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TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS INYECCION en

AMIGDALAS vs. FARINGE Es sabido que los polos amigdalinos NO son sus polos geomtricos, entonces... la inyeccin se hace realmente en los polos o en la farnge periamigdalina?

Dr. Pablo R. Koval, Argentina, 19/11/03 Introduccin: La fosa amigdalina, el espacio donde se aloja la amgdala correspondiente, est limitada por los pilares o arcadas del velo del paladar, anterior y posterior, y por la lengua por debajo. La prominencia de la superficie amigdalina libre no sirve como orientacin para conocer el volumen real de la amgdala pues sta puede introducirse en tejidos vecinos, hacia arriba (paladar), abajo (lengua) o adelante (pilar anterior). La cara libre (interna) est cubierta por epitelio escamoso, la cara externa (profunda) est cubierta por una cpsula fibrosa adherida a la pared farngea. Los ngulos superior e inferior que forma la cpsula con la pared farngea constituyen los polos amigdalinos respectivos. A nivel del polo inferior la cpsula se adhiere a la lengua y a las fibras de los msculos gloso-estafilino y faringo-estafilino. En este sitio la arteria tonsilar, rama de la a. facial y principal arteria amigdalina junto con sus dos venas acompaantes entran en el polo inferior y constituyen un hilio que sangra profusamente al extirpar la amgdala. Para una buena visualizacin de los polos es necesario el uso de una pinza para luxar la amgdala hacia la lnea media. Cuando las amgdalas estn atrofiadas la visualizacin de los polos es an ms dificultosa. Los diferentes autores difieren en cuanto al sitio de inyeccin: 1) Inyeccin en las tonsilas en La terapia neural segn Huneke. Peter Dosch.1996. Por cada polo amigdalar 0.5 cc. Tcnica: Prtesis dentales flojas es mejor sacarlas antes de la inyeccin. Cabeza bien fija. Sin sacar la lengua. Buena luz. En la primera sesin inyectamos los polos superiores e inferiores de las amgdalas de tal modo de abarcar bien los centros de reorientacin linftica reduciendo asi los fracasos a su mnima expresin. La procana la ponemos submucosa por debajo y por encima (sic) de los polos amigdalares. Para inyeccin en los polos inferiores presionamos la base de la lengua al final de la corredera dentaria hacia medial y ponemos nuestro repolarizador submucoso entre cordal e insercin lingual. Si el paciente ha sido amigdalectomizado no se inyecta en los polos sino en el centro

mismo del tejido cicatrizal inmediatamente por debajo de la superficie de la cicatriz. En los casos de sintomatologa predominantemente unilateral primero recomiendo aplicar el impulso en los cuatro polos amigdalares. Si la reaccin es buena y es positiva a la repeticin se puede intentar slo con la inyeccin del lado de la sintomatologa y nicamente en el polo superior. 2) Inyeccin de la amgdala en Illustrated atlas of the techniques of neural therapy with local anesthetics. Matias Dosch, MD., 1996. Cabeza bien fija y buena iluminacin intrabucal. Punto de insercin: por arriba de los polos amigdalinos superiores. Para la inyeccin de los polos inferiores, empujar la lengua ligeramente hacia la lnea media e insertar la aguja entre el ltimo molar inferior (muela de juicio) y la raz de la lengua. Inyeccin submucosa: 0.5 cc. En caso de cicatriz insertar la aguja en el centro de la cicatriz e inyectar directamente debajo del tejido cicatrizal. 3) Inyeccin junto a las amgdalas en Terapia neural segn Huneke. Figura 42. Lorenz Fischer, Mxico, 2000.

El epgrafe dice inyeccin al polo superior e inferior pero muestra como sitios de puncin el pilar anterior y no los polos.

4) Prueba de las amgdalas en Infiltraciones teraputicas. Hans Tilcher (Viena) y Manfred Eder (Graz), 1994 Hippokrates Verlag Stuttgart. Con la boca abierta al mximo se sujeta con una esptula la lengua sin extenderla hacia fuera de la boca. Se punciona desde el ngulo bucal contralateralmente en la zona del pilar inferior de las amgdalas, paratonsilar, aproximadamente 0.5 cm de profundidad y tras una aspiracin negativa, se inyecta 5 cc (sic) de anestesia local. La infiltracin recomendada para los pilares superiores de las amgdalas no aporta mejores resultados.

5) Anestesia para tonsilectoma en Anestesia local de Hans Killian, Salvat, 1979. A modo ilustrativo -sabiendo fehacientemente que TN no es anestesia- es interesante leer la tcnica de anestesia para tonsilectoma. Primero se inyectan 2-3 ml bajo la mucosa del arco palatino anterior y (si es posible) tambin del posterior a partir de varios sitios. Para ello empleamos la jeringuilla de cono doblado (30) que permite buena visibilidad durante la inyeccin. Esto mismo puede lograrse doblando la aguja (nota del Dr Koval). Luego se realiza la infiltracin peritonsilar propiamente dicha la cual puede facilitarse luxando la amgdala hacia la lnea media. De esta forma se destaca claramente el lmite lateral de la amgdala y se evita la inyeccin en el parnquima amigdalino. Tambin debe evitarse una direccin excesivamente lateral de la inyeccin pory la presencia de los vasos y nervios que discurren por el espacio parafarngeo limtrofe. A partir de 3-4 puntos de puncin se infiltra la tonsila con un total de 5-8 ml de anestsico y ha de intentar darse una dosis suficiente en el polo inferior y en el tejido limtrofe de la base de la lengua.

Conclusin: De acuerdo a mi experiencia personal los polos son la mayora de las veces invisibles e inaccesibles sin ayuda de instrumental especial. Siguiendo a Fischer la inyeccin junto a las amgdalas, en los pilares o arcos del velo palatino no en los polos propiamente dichos- es mucho ms factible. Mediante el empleo de un espejito odontolgico puede empujarse medialmente la lengua, iluminando an ms el rea de inyeccin y acceder al tejido periamigdalino del polo inferior, -no al polo propiamente dicho.

Comentario 1

La mayora de las aplicaciones que aplico desde 1988, es como lo indica Lorenz Fischer en su libro. Y cuando es en la cicatriz de las amigdalectomas y llega hasta faringe, all infiltro. Comentario: para mdicos que empiezan con esta aplicacin tan til en el tratamiento y diagnstico, asegrense de enroscar ajustando hasta el tope la aguja en la jeringa, evitando as, por la presin que se ejerce, que se botara la aguja en la orofaringe, y ni pensar en sus consecuencias. Tener una buena fuente de luz orientada al sitio de inyeccin. Las agujas de insulina o tuberculina cortas del #25 o 27 son excelentes. Saludos a todos. Otras sugerencias: en pacientes corpulentos u obesos, sobre todo para la cicatriz de la amigdalectoma, para compensar la escasa longitud de la aguja empleo una jeringa de 5 cc totalmente cargada, aunque no utilice la totalidad del contenido. Adems en la posicin en decbito dorsal, que aprend hace tiempo y que a m me aplic Armin Reimers, el paciente est la mayora de las veces ms relajado. Estando el operador atrs de el. Como anotaba teniendo de preferencia una buena fuente de luz ya sea desde el techo o lmpara frontal como las que usan los ORL. Como sabemos hay que tener listo un recipiente o "rin" a la mano por aquellos consultantes que llegan a tener reflejo nauseoso. Raras veces vomitan. Bueno, ya me pas de lanza...Hasta la vista. Dr. Alfonso C. Garca

Dr. Alfonso C. Garca, Mxico, 22/11/03

Comentario 2 Dr. Heberth Garca Rincn, 25/11/03

Respecto a la aplicacin en los polos amigdalares, la verdad es que autores como Barop, Richard y otros hablan de aplicacin en las cercanas de los polos. En verdad la aplicacin se ha hecho en el pilar anterior y esto ha sido suficiente para dar el impulso neuralteraputico en caso que la irritacin se encuentre en la zona amigdalar (palatina), ya sea con manifestaciones segmentarias o como CI. Es ms, Huneke describi la misma tcnica y la utiliz hasta sus ltimos das, siempre con xito, por tanto no me parece relevante la discusin; vuelvo y repito, sin desechar la importancia de la tcnica, es mucho ms importante saber cuando est indicada

esta aplicacin, que no es necesariamente cuando haya una amigdalitis sino cuando la historia o el interactuar con el paciente durante el tratamiento as lo requiera. Un abrazo, Heberth Garca.

Aporte Dr Chavez Licona, Mxico, 12/03

El Dr Peter Dosch recomienda los polos amigdalares (uno superior y otro inferior). Sin embargo recordar que la amgdala es crptica y donde la inyecten ustedes van a notar que lo inyectado sale por alguna otra cripta. Yo en lo personal me acerco a la orilla del arco palatino donde se inserta la amgdala con una aguja calibre 27 y entro un milmetro y ah coloco la procana o xilocana al 1 % (inyecto no ms de un cm, con esto es suficiente); no es nada doloroso. Decirle al paciente que respire por su garganta. Existen algunos pacientes que tan irritada est la faringe que el reflejo nauseoso es muy sensible pero hay que hacerlo de todos modos.

Respuesta Dr Pablo Koval, 12/03

Estimado colega: Justamente en el artculo publicado se hace hincapi en el hecho de que los polos amigdalares NO son como los polos del globo terrqueo sino que son el ngulo de unin de la cpsula amigdalar con la pared de la faringe. De ningn modo hay que inyectar en la amgdala propiamente dicha, no lo recomendamos. Saludos.

TN en OFTALMOLOGIA

El ganglio ciliar: El guardin de los ojos

Dr. Hans C. Peyer,

Emmental, Suiza Experiencia con la inyeccin del ganglio ciliar (inyeccin retrobulbar) en una consulta de terapia neural. Trabajo resumido, presentado por el Dr. Hans Peyer, Suiza, en Cuba 2002. La versin completa puede encontrarla en la pgina web terapianeural.com Las enfermedades de los ojos que muestran una disminucin de la visin as como tambin los casos en que los ojos pueden constituir por s mismo un campo de interferencia, son indicacin clara para la aplicacin de la tcnica de inyeccin del ganglio ciliar. Hace alrededor de siete aos particip en un congreso de TN en la ciudad de Interlaken en Suiza, presidido por nuestro apreciado maestro Dr. Peter Dosch. Ha pasado mucho tiempo pero todava sigo escuchando como Peter Dosch con su voz autoritaria comentaba "no es posible que un suizo que est sufriendo tenga que desplazarse hasta el Tirol para poder recibir una inyeccin curativa en el ganglio ciliar", lo que se convirti en un estmulo constante para que yo pudiera adquirir mi experiencia prctica aplicando cada vez ms este mtodo. Caso 1: La seora G.K. de 47 aos concurre a mi consultorio y muestra una sintomatologa vegetativa de estrs, temor intenso y dolores que cambian permanentemente de localizacin. Hasta ese momento yo haba aplicado siempre en estos casos inyecciones intravenosas de procana, inyecciones en la tiroides, en la cicatriz de las amgdalas y en varios dientes que haban sido tratados anteriormente en su races, con el objetivo de alcanzar la estabilizacin de la situacin psicovegetativa. Este tratamiento tuvo en la seora G solo un efecto pasajero. La paciente concurre nuevamente a mi consulta, esta vez se trata de una urgencia. Desde hace algunas horas ha aparecido un nuevo sntoma: dolor muy intenso en el ojo derecho. La seora describe el dolor como intolerable, deseara con gusto arrancarse el ojo mencionado. Aparece como una paciente muy nerviosa, descontrolada con tendencia a hiperventilacin. El prpado superior del ojo derecho muestra un temblor permanente, las conjuntivas estn enrojecidas e inyectadas. La decisin deba tomarse inmediatamente, ahora o nunca, recomendar un viaje al Tirol era imposible. Rpidamente repas las recomendaciones tcnicas en el libro de Peter Dosch. La paciente se ubic en la camilla con la mirada hacia arriba, hacia la izquierda y adentro. Prepar mi inyeccin de procana 1% y con la punta de mi dedo ndice desplac el bulbo ocular muy suavemente en direccin arriba y nasal. Ubiqu la aguja de 35 mm de largo en posicin hora 07.00, y la introduje cuidadosamente en el piso de la rbita con direccin sagital debajo del bulbo ocular, intentando elevar la direccin despus de dos centmetros hacia atrs-arriba-adentro, hasta que la punta de la aguja alcanzara con absoluta seguridad alrededor de tres centmetros retrobulbar. Muy tenso y con viva atencin me dispuse a esperar la reaccin de esta terapia. La paciente que cerraba fuertemente sus

