Speaker Laboratorio Abbott

Sandra Pieros Ortz Psiquiatra Nios y Adolescentes sandrapinor@hotmail.com

GENERALIDADES
Queja frecuente en medicina general y pediatra Se desestiman y descalifican preocupaciones de padres Ms frecuentes en perodos de transicin No se investigan si el peso y la talla son normales Dicotoma orgnico/ comportamental no es prctica

GENERALIDADES
Diferencia entre trastornos de la alimentacin (feeding) y del comer (eating)

En < de 8 aos, raros Anorexia y Bulimia, pero cada vez dx. ms precoz: preocupacin por figura, peso y dietas

MOTIVOS DE CONSULTA INFANCIA Y NIEZ TEMPRANA

Se rehsan a comer Comen muy poco o muy despacio Son caprichosos para comer Slo comen un rango limitado de alimentos Comportamientos perturbadores Comen demasiado Comen sustancias no nutritivas

Prevalencia infancia y niez

25%-45% de problemas alimentarios en nios sanos 80% en nios con discapacidades del desarrollo

Linscheid TR, Budd KS, Rasnake LK. 2003. Pediatric feeding problems

TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y NIEZ TEMPRANA DSM-IV

Ingesta inadecuada en cantidad o variedad, por un mes mnimo, en < de 6 aos El nio no gana peso, no crece No es secundario a condicin mdica

PROPUESTA CRITERIOS DSM-V

Alteraciones nutricionales (no slo peso/talla) Dependiente de alimentacin por tubo Problemas psicosociales No slo en menores de 6 aos

CATEGORIAS INFANCIA-NIEZ
PICA: Retraso mental, deficiencias nutricionales RUMIACION: poblacin institucionalizada. Dx. Diferencial con: Estenosis esofgica, hernia diafragmtica

CATEGORAS INFANCIA-NIEZ
Rechazo generalizado: relacin madre-hijo, negligencia? Anorexia Infantil? () Rechazo por cualidades sensoriales: aversin sensorial, ingesta altamente selectiva Rechazo por experiencia traumtica

()PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 May 2004

FACTORES ETIOLOGICOS
Estructurales: Retrognatia, paladar hendido, macroglosia, contracturas o estenosis esofgica

FACTORES ETIOLOGICOS

Gastrointestinales: Reflujo gastro-esofgico, esofagitis Metablicas/alrgicas/autoinmunes: Intolerancia a fructuosa, intolerancia lactosa, enfermedad celaca Comportamentales: Pisocosociales/Psiquitricas

Neurolgicas/Msculo-Esquelticas: Parlisis Cerebral, Prematurez, Distrofias Musculares. Sndrome Down .

Cardio-Respiratorias: Displasia Broncopulmonar. Incoordinacin succindeglucin-respiracin

Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition: August 1998 - Volume 27

Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition: August 1998 - Volume 27

FACTORES PSICOSOCIALES Personalidad y psicopatologa de los padres Prcticas alimentarias inadecuadas: desinformacin y creencias equivocadas sobre nutricin, no estructuracin de hbitos Manejo inapropiado de autoridad, lmites

TRASTORNOS DE CONDUCTA Y PROBLEMAS DE ALIMENTACION

Nio inatento e hiperactivo Nio Oposicional- Desafiante: Pataletas, gritos, arrojan la comida y utensilios. Etapa normal del desarrollo o trastorno?

Trastornos Neuro-Psiquitricos
Autismo y Asperger: alimentacin selectiva, bajo peso Mecanismos Predisponentes: procesamiento sensorial, rigidez cognitiva, hiperactividad

Trastornos Afectivos
Trastornos de Ansiedad: -Obsesivo-Compulsivo -Fobia social -Fobias especficas?: emetofobia Trastornos Depresivos: aumento o disminucin de apetito, raro antes de pubertad,> en maltrato/abuso

LANGUAGE, SPEECH, AND HEARING SERVICES IN SCHOOLS Vol. 39 261272 April 2008

ABORDAJE INFANCIA Y NIEZ TEMPRANA

Historia clnica completa: desarrollo psicomotor, alimentacin por sonda, medidas antropomtricas, caractersticas emocionales y comportamentales Evaluar seales orgnicas Evaluar prcticas alimentarias, estilos de crianza y psicopatologa en los padres

