TRATAMIENTO Y APLICACIN DE NUEVOS FRMACOS EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS

Fernando Caloch; Jos J. Flores; Jorge A. Gonzlez; Geovanni Vzquez Universidad Autnoma de Tlaxcala, licenciatura en Mdico Cirujano, Calle Ciencias de la Salud Sur No. 11, Barrio Guardia, Seccin 3a Zacatelco, Tlaxcala, C.P 90740 Mxico.

INTRODUCCION
La diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) ha tomado una dimensin epidmica en las ltimas dcadas, para convertirse en un autntico problema de salud e importante reto asistencial debido a su elevado impacto en el uso de los recursos sanitarios requeridos en su tratamiento, as como en la prevencin y el cuidado de las complicaciones propias de esta enfermedad, las cuales constituyen causa principal de su morbilidad y mortalidad. Los nuevos grupos de hipoglucemiantes para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 actan sobre el sistema hormonal Actualmente existen tratamientos ms novedosos para controlar, de forma transitoria, los niveles de glucemia de la mayora de los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2. Entre dichos agentes teraputicos estn aquellos que reproducen o potencian el efecto de las incretinas como los frmacos agonistas del pptido relacionado al glucagn 1 y los inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa 4, los cuales presentan ventajas como la eliminacin de manifestaciones de hipoglucemia y el efecto neutro o la disminucin del peso corporal. No obstante, con el transcurso del tiempo se aportarn datos clnicos concluyentes que demuestren su efectividad. El tratamiento de la diabetes mellitus est dirigido a aliviar los sntomas, mejorar la calidad de vida y la prevencin de complicaciones agudas y crnicas. La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crnica y progresiva caracterizada desde un punto de vista fisiopatolgico por la resistencia a la insulina a nivel heptico, muscular y adiposo y la disminucin progresiva de la capacidad secretora de insulina de la clula beta1. Es la forma ms frecuente de diabetes y presenta una prevalencia elevada, es una de las enfermedades crnicas con mayor coste socio sanitario y se asocia a un incremento de 3-4 veces en la morbimortalidad cardiovascular. De hecho, la cardiopata isqumica constituye la principal causa de muerte en los pacientes diabticos. (1) Durante los prximos aos las opciones y expectativas de tratamiento para la diabetes tipo 2 se ampliarn considerablemente. Una de las metas teraputicas primordiales continuar siendo reducir el impacto de sus manifestaciones tardas para incidir en una mejora significativa de la calidad de vida del diabtico pero, al mismo tiempo, en un ahorro para el sistema pblico de salud.

As pues, es importante mantenerse al da de los avances que se producen en el tratamiento de estos trastornos, con objeto de intentar reducir la morbilidad y la mortalidad causadas tanto por la diabetes como por la ECV. Los objetivos acerca del tratamiento de la diabetes son: evitar las descompensaciones agudas, prevenir o retrasar la aparicin de las complicaciones tardas de la enfermedad, disminuir la mortalidad y mantener una buena calidad de vida. Por lo que se refiere a las complicaciones crnicas de la enfermedad, est claro que el buen control glucmico permite reducir la incidencia de las complicaciones microvasculares (retinopata, nefropata y neuropata), mientras que el buen control de la glucemia per se no parece ser tan determinante para prevenir las complicaciones macrovasculares (cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular, arteriopata perifrica) y, en este sentido, el tratamiento de la hiperglucemia debera contemplarse como parte de un abordaje integral del conjunto de factores de riesgo que presentan estos pacientes (hipertensin arterial [HTA], dislipemia, tabaquismo). As, un tratamiento encaminado a obtener un control glucmico ptimo pero que descuide el resto de factores de riesgo cardiovascular ser muy poco racional. De hecho, seguramente ser ms beneficioso para el paciente diabtico obtener mejora de todos los factores de riesgo cardiovascular, aunque no se alcancen los objetivos de forma estricta en ninguno de ellos. La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es el mejor ndice de control de la diabetes, ya que informa sobre el grado de control glucmico de los ltimos dos a tres meses y debera permanecer por debajo del 7%. Sin embargo, en los pacientes ancianos o con una esperanza de vida muy limitada no es necesario alcanzar este objetivo teraputico puesto que puede comportar un elevado riesgo de hipoglucemias graves. Por lo que se refiere a los objetivos a alcanzar en el perfil lipdico y de presin arterial, hay que tener en cuenta que la cardiopata isqumica es la principal causa de mortalidad en los pacientes diabticos, y se ha demostrado que el riesgo cardiovascular de un paciente diabtico es similar al de un paciente no diabtico que ya presenta cardiopata isqumica. (2)

