Francisco Henrique Moura George

Digitally signed by Francisco Henrique Moura George DN: c=PT, o=Ministrio da Sade, ou=Direco-Geral da Sade, cn=Francisco Henrique Moura George Date: 2010.12.14 18:50:09 Z

NMERO:015/2010 DATA:14/12/2010

ASSUNTO: PALAVRASCHAVE: PARA: CONTACTOS:

Orientaestcnicassobreocontrolodadorcrnicanapessoaidosa Dorcrnicanoidoso;avaliao;tratamento Todososprofissionaisdesadequetratampessoasidosascomdorcrnica. DirecodeServiosdePrevenoeControlodaDoena;Coordenadorda ComissoNacionaldeControlodaDor:helenam@dgs.pt;jmomao@netcabo.pt

Nos termos da alnea c) do n. 2 do artigo 2. do Decreto Regulamentar n. 66/2007, de 29 de Maio, na redaco dada pelo Decreto Regulamentar n. 21/2008, de 2 de Dezembro, o DirectorGeral da Sade recomenda o cumprimento das orientaes tcnicas abaixo descritas referentesavaliaoetratamentodadorcrnicanapessoaidosa.

IPLANODEAVALIAODADORCRNICANAPESSOAIDOSA
Atendendoaque,comoexperinciasubjectiva,nohtestesobjectivosparamediradorasua presenaeaintensidadedevemseravaliadasemedidaspeloqueodoenteexprime. A avaliao da dor no idoso pelas escalas de autoavaliao, se no forem detectadas dificuldades de comunicao, complementada por uma histria clnica detalhada, um exame objectivorigoroso,umahistriateraputicacorrectaeumaavaliaobiopsicosocial1. Na observao dos doentes com dificuldade de comunicao nenhuma estratgia , por si s, suficiente,sejamosantecedentespessoais,aobservaodecomportamentos,odiagnsticoda patologia,ouainformaodoscuidadores,peloqueaconjugaodetodasasinformaesde importnciafundamentalparaaavaliaodador. Orientaesespecficas 1. Monitorizar, reavaliar e registar a dor por rotina, para facilitar o tratamento e a comunicaoentreosprofissionais. 2. Inquirir obrigatoriamente a presena de dor em todos os idosos, tentando obter, em primeirolugar,aautoavaliaodoidoso,mesmoquesejaumarespostasim/nopergunta temdor?. 3. Valorizar na primeira observao do idoso as alteraes comportamentais e cognitivas e as possveis manifestaes de dor em repouso, em movimento e durante os cuidados e estar atentoaoutrosindicadores,nomeadamente: AnexoI FluxogramadeAvaliaodaDornoIdoso
1
DIRECOGERALDASADE|AlamedaD.AfonsoHenriques,451049005Lisboa|Tel:218430500|Fax:218430530|Email:geral@dgs.pt|www.dgs.pt

 a) b) c) d) e)

Aexpressofacial; Osmovimentoscorporais; Asverbalizaesouvocalizaes; Aalteraodasrelaesinterpessoais; Asalteraesdoestadomental.

Observar o comportamento , na ausncia de autoavaliao, um mtodo correcto para avaliar a dor, em conjunto com outras situaes, como alteraes fisiolgicas ou stress emocional,atravsdeEscalasComportamentais2. 4. Procurar causas potenciais de dor, patologias ou procedimentos, ou alteraes de comportamento. 5. Inquirirdasteraputicasinstitudascomanalgsicosearespectivaresposta. 6. Ter em ateno que nas pessoas idosas outros termos como malestar, sofrimento, magoado,etc.podemsignificarapresenadedor. 7. Solicitaraparticipaodefamiliarese/oucuidadoresparaaavaliaomultimodaldador. 8. Ter em ateno que as alteraes fisiolgicas podem no significar dor e que a presena de dorpodeocorrersemalteraodossinaisvitais. 9. Efectuar periodicamente a reavaliao do idoso, bem como os registos dos mtodos de avaliaoedosindicadoresdedor. 9. Ter em ateno que, no idoso com demncia avanada, as leses do sistema nervoso central afectam a memria, a linguagem e o processamento cognitivo. Apesar disso, os doentes com demncia grave experimentam dor. Segundo a American Geriatric Society (AGS)2002: a) A observao dos comportamentos, como indicadores de dor, a melhor forma de avaliaodestegrupodedoentes; b) A procura de causas potenciais de dor no idoso da maior relevncia dada a prevalnciadedoenasmsculoesquelticaseneurolgicas. 10. Assumir por norma a presena de dor e se houver apenas indicadores de dor efectuar uma prova teraputica, sempre que a patologia, os procedimentos ou as alteraes comportamentaisojustifiquem: a) Comearcomfrmacosnoopiidesseadorligeiraamoderada;

