DETERMINACIN DE LAS CARACTERSTICAS CITOLGICAS DEL LQUIDO PLEURAL EL CUAL PERMITE EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL EN CANINOS

CARLOS ARTURO HIGUITA VARGAS

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE LA PAZ ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA PROGRAMA DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA BARRANCABERMEJA 2013

DETERMINACIN DE LAS CARACTERSTICAS CITOLGICAS DEL LQUIDO PLEURAL EL CUAL PERMITE EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL EN CANINOS

CARLOS ARTURO HIGUITA VARGAS

Trabajo presentado para obtener nota del segundo corte del semestre de preclnica

Tutor Ariel Rosas Mdico Veterinrio Zootecnista Esp. Docncia Universitria Unimagdalena.

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE LA PAZ ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA PROGRAMA DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA BARRANCABERMEJA 2013

CONTENIDO

pg.

1. DESCRIPCIN DEL CASO CLNICO 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL 3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS 4. JUSTIFICACIN 5. MARCO REFERENCIAL

5 6 7 7 7 8 9

5.1 DESCRIBIR LAS TCNICAS DE EXPLORACIN FSICA QUE PERMITEN LA SOSPECHA DE UN DERRAME PLEURAL. 9 5.2 INTERPRETAR LAS AYUDAS IMAGENOLGICOS QUE PERMITEN LA VISUALIZACIN DEL DERRAME PLEURAL. 5.3 DESCRIBIR LA TCNICA QUE PERMITE LA EXTRACCIN DE LA COLECTA PLEURAL PARA SU VALORACIN. GLOSARIO BIBLIOGRAFA 10 13 17 18

LISTA DE IMGENES

pg.

Imagen 1. Dibujo interpretativo de un derrame pleural. Imagen 2. Radiografa pstero-anterior en la izquierda y lateral a la derecha. Imagen 3. Radiografa de trax en paciente canino con derrame pleural. Imagen 4. Ecografa pleural de un paciente canino. Imagen 5. Ecografa derrame pleural; exudado. Imagen 6. Ecografa de un paciente canino con derrame neoplsico. Imagen 7. Tabla grafica de valores de gases y pH normales en caninos. Imagen 8. Grafico posicin de un tubo endotraqueal. Imagen 9. Estructuras de la piel; epidermis, dermis y tejido subcutneo. Imagen 10. Dibujo de la tcnica de bloqueo de nervios intercostales.

9 10 11 11 12 12 13 14 15 16

Imagen 11. Fotografa a ala izquierda de equipo de toracocentesis y derecha 16 dibujo insercin de catter.

1. DESCRIPCIN DEL CASO CLNICO

Se describe un caso clnico hipottico el cual obedece a un paciente canino de raza Bull Terrier Staffordshire, macho, color pardo, con dos aos de edad. Este paciente fue remitido por otro veterinario cuyo historial es insuficiencia respiratoria posible por una hernia diafragmtica de origen traumtico. Durante la exploracin fsica, se apreci la existencia de un derrame pleural. No hay registro de la anamnesis, ni datos sobre vacunas yo desparasitaciones, sin embargo la exploracin fsica: Estado de nimo: ansiedad y dificultad para echarse de costado Frecuencia respiratoria: 32 respiraciones/minuto taquipnea y disnea Frecuencia cardiaca: no se redactaron datos Temperatura: 37.3 Ganglios: no se redactaron datos Color de mucosas: congestivas Tiempo de llenado capilar: <1 segundo Reflejo tusgeno: no se redactaron datos Reflejo deglutorio: no se redactaron datos Peso: 17kg. Condicin corporal: no se redactaron datos Grado deshidratacin: no se redactaron datos Pulso: no se redactaron datos Ante los mencionados hallazgos y alteraciones sistema respiratorio se realiza una auscultacin del trax: el cual se reportan sonidos cardiacos y respiratorios ensordecedores, en la percusin intercostal del trax se hallaron sonidos macizos en las zonas ms declives del trax, que indicaron un derrame pleural. Se realizan una serie de exmenes: Pulsioximetra; saturacin de oxigeno SaO2 81% que indica hipoxemia. Radiografa del trax latero lateral; muestra una zona radiopaca trax-ventral sugestivo de derrame pleural. Radiografa del trax dorso ventral; muestra una zona radiopaca, macidezhepatizacin del lbulo craneal del pulmn derecho. Radiografa latero abdominal de contraste del tubo digestivo; se descarta la hernia diafragmtica. Ecografa torcica; Masa de ecogenicidad mixta en porcin medio craneal del hemitorax derecho. Ecografa torcica. Masa de ecogenicidad mixta cavitada y multilobulada. Toracocentesis: se extrae 50cc lquido pleural serosanguinolenta no sptico. Anlisis urinario y sanguneo; ligera leucocitosis sin desviacin hacia la izquierda por granulocitos.

