ORGANIGRAMA INTEGRANTES SGSSS

MINISTERIO DE LA SALUD Y PROTECCIN SOCIAL COMISIN DE REGULACIN EN SALUD (CRES) LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL EN SALUD

EL ESTADO:

a. cumple funciones de direccin, coordinacin y control. b. Define y modifica el POS y POSS, define el valor de la unidad de pago por capitacin (UPC), definir el valor de los pagos moderadores, establecer y actualizar un manual tarifario, entre otros. c. Inspeccin, vigilancia y control del Sistema de Salud.

LOS ASEGURADORES

ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS) FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTA. (FOSYGA)

a. Son las entidades privadas que aseguran a la poblacin, actan como intermediarias y administradoras de los recursos que provee el estado. b. Es el organismo de financiacin

LOS PRESTADORES

INSTITUCIONES PRESTADORES DE SALUD (IPS)

OTROS

LOS EMPLEADORES, LOS TRABAJADORES, LOS BENEFICIARIOS, LOS COPACOS

a. son los hospitales, clnicas, laboratorios, que entre otras prestan directamente el servicio a los usuarios y aportan todos los recursos necesarios para la recuperacin de la salud y la prevencin de la enfermedad, los profesionales independientes de salud y los transportadores especializados de pacientes ya sean de naturaleza pblica, mixta o privada.

2. En un cuadro identifique cuales son las diferencias existentes entre rgimen contributivo y subsidiado teniendo en cuenta: afiliacin, beneficiarios, POS y POSS RGIMEN SUBSIDIADO RGIMEN CONTRIBUTIVO A Cargo De Entidades Promotoras De Salud El empleador aporta el 8.5% para salud El empleado aporta el 4% para salud BENEFICIARIOS DE LOS COTIZANTES a) El cnyuge Corresponde a la poblacin pobre y vulnerable especficamente de los b) A falta de cnyuge, la compaera permanente o niveles 1 y 2 del SISBEN compaero permanente siempre que la unin marital lleve ms de dos (2) aos El rgimen subsidiado incluye a las familias de los afiliados c) Los hijos menores de 18 aos de edad, que dependan en lo econmico del cotizante. Se incluye a los hijos ADOPTADOS por ley d) Los hijos de cualquier edad, siempre que tengan certificada esa discapacidad por la JUNTA REGIONAL O NACIONAL DE CALIFICACION DE INVALIDEZ(Decreto 2463 de 2001) o por la EPS, Administradora de Riesgos Profesionales, las Aseguradoras y la dems establecidas en el artculo 51 de la Ley 962 de 2005. e) Los hijos estudiantes con edad entre los 18 y 25 aos, siempre que sean estudiantes de tiempo completo en una institucin educativa reconocida por el MINEDUCACION f) Los hijos del cnyuge, compaero o compaera permanente del afiliado o de la afiliada si tienen dependencia de ste. Se incluyen los de cualquier edad que sean discapacitados certificados como se asever antes. Los comprendidos en este punto, son los llamados HIJASTROS del cotizante. g) Si faltan todos los anteriores, son BENEFICARIOS los PADRES del cotizante que dependen de ste, en lo econmico el Estado con recursos del presupuesto nacional, recursos de las entidades territoriales y recursos del aporte solidario de los cotizantes al rgimen contributivo

todos los afiliados (cotizantes y beneficiarios) pagan unas Reciben subsidio parcial o total pequeas sumas llamadas cuotas moderadoras,

establecidas para evitar la demanda innecesaria de servicios 1. recibir una amplia gama de servicios 2. A afiliar a su familia 3. A recibir un subsidio en dinero en caso de incapacidad por enfermedad 4. A recibir un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad NO tienen derecho a recibir subsidio en dinero en caso de incapacidad por enfermedad No tiene derecho a recibir un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad

Servicios de salud que incluye el POS

Acciones de promocin de la salud y de prevencin de la Programas de prevencin de enfermedades. enfermedad, incluida la Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que vacunacin requieren atencin En maternidad: consulta Inmediata. durante el embarazo, Consulta mdica general y especializada en cualquiera nacimiento y servicios al beb de las reas de la medicina. Consulta: con el mdico Consulta y tratamientos odontolgicos (excluyendo general y con el especialista ortodoncia, periodoncia y prtesis). En diagnstico: laboratorio Exmenes de laboratorio y Rayos X. clnico y radiologa bsicos Hospitalizacin y ciruga en todos los casos en que se Urgencias y requiera. hospitalizacin de menor Consulta mdica en psicologa, optometra y terapias. complejidad Suministros de Medicamentos esenciales en su denominacin genrica. medicamentos esenciales y Atencin integral durante la maternidad, el parto y al de material quirrgico, yesos y recin nacido. vendas Estos servicios de atencin que le garantiza el POS Odontologa y atencin a cubren las necesidades de salud de los colombianos, problemas visuales para incluida la atencin de enfermedades graves como SIDA menores de 19 y mayores de y Cncer. 60 aos Ciertos tratamientos con fines estticos estn excluidos del Atencin para enfermedades POS. Algunos son: de alto costo como cncer, Ciruga esttica con fines de embellecimiento VIH/ sida, enfermedades del Tratamientos nutricionales con fines estticos, corazn, renales, del sistema tratamiento de vrices con fines estticos, nervioso central, cirugas de Curas del sueo, tratamiento o medicamentos experimentales. crneo y de columna, y la unidad de cuidados intensivos, entre los ms importantes Cobertura comparativa de los POS de Salud, por niveles y segn normas vigentes Niveles Rgimen Contributivo Rgimen Subsidiado de cobertura

Nivel I

EL Plan Obligatorio de Salud del La cobertura en este nivel es igual a la del Rgimen Contributivo, POS-C, cubre Rgimen Contributivo. con atencin hospitalaria y ambulatoria en servicios de baja complejidad, brindados por personal de salud no especializado y equipos o recursos de baja complejidad, para todo grupo poblacional y cualquier caso, evento o condicin mdica no complicada o que no requiera atencin especializada. Incluye la atencin odontolgica que sea de baja complejidad. Se incluyen actividades, procedimientos e intervenciones para Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad, segn normas tcnicas adoptadas mediante Resolucin. 412 de 2000 y las dems que las adicionan, complementan o sustituyen. Para Atencin Inicial de Urgencias, el POS-C cubre todas las actividades, procedimientos e intervenciones necesarias, en los trminos del Decreto 783 de 2000, cualquiera que sea la edad del usuario y para toda patologa o trauma que motiva la demanda de la atencin. El POS-C cubre la atencin del nio menor de un ao con todos y cualquiera de los servicios especializados o de mediana y alta complejidad que sean necesarios, descritos en la Resolucin 5261 de 1994, incluyendo el trasplante de hgado incluido en el POS-S mediante el Acuerdo 282. El POS-C cubre la atencin del embarazo, parto y puerperio con todos y cualquiera de los servicios especializados o de mediana y alta complejidad que sean necesarios, descritos en la Resolucin 5261 de 1994.

Nivel II y Nivel III

El POS-S tiene la misma cobertura para Atencin Inicial de Urgencias.

Nivel II y Nivel III

El POS-S tiene la misma cobertura para los nios menores de un ao, excepto en lo relacionado con el trasplante de hgado que no ha sido incluido en el POS-S para ningn grupo de edad.

Nivel II y Nivel III

El POS-S tiene la misma cobertura, siempre y cuando sea para lo pertinente relacionado con el embarazo, parto o puerperio y los riesgos relacionados. El POS-S tambin cubre casos de IVE igual que en el R. Contributivo.

Nivel II y Nivel

As mismo el POS-C cubre la IVE en los casos despenalizados por la Corte Constitucional. Para atencin de casos de La cobertura en el POS-S es similar para casos discapacidad, el POS-C cubre la que requieran atencin por medicina fsica o de rehabilitacin funcional o de medicina de rehabilitacin o fisiatra, siendo la excepcin la

