Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 17-160-C-30

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Mningites chroniques
PF Pradat JY Delattre

Rsum. Le syndrome de mningite chronique est classiquement dni par la persistance pendant au moins 1 mois de cellules inammatoires dans le liquide cphalorachidien. Le diagnostic tiologique est difficile car situ au conuent de la pathologie infectieuse, tumorale et dysimmunitaire. Les causes de mningites chroniques dont les frquences relatives varient suivant les rgions gographiques et les zones dendmies sont extrmement nombreuses. Les causes les plus frquentes en Europe sont la tuberculose, la mningite cancreuse et la cryptococcose. Compte tenu de son volution potentiellement grave, il faut persvrer dans la recherche dune cause curable, ce qui ncessite souvent des bilans exhaustifs et rpts. Les nouvelles techniques de diagnostic, notamment la polymerase chain reaction (PCR), qui deviennent accessibles dans un nombre croissant de laboratoires permettent daccrotre la sensibilit de la recherche de causes infectieuses. Lorsque le bilan tiologique est ngatif, la biopsie mninge peut parfois fournir la cl du diagnostic, mais il sagit dun examen invasif dont la rentabilit est dcevante. Dans cet article, nous proposons une dmarche diagnostique systmatique raliser dans le bilan dune mningite chronique. Lorsque le bilan est ngatif, nous discutons les indications des diffrents traitements dpreuve anti-infectieux ou anti-inammatoire. Les indications du traitement antituberculeux dpreuve doivent rester larges compte tenu de la frquence, de la gravit volutive de la mningite tuberculeuse et de lefficacit du traitement.
2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : mningite, mningite chronique, liquide cphalorachidien, tuberculose, sarcodose, cryptococcose, mningite cancreuse, mningite carcinomateuse, biopsie mninge.

Introduction
Le syndrome de mningite chronique est classiquement dni par la persistance pendant au moins 1 mois de cellules inammatoires ou tumorales dans le liquide cphalorachidien (LCR) [3, 44, 45]. Il doit tre diffrenci des mningites rcurrentes caractrises par des pisodes dvolution aigu spars par des intervalles libres o lexamen du LCR est normal et qui relvent souvent de causes diffrentes. Les inammations localises des mninges ractionnelles une pathologie focale paramninge (abcs crbral, tumeur, accident vasculaire crbral, empyme sous-dural...) sont exclues du cadre des mningites chroniques. Les affections inammatoires du nvraxe diffuses ou multifocales, non primitivement mninges, qui saccompagnent dun LCR inammatoire sans syndrome mning clinique, ne sont pas envisages (maladies inammatoires de la substance blanche comme la sclrose en plaques, les mylites chroniques, la polyradiculonvrite inammatoire chronique).

un envahissement tumoral mning ; une affection dysimmunitaire ; une raction une substance trangre (mningite chimique ou immunoallergique). Linammation mninge prsente les caractres de linammation chronique observe dans les tissus conjonctifs. La raction cellulaire est habituellement constitue de cellules mononucles. Des granulomes peuvent sobserver dans certaines causes de mningites chroniques (tuberculose, brucellose, mycoses, sarcodose principalement). Les cellules de linammation aigu, cest--dire les polynuclaires, sont typiquement en faible nombre. Plus rarement, une raction cellulaire polynuclaires persiste pendant toute lvolution dune mningite chronique [91] . Une inammation srobrineuse est surtout rencontre au cours des mningites tuberculeuses et mycotiques. Elle se traduit par lexsudation dun liquide riche en protines et en brine. Linammation mninge chronique entrane terme une prolifration broblastique lorigine dune brose squellaire [1].
CONSQUENCES DE LINFLAMMATION MNINGE CHRONIQUE (tableau I)

Physiopathologie
INFLAMMATION MNINGE CHRONIQUE

Une mningite chronique peut rsulter de quatre mcanismes : une infection chronique ;

Pierre-Franois Pradat : Ancien chef de clinique-assistant. Jean-Yves Delattre : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Fdration de neurologie Mazarin, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France.

Linammation mninge entrane frquemment une altration de la circulation du LCR lorigine dune hydrocphalie. Le blocage des espaces sous-arachnodiens est li initialement la prsence dun exsudat situ au niveau de la base du cerveau, puis plus tardivement la constitution dune brose mninge adhsive [1]. Un trouble de la rsorption du LCR par lsions des granulations de Pacchioni peut galement intervenir. Rarement, une hydrocphalie obstructive est secondaire une stnose de laqueduc de Sylvius par une pendymite granulomateuse (tuberculose, mycose, sarcodose

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Pradat PF et Delattre JY. Mningites chroniques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Neurologie, 17-160-C-30, 2002, 18 p.

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Tableau I. Complications de linammation mninge chronique.

Complication Hydrocphalie Mcanisme Blocage de la circulation du LCR par de lexsudat ou de la brose Stnose de laqueduc (pendymite) Diminution de la rsorption du LCR Atteinte du parenchyme adjacent (dme, inltration imammatoire, gliose) Ischmiques - Artrite des gros vaisseaux de la base - Artrite des petits vaisseaux (propagation par les espaces de Virchow-Robin) - Syndrome de moya-moya - Vasospasme ? (Brucellose) Hmorragiques (anvrysme mycotique) Inammation nerveuse Compression (arachnodite)

Tableau II. Srie Anderson et Willoughby [3]. Mningites chroniques dont le bilan tiologique tait positif (55 cas sur 83). Frquence et caractristiques des principales causes (tuberculose, cryptococcose et carcinomatose). Les autres tiologies (16 %) taient langiostrongylose, la syphilis, la sarcodose, la leptospirose et le zona.
Tuberculose
Pourcentage de cas (n = 55) Clinique Fivre (%) Raideur mninge (%) Paralysie des nerfs crniens (%) Atteinte polyradiculaire (%) LCR (valeurs moyennes) Pliocytose (mm3) Protinorachie (g/L) Glycorachie (mmol/L) 60

Cryptococcose
11

Carcinomatose
13

Encphalopathie Rhombencphalite Mylopathie Complications vasculaires

88 85 42 3

50 67 50 17

28 57 86 86

Paralysie des nerfs crniens Radiculopathie

LCR : liquide cphalorachidien.

251 3,1 1,6

218 1,13 2,1

18 1,9 2,2

surtout). Linfection dun shunt de drivation ventriculaire peut galement tre lorigine dune stnose de laqueduc de Sylvius. La survenue dune hypertension intracrnienne constitue le risque volutif principal de lhydrocphalie. Lorsque le processus inammatoire mning est stabilis, un nouvel tat dquilibre peut sinstaurer entre la production et la rsorption du LCR lorigine dune hydrocphalie pression normale. Toutes les structures nerveuses situes au contact des espaces sousarachnodiens peuvent tre atteintes, ce qui explique la varit et la diffusion des signes neurologiques. Les modications du parenchyme crbral immdiatement sous-jacent aux mninges (dme, inltration inammatoire, raction gliale) sont frquentes et peuvent entraner un tableau dencphalopathie [1] . En cas datteinte du cortex crbelleux et du tronc crbral, on observe un tableau de rhombencphalite. Les lsions des bres optiques souspiales conduisent parfois une atrophie optique par le biais dune arachnodite optochiasmatique. Latteinte des diffrents nerfs crniens est galement frquente au cours des mningites basilaires. Une mylopathie chronique survient lorsque linammation des mninges mdullaires se propage aux faisceaux spinaux. Les lsions des racines sont lies linammation (mningo-mylo-radiculite) ou une compression nerveuse par la brose (arachnodite spinale). Un tableau de tabs est observ lorsque les racines postrieures sont lectivement touches. Linammation mninge est lorigine dune artrite touchant les gros vaisseaux de la base du cerveau dont les parois sont paissies. La portion supraclinodienne de la carotide interne est frquemment concerne. Latteinte des branches artrielles perforantes sexplique par la propagation de linammation le long des espaces de Virchow-Robin. Un vasospasme est galement voqu dans la survenue daccidents vasculaires crbraux ischmiques, notamment au cours de la neurobrucellose. Des infarctus hmorragiques sont possibles [26], parfois en rapport avec une thrombophlbite septique. Une mningite chronique dvolution trs prolonge est exceptionnellement lorigine dun syndrome de moya-moya acquis. Au cours des mningites chroniques dorigine infectieuse, bactrienne ou fungique, les anvrysmes mycotiques sont exceptionnels, sigeant le plus souvent sur les grosses artres de la base du cerveau. Une mningite chronique entrane beaucoup plus rarement une mylomalacie dorigine veineuse ou artrielle (tuberculose, syphilis, brucellose, cancer).

Critre dinclusion : signes cliniques mnings et pliocytose dans le liquide cphalorachidien (LCR) pendant plus de 4 semaines. Critres dexclusion : antcdents de cancer systmique ou de tumeur crbrale, maladie de systme connue, immunodpression sous-jacente, pliocytose ractionnelle.

rtrospective pratique en Nouvelle-Zlande entre 1967 et 1983 [3]. Elle a permis de recenser 83 cas rpondant aux critres de mningite chronique aprs exclusion des patients prsentant un terrain prdisposant (immunodpression, maladie de systme, cancer), alors que pendant la mme priode, environ 1 000 patients avaient t hospitaliss pour une mningite aigu bactrienne et virale. Le bilan de la mningite chronique a permis didentier une tiologie dans 55 cas (66 %). Les trois principales tiologies taient la tuberculose, suivie de la carcinomatose mninge et de la cryptococcose (tableau II). Ces pourcentages ne peuvent tre considrs que comme indicatifs des causes le plus souvent rencontres dans une rgion dveloppe sans endmies particulires. Certaines mycoses endmiques en Amrique du Nord, comme la coccidiodomycose et lhistoplasmose, sont ainsi cites comme des causes frquentes de mningites chroniques dans la littrature nord-amricaine [45, 123, 131]. De mme, dans certaines rgions sous-dveloppes, en dpit de labsence de donnes pidmiologiques, une surreprsentation de la tuberculose est probable.