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Segn Ganong1 la respiracin es un proceso fundamental del organismo animal, la cual es realizada mediante la ventilacin pulmonar; en donde el movimiento espiratorio es logrado por la fuerza elstica de retroceso del pulmn y el movimiento de inspiracin, por la expansin de la cavidad torcica y la contraccin del musculo diafragmtico. Las patolgicas en la cavidad torcica y musculo diafragmtico, segn Couto2 se manifiestan mediante el acumulo anormal de lquidos o aire entre las pleuras que recubren mencionadas estructuras y pulmn, perturbando su capacidad adecuada de expansin e impendiendo la oxigenacin de la sangre de manera adecuada. Mencionada la complicacin mortal de un derrame pleural, el diagnstico es de mayor preocupacin ya que solo puede llegar a ser sospechoso durante la recopilacin de signos clnicos, debido a que son muy variables e inespecficos, como los presentados por el paciente canino del caso clnico en estudio y confirmados igualmente por Couto3 que adems describe que solo la extraccin de lquido pleural permite su diagnstico definitivo y el anlisis citolgico de dicho liquido; gua su clasificacin y tratamiento, ya que las diferentes composiciones del lquido pleural obedecen a diferentes orgenes patolgicos, que deben ser objetivo durante su tratamiento. Dicho lo anterior es muy inevitable realizar un correcto diagnstico y tratamiento en el paciente, surgiendo la necesidad de formular la siguiente pregunta: Cmo a travs del estudio citolgico del lquido pleural permite el diagnstico y su tratamiento de un derrame pleural en caninos? Qu tcnicas de exploracin fsica permiten la sospecha de un derrame pleural? Qu ayudas imagenolgicas permiten la visualizacin del derrame pleural? Cmo se realiza la extraccin de la colecta pleural que permita su valoracin? Qu cambios citolgicos en la colecta pleural determinan sus posibles etiologas? Qu tratamiento farmacolgico y quirrgico se realiza en un paciente con derrame pleural segn su causa etiolgica?

MCPHEE, Stephen y GANONG, William. Fisiopatologa Veterinaria: Introduccin a la Clnica Mdica. 5 ed. Mxico: Manual Moderno. 2007. p. 217 2 COUTO, Guillermo y NELSON, Richard W. Medicina Interna de Pequeos Animales. 2 ed. Argentina: INTER-mdica. 2000. p. 341. 3 Ibd., p. 342.

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar las caractersticas citolgicas del lquido pleural el cual permita el diagnstico y tratamiento del derrame pleural en caninos 3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Describir las tcnicas de exploracin fsica que permiten la sospecha de un derrame pleural Describir las ayudas imagenolgicas que permiten la visualizacin del derrame pleural Describir la tcnica que permite la extraccin de la colecta pleural para su valoracin Describir los cambios citolgicos en la colecta pleural los cuales determinan sus posibles etiologas Investigar que tratamiento farmacolgico y quirrgico se realiza en un paciente con derrame pleural segn su causa etiolgica

4. JUSTIFICACIN

Este trabajo de investigacin es un aporte para el proceso de formacin acadmica en la carrera de medicina veterinaria, en donde se requiere conocimientos en identificacin de signos clnicos y de tcnicas de exploracin fsica para las vas respiratorias en pacientes con enfermedad respiratoria, as como la identificacin de ayudas diagnsticas y su tratamiento, que permitan de manera eficiente y eficaz, asegurar la vida del paciente, elevando inmediatamente el nivel de competencia entre los profesionales y disminuir los resultados fatales.