labios por el dolor intenso en el ojo, comenz de improviso a sonrer y me inform que los dolores haban desaparecido. Al certificarme el xito de la TN estbamos paciente y mdico radiantes de felicidad. Tres semanas ms tarde concurre la paciente en la noche como urgencia y muestra otra vez una sintomatologa dramtica similar. Despus de repetir la inyeccin del ganglio ciliar se obtuvo una remisin permanente y no ha sido necesario repetirla hasta el presente en esta paciente. Este resultado me oblig a incorporar este mtodo a mi repertorio de la TN pese a que muchos colegas estn atemorizados e incluso espantados por la cercana de la inyeccin con el bulbo ocular . Como se puede aprender con ejemplos prcticos, deseo presentarles otro caso muy interesante. Caso 2: Una maestra de la escuela secundaria L.Z., a quien conozco desde hace muchos aos, concurre a mi consultorio el ao pasado y describe una enfermedad aguda de los ojos. Dos semanas antes fue medicada por un oculista sin poder observar ninguna mejora. Se le diagnostic una queratitis herptica del ojo izquierdo. Se le trat con un virusttico y la paciente comenz con visin doble. La inyeccin nica del ganglio ciliar efectuada de acuerdo a la tcnica descrita ms arriba, mostr una mejora rpida de los trastornos oculares, en especial del enrojecimiento de los ojos. A travs del agrandamiento de la pupila y del estrabismo compensatorio desapareci la visin doble en menos de treinta minutos. Despus de dos das se observ la curacin de la lesin herptica de la crnea, que fue certificado con mucho asombro por el oculista. Estos resultados deberan alentar a los mdicos generalistas a buscar el trabajo conjunto con oculistas escpticos que creen como en el refrn "el campesino que no conoce algo, no est dispuesto a comerlo" y adoptan una posicin defensiva no queriendo modificar sus esquemas teraputicos. La propagacin de estos mtodos como por ejemplo la inyeccin del ganglio ciliar permitira ayudar a combatir los sufrimientos de muchos pacientes. Caso 3: Se trata de una paciente de 70 aos, C.E., que padece de una disminucin aguda de la visin y al mismo tiempo de mareos. Consulta a un oculista pensando que probablemente necesita lentes nuevas. El oculista enva inmediatamente a la paciente a la clnica universitaria para realizar exmenes especiales. All se diagnostica una fibroplasia central izquierda y una perforacin de la mcula derecha. Se le informa que probablemente perder 90% de su vista y solamente sera posible en el futuro diferenciar entre claro y oscuro. Desde el punto de vista de la medicina escolstica no exista ninguna posibilidad de efectuar un tratamiento. La paciente debera internarse en un asilo para ciegos. La seora me escribe una carta informndome que de acuerdo a ese pronstico su vida no tiene ms sentido, prcticamente debe slo vegetar en una oscuridad casi absoluta. Ha decidido ingresar a una sociedad (Exit) donde todos sus miembros esperan morir sin obtener ninguna asistencia

mdica que pueda prolongar su vida. Despus de realizar varios tratamientos de TN, especialmente buscando campos de interferencia que fueran responsables de la sintomatologa mencionada. Como no obtuve ningn resultado positivo, opt por inyectar ocho veces al ganglio ciliar. Despus de seis meses envi a la paciente a un oculista neutral para realizar un control. Con mucha tensin esper el resultado de estos exmenes. En el informe pude leer: agudeza visual con correccin para objetos cercanos y lejanos 1.0, con un comentario lapidario, la terapia ha ayudado un poco. La paciente me agradeci regalndome una moneda de oro y con estas palabras: "debo agradecerle para siempre por su ayuda mdica y el apoyo moral que ha permitido dominar mis trastornos oculares". Despus de seis aos de haber realizado el tratamiento mencionado, la paciente a permanecido fiel habindola tratado tambin por otros trastornos. Los exmenes oftalmolgicos han mostrado hasta el presente una situacin estable. Caso 4: El seor C.B., de 36 aos, fue enviado por un amigo dermatlogo para TN. Como diagnstico de la clnica universitaria presenta una iridociclitis izquierda despus de enucleacin derecha. Sufri perforacin grave de ambos bulbos oculares. Desde 1982 tiene una prtesis de vidrio ocular derecha. Desde 1992 en tratamiento por una queratoconjuntivitis izquierda. En el diagnstico diferencial se postul tambin una oftalmia simptica y se aplic una fuerte dosis de esteroides. A pesar de ello aparecieron desde 1995 ataques de iridociclitis de tal manera que el seor B prcticamente poda ver nicamente a travs de una niebla densa. Haba comenzado con inyecciones en la regin del ojo enucleado a la derecha sin obtener reacciones subjetivas importantes. Pese a que la enucleacin de un ojo es una contraindicacin relativa para efectuar una inyeccin del ganglio ciliar del otro lado, decid aplicar este mtodo en el ojo izquierdo en dos oportunidades. Inmediatamente se produjo una mejora de la agudeza visual que torn necesaria una nueva correccin de los lentes. No se produjeron ms episodios inflamatorios aunque la turbiedad de la visin no se modific. Un ao ms tarde se decidi realizar una operacin de cataratas para superar este inconveniente. He controlado al paciente hace diecisis meses y las relaciones oculares haban permanecido estables.

Procedimiento de la inyeccin retrobulbar

Estimulacin del ganglio ciliar

Otras tcnicas de TN

Dr. Hans C. Peyer, Emmental, Suiza En la introduccin del libro de Peter Dosch sobre la tcnica de la TN encontramos un conocido dicho del soldado de caballera; "Para superar un obstculo, pon todo tu corazn sobre el mismo y lnzate tras l", refirindose a la tcnica de la TN y especialmente a la aplicacin de una inyeccin como la mencionada ms arriba, que no pertenece a la rutina diaria, donde deberamos evitar toda clase de temores y concentrarnos para tener xito. Con la inyeccin del ganglio ciliar debemos tener en cuenta los siguientes items: 1. Localizacin del pinchazo; 2. Direccin del pinchazo; 3. Profundidad del pinchazo, 4. Existe un trastorno de la coagulacin? 5. Miedo a la inyeccin por parte del paciente que puede desencadenar reacciones psicolgicas de aversin. Es muy importante conocer las relaciones anatmicas para poder aplicar con xito una inyeccin del ganglio ciliar. A continuacin me referir a las caractersticas anatmicas como son presentadas en los libros de Peter Dosch y Hans Barop. El ganglio ciliar que tiene un tamao aproximado de 2 milmetros est ubicado entre el tercio posterior y el tercio medio de la rbita entre el fascculo ptico y el msculo recto lateral. Por detrs y lateral del ganglio ciliar, aparece la arteria oftlmica alrededor del nervio ptico que dispone de fibras simpticas y parasimpticas. El componente simptico es responsable de la nutricin del ojo, de los vasos del ojo, del msculo dilatador de la pupila y de los msculos tarso y ocular . Las fibras parasimpticas abastecen al msculo esfnter de la pupila y al msculo ciliar. Las fibras sensitivas provienen del nervio nasociliar y corresponden a la primera rama del trigmino y abastecen la membrana coroidea, iris, cuerpo ciliar y la cornea. Para evitar producir una herida de los vasos ubicados por detrs del bulbo ocular se utiliza una aguja de 30 a 35 milmetros de largo. Yo utilizo una cnula de 35 milmetros que se atornilla a una jeringa especial de uso dental (Karpulenspritzen) donde tenemos la seguridad absoluta de poder aspirar antes de inyectar. En cada inyeccin es suficiente aplicar 0,5 hasta 2 mililitros de procana 1%. En cantidades mayores puede producirse una exoftalmia, la que tambin puede aparecer cuando la lesin de los vasos sanguneos permite el desarrollo de un hematoma retrobulbar. De acuerdo a la literatura consultada puede aparecer un hematoma por cada ochenta inyecciones si fueron realizadas con una tcnica adecuada. Se trata de una hemorragia venosa sin consecuencias, pero que se desarrolla en

pocos minutos. El paciente muestra rpidamente un ojo negro. Por suerte yo no he vivido esta complicacin hasta el presente. Inmediatamente despus de la inyeccin del ganglio ciliar aparecen los efectos de la procana que se mantienen por unos treinta minutos, el tiempo de resorcin del anestsico local. La pupila se dilata hasta mostrar una midriasis, la visin doble se manifiesta por la parlisis temporal del msculo recto medio que conduce a un estrabismo hacia fuera. La presin intraocular disminuye por la interrupcin de los impulsos parasimpticos y simpticos (disminucin de la produccin de lquido en la cmara ocular y aumento de la eliminacin del lquido intraocular). La cabeza del paciente acostado o sentado, debe fijarse. Con los ojos abiertos la vista del paciente dirigida hacia arriba y al lado contrario. El paciente debe evitar movimientos oculares durante la inyeccin. El terapeuta coloca su dedo ndice con muy poca presin en el prpado inferior y desplaza el bulbo ocular hacia el medio y hacia arriba. El pinchazo se realiza en el borde inferior de la rbita en posicin hora 07.00 a la derecha, en hora 05.00 a la izquierda. La direccin del pinchazo es sagital con una muy pequea desviacin hacia el suelo de la rbita por debajo del bulbo ocular. Despus de unos dos centmetros, al tomar contacto con el hueso, se retrocede la jeringa y se procede a elevar un poco la punta de la aguja y se avanzar todava un centmetro en direccin de la parte posterior de la rbita. Despus de aspirar cuidadosamente, se realiza muy lentamente la infiltracin. Para tener en cuenta: 1. Despus de la inyeccin: midriasis, exoftalmia, parlisis ocular (pasajera); 2. Hematoma retrobulbar (venoso o arterial); 3. Muy importante: (derecha hora 07,00, izquierda hora 05.00); 4.Direccin del pinchazo, profundidad del pinchazo (mximo 35 milmetros)

Pregunta Dr Pablo Koval, Argentina, 12/2/03 Estimado Dr Hans Peyer: En referencia a su articulo sobre inyeccin ciliar para enfermedades oculares quisiera hacerle algunas preguntas: 1) porqu un ojo enucleado es una contraindicacin relativa para la inyeccin retrobulbar; 2) su experiencia con dolor post ciruga del ojo; contraindicaciones, etc.; 3) si tiene experiencia con agujas ms cortas (2.5 cm) con el objeto de evitar el dao de vasos oculares y dejando a la procana baar el ganglio ciliar por accin gravitatoria (con el paciente en decbito dorsal); 4) trastornos oculares que pueden tratarse con este abordaje. Gracias por su atencin. Su artculo es muy importante por el

temor que existe acerca de esta inyeccin.

Respuesta 1 Hans C. Peyer, Emmental, Suiza, 23/2/03

Estimado colega: he recibido su mail y soy muy feliz que se interesa de este papel sobre la terpia neural del ganglio ciliar. En mi clnica la inyeccin retrobulbar es practicada casi cada da y tengo una gran experiencia. Muchas veces tiene que repetir hasta diez veces, pero es un procedimiento relativamente indoloro y los pacientes son muy agradecidos. Respondo sus preguntas: 1) despus de un enucleation se puede hablar de un riesgo minimal por un dao como un hemoragia por el ojo restante. Pero con la terapia adecuada es realmente minimal; 2) despus de un intervencin ocular espero los resultados de la cura de la herida, ms tarde los resultados de la inyeccin por un neuralgia son buenos; 3) la aguja de 2.5 cm no es suficiente largo, es mejor de utilizar 3.5 cm; 4) todos los trastornos del ojo pueden ser tratados para esta inyeccin. No tenga miedo de practicar. Muchos saludos.

Respuesta 2 Dr Andrs Peralta, Argentina, 10/11/03.

Dr Koval, con respecto a su pregunta sobre la inyeccin del ganglio ciliar realizada al Dr. Hans Peyer utilizando una aguja ms corta como la que tenemos en Argentina de 25 mm de largo y dejar al paciente en decbito dorsal, puedo comentarle mi experiencia al respecto. He realizado esta tcnica en varias oportunidades con dicha aguja observando en todos los casos la reaccin esperada (midriasis, exoftalmia, parlisis) y sobretodo el beneficio de la misma. Tambin en dos oportunidades, con pacientes ya acostumbrados a que se la coloque, hice una comparacin con aguja de 40 mm pero tuve que estar doblemente atento para no pasarme de largo ante un posible movimiento del paciente. Honestamente prefiero hacerlo con la aguja de 25 mm que es un poco ms fina y presionar un poco para profundizar ganando asi unos 3 mm, con lo que se llega a los 28 mm aproximadamente, colocar de 1 a 1,5 ml de procana 1% y dejar al paciente 10 minutos en decbito dorsal. Saludos.