2 ANEXOII EscalaDOLOPLUS2.Disponveltambmem:http://www.apcp.com.pt/index.php?sc=vis&id=299&cod=68
Estemcursoavalidaodeoutrasescalas,entreasquaisaescalaPainAssessmentChecklistforSeniorswith LimitedAbilitytoCommunicate(PACSLAC)

b) Recorrer a opiides em dose baixa se a dor moderada a intensa ou se o esquema anterior no eficaz; recomendado o aumento da dose de 25 a 50% at se obter efeitoteraputicoouapareceremefeitossecundrios; c) Exploraroutrascausasdealteraescomportamentaissenoobtidoefeito. TabelaResumodaavaliaodadorcrnicanapessoaidosa

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Identificarapresenadedornoidosoqualquerquesejaocontextodeobservao,naconsulta, naurgncia,nointernamentoounodomiclio Avaliaradorporrotinaconsiderandoqueosidosospodemnoamanifestar Considerarcomodoroutrostermosusadospelosidososparaaexpressar:malestar,agonia, moinha,queimor,formigueiro,etc. EscolheraEscalaNumricaouaEscalaQualitativacomoprimeiraalternativa Recorreraobservaocomportamentalcompletaquandohdificuldadedecomunicao Usardiagramasou,emalternativa,consideraroslocaisqueoidosoapontar Detectaraspossveiscausasdedoratravsdoexamefsicocuidado Completarsempreaavaliaodahistriadadorcomasoutrasdimenses,psicolgica,social, culturaleespiritual Solicitaracolaboraodefamiliarese/oucuidadoresparaauxiliarnainterpretaodas alteraescomportamentaisindicativasdedor

IITRATAMENTODADORCRNICANAPESSOAIDOSA
O tratamento da dor crnica da pessoa idosa assume particular importncia em qualquer contexto,nodomiclio,eminternamentoouinstitucionalizado. II.1.TERAPUTICANOFARMACOLGICA A teraputica no farmacolgica deve fazer parte de um plano global de tratamento do idoso, emespecialdoidosocomdorcrnica. A teraputica no farmacolgica tem, em geral, poucos efeitos adversos e, quando utilizada isoladamente,podeproduziralviodecurtaduraonoidosocomdor crnica.Emcombinao com frmacos tem a vantagem de melhorar a teraputica da dor potenciando o efeito teraputico global e permitindo a reduo das doses dos frmacos, com a consequente diminuio de efeitos secundrios, interaces medicamentosas e, por vezes, diminuio de custos. Muitos idosos com dor crnica utilizam, por autoiniciativa, e antes de procurarem o mdico, diversas estratgias teraputicas no farmacolgicas que no passado, em situaes semelhantes,lhesderambonsresultados.

 A crescente utilizao de teraputicas no farmacolgicas pela populao idosa pode ter, em circunstnciasparticulares,nomeadamente,noidosocomosteoporoseoupolimedicado,riscos acrescidos, como os de leses osteoarticulares com o exerccio e a manipulao ou de interaces de ervas medicinais com teraputicas farmacolgicas, que no podem ser descurados. TabelaTeraputicasnofarmacolgicasmaisfrequentementeutilizadasno tratamentodadorcrnicanapessoaidosa
1

Exerccio
Oexercciodeveseradaptadosnecessidadeseprefernciasdecadaidoso,erealizado,nomnimo, duranteoitoadozesemanas. Osexercciosregularesderesistnciaefortalecimentomuscular,deintensidademoderada,podem melhoraracapacidadefuncionalediminuiradorporpatologiamsculoesquelticaeosexercciosde estiramentooudeaumentodeamplitudepodemmelhoraradorprovocadaporespasmosmusculares

Aplicaolocaldecaloroufrio
benficanosespasmosmuscularesounadorneuropticaperifrica.Terespecialcuidadoem presenadealteraescognitivasoudasensibilidade,porexemplonosdiabticos

3 4 5

Massagem
Estindicadanosespasmosmusculares,devendoserrealizadaporprofissionais

Diatermiaeultrasons
Tmindicaonoalviodadormsculoesquelticaprofunda

Imobilizao
Tembenefcionoalviodadorosteoarticular,serealizadaporcurtosperodos(algunsdias) Seprolongadaaumentaoriscodecapsuliteadesivaedediminuiopermanentedaamplitudearticular

Cirurgia
Aartroplastiaestindicadaemidososcompatologiadolorosaqueajustifique.Aneuroablaobenfica emidososcomdorrefractriaeesperanadevidacurta

EstimulaoElctricaNervosaTranscutnea(TENS)
Podeserbenficaemdiversostiposdedor,nomeadamentenaneuropatiadiabtica,bursitese fracturacostal19.Nadorpsoperatriapodediminuirousodeanalgsicosemelhoraramobilidade precoce

Educaododoenteedocuidador
Temdemonstradobonsresultadosemprogramasindividuaisouemgrupo,desdequeadaptadoss necessidadesdoidosoesuacapacidadedecompreenso.Deveincluirinformaosobreaetiologiada dor,utilizaodeinstrumentosdeavaliaoeregistodador,medicaoeestratgiasnofarmacolgicas