5. MARCO REFERENCIAL 5.1 DESCRIBIR LAS TCNICAS DE EXPLORACIN FSICA QUE PERMITEN LA SOSPECHA DE UN DERRAME PLEURAL. Para el diagnstico de la enfermedad de la cavidad pleural segn Couto4 se empieza mediante la identificacin de signos respiratorios relacionados con la expansin pulmonar normal como; la disnea con esfuerzo inspiratorio. Esto se vio en estudio del paciente canino del caso clnico, el cual presentaba una posicin ortopneica, debido al esfuerzo que necesitaba para inspirar y cuya posicin le permita la disminucin de la resistencia al paso del aire a travs de las vas areas, pero cuyo origen es la incapacidad de expansin pulmonar determinada por la presencia de una colecta pleural. Couto5 afirma que en pacientes con derrame pleural, a la percusin se detectan sonidos mate y con disminucin de sonidos pulmonares auscultables hacia la zona del derrame. Lo cual es observado en el paciente del caso clnico durante la percusin intercostal del trax, adems donde se hallaron sonidos macizos en las zonas ms declives del trax, lugar de la colecta pleural. Adems segn Radostits6 dice que es necesario observar los movimientos simtricos de la cavidad torcica durante la respiracin, adems la bsqueda de evidencias de dolor a la palpacin en trax y modificaciones en la frecuencia respiratoria tambin deber ser analizada. Esto puede ser aplicado al paciente canino con derrame pleural, el cual presento taquipnea (32 resp/min) y cuyo valor normal en perros adultos es de 16-22+/- resp/min7.

Imagen 1. Dibujo interpretativo de un derrame pleural.

Fuente: http: www.Universidad Catlica-de-Chile/patologa_derramepleural.html

4 5

COUTO. Op cit., p. 341. Ibd., p. 341. 6 RADOSTITS Otto M., MAYHEW Joey I., HOUSTEN Doren. Examen y Diagnstico Clnico en Veterinaria. 1 ed. Madrid: ELSEIVER. 2001. p. 110. 7 Disponible en: http://www.guiadog.com/clinica/constantes-vitales-de-los-perros.html

5.2 INTERPRETAR LAS AYUDAS IMAGENOLGICOS QUE PERMITEN LA VISUALIZACIN DEL DERRAME PLEURAL.

Una vez identificada la enfermedad respiratoria y sospecharse de un derrame pleural a travs de la exploracin semiolgica y fsica es necesaria la confirmacin de ayudas imagenolgicas, como las usadas en el diagnstico de la efusin pleural en el paciente canino del caso clnico, pero a travs de la bsqueda y revisin de informacin de mltiples autores, la confirmacin de la colecta pleural por lo usual se determina por radiografa. Pero para que haya una correcta interpretacin de estos hallazgos segn Weir8 es necesario tomar la radiografa en postero-anterior para la observacin del lquido, y la lateral en inspiracin; aproximar la valoracin de la cantidad de lquido. Para empezar la interpretacin de las imgenes radiogrficas hay que tener en cuenta que la pleura en condiciones normales no es visible y Weir9 lo afirma diciendo que en este caso, los pacientes sin derrame pleural se les pueden apreciar los ngulos cardiofrenicos y costodiafragmticos en la imagen radiogrfica (Imagen 2.). Entonces se puede deducir que ante una efusin pleural estos ngulos desaparecen debido a que la densidad radiopaca del agua superpone al contrate dado por el musculo diafragmtico, siendo evidente solo si el derrame pleural alcanza un volumen superior de 50-100ml en la cavidad pleura10l.

Imagen 2. Radiografa pstero-anterior en la izquierda y lateral a la derecha.

Fuente: http://www.reeme.arizona.edu/materials/Derrames%20Pleurales%20en%20Urgencias.pdf
8

WEIR Jame & MURRAY Alison D. Atlas y Texto de Imgenes Radiolgicas Clnicas. 1 ed. Espaa: Harcourt. 1997. p. 27. 9 Ibd.,, p. 27. 10 COUTO. Op cit., p. 341.

10

Adems se sabe que el pulmn normal est compuesto por 97% aire y slo el 3% de su contenido son slidos11. Entonces si asociamos a que el aire es una densidad radiolcido, la cual aparece en el interior de cavidad torcica casi en su totalidad en un color oscuro tal como se observa en la anterior imagen, el lquido como el de un derrame pleural cuya densidad es radiopaca va inundar y desplazar el espacio areo radiolcido, observndose en el interior de la cavidad del trax un cambio en el espacio normalmente radiolcido por uno radiopaco, tal como se observa en las radiografas torcicas del paciente del caso clnico (Imagen 3.).

Imagen 3. Radiografa de trax en paciente canino con derrame pleural.