Nota del Dr Koval, 15/11/03

Tras la inyeccin es conveniente hacer ligera presin sobre el globo ocular con un apsito, con el prpado cerrado, con dos objetivos: distribuir mejor el neuralteraputico y reducir la posibilidad de sangrado.

INYECCION EN TIROIDES.

Tiroides - Prstata - Hgado Inyeccin perivisceral,intraparenquimatosa, plexual o aplicacin segmentaria de ppulas?

Pgina de inicio

Otras tcnicas de TN

Intercambio de opiniones publicado en la pgina web terapianeural.com

Pregunta Estimulacin intraparnquimatosa vs. estimulacin del plexo regional Dr Pablo Koval, Bs.As., Argentina, 16/6/03

Por qu razn se recomienda la inyeccin intraparenquimatosa del tiroides o de la prstata y para otros rganos se insiste en la importancia de la estimulacin del plexo nervioso regional? Con el criterio intraparnquimatoso debera aconsejarse la inyeccin intraheptica o intrarenal. Segn mi evaluacin, la inyeccin intraparnquimatosa es muy localizada y no abarca la inervacin total de la glndula. Adems supongo que se est causando una lesin innecesaria. En el caso de un tiroides qustico o tumoral donde hay un cirujano dando vueltas y un paciente que no puede tomar una decisin por razones obvias, la inyeccin intraparnquimatosa significa entrar en un terreno que puede conducir a un problema mdico-legal. La inervacin que tiene el tiroides permite estimularlo infiltrando

superficialmente la glndula sin entrar en ella. De hecho, con este tratamiento (6 aplicaciones) he logrado que una paciente hipotiroidea suplementada con tiroxina durante 2 aos, recuperara la funcin glandular autnoma. Lo mismo es aplicable a la prstata que puede tratarse con un bloqueo caudal.

Respuesta 1 Aplicacin perivisceral Dr David Vinyes, Barcelona, Espaa, 18/6/03

Estimado Pablo, yo tambin soy partidario de las aplicaciones en el sistema nervioso perivisceral, en lugar de las intraparenquimatosas. Uno de los objetivos principales de la TN es la aplicacin del anestsico local en el Sistema Nervioso, y a nivel parenquimatoso ste se encuentra en menor proporcin que alrededor del rgano. Tambin es cierto que lesionamos menos. La mayora de las veces, en TN cuando decimos aplicacin en un rgano, nos referimos a su perifera. Aunque en ciertos libros insisten en la aplicacin intraparenquimatosa, en ocasiones es una cuestin terminolgica. En cuanto a las afecciones de tiroides, podra decir que la TN en ste rgano suele ser muy agradecida. Son mltiples las personas que han podido reducir o suprimir el tratamiento con tiroxina. Precisamente suelo poner como ejemplo del efecto regulador de la TN a las afecciones tiroideas. La aplicacin en tiroides puede ir muy bien (normalizar la funcin tiroidea) tanto a una persona con hipertiroidismo como a otra con hipotiroidismo. En casos de ndulos hiperfuncionantes, hay pacientes que buscan alternativas al tratamiento con yodo radioactivo o a la intervencin. Tambin en estos casos podemos hablar de la desaparicin de los ndulos y de la regulacin del tiroides, a veces, sin mezclar otros tratamientos. En fin, recordemos la visin holstica de la TN. Y aunque es muy frecuente la aplicacin tiroidea en afecciones de este rgano, debemos

historiar bien a la persona y tratar en consecuencia.

Respuesta 2 Aplicacin periprosttica. Aplicacin peritiroidea. Dr Julio C. Payn, Popayn, Colombia, 28/6/03

Estimado amigo: Ud. tiene toda la razn, en el caso de la prstata hace algn tiempo que no entramos a la glndula sino que aplicamos la periprosttica y la mejor va es la perineal. En el caso de tiroides yo tampoco busco la intraglandular, prefiero la periglandular, aunque de verdad a veces veo que la intra produce efectos que no da la peri, esto puede ser porque la glndula de todas maneras tiene alguna inervacin intra, pero uno va probando. Es que en T.N. el problema no es slo de tcnicas ya que si el paciente no necesita una prstata sino una cicatriz, por ms que uno se esmere en la tcnica la cosa no resulta. Al fin y al cabo la TN es tambin un acto creativo. Yo realmente le tengo que decir que no trato enfermos de tiroides o de prstata ya que es volver al reduccionismo que tanto problema y medias verdades ha producido. Me alegro de sus aciertos con la enferma que relata, pero tenga en cuenta que tambin, de pronto, otra lo que requiere es un troncal u otro lugar de aplicacin. Noto en Ud. una gran capacidad de estudio, de observacin y de deseo de adentrarse en este mundo confuso, milagroso y misterioso de la T.N., eso me alegra mucho, por eso me permito adjuntarle el trabajito que llevo al prximo Encuentro Mundial, ojala le sea de utilidad. Mire, mi querido Pablo: cada vez me maravillo ms ante la fuerza de un paciente que se cura, o que no se cura, cada vez de verdad, entiendo menos lo que ocurre no slo en el enfermo, sino en el significado de la vida misma. No slo es la teora nerval, tambin hay fenmenos cunticos, como los condensados de Bosse Einstein, que pueden tener lugar en los microtbulos, estn tambin implicados los cristales de procaina que creo actuan como cristales lquidos o semi-cristales, estn implicados todos los mecanismos de plasticidad neural y los procesos cibernticos. En fin, hay todo un mundo misterioso que hace imposible cualquier tipo de reduccionismo. Tampoco puedo desconocer la teleologa de la

"Jodida vida", que uno desconoce. En fn, creo que somos unos ignorantes ilustrados, bendita sea la vida que todos los das nos muestra sus sutilezas y sus maravillas con cada enfermo/a que nos pone en el camino. Gracias por su confianza. Me alegro que me cuente sus dudas y me alegro poder aumentar su confusin. Un abrazo.

Respuesta 3 Aplicacin plexual regional Dr. Alvaro Zambrano, Venezuela, 3/7/03.

Pues bien, Dr. Koval, yo me he hecho las mismas preguntas y las he analizado con mi profesor de Terapia Neural y amigo el Dr. Freddy Montao, llegando a las mismas conclusiones que ud. Hemos asistido a multiples reuniones en mi pais y la respuesta siempre es la misma, probablemente en este Congreso Mundial a realizarse en Bogota puedan aclararse estas dudas.

Pregunta Aplicacin intraheptica Dr Agustin Callahuara, Bs.As, Argentina, 16/7/03

De tratarse una enfermedad de higado, de causa idiopatica, y ser al mismo tiempo considerado como campo interferente, debe ser inyectado este organo y otros o simplemente alcanza con tratar el segmento, me gustaria conocer opiniones y controversias que serian de beneficio para todos. Saludos a todos.

Respuesta Dr David Vinyes, Barcelona, Espaa, 16/7/03

En TN no inyectamos en el interior del hgado, pues la finalidad es el propio sistema nervioso. Por eso, en caso de creerlo conveniente, nos dirigimos al ganglio celaco (ganglio nervioso que controla la inervacin de la mayora de rganos abdominales). En muchas ocasiones sirve empezar con ppulas en la piel del segmento de hgado, aunque debemos recordar la visin integral. Caso clnico: sntomas digestivos + cefalea. Me acuerdo de un seor con sntomas digestivos y dolores de cabeza, que mejor de ambas molestias inyectando en el supraorbitario derecho. Los dolores de cabeza podran ser de origen heptico, pero en este caso mejor completamente sin aplicar directamente en el segmento de hgado. Podramos haber hecho al revs, inyectar en el segmento de hgado. Quizs tambin hubiera mejorado de todo. En fin, en el organismo todo son zonas reflejas. En caso de campo interferente, creo que se hace ms indispensable aplicar en la zona especfica, aunque supongo que no siempre, depende. Saludos.

Pregunta Ppulas vs. intraparnquima Dr. Carlos Montenegro S.,Cartagena, Colombia, 11/10/03 Tradicionalmente a uno en TN slo se le viene a la mente, al hablar de inyeccin de rganos, la prstata o tiroides bsicamente. No se inyecta corazn, hgado, rin, testculo, ovarios, colon, etc. Por ejemplo en una sintomatologa respiratoria no se nos ocurre inyectar pleura o parnquima pulmonar, nos vamos al segmento o mucho mejor a campos de interferencia u irritaciones encontrada en la HC : cicatrices, interferencias regionales o distantes, cavidad oral, etc. no se nos pasa por la mente que el segmento de respiratorio debe incluir ir directamente a la inervacin perivisceral del pulmn, ya que de hecho esto no creo que nadie lo haga. Ahora mi pregunta para el foro es : Porque como con el ejemplo del pulmn no hacemos un segmento prstatico con ppulas nicamente

infraumbilicales y perineales adems de agotar las interferencias que tenga el paciente? o un segmento en piel del rea tiroidea? . Gracias.

INYECCION EN PROSTATA

Tiroides - Prstata - Hgado Inyeccin perivisceral,intraparenquimatosa, plexual o aplicacin segmentaria de ppulas?

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Intercambio de opiniones publicado en la pgina web terapianeural.com

Pregunta Estimulacin intraparnquimatosa vs. estimulacin del plexo regional Dr Pablo Koval, Bs.As., Argentina, 16/6/03

Por qu razn se recomienda la inyeccin intraparenquimatosa del tiroides o de la prstata y para otros rganos se insiste en la importancia de la estimulacin del plexo nervioso regional? Con el criterio intraparnquimatoso debera aconsejarse la inyeccin intraheptica o intrarenal. Segn mi evaluacin, la inyeccin intraparnquimatosa es muy localizada y no abarca la inervacin total de la glndula. Adems supongo que se est causando una lesin innecesaria. En el caso de un tiroides qustico o tumoral donde hay un cirujano dando vueltas y un paciente que no puede tomar una decisin por razones obvias, la inyeccin intraparnquimatosa significa entrar en un terreno que puede conducir a un problema mdico-legal. La inervacin que tiene el tiroides permite estimularlo infiltrando superficialmente la glndula sin entrar en ella. De hecho, con este tratamiento (6 aplicaciones) he logrado que una paciente hipotiroidea suplementada con tiroxina durante 2 aos, recuperara la funcin glandular autnoma. Lo mismo es aplicable a la prstata que puede tratarse con un bloqueo

caudal.

Respuesta 1 Aplicacin perivisceral Dr David Vinyes, Barcelona, Espaa, 18/6/03

Estimado Pablo, yo tambin soy partidario de las aplicaciones en el sistema nervioso perivisceral, en lugar de las intraparenquimatosas. Uno de los objetivos principales de la TN es la aplicacin del anestsico local en el Sistema Nervioso, y a nivel parenquimatoso ste se encuentra en menor proporcin que alrededor del rgano. Tambin es cierto que lesionamos menos. La mayora de las veces, en TN cuando decimos aplicacin en un rgano, nos referimos a su perifera. Aunque en ciertos libros insisten en la aplicacin intraparenquimatosa, en ocasiones es una cuestin terminolgica. En cuanto a las afecciones de tiroides, podra decir que la TN en ste rgano suele ser muy agradecida. Son mltiples las personas que han podido reducir o suprimir el tratamiento con tiroxina. Precisamente suelo poner como ejemplo del efecto regulador de la TN a las afecciones tiroideas. La aplicacin en tiroides puede ir muy bien (normalizar la funcin tiroidea) tanto a una persona con hipertiroidismo como a otra con hipotiroidismo. En casos de ndulos hiperfuncionantes, hay pacientes que buscan alternativas al tratamiento con yodo radioactivo o a la intervencin. Tambin en estos casos podemos hablar de la desaparicin de los ndulos y de la regulacin del tiroides, a veces, sin mezclar otros tratamientos. En fin, recordemos la visin holstica de la TN. Y aunque es muy frecuente la aplicacin tiroidea en afecciones de este rgano, debemos historiar bien a la persona y tratar en consecuencia.

