1. Y 2.

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
Las enfermedades Cardiovasculares ocupan actualmente el 1er lugar de mortalidad en la poblacin adulta del mundo entero. Corazn Enva sangre oxigenada suficiente para cumplir las necesidades metablicas del organismo. Localizado en el mediastino Medio.

Nodo Auriculoventricular: Esta en la porcin inferior del surco interauricular prximo al septo membranoso interventricular, en el vrtice superior del triangulo de koch (espacio entre el seno coronario, la valva septal tricuspidea y el tendn de todaro) Intervalo PR retardo en la conduccin Haz de His: Parte del ndulo AV y transcurre por el borde posterior de la porcin membranosa del tabique interventricular. Se divide en 2 ramas (izquierda y derecha), la rama derecha discurre por la trabecula septomarginal. Las ramificaciones ms distales constituyen la red subendocardica de Purkinje. Complejo QRS despolarizacin ventricular Onda T repolarizacion ventricular Fibras de Purkinje: llevan el impulso a la musculatura cardiaca

Las Valvulas auriculoventriculares Tricuspidea Mitral Estan delimitadas por anillo fibroso Las Valvulas Semilunares Pulmonar Aortica No se insertan en un anillo fibroso, sino que lo hacen en el borde inferior de tres dilataciones respectivas o pequeas cavidades (senos de valsalva)

Circulacin Arterias Coronarias, Nacen de los senos de valsalva Coronaria Izquierda o Rama descendente anterior: transcurre por el surco interventriuclar y da ramas septales, suele rodear la punta cardiaca y asciende o Circunflenja: recorre el surco auriculoventricular izquierdo dobla a la izquierda y atras Coronaria derecha o pasa por el surco auriculoventricular derecha hacia atrs y desciende como descendente posterior izquierda por el surco interventricular posterior.

Sistema de conduccin Mantiene el ritmo cardiaco Esta formado por clulas cardiacas especializadas en la gnesis y conduccin del impulso elctrico cardiaco Tienen la capacidad de despolarizarse espontneamente. Nodo Sinusal: Situado en el surco terminal en el techo de la aurcula derecha, junto a la desembocadura de la vena cava superior 60-100 Latidos x minuto. (Marcapaso Fisiolgico) Velocidad de 1 metro por segundo Onda P

Ciclo cardiaco Tiempo transcurrido entre el inicio de una contraccin cardiaca y el inicio de la siguiente Sstole o contraccin ventricular Distole o Relajacin ventricular En el ciclo cardiaco van a ocurrir eventos Mecnicos o Movimiento, expulsin de sangre Elctricos o Sistema de conduccin del corazn Hemodinmicas o Cambios de presin en las fases del corazn.

Presin Ventricular Sstole corresponde a la R en el EKC (B) Tenemos un ascenso de la presin ventricular hasta que se abre la vlvula aortica (AA) y empieza el periodo eyectivo(C y D) (el corazn se vaca pero no completamente, quedando 25%), despus ocurre el cierre de la vlvula aortica (CA), y al irse vaciando la presin va disminuyendo (E) ocasionando la relajacin isovolumetrica. Tenemos en la sstole 3 eventos mecnicos Contraccin isovolumetrica Fase de eyeccin Relajacin isovolumetrica Distole Hasta que cae la presin, la vlvula mitral se abre (AM), empieza haber un llenado pasivo del ventrculo izquierdo. Hasta que ocurre la parte final de la distole que es la contraccin auricular. Presin Aortica Presin diastlica de la aorta se mantiene por la elasticidad de los vasos porque todava queda sangre en la aorta, cuando se impulsa la sangre en el periodo eyectivo(C), la presin aumenta por el llenado de la aorta y de los grandes vasos (aumenta hasta 120 mm Hg) a medida que se llena y se va distribuyendo la sangre, la presin cae a un nivel del cierre de la vlvula aortica y la presin sigue cayendo. 1er ruido corresponde al comienzo de la sstole ventricular y resulta al Cierre de la Vlvula Mitral y Vlvula Tricuspidea; el 2do ruido corresponde al cierre de la Vlvula artica y pulmonar 3er ruido Se trata de un ruido diastlico que ocurre despus del segundo tono y tiene una frecuencia muy baja. Es causado por llenado brusco del ventrculo, debido a una velocidad de flujo aumentada, un volumen de sangre aumentado. 4to ruido- Es un ruido presistlico que se escucha antes que el primero normal y se debe a la vibracin producida por la contraccin auricular contra un ventrculo poco distensible Gasto Cardiaco Es la cantidad de sangre que impulsa el corazn en cada minuto El gasto cardiaco normal (5 litros) realmente es un dado muy arbitrario porque 5 litros es mucho para una viejita que mide 1.50 o muy bajo para un atleta que mide 1.90.

El ndice cardiaco es lo ms apropiado como medida del gasto cardiaco 2 = Gasto cardiaco x cada m de superficie corporal; y sus valores normales se encuentran entre 2,5 y 2 3,5 l/min/m La fraccin de eyeccin es el porcentaje de volumen que el VI consigue bombear del total que contiene justo antes de la contraccin, es decir, en telediastole. (60-65%) Funcin Cardiaca Los 4 factores ms importantes que determinan el funcionamiento cardiaco son: Precarga o longitud del musculo al comienzo de la contraccin. o Carga que llega al corazn antes de vaciarse o PDFVI= 8-12 mm Hg o Equivale al volumen telediastolico del ventrculo y est directamente relacionada con la volemia total, el retorno venoso al corazn y la contraccin auricular. o Perdida de volumen afecta a la precarga (disminuyendo) o estados hipervolemicos (aumentando) o Mayor precarga, mayor gasto cardiaco (hasta 15 mm arriba de esta cantidad el gasto cardiaco no aumentara)

o o

mas importantes para que este aumente el gasto cardiaco Gasto cardiaco = volumen latido x FC FC normal: 60 a 100 lxm

Presin arterial sistmica Sistlica 100-140 Diastlica 60-90

Postcarga o Carga que debe vencer el corazn para contraerse o Depende de la resistencia vascular o Mayor postcarga, menor gasto cardiaco Capacidad contrctil de corazn (contractilidad) o Se refiere al vigor de la contraccin del musculo cardiaco o El empleo de digitalicos, catecolaminas, y simpaticomimticos, teofilinas, calcio, cafena aumenta la contractilidad o Por lo contrario se encuentra disminuida cuando hay hipoxia, hipercapnia, acidosis, o empleo de frmacos inotrpicos negativo (antiarritmicos, betabloqueadores, antagonistas de calcio) Frecuencia Cardiaca o Determina el funcionamiento del corazn y es uno de los mecanismos disponibles