Estratgiascognitivas
Emprogramasindividuaisouemgrupo,tmcomoobjectivoalterarasatitudesecrenasdoidosoe promoveramodificaodaexperinciadadoresofrimento.Apresenadeumfamiliar,cuidadorou pessoadeconfianadoidosonestassessesparecemelhorarosresultados.Sonecessriasmltiplas sessesenoestoindicadasempacientescomalteraescognitivas

1O

Distraco
Autilizaodetcnicascomoamsica,leitura,ououtra,temdemonstradobenefcionocontroloda dorcrnicanoidoso

 II.2.TERAPUTICAFARMACOLGICA Os objectivos principais da teraputica farmacolgica so o controlo da dor e a melhoria da capacidadefuncionaledaqualidadedevida. Omodo habitualdotratamentodadoremidososfarmacolgicoedeverserbalanceadoem funodosriscosedosbenefcios.Aefectividadedotratamentofarmacolgicomaiorquando combinadacomformasdetratamentonofarmacolgico. Devido heterogeneidade dos idosos na resposta teraputica farmacolgica a dose ptima e os efeitos secundrios dos medicamentos so difceis de prever. As doses devem ser ajustadas em avaliaes frequentes, de modo a optimizar o controlo da dor e minimizar os efeitos secundrios. O controlo da dor implica a utilizao de associaes medicamentosas que so potencialmente geradoras de efeitos colaterais. Contudo, a polimedicao pode ser necessria para minimizar os efeitos secundrios especficos de cada frmaco. A combinao de pequenas doses de diferentes grupos de frmacos, com os ajustes apropriados s alteraes farmacocinticas e farmacodinmicas induzidas pela idade, permite obter o controlo da dor com menor risco de desencadearefeitossecundrios. Orientaesespecficas: 1. Os idosos com dor crnica moderada a intensa so candidatos a tratamento farmacolgico quesegueosmesmosprincpiosetipodeanalgsicosqueaspessoasmaisjovens,mascom osajustesnecessriosssuasparticularidades. 2. Nos idosos que se apresentam mais sensveis s reaces adversas, a maioria dos analgsicos so eficazes e relativamente bem tolerados quando usados com precauo, e o efeito analgsico obtido ser o melhor indicador da dose e do ritmo de administrao, no esquecendo que a via de administrao dever, sempre que possvel, ser a menos invasiva, portantoaviaoral. 3. O tratamento da dor em idosos deve ser orientado de acordo com a escada analgsica da OMS, tendo em considerao as particularidades dos idosos para os diferentes grupos de frmacos(Figura1).
1Escalo DorLigeira Analgsicosno e/ou opiides adjuvantes 2EscaloDorModerada Opiidesfracosouminor+ analgsicosnoopiidese/ ouadjuvantes 3EscaloDorIntensa 4EscaloDornoControlada Tcnicasinvasivas Opiidesfortesoumajor (analgsicosporviaespinhal, +analgsicosno bloqueiosnervosos) opiidese/ou adjuvantes

Figura1Escadaanalgsicamodificadaparaotratamentodador

a)ANTIPIRTICOSEANTIINFLAMATRIOSNOESTERIDES

Paracetamol

o analgsico de eleio para dor msculoesqueltica ligeira e moderada. Possui propriedades antipirticas e antiinflamatrias fracas. Atinge o pico plasmtico em 30 a 60 minutos, com uma semivida plasmtica de cerca de 120 minutos. A dose mxima no poderexceder4000mgpordia.Oefeitoadversomaisimportanteahepatotoxidade,com queixasdenuseasevmitosnas 1s horas,doresabdominaisefalnciarenalcomoligria em24a48horas.

Antiinflamatriosnoesterides(AINEs)

O mecanismo de aco primrio a inibio da produo de prostaglandinas E. Inibem tambm a produo de prostaciclina e tromboxano, o que provoca alguns dos seus efeitos adversos. Teremcontaque: Amaioriadadoseadministradaporviaoralcompletamenteabsorvida; Maisde95%dadoseabsorvidaligasesprotenasplasmticas; Apresentam metabolismo heptico pelo citocrmio P450 e so excretados pela urina; iv) Diferentes AINEs tm diferentes propriedades analgsicas, antipirticas e anti inflamatrias; v) AINEsdelongaduraodeacoouemdosesaltasdevemserevitados; vi) Para uso crnico s devero ser usados durante curtos perodos, durante uma crisededor; vii) Devemutilizarsecommaiorcuidadoquandoexistainsuficinciahepticaourenal oualteraesdacoagulao; viii) NodeveserutilizadomaisqueumAINEsemsimultneo; ix) Os diferentes AINEs no apresentam todos a mesma toxicidade gastrointestinal, por exemplo, a toxicidade do piroxicam maior que a do naproxeno, que por sua vezsuperiordomeloxicam; x) As alteraes farmacocinticas dos diferentes AINEs com a idade no so claramente indicadores para mudar a dosagem, a no ser quando existam alteraesdafunohepticaeourenal3. b) OPIIDES Teremcontaque:

i) ii) iii)

