Investigacin y anlisis de accidentes

Asociacin Chilena de Seguridad

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ndice de contenidos
Investigacin y anlisis de accidentes 1 Modelo cultural de investigacin de accidentes 1.1 Cultura de Seguridad 1.2 Comportamientos Permisivos 1.3 Actos Incorrectos y Condiciones Inseguras 1.4 Consecuencia de los Comportamientos Permisivos 2 Bases de la investigacin de accidentes 2.1 Introduccin 2.2 Objetivo de la Investigacin de Accidentes 2.3 Reaccin Cuando Sucede un Accidente 2.4 Cundo se Debe Realizar la Investigacin del Accidente 2.5 Quin Debe Investigar el Accidente? 2.6 El Momento Apropiado para Realizar la Investigacin 3 El proceso de la investigacin de accidente 3.1 Pasos del Proceso 3.1.1 Comprender el Objetivo de la Investigacin 3.1.2 Prepararse Para la Investigacin 3.1.3 Recopilar los Antecedentes del Accidente 3.1.4 Identificacin de las Causas 3.1.5 Determinar las Medidas Correctivas 3.1.6 Preparacin del Informe 3.1.7 Presentacin y Anlisis del Informe 3.1.8 Seguimiento de la Implementacin de Medidas de Control 4 Anlisis del accidente 4.1 Descripcin del accidente 4.2 Listado de actos incorrectos y condiciones inseguras 4.3 Anlisis de los por qu?

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Investigacin y anlisis de accidentes

1 Modelo cultural de investigacin de accidentes

1.1 Cultura de Seguridad

La cultura de seguridad se debe entender como Conjunto de valores, percepciones y creencias que comparten los miembros de una organizacin con respecto a la prevencin de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales sobre los cuales se construye el DECIDIR de la gestin de prevencin de riesgos. La primera conclusin de esta definicin se refiere a que este conjunto de principios, creencias y percepciones compartidas, genera una fuerte influencia en las decisiones que cada componente de la organizacin toma con respecto a su seguridad personal, de su familia y de sus compaeros de trabajo. Aula: Investigacin y anlisis de accidentes
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La gestin de prevencin de riesgos en este contexto, debe ser entendida como Las decisiones personales que debemos tomar y las acciones que debemos realizar para controlar los riesgos a que nos exponemos. Esto significa reconocer que en todos los accidentes, hay decisiones personales equivocadas, influenciadas por la cultura de seguridad de la organizacin. Por ejemplo, el trabajador de la construccin que toma la

decisin de trabajar en altura sin usar su arns de seguridad y cuerda de vida, arriesgndose a caer y perder su vida; o, el trabajador que toma la decisin de meter los dedos en la matriz de la prensa arriesgndose a sufrir la amputacin traumtica de sus dedos; o, la madre que ingiere lquidos calientes con su guagua en brazos arriesgndose a quemarla; o, el padre que adelanta en curva con su familia en el vehculo arriesgndose a matar a sus seres queridos. Nos atrevemos a decir que en todos los accidentes graves y fatales hay personas que tomaron una decisin sabiendo que era incorrecta, asumiendo irresponsablemente el riesgo a que se exponan. Si en una seccin, usted realiza con la participacin de todos los trabajadores del rea, un anlisis de los riesgos a que se exponen, no cabe la menor duda que tendr el mejor anlisis. Si estas personas conocen sus riesgos, por qu sus comportamientos son permisivos?. Esta incoherencia se entiende analizando las manifestaciones ms importantes de la cultura de seguridad en las organizaciones en nuestro pas. A m no me va a suceder! La manifestacin ms importante de la cultura de seguridad, es aquella por la cual, sin darnos cuenta, percibimos los accidentes en general y los accidentes del trabajo en particular como acontecimientos ajenos o alejados de nuestro inters personal. No pensamos y no nos imaginamos que los accidentes nos pueden ocurrir a nosotros o a nuestros seres queridos los accidentes les suceden a los dems!, es nuestra percepcin ntima. Esta percepcin ntima permite explicar por qu las personas corren riesgos como adelantar en curva, trabajar en altura sin cinturn de seguridad ni cuerda de vida o trabajar con circuitos elctricos energizados en los cuales estn exponiendo su vida. Ellos estn percibiendo que no les va a suceder nada y por lo tanto, para qu preocuparse de algo que a ellos no les va a suceder, aunque saben que estn actuando incorrectamente.
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Contradicciones entre el decir y el hacer Otra manifestacin de la cultura de seguridad son las contradicciones entre los valores profesados y las prcticas de ejecutivos, supervisores y trabajadores que a su vez retroalimentan muy negativamente a la misma organizacin, afectando la credibilidad de la gestin preventiva. Se visualiza poco importante, no relevante La gestin preventiva se visualiza poco importante para la organizacin, mucho ms importante que hace 20 aos atrs, pero sigue siendo no relevante. Se evidencia una resistencia natural de ejecutivos, supervisores y trabajadores para asumir responsabilidades en la gestin de prevencin de riesgos de la organizacin. En la prctica se manifiestan buenas intenciones, pero no se involucran en el tema, es decir, se hacen promesas que generalmente no se cumplen o se cumplen muy poco.

