PLAN VACACIONAL UNICA 2011

PLANILLA DE INSCRIPCIN
DATOS DEL NIO, NIA O ADOLESCENTE:

Apellidos:_________________________________ Nombres: ____________________________________

Lugar de Nacimiento: _____________________ Fecha de Nacimiento: _____/_______/_____ Edad:____
Sexo:__ C.I______________ Talla:______ Peso:_____ Grado o ao que cursa: _____Tipo de Sangre:___
Pliza de Seguros: Si ___ No____ Indique nombre del seguro:___________________________________
Enfermedad o limitacin fsica que requiera tratamiento actual:___________________________________
Medicamento indicado (nombre y dosis):_____________________________________________________
Nombre del mdico tratante:_______________________ Telfono del mdico tratante:________________
Alrgico a (alimentos, medicamentos u otros):_______________ ____________________________________
DATOS DE LOS REPRESENTANTES
MADRE

Trabaja en la Unica? No__ S__ Dependencia:_________________ Funcin o cargo:_________________

Apellidos: ___________________________ Nombres: _______________________CI:________________
Direccin de habitacin: ____________________________________ Telfono(s): ___________________
Direccin del Trabajo: ____________________________________________________________________
Telfono(s) - Ext:______________ _____ Celular: ________________E-mail:_______________________
PADRE

Trabaja en la Unica? No____ S____ Dependencia:___________________ Funcin o cargo:___________

Apellidos: ___________________ Nombres: ____________________________CI:___________________
Direccin de habitacin: _____________________________________ Telfono(s): __________________
Direccin del Trabajo: ____________________________________________________________________
Telfono(s): ______________ ____ Celular: _____________________ E-mail:______________________
PERSONA QUE INSCRIBE AL NIO

Apellidos: ___________________ Nombres: ____________________________CI:___________________

Nexo con el nio:________________________________________________________________________
Trabaja en la Unica? No__ S__ Dependencia:_________________ Funcin o cargo:_________________
PERSONA QUE RETIRA EL NIO:

Nombres de las personas autorizadas para retirar al nio, nia o adolescente:

1 ____________________________________C.I:___________ Vnculo: __________________________
2. ____________________________________C.I:___________ Vnculo: __________________________
En caso de emergencia llamar a:_____________________________ Telfono:______________________
Observaciones: _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Se anexa AUTORIZACIN de la participacin del ni(a) o adolescente y constancia de aceptacin de las condiciones. del Plan Vacacional

NOMBRE DEL REPRESENTANTE: _____________________________FIRMA____________________FECHA:__________.

PLAN VACACIONAL UNICA 2011

AUTORIZACION
Yo, __________________________________, titular de la cdula de identidad
No. ________________, mayor de edad y de este domicilio, me dirijo a Ustedes
en mi condicin de representante legal del nio, nia o adolescente de nombre
____________________________________,nacido

en

la

ciudad

de

__________________________,en fecha _________________, titular de la

cdula de identidad No. ____________________, para autorizar formal y
voluntariamente la participacin de mi representado(a) en el PLAN VACACIONAL
DE LA UNICA 2011, a efectuarse del 25-07-11 al 29-07-11. En este mismo acto,
dejo constancia de lo siguiente:
PRIMERO: Declaro que mi representado(a) se encuentra en buenas condiciones
de salud, y que no padece de alteraciones fsicas y mentales que le impidan
desarrollar las actividades programadas en este Plan Vacacional.
SEGUNDO: Declaro que me hago nico (a) responsable de las lesiones y
accidentes que pudiera sufrir m representado(a) a causa de la prctica de
actividades recreativas y deportivas durante el mencionado Plan Vacacional Unica
2011.
TERCERO: Acepto que la UNICA est excepta de cualquier responsabilidad a
consecuencia de lesiones o enfermedades que pudiera sufrir mi representado(a)
durante las actividades de este Plan Vacacional.
CUARTO: Acepto que mi representado(a) sea trasladado por la UNICA a los
lugares que se haya previsto visitar de acuerdo con el Plan Vacacional UNICA
2011 y me comprometo acatar y respetar las instrucciones y los requisitos que se
establezcan para el traslado.
QUINTO: Me comprometo a trasladar y retirar puntualmente a mi representado(a)
a todas las actividades previstas en este evento, y a respetar los horarios que se
establezcan. Acepto que el incumplimiento del horario deja en manos del comit
organizador la decisin sobre la ubicacin de mi representado(a).
SEXTO: Declaro conocer el contenido del material informativo sobre el Plan
Vacacional que estoy recibiendo al momento de la inscripcin.

As lo suscribo en Maracaibo a los______________ (___) das del mes de julio de

2011.

_________________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

C .I. _____________________
Telfono: ___________________________________