Convulsiones febriles

Las convulsiones febriles (CF) son crisis epilpticas precipitadas por fiebre que no
corresponden a una infeccin intiracraneana u otra afeccin del sistema nervioso
central (SNC) y que no estn precedidas por convulsiones afebriles.
La CF obedece a un fenmeno epilptico; es decir, es un evento clnico transitorio que
resulta de una actividad anormal y excesiva de un grupo ms o menos extenso de
neuronas cerebrales. Pero son crisis epilpticas ocasionales, a diferencia de la
epilepsia, que es una condicin crnica en la que las crisis se reiteran, en apariencia,
de modo espontneo.
Magnitud
Crisis epilptica que acompaa a la fiebre
La prevalencia es de 5% de los nios
Afecta a nios entre 6 meses y 5 aos
Los nios afectados tienen antecedentes de crisis convulsivas febriles en la familia
Es de buen pronostico
Puede desembocar en un estado de mal epilptico
En general un buen manejo de la fiebre controla el cuadro
Las convulsiones Pueden ser:
Simples
Complejas
Esta clasificacin se basa en:
El tiempo de duracin de la crisis
El tipo de crisis
El estado post ictal+
La presencia de lesiones neurolgicas previas
Convulsion febril simple:
Tiempo de duracin:
Menos de 15 minutos
Tipo de crisis:
Tnico clnicas generalizadas


Recuperacin post ictal:
Completa, sin secuelas
Otros signos neurolgicos:
Ausentes
Convulsion febril compleja.
Tiempo de duracin:
Mayor de 15 minutos
Tipo de crisis:
Focalizadas
Generalizadas en forma secundaria
Recuperacin post ictal:
El nio presenta alteracin de la conciencia
El nio presenta parlisis de Todd
Lesiones neurolgicas subyacentes:
Presentes
Crisis convulsivas diagnostico diferencial.

Clnica
Es convulsin febril si:
Su cuerpo adopta una postura rgida, con sacudidas o con notable flaccidez
Rpidamente se recupera
No suele durar ms de 1 minuto
Rara vez dura ms tiempo, pero sin superar los 15 minutos
Su respiracin se altera
Su piel puede parecer ms oscura o ms fra que lo habitual


Es probable que no sea una convulsin febril cuando:
Afecta solo una parte del cuerpo
Dura ms de 15 minutos
Se suceden en forma reiterada
Hay otras alteraciones neurolgicas o metablicas asociadas
Afecta a menores de 6 meses o a mayores de 6 aos
Manejo
CLINICA:
Antecedentes de fiebre desde el mismo da de la crisis
Temperaturas altas en general
Cuadro infeccioso desencadenante de la fiebre:
Gastroenteritis
Infeccin de vas areas superiores
Numero de convulsiones
Objetivos principales del tratamiento del SE
Suprimir la actividad ictal,
Mantener las funciones vitales,
identificar y tratar las causas o factores precipitantes.
Manejo inmediato.
1) Evaluar funciones vitales,
1) Mantener va area permeable y adecuada
2) Oxigenacin
3) Establecer va intravenosa (IV)
4) Bajar la fiebre.
2) Anticonvulsivantes:
1) Diazepan (DZP): 0,25 a 0,5 mg/kg IV, (ritmo de infusin no
mayor de 2 mg/minuto); o lorazepam (LRZ): 0,05 a 0,1 mg./kg
IV, (ritmo de infusin no mayor de 1 o 2 mg/min. Riesgos


(DZPILRZ): depresin respiratoria (en particular en pacientes
medicados con Fb.)
2) La administracin de DZP por va rectal, a una dosis de 0,5 a
0,75 mg/kg, es una buena alternativa para actuar con ms
rapidez si no se puede colocar una va IV.
Manejo de las crisis.
1. Investigar las posibles causas del CF, en particular las infecciosas o
txicas.
2. Monitorear las funciones vitales, corregir las alteraciones, mantener
una adecuada oxigenacin.
3. Iniciar tratamiento de la causa, si es posible.
Lo que no debe hacerse.
No se desespere ni acte abruptamente
No lo sacuda ni intente recuperarlo bruscamente con palmadas o golpes
No debe introducir sus dedos u otro objeto en la boca del nio, no existe el riesgo de
que se atragante con su lengua
No lo abrigue, recuerde que tiene fiebre
Prevencin
1. Si el nio tiene fiebre:
Bajar la fiebre por medios fsicos
Medicarlo con paracetamol o ibuprofeno
2. Extremar las medida para evitar:
Vacunar contra las enfermedades mas frecuentes
Medidas dentro del hogar para evitar el contagio de las enfermedades virales
mas frecuentes
3. La medicacin anticonvulsivante tiene indicaciones precisas en el caso de las
convulsiones febriles. No esta recomendado de rutina, debido a sus efectos adversos
frecuentes y porque su efectividad en la prevencin es muy cuestionable
4. Los nios pueden recibir durante los episodios convulsivos febriles diazepan por va
rectal
5. Los nios pueden recibir diazepan en los das que tiene fiebre. Presenta el
inconveniente de producir somnolencia


Pronostico
Menos de 30 % de los casos puede repetir una convulsin febril en los 2 aos
posteriores al primer episodio
Este porcentaje es mayor ( 50 %) cuando ocurren en menores de 1 ao de edad
Si se repiten las convulsiones febriles, no aumentan el riesgo de dao cerebral,
epilepsia u otras secuelas
Deshidratacin
Valoracin de la deshidratacin






Tratamiento de la deshidratacin
Tener en cuenta:
Dficit previo
Perdidas concurrentes
Otras perdidas
Mantenimiento +dficit previo +concurrentes

Dficit estimado de lquidos: reposicin
<50 : rehidratacin oral
50-100 : 50 A 100 CC/KP:
SUERO REHIDRATANTE ORAL
EN CONTRAINDICACIONES INICIAR
LA HIDRATACION PARENTERAL A COMPLETAR EN 6 HORAS
>100 : 150 CC/KP
30 CC/KP EN 60 MINUTOS (NIOS MAYORES EN 30 MINUTOS
70 CC/KP A PASAR EN 5 HORAS

Mantenimiento

100 CC/KP A PASAR EN 24 HORAS

Perdidas concurrentes

Reposicin: en 6 horas
Volumen x Volumen de las perdidas concurrentes:
Vmitos
Deposiciones diarreicas
Otras prdidas
Volumen total.
MANTENIMIENTO: EN 24 HORAS
DEFICIT PREVIO: EN 4 A 6 HORAS
PERDIDAS CONCURRENTES: EN 6 HORAS
Tipo de soluciones
En cuadros diarreicos agudos.
Solucin 1000/20/10
1000 cc de dextrosa 5%
20 cc de Cloruro de sodio 3M
10 cc de Cloruro de potasio 3M
En las reposiciones agudas:
Solucin Ringer Lactato


Solucin de Cloruro de Sodio 0,9%
Prdidas concurrentes:
En diarrea aguda.
Solucin estndar de reposicin
Fluido corporal Na k Cl Bic.
Gstrico 70 5 - 15 50 -100 0
Bilis 130 5 100 40
Diarrea 50 35 40 50
Ileostoma 77 0 154 0
Fiebre en el nio
Fiebre: Temperatura rectal igual o superior a 38 C
Hiperpirexia : Temperatura rectal superior a los 40 C
Bacteriemia: Presencia de bacterias patgenas en el torrente circulatorio del nio sin aspecto
clnico de toxicidad
Aspecto de toxicidad.
Aspecto que inmediatamente hace pensar que el nio es portador de un
cuadro grave y que se manifiesta por:
Mala perfusin perifrica
Hipoventulacin o hiperventilacin
Letargo
Daos
Puede daar clulas cerebrales a temperaturas mayores de 41 C
Pueden desencadenar convulsiones
Pueden producir alteraciones en el estado de conciencia
Beneficios :
Elimina microorganismos
Aumenta la motilidad de los leucocitos


Aumenta el efecto de los antibiticos al favorecer la muerte de los grmenes
Aumenta los efectos del interfern
Medidas de temperatura.
Cuidados:
La temperatura se debe medir cercana a las grandes arterias
El lugar de la medicin no debe tener evidencias de inflamacin
La temperatura rectal es la mas precisa
Requiere termmetro individual
Requiere precauciones para evitar traumatismos
El termmetro se debe introducir 5 cm. en el lactante y 7 cm. en el
nio mas grande
La estabilizacin del registro se logra entre los 2 y 4 minutos de
introducido el termmetro
Los termmetros que miden la temperatura del canal auditivo por emisiones de rayos
infrarrojos demuestran buena correlacin con la temperatura rectal
Los termmetros que miden la temperatura de la piel a travs de cristales lquidos no
son recomendables
Los termmetros electrnicos requieren 30 segundos para la estabilizacin del registro
y pueden ser tiles
La temperatura oral o sublingual es til en nios mayores que colaboran
Temperatura axilar.
Es el lugar mas utilizado para tomar la temperatura
Se utiliza cuando la temperatura ambiental es estable
Se utiliza cuando no se requiere precisin
No es fiable en nios que tengan temperaturas menores a 38.5 C
Sndrome febril clasificacin.
Fiebre sin signos de localizacin o
fiebre sin foco
El nio no parece gravemente enfermo. No se encuentran
anormalidades en su examen fsico. El anlisis de orina es
normal


Fiebre con signos no especficos Hepatoesplenomegalia o masa abdominal estn presentes pero
no son diagnsticos. Duran menos de 2 semanas
Fiebre de origen desconocido
prolongado
Signos pueden estar presentes pero no son diagnsticos. Duran
mas de 2 semanas
Fiebre que complica
enfermedades crnicas
Paciente con enfermedad crnica de fondo
Fiebre secundaria a infeccin
localizada
El diagnstico de infeccin localizado puede ser hecha por
examen fsico inicial

Fiebre sin foco.
DEFINICION:
Temperatura rectal mayor a 38 C
Duracin menor de 2 semanas
El examen clnico no revela un foco que explique la infeccin
El anlisis de orina es normal habitualmente
Diagnostico de fiebre sin foco.




Valoracin del paciente febril.
A. Otoscopa
B. Rx. de trax:
Si existen signos respiratorios
C. Hemocultivo:
En todo nio con aspecto txico sin importar edad
Sospecha de meningitis
Menor de 3 meses
Mayor de 3 meses con fiebre mayor de 39 C
D. Urocultivo:
Cuando la tira reactiva sugiere infeccin urinaria y antes del inicio de
antibioticoterapia
E. LCR: citoqumico, cultivo
Cuando se sospecha meningitis
Cuando hay enfermedad bacteriana invasiva:
Aspecto clnico de toxicidad
F. Hemograma con clasificacin:
<5000 GB/mm
3

>15000 GB/mm
3

La fiebre del recin nacido.
RECIEN NACIDO: (MENOR DE 30 DIAS)
Mayor riesgo de bacteriemia(5-15%)
El sistema inmune deficiente
Los grados de temperatura tienen escaso valor
La escala de gravedad clnica no tiene valor
Las enfermedades focales culminan con frecuencia en una enfermedad invasiva



Manejo del recin nacido febril.
Independientemente del estado clnico realizar:
Hemograma
Orina
Rx. de trax
Hemocultivo
Urocultivo
Estudio y cultivo del LCR
Iniciar antibiticos:
Ampicilina + gentamicina o
Ampicilina + cefotaxima
Fiebre en el nio de 1 a 3 meses.
Riesgo menor que los recin nacidos de desarrollar bacteriemia(3%)
La respuesta inmune sigue siendo deficiente
La escala de gravedad tiene poco valor
Los grados de temperatura tambin tienen escaso valor
Importa considerar:
Peso al nacer
Antecedentes patolgicos previos
En todos los casos:
Realizar mismos exmenes que a los recin nacidos
Surgen dos grupos de pacientes:
BAJO RIESGO:
Glbulos blancos 5000 15000/mm
3

Cayados <1500/mm
3

Orina normal
Rx. de trax normal


LCR:
Leucocitos <8
Seguimiento ambulatorio confiable
ALTO RIESGO:
Enfermedad previa: prematurez
No puede asegurarse seguimiento adecuado
Los exmenes anormales
Manejo de nios de 1 a 3 meses con fiebre.
BAJO RIESGO:
Alta a domicilio con control a las 24 y 48 horas
Considerar los resultados bacteriolgicos realizados y nueva evaluacin clnica
Es controversial y depende de cada centro la administracin de antibiticos:
Ceftriaxona IM en 1 dosis diaria
ALTO RIESGO:
Ingreso al hospital
Tratamiento antibitico IV hasta tener resultados de cultivo:
Ampicilina
Ceftriaxona o Cefotaxima
Fiebre en nios de 3 a 36 meses.
Aplicar escala de gravedad
Considerar grados de temperatura
Sin signos de gravedad y T C <39 C:
NO NECESITA ESTUDIOS
Sin signos de gravedad y T C >39 C:
ESTUDIOS: HEMOGRAMA, ORINA, Rx. TORAX, UROCULTIVO, HEMOCULTIVO
Con signos de gravedad
HEMOCULTIVO, UROCULTIVO, ESTUDIO DE LCR, HEMOGRAMA, ORINA


Sin signos de gravedad y T C <39 C:
SOLO OBSERVACION
Sin signos de gravedad y T C >39 C:
ESTUDIOS:
-NORMALES: observar sin medicar con ATB
-ESTUDIOS SUGERNTES DE INFECCION FOCAL: tratar en consecuencia
-GB>15000/mm
3
y el resto normal:
Ceftriaxone ambulatorio y controles
Con signos de gravedad:
1. Internar
2. Cefalosporina de 3.
3. Valorar evolucin y cultivos
Fiebre en nios mayores de 36 meses.
El porcentaje de bacteriemia es muy bajo(2%)
El mecanismo inmunolgico es maduro y los riesgos de bacteriemia son menores o
mnimos
Frecuentemente presentan signos de infeccin focal
Si no tiene foco y tiene aspecto txico debe sospecharse enfermedad bacteriana
invasiva
Manejo de nios mayores de 36 meses.
Si no tiene aspecto txico y no tiene un foco que justifique el origen de la fiebre:
OBSERVAR
Si tiene foco y fiebre:
TRATAR SEGN EL FOCO
Si no tiene foco y el aspecto es txico:
Estudios: hemograma, estudio de LCR, hemograma
Iniciar ATB: Cefalosporina de 3. generacin
Ingreso hospitalario


Escala de observacin de gravedad.