Se asume la seguridad en funcin de los riesgos que se ven Si en una organizacin solicitamos a sus componentes que evalen su grado de seguridad, tendremos como respuesta un largo listado de condiciones inseguras y ningn comportamiento permisivo. La gestin preventiva normalmente da nfasis al control de peligros del ambiente, desconociendo que los mayores peligros para la seguridad son los creados por los propios ejecutivos, supervisores y trabajadores con sus comportamientos permisivos. Encuestas de percepcin realizadas por antroplogas sociales a compaeros de trabajo de personas que sufrieron accidentes graves y fatales, indican que la mayora no consideraba peligroso el trabajo realizado y que los accidentes haban ocurrido por descuido o equivocacin de las personas. Esta percepcin es coherente con el anlisis anterior que slo se ve como peligroso, segn la cultura de seguridad, las condiciones peligrosas.

Estas manifestaciones invisibles de la cultura de seguridad, en la prctica genera una actitud aptica o indiferente frente a la seguridad de las personas, lo que se traduce en una
atencin escasa y falta de compromiso de los miembros de la organizacin que comparten la cultura de seguridad.

1.2 Comportamientos Permisivos

La falta de atencin que le damos al tema de nuestra seguridad personal se manifiesta en comportamientos permisivos de ejecutivos, supervisores y trabajadores frente a los riesgos inherentes a los procesos desarrollados por la organizacin. Esta permisividad est presente en mayor o menor grado en todos los niveles de la organizacin: Ejecutivos, mandos medios, supervisores, trabajadores, comits de seguridad, brigadas contra incendio y expertos en prevencin de riesgos. Los ejecutivos permiten que se desarrolle una gestin insuficiente en la organizacin. Los ejecutivos y supervisores permiten que los trabajadores cometan actos incorrectos. Los ejecutivos y supervisores permiten que se generen y se mantengan condiciones inseguras en los lugares de trabajo.

Los trabajadores permiten que sus compaeros cometan actos incorrectos y se autopermiten cometerlos ellos mismos.

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1.3 Actos Incorrectos y Condiciones Inseguras

Los comportamientos permisivos de ejecutivos, supervisores y trabajadores permiten la repeticin de actos incorrectos y la permanencia de condiciones inseguras. Caractersticas de los actos incorrectos Se denomina acto incorrecto a todo acto u omisin cometido por una persona que posibilita la generacin de un accidente del trabajo. Si se repite el acto incorrecto muchas veces y no se produce el accidente, esto le da al trabajador una falsa sensacin de seguridad. El repetir el acto incorrecto muchas veces, produce un hbito incorrecto. Si se repite un acto incorrecto, tarde o temprano, producir el accidente, pero no se puede asegurar cundo.

Actos incorrectos comunes cometidos por los trabajadores No utilizar equipos de proteccin personal. Realizar esfuerzos ms all de su capacidad fsica. Obstruir visin con cargas. Utilizar herramientas en mal estado. Utilizar herramientas inadecuadas para el trabajo. Realizar trabajos elctricos, sin autorizacin. Realizar trabajos elctricos sin contar con las herramientas adecuadas. Lubricar, mantener, limpiar equipos en movimiento. Inutilizar dispositivos y resguardos de seguridad. Correr por pasillos y escaleras. Operar gras horquilla a exceso de velocidad. Operar pallet en mal estado. Mantener el lugar de trabajo sucio y desordenado. Trabajar bajo la influencia de drogas y alcohol. Fumar en lugares prohibidos.

Manipulacin inadecuada de productos combustibles, inflamables o explosivos.