AnexoIIITabeladosAINEs

 i)

Osidosostmumamaiorsensibilidadeacodosopiidestantonasuavertente teraputicaanalgesia, como na sua vertente iatrognicasedao e outras reaces secundrias. Esta maior sensibilidade independente das alteraes farmacocinticasrelacionadascomaidade; ii) A semivida de eliminao da morfina, fentanilo e remifentanilo reduzida no idoso; iii) A petidina convertese num metabolito activo excretado pelo rim. Devido insuficincia renal prpria do idoso verificase acumulao, pelo que no aconselhvelasuaadministrao; iv) Oajustedasdosesdeveteremcontaapersistnciadadoreprobabilidadedeuma exacerbao, a farmacocintica e farmacodinmica de cada opiide nos idosos, a sua propenso para ser acumulado e a necessidade de prever as reaces adversas,paraprevenilasoutratlascomrapidez; v) A obstipao deve ser prevenida, com medidas profilticas ou, se necessrio, com laxantes osmticos ou estimulantes directos (se no houver obstruo intestinal), emsimultneocomaprescrioinicialdoopiide; vi) Oaparecimentodesedaooudealteraescognitivasdeveserprevisto.Quando necessrio aumentar a dose rapidamente, existe o risco de depresso respiratria; vii) As nuseas e vmitos podem ocorrer com alguma frequncia. Se ligeiros desaparecem espontaneamente em poucos dias; se no desaparecerem devero ser prescritos antiemticos com poucos efeitos secundrios. A metoclopramida podeprovocarefeitosextrapiramidais; viii) O prurido e a mioclonia tratamse, respectivamente, com antihistamnicos e clonazepam; ix) Os efeitos secundrios, na maioria das vezes, desencadeiam tolerncia num curto espaodetempo,exceptoaobstipao; x) Emdorrecorrenteusoocasionaldeopiidesdecurtadurao; xi) Emdorcontnuausodeapresentaesdelibertaoretardada.4 c) FRMACOSADJUVANTES

So especialmente teis em alguns casos de dor neuroptica. So utilizados isoladamente ouemassociaocomopiidese/ouAINEs. Antidepressivostricclicos Apresentamefeitosanticolinrgicoscomoprincipaisefeitoscolaterais(bocaseca,confuso, viso turva, taquicrdia, obstipao, reteno urinria, vertigens e hipotenso ortosttica). Anortriptilinaomenospropensoadesencadearhipotensoortostticanosidosos.
4

AnexoIVTabeladosOpiides

Anticonvulsivantes(gabapentina,pregabalina,carbamazepina,oxcarbamazepina)

Apresentamcomoefeitossecundrios:vertigens,disforiaealteraescognitivas.

Corticides

Apresentam como potenciais efeitos adversos alteraes neuropsquicas, hiperglicemia e reteno de lquidos. No devem ser administrados de uma forma crnica por poderem desencadear hipertenso, osteoporose, miopatia, aumento do risco de infeco, toxicidade gastrointestinaleefeitoneuropsicolgicotardio.

Relaxantesmusculares

Quandousadosemsimultneocomopiidespotenciamosefeitossedativosedepressores.

Associaesdemedicamentos

Existem antiinflamatrios e analgsicos associados a opiides (paracetamol + codena; paracetamol+tramadol).recomendadonoexcederasdosesmximas. Devepreverseoefeitodetecto,pelatoxicidadequepoderesultardoparacetamoledos AINEs. II.3.MONITORIZAOEAVALIAODOTRATAMENTO Quando se inicia ou se procede a ajustes das doses da medicao analgsica necessrio avaliarcomfrequnciaaeficciaeosefeitossecundrios. 1. Numdoentemedicadocomumopiidehquealertarparanoutilizarconcomitantemente umoutroopide,eventualmentereceitadoporoutromdico.

2. Num doente medicado com um AINE h que vigiar periodicamente possveis perdas de sangue por via digestiva, insuficincia renal ou heptica, hipertenso e interaces medicamentosascomoutrosfrmacosoupatologiasassociadas.

IIIFUNDAMENTAO
A dor definida, segundo International Association for the Study of Pain (IASP), como uma experincia sensorial e emocional desagradvel, relacionada com uma leso real ou potencialdostecidos,oudescritaemtermosqueevocamessaleso. Considerase dor crnica quando, de forma contnua ou recorrente, existe h 3 meses ou mais, ou quando persiste para alm do curso normal de uma doena aguda ou da cura da leso que lhedeuorigem.Arelaoentredorelesovarivelenemsempreprevisvel.