Circonstances de dcouverte
Les signes neurologiques en rapport avec une inammation mninge chronique sont protiformes et non spciques. Limportant est de savoir pratiquer au moindre doute une ponction lombaire (PL) aprs un scanner ou une imagerie par rsonance magntique (IRM) encphalique. Plusieurs circonstances de dcouverte sont possibles. Le tableau le plus frquent est linstallation progressive ou uctuante sur plusieurs semaines de signes dirritation mninge [3, 61, 89] . Les cphales taient le signe prdominant chez presque tous les patients de la srie de Anderson et Willoughby [3]. En revanche, les douleurs rachidiennes et la raideur de nuque sont inconstantes, notamment dans les causes non infectieuses (tableau II). Parfois, linstallation des signes est subaigu sur quelques jours et le premier diagnostic voqu devant une mningite lymphocytaire aseptique est celui dune origine virale bnigne. Cest alors la persistance des signes cliniques et des anomalies du LCR qui dnit lentre dans un syndrome de mningite chronique, ncessitant un bilan tiologique spcique. Ailleurs, des signes encphalitiques dintensit variable peuvent tre au premier plan. Ils sont parfois limits un syndrome dmentiel, une modication du caractre ou un syndrome dpressif [61]. Une

Frquence des mningites chroniques

Le syndrome de mningite chronique est considr comme une entit rare mais lon ne dispose daucune tude prospective permettant den apprcier lincidence. La srie la plus importante est rapporte par Anderson et Willoughby sur la base dune tude
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Tableau III. Approche globale dun patient prsentant une mningite chronique.
Interrogatoire Localisation gographique Facteurs de risque Symptmes extraneurologiques Voyage rcent Signes dinfection extraneurologique (particulirement poumons, peau, articulation, foie, voies urinaires, ganglions) Examen cutan Recherche dadnopathies Examen ophtalmologique IDR la tuberculose IDR au srum physiologique Comptage cellulaire, glucose, protines Immunolectrophorse (prol oligoclonal, index IgG) Bilan infectieux : examen direct, culture, srologies, antignes solubles, PCR (cf tableau VI) Cytologie : Papanicolaou, Giemsa, coloration spcique des mycoses, PAS, immunomarquage Marqueurs tumoraux Pression du LCR Srologies : VIH et srologies ralises dans le LCR (cf tableau VI) Antignes solubles (cf tableau VI) Bilan inammatoire : NFS, lectrophorse des protines sanguines Ionogramme sanguin (hyponatrmie) ECA Autoanticorps : FAN, LWR, anti-RNP, anti-SSA et -SSB Marqueurs tumoraux : LDH, b2 microglobuline, ACE Anticorps antigliadine Anticorps antineuronaux LCR, crachats, aspiration bronchique, urines, moelle osseuse (ponction sternale, biopsie cutane, ponction articulaire, sinus, biopsie cutane Lsions cutanes Adnopathie Lsion pulmonaire Biopsie des glandes salivaires Biopsie du grle (maladie cliaque de Whipple) Lsion sinusienne Moelle osseuse Mninges IRM craniospinale Radiographies de thorax, sinus et Panorex Radiographies de squelette Artriographie crbrale

Examen clinique

Tests cutans Ponction lombaire

Examens sanguins

Cultures Examen histologique de biopsies

Examens radiologiques

Les lments les plus importants sont indiqus en caractres gras. IDR : intradermoraction ; Ig : immunoglobulines ; PCR : polymerase chain reaction ; PAS : acide priodique de Schiff ; VIH : virus de limmunodcience humaine ; NFS : numration-formule sanguine ; LDH : lacticodshydrognase ; ECA : enzyme de conversion de langiotensine ; ACE : antigne carcinoembryonnaire ; IRM : imagerie par rsonance magntique ; FAN : facteurs antinuclaires ; LWR : Latex-Waler Rose.

autre complication de linammation mninge peut tre rvlatrice : paralysie des nerfs crniens ou des racines spinales, hydrocphalie, mylopathie, accident vasculaire crbral artriel ou veineux, crise comitiale... Des signes extraneurologiques peuvent tre au devant de la scne, dpendant de ltiologie de la mningite chronique. Une vre intermittente, souvent dintensit modre, nest pas rare [3, 35, 45, 131]. Des symptmes gnraux comme des nauses, une anorexie, des malaises mal dnis se rencontrent galement frquemment. Une mningite chronique peut dailleurs tre dcouverte en labsence de tout signe neurologique. Cela peut tre loccasion du bilan dune vre isole au long cours, notamment chez limmunodprim et le patient porteur dune drivation du LCR ou, lors dun bilan systmatique dune maladie systmique, dune leucmie, dune uvite, dune maladie infectieuse [44].

BILAN CLINIQUE

Lexamen neurologique apporte souvent peu darguments pour le diagnostic tiologique compte tenu de labsence de signes spciques. Latteinte dun nerf crnien a ainsi une faible valeur dorientation. Par exemple, une atteinte du nerf facial est frquente au cours de la neurosarcodose, mais se rencontre galement souvent au cours de la maladie de Lyme. En revanche, la dcouverte de signes tmoignant dune atteinte diffuse et extensive du nvraxe, intressant la fois les nerfs crniens, les racines spinales et les voies longues, est vocatrice dune mningite par envahissement tumoral [42]. Le bilan neurologique est capital pour la recherche dune complication. Ainsi, la survenue dune hypertension intracrnienne doit faire rechercher en premier lieu une hydrocphalie qui peut ncessiter un geste neurochirurgical en urgence. Les donnes de lexamen clinique gnral apportent parfois des lments dorientation. Lexamen dermatologique recherche des signes en faveur dune cause infectieuse (rythme chronique migrant, lsions cutanes et muqueuses dune mycose...) ou dune maladie systmique (vitiligo, sarcodes...). Le bilan ophtalmologique doit tre ralis la lampe fente an de rechercher une uvite et de visualiser la totalit de la rtine grce au verre trois miroirs (dme papillaire, tubercules chorodiens, vascularite rtinienne). Un syndrome sec oculaire doit tre recherch. Enn, lexamen clinique est essentiel pour identier des sites biopsiques facilement accessibles comme des adnopathies ou une hpatomgalie.
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Bilan dune mningite chronique

Le bilan dune mningite chronique est long et compliqu, ncessitant des examens complmentaires nombreux et relevant souvent de techniques spcialises non ralises en routine (polymerase chaine reaction [PCR], recherche dantignes solubles, de germes rares...). Parce que de nombreuses causes de mningites chroniques engagent le pronostic vital et fonctionnel des patients en labsence de diagnostic et de traitement appropri, le bilan doit tre systmatique et rationalis le mieux possible. Lapproche globale est rsume dans le tableau III.

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Tableau IV. Anomalies du liquide cphalorachidien (LCR) dans les mningites chroniques. lments dorientation pour le diagnostic tiologique.
Hypoglycorachie
Tuberculose (90 %) Brucellose (50 %) (1) Cryptococcose (50 %) (1) Cysticercose (50 %) (1) Carcinomatose (50 %) (1) Sarcodose (20 %) (1)
(1)

Glycorachie normale
Lyme Syphilis VIH Angite primitive du SNC Connectivites Uvomningite Mningite lymphocytaire chronique bnigne Syphilis Lyme Behet Lupus Infection de voisinage Produit tranger dans le LCR Ponctions lombaires rptes Mdicaments

Lymphocytes

Polynuclaires

Mningite bactrienne dcapite Tuberculose (20 %) (2) Brucellose (10 %) (2) Nocardioses (85 %) (2) Cryptococcose (25 %) (2) Coccidiodomycose (20 %) (2) Candidose (50 %) (2) Actinomycose Aspergillose Cladosporiose Amibiase Cysticercose Coenurose Coccidiodomycose Tuberculose Lymphome

osinophiles

Angiostrongylose Gnathostomiase Hypodermose Syphilis Choriomningite lymphocytaire Produit tranger dans le LCR Mdicaments Gliomatose mninge

Autres cellules

Carcinomatose mninge Leucose Whipple (cellules PAS positif)

parasitaire bien quelle ait t galement dcrite dans dautres circonstances, par exemple au cours des mningites lymphomateuses [116]. Un liquide hmorragique ou xanthochromique contrastant avec une pliocytose minime ou absente doit faire rechercher un saignement sous-arachnodien chronique qui peut voluer comme une mningite chronique et conduire une hmosidrose supercielle du systme nerveux central [45]. L hyperprotinorachie est lie la rupture de la barrire sang-LCR qui est prsente lors de tout processus inammatoire mning. Une protinorachie trs leve traduit une inammation exsudative mais doit galement faire rechercher un blocage des voies dcoulement du LCR. Dans la srie dAnderson et Willoughby, une protinorachie trs augmente (> 10 g/L), associe une pliocytose importante (> 800 lments/mm3) ntait rencontre quau cours de la mningite tuberculeuse [3]. En revanche, une hyperprotinorachie importante contrastant avec une pliocytose modre ou absente est observe au cours des mningites gliomateuses [24, 98]. Une hypoglycorachie est lie soit une consommation de glucose (cellules inammatoires, micro-organismes, cellules tumorales), soit une altration des systmes de transport au travers de la barrire hmatomninge. Une hypoglycorachie importante plaide pour une origine infectieuse ou tumorale mais son absence nlimine en rien ces diagnostics (tableau IV). Llectrophorse des protines du LCR est parfois la seule anomalie lorsquelle rvle un prol de mningite, dnie par lassociation dun transsudat (augmentation de lalbuminorachie) et dune synthse intrathcale dimmunoglobulines (Ig) [108]. Lexistence dun prol oligoclonal des Ig peut se voir au cours de processus inammatoires varis, mais oriente classiquement vers une neurosyphilis, une maladie de Lyme, une trypanosomiase, une sclrose en plaques, une panencphalite sclrosante subaigu.

Bilan infectieux
Limportance de diagnostiquer une cause infectieuse impose la rptition des examens bactriologiques et mycologiques. La difficult isoler le germe responsable dune infection chronique des mninges sexplique par la faible quantit de germes prsents et leur adhrence aux mninges. Par ailleurs, le sige frquemment basilaire de linfection mninge limite le recueil des germes par PL. Certaines techniques permettent daccrotre la sensibilit de la dtection des germes dans le LCR (tableau V) . Nanmoins, la probabilit disoler un germe reste faible, ce qui rend indispensable lutilisation de techniques de diagnostic indirect qui deviennent disponibles pour un nombre de plus en plus important de microorganismes (tableau VI). Examen direct et cultures Outre les colorations classiques, lexamen direct doit comporter une coloration de Ziehl-Nielsen (caractre acido-alcoolo-rsistant des mycobactries) et une coloration lencre de chine (cryptocoque) (g 1). Les cultures sont ralises en milieu arobie, anarobie, de Lwenstein (mycobactries) et de Sabouraud (mycoses). Les prlvements doivent tre conservs ltuve au moins 6 semaines pour rechercher des germes croissance lente. Un antibiogramme est ralis systmatiquement en cas disolement dun germe. Examens srologiques Ils contribuent, coupls aux srologies sanguines, au diagnostic de nombreuses causes infectieuses. Lexistence dune scrtion intrathcale spcique danticorps est en faveur dune infection mninge active et non dun simple passage passif danticorps li la rupture de la barrire hmatomninge. Recherche dantignes solubles dans le LCR Elle est associe une recherche dans le sang et les urines. Cet examen est trs sensible et spcique dans le diagnostic dune cryptococcose mninge, notamment chez limmunodprim. En cas de traitement antibiotique antrieur, une mningite dcapite

(1) frquence dune hypoglycorachie ; (2) frquence de la prdominance de polynuclaires ; VIH : virus de limmunodcience humaine ; SNC : systme nerveux central ; PAS : acide priodique Schiff.

EXAMEN DU LCR

Lexamen du LCR est llment principal du diagnostic tiologique dune mningite chronique.

Prise de pression du LCR

Elle doit tre systmatique avant le prlvement des chantillons de LCR. Le syndrome dhypertension intracrnienne bnigne est trs proche cliniquement du syndrome de mningite chronique mais ne comporte pas par dnition danomalie de la composition du LCR.

Biochimie et comptage cellulaire

Ils permettent de poser le diagnostic de mningite chronique et den suivre lvolution mais ont un intrt limit dans le diagnostic tiologique. Comme lindique le tableau IV, la nature de la pliocytose et lexistence ou non dune hypoglycorachie sont les arguments dorientation les plus importants, mme sil existe de nombreuses exceptions. La pliocytose, gnralement constitue de lymphocytes, est le reet indirect et imparfait de linltration des mninges par des cellules inammatoires. Une pliocytose infrieure 50 lments/mm3 est plus frquemment rencontre au cours des mningites carcinomateuses ou inammatoires, alors que la prsence de plus de 200 lments/mm3 doit faire suspecter une cause infectieuse [45]. Nanmoins, il existe de nombreuses exceptions. Ainsi, chez les patients prsentant une immunodpression cellulaire, notamment au cours du syndrome dimmunodcience acquise (sida), les mningites infectieuses saccompagnent habituellement dune pliocytose modre, voire absente [58]. La nature de la pliocytose est un lment plus intressant (tableau IV) . Une mningite chronique polynuclaires voque plutt une origine bactrienne ou mycotique, mais nlimine pas une cause non infectieuse [91]. La prsence dosinophiles dans le LCR oriente vers une origine
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Tableau V. Techniques permettant daugmenter la sensibilit des cultures dans le liquide cphalorachidien (LCR).
Retirer 20-40 mL de LCR Rpter les ponctions lombaires 3 fois La plupart des tiologies ont un faible nombre de germes libres dans le LCR donc le prlvement de grandes quantits augmente les chances de succs De plus hautes concentrations sont retrouves la base du cerveau donc accessibles par le prlvement de 40 mL de LCR Les mycobactries et les champignons peuvent tre cultivs partir de prlvements de LCR raliss jusqu 1 semaine de linitiation du traitement La chance disoler un germe augmente de 10-50 % jusqu 80 % Une centrifugation haute vitesse (3000 g pendant 30 min) est ncessaire pour que les mycobactries sdimentent (forte concentration en lipides) Grande varit de germes possible : bactries arobies, anarobies, mycobactries et champignons Intrt discut. Dtecter des germes plus nombreux la base du cerveau raliser systmatiquement si intervention neurochirurgicale (hydrocphalie)

Concentrer les micro-organismes dans le LCR Cultiver dans plusieurs milieux Prlvement cisternal ? Prlvement ventriculaire ?