TRATAMIENTO
Tratar condicin mdica de base Desarrollo/fortalecimiento de funciones oro-farngeas/ desensibilizacin: fonoaudiologa, terapia ocupacional Intervencin por Psiquiatra a nios y padres Ensear principios bsicos de alimentacin para estructurar comidas y manejar situaciones problemticas Si hay negligencia-maltrato considerar hospitalizacin, asegurar cuidador emptico

PRINCIPIOS Y TCNICAS DE ALIMENTACIN

Estructurar y mantener lmites -Padres deciden cundo, dnde y qu - El nio decide cunto -Comida apropiada para edad Evitar distracciones, silla a la mesa El mismo horario para padres y nio Modelamiento Actitud neutral Estimular el apetito: duracin y frecuencia

PRINCIPIOS Y TCNICAS DE ALIMENTACIN

No usar comida como premio Estimular la alimentacin independiente Tolerar el desorden acorde a la edad Introduccin gradual de nuevos alimentos

Clinical Pediatrics / Vol. 48, No. 9, November 2009

Clinical Pediatrics / Vol. 48, No. 9, November 2009

PRINCIPIOS Y TCNICAS DE ALIMENTACIN

Tiempo fuera: no es para obligar al nio a comer sino cuando se presentan conductas disruptivas en la mesa Escolares: reforzamientos positivos

Prevencin y manejo de comportamientos perturbadores: No forzar la alimentacin Negociacin razonable de preferencias

Clinical Pediatrics / Vol. 48, No. 9, November 2009

NIEZ TARDIA Y ADOLESCENCIA

TRASTORNOS DEL COMER O DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA)

Anorexia nervosa (AN):0.5% -1% Bulimia nervosa(BN): 1%-3% No especificados/Formas Parciales: 4%-22% Alta morbi-mortalidad: 5% x dcada AN. El doble respecto a cualquier trastorno psiquitrico

ASPECTOS CLINICOS COMUNES

Exageracin de importancia del peso y la figura corporal en la autoevaluacin y autoestima Conductas compensatorias, dirigidas a controlar el peso Patologa secreta y vergonzante

FACTORES DE RIESGO
Historia familiar e individual de sobrepeso Crticas y dietas en la familia Perfeccionismo Autoestima centrada en el aspecto Internalizacin del ideal de delgadez Dietas

PARTICULARIDADES-ANOREXIA NERVOSA
Prdida o no ganancia de peso de peso 15%. IMC 17.5 Negacin del peligro del bajo peso o alteracin experiencia corporal Pubertad tarda, amenorrea o lbido

PARTICULARIDADES BULIMIA NERVOSA

Atracones de comida (casi siempre en secreto) Conductas compensatorias: ms frecuente el vmito, pero tambin otras purgativas y restrictivas Peso corporal normal o sobrepeso Puede ocurrir amenorrea, ciclos irregulares Impulsividad y abuso de SPA son ms frecuentes

TRASTORNO POR ATRACONES

Sobre-ingesta pero no conductas compensatorias ni preocupacin por peso y figura 6.2% en nios de 6-13 aos Aumenta la proporcin en varones respecto a BN y AN Relacin con obesidad:. 15- 18% en pacientes con sobrepeso

SINTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA

Fluctuaciones marcadas en peso Lipotimias Vmito, estreimiento Intolerancia al fro Amenorrea, pubertad tarda Problemas de sueo Irritabilidad/labilidad afectiva

COMPLICACIONES

ANOREXIA

BULIMIA

COMPLICACIONES

ANOREXIA

BULIMIA

Cardiovasculares

Bradicardia, arritmias, QTc prolongado, EKG: voltaje, inversin T, depresin ST Hipotensin, edema prolapso vlvula mitral Carotenosis, xerodermia, uas quebradizas Anemia, VSG, leucopenia leve con linfocitosis relativa, trombocitopenia

Arritmias. Uso de anorexgenos: taquicardia, hipertensin

Neurolgicas

Cognitivas-Pisquitricas ventrculo-megalia.

