La Fiebre Tifoidea es una infeccin bacteriana aguda, este sndrome fue descrito por primera vez en 1829 por

el doctor Pierre Charles Alexandre Louis en Paris, Francia. Ha sido llamado Fiebre Entrica o Fiebre Tifoidea.

Agente Etiolgico
El agente causal de la fiebre tifoidea es Salmonella typhi, fue originalmente aislado por Karl Joseph Eberth en 1880. Tambin se le conoce como Bacilo de Eberth. Familia Gnero Especie Morfologa microscpica Clasificacin por tcnica de Gram Tipo de metabolismo Glucosa Lactosa Reduccin de Nitratos a Nitritos Produccin de cido sulfhdrico Oxidasa Enterobacteriaceae Salmonella Typhi Bacilo de extremos curvos Gram negativo Anaerobio facultativo Positivo Negativo Positiva Positiva Negativo

Epidemiologa
Mecanismo de transmisin
Suele ser por medio de alimentos, agua o leche contaminados. La contaminacin de alimentos ocurre por medio de portadores humanos, excreciones de ratones y ratas, carne de animales infectados cuando se come carne cruda o impropiamente cocida. Los mariscos bivalvos, como las ostras y las almejas, filtran una gran cantidad de agua (unos 30-35 litros en 24 horas), para obtener su alimento. Esto sirve para concentrar las bacterias que pueda haber en el agua del mar, en cantidades insuficientes para ocasionar enfermedad al hombre que ingiera o se bae en estas aguas, pero que si se puede enfermar al individuo al ingerir los mariscos. Cerca del 85% de los brotes epidmicos se relacionan a un vnculo comn, usualmente alimentos y bebidas como la leche, crema y lacticinios, o alimentos enlatados.

Grupo Etreo
Se describe la tifoidea como una enfermedad de la edad escolar: es excepcional en los lactantes y poco frecuente en los preescolares.

Impacto Social
Segn estimaciones de la OMS se producen en el mundo unos 21 millones de casos/ao, con entre un 1 y un 4% (200.000 a 600.000) de casos fatales. Cabe destacar que el 90% de los casos letales se producen en Asia y que tres pases concretos de esta regin (India, Pakistn y Bangladesh) acumulan el 85% de los casos mundiales. Esta enfermedad, sigue siendo un problema de salud pblica significativo en algunos pases del Sudeste Asitico, frica y Amrica del Sur, debido a deficiencias de saneamiento ambiental bsico y la falta de antibiticos.

En los pases donde la enfermedad es endmica, las mayores tasas especficas por edad se encuentran entre los 5 y 15 aos, es excepcional en lactantes y poco frecuente en preescolares. Sin embargo, estudios en reas de alta endemia muestran que hay una importante subestimacin de los casos en nios menores de 5 aos. En Mxico en 2008 se reportaron 50,000 casos nuevos, cifra que aumento desde el ao 2000 (cuando se reportaron 8000 casos nuevos).

Pronstico
La severidad del cuadro depende la virulencia de la cepa, la magnitud del inculo ingerido, el lapso transcurrido hasta recibir un tratamiento adecuado, edad y estado inmunitario del paciente. El dao causado por la fiebre tifoidea es reversible y limitado si el tratamiento se inicia temprano en la infeccin. La letalidad disminuye a menos del 1% con tratamiento antibitico adecuado, por lo que el resultado y el pronstico de los pacientes son positivos.

Patogenia
Factores de Virulencia

Pilis Tipo I: Adherencia a receptores especficos. Islotes de Patogenicidad I (PAI I): Agregado de genes en el cromosoma bacteriano que regula el anclaje, englobamiento y replicacin. Codifica las protenas invasivas y el Sistema de secrecin tipo III. Sistema de secrecin tipo III: Sistema efector para traspasar sus factores de virulencia a los enterocitos y clulas M. 20 protenas que facilitan la secrecin cuando la bacteria entra en contacto con las clulas del hospedero. Participa en la creacin de la zona fruncida. El antgeno O (grupo D) evitan la activacin de la va alterna del complemento. Islotes de Patogenicidad II (PAI II): Agregado de genes en el cromosoma bacteriano que codifica las protenas regula el anclaje, englobamiento y replicacin. Codifica los factores que le permiten a la bacteria escapar de la respuesta inmunitaria y las protenas de un segundo Sistema de secrecin tipo III. Inhibicin del estallido respiratorio de los macrfagos. Supervivencia en macrfagos (fosfatasa cida periplsmica). Porinas: capaces de unirse a leucocitos polimorfo nucleares de humanos, afectando la integridad de su membranas y su actividad funcional. El antgeno Vi (polisacrido capsular): Retrasa la fagocitosis por parte de PMN al interferir con el depsito de complemento. Esto favorece la captacin de macrfagos. Colonizacin y multiplicacin Dao y diseminacin Condiciones creadas previamente Lpido A: endotoxina que se libera durante la lisis celular. Activa complemento, liberacin de citocinas, leucocitosis, Trombocitopenia, coagulacin intravascular diseminada. Fiebre, disminucin de la circulacin perifrica, shock y muerte.