Tableau VI. Tests diagnostiques vise infectieuse pratiqus sur un prlvement de liquide cphalorachidien.
Test
PCR

Systmatiquement
Bacille de Koch Borrelia burgdorferi Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Candida

En fonction du contexte
Zone dendmie Immunodpression

Anticorps

Borrelia burgdorferi Treponema pallidum Brucella Chlamydia Mycoplasma Listeria Cryptococcus neoformans Virus varicelle-zona Oreillons

Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidis Sporothrix schenckii Cysticercus Angiostrongylus cantonensis Trypanosomiase Candida Toxoplasma gondii Enterovirus Rickettsia Virus de la choriomningite lymphocytaire Leptospira

Zone dendmie

Immunodpression Agammaglobulinmie Morsure de tique Contact avec rongeurs Immunodpression Zone dendmie Traitement antibiotique (mningite dcapite )

Antignes solubles

Cryptococcus neoformans

Candida Aspergillus Histoplasma capsulatum Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophilus

Examen direct

Bactries (Gram) Mycobactries (Ziehl-Nielsen) Cryptococcus neoformans (encre de Chine)

PCR : polymerase chain reaction.

doit tre systmatiquement voque et faire rechercher les antignes solubles des germes responsables de mningites purulentes aigus (mningocoque, pneumocoque, Haemophilus). Technique damplication gnique par PCR La PCR offre lavantage dtre une technique de diagnostic microbiologique trs rapide et sensible dont la abilit sest considrablement amliore. Le clinicien doit tre conscient du risque potentiel de faux positifs li des contaminations par des germes prsents dans le laboratoire.

est ngative ou douteuse , les examens immunocytochimiques peuvent tre utiles pour reconnatre des cellules tumorales : dtection de la protine acide brillaire (GFAP) permettant de reconnatre des cellules astrocytaires normalement absentes dans le LCR (mningite gliomateuse), recherche dantignes tumoraux (mningite carcinomateuse), typage des lymphocytes (mningite lymphomateuse). Exceptionnellement, au cours dune mningite compliquant une maladie de Whipple, lexamen retrouve des macrophages contenant des granulations colores par lacide priodique de Schiff (PAS) [77].

Examen cytologique
La conrmation du diagnostic des mningites tumorales repose sur la dcouverte de cellules noplasiques dans le LCR (g 2) . La rptition des PL et le prlvement de grandes quantits de LCR diminue considrablement le taux de faux ngatifs. Les prlvements de LCR doivent tre achemins rapidement au laboratoire en raison de la lyse rapide des cellules tumorales. Les faux positifs sont rares, des lymphocytes activs ou immatures pouvant parfois tre confondus avec des cellules lymphomateuses. Lorsquune mningite cancreuse est suspecte et que la cytologie

Dosage des marqueurs tumoraux

Il peut permettre dvoquer une cause tumorale lorsque la cytologie nest pas contributive. Lantigne carcinoembryonnaire (ACE) ne franchit pas la barrire hmatomninge, si bien quun taux lev dans le LCR est un argument important pour une mningite carcinomateuse. En cas de mningite carcinomateuse de cancer du poumon ou du sein, la prsence de lACE est dtecte jusqu 85 % des cas [42]. Llvation de la b2 microglobuline et la lacticodshydrognase (LDH) est de moindre valeur car elle peut galement se rencontrer dans les mningites infectieuses.
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Scanner crbral aprs injection diode. Prise de contraste mninge visible au niveau de la tente du cervelet et de la scissure de Sylvius (mningite gliomateuse primitive).

Examen direct du liquide cphalorachidien aprs coloration lencre de Chine. Mise en vidence de cryptocoques.

Cytologie du liquide cphalorachidien : prsence de cellules tumorales.

thorax montre des images dinltration ou dabcs, une broscopie bronchique et une biopsie de la lsion doivent tre envisages. La radiographie de thorax, ou mieux le scanner thoracique, peuvent galement permettre de dtecter des anomalies interstitielles ou des adnopathies mdiastinales vocatrices de sarcodose. Les radiographies osseuses sont utiles en cas de douleurs localises. La dcouverte de lsions osseuses localises doit galement faire envisager un geste biopsique.

Imagerie crbrale
Elle permet de visualiser des signes directs dinammation mninge par la mise en vidence dune rupture de la barrire hmatomninge. Le scanner crbral avec injection diode rvle de faon inconstante une prise de contraste mninge, surtout visible au niveau des citernes de la base, de la scissure de Sylvius et de la tente du cervelet [26] (g 3). Celle-ci tait retrouve dans un quart des cas de mningites chroniques dans la srie de Anderson et Willoughby [3]. Lorsque la cause tait tuberculeuse ou carcinomateuse, les anomalies taient prsentes dans environ la moiti des cas. La prise de contraste des parois ventriculaires traduit lexistence dune ventriculite associe. LIRM crbrale en squence pondre T1 avec injection de gadolinium est lexamen le plus sensible pour la dtection danomalies mninges [26, 93]. Il est important de garder en mmoire quune prise de gadolinium mninge en rapport avec une hypotension intracrnienne peut tre observe dans les suites dune PL, en labsence de toute pathologie mninge ou parenchymateuse [7, 71] . Dune faon gnrale, un rehaussement de signal des mninges est considr comme pathologique lorsquil est pais, tendu, visible sur plusieurs coupes, ou lorsque lon peut individualiser une atteinte de la pie-mre [93]. En dehors des mningites carcinomateuses et infectieuses, lIRM crbrale permet de visualiser une atteinte mninge dans des processus inammatoires donnant peu danomalies au scanner : neurosarcodose [94] (g 4) , angite granulomateuse idiopathique du systme nerveux central [126] , mningite chimique [93]. En revanche, les images sont peu spciques dune tiologie donne, ce qui limite leur intrt dans le bilan dune mningite chronique. Nanmoins, un rehaussement linaire de signal des mninges intressant la pie-mre est habituellement rencontr dans les mningites infectieuses, alors quun aspect nodulaire voque plutt une mningite carcinomateuse (g 5) ou parfois une sarcodose [93]. La brose mninge peut entraner un paississement des mninges, visible au scanner ou lIRM encphalique. Une pachymningite peut tre dorigine secondaire : syphilis, tuberculose, sarcodose, maladie de Wegener, polyarthrite rhumatode ou mningite cancreuse. Assez souvent, nanmoins, aucune cause nest retrouve (pachymningite idiopathique ) [84].

Examen du LCR par ponction cisternale ou ventriculaire

Ces voies de recueil se sont parfois rvles contributives, alors que les PL rptes taient ngatives, dans des observations isoles de mningites basilaires tuberculeuses, mycotiques [51, 73] ou tumorales [31]. Certains auteurs conseillent de pratiquer une ponction cisternale chaque fois que le bilan dune mningite chronique reste ngatif [73, 129]. Cependant, la rentabilit de cet examen par rapport au prlvement de grandes quantits de LCR par voie lombaire est discutable. La ponction ventriculaire est rserve aux cas o un geste de drivation ventriculaire est indiqu devant une hydrocphalie menaante.
IMAGERIE

Radiographies standards
Les examens radiographiques standards sont importants pour dtecter des foyers infectieux systmiques. Si la radiographie de
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Neurologie

Mningites chroniques
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Imagerie par rsonance magntique crbrale en squence T1 aprs injection de gadolinium : rehaussement diffus de signal des mninges de la convexit (neurosarcodose).

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Imagerie par rsonance magntique mdullaire en squence T1 aprs injection de gadolinium : prises de contraste mninges nodulaires et linaires (mningite gliomateuse).

Imagerie par rsonance magntique crbrale en squence T1 aprs injection de gadolinium : prises de contraste mninges nodulaires (mningite carcinomateuse).

Limagerie crbrale recherche une pathologie parenchymateuse associe pouvant orienter le diagnostic tiologique : granulome (tuberculose, sarcodose), abcs, mtastase, kyste parasitaire. En IRM, des hypersignaux de la substance blanche en T2, diffus ou multifocaux, peuvent tre rencontrs dans de nombreuses tiologies de mningites chroniques : vascularite crbrale, connectivites, maladie de Lyme, neurobucellose... Leur prsence, associe des anomalies inammatoires du LCR, peut parfois conduire un diagnostic erron de sclrose en plaques. Lexistence dune dilatation ventriculaire ou dune prise de contraste mninge pathologique suffit remettre en cause ce diagnostic. Enn, la recherche dune complication de la mningite chronique par lIRM est essentielle pour la prise en charge dune hydrocphalie, dun dme crbral ou encore dun accident vasculaire crbral artriel ou veineux.

frquent est un rtrcissement et une irrgularit de la portion supraclinodienne de la carotide interne ou de ses branches principales. Ces anomalies semblent plus frquentes au cours de la mningite chronique tuberculeuse [3]. Langiographie ne permet gnralement pas de trancher entre une vascularite secondaire linammation mninge et une angite primitive.
EXAMENS BIOPSIQUES

Biopsies priphriques
Des biopsies priphriques peuvent tre ralises en fonction du bilan clinique et paraclinique. En plus des techniques anatomopathologiques usuelles, les prlvements doivent tre examins aprs coloration par lencre de Chine et mis en culture sur des milieux usuels et spciaux. Lorsque lon soriente vers une cause non infectieuse, la biopsie des glandes salivaires est un examen simple contribuant au diagnostic de syndrome de Goujerot-Sjgren et de sarcodose. Une biopsie du grle est ralise en deuxime intention la recherche dune maladie cliaque ou dune maladie de Whipple, qui sont des causes exceptionnelles de mningites chroniques.

Imagerie mdullaire
La mise en vidence par lIRM dorsolombaire de nodules mtastatiques sous-arachnodiens situs au niveau de la queue de cheval est en faveur dune mningite cancreuse (g 6). Limagerie mdullaire recherche galement un foyer infectieux paramning rachidien responsable dune pliocytose ractionnelle.

