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BIBLIOGRAFA BSICA

1. CONCEPTO DE MEDICINA FSICA M. Martnez Morillo, J. M. Pastor Vega y F. Sandra Portero Desde una perspectiva puramente etimolgica, podra decirse que la medicina fsica comprende el empleo de todos los agentes fsicos disponibles en los diferentes aspectos de la medicina -diagnstico, teraputico y preventivo, rehabilitatorio, mientras unos autores consideran que la medicina fsica debe abarcar aspectos relativos tanto al diagnstico como al tratamiento o la prevencin, otros plantean su accin tan solo en el terreno teraputico. Holser, define como la ciencia o parte de medicina que utiliza agentes y tcnicas de naturaleza fsica para el diagnstico, tratamiento y prevencin de enfermedades. En cambio, para Krussen refiere que es una rama de la medicina que utiliza agentes fsicos como la luz, el calor, el agua y la electricidad as como agentes mecnicos en el tratamiento de las enfermedades. En este sentido, como expresa Molina Ario, puede concretarse que la medicina fsica estudia ampliamente los recursos que aportan los agentes fsicos no ionizantes (mecnicos, trmicos y electromagnticos); si bien stos se utilizan fundamentalmente con finalidad teraputica, tambin pueden emplearse con intencin diagnstica, como ocurre en el caso de la electromiografa, electrocardiografa, electroencefalografa, etc. Sin embargo, de forma similar a lo que ha ocurrido con las radiaciones ionizantes, la utilizacin diagnstica de los agentes fsicos no ionizantes ha ido hacindose, en no pocas ocasiones, imprescindible en una especialidad mdica determinada y ha terminado por incluirse en su mismo cuerpo de doctrina. ste es el caso de la electrocardiografa en cardiologa y la electroencefalografa en neurologa.

Los agentes fsicos tambin deben considerarse, como elementos con capacidad lesiva para el organismo. Son conocidos los accidentes que puede desencadenar la excesiva o inadecuada exposicin al calor, al fro y a formas ms especficas de energa, como la

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radiacin ultravioleta o los accidentes que puede originar la corriente elctrica ( electro patologa). Igualmente, el masaje o la movilizacin en un lugar, momento o forma inadecuados pueden causar ms dao que beneficio. Los riesgos potenciales deben conocerse para establecer con claridad los lmites de tolerancia y las situaciones en que deba tenerse especial precaucin para realizar las diferentes aplicaciones de forma adecuada. De acuerdo con las ideas expresadas, puede definirse la medicina fsica como un cuerpo doctrinal complejo, constituido por la agrupacin de conocimientos y experiencias relativas a la naturaleza de los agentes fsicos, a los fenmenos derivados de su interaccin con el organismo y a las aplicaciones diagnsticas, terapu ticas y preventivas que derivan de sus efectos biolgicos.

QUE ES LA FISIOTERAPIA?

Etimolgicamente fisioterapia equivale a teraputica fsica, aunque solo supone una parte de la medicina fsica, por lo cual la Confederacin Mundial de Fisioterapia establece la siguiente definicin: La fisioterapia es el arte y la ciencia del tratamiento fsico, es decir, el conjunto de tcnicas que mediante la aplicacin de agentes fsicos curan, previenen, recuperan y readaptan a los pacientes susceptibles de recibir tratamiento fsico. Por su parte, el comit de expertos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) especifica este tratamiento fsico realizado mediante la cinesiterapia termo crioterapia, fototerapia, hidroterapia y electroterapia. El fisioterapeuta es el profesional con formacin universitaria citado para aplicar, en su campo de accin los diferentes medios y tcnicas teraputicas con agentes fsicos no ionizantes bajo un diagnstico mdico previo y control mdico.

Su propsito principal es la promocin ptima de la salud y la funcin incluyendo la generacin y aplicacin de principios cientficos en el proceso de examinacin, evaluacin,

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diagnstico y pronstico funcional e intervencin fisioteraputica para prevenir o remediar limitaciones funcionales y discapacidades relacionadas al movimiento.

La fisioterapia es el servicio suministrado nicamente por un fisioterapeuta,

bajo la

direccin de un mdico preferentemente con especialidad en medicina fsica y rehabilitacin, licenciado en fisioterapia e incluye la valoracin, el diagnstico, la planeacin, la intervencin y la evaluacin.

QUE ES LA KINESIOLOGA?

En cuanto al concepto de kinesiologa se denomina al arte de curar que utiliza todas las tcnicas del movimiento. Dentro de sus tcnicas se encuentran: Masaje. Movilizaciones y manipulaciones. Gimnasia funcional. Deporte teraputico. Mecanoterapia. Tcnicas de fortalecimiento muscular. Mtodos especiales: Kabat, Vojta, Bobath. Kinesioterapia respiratoria. Psicomotricidad, entre otras ms.

Lo que caracteriza a la fisioterapia es la restauracin del movimiento corporal humano

La capacidad de moverse es un elemento esencial para la salud y el bienestar. El movimiento depende del funcionamiento integrado y coordinado del cuerpo humano a diferentes niveles.

El movimiento es intencional y est influenciado por factores externos.

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La fisioterapia est directamente enfocada hacia las necesidades y el potencial de movimiento del individuo.

QUE ES LA REHABILITACIN?

Tanto la medicina fsica como la fisioterapia estn muy interrelacionadas con la rehabilitacin. Sin embargo cada una posee ciertas caractersticas que la dotan de identidad propia. As, la Comisin Nacional de la especialidad mdica de rehabilitacin establece Rehabilitacin es diagnstico, evolucin, prevencin y tratamiento de la incapacidad, encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posibles. La OMS en su segundo informe de 1968, define la rehabilitacin como el conjunto de medios mdicos, sociales, educativos y profesionales, destinados a restituir al paciente minusvlido la mayor capacidad posible de independencia. Por tanto, si bien la medicina fsica se asocia generalmente con la rehabilitacin hay que considerar a esta ltima de forma independiente ya que adems de agentes fsicos, utiliza medidas sociales, profesionales, educativas, etc.

DNDE SE PRACTICA LA FISIOTERAPIA Y LA REHABILITACIN?

La fisioterapia es una parte esencial del sistema de prestacin de servicios de salud. Los fisioterapeutas practican independientemente de otros profesionales de salud y tambin dentro de programas interdisciplinarios de habilitacin/rehabilitacin para la restauracin de la funcin ptima y la calidad de vida de los individuos con prdidas o desrdenes de movimiento, adems de participar en la promocin de la salud, prevencin de las deficiencias, limitaciones funcionales y discapacidad en individuos en riesgo de alteracin del comportamiento motor debido a factores de salud o mdicos, estrs socioeconmico y estilos de vida.

El tratamiento y la rehabilitacin ocurren usualmente en la comunidad y en mbitos de cuidado agudo, los cuales pueden incluir, aunque no estn confinados a ellos:

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Albergues

Hospitales

Hogares infantiles, escuelas de educacin especial

Centros de rehabilitacin / hogares de residencia

Consultorios privados / prctica clnica privada

mbitos comunitarios: centros de atencin primaria

mbitos rurales

Centros educativos y de investigacin

La prevencin y promocin de la salud frecuentemente ocurren en los siguientes mbitos, sin embargo, tambin hacen parte integral del tratamiento y la rehabilitacin ofrecidos en otros centros de cuidados.

Centros de fitness, clubes, Spas

Centros de salud ocupacional

Escuelas y colegios

Centros de adultos mayores

Centros deportivos

Compaas y lugares de trabajo

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Espacios pblicos en campaas de promocin de salud.

ES LA REHABILITACIN TODAVA UN CONCEPTO TIL?

Por: Johans Sandvin, Presidente del Consejo Estatal de Noruega sobre Discapacidad (Norwegian State Council on Disability)

Muy pocos conceptos normativos han sobrevivido los cambios ideolgicos acontecidos en los servicios sociales y de salud que hemos vivido en las dcadas pasadas. Uno de ellos es el de rehabilitacin.

Ciertamente, muchas personas argumentaran que la rehabilitacin es un concepto anticuado que debi haber sido eliminado del vocabulario hace muchas dcadas. Otras personas dirn que no es slo el concepto el que est obsoleto, sino el contenido y los valores que refleja. Y an as, la rehabilitacin ha reunido a inmensas cantidades de personas en conferencias internacionales, regionales y nacionales, y no slo a los profesionales de la salud.

En las actuales conferencias de rehabilitacin se pueden encontrar trabajadores sociales, maestros, trabajadores de la cultura, tcnicos y unos cuantos investigadores, como nosotros. An los usuarios de los servicios de rehabilitacin y los representantes de las diversas organizaciones relacionadas con la discapacidad tambin aparecen en estas conferencias, aunque el entusiasmo parece reflejarse ms entre los profesionales. Qu hay en la rehabilitacin que ejerce tal atraccin entre los profesionales, an hoy?

Una respuesta plausible es el fuerte y rpido aumento en la cantidad de personas que solicitan permisos por motivos de enfermedad, citas de rehabilitacin y programas de pensin por razones de discapacidad. La exclusin de la gente del mercado laboral crea una pesada carga sobre los presupuestos de los gobiernos y una meta central en todos los pases

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occidentales que la fuerza laboral se debe preferir a la seguridad social. As, hay una gran necesidad de rehabilitacin para aliviar las cargas financieras gubernamentales y asegurar la futura necesidad de trabajo.

Aunque la rehabilitacin con trabajo se ha convertido en el resultado deseable para estas polticas, el alcance de la rehabilitacin es mucho ms amplio y requiere una conceptualizacin y una prctica nueva y revitalizada.

La pregunta, sin embargo, es si el concepto de "rehabilitacin" puede o no ser rescatado, o si es posible revitalizarlo, actualizando su contenido y sus connotaciones de manera que se puede ubicar ms en lnea con los requisitos y retos que estamos afrontando al inicio del siglo 21. La otra pregunta es cmo afectar esta actualizacin al entusiasmo actual de los profesionales acerca de la rehabilitacin.

Tanto en su concepto como en su prctica, la rehabilitacin es fundamentalmente moderna en su naturaleza. En relacin con los individuos (no los edificios o las instituciones), la rehabilitacin se ha definido como la restauracin de funciones, de habilidades o de la dignidad previa.

Como una prctica profesional, parece que la rehabilitacin se fundamenta en el supuesto de que existe una relacin causal entre la funcionalidad corporal (mental) o la habilidad por un lado, y la dignidad por otro. La suposicin de esta causalidad, desde sus inicios ha colocado a la medicina en la posicin ms importante. An hoy, siendo un rea de bajo perfil de la medicina, los practicantes de la medicina en rehabilitacin de muchos pases tratan de distanciarse de las prcticas semi-profesionales, a fin de cultivar una disciplina de ms pureza mdica, acadmica: una rehabilitacin "basada en la evidencia".

As, como prctica social, la rehabilitacin tradicionalmente se ha relacionado con la reparacin, la correccin y el arreglo del cuerpo, basndose en una clara diferenciacin entre lo enfermo y lo sano, lo normal y anormal, lo funcional y los disfuncional, lo capacitado y lo discapacitado.

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La legitimacin de las prcticas en la rehabilitacin se bas en tales distinciones que, a su vez, eran representaciones de la realidad compartidas colectivamente, y en la percepcin modernista de tratar de eliminar dichos desrdenes. La pura esencia de la modernidad, que el socilogo britnico Zygmunt Bauman define como: "La prctica del ordenamiento".

A lo largo de las pasadas dos dcadas, la meta o el propsito de la rehabilitacin ha cambiado gradualmente, desde el funcionamiento corporal y la correccin en s, (de la restauracin de la capacidad de las personas para el trabajo) hacia un mayor nfasis en la participacin, la autodeterminacin y la igualdad de oportunidades.

Una de las recomendacin de la Conferencia Internacional "Rethinking Care" (Reelaborar el Concepto de Atencin de la Salud) celebrada en Noruega en el ao 2001 por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), fue que la meta principal de todos los programas de rehabilitacin debe ser la igualdad de oportunidades para todas las personas en desventaja.

El problema es que, en la mayora de los pases, rehabilitacin -el concepto y su prcticatiene races muy profundas en el modelo mdico, donde el funcionamiento corporal (y mental) se considera el fundamento de la participacin y la auto-determinacin. Todava es el diagnstico mdico el criterio de elegibilidad para recibir servicios de rehabilitacin, el cual tambin mantiene a las profesiones mdicas en la parte superior de la jerarqua de la rehabilitacin.

Pero lo que debimos haber aprendido es que no es la deficiencia lo que primero y lo que principalmente limita la participacin de las personas en la sociedad, sino la manera en que la sociedad est organizada. Cuando una nia o un nio van a una escuela especial, no es porque ese estudiante tiene una deficiencia intelectual, sino porque la escuela de la comunidad no les da la bienvenida a las y los nios con discapacidades intelectuales. Cuando un hombre en silla de ruedas no puede abordar un autobs, no es porque ese hombre usa una silla de ruedas, sino debido a que ese autobs no es accesible.

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No es que estamos afirmando que los servicios mdicos u otras formas de terapia o tratamientos, no sean importantes. Lo que estamos diciendo, es que no siempre son importantes, y raramente esas terapias y tratamientos no son suficientes para asegurarle a las personas con discapacidades una igualdad de oportunidades para participar en la sociedad. Algunas veces no son ni relevantes.

REHABILITACIN PARA EL SIGLO 21?

El alcance de los servicios y de las medidas que las personas con discapacidad necesita para lograr las mismas oportunidades que las dems personas de la sociedad, diferirn de persona a persona. Y si comenzamos a pensar que la meta de la rehabilitacin es la igualdad de oportunidades, esa rehabilitacin deber incluir todo lo necesario para contribuir a que la gente pueda lograr esa meta.

Siendo as, la rehabilitacin no puede tener un contenido definido. La rehabilitacin no puede ser una profesin ni una prctica institucional. La rehabilitacin no es un conjunto de servicios especficos, porque los servicios no pueden contener todo lo que hay en la rehabilitacin. Ms bien, los servicios y las medidas necesarias se hacen parte de la rehabilitacin cuando forman parte esencial de un estrategia con propsito que contribuye con los esfuerzos que realiza la persona para lograr sus metas. As entendida, la rehabilitacin nunca podra ser una actividad estandarizada y deber ser constituida o definida otra vez y otra vez segn las metas y necesidades de las personas individuales. La rehabilitacin ser, entonces, todo lo que se necesita para apoyar y cumplir estas metas.

Esto es, a como lo interpretamos, la consecuencia necesaria de cambiar la meta de la rehabilitacin de mejorar las funciones corporales a lograr la participacin y la igualdad de oportunidades. La pregunta es cmo esto afectara el entusiasmo profesional qactualmente disfruta la rehabilitacin. Alguna de las profesiones mdicas y de la salud quiz sienta amenazada su posicin excepcional. Sin embargo, esta concepcin de rehabilitacin no significa un cambio en el poder entre las profesiones, sino entre el sistema de servicios y el

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usuario. Son las necesidades y las preferencias del usuario las que definen el contenido de la rehabilitacin. La pregunta es as, segn los valores que sostienen las profesiones de la salud y mdicas, Sern ms fciles?

Sin embargo, si la rehabilitacin realmente tiene futuro, la pregunta ya no debera ser la ms importante, quin representa la mejor o ms significante de las perspectivas. La pregunta debe ser ahora Cmo organizar los servicios y las prcticas segn la nueva interpretacin? La rehabilitacin debe ser una prctica que responda a las necesidades y preferencias individuales de las personas y que facilite una atencin verdaderamente interdisciplinaria para las personas.

La ltima pregunta es si la rehabilitacin, como concepto, sobrevivir al cambio de perspectivas. Pero si no es as, debemos guardar la perspectiva, no el concepto

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2. ORIGEN Y EVOLUCIN HISTRICA

La atencin suficiente a la historia de las ciencias constituye uno de los postulados doctrinales en el formacin del estudiante y el cientfico. E l conocimiento del pasado es clave en el presente y en el futuro. Consideramos de gran importancia, en virtud de la sistematizacin de un concepto, admitir que el conocimiento real y reflexivo de la medicina fsica y fisioterapia no puede alcanzarse

apriorsticamente: por el contrario, es preciso revisar sus prece dentes histricos. El comienzo de la medicina fsica ha de buscarse, al igual que el de la historia del hombre, en la prehistoria . Aunque no disponemos de ningn documento escrito que atestige esta idea, no resulta difcil ima ginar al hombre primitivo reaccionando de forma casi instintiva con actuaciones como el frotamiento enrgico de una zona dolorida o la aplicacin de formas de calor o fro que la naturaleza ubicaba a su alcance. Los primeros testimonios escritos de la medicina fsica aparecen en C hina y datan de ms de dos mil aos antes de la era cristiana. El Kong -Fou (ao 2700 a.C.), practicado por los bonzos del Tao Tse, es el es crito ms antiguo conocido acerca del ejercicio teraputico y el masaje. Est basado en una serie de po siciones y movimientos prescritos por los sacerdotes para aliviar diferentes dolencias, bajo una concepcin mgica religiosa. De igual forma, la teraputica ayurvdica hind es fundamentalmente mgica; recurre, tambin, a la pr ctica de masajes y ejercicios, en los orgenes de la doctrina del Yoga o Ayurveda, en el ao 1800 a.C., se inclua un. Sistema gimnstico y a los poderes saludables del aire, el agua y el sol.

En el mundo griego durante el perodo arcaico, el tratamiento de enfermedades continuaba siendo una forma de purificacin religiosa, dentro de una concepci n tradicional de la enfermedad como mancha o impureza. Hacia el ao 900 a.C. se comienzan a erigir templos dedicados a Asclepio (Esculapio para los romanos),

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gran divinidad sanadora. Estos templos so lan erigirse en lugares especiales, en las proximidades de manantiales, a su alrededor se disponan las instalaciones,

compuestas de gimnasio, teatro, baos, jardines y lugares para la estancia, reposo y tratamiento de los pacientes. Los mdicos griegos, imbuidos por el gran contenido espiritual de la curacin envan a estos templos a aquellos enfermos en los que haban fallado otros tratamientos. Las medidas teraputicas basadas en el ejercicio fsico, hidroterapia y el masaje, no slo eran utilizadas en forma higinica o purificadora, sino tambin como preparacin para las competiciones atlticas.

Durante la segunda mitad del siglo V y la primera del siglo IV A.C. destaca la figura de Hipcrates de Cos (460-380 A.C.). Su concepcin de la teraputica se basaba en el empleo de medios fsicos, higinicos y dietticos, de esta forma el ejercicio fsico, la gimnasia, el masaje y una correcta alimentacin eran medios adecuados para mantener y desarrollar la condicin saludable del hombre. Slo un gnero de vida natural poda contribuir a perfeccionar las condiciones humanas, tanto fsicas como morales, lo que constituye el fundamento de la lla mada medicina hipocrtica. En el mundo romano la prctica gimnstica tard en incorporarse a la civilizacin romana, por considerarse como una de las causas de la decadencia de Grecia, pero termin siendo aceptada por las masas y reconocindose el valor beneficioso del ejercicio moderado. Entre los mtodos gimnsticos de la poca se incluyeron el hidromasaje, los estiramientos y los movimientos asistidos con pesos y poleas. Posteriormente, con el cristianismo comenzara la decadencia de la gimnasia, hasta que el emperador Teodosio pusiera fin definitivamente a las prcticas gimnsticas populares, suprimiendo los juegos Olmpicos en el ao 394 de nuestra era.

En los primeros tiempos de la era romana se practicaba principalmente una medicina emprica, cuya teraputica era casi exclusivamente medicamentosa. Frente a sta, destacan Asclepades (siglo I a.C.) y Temisn, creadores de la escuela metdica, la cual rechaza el empleo de medicamentos y propone la dieta, el masaje, la hidroterapia y los ejercicios fsicos junto con la marcha y la carrera, aunque lejos de la idea de la capacidad

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sanadora natural. Con la incorporacin del pensamiento griego a la civilizacin romana, se intent llevar el sentido comn a la praxis mdica, rechazndose tanto los excesos de los empricos como los de los metdicos. Retomando las pautas hipocrticas, se vuelve a introducir la dieta, la hidroterapia y el ejercicio fsico, para establecer razonablemente las indicaciones y el modo de accin de esta teraputica. Los baos comunitarios existan desde los tiempos de Catn, hacia el 200 a.C., pero los grandes establecimientos termales, que an en la actualidad continan en vigencia en muchos pases, proceden de la poca imperial.

En la Edad Media, despus de la cada del Imperio Romano, el cristianismo reaccion ante los espectculos gimnsticos abandonando la prctica de ejercicios fsicos. La medicina estaba prcticamente en mano de los monjes. En esta poca, tan slo persisti la terapia farmacolgica y la hidroterapia, mientras que el ejercicio fsico era practicado exclusivamente por la nobleza. Despus de mucho o tiempo en esta poca, vuelve a valorarse la prctica de ejercicios fsicos y la balneoterapia, se crean las casas de baos, lugares donde tras las aplicaciones hidroterpicas, se podan recibir fricciones con lodos y tierras, as como diversas atenciones mdicas. Los baos rabes, fomentados por los soberanos, se convirtieron en un factor cultural y social de primer orden. Se tiene conocimiento de que, a mediados del siglo X, la ciudad de Crdoba posea ms de tres mil baos pblicos. Desgraciadamente, este resurgir de la ciencia mdica propiciado por los rabes qued interrumpido cuando la peste negra irrumpi en Europa.

En el renacimiento la medicina renacentista inici el derrocamiento de la antropologa galnica, aceptada como verdad irrefutable durante el Medievo. Con el inicio del Renacimiento, se retoma un inters inusitado por la actividad muscular. El gran Leonardo da Vinci estuvo a la cabeza del inters por la anatoma, que lleg a ser revolucionada por Andreas Vesalius (1515-1564), quien, basndose en la diseccin de cadveres humanos, detalla perfectamente la dinmica anatmica en su obra De humani corporis fabrica bri septem (1543).

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La influencia de Pietro Vergerio (1349-1428) sobre Vittorino da Feltra (1378-1446), profesor de la Universidad de Padua, impuls en gran medida la reintroduccin del ejercicio fsico en la educacin de la poca. As, volvi a florecer el desarrollo armnico del espritu y del cuerpo de la Grecia clsica La hidroterapia, la natacin y los ejercicios corporales pasaron a formar parte del mtodo pedaggico humanista.

Durante el Siglo XVI, el inters por la perfeccin fsica y las formas corporales produjo una renovacin de los estudios anatmicos y en consecuencia, del ejercicio teraputico. Cabe el honor al mdico espaol Cristbal Mndez de ser el autor del primer tratado publicado sobre el ejercicio teraputico, Libro dei Exercicio (1553), donde se establecen conceptos sobre el modo de realizar correctamente el ejercicio corporal y se valoran las distintas modalidades deportivas relacionadas con la edad, el sexo y la condicin social del practicante. Pero el primer tratado impreso sobre los ejercicios que obtuvo especial repercusin fue De Arte Gymnstica, escrito en el ao 1573 por Hieronymus Mercurialis (1530-1606), considerado como el eslabn entre la educacin fsica griega y la moderna.

Durante el siglo XVII, bajo la influencia de la mecnica de Galileo y las teoras de Descartes, intenta concebirse de un modo enteramente mecnico la actividad del cuerpo humano. Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679), en su libro De motu Animalium, intenta explicar el movimiento de los cuerpos animales basndose en principios mecnicos, describiendo el funcionamiento muscular mediante tensiones, fuerzas y las leyes de la palanca.

Aunque el primer tratado de balneoterapia, escrito por Giovanni Michelle Savorola (1452-1498), fue publicado en Ferrara en 1485, durante el siglo XVII cuando se establecen las bases de la moderna hidrologa mdica. En 1697, aparece en Espaa la primera obra fundamental de hidrologa. Espejo cristalino de las aguas de Espaa, escrita por Alfonso Limn Montero, Catedrtico de la Universidad de Alcal de Henares. Describen las propiedades de las aguas de 59 manantiales espaoles, los baos de aguas termales, y examina el valor higinico y medicinal de los baos de aguas simples y las cualidades teraputicas de lo que el autor denomina baos compuestos.

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El ltimo cuarto del siglo XVIII presenci sorprendentes progresos en el pensamiento humano. Tissot rompi con la tradicin de los clsicos, al recomendar la movilizacin en los pacientes quirrgicos. En esta obra, el masaje es empleado de modo reglado segn las distintas afecciones, se insiste en la necesidad de conocer la anatoma al prescribir ejercicios teraputicos y se analizan los movimientos que intervienen en numerosas actividades tanto manuales como artesanales.

La Medicina del siglo XIX vivi una serie de importantes transformaciones doctrinales, ticas y cientficas, que condujeron a un nuevo enfoque, desde una perspectiva diferente, de la utilizacin de los agentes fsicos. Entre los iniciadores de la gimnasia durante la poca moderna cabe citar al capitn Francisco Amors, cuya obra Tratado de educacin gimnstica y moral goz de enorme xito en toda Europa. Una gran parte del rpido desarrollo del movimiento gimnstico acontecido durante el siglo XIX se atribuye a Ling (1776-1839), fundador del Instituto Gimnstico Central de Estocolmo, cuya tesis era la perfeccin fsica y moral del ciudadano me diante el ejercicio fsico. Su gran aportacin consisti en introducir la sistemtica en el ejercicio: dosificacin e instrucciones detalladas. En 1849 Georgii public su tratado Fundamentos generales de la gimnasia en el que aparece el trmino kinesiterapia entendiendo como tal la nocin general de ejercicios metdicos que ejecuta el enfermo solo, por prescripcin mdica, el terapeuta en un paciente pasivo o terapeuta y paciente juntos.

A raz de los descubrimientos de Galvani y Volta, muchos autores comenzaron a publicar comunicaciones sobre curaciones llevadas a cabo mediante el galvanismo. Tras el descubrimiento de la induccin elctrica por Michael Faraday en 1831, este nuevo tipo de electricidad se incorpor a las prcticas teraputicas. Poco despus, Duchene de Boulogne (1806-1875) subray el hecho de que ciertos msculos paralizados conservaban la excitabilidad inducida por la corriente fardica, mientras que otros la perdan.

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Antn Sebastian Kneipp (1821-1897), prroco de Bad Wrishofen (Alemania, fue uno de los grandes impulsores de la hidroterapia. Las aplicaciones ms empleadas por l y sus discpulos fueron los chorros, bas fros y calientes (parciales o totales) a los que aada plantas medicinales, lavados de agua fra y envolturas. Su mtodo de tratamiento o cura de Kneipp an mantiene en nuestros das cierto prestigio. Wilhelm Winternitz (18351917), mdico viens, consolid la hidroterapia como ciencia mdica, sentando sus bases fisiolgicas y estableciendo sus indicaciones, de forma que fue introducida en los planes de enseanza de la Facultad de Medicina de su pas y, posteriormente, en el resto de Europa.

Los ingleses Downen y Blunot demostraron que la radiacin solar era capaz de destruir ciertas bacterias que originaban enfermedades infecciosas, lo que proporcion a la helioterapia un apoyo cientfico. Pero el empleo de la luz solar como agente teraputico adquiri su mayor popularidad gracias a Rickli, quien dise un sanatorio en Austria co n grandes salas para practicar esta modalidad de tratamiento y obtuvo notables resultados que impresionaron a los mdicos de la poca. Los trabajos que, a principios del siguiente siglo, realizaron Bernhard y Rollier contribuyeron a sustentar la helioterapia en cimientos de naturaleza cientfica, pese a que la utilizacin de la luz solar data de pocas muy remotas.

En el Siglo XX ,el estallido de la Primera Guerra Mundial que se incrementara el empleo de los ejercicios fsicos para rehabilitacin en los hospitales de los pases contendientes. En Estados Unidos, Wright desarroll muchas tcnicas kinesiterpicas especialmente el entrenamiento de los parapljicos para deambular sobre muletas valindose de sus extremidades superiores, lo que represent uno de los mayores xitos en la historia de la cinesiterapia. Otro mdico estadounidense, Lowman, introdujo la hidrocinesiterapia,

como trmino y como mtodo tal y como se utiliza en la actualidad. En Alemania despus de la Primera Guerra Mundial, cierto cambio de actitud hacia los ejercicios destacndose cada vez ms la importancia de la relajacin.

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De esta forma, se insisti en que se incluyeran ciclos de relajacin en los programas teraputicos. Uno de los mayores impulsos para los ejercicios teraputicos provino de otro mdico estadounidense Thomas DeLorme quien ide un mtodo de dsificacin sistemtica del esfuerzo, al que denomin ejercicios de resistencias progresivas, el cual obtuvo una amplia y rpida aceptacin. Pero la medida ms revolucionaria en la movilizacin teraputica, durante el siglo XX, tal vez sea la movilizacin precoz de los pacientes despus de una intervencin quirrgica mayor, propuesta por Leithauser. A partir de los conceptos de inervacin e inhibicin recprocas, desarrollados a finales del siglo XIX por Sherrington, un neurofisilogo experimental, diversos mdicos contribuyeron a introducir los reflejos normales y patolgicos en la terapia con ejercicios. Pero el principal investigador en esta lnea fue otro neurofisilogo, Herman Kabt, quien utiliz el reflejo de extensin, flexin y tnico (entre otros) y dio a su mtodo el nombre de facilitacin propioceptiva

Desde principios de siglo, mediante mltiples experiencias y publicaciones de distintas escuelas europeas, americanas y orientales (de China y Japn, principalmente), se establecieron definitivamente las bases actuales del masaje y se distinguieron diversos mtodos y tcnicas teraputicas: masaje teraputico, reflejo, sobre tejido conjuntivo, acupuntura, quiroprctico, deportivo, auto masajes, etc. Hacia el ao 1952 Gertrude Beard realiz una descripcin y definicin del masaje clsico en la que establece las tendencias actuales del masaje para provocar diversos efectos sobre sistemas especficos (nervioso, musculo esqueltico, sanguneo, linftico) y en todo el organismo en general.

En la primera mitad del siglo XX, al mismo tiempo que tuvieron lugar las ms grandes catstrofes blicas de la historia de la humanidad, se produjo un gran despliegue de la ciencia y la tcnica, hasta entonces desconocido, que, en una parte no desdeable (desarrollo del radar, la termografa, los ultrasonidos, etc.), se debi a la accin estimulante de las situaciones blicas. En 1917, Langevi construy el primer equipo de ultrasonidos basado en la piezoelectricidad, observando los primeros efectos biolgicos de estas vibraciones de alta frecuencia. En 1936 Dolhmann construy el primer equipo de

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ultrasonidos aplicable en medicina. Se comenz a tratar con ultrasonido a enfermos con otoesclerosis, cicatrices cutneas y neuralgias, entre otras.

