Pncreas Endocrino y Diabetes Mellitus

Sergio Nez Wehinger LcTM, D(c) Cs Biomdicas de la Universidad de Chile

Fisiologa del Pncreas

Islote beta-Pancretico
Clulas beta (insulina) 70% Clulas alfa (glucagn)20% Clulas delta (somatostatina) Clulas PP (pptido PP)

Funcin Beta Pancretica

Secrecin de insulina

K+
Ca+
+

Ca+
+

K+ Canal de K+

1
GLUT 2 7 6 Ca++ Ca++

Canal de Calcio
Baja de potencial y Apertura de canales de Ca++

5 K+ Cierre de canales de K+

K+

2 Gliclisis

Metabolismo Oxidativo 3

ATP ADP
4

Mitocondria

Efectos Celulares de la Insulina

Efectos Generales de la Insulina

Aumento de la captacin y almacenaje de

combustibles celulares Biosntesis de macromolculas (c. nucleicos y prot.) Aumento de la captacin de glucosa en hgado y grasa Activacin de la gliclisis e inhibicin de la gluconeognesis y glucogenolisis en hgado Sntesis de cidos grasos y triglicridos en adicpocitos y hepatocitos Inhibicin de la liplisis y protelisis

Qu es la Diabetes Mellitus?
Conjunto de enfermedades caracterizadas por altos

niveles de glucosa en sangre, debido a un dficit relativo o absoluto de insulina Existen diversos tipos de Diabetes Mellitus, siendo la tipo 1 y 2 las estadsticamente ms importantes

Historia
Galeno, Avicenna, Paracelso Chakara y Sushruta: enfermedades de orina dulce (600 DC) Maimonides: asoci la DM con pases clidos (1135-1204) Thomas Willis: orina asombrosamente dulce (1621-1675) Matthe Dobson: demostr qumicamente la presencia de

azcar en la orina (1766)

Historia
Bouchardat: Racionamiento de vveres mejor la

condicin de solados diabticos (1840, guerrafrancoprusiana) Von Mering y Minowsky: Diabetes mellitus after extirpation of the pancreas (1889) Banting y Best: Descubrimiento de la Insulina (Premio Nobel 1921) Himsworth: DMID y DMNID (1936) Bornstein: mediciones de insulina en ambos tipos de diabetes (1949) Reconocimiento de la DMID como enfermedad autoinmune (1960s) Descripcin del Sndrome X asociado a DMNID por Raven (1988)

DMT: Diagnstico
Sntomas y signos: Laboratorio:

-Glicemia en ayunas >126 -Polidipsia mg/dl -Polifagia -Glicemia post carga (2hrs -Poliuria post 75 gr de glucosa -Baja de peso brusco e anhidra) >200 mg/dl inexplicable -Glicemia casual >200 mg/dl
Diagnstico: Sntomas clsicos + glicemia casual Glicemia en ayunas Glicemia post carga

Clasificacin de Diabetes (1997)

Diabetes Mellitus Tipo 1

Diabetes Mellitus Tipo 2

Otros tipos de Diabetes:
-Diabetes Gestacional -MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) -Por defectos genticos especficos (insulina, receptores, etc.) -Secundarias a drogas, malnutricin, endocrinopatas, infecciones, cirugas, etc.
DMT1 7% DMT2 90% Otros 3%

USA, 2005

Estadstica de la Diabetes Mellitus

Estadstica de la Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus Tipo 1

Antiguamente conocida como DMID o Diabetes Juvenil

(<20aos) De causa autoinmune o idioptica Destruccin de los islotes beta del pncreas: dficit absoluto de insulina Rpida aparicin de sintomatologa, con fuerte tendencia a la cetoacidosis Laboratorio: Ac ICA, a-GAD, IAA, mitocondriales, etc. Asociacin HLA Factores de riesgo: medioambientales? genticos? No se puede prevenir

DMT1
Ataque Autoinmune Infiltracin Linfocitaria y de Macrfagos (insulitis)

Citoquinas proinflamatorias

TNF IL-1 INF- NO

Masa eta por apoptosis

DMT1
Progreso de insulitis

Cetoacidosis del diabtico

Dficit relativo o absoluto de Insulina

Gluconeognesis Heptica

Ingreso de glucosa a tejidos insulinosensibles Glucosa en Sangre >250 mg/dl

Oxidacin de cidos grasos

Cuerpos cetnicos Liplisis en tejido adiposo Protelisis en tejidos insulinosensibles

cidos grasos libres circulantes

CETOACIDOSIS (pH< 7,3)

 Exmenes Para el diagnstico: Glicemia > 300mg/dl pH < 7,3 Bicarbonato <15 mEq/L Cetonemia, cetonuria y glucosuria.