Adherencia

Evasin de la respuesta inmune

Fisiopatogenia
Despus de la ingestin de agua y alimento contaminado, Salmonella inicia su ciclo de infeccin invadiendo al hospedero a travs de tejido linfoide, incluyendo las placas de Peyer. Se adhiere apicalmente a las clulas epiteliales del leon, pero principalmente las clulas M que debido a la ausencia del borde de cepillo as como de glicocalix, representan una puerta de entrada ideal para las enterobacterias. Salmonella invade las clulas del hospedero por un mecanismo conocido como disparo (trigger). La bacteria enva seales a las clulas epiteliales que inducen rearreglos del citoesqueleto dando lugar a la formacin de ondulamiento (ruffling) en su superficie, como respuesta al contacto. Salmonella puede invadir varias lneas celulares y se considera que puede estimular ms de un camino de transduccin de seales para promover su entrada a las clulas del hospedero. Produce diferentes protenas efectoras que pueden ser consideradas como toxinas debido a que de alguna manera afectan a la clula eucaritica, sin embargo a diferencia de stas, carecen de receptores de unin por lo que son incapaces de tener acceso directo a su sitio de accin si no es por la contribucin del SSTIII. Salmonella produce efectos citotxicos que resultan en la destruccin de las clulas M y la invasin de enterocitos adyacentes tanto por la cara apical como por la basolateral, tras lo cual pasa a lmina propia y submucosa para multiplicarse. Salmonella induce la migracin de neutrfilos y macrfagos (PMN) as la liberacin de citocinas proinflamatorias como IL8, GM-CSF, IFN, TNF, GCP-2 (protena 2 quimiotctica de granulocitos) GRO- (gen relacionado a crecimiento), GRO- y GRO- que reclutan clulas fagocticas. Induce apoptosis de macrfagos activados y fagocitosis inducida en macrfagos no activados, que le sirven de transporte, entrando as a torrente circulatorio (primera bacteriemia) y se diseminarse por el cuerpo, especialmente a hgado y bazo. La multiplicacin ocurre otra vez en el bazo y en el hgado, para que despus la bacteria sea liberada en grandes cantidades al torrente sanguneo (segunda bacteremia). La bacteria regresa al intestino para ser excretada en las heces, para producir diarrea o constipacin y para causar la caracterstica lcera de las placas de Peyer. Desenlaces fatales por tifoidea ocurren primordialmente por la ruptura de bazo, ocurriendo un choque sptico ocasionado por el LPS, que estimula la liberacin de agentes mediadores de la respuesta inmune como las citocinas. Alternativamente, el 10% de los individuos afectados pueden desarrollar el sndrome de portador sano, excretando continuamente las bacterias del bazo. La hepatitis por S. typhi ha sido documentada.

Manifestaciones clnicas
Periodo de Incubacin
Una vez ingeridos, los organismos se multiplican en el intestino delgado durante el perodo de 1-3 semanas. Su perodo de incubacin vara de 7 a 14 das (rango de 5 a 21) dependiendo del inculo ingerido. Las defensas del husped hacen poco para prevenir la infeccin debido a la inhibicin de la lisis oxidativa y la capacidad de crecer intracelularmente despus de que la absorbi.