Fuente:http://www.reeme.arizona.edu/materials/Derrames%20Pleurales%20.pdf

Lo hilios pulmonares, la silueta cardiaca, los bronquios e inclusive la trquea cuyas densidades son tambin superpuestas y ocultadas por la de los lquidos en un derrame pleural, lo cual puede ser apreciada tambin en la siguiente imagen. Segn Couto la ultrasonografa tiene limitaciones fundamentales en el estudio de la cavidad torcica, pero si puede emplearse para detectar lquidos en la cavidad pleural, permitiendo adems identificar la pleura visceral y la parietal que en condiciones normales "suele ver como una fina lnea de unos 2mm de grosor hiperecognica mvil con la respiracin (Imagen 4,).

Imagen 4. Ecografa pleural de un paciente canino.

Fuente: http://www.reeme.arizona.edu/materials/Derrames%20Pleurales%20en%20Urgencias.pdf

11

Ibd., p. 341.

11

En el caso de un derrame pleural la imagen de las pleuras se pierde y por el contrario se observa una zona generalmente anecogenica en caso de un trasudado, o ecognica en los exudados entre el espacio pleural (Imagen 5.)12.

Imagen 5. Ecografa derrame pleural; exudado a la izquierda.

Fuente:http://zl.elsevier.es/imatges/37/37v76n03/grande/37v76n03-90101492fg.jpg

Adems de los exudados es posible evaluar signos de malignidad a travs de la visualizacin de nodulaciones pleurales hipoecogenicas que son las nicas especficas de malignidad, y el signo del remolino, una caracterstica que toman los ecos internos en forma de espiral y se encuentra con frecuencia en pacientes con derrame neoplsico13 (Imagen 6.).

Imagen 6. Ecografa de un paciente canino con derrame neoplsico.

fuente:http://www.archbronconeumol.org/es/chest-ultrasonography/articulo/13146311/
12 13

Disponible en: http://www.reeme.arizona.edu/materials/Derrames%20Pleurales%20en%2.pdf Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/es/chest-ultrasonography/articulo/1314.pdf

12

5.3 DESCRIBIR LA TCNICA QUE PERMITE LA EXTRACCIN DE LA COLECTA PLEURAL PARA SU VALORACIN

Una vez identificado a travs de la semiologa, exploracin fsica y signos especficos en las ayudas diagnosticas de un derrama pleural, es necesario realizar un procedimiento quirrgico de estabilizacin y diagnstico (toracocentesis) con el fin de mejorar las funciones respiratorias del paciente a travs del drenaje de la colecta pleural y el anlisis qumico y citolgico del lquido para determinar la patologa que dio su origen. Antes de iniciar la toracocentesis es necesario conocer si la funcionalidad del sistema respiratorio est gravemente afectada, a travs de la evaluacin de los niveles de gases en sangre arterial (Imagen 9.), con el propsito de identificar si en paciente existe el riesgo de hipoxemia; disminucin de las presiones parciales de oxigeno o aumento de las de PCO214 (Imagen 7.). Esto se puede lograr a travs de la extraccin sangre arterial a travs de la puncin de la arteria femoral o arteria podal dorsal con una jeringa de 3ml y aguja calibre 25, irrigada con heparina15

Imagen 7. Tabla grafica de valores de gases y pH normales en caninos.

Fuente: http://www.uco.es/oftalmovet/semiv/paginas/15.html Segn Couto16 otras tcnicas no invasivas como la pulsioximetria es un mtodo que permite monitorear constantemente la saturacin de la hemoglobina con oxgeno. La saturacin de la hemoglobina en el oximetro con valores de 95% es sugestiva de una PaO2 de 85mmhg, si los valores de esta presin declinan a 60 mmHg, la saturacin de hemoglobina ser aproximadamente del 90%. Traduciendo esto al paciente canino del caso clnico, el cual presentaba una saturacin de 81% podemos suponer que la PaO2 es muy inferior a 60mmhg, lo cual es sugestivo inmediato de hipoxemia.
14 15

Disponible en: http://cirugiaveterinaria.unizar.es/Inicio/Trabajos/Temas_anestesia/MONITO.pdf COUTO. Op cit., p. 302. 16 Ibd., p. 308.