Obstruir extintores porttiles.

Caractersticas de las condiciones inseguras

Se denomina condicin insegura a toda condicin del ambiente que posibilita la generacin de un accidente del trabajo. La permanencia de una condicin insegura en el lugar de trabajo inevitablemente nos asegurar la ocurrencia de un accidente del trabajo. No podemos determinar cundo va a ocurrir un accidente por una condicin insegura en el lugar de trabajo, slo nos es posible asegurar que el accidente va a ocurrir.

Condiciones inseguras comunes Uniones Elctricas defectuosas. Equipos elctricos en mal estado o sin conexin a tierra. Circuitos elctricos sobrecargados. Alumbrado deficiente. Extintores obstruidos. Almacenamiento inadecuado de combustibles, inflamables o explosivos. Gra horquilla sin sus dispositivos de seguridad. Pallet en mal estado. Falta de orden y limpieza en el puesto de trabajo. Materiales sobresalientes o resbalosos en el suelo. Superficies de trabajo y pasillos sucios o en mal estado. Espacio estrecho y congestionado. Ambiente con deficiencia de oxgeno o presencia de txicos. Proteccin personal inadecuada o en mal estado.

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1.4 Consecuencia de los Comportamientos Permisivos

La repeticin de actos incorrectos y la permanencia de condiciones inseguras son la causa directa de los accidentes del trabajo.

2 Bases de la investigacin de accidentes

2.1 Introduccin
La investigacin es una tcnica de identificacin de carcter reactivo, cuyo objetivo fundamental es determinar las causas reales del accidente. Por esta razn debe realizarse en forma objetiva, libre de todo PREJUICIO, y por sobre todo debe estar libre de toda intencin de buscar culpables o castigos. Es necesario tener en cuenta que nuestra cultura de seguridad normalmente ignora el propsito preventivo de la investigacin de accidentes y se tiende a buscar el o los culpables de la situacin, creando de esta manera un ambiente de desconfianza e inhibicin en los trabajadores que slo dificultan la accin correctiva. Si no se tienen claro estos propsitos, las investigaciones de accidentes pueden derivar en prcticas viciadas que muy rara vez llegan a determinar las causas del problema. Si el proceso de determinacin de causas no es bien realizado, es imposible implementar soluciones efectivas para evitar la repeticin del accidente. Por otra parte si los resultados de la investigacin del accidente no son compartidos y analizados reflexivamente con todos los trabajadores que realizan la tarea en la cual se gener el accidente, es muy poco probable que los comportamientos permisivos de jefes y trabajadores que permitieron la generacin del accidente, sean efectivamente modificados.

2.2 Objetivo de la Investigacin de Accidentes

Un primer propsito de toda investigacin de accidentes, es identificar las causas directas, es decir, los actos incorrectos y las condiciones inseguras. El segundo propsito es identificar los comportamientos permisivos que permitieron las repeticines de los actos incorrectos y la permanencia de las condiciones inseguras.
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Un tercer propsito es que todos los accidentes investigados por los jefes de seccin deben ser analizados con todos los trabajadores de la seccin en forma reflexiva, con el objeto de generar aprendizaje y compromisos personales para modificar los comportamientos permisivos que permitieron la generacin del accidente (aprendizaje de la experiencia).

2.3 Reaccin Cuando Sucede un Accidente

Se evidencia en la cultura de Prevencin de Riesgos en las organizaciones chilenas una tendencia natural a buscar culpables cuando ocurre un accidente. A menudo se escucha en charlas y reuniones de seguridad: Lo que pasa es que a los jefes no les interesa la seguridad de los trabajadores, slo les interesa producir!. Por otro lado, los supervisores culpan a los trabajadores por el no cumplimiento reiterado

de normas y procedimientos establecidos; es comn escuchar a los supervisores: Qu quiere que haga, si no quieren cumplir con los procedimientos e instrucciones. Desafortunadamente en la mayora de los casos ambos tienen la razn, pues los errores operacionales que producen accidentes del trabajo, provienen de un desempeo deficiente de los supervisores y trabajadores. Es necesario tener presente que en todo accidente siempre hay involucrados en la cadena de generacin, comportamientos permisivos ya sea de los ejecutivos, supervisores y/o trabajadores. Por esto, no tiene sentido buscar culpables, lo que hay que indagar son los errores del sistema preventivo con el fin de corregirlos y no personalizar buscando culpabilidad en una o ms personas.