Signos y Sntomas
La fiebre tifoidea es una enfermedad sistmica que se caracteriza por un inicio insidioso con fiebre alta y continua por ms de 3 a 4 das, compromiso del estado general, diarrea, periodos de constipacin, dolor abdominal, molestias digestivas y cefalea intensa. El cuadro clnico es de una enfermedad severa que puede evolucionar con numerosas complicaciones. Durante la primera semana de la enfermedad de se presenta fiebre, malestar general, mialgias, cefalea, escalofros, pulso lento, anorexia y dolor abdominal. La fiebre inicia en forma insidiosa y generalmente alcanza los 40 a 40.5 C durante los primeros 7 das. Los nios pueden presentar tos y generalmente constipacin ms que diarrea. Otros hallazgos clnicos durante la primera semana pueden ser dolor a la palpacin abdominal, hepatomegalia, esplemenomegalia, linfadenopata generalizada, bradicardia a pesar de la fiebre, piel reseca y letargia. Durante la segunda semana de la enfermedad, el nio puede continuar con constipacin o puede desarrollar diarrea, la tos y los sntomas respiratorios pueden progresar. En menos del 50% de los infantes, presentas manchas rosa que aparecen en la parte anterior del trax y pared abdominal. Estas lesiones cutneas son discretas, papuloeritematosas, de 2 a 4 min. Inicialmente blancas, posteriormente equimticas y despus de unos cuantos das desaparecen sin dejar cicatriz. Este exantema se conoce como rosola tifodica y es posible aislar S. Typhi de las lesiones. Es muy difcil de diagnosticar en individuos de piel oscura. Durante la segunda y tercera semana la fiebre continuara si la enfermedad no es tratada.

Complicaciones
La mayora de ellas aparecen durante la tercera o cuarta semana, siendo las ms frecuentes la perforacin intestinal, peritonitis secundaria y hemorragia intestinal. Hay muchas complicaciones potenciales de la fiebre tifoidea, las cuales pueden desarrollarse durante la segunda y tercera semana de la enfermedad, incluso cuando las condiciones del paciente aparentemente estn mejorando. Las complicaciones ms comunes son la hemorragia intestinal o perforacin intestinal, las cuales ocurren asta en el 3% de los infantes. Otras complicaciones, incluyen colecistitis, hepatitis, artritis. Osteomielitis, miocarditis, neumona, parotiditis, pielonefritis, orquitis, amigdalitis, linfadenitis supurativa y pancreatitis. Puede ocurrir parto prematuro o aborto espontaneo en mujeres embarazadas; sin embargo, un tratamiento temprano puede ocurrir en pacientes con fiebre tifoidea y en algunas reas geogrficas tales como indonesia, hay una cepa especial virulenta de S. Typhi que es conocida por su capacidad de causar delirio, confusin, coma y choque.

Condicin de Portador
La definicin de un portador crnico de S. Typhi es aquel infante que continua excretando los organismos en heces o en orina por ms de un ao despus de un episodio agudo de fiebre tifoidea. En el portador crnico, el tracto biliar generalmente est infectado y un nmero importante de organismos viables de S. Typhi son excretados por el duodeno con la bilis. Los organismos pasan diariamente a travs del intestino sin penetrar al epitelio y los mecanismos fisiolgicos para esto no estn claramente comprendidos. El portador crnico en heces ocurre aproximadamente entre el 1.4% de los pacientes con Fiebre tifoidea debido a S. Typhi. La gravedad de una infeccin inicial por S. Typhi no se correlaciona con el desarrollo del estado de portador: sin embargo en nios menores de 5 aos de edad con enfermad del tracto biliar, tiene una mayor predisposicin. El estado de portador crnico en la orina es incluso menos comn que el de portador en heces y generalmente ocurre en pacientes que tuvieron una historia de Schistosoma Haematobium o tuberculosis del tracto urinario, hidronefrosis o clculos en el rin previos al desarrollo de la Fiebre Tifoidea.