 A dor crnica moderada a intensa um sintoma comum entre as pessoas idosas, qualquer que seja o contexto, no domiclio, em internamento ou institucionalizado, e pode ter um forte impacto na sua qualidade de vida. Afecta cerca de 50% dos idosos que vivem na comunidade e atinge cerca de 83% daqueles que esto institucionalizados em lares. Relacionase frequentemente com patologias de incidncia elevada, como a osteoartrose, cancro, ps acidente vascularcerebral, neuropatia perifricada diabetes, enxaqueca, fibromialgia, dor ps herpticaetraumatismo. Adorcrnicadoidosotendeasermultifocal,multifactorial,deintensidademoderadaaintensa e com durao de vrios anos. Est associada a depresso5, diminuio da socializao e da capacidade funcional, alteraes do sono e da marcha, sindroma de imobilidade, maior consumodeservioseaumentodoscustosemsade,aumentodoriscodepolimedicaoede interacesmedicamentosas,constituindoumgraveproblemadesadepblica. O Programa Nacional de Controlo da Dor (PNCDor), aprovado por Despacho da Ministra da Sade,de8deMaiode2008,prev,nassuasestratgiasdeinterveno,acriaoedivulgao junto dos profissionais de sade de orientaes tcnicas, com o objectivo da melhoria efectiva da qualidade de vida dos doentes com dor, e da implementao de programas eficientes de avaliaoetratamento. Assim,aemanaodapresenteOrientaoteveemconsideraoque: 1. A investigao cientfica demonstrou que a dor crnica tem importantes consequncias fsicas, psicolgicas e sociais e pode inclusivamente influenciar o curso das doenas. SegundoaOMS,adorpodematar. 2. A dor frequentemente subvalorizada nas pessoas idosas e, consequentemente, subtratadaeasdiversasbarreirassuamanifestaocolocamproblemasespecficosfacea umgrupovulnervelcomproblemasdecomunicao,emqueapresenadedortemmaior probabilidadedeocorrer. 3. O direito humano sade reconhecido na Constituio da Repblica Portuguesa e, tambm,emnumerososdocumentosinternacionais. 4. A garantia deste direito obriga a que sejam tomadas medidas que promovam e garantam o acesso a cuidados de sade de qualidade, de acordo com as necessidades dos doentes idosos, assegurando uma referenciao para o nvel de cuidados mais adequados6, protegendoosdosofrimentodesnecessrioresultantedadorassociadasdoenas. FranciscoGeorge DirectorGeraldaSade
H autores que sugerem a avaliao da depresso por rotina, podendo ser usadas as Escalas de Depresso j validadasparaportugus,comoaHospitalAnxietyandDepressionScale/HADS). 6 AnexoVReferenciaodapessoaidosacomdorcrnicaemambulatrio

 BIBLIOGRAFIA

AmericanGeriatricSociety.PanelonChronicPaininOlderPersons.JAGS1998May;46(5):635651. BrennanF,CarrDB,CousinsUM.PainManagement:AFundamentalHumanRight.AnesthAnalg2007July;105(1): 20521. DirecoGeral da Sade. A Dor como 5. sinal vital: registo sistemtico da intensidade da Dor. Circular Normativa N.09.Lisboa:DGS/DGCG;2003. EstilistaJ,HidalgoJ,Salles,M.Dornoidoso:UmGrandeEsquecimento.RevRegAnestPainMed.2009Mar:p.20 27. Ferrel,BA.OverviewofAgingandPain.FerrelBR,FerrelBA.(Eds).PainintheElderly.IASPPress;1996.p.4. FloresJ.FrmacosyDolor.In:Lautilizaciondeanalgesicosenelanciano.FundacinInstitutoUpsadelDolor;2004. p.101125. Fornis AL, Diego FIG, Sierra MC, Landzuri JGO. Dolor. In: Tratado de Geriatria para residentes. MarCo; 2010. p. 721731. GalvoC.OIdosoPolimedicado:Estratgiasparamelhoraraprescrio.RevPortClnGeral2006;22:747752. Helme RD, Gibson SJ. Pain in the elderly. Jensen TS, Turner JA. (Eds). Proceedings of the 8th World Congress on Pain.IASPPress;1997:925. Helme RD, Gibson SJ. Pain in Older People. In: Crombie IK, Croft PR. (Eds). Epidemiology of Pain. IASP Press; 1999. p.103110. Herr KA. Pain Assessment in older Adult with Verbal Communication Skills. In: Gibson SJ, Weiner DK (Eds). Pain in OlderPersons:ProgressinPainResearchandManagement..Seattle:IASPPress;2005. International Association for the Study of Pain. Pain Relief as a Human Right. Pain Clinical Updates 2004 Sept; XII (5) InternationalAssociationfortheStudyofPain.Classificationofchronicpain.Elsevier;1991.p.216. Johnson M. Physiology of chronic pain. In: Banks C, Mavkrodt K. (Eds). Chronic Pain Management. Whurr Publishers;2005.p.4142. LoeserJD,MelzackR.Pain:anoverview.Lancet1999May;353(8):1609. MuravchickS.PhysiologicalChangesofAging.ASARefCourses2003;31(1):127138. NebredaC,UrbanB.Manualdefarmacosutilizadoseneltratamientodeldolorcronico.IASPPress;2001. Organizao Mundial da Sade. National Cancer Control Programme: Policies and Managerial Guidelines. WHO; 2002:83. PaseroC,ReedAB,McCafferyM.Chapter15:PaininEldery.In:Pain:ClinicalManual.2nded.Mosby;1999.p.674 707. Please, do not make us suffer any more: Access to Pain Treatment as a Human Right. Human Rights Watch 2009. p.15. GibsonSJ,WeinerDK(Eds).ProgressinPainResearchandManagement.Vol35,IASPPress,Seattle;2005. QuestionriossobreDorCrnica.Dor2007;15(4). Royal College of Physicians, British Geriatrics Society, British Pain Society. The assessment of pain in older people: nationalguidelines.Conciseguidancetogoodpracticeseries,No.8.London:RCP;2007. RudyT;LieberSFunctionalAssessmentofOlderAdultswithChronicPain;Cap8;PainOlderPersons. Sousa C, Pereira MG. Morbilidade psicolgica e representaes da doena em pacientes com esclorese mltipla: EstudodevalidaodaHospitalanxietyandDepressionScale(HADS).Psic.,Sade&Doenas,2008;9(2):283298 Disponvelemhttp://www.scielo.oces.mctes.pt/scielo.php?pid=S164500862008000200008&script=sci_arttext The Merck Manual of Geriatrics. Section 6: Neurological Disorders. Ch. 43: Pain. 2005. Disponvel em http://www.merck.com/mkgr/mmg/sec6/ch43/ch43a.jsp Thomas J, Gunten CF. Pharmacologic Therapies for Pain. In: Current Diagnosis & Treatment of Pain. McGrawHill; 2006.p.2137.