Presin media: Presin diferencial ms un tercio de la presin diastlica La presin arterial media refleja mejor la presin de perfusin tisular que la sistlica o diastlica aisladas Ejemplo: T/A= 100/60 Presin diferencial: 40 Un tercio de la presin diastlica: 20 Presin media 60 Presiones (mmHg) Arterial sistmica Ventrculo Izquierdo Aurcula Izquierda Arteria Pulmonar Ventrculo derecho Aurcula Derecha Cua Pulmonar (PCP)

100-140/60-90 m. 70-105 100-140/ 4-12 df m. 4/12 15-30/ 4-12 15-30/2-6 m. 2-8 4-12

Resistencias Vasculares (din.seg/cm5) Resistencia vascular sistmica = 700 -1600 RVS = 80 (PAM AD) Flujo Sistmico. Resistencia Vascular Pulmonar = 20 130 RVP= 80 (PPM AI o PCP) Flujo pulmonar Presin arterial es proporcial al gasto cardiaco multiplicado por la resistencia vascular sistmica

Nodo SA Marcapasos fisiolgico. Despolarizacin auricular Onda P Despolarizacin Ventricular Complejo QRS Repolarizacion Ventricular Onda T

Sstole elctrica Onda Q hasta el final de la onda T Distole elctrica Final de la onda T al principio de onda Q Teora Vectorial Actividad elctrica del corazn se mide en 2 planos Plano Frontal Plano transversal La resultante vectorial nos indicara si se acerca o se aleja del electrodo Ritmo

3. METODOS DIAGNOSTICO EN CARDIOLOGIA I

Historia Clnica es Fundamental Exploracin Fsica Exmenes Paraclnicos Solo para confirmar Mtodos diagnostico No Invasivos No invasivos (parcialmente invasivos) Invasivos Electrocardiograma Registro grafico de la actividad elctrica del corazn EKG de 12 derivaciones EKG de esfuerzo EKG Ambulatorio (Holter) EKG telefnico EKG de Mapeo Corporal Estudio Electrofisiolgico Potenciales Tardos Etc.

Ritmo sinusal: 60 100 (onda P) Nodo AV: 60 Ventrculos: 20 30

Eje Elctrico Direccin de la despolarizacin que recorre el corazn y estimula las fibras, haciendo que se contraigan. Normal- de 0 a 90

Frecuencia 0.1 mVolt 1 cuadro 1 Volt 10 cuadros 1500/ 5 = 1500/ 10= 1500/15 = 1500/ 20 = 1500/ 25 = 300 150 100 75 60

El 5, 10, 15, etc.. es el nmero de cuadritos, Ms de 25 cuadritos ya no se calcula igual. Segmento PR No mayor de 0.20 ni menor de 0.11

Complejo QRS No mayor de 0.11 segundos EKG de esfuerzo Como se comporta elctricamente el corazn bajo una exigencia FC mxima = 220 Edad FC Submaxima = 85% de la FC mxima Cuando no se llega a la FC submaxima la prueba no es valorable. Se le busca 3 condiciones 1) Reproducibilidad de Sintomatologa a. Tiene o no dolor precordial, fatiga 2) Comportamiento de Presin Arterial 3) Cambios Electrocardiogrficos a. Infra desnivel del segmento ST mayor de 1mm EKG Ambulatorio (Holter) Se le colocan los electrodos a la piel y van conectados a un dispositivo donde tiene un almacenaje, y el paciente va teniendo su vida normal con una bitcora de sus actividades. Estudio Electrofisiologico Se introduce catteres por va venosa hasta puntos especficos dentro del corazn Se registran los electrogramas intracavitarios filtrados y se realizan distintas mediciones y mapeos El objetivo de estos estudios es diagnosticar el mecanismo ntimo de las arritmias. Radiologa Trax PA y Lateral Cardiomegalia o 1 un poco mas de 50% de ICT o 4 Hasta el borde costal Mtodos Diagnsticos en Cardiologa Invasivos Cateterismo Cardiaco o colocar un catter dentro de una cavidad o se puede medir presiones Coronariografia Ventriculograma Arteriografas

4. METODOS DIAGNOSTICO EN CARDIOLOGIA II (Imagen)

No invasivos Ecocardiografia Cardiologa Nuclear Cardioresonancia Angio TAC Invasivos Angiografa coronaria Aortograma Ventriculografa Cateterismo Cardiaco Izquierdo Cateterismo Cardiaco Derecho Ecocardiograma Utiliza ondas de Ultrasonido mediante un transductor para obtener imgenes de las estructuras cardiovasculares que nos permite evaluar su anatoma y funcin. Ecocardiograma Bidimensional o Se basa en la reflexin del ultrasonido sobre la estructura cardiaca, o sobre la masa sangunea o Casi toda la informacin se obtiene a partir del anlisis visual que se adquiere en tiempo real de corazn y grandes vasos o Utiliza las llamadas Ventanas Acsticas Ventana Paraesternal Ventana Apical o 4 MHz Ecocardiograma Modo M o Llamada unidimensional nos permite establecer alguna porcin del corazn que se encuentre estrecha o Define mejor los bordes

o Ecocardiograma Efecto Doppler o Es el aparente cambio de frecuencia de una onda producido por el movimiento relativo entre la fuente, el emisor y o el medio o Flujos Intravasculares Se refleja sobre el volumen sanguneo o Cuando se aleja la onda, se va haciendo mayor, y cuando se acerca, se hace menor la onda.

o o

Un territorio inadecuadamente irrigado presentara alteraciones de la contractilidad ventricular Se dejara de mover los territorios que no estn adecuadamente irrigado Puede hacerse farmacolgicamente o con esfuerzo. Dobutamina Por aumento de la FC

