EL MODELO DE REASON

CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES EL MODELO DE REASON

La aceptacin en toda la industria del concepto de accidente de organizacin fue posible gracias a un sencillo pero grficamente poderoso modelo elaborado por el Profesor James Reason, que proporcion un medio para comprender cmo la aviacin (o cualquier otro sistema de produccin) funciona con xito o se dirige al fracaso. Con arreglo a este modelo, los accidentes se producen cuando cierto nmero de factores permiten que ocurran siendo cada uno de ellos necesario pero en s no suficiente para quebrar las defensas del sistema. Debido a que los sistemas complejos como la aviacin estn extremadamente bien defendidos por capas de defensas profundas, las fallas en un punto nico rara vez tienen consecuencias en el sistema aeronutico. Las fallas de equipo o los errores operacionales nunca son la causa del quiebre de las defensas de seguridad operacional, sino ms bien los elementos activadores. Los quiebres de las defensas de seguridad operacional son una consecuencia tarda de decisiones tomadas a los ms altos niveles del sistema, que permanecen latentes hasta que sus efectos o posibilidades perjudiciales se ven activadas por conjuntos especficos de circunstancias operacionales. En tales circunstancias especficas, las fallas humanas o las fallas activas a nivel operacional actan de desencadenantes de las condiciones latentes que llevan a facilitar la quiebra de las defensas de seguridad operacional inherentes del sistema. En el concepto presentado por el modelo de Reason, todos los accidentes comprenden una combinacin de condiciones activas y latentes.

Las fallas activas son acciones u omisiones, incluyendo errores y violaciones, que tienen consecuencias adversas inmediatas. En general y en retrospectiva se les considera actos inseguros. Las fallas activas se relacionan generalmente con el personal de primera lnea (pilotos, controladores de trnsito areo, mecnicos de mantenimiento de aeronaves, etc.) y pueden resultar en consecuencias perjudiciales. Tienen la posibilidad de penetrar las diversas defensas para proteger el sistema de aviacin creadas por la administracin de la empresa, las autoridades de reglamentacin, etc. Las fallas activas pueden ser resultado de errores normales o de desviaciones respecto de procedimientos y prcticas prescritos. El modelo de Reason reconoce que en el lugar de trabajo hay muchas condiciones que conducen a errores o violaciones y que pueden afectar al comportamiento individual o de equipo.

Las fallas activas del personal operacional tienen lugar en un contexto operacional que incluye condiciones latentes. Las condiciones latentes son condiciones presentes en el sistema mucho

antes de que se experimente un resultado perjudicial y que llegan a ser evidentes cuando actan factores de activacin locales. Sus consecuencias pueden permanecer latentes durante mucho tiempo. Individualmente, estas condiciones latentes generalmente no se perciben como perjudiciales, puesto que, en primer lugar, no se perciben como fallas.

Las condiciones latentes solo pueden llegar a ser evidentes una vez que se han quebrado las defensas del sistema. Estas condiciones son creadas generalmente por personas que estn muy lejos, en tiempo y espacio, del accidente. El personal que ejecuta las operaciones hereda condiciones latentes del sistema, como las creadas por un diseo deficiente del equipo o de las tareas; objetivos incompatibles (p. ej., servicio a tiempo o bien seguridad operacional); defectos de organizacin (p. ej., comunicaciones internas deficientes); o malas decisiones de la administracin (p. ej., postergacin de una cuestin de mantenimiento). La perspectiva subyacente del tratamiento de accidentes de organizacin procura identificar y mitigar estas condiciones latentes en todo el sistema, en vez de realizar actividades localizadas para minimizar las fallas activas de los individuos. Las fallas activas son solo sntomas, y no causas, de los problemas de seguridad operacional.

Aun en las organizaciones mejor dirigidas, la mayora de las condiciones latentes comienzan en quienes toman decisiones. Este personal directivo tambin est sujeto a limitaciones y predisposiciones humanas normales, as como a limitaciones de tiempo, presupuestarias y polticas. Dado que estas carencias no siempre pueden evitarse, deben adoptarse medidas para detectarlas y reducir sus consecuencias perjudiciales.

Las decisiones de los supervisores de la lnea area pueden traducirse en instruccin inadecuada, programacin deficiente o negligencia respecto a precauciones en el lugar de trabajo. Tambin pueden conducir a conocimientos y competencias inadecuados o procedimientos operacionales improcedentes.

La forma en que los supervisores y la organizacin en su totalidad desempean sus funciones establece las condiciones en que se produce un error o una violacin. Por ejemplo: cun eficaz es la administracin con respecto a establecer objetivos de trabajo realizables, organizar tareas y recursos, manejar los asuntos cotidianos y comunicar interna y externamente?

Las decisiones adoptadas por la administracin de la empresa y las autoridades normativas son demasiado a menudo la consecuencia de recursos inadecuados. No obstante, evitar los costos

iniciales de reforzar la seguridad operacional del sistema puede allanar el camino hacia el accidente de organizacin.