Diagnstico diferencial: Coma hiperglucmico no cetnico: glic >500 mg/dl Situaciones de acidosis metablica con "anin gap" elevado. Situaciones de glucosuria sin hiperglucemia como

tubulopatas renales.
Tratamiento: Hidratacin parenteral Insulina rpida Reposicin de electrolitos (potasio)

DIABETES TIPO LADA

(latent autoinmune diabetes of adult)
Patogenia similar a DM tipo 1, con base

autoinmune Sin cetoacidosis en primeros aos No se asocia a sindrome metablico Escasa o nula insulinorresistencia Presentacin en menores de 40 aos Baja herencia Fracaso temprano a HGO

DIABETES GESTACIONAL
Definicin: Hiperglicemia que se inicia por primera vez

durante el embarazo y desaparece al terminar .

Afecta alrededor de 8% de las embarazadas. Habitualmente es asintomtica. Es un tipo de diabetes que se desarrolla entre las 24 y 28 semanas de la gestacin . Factores predisponenetes:

Historia Familiar de diabetes Diabetes gestacional previa Antecedentes de muerte fetal Abortos Obesidad Antecedentes de Macrosomia Fetal

DIABETES GESTACIONAL
GLICEMIA EN AYUNA

105 mg/dl

< 105 mg/dl

Test tolerancia glucosa 75 gr de glucosa (24sem)

REPETIR GLICEMIA 140 mg/dl a las 2 horas 105 mg/dl < 140 mg/dl a las 2 horas Repetir TTG a las 32 semanas 140 mg/dl < 140 mg/dl

DIAGNOSTICO DIABETES GESTACIONAL

NORMAL

Otra forma de estudiar DG Prueba de tolerancia:

50 g glucosa:

un control a la hora, NO requiere ayuno. (valor sobre 140, slo hace sospecha, pero requiere confirmar diagnstico con prueba de 100grs)
100 g glucosa: control 1,2 y 3 hrs (2 valores

alterados diagnostica Diabetes)

Diabetes Mellitus Tipo 2

Antiguamente conocida como DMNID Fuerte componente familiar Etiopatogenia Compleja Causas: genticas (desconocidas) y adquiridas (estilo de vida) La ms frecuente: 246 millones de personas en el mundo (>4%) En Chile: 7,5% de la poblacin mayor de 25 aos (850.000 personas).

Diagnstico: 45-64 aos (amrica latina) 65 aos (E.E.U.U. Y Europa)

Etnias de mayor riesgo: latinos, afroamericanos, nativos americanos,

asiticos insulares del pacfico Se estima que el 80% de los casos se pueden prevenir Fuertemente asociada a estilos de vida sedentarios y obesidad Asociacin con Sndrome Metablico

DMT2
Componentes:
Resistencia

insulnica: Hgado, Msculo, Tejido Graso

Falla en la

compensacin pancretica: disfuncin y muerte celular beta

Prentki & Nolan, JCI, 116, n7, 2006

Insulinorresistencia
Disminucin de los efectos de la insulina en sus tejidos blanco, principalmente, msculo y tejido graso.

Acantosis Nigricans

IR- Diagnstico : Test Tolerancia Glucosa Oral (TTGO).

Insulinemia basal > 12 UI/ml

60 minutos post carga >100 120 minutos post carga >60.

HOMA-IR: Glicemia x Insulinemia/ 405 >2,5
Diabetes Care 1998; 21: 2119-2

Quicki:

1/ (log insulina) + (log glucemia/18) = 0.357.

JCEM 2002 87 (1): 144-7.