Ecocardiograma Transesofgico. o utiliza el ultrasonido para evaluar con mayor detalle la estructura y funcin del corazn, de sus vlvulas y de los grandes vasos o Se buscan Trombos o vegetaciones Cardiologa Nuclear o Todos los estudios de cardiologa nuclear se basan en la inyeccin de un radionclido que produce fotones o Los isotopos mas usados son : Tc 99m (Sestamibi) y Tl 201 (Talio) Cardioresonancia o Permite evaluar las estructuras cardiovasculares con gran nitidez o Capaz de detectar alteraciones de la funcin cardiaca o Gadolinio (medio de contraste) o Con contraste tardo Se le pasa gadolinio y el corazn no debe de captarlo, si lo retiene significa que hay una cicatriz y la causa ms frecuente de cicatriz es un infarto. Angio TAC o Permite de manera rpida y precisa obtener la anatoma. o Se obtiene imgenes multiplanares y tridimensionales, clarificando lesiones complejas

Ecocardiograma Doppler Color o Utiliza un sector de muestras de ultrasonido que se refleja en la sangre, posteriormente codifica en colores, permitindonos de esta manera conocer la direccin de flujos intravasculares. o Rojo se acerca o Azul se aleja

Ecocardiograma Doppler Pulsado y Continuo o Permite obtener una imagen espectral con la que se pretende establecer las velocidades y los tiempos de los flujos que estamos evaluando. o Doppler pulsado podemos obtener una sola emisin Ecocardiograma de Estrs o Se utiliza principalmente para el diagnostico de cardiopata isqumica intentando elevar la frecuencia cardiaca hasta el 85% o ms de la mxima esperada.

5. INSUFICIENCIA CARDIACA
Es el estado nosolgico en el cual el corazn es incapaz de satisfacer las demandas metablicas debido a una alteracin intrnseca, muscular, valvular, obstruccin coronaria. Estadio final de un infarto, de una estenosis aortica, de una insuficiencia mitral, etc

Entre las causas ms comunes se encuentran La hipertensin arterial sistmica Ateroesclerosis coronaria Cardiomiopatas Valvulopatias Sobrevida a 1 ao Sobrevida a 5 aos 76% 35%

Insuficiencia Cardiaca Aguda

Se produce un aumento brusco de la precarga, de la postcarga o una disminucin muy severa de la cantidad de miocardio funcionante que puede provocar un fallo cardiaco. Predominan los sntomas de congestion pulmonar o de bajo gasto

Insuficiencia Cardiaca Crnica C l a s i f i c a c i n: De bajo gasto cardiaco

Esta es la forma ms frecuente de insuficiencia cardiaca. El corazn es el afectado Forma ms comn de enfermedad Los pacientes se encuentran en una situacin ms o menos estable, con una limitacin mayor o menor de su capacidad funcional

o Por disfuncin sistlica

Es un fallo de la funcin contrctil del miocardio, con disminucin del volumen sistlico y de la fraccin de eyeccin. Las causas ms frecuentes son la isquemia miocrdica y la miocardiopata dilatada. Fraccin de expulsin 40% Contractilidad disminuida Cardiomegalia II-III, Flujo pulmonar aumentado Presin de pulso 100/70 Responde a diurticos, vasodilatadores; digoxina 60-80% de todos los casos

De alto gasto cardiaco

El corazn est bien, aqu el problema es que el metabolismo esta aumentado, y el corazn no alcanza a compensar.

o Por disfuncin diastlica

Insuficiencia cardiaca izquierda

Signos de la respiracin Disnea Ortopnea Disnea paroxstica nocturna Primera forma de insuficiencia cardiaca Evoluciona a una IC Derecha

Insuficiencia cardiaca Derecha

CONGESTION o Ingurgitacin yugular, hepatomegalia, ascitis, edema de miembros inferiores. o La causa ms comn de ICD es una ICI Insuficiencia cardiaca Congestiva.

Predomina una alteracin de la distensibilidad miocrdica, por lo que se produce un aumento de las presiones de las cmaras cardiacas con conservacin de la funcin sistlica. Causas frecuentes son la hipertrofia ventricular izquierda y la isquemia miocrdica Fraccin de expulsin normal, contractilidad normal Corazn Normal Grado I, Flujo pulmonar aumentado Presin de pulso amplia (Ej. 150/90) Puede empeorar con diurticos y digoxina; mejora con inhibidores del influjo del calcio 20-40% de los casos

Congestin Ingurgitacin yugular, hepatomegalia, ascitis, edema de miembros inferiores Evolucin lenta; meses o aos con sintomatologa

SIN Congestin Evolucin rpida; de semanas a meses

6. TRATAMIENTO de INSUFICIENCIA CARDIACA

Control de comorbilidades*** o DM o HTA o Ateroesclerosis Medidas preventivas Farmacolgico

Causas precipitantes 20% de los pacientes se agravan porque alteran el tratamiento Excesiva actividad fsica Consumo excesivo de sal Aumento de peso Infecciones pulmonares Infecciones del tracto urinario Anemia Embolismo pulmonar Tirotoxicosis Fibrilacin Auricular

Diurticos Alivian sobrecarga de lquidos. La administracin de diurticos es fundamental para el Rx de la insuficiencia cardiaca. La meta es abatir el estado congestivo pulmonar y el edema de los miembros inferiores. Los diurticos de ASA, furosamida se prefieren cuando se consideran necesarios una diuresis de 750 cc a 2 litros en 4-6 horas. Los diurticos tiazdicos son los mejores para el control crnico del estado congestivo. Especial cuidado se ejerce en mantener un nivel de K+ normal. SIEMPRE VIGILAR POTASIO El paciente puede perder 4-5 kilos

Diagnostico de insuficiencia Cardiaca

Criterios Mayores: Cardiomegalia (grado I,II,II) Galope Ventricular (R3) Inotrpicos positivos por via oral (digoxina) *** *** Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina Son estos medicamentos los que ms prolongan la vida del paciente. Evitan la remodelacin del ventrculo izquierdo. Tienen ms de 10 acciones benficas en los pacientes cardipatas, sin contar el control de la presin arterial. A dosis variables constituyen la droga indispensable para el Rx de la insuficiencia cardiaca. Basta disminuir 6 mm la presin sistlica para lograr los efectos pleiotrpicos de esta droga Producen vasodilatacin mixta, de esta forma contribuyen a la precarga y postcarga y favorecen el aumento del gasto cardiaco en el corazn insuficiente Vadodilatadores Nitroglicerina Nitrostat, frasco de 50 mg diluido en 250 de glucosado 5% = 200 mcgr/cc = 3.3 mcgr/mcgt Iniciar con 5-10 mcgr/min