2.4 Cundo se Debe Realizar la Investigacin del Accidente

Se considera normal en nuestro pas, la investigacin de todos aquellos accidentes, que signifiquen el envo del trabajador a un centro asistencial y que la lesin sufrida le signifique la prdida de ms de una jornada de trabajo. Los accidentes que slo signifiquen atencin de primeros auxilios del accidentado, sin prdida de jornada, se investigan ocasionalmente. Es conveniente realizar un anlisis y evaluacin de stos accidentes con consecuencias leves y definir el procedimiento de investigacin para aquellos con un alto potencial de prdidas.

2.5 Quin Debe Investigar el Accidente?

El Jefe Directo El jefe directo debe participar necesariamente en la investigacin de todos los accidentes ocurridos en su rea de responsabilidad, por las siguientes razones: 1. Porque tiene un inters personal Es el responsable directo de todo lo que sucede en su rea de trabajo y a sus trabajadores. 2. Es el mejor informado El jefe tiene ms conocimiento de sus trabajadores y de su rea que cualquier otra persona. Conoce su lenguaje, sus caractersticas personales, sus fortalezas y debilidades. Conoce los detalles del trabajo. Conoce sobre las condiciones inseguras y acciones incorrectas que pueden ocurrir.

3. Es el responsable de facilitar la aplicacin de la accin correctiva Como resultado final de la investigacin del accidente, hay comportamientos permisivos que modificar para evitar una repeticin, esta labor de facilitador es indudable que compromete al jefe. Esta facilidad que tiene el supervisor para realizar la investigacin del accidente, no excluye las otras instancias de la organizacin, como el departamento de prevencin de riesgos y el comit paritario de higiene y seguridad, que tambin pueden investigar y que en algunas situaciones(accidentes graves o potencialmente graves), pueden servir de apoyo a la gestin del supervisor, o en la implementacin de medidas correctivas que requieran decisiones de niveles superiores. El Experto en Prevencin de Riesgos El Experto en Prevencin de Riesgos debe participar en calidad de asesor de la lnea de mando y no transformarse en investigador sin que participen los supervisores. Slo lo debe hacer como excepcin ante un accidente realmente o potencialmente muy grave, por instrucciones del nivel superior o en cumplimiento de disposiciones legales. Es necesario recordar que los problemas son operacionales, de modo que las personas que debern resolverlos sern siempre los jefes de lnea con sus trabajadores y el apoyo del nivel ejecutivo. El Comit Paritario de Higiene y Seguridad El Comit Paritario de Higiene y Seguridad debe participar en forma activa y coordinada con el nivel de supervisin, especialmente en aquellos accidentes graves o potencialmente graves. Su labor principal debe centrarse en el anlisis de los accidentes investigados por el nivel de supervisin y principalmente en un efectivo seguimiento de las medidas de control, para lo cual debe disponer copia de todas las investigaciones realizadas. Equipo de Investigacin de Accidentes Se deben constituir equipos de investigacin de accidentes cuando suceden accidentes fatales, graves o con un alto potencial de gravedad. Es conveniente que en este equipo est presente un representante del nivel ejecutivo, el supervisor del rea donde ocurri el accidente, el experto en prevencin de riesgos, el jefe de mantencin y un representante del Comit Paritario de Higiene y Seguridad.

2.6 El Momento Apropiado para Realizar la Investigacin

El momento ms apropiado para investigar el accidente es a la mayor brevedad despus que ocurre. Las personas tienden a olvidar detalles rpidamente y cuando ellos han tenido tiempo de conversar sobre el accidente, pueden aadir cosas que nunca ocurrieron y dificultar la identificacin de las causas del accidente.
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3 El proceso de la investigacin de accidente

3.1 Pasos del Proceso
La investigacin de un accidente no slo se limita a recoger datos en el lugar del accidente, sino que es un proceso que comprende un conjunto de actividades, que comienzan antes de que el accidente ocurra y que terminan bastante despus que el accidente ha ocurrido. Normalmente en las organizaciones chilenas el tiempo disponible para realizar la investigacin de accidentes es escaso y muchas de ellas se hacen en forma apresurada y sin seguir una metodologa adecuada. El proceso que se aplica en este captulo, nos garantiza el xito de la investigacin del accidente, si se aplica cuidadosamente. Los pasos del proceso de investigacin son los siguientes:

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3.1.1 Comprender el Objetivo de la Investigacin Es necesario que el investigador o el equipo investigador comprendan que la finalidad de la investigacin del accidente obedece a una necesidad exclusivamente preventiva, es decir, los hallazgos de la investigacin deben servir para identificar los comportamientos permisivos que generan el accidente. 3.1.2 Prepararse Para la Investigacin Es necesario en esta parte del proceso, tener definido y claro: Procedimientos de investigacin y responsables de ella. Requerimientos para la investigacin.