Angiographie crbrale
Ses indications au cours dun syndrome de mningite chronique sont rares car les anomalies sont aspciques. Le signe le plus

Biopsie mninge
Il sagit dune technique invasive dont les indications sont en pratique limites aux formes graves lorsque les techniques diagnostiques usuelles sont prises en dfaut et que les traitements
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Mningites chroniques
Tableau VII. Mningites chroniques : causes infectieuses.
tiologie Frquente
- Tuberculose - Brucellose - Syphilis - Maladie de Lyme - Bactrienne dcapite - Infection dun shunt du LCR
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Neurologie

dpreuves sont inefficaces. Le site de biopsie est guid par le sige des prises de gadolinium mninges sur lIRM encphalique. Le prlvement doit essayer de porter sur une zone o un vaisseau est visible longitudinalement la supercie des mninges, ceci an daugmenter les chances dobserver des lsions dangite. Un prlvement du cortex adjacent peut tre associ an daugmenter la rentabilit de lexamen. La biopsie des mninges basilaires est difficile et comporte un risque de lsion du tronc crbral ou des nerfs crniens. Dans des cas o les PL taient ngatives, la biopsie mninge et corticale a parfois permis le diagnostic dune cause fungique, tuberculeuse ou cancreuse. Elle constitue la seule mthode permettant de conrmer le diagnostic dangite isole primitive du systme nerveux central ou de neurosarcodose sans manifestations extraneurologiques. La rentabilit de la biopsie mninge devant une mningite chronique dont le bilan est rest ngatif est nanmoins discute [3, 45]. Ainsi, dans la srie de Anderson et Willoughby, les rsultats de la biopsie mninge pratique chez 14 patients prsentant une mningite chronique se sont avrs dans lensemble dcevants [3]. En effet, lexamen anatomopathologique ne rvlait que des signes non spciques dinltration lymphocytaire des mninges, sauf dans un seul cas o une inltration tumorale a pu tre objective. Dans cette srie, des faux ngatifs ont t retrouvs dans quatre cas qui se sont rvls par la suite tre des mningites tuberculeuses et, dans un cas de mningite carcinomateuse.

Rare
Listriose Leptospirose Rickettsiose Infection Chlamydia ou mycoplasme Infection mycobactrie atypique (1) Nocardiose (1, 2) Actinomycose (2) Infection Propionibacterium acnes Foyer infectieux dentaire Candidose (1) Coccidiodomycose Histoplasmose Blastomycose Sporothricose Aspergillose (1, 2) Cladosporiose (2) Mucormycose (2) Infection Trichosporon beigelii (1) Angiostrongylose Trypanosomiase Toxoplasmose (1, 2) Amibiase (2) Hypodermose Coenurose (2) chinococcose Gnathostomiase Trichinose Toxocarose Choriomningite lymphocytaire Mningite Entrovirus (1) (agammaglobulinmie) Mningite ourlienne Mningite zostrienne Arbovirose (encphalite tiques)

Bactrienne

- Cryptococcose

(1)

Mycotique

- Cysticercose (2)

Parasitaire

Causes infectieuses
Les causes infectieuses de mningite chronique gurent dans le tableau VII. An de faciliter la dmarche diagnostique, nous avons spar les causes frquentes des causes rares. Cette distinction na de valeur que relative et ne concerne quun sujet sans antcdent et vivant dans une rgion dveloppe sans endmie particulire.
MNINGITES BACTRIENNES
- Mningite VIH (2) Virale

(1)Affections rechercher chez le sujet immunodprim. (2)Affections plus souvent lorigine de lsions focales. VIH : virus de limmunodcience humaine ; LCR : liquide cphalorachidien.

Tuberculose
Bien que les mningites tuberculeuses surviennent surtout dans les pays en voie de dveloppement, elles continuent survenir dans les pays dvelopps et npargnent aucune classe sociale [36]. Il sagit ainsi de la premire cause de mningite chronique dans la srie dAnderson et Willoughby [3]. Le dveloppement de lpidmie de sida saccompagne dune augmentation des affections tuberculeuses sans en modier la prsentation clinique ni les anomalies du LCR [96]. La clinique est classiquement marque par linstallation subaigu dune mningite basilaire fbrile prcde dune altration de ltat gnral. Cependant, dans les pays dvelopps, les prsentations atypiques tendent devenir de plus en plus frquentes. Dans ltude de Kennedy et Fallon [67] pratique en cosse, le dlai entre les premiers symptmes et lhospitalisation, qui tait en moyenne de 2-3 semaines, tait compris entre 1 et 6 mois dans 25 % des cas. Exceptionnellement, des dures volutives de plusieurs annes ont t rapportes [134]. La constitution dune hydrocphalie est corrle la dure dvolution et apparat dans la quasi-totalit des cas aprs 1 mois [134]. Latteinte des nerfs crniens est frquente, prsente dans environ 40 % des cas [3]. La pliocytose peut tre prdominance polynuclaire initialement mais devient lymphocytaire aprs quelques semaines. Cependant, une raction cellulaire polynuclaires persiste parfois pendant toute lvolution de la mningite [91]. Lhypoglycorachie peut tre absente au dbut mais apparat habituellement si lon rpte les examens du LCR. La recherche dune porte dentre nest positive que dans une minorit de cas. Ainsi, les antcdents de tuberculose pulmonaire sont rares (10 %) et les anomalies vocatrices la radiographie de thorax sont inconstantes (25-50 %) [ 1 3 4 ] . Lintradermoraction (IDR) la tuberculine nest positive que dans environ la moiti des cas [134]. La ngativit des tests tuberculiniques peut tre le fait dune immunodpression passagre, et il nest pas rare que les tests
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deviennent positifs aprs la mise sous traitement antituberculeux. Au fond dil, la prsence de tubercules chorodiens est retrouve dans 10 % des cas [134]. La conrmation dnitive du diagnostic de mningite tuberculeuse ncessite lisolement du bacille de Koch (BK) dans le LCR. Nanmoins, dans la srie de Anderson et Willoughby, parmi 47 cas de mningites chroniques voquant une origine tuberculeuse, 40 % navaient pu tre conrms par lexamen bactriologique du LCR : dans 10 % des cas le BK avait pu tre cultiv sur un autre site, et chez 30 % des patients, cest seulement lvolution favorable sous un traitement antituberculeux dpreuve qui avait confort le diagnostic [3]. Ces rsultats sont comparables ceux observs au cours de toutes les mningites tuberculeuses, sans distinction de leur mode de prsentation. Dans 20-50 % des cas, le BK ne peut tre isol dans le LCR [36, 134]. Lorsquau moins trois PL sont pratiques, la rentabilit des cultures atteint 50 80 % [36, 67]. La technique de PCR sest rvle positive dans certains cas de mningites tuberculeuses cliniquement trs probables dont les cultures taient restes ngatives [77, 112]. De plus, la PCR peut rester positive pendant plusieurs semaines aprs linstitution dun traitement [77] . Les difficults de mise en vidence de BK dans le LCR expliquent que le diagnostic de tuberculose soit souvent retenu en labsence disolement du BK dans le LCR sil existe une preuve de tuberculose extraneurologique, une IDR fortement positive ou une rponse positive un traitement antituberculeux dpreuve.

Brucellose

[16]

Devant une mningite chronique, une brucellose doit tre voque, mme en labsence de contexte pidmiologique (consommation de lait cru, contact avec le btail) qui manque dans environ un tiers des cas. Outre la notion dexposition, les arguments qui orientent vers

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Mningites chroniques

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une mningite brucellienne sont une volution uctuante pouvant durer jusqu 18 mois, des accidents ischmiques transitoires, une atteinte du nerf cochlovestibulaire, rarement un tableau de mningoradiculonvrite. Lexamen du LCR montre une pliocytose moyenne dune centaine dlments constitue de lymphocytes et parfois, en dbut dvolution, de polynuclaires. La glycorachie est abaisse dans la moiti des cas. Lisolement de Brucella est rare, possible dans moins de 10 % des cas, et trs lente. La srologie possde une excellente sensibilit et une excellente spcicit.

faiblement abaisse. La frquence dune synthse intrathcale dIg et dun prol oligoclonal semble corrle la dure dvolution. Le diagnostic de neuroborreliose repose sur la srologie, avec la mise en vidence dune scrtion intrathcale danticorps spciques [38], et plus rcemment par la mise en vidence directe de Borrelia burgdorferi par la recherche dantignes solubles [34] et la technique de PCR [39] . Enn, lvolution favorable sous un traitement antibiotique par pnicilline est un argument important pour une neuroborrliose.

Syphilis
La prsence dune inammation mninge chronique est le point commun de toutes les formes de neurosyphilis [82]. Son volution est le plus souvent subaigu ou chronique [1]. Lexistence dun syndrome mning est rare. Les accidents vasculaires crbraux se rencontrent dans la forme mningovasculaire. Une neurosyphilis peut galement se rvler par une atteinte des nerfs crniens (VIII, VII, II surtout) ou une hydrocphalie. La classique paralysie gnrale et le tabs sont actuellement exceptionnels. Des anomalies du LCR sont pratiquement toujours retrouves en cas de neurosyphilis active. La pliocytose est modre (en moyenne 40 lments/mm3) et le plus souvent lymphocytaire. Cependant, une prdominance de polynuclaires a t retrouve chez 40 % des patients dans une srie de 241 cas de neurosyphilis [60]. La glycorachie est normale ou discrtement abaisse. Lanomalie la plus vocatrice est une lvation franche des gammaglobulines avec un aspect oligoclonal. Les srologies trponmiques sont constamment positives dans le sang et le LCR, sauf au cours du sida o il existe dauthentiques neurosyphilis srongatives [ 5 6 ] . Lexistence dune scrtion intrathcale danticorps trponmiques ( treponema pallidum hemagglutination (TPHA) index > 100) a t propose comme tmoin dune neurosyphilis active.

Mningite bactrienne dcapite

Il sagit dun diagnostic frquemment discut lorsquun traitement antibiotique pralable a pu partiellement traiter une mningite pyognes et tre lorigine de la ngativit de la bactriologie du LCR. Nanmoins, le traitement naffecte gnralement pas les autres paramtres du LCR (pliocytose, glycorachie). Ce diagnostic doit donc tre surtout voqu devant une mningite comportant une pliocytose leve polynuclaires et une hypoglycorachie [91]. Dans ce contexte, la recherche dantignes solubles (mningocoque, pneumocoque, Haemophilus) est dune grande utilit. Lvolution sous un traitement antibiotique doses adaptes montre une amlioration rapide de la clinique et du LCR, la pliocytose devenant lymphocytaire aprs 24-72 heures.

Infection sur matriel de drivation du LCR

[66]

Maladie de Lyme

[34, 89, 104, 115]

La mningite est la manifestation neurologique la plus frquente du stade dinfection dissmine. Un antcdent drythme chronique migrant nest retrouv que chez 40 % des patients, celui-ci ayant alors prcd les signes de mningite de 2 10 semaines. La frquence dun syndrome mning clinique est diversement apprcie suivant les sries, entre 30 et 90 %. Lvolution de la mningite, en labsence de traitement, stale entre 1 et 9 mois. Une volution uctuante est frquente, se manifestant par des priodes de quelques semaines o le syndrome mning est intense, alternant avec des intervalles libres galement de plusieurs semaines o les signes sont absents ou modrs. Les cphales sont le signe le plus souvent rapport, prsentes dans 30 90 %. La raideur de nuque est inconstante (10-20 %), mais peut parfois tre trs importante. Environ la moiti des patients prsentent des signes dencphalite qui sont le plus souvent discrets (troubles de la mmoire, modications thymiques). Dautres manifestations centrales ont t dcrites lors de la phase secondaire, mais sont beaucoup plus rares : mylite, crises comitiales, hmiplgie, syndrome crbelleux. Un tableau associ de nvrite crnienne (50 %) ou de radiculite (3050 %) est vocateur. Des signes gnraux sont prsents dans deux tiers des cas : vre (30 %), asthnie, anorexie, myalgies, arthralgies. Une mningite accompagne galement les manifestations neurologiques tardives de la maladie de Lyme mais est rarement symptomatique. Des manifestations neurologiques centrales varies ont t dcrites. Le plus souvent, il sagit dun tableau dencphalomylite chronique pouvant voluer sur de nombreuses annes (jusqu 15 ans) sur un mode frquemment uctuant. Une nvrite crnienne est prsente dans la moiti des cas. Contrairement aux formes secondaires, latteinte des racines spinales est rare (5 %). Des formes voluant par pousses saccompagnant dhypersignaux identiques ceux de la sclrose en plaques ont t rapportes. Lexamen du LCR au cours des neuroborrlioses montre une pliocytose prdominance gnralement lymphocytaire pouvant atteindre 3 500 lments/mm 3 , parfois polynuclaire, une hyperprotinorachie souvent modre, une glycorachie normale ou

Chez des patients porteurs dune drivation du LCR, linfection du shunt constitue une cause non exceptionnelle de mningite chronique. Elle doit tre systmatiquement suspecte devant lapparition de signes traduisant le dysfonctionnement du shunt (cphales, nauses, troubles de la vigilance et des fonctions suprieures) ou dune vre qui est parfois isole. Le syndrome mning est inconstant. Les anomalies du LCR sont gnralement modres, parfois limites une hyperprotinorachie, voire absentes. Lisolement du germe est souvent difficile, en dehors du cas particulier des drivations lombopritonales o la PL, pratique aprs avoir vri la position du cathter proximal, est rarement ngative. En cas de drivation ventriculaire et lorsquun rservoir a t intercal sur le circuit en amont de la valve, lexamen le plus rentable est la ponction transcutane de ce rservoir. Il est important de ne pas conclure une contamination accidentelle lorsquun germe habituellement considr comme non pathogne est isol. En effet, lagent le plus souvent en cause est Staphylococcus epidermidis. Dautres germes commensaux, comme certaines corynbactries, ou des champignons, sont responsables de tableaux insidieux dont le diagnostic est particulirement difficile.