Estimado amigo: Ud. tiene toda la razn, en el caso de la prstata

Respuesta 2 Aplicacin periprosttica. Aplicacin peritiroidea. Dr Julio C. Payn, Popayn, Colombia, 28/6/03

hace algn tiempo que no entramos a la glndula sino que aplicamos la periprosttica y la mejor va es la perineal. En el caso de tiroides yo tampoco busco la intraglandular, prefiero la periglandular, aunque de verdad a veces veo que la intra produce efectos que no da la peri, esto puede ser porque la glndula de todas maneras tiene alguna inervacin intra, pero uno va probando. Es que en T.N. el problema no es slo de tcnicas ya que si el paciente no necesita una prstata sino una cicatriz, por ms que uno se esmere en la tcnica la cosa no resulta. Al fin y al cabo la TN es tambin un acto creativo. Yo realmente le tengo que decir que no trato enfermos de tiroides o de prstata ya que es volver al reduccionismo que tanto problema y medias verdades ha producido. Me alegro de sus aciertos con la enferma que relata, pero tenga en cuenta que tambin, de pronto, otra lo que requiere es un troncal u otro lugar de aplicacin. Noto en Ud. una gran capacidad de estudio, de observacin y de deseo de adentrarse en este mundo confuso, milagroso y misterioso de la T.N., eso me alegra mucho, por eso me permito adjuntarle el trabajito que llevo al prximo Encuentro Mundial, ojala le sea de utilidad. Mire, mi querido Pablo: cada vez me maravillo ms ante la fuerza de un paciente que se cura, o que no se cura, cada vez de verdad, entiendo menos lo que ocurre no slo en el enfermo, sino en el significado de la vida misma. No slo es la teora nerval, tambin hay fenmenos cunticos, como los condensados de Bosse Einstein, que pueden tener lugar en los microtbulos, estn tambin implicados los cristales de procaina que creo actuan como cristales lquidos o semi-cristales, estn implicados todos los mecanismos de plasticidad neural y los procesos cibernticos. En fin, hay todo un mundo misterioso que hace imposible cualquier tipo de reduccionismo. Tampoco puedo desconocer la teleologa de la "Jodida vida", que uno desconoce. En fn, creo que somos unos ignorantes ilustrados, bendita sea la vida que todos los das nos muestra sus sutilezas y sus maravillas con cada enfermo/a que nos pone en el camino. Gracias por su confianza. Me alegro que me cuente sus dudas y me alegro poder aumentar su confusin. Un

abrazo.

Respuesta 3 Aplicacin plexual regional Dr. Alvaro Zambrano, Venezuela, 3/7/03.

Pues bien, Dr. Koval, yo me he hecho las mismas preguntas y las he analizado con mi profesor de Terapia Neural y amigo el Dr. Freddy Montao, llegando a las mismas conclusiones que ud. Hemos asistido a multiples reuniones en mi pais y la respuesta siempre es la misma, probablemente en este Congreso Mundial a realizarse en Bogota puedan aclararse estas dudas.

Pregunta Aplicacin intraheptica Dr Agustin Callahuara, Bs.As, Argentina, 16/7/03

De tratarse una enfermedad de higado, de causa idiopatica, y ser al mismo tiempo considerado como campo interferente, debe ser inyectado este organo y otros o simplemente alcanza con tratar el segmento, me gustaria conocer opiniones y controversias que serian de beneficio para todos. Saludos a todos.

Respuesta Dr David Vinyes, Barcelona,

En TN no inyectamos en el interior del hgado, pues la finalidad es el propio sistema nervioso. Por eso, en caso de creerlo conveniente, nos dirigimos al ganglio celaco (ganglio nervioso que controla la inervacin de la mayora de rganos abdominales). En muchas ocasiones sirve empezar con ppulas en la piel del segmento de

Espaa, 16/7/03

hgado, aunque debemos recordar la visin integral. Caso clnico: sntomas digestivos + cefalea. Me acuerdo de un seor con sntomas digestivos y dolores de cabeza, que mejor de ambas molestias inyectando en el supraorbitario derecho. Los dolores de cabeza podran ser de origen heptico, pero en este caso mejor completamente sin aplicar directamente en el segmento de hgado. Podramos haber hecho al revs, inyectar en el segmento de hgado. Quizs tambin hubiera mejorado de todo. En fin, en el organismo todo son zonas reflejas. En caso de campo interferente, creo que se hace ms indispensable aplicar en la zona especfica, aunque supongo que no siempre, depende. Saludos.

Pregunta Ppulas vs. intraparnquima Dr. Carlos Montenegro S.,Cartagena, Colombia, 11/10/03 Tradicionalmente a uno en TN slo se le viene a la mente, al hablar de inyeccin de rganos, la prstata o tiroides bsicamente. No se inyecta corazn, hgado, rin, testculo, ovarios, colon, etc. Por ejemplo en una sintomatologa respiratoria no se nos ocurre inyectar pleura o parnquima pulmonar, nos vamos al segmento o mucho mejor a campos de interferencia u irritaciones encontrada en la HC : cicatrices, interferencias regionales o distantes, cavidad oral, etc. no se nos pasa por la mente que el segmento de respiratorio debe incluir ir directamente a la inervacin perivisceral del pulmn, ya que de hecho esto no creo que nadie lo haga. Ahora mi pregunta para el foro es : Porque como con el ejemplo del pulmn no hacemos un segmento prstatico con ppulas nicamente infraumbilicales y perineales adems de agotar las interferencias que tenga el paciente? o un segmento en piel del rea tiroidea? . Gracias.

INYECCION INTRAHEPATICA

Tiroides - Prstata - Hgado Inyeccin perivisceral,intraparenquimatosa, plexual o aplicacin segmentaria de ppulas?

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Pregunta Estimulacin intraparnquimatosa vs. estimulacin del plexo regional Dr Pablo Koval, Bs.As., Argentina, 16/6/03

Por qu razn se recomienda la inyeccin intraparenquimatosa del tiroides o de la prstata y para otros rganos se insiste en la importancia de la estimulacin del plexo nervioso regional? Con el criterio intraparnquimatoso debera aconsejarse la inyeccin intraheptica o intrarenal. Segn mi evaluacin, la inyeccin intraparnquimatosa es muy localizada y no abarca la inervacin total de la glndula. Adems supongo que se est causando una lesin innecesaria. En el caso de un tiroides qustico o tumoral donde hay un cirujano dando vueltas y un paciente que no puede tomar una decisin por razones obvias, la inyeccin intraparnquimatosa significa entrar en un terreno que puede conducir a un problema mdico-legal. La inervacin que tiene el tiroides permite estimularlo infiltrando superficialmente la glndula sin entrar en ella. De hecho, con este tratamiento (6 aplicaciones) he logrado que una paciente hipotiroidea suplementada con tiroxina durante 2 aos, recuperara la funcin glandular autnoma. Lo mismo es aplicable a la prstata que puede tratarse con un bloqueo caudal.

Estimado Pablo, yo tambin soy partidario de las aplicaciones en el

Respuesta 1 Aplicacin perivisceral Dr David Vinyes, Barcelona, Espaa, 18/6/03

sistema nervioso perivisceral, en lugar de las intraparenquimatosas. Uno de los objetivos principales de la TN es la aplicacin del anestsico local en el Sistema Nervioso, y a nivel parenquimatoso ste se encuentra en menor proporcin que alrededor del rgano. Tambin es cierto que lesionamos menos. La mayora de las veces, en TN cuando decimos aplicacin en un rgano, nos referimos a su perifera. Aunque en ciertos libros insisten en la aplicacin intraparenquimatosa, en ocasiones es una cuestin terminolgica. En cuanto a las afecciones de tiroides, podra decir que la TN en ste rgano suele ser muy agradecida. Son mltiples las personas que han podido reducir o suprimir el tratamiento con tiroxina. Precisamente suelo poner como ejemplo del efecto regulador de la TN a las afecciones tiroideas. La aplicacin en tiroides puede ir muy bien (normalizar la funcin tiroidea) tanto a una persona con hipertiroidismo como a otra con hipotiroidismo. En casos de ndulos hiperfuncionantes, hay pacientes que buscan alternativas al tratamiento con yodo radioactivo o a la intervencin. Tambin en estos casos podemos hablar de la desaparicin de los ndulos y de la regulacin del tiroides, a veces, sin mezclar otros tratamientos. En fin, recordemos la visin holstica de la TN. Y aunque es muy frecuente la aplicacin tiroidea en afecciones de este rgano, debemos historiar bien a la persona y tratar en consecuencia.

Respuesta 2 Aplicacin periprosttica. Aplicacin peritiroidea.

Estimado amigo: Ud. tiene toda la razn, en el caso de la prstata hace algn tiempo que no entramos a la glndula sino que aplicamos la periprosttica y la mejor va es la perineal. En el caso de tiroides yo tampoco busco la intraglandular, prefiero la periglandular, aunque de verdad a veces veo que la intra produce efectos que no da la peri, esto puede ser porque la glndula de todas

Dr Julio C. Payn, Popayn, Colombia, 28/6/03

maneras tiene alguna inervacin intra, pero uno va probando. Es que en T.N. el problema no es slo de tcnicas ya que si el paciente no necesita una prstata sino una cicatriz, por ms que uno se esmere en la tcnica la cosa no resulta. Al fin y al cabo la TN es tambin un acto creativo. Yo realmente le tengo que decir que no trato enfermos de tiroides o de prstata ya que es volver al reduccionismo que tanto problema y medias verdades ha producido. Me alegro de sus aciertos con la enferma que relata, pero tenga en cuenta que tambin, de pronto, otra lo que requiere es un troncal u otro lugar de aplicacin. Noto en Ud. una gran capacidad de estudio, de observacin y de deseo de adentrarse en este mundo confuso, milagroso y misterioso de la T.N., eso me alegra mucho, por eso me permito adjuntarle el trabajito que llevo al prximo Encuentro Mundial, ojala le sea de utilidad. Mire, mi querido Pablo: cada vez me maravillo ms ante la fuerza de un paciente que se cura, o que no se cura, cada vez de verdad, entiendo menos lo que ocurre no slo en el enfermo, sino en el significado de la vida misma. No slo es la teora nerval, tambin hay fenmenos cunticos, como los condensados de Bosse Einstein, que pueden tener lugar en los microtbulos, estn tambin implicados los cristales de procaina que creo actuan como cristales lquidos o semi-cristales, estn implicados todos los mecanismos de plasticidad neural y los procesos cibernticos. En fin, hay todo un mundo misterioso que hace imposible cualquier tipo de reduccionismo. Tampoco puedo desconocer la teleologa de la "Jodida vida", que uno desconoce. En fn, creo que somos unos ignorantes ilustrados, bendita sea la vida que todos los das nos muestra sus sutilezas y sus maravillas con cada enfermo/a que nos pone en el camino. Gracias por su confianza. Me alegro que me cuente sus dudas y me alegro poder aumentar su confusin. Un abrazo.

Respuesta 3

Pues bien, Dr. Koval, yo me he hecho las mismas preguntas y las he

Aplicacin plexual regional Dr. Alvaro Zambrano, Venezuela, 3/7/03.

analizado con mi profesor de Terapia Neural y amigo el Dr. Freddy Montao, llegando a las mismas conclusiones que ud. Hemos asistido a multiples reuniones en mi pais y la respuesta siempre es la misma, probablemente en este Congreso Mundial a realizarse en Bogota puedan aclararse estas dudas.

Pregunta Aplicacin intraheptica Dr Agustin Callahuara, Bs.As, Argentina, 16/7/03

De tratarse una enfermedad de higado, de causa idiopatica, y ser al mismo tiempo considerado como campo interferente, debe ser inyectado este organo y otros o simplemente alcanza con tratar el segmento, me gustaria conocer opiniones y controversias que serian de beneficio para todos. Saludos a todos.

Respuesta Dr David Vinyes, Barcelona, Espaa, 16/7/03

En TN no inyectamos en el interior del hgado, pues la finalidad es el propio sistema nervioso. Por eso, en caso de creerlo conveniente, nos dirigimos al ganglio celaco (ganglio nervioso que controla la inervacin de la mayora de rganos abdominales). En muchas ocasiones sirve empezar con ppulas en la piel del segmento de hgado, aunque debemos recordar la visin integral. Caso clnico: sntomas digestivos + cefalea. Me acuerdo de un seor con sntomas digestivos y dolores de cabeza, que mejor de ambas molestias inyectando en el supraorbitario derecho. Los dolores de cabeza podran ser de origen heptico, pero en este caso mejor completamente sin aplicar directamente en el segmento de

hgado. Podramos haber hecho al revs, inyectar en el segmento de hgado. Quizs tambin hubiera mejorado de todo. En fin, en el organismo todo son zonas reflejas. En caso de campo interferente, creo que se hace ms indispensable aplicar en la zona especfica, aunque supongo que no siempre, depende. Saludos.

Pregunta Ppulas vs. intraparnquima Dr. Carlos Montenegro S.,Cartagena, Colombia, 11/10/03 Tradicionalmente a uno en TN slo se le viene a la mente, al hablar de inyeccin de rganos, la prstata o tiroides bsicamente. No se inyecta corazn, hgado, rin, testculo, ovarios, colon, etc. Por ejemplo en una sintomatologa respiratoria no se nos ocurre inyectar pleura o parnquima pulmonar, nos vamos al segmento o mucho mejor a campos de interferencia u irritaciones encontrada en la HC : cicatrices, interferencias regionales o distantes, cavidad oral, etc. no se nos pasa por la mente que el segmento de respiratorio debe incluir ir directamente a la inervacin perivisceral del pulmn, ya que de hecho esto no creo que nadie lo haga. Ahora mi pregunta para el foro es : Porque como con el ejemplo del pulmn no hacemos un segmento prstatico con ppulas nicamente infraumbilicales y perineales adems de agotar las interferencias que tenga el paciente? o un segmento en piel del rea tiroidea? . Gracias.