ANTECEDENTES
Las evaluaciones realizadas sobre el grado de control de los pacientes con diabetes tipo 2 han puesto de manifiesto que, a pesar del incremento de la farmacoterapia de la enfermedad, asociado a un porcentaje ms elevado de pacientes con criterios de buen control, an persiste una diferencia importante entre los objetivos recomendados en las guas y la realidad, sobre todo en lo que hace referencia al control glucmico y al nivel de tensin arterial, estimndose que aproximadamente entre un 40% y un 60% de los pacientes estn fuera de objetivos de control glucmico. Este hecho tambin se ha puesto en evidencia en ensayos clnicos de intervencin multifactorial en los que ha sido difcil alcanzar los niveles de control prefijados. Por ejemplo, en el estudio Steno-29 mientras se alcanz el nivel deseado de colesterol (<175 mg/dL) en un 70% de los pacientes, slo se alcanzaron los niveles deseados de tensin arterial sistlica (<130 mmHg) en un 50% y de HbA1c (<6,5%) en un 15% de los pacientes. Estos datos han llevado a debatir la conveniencia de fijar unos niveles de control tan estrictos para la prctica clnica, debido a las dificultades para alcanzar estos niveles de control dentro de situaciones altamente controladas

como son los ensayos clnicos, y a especular sobre la necesidad de evaluar nuevos tratamientos hipoglucemiantes. La distribucin de la DM-2 no es uniforme y vara de unas regiones a otras dentro de la geografa espaola. Un reciente trabajo de Valds y cols.1 analiza la evolucin de la prevalencia de diabetes basndose en diversos estudios transversales. Segn dicho anlisis, basado en la encuesta nacional de salud, las estimaciones previas han sido superadas y, actualmente, se estima que entre el 10 y el 15% de la poblacin adulta padece diabetes. Las comunidades con la prevalencia ms elevada son Canarias (7,3 pmp) y Andaluca (7,2 pmp) y la menos elevada se observa en La Rioja (3,8 pmp) y Asturias (4 pmp). Wild y cols.2 establecieron unas cifras mundiales alarmantes de diabetes para el ao 2030, estimando en 366 millones de personas, la poblacin diabtica para ese ao. Quiz el dato ms llamativo lo ofrece la lista de pases a la cabeza en la generacin de diabetes: India, China, EE.UU., Indonesia, Japn y Pakistn. Esa tendencia al alza en la incidencia y prevalencia ha sido estudiada por Lipscombe y Hux3 en la poblacin de Ontario, Canad, entre los aos 1995 y 2005. En esa dcada, los autores observan un incremento en la incidencia de diabetes del 69% y de la prevalencia del 27%, todo ello coincidiendo con una disminucin en la tasa de mortalidad del paciente diabtico del 25% (tabla I). Sin embargo un estudio ms optimista aporta datos que hacen pensar en una disminucin de la Insuficiencia Renal Crnica Terminal (IRCT) secundaria a DM en EE.UU. El estudio de Friedman y cols.4 habla de una tendencia a la estabilizacin de la DM2 y de la ERCT secundaria a DM-2 en los aos 2002-2003, con una disminucin porcentual en la tasa real de casos de ERCT por diabetes a 232/100.000 diabticos. Segn dichos autores estaramos asistiendo a una estabilizacin en la pandemia de DM como causa de ERCT en USA., que se inici en los aos 80. (3) En los Estados Unidos, 11 clases nicas de medicamentos estn aprobados para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2; notablemente, 9 de estas clases estuvieron disponibles desde 1995. La mayora de los adultos con diabetes tipo 2 recibir ms de una clase de medicamentos para la diabetes al mismo tiempo para lograr un control glucmico adecuado. Los objetivos de la terapia farmacolgica son reducir los sntomas de la hiperglucemia y las complicaciones a largo plazo de la diabetes. El control glucmico se sabe que reduce el riesgo de complicaciones microvasculares, incluyendo la retinopata y la neuropata. El riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular es mayor en adultos con diabetes tipo 2, sin embargo, no est claro si el control intensivo de la glucemia reduce el riesgo. Para hacer decisiones bien informadas entre las opciones para lograr el control de glucosa, los mdicos y los pacientes necesitan informacin completa sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos, con atencin a resultados relevantes al paciente. (4) La Agencia para la Investigacin y Calidad (AHRQ) public su primera revisin sistemtica sobre la efectividad comparativa y la seguridad de los medicamentos hipoglucmicos orales para la diabetes tipo 2 en 2007. La agencia pidi una actualizacin de esta revisin para incluir clases de medicamentos recin aprobados por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) y las pruebas de combinaciones de medicamentos, incluidos los medicamentos por va oral en combinacin con