Asociados al funcionamiento pulmonar Disnea paroxstica nocturna Edema Agudo pulmonar Crepitantes finos a la inspiracin en las bases pulmonares que desaparecen al toser Reflujo hepatoyugular positivo Ingurgitacin yugular Presin Venosa Central mayor de 16 cms de H2o

Criterios Menores Frecuencia cardiaca mayor de 125 x minuto Tos nocturna Disnea de esfuerzo Derrame pleural derecho o bilateral 1 Capacidad vital disminucin en /3 Edema de miembros inferiores Hepatomegalia (dolorosa)

Se Requiere de 1 criterio MAYOR y 2 Menores

Isosorbide 5mg sublingual cada 2-4 horas Durante el dia: cefalea, hipotensin sintomtica El efecto teraputico buscado es la reduccin de la presin final diastlica del ventrculo Izquierdo o una disminucin del 10% de la presin sistlica. Limitaciones teraputicas: Cefalea, palpitaciones, rubefaccin. Inhibidor de Aldosterona La administracin de 25 mg de aldactone reduce mortalidad y morbilidad en forma significante Drogas Inotrpicas positivas Digital, dopamina, dobutamina. Amrinona, inhibidores de la fosfodiesterasa. Digoxina Si la frecuencia cardiaca es 100 x minuto y ya se ha administrado 1 mg (12 hrs), la siguiente dosis ser 0.25mg; si la frecuencia cardiaca sigue en 100 o mas se administrara la ultima dosis de 0.25 mg (D.T. 1.5 mg en 24 hrs. IV) Dosis de impregnacin por via IV de 1 a 1.5 mg en 24 hrs: 0.5 mg c/6 hrs x 2 veces (total 1mg). Si la frecuencia cardiaca es menor de 100 x minuto proceder a administrar dosis de mantenimiento de 0.25 mg cada 24 hrs por via oral o 0.125 mg por via IV Si la frecuencia cardiaca sigue 100 y ya se alcanzaron 1.5 mg en 24 hrs, considerar como causa de fracaso la posibilidad de embolismo pulmonar, carditis; infeccin sistmica, estenosis mitral oculta, anemia, hipoxemia, tirotoxicosis. Por via oral la dosis de impregnacin es de 2 a 2.5 mg en 48 hrs, se considera impregnado al paciente cuando la frecuencia cardiaca ser 100 con cualquier dosis. Indicaciones para administrar digoxina 1) Controlar la frecuencia cardiaca de una fibrilacin auricular 2) En pacientes que a pesar de tratamiento adecuado con diurticos, vasodilatadores, inhibidores de ECA o inhibidores de aldosterona, permanecen con sntomas 3) Cardiomegalia mayor de grado II 4) Presencia de un galope ventricular (R3) No se ha demostrado mejorar la supervivencia de la insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal, pero si reduce la necesidad de rehospitalizacin por insuficiencia Cardiaca

Dopamina Inotropisa Ampolla con 200mg, diluida en 250 5%= 800 mcgr/ml cada microgota 13 microgramos Dosis para vasodilatacin renal:1-3 mcgr/k/min. 70 kilos x 2 mirogramos = 140mcgr = 9 mcgr/min

Amrinona (Inocor) Frasco de 100mgs Dosis inicial 0.75 3 mcgr/k de peso IV Seguido de una infusin de 4-10 mcgr/kg/min Produce aumento del gasto cardiaco, disminucin de la presin final diastlica del ventrculo izquierdo; sin mayor cambio en la frecuencia cardiaca o la presin arterial. Se metaboliza en el hgado ajustar dosis en caso de hepatopata Se elimina el 40% por el rin; ajustar dosis en casos de insuficiencia renal. Se puede usar en pacientes que estn recibiendo digoxina o dopamina Carvedidol (Dilatrend 25mg tab) Miligramo x miligramo de 2 a 4 veces mas potente que el propranolol Desactiva el efecto toxico de las catecolaminas que produce hipertrofia de la celula cardiaca y aumenta la apoptosis celular. Se recomienda a pacientes con clase Funcional IIIII cuya condicin es estable, pero continua sintomtica a pesar de tratamiento apropiado con diurticos, vasodilatadores, inhibidores de Angiotensina, o bien para evitar el progreso de la enfermedad Siempre despus de alimentos para retrasar su absorcin Mejor sobrevida Iniciar con dosis pequeas con incrementos pequeos en periodos largos, ya que pueden producir inicialmente un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca Si un paciente es incapaz de caminar 300 mts sin sntomas en 6 minutos quere decir que su MVO2 es mejor de 12 ml/kg/min y que su mortalidad a 6 meses es muy alta. o Considerar medidas de revascularizacin, o Modificacin de la geometra del ventrculo izquierdo o Transplante cardiaco.

Tratamiento de paciente con insuficiencia cardiaca sintomtico 1) Inhibidores de Angiotensina en dosis suficientes para tener presin arterial 120-140/80 2) Diurticos ahorradores de potasio, dyazide una cada 24 o 48 hrs 3) Aldactone 25 mgs cada 24 hrs 4) Lanoxin .25 de lunes a sbado 5) Aspirina Infantil 1 cada 24 hrs 6) Lipitor 10 o 20 mgs cada 24 hrs, asegurarse que el colesterol total sea mejor de 170 mgs/100 cc 7) Dieta para diabtico, metformina 850 mgs 1-3 veces al dia 8) Bajar 5 kilos de peso Aqu el paciente se encuentra en clase funcional II Estrategias futuras La terapia Gnica y la introduccin de mioblastos o clulas madres en el miocardio, con la intencin de regenerar el musculo daado es una lnea de investigacin atractiva.

Existe una obstruccin completa en el sitio de implantacin de las vlvulas pulmonares impidiendo la comunicacin del ventrculo con la a. pulmonar. 90% de la obstruccin es valvular Ventrculo derecho puede ser normal, aunque puede haber hipoplasia. La presin del ventrculo derecho estar muy aumentada (normal 25-30 mm Hg) Reflujo tricuspideo MASIVO En ocasiones la presin es tan alta que la sangre se empieza a infiltrar por la pared del VD, y llegan hasta los sinusoides del miocardio y pasa a las coronarias (Muy GRAVE) El anillo pulmonar esta hipoplasico Las valvas de la pulmonar estn presentes pero fusionadas

7. CARDIOPATIAS CONGENITAS CIANOGENAS

La cardiopata congnita ms frecuente es la CIV. La ms frecuente dentro de las cianticas es la Tetraloga de Fallot, (aunque la clnica se da posteriormente), en el recin nacido la ciantica ms frecuente es la Transposicin de grandes Arterias.

