Documento preparatorio para el Dilogo nacional lucha contra la pobreza y adaptacin al cambio climtico.

03 de agosto de 2009

Salud ambiental y entornos saludables en Colombia

Documento de contexto elaborado por Salua Osorio1 Se entiende como determinantes de saludenfermedad todos aquellos elementos presentes en los niveles individuales (persona), particulares (grupos poblacionales, comunidades) y generales (sociedad) que caracterizan los estilos, las condiciones y los modos de vida de las poblaciones; en ese sentido estos son capaces de configurar perfiles de proteccin y deterioro de la salud y por lo tanto definir las formas de enfermar y morir de las poblaciones en las que se encuentran presentes. En cada uno de estos niveles se pueden identificar determinantes siendo unos de ellos los ambientales, que a su vez pueden ser biolgicos, qumicos (orgnicos e inorgnicos), fsicos (mecnicos y no mecnicos) y psicosociales. Todos vemos afectada nuestra condicin de salud por los determinantes ambientales. Esta aproximacin al concepto salud desde los determinantes supone una comprensin integral del ser humano. En ese sentido, establecer los mecanismos y cuantificar el efecto de un determinante en la salud es un proceso complejo, siendo as importante aclarar y tener en cuenta que aun cuando la informacin no esta completa y muchas veces se deben asumir supuestos que pueden generar incertidumbre, la toma de decisiones en la mayora de los casos no puede esperar a contar con evidencias totalmente claras y debe actuar bajo el principio de precaucin. Los datos disponible en el pas respecto a la morbi-mortalidad asociada a determinantes ambientales no es mucha y la mayora se concentra en calidad del aire. El estudio con mayor informacin a nivel nacional es Cost of Environmental Damage: A Socio-Economic and Environmental Health Risk Assessment elaborado por Bjorn Larsen en 2004 como parte del Anlisis Ambiental del pas. Este estudio estima los costos sociales y econmicos de daos ambientales para algunas categoras como son agua, saneamiento e higiene; desastres naturales; contaminacin del aire urbano; y contaminacin de aire domiciliario. Este estudio ha mostrado que existen importantes vnculos entre los problemas ambientales y la prdida de bienestar y calidad de vida de la poblacin: la degradacin ambiental afecta significativamente a la salud de los nios (particularmente los menores de cinco aos), y la gente ms pobre, del mismo modo se genera impacto en la productividad de la fuerza laboral por la forma inequitativa en que estos impactos afectan a los grupos ms vulnerables. La prdida de acceso al agua potable y saneamiento, la contaminacin del aire, los desastres naturales y la contaminacin en ambientes interiores son las principales causas de mortalidad y morbilidad, afectando predominantemente a los nios y mujeres de familias pobres. Este estudio estima que ocurren 46.000 muertes al ao en Colombia atribuibles a las condiciones ambientales. Tambin se encuentra el estudio de carga de enfermedad elaborado por la OMS en 2004 donde se estima que la carga de enfermedad atribuible a las condiciones ambientales es del 17%. La distribucin de las enfermedades y muertes por el deterioro ambiental no es uniforme en el pas, y pueden estar moduladas por las condiciones socioeconmicas como son: condiciones habitacionales, escolaridad, dependencia econmica y servicios pblicos, acceso a servicios de salud, la falta de planeacin territorial acertada, entre otros. Ante la ausencia de datos o estudios especficos de las poblaciones ms afectadas por determinantes ambientales, es posible considerar la distribucin del indicador de Necesidades Bsicas Insatisfechas NBI-, el ndice de Desarrollo Humano IDH- y el ndice de Condiciones de Vida ICV- como proxys para determinar las poblaciones ms vulnerables a los determinantes ambientales. Desafortunadamente como la principal fuente de informacin para estos indicadores es la Encuesta Continua de Hogares y esta no se aplica en los nuevos departamentos, no se cuenta con informacin para Amazonas, Guaviare, Putumayo, Arauca, Vichada, Casanare, Vichada y Vaups. Se plantea la duda si podemos presumir que las condiciones de vulnerabilidad de estas poblaciones son mayores. Asumiendo que estos ndices pueden ser un proxy para representar los departamentos y grupos
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Consultora en el tema. sosorio@ins.gov.co