insulina. Esta revisin se centra en la comparacin cabeza a cabeza relevante para los mdicos y los pacientes y proporciona una actualizacin y una ampliacin del anterior examen integral. El estudio multicntrico britnico UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) recalc que una accin global sobre factores de riesgo como la dislipemia (colesterol-LDL, especialmente) o la hipertensin sistlica sera mucho ms eficaz para reducir la mortalidad que la sola intervencin contra la hiperglucemia, expresada en trminos de reduccin de la glucohemoglobina A1c (HbA1c)4. Aunque este monopolio asesor del control glucmico a cargo de la HbA1c admite crticas bien fundamentadas, la filosofa general del UKPDS concuerda con las bases de la atencin primaria, donde es mucho ms factible un abordaje conjunto y continuado a lo largo de la biografa sanitaria del diabtico. Los responsables del estudio UKPDS tambin puntualizaron el beneficio de aproximar la glucemia a lmites normales durante el mayor tiempo posible dentro de la historia, natural o teraputica, de la diabetes tipo 2, siempre con permiso de la hipoglucemia. La inevitable referencia al riesgo de hipoglucemia es lgica, porque el sentido comn aconseja que el mdico no sea ms agresivo que la propia diabetes. La evidencia cientfica que supuso este estudio seguramente influy en los grupos de expertos de la EASD (European Association for the Study of Diabetes), porque en 1999 esta sociedad supranacional redujo al 6,5% el valor de la HbA1c a partir del cual recomienda el inicio de una terapia farmacolgica6. Aunque se hace hincapi en la necesidad de una mayor inversin en educacin teraputica aplicada a la diabetes, tambin se promueve una mayor agresividad en el uso de frmacos, no slo de los normoglucemiantes o hipoglucemiantes (orales e insulina), sino de cualquiera que mejore el riesgo aterognico de los procesos habitualmente asociados a la diabetes. Si bien es cierto que una lectura reflexiva de los resultados del UKPDS permite entrever el fracaso a largo plazo de todas las frmulas teraputicas ensayadas, en monoterapia o asociacin, no es menos cierto que por razones histricas este estudio no evalu ningn frmaco especfico de nueva generacin. Actualmente al mdico de atencin primaria se le plantean serios dilemas en cuanto al tratamiento farmacolgico de la diabetes tipo 2. Por un lado, la opcin de utilizar nuevos frmacos (a buen seguro oportunos y tecnolgicamente ms avanzados, pero a la vez ms caros). En contrapartida, los excelentes resultados de un frmaco tan clsico y econmico como la metformina7. Por ltimo, disponer de la opcin no significa necesariamente tener la oportunidad de aplicarla, bien sea por argumentos razonables de costeefectividad, de coherencia con la disciplina de prescripcin institucional o incluso por imposicin velada, dada la aprobacin restringida del empleo de ciertos frmacos en entornos ms especializados. Probablemente, todos tienen su indicacin, y la diabetes es una fisiopatologa tan compleja que podra explicar, y a veces justificar, el empleo de cualquiera de ellos en monoterapia o, an ms difcil de entender para el gestor de recursos, en terapia combinada.

OBJETIVOS
Conocer el mecanismo de accin de los diferentes grupos de frmacos actuales y nuevos empleados para el tratamiento de la DM2 y conocer cul es ms eficaz para el tratar la DM2 confirmar en base a las diferentes bibliografas si existe realmente mejores resultados con frmacos nuevos (incretinas) o seguir aplicando los de uso comn.

CONCLUSIN
Con este trabajo se ha pretendido describir algunos elementos relacionados con la aplicacin de nuevos frmacos y el uso reciente, en la prctica clnica, lo que constituye una nueva alternativa teraputica en la atencin a pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 y, adems, permite que se disponga de una opcin farmacolgica que garantice un mejor control durante un tiempo ms prolongado y presente como ventaja potencial la ausencia de manifestaciones de hipoglucemia y su efecto neutro o de disminucin del peso corporal. El tratamiento farmacolgico de la diabetes tipo 2 requiere un nuevo enfoque, un reajuste peridico, no slo por el ritmo creciente de conocimientos sobre la enfermedad y sus complicaciones, sino por la inexistencia obvia de un nico frmaco ideal. La hiperglucemia basal expresa la diabetes, pero no es su nico rasgo fenotpico, ni siquiera el ms temprano. En la actualidad es un hallazgo suficiente y relevante para establecer el diagnstico e indicar un tratamiento. Sin embargo, durante los ltimos aos se han acumulado evidencias sobre el riesgo de la hiperglucemia tras una sobrecarga oral, que en la prctica se traduce en la hiperglucemia posprandial. La situacin o estado posprandial supone la mitad de la vida de un paciente con diabetes tipo 2 y no sorprende que su tratamiento adecuado pueda reducir la mortalidad de origen cardiovascular. Adems de actuar sobre los sospechosos habituales (dieta y estilo de vida), las sociedades cientficas ms acreditadas recomiendan el uso temprano de frmacos, en monoterapia o en asociacin. Estudios tan importantes como el UKPDS han establecido las ventajas pero tambin las limitaciones de la farmacoterapia clsica. Precisamente por ello, toda una nueva generacin farmacolgica no debera pasarse por alto en protocolos locales no actualizados o excesivamente polarizados no ya hacia la economa, sino hacia el economicismo.