10

 ANEXOI Fluxogramadeavaliaodadornapessoaidosa Refereeaparenta dor Comunica? Aparentadormasno colabora

Avaliardor (escalaqualitativa ounumrica)

Avaliar:malestar, mgoa,sofrimento, causaevidentededor (escalacomportamental/ provateraputica)

LocalizardoremDiagrama Histriadador Exameobjectivo Trataradorouconsiderarreferenciao

Adaptado de: Royal College of Physicians, British Geriatrics Society, The British Pain Society; Concise Guidance to GoodPractice_Number8,theassessmentofpaininolderpeople,October2007

ESCALADOLOPLUS
AVALIAOCOMPORTAMENTALDADORNAPESSOAIDOSA
APELIDONOMEPRPRIO.. SERVIO... Observaocomportamental REPERCUSSOSOMTICA
. ausncia de queixas 1.Queixas somticas . queixas apenas quando h solicitao . queixas espontneas ocasionais . queixas espontneas contnuas . ausncia de posio antlgica 2.Posies antlgicasem repouso . o indivduo evita certas posies de forma ocasional . posio antlgica permanente e eficaz . posio antlgica permanente e ineficaz . ausncia de proteco 3.Protecode zonasdolorosas . proteco quando h solicitao, no impedindo o prosseguimento do exame ou dos cuidados . proteco quando h solicitao, impedindo qualquer exame ou cuidados . proteco em repouso, na ausncia de qualquer solicitao . mmica habitual 4.Expresso facial . mmica que parece exprimir dor quando h solicitao . mmica que parece exprimir dor na ausncia de qualquer solicitao . mmica inexpressiva em permanncia e de forma no habitual (tona, rgida, olhar vazio) . sono habitual 5.Sono . dificuldade em adormecer . despertar frequente (agitao motora) . insnia com repercusso nas fases de despertar

DATAS

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

REPERCUSSOPSICOMOTORA
. capacidades habituais conservadas 6.Higiene e/ou vestir . capacidades habituais pouco diminudas (com precauo mas completas) . capacidades habituais muito diminudas, higiene e/ou vestir difceis e parciais . higiene e/ou vestir impossveis; o doente exprime a sua oposio a qualquer tentativa . capacidades habituais conservadas 7.Movimento . capacidades habituais activas limitadas (o doente evita certos movimentos, diminui o seu permetro de marcha) . capacidades habituais activas e passivas limitadas (mesmo ajudado, o doente diminui os seus movimentos) . movimento impossvel; qualquer mobilizao suscita oposio

REPERCUSSOPSICOSOCIAL
. sem alterao 8.Comunicao . intensificada ( o indivduo chama a ateno de modo no habitual) . diminuda (o indivduo isola-se) . ausncia ou recusa de qualquer comunicao . participao habitual nas diferentes actividades (refeies, actividades recreativas, ateliers teraputicos,...) 9.Vidasocial . participao nas diferentes actividades apenas quando h solicitao . recusa parcial de participao nas diferentes actividades . Recusa de qualquer tipo de vida social . comportamento habitual 10. Alteraes . alteraes do comportamento quando h solicitao e repetidas do comportamento . alteraes do comportamento quando h solicitao e permanentes . alteraes do comportamento permanentes (sem qualquer solicitao) COPYRIGHT FaculdadedeMedicinadeLisboa,TesedeMestradoemCuidadosPaliativos Fevereiro2006 HirondinaGuarda PONTUAO