Puntaje >16 riesgo de infeccin severa es de 92%
Puntaje < 10 riesgo de infeccin severa es de 3%
Manejo del nio febril.


Medidas no farmacolgicas:
Ambiente
Baos
Lquidos fros
Vestido

Frmacos
Paracetamol
Ibuprofeno
Dipirona
Aspirina
Fiebre de origen desconocido.
Temperatura rectal o bucal >38 C
2 o mas episodios por semana durante 3 semanas
Anamnesis y examen fsico no aportan datos para el diagnostico
Rx. de trax y anlisis de orina normales
Las causas mas frecuentes son las enfermedades infecciosas, las inmunolgicas y las neoplasias
25% de los pacientes quedan sin diagnstico
Causas de FOD.
Enf. Inflamatorias no infecciosas:
- ARJ
- Enfermedades del colgeno: LES, FR, PAN
- Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedades infecciosas
- -Abscesos
- -Infecciones focales
- -Bacteriemias: EB, meningococcemia, salmonella, TBC extra pulmonar, sinusitis
- -Infecciones virales: EBV, coriomeningitis linfocitaria, virus de la hepatitis
- -Otros microorganismos:
- Ricketsias, enf. Lyme, micoplasma, hongos



Enfermedades malignas
- -Tumores ocultos: Wilms, neuroblastoma, retinoblastoma
- -Tumores hematolgicas: linfomas
Miscelneas:
- Fiebre ficticia
- Metablicas: drogas,
alergia a la leche
-Genticas
-Nunca diagnosticadas
Manejo de la fiebre de origen desconocido.
Anamnesis correcta:
Antecedentes de problemas cardiacos
Enfermedad gastrointestinal
Intervenciones abdominales
Factores de riesgo de HIV: ej. Transfusiones
Antecedentes de Trauma craneoenceflico
Historia diettica:
Ingestin de aguas contaminadas
Leche no pasteurizada
Ingestin de carne cruda
Ingestin de carne de caza
Exposicin a animales de granjas
Contacto con enfermos o personas que han viajado
Examen fsico del FOD.
Exploracin completa


Reforzar exmenes para buscar:
Sangre oculta en heces
Exploracin ginecolgica minuciosa
Examen de la piel repetidas veces buscando exantemas
Palpacin de msculos en bsqueda de hipersensibilidad
Estudios de FOD.
Hemograma
PCR/ VSG
Anlisis de orina y urocultivo
Urea/creatinina
Pruebas de funcin heptica
Rx. de trax
PPD
Serologa especifica: VEB, CMV, Brucella, Salmonella, Tularemia y leptospirosis
PROCESO DIAGNOSTICO EN FOD.
1. Parar medicacin si estaba recibiendo
2. Observar la fiebre en el hospital por 48 horas
3. Cultivos:
1. Hemocultivo
2. Urocultivo
3. Cultivos de otros lquidos orgnicos
4. Radiografa de trax
5. Test de tuberculina
6. Test serolgico
7. Aspiracin de medula sea


8. Puncin lumbar
9. TAC y RM
10. Biopsia de hgado o ganglios linfticos
11. Laparotoma exploradora
12. Prueba emprica
Fiebre con signos inespecficos.
Fiebre con menos de 2 semanas de evolucin
Fiebre con examen fsico anormal
El examen revela.
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Ictericia
Exantemas
Distensin abdominal
Linfaadenopatia generalizada
Causas.
Hepatoesplenomegalia
- Micosis sistmica
- Infeccin por micobacterias
- Neoplasias malignas
- Enfermedades de deposito
- Ictericia:
- -Hepatitis
- Hepatitis en el RN
- Pleuritis pericarditis
- -ARJ
- -Neumona
- -Carditis
- Distensin abdominal y dolor
abdominal
- -Diarrea
- -Dolor abdominal
- -Infeccin del tracto urinario
- Linfadenopata generalizada
- -Infeccin por HIV
- -Enfermedades Mononucleosis Like


- Rush - -Exantemas
Estudios.
Frotis de sangre perifrica.
Blastos, linfocitos atpicos, formas de malaria
Cuenta de plaquetas
Plaquetopenia: invasin de MO por tumores, infeccin o hiperesplenismo
Test para mononucleosis: EBV, toxoplasmosis, CMV
Rx. Trax
Test tuberculina
Ecografa: abdomen: riones, bazo, hgado
Test serolgico: histoplasmosis o coccidioidomicosis
Aspiracin de medula sea:
Leucemia
Enfermedades de depsito
TAC, Centellografa
Biopsias: hgado o ganglios linfticos
Neumonas
Son causa importante de mortalidad infantil
Las infecciones respiratorias agudas constituyen uno de los principales problemas de salud en
los nios menores de cinco aos en los pases en vas de desarrollo.
En la regin NEUMONIAS de las Amricas, est incluida entre las primeras cinco causas de
muerte en menores de 5 aos
Representan la principal causa de enfermedad y consulta en los servicios de salud.
Datos mundiales.
Todos los aos, la neumona causa en todo el mundo mas de 100.000 muertes en los nios
menores de un ao, casi 300 muertes diarias.
99% de estas muertes ocurren en pases en vas de desarrollo.


Otros 40.000 nios mueren anualmente por neumona antes de alcanzar los 5 aos de edad, lo
que representa otras 100 muertes diarias por esta causa.
Existe una gran disparidad en su impacto entre los pases desarrollados y los que estn en vas
de serlo.
1 a 3% de muertes por esta causa en pases desarrollados.
10 a 25% de muertes en pases en vas de desarrollo.
Esta diferencia se debe principalmente a la accesibilidad a los servicios de salud.
30 a 60% de las consultas y entre 20 y 40% de las hospitalizaciones de nios menores de 5 aos
son debidas a neumona.
Las IRA son tambin la causa principal de indicacin de medicamentos.
La mayora de ellos innecesarios y con efectos indeseables.
El uso innecesario y excesivo de antibiticos genera resistencia bacteriana, adems de aumentar
los costos de atencin en salud
Agentes etiolgicos comunes.
Bacterianas Virales
Neumococos VSR
Haemophillus Influenzae Parainfluenza
Estafilococo aureus Influenza
Agentes etiolgicos menos comunes.
Bacterias
Anaerobios
Enterobacterias
Pseudomonas
Moraxella
Enterococos
Otros
VIRALES
Adenovirus
Coxaquie virus
Influenza B
Rinovirus
Hantavirus


Sarampin
Patognesis
Alteracin de las defensas
Exposicin a grmenes muy virulentos
Exposicin a inculos muy grandes
Agentes ingresas por aspiracin de flora normal
Inhalacin de material aerosolizado
Implantacin de grmenes por va hematologica
Cuadro clnico.
Fiebre: sostenida, remitente o hctica
FR elevada, cianosis, aleteo nasal, uso de msculos accesorios
Lesiones de piel: estafilococo?
Lesiones herpticas: 40% de neumococo
Miringitis bullosa: mycoplasm
Examen fsico.
Consolidacin: bacteriana
Lesin clnica sin signos radiolgicos
Signos ausentes en : etapa temprana o en los tratados previamente
Poca evidencia clnica y mucha radiografa: mycoplasma o virus
Broncofona!!!
Otros signos son menos especficos.
Presencia de
Tos
Fiebre 18 -42% sensibilidad
taquicardia


Ayudas en el diagnostico.
Examen de esputo
Aspiracin transtraqueal
Broncoscopa
Lavado broncoalveolar
Biopsia
Todos estos no son de uso comn en pediatra
Hemocultivo: retorno de 16%
Especfico
Ayuda en el manejo teraputico
Ayuda en la eleccin final del ATB
Debe tomarse siempre que sea posible
Ayuda a identificar grmenes no usuales
Radiologa.
Estandar de oro para diagnstico clnico
Ayuda a definir qu paciente debe recibir ATB o n
No hace diagnstico etiolgico
Ayuda a clasificar como complicada o no
Los infiltrados pueden ser intersticiales o alveolares
Neumona adquirida en la comunidad.
Grmenes usuales
Tos
Fiebre
Dificultad respiratoria
Taquicardia


Rales respiratorios
GB elevados con desviacin a la izquierda
PCR positivo
80% de los pacientes se tratan en forma ambulatoria
El germen ms comn es el neumococo
Siempre investigar estado subyacente del paciente
Siempre indagar ambiente epidemiolgico
Neumonas graves.
10% sern graves
Factores de comorbilidad
Inicio tardo de tratamiento
Cambio de estado mental
Requerimiento de ARM
Afectacin bilateral
Bacteremia
Leucopenia
Hipoproteinemia
Diseminacin de la neumona (Rx)
Choque
Estafilococo o gram negativos
Tratamiento .
Depende de
Edad
Hospedero
Grmenes ms frecuentes
Estado de gravedad
Cultivos
No complicada
Menores de 5 aos y mayores de 3 meses
Ampicilina IV
Mayores de 5 aos
Penicilina IV
Evaluar si recibi tratamiento anterior.
Evaluacin del tratamiento.
Fiebre: 2,5 das
Tos: 8 das
Ruidos pulmonares: 8 das


Hemograma: 4 das
Estabilizacin de signos vitales. 2 a 6
das
Rx: 10 semanas
Neumonas complicadas.
Con derrame pleural
Menores de 5 aos:
Cefuroxime
Ampi-IBL
Mayores de 5 aos
Cefazolina
Penicilina
Cefo Vanco

Caso clnico.
Paciente de 4 aos de edad que acude con historia de fiebre, tos de 3 das de evolucin
Se agrega dificultad respiratoria el da de hoy.
FR: 66 x
FC: 160 x
Rales crepitantes en base derecha
Sin antecedentes de importancia
Hemograma
16.700 GB
88% de neutrfilos
PCR 32
Evolucin
Tratamiento?
Eritromicina
Sigue con fiebre al da 7
El hemograma no ha virado
FR sigue alta
Qu pide?


Shock en pediatra.
El shock es una disfuncin microcirculatoria y macrocirculatoria determinante de una perfusin
tisular insuficiente, acompaada de alteraciones en la utilizacin del oxgeno y en la produccin
energtica celular.
Tipos de shock.
Hipovolmico: caracterizado por un volumen intravascular insuficiente en relacin con la
capacidad del lecho vascular (deshidratacin, hemorragia).
Cardiognico: causado por una falla en la funcin miocrdica y con cada del volumen minuto
con volemia normal o aumentada (miocardiopata dilatada, posoperatorio de ciruga cardio-
vascular).
Distributivo: anomala generalizada del tono vascular (anafilaxia, lesin medular o anestesia
epidural).
Sptico: con alteraciones en el tono vascular y distribucin anormal del flujo, que pueden estar
asociadas a alteraciones en la funcin miocrdica
Diagnostico
El diagnstico es esencialmente clnico. Su presencia implica un riesgo inminente de vida
El diagnstico temprano del shock surge del reconocimiento de las situaciones predisponentes.
La edad, los antecedentes y la situacin clnica orientan el diagnstico y la clasificacin del tipo
de shock.
El objetivo es reconocer los estadios iniciales de la hipoperfusin.
La hipotensin es un signo tardo de shock.
a) Signos clnicos de hipoperfusin
Lentificacin del relleno capilar. Tiempo de reperfusin del rea comprimida mayor que
3 segundos. Un valor normal (<2) tiene escaso poder de prediccin.
Disminucin de la temperatura en las extremidades.
Taquicardia. Expresin de la respuesta autonmica.
Taquipnea o mayor esfuerzo respiratorio.
Cada en la amplitud del pulso.
Diferencia de amplitud entre pulsos centrales y perifricos (carotdeo -femoral vs. radial-
pedio).


Oliguria.
b) Signos definidos de shock
Hipotensin: en el shock hipovolmico la presencia de hipotensin indica una prdida>
40% de la volemia.
Compromiso de la conciencia: obnubilacin o coma, dependiendo del grado de
hipovolemia.
c) Sepsis: sospecha clnica de infeccin con signos de respuesta inflamatoria sistmica (2 o ms de los
siguientes).
Temperatura mayor que 38C o menor de 36C.
Frecuencia cardaca mayor que 2 desvos estndar por encima del normal para la edad.
Frecuencia respiratoria mayor que 2 desvos estndar por encima del normal para la
edad.
Recuento de glbulos blancos mayor que 12.000 o menor que 4.000/mm3, o un
porcentaje de formas en cayado mayor que el 10%.
d) Sepsis grave. Signos de sepsis ms, al menos, alguno de los siguientes signos de hipoperfusin:
alteracin del sensorio, hipoxia, acidosis lctica u oliguria.
e) Shock sptico. Sndrome sptico ms hipotensin arterial o hipoperfusin perifrica. Se consideran 2
estadios:
temprano, cuando responde a las expansiones y se recupera dentro de la hora. Puede
presentarse hipotensin sin signos de hipoperfusin perifrica, los pulsos pueden ser
amplios y las extremidades estar calientes.
refractario, cuando requiere drogas vasopresoras y se prolonga ms de una hora la
reanimacin. El paciente se presenta con extremidades frias y pulsos muy debiles
Exmenes complementarios.
Pa 02:
pH/EB:
Acido lctico:
Calcemia:
Magnesio:
Glucemia:
Hematcrito:
Albmina:
Sodio.
Coagulograma: Tiempo de protrombina,
KPTT, recuento de plaquetas,
fibringeno, productos de degradacin
del fibringeno, dmero D. Mediante el


anlisis de estas variables podr
determinarse la presencia de
coagulacin intravascular diseminada
(CID), dficit de vitamina K o disfuncin
heptica.
Monitoreo
a) El examen clnico cuidadoso y repetido es el monitoreo ms sensible y efectivo. El control de
la diuresis horaria, la oximetra de pulso, frecuencia cardaca-registro electrocardiogrfico y la
medicin intermitente de la presin arterial no invasiva son los parmetros mnimos de control
en situaciones rpidamente reversibles.
b) La oximetra de pulso con onda pletismogrfica es el monitor de primera eleccin para todo
paciente crtico. En estados de hipoperfusin severa o hipotermia los registros no son
confiables. El control intermitente no invasivo de la presin arterial (osc ilometra o
pletismgrafa) no detecta instantneamente los cambios y puede subestimar los valores
depresin. En los pacientes con mayor compromiso hemodinmico o situaciones que no se
revierten rpidamente debe considerarse la implementacin de una va arterial.
c) Va arterial: permite medir la presin arterial en forma continua y realizar extracciones de
muestras sanguneas. Mediante un transductor de presin, se registran los valores y puede
analizarse la morfologa de la onda de pulso. La posicin de la incisura dcrota es orientadora
respecto del estado hemodinmico. En la vasodilatacin se desplaza la ubicacin de la dcrota
hacia la lnea de base, mientras en la vasoconstriccin se acerca al extremo. Cuando la presin
cae por bajo gasto cardaco, la silueta de la onda no se modifica.