En 1917, el propio Einstein describi el fenmeno terico de la emisin estimulada y en 1951, Pourcell y Pound lo realizaron experimentalmente. A partir de estos descubrimientos y de las experiencias de cientficos como Weber, Gordon, Zeiger y Townes, T. H. Maiman construy en 1960 el primer laser de rub de este modo la laserterapia se incorpor al campo de la teraputica por agentes fsicos.

El notable desarrollo cientfico y tecnolgico de este siglo ha contribuido a la aparicin de nuevas formas de tratamiento (laserterapia, magnetoterapia, corrientes interferenciales, corrientes pulsantes de alta frecuencia, etc.) y al perfeccionamiento de las ya existentes, al profundizarse en los mecanismos intrnsecos (fsicos y biolgicos) de su accin teraputica.

3. PERSPECTIVA ACTUAL

La mayor parte de las aplicaciones diagnsticas de los agentes fsicos han ido integrndose en otras especialidades mdicas en unas ocasiones por su especificidad orientada hacia un sistema determinado como el caso de la electrocardiografa y en otras por tratarse de tcnicas de imagen, como la ecografa o la resonancia magntica que se han incorporado a los recursos del radiodiagnstico. Actualmente la medicina fsica se ocupa principalmente de aspectos relativos al tratamiento de las enfermedades.

La medicina fsica debe basarse en el conocimiento cientfico de los agentes fsicos, para lo cual son fundamentales la fsica y otras ciencias relacionadas. Pero la anatoma, la fisiologa y la patologa son igualmente esenciales, tanto para plantear y controlar adecuadamente las diferentes aplicaciones teraputicas, como para establecer las normas de seguridad en el manejo de los diferentes equipos y tcnicas, evitando los riesgos y accidentes derivados de su empleo.

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Al considerar las acciones de los agentes fsicos en el organismo, puede apreciarse que se trata de una ciencia compleja. En efecto, la medicina fsica comprende una gran variedad de agentes fsicos de naturaleza diversa como el movimiento, presin, electricidad, calor, fro, etc. y sin embargo, en ocasiones, tratamientos de diversa ndole persiguen un efecto similar p. ej. producir calentamiento en una zona. Otras veces, en cambio, agentes de la misma naturaleza fsica actan produciendo diferentes acciones teraputicas. Este es el caso de la corriente alterna, que a baja frecuencia presenta una accin predominantemente excito motriz favorece la excitacin y contraccin muscular, mientras que a alta frecuencia pierde esta capacidad produciendo calor en el interior del organismo. Por todo ello, se hace necesario abordar el estudio de la medicina fsica desde una perspectiva integradora, ms an si se tiene en cuenta que muchos tratamientos diferentes son perfectamente complementarios. Actualmente se viene experimentando un auge paralelo a los progresos de la medicina en general, los recientes avances tecnolgicos, junto con cierta tendencia a reducir tratamientos farmacolgicos que resultan en ocasiones abusivos y muy costosos, han abierto nuevas perspectivas en el mbito teraputico, as como en el higinico o preventivo. En la actualidad, est orientada tanto en un sentido profilctico (prevencin primaria) y teraputico (prevencin secundaria), como hacia la reeducacin y reinsercin profesional de los pacientes (prevencin terciaria). Las condiciones de salud en las que se vive actualmente hacen que la esperanza de vida se site en torno a los ochenta aos. Esto motiva que la poblacin de la tercera edad sea cada vez mayor y que la atencin mdica a sus problemas especficos adquiera ms trascendencia. Se presta ms atencin a la necesidad de una buena forma fsica para mantener una calidad de vida adecuada en todas las etapas y aspectos de la vida laboral y del ocio. Por tanto, la fisioterapia no slo encuentra aplicacin en las disciplinas y especialidades fundamentales de rehabilitacin, medicina interna y ciruga, sino tambin en otras, como ortopedia, traumatologa, reumatologa, medicina laboral, medicina deportiva, neurologa, pediatra, ginecologa, geriatra y medicina esttica.

Por ltimo, debemos recordar que muchas medidas fsicas constituyen mtodos preventivos y de mantenimiento que pueden estar incluidos en un de nominado rgimen

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de vida saludable. Sabemos desde muy antiguo que la accin del sol, el agua, el clima y el ejercicio fsico influyen de forma acusada en la salud e incluso en el carcter del ser humano.

A pesar de la sper especializacin inevitable por el aumento de conocimientos, actualmente existe una tendencia en la praxis mdica a efectuar una mirada hacia el saber humanista que no olvida nunca el marco general de referencia sobre el que se realizan unos determinados estudios concretos. Este retorno holstico, no exento de abusos, charlatanera e intrusismo, vuelve a considerar la salud como un equilibrio del hombre consigo mismo y con su medio ambiente, y la enfermedad como una ruptura de dicho equilibrio, bien por razones personales o ambientales. En esta concepcin, la teraputica por agentes fsicos (nunca alternativa, aunque s ciertamente olvidada en nuestras Universidades y en la praxis mdica, quiz por el gran desarrollo de la industria farmacutica y la deshumanizacin en la relacin mdico-enfermo), tecnolgicamente ms desarrollada, fsica y biolgicamente ms fundamentada, est retomando la importancia de pocas pasadas.

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Tema 2. EVALUACION KINSICA DEL PACIENTE

La evaluacin funcional de un paciente exige considerar ciertos datos sobre la condicin fsica, constituyendo estos la historia clnica kinsica, complemento de la historia clnica mdica con una orientacin especfica.

En la historia clnica kinsica, se registrar los elementos clnicos de importancia precisando as el sitio y la magnitud de la lesin. La valoracin que se realice ir a constituir un conjunto de datos cualitativos y cuantitativos suficientes por si mismo y bastante precisos para establecer los objetivos y los procedimientos teraputicos adecuados.

La evaluacin funcional consta de diferentes etapas que consisten en: la anamnesis, la observacin, palpacin, cuantificacin del dolor, evaluacin del movimiento articular y muscular. Estas etapas deben primeramente realizarse en forma general para luego dirigirse hacia localizaciones especficas. La intuicin del profesional es una cualidad pero no debe sustituir a la exploracin sistemtica y lgica de las diferentes estructuras en cuestin, la primera evaluacin realizada por el mdico especialista licenciado en fisioterapia, de una paciente debe ser completa y las siguientes pueden ser parciales y tener por objetivo el control de la evolucin. El resto del personal de salud que es parte del equipo que trabaja en un rea de rehabilitacin, llamese, tcnico superior en fisioterapia, enfermera, psicologa, trabajo social, deben conocer como se realiza esta evaluacin para tomar en cuenta ese enfoque funcional, a la hora de realizar las indicaciones mdicas y de especialidad requeridas.

1. ETAPAS DE LA EVALUACIN KINESICA

1.1. ANAMNESIS

El interrogatorio verbal, crea un clima de confianza para luego encontrar respuestas detalladas del problema, antecedentes personales y diagnstico mdico; es un instrumento de trabajo sistemtico, que incluye preguntas especficas relacionadas con el dolor, se

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utiliza un cuestionario que enmarcar aspectos puntuales donde se debe evaluar el grado de cooperacin que se puede esperar del paciente, el contexto psicolgico del momento traducido en selectividad, la importancia de los problemas funcionales a los que se enfrenta y su actitud ante ellos.

Cuando se va a evaluar pacientes con discapacidad donde el mdico y el personal de salud ha aprendido y adquirido experiencia en la deduccin de sntomas y signos de la historia y del examen fsico de un paciente. Los sntomas u signos que se requieren para el diagnstico de la incapacidad no son los mismos que se requieren para el diagnstico de la enfermedad.

Ejemplo:

Un estudiante de medicina de 22 aos se fractura su hmero izquierdo en un accidente en motocicleta. Mientras se le toma la historia, se queja: No puedo levantar mi mano", "no puedo enderezar mis dedos", "no tengo fuerza en la mano". El examen revela parlisis de mueca y de los extensores de los dedos e hiperestesia en el dorso del primer dedo.

El diagnstico de la enfermedad est claro. Adems de la fractura, el paciente tena parlisis del nervio radial. Sin embargo, la incapacidad no est clara y todava no se ha diagnosticado. Entonces, se debe formular una pregunta: "Con qu mano acostumbra usted a escribir?. Si la respuesta es: "con la izquierda", se debe realizar un examen adicional. Tras la reduccin de la fractura y el enyesado del brazo, se debe evaluar la aptitud del paciente para escribir. Si no puede hacerlo, entonces al menos una parte de su diagnstico de incapacidad (puede haber otras funciones afectadas) incluye la incapacidad para escribir.

Ni la pregunta de con qu mano escribe normalmente ni el examen de su capacidad para escribir tras el enyesado eran necesarios para el diagnstico de la enfermedad; no obstante, ambos eran imprescindibles para diagnosticar la incapacidad. La historia y el examen fsico requeridos para cada diagnstico eran diferentes.

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Considerando ahora la posibilidad de que el paciente hubiera contestado que escriba con su mano derecha. Por consiguiente, aunque la enfermedad es todava la misma, no habra incapacidad para escribir. Esto nos indica que no existe una correlacin lineal entre la gravedad de una enfermedad y el espectro de los problemas de incapacidad que puede llevar asociados. La incapacidad depende de las demandas totales del enfermo.

Considerando que el paciente con incapacidad para escribir sabe que su nervio radial no curar satisfactoriamente, Como resultado, inicia un programa sistemtico de

entrenamiento para desarrollar su capacidad de escribir con su brazo derecho normal, lo que consigue con xito. Entonces, logr vencer su incapacidad aunque persista la parlisis del nervio radial que la origin. Esto indica que no existe una correlacin lineal entre una enfermedad y la magnitud de la incapacidad residual. Los problemas de incapacidad pueden eliminarse aunque la enfermedad persista inalterable.

La capacidad de un enfermo y de su mdico para eliminar la incapacidad causada por una enfermedad crnica depende de la capacidad residual del paciente para su adaptacin fisiolgica y psicolgica. Sus capacidades residuales deben valorarse y utilizarse para su mejora de modo de eliminar la incapacidad.

Incapacidad significa prdida de funciones, el ejemplo inicial se refera a la prdida de una funcin fsica, la escritura. Pueden existir otros tipos de prdida funcional y las caractersticas de las enfermedades que producen incapacidad. Son aquellas en las que una parte o todo el proceso patolgico es irreversible y, por consiguiente, estar siempre presente; es decir, se trata de enfermedades crnicas o enfermedades en las que dependen de transcurrir un perodo significativo antes que se pueda revertir el proceso patolgico.

El dato ms importante que se extrae de la historia para el diagnstico funcional y de incapacidad se obtiene a partir del sntoma principal de la enfermedad actual y de la historia social y vocacional del trabajo habitual del paciente.

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La naturaleza del sntoma principal puede dar una idea de la existencia de incapacidad. La enfermedad actual proporciona datos que pueden determinar la extensin de la prdida funcional en las actividades personales bsicas. La historia social y vocacional valora el ambiente y brinda una aproximacin a la estructura psicolgica del paciente. La revisin de los sistemas y la historia clnica pasada contribuyen a la evaluacin de la capacidad residual.

Sntoma principal

Todos los sntomas principales o razones importantes por los que un paciente puede recurrir a un mdico derivan de cambios de salud o de bienestar. Estos cambios crean en el paciente: 1) miedo o ansiedad, 2) incomodidad o 3) incapacidad funcional.

Las enfermedades que afectan al sistema musculoesqueltico, al sistema nervioso o al sistema cardiovascular son las que proporcionan indicaciones ms apropiadas de la prdida funcional.'

Se debe investigar la dependencia del paciente respecto a otras personas para desarrollar sus cuidados bsicos personales.

Debe investigar tambin los problemas existentes en sus funciones sociales en su hogar y en el seno familiar; los problemas de desempleo y los problemas secundarios al traumatismo psicolgico crnico.

Enfermedad actual

Uno de los aspectos de la incapacidad es la dependencia de los dems para realizar las actividades personales bsicas, lo que suele denominarse actividades de la vida diaria.

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La informacin histrica de esta dependencia se incluye baja la categora de enfermedad actual. En realidad, tales datos forman parte del complejo sintomtico de la enfermedad y son la esencia de la incapacidad que produce dicha enfermedad. Por ejemplo, no nos interesa tanto la debilidad que se manifiesta en un paciente, pero s la reduccin de ambulacin que aparece. As mismo lo que un enfermo desea corregir no es tanto la reduccin de la capacidad de movimiento de hombros y codos, sino ms bien la prdida de la capacidad de peinarse o de atender a la higiene perineal tras la defecacin.

Las actividades bsicas que se debe investigar como parte de la reexaminacin de la enfermedad actual se dividen en cinco categoras: 1 ) ambulacin , 2) actividades de traslado 3) vestido, 4) comida y 5) higiene personal. La cuantificacin de la dependencia en la realizacin de alguna de estas actividades de la vida diaria se consigue preguntando al paciente quin le ayuda en el seno familiar y cual es la naturaleza de la ayuda prestada.

La asistencia puede incluirse en alguna de estas categoras:

1. Asistencia de vigilancia. Como el paciente no realiza las actividades; no siempre sabe si las lleva a cabo de modo seguro y correcto. Entonces, el asistente permanece a su lado para evitar que ocurran accidentes y para asegurar que la actividad se realice correctamente mediante la indicacin de errores u omisiones.

2. Asistencia fsica parcial. Mientras realiza la actividad, el paciente puede intervenir pero slo en parte. Por lo tanto, el asistente presta una ayuda fsica parcial. Por ejemplo, el asistente puede abrochar el cinturn del paciente despus que el mismo enfermo lo colocara en sus pantalones, o puede mantener fija la silla de ruedas mientras el paciente pasa a la cama.

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3. Asistencia fsica total. E1 asistente debe hacerlo todo porque el paciente contribuye muy poco o nada en la ejecucin de la actividad. Por consiguiente, el paciente es totalmente dependiente. Historia clnica: ambulacin

En su sentido ms amplio, podemos definir a la ambulacin como el paso de un sitio a otro dentro de una distancia limitada. La ambulacin incluye, de este modo, no slo el caminar sino tambin el desplazamiento en silla de ruedas o el arrastrarse. Para evaluar la extensin de la incapacidad con respecto a la ambulacin, se debe obtener la capacidad de ambulacin del paciente en diferentes medios.

Los ambientes de mayor importancia son su casa, la vecindad inmediata y la comunidad en un sentido amplio. Un paciente puede, por ejemplo, ser totalmente independiente paseando dentro y alrededor de su casa pero no en la comunidad. Los ambientes teatrales, de restaurantes o de tiendas cntricas pueden requerir que se le brinde una asistencia fsica parcial para conducirse con seguridad.

El diagnstico de incapacidad para tal paciente incluir, por lo tanto, el problema de la disminucin de la ambulacin en la comunidad. Si un paciente no camina y utiliza silla de ruedas, se necesita conocer la extensin de la independencia en su uso. Por ejemplo, el examinador debe determinar si el paciente est capacitado para maniobrar independientemente la silla de ruedas en su casa, si tambin puede utilizarla independientemente fuera de ella, y si puede emplearla satisfactoriamente en la vida normal sin asistencia alguna.

Algunas preguntas modelo para explorar la capacidad de ambulacin son: 1. Puede caminar sin ayuda? 2. Utiliza algn accesorio (bastones, muletas, Ortesis)? 3. Usa silla de ruedas? 4. Existe algn lmite en su marcha (o utiliza su silla de ruedas) fuera de su casa? 5. Puede y va a visitar a amigos, o a restaurantes, teatros o tiendas? 6. Sufre cadas?

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7. Puede conducir un automvil? 8. Puede subir escaleras?

Historia clnica: traslados

Los traslados son movimientos que implican cambios de posicin en un sitio. Incluyen actividades tales como pasar de la cama a la silla de ruedas o a una silla normal, pasar de la silla de ruedas al inodoro, al bao, a la ducha o al automvil, y pasar de una silla de ruedas, de una silla normal o del inodoro a la posicin de pie. Estas actividades son ms bsicas que la ambulacin. Por ejemplo, mientras que un paciente puede caminar

independientemente, puede depender fsicamente de otros para incorporarse a su silla. Por lo tanto, su ambulacin independiente no es siempre realizable si no dispone de la ayuda necesaria para incorporarse. Algunas preguntas modelo para explorar la incapacidad de traslado son: 1. Puede acostarse y levantarse sin ayuda? 2. Puede sentarse y levantarse del inodoro sin ayuda? 3. Puede entrar y salir de la baera sin ayuda?

Historia clnica: vestido

Se debe valorar minuciosamente la capacidad del paciente incapacitado para ponerse y quitarse la ropa. Si un paciente no puede vestirse independientemente, difcilmente saldr de su casa y difcilmente recibir a otras visitas que no sean sus familiares ms cercanos. Por consiguiente, la dependencia en el vestido restringe en gran medida los ambientes en los que el paciente puede desenvolverse. Un incapacitado no entrenado puede haber abandonado por algn tiempo el uso de las prendas de ms difcil manejo: zapatos, calcetines, pantalones, ropa con botones y ropa interior ajustada.

Algunas preguntas modelo para explorar la capacidad para vestirse son:

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1. Se coloca diariamente su ropa de casa o de calle? 2. Puede ponerse camisas, pantalones, ropa interior y dems prendas sin ayuda alguna? 3. Necesita ayuda para ponerse zapatos y calcetines?

Historia clnica: Comidas La prdida de la capacidad para alimentarse por si solo puede ser devastadora para la imagen personal del paciente, esta actividad a diferencia del otro si o si debe realizarla an sea con asistencia total de otra persona. La capacidad de comer incluye la utilizacin de cuchara, tenedor, cuchillo, vasos y tazas. Algunas preguntas modelo para explorar esta capacidad son: 1. Puede comer sin ayuda? 2. Puede cortar la carne? 3. Tiene dificultad al manejar vasos y tazas?

Historia clnica: Higiene personal

Se relacionan con la higiene y el aseo, limpieza de los dientes, peinado, rasurado, uso del bao y de la ducha, limpieza perineal y regulacin adecuada de la defecacin y de la miccin. Una alteracin de estas capacidades puede enfrentar al paciente a un grave impacto emocional, tanto a l como a su familia.

Algunas preguntas modelos para explorar esta capacidad: 1 Puede afeitarse, (maquillarse) y peinarse sin ayuda? 2. Puede ducharse o baarse sin ayuda? 3. Puede usar el inodoro sin ayuda? 4. Necesita ayuda para limpiarse tras la defecacin?

Estas preguntas deben ser realizadas previa observacin y de acuerdo a los antecedentes y diagnstico mdico, sin llegar a preguntar si no fuera necesario.

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Principios generales para determinar la incapacidad en las funciones bsicas: Al explorar las cinco funciones bsicas antes expuestas hay que tener en cuenta los siguientes principios: 1. Cuando el paciente manifiesta que no es independiente, determinar el tipo de dependencia: de apoyo, fsica parcial o fsica total. 2. Determinar quin brinda la asistencia. 3. Entrevistar por separado al que brinda la asistencia, para determinar lo que el dice respecto al grado de dependencia del paciente, mayor o menor, actitud hacia la enfermedad del que cuida. 4. Cuando se sabe por anticipado que el paciente es dependiente deben replantearse las preguntas, en vez de decir puede usted...? o Usted hace..? se pregunte: quin le ayuda?, as se obtiene ms informacin, ya que los pacientes pueden querer aparentar mas independientes de lo que realmente son. 5. Cuando la incapacidad es notable, el cuestionario debe incluir el nivel de independencia previo a la enfermedad. Ya que la teraputica aplicada a nuevos problemas no derivar en un grado de independencia superior al nivel previo de la enfermedad.

Cuando el interrogatorio a cerca de las funciones bsicas personales es completo se identifica los problemas especficos de incapacidad.

Revisin de sistemas

La capacidad del paciente y de su mdico para eliminar la incapacidad depende de la capacidad residual del paciente. A menudo, se requieren ejercicios especficos y entrenamiento para eliminar la incapacidad y restaurar la funcin. Se debe evaluar el estado de los cuatro sistemas en particular para valorar la capacidad del paciente para su entrenamiento: estos son los sistemas cardiovascular, respiratorio, neurolgico y msculo esqueltico.

Los sntomas principales de cada uno de estos sistemas son:

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Cardiovascular: disnea, ortopnea, dolor torcico, claudicacin de miembros, palpitacin y tos. Respiratorio: tos, esputo, hemoptisis, dolor de pecho y disnea. Neurolgico: sopor, debilidad, disminucin o prdida de la conciencia, vrtigos, jaqueca y trastornos de la memoria o del pensamiento. Musculo esqueltico: dolor, deformidad, debilidad, limitacin de movimientos y rigidez.

Historia mdica anterior

La historia mdica anterior brinda informacin acerca de la capacidad residual del paciente, enfermedades concurrentes o traumatismos previos o una intervencin quirrgica pueden haber producido deterioros residuales.

Presentacin de caso 1:

Un paciente sufri una lesin grave del plexo braquial izquierdo, que origin parlisis del trceps, de los msculos de la mueca y de la mano. Su historia mdica anterior revelaba una fractura previa de la cadera derecha. Aunque esta fractura san correctamente, una hipotrofia residual del msculo abductor de la cadera requiri el uso de un bastn con la mano izquierda para deambular con seguridad. Antes de que se produjera la lesin del plexo braquial, el paciente no estaba incapacitado, ya que poda deambular con la ayuda de su bastn. La parlisis grave de su brazo izquierdo ocasionada por la lesin del plexo braquial ha incapacitado ahora al enfer mo para su ambulacin. La prdida de ambulacin nunca es consecuencia de una lesin aislada del plexo braquial. E1 problema mdico anterior complic la incapacidad.

Presentacin de Caso 2:

En un accidente automovilstico un paciente sufri una parapleja completa como resultado de una lesin al nivel de la dcima vrtebra torcica. Su historia clnica

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anterior revel un problema de dislocacin recurrente del hombro, para lo cual se realiz una intervencin quirrgica exitosa. Tras la aparicin de la parapleja, el paciente inici un programa intenso de ejercicios con sus extremidades superiores para su adiestramiento en actividades de traslado. Durante la realizacin de algunos ejercicios, se disloc el hombro. Tras su reduccin, se recomend una inmovilizacin del brazo durante seis semanas. No obstante, el paciente qued incapacita do para trasladarse, como consecuencia de la complicacin de su problema mdico previo y no como resultado de la parapleja.

Que opinin le da tomar en cuenta los antecedentes patolgicos y no patologicos a la hora de evaluar funcionalmente a un paciente ?

Por consiguiente, la revisin minuciosa de la historia clnica pasada es un elemento esencial para la valoracin del paciente incapacitado. La mera enumeracin de enfermedades o traumatismos pasados o concurrentes no es suficiente. E1 interrogatorio requiere una demostracin de las afecciones residuales por ms ligeras que puedan ser.

Historia social y vocacional

La historia social y vocacional de un paciente es la fuente de los datos necesarios acerca del ambiente en el cual se desenvuelve. Un estudio minucioso identificar los problemas secundarios o concurrentes con la enfermedad. Tambin proporciona informacin sobre la personalidad del paciente. Se pueden obtener datos acerca de la capacidad de adaptacin del enfermo al estado de estrs propio de la incapacidad crnica, y, por lo tanto, se pueden identificar con ms claridad los problemas psicolgicos que necesitan tratamiento.

Es conveniente dividir los datos de la historia personal del paciente en tres categoras: social, vocacional y psicolgica,

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Historia social

Cuando existe dependencia de los dems para la realizacin de los cuida dos personales bsicos o se pierde un empleo como consecuencia de una enfermedad, queda comprometida la unidad familiar del paciente. La necesidad de ayudar al incapacitado a realizar las actividades de su vida diaria as como la prdida de ingresos puede obligar a algunos miembros de la familia a alterar sus planes de forma drstica. Un grave problema de incapacidad de un miembro de la familia crear dificultades de adaptacin para todos e incluso amenazar la integridad familiar.

La estimacin de deterioro social se obtiene de interrogatorios acerca de la estabilidad de la unidad familiar, de la historia de dicha familia, de sus recursos, de las responsabilidades del paciente dentro del mbito familiar y el ambiente fsico de la casa y de la comunidad.

E1 ambiente fsico es importante porque la independencia o dependencia con que se realiza una actividad est directamente relacionada con el sitio en el cual se lleva a cabo la actividad, Los siguientes ejemplos ilustran la influencia del ambiente fsico sobre 1a independencia:

Algunas preguntas modelo para comenzar la investigacin de la existencia de problemas sociales podran ser:

1. Dnde vive? (Zona urbana, suburbana o rural?) 2. Es arrendatario o propietario? 3. Estn en el mismo piso el dormitorio, el cuarto de bao y la cocina? 4, Hay escaleras en la entrada, dentro de la casa o en el departamento? 5. Quin ms vive en su casa ( esposa, esposo, nias [edades] y amigos)?

Va alguno a trabajar o a la escuela? Tienen buena salud? Tienen los nios problemas en el colegio.

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6. Viven sus padres, hermanos y hermanas en la misma zona? Mantiene algn contacto con ellos? 7. Es casado? Cunto tiempo ha estado casado. Es su primer matrimonio? 8. Qu funciones y actividades realizaba en su casa para su familia y que ya no puede realizar (por ejemplo: disciplina aporte financiero, tareas domsticas, actividades sexuales y de esparcimiento)? Qu ocurre ahora con esas funciones? 9. Donde naci? 10. En qu otro sitio vivi? Donde viven sus padres? 11. De qu vivan (o viven sus padres) 12. Cundo dej la casa paterna 13. Cmo fue su infancia? Las respuestas a estas preguntas proporcionaran el nivel social y los recursos habituales a la vez que sugerirn problemas reales o potenciales. Se deben detallar las respuestas anormales a este cuestionario. Por ejemplo si un paciente ha estado casado con anterioridad debe preguntar a cerca de la cantidad de matrimonios anteriores, su duracin, las causas de la ruptura, otros nios y obligaciones financieras que le pudieron afectar.

Historia vocacional La enfermedad del paciente puede conducir tambin a la incapacidad para trabajar. Exista un problema o no en esta rea se requiere una comprensin de las demandas fsicas, intelectuales o interpersonales del empleo del paciente.

Algunas preguntas tipo para determinar si la enfermedad y la prdida de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria pueden ser compatibles con el empleo:

1. Cundo trabaj por ltima vez? 2. Para quin trabaj (o trabaja)?

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3. Cunto tiempo trabaj (o ha estado trabajando) para ellos? 4. Describa lo que haca (o hace) en el trabajo. Sea concreto. Comience por indicar lo que hace al llegar. 5. Eran o son sus ingresos suficientes para mantener a su familia, o necesita otros trabajos? Tiene deudas?

Si se sospecha una inestabilidad de trabajo, por ejemplo, si el ltimo empleo dur menos de dos aos o si el ltimo trabajo (habitual) parece ser incompatible con la enfermedad aun tras un tratamiento de rehabilitacin, se puede seguir preguntando: 1. Qu tipo de trabajo planea realizar en el futuro? 2. Consiga una historia cronolgica de los empleos, requerimientos de la tarea y razones para el cambio. 3. Investigue acerca de las aptitudes especiales, licencias, asociaciones gremiales y quejas recibidas. 4. Investigue acerca del mayor nivel educacional adquirido, edad al dejarla escuela y el nivel cultural.

Estos factores adicionales indicarn si ha habido problemas de adaptacin en el trabajo. Tambin aparecern con claridad las posibilidades de actuacin en el campo vocacional del paciente. Si ste no trabaja, pregntele acerca de sus ingresos y de su suficiencia.

Para un ama de casa, preguntar:

1. Cundo cocin por ltima vez'? Cundo dej de ir de compras, de realizar tareas domsticas de hacer limpiezas a fondo? 2. Quin realiza ahora estas actividades? 3. Es esta situacin satisfactoria para usted y su familia?

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Las actividades de esparcimiento tambin son un aspecto importante de la funcin de un paciente. Las siguientes preguntas modelos son tiles para investigar problemas en este campo: 1. En qu emplea su tiempo libre luego de finalizado su trabajo y dura nte los fines de semana? 2. A qu organizacin o grupo religioso pertenece? 3. Cundo fu la ltima vez que realiz estas actividades?

Historia psicolgica

Se necesita valorar las funciones psicolgicas en pacientes con enfer medades crnicas o con incapacidad fsica por diversas razones. 1) Como los cambios orgnicos patolgicos pueden ser reversibles slo en parte, el estrs de la enfermedad estar siempre presente. 2) E1 paciente y su familia tienen que renunciar, en ocasiones, a las metas establecidas y a los modos habituales de realizar las cosas. E1 paciente ha de aprender nuevos mtodos para proteger su salud, los cuales pueden no ser consistentes con su personalidad. Con frecuencia, estas nuevas formas de conducta no son las que l prefiere, y a menudo, tampoco son las que prefiere la sociedad. 3) Se necesita comprender la estructura psicolgica del paciente, porque si hay que facilitarle un nuevo aprendizaje en su tratamiento, es necesario entender qu es lo que lo puede motivar y forzarle a aprenderlo.

La interpretacin de los datos sociales y vocacionales para proporcionar caractersticas psicolgicas es relativamente sencilla cuando se organiza en las cuatro categoras siguientes:

1. El estilo de vida anterior del paciente. 2. La historia pasada o las respuestas al estrs de la vida diaria. 3. La respuesta habitual del paciente al estrs de su enfermedad.

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4. Las actividades que motivan al paciente a "superar" su incapacidad.

Estilo de vida

La caracterizacin del estilo de vida del paciente es un intento de descubrir un vnculo comn entre sus actividades sociales, vocacionales v recreativas. La perso na orientada simblicamente se relaciona predominantemente con el mundo de las ideas, conceptos abstractos, palabras y nmeros. La persona orientada motrizmente se relaciona con el mundo de los objetos o con el movimiento fsico. Y la orientada interpersonalmente est dominada por actividades que suponen un es trecho contacto personal con otros.

Para muchas personas, su estilo habitual se encuentra claramente incluido en una de estas reas. Si esta persona sufre una prdida de funcin que interfiere en su capacidad para mantener su tipo de vida, la carga psicolgica que produce la enfermedad puede ser de gran magnitud. Por ejemplo, un atleta profesional cuya enfermedad le produce una parlisis de los miembros inferiores tiene mayores problemas de adaptacin a la carga psicolgica que los que tendra un librero para adaptarse a una parlisis idntica. No obstante, si el mayor goce vita l del librero derivara de la prctica de la caza, la pesca y el camping, su carga sera tan grande como la del atleta. Las personas cuyo estilo de vida se encuentra repartido entre estas tres reas se adaptarn con mayor facilidad a la incapacidad que aque llas que pertenecen a slo una de ellas.