Procedimientos de investigacin El procedimiento de investigacin debe expresarse a travs de una directiva en la cual se debe explicar muy claramente objetivos, responsables, formulario a utilizar y pasos a seguir, como en el procedimiento tipo que se muestra en el cuadro. Requerimientos para la investigacin Es necesario que la organizacin tenga claro donde recurrir para obtener fotografas, planos, documentacin, asesora especializada y todo lo necesario para la etapa de la recopilacin de antecedentes. Esta es una funcin importante del Experto en Prevencin de Riesgos y/o el Comit Paritario de Higiene y Seguridad. 3.1.3 Recopilar los Antecedentes del Accidente Esta parte del proceso tiene como objeto obtener todos los datos fidedignos que permitan determinar cmo sucedi el accidente, es decir, una descripcin exacta del accidente, con todos sus antecedentes.
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Para realizar una buena recopilacin es necesario considerar toda la informacin posible en los siguientes aspectos: a) Antecedentes de las personas involucradas b) Antecedentes de la tarea c) Antecedentes de equipos y herramientas d) Antecedentes del ambiente de trabajo Antecedentes de la o las personas involucradas La informacin que se necesita recopilar respecto a las personas involucradas en el accidente son: Nombre Edad Cargo Fecha de ingreso Antigedad en el cargo Capacitacin y entrenamiento recibido Lesin sufrida Accidentes anteriores

Antecedentes de la tarea realizada

Con respecto a la tarea es recomendable y necesario recopilar la informacin siguiente: Procedimiento de la tarea Normas de Seguridad de la tarea Equipos de proteccin personal requerido Accidentes anteriores en la tarea

Antecedentes de Maquinarias, Equipos y Herramientas Es til revisar informacin con respecto a maquinarias, equipos y herramientas involucrados en el accidente como son:
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Sistema de mantenimiento Estado actual Sistemas de proteccin Habilidades requeridas para su operacin

Antecedentes del ambiente de trabajo No se debe descuidar la recopilacin de antecedentes respecto al ambiente como son: La disposicin y apilamiento de materiales Orden y Limpieza del lugar de trabajo Superficies de trabajo Iluminacin Condiciones ambientales

Tcnicas de recopilacin de antecedentes Como tcnicas que ayudarn a obtener adecuadamente los antecedentes necesarios, tenemos las siguientes: Entrevistas Inspeccin del lugar de trabajo Revisin de documentacin Utilizacin de croquis, planos y fotografas Peritajes Reconstitucin del accidente

Entrevistas
Dificultades para realizar la entrevista Se ha comprobado que existen varias dificultades que puede enfrentar el investigador al entrevistar a un trabajador lesionado, para obtener un relato fidedigno de los hechos: Temor Temor Temor Temor al ridculo a perder el prestigio, a crear una mala impresin a la prdida del empleo a sanciones

Para lograr un relato confiable, se deben disipar los temores. Es preciso tener presente que la exactitud de los antecedentes que se obtengan, depender del grado de voluntad de un trabajador para relatar los hechos tal como sucedieron o como los conoci. Tcnica de las 5 etapas para realizar una entrevista Para asegurar la efectividad de la entrevista es recomendable seguir las siguientes etapas metodolgicas: Indicar al trabajador entrevistado los objetivos de la investigacin. Pedir que relate los hechos tal como sucedieron. Hacer preguntas que le ayuden a Ud. a clarificar el relato. Verificar si usted ha comprendido lo que sucedi. Explicar las medidas de control para evitar la repeticin del accidente.

Analicemos cada etapa con mayor profundidad Exponer los propsitos de la investigacin Cuando se entrevista al trabajador lesionado, primeramente es muy conveniente, mostrar un real inters por su lesin. Entonces, explquele el propsito de la investigacin, es decir, que le quede claro que el objetivo final es determinar e implementar las medidas de control para evitar la repeticin del accidente, que para lograr esto es necesario conocer y entender todos los hechos del accidente que permitirn determinar las verdaderas causas. Slo la determinacin de las causas reales permitirn identificar las medidas de control. Enfatice que la investigacin es para determinar lo que sucedi y no para establecer culpabilidad. De esta manera podemos evitar que el trabajador manifieste una actitud defensiva y tienda a ocultar informacin.