PROBLEMAS
3.- Falsa lectura
Posicin incorrecta del transductor
Maniobras de valsalva


Ventilacin mecnica con presin positiva
Mala posicin del catter
Obstruccin a nivel del extremo distal del catter
Prdida de hermeticidad o aire en el sistema
Infusin inadvertida en el sistema durante la medicin
Flujo continuo de infusin mayor de 8 cc/h
Falta calibracin
PROBLEMAS:
4.- Forma de onda con turbulencia
Falta de calentamiento del equipo
Cable transductor acodado o cortado
5.- No se obtiene presin de enclavamiento
Baln roto o desinflado
Migracin del catter
Problemas
10.- Sangramiento del sitio de insercin
Desplazamiento del catter
Dilatacin excesiva del punto de insercin durante la instalacin
Problemas de coagulacin
11.- Compromiso de la circulacin distal de la extremidad cateterizada
Espasmo arterial





Presin venosa central.
PESION VENOSA CENTRAL
COMPLICACIONES:
Dao a estructuras vecinas
Infeccin
Hemotrax
Trombosis
Embola area
Problemas
6.- Interferencia o trazado errtico


Falta de aislamiento elctrico
Nio agitado
7.- Cambio significativo en la lectura y curva de presin
Nio hipo/hipertenso o bajo dbito cardaco
8.Arritmias
Punta del catter en posicin inadecuada
9.Inflamacin o dolor en sitio de insercin
Infeccin local
Irritacin mecnica
Monitoreo
e) Catter de Swan-Ganz. Mediante la colocacin de este tipo de catteres en la arteria
pulmonar es posible medir:
la presin en arteria pulmonar (rama distal),
la presin en la aurcula derecha (rama proximal)
la presin de enclavamiento o presin capilar pulmonar.
Los valores normales de presin capilar son: 7 a 12 mmHg, y los de presin pulmonar
media < 20 mmllg.
Estos catteres cuentan tambin con un termistor distal que permite medir el CO por
termodilucin.
En forma automtica se calculan las variables derivadas: Indice cardaco (IC), Indice de
resistencia vascular sistmica (IRVS), Indice de resistencia vascularpulmonar (IRVP).




Lactato:
las determinaciones de lactato ayudan a precisar si el V02 es adecuado para las necesidades del
metabolismo aerbico.
Valores mayores a 3 mMo/L indican un desequilibrio entre la oferta de 02 (DO2) y el V02.
Estas cantidades tienen tambin valor pronstico en el shock sptico. Si estn por encima de los
mencionados tienen un valor predictivo positivo para mortalidad del 71%. Sus determinaciones
tienen ms capacidad pronstica que otras variables hemodinmicas o relacionadas con
consumo y disponibilidad de 02.
g) Ecocardiografa. Es un mtodo de importancia creciente en el monitoreo del paciente con
inestabilidad hemodinmica.
Evala el tamao y estructura ventriculares,
la contractilidad
permite descartar el compromiso pericrdico.
La valoracin de la fraccin de acortamiento puede tener amplios mrgenes de error, pero tiene
un valor orientador.


La ecografa doppler permite determinar el flujo artico y sirve para calcular el CO as como
tambin la presin sistlica en la arteria pulmonar.
h) Calorimetra indirecta.
i) Tonometra gstrica.
Tratamiento.
a) Va area. Las indicaciones de intubacin pueden ser urgentes o electivas.
b) Las primeras corresponden a los pacientes con severo compromiso hemodinmico que
presentan deterioro de la conciencia (coma), o signos de claudicacin respiratoria inminente.
c) Las segundas se aplican a pacientes que presentan shock debido a causas no rpidamente
corregibles, shock refractario o insuficiencia respiratoria progresiva asociada.
d) b) Oxigenacin. El 02 es la medicacin inicial. Se administra a travs de cnula nasal o mscara
con reservorio si fueran necesarias Fi02 elevadas.
e) c) Ventilacin mecnica: el objetivo de iniciar precozmente la ventilacin mecnica en el shock
no rpidamente reversible es optimizar la saturacin de oxgeno (CaO2). Al mismo tiempo
permite disminuir el V02 de los msculos respiratorios con redistribucin del flujo sanguneo
hacia otras reas.
f) d) Corregir la hipotensin-hipoperfusin tisular. Este objetivo requiere obtener un acceso
vascular de emergencia. El tratamiento implica utilizar expansores y drogas vasoactivas segn el
tipo de shock.
g) e) Detectar y tratar la causa subyacente:
h) causa de la hemorragia (ciruga); causa de la sepsis (drenaje, antibiticos apropiados,
ciruga).
i) f) Aumentar la DO2. Hemoglobina (10-15 g/dL); Saturacin de 02 > 90%. Corregir factores
vinculados con la respiracin a presin positiva que afecten el volumen minuto cardaco (altos
niveles de PEEP).
j) g) Disminuir el V02. Disminuir la hipertermia y la actividad muscular.
k) h) Corregir la acidosis.
l) Corregir la glucemia: con valores inferiores a 50 mg/dL debe infundirse dextrosa al 25% 1-2
mL/kg, continuando con el aporte de un flujo suficiente que evite nuevas cadas (4 a 6
mg/kg/minuto). La hiperglucemia asociada a hipoxia-isquemia est relacionada con una mayor
lesin.


m) El nivel elevado de glucosa en el shock, secundario a las respuestas hormonal y metablica, se
regulariza espontneamente.
Cuando los niveles persisten elevados, los riesgos de nuevos episodios de hipoxia-isquemia o los
inconvenientes de la poliuria osmtica obligan a suspender el aporte de dextrosa u ocasionalmente
requerir pequeas dosis de insulina (0,05 UI/kg/hora
) Prevenir la insuficiencia renal:
k) Vigilancia de las alteraciones de la coagulacin. Cualquier categora de shock puede activarla
coagulacin. aunque en el shock sptico se observan con mayor frecuencia.
l) Prevencin de la hemorragia digestiva.
La utilizacin de bloqueantes H2 como ranitidina (3 mg/kg/da iv)
omeprazol (1 a 2 mg/kg) es una medida efectiva en la prevencin de la hemorragia digestiva.
Puede tambin utilizarse como profilaxis el sucralfato por sonda nasogstrica (40-80 mg/kg/da),
dividido en 4 dosis.
m) Nutricin.
RCP BASICO
DEFINICION:
- Interrupcin brusca, generalmente inesperada y potencial -
mente reversible de la ventilacin y circulacin espontneas.
. ETIOLOGIA:
- Parada primariamente respiratoria, que condiciona hipoxia y
secundariamente parada cardaca.
. PRONSTICO:
- Factores que determinan supervivencia y calidad de vida:
. Estado clnico previo del paciente.
. Causa que desencaden la PCR.
. Tiempo transcurrido hasta iniciar maniobras de RCP
bsica (mejor 4 postparada) y avanzada (mejor 8) y su


duracin.
CLASIFICACION SEGN EDAD:
- Recin nacido: perodo inmediato tras el nacimiento.
- Lactante: nio entre 0 y 12 meses.
- Nio pequeo: nio entre 1 y 8 aos.
- Nio mayor: edad superior a 8 aos.
. RCP BASICA:
Conjunto de maniobras que se deben realizar, sin precisar material especfico, para:
- identificar si el nio est en PCR.
- sustituir la ventilacin y circulacin espontnea.
A) INICIAL
Comprobar la inconsciencia:
Estimular en busca de respuesta con pequeas sacudidas
A) INICIAL
1. Comprobar la inconsciencia:
> 12 meses: llamar por su nombre o hablar en voz alta.
< 12 meses: darle palmadas, pellizcarles.
Respuestas del nio:
1. Responde:
Se deje en posicin de seguridad, se pide ayuda y si es preciso se evala
peridicamente.
2. No responde:
continuar RCP.
Pedir ayuda: sin abandonar y comenzando la RCP lo antes posible.
MANIOBRAS
Apertura de la va area:


Subluxacin o traccin mandibular (T. Cervical)
Maniobra frente-mantn.
Ventilacin:
si existen movimientos toraco-abdominales, aproximar odo y mejilla a la boca del nio
Mximo 10 seg.
Movimiento t-a +, sin entrada o salida de aire: obstruccin va area.
Si apnea:
Lactantes: V. Boca a boca-nariz.
Nios: boca a boca pinzando la nariz con los dedos.
Inicialmente 5 respiraciones lentas de 1-1,5 seg de pausa entre ellas.
MIRO el movimiento del trax,
ESCUCHO la respiracin y
SIENTO el aire exhalado (MES)
Abrir la va area
Abra la va area Extienda la cabeza
pero no hiperextienda.
Acerque su cara a la boca del beb.
Escuche, mire si se mueve el trax y sienta la respiracin
Buena Ventilacin
Haga un sello con sus labios alrededor de la boca y la nariz del beb.
Sople dos veces hasta ver que el pecho se eleva.
RCP BASICA:
A) MANIOBRAS
Masaje cardaco.
Primero comprobar pulso:
Braquial en lactantes (femoral).
Carotideo en nios.


Si pulso +: ventilacin.
Si FC< 60 lpm en lactantes o pulso negativo:
Iniciar masaje:
Recin nacido: con dos manos abarcar el trax y colocar los
pulgares en el tercio inferior del esternn, bajo la lnea
intermamilar.





Circulacin
Verifique signos de circulacin. (Respiracin, tos, movimiento).
Si no los encuentra, comience con la
Compresin del Trax.
Ubique los dedos en el centro del pecho.
Alterne 30 compresiones con 2 ventilaciones
a un ritmo de 100 por minuto hasta que llegue
la ambulancia o el nio se recupere.
Resumen
Evaluacion de la Escena
Seguridad
Mecanismo de lesin
Nmero de vctimas
Estado de Conciencia
A: Apertura del Va Area
B : Ventilacin
C: ( verificar Pulso) Compresines Toracicas






Sndrome de obstruccin de las vas areas inferiores.
Obstruccin de las vas areas inferiores caracterizado por:
Reversibilidad
Recurrencias
Sibilancias
Tipos:
Infeccioso
Inflamatorio
Secundarios a otros procesos
SBO del lactante causas.
Frecuentes
Infecciones virales (SAIV)
Bronquiolitis: 1er episodio
Episodios recidivantes
Asma bronquial
Poco frecuentes
Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
Cardiopatas congnitas
Cuerpo extrao en va area
Raras
Masas mediastnicas (tumores, TBC)
Inmunodeficiencias
Disquinesia ciliar
Bronquiolitis obliterante
Bronquiectasias
Sndromes aspirativos
Malformaciones: Anillo vascular
Malf. adenomatoide qustica
Quiste broncgenos


SBO CLASIFICACION
asociado a virus,
primer episodio como cuadro clnico de bronquiolitis,
posterior a ste, episodios recurrentes de sibilancias desencadenados por
sucesivas infecciones respiratorias virales (rinovirus, parainfluenza);
asma bronquial del lactante,
antecedentes de atopa familiar y personal.
cuadro inicial es indistinguible del anterior
evolucin ser fundamental en el diagnstico definitivo.
un tercio de los lactantes sibilantes seguir presentando episodios
obstructivos despus de los 6 aos de edad;
obstruccin bronquial secundaria:
corresponde a causas precisas
Es poco frecuente (menos de 10% del total) y se debe a
Causas:
fibrosis qustica,
displasia broncopulmonar,
cardiopata congnita
Bronquiolitis
Inflamacin de bronquiolos terminales
Sin compromiso alveolar en la mayora de los pacientes
Etiologa:
VSR
Adenovirus
Influenza
Parainfluenza
Afecta a nios menores de 2 aos, mas frecuentemente a menores de 6 meses
Factores de riesgo.


poca epidmica (Abril a Julio)
Menores de 12 meses (sobre todo < 6 meses)
Varones
Lactancia artificial
Vivienda desfavorable
Hacinamiento
Medio urbano
Patologa respiratoria neonatal
Bronquiolitis clnica
Inicio: infeccin de vas
En 2 a 3 das tos, febrcula, dificultad respiratoria en progresin
Ex. Fsico:
Taquipnea
Dificultad respiratoria
Sibilancias
Gravedad: variable
El cuadro empieza a mejorar despus del 5. da
Diagnostico diferencial.
Asma (broncospasmo)
Tos ferina
Cuerpo extrao en vas respiratorias
Fibrosis qustica
Bronconeumona bacteriana
Insuficiencia cardiaca
Miocarditis viral
Intoxicacin saliclica
Valoracin de la gravedad.