Respuesta actual al estrs de la enfermedad

Si, durante algn tiempo, se valora a un paciente tras la aparicin de la enfermedad que produce incapacidad, se puede valorar a partir de sus declaraciones, informacin de cmo lo afecta el estrs de la enfermedad. Si la historia social y los datos acerca de la enfermedad actual revelan que el paciente ha seguido cuidadosamente las prescripciones, ha tomado sus medicinas, acude a sus citas, modifica sus hbitos,

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controlado su dieta y evita posibles complicaciones secundarias, est mostrando, por lo tanto una adaptacin satisfactoria. Este paciente es el que con ms probabilidad lograr eliminar la incapacidad y conseguir su independencia

Factores de motivacin. Los mismos datos sociales y vocacionales que identifican el estilo de vida . del paciente, identifican tambin el tipo de actividades que se pueden usar como fines hacia los que el paciente trabaje durante el tratamiento en su intento de eliminar la independencia.

La posibilidad de xito en una actividad relacionada con su estilo de vida anterior a la enfermedad sirve como factor motivacional, incluso si el trabajo que el paciente debe realizar para lograr s u s f i n e s i n c l u y e a c t i v i d a d es q u e p o r s i m i s ma s s o n
a j e n a s a s u h a b i t u a l es t i l o d e v i d a .

1.2. EXAMINACIN FSICA

En la evaluacin propiamente dicha se debe emplear diversos medios que permitirn reunir nociones cualitativas y cuantitativas, los mismos que se pueden clasificar en:

Visuales: observacin. Manuales: palpacin, movilizacin tisular. Instrumentales: electrodiagnstico. Movimiento: articular y muscular

El examen fsico adems, debe realizarse en un lugar tranquilo, bien iluminado, de aspecto agradable y que respeten la intimidad del paciente permitiendo una exploracin amplia.

Observacin

La observacin de la piel se realiza visualmente, la misma que permite obtener informacin precisa y comparar estos datos con los obtenidos en la evaluacin realizada en cada sesin observando la evolucin en forma objetiva.

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Los puntos del examen fsico que necesitan ms de una consideracin en la bsqueda de problemas secundarios y para la valoracin de las fuerzas re siduales son: piel, ojos, odos, boca, garganta, msculos genitales y recto, Sistema msculo esqueltico, neuromuscular estado funcional y estado mental. Los aspectos ms destacados.

Piel:

Examnese la piel situada sobre las prominencias seas en pacientes con zonas anestesiadas o que han permanecido en cama durante un largo perodo. Obsrvese si hay cambios vasomotores en la piel de las manos y los pies de pacientes con debilidad de brazos y piernas, contractura de articulaciones o dolor.

Ojos:

Realcese un examen minucioso de la capacidad de visin lejana y cercana, defectos del campo visual, diplopa y adecuacin de los cristales.

Sistema respiratorio: Se precisa la evaluacin de la capacidad respiratoria para valorar la tolerancia al ejercicio. Odos: Evale la agudeza de la audicin. E1 deterioro de la agudeza del odo impedir el aprendizaje.

Boca y garganta: Para asegurar una nutricin adecuada se deber prestar atencin a los factores que dificulta la masticacin y la deglucin.

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Examen neurolgico

Este examen se debe realizar con el mismo cuidado que el neurlogo utiliza en la bsqueda de los signos de un difcil problema de diagnstico. Se deben revisar los doce nervios craneales. El examen sensorial debe incluir el tacto y el dolor superficiales, el dolor profundo, el sentido de la posicin (tanto de las grandes articulaciones como de las pequeas), el sentido de la vibracin, la estereognosia, la discriminacin entre dos puntos, la percepcin de calor v fro, y la presencia o ausencia de extincin de la confrontacin bilateral. Es preciso revisar minuciosamente las funciones cereberales y de coordinacin, tales como las referentes a los tendones profundos v a los reflejos patolgicos. Deben valorarse las fun ciones del lenguaje en relacin con la articulacin, con la recepcin visual v auditiva, v con la expresin verbal y escrita.

1.3. PALPACIN DE LA PIEL

Hoogland, refiere que

mediante la palpacin se puede demostrar objetivamente, los

cambios trficos a nivel segmentario. Se puede determinar zonas de dolor local y dolor referido, espasmo muscular y resistencia del tejido inmvil y la interrelacin que dan los movimientos al examen pasivo. Corroborando con la afirmacin de Van der Esch quin recalca que La bsqueda clsica de estmulos para nociceptores cutneos, consiste en un moderado pellizco de los pliegues de la piel" que se manifiestan por el aumento o la disminucin de la resistencia a la presin ejercida por los dedos, en condiciones normales, aparece elstico y blando en cambio cuando se presentan trastornos trficos, ofrecen gran resistencia, se hunde menos a la presin, el pliegue que se forma delante del dedo que forma una rugosidad es menos claro estos signos se traducen mejor a travs de la evaluacin de la piel mediante la palpacin del cutis, sub cutis y de zonas reflejas a nivel segmentario.

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En casos crnicos la informacin obtenida del examen fsico de un paciente cuya historia revela la existencia de una incapacidad, tiene tres funciones. Ante todo, el examen busca los signos que suponen desviaciones de la estructura y la funcin normales. La correlacin de estos signos con la historia del paciente y los datos de laboratorio contribuirn al diagnstico de la enfermedad. En segundo lugar, en el examen de un paciente incapacitado, el mdico busca esos signos que indican la existencia de problemas secundarios que no son una consecuencia directa de la enfermedad. Estos problemas secundarios pueden aparecer como resultado del tratamiento de la enfermedad y como resultado de la falta de instauracin de las medidas preventivas adecuadas. Finalmente, la tercera funcin principal del examen fsico es valorar la capacidad residual de los sistemas o parte de aquellos sistemas no afectados por la enfermedad. En estas fuerzas se basarn el paciente y su mdico para eliminar la incapacidad y restablecer las capacidades funcionales perdidas. Estas capacidades residuales son las que el paciente usa para superar el deterioro causado por su enfermedad.

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO

La unidad funcional del sistema musculoesqueltico es la articulacin y sus estructuras asociadas: la membrana sinovial, la cpsula, los ligamentos y los msculos que la rodean. El examen de este complejo en cualquier zona del cuerpo no se puede realizar por completo si no se conoce la anatoma subyacente. Tales exmenes incluyen la inspeccin, la palpa cin, la amplitud de la movilidad pasiva, la estabilidad, 1a amplitud de la movilidad activa y la fuerza muscular.

INSPECCIN

Se deben observar los dos lados de la articulacin para ver su simetra en contorno y tamao y sus diferentes medidas. Se observar la existencia de atrofias, de masas, de hinchazones y de cambios de color de la piel.

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1.5. PALPACIN

El origen de un sntoma doloroso se debe localizar mediante la palpacin de diversas estructuras anatmicas periarticulares. La palpacin sea puede demostrar su continuidad en la valoracin de una fractura. La palpacin de masas e hinchazones puede distinguir, segn su consistencia, entre masas seas, edemas y efusiones articulares. La palpacin muscular con el enfermo en reposo puede determinar, cuando se sospecha espasmo muscular, la existencia de un reflejo de contraccin involuntario y mantenido, generalmente secundario al dolor.

1.6. AMPLITUD DE LA MOVILIDAD PASIVA

El examinador realiza estas pruebas con el paciente relajado, cuando la amplitud de la movilizacin est limitada, el examinador debe determinar si esta limitacin se debe a incongruencias en la superficie articular, al exceso de lquido articular o cuerpos intraarticulares o a contracturas de la cpsula, ligamentos o rnsculos. Se debe aplicar la goniometra de las principales articulaciones y hacer nfasis en la zona afectada.

1.7. ESTABILIDAD

Estas pruebas establecen si una afeccin patolgica del hueso, cpsula o ligamento causa movimientos anormales (subluxaciones o dislocaciones). La articulacin realizara, en estado de estrs, movimientos que no efectuara normalme nte con el paciente en reposo en virtud de su contorno, ligamentos y cpsula. E1 desgarramiento de ligamentos o la laxitud de la cpsula originan una movilidad anormal. Durante el movimiento, la estabilidad articular se mantiene mediante una contraccin muscular activa.

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1.8. AMPLITUD DEL MOVIMIENTO ACTIVO

Estas pruebas deben realizarse antes que las de fuerza muscular si es que hay problemas de dolor. La tensin muscular y la compresin articular inducidas por un movimiento activo son menores que en las pruebas de fuerza. Si en una amplitud de movimiento activo el dolor es mnimo, el examinador podr realizar con ms facilidad unas pruebas de fuerza. Cuando la amplitud del movimiento activo es menor que la del pasivo, el examinador deber determinar si existe una debilidad autntica o histrica, estabilidad articular, dolor o simulaciones como causas posibles.

1.9. FUERZA MUSCULAR

La fuerza muscular se puede examinar si se conoce la accin primaria del msculo. Entonces, se debe colocar la parte del cuerpo de modo que se permita la aparicin de esta accin primaria. Los sistemas de gradacin se basan en la capacidad del msculo para rnover, en contra de la fuerza de gravedad, la parte a la cual est adherido.

GRADO 5. Fuerza normal. El msculo puede mover la articulacin en toda la amplitud de su movimiento y vencer la gravedad y la resistencia intensa aplicada por el examinador. GRADO 4. Fuerza mediana. El msculo mueve la articulacin en toda la amplitud de su movimiento y vence la gravedad y una resistencia moderada aplicada por .el examinador. GRADO 3. Fuerza dbil. El msculo puede mover la articulacin en toda la amplitud de su movimiento slo si la parte se coloca de modo tal que la fuerza de gravedad no acte para resistir el movimiento. GRADO 2. Fuerza pobre, E1 msculo puede mover la articulacin en toda la amplitud de su movimiento pero solo en contra de la fuerza de gravedad no acte para resistir el movimiento. GRADO 1. Fuerza residual. Se puede observar o palpar la contraccin muscular, pero la fuerza es insuficiente para producir movimiento, incluso si se elimina la gravedad.

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GRADO 0. Fuerza nula. Parlisis completa. No hay contraccin visible o palpable.

El grado clave para afirmar la incapacidad es e1 3. Como cualquier actividad que un paciente debe realizar lo hace en un campo gravitatorio, si al menos tiene una funcin de grado 3, podr utilizar la parte del cuerpo afectada. Para los grados menores que 3 se podr precisar una ayuda externa para que la parte lesio nada resulte til al paciente. Adems, las articulaciones cruzadas por msculos con grado de fuerza inferior al 3 tienen tendencia a producir contracturas.

1.10. PERCEPCIN

La percepcin incluye el proceso por el cual un paciente organiza sus aportes sensoriales en la informacin acerca del ambiente que lo circunda. Existen ms trastornos sutiles (de la percepcin que no estn asociados con afecciones psiquitricas que deben valorarse cuando se considera el reentrenamiento de las actividades motoras de un paciente incapacitado por una lesin cerebral. Estos trastornos se relacionan con la interpretacin de sensaciones visuales de forma, espacio y distancia. Tales sensaciones visuales requieren una interpretacin correcta para que el paciente pueda elaborar respuestas motoras adecuadas basndose en ellas. Por ejemplo, para que un paciente en silla de ruedas realice un traslado a su cama, primero se necesita interpretar correctamente que sus dos pies estn en el suelo, que l se encuentra bastante cerca de la cama y en su camino no hay nada que pueda interferir con su actuacin. Del mismo modo, un paciente que va a ponerse su camisa necesita, primero, interpretar correctamente las partes interiores y exteriores

1.11. EVALUACIN DEL DOLOR

Para comparar la evolucin en la modulacin del dolor, antes, durante y despus del tratamiento con el fin de cuantificar los resultados para su posterior anlisis se utiliza como instrumentos de medicin la escala de visin analgica de Huskisson, que es una tcnica

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comprobada cientficamente, ampliamente difundida y usada con bastante frecuencia, por ser simple e inmediata para determinar la evolucin del dolor basado en respuestas directas del paciente.

La cuantificacin del dolor se realiza mediante el trazado de una lnea de 10 cm de largo en un pedazo de papel; en el extremo izquierdo se colocar el nmero 0 que significa no dolor y en el otro extremo el nmero 10 que significa dolor mximo que haya sentido, el paciente debe marcar el nmero correspondiente a la intensidad de su dolor.

Se pregunta al sujeto de estudio del 0 al 10 cuanto considera que es su dolor, se tiene un parmetro inicial y as sucesivamente antes de empezar la prxima terapia, para al final cuantificar el valor final.

Los aspectos remarcables de este mtodo es su constancia, ya que cada da el paciente marcar si su dolor aumenta, se mantiene o disminuye de acuerdo a la aproximacin a los dos extremos ya sea al 0 o al 10.

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CUESTIONARIO DE EVALUACIN DEL DOLOR

Responder: 1. En el pasado hubo problemas de dolor? 1. Si 2. No

Cuales...........................................................

2. Cuanto tiempo trabaja habitualmente, en horas..................................

3. Donde siente exactamente el dolor u otros sntomas, graficar

4. El dolor es: 1. Superficial (sobre la piel) 2. Profundo (debajo de la piel) 3. Ms profundo an (intraarticular)

5. Que tipo de dolor es: 1. Punzante 4. Lastimante 2. Quemante 5. Otro 3. .Penetrante

6. El dolor es: 1. Permanente b. Intermitente

7. El dolor empeora al: 1. Caminar 6. Levantar pesos

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2. Correr 3. Subir o bajar gradas 4. Toser 5. Respirar profundo

7. Sentarse 8. Arrodillarse 9. Echarse 10.Menstruacin

8. La actividad agrava el cuadro: 1. Si 2. No

9.

Cuanto tiempo puede realizar una actividad sin que aparezca el dolor (en horas) ......................................................................................

10. Que hace en esa situacin: 1. Se mueve a otra posicin 2. Se queda en el mismo lugar

11. Cuanto tarda el dolor en volver al nivel anterior .....................................

12. Recibi tratamiento para su dolor. 1. Si 2. No.........................

Cul?............................................................................................ 13. El dolor interfiere con el sueo 1. Si 14. Es peor: 1. De noche 2. De da 2. No

15. Es transitorio solo hasta que se duerma? 1. Si 2. No

16. Cuantas veces despierta por el dolor. .................................................. 17. El dolor esta presente: 1. Al despertarse b. Levantarse

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c. De pie

d. Al caminar

18. Que posicin o actividad precede a este? 1. Echado b. Sentado c. Parado

19. En el transcurrir del da el dolor. 1. Empeora b. Mejora c. Desaparece

20. Como se inicia el dolor: 1. Lenta y progresiva b. Bruscamente c. Dolor de posicin extrema

PREGUNTAS ANTES DEL PROXIMO TRATAMIENTO

21. Cmo ha estado en las pocas horas resultado del tratamiento? 1. Mejor 2. Igual 3. Peor

22. Cmo estn sus sntomas actualmente? 1. Mejor 2. Igual 3. Peor

23. En la noche duerme mejor 1. Si 2. No

24. El dolor dura menos 1. Si 2. No

25. El paciente realiza ms actividad 1. Si 2. No

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TEMA 3: LA TERMOTERAPIA Y LA CRIOTERAPIA: USOS, TCNICAS E IMPACTO.

AGENTES FSICOS EN MEDICINA FSICA

La medicina fsica fue una de las primeras modalidades que encontr el hombre para aliviar sus padecimientos. A partir de los grandes descubrimientos de la fsica, esta terapia de tipo natural pas a incorporar agentes fsico producidos artificialmente (electricidad esttica, ultrasonidos, microondas, lser, etc.)

Todo agente fsico es portador de energa y su interaccin con el material biolgico implica la cesin de toda o parte de ella. La energa cedida y absorbida origina una serie de efectos sobre el material biolgico: unos de tipo fsico o primarios y otros de naturaleza bioqumica o secundaria, de los que derivarn sus efectos teraputicos o, en su caso, su accin nociva.

Atendiendo a un efecto primario en particular, la capacidad de producir ionizaciones en la materia, los agentes fsicos pueden clasificarse en ionizantes y no ionizantes: 1. Agentes ionizantes. Incluyen tanto radiaciones constituidas por campos de materia (protones, electrones, partculas a, etc.), como radiaciones conformadas por campos electromagnticos (ra.yos X y radiacin gamma). Su interaccin con la materia producen fundamentalmente la ionizacin de los tomos que la componen. Estos agentes constituyen el principal inters de la fsica nuclear y de la radiologa. 2. Agentes no ionizantes. Son los que se emplean en medicina fsica. En ellos se incluyen el resto de los agentes fsicos, naturales y artificiales, cuya interaccin con el material biolgico no produce ionizaciones atmicas, pues la energa que transmiten al medio es insuficiente para ello. La casi totalidad de los agentes fsicos ionizantes induce finalmente la generacin de calor, aunque no sea la consecuencia ltima de su mecanismo de accin. Dentro de la amplia gama se encuentran los medios fsicos como el calor ( termoterapia) fro ( crioterapia) electricidad ( electroterapia ) magnetismo ( magnetoterapia) que son de inters estudiarlos en este modulo de fisioterapia.

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1. TERMOTERAPIA La termoterapia es la aplicacin con fines teraputicos de calor sobre el organismo por medio de cuerpos materiales de temperatura elevada, por encima de los niveles fisiolgicos. El agente teraputico es el calor, que se propaga desde el agente trmico hasta el organismo, produciendo en principio una elevacin de la temperatura y, como consecuencia de esta elevacin, surgen los efectos teraputicos. Para que un agente trmico se considere caliente debe estar entre los 34 y 36 C como mnimo y el lmite superior est fijado con respecto a la sensibilidad cutnea y no debe sobrepasar los 58 C. 2. Mecanismos de transferencia de energa trmica. 2.1. Radiacin: Es la transmisin del calor (energa en forma de ondas electromagnticas) a travs del vaco. Es el principal mecanismo de termlisis del organismo. No solo se produce emisin sino que se produce tambin absorcin de radiacin electromagntica. El poder absorbente, as como el poder emisivo de radiacin del cuerpo depende de su temperatura, de su naturaleza y de su superficie. Ej Calor Infrarrojo. 2.2. Conduccin: Es un mecanismo de intercambio de energa trmica entre dos superficies en contacto. Se produce entre dos reas de diferentes temperaturas, por colisin molecular directa y por desplazamiento de electrones libres. La energa trmica pasa de lugares de mayor temperatura a lugares de menor temperatura. Los tejidos del cuerpo humano presentan, en general, una baja conductividad trmica, se comportan como aislantes. Los tejidos con gran contenido de agua (msculos, sangre) presentan una mayor conductividad. Si se interpone aire entre un agente termoterpico y la piel, ser difcil la transmisin del calor. Ejemplos. Agentes termoteraputicos slidos (Arena, envolturas secas, almohadillas, mantas

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elctricas, objetos metlicos calientes, bolsas de agua caliente, hot packs, etc), y semilquidos (peloides, parafina y parafango). 2.3. Conveccin: Consiste en la transferencia de calor que tiene lugar en un lquido (agua, sangre,etc). Aunque en los lquidos y gases una parte del calor se transfiere por conduccin, una mayor cantidad hace por conveccin. En el cuerpo humano se produce transporte de calor desde la profundidad hacia la superficie corporal, por conduccin y por conveccin. El mecanismo convectivo, en el que desempea un papel fundamental la circulacin sangunea, acta a modo de radiacin y es la causa principal de que a corta distancia de la piel la temperatura central sea prcticamente uniforme. Ejemplos. Aplicaciones hidroteraputicas calientes, baos de vapor y sauna. 2.4. Evaporacin: Es un mecanismo termo ltico, variante de la conveccin, consistente en una transferencia de calor corporal por la vaporizacin del sudor y del agua de los pulmones, durante la espiracin. Es un mecanismo imprescindible frente a temperaturas externas elevadas. Las prdidas por evaporacin (a travs del sudor) aumentan con la elevacin de la temperatura ambiental. 2.5. Conversin: Es la transformacin de otras formas de energa en calor. Ejemplo. Los ultrasonidos donde la energa mecnica produce friccin y se transforma en calor, otro ejemplo son las altas frecuencias donde la energa electromagntica desarrolla corrientes inducidas dentro del organismo que producen calor desde la profundidad hacia la superficie. 3. Efectos fisiolgicos de la termoterapia Los efectos fisiolgicos de una aplicacin termoterapia son muy variados, por ejemplo:

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A nivel celular, los procesos metablicos aumentan hasta alcanzar un punto en el cual ,aunque aumente la temperatura, disminuye el proceso metablico. Sobre la circulacin sangunea, el efecto mas importante es el de termorregulacin que va a actuar a nivel local produciendo en un principio una vasoconstriccin de breve duracin para a continuacin producir una vasodilatacin con la que se obtiene una hipertermia. Adems de esta reaccin local, se va a producir en toda la superficie corporal una reaccin vasomotora.

La accin profunda de la termorregulacin es una hipertermia profunda simultnea a la superficial. Tambin va a tener una accin refleja como consecuencia de las modificaciones vasomotoras de la aplicacin local que se va a reflejar en zonas dstales a la aplicacin en forma de hiperemia, y que va a producir unos efectos importantes en nuestro organismo, como son la mejora de la nutricin celular, un aumento de la reabsorcin de productos patgenos, y una accin bactericida, antiinflamatoria y analgsica. Sobre el corazn, el aumento de calor produce taquicardia, la tensin arterial se modifica un poco en las aplicaciones locales y a medida que aumenta la zona de aplicacin aumenta tambin la temperatura del estimulo y disminuye la presin sangunea con un aumento de volumen/minuto. Sobre la sangre, el calor aplicado va a producir que el PH sanguneo se alcalinice, disminuyendo la coagulacin sangunea, la glucemia y la viscosidad de la sangre por que hay un mayor aporte linftico a los tejidos. Sobre el aparato digestivo, las aplicaciones locales de calor disminuyen las secreciones y aumentan el tono y la motilidad de la musculatura gstrica con una disminucin del tiempo de vaciamiento y aumenta el peristaltismo intestinal (movimiento intestinal). Sobre el aparato urinario, el calor produce un aumento de la diuresis y acelera el vaciado vesical. En las aplicaciones generales hipertrmicas que producen mucha sudoracin produce oliguria. Sobre el sistema respiratorio el calor va a producir un aumento de la frecuencia respiratoria y un aumento del contenido de vapor de agua del aire inspirado, que va a producir un mecanismo de termorregulacin.

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Sobre el sistema nervioso los estmulos calientes de poca duracin aumentan la sensibilidad y los de larga duracin la disminuyen, produciendo sedacin y analgesia. A nivel muscular el calor va a producir una relajacin muscular, es antiespasmdico y hace desaparecer la fatiga, disminuye la excitabilidad, aumenta la elasticidad muscular y disminuye el tono.

Y por ultimo sobre la piel el calor va a producir un aumento de la temperatura, con modificaciones locales circulatorias y sudoracin. Tambin va a producir una mayor evaporacin de agua a travs de la piel aumentando su permeabilidad y una disminucin de la sensibilidad de las terminaciones nerviosas tctiles.

La aplicacin de calor a un nervio perifrico produce un aumento en el umbral del dolor en el rea inervada por el nervio, sin afectar la funcin motora. Incluso se puede elevar el umbral de dolor por el calentamiento de la piel inervada por el nervio en cuestin. Por efecto del calor se produce una alteracin marcada de las propiedades fsicas de tejidos fibrosos y elsticos, como los que se encuentran en los tendones, en las cpsulas articulares y en las cicatrices. Al ser calentados, estos tejidos ceden mucho ms fcilmente al estiramiento. La condicin ptima para obtener el mayor resultado es la combinacin del calor y la aplicacin de estiramiento. El estiramiento estable y prolongado es ms efectivo que el estiramiento intermitente de corta duracin. El calentamiento, tambin afecta la fibra gamma en el msculo, la disminucin en la sensibilidad al estiramiento del huso neuromuscular que esto provoca, as como los reflejos desencadenados por los receptores de temperatura, pudieran constituir la base fisiolgica para la relajacin del espasmo muscular observado clnicamente luego de la aplicacin de calor. Por otra parte, cuando se calienta la piel de la pared abdominal, se observa que se produce un blanqueamiento de la mucosa gstrica y una reduccin de la acidez gstrica. Se observa adems, una relajacin de la musculatura lisa del sistema gastrointestinal, lo cual se manifiesta en una disminucin de la peristalsis y constituye la base del alivio de los clicos gastrointestinales. Se relaja la musculatura lisa del tero, lo que a su vez reduce los clicos menstruales.

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4. Efectos teraputicos de la termoterapia: Efecto antiinflamatorio pudiendo utilizarse en inflamaciones excepto cuando estn en fase aguda. Efecto analgsico, se obtiene a los pocos minutos. La intensidad de la analgesia depende del grado de temperatura, el tiempo de aplicacin y de las condiciones del paciente. Efecto antiespasmdico, acta sobre los espasmos y las contracturas musculares, tanto si son msculos esquelticos o vsceras. Efecto revulsivo, la termoterapia intensa local puede producir un aumento de la circulacin sangunea. Efecto cauterizante, el calor aplicado en una zona limitada y con una intensidad muy superior a la tolerancia cutnea, produce la destruccin de los tejidos por quemadura. 5. Principales Indicaciones de la termoterapia: Aparato locomotor: en contusiones musculares y articulares, artritis, artrosis, esguinces, mialgias, desgarros musculares...etc. Sistema nervioso: en neuralgias, neuritis, contracturas y espasmos de origen central. Aparato circulatorio: en enfermedades vasculares como la arterioesclerosis. Aparato urogenital: en nefritis cistitis, litiasis. Aparato digestivo: dolores gstricos, clicos. Aparato respiratorio: bronquiectasias, laringitis, pleuritis. Enfermedades metablicas como la obesidad. Sobre la piel: en procesos inflamatorios como los abscesos.

6. Precauciones y contraindicaciones en la aplicacin de calor: Es importante tener cuidado en zonas de prdida o trastornos de la sensibilidad de la piel. Se debe vigilar la apar icin de dolor durante la aplicacin.

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Est contraindicado en los tejidos con irrigacin inadecuada, tampoco cuando exista tendencia al sangramiento. No aplicar en zonas donde existen procesos malignos, por la posibilidad de diseminacin.

No aplicar en procesos inflamatorios agudos, ni febriles. No aplicar en pacientes con trastornos cardiovasculares descompensados. No debe aplicarse calor sobre las gnadas, ni sobre el feto en desarrollo. La exposicin al calor del abdomen grvido puede ser causa de anomalas funcionales y retraso mental para el futuro beb. Se debe eliminar todo contacto con objetos metlicos durante el tratamiento, por lo que es adecuado ubicar al paciente sobre silla o camilla de madera. No aplicar en pacientes con implantes metlicos en la zona del tratamiento. Para el caso del calor producido por las altas frecuencias, el paciente debe estar colocado en una posicin cmoda y fija, pues los pequeos movimientos del cuerpo durante el tratamiento, pueden alterar la impedancia del circuito de tal manera que se producir una resonancia y podr incrementarse en forma considerable el flujo de corriente sin que lo advierta el fisioterapeuta. Es necesario evitar la acumulacin de gotas de sudor empleando una tela de toalla. No aplicar en pacientes con marcapasos, ni en pacientes con dispositivo intrauterino que contienen metal. No se debe aplicar durante el perodo menstrual por la posibilidad de aumentar el sangramiento. Es importante retirar los lentes de contacto antes de la aplicacin por constituir ncleos de calor.

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En el caso de las saunas y baos de vapor, deben estar indicadas bajo supervisn mdica para evitar complicaciones como el sncope por calor, que ocurre por fallo de los mecanismos termolticos y constituye una urgencia mdica. No se debe aplicar sobre zonas de crecimiento seo en nios. Se debe elegir la modalidad termo -teraputica que producir la temperatura ms alta en el sitio de la lesin, sin sobrepasar los niveles de tolerancia en los tejidos circundantes. Hay que conocer la distribucin de la temperatura que producen los dispositivos de calentamiento con los que contamos.

No se ha comprobado que la exposicin a radiacin dispersa pueda causar trastornos en los fisioterapeutas, pero se plantea que la intensidad de la exposicin prolongada se debe mantener por debajo de 5 a 10 mW/cm2. 7. Mtodos conductivos: Bolsas calientes: Transfieren calor por conduccin, aunque tambin se produce algo de conveccin y de irradiacin. Las llamadas (Hot-packs) consisten en una bolsa de algodn rellena de bentonita u otro material hidrfilo. Otro tipo como las Hydrocollator, contienen silicato en forma de gel en una bolsa de algodn. Existen otras rellenas de Hidrocoloide, material gelatinoso que puede ser utilizada tanto en termoterapia como en crioterapia. Se las calienta en un bao de agua controlada por un termostato. Se aplica con 71 a 79 C y se envuelven en toallas para que mantengan la temperatura; se aplican entre 15 y 20 min., pero a los 5 min. deben ser retiradas para revisar el estado de la piel. En todos los casos se calienta fundamentalmente el tejido subcutneo. Una vez que son retiradas del agua, pierden rpidamente temperatura. Algunas de las variedades pueden calentarse tambin en un horno microonda. El calo r seco puede elevar ms rpido la temperatura corporal que el calor hmedo pero tiene menor capacidad de penetracin.

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La bolsa de agua caliente: Es una modalidad de termoterapia muy til para el uso domstico. Se llena con agua caliente a 48 C, se aplica con la misma metodologa que las anteriores, pero produce una menor transferencia trmica al paciente, cuando se utilizan temperaturas superiores se corre el riesgo de producir quemaduras.

Compresas Kenny: Desarrolladas para pacientes con poliomielitis, para aliviar el dolor y los espasmos musculares. Formadas por paos de lana que se calientan al vapor y luego se les elimina el exceso de agua por centrifugacin. La compresa relativamente seca se aplica enseguida sobre al piel, a 60 C. cae la temperatura a 37 C en 5 min. Es una aplicacin de calor muy corta pero muy intensa, que produce una importante respuesta refleja.

Compresas qumicas: Son envases flexibles que contienen dos sustancias qumicas y al ponerlos en contacto se produce una reaccin qumica exotrmica con elevacin rpida e intensa de la temperatura. Esta ltima est mal controlada, y las sustancias qumicas generalmente son irritantes si se deteriora el envase.

Almohadillas elctricas: Deben estar adecuadamente aisladas por plstico sobre una tela hmeda. Tiene la ventaja de mantener la temperatura por el tiempo que dure la aplicacin, pero peligrosa por la elevacin constante del calor en un paciente que puede quedar dormido. La potencia oscila entre 20 y 50 W, segn el tipo de almohadilla.