PAPULAS VS PARENQUIMA

Tiroides - Prstata - Hgado Inyeccin perivisceral,intraparenquimatosa, plexual o aplicacin segmentaria de ppulas?

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Pregunta Estimulacin intraparnquimatosa vs. estimulacin del plexo regional Dr Pablo Koval, Bs.As., Argentina, 16/6/03

Por qu razn se recomienda la inyeccin intraparenquimatosa del tiroides o de la prstata y para otros rganos se insiste en la importancia de la estimulacin del plexo nervioso regional? Con el criterio intraparnquimatoso debera aconsejarse la inyeccin intraheptica o intrarenal. Segn mi evaluacin, la inyeccin intraparnquimatosa es muy localizada y no abarca la inervacin total de la glndula. Adems supongo que se est causando una lesin innecesaria. En el caso de un tiroides qustico o tumoral donde hay un cirujano dando vueltas y un paciente que no puede tomar una decisin por razones obvias, la inyeccin intraparnquimatosa significa entrar en un terreno que puede conducir a un problema mdico-legal. La inervacin que tiene el tiroides permite estimularlo infiltrando superficialmente la glndula sin entrar en ella. De hecho, con este tratamiento (6 aplicaciones) he logrado que una paciente hipotiroidea suplementada con tiroxina durante 2 aos, recuperara la funcin glandular autnoma. Lo mismo es aplicable a la prstata que puede tratarse con un bloqueo caudal.

Respuesta 1 Aplicacin perivisceral Dr David Vinyes, Barcelona,

Estimado Pablo, yo tambin soy partidario de las aplicaciones en el sistema nervioso perivisceral, en lugar de las intraparenquimatosas. Uno de los objetivos principales de la TN es la aplicacin del anestsico local en el Sistema Nervioso, y a nivel parenquimatoso ste se encuentra en menor proporcin que alrededor del rgano. Tambin es cierto que lesionamos menos. La mayora de las veces, en TN cuando decimos aplicacin en un rgano,

Espaa, 18/6/03

nos referimos a su perifera. Aunque en ciertos libros insisten en la aplicacin intraparenquimatosa, en ocasiones es una cuestin terminolgica. En cuanto a las afecciones de tiroides, podra decir que la TN en ste rgano suele ser muy agradecida. Son mltiples las personas que han podido reducir o suprimir el tratamiento con tiroxina. Precisamente suelo poner como ejemplo del efecto regulador de la TN a las afecciones tiroideas. La aplicacin en tiroides puede ir muy bien (normalizar la funcin tiroidea) tanto a una persona con hipertiroidismo como a otra con hipotiroidismo. En casos de ndulos hiperfuncionantes, hay pacientes que buscan alternativas al tratamiento con yodo radioactivo o a la intervencin. Tambin en estos casos podemos hablar de la desaparicin de los ndulos y de la regulacin del tiroides, a veces, sin mezclar otros tratamientos. En fin, recordemos la visin holstica de la TN. Y aunque es muy frecuente la aplicacin tiroidea en afecciones de este rgano, debemos historiar bien a la persona y tratar en consecuencia.

Respuesta 2 Aplicacin periprosttica. Aplicacin peritiroidea. Dr Julio C. Payn, Popayn, Colombia, 28/6/03

Estimado amigo: Ud. tiene toda la razn, en el caso de la prstata hace algn tiempo que no entramos a la glndula sino que aplicamos la periprosttica y la mejor va es la perineal. En el caso de tiroides yo tampoco busco la intraglandular, prefiero la periglandular, aunque de verdad a veces veo que la intra produce efectos que no da la peri, esto puede ser porque la glndula de todas maneras tiene alguna inervacin intra, pero uno va probando. Es que en T.N. el problema no es slo de tcnicas ya que si el paciente no necesita una prstata sino una cicatriz, por ms que uno se esmere en la tcnica la cosa no resulta. Al fin y al cabo la TN es tambin un acto creativo.

Yo realmente le tengo que decir que no trato enfermos de tiroides o de prstata ya que es volver al reduccionismo que tanto problema y medias verdades ha producido. Me alegro de sus aciertos con la enferma que relata, pero tenga en cuenta que tambin, de pronto, otra lo que requiere es un troncal u otro lugar de aplicacin. Noto en Ud. una gran capacidad de estudio, de observacin y de deseo de adentrarse en este mundo confuso, milagroso y misterioso de la T.N., eso me alegra mucho, por eso me permito adjuntarle el trabajito que llevo al prximo Encuentro Mundial, ojala le sea de utilidad. Mire, mi querido Pablo: cada vez me maravillo ms ante la fuerza de un paciente que se cura, o que no se cura, cada vez de verdad, entiendo menos lo que ocurre no slo en el enfermo, sino en el significado de la vida misma. No slo es la teora nerval, tambin hay fenmenos cunticos, como los condensados de Bosse Einstein, que pueden tener lugar en los microtbulos, estn tambin implicados los cristales de procaina que creo actuan como cristales lquidos o semi-cristales, estn implicados todos los mecanismos de plasticidad neural y los procesos cibernticos. En fin, hay todo un mundo misterioso que hace imposible cualquier tipo de reduccionismo. Tampoco puedo desconocer la teleologa de la "Jodida vida", que uno desconoce. En fn, creo que somos unos ignorantes ilustrados, bendita sea la vida que todos los das nos muestra sus sutilezas y sus maravillas con cada enfermo/a que nos pone en el camino. Gracias por su confianza. Me alegro que me cuente sus dudas y me alegro poder aumentar su confusin. Un abrazo.

Respuesta 3 Aplicacin plexual regional Dr. Alvaro Zambrano, Venezuela,

Pues bien, Dr. Koval, yo me he hecho las mismas preguntas y las he analizado con mi profesor de Terapia Neural y amigo el Dr. Freddy Montao, llegando a las mismas conclusiones que ud. Hemos asistido a multiples reuniones en mi pais y la respuesta siempre es la misma, probablemente en este Congreso Mundial a realizarse en Bogota puedan aclararse estas dudas.

3/7/03.

Pregunta Aplicacin intraheptica Dr Agustin Callahuara, Bs.As, Argentina, 16/7/03

De tratarse una enfermedad de higado, de causa idiopatica, y ser al mismo tiempo considerado como campo interferente, debe ser inyectado este organo y otros o simplemente alcanza con tratar el segmento, me gustaria conocer opiniones y controversias que serian de beneficio para todos. Saludos a todos.

Respuesta Dr David Vinyes, Barcelona, Espaa, 16/7/03

En TN no inyectamos en el interior del hgado, pues la finalidad es el propio sistema nervioso. Por eso, en caso de creerlo conveniente, nos dirigimos al ganglio celaco (ganglio nervioso que controla la inervacin de la mayora de rganos abdominales). En muchas ocasiones sirve empezar con ppulas en la piel del segmento de hgado, aunque debemos recordar la visin integral. Caso clnico: sntomas digestivos + cefalea. Me acuerdo de un seor con sntomas digestivos y dolores de cabeza, que mejor de ambas molestias inyectando en el supraorbitario derecho. Los dolores de cabeza podran ser de origen heptico, pero en este caso mejor completamente sin aplicar directamente en el segmento de hgado. Podramos haber hecho al revs, inyectar en el segmento de hgado. Quizs tambin hubiera mejorado de todo. En fin, en el organismo todo son zonas reflejas. En caso de campo interferente, creo que se hace ms indispensable aplicar en la zona especfica, aunque supongo que no siempre,

depende. Saludos.

Pregunta Ppulas vs. intraparnquima Dr. Carlos Montenegro S.,Cartagena, Colombia, 11/10/03 Tradicionalmente a uno en TN slo se le viene a la mente, al hablar de inyeccin de rganos, la prstata o tiroides bsicamente. No se inyecta corazn, hgado, rin, testculo, ovarios, colon, etc. Por ejemplo en una sintomatologa respiratoria no se nos ocurre inyectar pleura o parnquima pulmonar, nos vamos al segmento o mucho mejor a campos de interferencia u irritaciones encontrada en la HC : cicatrices, interferencias regionales o distantes, cavidad oral, etc. no se nos pasa por la mente que el segmento de respiratorio debe incluir ir directamente a la inervacin perivisceral del pulmn, ya que de hecho esto no creo que nadie lo haga. Ahora mi pregunta para el foro es : Porque como con el ejemplo del pulmn no hacemos un segmento prstatico con ppulas nicamente infraumbilicales y perineales adems de agotar las interferencias que tenga el paciente? o un segmento en piel del rea tiroidea? . Gracias.

APLICACIN VISCERAL

Tiroides - Prstata - Hgado Inyeccin perivisceral,intraparenquimatosa, plexual o aplicacin segmentaria de ppulas?

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Intercambio de opiniones publicado en la pgina web terapianeural.com

Pregunta Estimulacin intraparnquimatosa vs. estimulacin del plexo regional Dr Pablo Koval, Bs.As., Argentina, 16/6/03

Por qu razn se recomienda la inyeccin intraparenquimatosa del tiroides o de la prstata y para otros rganos se insiste en la importancia de la estimulacin del plexo nervioso regional? Con el criterio intraparnquimatoso debera aconsejarse la inyeccin intraheptica o intrarenal. Segn mi evaluacin, la inyeccin intraparnquimatosa es muy localizada y no abarca la inervacin total de la glndula. Adems supongo que se est causando una lesin innecesaria. En el caso de un tiroides qustico o tumoral donde hay un cirujano dando vueltas y un paciente que no puede tomar una decisin por razones obvias, la inyeccin intraparnquimatosa significa entrar en un terreno que puede conducir a un problema mdico-legal. La inervacin que tiene el tiroides permite estimularlo infiltrando superficialmente la glndula sin entrar en ella. De hecho, con este tratamiento (6 aplicaciones) he logrado que una paciente hipotiroidea suplementada con tiroxina durante 2 aos, recuperara la funcin glandular autnoma. Lo mismo es aplicable a la prstata que puede tratarse con un bloqueo caudal.

Respuesta 1 Aplicacin perivisceral Dr David Vinyes, Barcelona, Espaa, 18/6/03

Estimado Pablo, yo tambin soy partidario de las aplicaciones en el sistema nervioso perivisceral, en lugar de las intraparenquimatosas. Uno de los objetivos principales de la TN es la aplicacin del anestsico local en el Sistema Nervioso, y a nivel parenquimatoso ste se encuentra en menor proporcin que alrededor del rgano. Tambin es cierto que lesionamos menos. La mayora de las veces, en TN cuando decimos aplicacin en un rgano, nos referimos a su perifera. Aunque en ciertos libros insisten en la aplicacin intraparenquimatosa, en ocasiones es una cuestin terminolgica. En cuanto a las afecciones de tiroides, podra decir que la TN en ste

rgano suele ser muy agradecida. Son mltiples las personas que han podido reducir o suprimir el tratamiento con tiroxina. Precisamente suelo poner como ejemplo del efecto regulador de la TN a las afecciones tiroideas. La aplicacin en tiroides puede ir muy bien (normalizar la funcin tiroidea) tanto a una persona con hipertiroidismo como a otra con hipotiroidismo. En casos de ndulos hiperfuncionantes, hay pacientes que buscan alternativas al tratamiento con yodo radioactivo o a la intervencin. Tambin en estos casos podemos hablar de la desaparicin de los ndulos y de la regulacin del tiroides, a veces, sin mezclar otros tratamientos. En fin, recordemos la visin holstica de la TN. Y aunque es muy frecuente la aplicacin tiroidea en afecciones de este rgano, debemos historiar bien a la persona y tratar en consecuencia.