Fisiopatologa En la sstole la sangre regresa a la Aurcula Derecha o escapa por los sinusoides Hipertensin de aurcula y ventrculo derecho Vamos a encontrar un Foramen mnimo 4 mm, (si no hubiese foramen ovale habra una congestin severa, incompatible con la vida) El foramen ovale es necesario para que la sangre pase al lado izquierdo del corazn. Los podemos ir diagnosticando basndonos en: En etapa Neonatal En las primeras horas Los encontramos muy cianticos al llorar Pueden o no tener soplo o soplo de reflujo tricuspideo Puede haber Insuficiencia cardiaca derecha o no (la regla es que no exista) o Cardiopatas con flujo reducido no una insuficiencia cardiaca Corazn pequeo OLIGOHEMIA PULMONAR Diagnostico Ecocardiograma Tamao de VD Grado de insuficiencia tricuspidea Sitio de obstruccion o Valvular o Sub valvular o Supravalvular Existe o no un tronco pulmonar Presencia del conducto arterioso Presencia de foramen ovale

Atresia pulmonar con septum integro

No hay Comunicacin IV Desarrollo anormal del corazn del feto durante las primeras ocho semanas Cardiopata de flujo reducido Alta mortalidad si no se trata Existe conexin auriculoventricular Concordante o Las aurculas conectan con sus ventrculos

Tratamiento Descomprimir Ventrculo derecho Mejorar saturacin de oxigeno y flujo pulmonar o Fistula de Blalock- Taussing Consiste en conectar subclavia con Arteria pulmonar o Fistula de Blalock-Taussing modificada Se pone un conducto entre la subclavia y la arteria pulmonar. Transitorio

Otras anomalas Arco artico del lado derecho Estenosis de una rama de las pulmonares Anomalas de la coronaria derecha

En un Ventrculo derecho hipoplasico o Derivacin cava-pulmonar total tipo Fontan Indicaciones 1) Las Pulmonares bien desarrollados 2) Presin pulmonar sea baja 3) No haya obstrucciona nivel pulmonar 4) Paciente en ritmo sinusal 5) Adecuada funcin VI 6) Que no haya un reflujo mitral importante significativo

Fisiopatologa Determinada por la gravedad y la localizacin de la obstruccin del flujo de salida pulmonar y por la interaccin de la resistencia vascular pulmonar y sistmica a travs del defecto del tabique ventricular no restrictivo En el ejercicio se disminuye la resistencia vascular sistmica aumentando el cortocircuito de derecha a izquierda y aumentando la cianosis

Tetraloga de Fallot
Causa ms comn de cianosis en pre-escolares Consta de 4 componentes: 1) Comunicacin interventricular 2) Cabalgamiento de la aorta sobre el defecto septal ventricular 3) Hipertrofia del ventrculo derecho 4) Obstruccin sub pulmonar (al flujo de VD) Es progresivo La obstruccin va empeorando

Posicin de cuclillas o Esto es porque al aumentar la resistencia sistmica, va a disminuir el cortocircuito de derecha a izquierda, y aumenta el flujo pulmonar y el retorno venoso Exploracin Cianosis Acropaquias El segundo ruido cardiaco es nico y representa al sonido del cierre artico con un P2 ausente o poco notorio. Se ausculta un soplo de estenosis pulmonar infundibular. o El soplo es inversamente proporcional a la severidad del cuadro Entre menos se ausculte, ms severa es la obstruccin. Diagnostico Radiografa o Punta girada hacia arriba con un segmento cncavo de las arterias pulmonares que ofrece el aspecto clsico de un corazn con forma de bota. EKG o Tetraloga de Fallot no reparada desviacin del eje a la derecha, una hipertrofia de la aurcula derecha y dominancia de las fuerzas del ventrculo derecho sobre las derivaciones precordiales. o Tetraloga reparada bloqueo completo de rama derecha Ecocardiograma o Confirma Diagnostico

Documenta complicaciones intracardiacas en los pacientes con y sin reparacin Resonancia magntica o puede confirmar con precisin la presencia de estenosis en el lecho distal de la arteria pulmonar. Cateterismo o Se reserva en los pacientes en los que se contempla un tratamiento quirrgico o una reintervencin o en aquellos en los que es preciso verificar la integridad de la circulacin coronaria

Trasposicin de grandes vasos

La aorta se origina en el ventrculo derecho (a la derecha y delante de la arteria pulmonar) y la arteria pulmonar se origina en el ventrculo izquierdo

Tratamiento Depende de sintomatologa Cianosis Temprana: Fistula de BT o Aumenta el flujo pulmonar o Reduce cianosis Ciruga definitiva: Cerrar el defecto del ventrculo derecho Ampliar el tracto de salida de VD Detectar anomalas coronarias Estenosis de ramas pulmonares Complicaciones Endocarditis bacteriana Policitemia Atresia pulmonar Crisis de hipoxia o Situacin crtica que inicia con llanto incontrolable en lactante, dificultad respiratoria, cianosis, hipoxia, sincope , paro respiratorio. Manejo o Ponerlo en cuclillas (rodillas en trax) o Ventilacin o Carga de lquidos o Sedarlo (si est muy inquieto) o Manejo de acidosis o Propanolol (disminuye la contractilidad miocrdica. Profilctico para evitar crisis de hipoxemia o Ciruga Pronostico de Fallot muy bueno con una supervivencia de un 90% a los 10 aos con una reparacin completa en la infancia. Causa mas frecuente de cianosis en el recin nacido Mas frecuente en varones Cianosis severa o Saturacin de oxigeno 50% Acidosis Metablica Insuficiencia cardiaca No se auscultan soplos, frecuentemente Muerte temprana sin tratamiento

Diagnostico Sospecharse en todo recin nacido que presente cianosis en mayor o menor grado aun sin otro sntoma Radiografa es muy orientadora El corazn tiene forma de huevo El pedculo vascular es estrecho Aorta por delante de la pulmonar Edema pulmonar Ecocardiograma Vasos paralelos (totalmente anormal) Confirma diagnostico

Manejo

Oxigeno bajas concentraciones Prostaglandinas Manejo de insuficiencia Cardiaca Ecocardiograma doppler color Cateterismo cardiaco y septostomia Ciruga temprana (reparacin temprana)

Obstruccin de salida del ventrculo derecho e izquierdo. Transposicin corregida de grandes vasos. Anomalas congnitas de la circulacin coronaria.