8. Indicaciones de las bolsas y compresas calientes: Reduccin del espasmo muscular. Apoyo a la kinesiologa y el masaje, por disminuir la resistencia al estiramiento de los tejidos. Analgesia en puntos hipersensibles como en la fibromialgia. Aplicando calor superficial sobre el abdomen se obtiene reduccin de molestias gastrointestinales y reduccin de la acidez gstrica.

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9. Baos de parafina: La parafina es una mezcla de alcanos que se encuentra en la naturaleza (ozoquerita) y en los residuos de la destilacin del petrleo. La que se utiliza en fisioterapia debe ser blanca, inodora, inspida, y slida. Se emplea con puntos de fusin de 51,7 a 54,5 C, en un recipiente con termostato que la mantiene en su temperatura de fusin. La adicin de aceite mineral a seis o siete partes reduce su punto de fusin por lo que se mantiene lquida a 42-52 C. Puede mantener la temperatura mucho ms tiempo que los mtodos anteriores. Aplicacin: Puede aplicarse a estas temperaturas sobre la piel sin producir quemaduras debido a que su conductividad y calor especfico son bajos (comparados con el agua). Se transfiere calor por conduccin. Mtodo de inmersin de la zona a tratar, una o varias veces luego se recubre con tela y una bolsa plstica de 10 a 20 min. Mtodo de embrocaciones o pincelacin con una brocha, aplicando alrededor de 10 capas durante el mismo perodo de tiempo. Antes de la aplicacin debe lavarse la zona con agua y jabn, y luego con alcohol, al final de la aplicacin, se retira toda la parafina recuperndola en el recipiente o bao. El rea tratada debe lavarse nuevamente. El equipo tiene que contar con un termostato y debe ser revisado, limpiado y esterilizado peridicamente (cada 6 meses). 10. Parafangos: Se trata de la combinacin de parafina con fango volcnico y sales minerales como Ac. Carbnico, hierro, cal, y azufre. Se suministran en forma de bloques, a su accin trmica se agregan las cualidades qumicas contenidas en el peloide o fango utilizado. Se aplica en forma de emplasto a temperaturas entre 47 y 52 C. Indicaciones de la parafina y el parafango: Contracturas y rigideces articulares localizadas. Acortamiento de tejidos articulares o peri articulares.

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Rigidez matinal. Muy til para asociar a tcnicas de kinesiologa. Tratamientos cosmticos, para disminuir por mecanismo de termoliplisis, la grasa subcutnea de reas corporales, como abdomen, brazos, muslos, entre otras. 11. Mtodos convectivos: Sauna o bao Finlands: Consiste en la exposicin a aire caliente y muy seco que generalmente se alterna con aplicaciones fras. La aplicacin se realiza en un local con condiciones especiales y puede tener diferentes dimensiones. Tanto el techo como las paredes, las estructuras del interior y el piso son fabricados y recubiertos de madera (especial) aislada y sellada hermticamente sin fugas. Los paneles se fabrican con madera especial proveniente de dos fuentes principales, el Abeto o el Pino rojo de los pases nrdicos, Finlandia, Canad, esta ltima tiene ventajas, como son el color ms claro y mayor resistencia. Esta madera se somete a un proceso especial de secado que la hace resistente al calor < 120 C y a la humedad (tratamiento anti-humedad). La temperatura se genera mediante estufas elctricas resistentes al agua, segura con piedras granticas, bazlticas, o volcnicas, a las cuales se les vierte agua con un cubo y cazo de madera. Debe tener un control electrnico con Stop automtico en un tiempo determinado y que solo permita la circulacin de 24 v (para evitar la electrocucin). No debe existir en su fabricacin ninguna estructura metlica que pueda ponerse en contacto con el paciente o usuario de la sauna. La instalacin elctrica y los bombillos deben ser tambin resistentes al calor (400 C y 120 C respectivamente). Aplicacin: En el interior se dispone de una serie de asientos en dos niveles de altura en los que se descansa en decbito o en sedestacin. Cuenta adems con un termmetro interior y un higrmetro para medir tanto la temperatura como la humedad dentro de la sauna. En el banco superior se pueden alcanzar temperaturas de 100 C, y en el inferior de 80 C, la humedad debe ser menor de 25 %, mientras ms baja es la humedad, ms temperatura se

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tolera. Debe existir una ventilacin que permita una renovacin del aire ms de 5 veces por hora. Antes de entrar se toma una ducha para activar la circulacin superficial, luego se entra desnudo o con una toalla, en ningn caso con tejidos que no sean compatibles con las altas temperaturas, si durante la sesin el aire es demasiado seco, se vierte agua sobre las piedras, pero no se debe abusar de esta maniobra. Nunca se permanece dentro por ms de 15 min., luego se sale se toma un bao de inmersin o ducha con agua fra por 2-3 min., luego se descansa por unos minutos y se vuelve a entrar. No se realizan ms de tres entradas. Ni se realiza ningn tipo de ejercicios que no sean de relajacin. La temperatura corporal puede elevarse de 0.5 a 1.5-2 C. Nunca debe aumentar el pulso dentro la sauna a un nmero mayor que: 185 la edad del paciente, en este caso debe ser retirado el paciente o el usuario rpidamente y solo se permite una nueva entrada si el pulso est entre 10 y 15 por encima del basal. Efectos fisiolgicos: Se produce una sudacin profusa de 200 a 600 g. en 15 min. de tratamiento. Constituye un estmulo para la renovacin de la piel y la formacin del manto cido cutneo. Se activan el mecanismo de excrecin transcutnea, por donde se eliminan un grupo importante de desechos metablicos internos. Se estimula los sistemas scavenger o rastreadores de radicales libres, evitando su acumulacin y su consecuente participacin en dismiles procesos patolgicos o enfermedades. Aumenta la frecuencia cardaca con disminucin de la resistencia perifrica y disminucin de la presin arterial. Aumenta la frecuencia respiratoria y mejora la perfusin alveolar e incrementa la secrecin de moco bronquial.

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Aumenta la secrecin de catecolaminas y tiroxina con un aumento del metabolismo general. Si existe fase de enfriamiento durant e el tratamiento, debe ser suave y no agresiva para evitar complicaciones. La sauna produce accin antiinflamatoria y relajante muscular. Se produce un efecto significativo de relajacin psquica y fsica como mecanismo antiestrs, donde se combinan varios factores como son el aislamiento, el silencio, el color, el olor, y la temperatura elevada con una humedad relativa baja que logra un efecto agradable. Baos de vapor: Los baos de vapor son la forma ms suave de las aplicaciones acuticas, por no acarrear riesgo de lesiones o peligros. Estas aplicaciones de vapor son calientes y tienen carcter teraputico. El calor en vapor ayuda a mejorar el aparato circulatorio al tiempo que acta relajando y disolviendo las mucosidades. Tanto las dolencias de estado crnico como las agudas pueden ser tratadas con baos de vapor, siempre bajo prescripcin mdica. El Bao romano o turco, es un bao total saturado de vapor de agua a una temperatura que oscila entre 38 y 45 C. Se aplican en habitaciones de diferentes formas y tamaos, con asientos a diferentes niveles, lo que define diferentes grados de temperatura. Deben poseer paredes impermeabilizadas, suelo antideslizante y bombillas de iluminacin de menos de 25 W para evitar accidentes elctricos. Se entra desnudo o con una toalla, previa ducha de activacin, luego de 10-15 min. se aplica otra ducha, se descansa alrededor de 15 min., se vuelve a entrar. El bao finaliza con ducha o con masaje y luego un reposo bien abrigado de 20 o 30 min.

Existe una variedad de bao de vapor parcial, en sus inicios muy preconizado por Kneipp, y luego muy utilizados hasta la prctica actual, en el caso de la aplicacin parcial a la cabeza se le denomina popularmente inhalaciones, y se aplican ante procesos catarrales de las

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vas respiratorias superiores y suelen complementarse con sustancias aromticas como aceites esenciales de plantas (eucalipto, romero, pino, etc).

Indicaciones de las saunas y los baos de vapor:

Resfriado comn. Bronquitis crnica compensada. Inflamacio nes Agudas y crnicas de los senos maxilares, tambin en procesos purulentos. Afecciones reumticas. Osteoartrosis. Hernias discales. Fibromialgia. Sndrome de Sudeck o distrofia simpaticorrefleja. Para disminuir el fenmeno de sobreentrenamiento en el mbito deportivo. Lipodistrofia o celulitis. Tonificante y desintoxicante general. Estrs psicolgico. Contraindicaciones de la sauna o el bao de vapor:

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Trastornos cardiovasculares como, Arritmias, IMA reciente, Estenosis artica, Hipotensin ortosttica, u otras cardiopatas descompensadas, cataratas, dolencias inflamatorias de la piel, debilidad general. 12. Mtodos de conduccin - Los peloides : son agentes fsicos semilquidos. Son productos formados por una mezcla de agua mineral, agua del mar o agua de lago salado con sustancias orgnicas o inorgnicas resultantes de procesos biolgicos y geolgicos, y que se utilizan como agentes teraputicos para tratamientos locales o generales. Los peloides se forman a partir del sedimento de esta agua, luego se dejan macerar o madurar, almacenndose hasta que se transforman en agente teraputico por accin del agua minero-medicinal en agente teraputico. Los peloides como medio de termoterapia se utilizan a una temperatura elevada y, en general, conservan largo tiempo su temperatura. Entre los peloides estn: - Fangos o lodos: formados por un componente slido arcilloso y otro lquido que suele ser agua de tipo sulfatada, sulfurada y clorurada. - Limos: El componente slido es la arcilla, slice o calizas y el componente liquido es agua de mar o lago salado, en este caso hay que hacer la mezcla antes de su utilizacin. -Turbas: el componente slido esta formado por residuos vegetales en distinta concentracin y arcilla que puede llegar a constituir el 40% del total de la mezcla, el componente liquido es agua natural o del mar. La turba ha de esterilizarse antes de su utilizacin. - Biogleas: el componente slido es orgnico (algas) y el componente liquido es agua sulfurada. Las biogleas son de color amarillo-verdoso y su consistencia es gelatinosa. Las aplicaciones de peloides pueden ser locales o generales, la temperatura suele ser entre 38 y 45 C y la duracin entre 15 y 20 minutos.

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- Arena: Agente fsico slido. Normalmente se aplica como bao general, el paciente se recubre de arena caliente a una temperatura entre 40 y 45 C, la cabeza no debe cubrirse y la duracin de la aplicacin no debe sobrepasar los 30 minutos. Este bao de arena va a producir gran sudoracin. - Aire seco: Agente fsico gaseoso. Se puede utilizar en tratamientos generales o locales. Es un bao de aire caliente, se hace en habitaciones cerradas, la temperatura del aire va ascendiendo desde 40 C a 60 C y la duracin va desde 25 a 60 minutos. En las aplicaciones locales se utiliza una especie de manguitos o cajas donde se introduce la zona a tratar. Otra forma de aplicacin es en forma de chorro sobre la zona de tratamiento. 13. Mtodo de radiacin Rayos infrarrojos

Tcnica de aplicacin por medio de lmparas de radiacin de energa infrarroja. Debe aplicarse a una distancia entre 25 y 20 cm y son aplicaciones locales de una duracin entre 10 y 30 minutos. La intensidad de la aplicacin depender del paciente. Va a producir analgesia, vasodilatacin, aumento de la temperatura superficial y hiperemia. Est indicado en procesos dolorosos medios o crnicos y patologa circulatoria. Este tipo de aplicacin es exotrmica. Las lmparas de IR tienen la ventaja, frente a otros sistemas de termoterapia superficial, de permitir observar la piel durante el tratamiento. Adems, su bajo coste y facilidad de manejo hacen que sean consideradas aptas para tratamientos prolongados, que puedan realizarse en casa. En este caso, han de darse siempre las adecuadas instrucciones de manejo y seguridad, e insistir en la utilizacin del reloj para controlar los tiempos de tratamiento. En cualquier caso, est descrito que tienen menor probabilidad de producir quemaduras que otros tratamientos domsticos, como los hot-packs.

Indicaciones

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Debido al efecto relajante y descontracturante sobre la musculatura estriada, aumento del aporte sanguneo, tal vez una de las indicaciones ms comunes la constituyen los espasmos musculares producidos por patologa osteoarticular subyacente. Tambin se recomiendan en situaciones como artritis reumatoide, artrosis, cervicobraquialgias y lambociticas, en las que se pretende mejorar el espasmo muscular secundario, sin calentar las articulaciones, especialmente en las formas crnicas. Igualmente estn indicados en el dolor muscular en estados de tensin o tras el esfuerzo deportivo. Por su efecto sedante y analgsico, la terapia IR est indicada en dolores irritativos, como neuritis y neuralgias. El bao de IR tiene inters en problemas circulato rios que cursen con hipertensin, por el efecto vasodilatador, y en e1 estrs, por su efecto sedante y relajante.

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CRIOTERAPIA La crioterapia es el conjunto de procedimientos que utilizan el efecto del fro en la teraputica mdica. Se puede producir un efecto refrigerante por tres mecanismos, la conduccin, la conveccin y evaporacin. Efectos fisiolgicos de la crioterapia Los efectos biolgicos y fisiolgicos son debidos a la reduccin en la temperatura de los tejidos, as como a la accin neuromuscular y la relajacin de los msculos producida por la aplicacin de fro. El fro incrementa el umbral del dolor, la viscosidad y la deformacin plstica de los tejidos, pero disminuye el rendimiento motor. No se suelen presentar efectos secundarios aunque hay que vigilar la apl icacin de hielo para que no se produzcan quemaduras en la piel o daos en el sistema nervioso. En otros estudios se ha visto que con la aplicacin de hielo se produce una reduccin significativa en el volumen de sangre local. No se ha observado a posteriori que se produzca una vasodilatacin refleja significativa, lo cual demuestra que la aplicacin de fro est indicada despus de un trauma tisular sin riesgo de aumento de la inflamacin reactiva. La disminucin de la temperatura y el metabolismo tisular, lo cual puede ayudar a reducir el riesgo de hipoxia secundaria en los tejido adyacentes a la lesin. Disminucin de la inflamacin y el edema. Disminucin del dolor y el espasmo muscular, as como una disminucin de la velocidad de conduccin de los nervios perifricos.

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Estimula la funcin muscular cuando es aplicado con estmulos de corta duracin, disminuye la amplitud de los reflejos osteotendinosos y la frecuencia del clonus, por lo que puede ser considerado dentro de los mtodos anti espsticos. Inicialmente se produce vasoconstriccin, tanto por enfriamiento directo de la musculatura lisa de los vasos como por excitacin refleja de terminaciones adrenrgicas. Se reduce el flujo sanguneo, se aumenta la viscosidad sangunea, se reduce la extravasacin de lquido hacia el intersticio. Al mantenerse el enfriamiento por ms de 10 min. o en el caso de que la temperatura alcance los 10 C, se produce una vasodilatacin seguida de otra vasoconstriccin (respuesta oscilante de Clarke y Lewis) como esfu erzo del organismo por conservar la temperatura corporal. Constituye un agente fisioteraputico de eleccin en el paciente traumatizado, sobre todo en la fase aguda y subaguda. Los efectos que se persiguen en medicina fsica con la crioterapia son, bsica mente: - Disminucin de la temperatura y metabolismo tisular. - Disminucin del flujo sanguneo. - Disminucin de la inflamacin y el edema. - Disminucin del dolor y el espasmo muscular.

Como efectos fisiolgicos, base de sus aplicaciones teraputicas, por su importancia se analizaran a los que se producen sobre el sistema circulatorio, a los que afectan a los nervios perifricos, los que modifican la fuerza muscular o el msculo espstico, y a aquellos que influyen sobre las reacciones fisiolgicas que acompaan a los traumatismos.

Efectos sobre los vasos sanguneos La reaccin inmediata a la aplicacin de fro en el organismo es un descenso de temperatura con modificaciones circulatorias, que, en aplicaciones de corta duracin, producirn una vasoconstriccin de arterias y venas, mxima en el rea directamente tratada.

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Esta vasoconstriccin se produce tanto por la accin directa del fro sobre la musculatura lisa de los vasos, como por su accin indirecta, ya que al actuar sobre las terminaciones nerviosas cutneas da lugar a una excitacin refleja de las fibras adrenrgicas stas al aumentar su actividad contribuyen a la vasoconstriccin.

La vasoconstriccin as producida conduce a una reduccin del flujo sanguneo en el rea tratada. Como consecuencia de ello, tambin se reduce la extravasacin del fluido dentro del intersticio.

A la reduccin del flujo sanguneo contribuir tambin el aumento de la viscosidad sangunea.

Cuando la aplicacin del estmulo fro excede los 15 minutos, es decir, en aplicaciones prolongadas a la vasoconstriccin inmediata sucede un fenmeno cclico de vasodilatacin, seguido nuevamente de vasoconstriccin. Esta respuesta o reaccin al mantenimiento de la reduccin de temperatura durante largo tiempo se conoce con el nombre de respuesta oscilante descrita por Clarke y Lewis, estos autores explicaron el incremento del flujo sanguneo como un esfuerzo del organismo para mantener la temperatura en el nivel adecuado a fin de prevenir el dao tisular, afirmaron que la dilatacin de los vasos se produce por el incremento del flujo sanguneo a temperaturas bajas ocurre principalmente en el msculo y es independiente de la presin sangunea y de otros factores . La dilatacin esta mediada por nervios somticos y posiblemente se produce por medio de un reflejo axnico, que tiene lugar cuando la temperatura alcanzada es menor a 10 C. adems de accin de las catecolaminas.

Efectos sobre los nervios perifricos

La aplicacin del fro produce una disminucin del dolor en el rea t ratada, que puede deberse tanto a la accin directa sobre las terminaciones nerviosas sensoriales y sobre las fibras y receptores del dolor, como a factores indirectos, como la reduccin de la tumefaccin y del espasmo muscular que acompaan a la zona lesionada.

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El fro produce una disminucin de la velocidad de conduccin de los nervios perifricos y una reduccin o bloqueo de su actividad sinptica: de ah su efecto analgsico. Las fibras nerviosas varan en su sensibilidad al fro segn su dimetro y su grado de mielinizacin. Se ha demostrado que las ms sensibles son las mielinizadas y de pequeo dimetro, ya que las amielnicas necesitan temperaturas ms bajas para ser bloqueadas.

Tambin se ha demostrado que el fro acta, en ocasiones, como contrairritante con poder antiflogstico en afecciones crnicas. Esto sucede, por ejemplo, en la artritis reumatoide, por los efectos inhibitorios del fro sobre las enzimas destructoras dentro de la articulacin.

Efectos sobre la fuerza muscular La influencia del fro en la actividad muscular se debe, por una parte, a su accin sobre el proceso contrctil y, por otra, al efecto de la temperatura sobre la transmisin neuromuscular. Se ha comprobado experimental y clnicamente que algunos msculos son muy termo dependientes, mientras que otros apenas lo son.

La funcin muscular parece mejorar en las horas siguientes al enfriamiento, sobre todo cuando los estmulos fros han sido de corta duracin, lo que se achaca a la mejora en su circulacin.

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Efectos neuromusculares La crioterapia puede reducir temporalmente la espasticidad, ya que disminuye la amplitud de los reflejos tendinosos profundos y la frecuencia del clonus y puede mejorar la capacidad del paciente para participar en un programa de terapia. La disminucin de la espasticidad puede deberse en parte a la reduccin que el fro produce del dolor y en parte a que da lugar una disminucin en las descargas de las fibras musculares aferentes. El fro facilita la actividad de las motoneuronas alfa y diminuye la de las gamma.

Efectos en el sndrome postraumtico

Ante un trauma agudo, se sucede una serie de reacciones fisiolgicas, que aumentan el metabolismo celular y dan lugar a un incremento de la temperatura en la lesin. Con el aumento del metabolismo celular, se produce un fenmeno de vasodilatacin que aumenta consecuentemente la presin hidrosttica capilar. Como respuesta a la agresin, se produce asimismo rotura de capilares y las clulas reaccionan segregando sustancias histamnicas, lo que en definitiva conduce a la formacin en la zona lesional del hematoma caracterstico; de este modo aumenta la presin local y el dolor.

Si, por otra parte, se interrumpe o enlentece el flujo sanguneo, tiene lugar el paso de lquido seroso a la zona lesionada, lo que origina un edema.

La lesin inicial produce tambin dolor, por su accin directa sobre las terminaciones nerviosas. Si la lesin afecta al msculo o tejidos vecinos, se genera un espasmo por la contraccin involuntaria y mantenida, subsecuente al reflejo del dolor. Se establece un crculo vicioso dolor, espasmo muscular, dolor.

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El fro puede utilizarse como teraputica en estados postraumticos agudos, ya que acta sobre la secuencia de reacciones fisiopatologas expuestas.

En efecto, el fro aplicado sobre la zona traumatizada produce vasoconstriccin arteriolar, lo que reduce el flujo sanguneo y, si se aplica en el momento inicial de la lesin, puede reducir la formacin del hematoma. Disminuyen, asimismo, las demandas metablicas y la respuesta qumica del rea afectada. El frio hace que disminuya la prdida calrica y el metabolismo celular, con lo que decrece la liberacin de agentes vaso activos (como la histamina) y, por consiguiente, la permeabilidad capilar y la reaccin inflamatoria local. La menor permeabilidad capilar hace que disminuya tambin el infiltrado de lquido seroso en la zona lesionada, lo que limita la formacin de edema y disminuye la presin local, por lo que alivia el dolor.

La disminucin del metabolismo celular conduce a una reduccin en el riesgo de hipoxia secundaria en los tejidos sanos adyacentes a la zona lesionada De esta forma, adems de preservar la integridad de estos tejidos, se contribuye a disminuir la produccin de edema. Formas de aplicacin: El enfriamiento conseguido depender de: El agente utilizado (bolsas de hielo, bolsas qumicas, inmersiones, crio masaje, vaporizadores fros, etc.) La duracin de la aplicacin. El espesor de grasa subcutnea. La temperatura previa del rea de tratamiento. La forma de la zona de tratamiento y su superficie. Mtodos: Inmersin en agua helada a 0 C. Aplicacin de compresas o tela sumergida en agua helada. Masaje con un bloque de hielo. Spray de enfriamiento (Cloruro de etilo).

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Envases con mezclas de productos qumicos que generan una recaccin endotrmica. Aplicacin de compresas con hielo pulverizado. Bolsa de agua fra. Gases refrigerantes. En la prctica se ha tenido muy buen resultado realizando masaje con hielo con la siguiente tcnica: Se toma un fragmento nico de hielo, se envuelve en una tela de felpa gruesa, sugerimos una toalla de tamao medio, en una esquina de ella se coloca el hielo de modo que vaya transmitiendo la temperatura y se humedezca de forma progresiva, se aplica con movimientos suaves y rotatorios abarcando toda el rea de lesin - Efectos: En un primer momento la reaccin es de vasoconstriccin. Se produce analgesia al rebajar el umbral lgico de los receptores cutneos. La analgesia es obtenida por bloqueo de las fibras, disminucin o bloqueo de la conduccin de los impulsos nerviosos, por inhibicin de las terminaciones nerviosas sensitivas y motoras. Se disminuye el efecto del reflejo miottico. Inhibicin o disminucin de la inflamacin y del edema local por mejor absorcin intersticial. Se rompe el crculo DOLOR-ESPASMO-DOLOR. La sensacin de quemazn y el dolorimiento puede actuar como contrairritante, activando reas del tronco del encfalo que ejercen influencias inhibitorias sobre los impulsos nerviosos percibidos como dolorosos. Se plantea que la duracin del efecto analgsico puede llegar de 3 a 6 horas, segn las zonas y el mtodo de tratamiento. Indicaciones: Espasmo muscular y espasticidad. Traumatismo mecnico. Quemaduras.

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Alivio del dolor. Artritis aguda y subaguda. Siempre y cuando se reduzca la temperatura del msculo, se influye en el huso neuromuscular y se reduce el tono. Knuttson (citado por Lehmann) encontr abolido el clono y disminuida la fuerza muscular. El efecto del fro se prolonga en el tiempo debido a que con la vasoconstriccin, la capa aislante de tejido subcutneo retrasa el calentamiento desde el exterior, y por la misma vasoconstriccin se retrasa el calentamiento desde el interior. Las temperaturas que reducen la espasticidad no interfieren con el entrenamiento en la destreza, aunque se afecta la conduccin nerviosa en los nervios perifricos. Hay un aumento de la respuesta H en los primeros minutos de la aplicacin de fro, lo que indica una facilitacin de la descarga de las neuronas motoras alfa. Bell y Lehmann reportan una disminucin de la temperatura de la piel de 18,4 C y en el msculo de 12,1 C. El masaje con hielo de la piel puede facilitar el tono a travs del estmulo de exteroceptores, se produce vasoconstriccin refleja por fibras simpticas cuando disminuye la temperatura del vaso. Disminuye la tumefaccin despus de la artroplastia total de rodilla y alivio parcial de la incomodidad despus del ejercicio. Es muy til cuando en nuestros propsitos se encuentran la reduccin de la presin interna articular, esto ha sido comprobado por otros autores. Se ha tenido muy buenos resultados en pacientes con implantes protsicos estando en pleno acuerdo con los reportes de la literatura. Se considera que reduce el efecto de la quemadura pero solo en los primeros momentos, en este sentido influye sobre el edema perilesional pero poco en el grado de necrosis final. En artritis, Harris y McCroskery demostraron la reduccin significativa de enzimas proteolticas como la colagenasa a 30-35 C. El efecto en caso de espasmos o espasticidad debe evaluarse por la desaparicin del clonus y el reflejo osteotendinoso. Es importante conocer que la aplicacin no debe pasar de los 20 min. Tampoco se debe aplicar, adems del fro, compresin sobre ningn nervio perifrico. Es esencial en el

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tratamiento de la bursitis calcificada aguda, donde est contraindicado el calentamiento selectivo de la bursa. ULTRASONIDO TERAPUTICO Se denomina ultrasonido a una vibracin sonora de frecuencia excesivamente grande para que pueda percibirla el odo humano, si bien puede excitar el de ciertos animales. Se trata de oscilaciones y ondas mecnicas cuyas frecuencias superan los 20 KHz. El ultrasonido es utilizado por diferentes animales que poseen estructuras emisoras y receptoras de ultrasonido de forma natural. Un ejemplo de estos es el murcilago en el cual estos sistemas le sirven como rganos de orientacin espacial, compensando su dficit de visin. Aspectos biofsicos relacionados con el ultrasonido A diferencia de las tcnicas elctricas, el ultrasonido es la nica forma de onda longitudinal asociada con el sonido y no es de naturaleza electromagntica. Las ondas de sonido representan la compresin y retraccin del medio en vibracin. Las ondas

electromagnticas pueden transmitirse en el vaco, pero el sonido precisa siempre un medio para su transmisin. Como forma de onda, el sonido sigue las reglas de la fsica que se refieren a la reflexin, absorcin, refraccin y dispersin. El ultrasonido se basa en el efecto piezoelctrico. Descubierto por los hermanos Curie 1880, consiste en la propiedad que tienen algunos cristales de cargarse elctricamente, cuando son sometidos a compresiones o a tracciones mecnicas perpendiculares a su eje principal de simetra. Dentro de estos cristales se encuentran, el cuarzo, el titanato de plomo circonio, entre otros. Cuando por el contrario se somete a una descarga elctrica a un dielctrico cristalino, entonces este se contrae y se dilata en dependencia de la frecuencia de la corriente, esta vibracin que se produce genera una onda sonora que se transmite en el espacio, denominndose a este fenmeno Efecto Piezoelctrico Inverso: El efecto piezoelctrico inverso es la base fsica que garantiza la produccin del ultrasonido que conocemos.

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Caractersticas del haz ultrasnico El ultrasonido, en su modo de produccin artificial se utiliza ampliamente en la industria, fundamentalmente en el diagnstico y comprobacin de soldaduras entre metales y en la limpieza de piezas metlicas. Otras aplicaciones cada vez ms importantes se presentan en el rea mdica, donde se utiliza, en primer lugar, como mtodo diagnstico apoyando el trabajo de muchas especialidades mdicas. En la medida que se ha logrado mejorar la resolucin de la imagen se logra no solo hacer diagnsticos, sino apoyar intervenciones de mnimo acceso. La otra de las aplicaciones mdicas se refiere a los mtodos de influjo en los cuales se aprovechan los efectos fisiolgicos de la onda ultrasonora. El haz ultrasnico tiene como caracterstica a la salida del cabezal emisor, una forma cnica ligeramente convergente hasta una distancia luego de la cual se convierte entonces en un haz cnico ligeramente divergente. A esta primera regin convergente se le ha denominado Campo cercano o zona de Fresnel, en esta zona se producen fenmenos de interferencia derivados de la reflexin, sobre todo en los lmites de transicin de un tipo de tejido a otro (diferente impedancia acstica especfica para cada tejido), por este motivo puede elevarse la intensidad en estas reas de interferencia, en esta zona de Campo cercano se producen los mayores efectos biolgicos de los ultrasonidos. La otra regin del haz se le ha denominado Campo distante o zona de Fraunhofer, donde se presenta un haz mucho ms uniforme con ausencia de interferencia y donde disminuye significativamente la intensidad. Para un cabezal de 5 cm2 el campo cercano es de 10 cm, y para un cabezal de 0.8 cm2 la dimensin del Campo cercano es de 2 cm. El haz que se produce no es homogneo, producindose un fenmeno de interferencia dentro del propio haz, que puede producir picos de intensidad 10 veces superiores a los calculados previamente, a este fenmeno se le conoce como coeficiente de no uniformidad del haz (BNR). El valor del BNR en los equipos modernos es menor de 6. Interaccin del ultrasonido con los tejidos biolgicos

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Cuando los transductores se colocan sobre la piel, la energa se transmite entre los distintos medios que atraviesa. Dado que el aire es muy mal conductor del sonido, se debe utilizar gel de contacto entre el transductor y la piel. Las ondas ultrasnicas penetran en los tejidos de una forma inversamente proporcional a la frecuencia, siendo menor la profundidad alcanzada cuando mayor es la frecuencia. La absorcin, refraccin, reflexin y dispersin de la onda snica se deben tener siempre en cuenta. Los tejidos con un alto contenido en agua absorbern mejor las ondas que los tejidos no hidratados. Se ha demostrado que la atenuacin del ultrasonido en el tejido muscular depende de si el haz ultrasnico es paralelo o no a las interfases miofasciales. Se produce una reflexin pequea entre los tejidos blandos, pero muy grande sobre la superficie del hueso, donde se llega a reflejar hasta un 30 % de la energa. Los implantes quirrgicos de metal constituyen una interfase artificial, con una impedancia acstica diferente a la de los tejidos biolgicos, por tanto inducen una elevada reflexin con aumento de la energa por la produccin un patrn de ondas estacionarias y de concentracin (interferencia), esto no contraindica su aplicacin sino que es un factor a tener en cuenta a la hora de prescribir la dosis teraputica. Resulta difcil el tratamiento de tejidos profundos en un rea de tamao limitado con un haz de dimetro pequeo. En caso de contar con aplicador de gran dimetro puede ser difcil mantener el contacto con el cuerpo. Las reacciones biolgicas que se producen dentro de un haz ultrasnico de intensidades teraputicas del orden de 1 a 4 W/cm2 estn en relacin directa con el movimiento de las partculas como consecuencia de la propagacin de la onda. Es posible evaluar cuantitativamente la amplitud del desplazamiento de partculas en el medio cuando se producen alternativamente rarefaccin y compresin. La amplitud del desplazamiento es del orden de 1 a 6 x 106 cm, la velocidad mxima de las partculas es de unos 10 a 26 cm/seg, la aceleracin a la que estn sometidas es de aproximadamente 100.000 veces la de la gravedad, y la amplitud de la presin en las ondas es de alrededor de 1 a 4 atmsferas.