Obstruccin Leve: 0 a 5
Moderada: 6 a 8
Grave: 9 a 12



Estudios al ingreso.
Hemograma
Hemocultivo (si hay fiebre)
Bioqumica con EAB
PCR
Rx. de trax
VRS en moco nasal
Nios susceptibles a tener bronquiolitis.
Menores de 6 meses
Antecedentes de prematuridad
Displasia broncopulmonar
Fibrosis qustica u otros procesos pulmonares
crnicos


Cardipatas
Sndrome malformativos
Inmunodeficiencias
Criterios de ingreso hospitalario.
Frecuencia respiratoria >60 rpm
Distrs moderado y/o episodios de apnea en menos de 48 horas de evolucin
Si tiene signos de hipoxia (cianosis, letargia, agitacin, alteracin de la conciencia, balanceo
de la cabeza al respirar, PCO2 >50, PO2<50)
Rechazo de las tomas
Visitas frecuentes al Servicio de Urgencias
Nios de alto riesgo: pretrmino, cardipata, historia de apnea previa
Ambiente social poco favorable (vivienda lejana, escasas posibilidades higinicas, familia
poco fiable)
Menores de 1 mes
Criterios de ingreso a UCIP
Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto dbil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio
importante con mnima entrada de aire).
Bronquiolitis grave que no mejora con 3 dosis de betaagonistas a intervalos de 20 min.
Sat. O2 <90 % (PaO2 < 60 mmHg) con O2 al 40 %
PCO2 > 65 mmHg
pH >7,20 de origen respiratorio o mixto
Bradicardia
Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis
Complicaciones
Insuficiencia respiratoria
5% de los nios requerir ingresar a unidades de cuidados intensivos
Crisis recurrentes:
70% de los nios desarrollar cuadros recurrentes
Muerte:


1% de los pacientes con bronquiolitis fallecer
SBO-complicaciones.
asociado a virus,
primer episodio como cuadro clnico de bronquiolitis,
posterior a ste, episodios recurrentes de sibilancias desencadenadopor
sucesivas infecciones respiratorias virales (rinovirus, parainfluenza);
asma bronquial del lactante,
antecedentes de atopia familiar y personal.
cuadro inicial es indistinguible del anterior
evolucin ser fundamental en el diagnstico definitivo.
un tercio de los lactantes sibilantes seguir presentando episodios
obstructivos despus de los 6 aos de edad;
obstruccin bronquial secundaria:
corresponde a causas precisas
Es poco frecuente (menos de 10% del total) y se debe a
Causas:
fibrosis qustica,
displasia broncopulmonar,
cardiopata congnita







Factores epidemiolgicos:
poca del ao
Contaminacin intradomiciliaria (tabaquismo, formas de calefaccin)
Contaminacin ambiental
Asistencia a sala cuna
Epidemias virales
Antecedentes personales y familiares:
Edad gestacional
Estado nutricional
Lactancia materna,
Atopa
Malformaciones congnitas.


Grupo de riesgo.
Menor de 3 meses


Hospitalizacin previa por SBO severo
Antecedentes de ventilacin mecnica por SBO
Prematurez
Paciente con SBO secundario
Requerimiento previo de curas con esteroides sistemticos
Falta de cumplimiento del tratamiento, o conflicto entre los padres y el equipo mdico
en relacin al tratamiento.
Fisiopatologa.
Los mecanismos fisiopatolgicos que determinan reduccin del dimetro de la va area son:
edema (inflamacin) de la va area y tejido peri bronquial,
contraccin del msculo liso bronquial,
obstruccin intraluminal (secreciones, cuerpo extrao)
anomalas estructurales (compresin extrnseca, malacia).
Tratamiento.
Conseguir y mantener el control de los sntomas
Prevenir las exacerbaciones
Mantener la funcin pulmonar lo ms cercana posible a la normalidad
Lograr una normal actividad normal , incluyendo el ejercicio fsico
Evitar los efectos adversos de la medicacin antiasmtica
Prevenir el desarrollo de una limitacin irreversible del flujo areo
Tratamiento farmacolgico.
Vas de administracin
Oral
Inhalatoria __dosis menores ..efecto mas precoz. Menores efectos secundarios
Parenteral



Cmaras con mascarilla.
No requiere coordinacin
Menores de 4 aos
Mejora depsito pulmonar
Evaporacin propelentes
Tratamiento domiciliario..
Respuesta.
Buena Respuesta: luego de serie de 1 hora:
Ausencia de signos de bronco espasmo
Saturacin de oxgeno al aire ambiente normal
PEF:>70%
Estos signos se deben mantener durante por lo menos 1 hora
Respuesta incompleta:
Luego de la primera serie:
Persistencia de los signos
Saturacin de oxgeno al aire entre 91 y 95%
PEF:<70%
Tratamiento hospitalario
Ingreso a UCIP
Crisis moderada con respuesta incompleta al tratamiento


Pacientes que requeriran ARM
Severo distress
Signos de agotamiento
Insuficiencia respiratoria(Pao2<60 mmhg o sat. O2<90% con FiO2 de 0.4%, PaCO2>40
mmhg)
Presencia de complicaciones:
Arritmias
Neumotrax
Intoxicaciones por frmacos
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Traumatismo crneo enceflico.
ES LA AGRESION DE LAS CUBIERTAS Y CONTENIDO DEL CRANEO, POR UN
TRAUMATISMO O INJURIA FISICA CON DETERIORO FUNCIONAL
MUY FRECUENTE EN LA INFANCIA
CONSTITUYE LA PRINCIPAL CAUSA DE INTERNACION (PATOLOGIA RESPIRATORIA) Y
MUERTE EN NIOS Y ADOLESCENTES.
LA INCIDENCIA VARIA ENTRE 150 A 300 CADA 100.000 HABITANTES.
30 % DE LA POBLACION SON LACTANTES.
LA PROPORCION VARON/MUJER ES 3:1
REPRESENTA DEL 5-10 % DE LAS URGENCIAS DIARIAS: 50% NECESITA OBSERVACION
POR 6 A 24 HORAS Y 1 A 1,5% REQUERIR INTERNACION.
TEC CAUSAS
CAIDAS ACCIDENTALES:
50 A 70 % EN NIOS PEQUEOS
90 % EN LACTANTES
ACCIDENTES AUTOMOVILISTICO O DE MOTO (COMO PEATON O PASAJERO)
ACCIDENTES DEPORTIVOS.
MALTRATO


Tipos especficos de TEC CEFALOHEMATOMA.
O Puede ser subcutneo (entre piel y galea), subgaleales (entre galea y periostio) o
subperiostio (entre periostio y hueso)
O Diagnostico es clnico por palpacin
O Puede provocar hipovolemia.
O Se puede calcificar.
O Conducta: no tocarlas y controlarlas.
O Evaluar signos que sugieran infeccin.
Lesiones en TEC


Tipos especficos de TEC fractura de crneo.
Puede ser lineal, no atraviesa las suturas y no presenta gravedad.
Es grave si est ubicado en el trayecto de la arteria menngea o si atraviesa un seno
dural (seno longitudinal superior o lateral) o cuando llega al agujero occipital.
Se puede manifestar como rinorrea o otorrea.
Pueden ser: diastasadas, con hundimiento (quirrgicas), o expandidas
Tipos especficos de TEC lesiones focales.
HEMATOMA EXTRADURAL
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO


HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Lesiones en TEC

Tipos especifico de TEC herida de bala.
A mayor calibre y velocidad mayor es la repercusion.
Son mas graves las de direccin de lado a lado y las que involucran las lesiones mas
bajas del encfalo.
Puede rebotar en el hueso y al hacer un cambio de recorrido intracerebral, causar
mayor dao.
Cirugia para repara orificios, drenar hematomas y resecar el tejido lacerado
Tipos especifico de TEC penetracin de cuerpos extraos
TODO OBJETO QUE SOBRESALE DEBER SER EXTRAIDO POR UN NEUROCIRUJANO EN
AMBIENTE DE CIRUGIA DE ALTA COMPLEJIDAD, DESPUES DE CONOCER EL ANGULO,
PROFUNDIDAD Y RELACION DEL OBJETO CON LAS ESTRUCTURAS AGREDIDAS Y
VECINAS.
Tipos especifico de TEC contusion.
LOS FOCOS PUEDEN SER MAS DE UNO Y DE DISTINTO TAMAO.
DEPENDEN DEL LUGAR DEL IMPACTO Y DE ZONAS DE CONTRAGOLPE.


SI ES GRANDE PUEDE PRODUCIR EFECTO DE MASA (POR EDEMA).
PUEDE DAR DEFICIR NEUROLOGICO.
INTERNAR Y TRATAR LA LESION O EL EDEMA.
Tipos especifico de TEC dao cerebral difuso.
LA CONMOCIN SE PRODUCE POR LA ACELERACION Y DESACELERACION DE LA MASA
CEREBRAL, CON ALTERACION DE LA FUNCION DE LA MISMA, SIN DAO.
PESENTA PERDIDA DE CONOCIMIENTO. VMITOS, CEFALEAS, CONFUSIN O AMNESIA
TEMPORARIA.
INTERNAR SI LA PERDIDA DE CONOCIENTO ES MAYOR DE 10-15 MINUTOS, ANTE LA
PERSISTENCIA DE LA ALTERACIN NEUROLGICA, O CON VMITOS O CEFALEAS
PERSISTENTES, ANTE LA APARICION DE CONVULSIONES O SI LA CONFUSIN NO
DESAPARECE TOTALMENTE
Lesiones secundaria de origen endocraneano.
HIPERTENSION ENDOCRANEANA.
VASOESPASMO.
CONVULSIONES.
EDEMA CEREBRAL.
HIPEREMIA.
HEMATOMA CEREBRAL TARDIO.
ALTERACION DE LA AUTOREGULACION CEREBRAL

Lesiones secundarias sistmicas.
HIPOTENSION ARTERIAL.
HIPOXEMIA.
HIPERCAPNIA.
ANEMIA.
HIPERTERMIA.
ACIDOSIS
HIPER/HIPOGLUCEMIA.


TEC evaluacin ..cuadro???
TEC
EVALUAR:
Antecedente de como se produjo el TEC.
Signos vitales
Rx craneo: tiene valor relativo, para evaluar fracturas y comparar con estudios
posteriores. Indicado en los TEC > 5, crepitacin o depresin, menores de 2 aos,
sospecha de fractura (agujero occipital) o maltrato
TAC: es el mtodo de eleccin en los TEC o sospecha de lesin, puede darnos la
localizacin y el tamao de la mayora de las lesiones oseas, parenquimatosas,
burbujas de aire, etc. Permitiendo as el tratamiento especfico de acuerdo al
diagnstico
TEC ESTADO NEUROLOGICO.
GRAVE: SCORE 3 a 8 o Rta MOTORA 4 O MENOR
MODERADO: SCORE DE 9 a 12, SI EL PACIENTE REQUIERE INTERNACION MAS DE 48
HORAS (Por cirugia o TAC anormal)
LEVE: SCORE 13 a 15.
De acuerdo al Glasgow.
LESIONES LEVES: Puntuacin Glasgow 13 15 y prdida de consciencia inferior a 15
minutos.
LESIONES MODERADAS: Puntuacin Glasgow 9 12 y prdida de consciencia hasta 6
hrs. Presentan alto riesgo de aumento del edema cerebral y de la PIC.
LESIONES GRAVES: Puntuacin Glasgow 3-8 y prdida de consciencia durante ms de 6
hrs. Pacientes ingresados a UTI.
TEC clasificacin al momento del ingreso.
BAJO RIESGO: Paciente asintomtico, con heridas de cuero cabelludo, cefaleas no
evolutivas y/o vmitos inmediatos o poco despus del traumatismo en 1 o 2
oportunidades.
MODERADO RIESGO: Paciente con alteracin de la conciencia, cefalea o vmitos
progresivos, fractura de calota o base de craneo, o sospecha de nio apaleado menor
de dos aos, o convulsiones.
ALTO RIESGO: Paciente con alteracin evolutiva de la conciencia, foco neurolgico o
herida penetrante


TEC de acuerdo a lo aportado por el TAC
LESION DIFUSA GRADO I: Ausencia de lesion (paciente en coma).
LESION DIFUSA GRADO II: Desplazamiento de la linea media < de 5mm, lesion
hemorragca < de 25cc, con cisternas basales libres.
LESION DIFUSA GRADO III: Desplazamiento de la linea media < de 5mm, lesion
hemorragca > de 25cc, con cisternas basales comprimidas.
LESION DIFUSA GRADO IV: Desplazamiento de la linea media > 5 mm.
Manejo teraputico tratamiento medico.
PROTEGER AL CEREBRO DE LA LESION SECUNDARIA.
MANTENER EL METABOLISMO CEREBRAL.
PREVENIR Y TRATAR LA PRESION ENDOCRANEANA.
Manejo teraputico conducta quirrgica.
LESIONES EXPUESTAS.
LESIONES FOCALES MASIVAS O EVOLUTIVAS. (FRACTURAS EXPUESTAS, HEMATOMA
EPIDURAL, SUBDURAL O INTRACEREBRAL)
LESIONES PROGRESIVAS QUE AUMENTAN LA PRESION ENDOCRANEANA CON DAO
IRREVERSIBLE O HERNIACION CON COMPROMISO DEL TRONCO.
Mantener
PIC ( presin intracraneal ) NORMAL
TAM (tensin arterial media) en valores normales para la edad
PPC (presin de perfusin cerebral ) > 70 mm Hg
Sat. Arterial de O
2
> 95 %
Normocapnia.
Sat yugular de O
2
entre 55 -70 %
PPC = TAM - PIC
Monitorizar
POSICION ADECUADA.
REPOSICION HIDRICA.
NUTRICION.


ANALGESIA.
SEDACION Y RELAJACION MUSCULAR.
CONTROL DE TEMPERATURA.
EVACUACION DE L.C.R.
Complicaciones extracraneales.
TRANSTORNOS HIDROELECTOLITICOS.
NEUMONIA.
SHOCK.(EXTRA O INTRAHOSPITALARIO)
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
HIPERTENSION ARTERIAL
TRANSTORNOS DE LA COAGULACION.
SEPSIS.
RENALES.
Evolucin crnica de los TEC graves.
EPILEPSIA POST TRAUMATICA.
HIDROCEFALIA.
HEMATOMA SUBDURAL CRONICO.
FISTULA DE LCR.
TRANSTORNOS HIPOFISARIOS.
DEMENCIA TRANSTORNOS NEUROLOGICOS.
ESTADO VEGETATIVO CRONICO.
TEC evolucin.
TEC
EL PRONOSTICO EVOLUTIVO ESTA RELACIONADO CON:
- NIVEL DE CONCIENCIA
- TIPO DE LESION (TAC)
- EDAD (A MENOR EDAD PEOR PRONOSTICO.