Septostomia Disminuye la presin en AI Aumenta el flujo bidireccional a travs de la Aurcula Reduce edema Mejora la oxigenacin Manejo Quirrgico Reparacin Anatmica Antes de las 2 semanas de vida Antes de que disminuya las presin de ventrculo izquierdo Requisitos: Presin VD/VI de al menos.6 Funcin de VI adecuada Conocer anatoma Coronaria Complicaciones Falla cardiaca aguda Isquemia infarto al miocardio Arritmias graves Estenosis aortica o pulmonar Reparacin fisiolgica Senning Mustard: Conectar las venas pulmonares a la aurcula derecha Conectas las venas cavas a la aurcula izquierda Complicaciones: Arritmias Obstruccin al retorno venoso Falla ventricular derecha Mas morbilidad

El corto circuito es de izquierda a derecha originalmente. No producen cianosis al inicio. En algunas ocasiones la primera manifestacin en la vida adulta es el Sd. De Eisenmenger.

Comunicacin Interauricular
Contribuye del 30-40% de las cardiopatas congnitas vistas en el adulto. La ms frecuente vista en nuestra consulta Existe un predominio del sexo femenino 2:1. Tipos anatomicos: * Defecto alto Tipo seno venoso (porcin superior del tabique) * Defecto medio Ostium secundum (ms frecuente) * Defecto Basal Ostium Primum (porcin baja del tabique) C.I.A. Tipo ostium secundum representa del 6-10% de las cardiopatas congnitas.

8. CARDIOPATIAS CONGENITAS ACIANOGENAS

Comunicacin interauricular Comunicacin interventricular Persistencia del conducto arterioso Coartacin de aorta. Defecto del canal auriculoventricular.

Anomalas Asociadas: Prolapso mitral se encuentra en el 10-20% de los casos. Valva mitral anterior hendida. Asociada al ostium primum Drenaje anmalo parcial de venas pulmonares. Asociada al tipo seno venoso Sindrome de Holt-oram Sindrome de Lutenbacher

Sndrome de Holt-Oram Alteraciones en las extremidades superiores: focomelia, deformidades, hipoplasia muscular, ausencia de huesos). Comunicacin interauricular tipo ostium secundum. Otros: Bloqueo AV de tercer grado, C.I.V., estenosis pulmonar, arritmias. Autosmico dominante. Alteracin cromosoma 12 .95 por cada 100,000 nacidos vivos. 350 casos reportados a nivel mundial. Sndrome de Lutembacher Comunicacin interauricular Estenosis mitral Reumtica Fisiopatologia El defecto permite el paso de sangre de auricula izquierda a auricula derecha aumentando el flujo y la circulacin pulmonar y sobrecargando el trabajo al ventrculo derecho. Ostium secundum: Variedad ms frecuente (75%), localizado en la fosa oval, falta en el desarrollo del septum primum y/o fenestraciones del mismo. Seno coronario: Menos comn, invariablemente persistencia de la vena cava Superior izquierda que desemboca en aurcula izquierda Ostium Primum: Contribuye en 15%. Localizado en la porcin anterior e inferior a la fosa oval y asociado a hendidura en la valva mitral anterior. Seno venoso: 10% de los casos localizado en la porcin superior y posterior del septum, asociado a drenaje anmalo de venas pulmonares y de vena cava superior. Tipo vena cava superior: Se acompaa frecuentemente de Alteraciones en el ritmo. Tipo vena cava inferior. Sntomas Los pacientes son generalmente asintomticos al principio de su vida. Disnea y fatiga son los sntomas ms frecuentes Despus de los 40 aos, una cantidad importante de pacientes desarrolla arritmias auriculares

Signos Auscultacin o Soplo sistlico eyectivo en foco pulmonar (2 espacio intercostal izquierdo) o Desdoblamiento fijo del segundo ruido por retraso de cierre pulmonar, debido al sobre flujo pulmonar o 1er ruido aumentado de intensidad por cierre de la tricspide Diagnostico: Historia Clnica. Tele de Torax. Electrocardiograma Ecocardiograma. Cateterismo cardiaco. Electrocardiograma: Normal Bloqueo incompleto de rama derecha Desviacin del eje a la derecha R en V1 y V2 Radiografa de trax: Normal Datos de sobrecarga de lquidos con redistribucin de flujo Crecimiento de cavidades derecha del corazn. Ecocardiograma: Es el mtodo diagnostico de eleccin y para seguimiento de la CIA Vista subcostal. Relacin del ventrculo derecho con relacin al izquierdo. Ecotransesofgico. o Para descartar CIA Tipo seno Venoso. o Dx. De drenaje anmalo de venas Pulmonares. o Dispositivos de cierre percutaneo (Amplatzer). o Ver mltiples defectos septales. o Aneurismas Septales Cateterismo Cardiaco No todos los pacientes lo necesitan Resistencias pulmonares Medicion de laPresin en la arteria pulmonar QP/QS. = 1 a 1 Arriba de 1.5 se opera Angiografa coronaria. Ventriculograma.

 RVPT>15 woods Aumento mortalidad. RVPT<7 woods mejor sobrevida. QP: VO2/PV02(cont)-MVO2(cont) QS: VO2/PSAO2(cont)-MVO2(cont). QE: VO2/PVO2(cont)-MVO2(cont)

Cuando se asocia a aneurisma estos presentan ruptura entre la 3 y 4 dcada.

Comunicacin Interventricular
Defecto cardiaco congnito ms comn al nacimiento. Incidencia de 1.5 a 2.5 por 1000 nacidos vivos. Responsable de 25% de todas las cardiopata congnitas

Tratamiento La ciruga consiste en el cierre del defecto suturndolo directamente o mediante un parche del pericardio. Actualmente muchos defectos se cierran de forma percutnea mediante el empleo de un dispositivo tipo Amplatzer.

Se clasifica de acuerdo al lugar donde esta: Peri-membranosa (80%) o Mas comn o Superior y posterior del tabique interventricular Sub-pulmonar (5-10%) o Mas difcil Muscular (20%) Defecto tipo canal.