Respuesta 2 Aplicacin periprosttica. Aplicacin peritiroidea. Dr Julio C. Payn, Popayn, Colombia, 28/6/03

Estimado amigo: Ud. tiene toda la razn, en el caso de la prstata hace algn tiempo que no entramos a la glndula sino que aplicamos la periprosttica y la mejor va es la perineal. En el caso de tiroides yo tampoco busco la intraglandular, prefiero la periglandular, aunque de verdad a veces veo que la intra produce efectos que no da la peri, esto puede ser porque la glndula de todas maneras tiene alguna inervacin intra, pero uno va probando. Es que en T.N. el problema no es slo de tcnicas ya que si el paciente no necesita una prstata sino una cicatriz, por ms que uno se esmere en la tcnica la cosa no resulta. Al fin y al cabo la TN es tambin un acto creativo. Yo realmente le tengo que decir que no trato enfermos de tiroides o de prstata ya que es volver al reduccionismo que tanto problema y medias verdades ha producido. Me alegro de sus aciertos con la enferma que relata, pero tenga en cuenta que tambin, de pronto,

otra lo que requiere es un troncal u otro lugar de aplicacin. Noto en Ud. una gran capacidad de estudio, de observacin y de deseo de adentrarse en este mundo confuso, milagroso y misterioso de la T.N., eso me alegra mucho, por eso me permito adjuntarle el trabajito que llevo al prximo Encuentro Mundial, ojala le sea de utilidad. Mire, mi querido Pablo: cada vez me maravillo ms ante la fuerza de un paciente que se cura, o que no se cura, cada vez de verdad, entiendo menos lo que ocurre no slo en el enfermo, sino en el significado de la vida misma. No slo es la teora nerval, tambin hay fenmenos cunticos, como los condensados de Bosse Einstein, que pueden tener lugar en los microtbulos, estn tambin implicados los cristales de procaina que creo actuan como cristales lquidos o semi-cristales, estn implicados todos los mecanismos de plasticidad neural y los procesos cibernticos. En fin, hay todo un mundo misterioso que hace imposible cualquier tipo de reduccionismo. Tampoco puedo desconocer la teleologa de la "Jodida vida", que uno desconoce. En fn, creo que somos unos ignorantes ilustrados, bendita sea la vida que todos los das nos muestra sus sutilezas y sus maravillas con cada enfermo/a que nos pone en el camino. Gracias por su confianza. Me alegro que me cuente sus dudas y me alegro poder aumentar su confusin. Un abrazo.

Respuesta 3 Aplicacin plexual regional Dr. Alvaro Zambrano, Venezuela, 3/7/03.

Pues bien, Dr. Koval, yo me he hecho las mismas preguntas y las he analizado con mi profesor de Terapia Neural y amigo el Dr. Freddy Montao, llegando a las mismas conclusiones que ud. Hemos asistido a multiples reuniones en mi pais y la respuesta siempre es la misma, probablemente en este Congreso Mundial a realizarse en Bogota puedan aclararse estas dudas.

Pregunta Aplicacin intraheptica Dr Agustin Callahuara, Bs.As, Argentina, 16/7/03

De tratarse una enfermedad de higado, de causa idiopatica, y ser al mismo tiempo considerado como campo interferente, debe ser inyectado este organo y otros o simplemente alcanza con tratar el segmento, me gustaria conocer opiniones y controversias que serian de beneficio para todos. Saludos a todos.

Respuesta Dr David Vinyes, Barcelona, Espaa, 16/7/03

En TN no inyectamos en el interior del hgado, pues la finalidad es el propio sistema nervioso. Por eso, en caso de creerlo conveniente, nos dirigimos al ganglio celaco (ganglio nervioso que controla la inervacin de la mayora de rganos abdominales). En muchas ocasiones sirve empezar con ppulas en la piel del segmento de hgado, aunque debemos recordar la visin integral. Caso clnico: sntomas digestivos + cefalea. Me acuerdo de un seor con sntomas digestivos y dolores de cabeza, que mejor de ambas molestias inyectando en el supraorbitario derecho. Los dolores de cabeza podran ser de origen heptico, pero en este caso mejor completamente sin aplicar directamente en el segmento de hgado. Podramos haber hecho al revs, inyectar en el segmento de hgado. Quizs tambin hubiera mejorado de todo. En fin, en el organismo todo son zonas reflejas. En caso de campo interferente, creo que se hace ms indispensable aplicar en la zona especfica, aunque supongo que no siempre, depende. Saludos.

Pregunta Ppulas vs. intraparnquima Dr. Carlos Montenegro S.,Cartagena, Colombia, 11/10/03 Tradicionalmente a uno en TN slo se le viene a la mente, al hablar de inyeccin de rganos, la prstata o tiroides bsicamente. No se inyecta corazn, hgado, rin, testculo, ovarios, colon, etc. Por ejemplo en una sintomatologa respiratoria no se nos ocurre inyectar pleura o parnquima pulmonar, nos vamos al segmento o mucho mejor a campos de interferencia u irritaciones encontrada en la HC : cicatrices, interferencias regionales o distantes, cavidad oral, etc. no se nos pasa por la mente que el segmento de respiratorio debe incluir ir directamente a la inervacin perivisceral del pulmn, ya que de hecho esto no creo que nadie lo haga. Ahora mi pregunta para el foro es : Porque como con el ejemplo del pulmn no hacemos un segmento prstatico con ppulas nicamente infraumbilicales y perineales adems de agotar las interferencias que tenga el paciente? o un segmento en piel del rea tiroidea? . Gracias.

ABORDAJE SUPRAPUBICO

Dr. Pablo R. Koval, Argentina, 29/02/04 Introduccin: La regin pelviana es un rea ricamente inervada y de acceso relativamente fcil. Representa con mucha frecuencia un foco de interferencia. Los procesos inflamatorios y las cirugas pueden causar trastornos funcionales regionales o a distancia. Si bien las figuras corresponden a la anatoma femenina, sus principios son tambin aplicables al sexo masculino.

Figura 1: Inervacin uterina. Plexo de Lee-Frankehauser. Ramas provenientes del plexo artico, plexo mesentrico superior, plexo hipogstrico, asi como ramas somticas de races sacras conforman una extensa red regional. El plexo de Frankehauser es slo una parte de esa red.

Inervacin del tero: 1. nervios sacros; 2. plexo uterino magno; 3. plexo artico; 4.plexo mesentrico superior; 5. nervio hipogstrico; 6. plexo hipogstrico; 7. nervio plvico; 8. plexo cervical de Lee-Frankehauser; 9. nervio espermtico; 10. ganglios lumbares del simptico. A. aorta; R. recto; V.u. vejiga urinaria; U. tero. (Segn Frankehauser, modificado por Guggisberg.)

Figura 2: Pubis, corte transversal, puede observarse la angulacin del hueso del pubis respecto a la pared anterior de la pelvis.

1. infundbulo de la trompa; 2. ovario; 3. ligamento redondo; 4. fondo uterino; 5. snfisis del pubis; 6. vejiga urinaria; 7. fondo de saco vsico-uterino; 8. recto

Se han descripto diversas formas de abordaje. En este artculo presentamos la tcnica con aguja angulada. Tcnica con aguja angulada (Dr Koval) Observando la figura puede entenderse que la aguja debe insertarse oblicuamente (45-135) y que la distancia desde el borde superior del pubis a la vejiga no supera los 4-5 cm. En los pacientes de abdomen prominente es complicado, a veces imposible, abordar la pelvis con la tcnica que incluye el desplazamiento de la aguja sobre su eje y tambin resulta muy dificultosa la inyeccin al quedar la jeringa paralela y muchas veces en contacto estrecho con la pared pelviana. Utilizamos una aguja de 5 cm de largo calibre 0.8. Al quedar angulada la longitud del cuerpo libre de la aguja es de unos 4,2 cm.

Angulacin de la aguja: la aguja debe angularse utilizando el capuchn con el que viene protegida con la salvedad de que el bisel quede dirigido hacia el ngulo mayor. El punto de angulacin debe quedar a aproximadamente 0.7 cm del cono. Retirando suavemente el capuchn se ejerce presin sobre el metal imprimindole el ngulo deseado. El doblado debe efectuarse en un solo movimiento uniforme de modo de no quebrar la estructura de la aguja. En el caso de no poder hacerlo de ese modo, es conveniente comenzar nuevamente con otra aguja. Los ngulos creados son de 45 en la cara posterior al bisel y de 135 en la cara correspondiente al bisel. Posicin: Con el paciente en decbito dorsal, el operador debe ubicarse a un costado de pie o sentado en el borde de la camilla, enfrentando la cara del paciente. Conviene colocar un rollo debajo de las rodillas del paciente con el objeto de relajar la musculatura abdminopelviana. Abordaje: Con los dedos mayor e ndice de la mano no dominante se palpa el borde superior del hueso pubiano, se presiona con cierta firmeza de modo que los dedos queden cabalgando sobre el hueso, 1-2 cm lateralmente a la lnea media, marcando asi el espesor seo e imaginariamente dnde debe insertarse la aguja. El dedo que queda ms lateral debe palpar la arteria femoral, quedando de este modo protegida. El ngulo de la aguja es aproximadamente el ngulo de inclinacin del hueso pubiano, de modo que su insercin es ms sencilla. Insercin: Con la aguja con el bisel hacia abajo, calzada en una jeringa de 10 cc sostenida en la mano dominante, se inserta haciendo puncin entre los dedos de la mano no dominante apenas por encima del borde seo, buscando que quede montada en el hueso. La aguja debe dirigirse con una ligera inclinacin hacia la lnea media. La insercin debe hacerse sin fuerza, la aguja debe deslizarse suavemente dentro del tejido laxo retropubiano. Mayor resistencia puede indicar la presencia de una vscera. Si se choca con hueso, deber reubicarse la aguja un poco ms posteriormente, siempre montndola sobre el hueso. La forma de hacerlo es retirar ligeramente la aguja, presionar ms fuertemente con los dedos de la mano no dominante de modo de llevar los tejidos de la pared en direccin posterior, para luego volver a insertarla. Un vez insertada hasta el punto de angulacin, el cono queda en posicin perpendicular respecto a la pared pelviana, facilitndose la inyeccin. Inyeccin: Una vez que se tiene la seguridad de que se encuentra en la posicin sealada, se aspira y se inyectan 8-10 cc de neuralteraputico. El procedimiento se hace bilateralmente. El tejido laxo retropubiano permite la difusin del neuralteraputico y su accin sobre las estructuras neurales.

Comentarios: 1) El uso de una aguja ms larga puede causar lesin visceral innecesariamente. 2) Al tratarse de un procedimiento a ciegas, es imposible saber con precisin dnde se encuentra la punta de la aguja en relacin con las estructuras neurales, por lo tanto el uso de cantidades menores de neuralteraputico puede ser insuficiente para el objetivo fijado. 3) Con sta tcnica el procedimiento resulta totalmente atraumtico y libre de complicaciones. 4) Previamente al procedimiento el/la paciente debe vaciar su vejiga.

Comentario 1: Dr. Heberth Garca.

Con respecto a la tcnica suprapbica, llevo todos mis aos de experiencia practicando la tcnica descrita por el Dr. Hopfer sin que a la fecha se haya presentado alguna complicacin que lamentar: el punto de entrada se ubica ms o menos a 4 traveses de dedo de la snfisis pbica o 2 traveses de dedo de la arteria pulsante, y medio cm. por encima del hueso pbico. La direccin de la aguja es con la punta hacia medial y hacia caudal (como a salir por el ano); utilizamos agujas de 6 a 8 cm de longitud calibre 0.8 mm. La llegada al plexo uterovaginal es denunciada por una parestesia descrita por la paciente como un corrientazo en los genitales o sensacin de haberse orinado; obviamente, hay que hacer orinar a la paciente antes del procedimiento. Cuando la paciente es muy obesa le pido el favor a mi auxiliar que desplace el manto de grasa hacia ceflico, dejndome al descubierto la zona del procedimiento. En algunas pacientes con un marcado exceso de obesidad, he necesitado agujas de 10 cms. para desencadenar la parestesia. Eventualmente, despus de las aplicaciones las pacientes pueden describir sensacin de peso en la regin baja o disuria, lo cual como muy bien lo dice el Dr. Fischer en su libro, no es ms que una seal de irritacin local que las ms de las veces nos indica que el problema no es all sino en otra zona del organismo. La tcnica de la prstata, es idntica a esta, slo que la aguja se coloca un poco ms vertical. Agradezco sus comentarios.

Respuesta al Comentario 1: Dr Pablo Koval

Personalmente concuerdo con el profesor Vischevsky, quien en su libro sobre bloqueos novocanicos, traducido al espaol en 1948, consideraba que los estmulos con fines curativos deban ser dbiles, evitando toda irritacin innecesaria. Las irritaciones fuertes pueden conducir a un agravamiento del estado de parabiosis. Tanto la irritacin de estructuras nerviosas por accin de la aguja (corrientazo, sensacin disrica, parestesias), una inyeccin intraperistica -en lugar de periperistica; una lesin visceral o simplemente una concentracin alta del anestsico local constituyen estmulos irritativos fuertes innecesarios y potencialmente contraproducentes. Con la tcnica de aguja angulada descripta ms arriba se logra el estmulo plexual regulador sin ningn tipo de irritacin neurolgica excesiva.