URGENCIAS QUIRURGICAS
E Constituye la emergencia quirrgica mas frecuente en pediatra
E El Diagnstico de la patologa es mas difcil en el nio, comparado al adulto
E El retraso del diagnstico es frecuente por la consideracin anterior
E El retraso del diagnostico empeora el pronostico
TIPOS DE APENDICITIS.
E Apendicitis:
Simple
1 Prdida de continuidad de la mucosa.
2 Infiltrado de polinucleares y eosinfilos.
3 Foliculitis, es decir, flemn.
Ulcero flemonosa: ulceras por necrosis
Gangrenosa: por lesiones vasculares
Crnica: Adherencia a las capas serosas


CLINICA
E Dolor abdominal:
Inicio epigstrico
Difusin a todo el abdomen


Localizacin en FID
E Vmitos
Es el sntoma mas constante
Su ausencia debe hacer dudar el diagnostico de apendicitis
Al inicio es alimentario
En forma tarda es bilioso
E Fiebre:
Moderada: 37,5 C a 38 C
Fiebre de 40 C es seal de complicacin con peritonitis
AFECTA LA TEMPERATURA Y HABITOS INTESTINALES.
E La disociacin de temperatura axilo rectal de 2 grados es un marcador de apendicitis
aguda que rara vez esta ausente
E La hipotermia es seal de gravedad
E Ritmo intestinal es normal
E No es raro la constipacin
E La diarrea es observada en casos de perforacin del apndice con peritonitis o en
aquellos con situacin interna
EXAMEN FISICO.
E Maniobra de Blumberg: (+)
Dolor a la descompresin brusca del abdomen
E Maniobra de Cope:
(+) en casos de apendicitis plvica
Franco dolor al rotar el muslo en flexin
E Tacto Rectal:
En caso de apendicitis plvica
E Muslo flexionado o decbito lateral izquierdo
con contractura del cuadrado lumbar en casos de apendicitis retrocecal



ESTUDIOS RADIOLOGICOS.
Los estudios radiolgicos permiten arribar al diagnstico de la apendicitis aguda en el 80% de
los casos.

ECOGRAFIA Y LABORATORIO.
E Pruebas ecogrficas:
Aumento del grosor del apndice
Liquido libre en la cavidad abdominal
E Laboratorio:
Leucocitosis con neutrofilia
O 12.000 a 18.000 GB/ mm
3

O Cifras mayores de 20.000/ mm
3
seal de perforacin del apndice
E Radiografa de Trax: para diagnsticos diferenciales
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES.
E Neumona
E Adenitis mesentrica
E Divertculo de Meckel
E Estreimiento
E Peritonitis primaria
E Gastroenteritis aguda
E Anomalas renales o ureterales
E Prpuras
E Faringoamigdalitis


TRATAMIENTO.
E Internacin
E Hidratacin parenteral
E Antibioticoterapia: 30 minutos antes
E Postoperatorio:
Reposo gstrico
Antibiticos: para aerobio y anaerobios
O Sin peritonitis: 3 a 5 das
O Con peritonitis: 7 a 10 das
Analgesia
E Alta en 3 a 8 das segn evolucin
COMPLICACIONES.
E leo paraltico
E Oclusin intestinal por bridas
E Absceso plvico
E Abscesos subfrnicos y subhepticos
INVAGINACION INTESTINAL.
Obstruccin intestinal producida por introduccin de una parte del intestino en la luz de otra
parte inmediata.
FACTORES DE RIESGO.
E El inicio de la invaginacin se sita en el leon terminal avanza hacia la regin ileocecal
y clica.
E Factores de riesgo:
Hay invaginaciones idiopticas sin causa orgnica que lo justifique
Plipos
Divertculo de Meckel
Linfomas
Duplicaciones


Quistes entergenos
Prpuras de Schnlein - Henoch con hematomas y defectos de pared
CLINICA.
E Se dan en nios de 2 a 8 meses
E Lactantes sanos que bruscamente comienzan con dolor abdominal intenso
E Intermitente, llanto por crisis
E Vmitos alimentarios y luego biliosos
E Moco
E Sangre en heces
EXAMEN FISICO.
E La palpacin de la pared abdominal:
Es dolorosa en la zona correspondiente a la parte invaginada
Se localiza la invaginacin en forma de morcilla en el hemiabdomen
derecho.
E Tacto rectal en forma de hocico de tenca
E Dedo sale manchado el dedo de moco y sangre
DIAGNOSTICO.
E Ecografa:
Imagen de dos anillos concntricos en forma de imagen en diana, que
corresponden a la zona invaginante y a la invaginada
E Colon por enema opaco
enema opaco se visualiza el nivel al que se encuentra la invaginacin en forma
de escarapela o de sacacorchos cuando penetra el contraste entre los
pliegues de la invaginacin
TRATAMIENTO.
E Enema de contraste o por aire con visin
radiolgica directa comprobando como regresa la invaginacin hasta su desaparicin en la
regin ileocecal
E En nios con retraso diagnstico, mal estado general, hemorragias importantes,
vmitos y deshidratacin no se intentar la reduccin


E Las invaginaciones recidivantes precisan intervencin quirrgica por la posibilidad de
hallazgos orgnicos que las produzcan
E Si la invaginacin se ha reducido, se deja al nio en dieta absoluta 24-48 horas para
que permanezca en reposo el intestino
E Se administrarn antibiticos y analgsicos
CIRUGIA.
E La intervencin consiste en practicar la reduccin manual de la invaginacin y
apendicectoma.
E Si hay hallazgos patolgicos como plipos o divertculo de Meckel, reseccin de los
mismos.
DIVERTICULO DE MECKEL.
E Falta de reabsorcin del conducto onfalomesentrico.
E Es nico y est situado en el borde
antimesentrico.
E Se encuentra en el 2% de la poblacin general
E Frecuentemente es asintomtico.
CLINICA
E Los sntomas frecuentes son:
La hemorragia digestiva baja,
Una obstruccin intestinal y el
Cuadro de un abdomen agudo semejando al que presenta una apendicitis
aguda.
La variedad de sntomas corresponden al tipo de mucosa ectpica existente en
el divertculo
E En nios prescolares y mayorcitos:
Dolor abdominal, fiebre moderada, vmitos y leucocitosis
Simula una apendicitis aguda
E El dolor se localiza en fosa ilaca derecha o hacia la regin periumbilical y el
hipogastrio.
E Es difcil hacer el diagnstico y la mayora de las veces se intervienen con el diagnstico
de apendicitis


HEMORRAGIAS EN DIVERTICULO DE MECKEL
E La hemorragia se produce por ulceracin de la mucosa diverticular que est ocupada
por clulas gstricas, de colon y pancreticas
E la sangre es roja, unas veces en gran cantidad que le lleva a tener anemia aguda. Son
ms frecuentes
E En otros las hemorragias son pequeas y continuas para producirle anemia crnica.
DIAGNOSTICO.
E Es difcil hacer el diagnstico y la mayora de las veces se intervienen con el diagnstico
de apendicitis
E En los casos de obstruccin intestinal por divertculo de Meckel, el cuadro debuta
como una invaginacin intestinal, como un vlvulo o como una hernia interna
alrededor de una brida que se extienda desde el vrtice del divertculo hasta el
ombligo o hasta otra parte de la pared abdominal posterior
E En los casos de hemorragia, se utiliza el radio frmaco Tc99m pertecnetato
E Se produce fijacin y secrecin por las clulas parietales de la mucosa gstrica
E Se visualiza primeramente una imagen superior correspondiente al estmago y
posteriormente otra pequea central y mas inferior que muestra el divertculo
E Los casos de obstruccin se pueden diagnosticar en los
hallazgos al intervenir las invaginaciones recidivantes, las obstrucciones por bridas y hernias
internas con la ecografa abdominal y la radiologa convencional
TRATAMIENTO.
E Reseccin en cua en los divertculos pequeos y en
E Los de mayor tamao se practica resecciones de unos centmetros de intestino
terminal y se anastomosan los extremos en forma trmino-terminal.
ESTENOSIS PILORICA.
E Es La causa mas frecuente de vmitos en la primera infancia
E Se observa en lactantes entre las 3 y 8 semanas de vida
E Cociente V/M: 4/1
E Incidencia: 1:500 a 1:1000
E Etiologia desconocida



CLINICA.
E Vmitos no biliosos en proyectil despus de tomar leche
E Los lactantes tienen hambre despus de vomitar
E Se observan ondas peristlticas de lucha del estomago
E Se palpa la oliva Pilrica
E El lactante debe estar relajado y con estomago vaco
E Pueden deshidratarse
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
E Gases y Electrolitos:
Alcalosis hipoclormica
Hipokalemia
E Glucosa:
Hipoglucemia
E Orina simple:
Aciduria paradjica en deshidratados
E Bilirrubina:
Aumentada en los deshidratados
E Ecografa:
El conducto pilrico mide mas de 16 a 17 mm.
El grosor de la pared es mayor de 3,5 a 4 cm.
E Estudio Radiolgico gastroduodenal:
Signo de la cuerda
E Fina lnea de contraste que atraviesa el piloro engrosado, que no se
relaja durante el vaciamiento gstrico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
E Reflujo gastroesofgico
E Alergia Alimentaria
E Gastroenteritis


E Mal rotacin con o sin vlvulo
E Hernia estrangulada
E Estenosis duodenal
TRATAMIENTO.
E Evaluar estado de hidratacin y los electrolitos:
Rehidratacin con solucin salina + dextrosa al 5%+Cloruro de potasio 20
meq/l
E Ciruga
Piloromiotoma de Ramstedt
E Realimentacin:
Iniciar a las 4 a 6 horas de la ciruga
E Alta: a las 24 a 48 horas de la ciruga
COMPLICACIONES.
E Raras
E Retraso de la realimentacin: en los casos de existir mucosa interpuesta dentro del
piloro
E Piloromiotomia insuficiente:
Reoperacin
E Infecciones
E Dehiscencia de la herida
Urgencias quirrgicas neonatales.
Atresia esofgica.
Prevalencia: 1/ 3000 a 1/ 4500 RN vivos
Variedades: 5 variedades anatmicas
Variedad III: AE con fstula TE inferior es la mas frecuente(90% de los casos)
Tipo I: dos bolsas esofgicas sin comunicacin.
Tipo II: Comunica con VA, la fstula es superior
Tipo IV: con doble fstula


Fisiopatologa.
La obstruccin del esfago en el feto impide deglucin del liquido amnitico,
ocasionando con frecuencia polihidramnios
En la vida postnatal, no puede tragar la saliva, puede aspirar su saliva y ocasionar
neumonitis
Si no existe fstula no se observa gas en el estomago
Si existe fstula inferior, puede refluir el jugo gstrico haca el pulmn y ocasionar
neumonitis qumica
Malformaciones asociadas
50% de los nios con AE tienen malformaciones asociadas
Las mas frecuentes son las cardiovasculares
5 a 10% de los RN con AE, tienen arco aortico a la derecha, sin importancia clinica
Asociadas a otras malformaciones digestivas: anorectales:
Multiples malformaciones: VATER, CHARGE, defectos cromosomicos como la trisomia
13 y 18
Clnica
RN con polihidramnios, bajo peso, prematurez
Al nacer sialorrea que requiere ser aspirada, cianosis y dificultad respiratoria
En casos de fstula inferior distensin gstrica y dificultad respiratoria con enfermedad
pulmonar
Ex. Fsico: SNG que no pasa hacia el estomago
Valoracin diagnostica.
Rx. Toraco - Abdominal: se ve la sonda arrollada en la bolsa esofgica superior, a nivel
de la 2. a 3. Vrterbra torcica
Si el mun es muy corto se debe sospechar que el paciente tiene una distal superior
Si se ve aire en el estomago es seal de que existe fstula inferior. Si no hay aire se
descarta la fstula
Signos radiolgicos de neumona aspirativa
Endoscopia: de la va area, para dx. fstula superior, precisa la fstula inferior y se mira
si tiene traqueomalacia. No es un estudio fundamental y puede ser diferida



Tratamiento preoperatorio.
Evitar la aspiracin de secreciones o jugo gstrico: posicin antireflujo + aspiracin de
secreciones continuamente
Si no hay fstula colocar boca abajo con la cabeza mas baja para eliminar las
secreciones
Oxigenoterapia
ARM segn necesidad
Si hay fstula se debe intentar cerrar la fstula mediante traqueoscopia y colocar un TET
con baln mas all de la fstula
Si hay Insuficiencia respiratoria lo prioritario es cerrar la fstula con gastrostomia y
dejar la correccin de la AE para un segundo tiempo
La ciruga de la AE nunca es una urgencia y puede demorarse hasta la completa
estabilizacin del paciente
Ciruga
Cierre de la fstula + anastomosis esofgica termino terminal
El abordaje es transtorcico extrapleural y transperiostico
Se deja un drenaje en el mediastino y una sonda transpilorica, que servir para la
alimentacin posterior
El cuidado es que la sonda no se movilice y si ello ocurre no debe recolocarse
Postoperatorio
Cuidar:
La sonda transesofgica
Evitar la hiperextensin del cuello
La aspiracin del tubo endotraqueal:
No aspirar mas all de la punta del TET
Atencin a las complicaciones:
Precoz:
Dehiscencia temprana de la sutura: 10 a 20%
Salida de saliva por tubo pleural, cura sola
Puede ocasionar mediastinitis


Refistulizacin
Dehiscencia de sutura traqueal: neumotrax
Tardas:
Estenosis esofgica
Reflujo gastroesofgico (50%)
Dismotilidad esofgica
Traqueomalacia
Oclusin intestinal en el recin nacido.
Son lesiones que impiden el transito normal del contenido intestinal
Clasificacin:
Altas
Atresia duodenal
Atresia de Yeyuno proximal
Mal rotacin intestinal
Intermedias:
Atresia de Yeyuno distal
leo meconial
Miopatias viscerales
Sndrome de Megacistitis
Microcolon e Hipo peristaltismo
Hernias
Bajas:
Enfermedad de Hirschsprung
Atresia de colon
Malformaciones anorectales
Estrecheces post NEC
Sndrome del colon izquierdo pequeo / tapn de meconio


Clasificacin etiolgica.
Mecnicas:
Extraluminales:
Mal rotacin intestinal
Hernias
Estrechez post NEC
Intraluminales:
Atresias, membranas y diafragmas
leo meconial: tapn de meconio
Funcional:
Neuronales:
Enf. De Hirschsprung
Displasias neuronales intestinales
Miopticas:
Miopata visceral
S. Megacistis
Microcolon
Hipoperistalsis
Clnica
Oclusiones altas:
Vmitos biliosos tempranos
No presentan distensin abdominal
Oclusiones bajas:
Distensin abdominal precoz
Vmitos tardos biliosos o fecaloides
Otros
Falta de eliminacin de meconio