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

 ESCALADOLOPLUS LXICO Queixassomticas Opacienteexprimeasuadoratravsdapalavra,dogestooudegritoschorosgemidos. Posiesantlgicas Posiocorporalnohabitual,visandoevitaroualiviarador. Protecodezonasdolorosas Opacienteprotegeumadaszonas doseucorpoatravsdeumaatitudeoudeterminadosgestosde defesa. Mmica O rosto parece exprimir a dor atravs da expresso (crispada, tensa, tona) e do olhar (olhar fixo, vazio,ausente,lgrimas). Solicitao Todaequalquersolicitao(aproximaodeumcuidador,mobilizao,cuidados,etc). Higiene/Vestir Avaliaodadorduranteahigienee/ouovestir,sozinhooucomajuda. Movimentos Avaliao da dor no movimento: mudana de posio transferncias marcha, sozinho ou com ajuda. Comunicao Verbalounoverbal. VidaSocial Refeies,animaes,actividades,ateliersteraputicos,acolhimentodasvisitas,etc. Perturbaesdocomportamento Agressividade,agitao,confuso,indiferena,deslize,regresso,pedidodeeutansia,etc.

 ESCALADOLOPLUS CONSELHOSDEUTILIZAO 1.AUTILIZAONECESSITADEUMAAPRENDIZACEM

Como para qualquer novo instrumento, ser sensato experimentlo antes de o difundir. O tempo de cotao da escala diminui igualmente com a experiencia (alguns minutos no mximo). Logo que possvel, ser til designar uma pessoadereferncianumadeterminadaestruturadecuidadosdesade. 2.COTAREMEQUIPAPLURISCIPLINAR Quer se trate de uma estrutura sanitria, social ou no domiclio, prefervel que a cotao seja efectuada por vrios cuidadores (mdico,enfermeiro, auxiliar). No domiclio, possvel integrar a famliae os outros intervenientes,com o apoio de um boletim de articulao de cuidados, do telefone, ou at mesmo de uma reunio em torno da cama do doente.Aescaladeveserintegradanoprocessoclnicoounoboletimdearticulaodecuidados. 3.NOCOTARNADANOCASODEEXISTIRUMITEMDESADEQUADO No necessrio obter uma resposta para todos os itens da escala, em particular face a um paciente desconhecido, relativamenteaoqualnosepossuemaindatodososdados,nomeadamentenoplanopsicosocial.Domesmomodo, emcasodecoma,acotaoserbaseadaessencialmentenositenssomticos. 4.OSCOMPORTAMENTOSPASSIVOS So menos perceptveis mas to presentes e importantes como os comportamentos activos; por exemplo, as perturbaes do comportamento podemse exprimir de um modo hiperactivo, tal como a agressividade pouco habitual,mastambmcomomododeafastamento. 5.ACOTAODEUMITEMISOLADO No tem significado; a pontuao global que se tem que considerar. Se ela se concentra nos ltimos itens, a existnciadedorpoucoprovvel. 6.ESTABELECERUMAACTUALIZAODASPONTUAES A reavaliao ser efectuada duas vezes ao dia at sedao das dores e posteriormente o seu espaamento ser estabelecido em funo das situaes. Estabelecer uma actualizao das pontuaes, fazendoa aparecer na folha de tratamento (ao mesmo nvel que a temperatura ou a tenso arterial) ser um argumento primordial na percepo do sintomaenaimplementaodotratamento. 7.NOCOMPARARASPONTUAESDEPACIENTESDIFERENTES A dor uma sensao e uma emoo subjectiva e pessoal. A comparao das pontuaes entre pacientes no faz, portanto,qualquersentido.Apenasaevoluodaspontuaesdeumdadopacientenosinteressa. 8.EMCASODEDVIDA,NOHESITAREMFAZERUMTESTETERAPUTICOANTLGICOADAPTADO Admitese, actualmente, que uma pontuao superior ou igual a 5/30 sinal de dor. Contudo, para as pontuaes prximasdestelimiar,necessriodarobenefciodadvidaaodoente.Seocomportamentoobservadosemodificar comatomadeanalgsicos,confirmaseaexistnciadedor. 9.AESCALAEFECTUAACOTAODADORENODADEPRESSO,DADEPENDNCIAOUDASFUNESCOGNITIVAS Existem numerosos instrumentos adaptados a cada situao, e primordial compreender que se procura determinar asalteraesdecomportamentoligadasaumaeventualdor.Assim,paraositens6e7,noseprocedeavaliaoda dependnciaoudaautonomia,massimdador. 10.NORECORRERSISTEMATICAMENTEESCALADOLOPLUS2 Quando apessoa idosa comunicante e cooperante ser mais lgico utilizar instrumentos de autoavaliao. Quando a dor evidente, ser mais urgente acalmla do que avalila No entanto, mnima dvida, a heteroavaliao evitarqualquersubavaliao.

