Fator Humano, Erro Humano e Prevenção de Acidentes

No sistema da aviação tem-se falado muito em “culpabilidade”, em punição. Sim, a partir do

momento que o homem falhou em algum momento do processo existe a razão de puni-lo. Será que
é isto mesmo? Vamos começar com um exemplo clássico de dois acidentes envolvendo a mesma
empresa. Dia 12/10/1999 a aeronave fazia a aproximação final para pousar em Uberaba e a
tripulação conversava, brincava, não percebendo que realizava uma aproximação desestabilizada
(alta e veloz,). Resultado, a aeronave não conseguiu parar e “varou” a cabeceira final da pista
provocando avarias na mesma e sem ferimentos aos ocupantes. Dia 28/12/1999, uma outra aeronave
da mesma empresa e mesmo modelo fazia a aproximação final para pousar em Curitiba e também a
tripulação não percebia a aproximação desestabilizada. A aeronave tocou na pista com uma razão de
descida tão forte que parte da fuselagem, dos motores para trás, quebrou e a cauda foi se arrastando
pelo chão com um enorme buraco na parte superior, perda total da mesma. Digamos que a empresa,
no primeiro evento, resolve-se punir a tripulação como “culpada” pelo acidente e pelo prejuízo.
Teria sido evitado o segundo acidente? Era outra tripulação, outro avião. O que a empresa estaria
fazendo com essas punições? Atacando o efeito e não a causa. O segundo acidente aconteceria do
mesmo jeito, pois as causas continuariam no sistema, continuariam como falhas latentes prontas
para surgir mais cedo ou mais tarde com outra tripulação. O ser humano é sujeito a erros, como se
diz “Errar é Humano”.

ACIDENTE = FALHAS ATIVAS + FALHAS LATENTES

Falhas Ativas: cometidas por aqueles em contato direto com o sistema (pilotos, mecânicos,
controladores, etc.). São erros ou violações que, quando somadas a outras condições, causam os
eventos. Elas provocam um impacto imediato e direto, o acidente.

Falhas Latentes: são brechas, situações de risco dentro do sistema e ao se combinarem com as
falhas ativas criam a oportunidade para o acidente. São derivadas de decisões tomadas pelas
direções e níveis de gestão e são organizacionais. São geradas nas interfaces mais afastadas do
sistema. Permanecem ocultas por longos períodos até se combinarem e provocarem a conseqüência.

Ao culparmos um piloto de não ter colocado a manete na posição correta o que veio a fazer
com que a aeronave não entendesse a intenção de parar e provocando um grave acidente, estamos
apenas atacando a Falha Ativa e não levamos em consideração as Falhas Latentes que o projeto da
aeronave tem (ao permitir uma falha humana passar e se tornar um evento catastrófico), a Direção
da empresa que pode não ter dado treinamento adequado para este tipo de evento, a operadora que
liberou uma aeronave com fatores limitantes para uma pista crítica, as autoridades que não
conservaram a pista adequadamente, etc. Tudo isto são falhas latentes, estas sim, em qualquer
empresa, seja na aviação, seja na indústria devem ser identificadas, analisadas e eliminadas ou
reduzidas. Na figura 1 pode-se ver que nenhum piloto, aqui se acrescenta qualquer ser humano, erra
de propósito. Quando isso acontece é intencional, não é um erro, é falta de disciplina e, aí sim,
merece ser punido ou acusado de responsável pelo evento. Ainda assim, outros níveis da empresa
podem ser a causa raiz dessa indisciplina (pressão do prazo (tempo), pressão do chefe, pressão do
ambiente (meteorologia, calor excessivo, etc.), que levam a pessoa a infringir as regras e ser
indisciplinada).