Ictericia
Dificultad respiratoria en grandes distendidos
Estudios imgenes.
Rx. De abdomen de pie:
Niveles hidroareos
Imagen de doble burbuja
leo meconial no tiene niveles
Colon por enema:
Microcolon
Estrechez de segmentos y dilatacin de otros
Mal rotacin: ciego izquierdo o subheptico, colon de calibre normal
Ecografa y Ecografa doppler
Otros estudios en el neonato ocluido.
Biopsia Intestinal: por succin rectal
Confirma o descarta Enf. De Hirschsprung
Dosaje de colinesterasa
Dosaje de Quimotripsina: en materia fecal
En pacientes con leo meconial
Estudio gentico: Enf. Fibroquistica del pncreas
Manejo preoperatorio.
Soporte hidroelectroltico:
Liquido de necesidades bsales
Lquidos de reposicin
Accesos vasculares seguros
Normotermia
Sondas de drenajes adecuados:
Evitar vmitos


Descomprimir intestino
Intraoperatorio
Normotermia
Normo hidratacin
Manipulacin de lquidos peritoneal, intestinal
Lavados de cavidad
Incisin quirrgica
Ostomas
Acceso vascular central percutneo:
Subclavia
Yugular interna
Postoperatorio.
Asistencia en Unidad de Cuidados Intensivos
Conectar a ARM:
La mayora regresa del quirfano intubados
Periodo de recuperacin intestinal:
Tarda en regresar la funcin intestinal normal
NPT
Drenajes a travs de sondas
Reposicin con soluciones adecuadas
Balance hidroelectrolitico estricto
Atresia duodenal.
Generalidades
1/ 8000 RN
Dx. Puede ser IU
30% asociado a Down y otras malformaciones



Clnica:
Vmitos precoces, biliosos
No se distienden
Dx.:
Imagen de doble burbuja
Colon por enema, para descartar patologas de colon
Tto:
Anastomosis termino terminal
Pasar sonda transanastomtica
NPT
Se puede alimentar entre 7 y 15 das
Buen pronostico
Atresia de yeyuno proximal.
Generalidades:
Es la causa mas fcte. de oclusin intestinal
Pueden ser nicas o mltiples
No se asocian a otras malformaciones
Clnica:
No distensin abdominal
Vmitos biliosos mezclados con leche
Dx.
Niveles hidroareos (2 a 3) en hemiabdomen superior
Ausencia de aire distal
Colon por enema para descartar otras malformaciones
Tto.
Difcil y prolongado
Se debe hacer modelaje del intestino dilatado preatresico


Anastomosis termino - terminal
Malformacin intestinal.
Generalidades:
Se produce por desincronizacin de la o rotacin intestinal normal en la 12.
Semana de vida
La falta de rotacin duodenal es la forma mas fcte. Puede ocasionar necrosis
intestinal masiva
Puede asociarse a gastroquisis, onfalocele o hernia diafragmtica
Dx.
Vmitos biliosos
No se distienden
Rx. simple Muestra pequeo nivel subhepatico
Contrastada esofagogastroduodenal y colon por enema se llega al dx.
Eco doppler para documentar inversin entre arteria y vena mesentrica
superior
Tto.
Devovulacin intestinal
Enterolisis
Pco.
Puede ocurrir recurrencias del vlvulo
Pueden presentar bridas postoperatorias
Ileo meconial.
Generalidades:
Obstruccin del ileon secundario a acumulacin de meconio espeso
Secundario a EFQP
10 a 15% de los mismos tienen leo meconial
Simple
Complicado:
Vlvulo


Atresia
Perforacin intestinal
Peritonitis meconial
Clnica:
Distensin abdominal
Vmitos biliosos
Asas dilatadas y empastadas
Eritema, edema y dolor: peritonitis
Dx.:
Rx de abdomen:
No muestra niveles hidroareos
Imagen de vidrio esmerilado en el cuadrante inferior derecho
Neumoperitoneo: complicaciones
Colon por enema: micro coln
Tto.
Normo hidratacin
Enemas hiperosmolares
Ciruga si fracasan las alternativas no quirrgicas
Descompresin
Ostoma
Anastomosis termino - terminal
Enfermedad de HIRSCHSPRUNG
Generalidades:
Causa mas fcte. de oclusin
1/ 5000 RN vivos
Familiar entre 4 y 50% segn sexo y extensin de la enfermedad
Ausencia de clulas ganglionares nerviosas submucosas y musculares


Extensin variable: 75% hasta rectosigmoides
CLINICA
Clnica:
Retraso de eliminacin del meconio mas de 24 hs
Distensin abdominal progresiva y severa
Vmitos tardos
Diarrea en caso de enterocolitis
Megacolon toxico es la complicacin infecciosa y causas de muerte
Dx.
Rx. De abdomen:
Mltiples niveles hidroareos
Colon por enema muestra la zona de estrechez, la zona de transicin y
la zona de dilatacin
Biopsia: para confirmar el diagnostico
Tto.
Correccin quirrgica precoz sin necesidad de realizar una colostomia
Hoy da se practica el descenso laparoscopico
MALFORMACIONES ANORECTALES.
Generalidades
No usar termino ano imperforado
1/ 4000 RN vivos
Variadas patologas del rea
Clasificacin: segn Sexo, Fistulado o no y Altura de bolsa rectal
Alto
Intermedios
Bajos
Los defectos altos: mal pco.


La malformacin mas compleja es la cloaca, la uretra, el recto y la vagina desembocan
en un canal comn
Dx. en varones
Examen del perineo
Buscar meconio en cualquier punto del rafe medio
Si no sale meconio: invertograma
Por lo menos esperar hasta 12 horas para practicarlo
Dx. en mujeres:
Buscar la fstula
Si desemboca en piel es baja
Si desemboca en mucosa es intermedia o alta
Raramente la nia necesita un invertograma
Tto.
Colostomia
Correccin quirrgica completa en el periodo neonatal
No es una emergencia quirrgica
Disfuncionalizar el intestino y estudiarlo meticulosamente
TRATAMIENTO.
Tto.
Colostomia
Correccin quirrgica completa en el periodo neonatal
No es una emergencia quirrgica
Disfuncionalizar el intestino y estudiarlo meticulosamente

ONFALOCELE.
Es un defecto caracterizado por:
Saco cobertor intacto o roto
Del extremo emerge el cordn umbilical


Tamao variable
Contenido:
Intestino
Bazo
Hgado
Estomago
Frecuentemente se asocia a otras malformaciones
Es un error de la embriognesis
Forma parte de mltiples malformaciones
GASTROQUISIS.
No hay saco
El cordn se encuentra en posicin normal lateral al defecto de la pared
La evisceracin contiene asas edematosas y acartonadas
Casi nunca el hgado forma parte de los rganos eviscerados
Se produce por un accidente del desarrollo o secundario a algn agente teratognico
PRONOSTICO E INCIDENCIA.
Onfalocele: mas grave
Por malformaciones asociadas
Gastrosquisis
Segn funcin intestinal (hipoperistalsis)
Segn tamao del defecto
Dao prenatal
Incidencia:
1 cada 5000 RN vivos
MANEJO PRENATAL
Onfalocele
El defecto se puede ver por ecografa entre 12 a 13 semanas


En el onfalocele se detecta presencia de vsceras en la base del cordn
Alfa feto protena elevada en algunos casos
Estudio gentico es importante porque 25% se acompaan de defectos asociados
Gastrosquisis
Se ver el saco y las vsceras flotando en el liquido amnitico
Es necesario realizar ecografas seriadas para ver:
Tamao del contenido herniado
Compresiones determinantes de atresias
Espesor de la pared intestinal
PARTO VAGINAL O CESAREA: CONTROVERTIDO
MANEJO POSTNATAL.
Riesgos:
Hipotermia
Deshidratacin con hipovolemia y shock
Infecciones
Los grandes defectos pueden producir problemas respiratorios y
cardiovasculares
Medidas:
Curacin y proteccin adecuado del contenido herniado
Cobertura con plsticos
Colocar en decbito lateral si hay problemas respiratorios o cardiovasculares
Descomprimir el intestino
Uso de SILOS
Sondas
Reposicin adecuada de perdidas concurrentes
Aporte adecuado de lquidos a necesidades bsales
En algunos pacientes ser necesario ARM



ONFALOCELE
Onfalocele Pequeo a moderado:
Cierre quirrgico
Onfalocele gigante:
Tto. No quirrgico preferible
Vendaje compresivo con vendas elsticas
Cambio cada 24 horas
Fijar defecto en la lnea media y colgado del techo de la servocuna o la
incubadora
Cierre quirrgico posterior
POSTOPERATORIO.
Problemas probables:
Insuficiencia respiratoria:
Compresin del diafragma
Hipoplasia de pulmones
Bajo Gasto cardiaco con oliguria
Hipovolemia hipoonctica
Edema por hiperaldosteronismo
Dficit nutricional
Disfuncin intestinal prolongada
Riesgo de infecciones:
NEC por compresin prolongada del intestino
HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA.
Defecto anatmico localizado en lado izquierdo y posterior
Causa hipoplasia pulmonar de diferentes grados de intensidad
La mitad de los nios afectados por esta patologa mueren a pesar de los adelantos
tecnolgicos
La severidad depende de:


Volumen herniado
La duracin durante la gestacin en que ese volumen se mantuvo dentro del
trax
1/4000 a 1/8000 RN vivos
Sobrevida entre 60 a 80%
TIPOS:
Defecto de Bochdalech es mas frecuente: posterior y lateral
80% son del lado izquierdo
Hernias de Morgagni (paraesternales) son poco frecuentes
La agenesia del diafragma es infrecuente
Se asocia a otras malformaciones en un 40 a 50% de los casos:
SNC
Cardiaco
Genitourinaria
Anomalas cromosmicas: 11 a 27%
Ligero predominio en el sexo masculino
FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA.
Hay un defecto del cierre pleuroperitoneal en la 8. Semana de gestacin
Otros dicen que el defecto es pulmonar y el defecto diafragmtico es secundario
Hay variable grado de hipoplasia pulmonar
Hay reduccin en el numero de divisiones bronquiales
Hay un menor numero de alvolos, sculos, bronquiolos
Se reduce el intercambio gaseoso
Los neumocitos son inmaduros
Hay disfuncin del sistema de surfactante
Los vasos sanguneos pulmonares se hallan reducidos en numero y tienen la
capa media hipertrofiada
Los vasos pulmonares se encuentran muy reactivos en casos de HDC


Hipoxia
Acidosis
Hipovolemia
Hipotensin
FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCULAR.
Disminucin de las cavidades cardiacas por compresin durante la gestacin
Cmara izquierda hipoplsica
Falla cardiaca izquierda
bito por causa cardiaca mas que respiratoria
MANEJO.
En el prenatal:
El diagnostico eco grfico prenatal debe obligar al traslado a un centro de alta
complejidad donde se pueda ofrecer un parto con optima resucitacin en la
sala de partos
En el periodo perinatal y postnatal:
Si ya se conoce el caso
Recepcin por personal preparado
Intubar y paralizar inmediatamente
Sondaje gstrico inmediato
No ventilar con mascara y bolsa
La rapidez de aparicin de los sntomas depende del grado de hipoplasia
pulmonar
Hay casos de inicio tardo de los sntomas, mejor pco.
Ex. Fsico:
Abdomen excavado
Trax insuflado
Ruidos HA en trax
Choque de punta a la derecha
Rx. torax


Preoperatorio:
Resucitacin optima en sala de partos
Evitar crisis de hipertensin pulmonar
Mantener Pao2 100 mm hg o mas
Relajantes musculares
Alcalinizacin con bicarbonato (mantener pH entre 7,45 y 7,55)
Mantener la normo tensin arterial: uso de expansores e inotrpicos
adecuados
Sondaje gstrico permanente
Evitar complicaciones
Nuevos tratamientos
La ciruga nunca es una urgencia
ETAPA QUIRURGICA.
Primero estabilizar al RN
Ciruga entre las 12 y 48 horas
Si el nio esta inestable primero estabilizarlo
Cuidar desplazamientos mediastinales bruscos
Procedimiento lento y cauteloso
Incisin toracoabdominal
La traccin de las vsceras se hace desde el abdomen
Posteriormente se corrige el defecto diafragmtico
Tubos de drenajes
MANEJO POSTOPERATORIO.
Es similar al preoperatorio
Objetivo:
Evitar shunt de derecha a izquierda
Sedacin y parlisis adecuada
Mantener pH en 7,45 o mas


Fio2 100%
El destete debe ser lento y progresivo y no se debe iniciar antes de las 24 a 48 horas y
el paciente este estable desde el punto de vista respiratorio y cardiovascular
HERNIA INGUINAL.
Es la patologa quirrgica mas frecuente en la etapa neonatal
Es mas frecuente en el varon de 6 a 9 veces
60% de las hernias son del lado derecho
30% de las hernias son del lado izquierdo
10% de las hernias son bilaterales
Las hernias son asintomticas hasta que producen incarceracin o atascamiento
Inflamacin
Dolor
Oclusin intestinal
70% de las hernias se incarceran en el primer ao
30% antes de los 2 meses
En varones puede producir atrofia testicular
Incidencia de hernia en RN es 0,5 a 1%
En el pretrmino es 10 veces mas frecuente
En los RN pretermino es mas frecuente la hernia bilateral
MOMENTO QUIRURGICO.
RN de Trmino:
Hernia fcilmente reducible: esperar 10 hasta 10 semanas para evitar
complicaciones
RN pretrmino:
Evitar apneas postoperatorias
Mejor operarlos antes del alta, al menos con 1800 grs. de peso en varones y
1500 grs. en nias
Observar 36 a 48 horas postoperatorias
Si se hernian despus del alta


Hernia fcilmente reductible: operar a las 50 semanas de edad
postconcepcional
Si es un paciente recientemente extubado por EPC mejor no hacer la
ciruga con anestesia general
Si van a ir a la casa sin haberse operado:
Dar los signos de alarma de incarceracion o atascamiento a los padre
EMERGENCIAS HERNIARIAS.
Incarceramiento:
Es una emergencia
Ocurre en el 3% de los RN pretrmino
Reducir bajo sedacin con lorazepan
xito en el 90% de los casos
Ciruga dentro de las 12 a 16 horas por riesgo de recidiva
Tcnica de la reduccin:
Posicin de Trendelemburg
Bolsa de hielo en la ingle
Se masajea el cuello de la hernia con los dedos de una mano
Se intenta conducir la parte mas proximal haca el anillo inguinal
La otra mano conduce la porcion distal inflamada para llevarla dentro
del canal inguinal
ESTRANGULAMIENTO.
Hay signos de toxicidad sistmica
Hay signos de necrosis local
No se debe intentar reducir manualmente
Iniciar liquidos IV
Corregir acidosis y deshidratacin
Administrar ATB de amplio espectro
Ciruga inmediata
Mortalidad: 0%