Pronostico La sobrevida despus de los 40 aos < 50%. La mayora de los pacientes despus de los 60 aos estn sintomticos. La ciruga antes de los 25 aos tienen sobrevida igual comparados con controles sanos. Mortalidad anual 10% >60 aos. Hipertensin pulmonar 50% >40 aos. Sndrome de Eisenmenger se desarrolla en el 10% de los Casos y predominio mujeres. Sobrevida 80% mueren antes de llegar a los 50 aos. El embarazo predispone a ruptura de aorta. La asociacin de aorta biscspide hace ms frecuente la formacin de aneurisma disecante.

Primeras semanas del nacimiento al descubrir un soplo. Shunt de izquierda a derecha. Sobre flujo pulmonar y sobrecarga del ventrculo Izquierdo. Insuficiencia cardiaca aproximadamente en el segundo mes de vida (dificultades a la alimentacin, falta de crecimiento e infecciones pulmonares). Shunt pequeos con QP/QS de menos de 2 generalmente no causan sntomas.

La mayora de los defectos cierran en los primeros 2 aos de vida. Mecanismo es la migracin de tejido de los cojinetes endocrdicos o de tejido de la vlvula tricspide. Proliferacin endocrdica. Dependiendo de qu tan grande es el defecto del tabique, se pueden diferenciar en: Restrictiva o Son comunicaciones pequeas que no permite que haya un flujo totalmente libre, por lo que hay diferencia de presin entre los ventrculos con pocos datos clnicos y sintomatologa mnima. o Soplo sistlico en borde esternal izquierdo. Tele trax y ECG pueden ser normales. Ecocardiograma dimensiones de los ventrculos normales. No necesario ms evaluacin. No restrictiva. o Las que no restringen el paso de sangre, son comunicaciones grandes, por lo que la presin en ambos ventrculos se iguala, dando sintomatologa de sobrecarga de ventrculo izquierdo al principio y complicndose posteriormente con Sd. De Eisenmenger. o QP/QS mayor de 2 o Soplo diastlico mitral, o Choque de la punta desplazado, o Tele trax con cardiomegalia, hilios pulmonares crecidos y sobre circulacin pulmonar. o Ecocardiograma: arteria pulmonar dilatada, crecimiento de cavidades. o Diagnostico por eco que se confirma por Cateterismo contrastado. o Tratamiento quirrgico Cerrar el defecto

Deriva del 6 arco artico. Caractersticas propias. Necesario para la vida fetal. Rol importante (Prostaglandinas, oxgeno, composicin del tejido.)

Cardiopata congnita acianogena de comunicacin extracardiaca Se establece un Shunt de aorta a arteria pulmonar con hiperflujo pulmonar y sobrecarga de cavidades izquierda principalmente Ventrculo izquierdo Formas de presentacin: Pre-trmino: -Puede ocasionar Sndrome de insuficiencia cardiaca -Dependencia al ventilador -Cierre esperado en el primer ao prematuros y a las semanas en nios a trmino. Adulto: -Asintomtico. - Sndrome de insuficiencia cardiaca. - Endocarditis bacteriana. - Sndrome de Eisenmenger. Signos: Presin de pulso amplio. Pulso saltn. Soplo continuo en maquinaria o sistolodiastolico (Fistula Atrioventricular, Aneurisma del seno de valsalva roto, fstula arteriovenosa sistmica)

Las CIV pueden desarrollar endocarditis bacteriana, a diferencia de las CIA que el riesgo es bajo.

Persistencia del conducto arterioso

Es cuando el conducto arterioso permanece permeable comunicando la aorta con la pulmonar con las mismas implicaciones y complicaciones (Sd. De Eisenmenger) de los dems cortocircuitos de izquierda a derecha ya que la aorta maneja mayores presiones que la pulmonar

Soplos Sistlicos. Datos de Sndrome de Eisenmenger

Electrocardiograma: Normal o Datos de hipertrofia ventricular izquierda. Cambios inespecficos del segmento St. Tele de trax: Normal o Puede encontrarse aumento en la vasculatura pulmonar. Ecocardiograma Metodo diagnostico de eleccin Visualizacin del defecto Dilatacin des cavidades o Ventrculo izquierdo Cataterismo cardiaco Medicin de presiones Bsqueda de salto oximetrico Ventriculograma para visualizar el paso del contraste a travs del defecto Tratamiento: Debe de operarse an con conductos pequeos. Excepcin conductos no auscultables y evidenciados en ecocardiograma solo se da seguimiento. Tratamiento mdico (Indometacina). Cierre percutneo: 90% de xito y un 10% experimentan recanalizacin Cierre Quirrgico. Cierre por toracoscopa.

Datos clnicos: Sndrome de insuficiencia cardiaca. Retardo del crecimiento. Hipertensin arterial. Hemorragia cerebral. Asintomtico. Coartacin de aorta en el nio - Frecuentemente tienen lesiones asociadas. - Ocasionalmente se presentan solo con insuficiencia cardiaca. - Suele presentar insuficiencia respiratoria. INSUFICIENCIA CARDIACA: - Coartacin severa. - Shunt de izquierda a derecha (civ, forman ovale grande) - Malposicin del septum interventricular. - Shunt de izquierda a derecha indicador de mal pronstico. Coartacin de aorta en el adulto o niez tardia Se descubre por la presencia de un soplo en una mayora. En la evaluacin de un problema valvular artico. En la evaluacin de patologa de aorta. Rara vez asociado a sntomas importantes. Examinen fisico: Diferencia de pulsos en las extremidades. Gradiente sistlico de presin entre las extremidades. Click sistlico. Electrocardiograma : Puede ser normal o mostrar Hipertrofia del ventrculo izquierdo. Tele radiografa de torax: Botn artico grande. Sino del 3 invertido, Erosiones en las costillas Ecocardiograma: Detectar anormalidades asociadas. Turbulencia en el area de la coartacin. Gradiente sistlico. Gradiente en el ciclo cardiaco. La ciruga reparadora es el nico tratamiento definitivo de la coartacin de aorta. Sobrevida: 80% mueren antes de llegar a los 50 aos. El embarazo predispone a ruptura de aorta.