poblacionales con asentamientos y entornos menos saludables en Colombia y ms afectados por los determinantes ambientales en su salud ambiental. Se observa que departamentos como Choc, Sucre, Crdoba y Cesar presentan un nivel de vulnerabilidad alto y otros departamentos como Boyac, Tolima y Magdalena podran considerarse nivel medio. Sin embargo esta es una observacin preliminar que requerira un anlisis ms profundo y seguramente separando algunos componentes de los indicadores. Por tanto, podra considerarse la construccin de un ndice de vulnerabilidad ambiental con esta informacin ya existente. As mismo se pueden encontrar diferencias en la distribucin de las enfermedades y muertes por el deterioro ambiental por grupos etreos, y se asume que los menores de 5 aos (4.282.000 proyeccin 2009 censo 2005) y las personas de la tercera edad (1.351.000 proyeccin 2009 censo 2005) pueden ser los ms afectados. Desde la normatividad e institucionalidad se han desarrollado diferentes iniciativas tanto a nivel nacional como internacional y el pas cuenta con regulaciones ambientales y sanitarias que dan cuenta de algunos determinantes ambientales. Esto ha permitido identificar los actores involucrados, sus funciones individuales y la asignacin de recursos en la mayora de los casos. Sin embargo lo que se ha puesto de manifiesto en lo operativo es la segmentacin o falta de integracin del que hacer propuesto por la Constitucin y la ley. Hace falta precisin en los enlaces interinstitucionales y las competencias compartidas, siendo esto necesario, para lograr un actuar integral como se requiere desde el enfoque de los determinantes, dando como resultado acciones o intervenciones repetidas, dispersas, contradictorias y desarticuladas no permitiendo alcanzar las potencialidades propuestas en el marco normativo. Ms recientemente y basados en el principio de precaucin y tomando como base para la toma de decisiones la informacin disponible, el pas decidi abordar de manera gradual los determinantes ambientales a travs del Conpes 3550 Lineamientos para la formulacin de la poltica integral de salud ambiental con nfasis en los componentes de calidad de aire, calidad de agua y seguridad qumica. Este Conpes se centra en la necesidad de un trabajo interdisciplinario e interinstitucional para la prevencin, manejo y control de diferentes factores ambientales que tienen el potencial de originar efectos adversos en la salud humana. De otro lado, como parte del aterrizaje del enfoque de los determinantes, la Organizacin Mundial de la Salud - OMS considera que los entornos saludables son aquellos que apoyan la salud y ofrecen a las personas proteccin frente a las amenazas para la salud, permitindoles ampliar sus capacidades y desarrollar autonoma respecto a la salud que permite identificar los factores protectores y de riesgo; adems de aplicar estrategias de promocin de la salud, mejorar la calidad de vida y contribuir al desarrollo sostenible. Cambio climtico y salud ambiental Dados los impactos que el cambio climtico produce en la salud humana tanto por efectos directos como por efecto en sus determinantes, se convierte en un factor adicional a tener en cuenta al realizar un anlisis por determinantes ambientales. En los ltimos aos se ha venido acumulado evidencia sobre el cambio ambiental global y el cambio climtico y su relacin con la salud de las poblaciones. El Panel Intergubernamental de Cambio Climtico (IPCC) agrupa los efectos del cambio climtico en 10 categoras: efectos del calor y el fro; inundaciones tormentas y vientos; sequas, nutricin y seguridad alimentara; inocuidad/higiene de alimentos; agua y enfermedad; calidad del aire y enfermedades; alergenos areos y enfermedad; enfermedades transmitidas por vectores (ETV) y otras infecciosas; salud ocupacional; radiacin ultravioleta y salud. Todos estos elementos pueden considerarse determinantes ambientales de la salud. En Colombia se destaca en trminos generales la falta de informacin, sin embargo los impactos observados durante el fenmeno de El Nio podra representar un escenario de cambio climtico, donde es evidente el impacto en infraestructura y mortalidad relacionada con eventos climticos extremos y el impacto en ETV