Cognitivas, ventrculomegalia, convulsiones Neuropata perifrica Neumomediastino por vmito Neumonitis aspirativa Neumotrax, Fx Costales Estreimiento, esofagitis, ruptura esofgica,RGE, Sx Mallory-Weiss,partidas Pancreatitis post-atracn Ciclos irregulares, hiperaldosteronismo 2 tiazidas, glicemia

Pulmonar Signo de Russell Gastrointestinales Ninguna comnmente asociada

Capacidad pulmonar

Dermatolgicas Hematolgicas

Estreimiento, retardo vaciamiento gstrico distensin abdominal, pancreatitis realimentacin Amenorrea,colesterol y cortisol,glicemia infertilidad,osteopenia, T3 y T4 con TSH normal

Metablicas

DHT, imbalance DHT, imbalance electroltico electroltico Hipercarotenemia,Sx.reali -mentacin

Endocrinas

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

A corto plazo: asegurar condiciones compatibles con la vida Recuperacin nutricional Interrupcin de conductas compensatorias peligrosas Alianza teraputica. Garantizar apoyo familiar

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

A mediano y largo plazo: Restablecimiento de hbitos aceptables Manejo de distorsiones cognitivas y comorbilidad psiquitrica Evitar recadas

CRITERIOS HOSPITALIZACION

TRATAMIENTO PSIQUIATRIA
Peso < 75% o prdida rpida(25% en 3 m) o IMC < 13 FC < 50, Presin sistlica < 90.Ortostatismo. Sncope, Arritmia, EKG anormal Vmito persistente, hipocalemia, hiponatremia Desgarro esofgico, hematemesis Hipotermia Riesgo suicida, disfuncin familiar severa, depresin severa, no respuesta a tratamiento ambulatorio

Psicoterapia individual y familiar Farmacoterapia: ISRS aprobada para BN y comorbilidad con depresin y ansiedad Manejo sintomtico ansiedad

PEDIATRICS Vol. 111 No. 1 January 2003

GRACIAS
PROBLEMAS DE ALIMENTACION EN NIOS Y ADOLESCENTES

GRACIAS
Sandra Pieros Ortiz Psiquiatra Nios y Adolescentes sandrapinor@hotmail.com

Generalidades
La alimentacin en infancia y niez implica una relacin entre el nio y la persona que lo cuida, a travs del cual sta provee los nutrientes necesarios para su adecuado desarrollo fsico y emocional Factores de los padres y cuidadores tienen gran influencia en el desarrollo de hbitos alimentarios saludables en adolescencia y vida adulta

GENERALIDADES
Diferencia entre trastornos de la alimentacin (feeding) y del comer (eating)

En < de 8 aos, raros Anorexia y Bulimia, pero cada vez dx. ms precoz: preocupacin por figura, peso y dietas

PROBLEMAS DE ALIMENTACION EN INFANCIA Y NIEZ TEMPRANA

No succionan o tienen alteracin en la deglucin Comen muy poco o muy despacio Son caprichosos para comer Slo comen un rango limitado de alimentos Durante las comidas se comportan muy mal Comen demasiado Comen sustancias no nutritivas

Prevalencia infancia y niez

35%-50% de problemas alimentarios en nios sanos 80% en nios con discapacidades del desarrollo

Generalidades
Nios sanos ms vulnerables en etapas de transicin: Introduccin alimentacin complementaria 2. Transicin a etapa de auto-alimentacin 3. Adolescencia
1.

Recomendaciones nutricin
Lactancia: OMS la recomienda hasta los 2 aos. - Exclusiva hasta 4-6 m. RN a 8 sem. de vida: /2-3h - Mixta(leche humana+ frmulas lcteas): casos especiales Ablactacin: introduccin gradual de alimentos distintos a la leche, perodo transicional, primer ao de vida.

Nios con problemas neurolgicos y malformaciones presentan problemas a partir de la lactancia

SECUENCIA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA

4-6m: frutas, consistencia de pur(manzana, pera, papaya, pltano) 5-7m: verduras cocidas con un poco de caldo, pur 6-7 m: leguminosas y carnes (frjol, garbanzo, lentejas),cocidos y colados, yema de huevo 8-12m: pan, galletas, huevo entero, pescado ,picados >12 m: incorporacin a la dieta familiar

: RIESGOS ABLACTACION INADECUADA

Desnutricin o sobrepeso: inicio temprano alimentos procesados Infecciones tracto digestivo Alergias alimentarias Problemas deglucin: dar semislidos a < 3 m

Vsquez G, Romero V. Modificado del Consenso Mexicano para la Ablactacin, 2004

ALIMENTACION PRE-ESCOLARES
De los 24 m hasta pubertad disminuye el apetito ya que la velocidad de crecimiento disminuye (2-3Kg de peso y 5-8 cm estatura por ao) Independencia, en habilidades fsicas (movilidad, auto-alimentacin) y de lenguaje, expresan sus preferencias y se oponen para afianzar su auton0ma (Neofobia)