Comentario 2 Dr Heberth Garca, 27/3/04

Hermano, quiero hacer algunas apreciaciones sobre mi comentario de la tcnica suprapbica: Yo tambin estoy de acuerdo con el doctor Vischevsky en sus comentarios publicados en el libro "El Bloqueo Novocanico y los antispticos oleobalsmicos como una forma teraputica patgena" Editorial Cartago 1958, con respecto a las irritaciones y los impulsos fuertes. En la tcnica por mi descrita el unico riesgo de lesin visceral es la vejiga, pero si se hace orinar a la paciente, el riesgo es nulo; la probabilidad de lesin periostica manteniendo la direccin descrita, tambis es nula. En cuanto al "corrientazo", ste no es producido por la aguja sino por la llegada del anestsico a la estructura neural, lo cual no causa irritacin y nos anuncia el xito de la tcnica, tampoco lo es por el volumen o la concentracin, ya que usamos 2 a 3 cc. al 0.25% - 0.5% por cada lado; es ms, en un sin numero de tcnicas de TN, la presencia del "corrientazo" nos dice que hemos alcanzado la estructura neural. Ejemplo: nervio supra e infraorbitario, ganglio de Gasser, races espinales, etc. Reacciones como disuria o peso suprapbico no son inherentes a la tcnica, sino un indicativo de que el problema de la paciente se encuentra en

otro segmento nervioso diferente al plexo uterovaginal. En la escuela en que me form y en los 14 aos de trabajo, no he visto irritaciones inherentes a las diferentes tcnicas de la TN, eso si sin desconocer posibles accidentes (iatrogenia) por error en la tcnica. Lo que si observo es que la repeticin mecnica de un punto de TN, por ejemplo aplicar suprapbicos uno tras de otro sin interpretar las reacciones de la paciente, puede causar una irritacin en el sentido que deca el doctor Vischevsky, a pesar de haber mantenido una tcnica impecable. Una vez ms, prima el concepto necesariamente acompaado de una buena tcnica. Reciba un cordial abrazo y quedo en espera de sus comentarios.

Respuesta al comentario 2 Dr Pablo Koval, 28/3/04

El intercambio de opiniones sobre el bloqueo suprapbico me llev a releer una vez ms- lo escrito por Vischevsky en el tercer capitulo de su libro Bloqueos Novocanicos... Considero que su aporte es muy interesante y sus enseanzas si bien algunas han perdido actualidad- en general siguen siendo vlidas. 1. evitar la inyeccin intramuscular de volumenes grandes para evitar el dolor y la sensacin de distensin y peso (regin lumbar) 2. evitar la lesin del rin (bloqueo lumbar) 3. busca que el procedimiento sea completamente indoloro, dice: ...no es correcto considerar que el dolor es habitual al efectuar el bloqueo (lumbar) 4. el bloqueo novocanico es un recurso teraputico ...papel de irritante debil... Cualquier traumatismo corriente, tanto en su ejecucin, cuanto en los efectos posteriores resultara perjudicial, alterar el fundamento de su esencia...... 5. ...la aguja no debe raspar el hueso, la inyeccin debe hacerse en forma continua y suave (bloqueo subaponeurtico del muslo) 6. ...la inyeccin efectuada en forma grosera agravar la irritacin existente y no la disminuir (bloqueo localizado de los nervios) Vischevsky en su escrito no se refiere al concepto de vicariacin por tratamiento repetido, ste es un aporte de la medicina biolgica. Durante mis aos de practicar la medicina del dolor desde 1983- he

recibido muchos pacientes con diversos traumatismos neurolgicos causados por aguja, (neuropatas traumticas) de difcil y lenta resolucin, muchas veces sin resolucin definitiva.

Pregunta 3 Dr Eduardo Antonio Paz, Brasil, 15/4/04

Pregunta sobre la infiltracion suprapbica: En algun lugar aprendi a hacer el terreno ginecolgico con una infiltracion suprapbica medial, es decir colocando la aguja perpendicularmente en la lnea media arriba del hueso pbico y despus se desplaza con la mano libre la pared abdominal hacia ceflica, con lo que la aguja queda inclinada unos 45 grados en direccin hacia abajo. Se contina introduciendo la aguja infiltrando hasta que se "siente", terminando de hacer la infiltracion Como no he encontrado esta tcnica en el libro de P ni de M Doch pregunto si les parece correcta. Gracias

REGION LUMBAR ESTIMULACION SIMPATICA

Dr. Pablo R. Koval, Argentina, 4/03/04 Respecto de los cuerpos vertebrales el simptico lumbar se encuentra en una posicin anterolateral. La aorta tiene una posicin casi media y se encuentra prxima al simptico izquierdo. En cambio la vena cava inferior se encuentra ms alejada de los cuerpos vertebrales hacia la derecha. La cadena simptica lumbar se encuentra en el plano aponeurtico cercano a la cara anteroexterna de los cuerpos vertebrales, separada de los nervios somticos por la fascia del psoas y el msculo propiamente dicho. La inyeccin de un volumen grande de lquido (25 cc) en cualquier lugar de este espacio baa, en la mayora de los casos, la totalidad de los ganglios lumbares. Tericamente una inyeccin en L2 o L3 debera ser suficiente para lograr una adecuada difusin longitudinal. El Dr J.J. Bonica llam la atencin sobre el hecho de que el simptico lumbar no solamente presenta diferencias de un lado a otro sino que est sometido a una gran variabilidad en su conformacion general. El ganglio L2 parece el ms constante mientras que los ganglios L4 y L5 a menudo estn distribuidos de forma irregular o se concentran alrededor de L2. A veces faltan ganglios o confluyen entre s. En ocasiones se encuentran tambin en la musculatura formando los llamados ganglios del psoas. Las fibras preganglionares para las extremidades inferiores proceden de la region D12-L2. Dichas fibras discurren por las races anteriores y los ramos comunicantes blancos hasta llegar a los ganglios. Las fibras posganglionares van en direccin al plexo lumbosacro y a las extremidades inferiores.

Tcnica clsica Posicin: Decbito lateral con un rollo debajo de modo que el lado a tratar quede ms elevado. Asi se abre el espacio entre las costillas y la cresta ilaca. Personalmente considero incorrecta la tcnica con el enfermo de pie, recostado sobre la camilla.

Fotografa obtenida del libro Neural blockade, editado por MJ Cousins y PO Bridenbaugh

A 7-10 cm por fuera de las apfisis espinosas de la columna lumbar se hace un habn drmico a travs del cual se introduce una aguja de 12 a 18 cm de longitud que se dirige vrticalmente a la piel en direccin medioventral. En algunos casos puede notarse un contacto seo tras unos 4-5 cm, correspondiente a una apfisis transversa lumbar. Una vez sobrepasado este primer contacto seo desviando la aguja en direccin craneal o caudal, se la introduce unos 3 a 5 cm adicionales en direccin medioventral. El segundo contacto seo que se produce se corresponde con el flanco lateral del cuerpo vertebral. Dicho contacto puede percibirse como dolor sordo poco intenso. Se retira la aguja 1 cm y se modifica su direccin de modo que su punta seale algo ms hacia fuera. Se reintroduce 2-3 cm deslizndola sobre la cara lateral del cuerpo vertebral hasta llegar a la vecindad del simptico. Tras aspirar en dos planos se inyectan 5-8 cc de neuralteraputico. Con el uso de volmenes grandes puede lograrse una accin bilateral ( 25-30 cc), pero tambin la solucin puede difundir hacia nervios somticos o hacia el espacio peridural a travs de un manguito neural. Prdida de resistencia: El espacio donde se aloja la cadena simptica tiene presin negativa. La posicin correcta de la punta de la aguja puede verificarse con la prueba de prdida de la resistencia. La penetracin de la fascia del psoas provoca un cambio de resistencia. Esa prdida de resistencia puede percibirse tambin al penetrar en un vaso. La prueba se hace con una jeringa de 5 cc cargada con aire o solucin fisiolgica o bien solucin y un poco de aire observando cmo se modifica la forma de la burbuja. Se ejerce ligera

presin sobre el mbolo hasta que cede y la burbuja deja de deformarse. Si la aspiracin es negativa se ha llegado al espacio deseado. Cuando la aguja se encuentra entre los msculos psoas y cuadrado lumbar, en la regin de la apfisis transversa, a unos 5 cm de la piel, tambin puede detectarse prdida de la resistencia. La inyeccin en este espacio resulta en estimulacin del plexo lumbar somtico. Un hecho peligroso si se inyectan soluciones neurolticas, pero puede ser de utilidad como abordaje neuralteraputico, cuando se busca modificar el estado de dichos nervios o actuar sobre el territorio inervado por stos. Es de vital importancia aspirar antes de inyectar verificando si aparece sangre o lquido cefalorraqudeo. Adems la inyeccin debe hacerse sin resistencia. La existencia de resistencia puede indicar que la aguja se encuentra en una pared vascular (aorta o cava), en la de una vscera abdominal o en un disco intervertebral. La aguja puede pasar cerca de un nervio segmentario causando dolor "fulgurante". La aguja siempre debe avanzarse lentamente y su direccin debe modificarse si provoca parestesias evitndose de este modo la laceracin de una estructura nerviosa con la posible consecuencia de una neuropata. Notas: Para el tratamiento de un clico renal , una inyeccin de neuralteraputico en L2 permite erradicar completamente el dolor, en estos casos puede ser necesario usar una dosis de 20 a 25 cc. En pacientes con enfermedad arterial obstructiva, pueden hacerse inyecciones de 5 cc en L2, L3 y L4.

Abordaje alternativo (Bryce-Smith) Debido a la posicin anterolateral de los ganglios lumbares, el curso de los ramos comunicantes es extenso en torno al cuerpo vertebral en un canal fibroso. Este arco fibroso constituye uno de los puntos de insercin del msculo psoas y proporciona acceso indirecto a la cadena ganglionar.

Fotografa obtenida del libro Neural blockade, editado por MJ Cousins y PO Bridenbaugh

Tcnica: Se hace un habn a tres traveses de dedo por fuera de la punta de la apfisis espinosa de L3, se introduce una aguja de 12 cm de largo en un ngulo de 70 y se avanza hacia el cuerpo vertebral; cuando la punta de la aguja toca la vrtebra se encuentra dentro del tnel fibroso. La solucin neuralteraputica depositada all difunde hacia adelante alcanzando la cadena simptica. La solucin puede actuar sobre el tercer nervio somtico lumbar o incluso entrar en el saco dural. Por lo tanto no es una tcnica selectiva para el simptico, pero es ms sencilla que el abordaje clsico. El uso de soluciones anestsicas diluidas y un volumen de 5 a 8 cc hace que la accin en el espacio peridural constituya una complicacin sencilla de manejar.

Tcnica descripta por el Dr. Julio Csar Payn (aportada por el Dr Agustn Callahuara) Se coloca a paciente acostado, sentado o de pie. Se ingresa a la altura del espacio L1- L2, preferentemente por el lado derecho, a 3 cms de la lnea media a nivel del espacio intervertebral. Se hace un habn. Se ingresa perpendicularmente a la piel con una aguja de 10 cms de longitud; a unos 3-4 cms de profundidad puede chocar con la apfisis transversa, cosa que no ocurre al ingresar a nivel del espacio intervertebral. Si se choca con la apfisis transversa, se retira un poco la aguja y se retoma la direccin de modo de pasar por arriba o por debajo de esa estructura sea, es una maniobra fcil que se efectua sin ningun problema. Una vez remontada la apfisis se continua insertando la aguja hasta que, a una profundidad

de 5 a 6 cms adicionales, se nota prdida de la resistencia muscular. All se encuentra la zona del ganglio, se aspira para evitar la aplicacin en uno de los grandes vasos, cosa que con esta tcnica ocurre rarsima vez, y se inyectan entre 2 y 5 cc.

En algunas ocasiones, se presentan cambios vasomotores en el miembro inferior homolateral que nos indican que la solucin lleg con precisin al ganglio lumbar correspondiente, no obstante no son necesarios dichos cambios para asegurarse el xito de la tcnica. Ocasionalmente puede presentarse dolor tipo calambre en el mismo miembro inferior del paciente por roce de la aguja con el nervio espinal correspondiente.
REGION LUMBAR ESTIMULACION SOMATICA

Dr. Pablo R. Koval, Argentina, 4/03/04 Respecto de los cuerpos vertebrales el simptico lumbar se encuentra en una posicin anterolateral. La aorta tiene una posicin casi media y se encuentra prxima al simptico izquierdo. En cambio la vena cava inferior se encuentra ms alejada de los cuerpos vertebrales hacia la derecha. La cadena simptica lumbar se encuentra en el plano aponeurtico cercano a la cara anteroexterna de los cuerpos vertebrales, separada de los nervios somticos por la fascia del psoas y el msculo propiamente dicho. La inyeccin de un volumen grande de lquido (25 cc) en cualquier lugar de este espacio baa, en la mayora de los casos, la totalidad de los ganglios lumbares. Tericamente una inyeccin en L2 o L3 debera ser suficiente para lograr una adecuada difusin longitudinal.