Diagnstico
La fiebre tifoidea puede ser el sndrome se Salmonella ms difcil de confirmar. Cuando se sospecha clnicamente fiebre tifoidea se deben obtenerse hemocultivo, coprocultivo, urocultivo y mielocultivo. Sin embargo este ltimo tiene una mayor posibilidad de positividad (especialmente en pacientes que han recibido antibiticos previos).Durante la primera semana de los sntomas de fiebre tifoidea, aproximadamente el 90% de los pacientes tienen hemocultivo y mielocultivo positivos, mientras que los coprocultivos y urocultivos son negativos. A las semanas siguientes y con el progreso de la enfermedad, los urocultivos y coprocultivos incrementan su positividad, mientras que los urocultivos y mielocultivos disminuyen. En muchas partes del mundo se han utilizado la capsula duodenal y se considera una ayuda importante en el diagnostico de fiebre tifoidea, especialmente si se h iniciado una terapia con antibiticos ha sido utilizada hasta en nios menores de 3 aos de edad. Los pacientes con fiebre tifoidea usualmente tienen un poco mas de anormalidades hematolgicas que incluyen anemia normoctica, un bajo o alto conteo de neutrfilos (usualmente leucopenia y neutropenia), trombocitopenia transitoria e hipofibrinogenemia. La mayora de las pruebas qumicas sricas son normales en gastroenteritis as como en fiebre tifoidea. Los pacientes con Fiebre tifoidea tienen electrolitos normales, pero pueden tener alteraciones en las pruebas de funcionamiento heptico como la fosfatasa alcalina, deshidrogenasa lctica (DHL) srica, aspartato aminotransferasa (AST) y colesterol srico total. Tradicionalmente, las pruebas serolgicas han sido utilizadas en el diagnostico de las infecciones de Salmonella y la prueba clsica es la de Widal, la cual detecta los anticuerpos contra los antgenos O y H de S. Typhi. Actualmente se realizan investigaciones dirigidas para la bsqueda de mtodos de laboratorio que podran ayudar en el diagnostico. Algunos nuevos mtodos han sido probados solamente para organismos de S. Typhi cultivados en el laboratorio, pero otros se enfocan a la identificacin de la misma en muestras de pacientes. Estas nuevas tcnicas

incluyen: hemaglutinacin pasiva. Aglutinacin bacteriana pasiva, aglutinacin en ltex, ELISA, sondas de ADN, tipificacin de fagos, anlisis cromosmicos, de plsmidos y reaccin en cadena polimerasa. HEMOCULTIVO En las primeras etapas de la fiebre tifoidea hay regularmente una invasin de la sangre, con menos frecuencia en las infecciones por salmonellas u Shigelas y en casos raros por organismos paracoli. El hemocultivo para el diagnstico de la fiebre tifoidea se hace habitualmente durante la primera semana de la enfermedad, las muestras se ponen en caldo bilis y de ah se siembran en placas de agar selenita. COPROCULTIVO Y UROCULTIVO Medios selectivos. Pueden utilizarse medios lquidos con selenita para la inhibicin parcial de un gran nmero de microorganismos, tales como Escherichia coli. Salmonella thyposa crese bien, pero el medio es alfo toxico para otras salmonellas y Shigelas. Del desarrollo obtenido se siembran placas con medios selectivos. Cultivo directo. Las heces frescas se siembran en estras en medios selectivos, como agar citrato desoxicolato, agar S-S o agar de MacConkey. PRUEBAS METABLICAS De los cultivos puros obtenidos se hacen subcultivos para reacciones de fermentacin, produccin de SH2 y de indol y para pruebas de movilidad. REACCIONES DE AGLUTINACIN Se hacen con el suero de los pacientes. Un aumento marcado de aglutinas O es especialmente caracterstico del grupo. Si hay tambin un aumento considerable de aglutinas H, es posible, por lo comn, determinar la especie. SEROLOGA En salmonella thyposa se han identificado tres antgenos (1) O o antgeno somtico de grupo, (2) H o antgeno flagelar especifico, presente solo en variedades de mviles, y (3) Vi o antgeno de virulencia, que parece tener alguna relacin con la virulencia. Aislado de casos activos y de portadores, el antgeno Vi se pierde gradualmente en medios artificiales. La demostracin de aglutinas en el suero de casos clnicos o de convalecientes es un importante medio de diagnstico; esta es la relacin de Widal que se describe a continuacin: Reaccin de Widal: originalmente en prueba de aglutinacin en la lmina, ahora se ejecuta como prueba macroscpica con ambos antgenos, H y O. la reaccin se hace positiva, por lo comn, durante la tercera semana de la fiebre tifoidea, no tiene, por lo tanto, valor en los primeros das de la enfermedad. Generalmente la aglutinacin de una suspensin de bacilos tficos por el suero diluido al 1:40 o 1:80 se considera de significacin diagnostica, si bien se ha sealado recientemente que para que el titulo sea significativo, debe ser por lo menos de 1:100 para el antgeno O y 1:200 para el antgeno H. se han observado reacciones positivas desde tres meses a un ao despus de la convalecencia o de la vacunacin contra la fiebre tifoidea, por lo que los resultados pueden confundir en los casos de personas vacunadas.