Problemas Tempranos 2 condiciones mdicas

No hay succin Dolor o llanto durante la alimentacin Alteracin deglucin: asfixia, atoramiento, tos, estridor, neumonas a repeticin Vmito Diarrea Fiebre Falla para crecer

Factores Socio-culturales
Estilos de crianza, expectativas y personalidad de padres Psicopatologa en los padres/cuidadores Desinformacin sobre nutricin adecuada y prcticas alimentarias inapropiadas

PRINCIPIOS Y TCNICAS DE ALIMENTACIN

Estructurar y mantener lmites -Padres deciden cundo, dnde y qu comer - El nio decide cunto Evitar distracciones, silla a la mesa El mismo horario para padres y nio Servir de modelos Actitud neutral: Minimizar lo importante que es para los padres que el nio coma

Clinical Pediatrics / Vol. 48, No. 9, November 2009

TCNICAS DE ALIMENTACIN
Estimular el apetito: frecuencia, duracin de comidas No usar la comida como premio Estimular la alimentacin independiente Tolerar el desorden acorde con la edad Introduccin gradual de nuevos alimentos

PRINCIPIOS Y TCNICAS DE ALIMENTACIN

Prevencin y manejo de comportamientos perturbadores: No forzar la alimentacin Negociacin razonable de preferencias

Clinical Pediatrics / Vol. 48, No. 9, November 2009

Factores individuales
Tiempo fuera: no es para obligar al nio a comer sino cuando se presentan conductas disruptivas en la mesa Escolares: reforzamientos positivos

Retraso del Neurodesarrollo y Deprivacin Psicoafectiva: -Pica -Rumiacin

NIEZ TARDIA Y ADOLESCENCIA

Qu hacer?
Consultar pediatra si hay vmito, dolor, tos, asfixia durante la alimentacin, falla para crecer, diarrea Hay tensin durante las comidas?Se estn aplicando los principios bsicos y tcnicas apropiadas de alimentacin? tiene el nio problemas de comportamiento escolar, sntomas de ansiedad o problemas para socializar?

PROBLEMAS NIEZ TARDIA Y ADOLESCENCIA

Muy preocupados por su figura y apariencia Temor a engordar, calculan las caloras Restringen ciertos alimentos (grasas, harinas), Empiezan dietas, ejercicio fsico excesivo, prcticas peligrosas para perder peso Pierden el control, comilonas Esconden paquetes y comida Evitacin social y corporal

FACTORES DE RIESGO
Dificultades tempranas alimentacin: selectiva Historia familiar e individual de sobrepeso Crticas y dietas en la familia Perfeccionismo Autoestima centrada en aspecto Internalizacin del ideal de delgadez Dietas

ASPECTOS COMUNES
Exageracin de importancia del peso y la figura corporal en la autoevaluacin y autoestima Conductas compensatorias, dirigidas a controlar el peso Patologa secreta y vergonzante

ANOREXIA NERVOSA
Pierden o no ganan peso Negacin del peligro o distorsin corporal Pubertad tarda/amenorrea Compromiso en todos los rganos/sistemas Asociacin con depresin, conductas obsesivas, riesgo de suicidio

BULIMIA NERVOSA
Episodios de comilonas (atracones) y purgas El peso puede estar bien o levemente aumentado Tambin se preocupan mucho por peso y figura Son ms impulsivas, abuso de SPA Diferencia con trastorno por atracones

ATRACONES-SOBREINGESTA
Comilonas No conductas encaminadas a perder peso como en bulimia Mayor relacin con sobrepeso y obesidad No preocupacin por figura y peso

Prevencin: El papel de los padres

Hacer agradables los momentos de alimentacin, no forzarla Servir de modelos apropiados, de alimentacin y de cuidados de la salud (ejercicio fsico saludable) No hacer crticas sobre peso y figura Promover una actitud critica frente a publicidad e ideales estticos de delgadez

Prevencin: El papel de los maestros

Inculcar hbitos nutricionales saludables, educacin Promover el respeto y la aceptacin en entorno escolar Estar atentos a las seales de aparicin de problemas Mantener una adecuada comunicacin con los padres Evitar juicios y rechazo Disponibilidad de alimentos equilibrados en el colegio

Qu hacer-Conclusiones
Si se sospecha anorexia o bulimia comprender que es una enfermedad y no un capricho Buscar atencin especializada

GRACIAS
sandrapinor@hotmail.com