III

rehabilitacin y fisiatra en servicios de mediana y alta complejidad, de las personas de cualquier edad con deficiencias, discapacidad y/ minusvala, cualquiera que haya sido la patologa causante, con todas las actividades, procedimientos e intervenciones contenidas en el Manual del Plan Obligatorio de Salud (Resolucin 5261 de 1994). Incluye la cobertura de casos con deficiencias visuales y auditivas, y atencin psicolgica y psiquitrica para rehabilitacin en los casos necesarios. La cobertura en el POS-C incluye el suministro de prtesis y ortesis, implantes o dispositivos sealados en el artculo 12 de la Resolucin 5261 de 1994, y en general cubre los insumos o elementos mdico-quirrgicos para garantizar la calidad de las actividades, procedimientos e intervenciones. En el POS-C estn cubiertos los lentes para correccin de defectos que disminuyan la agudeza visual para cualquier edad, en adultos cada 5 aos y en nios cada ao. El POSC no cubre monturas.

atencin para rehabilitacin de casos de discapacidad por deficiencias de tipo visual, auditiva y mental. Por lo tanto, el POS-S no cubre suministro de ayudas auditivas (audfonos) ni atencin por sicologa y psiquiatra u otras acciones diferentes a las de Fisiatra descritas en el artculo 84 de la Resolucin 5261 de 1994.

Nivel II y Nivel III

En el POS-S la cobertura es igual para aparatos ortopdicos, dispositivos para atencin de enfermedades cardiacas y del SNC, as como de ERC. En el POS-S no hay cobertura de dispositivos e insumos medico quirrgicos para actividades, procedimientos e intervenciones no aludidas en el Acuerdo 306 y que en general son para problemas de sistema visual (diferentes a cataratas, excepto lentes intraoculares para cataratas y correctores externos); auditivos (audfonos de adaptacin, prtesis de odo medio); injertos, implantes o en general implantes de sistema vascular perifrico, sistema gastrointestinal, urologa, ginecologa. En el POS-S tambin se cubren lentes correctores para defectos que disminuyan la agudeza visual para los menores de 20 aos, cada vez que por razones mdicas sea necesario su cambio. El POS-S incluye auxilio para la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mnimo legal mensual vigente. El POS-S para nios y nias, para la atencin diferente a la Atencin Inicial de Urgencias, con objetivo diagnostico o teraputico, usando actividades, procedimientos e intervenciones de mediana y alta complejidad o especializadas, de las descritas en el Mapipos, slo cubre la atencin integral de algunas enfermedades o casos.

Nivel II y Nivel III

El POSC tiene cobertura total, para todo grupo de edad, para atencin diferente a la Atencin Inicial de Urgencias de casos y eventos, de toda enfermedad o de cualquier patologa de todos los servicios de mediana y alta complejidad, o especializados, tanto para diagnostico como para tratamiento de los descritos en trminos de actividades, procedimientos e intervenciones en la Igualmente, el POS-S slo cubre algunas

Resolucin 5261 de 1994 y las dems afecciones con determinados procedimientos normas que la adicionaron o quirrgicos no usados en Atencin Inicial de complementaron. Urgencias: apendicetoma, histerectoma, colecistectoma, herniorrafias (y hernioplastias EL POS-C cubre todos los con malla), procedimientos de ortopedia y medicamentos del vademcum del traumatologa, ciruga de cataratas y Sistema para cualquier grupo de edad y estrabismo. Los dems no estn cubiertos. patologa. El POS-S no cubre la atencin especializada posterior a la Atencin Inicial de Urgencias para diagnostico y tratamiento de problemas mentales, enfermedades no cancerosas de sistema visual, auditivo, respiratorio y digestivo, ni del sistema urinario, afecciones de la sangre, sistema linftico y sistema endocrino y de piel o de ciruga mxilofacial, ni del tracto genitourinario. EL POS-S tampoco cubre atencin de ciruga plstica a los mayores de un ao a menos que sean grandes quemaduras. El POS-S tampoco cubre la atencin no quirrgica y el tratamiento farmacolgico de todas las enfermedades, as los medicamentos necesarios estn en el listado del Sistema. Los tratamientos de Alto Costo en el POS-S son: 1. Transplante renal y de corazn.* 2. Dilisis peritoneal y hemodilisis y toda atencin especializada de ERC. 3. Tratamiento quirrgico para enfermedades del corazn y de aorta torcica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales. 4. Tratamiento quirrgico de patologas del Sistema Nervioso Central y de la medula espinal y del canal radicular, o de patologas de origen traumtico, de la columna vertebral que involucren dao o probable dao de medula espinal. Entindase como atencin integral de estos casos toda la necesaria especfica para el tratamiento quirrgico con las actividades, procedimientos e intervenciones, medicamentos e insumos de la res 5261/94 aplicable para el Rgimen Subsidiado. 5. Reemplazos articulares de rodilla y cadera**. 6. Manejo quirrgico del gran quemado. 7. Manejo especializado de pacientes