Diabetes mellitus tipo II

INACTIVIDAD FSICA DIETAS HIPERCALRI CAS Compensacin pancretica

METABOLISMO
NORMAL

OBESIDAD
METABOLISMO COMPENSADO

RESISTENCIA INSULNICA

Normoglicmico

FACTORES GENTICOS

Aumento en los niveles de insulina

Disfuncin betapancretica

PRE-DIABETES

Muerte celular betapancretica

Diabetes mellitus II
Hiperglicemia

Falla Celular beta Intolerancia a la glucosa, glicemias alteradas

Prediabetes

Glicemia de Ayuno Alterada

Intolerancia a la Glucosa

Diagnstico de Diabetes Mellitus II

Glicemia ayuno > 126 mg/dl repetida Glicemia > 200 mg/dl postcarga glucosa

Glicemia > 200 mg/dl al azar con sintomas clsicos

(Polidipsia-Poliuria-Polifagia)

Glucotoxicidad
Hgado
gluconeognesis Secrecin Insulnica

Msculo
Insulinorresistencia

Pncreas

Hiperglicemia

Intestino
Robertson, 1994 Glicemia post-prandial

Lipotoxicidad
Dietas hipercalricas Baja actividad fsica

Grasa visceral

cidos grasos libres

Resistencia Insulnica (Boden et al, 1997) Disfuncin celular beta (Unger, 1995) Disminucin de la masa celular beta pancretica (Shimabukuro et al, 1998; Maedler et al, 2001 y Cnop et al, 2001 )

DMT2 y muerte celular beta

Science 307, 380 (2005); Christopher J. Rhodes, et al.

Sndrome Metablico
Insulinorresistencia Hiperinsulinemia compensatoria

Hipertensin Arterial
Dislipidemia Obesidad Intolerancia a la glucosa

Diagnstico (ATP III) 3 o ms de los sig. F de R (2001): Circunferencia abdominal >102 cm en hombres y >88 cm en mujeres (depende tb. de la etnia, ver diapos ms adelante) Triglicridos sricos >=150 mg/dL Presin arterial >=130/85 mm Hg HDL Colesterol <40 mg/dL en hombres y <50 mg/dL en mujeres Glucosa de ayunas mayor a mg/dL (cambi el 2005)

EVOLUCIN .
Diabetes
Pre diabetes
Sindrome Metablico
Insulinoresistencia

Simple

Complicaciones
Enf. Cardiovascular
Nefropata PIES Diabticos

Retinopatas
Disfuncin, diarreas

Teora del Genotipo Ahorrativo

Complicaciones de la DMT2

Cetoacidosis Hipoglicemia Nefropata diabtica Enfermedad cardiovascular Insuficiencia renal Retinopata diabtica Neurolgicas: Pie Diabtico, Neuropata Diabtica, Gastroparesia

Va de los polioles

Acumulacin en rganos que no expresan Sorbitol deshidrogenasa

Estudio de Nefropata inicial : examen de orina

Microalb positiva = > 30 mg Alb / g Creat

Tratamiento Control estricto P. Art = 125/75 Hb Glic < 7,0 IECA dosis max

Hemoglobina Glicosilada HbA1a HbA1b HbA1c

Tratamiento DMT1 y DMT2

Clasificacin clnica de los sndromes de la DM idioptica Tipo Cetosis Anticuerpos anti-clula Vinculacin Tratamiento con HLA

Tipo 1

Presente

Presente al inicio

Positiva Dieta saludable eucalrica e (HLA DR3 o insulina preprandial de accin DR4) rpida, ms reposicin de la insulina basal mediante insulina de accin intermedia o prolongada Negativa 1) Disminucin de peso. 2) Dieta hipocalrica, ms agentes por va oral o insulina 1) Dieta eucalrica sola. 2) Dieta ms insulina o agentes por va oral

Tipo 2 a) Obeso

Ausente

Ausente

b) No obeso

Tratamiento DMT2
No Farmacolgico: Dieta: baja en H de C (50% caloras diarias), baja en grasas saturadas y baja en sodio Actividad fsica: disminuye la IR, baja el riesgo de ECV, mejora el perfil lipdico Farmacolgico: Hipoglicemiantes Orales: -Sulfonilureas: aumentan la secrecin de insulina (canales de K) ej glibenclamida (uso en delgados de inicio) -Biguanidas: inhibe gluconeognesis, aumenta la captacin de glucosa, favorece expresin de Glut4, mejora el perfil lipdico ej: metformina (uso en obesos) -Tiazolidinedionas: agonistas de PPAR gamma, mejoran insulino-sensibilidad, mejoran perfil lipdico. Ej Rosiglitazona -Incretinas -Inhibidores de alfa-Glicosidasa -Meglitidinas Insulina: Vital en DMT1 En DMT2, se utiliza ante el fracaso de las opciones anteriores

Tratamiento

FIN