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 RAZÕES AÇÕES

SIM INTENCIONAL FALTA DISCIPLINA SANÇÕES

ERRO PILOTO
DO PRESSÃO DO TEMPO
SABIA?
PILOTO PRESSÃO DO CHEFE
PRESSÃO METEOROL.
NÃO

PILOTO AÇÕES DA
ESQUECIMENTO,
COSTUMAVA SIM FALTA DE PRÁTICA GERÊNCIA
SABER?

FALTA DE TREINAMENTO
NÃO NÃO FALTA DE INFORMAÇÃO
INTENCIONAL
SITUAÇÃO NOVA

Fig.01: Intencionalidade de um Erro Humano

O Erro é normal no comportamento humano, aliás, é com o erro que se aprende e que se
torna um ser humano melhor. A grande maioria dos erros, conforme a figura 1 é inadvertida e são
SINTOMAS e não a CAUSA do acidente. Por isso, quando um projetista vai projetar uma máquina,
seja um avião, seja um torno, seja um instrumento de inspeção, deve ter sempre em mente que o
usuário daquele produto um dia vai errar e provocar um acidente. Antigamente vários pilotos
esqueceram de baixar o trem de pouso e pousaram a aeronave de barriga. Seria o correto demitir a
todos? Criaram alarmes que, ao configurar a aeronave para pouso e se reduzir a potência, sem
baixar o trem, um alarme toca avisando o tripulante. Esta é uma ação corretiva após se identificar
que o Erro de esquecimento pode acontecer. Houve dois acidentes com uma aeronave grande
devido ao piloto não ter colocado a manete na posição correta, quando a aeronave estava sem um
recurso disponível e que levava os computadores a agirem de maneira contrária e a aeronave não
conseguia parar. Porque não foi feito um bloqueio ou um alarme para impedir esse Erro Humano?
Ocorreu então op acidente contado no início deste texto com várias fatalidades. Isto na indústria é
comum, aplicam-se bloqueios chamados Poka Yoke para que o componente não seja montado
errado. Na aviação, o projetista deve ter sempre em conta este foco de prevenção, imaginar onde o
erro humano pode se somar a uma falha latente e virar um acidente.
Onde, na figura 2 pode se ver o piloto, o mecânico, o operador de uma máquina, o montador,
o pintor, etc? Onde pode ser visto o que Erra e o que provoca a Falha Ativa? E as Falhas Latentes
também não são geradas por Erros Humanos? Ou seja, temos o homem constantemente
implantando Falhas Latentes que somadas aos próprios erros de atuação, Falhas Ativas, estarão
provocando eventos nefastos para qualquer empresa e sociedade. Logo, todo o ser humano, em
qualquer atividade, deve ser um teimoso identificador de Falhas Latentes, ou situações de Risco que
poderão vir a causar um acidente, um prejuízo. Em cada processo, cada pessoa deve criar os filtros
necessários para que o Erro Ativo não vire um acidente.

Pág.02
 Causa estrutural

Causa imediata

Defesas

Consequências
Causa básica
(filtro)

(administração) ACIDENTE
(sistema)
Erro latente (atos perigosos)
Erro latente
-planejamento, direção, Erro ativo
controle, assessoria, -missão, material,
-distração, fadiga,
organização treinamento, equip . exibicionismo, pressa,
idioma, etc atraso em tomar atitude, etc

Fig.02: Erros Latentes e Erros ativos ao longo do sistema

Para termos um acidente, um evento negativo, precisamos ter o alinhamento de todos os

erros ativos e latentes. Se tivermos o cuidado de identificar os “furos” nos elos e os tiramos do
alinhamento não teremos o evento, como mostrado nas figuras 3 e 4 abaixo.

DEFICIÊNCIAS (“
(“FUROS”
FUROS”) DOS SETORES DO SISTEMA DA
AVIAÇ
AVIAÇÃO. VÁ
VÁRIOS FATORES CONTRIBUINTES.