El Dr J.J. Bonica llam la atencin sobre el hecho de que el simptico lumbar no solamente presenta diferencias de un lado a otro sino que est sometido a una gran variabilidad en su conformacion general. El ganglio L2 parece el ms constante mientras que los ganglios L4 y L5 a menudo estn distribuidos de forma irregular o se concentran alrededor de L2. A veces faltan ganglios o confluyen entre s. En ocasiones se encuentran tambin en la musculatura formando los llamados ganglios del psoas. Las fibras preganglionares para las extremidades inferiores proceden de la region D12-L2. Dichas fibras discurren por las races anteriores y los ramos comunicantes blancos hasta llegar a los ganglios. Las fibras posganglionares van en direccin al plexo lumbosacro y a las extremidades inferiores.

Tcnica clsica Posicin: Decbito lateral con un rollo debajo de modo que el lado a tratar quede ms elevado. Asi se abre el espacio entre las costillas y la cresta ilaca. Personalmente considero incorrecta la tcnica con el enfermo de pie, recostado sobre la camilla.

Fotografa obtenida del libro Neural blockade, editado por MJ Cousins y PO Bridenbaugh

A 7-10 cm por fuera de las apfisis espinosas de la columna lumbar se hace un habn drmico a travs del cual se introduce una aguja de 12 a 18 cm de longitud que se dirige

vrticalmente a la piel en direccin medioventral. En algunos casos puede notarse un contacto seo tras unos 4-5 cm, correspondiente a una apfisis transversa lumbar. Una vez sobrepasado este primer contacto seo desviando la aguja en direccin craneal o caudal, se la introduce unos 3 a 5 cm adicionales en direccin medioventral. El segundo contacto seo que se produce se corresponde con el flanco lateral del cuerpo vertebral. Dicho contacto puede percibirse como dolor sordo poco intenso. Se retira la aguja 1 cm y se modifica su direccin de modo que su punta seale algo ms hacia fuera. Se reintroduce 2-3 cm deslizndola sobre la cara lateral del cuerpo vertebral hasta llegar a la vecindad del simptico. Tras aspirar en dos planos se inyectan 5-8 cc de neuralteraputico. Con el uso de volmenes grandes puede lograrse una accin bilateral ( 25-30 cc), pero tambin la solucin puede difundir hacia nervios somticos o hacia el espacio peridural a travs de un manguito neural. Prdida de resistencia: El espacio donde se aloja la cadena simptica tiene presin negativa. La posicin correcta de la punta de la aguja puede verificarse con la prueba de prdida de la resistencia. La penetracin de la fascia del psoas provoca un cambio de resistencia. Esa prdida de resistencia puede percibirse tambin al penetrar en un vaso. La prueba se hace con una jeringa de 5 cc cargada con aire o solucin fisiolgica o bien solucin y un poco de aire observando cmo se modifica la forma de la burbuja. Se ejerce ligera presin sobre el mbolo hasta que cede y la burbuja deja de deformarse. Si la aspiracin es negativa se ha llegado al espacio deseado. Cuando la aguja se encuentra entre los msculos psoas y cuadrado lumbar, en la regin de la apfisis transversa, a unos 5 cm de la piel, tambin puede detectarse prdida de la resistencia. La inyeccin en este espacio resulta en estimulacin del plexo lumbar somtico. Un hecho peligroso si se inyectan soluciones neurolticas, pero puede ser de utilidad como abordaje neuralteraputico, cuando se busca modificar el estado de dichos nervios o actuar sobre el territorio inervado por stos. Es de vital importancia aspirar antes de inyectar verificando si aparece sangre o lquido cefalorraqudeo. Adems la inyeccin debe hacerse sin resistencia. La existencia de resistencia puede indicar que la aguja se encuentra en una pared vascular (aorta o cava), en la de una vscera abdominal o en un disco intervertebral. La aguja puede pasar cerca de un nervio segmentario causando dolor "fulgurante". La aguja siempre debe avanzarse lentamente y su direccin debe modificarse si provoca parestesias evitndose de este modo la laceracin de una estructura nerviosa con la posible consecuencia de una neuropata. Notas: Para el tratamiento de un clico renal , una inyeccin de neuralteraputico en L2 permite erradicar completamente el dolor, en estos casos puede ser necesario usar una dosis

de 20 a 25 cc. En pacientes con enfermedad arterial obstructiva, pueden hacerse inyecciones de 5 cc en L2, L3 y L4.

Abordaje alternativo (Bryce-Smith) Debido a la posicin anterolateral de los ganglios lumbares, el curso de los ramos comunicantes es extenso en torno al cuerpo vertebral en un canal fibroso. Este arco fibroso constituye uno de los puntos de insercin del msculo psoas y proporciona acceso indirecto a la cadena ganglionar.

Fotografa obtenida del libro Neural blockade, editado por MJ Cousins y PO Bridenbaugh

Tcnica: Se hace un habn a tres traveses de dedo por fuera de la punta de la apfisis espinosa de L3, se introduce una aguja de 12 cm de largo en un ngulo de 70 y se avanza hacia el cuerpo vertebral; cuando la punta de la aguja toca la vrtebra se encuentra dentro del tnel fibroso. La solucin neuralteraputica depositada all difunde hacia adelante alcanzando la cadena simptica. La solucin puede actuar sobre el tercer nervio somtico lumbar o incluso entrar en el saco dural. Por lo tanto no es una tcnica selectiva para el simptico, pero es ms sencilla que el abordaje clsico. El uso de soluciones anestsicas diluidas y un volumen de 5 a 8 cc hace que la accin en el espacio peridural constituya una complicacin sencilla de manejar.

Tcnica descripta por el Dr. Julio Csar Payn (aportada por el Dr Agustn Callahuara) Se coloca a paciente acostado, sentado o de pie. Se ingresa a la altura del espacio L1- L2, preferentemente por el lado derecho, a 3 cms de la lnea media a nivel del espacio intervertebral. Se hace un habn. Se ingresa perpendicularmente a la piel con una aguja de 10 cms de longitud; a unos 3-4 cms de profundidad puede chocar con la apfisis transversa, cosa que no ocurre al ingresar a nivel del espacio intervertebral. Si se choca con la apfisis transversa, se retira un poco la aguja y se retoma la direccin de modo de pasar por arriba o por debajo de esa estructura sea, es una maniobra fcil que se efectua sin ningun problema. Una vez remontada la apfisis se continua insertando la aguja hasta que, a una profundidad de 5 a 6 cms adicionales, se nota prdida de la resistencia muscular. All se encuentra la zona del ganglio, se aspira para evitar la aplicacin en uno de los grandes vasos, cosa que con esta tcnica ocurre rarsima vez, y se inyectan entre 2 y 5 cc.

En algunas ocasiones, se presentan cambios vasomotores en el miembro inferior homolateral que nos indican que la solucin lleg con precisin al ganglio lumbar correspondiente, no obstante no son necesarios dichos cambios para asegurarse el xito de la tcnica. Ocasionalmente puede presentarse dolor tipo calambre en el mismo miembro inferior del paciente por roce de la aguja con el nervio espinal correspondiente.

GANGLIO CERVICAL SUPERIOR Dr. Pablo R. Koval, Argentina, 27/09/04

El ganglio cervical superior

El ganglio cervical superior es una masa de color rosado grisceo, de forma en huso situada sobre el msculo recto anterior mayor de la cabeza inmediatamente por delante de la apfisis transversa de las vrtebras cervicales 2, 3 y a veces 4. Su porcin superior se encuentra en estrecha relacin con los nervios glosofarngeo, hipogloso y vago y con el nacimiento de las ramas larngea y farngea del ltimo, mientras que a lo largo de toda su estructura se encuentra en relacin directa con la vaina carotdea que engloba a la arteria cartida interna, a la vena yugular interna y al nervio vago, encontrndose en una posicin inmediatamente posterior a estas estructuras. Es el ms grande de los ganglios paravertebrales, tiene de 3 a 5 cm de longitud, 0.6 a 1 cm de ancho y de 0.2 a 0.4 cm de espesor, con su extremidad inferior a 1-2 cm por debajo de la base del crneo y su extremidad inferior por delante de la apfisis transversa de la 4 vrtebra cervical. Se considera que representa la fusin de los cuatro ganglios segmentarios correspondientes a los cuatro nervios cervicales superiores.

El ganglio cervical superior da muchas ramas significativas que controlan casi toda la actividad simptica de la totalidad de la cabeza y de la porcin superior del cuello.

Tcnica de bloqueo

Se logra un ms completo abordaje de la inervacin simptica de la cabeza y del cuello a travs de la estimulacin del ganglio cervical inferior (estrellado). Por otra parte, la estrecha proximidad del ganglio superior a los nervios vago, glosofarngeo e hipogloso hace que estos nervios queden involucrados cuando se inyectan 5 cc o ms de solucin.

Se ubica al paciente con la cabeza girada hacia el lado opuesto, se hace un habn drmico a 1 cm por debajo y por detrs del extremo de la apfisis mastoides. Con la cabeza rotada el habn se encuentra a nivel de la apfisis transversa de C2. Se emplea una aguja de 5 cm calibre 22 25 sin jeringa, que se introduce perpendicularmente a la piel y se avanza hasta contactar la apfisis transversa, en ese punto se ubica un marcador sobre la aguja a 2 cm de la piel. Se retira la aguja hasta que su punta se encuentre en el tejido subcutneo, luego se reinserta de modo que su eje forme un ngulo de 25 con el corte coronal; quedando la punta hacia delante y el cono hacia atrs respecto de la lnea coronal media. Se avanza lentamente la aguja hasta que el marcador tome contacto con la piel, se efecta una prueba de aspiracin y, si es negativa, se inyecta lentamente la solucin. Si la punta de la aguja se encuentra en la posicin correcta no habr resistencia a la inyeccin. Si existe resistencia es que la punta se encuentra en msculo, debiendo introducirse un poco ms hacia delante. Una inyeccin positiva se asocia al sndrome de Horner: constriccin de la pupila, cada del

prpado y exoftalmos; adems, congestin conjuntival, ausencia de sudoracin, aumento de la temperatura cutnea y congestin de la mucosa nasal homolateral.

A menos que se tomen extremas precauciones y se haga la prueba de aspiracin en forma repetida, el neuralteraputico puede ser inyectado inadvertidamente en uno de los grandes vasos tan cercanos al ganglio o en el espacio subaracnoideo. Si la solucin es inyectada dentro de la vaina carotdea puede resultar afectado el vago observndose taquicardia, puede resultar comprimida la arteria cartida con la consiguiente isquemia cerebral transitoria (vrtigo , prdida de la conciencia) aunque esto es muy infrecuente con dosis de 5 cc o inferiores.

La aplicacin sobre el ganglio cervical superior est indicada en pacientes con espasmo arterial cerebral, trombosis o embolismo y en los sndromes faciales (dolor, parlisis, espasmo, atrofia).

Ganglio esfenopalatino
Dr. Pablo Rubn Koval
Mdico Especialista

Existen diversos abordajes del ganglio esfenopalatino. Se describir la va del conducto palatino a travs del techo de la boca. Anatoma

Vista sea del techo de la boca. Est indicada la ubicacin del conducto palatino posterior.

Vista sea desde el interior de la boca. Se ha abierto la pared interna del seno maxilar. Obsrvese las caractersticas del conducto palatino posterior

En esta imagen se observa el conducto palatino posterior ocupado por ramas nerviosas del ganglio esfenopalatino ubicado en la parte superior del conducto.

Tcnica

Puede observarse que la mucosa palatina a nivel del conducto palatino posterior presenta cierto grado de decoloracin respecto del resto de la mucosa, (justo a la derecha del sello de copyright) como consecuencia del menor espesor de su capa, asi como cierto grado de depresin que puede palparse digitalmente.

Se observa la insercin de la aguja angulada en el centro del rea decolorada. Puede usarse una aguja 40/4. Aqu se emple una 40/7. Puede emplearse tambin una jeringa carpoule con aguja 30G-25mm angulada. Con delicadeza debe encontrarse el trayecto del conducto. En ese momento la aguja se desliza con ms facilidad. Debe hacerse un pequeo habn en la mucosa. Una vez dentro del conducto la aguja se introduce y retira varias veces inyectando el neuralteraputico en total de 1 a 2 cc.