En la Figura 2-3 se muestra el modelo de Reason que ayuda a comprender la interrelacin de los factores de organizacin y de gestin (es decir, factores sistmicos) en la causalidad de los accidentes. En el sistema de la aviacin hay varias defensas incorporadas para proteger contra fluctuaciones en la actuacin humana o decisiones deficientes en todos los niveles del sistema (es decir, en el lugar de trabajo, en los niveles de supervisin y en la administracin superior). Las defensas son recursos proporcionados por el sistema para proteger contra los riesgos para la seguridad operacional que generan y deben controlar las organizaciones involucradas en actividades de produccin.

Este modelo muestra que, si bien los factores de organizacin, incluyendo las decisiones de la administracin, pueden crear condiciones latentes que podran conducir a un quiebre en las defensas del sistema, estos factores tambin contribuyen a la solidez de dichas defensas.

EL ACCIDENTE DE ORGANIZACIN

La nocin de accidente de organizacin en que se basa el modelo de Reason puede comprenderse mejor mediante un enfoque de elementos bsicos integrado por cinco bloques (vase la Figura 24).

El bloque superior representa los procesos de la organizacin. Estos son actividades sobre las cuales cualquier organizacin tiene un grado razonable de control directo. Los ejemplos tpicos son: formulacin de polticas, planificacin, comunicacin, asignacin de recursos, supervisin y as sucesivamente. Incuestionablemente, los dos procesos de organizacin fundamentales, por lo que hace a la seguridad operacional, son la asignacin de recursos y la comunicacin. Las carencias o deficiencias en estos procesos de organizacin fomentan un doble camino hacia el fracaso.

Un camino es el de las condiciones latentes. Entre las condiciones latentes estn: deficiencias en el diseo del equipo, procedimientos operacionales normalizados incompletos o incorrectos y deficiencias en la instruccin. En trminos genricos, las condiciones latentes pueden agruparse en dos grandes conglomerados. Un grupo es la identificacin de peligro y la gestin de riesgos de la seguridad operacional inadecuadas por las cuales los riesgos de seguridad operacional de las consecuencias de los peligros no se mantienen bajo control, sino que transitan libremente por el sistema hasta activarse finalmente por medio de elementos desencadenantes operacionales.

El segundo grupo se conoce como normalizacin de la desviacin, una nocin que, en trminos sencillos, es indicativa de contextos operacionales en los que la excepcin pasa a ser la regla. En este caso, la asignacin de recursos es defectuosa al extremo. Como consecuencia de la falta de

recursos, la nica forma de que el personal operacional, directamente responsable de la eficacia real de las actividades de produccin, puede realizar con xito esas actividades es tomando atajos que entraan una violacin constante de reglas y procedimientos.

Las condiciones latentes tienen todo el potencial de quebrar las defensas del sistema de aviacin. Normalmente, las defensas en aviacin pueden agruparse en tres grandes rubros: tecnologa, instruccin y reglamentacin. Las defensas son normalmente la ltima red de seguridad operacional para contener a las condiciones latentes, as como a las consecuencias de lapsos en la actuacin humana. La mayora, si no la totalidad, de las estrategias de mitigacin contra los riesgos de seguridad operacional de las consecuencias de los peligros se basan en el fortalecimiento de las defensas existentes o en la creacin de defensas nuevas.

El otro camino que se origina en los procesos de organizacin es el camino de las condiciones en el lugar de trabajo. Estas condiciones son factores que influyen directamente en la eficacia de las personas en los lugares de trabajo de la aviacin. Las condiciones en los lugares de trabajo son principalmente intuitivas en el sentido de que todas las personas con experiencia operacional las han experimentado en diversos grados, y comprenden: estabilidad laboral, calificaciones y experiencia, moral, credibilidad de la supervisin y factores ergonmicos tradicionales como la iluminacin, la calefaccin y el aire acondicionado.

Las condiciones en el lugar de trabajo inferiores al nivel ptimo fomentan las fallas activas del personal operacional. Las fallas activas pueden considerarse como errores o como violaciones. La diferencia entre ambos es el componente de motivacin. Una persona que trata de hacer lo mejor posible para realizar una tarea, siguiendo las reglas y procedimientos segn la instruccin recibida, pero que no satisface el objetivo de la tarea en cuestin comete un error. Una persona que, al realizar una tarea, se desva voluntariamente de las reglas, procedimientos o instruccin recibida comete una violacin. As pues, la diferencia bsica entre errores y violaciones es la intencin.

Desde la perspectiva del accidente de organizacin, las tareas de seguridad operacional deberan vigilar los procesos de organizacin para identificar condiciones latentes y reforzar las defensas. Estas actividades de seguridad operacional tambin deberan mejorar las condiciones del lugar de trabajo para contener las fallas activas, porque es la concatenacin de todos estos factores lo que produce las fallas de seguridad operacional (vase la Figura 2-5).