El nivel de vulnerabilidad se ve afectado por la capacidad de adaptacin. En este sentido, ante la falta de estudios especficos que den cuenta del nivel de vulnerabilidad, se puede plantear ejercicios de reflexin a cerca del mismo as como de la capacidad de adaptacin. Al evaluar empricamente la vulnerabilidad, se debe deliberar a cerca de quienes son ms vulnerable por sus condiciones de vida actuales, pero as tambin por su capacidad de adaptacin per se. Esto, pone en evidencia que la vulnerabilidad es muy local y depende del impacto del que estemos hablando. En el pas segn el IDEAM las condiciones climticas probables para la segunda mitad del siglo XXI variarn significativamente. La temperatura media anual se podra incrementar hasta 4C y la precipitacin anual podra reducirse en gran parte del territorio colombiano, llegando en algunos lugares a disminucin del 30%, con excepcin del sector del norte de la regin Pacfica y Urab, as como un sector en el pie de monte llanero. Esto introduce un elemento adicional para ser tenido en cuenta en el marco de planeacin territorial, pues el cambio en las principales variables climticas trae como consecuencias cambios en los ecosistemas, aumento en el nivel del mar, bajas en la oferta hdrica, y salinizacin del agua entre otras. Estos cambios se han asociado directa e indirectamente a un rango de determinantes como la seguridad alimentaria, disponibilidad e inocuidad del agua, y la respuesta social organizada y a un rango de mecanismos de las enfermedades sensibles al clima (enfermedades transmitidas por alimentos y agua, y enfermedades transmitidas por vectores entre otras), las cuales ante estos escenarios probables cambiarn su comportamiento en espacio, tiempo y magnitud. Es por ello que la institucionalidad y la misin de los sectores as como sus estrategias deben incorporar los factores climticos dentro de las estrategias de entornos saludables, para que se desarrollen medidas de adaptacin. Sin embargo previo a ello se debe llevar a cabo un anlisis para establecer los niveles de vulnerabilidad de los diferentes grupos poblacionales y etreos de forma que permitan estimar la severidad de los problemas y en ese sentido estratificar y focalizar los niveles de respuesta, incluidos los eventos climticos extremos.
Anexo. Relacin cambio climtico y salud humana. a. Efectos del calor y el fro: cada vez hay ms evidencia del impacto de las oleadas de calor o fro en la morti-morbilidad, sin embargo en Colombia este tipo de eventos extremos de temperatura no se presentan. b. Inundaciones, tormentas y vientos: Latinoamrica y el sur de Asia son las regiones del mundo mas afectadas por inundaciones en trminos de muertes asociadas y poblacin afectada. Segn los datos recolectados para la preparacin del Conpes de Poltica Nacional de Cambio Climtico 2, las temporadas invernales del ao 2007 en los departamentos ms afectados como Sucre, Valle del Cauca, Santander, Magdalena, Guajira, Crdoba, Choc, Cesar y Caquet causaron la muerte a ms de 90 personas y dejaron aproximadamente 900.000 damnificados y 2.200 viviendas afectadas o destruidas. Segn datos de la DPAD la temporada invernal del 2007 afect 174 municipios en 27 departamentos por inundaciones, deslizamientos, vendavales y granizadas. A travs del Fondo Nacional de Calamidades 3 en la segunda temporada invernal de 2007 se invirtieron aproximadamente recursos por 32 mil millones de pesos. c. Sequas, nutricin y seguridad alimentaria: de acuerdo con los hallazgos del IPCC, los efectos de las sequas en la salud incluyen muertes, malnutricin, enfermedades respiratorias y enfermedades infecciosas (ej: Meningitis Meningococcica. Se excluye malaria que ser mencionada en la seccin ETV). Aunque en Colombia no se ha establecido la asociacin de estas patologas con pocas de sequa, existe la percepcin de la disminucin en el acceso a cierto tipo de alimentos en pocas de sequa, o aumento de precios que disminuyen igualmente el acceso y eventualmente podran observarse efectos en el estado nutricional. d. Inocuidad/higiene de alimentos, enfermedades trasmitidas por alimentos (Food safety): La correlacin entre aumentos de temperatura y el reporte de casos por la contaminacin de alimentos con patgenos es clara en algunos casos. Sin embargo, en Colombia no hay estudios al respecto. Incluso la lnea base de patgenos ms frecuentes en las enfermedades transmitidas por alimentos solo ahora se est construyendo. Adicionalmente, el sistema de vigilancia de Enfermedades Transmitidas por Alimentos est en proceso de mejoramiento dado el alto subregistro que presenta.

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Documento de preparacin conpes No incluye otros recursos nacionales y locales para atencin de emergencias.

e. Agua y enfermedad: Existen estudios que asocian las pocas de lluvia con enfermedades diarreicas agudas en varios pases, sin embargo en Colombia no se ha establecido esta asociacin aunque existe la percepcin de la misma. Tal es el caso de la epidemia de Clera en el ao 1991 durante el Fenmeno del Nio ese mismo ao. f. Calidad del aire y enfermedades: el clima juega un papel fundamental en el desarrollo, transporte, dispersin y deposicin de contaminantes areos. En trminos generales, no obstante se tiene datos de calidad del aire, aunque no de todos los parmetros, desde los aos sesenta, las autoridades ambientales y de salud no han tenido la capacidad para colectar y utilizar la informacin generada. Adicionalmente, el sistema de vigilancia de eventos en salud que pueden relacionarse con calidad del aire como son las infecciones respiratorias agudas (IRA), solo inclua mortalidad hasta el 2006, y no incluye datos para todos los departamentos ni para todos los grupos etreos y la vigilancia de morbilidad se inici en el 2007. Por otro lado, existe un importante subregistro comparado con los registro de mortalidad del DANE. Existen algunos estudios puntuales para ciudades o sectores productivos. g. Alergenos areos y enfermedad: No se encontraron datos para Colombia en publicaciones indexadas de la relacin de enfermedades respiratorias secundarias a alergenos con variables climticas. Se ha realizado algunos trabajos del aumento de alergenos en ciertas pocas del ao en determinadas ciudades, sin embrago no se ha realizado la correlacin con enfermedades respiratorias 4 5.