Obtener el relato del trabajador

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Se debe pedir afablemente al trabajador que explique lo que estaba haciendo, como lo haca y lo que sucedi. Si es necesario, la entrevista se puede realizar en el mismo lugar del accidente para que pueda indicar y mostrar cosas difciles de explicar. Mientras el trabajador relata no es conveniente interrumpirlo, espere hasta que haya terminado an cuando algn punto no est claro. Hacer preguntas adicionales Si la descripcin del accidente es vaga o confusa haga preguntas especficas relacionadas con lo que ocurri, para obtener un relato ms ajustado del accidente. Si hay preguntas en relacin a lo que hizo o no hizo deben hacerse despus. Estas se analizan mejor cuando el relato del accidente ha sido ya establecido. Verifique su comprensin del relato A menudo se quiere decir una cosa y se dice otra. Para asegurarse que entendi el relato, debe verificar su comprensin, relatndole el accidente al trabajador y verificar con l los puntos principales, a medida de que se exponen. Si hay algn punto de discrepancia debe permitir que el trabajador lo corrija. Es necesario tener paciencia y dejar que explique nuevamente cualquier punto que l crea que Ud. no ha comprendido. Debe seguir comprobando hasta que Ud. comprenda totalmente el relato. Si la descripcin no concuerda con lo que Ud. Sabe sobre la tarea y la situacin de trabajo, aclare con tacto la diferencia. Explorar las medidas de control para evitar la repeticin Pregunte al trabajador que explique de qu forma procedera l para evitar la repeticin del mismo accidente. Si usted tiene sugerencias de medidas de control explqueselas, entonces pregunte al trabajador si tiene algunas indicaciones adecuadas para evitar la repeticin. Mientras se realiza la entrevista no se debe intentar escribir el informe de accidente, se debe tomar notas, croquis, detalles, etc. y escribir el informe posteriormente, una vez que se halla reunido la informacin necesaria de todas las fuentes disponibles. Inspeccin del lugar de trabajo La inspeccin del lugar donde ocurri el accidente es obligatoria para determinar las condiciones fsicas del ambiente, de maquinarias y equipos que tuvieron participacin directa en el accidente.

Revisin de documentacin Es necesaria para recopilar antecedentes sobre normas y procedimientos de tareas, sistemas de mantenimiento, equipos de proteccin personal y antecedentes tcnicos. Utilizacin de croquis, planos y fotografas Son muy tiles para el anlisis de la informacin y preparacin del informe. Peritajes especiales En algunas oportunidades se requiere peritajes tcnicos especiales, cuando la informacin recolectada no permite describir y analizar claramente el accidente, como son: Opiniones de profesionales especializados Anlisis de materiales (qumicos, fsicos, fisicoqumicos)

Reconstitucin del Accidente Cuando la informacin obtenida no es suficiente para obtener la descripcin y realizar anlisis del accidente, slo sobre estas circunstancias es recomendable utilizar la reconstitucin del accidente. Los pasos a seguir deben ser rigurosos con el objeto que no se produzca otro accidente. Los pasos a seguir son los siguientes: Haga que el trabajador explique primero, paso a paso lo que sucedi, esta explicacin debe darse de modo grfico, jams con una demostracin. Asegrese que la mquina se encuentre inactivada, los materiales asegurados, etc. Haga que el trabajador repita el proceso paso a paso explicando lo sucedido. Haga que el trabajador represente el accidente slo hasta un cierto punto, pero sin actuar aquella ltima etapa correspondiente al momento al que se produce el accidente.

Este mtodo, paso a paso, reduce la probabilidad de que ocurra un nuevo accidente, al mismo tiempo que colabora de mejor manera a la comprensin de lo que sucedi. 3.1.4 Identificacin de las Causas Esta parte del proceso es clave para el resultado de la investigacin, ya que si no se determinan bien las causas directas y sus comportamientos permisivos asociados, ser imposible determinar efectivas medidas de control.