OTRAS CONSIDERACIONES.
Explorar el lado contralateral:
90% de los RN de termino tendran permeable el proceso vaginalis
100% de los RN pretermino la tendran abierto
La ligadura previene una hernia inguinal ulterior
Solo 12 a 14% de los pacientes desarrollan hernia en el lado contralateral. Se
cierran espontneamente en un 85% de los casos
HIDROCELE.
Coleccin de liquido en cualquier zona del proceso vaginalis
Aparece como una masa oval o redonda en el escroto alrededor del testculo
Se mueve libremente y no produce molestias
En el hidrocele comunicante, el tamao puede cambiar en el da agrandndose o
achicndose
Los bordes del hidrocele estn bien circunscritos
Ingle normal, no inflamada
Transiluminacin positiva
No se reduce con la presin ejercida sobre ella
Dx. Diferencial con la hernia incarcerada:
La hernia esta fija a los bordes del anillo inguinal. El hidrocele se puede mover
La hernia duele. El hidrocele no duele
La hernia puede ser palpada con los dedos al introducirlos en el saco herniario
Si se realiza puncin y aspiracin con aguja se confirma el diagnostico
El hidrocele no requiere ciruga en la infancia en la mayora de los casos
Es raro que el hidrocele se convierta en hernia
Si hay dudas se explora quirrgicamente
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES EN EL NINO
Manifestaciones a tener en cuenta en el nio
Dolor:


Es una manifestacin de presentacin rara en los nios
Dolor de pecho esta relacionado a:
Estenosis aortica
Estenosis pulmonar con hipertrofia ventricular derecha
Hipertensin pulmonar restrictiva
El dolor puede deberse a inflamacion de la articulacion condrocostal con
frecuencia
Lipotimia
Raramente se debe a arritmias o a alguna cardiopata
Con mas frecuencia:
Origen metablico:
Hipoglucemia
Origen vasovagal
Emocional
Soplos cardiacos
Hecho frecuente
Principal motivo de consulta en cardiologa peditrica
Soplo funcional
Soplo orgnico
Soplos cardiacos organicos
Todo soplo cardaco que se asocie a un frmito palpable en el rea precordial, o cuya
intensidad sea mayor de III/VI.
Todo soplo cardaco diastlico.
Carcter "aspirativo"
Comienzo del distole propios de insuficiencia de vlvulas sigmoideas
En medio de la distole de tonalidad mas baja
Carcter "rodadas:
Estenosis absoluta o relativa de vlvulas aurculo -ventriculares.


Todo soplo cardaco continuo que no desaparece con movimientos de rotacin del
cuello.
Persistencia del ductus arterioso,
Fstulas coronarias
Ventana aorto -pulmonar.
Todo soplo holosistlico, es decir que se inicia confundido con el primer ruido
cardaco, manteniendo su intensidad hasta la auscultacin del segundo ruido cardaco.
Comunicacin interventricular
Regurgitacin de vlvulas aurculo -ventriculares.
Soplos cardiacos funcionales.
Sistlicos, y eyectivos;
Su intensidad es siempre inferior o igual a III/VI
Tonalidad nunca es muy grave.
Importantes variaciones con los cambios de posicin del paciente.
Nios en estado hiperdinmico,
Cuadro febril,
Anemia
Soplo de still
Se caracteriza por ser un soplo sistlico eyectivo de
Intensidad menor o igual a III/VI
Foco de mejor auscultacin es paraesternal izquierdo bajo.
Su tonalidad "vibratoria" o "musical", es caracterstica.
Irradia a las reas vecinas del precordio, y ocasionalmente hacia el cuello,
Este soplo caractersticamente aparece hacia el final del primer ao de vida o
en edad preescolar
Puede auscultarse hasta finalizada la adolescencia.
Estenosis fisiolgica de ramas pulmonares.
Soplo sistlico eyectivo de baja intensidad
Foco de mejor auscultacin es paraesternal izquierdo alto


Tambin en axilas y dorso.
Propio de los recin nacidos a partir de la segunda semana de vida
Pretrmino y de los de bajo peso de nacimiento,
ausculta hasta los seis meses de edad.
Secundario a la estenosis relativa de las ramas de la arteria pulmonar
Hum venoso.
Soplo continuo, es decir compromete sstole y distole
Baja intensidad, la que vara significativamente hasta desaparecer con los movimientos
de rotacin y flexin de la cabeza.
Su foco de mejor auscultacin es la base del cuello y las reas supraclaviculares
Se ausculta mejor cuando el paciente est sentado.
Ms frecuente en edad preescolar
Diagnstico diferencial se debe realizar con ductus arterioso persistente.
Soplo pulmonar.
Soplo sistlico eyectivo
Baja intensidad, generalmente II/VI
Foco de mejor auscultacin es paraesternal izquierdo alto (foco pulmonar).
Su diagnstico diferencial es con estenosis pulmonar mnima.
Puede auscultarse en toda la edad peditrica.
Cardiopatas congnitas.
Anormalidad en la estructura y/o funcin del corazn en el recin nacido, establecida
durante la gestacin
Se presentan 1 % de los nios
Ms frecuentes en hombres
La mitad van a ser sintomticos durante el primer ao de vida
La mayor parte van a requerir de un procedimiento quirrgico corrector o paliativo
durante ste perodo.









Generalidades
Etiologa multifactorial
Interaccin entre factores genticos y ambientales
5% son portadores de una anomala cromosmica
Asociados a sndromes genticos, con herencia autosmica recesiva o dominante
Un matrimonio que tiene un primer hijo con cardiopata congnita, tiene una
probabilidad aproximada de un 3% que un segundo hijo nazca con cardiopata


Un padre o madre portador de una cardiopata congnita tiene una probabilidad entre
un 2 y 10% que su hijo nazca con una cardiopata.
Noxas toxicas y ambientales.
Txicos:
Alcohol
Talidomida
Difenilhidantona
Litio
Infecciones virales
Virus Rubola
Exposicin fetal a algunas enfermedades maternas
Diabetes,
Lupus eritematoso
Clasificacin
Cianticas:
Cortocircuito intracardaco de derecha a izquierda
Caracterstica clnica: cianosis
Acianticas
Ms frecuentes
Ms diversas
Presentacin clnica: la ausencia de cianosis
Cardiopatas acianoticas.
1. Cardiopatas con cortocircuito de izquierda a derecha
Constituyen algo ms del 50% del total de las cardiopatas congnitas
2. Las cardiopatas obstructivas del corazn izquierdo
3. Insuficiencias valvulares (menos frecuentes)
4. Cardiopatas obstructivas derechas no cianticas (menos frecuentes)



Cardiopatas con cortocircuito de izquierda a derecha.
50% de los casos
El cortocircuito puede ocurrir:
A nivel auricular:
Comunicacin interauricular (CIA)
Drenaje venoso anmalo parcial;
A nivel ventricular
Comunicacin interventricular (CIV);
A nivel auricular y ventricular
Defecto septal aurculo ventricular o canal aurculo-ventricular (A-V); o
A nivel de grandes arterias
Ductus arterioso persistente (DAP)
Ventana aorto-pulmonar
Alteraciones fisiopatolgicas.
Paso de sangre oxigenada
lado izquierdo del corazn (aurcula izquierda, ventrculo izquierdo, o aorta) a
lado derecho (aurcula derecha, ventrculo derecho, o arteria pulmonar),
La sangre recircula por los pulmones sin entrar a la circulacin arterial sistmica
perifrica.
Las consecuencias fisiopatolgicas y clnicas del cortocircuito van a depender:
Magnitud de cortocircuito
Nivel anatmico en que ocurre.
Cortocircuitos a nivel auricular.

Cortocircuito de I-D a nivel auricular:
son poco manifiestos en los primeros meses de vida.


Al nacer cortocircuito es mnimo
paciente crece:
el cortocircuito de I-D va aumentando
Se puede hacer sintomtico
Consecuencias fisiopatolgicas del cortocircuito I-D 1er periodo.
Hiperflujo pulmonar
Sobrecarga de volumen
Dilatacin de cavidades cardacas
Hipertensin sistlica arterial pulmonar
Aumento de la contractilidad y del volumen eyectivo ventricular
2do periodo.
Extravasacin de lquido al intersticio y consecuentemente en edema alveolar y
bronquiolar pulmonar
Cuadros bronquiales obstructivos
Edema pulmonar
Compresin extrnseca bronquial por la aurcula izquierda
Atelectasias lobares o segmentarias
Enfisema lobar
Mayor hipersecrecin bronquial
Mayor propensin a infecciones respiratorias.
3er periodo.
Insuficiencia cardiaca izquierda
Signos de insuficiencia cardiaca derecha
Congestin venosa sistmica
Hepatomegalia
Hipertensin pulmonar
Sndrome de Eisenmenger



CIV
Defecto cardaco congnito ms frecuente:
25 a 30% de las cardiopatas congnitas como defecto aislado.
Diferentes tamaos
Ubicacin en cualquier rea del septum, siendo ms frecuentes las
perimembranosas.
Sus manifestaciones clnicas dependen de la magnitud del cortocircuito;
Cuadros respiratorios a repeticin,
Trastornos de alimentacin, y
Mal incremento ponderal.

CIV manejo.
El manejo de los pacientes sintomticos incluye
Frmacos como
Digital,
Diurticos, y
Vasodilatadores,
Cierre quirrgico:
En aquellos que no se compensan adecuadamente
Defectos muy amplios.




Ductus arterioso.
Debe cerrarse funcionalmente por constriccin de su tnica media dentro de las
primeras 24 horas de vida;
Cierre anatmico y definitivo del ductus dentro de las primeras tres semanas de vida.
El DAP corresponde tambin a cerca del 10% de las cardiopatas congnitas
Frecuente en los recin nacidos de pretrmino;
El 30 a 40% de aquellos de menos de 1750 gramos de peso

Ductus tratamiento.
Farmacolgico:
Indometacina en el pretrmino, en las primeras semanas;
Ligadura quirrgica
Si fracasa tratamiento farmacolgico en el pretrmino
En el lactante y el nio mayor
La CIA
10% de las cardiopatas congnitas,
Mayor frecuencia en nias.
La ms comn es la tipo ostium secundum
Tipo ostium primum o canal AV parcial, secundaria al desarrollo anormal de los
cojinetes endocrdicos, menos comn
Tipo seno venoso. En general son muy poco sintomticas en la edad peditrica.
CIA tratamiento.
Cierre
Generalmente quirrgico


Puede ser con cateterismo
Edad:
Entre los 2 y 4 aos de edad.
Cardiopatas obstructivas izquierda.
Son todas aquellas que impiden o dificultan el normal flujo sanguneo a travs del lado
izquierdo del corazn, desde las venas pulmonares hasta la aorta torcica.
La obstruccin al flujo sanguneo en el lado izquierdo del corazn ocurre ms
frecuentemente a nivel de la salida ventricular
Puede ser total, como en la atresia artica, o
Parcial, lo que se denomina estenosis.
Cardiopatas con estenosis.
Las cavidades que anteceden a la obstruccin elevan sus presiones para lograr
mantener el dbito cardaco
Hipertrofia
Disminucin de la distensibilidad ventricular
Aumento de la presin diastlica ventricular
Aumento de la presin capilar pulmonar
Transudacin de lquido al intersticio bronquiolar y alvolos
Clnicamente lleva a taquipnea y compromiso respiratorio progresivo,
incluyendo
Edema pulmonar y
Derrame pleural,
Compromiso pulmonar que puede llevar a
Hipertensin arterial pulmonar y
Sobrecarga ventricular derecha.
Obstruccion severa.
Obstruccin es total o muy severa,
El flujo sanguneo es desviado con el fin de lograr mantener el dbito sistmico
y pulmonar, por lo que


Tienen cortocircuito obligado de izquierda a derecha.
En estas obstrucciones severas
La permeabilidad del ductus arterioso y/o de un foramen ovale amplio (CIA) es
absolutamente necesaria para mantener el dbito cardaco y la vida del
paciente
Son cardiopatas ductus dependientes y/o CIA dependientes.
Atresia artica: el ductus es fundamental para que la arteria pulmonar
desve parte de su flujo a la aorta y permita un dbito cardaco
aceptable
Atresia mitral la presencia de una CIA es absolutamente necesaria para
que exista dbito cardaco.
El progresivo cierre del ductus en estos pacientes lleva a signos de bajo dbito,
como
Palidez,
Pulsos dbiles y
Lleno capilar lento
Cardiopatas con insuficiencia valvular.
Lesiones cardacas en que:
la sangre eyectada por alguna de las cuatro cavidades del corazn, retorna
parcialmente a esa cavidad a travs de una vlvula aurculo-ventricular o
sigmodea incompetente
La regurgitacin puede ocurrir en ms de una vlvula.
Vlvulas congnitamente anmalas
Lesiones valvulares adquiridas como la enfermedad reumtica.
Efectos de insuficiencias valvulares.
El efecto de una regurgitacin valvular es
Sobrecarga de volumen de las cavidades cardacas involucradas:
Aurcula y ventrculo izquierdos en la insuficiencia o regurgitacin
mitral;
Aurcula y ventrculo derechos en la insuficiencia tricuspdea;
Ventrculo izquierdo en la insuficiencia artica, y;


Ventrculo derecho en la insuficiencia pulmonar.
Esta sobrecarga de volumen se asocia a:
Hiperdinamia cardiaca y a
Contractilidad normal o aumentada
La regurgitacin valvular puede asociarse a una estenosis relativa de esa
vlvula, dado al aumento del flujo antergrado que significa la suma del
volumen regurgitado ms el volumen de eyeccin habitual.
La insuficiencia mitral.
Puede ser congnita
Frecuentemente, una lesin adquirida en relacin a fiebre reumtica
Miocardiopatas de diversas etiologas, por dilatacin del anillo valvular
Estenosis artica severa
Origen anmalo de arteria coronaria izquierda
Anomalas coronarias por enfermedad de Kawasaki
Sndromes de Marfan y Hurler con vlvula mitral mixomatosa
La fisura o "cleft" de la mitral generalmente es parte de un defecto septal aurculo-
ventricular o defecto de cojinetes endocrdicos
Insuficiencia valvular aortica.
Se observa
Aorta bicspide
Estenosis subartica
CIV subpulmonar
Postvalvuloplasta por estenosis artica.
En todas estas situaciones
La insuficiencia valvular progresiva salvo que se corrija la causa subyacente
CIV
Estenosis subortica.
La regurgitacin tricuspidea.
La regurgitacin tricuspidea transitoria