Ação
Direção do
sistema Procedimento

Supervisão Treinamento

SE NÃO HÁ ALINHAMENTO,
O ACIDENTE NÃO OCORRE

Fig.03: Falhas não alinhadas num sistema

Pág.03
 ALINHAMENTO DAS DEFICIÊNCIAS
ALINHAMENTO DE VÁ
VÁRIOS FATORES CONTRIBUINTES

SE HÁ ALINHAMENTO,
O ACIDENTE OCORRE

Fig.04: Falhas alinhadas num sistema permitindo o evento

Todo um sistema organizacional, toda uma empresa, todo um departamento, todo um

processo, são formados por diversos elos como uma corrente, conforme vemos na figura 5. Basta
um desses elos, estar mais fraco, a corrente toda estará sujeita a quebrar. Os cuidados com o Fator
Humano começam no planejamento estratégico de uma organização, passam pelo depto. de Projeto,
pelo depto. De compras, pela Produção, pela área da Qualidade que vai inspecionar os materiais e
produtos, etc. cada um destes elos ou discos vai estar sujeito ao Erro Humano e deve haver o
cuidado constante em identificar os riscos (furos nos elos, elos enferrujados, etc.), “Risk
Assessment”, analisar esses riscos, “Risk Analyse” e gerenciar os mesmos para fazê-los desaparecer
ou mitiga-los (reduzi-los), “Risk Management”.

Fig.05: Elos fracos em uma corrente (sistema organizacional)

Pág.04
 Porquealguémassumeriscos?
- Indisciplina
lina
- Motivaç
otivação
- Desconhecimento / faltadettre
he reina
inamentto
o
- Equipamentto
o corretto
o indisponí
onível
- Pressão detempo paraser cumprido o objetivo
tivo Empresa
- Ação ttole
oleradaouaceita
ita(ch egoumais cedo, decoloucommais carga, etc)
(che
- Risco pequeno Xgrandebene
nefí
fício

90%dos motivos quelevamumapessoaaassumir riscos estádentro da

empresa, naculturadamesma

Fig.06: Motivos de se assumir um risco

Na figura 6 pode-se perceber que ninguém assume um risco sabendo que pode vir a
provocar um acidente. Quando isso ocorre, ou foi indisciplina, ou foi motivação, um exibicionismo,
por exemplo. Mesmo assim, estes dois fatores também têm influência por parte do sistema
organizacional.

CONCLUSÃO:
Quando uma organização passa por um evento negativo, seja um acidente, seja uma perda de
um produto, um cliente insatisfeito, uma avaliação de estratégia incorreta e que originou em grande
prejuízo, etc. deve sempre haver o cuidado de se identificar as causas raízes, as Falhas Latentes
escondidas na organização. Não adiante acusar o piloto, o mecânico, o montador, o gerente, etc. se a
organização tem riscos nos seus processos. O funcionário vai ser demitido, todos ficarão em alerta,
não se repetirá o evento, até o relaxamento natural deixar o Erro Humano aparecer novamente.
Somar-se-ão àquelas falhas latentes aguardando por anos e lá vem um evento igual. Quantos
eventos são vistos e identificados como repetidos? Porque não houve a preocupação em se descobrir
todos os riscos, todas as Falhas Latentes. Simplesmente se pensou em culpar o piloto, afinal morreu
mesmo, fica mais fácil. Desde os acionistas da organização que dão os recursos, os diretores que
implantam culturas organizacionais seguras, projetistas que se preocupam com o Erro Humano, real
e sempre existente, com o fabricante que se preocupa em fazer conforme os procedimentos, com os
inspetores que se preocupam em identificar novas possibilidades de Erros Humanos nos materiais,
processos e produtos, etc. Quando um produto sofre um acidente, uma quebra, um defeito, todos os
elos da corrente do sistema organizacional devem ser investigados em busca dos erros latentes,
estes sim são críticos, pois estão escondidos.

Carlos Filipe dos Santos Lagarinhos

Eng. Industrial Mecânico, Auditor, (11) 9654-5114

carlosfilip@uol.com.br

http://carlosfilipelagarinhos.blogspot.com/