 ANEXOIII TabeladeAINEs
Frmaco Paracetamol (Acetoaminofeno) Aspirina Dose Picoconc. Semivida plasmtica de eliminao 3060min 120 min 23 h Precaues Nainsuficinciahepticaeinsuficinciarenal Alteraodafunoplaquetriaehemorragias gastrointestinais Evitardosesaltasporlongosperodosdetempo Evitardosesaltasporlongosperodosdetempo. Riscodehemorragiaemdoentes hipocoagulados,devidoaoefeitoantiagregante plaquetrio

q46 h at4000mg/dia q46 h 30min. at4000mg/dia 275500mg q812h 400800mg q68h 25.75 mg q68h 50100mg q1224h 2550 mg q812h 200400mg q68h 150200mg q12h 2575 mg q812h 46h 12h 2h 12h 4h 12h 2h

Naproxeno Ibuprofeno ketoprofeno Flurbiprofeno Indometacina Etodolac Sulindac Diclofenac

1215 h 22.5 h 13 h 2h 211 h 67 h 1618 h 12 h

Podeaumentarasconcentraesplasmticas deltio,digoxinaemetotrexato

1450min

Ac.Mefenmico Nabumetona

250500mg q1224h 10002000mg q24h

24h 36h

34 h 24 h

Efeitoantiagreganteplaquetrio.Pode aumentarasconcentraesplasmticasde ltio,digoxinaemetotrexato Riscodetoxicidaderenalehematolgica Podeaumentarasconcentraesplasmticas deltio,digoxinaemetotrexato,einterferir comoefeitodosdiurticose antihipertensores Elevadaincidnciadereacesde fotosensibilidade.Noexceder20mg/dia

Piroxicam Meloxicam Valdecoxib Rofecoxib Celecoxib Etoricoxib Metamizol

1020 mg q24h 7,514 mg q24h 1020 mg q1224h 12,550mg q24h 100400mg q12h 6090120mg q24h 5001000mg q68h

35h 45h 3h 23h 3h 24h 1,5h

4550 h 1520 h 811 h 17 h 11 h 22 h 4h Usarcomprecauoemdoentescom Insuficinciacardaca,hipertensoouedemas Contraindicadosemdoentescomdoena crebrovascular,doenacardacaisqumica enainsuficinciarenal Reacoadversamaispreocupantea agranulocitosecomriscode1,1casospormilho

lamo,C.GuiaFarmacolgicadosAnalgsicos:Analgsicosantiinflamatriosnoesterodicos.Madrid:Aran;2006. Goodman&Gilman's.ThePharmacologicalBasisofTherapeuticsAnalgesic.PharmacotherapyofGout:Antipyretic Agents,11ed.NewYork:McGrawHill;2006

 ANEXOIV TabeladosOpiides
Farmaco Codena Dose Inicial 3060mg q46h 50100mg q68h T.Conc. Mxima 2h Efeitos nosidosos Obstipaoacentuada Precaues

Iniciarprecocementeusode laxantes Doentescommaisde75anoseou insuficinciarenalotramadol apresentasemividaaumentada,pelo quedeveiniciarcomdosesbaixase aumentargradualmentecomdosesbaixas

Tramadol

2h

Sedao,depressodo centrorespiratrio, cardiotoxicidade

Morfina

1030mg q46h

20120 min

Grandesensibilidade Iniciarcomdosesbaixas, aosefeitossecundrios. antecipareprevenirefeitos secundrios. Doseinicialreduzida Precauocomosefeitos Atenoaosinsuficientesrenais. colaterais

Hidromorfona 824mg/24h 68h TcnicaOros Fentanilo >25mcg/h 812h

FormulaoTD deusoq72h (3dias)

Buprenorfina

>35mcg/h

812h

FormulaoTDdeuso q84h(3,5dias)

Norecomendadoemdoentes nohabituadosaopiides Iniciarprecocementeusodelaxantes

 ANEXOV Referenciaodapessoaidosacomdorcrnicaemambulatrio Idosocomdorcrnica Dorpersistenteourecidiva>3meses,com compromisso funcional, psicolgico, social ouprofissional Etiologia (s) AP/AF/ECD/EO/compromisso Avaliar funcional/expectativas/histria da dor (intensidade, localizao, irradiao, teraputica instituda, factores de alvio/de agravamento). Teraputica No Instituirteraputicaadequada actual Sim No Reajusteda Reavaliar /optimizar teraputica (Frmacos/doses/efeitos secundrios/interaces/adeso) Analgesiaadequada ReferenciaraUnidadedeDor Sim (cominformaoclnica:AP/AF/teraputica instituda/outrasteraputicas/doses/resumo Manter teraputica deECD) Reavaliar No

ReencaminharaMF

Referenciaoadequada

ContinuanaUnidadedeDor

Reavaliar

Consultasmultidisciplinares Referenciaroutrasconsultas

APAntecedentespessoais;AFAntecedentesfamiliares;ECDExamesComplementaresdeDiagnstico;EO ExameObjectivo;MFMdicodeFamlia