3.1.5 Determinar las Medidas Correctivas

La determinacin de las medidas correctivas, se facilita si la etapa de identificacin se ha realizado correctamente. Estas deben orientarse al control de los comportamientos permisivos identificados que permitieron la permanencia de condiciones inseguras y la repeticin de actos incorrectos. 3.1.6 Preparacin del Informe Un buen informe tiene que ser redactado clara y concisamente, de modo que aunque la persona que lo lea no conozca nada del lugar donde ocurri, pueda comprender claramente lo sucedido. Los diagramas y tablas no se necesitan a no ser que sean realmente importantes.
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3.1.7 Presentacin y Anlisis del Informe El informe debe ser presentado adecuadamente a los niveles involucrados, como son ejecutivos, mandos medios y Comit Paritario de Higiene y Seguridad, con el objeto principal de lograr el compromiso de la lnea de mando. en la implementacin expedita de las medidas de control. El informe tambin debe ser presentado a todos los trabajadores de la seccin o que ejecutan la tarea, con el objeto de analizarlo crticamente, con el propsito de generar aprendizaje y compromiso de modificar comportamientos permisivos. Estos informes deben ser analizados mensualmente tanto en reuniones de anlisis de la lnea de mando, como en las reuniones ordinarias del Comit Paritario de Higiene y Seguridad. 3.1.8 Seguimiento de la Implementacin de Medidas de Control Es necesario tener un sistema de seguimiento con el objeto de verificar que las medidas de control recomendadas en el informe de investigacin, se realicen a la mayor brevedad. Si las recomendaciones no se llevan a cabo el sistema pierde credibilidad y los informes pasan a ser letra muerta.
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4 Anlisis del accidente

4.1 Descripcin del accidente

Carlos, supervisor de bodega, caminaba por el pasillo N 5 de la bodega de productos terminados buscando un producto, en un momento resbal sobre una mancha de aceite, perdi bruscamente el equilibrio y cay al suelo apoyndose en la mano derecha, lo que le produjo una fractura en la mueca. Anlisis de la Tarea Carlos recorre normalmente los pasillos de la bodega para revisar la correcta ubicacin de los productos, tarea prcticamente exenta de peligros. Antecedentes de Ambiente La iluminacin satisfactoria y los pasillos sin obstrucciones o deformaciones. Antecedentes del Accidentado No se evidencia problemas fisiolgicos y sicolgicos. Estado de salud normal

4.2 Listado de actos incorrectos y condiciones inseguras

Actos incorrectos No se determinaron actos incorrectos. Condiciones inseguras Mancha de aceite en el pasillo de trnsito N5 de la bodega de productos terminados.

4.3 Anlisis de los por qu?

Permanencia de la Condicin Insegura Mancha de aceite en el pasillo de trnsito. Pregunta 1: Por qu estaba y permaneci la mancha de aceite en el pasillo de trnsito?. Respuesta1: La mancha de aceite apareci porque la gra N21 tena una filtracin de aceite y al detenerse en el sector por 5 minutos, se produce una pequea mancha, que permaneci porque ninguna persona se dio cuenta de su existencia en el pasillo. Pregunta 2: Por qu la mquina N21 tena una filtracin de aceite?. Respuesta 2: Porque la empaquetadura del carter estaba en mal estado. Pregunta 3: Por qu la empaquetadura se deterior Respuesta 3: Porque no se reemplaz en el tiempo que corresponda. Pregunta4: Por qu no se reemplaz en el tiempo que corresponda?. Respuesta 4: Porque no hay un programa de mantenimiento preventivo para las gras horquillas, ni revisin diaria de chequeo. Se ejecuta slo mantenimiento reparativo.
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Pregunta 5: Por qu si la empaquetadura estaba mala y filtraba aceite no se haba sometido el equipo a reparacin?. Respuesta 5: Porque el operador de la gra haba informado a su jefe y a mantenimiento pero an no se haba tomado resolucin de someterla a mantenimiento y la mquina segua trabajando. Pregunta 6: Por qu el jefe de bodega permiti que siguiera funcionando la mquina?. Respuesta 6: Porque consider que necesitaba el equipo, que la prdida era pequea y que poda usar el equipo un par de das, sin problema y sin afectar su programa de trabajo. Pregunta 7: Por qu el jefe de bodega pudo tomar esta decisin de no someter el equipo a reparacin?. Respuesta 7: Porque no hay una norma que obligue al jefe de bodega a someter a mantenimiento de inmediato a una Gra Horquilla con desperfectos.