Autres mningites bactriennes

Dautres germes sont susceptibles de provoquer des mningoencphalites dont lvolution est parfois prolonge sur plusieurs semaines. Certaines tiologies nont fait lobjet que de quelques observations dans la littrature. Leur recherche est nanmoins importante, car elles relvent le plus souvent dun traitement antibiotique spcique. Ainsi, les mningites Listeria monocytogenes peuvent exceptionnellement prsenter une volution chronique [54], comme cela a t rapport au cours du sida [53]. Une mningite chronique fbrile associe des troubles hpatiques, rnaux et hmatologiques, doit faire suspecter une leptospirose [ 3 ] , notamment en cas dexposition professionnelle (goutiers). Le diagnostic repose sur la srologie. Une rickettsiose peut tre lorigine dune mningoencphalite fbrile voluant sur plusieurs semaines [113]. Des manifestations neurologiques survenant au dcours dune morsure de tique doivent faire rechercher une infection Rickettsia et notamment Rickettsia coronii (vre boutonneuse mditerranenne). Le diagnostic est srologique. Des mningoencphalites fbriles ont t exceptionnellement rapportes une infection mycoplasme ou Chlamydia devant une ascension du titre des anticorps traduisant une infection rcente [50].
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Mningites chroniques

Neurologie

Mycobacterium avium a t isol dans le LCR dans une observation de mningite chronique chez un sujet non immunodprim [124]. Les mningites mycobactries atypiques observes au cours du sida surviennent dans un contexte dinfection dissmine. Dans six cas de la littrature, un foyer infectieux dentaire a t suppos lorigine dune mningite chronique [55, 114]. Dans deux cas, lantigne de Streptococcus milleri, un germe commensal de la cavit buccale, a pu tre dtect dans le LCR mais sans isolement du germe la culture. Propionibacterium acnes, par ailleurs responsable dinfections sur valve de drivation du LCR, a t incrimin dans trois observations de mningite chronique survenant en dehors de tout contexte particulier. Le germe a t isol lexamen bactriologique du LCR ou de la biopsie mninge [48]. Certains germes responsables dabcs crbraux, comme Nocardia chez le sujet immunodprim [19, 91] ou Actinomyces [45, 91, 100] sont exceptionnellement lorigine de tableaux de mningites chroniques isoles.
MNINGITES FUNGIQUES

principale est la recherche dantignes solubles du cryptocoque dans le LCR, technique rapide et sensible. Nanmoins, elle peut parfois tre ngative, notamment dans les formes insidieuses [12]. Les faux positifs sont rares, avec des titres qui sont toujours faibles. Chez les patients prsentant une immunodpression cellulaire T, la cryptococcose neuromninge est une des principales causes de mningite infectieuse [59]. Actuellement, la majorit des cas sont observs au cours du sida, bien que la frquence des infections opportunistes diminue grce aux trithrapies [65]. La cryptococcose mninge survenant dans le cadre dune immunodpression svre prsente plusieurs particularits [133] : volution subaigu avec un dlai diagnostique moyen de 1 mois (extrmes de 1 jour 4 mois), absence frquente de raideur de nuque, existence de formes fbriles pures, LCR peu inammatoire mais riche en cryptocoques, antigne soluble du cryptocoque exceptionnellement ngatif sur la PL initiale. Candidose [9] Les mningites Candida ont frquemment une prsentation insidieuse, avec un dlai diagnostique pouvant atteindre 4 ans (en moyenne 17 semaines). Il existe dans la quasi-totalit des cas un contexte favorisant une candidose systmique (corticothrapie, antibiothrapie large spectre, traitement immunosuppresseur, intervention chirurgicale digestive, cathters, toxicomanie intraveineuse). Des localisations extraneurologiques dune candidose dissmine sont prsentes dans 70 % des cas et la porte dentre est souvent iatrogne (cathters veineux, sonde urinaire). Des mningites chroniques isoles peuvent tre rencontres par inoculation directe du LCR lors dune PL ou chez les patients porteurs dun shunt ventriculaire. Autres mycoses ubiquitaires Certaines mycoses lorigine dabcs crbraux, comme la cladosporiose (dix cas) [10], la mucormycose (un cas) [63] ou encore laspergillose chez limmunodprim, peuvent exceptionnellement donner un tableau de mningite chronique. Trichosporon beigelii a t cultiv dans le LCR au cours dune mningite chronique chez un patient neutropnique [117].

Lincidence des mningites fongiques varie considrablement en fonction de la localisation gographique (existence de foyers de mycoses endmiques) et du statut immunitaire du sujet. Les mningites mycotiques sont trs rares chez les sujets immunocomptents. Elles se rencontrent essentiellement chez les sujets immunodprims ou encore chez les patients porteurs dun shunt de drivation ventriculaire. Les mningites fungiques ont souvent une volution insidieuse sur plusieurs mois, voire plusieurs annes, ce qui sexplique par le caractre modr de linammation mninge. Elles se rvlent souvent par des cphales. Un tableau de dmence progressive peut parfois tre au premier plan. Les complications les plus frquentes sont lhydrocphalie et la paralysie des nerfs crniens, en raison du sige primitivement basilaire de la mningite. Les localisations primitives et dissmines de mycoses doivent tre recherches avec soin (peau, muqueuses, sinus, poumons), mais la mningite peut tre isole (cryptococcose). Les prlvements infectieux (sang, crachats, urines, selles) sont parfois contributifs. Lexamen standard du LCR montre habituellement une lymphocytose associe une hypoglycorachie. Une prdominance de polynuclaires peut persister pendant toute lvolution, notamment au cours des candidoses [9]. Lisolement du germe est difficile compte tenu du faible nombre de champignons prsents dans le LCR. La ngativit des examens mycologiques, mme sur plusieurs ponctions lombaires, nexclut jamais le diagnostic. Lexamen du LCR par ponction cisternale peut parfois tre contributif [51, 72]. Dans plusieurs observations, le diagnostic na pu tre port que post mortem, aprs des dures dvolution parfois de plusieurs annes o le diagnostic retenu avait t celui dune tuberculose ou dune sarcodose [45, 72]. Les difficults disolement des champignons expliquent le dveloppement de mthodes de diagnostic indirect reposant sur la srologie ou la recherche dantignes solubles.

Mycoses endmiques
Certaines mycoses endmiques peuvent dissminer au systme nerveux central et tre lorigine de mningites chroniques : coccidiodomycose (rgions semi-arides de louest de lAmrique du Nord et de lAmrique du Sud), histoplasmose (Amrique du Nord surtout dans la rgion du Mississippi et de lOhio, Amrique centrale, Antilles, Asie du Sud-Est, Afrique centrale et du Sud, Ocanie), blastomycose (sud-est des tats-Unis, Afrique). La coccidiodomycose qui a le plus grand tropisme pour le systme nerveux se prsente dans un tiers des cas comme une mningite isole [15]. Le diagnostic de coccidiodomycose mninge repose surtout sur la srologie qui est positive chez 95 % des patients alors que le champignon nest isol dans le LCR que dans environ un tiers des cas [15]. Les mningites chroniques isoles reprsentent 25 % des localisations nerveuses de lhistoplasmose [129] . La recherche dantigne soluble dans le LCR est positive dans 40 % des cas et la srologie dans 75 % des cas [129]. Une mningite chronique est rarement la seule manifestation clinique dune blastomycose [72]. La srologie est dun faible intrt diagnostique. Sporothrix shenckii est un champignon ubiquitaire, mais la majorit des cas sont observs sur le continent amricain. Il a t responsable de mningites chroniques, le plus souvent isoles, dans 15 observations de la littrature [109]. Dans une srie de sept patients, la srologie tait constamment positive, sans faux positifs dtects sur les srums tmoins.
MNINGITES PARASITAIRES

Mycoses ubiquitaires
Cryptococcose La cryptococcose tait la premire cause de mningite fungique et la troisime cause de mningite chronique dans la srie dAnderson et Willoughby [3]. Les formes insidieuses surviennent surtout chez des sujets non immunodprims o le dlai prcdant le diagnostic est souvent de plusieurs mois. Elles se manifestent par un tableau de mningite chronique sans particularits cliniques. Nanmoins, la prsence dun dme papillaire (30 %) est plus frquente que dans les autres tiologies de mningite chronique, en raison de la possibilit dune atteinte directe du nerf optique. En dehors du sida, lexamen direct aprs coloration lencre de Chine (g 1) est ngatif dans au moins la moiti des cas. La culture sur milieu de Sabouraud a une sensibilit qui peut atteindre 90 %. La mthode diagnostique
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Cysticercose
La cysticercose crbrale est une cause importante de mningite chronique en rgion dendmie. La forme racmeuse due

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Mningites chroniques
Autres causes virales

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Cysticercus racemosus est lie la prsence de kyste en grappes de raisin au niveau des espaces sous-arachnodiens, des citernes de la base et des ventricules. Elle se rvle le plus souvent par des cphales, et la dure dvolution prcdant le diagnostic est en moyenne de 6 mois (extrmes de 2 mois 10 ans) [64]. Il ny a gnralement ni vre, ni raideur de nuque, ni paralysie des nerfs crniens. La complication principale est une hydrocphalie (60 %) qui peut survenir par trois mcanismes : obstruction des foramens de Lushka et de Magendie, kyste intraventriculaire parfois mobile (syndrome de Bruns), hydrocphalie pression normale. Des vascularites crbrales ont galement t rapportes [40] . Une prdominance dosinophiles dans le LCR est note dans 50 % des cas [40]. Le diagnostic repose sur la srologie dans le sang et le LCR, ainsi que sur la visualisation de kystes limagerie crbrale. La recherche dans le LCR danticorps IgM en enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) est dune grande valeur diagnostique dans les formes mninges actives, avec une sensibilit de 87 % et une spcicit de 95 % [40].