Esta prueba es til para el descubrimiento de portadores; en algn momento, alrededor de 75% de los portadores crnicos da una reaccin positiva. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnostico diferencial de Fiebre Tifoidea incluye tularemia, leptospirosis, brucelosis, tuberculosis, infecciones por rickettsias, infeccin por virus de Epstein-Barr, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Hodgking, apendicitis, fiebre reumticas, intoxicacin por metales pesados y pescado.

Tratamiento
Hay varios enfoques para el tratamiento de infecciones por S. Typhi y las decisiones teraputicas dependen del sndrome clnico, del estado clnico del paciente y de los patrones de susceptibilidad a antimicrobianos de la sepa S. Typhi aislada. El cloranfenicol o ampicilina son los tratamientos de selecciona menos que se sospeche de organismos resistentes. Generalmente, los pacientes con salmonella invasiva estn afebriles dentro de los 3 a 5 das despus de haber iniciado el tratamiento. Si se sospecha de resistencia a la ampicilina o al cloranfenicol, o se confirma mediante pruebas de susceptibilidad, la combinacin trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) es de ayuda. La salmonella multirresistente debera tratarse con cefalosporinas de tercera generacin tales como cefotaxima, ceftriaxona o cefoperazona. Varios estudios han documentado la efectividad de estas cefalosporinas en el tratamiento de la fiebre tifoidea en nios.

Prevencin
Vacunacin Profilctica: Desde su introduccin por Wright en 1898, la vacunacin contra la fiebre tifoidea por inoculacin parenteral de microorganismos muertos, ha sido ampliamente empleada con resultados favorables. La vacunacin obligatoria en el ejrcito de los Estados Unidos ha dado por resultado la desaparicin virtual de la enfermedad entre las tropas de dicho pas. Se has venido aplicando vacunas combinadas contra la fiebre tifoidea y las fiebres paratficas, especialmente en tiempo de guerra, cando la exposicin a las fiebres entricas es muy grande. Estas vacunas, de las cuales la T.A.B o vacuna triple es la ms extensamente usada, constan de Salmonella schottmuelleri (fiebre paratfica B), en proporciones diversas. La medida ms importante para la prevencin de la diseminacin de la enfermedad es el aislamiento inmediato del paciente y el manejo adecuado de los artculos utilizados por l, as como de todas las excreciones. Las personas expuestas a la fiebre tifoidea deben ser mantenidas en cuarentena y para los que han padecido la enfermedad, el periodo de aislamiento se prolonga hasta obtener tres exmenes de heces negativos sucesivos. Las heces de los convalecientes y portadores deben ser adecuadamente desinfectados antes de tirarlas. Hay que tomar los cuidados necesarios para prevenir la contaminacin de los alimentos, la leche y el agua. Adoptar todas las precauciones necesarias para evitar el consumo de agua y alimentos contaminados y con la administracin de vacuna. Aunque esta enfermedad se puede adquirir en cualquier lugar del mundo, el riesgo para los viajeros internacionales es bajo, excepto en zonas del norte y oeste de frica, en el Subcontinente Indio, Sur de Asia, en algunos pases de Amrica del Sur y en aquellos destinos donde existan microrganismos resistentes a antibiticos. El riesgo est asociado a las malas condiciones higinicas en relacin con la preparacin y manipulacin de los alimentos, con el control de la calidad del agua de bebida y con aquellos lugares donde la eliminacin de aguas residuales no se controla. Los viajeros que se dirijan a zonas altamente endmicas. La indicacin personalizada debe realizarse en un Centro de Vacunacin Internacional. Al menos, 3 semanas antes de la partida, se debe vacunar. Es necesaria una sola dosis por va intramuscular. Cada 3 aos si contina el riesgo de exposicin. No debe vacunarse como norma general aquellas personas que presenten problemas mdicos que contraindiquen la administracin de esta vacuna, as como las personas que han presentado hipersensibilidad a dosis anteriores. Reacciones que pueden presentarse: Ocasionalmente pueden producirse reacciones locales leves y de corta duracin como, enrojecimiento, hinchazn y dolor en el lugar de la inoculacin, pudiendo aparecer en raras ocasiones fiebre, nauseas, vmitos, dolor muscular o articular y en muy raras ocasiones reacciones alrgicas. La vacuna protege frente al riesgo de infeccin relacionado con la Salmonella typhi, pero no protege frente a otras especies de Salmonellas. Las personas vacunadas deben adoptar precauciones para evitar el consumo de alimentos y agua potencialmente contaminados.