Formato de Historia Clnica de Pre-grado

Ficha de Identificacin.
Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera abreviatura).__________
____________ Registro # _______________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______
de
Ocupacin________________________________________________________ Motivo de Consul
ta_________________________________________________
Antecedentes Personales Patolgicos.(Detallar
los antecedentes de importancia clnica, as como el tratamiento que recibe para cad
a situacin comrbida y su duracin)
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabet es___ Renales______Quirr
gicos_____Alrgicos_____Transfusiones__ ___ Medicamentos__________________________
__________________ Especifique_________________________________________________
____________________________________________________________ ___________________
____________________________ Antecedentes Personales No Patolgicos
(se anotar aqu lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, as como diferentes adic
ciones y su duracin, de igual forma se anotarn aqu, de requerirse, los antecedentes
sexuales del paciente.)
Alcohol:_________________________________________________ Tabaquismo:___________
__________________________________ Drogas: _____________________________________
___________ Inmunizaciones: _________________________________________ Otros.____
__________________________________________________ _____________________________
______________________

Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____ No____ Enfermedades que padece:______________________________
____________ ________________________________________________________________ __
______________________________________________________________ Madre: Viva Si___
_ No____ Enfermedades que padece:__________________________________________ ____
__________________________________________________________________ _____________
_____________________________________________ Hermanos: Cuntos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen:_________________________________________ ____________
____________________________________________________ ___________________________
___________________________________________ ____________________________________
______________________ _________________________________________________________
_______ Otros:___________________________________________________________ ______
__________________________________________________________
Antecedentes Gineco-obsttricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________ G____ P_____ A______
C_______ I.V.S.A ______________ Uso de Mtodos Anticonceptivos: Si ______ No _____
__ Cules? _________________________________________________________
_______________________________________________________ PEEA.
( En ste apartado se integrar lo relacionado con el padecimiento actual que hace q
ue el paciente acuda a nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los
sntomas se solicitar un desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronologa, re
a, agravantes, atenuantes y acompaantes.)
____________________________________________________________ ___________________
_________________________________________ ______________________________________
______________________ ________________________________________ ________________
____________________________________________ ___________________________________
_______________

____________________________________________________________ ___________________
_________________________________________ ______________________________________
_______.
DNR
(En este apartado se comentarn los datos negativos relevantes en relacin a los snto
mas cardinales que hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un
paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre datos de sndrome disppti
co, reflujo gastro-esofgico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).
____________________________________________________________ ___________________
_______________________________ DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en e
ste caso enfocados a datos positivos relacionados ______________________________
______________________________ _________________________________________________
_ I.P.A.S. _________________________________________________ ___________________
_________________________________________ ______________________________________
______________________ _________________________________________________________
___ ____________________________________________________________ _______________
____________________ _______________________________________________________ Exp
loracin fsica. Signos
con la enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre prdid
a de peso, uso de AINES, etc.).
Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______ Fre
c. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= ndice de Masa Corporal)(la Tensin arterial deber de ser tomada en 2 posicione
s ej.: acostado y sentado)
Cabeza y Cuello__________________________________________ ______________________
_________________________________ ______________________________________________
_________ _______________________________________________________ Trax___________
_______________________________________ ________________________________________
____________________ ___________________________________________________________
_ _____________________________________________

Abdomen. ____________________________________________________________ __________

__________________________________________________ _____________________________
________________ Extremidades. _________________________________________________
___________ ____________________________________________________________ _______
______________________________________ Neurolgico y Estado Mental _______________
_____________________________________________ __________________________________
__________________________ ______.

Laboratorio.Estudios de Imagen. ____________________________________________________________

____________________________________________________________ __________________
__________________________________________ _____________________________________
_______________________ ________________________________________________________
____ ______________________________ Otros_______________________________________
________________ ____________________________________________________________ __
____________________________________________ ___________________________________
_________________________ __________________________________________________.

Lista de Problemas.
(Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnstico en base a
agrupar los sntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una expl
icacin en la mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente
el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de Sndro
me dispptico, prdida de peso y uso crnico de AINES todo esto probablemente se pudie
ra englobar en un solo problema.)
Activo
Inactivo
1.-______________________ 2.-______________________ 3.-______________________ 4.
-______________________ 5.-______________________ 6.-______________________ 7.-_
_____________________
La jerarqua de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de cons
ulta, en relacin a activos son los problemas que en este momento presenta el paci
ente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en trminos gener
ales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.