Autres mningites parasitaires

Langiostrongylose est la premire cause de mningite osinophiles en zone dendmie (Asie du Sud-Est, Pacique). Il sagit typiquement dune mningite aigu ou subaigu bnigne, mais des tableaux chroniques ont t occasionnellement rapports [103]. Le diagnostic repose essentiellement sur des donnes pidmiologiques. Un srodiagnostic est disponible dans de rares laboratoires (Australie). Une trypanosomiase [44] doit tre systmatiquement voque chez un sujet de retour dAfrique prsentant un tableau dencphalite aprs avoir limin un accs pernicieux palustre. Le diagnostic repose sur la mise en vidence du parasite (prlvement ganglionnaire, sang, LCR) et la srologie. Au cours du sida, la toxoplasmose peut parfois donner un tableau subaigu de mningoencphalite sans signes de localisation ni image dabcs au scanner. La rponse au traitement antitoxoplasmique dpreuve est llment essentiel du diagnostic. Dautres parasitoses peuvent donner exceptionnellement des mningites chroniques : amibiase [29], hypodermose [74], coenurose [122] , gnathostomiase [44], trichinose et toxocarose.
CAUSES VIRALES

Le virus de la choriomningite lymphocytaire est responsable dinfections mninges chroniques pouvant parfois voluer sur plusieurs annes [62]. Cette affection rare doit tre surtout recherche en cas de contact avec des rongeurs (animaux de laboratoire), mais peut galement survenir sans contexte particulier. Un diagnostic srologique est disponible dans des laboratoires spcialiss. Les Entrovirus sont responsables de mningoencphalites chroniques graves dans le contexte trs particulier des enfants prsentant une agammaglobulinmie congnitale [86]. Certaines mningites virales habituellement aigus peuvent parfois donner des volutions plus prolonges, comme cest le cas pour les mningites ourliennes [130] ou zoostriennes [3]. Lencphalite tique, la plus importante des arboviroses europennes, entrane une mningoencphalite fbrile gnralement aigu mais voluant parfois sur plusieurs semaines [30]. Le diagnostic repose sur la srologie darbovirose. Le HSV types I et II a pu tre isol dans le LCR de plusieurs patients prsentant une mningite multircurrente de Mollaret. En revanche, sa responsabilit dans un syndrome de mningite chronique nest pas rapporte.

Causes non infectieuses

(tableau VIII)

MNINGITES TUMORALES

Envahissement mning tumoral

Mningites carcinomateuses [43, 97] Le cancer primitif est connu dans 90 % des cas (le plus souvent sein, poumon, mlanome). Le dlai entre le diagnostic de la tumeur primitive et la dcouverte de la mningite carcinomateuse varie de quelques jours 21 ans [30]. Le tableau clinique est caractris typiquement par lassociation de signes crbraux (cphales inconstantes, encphalopathie diffuse, hmiparsie ou pilepsie), de signes datteinte des nerfs crniens (50 75 % des cas lexamen initial) et de signes radiculaires (75 % des cas). Habituellement, il ny a pas de raideur de nuque. Le caractre multifocal de la symptomatologie, ainsi que lorigine mixte, centrale et priphrique des dcits sont trs vocateurs de mningite carcinomateuse chez un patient ayant une noplasie connue. LIRM avec injection de gadolinium peut parfois rvler, outre les signes habituels de mningite chronique, des nodules sous-arachnodiens qui sont visibles au niveau de lencphale mais galement de la moelle ou de la queue de cheval. La PL est presque toujours anormale (hyperprotinorachie, plus rarement lymphocytose). Le diagnostic repose sur la cytologie du LCR qui est positive dans 75-90 % des cas lorsque la PL est rpte plus de deux fois. Limmunohistochimie [119] et le dosage des marqueurs tumoraux sont utiles lorsque la cytologie est ngative ou suspecte. La dtection daberrations chromosomiques par la technique uorescence in situ hybridization (FISH) pourrait amliorer le taux de dtection de cellules tumorales dans le LCR [125]. Mningites lymphomateuses et leucmiques Lenvahissement noplasique des mninges est la plus frquente des complications neurologiques dorigine mtastatique au cours des leucmies et des lymphomes non hodgkiniens (LNH). Le risque justie une prophylaxie systmatique au cours des leucmies aigus lymphoblastiques. Dans les LNH, le risque est dautant plus grand que le patient est jeune et souffre dune forme dissmine (stade IV) de haut grade histologique. Lenvahissement des mninges serait galement plus frquent dans certains lymphomes T et au cours du sida. Le tableau clinique et les donnes de la PL sont identiques ceux des mningites carcinomateuses. Toutefois, il nest pas rare que la cytologie reste ngative (20-30 %) malgr des PL rptes (trois
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Mningite aseptique virus de limmunodcience humaine (VIH)

Le VIH a pu tre isol partir de prlvements de LCR, quil existe ou non des signes neurologiques [57]. Une mningite qui semble tre leffet direct du virus VIH peut se dvelopper tous les stades de la maladie depuis la sroconversion jusquau stade de sida. Ainsi, ltude systmatique du LCR chez des sujets sropositifs asymptomatiques montre dans 40 % des cas une discrte hyperprotinorachie (< 1 g/L) ou une hypercytose modre (< 30 leucocytes/mm3) et dans 70 % des cas une synthse intrathcale dIgG [4]. Au stade de sida, lanomalie la plus frquente est une hyperprotinorachie isole sans hypercytose [57]. Un syndrome mning clinique peut survenir sur un mode aigu, rcidivant ou chronique, se manifestant par des cphales, de la vre et rarement une paralysie des nerfs crniens (VII surtout) [58]. Limportance des signes cliniques mninges serait corrle la charge virale dans le LCR [118]. Le diagnostic de mningite lymphocytaire prsume VIH doit tre un diagnostic dlimination ncessitant davoir rfut une infection opportuniste. La dtection de lantigne cryptococcique, lexamen lencre de Chine, les cultures de BK et de champignons, les srologies syphilitiques et virales (virus herpes simplex [HSV], varicelle-zona-virus [VZV], cytomgalovirus [CMV]), le dosage de linterfron a doivent tre pratiqus systmatiquement. Les facteurs prdictifs dinfection opportuniste mninge sont une pliocytose suprieure 100 lments/mm3, une protinorachie suprieure 1,5g/L et une hypoglycorachie [57].

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Mningites chroniques

Neurologie

Tableau VIII. Causes non infectieuses de mningites chroniques

tiologie
Carcinomatose Lymphomes Leucmies Gliomatose Sarcodose Maladie de Behet Angite isole primitive du SNC Lupus rythmateux dissmin Gougerot-Sjgren Mningite lymphocytaire chronique bnigne Ponctions lombaires rptes Produit tranger dans le LCR

Frquente

Rare
Kyste dermode Craniopharyngiome Lymphomatose granulomatode Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome de Sharp Polyarthrite rhumatode Priartrite noueuse Maladie de Wegener Polychondrite chronique atrophiante Maladie de Whipple Maladie cliaque Maladie de Fabry Mningite mdicamenteuse

Tumorale

Inammatoire

Autre

LCR : liquide cphalorachidien ; SNC : systme nerveux central.

ou plus) [79]. Ltude immunohistochimique des cellules est utile au diagnostic [92]. Nanmoins, le caractre monoclonal dune population lymphocytaire peut tre trs difficile mettre en vidence lorsquil existe une importante raction inammatoire non spcique dans le LCR. Les mningites lymphomateuses primitives sont exceptionnelles [83]. Des manifestations neurologiques centrales sont observes dans 20 % des cas au cours de la granulomatose lymphomatode, pouvant prcder de plusieurs annes les autres symptmes, en particulier pulmonaires [ 9 0 ] . Lexamen anatomopathologique peut montrer une inltration des mninges par des cellules lymphodes atypiques. Gliomatose mninge [95, 98, 132] Un envahissement diffus des mninges survient dans 4 20 % des cas au cours de lvolution des gliomes crbraux. Le diagnostic doit tre systmatiquement envisag devant la survenue de signes neurologiques multifocaux, dune hydrocphalie inexplique ou au cours dune atteinte radiculaire ou spinale chez un patient trait pour un gliome, mme lorsque la tumeur primitive est en rmission. loppos des formes secondaires, la gliomatose mninge primitive est exceptionnelle [6, 24, 102, 126]. Le diagnostic de mningite gliomateuse est trs difficile. Il doit toutefois tre voqu, en labsence de cause infectieuse ou de blocage vident des voies dcoulement du LCR, lorsque la PL rvle un contraste entre limportance de lhyperprotinorachie et la discrtion ou labsence de raction cellulaire. Les cellules gliales tumorales ne sont retrouves dans le LCR que dans 20 50 % des cas. Lorsque la cytologie est ngative, limmunomarquage par un anticorps antiGFAP (glial brillary acidic protein) des cellules du LCR peut permettre daffirmer lorigine gliale des cellules [102]. LIRM crbrale et spinale est galement utile au diagnostic lorsquelle rvle un aspect de ventriculite ou des prises de contraste mninges linaires ou nodulaires ltage crbral et/ou mdullaire [76]. Mningite mlanomateuse primitive Il sagit dune entit exceptionnelle survenant en labsence de mlanome cutan identi (g 7). Brat et al ont rcemment rapport parmi 33 cas de tumeurs mlanomateuses primitives du systme nerveux central, 17 observations de localisation leptomninge [17].

Mningite mlanomateuse primitive. Envahissement de la base du crne par des cellules mlanomateuses.

Une lymphocytose modre (5 30 lments/mm 3 ) est frquemment observe au cours des syndromes neurologiques paranoplasiques [43], mais il na jamais t rapport de syndrome mning clinique.
CAUSES INFLAMMATOIRES

Sarcodose

[27, 41, 46, 88]

Autres causes
La libration dans les espaces sous-arachnoidiens du contenu lipidique dun kyste dermode ou pidermode [45], ou encore dun craniopharyngiome, peut entraner une mningite chimique chronique ou rcidivante (pour revue, voir [37]). Lexamen du LCR au microscope en lumire polarise visualise parfois des dbris de kratine et des cristaux de cholestrol. Limagerie crbrale permet de faire le diagnostic de la lsion responsable.
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Une mningite granulomateuse est observe lautopsie dans prs de 100 % des cas de neurosarcodoses. Elle est, en effet, llment primitif de la majorit des complications neurologiques centrales de la sarcodose. Linltration des mninges de la base rend compte de la frquence de latteinte des nerfs crniens (50 %), dune hydrocphalie (10 %) et des signes hypothalamohypophysaires (15 %). La frquence dun syndrome mning clinique est diversement apprcie suivant les sries, entre 8 et 64 % des cas. Son volution est volontiers uctuante, notamment loccasion des changements de doses de corticodes. Au cours des manifestations neurologiques de la sarcodose, le LCR est frquemment anormal (70 %) avec une pliocytose modre prdominance lymphocytaire, une hyperprotinorachie, parfois une hypoglycorachie (20 %) et une synthse intrathcale dIg. Devant une mningite chronique, le diagnostic repose le plus souvent sur la dcouverte de localisations systmiques permettant une

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Mningites chroniques

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conrmation histologique. Les signes extraneurologiques les plus frquents sont pulmonaires (70 %), cutans (30 %) et la prsence dadnopathies (25 %). Le diagnostic des formes limites au systme nerveux central, qui sont peut-tre sous-estimes, est difficile et repose sur la biopsie mninge [85] . La distinction lexamen anatomopathologique entre une neurosarcodose et une angite granulomateuse primitive du systme nerveux central peut tre difficile. Labsence de lsion des parois vasculaires plaide pour une neurosarcodose.

est justie par lamlioration du pronostic sous un traitement immunosuppresseur (corticodes fortes doses et/ou cyclophosphamide) [22].