13

Ante el hallazgo de una hipoxemia marcada, que por lo general existe en un paciente con derrame pleural y con signos clnicos acompaantes que la sustentan como; cianosis, intolerancia al ejercicio, y depresin respiratoria que indican compromiso respiratorio grave del paciente. Ante los mencionado anteriormente comenta Couto17 que la colocacin de un tubo endotraqueal (Imagen 8.), o una sonda transtraqueal son maniobras de eleccin para la restauracin de los valores normales de los gases en sangre a travs de la suplementacin de oxgeno formando una medida de apoyo al paciente para aumentar el suministro de oxgeno a los tejidos y evitar la hipoxia.

Imagen 8. Grafico posicin de un tubo endotraqueal

Fuente: http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/forconred.jpg

Aunque se prefiere la inmovilizacin del paciente para la colocacin del tubo endotraqueal o catter transtraqueal esta se puede lograr mediante la administracin de frmacos anestsicos no depresores del sistema respiratorio como: las fenciclidinas. La combinacin de tiletamina + zolacepam a dosis de 6 ,5 a 10 mg/kg para fines diagnsticos, es la ms recomendada18 Una vez inmovilizado el paciente la administracin de oxigeno se determina a flujo de 100ml/kg/min 19. sea que si tomamos como ejemplo el paciente canino del caso clnico con un peso de 17 Kg, este tendra que recibir un flujo de 17,0 litro/min. Es importante resaltar que este mtodo permite la oxigenacin del paciente pero no la ventilacin adecuada: los niveles de CO2 continuaran incrementndose y solo dar un tiempo extra para realizar la accin definitiva la toracocentesis.
17 18

Ibd., p. 369 Disponible en: http://www.sani.com.ar/producto.php?id_producto=2176 19 RAMIREZ Enrique. Oxigenoterapia. Disponible en: http://www.norvet.com.mx/wpontent/uploads /2011/09/Oxigenoterapia-en-perros-y-gatos-DR-ENRIQUE-YNARAJA-RAMIREZ.pdf

14

En la seleccin del sitio para la toracocentesis se realiza en base a hallazgos radiogrficos o Segn Couto20 desde los sitios dependientes de la gravedad a nivel del sptimo y octavo espacio intercostal. Luego una vez seleccionado el sitio este debe ser rasurado y preparado en forma asptica, adems se aconseja el uso de yodopovidona en el sitio de la puncin, logrando que el procedimiento se realiza con una tcnica lo ms estril posible21. Segn Duke22 el paciente es sedado (tiletamina + zolacepam) y anestesia local es la de eleccin y consiste en la Infiltracin local (lidocana al 1% o bupivacana al 0,25%, sin adrenalina, aguja de 22 a 26 G) la cual consiste en la aplicacin sobre la epidermis y la dermis (Imagen 9.) administrada a mltiples inyecciones en forma circular a dosis de 2-5mg/kg, sin exceder dosis de lidocana 10mg/kg.

Imagen 9. Estructuras de la piel; epidermis, dermis y tejido subcutneo.

Fuente: http://img.geocaching.com/cache/7c373f96-f32d-4ea2-9c83-237cb154f5a0.jpg

Tambin es usada la anestesia local a travs del bloqueo de los nervios intercostales, la cual consiste en el depsito local del anestsico en paquete

20 21

COUTO. Op cit., p. 351. Disponible en http://www.apcontinuada.com/es/toracocentesis-drenaje-pleural/articulo/80000030/ 22 DUKE Tania. Tcnicas de Anestesia y Analgesia Local y Regional. Disponible en: http://cirugiaveterinaria.unizar.es/Inicio/Trabajos/Temas_anestesia/LOCALYRE.PDF

15

neuro-vascular de las costillas del rea de la puncin (4 espacios), infiltrando un volumen de lidocana 1mg/kg. (Imagen 10.)23.

Imagen 10. Dibujo de la tcnica de bloqueo de nervios intercostales.

Fuente:http://www.sccp.org.co/plantilas/Libro%20SCCP/Imagenes/anestesia/dolor/ bloqueos/intercostal1.jpg. Couto24 comenta que la insercin del catter mariposa acoplada a una llave de tres vas y jeringa 20 cc previene la entrada de aire durante la puncin torcica (Imagen 11.). El aire y la mayor parte de las colectas pueden extraerse mediante un catter mariposa calibre 21 o ms grandes para lquidos muy viscosos al abrir la vlvula e intentarse la aspiracin retrayendo el pistn de la jeringa.

Imagen 11. Fotografa a ala izquierda de equipo de toracocentesis y derecha dibujo insercin de catter.