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Estas poderosas fuerzas mecnicas pueden producir efectos secundarios en los tejidos. Como en los medios biolgicos siempre existen gases disueltos, puede ocurrir un fenmeno de cavitacin gaseosa. Es posible prevenir la cavitacin gaseosa aplicando una presin externa de suficiente magnitud. Se ha demostrado que la absorcin del ultrasonido se produce principalmente en las protenas de los tejidos, aunque los elementos estructurales tales como las membranas de las clulas son responsables de un grado menor de absorcin. A unos 3 cm. de profundidad todava se encuentra disponible la mitad de la intensidad existente sobre la superficie. La mayor parte de la energa se convierte en calor en la interfase sea. La distribucin de temperatura producida por el ultrasonido presenta caractersticas nicas entre las modalidades de calentamiento profundo, es el ms efectivo de estos. Debe exponerse en forma directa todas las superficies de la articulacin para un aumento uniforme de la temperatura. Efectos fisiolgicos: Efecto mecnico: Es el primer efecto que se produce. Genera compresin y expansin del tejido en la misma frecuencia del ultrasonido (micromasaje), tiene una accin desgasificante, por reagrupar burbujas microscpicas, situaci n que puede dar lugar al fenmenos de cavitacin. Se produce variacin de intensidad en los lmites tisulares por onda estacionaria derivada de la interferencia. Se producen cambios de volumen celular que llegan a ser del 0,02%, estimulando el transporte de membrana. Ocurre liberacin de mediadores por efecto de la vibracin, lo cual influye activamente en la resolucin del proceso inflamatorio.

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Se estimula la fibra aferente gruesa con inhibicin postexcitatoria de actividad orto simptica, con una reduccin del tono muscular y relajacin muscular. Aumento de la peristalsis precapilar (de 2-3 x min. a 31 x min.) con el consiguiente aumento de la circulacin sangunea. Estimulacin de la regeneracin tisular. Dyson y cols, encontraron una evidencia c lara de que las lceras varicosas tratadas con ultrasonido curaban ms rpido que las tratadas con una aplicacin simulada. 3 MHz, 1 W/cm2, a pulsos de 20 %. Estimulacin mecnica de la regeneracin tisular, un depsito acelerado de fibras colgenas y una remodelacin del colgeno cicatrizal. Posee efectos significativos sobre nervios perifricos a nivel de la membrana neuronal, lo que ayuda a comprender el efecto analgsico, aumenta la velocidad de conduccin de los nervios perifricos por lo que se pueden producir bloqueos temporales. Se produce un aumento de la produccin de fibroblastos, con sntesis de fibra colgena para matriz intercelular y su posterior orientacin estructural. Efecto trmico: Se produce debido a la friccin y va a estar en correspondencia con la intensidad, la duracin del tratamiento, as como con el tipo de emisin. En tejido muscular, el aumento de temperatura puede ser tan rpido como 0,07 Cx seg para un ultrasonido continuo de 1 W/cm2.Este efecto tiene mayor expresin en los lmites tisulares segn impedancia especfica y la generacin de calor resultante no es uniforme. Esto se puede compensar con el movimiento semiestacionario del cabezal. Hiperemia. Se produce un aumento de circulacin sangunea en la zona tratada, en p arte debido al efecto trmico y en parte por la liberacin de sustancias vasodilatadoras. Como consecuencia se favorece la activacin del metabolismo local. Se produce un aumento de la permeabilidad de las membranas celulares. Esto, junto al estmulo circulatorio, favorece los

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intercambios celulares y la reabsorcin de lquidos y desechos metablicos. Como consecuencia se obtiene un efecto antiinflamatorio y de reabsorcn de edemas. Modificacin de las estructuras coloidales. Se produce una despolimeriza cn o fragmentacin de las molculas grandes, de modo que disminuye la viscosidad del medio, esto es til en afecciones que cursan con tejidos empastados y rgidos. Se produce rotura de los tabiques de fibrosis responsables de la formacin de los ndulos celulticos. Este efecto junto al anteriormente descrito (fluidificacin del medio), son de particular inters en el tratamiento de los procesos fibrticos. El tejido nervioso tiene una capacidad selectiva de absorcin de la ultrasnica, son ms sensibles las fibras tipo B y C que las de tipo A, de modo que se explica un efecto analgsico, con elevacin del umbral de excitacin de las aferencias nociceptivas. Disminucin de la excitabilidad neuromuscular. Relajacin del espasmo muscular y de la contract ura refleja. Sobre los tejidos superficiales, los U.S. producen un aumento de la permeabilidad y elasticidad, lo que favorece la penetracin de sustancias farmacolgicamente activas. Indicaciones de la aplicacin del ultrasonido: El ultrasonido es el mtodo ms efectivo en la produccin de calor en las estructuras articulares y periarticulares, resulta esencial en afecciones de hombro y cadera, de modo que son amplias las indicaciones relacionadas con el sistema osteomioarticular (SOMA). En el caso de la Enfermedad de Dupuytren, el ultrasonido es la eleccin de tratamiento. Tambin til en la Enfermedad de Peyronie, en la Enfermedad de Dupuytren, tratndola con intensidades de 1,5 W/cm2 por 5 min. se puede compensar el dolor y la deformidad en esta enfermedad autolimitante, adems de reducir el tiempo de resolucin de la enfermedad que habitualmente es de 4 aos. El ultrasonido se puede utilizar con efectividad en el

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neuroma doloroso del amputado, tambin es muy utilizado en el dolor post-herptico y en la disfuncin temporomandibular. Se utiliza con efectividad en procesos respiratorios crnicos, en la enfermedad de Sudeck, ha sido descrito en el tratamiento del linfedema posmastectoma, el dolor mamario por ingurgitacin, en la esclerosis mamaria postimplante. Se utiliza en la esclerodermia para aliviar las contracturas y la tensin de la piel, pero en este caso es ms til el empleo de parafina, diatermia con onda corta y microondas. En general las indicaciones son: Trastornos osteomioarticulares, fundamentalmente traumticos y degenerativos,

retracciones musculares, fibrosis msculo-tendinosas, y puntos gatillo de dolor. Lesiones de nervios perifricos, sobretodo de tipo irritativas. Trastornos circulatorios, en casos de xtasis circulatorios y colec ciones lquidas crnicas, como hematomas, fibrohematomas, etc. Trastornos dermatolgicos subagudos, crnicos, fibrosis y trastornos de la cicatrizacin. Trastornos de rganos internos y estomatolgicos. En los ltimos aos, y para dar respuestas a un grupo importante de trastornos estticos, se han desarrollado mtodos de aplicacin especial del ultrasonido teraputico. Un ejemplo de esto lo constituye la Hidrolipoclasia ultrasnica, que consiste en la infiltracin de soluciones en el tejido adiposo, provocando una sobre hidratacin del adipocito para luego aplicar ultrasonido e inducir su destruccin, otra novedad es el Dermajet, mtodo que integra el masaje de despegue (endomasaje) y los ultrasonidos, aplicados de forma simultnea. Acta a nivel hipodrmico. El doble mtodo supone un menor trauma y mejores efectos positivos. Estos esquemas estn teniendo resultados relevantes en el campo de la esttica y el tratamiento de celulitis, y el sobrepeso localizado sin necesidad de anestesia e incmodos postoperatorios de cualquier intervencin quirrgica, entre otros procesos.

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Contraindicaciones Absolutas: Ojos: Cavitacin de medios lquidos y lesiones irreversibles. Corazn. tero grvido: por cavitacin del lquido amnitico, malformaciones por la hipertermia. Placas epifisiarias. Cerebro. Testculos. 8. Contraindicaciones Relativas: Luego de laminectomias. Prdida de sensibilidad. Endoprtesis e implantes metlicos. Tumores. Tromboflebitis y vrices (embolismos). Spsis con riesgos de diseminacin. Diabetes mellitus. Vecindad de tumores por la posibilidad de estimular o acelerar el crecimiento tumoral, con determinada dosis, se logra destruir zonas tumorales. Contraindicado en los tejidos con irrigacin inadecuada. Debido a que la elevacin de l a temperatura aumentar la demanda metablica sin que exista una respuesta vascular apropiada.

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Precauciones y tcnica en la aplicacin del ultrasonido:

El paciente debe estar relajado en posicin cmoda. Se debe eliminar grasa cutnea y rasurar el rea de tratamiento si es necesario, para facilitar el recorrido del cabezal por el rea de tratamiento. En la aplicacin del medio de contacto, debe utilizarse Gel (de ultrasonidos) sin burbujas de gas, incoloro, qumicamente neutro, no irritante. Siempre, antes de la sesin de tratamiento, debe comprobarse mecnicamente el haz ultrasnico, colocando unas gotas de agua sobre la superficie de emisin del cabezal y poner el aparato en funcionamiento; el resultado es la formacin de pequeas partculas de agua a manera de nebulizacin. El cabezal se deslizar sobre la superficie objeto de tratamiento, manteniendo en todo momento el contacto con la piel. Es muy importante que se mantenga en continuo movimiento, aadiendo gel en caso de que fuera necesario. La velocidad de movimiento no debe ser excesivamente rpida, pero no debe dejarse el cabezal fijo, o hacer simples rotaciones axiales, sin desplazamientos laterales sobre la piel. En los equipos modernos cuando no se conserva un 80 % de la superficie del c abezal en contacto, el mismo desconecta automticamente la emisin y se emite una seal lumnica y/o sonora. Se debe prestar atencin en todo momento a la reaccin del paciente. Se utiliza la tcnica semiestacionaria asociada a movimientos circulares del cabezal, para evitar una concentracin de bandas de interferencia dentro del haz y mantener un BNR bajo. El rea total de tratamiento no debe ser mucho mayor de 15 cm2. Es importante vigilar la sensacin de dolor, que siempre seala una sobredosificacin y el peligro de dao tisular. El tratamiento no dura ms de 15 min. por rea de lesin. Es importante la limpieza del rea de tratamiento y del cabezal al final de la sesin. Para el modo de emisin continuo no se emplean intensidades mayores de 2 W/ cm2.

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Para el modo de emisin pulstil no se emplean intensidades mayores de 3 W/cm2. En dependencia de la extensin de la zona a tratar se utilizan reas de irradiacin efectiva (ERA) de 0,8 y de 5 cm2. La frecuencia de emisin es un parmetro que se utiliza atendiendo a la profundidad de la lesin. La frecuencia de 1 MHz tiene poca absorcin en capas superficiales de la piel de modo que tiene una mayor capacidad de penetracin por lo que est indicada en el tratamiento de lesiones ostemioarticulares o ms profundas. Por su parte la frecuencia de 3 MHz tiene gran absorcin a nivel de capas superficiales de la piel por lo que no tiene significativa transmisin o penetracin de modo que es la frecuencia especfica para abordar la patologa de piel o del tejido subcutneo.

ELECTROTERAPIA

Segn Martn Rodrguez la electroterapia es la aplicacin de energa electromagntica al organismo con el fin de producir reacciones fisiolgicas y biolgicas las cuales se aprovechan para mejorar los distintos tejidos cuando se encuentran sometidos a enfermedad o alteraciones metablicas de las clulas que lo conforman.

Las corrientes elctricas se han dividido clsicamente en contnuas y alternas; a su vez en corriente de baja de 0 a 1.000 Hz, media de 1.000 a 10.000 Hz. y alta frecuencia por encima de los 10.000 Hz.

Las corrientes elctricas se utilizan esencialmente para obtener efectos electroqumicos por la produccin de movimiento neto de los iones, modular el dolor y producir contracciones musculares (efecto excito motor).

MODULACION DEL DOLOR

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Modulacin significa que la informacin transportada desde un receptor, puede ser cambiada, siendo aumentada, disminuida o suprimida ya sea en la periferia o en el cerebro. En otras palabras, "es el proceso por el cul la transmisin se facilita o inhibe, esto se alcanza a travs de la funcin e interaccin compleja dinmica de impulsos desde la periferia a centros superiores, de interneuronas y desde el sistema de control descendente.

La emergencia de esta modulacin seala dentro de la conciencia que es una experiencia perceptual extremadamente compleja que integra los elementos de la sensacin final de salida y actividades mentales comprometiendo a agentes bioqumicos endgenos y el circuito nervioso que recibe de las partes superiores del cerebro, a travs de procesos de modulacin del carcter de la informacin nociceptiva.

ELECTROMODULACION

Segn Willys et. al la estimulacin elctrica fu usada para la modulacin del dolor por muchos siglos. De acuerdo al nuevo sistema de expresin, el intento de modular el dolor por electroterapia se basa en cuatro niveles de estimulacin: a nivel subsensorial; a nivel sensorial; a nivel motor y a nivel nxico.

A.

Estimulacin a nivel subsensorial

Antiguamente se comercializaban equipos que producan fases de carga suficientes para excitar las fibras nerviosas perifricas y alcanzar umbrales sensitivos, tales recursos se denominaban estimuladores elctricos nerviosos de microcorriente (MENS); debido a que su umbral de amplitud de corriente est por debajo de 1 Ma. este recurso no estimula ni nervio ni msculo.

En publicaciones comerciales y seminarios clnicos se mostr la baja eficacia del MENS, sin embargo, para ciertas condiciones demuestran mejor efecto que la estimulacin falsa

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(Efecto Placebo). Esto muestra que no es evidente la eficacia de la estimulacin elctrica por debajo de los umbrales sensitivos para el tratamiento del dolor.

B.

Estimulacin a nivel sensitivo

La estimulacin del nivel sensitivo, para la modulacin del dolor, ha sido bastante estudiada por diferentes tcnicas electro teraputicas; es definida como una estimulacin por encima del umbral sensitivo y por debajo del umbral motor. Esta estimulacin es efectiva usando frecuencias en un rango de 50 a 150 Hz.

Esta forma de estimulacin es llamada convencionalmente estimulacin elctrica transcutnea del nervio (TENS). La amplitud es cmodamente determinada por la

percepcin del paciente, el mismo que aumenta la corriente hasta percibir una confortable parestesia (sensacin de hormigueo, pinchazos) por debajo de los electrodos.

Este mecanismo de modulacin del dolor se encuentra tanto en la transmisin desde la periferia como en la activacin de la inhibicin central (anlogo con la teora del control de puerta). La estimulacin a nivel sensitivo introduce a la electroterapia suavemente, siendo percibida por el paciente como muy confortable y frecuentemente es la primera intervencin de la electroterapia para el control del dolor.

C.

Estimulacin a nivel motor

La estimulacin a nivel motor produce una contraccin visible del msculo; su eficacia es ms fuerte cuando se aplica en el sitio anatmico y fisiolgicamente relacionado con el dolor.

La frecuencia ptima debe ser alta, con duracin de pulsos cortos de 2-4 pps, con duracin de fases largas (mayores a 150 Hz.) y amplitudes altas, hasta que se produzca una fuerte contraccin muscular visible. En consecuencia breves estallidos de los pulsos son aplicados

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para el control del dolor a niveles que eliminan la contraccin muscular; esta forma de estimulacin es denominada "TENS de modulacin Burst".

D.

Estimulacin a nivel nxico

Es la aplicacin de las corrientes electroteraputicas que producen la estimulacin dolorosa en o distante al sitio del dolor. Este tipo de estimulacin es producida usando frecuencias de entre 50 a 143 Hz. y la amplitud que produce la estimulacin sensitiva nxica con o sin contraccin muscular.

Aunque la activacin de los nervios motores rutinariamente ocurren antes que la activacin de las fibras del dolor, la estimulacin del nivel nxico es frecuentemente aplicada en reas que no tienen fibras nerviosas motoras, minimizando el potencial para producir contraccin muscular, siendo importante que el paciente perciba el estmulo como nxico.

A este nivel el efecto de modulacin se debe a un mecanismo mediado por endorfinas. La estimulacin del nivel nxico puede iniciar rapidamente la modulacin del dolor, llamado "hiperestimulacin analgsica". Las corrientes segn trabert tienen su mecanismo de accin basado en este principio de electromodulacin aumentando sus efectos en un 200% en relacin a otros niveles de estimulacin.

El dolor tiene gran importancia biolgica y su tratamiento depende de los estmulos y estructuras en las que se genera y lo que se estimula para lograr su modulacin

Donde la utilizacin de la electroterapia de frecuencia baja y media, proporciona amplias posibilidades teraputicas, bases tericas que respaldan su utilizacin y las aplicaciones prcticas.

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CORRIENTES DE BAJA FRECUENCIA

Las corrientes de baja frecuencia que oscilan entre 0 a 1.000 Hz. Dentro de su gama de corrientes incluye a la corriente directa y la corriente pulstil o interrumpida.

A. CORRIENTE DIRECTA

Es una corriente de intensidad variable que se registra graficamente en una lnea recta, si se interrumpe por medio de un interrruptor manual o automtico se obtiene la corriente directa interrrumpida o discontnua que puede ser de pulso cuadrado o rectangular a este grupo corresponde las corrientes rectificadas donde se encuentran las corrientes diadinmicas y las corrientes segn Trabert, que tienen la caracterstica de presentar efectos galvnicos.

B. CORRIENTE PULSATIL O INTERRRUMPIDA

Es el flujo unidireccional o bidireccional de partculas cargadas que periodicamente se detiene por un periodo finito de tiempo antes del evento siguiente, dentro de esta clasificacin se encuentra el impulso bifsico asimtrico que presenta una fase estimuladora, que produce un potencial de accin y de otra fase compensadora que, de acuerdo a su morfologa, va a eliminar los efectos galvnicos actuando como analgsico.

B.1. CORRIENTES SEGUN TRABERT

Segn Luykx et. al. la corriente segn trabert denominada tambin corriente de "Ultra reiz", consiste en una corriente continua interrumpida con impulsos rectangulares, teniendo las caractersticas de una duracin de fase de 2 ms. y una duracin de intrvalo de 5 ms. Su frecuencia es de 143 Hz, con un componente galvnico de 28.5 %.

EFECTOS DE LAS CORRIENTE DE TRABERT

El cuerpo humano contiene en su interior sales, cidos y bases que al ser sometidos a una

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corriente de flujo constante, sin cambio de la polaridad y superior a fuerzas producen reacciones y cambios qumicos en disoluciones y dispersiones propias.

Segn Martn Rodrguez los efectos de la aplicacin de corriente segn Trabert con componente galvnico dentro del organismo son:

1. Efecto electrofortico por disociacin inica, donde los iones al moverse disocian los elementos con los que tenan enlaces, produciendo una alteracin de los equilibrios qumicos.

2. El efecto de alteracin metablica donde por los cambios qumicos o desequilibrios elctricos al movimiento de los iones producen que se aceleren las reacciones metablicas que antes pudieran estar poco activas.

3. Efecto de electroosmosis que por la presin osmtica se arrastra agua, protenas y otras substancias detrs de las substancias inicas que se produjeron con su determinada carga elctrica.

Estos efectos van a lograr en el organismo las siguientes respuestas: Respuesta metablica que por el movimiento de iones, electrones, recomposiciones qumicas, aumento y disminucin de substancias, de agua, etc. Alteran: La composicin del lquido intersticial, el ph cido en el nodo, y el ph alcalino en el ctodo. La composicin del lquido intracelular. Los niveles de polarizacin de la membrana celular. La rapidez o lentitud de intercambios metablicos tanto de hormonas, protenas, disoluciones, y otros agentes qumicos, produciendo efectos beneficiosos en el organismo.

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Aumento de la temperatura, vasodilatacin, aumento de la nutricin y aporte energtico de los tejidos.

En el ctodo es donde es mayor la actividad metablica ya que se crea un ph en el liquido intercelular que favorece los niveles de polarizacin celular y su mejor trabajo, adems de presentar un acmulo de cationes que controlan las funciones bsicas de la clula. Respuestas circulatorias y linfticas, que al aplicar la corriente elctrica se rompen los gradientes de la presin osmtica entre el lquido intersticial y el interior de los vasos sanguneos, provocando un mayor o menor intercambio de las substancias nutritivas para reparar las zonas con isquemia.

En el catodo se produce vasodilatacin, aumento de la diapedesis, licuefaccin que impide la coagulacin, aumento de la extravasacin de las substancias plasmticas, adems de un mecanismo de defenza ante la agresin.La cataforesis moviliza las substancias de desecho favoreciendo la eliminacin va linftica y sanguinea.

A nivel celular se producir aumento de concentracin de sodio, nivel de polarizacin de la membrana, se alcaliniza la zona, polarizacin de la pared capilar, disminuye el dioxido de carbono, el paso de aniones del plasma al lquido intersticial para equilibrar la concentracin de cationes. Extravasa el agua del plasma sanguineo a la linfa.

Respuesta del sistema nervioso Central, ya que en las zonas donde se localizan los electrodos para el paso de corriente elctrica existen terminaciones nerviosas sensitivas y motoras, en las primeras al ser influenciadas bajo el catodo se produce un acumulo de sodio y calcio, produciendo aumento del umbral de polarizacin de la membrana, creando condiciones electroqumicas ideales para una respuesta rpida y eficaz del organismo.

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Al subir el umbral de polarizacin, se hace ms dificil que los estmulos dolorosos lo superen y rompan, pero si los estmulos estaban producidos por estmulos que ahora quedan por debajo del umbral el dolor desaparece.

Las respuestas del organismo adems del sistema nervioso central, son controladas por el sistema nervioso vegetativo a nivel de aferentes sensitivos, las corrientes segn Trabert, estimulan tanto las fibras nerviosas gruesas (tipo II y IIIa), y las fibras nerviosas finas (tipo IIIb y IV), Sato - Smith y Weber Wiss, afirman que estimulando las fibras II,III y IV simultneamente la inhibicin postexcitatoria es 40% ms que estimulado solamente fibras gruesas con una duracin del efecto de 200% mas largo, adems que influir en el sistema nervioso simptico es mas efectivo que usar estmulos a nivel medular solamente.

Su estimulacin es fuerte actuando a nivel de los sistemas rafe espinales, estimula fibras tipo II,III y IV que electrofisiolgicamente produce que las fibras gruesas se adapten y fibras finas no, esto significa que al final se tiene solo un estmulo a nivel de las fibras tipo IV, que conduce a una inhibicin del sistema simptico y aceleran el proceso de la inflamacin neurgena que se halla estancado en alguna de sus fases en el caso de dolor crnico.

A nivel del sistema motor similar al sistema nervioso sensitivo donde el liquido pericelular quedar baado en cationes, y aunque suba el umbral de polarizacin, la reaccin de despolarizacin se har en condiciones mejoradas con suficientes reservas metablicas para soportar el trabajo a realizar en la relajacin muscular.

OBJETIVOS DE LA APLICACION DE TRABERT

Para romper con el crculo vicioso producido por la fisiopatologa del dolor crnico, se debe aprovechar los efectos polares de la corriente galvnica interrumpida que va a tener como objetivos de tratamiento:

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- Estimular la vaso dilacin circulatoria - Favorecer el intercambio de sustancias y mejorar el metabolismo - Eliminar el edema y restablecer una circulacin sangunea reparadora - Aumentar la licuacin para que la zona pase de estado de gel a sol - Producir reaccin alcalina, para cambiar el Ph. local que era cido - Irritar las terminaciones nerviosas de la zona para que el organismo manifieste una reaccin inflamatoria capaz de resolver esa patologa crnificada Modular en dolor a travs de la estimulacin del sistema lmbico.

B.1.c. PARAMETROS DE APLICACION

Para producir un efecto analgsico los electrodos se colocan: el nodo (+) craneal y el ctodo (-) distal, ubicando en el segmento donde los signos son ms claros con presencia de hiperalgesia secundaria, produciendo un movimiento de iones hacia ascendente.

El material del electrodo debe ser inerte de goma o grafito que se limite a captar o ceder electrones, se usar siempre electrodos del mismo tamao, de 8 x 12 cm. de dimetro cubiertos con guarniciones de 3 cm. de alto, hmedas para que haya mayor conduccin de corriente.

La intensidad que se aplica en una sesin de tratamiento es de acuerdo a la ley de Ohm donde: I (Intensidad = V (voltaje) R( resistencia)

La eficacia resultante va a ser la media obtenida del tiempo con que se aplica la intensidad mxima de los impulsos menos el tiempo de los reposos, de aqu el efecto galvnico de la corriente segn Trabert

Si 7 es el 100% 2 es igual a x

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x = 2 x100= 28.5% 7 Es decir que la corriente segn trabert tiene un componente galvnico de 28.5% que ajustados a esta corriente sern capaces de comportarse como una corriente galvnica, sin superar lo valores mximos. La intensidad media como unidad de aplicacin traducida en dosis se basa en que cada centmetro cuadrado de superficie que recibe la corriente soporte siempre la misma sin que influyan los otros parmetros.Segn varios autores se establece entre un mnimo de 50 uA/cm2 y un mximo de 1 mA/cm2 .

Tomando en cuenta la superficie del electrodo, en este caso mediano de 6 x 8 dando 48cm2 que para corriente contnua ser: 48cm2 x 1Ma/cm2 = 48Ma. en todo el electrodo Si 48 Ma. = 100% X Ma.= 28.5%

Es 13.68 Ma. de corriente continua en un electrodo de 48cm2, por lo que se puede aplicar como rango mximo un valor de 3.5 veces el valor de su componente galvnico.

En la estimulacin con corrientes segn Trabert el paciente comenzar a sentir diferentes sensaciones, que van a determinar el tipo de fibras que se est estimulando a diferentes niveles de estimulacin, donde se determina que las fibras delgadas y gruesas se activan simultneamente y de esa manera tambin los sistemas rafe espinales mencionados.

La duracin de la sesin depende de la capacidad de adaptacin del paciente, que tiene que ser ptima para realizar una inhibicin a nivel supra espinal. El tratamiento puede duran desde 5 minutos hasta 1 hora inclusive, sin poner lmite en el tiempo. La adaptacin es mxima cuando el paciente no puede aumentar ms la amplitud de la corriente o an tiene que rebajar la amplitud o se manifiestan sensaciones desagradables.

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Al finalizar la sesin, una parte esencial del tratamiento es un descanso absoluto durante por lo menos media hora, ya que la actividad simptica que est disminuyendo y la adaptacin trfica del sistema nervioso central, fundamentales para un mejor estado trfico no deben ser anuladas por alguna actividad. El descanso determinar que el sistema nervioso se oriente completamente hacia los procesos de recuperacin observando cambios objetivos en los trastornos segmentarios.

Adems que con la corriente elctrica se ha provocado desequilibrios electroqumicos dentro del organismo que a posteriori, por si mismos tienden a reequilibrarse, ya que los iones intentan volver a su estado metablico lgico movindose lentamente hasta eliminar las concentraciones provocadas llegando a una normalizacin.

La duracin del tratamiento es de acuerdo a los signos y sntomas se toma la decisin de continuar o terminar una serie de sesiones de tratamiento cuando los sntomas no cambian el paciente no puede aumentar la amplitud ms que en sesiones anteriores. Cuando en la segunda sesin tengo efectos estables que continan en 2 o 3 sesiones ms, es un indicador del fin de tratamiento que no significa que el paciente no tenga quejas y que este completamente sano, mas bien determina que con electroterapia se ha conseguido el efecto mximo.

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IMPULSOS BIFASICOS ASIMETRICOSENS

Segn Van der Esch es una corriente pulstil de baja frecuencia entre 80 y 100Hz., con frecuencia alta y amplitud baja, que tiene el fin de conseguir un estmulo eficaz y selectivo de los aferentes ms gruesos, consiguindose as una disminucin mxima del dolor. El efecto galvnico neto es cero.

Es una corriente alterna, la forma del impulso es asimtrica rectangular en la fase positiva y asimtrica en la fase negativa, de duracin de impulso breve lo que garantiza su eficacia y produce una adaptacin suave al paciente, por ello ideal para aplicar como terapia de inicio para que el sistema lmbico, reaccione y se adapte a la estimulacin elctrica de los aferentes nerviosos.

Esta terapia va influir a nivel segmentario por medio de la estimulacin a nivel espinal de las fibras gruesas en base al control de puerta planteado por Melzack y Wall, que fundamenta la utilizacin del ENS en la modulacin del dolor; remarcando que los impulsos evocados por la estimulacin perifrica son transmitidos por tres sistemas: las clulas en la substancia gelatinosa, las fibras de la columna dorsal que se proyectan al cerebro y la transmisin del cordn espinal a travs de las clulas T que median la informacin al cerebro.

El mecanismo de control de puerta espinal esta influenciado por la suma de la actividad de las fibras gruesas donde su actividad tiende a inhibir la transmisin, mientras que la actividad de las fibras delgadas tiende a facilitar la transmisin. Tambin hay una influencia a travs de los impulsos nerviosos que descienden desde el cerebro e incluye conexiones excitatorias e inhibitorias desde la substancia gelatinosa a la transmisin de clulas, adems del control inhibitorio descendente desde el sistema del tallo cerebral; tambin enfatiza en los aspectos motivacionales, afectivos y cognitivos. La estimulacin de nervios gruesos mielinizados (II y IIIa) dan actividad a las clulas de la substancia gelatinosa de Rolando, aumentando la inhibicin pre sinptica de las clulas de transmisin (T).

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Howson afirma que para estimular los nervios tipos II y III, as como las neuronas motoras tipo A-a, lo mejor es emplear duraciones de fases muy cortas, as se evita llegar a estimular los nervios delgados no mielinizados, usando intensidades altas, de esta manera se tiene un rango de intensidad amplio, como el caso de los impulsos bifsicos asimtricos.

El ENS tiene un alto efecto placebo por lo que Lynn Snider y Mackler definen a Placebo como un estmulo desprovisto de principio activo que se administra en estudios de control para determinar un efecto teraputico por sugesin. La estimulacin elctrica tiene un profundo efecto placebo que fu medido en muchos estudios, demostrando que la falsa estimulacin elctrica puede ser un fuerte efecto placebo en pacientes con dolor crnico donde la estimulacin elctrica a nivel sensitivo tiene un 30% y as se encuentra en numerosos estudios que le dan el valor al efecto placebo de la electroterapia en la modulacin del dolor.