Connectivites
Une inltration mononucle non spcique des leptomninges, parfois accompagne dune vascularite, a pu tre observe lautopsie au cours du lupus rythmateux dissmin [20] , du syndrome de Sjgren [38], de la polyarthrite rhumatode [8, 20, 69] et de connectivites mixtes [20]. La mningite chronique est une manifestation rare du neurolupus (1 %) [49]. Elle survient souvent prcocement dans lvolution de la maladie, pouvant mme tre rvlatrice [23]. Le syndrome mning est soit rcidivant [23, 47, 128] , soit dvolution progressive [23, 73] . Lexamen du LCR montre une pliocytose variable qui peut tre prdominance lymphocytaire ou parfois polynuclaire [128], une glycorachie normale ou lgrement diminue [ 4 7 , 7 3 ] , une hyperprotinorachie modre et parfois une lvation polyclonale des gammaglobulines [73]. La mise en route dune corticothrapie peut entraner la disparition du syndrome mning et des anomalies du LCR [47, 73]. Des mningoencphalites aseptiques rcidivantes sont galement rapportes au cours du syndrome de Sjgren primitif, associes des manifestations neurologiques centrales focales, une neuropathie priphrique, ou isoles. Elles reprsenteraient 20 % des manifestations centrales du syndrome de Sjgren primitif [2]. Il existe dans la majorit des cas une synthse intrathcale dIg et souvent un aspect oligoclonal. La raction cellulaire dans le LCR est caractrise par la prsence frquente de plasmocytes [2] , de macrophages ou de lymphocytes activs [38] . Les mningites aseptiques seraient la manifestation neurologique la plus frquente au cours des connectivites mixtes ou syndrome de Sharp [11]. Une mningite aseptique peut survenir exceptionnellement au cours dune polyarthrite rhumatode volue avec synovite active [8, 69]. Des mningites chroniques ou rcidivantes ont galement t rapportes dans la polychondrite chronique atrophiante [18, 99].

Maladie de Behet

[106, 110, 111]

La mningite est, avec la thrombophlbite crbrale, la manifestation la plus frquente du neuroBehet, au cours duquel lexamen du LCR est pratiquement toujours anormal. Il sagit typiquement dune mningoencphalite fbrile, dinstallation subaigu ou chronique, voluant par pousses et de pronostic grave (squelles svres ou rechutes rptes). Les signes cliniques dirritation mninge sont prsents dans 10 20 % des cas. La raideur de nuque peut tre franche, laspect du LCR mimant parfois une mningite purulente avec une pliocytose jusqu 1 700 lments/mm3, prdominance de polynuclaires. Les signes les plus frquents sont les cphales (65 % 83 %) associes des signes centraux protiformes par atteinte des hmisphres ou du tronc crbral. Lexamen du LCR montre une pliocytose (95 %), le plus souvent panache (58 %) ou lymphocytaire, une hyperprotinorachie (58 %) et une augmentation inconstante des gammaglobulines.

Syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (uvomningite)

[80, 101]

Le syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada se dnit par une inammation intressant luve (uvite antrieure et postrieure bilatrale svre), la rtine, la peau (poliose, alopcie, vitiligo) et les mninges (mningite lymphocytaire prsente dans 80 % des cas). Lge habituel de survenue est entre 20 ans et 40 ans. Lintensit du syndrome mning est trs variable. Une atteinte des nerfs crniens est frquente touchant surtout la VIIIe paire, souvent de faon bilatrale. Lexamen du LCR montre habituellement une lymphocytose et une lvation de la protinorachie, qui peut parfois tre isole.

Angites systmiques
Une mningite lymphocytaire est parfois rencontre au cours de lvolution tardive dune priartrite noueuse [21]. Une mningite chronique peut tre exceptionnellement rvlatrice dune granulomatose de Wegener [5, 121].
AUTRES CAUSES

Angite isole primitive du systme nerveux central

Les angites primitives du systme nerveux central se prsentent frquemment sous la forme dun syndrome de mningite chronique, ce qui sexplique par latteinte prfrentielle des petits vaisseaux leptomnings [22]. Linstallation est gnralement progressive et le dlai prcdant le diagnostic est en moyenne de 8 mois (1 semaine 3 ans) [127] . Les signes les plus frquents sont des cphales dinstallation progressive et des signes encphalitiques, prsents dans prs de trois quarts des cas [127]. Un tableau dmentiel est souvent observ. En revanche, les signes focaux sont retards et souvent au deuxime plan. Lexamen du LCR montre une pliocytose lymphocytaire (10-250 lments/mm3) dans 70 % des cas [22, 127] . La glycorachie est normale ou rarement abaisse, pouvant alors voquer initialement une mningite infectieuse [105] . Un rehaussement de signal lIRM aprs injection de gadolinium est observ dans un quart des cas [127]. Les anomalies parenchymateuses sont constantes lIRM encphalique mais sont parfois limites quelques hypersignaux non spciques de la substance blanche [87]. Une hydrocphalie communicante peut se dvelopper [127]. Des aspects vocateurs de vascularite, avec des rtrcissements segmentaires des vaisseaux, peuvent tre observs langiographie [127] . Nanmoins, cet examen ne montre des signes caractristiques que chez 30 % des patients [127]. Par consquent, le diagnostic repose essentiellement sur la biopsie mninge qui est le seul examen spcique. Llment le plus caractristique est une inammation granulomateuse de la paroi artrielle (angite granulomateuse idiopathique du systme nerveux central). Compte tenu du caractre segmentaire des lsions, des faux ngatifs peuvent tre observs [22]. Limportance de la reconnaissance de ce diagnostic

Mningite lymphocytaire chronique bnigne

Hopkins a dcrit cette entit sur la base de lobservation de sept patients prsentant des cphales chroniques, une mningite lymphocytaire et des troubles encphalitiques discrets [ 6 1 ] . Lvolution tait uctuante, sur une dure pouvant aller jusqu 10 ans sans survenue de complications. Le bilan tiologique tait toujours ngatif. Dans un seul cas, une biopsie mninge a t pratique, qui a montr des signes inammatoires non spciques. Lindividualisation de ce syndrome est discutable et relve sans doute dtiologies multiples.

Causes toxiques

[81]

Lintroduction directe de corps trangers dans le LCR peut tre lorigine dune mningite chimique. Les agents de contraste sont la cause la mieux connue. Leffet peut tre retard de plusieurs semaines ou mois avec une volution secondairement progressive par le biais dune arachnodite chronique. Les produits non hydrosolubles comme le pantopaque ont t le plus souvent incrimins, mais plusieurs observations de mningites ont galement t rapportes aprs injection intrathcale de mtrizamide. Par ailleurs, des mningites chimiques iatrognes sont observes aprs injection intrathcale de drogues cytotoxiques (mthotrexate,
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Mningites chroniques

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Tableau IX. Mdicaments responsables de mningites toxiques aprs administration par voie gnrale. Daprs Marinac [81] et DeBiasi et Tyler [37].
Classe thrapeutique
Anti-inammatoires non strodiens

Mdicaments
Ibuprofne++ Sulindac Naproxne Tolmetin Sulphonamides++ Trimthoprime++ Ciprooxacine Cphalosporines Pnicilline Isoniazide Anti-CD3 (Muromonab CD-3)

Antibiotiques

chronique [ 4 5 ] . Les dpts dhmosidrine au niveau de la leptomninge et des couches supercielles du nvraxe sont lorigine dune triade vocatrice : ataxie crbelleuse, mylopathie et baisse daudition bilatrale par atteinte des nerfs cochlovestibulaires. La PL montre typiquement un liquide hmorragique ou xanthochromique ou la prsence de pigments sanguins. Lexamen le plus sensible est lIRM qui montre des lsions fortement hypo-intenses en T2 recouvrant la supercie du nvraxe (cortex crbral, vermis, tronc crbral, citernes de la base, moelle). La cause du saignement a t rapporte une malformation vasculaire (angiome, anvrysme) et une tumeur crbrale ou mdullaire (pendymomes notamment). LIRM encphalique permet de dtecter des hmosidroses supercielles du systme nerveux idiopathiques dont le mcanisme est mystrieux.

Anticorps monoclonaux Immunoglobulines polyvalentes intraveineuses Carbamazpine Bismuth

Maladie de Whipple
Des mningites ont t rarement rapportes au cours de la maladie de Whipple [70, 72, 120]. Bien que ce test soit prometteur, la sensibilit et la spcicit de la PCR dans le LCR pour le diagnostic de maladie de Whipple restent tablir [78]. Le diagnostic repose essentiellement sur la biopsie du grle (recherche de macrophages PAS positifs, isolement de Tropheryma whippelii). Le diagnostic des formes isoles au systme nerveux central ncessite une biopsie mninge. Dans une observation, lexamen anatomopathologique des mninges a ainsi pu rvler une inltration inammatoire par des macrophages PAS positifs [75]. Le traitement de la maladie de Whipple repose sur lantibiothrapie.

cytarabine) et exceptionnellement de corticodes. Linjection intrathcale de produit anesthsiques a pu entraner des tableaux parfois retards de plusieurs annes, consistant en une atteinte mdullaire progressive, une hydrocphalie et une ccit [1]. On a incrimin le rle dagents contaminants contenus dans des produits servant striliser le matriel dinjection. Un mcanisme immunoallergique peut galement tre en cause, comme en tmoigne lobservation de mningites osinophiles secondaires un cathter de drivation ventriculaire en labsence dinfection du shunt [68]. Un toxique introduit par voie gnrale peut (tableau IX) exceptionnellement induire une inammation mninge. Un mcanisme immunoallergique est parfois lorigine dun syndrome mning survenant quelques jours aprs la prise dun mdicament et rgressant rapidement aprs larrt. La pliocytose est prdominance de neutrophiles dans la moiti des cas, parfois lymphocytaire ou osinophiles. Ce syndrome survient plus frquemment chez les patients prsentant une connectivite et a t dcrit avec divers mdicaments. La classe la plus souvent implique est celle des anti-inammatoires non strodiens (AINS). La mningite induite par libuprofne (31 cas rapports) est la mieux dcrite. Les symptmes apparaissent typiquement dans les semaines suivant linstauration du traitement. Les symptmes habituels sont de la vre, des cphales, une raideur de nuque et des vomissements. Ils peuvent saccompagner dautres signes cliniques dorigine allergique, comme des arthralgies, des myalgies ou un rash maculopapulaire. Dans de rares observations peuvent survenir dautres signes neurologiques, comme une confusion, voire un coma. Les autres mdicaments impliqus sont indiqus dans le tableau IX. Il peut sagir dantibiotiques, danticorps monoclonaux ou encore des Ig polyvalentes intraveineuses (IgPVIV). Des cphales habituellement dose-dpendantes, qui ne saccompagnent pas de signes mnings, sont frquentes pendant les perfusions dIgPVIV. En revanche, dans les cas rapports de mningites vraies lies aux IgPVIV, les symptmes mnings sinstallaient environ 3 5 jours aprs le dbut du traitement et parfois jusqu 7 jours aprs larrt du traitement. Le traitement des mningites toxiques immunoallergiques repose sur larrt du mdicament incrimin. Les corticodes peuvent permettre dattnuer les symptmes qui, de toute faon, disparaissent rapidement larrt du traitement.

Maladie cliaque
Des anomalies inammatoires du LCR peuvent accompagner les manifestations neurologiques de la maladie cliaque [13]. Dans une observation rcente de la littrature, un tableau de mningite chronique a t rvlateur dune maladie cliaque [25].