Fuente: http://www.ua.all.biz/img/ua/catalog/2179858.jpeg?rrr=1

La toracocentesis permite la estabilizacin del paciente, y mejorar su funcin respiratoria. El lquido extrado puede ser valorado en un examen citolgico y qumico con fines diagnsticos, lo cual ser tratado en el siguiente objetivo.
23

Disponible en: http://argos.portalveterinaria.com/noticia/7588/ARTICULOS-ARCHIVO/Analgesiaposquirurgica.html. 24 COUTO. Op cit., p. 353.

16

GLOSARIO

CARDIOMIOPATA DILATADA: condicin en la que el musculo cardiaco se agranda y se hace ms delgado conllevando a desarrollarse una insuficiencia cardiaca. DISNEA: se refieren al incremento del esfuerzo respiratorio en relacin con el esfuerzo normal requerido para un determinado nivel de actividad. DISFUNCIN RESPIRATORIA: la insuficiencia respiratoria es la incapacidad del organismo para mantener los niveles arteriales de oxgeno (O2) y dixido de carbono (CO2) adecuados para las demandas del metabolismo celular. HIPOXEMIA: es la disminucin anormal de la presin parcial de oxgeno en sangre arterial por debajo de 80 mmHg. HIPOXIA TISULAR: es la afeccin en la cual se produce disminucin del aporte de oxgeno a un tejido, debido a la isquemia (trastorno celular causado por la disminucin transitoria o permanente del riego sanguneo) y es sumamente peligroso, ya que puede derivar en necrosis (muerte del tejido), dao irreversible que, a veces, es mortal. FRECUENCIA CARDIACA: el nmero de veces que el corazn hace la sstole distole (ciclo cardiaco) durante el bombeo de sangre. ESTERTOR: ronquidos y resoplidos auscultados durante la ventilacin pulmonar. EPISTAXIS: condicin en la cual sale sangre (hemorragia) desde los orificios nasales al exterior. RINORREA: condicin en la cual existe una secrecin nasal que no es controlada normalmente por los mecanismos depuradores de la cavidad nasal. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: es la condicin en que el sistema respiratorio no puede oxigenar la sangre de manera adecuada creando una hipoxia. INGURGITACION VENOSA: el volumen de sangre en vasos venosos ocasiona la distencin, esa tensin en el musculo liso vascular se llama ingurgitacin. INSUFICIENCIA CARDIACA: trastorno en el cual el corazn no puede realizar el bombeo de sangre de manera adecuada, a travs de la prdida de presin durante las contracciones miocrdicas.

17

BIBLIOGRAFA

COUTO, Guillermo y NELSON, Richard W. Medicina Interna de Pequeos Animales. 2 ed. Argentina: INTER-mdica. 2000. p. 33 p. DE CANALES, Francisca H.; DE ALVARADO, Eva Luz y PINEDA, Helia Beatriz. Metodologa de la Investigacin. Manual para el Desarrollo de Personal de Salud. Limusa, 2000. Honduras. 45 p. DUKE Tania. Tcnicas de Anestesia y Analgesia Local y Regional. Disponible en: http://cirugiaveterinaria.unizar.es/Inicio/Trabajos/Temasanestesia/LOCALYRE.pdf. ETTINGER, Stephen & FELDMAN, Edward. Tratado de Medicina Interna Veterinaria. 4 ed. Inter-Medica: Buenos Aires. 1997. 25 p. MCPHEE, Stephen y GANONG, William. Fisiopatologa Veterinaria: Introduccin a la Clnica Mdica. 5 ed. Mxico: Manual Moderno. 2007. 17 p. RAMIREZ Enrique. Oxigenoterapia. Disponible en: http://www.norvet.com.mx/wpcontent/uploads/2011/09/Oxigenoterapia-en-perros-y-gatos-DR-ENRIQUEYNARAJA-RAMIREZ.pdf. SPORII, H. y STUNZI H. Fisiopatologa Veterinaria. 2 ed. Espaa: ACRIBIA. sf. p. 202 Trabajos Escritos. Presentacin y Referencias Bibliografas ICONTEC NTC 14865613-4490. Bogot DC. 2008. 36 p WEIR Jame & MURRAY Alison D. Atlas y Texto de Imgenes Radiolgicas Clnicas. 1 ed. Espaa: Harcourt. 1997. 27 p.

18