PARAMETROS DE APLICACION

La tcnica de colocacin de los electrodos puede ser monopolar, colocando el electrodo activo a nivel distal donde se encuentra el segmento afectado con mayor dolor y el pasivo en su relacin segmentaria. Tambin se puede utilizar la tcnica bipolar colocando ambos electrodos en el lugar de la lesin, en el caso de columna lumbar a ambos lados de la columna paravertebrales.

La dosis de aplicacin ir en funcin a la sensacin, se sentir la estimulacin de fibras gruesas, sensacin agradable que debe llegar tambin al umbral de tolerancia evitando la acomodacin.

Para conseguir resultados positivos la duracin del efecto vara de acuerdo al caso y al tiempo de duracin del dolor. Si la irritacin es mecnica o de agresin permanente, en caso de ser positivos el tiempo de analgesia normalmente es corto, pus aunque se consiga

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eliminar el dolor, con frecuencia al producirse nuevamente la causa y los factores que desencadenan el dolor este vuelve nuevamente.

El tiempo de duracin de la analgesia puede ser desde un instante, hasta horas, y das de acuerdo al efecto sumatorio, sin embargo hay una recidiva porque los cambios morfolgicos presentes en una patologa crnica no han sido modificados. Existen casos donde el efecto es definitivo normalmente despus de haber realizado una buena programacin de aplicacin, de colocacin de los electrodos, de corriente elegida, y en dolores generados por agresiones qumicas, isqumicas, edemas, situaciones en las que al eliminar la causa definitivamente, se eliminaran sus respuestas defensivas.

La duracin de la sesin puede ir desde 10 minutos diarios o das alternos hasta bastantes horas todo los das, segn la estrategia de tratamiento.

TERAPIA COMBINADA ENS- TRABERT

Con la inquietud de aprovechar los efectos fisiolgicos de las dos corrientes mencionadas anteriormente se introduce la aplicacin combinada de corrientes ENS y corrientes segn Trabert.

Las corrientes ENS brindarn al paciente una estimulacin sensitiva agradable, lo que va a mejorar la respuesta del organismo a estmulos externos, normalizando la selectividad de la persona.

El sistema lmbico esta predispuesto a recibir determinados estmulos donde la selectividad debe estar adaptada con los estmulos suaves del ENS, provocando una adaptacin del tejido para un estmulo ms fuerte que produzca reacciones vasomotoras como la terapia Trabert.

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La terapia combinada ENS - TRABERT, por la estimulacin tanto de fibras delgadas que transmiten la informacin nociceptiva y fibras gruesas que inhiben el dolor a travs de los tractos ascendentes, estimulando a nivel de centros superiores la liberacin de neurotransmisores como endorfinas y encefalinas, para modular a travs de tractos descendentes.

La estimulacin de las fibras tipo IV tienen el objetivo de producir una reaccin a nivel de la formacion reticular, informando de dao para que se inicie un mecanismo de defenza a travs de la inflamacin neurogena y provocar una regulacin del trofismo en el lugar de la lesin y en su relacin segmentaria, por ello que la aplicacin de terapia combinada potencializa el efecto de estas dos modalidades teraputicas.

PARAMETROS DE APLICACION

Como la terapia Ens tiene por objetivo mejora la selectividad del paciente que presenta inflamacin crnica, para luego recibir un estmulo ms fuerte la colocacin de los electrodos sera monopolar, utilizando el electrodo activo a nivel distal, en regin del segmento afectado y el electrodo dispersivo a nivel de su relacin intersegmentaria.

El Ens tendr una aplicacin de 15 minutos, con una amplitud de corriente agradable para el paciente, luego en la misma sesin se proceder a la aplicacin de corrientes segn Trabert, donde se proceder de igual forma que con la tcnica individual de esta corriente, por un tiempo aproximado de 25 a 30 minutos.

Se proceder al descanso posterapia para que los efectos a nivel del sistema limbico cumplan su objetivo.

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PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

El aplicar un estmulo elctrico implica tener precauciones desde el inicio de la terapia, se debe controlar los cables de conexin, adecuada aplicacin de electrodos, ya que el componente galvnico requiere tener cuidado porque el accidente ms habitual es la quemadura cutnea y generalmente es ocasionada por mal contacto de los electrodos con la zona que hay que tratar, lo que origina la concentracin de corriente en un punto.

Esta contraindicado en pacientes que utilicen marcapasos. En tejidos con alta velocidad de mitosis celular. La aplicacin en zonas con piel deteriorada y alteraciones de la sensibilidad. Se debe tener cuidado en el primer trimestre de mujeres embarazadas. En personas que tengan endoprtesis. En procesos tromboflebticos.

B.4.CORRIENTE GA LV N ICA

R. Meijide Falde, J. L. Rodrguez-Villamil Fernndez y J. Teijeiro Vidal

La aplicacin de corriente galvnica en el organismo produce determinados cambios fisiolgicos, que se puede aprovechar desde el punto de vista teraputico. Aunque su utilizacin es menos habitual que hace algunos aos, ofrece metodologas especficas de tratamiento de determinados procesos, de inters en fisioterapia La corriente continua es aqulla cuya direccin es constante. En ella, el flujo de cargas se realiza en el mismo sentido: del polo negativo al positivo para cargas negativas, o del positivo al negativo si se considera el flujo de cargas positivas, adems de continua, es ininterrumpida y de intensidad constante. A esta corriente se la denomina galvanica. En cuanto a sus caractersticas fsicas, esta corriente es de baja tensin (60-80 V) y baja

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intensidad, como mximo 200 mA. Se le denomina tambin constante, porque mantiene su intensidad fija durante el tiempo de aplicacin.

Los generadores de corriente galvnica tienen dos terminaciones o polos: uno se denomina polo positivo y el otro polo negativo. En los aparatos utilizados en teraputica, vienen diferenciados por colores rojo el positivo o nodo, y negro el negativo o ctodo y el conmutador de polaridad tiene tres posiciones: + la derivacin roja es positiva con respecto a la negra; - la derivacin roja es negativa con respecto a la negra.

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EFECTOS BIOFSICOS El flujo de corriente elctrica a travs de un medio biolgico conductor origina tres efectos bsicos: electrotermal, electroqumico y electrofsico. Tericamente, cada vez que la corriente fluye por el organismo se producen los tres efectos.

EFECTO ELECTROTERMAL: El movimiento de las partculas cargadas en un medio conductor produce microvibracin de dichas partculas. Esta vibracin y las fuerzas friccionales asociadas originan la produccin de calor. A su paso por el organismo, la corriente galvnica provoca, slo en muy pequea proporcin, la aparicin de calor.

EFECTO ELECTROQUMICO: En su estado puro (destilado), el agua no conduce la corriente elctrica. Sin embargo, cuando se disuelven sustancias ionizables (como cidos, bases, sales...), stas se disocian en iones. Las soluciones resultantes, llamadas electrlitos, son capaces de conducir una corriente elctrica en virtud de la migracin de los iones disociados. El fenmeno de la conduccin de carga elctrica a travs de los electrlitos recibe el nombre de electrlisis, que tiene lugar si el campo elctrico tiene siempre el mismo sentido. EFECTOS ELECTROFSICOS: Los efectos electrofsicos, a diferencia de los electroqumicos, no ocasionan cambios en la configuracin molecular de los iones. En el organismo existen molculas cargadas elctricamente (protenas, lipoprotenas...), que, con el paso de la corriente galvnica, pueden migrar hacia uno de los polos, sin que la corriente produzca ningn cambio en la configuracin molecular. La principal consecuencia de este movimiento inico es la excitacin de nervios perifricos, donde, en presencia de una carga adecuada, el sodio y el potasio se mueven a travs de la membrana celular. Estos efectos celulares directos pueden originar muchas respuestas indirectas distintas, como contracciones de musculatura lisa o esqueltica, activacin de mecanismos analgsicos endgenos y respuestas vasculares.

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B.4.b. ACCIONES FISIOLGICAS DE LA CORRIENTE GALVNICA

Tradicionalmente, la corriente galvnica presenta, en su aplicacin teraputica, dos efectos caractersticos, denominados efectos polares (los que se producen debajo de los electrodos) y efectos interpolares (los que se producen en el interior del organismo, en el segmento orgnico situado entre los dos polos). Las respuestas fisiolgicas directas principales derivadas de la estimulacin galvnica son los cambios electroqumicos, que tienen lugar en las clulas y en los tejidos. Debido al flujo prolongado de la co rriente galvnica, la amplitud de corriente debe ser extremadamente baja y, por consiguiente, el efecto directo va a limitarse a los tejidos superficiales (piel, fundamentalmente).

- EFECTOS POLARES Como resumen de los efectos polares o acciones ejercidas por cada electrodo de la corriente galvnica son: Anodo ( polo positivo) - Reaccin cida - Oxidacin - Quemadura tipo cido - Coagulacin - Liberacin de O2 - Rechazo de iones positivos - Accin sedante Ctodo ( polo negativo) - Reaccin alcalina - Reduccin - Quemadura tipo alcalina - Licuefaccin - Liberacin de H2 - Rechazo de iones negativos - Accin exitadora

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- EFECTOS INTERPOLARES Son los efectos que produce la corriente galvnica en el segmento orgnico interpuesto entre los polos base de la galvanizacin mdica. Los efectos interpolares ms importantes de la corriente galvnica derivan del desplazamiento inico en el interior del organismo, causa de sus acciones fisiolgicas al modificar el flujo inico a travs de membranas celulares, al actuar directamente sobre los nervios, los vasos (con un potente estmulo de la circulacin de la zona), las glndulas secretoras, etc.

- ACCIN VASOMOTORA Y TRFICA Cuando, sobre una regin del cuerpo, aplicamos dos electrodos embebidos en agua salada, conectados uno al polo positivo y otro al polo negativo, y se hace pasar una corriente continua durante 20 minutos con una intensidad adecuada calculada en funcin de la superficie de los electrodos (en condiciones normales, se soporta sin molestias de 6 a 9 mA. El paciente va a referir, en primer lugar, una sensacin de pinchazos y picores en la zona de los electrodos. La resistencia de la piel al paso de la corriente va disminuyendo gradualmente y el paciente, tambin de una manera gradual, tolera una mayor cantidad de electricidad; la sensacin de pinchazos da paso a una sensacin de agradable calor. Cuando se retiran los electrodos, se aprecia un enrojecimiento marcado de la piel, localizado en la superficie recubierta por los electrodos. Esta coloracin puede persistir de 10 minutos a media hora. La hiperemia cutnea es debida al cambio del pH piel bajo los electrodos, lo que produce una vasodilatacin refleja y aumenta indirectamente el flujo sanguneo arterial a la piel. Una caracterstica de la hiperemia galvnica es la facilidad para reaparecer posteriormente, de una manera intensa, ante cualquier estmulo trmico. La hiperemia que se produce en el ctodo, generalmente, es ms pronunciada y duradera que la del nodo.

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La accin vasomotora que tiene lugar en la zona interpolar condiciona un efecto trfico, al mejorar la nutricin tisular, y un efecto analgsico y antiinflamatorio, al aumentar la resorcin de metabolitos y disminuir el edema.

- ACCION SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO

Bajo el electrodo negativo, se produce un aumento de la excitabilidad nerviosa y una mayor rapidez de transmisin del impulso nervioso; el polo negativo tiene por lo tanto, un efecto neurostimulante. No obstante a pesar de este aumento de la excitabilidad nerviosa que se produce bajo el polo negativo, respuestas excitadoras sobre el sistema neuromuscular solo pueden provocarse si se interrumpe la corriente continua. La excitacin afecta solamente a las fibras nerviosas muy superficiales y generalmente es dolorosa cuando el flujo de corriente es mayor de 500 microsegundos, como ocurre con la corriente galvnica, la excitacin nerviosa es difcil de conseguir, al igual discriminacin entre fibras sensitivas grandes, fibras motoras y fibras que conducen el dolor.

En la prctica, debido a la capacidad para rebajar el umbral de excitacin del sistema neuromuscular, la corriente galvnica se utiliza como terapia previa a los tratamientos con corrientes variables, en los casos de parlisis perifricas.

Bajo el polo positivo, la corriente galvnica tiene un efecto hipoestsico, sedante y analgsico, que se utilizar teraputicamente. Aunque existen publica ciones clnicas que muestran la efectividad de la corriente galvnica en el alivio del dolor con o sin iontoforesis, no puede considerarse el tratamiento de primera eleccin. En estos casos, las corrientes pulsadas son ms efectivas y ms confortables para el paciente. No obstante, debe considerarse su utilizacin de primera eleccin, en los casos en que el dolor est provocado por estructuras superficiales.

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METODOLOGIA E INSTRUMENTACION Los aparatos para la aplicacin de corriente galvnica debern tener: una fuente de energa, un restato que permita variar su intensidad, un miliampermetro que indique la intensidad de la corriente circulante en cada momento por el circuito y unos aplicadores. Para conectarlos, el aparato dispone de unas salidas con indicacin de la polaridad positiva o negativa y, en ocasiones, de un inversor, de modo que, si ste no acta, la polaridad de los aplicadores sea la indicada en el aparato y, si se hace funcionar, la inversa.

A estas salidas se conectan los cables que tienen en su extremo los electrodos para acoplar al enfermo. Dado que, para que la corriente galvnica realice su efecto teraputico, el enfermo debe introducirse en el circuito elctrico, los electrodos deben permitir la fcil entrada y salida de la corriente elctrica en el organismo, atravesando la resistencia que opone la piel. Para ello se construyen en forma de lminas metlicas de estao, recubiertas de una almohadilla plstica esponjosa, que se humedece con agua caliente y se fija con gomas a la zona que hay que tratar.

ELECTRODOS Se seleccionarn el tamao y la forma de los electrodos (cuadrados, rectangulares, circulares),segn la zona que hay que tratar. El espesor oscila entre 0,4 y 1 mm. - Los electrodos nunca se pondrn en contacto directo con la piel del paciente, irn envueltos en gasa, algodn o spontex, y 1a envoltura debe sobresalir a1 menos 1 cm por cada lado del electrodo Por otra parte, la cara de la funda que est en contacto con 1a piel ha de ser doble. - Las fundas han de mojarse y, posteriormente escurrirse en agua templada no destilada, para hacer la resistencia cutnea al paso de la corriente, al mismo tiempo que facilitamos la entrada de corriente de modo uniforme al organismo y protegemos la piel de posibles quemaduras por disociacin inica.

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Los electrodos han de fijarse de tal modo que queden bien sujetos a la zona que hay que tratar y perfectamente adaptados al contorno corporal. De este modo evitamos que se produzcan picos trmicos, que podran provocar quemaduras. Para fijar los electrodos se utilizan cintas, que pueden ser de goma o de velcro adhesivo.

- DOSIFICACIN La dosificacin viene condicionada por: el tamao de los electrodos, la intensidad de la corriente, el tiempo de aplicacin y la tolerancia individual del paciente. El tamao de los electrodos, a su vez, depende del tamao de la zona que hay que tratar. A mayor tamao de electrodos, mayor intensidad, y viceversa. La intensidad de la corriente para electrodos pequeos oscila entre 1 y 5 mA/cm-; para electrodos grandes oscila entre 1 y 15 mA/cm .Se aconseja no sobrepasar los 12 mA; si necesitamos un efecto ms intenso, es preferible prolongar el tiempo de aplicacin. La intensidad ir subiendo de forma lenta. El tiempo de aplicacin es de 10-15 minutos y, si es bien tolerada, puede llegarse hasta 30-40 minutos.

TCNICAS DE APLICACIN Directa: los electrodos se aplican sobre la superficie corporal. Indirecta: mediante cubetas o electrodo hmedo. Cuando se utiliza el agua como electrodo, se aplica por medio de baos totales o parciales.

INDICACIONES TERAPUTICAS Y PRECAUCIONES DE LA ESTIMULACIN GALVNICA.

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Muchas de las indicaciones de la corriente galvnica han perdido vigencia en la actualidad y se han sustituido por otras modalidades de corrientes estimulantes. No obstante, las indicaciones teraputicas de la estimulacin galvnica estn condicionadas por sus efectos fisiolgicos: Accin hiperhemiante y trfica. Accin analgsica y antiespasmdica. Accin sedante. Aumento de la excitabilidad neuromuscular. Las principales indicaciones teraputicas son: Activacin de la cicatrizacin de heridas. Se utiza para tratar lceras drmicas poco irrigadas; permite una cicatrizacin acelerada. Activacin de la cicatrizacin de fracturas, en la que existe retardo en la consolidacin. Como terapia previa a los tratamientos con corrientes variables, en los casos de parlisis perifricas debido al aumento de excitabilidad neuromuscular. Por su efecto analgsico en neuritis, neuralgias, mialgias. Precauciones El accidente ms habitual es la quemadura cutnea y generalmente, es ocasionado por: - Mal contacto de los electrodos con la zona que hay que tratar, lo que origina la concentracin de corriente en un punto. - Galvanizacin de piel con heridas o erosiones sin proteccin. Tambin en pieles atrficas, debido al envejecimiento o a inmovilizaciones prolongadas con yesos. - Galvanizacin sobre zonas de anestesia cutnea. -Galvanizacin en extremidades isqumicas.

CORRIENTE DIADINAMICA Corrientes sinusoidales de baja frecuencia rectificada, interrumpida, modulada y combinadas pues habitualmente tienen una base galvnica (frecuencia 100 y 50Hz)

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Metodologa de tratamiento.

Intensidad: Se precisa por sensacin subjetiva del paciente y observacin del terapeuta. En condiciones normales deben percibirse progresivamente. - Sensacin normal: Percepcin del paso de corriente (cosquilleo). (Umbral Sensitivo). - Percepcin de la caracterstica de la corriente y discreta contraccin (MF), Relajacin (DF) El signo de sobredosificacin, es la aparicin de una contraccin dolorosa urente (Umbral Dolor). La variante DF, se propone en el comienzo de cualquier tratamiento con diadinmicas, sirve para preparar la zona de estimulacin.

La variante LP, se propone como la forma ms analgsica de corriente diadinmica, la utilizamos ampliamente, destacndose la aplicacin efectiva en pacientes con Herpes Zster desde el primer da de evolucin. Otra de las aplicaciones donde hemos obtenido muy buenos resultados es en pacientes con cervicobraquialgia y lumbociatalgia, para el alivio del sndrome radicular. La variante CP, tiene un efecto circulatorio muy interesante, que se aplica con efectividad en afecciones reumticas, o para aliviar el dolor de articulaciones inflamadas. La variante MF, tiene una accin menos analgsica y ms apropiada para desarrollar acciones de potenciacin a nivel del msculo segn necesidades. En caso de dolor agudo se aplica DF por 30 seg. a 2 min., seguida por LP 5 a 8 min. En caso de dolor subagudo se aplica DF por 30 seg. a 2 min., seguida de LP 5 min. y finalmente CP por 5 min. Para disminuir la inflamacin y el edema o para mejorar la circulacin local se aplica DF por 30 seg. a 2 min, seguida de CP 5 min., y luego LP 2 a 5 min.

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Para influir en la regeneracin tisular se aplica DF por ms de 20 min. con cambio frecuente de polaridad y una intensidad sub-umbral. Para obtener esto ltimo se requiere alcanzar el umbral sensitivo y luego se disminuye la intensidad hasta que deja de percibirse. Duracin de la sesin Corta: Evitar habituacin. DF no sobrepasar 2-3min y resto 6min, an invirtiendo polaridad y aplicando varias corrientes. No sobrepasar tiempo total de 12-15min. No ms de 10min en igual punto. Si aplicacin en trayecto nervioso, variar los puntos de aplicacin en correspondencia con la evolucin del dolor, ubicar el polo negativo distalmente. Frecuencia de aplicacin. Diario o dos veces al da. Lapso entre uno y otro y no superior a 48h. Se aconseja luego de desaparecer sntomas realizar 2-3 sesiones ms. Algunos autores luego de 6-7 sesiones de mejora, recomiendan interrumpir y continuar prxima semana.

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ELECTROTERAPIA DE MEDIA FRECUENCIA CORRIENTES INTERFERENCIALES Son corrientes alternas sinusoidales de media frecuencia (entre 1000 y 500 000Hz). Los equipos convencionales ofrecen corriente de alrededor de 4000Hz, en 2 circuitos elctricos que se cruzan, se mezclan o interfieren entre s, con la caracterstica bsica de que entre ambos circuitos tiene que haber una diferencia de frecuencias de 100Hz. Propiedades de la corriente de media frecuencia

Tiene mayor efecto en profundidad sin provocar molestias cutneas. Es una corriente apolar, producindose la misma reaccin debajo de cada electrodo. Pueden utilizarse en zonas con implantes metlicos. En aplicacin tetrapolar, la corriente que atraviesa la piel no est modulada y su amplitud es inferior a la corriente modulada que se produce en el punto de interseccin. Son muy bien toleradas por el paciente. Brindan una gran espectro de posibilidades para el profesional, modulando los parmetros de estimulacin; esta es la nica corriente que permite el seguimiento de un paciente desde el primer da de evolucin hasta el ltimo. Se puede manejar desde el dolor agudo, hasta e l dolor crnico, la inflamacin, los trastornos de la circulacin, la regeneracin de los tejidos y la potenciacin muscular. Puede tener influencia sobre tejidos tan diferentes como el msculo estriado y liso, el tejido conjuntivo, el tejido nervioso, etc.

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Efectos fisiolgicos de las corrientes interferenciales. Disminucin del dolor. Normalizacin del balance neurovegetativo. Regulacin funcional sobre rganos internos. Accin antinflamatoria en derrames y edema. Mejora del metabolismo y regeneracin tisular. La estimulacin interferencial puede producir una contraccin muscular, la cual es ms fuerte y significativamente ms tolerable que el estmulo de las bajas frecuencias. Acomodacin es el efecto que se produce con facilidad en este tipo de corriente, pero que hay que evitar modulando los parmetros de corriente. Tcnica de aplicacin. 1-Mtodo bipolar: Dos polos. Las corrientes se interfieren dentro del aparato. La profundidad de modulacin es igual en todas direcciones. Amplitud vara entre 0 y 100% siendo mayor en la lnea que une a los electrodos. 2-Mtodo tetrapolar: Cuatro polos. Dos corrientes alternas moduladas mediante circuitos separados . Las corrientes se interfieren dentro del tejido tratado. La profundidad de modulacin depende de la direccin de la corriente, si la superposicin es perpendicular, la modulacin es de 100% en las diagonales. Muy importante la ubicacin de los electrodos.

3-Mtodo tetrapolar con rastreo de vector automtico: Se ide para poder aumentar la regin de estimulacin efectiva. Mediante este mecanismo el rea de estimulacin mxima rota hacia delante y hacia atrs en la regin de interseccin, aumentndose de este modo el

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rea de estimulacin efectiva. Se puede conseguir un campo interferencial homogneo de 360.

4-Amplitud de Modulacin de Frecuencia (AMF): Parmetro que define la frecuencia base que va a ser utilizada durante la sesin. La AMF se escoge teniendo en cuenta el objetivo teraputico, y se relaciona estrechamente con la frecuencia biolgica de cada tejido corporal. Por ejemplo si queremos obtener analgesia, tenemos que influir necesariamente en el tejido nervioso. Para estimular fibras gruesas e influir a travs del mecanismo de la puerta de entrada, hace falta un estmulo con frecuencia mayor de 100 Hz. Si dejamos esa frecuencia fija, entonces en pocos minutos se produce acomodacin y deja de constituir un estmulo. Es por esto que necesitamos otro parmetro que haga variar constantemente la AMF. 5-Espectro de frecuencia: Parmetro que define el rango en que va a transformarse la AMF durante la sesin. En el ejemplo anterior, un espectro de 50 Hz, nos plantea que durante toda la sesin nuestra corriente de estimulacin va a tener una frecuencia que oscilar entre 100 y 150 Hz. Esto va a permitir una estimulacin en frecuencias propias del sistema nervioso y evitar la posibilidad de acomodacin, el resultado final es el cumplimiento de nuestro objetivo inicial, analgesia.

6-Recorrido del espectro: Parmetro no constante en el equipamiento moderno pero que define la velocidad o el tiempo en se recorre, en nuestro ejemplo, todo el rango de frecuencias. Tipos de electrodos: Electrodos de ventosas. Electrodos planos. Electrodos de almohadillas de 4 polos. Electrodo de lpiz. Electrodos de manopla o de guante.

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Frecuencias de tratamiento: Bajas frecuencias para procesos subagudos y crnicos. Altas frecuencias para procesos agudos asociados a dolores intensos e hipersensibilidad. Espectro de frecuencias. Espectro amplio y superpuesto a AMF baja causa sensaciones marcadas y/o contracciones en procesos subagudos y crnicos. Espectro estrecho y superpuesto a AMF alta produce cambio de la sensacin inapreciable y la acomodacin aparece con facilidad. Espectro en barridos de 0 a 10 Hz, si superamos el umbral motor se producen contracciones y relajaciones rtmicas y vibratorias, lo cual es til en contracturas crnicas. A nivel de los vasos sanguneos, se logra contraccin mantenida de los sanguneos no as de los linfticos. Espectro en barridos de 1 a 50 Hz, se produce un bombeo activo de msculos estriados. Espectro en barridos de 0 a 100 Hz, si superamos el umbral motor se producen contracciones sostenidas lo cual regula el tono, se logra un efecto esponja sobre lquidos contenidos en el msculo. A nivel de los vasos sanguneos tiene un gran efecto antiedema. Espectro en barridos de 80 a 100Hz: no debe superarse el umbral motor para no provocar fatiga, es excelente para la potenciacin de la fibra rpida. (vase electroestimulacin). Espectro en barridos de ms de 100 Hz: son especficos para lograr analgesia en pacientes con dolor agudo. Duracin de la sesin y del tratamiento: La duracin de la sesin en nuestra prctica diaria es de 10 a 15 min. esto responde fundamentalmente a la demanda de pacientes y a la posibilidad de incluir la corriente interferencial dentro de un tratamiento integral de rehabilitacin. Algunos autores hacen tratamientos solo con corriente interferencial y llevan el tiempo de la sesin hasta 30-45

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min. El tiempo del tratamiento tambin es variable y depende del proceso. Puede ser 1 2 sesiones diarias, 3-5 veces por semana.

CORRIENTE RUSA. CORRIENTE DE KOTH: Modalidad de corriente de media frecuencia derivada de la corriente interferencial, cuya frecuencia portadora ms utilizada es de 2500 Hz. Diseada especficamente para la potenciacin muscular en individuos sanos e incluso con aplicaciones en el deporte de alto rendimiento por obtener contracciones mayores al 100 % de capacidad contrctil del msculo y provocar hipertrofia muscular. Se utilizan, adems, para los tratamientos de adelgazamiento, remodelacin corporal y particularmente para adiposidades localizadas, flaccidez y celulitis. La razn de su eficacia reside en que acta simultneamente a nivel del tejido muscular, del panculo adiposo y del sistema circulatorio perifrico venoso y linftico. Sobre el msculo induce una forma especial de trabajo isomtrico que refuerza la accin reafirmante e incrementa el metabolismo, provocando un consumo energtico del organismo quemando caloras y corrigiendo la flaccidez, y aumentando la tonicidad muscular. Sobre el panculo adiposo favorece la movilizacin de los depsitos grasos y degradacin de las grasas almacenadas, produciendo reduccin del contorno corporal. Sobre el sistema circulatorio favorece la reabsorcin y movilizacin de lquidos retenidos aumentando considerablemente el drenaje linftico, resultando en una accin directa sobre la celulitis y los edemas.

Este mtodo de tratamiento es seguro y no tiene efectos indeseables, ni efecto rebote posterior, alcanza profundidades significativas, permite el uso de grandes electrodos e invadir amplias masas musculares. Es recomendable realizar un mnimo de 2 sesiones de 30

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minutos cada una por semana, y no menos de 12 a 16 sesiones segn cada caso en particular, INDICACIONES GENERALES DE LAS CORRIENTES DE BAJA Y MEDIA FRECUENCIA: Cuadros dolorosos agudos y crnicos (somticos, viscerales funcionales y neurognicos). Potenciacin muscular. Relajacin muscular. Elongacin muscular. Bombeo circulatorio activo y pasivo. Desbridamientos titulares. Contracturas musculares. Ayudar en la regeneracin tisular. CONTRAINDICAIONES FRECUENCIA: Aparatos controlados por telemetras (marcapasos, etc). DE LAS CORRIENTES DE BAJA Y MEDIA

Hipersensibilidad cutnea (quemaduras, etc). Tromboflebitis aguda. Hematomas o heridas recientes. Regin craneal en epilpticos.

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Procesos oncolgicos. Endoprtesis-osteosntesis: En corrientes polarizadas peligro de quemadura qumica y resorcin sea. Enfermedades crnicas descompensadas. Procesos febriles agudos. Patologas en estado terminal. Embarazadas. Zonas anestsicas cutneas. Enfermedades mentales. MAGNETOTERAPIA Mtodo teraputico mediante el cual actan sobre el organismo campos magnticos constantes o variables de baja frecuencia. La magnetoterapia puede aplicarse a travs de imanes permanentes o electroimanes, estos ltimos pueden ser constantes o variables de acuerdo a la corriente que alimente el equipo, a su vez pueden aplicarse de forma continua o discontinua. El xito del tratamiento depende de las caractersticas fsicas del campo magntico que son: Intensidad del campo magntico (induccin magntica que se mide en Gauss), Vector (norte-sur), Frecuencia, Forma del impulso (Sinusoidal, Semisinusodal, cuadrada o triangular), Duracin de la accin (para magnetoterapia o magneto osteognesis).

EFECTOS FISIOLGICOS Aumento de la temperatura de la clula.

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Aceleracin del desplazamiento de hemoglobina de los vasos. Disminucin de los depsitos de calcio y colesterol en las paredes de los vasos. Disminucin de la atencin superficial del eritrocito que impide su agregacin. Regulariza las funciones del sistema nervioso autnomo. Estimula las secreciones hormonales. Activa la circulacin sangunea y linftica con un consecuente aumento de la nutricin celular y normalizacin del metabolismo. Proporciona energa adicional, eliminando desrdenes orgnicos y regulando funciones. Acelera el crecimiento celular, renueva corpsculos e incrementa el numero de glbulos blancos y rojos de la sangre. Tiene efectos excepcionales sobre las inflamaciones e infecciones. Aumenta la capacidad fsica al ejercicio. Aumenta el aporte de oxgeno a la clula. EFECTOS GENERALES RECONOCIDOS Analgsico. Antinflamatorio y antiedematoso. Regenerador de tejidos. Inmunolgico por aumento de la proliferacin linfocitaria. Antiagregante.