h. Enfermedades transmitidas por vectores y otras enfermedades infecciosas: como se mencion

anteriormente, es respecto a enfermedades transmitidas por vectores (ETV) y especficamente en malaria donde se cuenta con mayor informacin y estudios donde el clima es una variable que se relaciona o explica la distribucin o carga de la enfermedad. Anlisis estadsticos detallados de la relacin entre clima y malaria en Colombia, indican que la malaria presenta un ciclo anual fuertemente relacionado con los ciclos hidroclimticos6. Adicionalmente, ejercicios de modelacin sugieren que los ciclos intra-anuales de temperatura media son lo suficientemente buenos para representar la oscilacin estacional de la incidencia mensual de malaria. Sin embargo tambin mostraron que la estacionalidad de la densidad de vectores es un factor importante a tener en cuanta para entender la transmisin, sugiriendo que la variabilidad interanual y estacional de tanto la temperatura y la precipitacin se requieren para evaluar el impacto del clima en la dinmica de la malaria7. Tambin se logr establecer picos de malaria coincidentes con pocas del fenmeno del Nio y asociar estas epidemias de malaria con aumentos de temperatura y disminucin de la precipitacin durante este fenmeno8 En cuanto al dengue, los resultados preliminares del componente salud del proyecto INAPhan sugerido que el calentamiento global y ciclos de ENSO ms intensos pueden aumentar la produccin y abundancia del vector transmisor del dengue en ciudades de la regin Andina ubicadas entre 750 y 1.500 msnm, principalmente a travs del aumento de la tasa de desarrollo larvario. Sin embargo, en la costa Caribe norte, el escenario ms comn de cambio climtico puede disminuir las poblaciones de vectores a travs del aumento de la mortalidad larvaria. Estas predicciones preliminares sern refinadas con la integracin de parmetros dependientes de la temperatura en los modelos eco-sociales de simulacin de la produccin de vectores y subsecuentemente probados con datos de campo multianuales. 9 i. Salud ocupacional: segn el IPCC las ocupaciones que involucran largos tiempos de exposicin a la intemperie se podrn ver afectados por el cambio climtico dado la exposicin a condiciones extremas de temperatura producidas por el cambio climtico. Sin embargo Colombia no cuenta con informacin al respecto. j. Radiacin ultravioleta y salud: No se encontraron datos para Colombia en publicaciones indexadas de la relacin de enfermedades de piel, cataratas y radiacin ultravioleta

Fernandz-cladas E., Puerta L., Caraballo L., Mercado D., Lockey RF. Sequential determinations of Dermatophagoides spp. allergens in a tropical city. J Investig Allergol Clin Immunol. 1996 Mar-Apr;6(2):98-102 5 Puerta L, Fernndez-Caldas E, Mercado D, Lockey RF, Caraballo LR. Sequential determinations of Blomia tropicalis allergens in mattress and floor dust samples in a tropical city. J Allergy Clin Immunol. 1996 Feb;97(2):689-91 6 Environmental Health Perspectives 2001, 109, NUMBER 5. Coupling between Annual and ENSO Timescales in the MalariaClimate Association in Colombia. Germn Poveda,1 William Rojas, Martha L. Quiones, Ivn D. Vlez, Ricardo I. Mantilla,1 Daniel Ruiz,1 Juan S. Zuluaga, and Guillermo L. Rua 7 Malaria Journal 2006, 5:66. Modelling entomological-climatic interactions of Plasmodium falciparum malaria transmission in two Colombian endemic-regions: contributions to a National Malaria Early Warning System. Daniel Ruiz, Germn Poveda1, Ivn D Vlez, Martha L Quiones, Guillermo L Ra, Luz E Velsquez, Juan S Zuluaga. 8 Climate and ENSO variability associated with vector-borne diseases in Colombia. German Poveda, Nicholas E. Gram, Paul R. Epstein, William Rojas, Martha L. Quionez, Ivan Daro Vlez, Willem J. M. Martens 9 Harish Padmanbha. Instituto Nacional de Salud, 2008. Informe Anual Componente dengue proyecto INAP.