Nivel IV

Los Tratamientos de Alto Costo dentro del POS-C son: 1. Transplante renal, de corazn, de mdula sea y de cornea. 2. Dilisis peritoneal y hemodilisis. 3. Tratamiento quirrgico e intervenciones para enfermedades del corazn. 4. Tratamiento quirrgico de patologas del Sistema Nervioso Central. Reemplazos articulares (cualquiera). 5. Tratamiento quirrgico especializado del gran quemado. 6. Atencin especializada y en servicios de mediana y alta complejidad de pacientes infectados por VIH/SIDA y sus complicaciones. 7. Quimioterapia, Telecobaltoterapia, radioterapia, ortovoltaje, curieterapia ginecolgica, curieterapia intersticial, braquiterapia y terapia con electrones para el Cncer. 8. Internacin de pacientes crticos

en unidad de cuidados mdicos especiales o en servicios de internacin especial (internacin en unidad de cuidados intensivos, intermedios, de quemados, entre otros). 9. Tratamiento quirrgico de enfermedades congnitas (cualquier edad). 10.Tratamiento especializado del trauma mayor. 11.Trasplante de hgado.

infectados por VIH/SIDA y sus complicaciones. 8. Manejo especializado (quirrgico y no quirrgico) de pacientes con diagnostico confirmado de Cncer. 9. Internacin de pacientes crticos en unidad de cuidados mdicos especiales o en servicios de internacin especial (internacin en unidad de cuidados intensivos, intermedios, de quemados, entre otros). En el POS-S para nios entre 1 y 12 aos no hay cobertura de todos los casos de trauma mayor y de enfermedades congnitas. * En el POS-S slo hay cobertura de transplante de medula sea en casos de cncer. No hay cobertura del trasplante de hgado y de crnea. ** Los dems transplantes articulares descritos en la Res. 5261/94 estn tambin cubiertos (Procedimientos de Ortopedia y traumatologa) Acuerdo 07, aunque no son considerados de alto costo.

3. A partir del ejemplo de Pedro, quien trabaja en una fbrica de calzado, recibiendo un sueldo de $800.000 pesos y quien fue incapacitado por enfermedad general por 30 das, determine cules son los porcentajes y responsables correspondientes al pago de la seguridad social en salud, quin queda a cargo del pago de la incapacidad y cul es el porcentaje y valor percibido por la incapacidad. Incapacidad de Pedro Los 3 primeros das los debe pagar el empleador ($ 80.000), y los restantes 27 das estn a cargo de la EPS; Ingreso Base de Liquidacin = $800.00/30 DIAS = $ 26667 X das incapacidad (27) = $ 720000 CLCULO HECHO POR LA EPS: $720000 X 66.67% = $ 480000 En este caso el valor del clculo resulta inferior al salario mnimo diario $480.000/30 = $17778, por lo tanto la E.P.S. lo debe aumentar al salario mnimo, es decir: $19650 x 27 das = $530.550. VALOR A PAGAR POR PARTE DEL EMPLEADOR $ 80.000 VALOR A PAGAR POR PARTE DEL LA EPS $530.550 SALARIO DE PEDRO $ 610550

La empresa continua pagando aportes por pensin y salud y parafiscales, no debe pagar por ARP debido a que el trabajador no est expuesto a riesgos laborales, a Pedro se le descuenta un 8% de IBC para pensin y salud. SUELDO $800.000 SUELDO 1-3 27 DAS DAS 100% EPS (2/3) EMPLEADOR (66.6%) $80.000 $530.550. DEVENGADO EN EL MES $ 610550