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Neurovegetativo.

MODO DE EMPLEO: Antes de comenzar la realizacin del tratamiento se debe comprobar que no existan contraindicaciones para la realizacin del mismo. Los inductores magnticos se colocan de acuerdo a la indicacin medica en la zona a tratar longitudinal o transversalmente, pegados a la piel o a una distancia no mayor de 10 mms, puede utilizarse un solo inductor o los dos , si se utilizan los dos tener en cuenta la polaridad, no colocar polos iguales enfrentados, la distancia entre inductores no debe ser menor de 5 cms, si la distancia entre los inductores es mayor de 15 cms, la posicin mutua de los polos carece de importancia, la duracin total del tratamiento en una misma zona no debe exceder de 30 minutos y no exceder de 60 minutos en una sesin. Cuando la aplicacin se efecta en la cabeza, puede provocar cefalea por vasodilatacin, por lo que en las sesiones siguientes se disminuye la intensidad de la accin o el tiempo de tratamiento, aumentando el mismo paulatinamente hasta que sea admitida la dosis indicada por el paciente, si no desaparece se debe consultar el especialista. Se le advierte al paciente que puede sentir un calor ligero u hormigueo en la zona de accin. El tratamiento puede realizarse sentado o acostado, se deben eliminar todos los objetos metlicos que posea el paciente para no interferir el campo, as mismo debe quitrsele el reloj para no daarlo, puede aplicarse sobre la ropa y sobre enyesado. El tratamiento puede realizarse diario o en dias alternos en dependencia de la patologa y su estado (agudo o crnico). INDICACIONES: SOMA: Gonartrosis, coxartrosis espondilosis, artritis, radiculitis, ciatalgias, periartritis, miositis, osteoporosis, seudoartrosis , retardo de la consolidacin, contusiones, esguinces, fracturas, etc SISTEMA NEUROLGICO: Neuralgias, lumbalgia, ciatalgia , migraas

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SISTEMA RESPIRATORIO: Asma bronquial, neumonas prolongadas. SISTEMA DIGESTIVO: Hepatitis, pancreatitis, lceras. SISTEMA URINARIO: prostatitis. SISTEMA GINECOLGICO: Enfermedad inflamatoria plvica, endometriosis. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Enfermedad isqumica ligera, endocarditis obliterante. PIEL: Psoriasis, esclerodermia, liquen plano, dermatitis. AFECCIONES OFTLMICAS: Glaucoma, maculopata degenerativa, blefaritis, lesiones de crnea.

5. CONTRAINDICACIONES: Tendencia a hemorragias. Hipo coagulacin sangunea. Pacientes con marcapasos. Embarazo (aplicado sobre la zona del abdomen). Material de Osteosntesis que no sean antimagnticos en la zona de accin ya que pueden ser atrados. Epilepsia (cuando los inductores se sitan en la cabeza). Sensibilidad elevada al factor.

HIDROTERAPIA R. Meijide Falde, J. L. Rodrguez-Villamil Fernndez y J. Teijeiro Vida

PRINCIPIOS FSICOS

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La hidroterapia consigue sus efectos teraputicos mediante las propiedades fsicas del agua, que van a aportar energa mecnica o trmica a la superficie corporal, y mediante los principios fsicos derivados de la inmersin. La hidroterapia, o empleo del agua con fines teraputicos, es uno de los mtodos ms antiguos utilizados en el tratamiento de las disfunciones fsicas. Las civilizaciones antiguas de Egipto, Grecia y sobre todo Roma utilizaron, desarrollaron v difundieron la hidroterapia como mtodo teraputico, y nos dejaron abundantes testimonios de ello. Tras la poca romana y hasta el renacimiento, su uso se abandona paulatinamente, para conocer un nuevo periodo de gran desarrollo en el siglo XIX, poca en la que comienza su periodo cientfico. Pero no ser hasta despus de la segunda guerra mundial cuando se racionalice su uso y adquiera un lugar importante en la medicina rehabilitadora especialmente en el tratamiento de los grandes dficit neurolgicos, particularmente la poliomielitis. La hidroterapia ha ido desarrollndose y adquiriendo mayor auge debido al reconocimiento del agua como verdadero mtodo teraputico en sus mltiples campos de aplicacin: rehabilitacin ortopdica, reumatolgica, neurolgica, deportiva, etc. Aunque en un sentido amplio todo es hidroterapia, vamos a diferenciarla de las aguas mineromedicinales (hidrologa mdica o crenoterapia) y del agua del mar (talasoterapia), que son objeto de estudio en otros captulos. Con el termino hidroterapia, nos referimos al tpico o externo del agua como vector de acciones fsicas (mecnicas o trmicas), sin considerar los posibles efectos derivados de su absorcin o de preparados medicinales que puedan aadirse al agua. Aunque el agua como vehculo de presin y temperatura, presente gran diversidad de aplicaciones teraputicas y se use en diversos mbitos, en este captulo nos centraremos, esencialmente en su empleo en medicina fsica y rehabilitacin. En este campo la hidroterapia se utiliza por los efectos fsicos derivados de la aplicacin de color superficial o fro sobre el organismo, y por sus efectos mecnicos, producidos por la flotacin y por la proyeccin de agua a presin sobre la superficie corporal. Existe una gran variedad de tcnicas hidroterpicas que van desde aplicaciones parciales (masaje con hielo, con presas, ebullicin, bao parcial) hasta generales (bao, inmersin en piscina, ducha escocesa..),

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pasando por un amplia gama de aplicaciones- mas o menos amplias- sobre la superficie corporal, todas ellas a diferentes temperaturas, presin y tiempo de aplicacin. Utilizaremos una tcnicas u otras segn los objetivos teraputicos previamente establecidos. El uso de la hidroterapia no esta exento de riesgos, y cuando el tratamiento no esta bien prescrito o bien ejecutado, bueno tener efectos adversos. En este captulo realizaremos, en primer lugar, un anlisis de los principios fsicos de la hidroterapia y sus aplicaciones teraputicas: en segundo lugar, revisaremos sus indicaciones y contraindicaciones generales. El agua, bajo la aparente sencillez de su constitucin molecular (dos tomos de hidrgeno y uno de oxgeno), esconde una. complejsima estructura molecular. Esta complejidad es la base de los comportamientos aparentemente anmalos de muchas de sus propiedades fsicas. Una comprensin bsica de estos principios fsicos va a servirnos de fundamento para el adecuado uso teraputico de la hidroterapia. Presentaremos, brevemente, las propiedades fsicas del agua y los principios fsicos de mayor inters en hidroterapia, que dividiremos en mecnicos y trmicos, para facilitar su estudio. PRINC IP IO S M EC NICO S El hombre, cuando se sumerge en el medio acutico, experimenta la accin de nuevas leyes fsicas, que van a modificar su comportamiento. Estas leyes de la inmersin y las nuevas fuerzas fsicas que actan sobre el cuerpo sumergido son el fundamento del uso de la hidroterapia en el tratamiento de diversas disfunciones fsicas. Son, por lo tanto, las responsables de los efectos mecnicos producidos por la hidroterapia. En medicina fsica, y sin considerar el efecto trmico que desarrollaremos en profundidad ms adelante, la inmersin en piscina se utiliza-fundamentalmente- cuando se precisa la ejecucin de ejercicios asistidos de las extremidades, ya que reduce el estrs sobre articulaciones y msculos.

INM ERS I N

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En el agua, la suma de todas las fuerzas fsicas inherentes a la inmersin (factores hidrostticos y factores hidrodinmicos) va a dar como resultado un medio fsico apropiado para realizar ejercicios asistidos o resistidos de las extremidades, minimizando la carga sobre articulaciones y msculos, base del ejercicio teraputico en el agua o hidrocinesiterapia.

FACTORES HIDROSTTICOS De todos los factores fsicos implicados en la inmersin que desempean un papel importante en los efectos producidos en el organismo por la hidroterapia, el ms importante es la presin hidrosttica, base del principio de flotacin o de Arqumedes. Gracias a este principio, el cuerpo parece pesar menos en el agua que en el aire, y existe una mayor facilidad para realizar ejercicios.La presin hidrosttica o presin ejercida por un lquido sobre un cuerpo sumergido es igual a la presin ejercida por una columna del mismo lquido de altura igual a la distancia entre el nivel del punto considerado y la superficie del lquido. As, el peso o presin que ejerce el agua en una superficie de 1cm2 situada a 50 cm. de profundidad es de 50 g y la presin hidrosttica es de 50 g/cm2 La presin hidrosttica es directamente proporcional a: - la densidad del lquido y - la profundidad de la inmersin. De este modo, todos los puntos de un mismo plano horizontal estn sometidos a la misma presin hidrosttica, pero sta aumenta con la profundidad. La diferencia de presin hidrosttica entre dos puntos situados a distinta profundidad, en el seno de un lquido, ser igual a1 peso de una columna de ese lquido, cuya seccin sea la unidad y cuya altura sea la distancia entre los planos horizontales que pasan por dichos puntos. ste es el principio fundamental de la hidrosttica, base del principio de flotacin o de Arqumedes. El principio de flotacin o de Arqumedes establece que un cuerpo sumergido en un lquido experimenta un empuje vertical de abajo hacia arriba igual al peso del volumen de lquido desalojado. La frmula que define este principio es: F=p* V ( F = empuje; p = densidad del lquido; V = volumen del lquido desalojado).

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Por lo tanto, cuando un cuerpo se sumerge en el agua, se encuentra sometido a dos fuerzas: una dirigida hacia abajo, su peso (fuerza de gravedad), y otra dirigida hacia arriba, el empuje. Como ambas fuerzas son de la misma direccin y de sentido contrario segn sea la predominante, se producir la flotacin o el hundimiento, y se mantendr esttico en el nivel en que ambas fuerzas se equilibren, Estas dos fuerzas tienen sus respectivos puntos de aplicacin y no actuarn sobre el mismo punto, salvo en el caso de un slido homogneo y simtrico (que no es el caso del cuerpo humano), en el que el centro de gravedad. Y el empuje coinciden. Si la fuerza de gravedad aplicada al centro de gravedad del cuerpo es superior a la fuerza de empuje, el cuerpo se hunde. Si, por el contrario, es superior o igual, el cuerpo permanece en la superficie ms o menos sumergido (figura. 26.1). La flotabilidad de un cuerpo en el agua est determinada por las densidades relativas del medio y del individuo, de tal modo que la fraccin de volumen del objeto que est sumergido ser igual al cociente de la densidad del objeto por la densidad del lquido. dado que la densidad del agua es 1a unidad, los cuerpos con densidad o peso especfico superior a 1 se hundirn, si es igual a la unidad permanecern semisumergidos y si es inferior flotarn. La densidad del cuerpo humano, que se calcula por la razn entre su peso y su volumen, tiene un valor muy prximo a la unidad. En inmersin total, cuando el individuo no toca el fondo con los pies, su peso real ser neutralizado totalmente por la fuerza de flotacin, dado que tanto la densidad media del cuerpo humano como la del agua son, aproximadamente, igual a la unidad. De igual modo, cuando la densidad agua sea mayor (agua del mar, p. ej.), el empuje ser superior y la flotacin ms fcil (fig. 26.2).

La diferencia entre el empuje recibido y el peso propio del cuerpo recibe el nombre de peso aparente el peso aparente se ha medido experimentalmente y depende del nivel de inmersin. Aunque existen ligeras variaciones entre los diversos autores, en inmerec i n parcial, el peso aparente presenta los siguientes valores:

- 7,5% en inmersin hasta el cuello.

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- 20% en inmersin hasta las axilas. - 33% en inmersin hasta el pecho. - 50% en inmersin a nivel umbilical. - 66% en inmersin a nivel trocantreo. - 90% en inmersin hasta las rodillas.

Ello implica que el peso aparente de una persona de 70 kg sumergida hasta las axilas es de 14 kg. E1 peso aparente vara con la respiracin, de tal modo que en espiracin forzada todos los seres humanos se hunden, mientras que en inspiracin mxima la mayora flotan; el equilibrio se alcanza en posicin vertical. Existen variaciones interindividuales del peso aparente y, por tanto, de la flotabilidad para el mismo nivel de inmersin. La variabilidad depende del sexo, la edad (un adolescente flota mejor que una persona de edad), la capacidad vital (un individuo flotar mejor si su capacidad inspiratoria es mayor) y 1a densidad corporal (flotarn peor los individuos ms densos).

Para el cuerpo humano, que es una estructura deformable y heterognea, las masas densas tienen tendencia a hundirse (miembros inferiores, miembros superiores, cabeza), mientras que las masas poco densas tienen tendencia a flotar (caja torcica). De este modo, s estudiamos el cuerpo humano sumergido en el agua en una posicin de equilibrio horizontal esttico, si el individuo est pasivo, fuerzas de enderezamiento van a llevarlo progresivamente al equilibrio casi vertical.

Por lo tanto, en una piscina, el hombre no tiene dificultad para mantenerse en pie.

S in e mbar go, la bsqueda de un equilibr io hor izo nt al, fu ndame nt al par a e l nadador y t il e n r ehabilit ac i n, ser mucho mas co mplicada. E l equilibr io hor izo nt al del ho mbr e en el agua podr co nseguir se med iant e mo vimient o s vo lunt ar io s especfico s o por medio de ayudas t cnicas, co mo flot ador es.

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FACTORES HIDRODINAMICOS

Entre los factores importantes que hay que considerar en hidroterapia, estn los responsables de la facilitacin o resistencia al movimiento en su seno (resistencia hidrodinmica). Un cuerpo en movimiento, dentro del agua, sufre por parte de sta una resistencia que se opone a su avance. Varios factores son los responsables de la resistencia al movimiento dentro del agua. La resistencia al movimiento del seno del agua se expresa por: R=K*S*sen *V K es una constante dependiente de la naturaleza del medio. S= superficie del cuerpo = ngulo de ataque o incidencia V= velocidad De acuerdo con la frmula anterior, la resistencia hidrodinmica o resistencia al desplazamiento en un lquido esta relacionada con: - la naturaleza del lquido y, en especial, con las propiedades fsicas del agua: fuerzas de cohesin intermolecular, tensin superficial, viscosidad y densidad, factores todos ellos constantes en cada lquido para una misma temperatura. Fuerzas de cohesin: las molculas de agua tienden a atraerse unas a otras, debido a una elevada fuerza de cohesin o atraccin entre ellas. Ello trae consigo un incremento de la resistencia al movimiento en su seno. Tensin superficial: en ntima relacin con las fuerzas de cohesin se encuentra la tensin superficial, que se ejerce en el plano de separacin de un lquido con un gas o con un slido. Las molculas situadas en el interior de un lquido estn rodeadas por otras molculas y son atradas en todas direcciones. Sin embargo, en las molculas situadas en la superficie, una mitad esta en contacto con otro medio y la atraccin se produce hacia el seno del lquido, dado que, en l, el nmero de molculas por unidad de volumen es mucha mas elevado. La mayor atraccin hacia el seno del liquido hace que el agua tienda a contraerse, para as disminuir al mximo posible el rea de la superficie. Esta contraccin le

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da a la superficie una especial estado de tensin(tensin superficial), que es la misma en todos los puntos y direcciones del lquido.

En el agua la tensin superficial disminuye con la elevacin de la temperatura, pero su valor medio es dos veces y medio mas elevado que el calculado, atendiendo al de otros hidruros del grupo VI de la tabla peridica. Este factor que es objeto de estudio detallado en la natacin de a lta competicin, es un factor de resistencia el movimiento dentro del agua. Implica que sea mas fcil movilizar horizontalmente un miembro totalmente sumergido que parcialmente sumergido, puesto que en este caso es preciso romper esa pelcula de resistenci a superficial.

Viscosidad: en ntima relacin con las fuerzas de cohesin, se encuentra tambin la viscosidad. La viscosidad, que es la resistencia de los lquidos a fluir, es exponente de rozamiento intermolecular o rozamiento interno de los lquidos; dificulta tanto el deslizamiento de los diferentes estratos de un liquido en movimiento con el desplazamiento de los cuerpos sumergidos en su seno. La viscosidad es la friccin interna y, por lo tanto, la propiedad de un lquido a resistir el movimiento relativo dentro de l. Cuanto ms viscoso es un lquido mayor resistencia opone al movimiento en su seno.

Densidad: la densidad del agua es muy baja en relacin con otras sustancias. Aunque, la mayora de las sustancias, la densidad disminuye con el aumento de temperatura en el agua presentan un valor mximo de 3,98C. y disminuye cuando la temperatura sube o baja de este valor

La velocidad de desplazamiento, tericamente, es la diferencia de velocidad entre el agua y el cuerpo en desplazamiento. Normalment e, en la piscinas de tratamiento, el agua no esta en movimiento y, por lo tanto se considera la velocidad del segmento del cuerpo que se desplaza; la resistencia al movimiento es proporcional al cuadrado de la velocidad. No obstante, existen piscinas con turbinas para crear corrientes a diferentes velocidades, con el fin de resistir el

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movimiento. Estas piscinas de igual modo que el tapiz rodante, permiten graduar la potencia del ejercicio haciendo caminar o nadar a contra corriente, sin que apenas haya desplazamiento del cuerpo. Tambin van a permitirnos el trabajo muscular y isomtrico sin movilizacin articular. Por lo tanto, la movilizacin rpida en el agua no es fcil. El enlentecimiento forzado permite una mejor relajacin muscular y la inhibicin de los reflejos de estiramiento de los msculos antagonistas.

FACTORES HIDROCINTICOS

Independientemente de la temperatura o de la inmersin, el agua puede aplicarse tambin sobre el organismo acompaada de un factor mecnico de presin Cambios cardiovasculares: la inmersin en el agua termo indiferente produce un notable incremento del rendimiento cardaco, de aproximadamente el 50%. Cambios renales: aumento significativo de la diuresis y caliuria. En un principio, se implicaron, como responsables de estos cambios, mecanismos tubulares mediados por hormonas: supresin de la hormona antidiurtica y del sistema renina-angiotensinaaldosterona. Sin embargo, la caliuria asociada con la inmersin indicaba que el incremento de la excrecin de sodio no era debido, ntegramente, a la supresin del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

EFECTOS SOBRE LA FUNCION RESPIRATORIA

La presin hidrosttica sobre el cuerpo humano,

debido a las diferentes

resistencias que se oponen a ella, comprime mas el abdomen qu e el trax. El diafragma es impulsado hacia arriba y los msculos respiratorios se ven sometidos a un mayor esfuerzo. Adems, en bao completo debido a la presin hidrosttica del agua sobre el trax se produce una Sobrecarga de los msculo s inspirat orio s lo que dificult a la inspiracin y facilita la espiracin. No ocurre as en los pacientes con enfermedades respiratorias o cardiaca, con baja capacidad vital, en los cuales se producir disnea y opresin torcica.

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Es muy importante tener presentes todo s estos efectos a la hora de prescribir concretamente la inmersin en piscina- puesto a que puede tener importantes

repercusiones en los pacientes cardiacos y en los individuos con dbil capacidad y adaptacin cardiovascular y respiratoria. Un bao en p osicin sentada con agua hasta la cintura produce un situacin equiparable a la de el decbito fuera del agua. Adems los baos completos pueden reducir la circulacin coronaria, simplemente como consecuencia de la elevacin de la presin intratoracica, efectos que se acentan en los pacientes con insuficiencia coronaria.

APLICACIONES TERAPEUTICAS DE LA INMERSION

Gracias a la flotacin ms evidente de la inmersin es la eliminacin o disminucin aparente del peso del cuerpo sumergido. El peso de un ind ividuo en inmersin supra esternal, en posicin vertical, se sitia entre el 7 y el 10% del total, llega a anularse prcticamente cuando la inmersin es total. Esta es la principal razn del uso de la hidroterapia para el ejercicio la terapia en piscina (o tanque) que combina la flotacin con ejercicios teraputicos. L a flotacin va a ser utilizada: como asistencia al ejercicio como un medio de resistencia para mejorar la fuerza muscular y para reducir el estrs sobre las articulaciones para proporcionar apo yo o asistencia.

OTROS EFECTOS DE LA INMERSIN - La terapia en piscina ayuda a mejorar el estado psicolgico y emocional de los pacientes. Durante y despus de la inmersin, se observa un sentimiento de euforia, relajacin fsica y psquica. Esta euforia es secundaria, por una parte, al sentimiento de seguridad que se constata durante la inmersin y por otra, a la mejora de las posibilidades funcionales que experimenta el paciente dentro del

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agua. A menudo, los pacientes pueden moverse o caminar en el a gua, en situaciones en las que no podran sin la ayuda de la flotacin. - La inmersin facilita la circulacin de retorno de los miembros inferiores, gracias a la accin de la presin hidrosttica sobre las venas de las extremidades inferiores. La presi n hidrosttica se ejerce perpendicularmente a la superficie del cuerpo, y las cavidades corporales son reducidas por esta compresin externa. - La inmersin prolongada en agua termo indiferente produce ligera relajaci n muscular y accin antiespasmdica. Produce relajacin generalizada y se prolonga demasiado, fatiga y cansancio - La presin hidrosttica tambin puede utilizarse para reeducacin respiratoria. La presin sobre el abdomen y el trax ofrece una resistencia a la inspiracin, que puede utilizarse para fortalecer la musculatura respiratoria. - Los factores hidrocinticos aaden el factor mecnico de la presin actuando sobre la los efectos trmicos y de la inmersin, los efectos del masaje. La agitacin del agua, mediante los baos de remolino, se utiliza, adems, en el tratamiento de las heridas, para estimular la circulacin y desbridar los tejidos necrticos.

EFECTOS BIOFSICOS TRMICOS DE LA HIDROTERAPIA

El trmino hidroterapia, por lo general, se asocia con termoterapia. Sin embargo , el agua, desde el punto de vista teraputico, se utiliza a muy diversas tempera turas desde muy fras hasta muy calientes, segn el efecto teraputico buscado. Por lo tanto, el trmino hidroterapia, desde e1 punto de vista trmico, se apl ica a cualquier tcnica de termoterapia o crioterapia que utilice el agua como mtodo de transferencia trmica. La temperatura del agua es de fcil graduacin y medida, adems de ser un mtodo teraputico fcil de aplicar y econmico.

La hidroterapia constituye un mtodo de termoterapia superficial o de crioterapia que presenta la ventaja, con respecto a otros mtodos, de poder aplicarse a una

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amplia superficie corporal. Al igual que con el resto de los mtodos termoterpicos superficiales y crioterpicos, la profundidad de penetracin ser pequea y, por lo tanto, sus efectos sern primariamente superficiales: afectarn directamente a los vasos sanguneos y a los receptores nerviosos cutneos.

Una de las mayores ventajas que aporta la hidro terapia es, sin duda alguna, la posibilidad de combinar los efectos del calor o el fro con el ejercicio en des gravitacin. Hoy en da, los efectos trmicos de la balneacin son conocidos y muy utilizados en medicina de rehabilitacin. De igual modo que, para la descripcin de los efectos mecnicos de la inmer sin, hemos prescindido de los efectos trmicos, para evitar factores de error y aportar claridad, expondre mos los efectos trmicos de la hidroterapia prescin diendo de los mecnicos.

El estmulo trmico proporcionado por el agua ser tanto mayor cuanto ms alejada se halle su temperatura de la zona de indiferencia. La temperatura de neutralidad trmica o indiferencia en el agua se sita entre 34 y 36 'C. sta es la temperatura a la cual no se producen cambios en los mecanismos fisiolgicos termorreguladores, cuando el individuo est sumergido. Temperaturas superiores producirn

respuestas termo lticas por parte del organismo, y temperaturas inferiores provocarn respuestas termo gnicas. No obstante, estos lmites no tienen valor absoluto y dependen tambin de la termo sensibilidad individual.

Las fibras nerviosas que transmiten los estmulos del dolor responden a temperaturas extremas. As, las tcnicas hidroterpicas con temperaturas superiores a 45c. Estimulan los nociceptores, al igual que lo hacen a temperaturas inferiores a 10 C. En reas corporales pequeas, el nmero de receptores trmicos es escaso, por eso es difcil percibir pequeos cambios de temperatura. En las super ficies grandes, los estmulos trmicos sufren una sumacin y se percibirn con mayor facilidad. Aunque el umbral trmico y la intensidad de la sensacin son dependientes del rea de estimulacin, la adaptacin sensorial es tambin un factor condicionante de lo

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efectos El organismo no responde como un todo homogneo a los cambios de temperatura. Las extremidades acusan los cambios con mayor intensidad que el tronco, debido a la menor capacidad de adaptacin circulatoria que presenta ste. De este modo, cuando queremos influir de una manera eficaz sobre la temperatura corporal, es ms aconsejable actuar sobre el tronco que sobre que sobre las extremidades.

EFECTOS

FISIOLOGICOS

DEL

AGUA

COMO

MTODO

TERMOTERPICO

En general, la temperatura del agua, cuando se utiliza como agente termoterpico, suele oscilar entre 36,5 y 40,5 grados centgrados aunque puede llegar hasta 45 C. 45 C. Estos lmites no son absolutos, puesto que en presencia de enfermedad cardiovascular o pulmonar, y en pacientes con dficit sensitivo, es preciso adaptar la temperatura del agua a sus caractersticas particulares. Cuando utilizamo s hidroterapia como mtodo termoterpico, las tcnicas que principalmente empleamos son los baos parciales o totales y los baos de vapor; en la mayora de las ocasiones aadimos un efecto cintico: creando agitacin en los baos de remolino o mediante hidromasaje, ducha subacutica, diversas modalidades de duchas y chorros. Los efectos fisiolgicos ms importantes producidos por la hidroterapia, como mtodo termoterpico son: A nalgesia

Las tcnicas hidroterpicas calientes y especialmente los baos calientes se han utilizado por su efecto analgsico, de una manera emprica desde hace miles de aos. El calor eleva el umbral de sensibilidad de los nociceptores y disminuye la velocidad de conduccin nerviosa y la contractura muscular, mediante la disminucin de la descarga de las terminaciones aferentes secundarias del msculo. Adems acta como contra irritante, al modificar la sensacin dolorosa por el mecanismo de la puerta de entrada, segn la teora de Melzack y Wall.

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Tambin se ha implicado una produccin de analgsica, tras los baos hipertermales, la liberacin de endorfinas y enceflicas. Estos factores son lo s responsables del efecto analgsico producido por las tcnicas d e hidroterapia calientes. La inmersin en un bao caliente al tener una gran superficie de entrada neural, producir un importante efecto analgsico. Cuando al agua caliente se le aade agitacin, como ocurre en los baos de remolino (whirpool) o en el hidromasaje, el efecto analgsico es mayor. La agitacin creada en el bao de remolino acta como una fuente de estimulaci n mecnica de los receptores cutneos, que puede explicar su gran efecto sedante y analgsico. la agitacin acta como contrairritante, y, tambin, estimulo de las aferencias sensitivas, al bloquear la transmisin del dolor.

Aumento de la temperatura y vasodilatacin tisular

Dos de los efectos fisiolgicos del calor local, que tiene gran valor teraputico en hidroterapia, son los derivados del incremento de la temperatura y del flujo sanguneo de los tejidos. Las tcnicas hidroterpicas calientes producen vasodilatacin activa de los vasos de resistencia de la piel, mediante mecanismos locales y reflejos.

Tras la aplicacin de calor, se observa una elevacin de la temperatura local en 1a zona tratada. Si la aplicacin es suficientemente amplia, como ocurre con la inmersin en un bao, tanque o piscina, la tempera tura corporal se elevar entre 0,5 y 3 C y producir un aumento de todas las funciones orgnicas por sobre calentamiento. Por esta razn, en las aplicacio nes hidroterpicas amplias, es importante extremar las precauciones durante el embarazo, para no supe rarla temperatura corporal de 38,9 C, que es el lmite de seguridad para el feto. La temperatura mxima del agua del bao durante el embarazo no superar, en ningn caso, los 37,8 C.

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Esta elevacin de la temperatura, mediante la puesta en marcha de los mecanismo s eferentes termorreguladores, provocar una disminuci n progre5 iba del tono de la musculatura vascular y el consiguiente aumento del flujo sanguneo o hiperemia, de intensidad proporcional a la temperatura. En las aplicaciones hidroterpicas muy calientes (ms de 40 C;), la reaccin inicial consiste en un a breve vasoconstriccin, seguida inmediatamente de una vaso dilatacin progresiva. En cambio, cuando la temperatura es menor de 38C, o se aplica de una manera Progresiva creciente, no se observa la vasoconstriccin inicial

La hiperemia produce un efecto analgsico y antiinflamatorio, incrementa el metabolismo celular y mejora su nutricin, aumenta la reabsorcin y elimina cin de catablitos y acelera los procesos de reparacin tisular. Se ha demostrado la relacin directa existente entre el incremento del flujo sanguneo superficial y la temperatura del bao entre 37 y 42'C. La _ -accin hiperemia, consistente en un aumento de la cantidad y velocidad de la sangre circulante, se manifiesta externamente mediante el enrojecimiento cutneo y una gran reaccin sudoral tras la inmersin.

Las aplicaciones de calor no slo van a producir dilatacin, de arteriolas cutneas, sino que tambin. van a provocar vasodilatacin., lo que facilitar la prdida de calor y disminuir la velocidad de la sangre circulante. Es preciso tener presente esta situacin en los pacientes con insuficiencia venosa. Cuando utilicemos un mtodo hidroterpico con agitacin, precisaremos menor temperatura del agua para alcanzar el mismo nivel en el incremento del flujo sanguneo. Cohen y sus colaboradores analizaron los efectos de la agitacin del agua sobre el flu jo sanguneo y encontraron el mismo nivel de incre mento de flujo sanguneo en miembros sumergidos en una piscina a 38,6 C sin agitacin que a 37,7 C

En cuanto a la profundidad a la cual se produce la elevacin de la temperatura tisular y la vasodilatacin arteriolar, como norma general, e1 calentamiento, al igual que con e1 resto de los agentes termoterpicos superficiales, se produce

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fundamentalmente a nivel superficial en epidermis y dermis, y en menor medida en los msculos situados a 1 y 2 cm de profundidad. La temperatura normal se recupera en un plazo de aproximadamente una hora, tras finalizar la aplicacin.