En el recin nacido en relacin con asfixia perinatal.
En relacin a dilatacin ventricular derecha
Malformaciones
Enfermedad de Ebstein
Atresia pulmonar con septum intacto.
Cardiopatas obstructivas derechas no cianticas.
Se diagnostica por
Hallazgo de soplo cardaco en paciente asintomtico.
Estenosis valvular pulmonar
Vlvulas pulmonares bicspides con velos gruesos que forman
domo, algunas con anillo hipoplstico, que en las formas
moderadas y severas se asocia a hipertrofia ventricular
derecha.
En algunas formas de estenosis valvular pulmonar, como en la
asociada al sndrome de Noonan, los velos son gruesos y
mixomatosos.
Estenosis "fisiolgica" de ramas pulmonares
Presentacin a partir de la segunda a tercera semana de vida y
hasta los 6 a 8 meses de edad, siendo una de las
Causas ms importantes de soplo inocente a esa edad; es
Ms frecuente en recin nacidos de pretrmino y de bajo peso
en general.
Cardiopatas congnitas cianticas.
Estas cardiopatas constituyen un grupo heterogneo
Caracterstica comn la
Presencia de cortocircuito de derecha a izquierda a nivel cardaco
Hipoxemia,
Clnicamente: cianosis marcada de piel y mucosas.
Cianosis es la coloracin azul de piel y mucosas
desaturacin de ms de 3 g/ dL de hemoglobina en la sangre arterial,


la intensidad de este signo depende no solo de la oxemia sino tambin
de la concentracin de hemoglobina;
La anemia disminuye la cianosis
Puede ser:
Central: cortocircuito a nivel cardaco o pulmonar
Perifrica: ocurre por un aumento de la extraccin de oxgeno tisular en
relacin a flujos lentos en circulacin perifrica o por vasoconstriccin
secundaria al fro
Clasificacin fisiopatolgica.
Tres grupos:
1. Cardiopatas obstructivas del lado derecho con comunicacin al lado izquierdo
del corazn, como ocurre con estenosis pulmonar severa asociada a CIV;
2. Cardiopatas con mezcla total, en que retornos venosos sistmico y
pulmonar se mezclan en una cavidad comn como ocurre en un
ventrculo nico, y ;
3. Cardiopatas por falta de mezcla, con circuitos pulmonar y sistmico en
paralelo, como ocurre en la transposicin de grandes arterias
Cardiopatas obstructivas del lado derecho con comunicacin al lado izquierdo del corazn
Incluye:
Defectos cardacos simples o complejos asociados a obstruccin al flujo
pulmonar y con un defecto septal que permite el cortocircuito de derecha a
izquierda que lleva a hipoxemia.
Esta obstruccin:
A nivel valvular pulmonar, pudiendo ocurrir
A nivel de una CIV en un paciente con atresia tricuspdea
A nivel subpulmonar por tejido conal en un ventrculo nico o doble salida de
ventrculo derecho.
Fisiopatologa comn para:
CIA con estenosis valvular pulmonar severa
Ventrculo nico con mal posicin de grandes arterias y atresia pulmonar
Tetraloga de Fallot


Estas cardiopatas tienen flujo pulmonar disminudo
Formas ms severas requieren de la permeabilidad del ductus para
mantener un flujo pulmonar compatible con la vida (ductus
dependiente).
Ocasionalmente el ductus al permanecer ampliamente
permeable permite un buen flujo pulmonar, y cianosis leve en
el recin nacido
A medida que el ductus tiende a cerrarse el flujo pulmonar
disminuye y la cianosis aumenta.
Cardiopatas con mezcla total.
Se encuentran todas las cardiopatas complejas sin obstruccin al flujo pulmonar como
atresia tricuspdea,
ventrculo nico,
doble salida de ventrculo derecho,
truncus arterioso,
aurcula nica,
drenaje venoso anmalo pulmonar total no obstructivo.
Al existir mezcla total entre retornos venosos pulmonar y sistmico sin obstruccin al
flujo pulmonar: hiperflujo pulmonar marcado el que resulta en mayor retorno
pulmonar que sistmico,
Mezcla entre los retornos venosos resulta en saturaciones sistmicas sobre 80% e
incluso en torno a 90%
Manifestaciones clnicas, adems de la
cianosis leve
Resto son similares a las de las cardiopatas con cortocircuito de izquierda a
derecha
Cardiopatas sin mezcla.
Transposicin de grandes arterias
Falta de mezcla entre las circulaciones pulmonar y sistmica
La sangre desaturada que retorna por las venas cavas a la aurcula derecha
vuelve a la aorta y circulacin sistmica sin haber pasado por la circulacin
pulmonar,


La sangre oxigenada que retorna por las venas pulmonares a la aurcula
izquierda, vuelve a dirigirse a los pulmones a travs de la arteria pulmonar sin
alcanzar la circulacin sistmica.
Se producen dos circuitos independientes
Sistmico: con sangre desaturada que lleva a hipoxemia severa, y uno
Pulmonar: con sangre oxigenada que no es utilizada.
Es incompatible con la vida, salvo que exista algn nivel de mezcla
entre las dos circulaciones, como el foramen oval y el ductus arterioso,
donde se produzca cortocircuito bidireccional que permite mezcla
entre las dos circulaciones y la sobrevida del neonato por al menos
algunas horas.
La mezcla a estos niveles es frecuentemente insuficiente, y transitoria,
El ductus tiende a cerrarse en las primeras horas de vida y el foramen
oval hace lo mismo en el curso de das a semanas
Flujo pulmonar est normal o aumentado
congestin pulmonar
edema pulmonar.
Caractersticas clnicas.
Cianosis
No se asocia a dificultad respiratoria,
Respiracin profunda (hiperpnea)
Prueba de hiperoxia para diferenciar cianosis pulmonar de cardiaca;
medir saturacin de oxgeno de la hemoglobina respirando aire y luego
respirando oxgeno a una concentracin cercana al 100%.
En las cardiopatas la saturacin no se eleva ms de un 10%,
Alzas mayores de 15% cuando el cortocircuito es intrapulmonar.
En su examen fsico:
Cianosis
No otra alteracin evidente
Auscultacin cardiaca
Segundo ruido nico y


Soplos cardacos.
Los pacientes con cianosis de larga data presentan
Dedos en palillo de tambor (hipocratismo) y
Alteraciones cutneas como chapas eritematosas en los pmulos y
lbulos de las orejas.
Manejo general.
Cianosis marcada
neonato con cardiopata ductus dependiente
infusin continua de Prostaglandinas E1.
Si la cianosis es leve a moderada, solo se debe
Monitorizar estrictamente, hasta que se decida la necesidad de un
procedimiento quirrgico corrector o paliativo.
La ciruga paliativa:
Tubo de Goretex (shunt de Blalock Taussig modificado).
La tetraloga de fallot.
Cardiopata ciantica ms frecuente
Cardiopata obstructiva derecha. Consiste en una
Malformacin cardiaca secundaria a hipoplasia de la porcin infundibular (tracto de
salida) del septum interventricular, resultando en una
CIV amplia
Aorta dextropuesta que cabalga sobre la CIV
Obstruccin subvalvular y/o valvular pulmonar de grado variable, adems de
Hipertrofia ventricular derecha
La transposicin de grandes arterias.
Es una de las ms frecuentes del grupo,
Arteria pulmonar emerge del ventrculo izquierdo y
Arteria aorta del ventrculo derecho
Anatoma interna es habitualmente normal.
Puede asociarse a otros defectos


CIV el ms frecuente (30%)
Ms frecuente en varones (2:1).
La sobrevida de estos pacientes depende del ductus arterioso, o de otro
defecto
Tratamiento.
Paliativa para mantener abierto el shunt:
Medicamentos:
Prostanglandina E1
Atrioseptostomia con baln de Rashkind
Ciruga correctiva:
Switch arterial o ciruga de Jatene
Switch atrial o ciruga de Senning o Mustard
Manejo del nio politraumatizado.
Politraumatismo.
Primera causa de muerte en las cuatro primeras dcadas de la vida
Produce un alto nmero de prdidas de horas de trabajo
Produce incapacidades permanentes (por cada fallecido por poli trauma, 12 quedan
con secuelas graves).







Politraumatismo 1er pico de mortalidad.
Ocurre en los primeros minutos tras la agresin y son debidos a
Laceraciones cerebrales,
Lesiones en grandes vasos y corazn y
Lesiones espinales altas
Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados.
2do pico de mortalidad.
Llamada "HORA DE ORO"
Se produce entre los primeros minutos y las primeras horas
Se produce por:
Hematomas epidurales y subdurales
Hemoneumotrax,
Rotura esplnica, laceracin heptica, fracturas plvicas
Otras lesiones mltiples asociadas con una prdida significativa de
sangre


Mxima responsabilidad: Equipos de Emergencias, dependiendo de ellos la vida de los
lesionados
3er pico
Ocurre das o semanas despus del trauma
Causas:
Sepsis
Fallo multiorgnico.
Manejo del politraumatizado.
Requiere
Rpida valoracin de las lesiones
Instauracin de las medidas adecuadas de soporte vital.
" Valoracin Inicial" incluye:
1. Examen Inicial (ABC).
2. Resucitacin.
(En primeros 5 minutos)
3. Examen Secundario (cabeza a pies). Este requiere siempre la
estabilizacin previa del paciente.
4. Monitorizacin continua postresucitacin y reevaluacin.
El examen inicial y el secundario deben repetirse frecuentemente
Examen inicial.
Este proceso constituye el ABC del tratamiento del paciente traumatizado e identifica
las situaciones de riesgo vital.
Valora al paciente y
Establecer prioridades de tratamiento en base a:
Lesiones,
La estabilidad de sus signos vitales
Mecanismo de lesin.
Las funciones vitales deben ser evaluadas rpida y eficientemente.
El manejo consiste en:


Rpida valoracin inicial ligada a la resucitacin de las funciones vitales,
Examen secundario ms detallado
Finalmente, el inicio del tratamiento definitivo.
A. Control de la va area y de la columna cervical.
B. Respiracin.
C. Circulacin con control de la hemorragia
D. Discapacidad: estado neurolgico.
E. Exposicin / Entorno.
A. Va Area y Control de la Columna Cervical????
Tablas de inmovilizacin.


Inmovilizacin del paciente.




Collarin de filadelfia.


Maniobra de desplazamiento.

Manejo de las vas areas..??
B. Respiracion
Lesin torcica intrabdominal.





Valoracin
La inspeccin visual y la palpacin pueden revelar lesiones de la pared torcica que
pueden comprometer la ventilacin con trax descubierto
Valorar la frecuencia respiratoria
La simetra de los movimientos respiratorios
Presencia de heridas penetrantes soplantes
Presencia de crepitacin subcutnea
Respiracin manejo
Via area permeable.
Aporte de oxigeno
Ventilacin mecnica
Drenaje torcico. Recordar siempre que tanto el neumotrax a tensin como la herida
soplante son de diagnstico clnico y no radiogrfico.
Monitorizacin de la respiracin mediante parmetros clnicos y de la pulsioximetra.
Reparos para la toracocentesis.


Circulacin y Control de la Hemorragia Valoracin
Nivel de conciencia
Coloracin de la piel.
Pulso.
Lesin cerrada de abdomen






Palpacin del pulso segn edad.


Circulacin y control de la hemorragia.
Manejo:
Acceso Venoso:
Dos vas perifricas con catteres cortos y de grueso cal.
Vena ante cubital.
Otras venas del antebrazo.
Vena femoral.
Venoclisis de la safena interna.
Va Intrasea
Acceso venoso.
Dos vas perifricas con catteres cortos y de grueso cal.
Vena ante cubital.
Otras venas del antebrazo
Vena femoral.
Venoclsis de la safena interna.
Va Intrasea
Fluido terapia: 20 ml/ Kg. (Ringer Lactato o Salino Fisiolgico)
Acceso venoso cuadro

Signos de fractura
Dolor localizado
Posicin anmala y o deformacin del miembro.
Hundimiento hematoma
Desviacin del eje oseo
Crepitacin sobre el area
Evaluacin Neurolgica. Discapacidad Neurolgica:


Conciencia
Examen de ojos
Movimientos
Actitudes

Evaluacin Neurolgica. Discapacidad Neurolgica: Manejo
Generales:
Posicin adecuada
Soporte de funciones vitales
Especificas:
Medicaciones de acuerdo a hallazgos de complicaciones

rea Evaluacin Manejo
Cabeza Ver, palpar pares
craneales
Va area permeable,
hemorragia
Cuello Ver, palpar, percutir,
auscultar
Inmovilizacin en su eje
Trax Ver, palpar, percutir,
auscultar
Drenaje
pleural/pericrdico
Abdomen Ver, palpar, percutir,
auscultar
Heridas
Pelvis-
perin
Ver, palpar hematomas,
sangre en el meato
urinario
Rx. De pelvis. Tacto rectal,
tono, sangre, prstata
Espalda Deformidad sea, heridas
penetrantes, hematomas

Miembros Posicin anormal,
deformidad, hematomas,
pulso, crepitacin,
heridas
Dolor, inmovilizacin,
vacuna antitetnica
S.N.C Mini examen,
convulsiones
Inmovilizacin temporal
Signos vitales










MEDICACION DE URGENCIA
Droga Solucin Dosis
Atropina(*) 1:10.000 0.01 mg /kp
Bic. Sodio 1 meq/ cc 1 meq/kp
Glu. de calcio 10% 1 a 2 cc/kp
Epinefrina(*) 1:10.000 0.01 mgr /kp
Lidocaina(*) 2% 1 mgr /kp
Naloxona 0.01 mgr 0.1 mgr /kp
(*) Pueden administrarse por va endotraqueal
RL o SF 10 a 20 cc/kp
Diazepan 1 amp: 10 mgr 0.1 a 0.2 mgr /kp
Desfibrilacin 2 joules/kp
Cardioversin 1 joules/kp