Maladie de Fabry
La survenue dune mningite chronique au cours de la maladie de Fabry na fait lobjet que dune observation isole de la littrature [44].

volution
Les diffrents prols volutifs dune mningite chronique sont trs variables et dpendent de lhistoire naturelle de laffection causale. Les mningites tumorales se caractrisent par un enrichissement rapidement progressif du tableau neurologique. En revanche, une volution clinique uctuante peut tre observe aussi bien dans des causes infectieuses (tuberculose, brucellose, borrliose, mycoses) quau cours de maladies systmiques (sarcodose, syndrome de Behet, lupus, Goujerot-Sjgren). En dehors de la clinique, la surveillance dun syndrome de mningite chronique repose donc sur la rptition des PL. Lionogramme sanguin doit tre surveill rgulirement en raison du risque dhyponatrmie secondaire un syndrome de scrtion inapproprie dhormones antidiurtiques (SIADH). Lhyponatrmie comporte un risque de dclencher des crises dpilepsie et de majorer ldme crbral. Le scanner crbral recherche la constitution progressive dune hydrocphalie qui peut tre longtemps silencieuse. Une hydrocphalie est potentiellement rversible avec le traitement spcique de la mningite chronique et ne constitue donc pas en soi une indication chirurgicale absolue. Cependant, le risque de dcompensation brutale dune hydrocphalie jusque-l bien tolre est important et imprvisible. Par consquent, les indications de la drivation ventriculaire doivent tre larges, surtout dans les cas o le bilan tiologique ne permet pas denvisager un traitement spcique. Elle permet en outre dans le mme temps de prlever du LCR ventriculaire et deffectuer une biopsie mninge.

Hmosidrose supercielle du systme nerveux central

Un saignement sous-arachnodien ou intraventriculaire rpt peut se manifester par un tableau similaire celui dune mningite
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Traitement
Un traitement spcique est bien entendu institu chaque fois que le bilan initial est contributif. Nanmoins, le bilan dune mningite chronique reste ngatif chez un nombre important de patients. Ainsi,

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Bilan de mningite chronique ngatif

Prise en charge thrapeutique dune mningite chronique lorsque le bilan est ngatif. Proposition dalgorithme dcisionnel.

- Complication ? - ou hypoglycorachie ? - ou pliocytose > 200 ? - ou immunodpression ?

non

oui

Surveillance (Clinique, LCR, IRM)

Prise de contraste mninge en IRM ?

Aggravation 6 mois ?

non

oui

non

oui

Traitement antituberculeux d'preuve (3 mois)

Discuter biopsie mninge

Abstention thrapeutique Surveillance

Amlioration ?

oui

non

Poursuite des antituberculeux (1 an)

Discuter biopsie mninge Rpter le bilan infectieux

Corticothrapie d'preuve (3 mois)

dans la srie dAnderson et Willoughby, aucune tiologie ntait identie chez un tiers des patients (28 sur 83) [3]. Parmi ceux-ci, 50 % ont rpondu un traitement antituberculeux, 32 % ont t amliors par les corticodes, 14 % ont rgress spontanment et 4 % nont rpondu aucun traitement. Lindication dun traitement empirique est sans doute le problme le plus difficile pos par la prise en charge dune mningite chronique. Quelques rgles, rsumes sous forme dalgorithme dans la gure 8, peuvent guider le clinicien, bien quaucune attitude univoque ne puisse tre propose.
QUAND INSTITUER UN TRAITEMENT EMPIRIQUE ?

Traitement antituberculeux
La mise en route dun traitement antituberculeux dpreuve est justie par plusieurs arguments : la tuberculose est la premire cause de mningite chronique dans la srie dAnderson et Willoughby [3] ; la moiti des patients prsentant un bilan ngatif taient guris par un traitement empirique antituberculeux [3] ; lvolution spontane dune mningite tuberculeuse est grave et le pronostic dpend de la prcocit du traitement. Le consensus actuel plaide pour une quadrithrapie [36] . Le traitement dpreuve est interrompu aprs un dlai de 3 mois en cas dabsence damlioration clinique et du LCR. Dans le cas contraire, le traitement doit tre poursuivi pendant 9-12 mois. Nanmoins, lefficacit du traitement dpreuve ne constitue pas une preuve formelle de lorigine tuberculeuse de la mningite. Une volution spontanment favorable ne peut jamais tre exclue. Dautre part, la rifampicine a un spectre tendu dautres germes que les mycobactries et est notamment active dans la neurobrucellose. Une mningite fungique peut galement samliorer partiellement et transitoirement en raison du pouvoir antifungique faible de la rifampicine [72] . Lassociation dune corticothrapie est contreindique en labsence de conrmation bactriologique car elle risque daggraver une mycose mninge.

Un traitement empirique est dbut avant le rsultat des cultures et des examens srologiques lorsquil existe un risque vital ou fonctionnel (paralysie dun nerf crnien). Une autre indication dun traitement antibiotique prcoce est lexistence dune immunodpression en raison de lvolution potentiellement grave et rapide dune mningite infectieuse. Dans les formes non compliques, on conseille une surveillance reposant sur la rptition des PL et des examens de neuro-imagerie. Cette surveillance permet aussi de rpter les examens complmentaires vise tiologique. Par ailleurs, cette attitude est justie par lexistence dun sousgroupe de patients prsentant une mningite chronique dvolution spontanment favorable [3, 61]. Ces formes rsolutives sont limites un syndrome mning associ des troubles des fonctions suprieures. Toutefois, mme en labsence de complications, lapparition ou laggravation dune hypoglycorachie associe une majoration importante de la pliocytose (> 200 lments/mm3) plaide pour une cause infectieuse et incite instituer un traitement dpreuve.
QUEL TRAITEMENT EMPIRIQUE INSTITUER ?

Autres antibiotiques
Stienstedt et al [115] ont rapport une srie de 35 cas de mningites chroniques rsolutives en 2 5 jours sous un traitement par pnicilline G. Le point commun de ces cas tait lexistence dune scrtion oligoclonale dIgG dans le LCR. La srologie de Lyme tait positive dans le srum dans 75 % des cas, mais le reste du bilan tait ngatif, y compris la srologie syphilitique. Nanmoins, ces observations ne fournissent pas un rationnel suffisant pour instituer
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Le choix dun traitement dpreuve est fonction des hypothses diagnostiques. Lorsque lon ne dispose pas dlments dorientation, plusieurs traitements peuvent tre essays.

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Mningites chroniques

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un traitement antibiotique dpreuve par pnicilline G devant une mningite chronique inexplique. En effet, lattitude la plus adapte est de rpter les bilans infectieux et ne pas hsiter utiliser les mthodes de diagnostic moderne, notamment la PCR.

Traitement antifungique
Lamphotricine B reste le traitement de rfrence lorsque lon suspecte une mycose crbromninge en raison de son spectre large (Candida , Cryptococcus , Aspergillus , Coccidioides , Histoplasma , Blastomyces, Sporothrix). Il sagit dun traitement par voie injectable dont lefficacit est dmontre dans les infections mninges, mais qui a linconvnient dentraner une toxicit, notamment rnale, importante. Cette toxicit limite considrablement son utilisation comme traitement dpreuve et il nexiste actuellement aucune recommandation dans la littrature quant son utilisation dans ce contexte. Les nouveaux antifungiques (uconazole, ktoconazole, itraconazole) prennent une place croissante en raison de leur faible toxicit et de leur administration par voie orale. Le uconazole, qui a une bonne pntration mninge, a dmontr son efficacit dans la cryptococcose au cours du sida [107]. Par consquent, un traitement par ucoconazole, actif sur Cryptococcus et Candida , peut thoriquement tre institu en premire intention chez un sujet suspect de mycose crbromninge nayant pas sjourn en zone dendmie de mycose exotique. Litraconazole, nouvel antifungique imidazol large spectre, malgr son faible passage mning, constitue une alternative prometteuse au traitement par amphotricine B, surtout lorsque lon suspecte une mycose rare. Son efficacit a notamment t dmontre au cours de lhistoplasmose mninge. Nanmoins, il nexiste pas actuellement de recommandation quant lutilisation de ces nouveaux antifongiques comme traitement dpreuve. Si un traitement dpreuve antifungique est dcid, il doit tre poursuivi dans tous les cas pendant une dure dau moins 3 mois.

dorigine indtermine et corticosensible. Seulement dans deux cas, ltiologie a pu tre nalement reconnue dans lvolution (sclrose en plaques et granulomatose de Wegener). Parmi le groupe des 15 patients dont ltiologie est reste inconnue, chez sept patients la mningite chronique a entirement rgress et le traitement a pu tre interrompu aprs un dlai trs variable de 6 semaines 6 ans. Aucun de ces patients na prsent de rcidive. Quatre patients ne se sont amliors que de faon transitoire sous corticodes, mais laggravation secondaire a conduit au dcs dans un dlai de 6 mois 26 ans. Enn, quatre autres patients prsentaient une mningite corticosensible et corticodpendante, la diminution des doses tant lorigine dune rapparition des symptmes. En conclusion, mme si les donnes de la littrature sont insuffisantes pour conclure de faon satisfaisante, un traitement corticode dpreuve peut tre raisonnablement institu en cas dchec des antituberculeux, condition dtre surveill troitement par la clinique et la rptition des PL.
CHIMIOTHRAPIE ET RADIOTHRAPIE ENCPHALIQUES

Une chimiothrapie intrathcale par mthotrexate et une radiothrapie focale sur les zones symptomatiques peuvent exceptionnellement tre institues en labsence de conrmation cytologique. Ces traitements doivent tre discuts lorsque des patients porteurs dune noplasie connue tropisme mning dveloppent une mningite chronique. Il faut alors se baser sur des arguments indirects (nodules sur lIRM encphalique ou mdullaire, augmentation des marqueurs tumoraux dans le LCR, hypoglycorachie sans cause infectieuse) pour instituer le traitement. Le cas de gure sobserve surtout dans les mningites chroniques survenant dans lvolution dune leucmie, o la cytologie peut tre parfois ngative malgr la rptition des ponctions lombaires.

Traitement corticode
Aprs chec des traitements anti-infectieux dpreuve, un essai de corticothrapie peut tre envisag lorsquil nexiste pas dimmunodpression sous-jacente et que la formule du LCR nest pas en faveur dun processus infectieux (absence dhypoglycorachie et dhypercytose importante). Cest sans doute cette tape que lintrt de la biopsie mninge est le plus grand, an de rechercher une cause inammatoire corticosensible (sarcodose et angite granulomateuse idiopathique du systme nerveux central notamment). Dautre part, elle peut permettre disoler un germe ayant rsist aux traitements antibiotiques et antifungiques dpreuve. Lindication dune corticothrapie est galement justie par lexistence dun sous-groupe de malades prsentant une mningite chronique inexplique qui sont amliors par les corticodes [3] . Si un traitement corticode est dbut, la PL comprenant des prlvements pour cultures doit tre rpte chaque semaine pendant plusieurs semaines, le risque tant daggraver une pathologie infectieuse mconnue. Dans une tude rcente, Charleston et al [28] ont tudi le devenir dun groupe de 17 patients prsentant une mningite chronique

Conclusion
Le syndrome de mningite chronique est facile identier condition de penser pratiquer une PL devant des tableaux neurologiques varis et non spciques. En revanche, le diagnostic tiologique est souvent difficile car situ au conuent de la pathologie infectieuse, tumorale et dysimmunitaire. Compte tenu de son volution potentiellement grave, il faut persvrer dans la recherche dune cause curable, ce qui ncessite souvent des bilans exhaustifs et rpts. La biopsie mninge peut parfois fournir la cl du diagnostic mais se rvle dans lensemble dcevante. La recherche dune tuberculose mninge est une proccupation essentielle, ce qui justie lindication large du traitement antituberculeux dpreuve lorsque le bilan est ngatif. Le diagnostic des causes infectieuses de mningite chronique devrait bncier du dveloppement de techniques plus sensibles, comme la PCR, qui deviennent accessibles dans un nombre croissant de laboratoires.

Remerciements. Les auteurs remercient le docteur Vincent Jubault chef de clinique-assistant, service de mdecine interne du professeur Baglin, hpital Ambroise-Par, BoulogneBillancourt, pour la relecture du manuscrit.

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Neurologie

Mningites chroniques

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