Sin embargo, si utilizamos temperaturas que es tn en el lmite de la tolerancia y en zonas con escasez de partes blandas y grasa, como ocurre en las articulaciones de manos, pies o tobillos, se facilita la transmisin de gran cantidad de energa trmica a zonas profundas y podemos obtener niveles de ca lentamiento muy intenso. De este modo, podemos comprobar cmo la inmersin de un brazo en un bao de agua a 45'C, durante 20 minutos, produce una elevacin de 4,17 C en la temperatura del tejido celular subcutneo, 1,4 C en los msculos del antebrazo y un aumento del flujo sanguneo en proporcin al, aumento de la temperatura de los tejidos. Borrell y sus colaboradores confirmaron, en un estudio penetrante poder trmico del bao: la inmersin de los dedos de la mano en agua a 38,9 C durante 20 minutos aument 4 C la temperatura de la cpsula articular del dedo pulgar.

Las reacciones vasomotoras no se limitan slo a los vasos pertenecientes de la regin donde se han aplicado los estmulos trmicos hidroterpicos, sino que se extienden a otras zonas mas alejadas del cuerpo, segn la llamada reaccin consensual. Cuando sumergimos un miembro en agua caliente o fra, se produce mediante mecanismos reflejos, la misma, reaccin de vasodilatacin o

vasoconstriccin del miembro contra lateral.

La reaccin vasomotora consensual siempre ser de menor intensidad que la que se produce en el miembro tratado. Esta reaccin consensual, con mucha frecuencia, se utiliza para producir aumento del flujo sanguneo en un miembro en el que est contraindicada 1a aplicaci n de calor superficial.

Las aplicaciones locales, tambin mediante un mecanismo reflejo (reflejo cutneo visceral), producen variaciones en el calibre de los vasos de los rga nos ms

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profundos (msculos y vsceras), Estas va riaciones son en sentido contrario al producido en la piel.

La duracin del tratamiento con hidroterapia caliente variar segn los objetivos teraputicos, la patologa especfica tratada y la tcnica utilizada. Aunque no existe total unanimidad en cuanto al tiempo necesario para elevar la temperatura de los tejidos hasta niveles teraputicos, como norma general, puede establecerse que cuando empleamos 1a hidroterapia estrictame nte como una modalidad

termoterpica, y 1as condiciones mdicas del paciente lo permiten, la duraci n usual ser de 20 minutos. Borrell y sus co laboradores demostraron que 20 minutos de aplicacin son suficientes para conseguir un incremento de temperatura en piel, msculo y cpsula. articular de las manos y pies. Abramson y sus colaboradores, por su parte, observaron que 20 minutos de aplicacin de calor hmedo producan un incremento del flujo sanguneo a niveles teraputicos, y que exposiciones ms largas, de hasta 2 horas de duracin, no tenan un efecto real de incremento del pico de respuesta obtenido a los 20 minutos. Cuando la hidroterapia es utilizada para otros fines (p.ej., por el para hacer ejercicio o para desbridar heridas). la duracin del tratamiento es diferente y se adapta, siempre a cada caso particular.

Tras la aplicacin repetida de estmulos trmicos durante varios das como sucede, por ejemplo, al practicar una cura hidroterpica llega. a producirse un cambio progresivo en 1a reaccin vegetativa del paciente, basado en una adaptacin funcional, por acomodacin o adaptacin a1 estmu lo repetido. En ello se basan las curas hidroterpicas de fortalecimiento y aumento de 1a capacidad de resistencia del organismo. Es necesario tener presente que acomodando el organismo humano a un determinado estmulo, la accin de ste se vuelve menos intensa, por lo que no debe aplicarse indefinida mente un mismo estmulo. Efecto sedante

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El efecto sedativo del bao caliente es uno de los mas conocidos y es una de las razones que justifica su uso generalizado en el domicilio, estimula las terminaciones nerviosas cutneas que trasmiten sus impulsos a la corteza y provoca respuesta que da una sensacin de bienestar generalizado, tras una bao de agua caliente la induccin al sueo resulta mas fcil. Es preciso establecer correctamente la duracin del bao en funcin a los objetivos teraputicos. Si se prolonga demasiado un bao caliente la sensacin de relajacin y bienestar puede transformarse en sensacin de fatiga y cansancio que es preciso evitar. Efecto antiespasmdico y relajante muscular.

Uno de los efectos que justifica la utilizacin de la hidroterapia en medicina fsica es la relajacin muscular y el efecto antiespasmdico, sobre la musculatura segn el tiempo de aplicacin las aplicaciones hidroterapicas calientes producen, si son cortas, aumentan el tono muscular, y mejoran su rendimiento, y si son largas, entre 36 y 38 C ejercen un efecto relajante sobre la musculatura esqueltica, combaten la contractura y la fatiga muscular, se cree que el mecanismo fisiolgico por el cual el calor relaja el msculo es por la disminucin de la descarga de la moto neurona alfa como consecuencia de la disminucin simultanea de la descarga de las fibras aferentes de los usos musculares (fibras Ia) y de la frecuencia de la descarga eferente gamma. Existe otro mecanismo que acta de manera refleja y produce efecto antiespasmdico tanto en la musculatura estriada como en la musculatura lisa de los organos y visceras internas, al aplicar calor sobre el abdomen se produce una gran disminucin del peristaltismo en el estomago, vescula viliar, intestino delgado y colon. Efecto sobre el tejido conjuntivo.

El calor produce aumento de la elasticidad y disminucin de la viscosidad del tejido conjuntivo. Por lo tanto, resulta muy til para disminuir las rigideces

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articulares y periarticulares producidas en determinados procesos reumaticos especialmente en las articulaciones con escaso recubrimiento de tejidos blandos. Efecto del ejercicio sobre el agua caliente.

La terapia en piscina, combinando accin mecnica y trmica con el ejercicio teraputico, es un mtodo til para el tratamiento de muchas enfermedades. La decisin terapeutica del uso del ejercicio de agua caliente depende mas del efecto fisiolgico buscando que de la etiologa de la enfermedad. Por esta r azon, el uso del ejercicio en el agua y de las distintas tcnicas hidroterapicas se recomienda en muchas diferentes afecciones neurologicas y del aparato locomotor. Los principales efectos teraputicos del ejercicio en el agua son los siguientes: relajacin del paciente. Disminucin del dolor y espasmo muscular. Aumento de la circulacin Mantenimiento o incremento de la movilidad articular Reeducacin muscular desarrollando su ponteca y resistencia Entrenamiento precoz para la marcha, con disminucin de la carga articular y muscular Mejora del estado psicolgico y emocional

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14. ACCIONES INESPECFICAS DE LOS TRATAMIENTOS HIDROTERPICOS Las distintas tcnicas de hidroterapia producen una serie de estmulos sobre el organismo, que dan lugar a la serie de reacciones inespecficas de tipo neuroendocrino que ya describi, en 1934, Reilly. Selye de mostr este fenmeno en 1946 y le dio el nombre de sndrome general de adaptacin. Diferentes tipos de agresiones se integran en el sistema nervioso central (en re as conocidas y reguladoras de la funcin hipofisaria y nerviosa simptica) y se expresan por medio de una serie de respuestas perifricas, consecuencia de la secreci n hipofisaria de una serie de hormonas y de la activacin mxima del sistema nervioso simptico. Esta respuesta endocrino-metablica frente al estrs se caracteriza, en una primera fase, por un aumento de secrecin de ACTH y glucocorticoides. Ms tarde se observa un aumento de la cifra de leucocitos en plasma, aumento de prolactina, de disminucin de eosinfilos, y reacciones aumento de de tipo

eliminacin

urinaria

17-cetosteroides

tisulares

linfohistiocitario. Aunque actualmente 1a interaccin entre el sistema inmunolgico y el endocrino es objeto de estudio y presenta grandes interrogantes, se sospecha que -como consecuencia del aumento de secrecin de cortisol por parte de la corteza suprarrenal- se produce, tras la aplicacin hidroterpica, al igual que tras la aplicacin de otros estmulos estresantes, una disminucin. del potencial inflamatorio de los tejidos mesenquimales, mediante el reclutamiento de clu las con capacidad macrofgica en el foco inflamato rio, as como una disminucin del nmero de linfocitos y monocitos.

1INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

GENERALES

DE

LA

HIDROTERAPIA

Las indicaciones de la hidroterapia han de estar basadas en un correcto diagnstico y en una prescripcin mdica fundamentada en los objetivos teraputicos previamente

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establecidos. El adecuado conocimiento y la comprensin de la fisiopatologa de la s afecciones que van a ser tratadas y de los efectos biofsicos trmicos y mecnicos de la hidroterapia van a ser el fundamento de su correcto uso como tratamiento coadyuvante en mltiples afecciones.

El agua -en la cual puede graduarse la temperatura, el tiempo de aplicacin, la superficie de tratamiento y la presin- presenta gran versatilidad y puede adaptarse su uso a una gran variedad de circunstancias patolgicas. La gran variedad de tcnicas hidroterpicas existentes (ms de 140) hace muy difcil generalizar las indicaciones y contraindicaciones de toda la hidroterapia. Por ello, en este apartado se establecen las indicaciones y contraindicaciones generales, para luego, en la descripcin de cada tcnica, exponer sus indicaciones y contraindicaciones especficas.

La hidroterapia se utiliza, fundamentalmente, por los efectos fsicos y trmicos derivados de la aplicacin de calor superficial o fro sobre el organismo, y por los efectos mecnicos producidos por la flotacin y por la proyeccin de agua a presin sobre la superficie corporal. As, dentro de un programa teraputico rehabilitador, el uso del agua est indicado: - por sus efectos analgsicos y antiinflamatorios, derivados del calentamiento superficial; - por sus efectos vasodilatadores y de aumento del flujo sanguneo cutneo; - por su efecto antiespasmdico y relajante muscular; - para disminuir la rigidez articular; - como medio de calentamiento para favorecer el ejercicio; - en el desbridamiento y tratamiento de heridas y quemaduras; - en la terapia en piscina, para facilitar el ejercicio - como mtodo crioterpico en la fase aguda diversas afecciones musculosquelticas, con el fin de disminuir el dolor, el espasmo muscular hemorragia y el edema; - como mtodo crioterpico, para disminuir espasmo muscular; - como mtodo estimulante del sistema vascular perifrico... De una manera general, su uso est indicado. como tratamiento coadyuvante en:

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- Enfermedad articular degenerativa. Como analgsico y antiinflamatorio, y para reducir contracturas musculares y rigideces articulares. - Lumbalgias, lumbociticas. - Artropatas inflamatorias. En presencia de sinovitis inflamatoria subaguda, la hidroterapia tiene la ventaja de aportar calor superficial para disminuir el dolor y la rigidez articular, a lo que se aade la realizacin de ejercicios con un mnimo estrs sobre las articulaciones, gracias a la flotacin - Distrofia simpticorefleja. - Epicondilitis, bursitis, tenosinovitis y tenopatias en general, en fase subaguda. - Tras traumatismos o ciruga. Como termoterapia en la fase subaguda, para resolucin del edema junto con movilizacin articular. En la fase aguda como mtodo crioterpico, analgsico y antiedematoso. - Todas las indicaciones de la hidrocinesiterapia o terapia en piscina, aprovechando la flotacin junto con los efectos trmicos: traumatologa y ciruga ortopdica, neurologa, reumatologa. especificaremos estas indicaciones cuando tratemos la terapia en piscina. - Limpieza de heridas (lceras por decbito, heridas abiertas, quemaduras...), utilizando agitacin de agua o chorros a presin. - Infecciones superficiales de la piel foliculitis aislada, fornculos, abscesos. Siempre como tratamiento coadyuvante.

Aunque las contraindicaciones al uso de la hidroterapia, de una manera general, son las de la termoterapia superficial o las de la crioterapia, ya tratadas en otros captulos, sin embargo, es preciso destacar que las contraindicaciones generales y absolutas de la hidroterapia son raras. Debido a la gran variedad de tcnicas hidroterpicas disponibles (diversas tempe ratura, presin, extensin), cada una de ellas con sus riesgos especficos, es preciso hacer un balance de las ventajas y de los riesgos, en todos los casos. Las contraindicaciones especficas de cada una de las tcnicas se analizarn de una manera individual en cada apartado. Las contraindicaciones generales son las siguientes:

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Procesos

infecciosos

inflamatorios hepticos,

agudos:

respiratorios

otorrinolaringolgicos,

oculares,

gastrointestinales,

tuberculosis,

flebitis. Las enfermedades infecciosas estn contraindicadas por el riesgo de contaminacin del agua y la transmisin de la infeccin a otros pacientes, y por el peligro de agravar el estado infeccioso del propio paciente. Cuando no se util ice piscina colectiva y la infeccin sea localizada y no afecte al estado gene ral del paciente, la hidroterapia no estar contraindicada. - insuficiencia coronaria, cardiaca e hipertensin arterial mal controlada. Constituyen contraindicaciones clsicas de las aplicaciones generales del agua. Las razones son los efectos cardiovasculares de la inmersin, del ejercicio en el agua y de la aplicacin de calor o fro generalizado. Son contraindicaciones siempre relativas y, en principio, slo estarn contra indicadas las alteraciones cardiacas o pulmonares graves en periodos de inestabilidad o no controladas. insuficiencias orgnicas graves o en periodos de descompensacin. Diabetes grave y mal controladas, etc. Mal estado general, enfermos terminales. En general, pacientes cuyo estado general desaconseje cualquier tipo de estmulo. -Insuficiencia circulatoria de retorno y varices, de miembros inferiores. Se consideran una contraindicacin relativa. Si bien el uso del agua caliente est contraindicado, la inmersin en piscina, debido a la presin hidrosttica que se ejerce sobre los tejidos, tiene un efecto beneficioso sobre la circulacin venosa de retorno. -Procesos reumticos inflamatorios en fase aguda o subaguda. Estos procesos tambin se consideran tradicionalmente, una contraindicacin. Sin embargo, hay que valorar individualmente cada caso. As, en una espondilitis anquilosarte o e1 uso de la hidroterapia caliente ayuda a disminuir el dolor y permite la movilidad articular, sin apenas sobrecarga articular.

DUCHAS Y CHORROS A PRESIN

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En las duchas y chorros, el agua es proyectada a presin variable sobre la superficie corporal, mediante un dispositivo tubular adecuado. En las duchas con presin, adems del efecto propio de su temperatura de aplicacin, acta el efecto de percusin o masaje. La percusin producida por las gotas de agua a presin sobre la piel es una fuente de estimulacin mecnica de los receptores cutneos que, actuando de una manera refleja, van a producir los efecto s propios del masaje ms o menos profundo roce o drenaje longitudinal, masaje transversal, presiones alternas o vibraciones. Estos efectos, que se exponen en el captulo correspondiente, podramos resumir los en: relajacin muscular, liberacin de adherencias, analgesia, sedacin, drenaje venoso y linftico, aumento del flujo sanguneo.

Las duchas se clasifican segn varios criterios: - Forma en que se produce la proyeccin del agua sobre el cuerpo: ducha en lluvia, en abanico, en crculo, en columna o chorro libre, etc. - Zona del organismo sobre la que se aplica: ducha general, parcial, torcica, abdominal, vertebral, de brazos, de piernas, aplicada a cavidades: nasal, farngea, gingival, rectal... - Temperatura: fra o fresca (entre 10 y 25 C), caliente o muy caliente (38-43 C), tibia, indiferente, alternante o de contraste, o escocesa (38-40 y 20-25 C). - Presin: que oscila desde la afusin (ducha sin pre sin) hasta la ducha filiforme, a una presin de 6-12 atmsferas. - Duchas especiales: ducha-masaje de Vichy, ducha subacutica. Para la aplicacin de los chorros se precisa un pu pitre de mandos, en el que el terapeuta pueda regular la presin y la temperatura de aplicacin. El paciente, durante la aplicacin del chorro, permane cer agarrado a los asideros de las paredes, para vencer la inestabilidad que puede provocar la presin del agua sobre la superficie corporal y evitar, de este modo, posibles cadas. Al igual que con las otras tcnicas hidroterpicas, tras la aplicacin de un chorro general el paciente permanecer en reposo, en cama o tumbona, durante 30 -60 minutos.

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La duracin del chorro caliente oscila entre 3 y 5 minutos y siempre se vigilar la respuesta del paciente. El chorro, al igual que las otras tcnicas hidro terpicas, ha de aplicarse siguiendo una tcnica ordenada, que vara ligeramente de unos autores a otros y depende de las condiciones particulares y los objetivos teraputicos de cada paciente Los chorros calientes se utilizan por los afectos derivados del estmulo trm ico y mecnico. Sus principales indicaciones son las afecciones reumticas especialmente en cervicalgias y lumbalgias por efectos analgsicos y relajantes musculares las contraindicaciones son las generales de la hidroterapia.

En el chorro subacutico, e1 paciente o baista, sumergido en una baera de agua caliente, recibe la accin de un chorro de agua a presin sobre determinada zona corporal (fig. 27.7). La temperatura del chorro puede ser caliente o fra, aunque frecuentemente es 1o 2 C ms caliente que el agua del bao; la presi n del agua es variable, entre 1 y 4 atmsfe ras. El masaje que se realiza con el chorro puede ser local o general, y manual o automtico.

BAOS DE REMOLINO

Los baos de remolino, que en 1a terminologa anglo sajona se denominan whirpool, consisten en baos cuya agua se mantiene en agitacin constante mediante una turbina. En estos baos, los efectos trmicos del agua caliente o fra se suman los derivados de la agitacin. Es uno de los mtodos hidroterpicos ms estudiados y utilizados actualmente en el tratamiento de las disfunciones fsicas, junto con la piscina.

Los efectos de la agitacin del agua del bao sobre los tejidos han sido estudiados por varios autores. La agitacin creada en el bao de remolino funciona como fuente de estimulacin mecnica en la piel, que actuar como contrairritante y estmulo de las grandes aferencias sensitivas, al bloquear la transmisin del dolor. Por otra parte, la agitacin incrementar el mecanismo

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convectivo de propagacin del calor. Cohen y sus colaboradores compararon el incremento del flujo sanguneo en miembros inferiores sumergidos en baos calientes con y sin agitacin comprobaron que el flujo sanguneo incrementaba a los mismos niveles con el agua a 38.6C sin agitacin, qu e a 37.7C con agitacin. Hoyrup y Kjorell estudiaron los efectos del tanque de remolinos sobre el dolor y la gama de movimiento en pacientes con fracturas traumticas de la mano y encontraron diferencias significativas en los dos parmetros estudiados

Caractersticas de los baos de remolino

Para aplicar los baos de remolinos se utilizan bsicamente tres tipos de tanques: tanque de extremidades superiores, tanque de extremidades inferiores, tanque de Hubbart, que permite la inmersin total del organismo y puede llevar acoplado un sistema doble de turbina para producir agitacin. Estos tanques pueden estar fijos o mviles - Todos los tanques requieren un amplio aporte de agua fra y caliente, que pueda mezclarse mediante un control termosttico valvular o manual. Para la aplicacin de baos de hidromasaje fros, es preciso disponer de hielo, que se aadir al agua hasta alcanzarla temperatura deseada (entre 10 y 15C) - Los tanques han de tener un sistema de vaco para prevenir la succin del agua del tanque. - El movimiento del are y del agua se regula me diante una bomba de agua o turbina. La turbulencia se crea y controla mediante una vlvula que re gula la cantidad de aire que entra. La presin se controla con otra vlvula, que regula la cantidad de agua que se proyecta. En general, cuanta mayor cantidad de aire, mayor grado de turbulencia se crea. La turbulencia suele ser mayor en la superficie del agua. Es importante tener en cuenta la seguridad elctrica. Las turbinas deben tener toma de tierra con interruptor. Nunca se permitir a los pacientes el apagado o encendido de la turbina.

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Indicaciones El bao de remolino fro (entre 10 y 15 C) se utiliza como mtodo crioterpico en el perodo agudo y subagudo de lesiones musculosquelticas, en las que se precisa la prctica de ejercicio de la parte lesionada durante la aplicacin de fro. La duracin de un bao de remolino fro oscilar entre 5 y 15 minutos, suficientes para conseguir un enfriamiento ptimo de los tejidos. El bao de remolino cal iente (entre 37 y 42 C) se utiliza para estimular la circulacin y eliminar exudados y tejidos necrticos en el tratamiento de heridas; para producir analgesia y relajacin muscular; para reducir la rigidez articular, y para facilitar el ejercicio, por lo que se utiliza con mucha frecuencia como calentamiento previo a la cinesiterapia. La duracin del tratamiento en un bao de remo lino caliente de extremidades superiores o inferiores es distinta y depende de la patologa especfica tra t ada. Cuando se utilice como mtodo termoterpico, tanto en el tratamiento de afecciones musculosquelticas como en el tratamiento de cicatrices, y el es tado general del paciente lo permita, la duracin usual ser de 20 minutos. Si se utiliza para desbridar tejidos necrticos de heridas, el tiempo ser variable, entre 5 y 20 minutos, segn la cantidad de tejido necrtico. Si el fin es practicar ejercicio, la duracin ser entre 10 y 30 minutos, segn el estado general del paciente. En presencia de enfermedad cardiovascu lar la temperatura no deber exceder los 38 C.

Bao de remolino en el tratamiento de las heridas

Los efectos mecnico y trmico del bao de remolino hacen de l un mtodo efectivo en el tratamiento de las heridas abiertas, por lo que se utiliza con gra n frecuencia. El bao de remolino se emplea: para desbridar las heridas removiendo el material necrtico; para estimular la formacin de tejido de granulacin; para ablandar los tejidos; para estimular la circulacin del rea afectada y aumentar, de este modo, la oxigenacin y el aporte de nutrientes a lo s

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tejidos; para producir sedacin y analgesia del dolor causado por la herida y por los tejidos circundantes, y para la limpieza de las heridas mediante agentes bactericidas aadidos al agua del bao. Las indicaciones principales del bao de remolino en el tratamiento de las heridas son las siguientes. - Heridas primarias retrasadas. (p. ej., mordedura de perro). - lceras por estasis venosa. - Injertos de piel y colgajos de tejidos - Lesiones abiertas dolorosas (lcera isqumica, quemadura). Es preciso efectuar cultivos rutinarios de los tanques para prevenir

contaminaciones. Es muy importante adoptar medidas de proteccin con los pacientes VIH positivos, tanto para evitar contagios a otros pacientes como al personal, muy especialmente cuando se traten heridas abiertas. Aparte de las ba rreras protectoras, como guantes, mscaras, ropas y gafas, tras el tratamiento se utilizar una solucin de hipoclorito sdico en concentraciones de 500 ppm Terapia en piscina

La terapia en piscina combina la temperatura del agua y las fuerzas fsicas de la inmersin (flotacin - presin hidrosttica y factores hidrodinmicos con ejercicios teraputicos. Se utiliza utiliza fundamentalmente cuando se precisa la ejecucin de ejercicios asistidos o resistidos de las extremidades, sin carga sobre las articulaciones y msculos. En inmersin, puede reeducarse la marcha, el equilibrio y la coordinacin antes de que la fuerza muscular o la consolidacin sea sean completas.

La terapia en piscina, al igual que los otros mtodos hidroterpicos, se utiliza integrada dentro de un programa teraputico rehabilitador. La inmersini no es un fin, sino ms bien una etapa que ayuda a un paciente a liberarse poco a poco en el medio acutico, para despus hacerlo fuera del agua. La verdadera finalidad de la hidrocinesiterapia es, por lo tanto salir del agua con ms soltura.

Tanque de Hubbart o de trbol

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Este tanque para tratamiento individualizado permite la inmersin completa de todo el cuerpo tiene forma de alas de mariposa o de trbol, para permitir el movimiento de las cuatro extremidades y el acceso del terapeuta al paciente. Es muy til para tratar a pacientes que necesitan movilizacin en agua caliente, para mantener la gama de mo vimiento y disminuir el dolor en unos casos que presentan gran incapacidad que les impide la deambulacin (artritis reumatoidea en fase de exacerbacin, parlisis de causa neurolgica central) y en otros, son pacientes con quemaduras, que precisan la movilizacin en medio estril o con heridas abiertas o incontinencias, que contraindican el uso de la piscina colectiva. Estos tanques estn equipados con un sistema de gra para situar al paciente dentro del agua. Tambin puede acoplrseles una turbina, para crear turbulencias y potenciar, as, el efecto del bao caliente.

Piscinas colectivas de movilizacin

Segn San Martn, se considera que una piscina de tratamiento debe tener, como mnimo, 2 x 2.5 x 0,6 m (3 m2), para que pueda tratarse a una perso na. Debe tener una profundidad media de 0.9 a 1,5 mts., si se pretende hacer ejercicios de marcha, en cuyo caso su longitud ser por lo menos de 3 mts. Una piscina de 4 a 7 m de largo y de ancho permite aplicar hidrocinesiterapia a 4 -6 pacientes simultneamente. A pesar de todas las variantes existentes, las carctersticas bsicas de las piscinas de tratamiento son: -forma rectangular y parcialmente enterrada, con la pared exterior de 85 a 90cm. de altura para facilitar la intervencin directa del fisiot erapeuta.

La parte superior de la pared ser plana, para permi tir el emplazamiento de aparatos auxiliares. Profundidad de 1,30 m con fondo horizontal. Si es una piscina grande y se necesitan zonas de mayor profundidad, se separarn mediante una leve pendiente o escaln bajo.

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Accesibilidad: el acceso se efectuar por escalera con barandillas, rampas y elevadores hidrulicos, para los casos que precisen ayuda para entrar, sa lir o incluso permanecer en camilla dentro de la piscina. Seguridad: al nivel del agua, la pared estar provista de una barra de apoyo a lo largo de toda la pared. Las barras perpendiculares tambin son tiles, en algunas ocasiones, para agarrarse en medio de la piscina. Accesorios: 1. Materiales fijos: tabla inclinada provista de correas de fijacin, aparato de traccin del raquis, taburetes y sillas lastradas. 2. Materiales de flotacin: anillos hinchables para cuello, tronco y

extremidades, flotadores de corcho o de espuma, como el puliboy o la tabla. 3. Materiales de lastrado: sandalias de plomo, para mantener el cuerpo vertical en inmersin cervical o estabilizar un miembro atetsico. 4. Materiales que aumenten la resistencia al movimiento: palas de madera, aletas. Piscinas de marcha Las piscinas de marcha se utilizan para el entrenamiento de la marcha mediante la inmersin decreciente. En estas piscinas, el suelo estar escalo nado, con peldaos de profundidad decreciente de aproximadamente 60 cm de ancho por 10 cm de altura, separados unos de otros por barras paralelas de apoyo de 80 cm de altura. Los pasillos de marcha tendrn, al menos, 3 m de longitud. La profundidad ser decreciente: variar desde 1,50 m (inmersin esternal media) hasta 0,70 m (inmersin femoral de los ms bajos). El acceso a la piscina de marcha se efectuar por la zona ms profunda. Existen otros tipos de piscinas de marcha, aparte de la escalonada: son los tanques de fondo mvil, en los cuales solamente existe un pasillo de marcha. Este tipo de tanque contiene una plataforma en el fondo, que se eleva o se sumerge a la profundidad deseada para obtener inmersiones de mayor o menor profundidad.

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TECNICAS DE HIDROCINESITERAPIA

La hidrocinesiterapia permite tcnicas para una amplia gamma de indicaciones teraputicas: previo a una fase de movilizacin se produce una fase previa de acostumbramiento para familiarizar a los pacientes con el medio acutico. Ejercicios de movilizacin Pasiva, beneficindose de la flotacin y del efecto analgsico y relajante muscular que aporta el calor del agua, estos e jercicios permiten el mantenimiento y mejora de la amplitud articular. Activa, ayudada por la presin hidrosttica o resis tida, por los factores de resistencia hidrodinmica. Se utilizan para conservar o recuperarla movilidad articular y para ejercitar los msculos. Global, que permiten todos los ejercicios interme dios entre el

movimiento elemental y la natacin. Entrenamiento de la marcha

Especialmente indicado en las lesiones del sistema musculosqueltico de miembros inferiores. Utilizando el principio de Arqumedes y los estmulos sensoriales producidos por la presin hidrosttica y por los factores de resistencia hidrodinmica, permite el apo yo precoz y progresivo se evita, de este modo, perder el esquema de la marcha y estimula al mximo los receptores propioceptivos, que permitirn resultados funcionales ms rpidos y de mejor calidad. Reeducacin neuromotriz. Los efectos de la inmersin sobre la propiocepcin, el equilibrio y la coordinacin hacen que e1 medio hdrico se utilice para:

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- Facilitacin neuromuscular propioceptiva en traumatologa y ortopedia, y para rehabilitacin de hemipljicos, mediante ejercicios en cadena abierta y en cadena cerrada. - Ejercicios para la reequilibracin esttica y din mica, y para 1a mejora de la coordinacin, en casos de patologa del equilibrio, cualquiera que sea su etiologa.

18.a. Indicaciones de la natacin en medicina fsica

Cada patologa concreta precisa un tipo de natacin o de ejercicios acuticos especficos, por lo que no puede reco mendarse la natacin a todos los pacientes. Han de individualizarse, tanto el tipo de nata cin, como los ejercicios acuticos ms adecuados para cada uno. Todos los estilos de natacin han de adaptarse y corregirse segn las necesidades de cada patologa y de cada paciente, mediante la supresin del mo vimiento de brazos o piernas en determinado estilo (un ejemplo puede ser la natacin de braza y de espaldas, que corrige la hiperlordosis lumbar y cervical en pacientes con cervicalgia o lumbalgia) o ayud ndonos de flotadores (tabla de pies, pull-boy, burbuja, manguitos), para corregir curvaturas o evitar hiper solicitaciones de determinadas articulaciones. Sin entrar a analizar los efectos beneficiosos del ejercicio fsico en toda la poblacin, tanto sana como enferma, y sin elaborar una lista exhaustiva, a continuacin se enumeran las principales indicaciones de la natacin como mtodo teraputico, en medicina fsica. - Desviaciones sagitales y laterales del raquis cifosis, lordosis, escoliosis. Son las indicaciones principales de la natacin teraputica, en estos casos la prctica de ella y ejercicios teraputicos acuticos adaptados a las necesidades de cada caso particular es un excelente coadyuvante teraputico. - Patologa discal y degenerativa del r aquis en la que la natacin se utiliza como complemento teraputico. Adems, la prctica de la natacin regularmente (2 3 veces por semana) ayuda a esta patologa raqudea.

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- Traumatologa y ortopedia osteoarticular y musculotendinosa de miembros inferiores en deportistas cuyo estado fsico se deteriora debido a la inmovilidad prolongada. En estos casos, independientemente del uso de la hidrocinesiterapia y de los tratamientos fsicos empleados, la natacin puede asegurar el mantenimiento de las formas fsicas del deportista lesionado. - En geriatra, el estmulo que supone el ejercicio de la natacin y los ejercicio s subacuticos en grupos. - Los grandes discapacitados fsicos y mentales pueden encontrar en la natacin no slo un aspecto ldico muy importante que hay que tener en cuenta, sino tambin un medio de sobreponerse a la discapacidad.

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