Coartacin de la aorta
Consiste en un estrechamiento de la luz aortica. Esta constriccin dificulta el flujo sanguneo hacia la parte inferior del organismo de forma que los pulsos y la presin son mayores en los brazos que en las piernas. Sitio de unin del ligamento arterioso es la localizacin ms frecuente en la coartacin de aorta. Lesiones ms frecuentes asociadas: 1.- Aorta bicspide (70%). 2.- Comunicacin interventricular. 3.- Estenosis sub-artica. 4.- Anormalidades de la vlvula mitral. 5.- Aneurismas del polgono de Willis. -

La asociacin de aorta biscspide hace ms frecuente la formacin de aneurisma disecante. Cuando se asocia a aneurisma estos presentan ruptura entre la 3 y 4 dcada.

Pronostico La sobrevida de acuerdo a la edad de la ciruga: Antes de los 20 aos 83% de sobrevida a 25 aos. Entre los 20 40 aos 75% de sobrevida a 25 aos. Despus de los 40 aos 50% de sobrevida a los 25 aos.

Aortitis sifiltica Artritis reumatoide Osteognesis imperfecta Aortitis de celulas gigantes Sd. Ehlers-Danlos Sd. Reiter Estenosis subartica discreta CIV con prolapso de cspide artica

9. PATOLOGIA VALVULAR MITRAL Y TRICUSPIDEA

Insuficiencia Aortica Aguda o Evolucin rpida a insuficiencia cardiaca, inclusive a shock cardiognico. o Endocarditis infecciosa, diseccin artica, trauma. La insuficiencia Aortica aguda, cuando se rompe una vlvula por endocarditis, sbitamente entra un exceso de flujo diastlico al VI y no est preparado para recibir este incremento en el volumen, entonces no puede modificar su anatoma, entonces la presin final diastlica del VI sube de manera sbita y aparecen los datos de IC, edema e inclusive shock cardiognico Crnica o Asintomtica por muchos aos, evolucin insidiosa. o Sntomas de I.C. aparecen cuando existe gran cardiomegalia, dilatacin y disfuncin ventricular. En la insuficiencia aortica crnica, se relaciona con procesos inflamatorios o degenerativos, el ventrculo se va acomodando, se va dilatando paulatinamente. El principal mecanismo de compensacin es un aumento de la precarga, mediante una dilatacin excntrica del ventrculo. Insuficiencia Aortica aguda Inicio agudo Paciente severamente enfermo Taquicardia Presin de pulso normal Soplo diastlico poco audible Disminucin del primer ruido cardiaco Ventrculo izquierdo de tamao normal

10.PATOLOGIA VALVULAR AORTICA Y PULMONAR

INSUFICIENCIA AORTICA Cierre incompleto de la vlvula aortica permitiendo que la sangre regrese al ventrculo izquierdo durante la distole. (Flujo retrogrado) El volumen de sangre que durante la distole regurgita desde la aorta hacia el ventrculo izquierdo, provocando una disminucin del gasto cardiaco y un aumento del volumen y presin telediastlicos en el VI. Causas comunes Dilatacin idioptica Congnita (aorta bivalva) Degeneracin calcfica Enfermedad reumtica Endocarditis infecciosa HTA Trauma

Otras causas Proliferacin mixomatosa Diseccin de aorta ascendente Sd. de Marfn Espondilitis anquilosante

Insuficiencia Aortica Crnica Signos y sntomas de Insuficiencia Cardiaca aparecen a la 4ta o 5ta dcada.

Disnea al esfuerzo, DPN, ortopnea, angor nocturna. Signo de Musset : oscilacin de la cabeza Pulso de Corrigan: pulso saltn Signo de Mller: pulsacin rtmica de la vula Signo de Quincke: pulsacin del lecho capilar ungueal Soplo de Duroziez: soplo s/d sobre a. Femoral Signo de Hill: pulsacin visible de la a. Femoral S1 suave Componente artico S2 disminuido o ausente Componente Pulmonar S2 obscurecido. Soplo diastlico, duracin en acuerdo a severidad de la I.A. Soplo de Austin-Flint (soplo mitral funcional)

Vasodilatadores artreriolares o inhibidores de las ECA mejoran funcin ventricular an en pacientes no quirrgicos Uso de terapia profilctica vs endocarditis est indicada siempre.

Lineamientos generales de tratamiento Mdico en Insuficiencia Aortica Crnica IAC y asintomtico: No requieren medicamentos. Vigilancia ecocardiogrfica cada 12-24 meses. Sintomticos: Restriccin de lquidos y sal, evitar actividades extenuantes, diurticos, manejo de la HTA (Bloq canales de Ca++: nifedipino). I.A.C. severa y funcin ventricular normal: Vigilancia ecocardiogrfica cada 6 meses.

Diagnostico Insuficiencia Aortica Historia Clnica Radiologa o Normal IA Aguda o Edema pulmonar o Cardiomegalia IA Crnica Electrocardiograma o Datos de Hipertrofia Ventricular izquierdo IA Crnica o Sobrecarga sistolodiastolica Ecocardiografa o Nos confirma el Diagnostico o Datos de insuficiencia Aortica Ecocardiograma Color o Datos de regurgitacin Cateterismo cardiaco / Aortograma o Con el material de contraste, se podr observar el reflujo que hay. Imagen de Resonancia Magntica Lineamientos Generales de Tratamiento de Insuficiencia Aortica Aguda Terapia definitiva: reparacin quirrgica en la I.A.A. Severa (diseccin artica torcica). Tratamiento de sostn hemodinmico agentes inotrpicos positivos (dopamina, dobutamina). En caso de endocarditis y estabilidad hemodinmica: antibiticos por 5-7 das previos a la reparacin quirrgica. Pacientes sintomticos e IA crnica requieren reemplazo valvular. Disminucin de la FE V Izq o volumenes ventriculares incrementados son indicaciones para ciruga an en pacientes con sntomas leves o moderados

Tratamiento quirrgico de Insuficiencia Aortica Cronica Severa Pacientes con clase funcional NYHA III/IV y funcin ventricular preservada. Pacientes clase funcional II y funcin ventricular preservada. Dilatacin ventricular con funcin ventricular o tolerancia al ejercicio (prueba de esfuerzo) progresivamente disminuida. Pacientes con angina de pecho clase II CHA con o sin enfermedad coronaria. Pacientes asintomticos o sintomticos con disfuncin ventricular leve a moderada. Pacientes en ciruga cardiovascular por otra causa.

ESTENOSIS AORTICA Limitacin al paso de sangre del ventrculo izquierdo a travs de la vlvula aortica. Congenita Atresia artica Fusin comisural Aorta bivalva Membrana o rodete subvalvular Estenosis supravalvular Adquirida Calcfica Inflamatoria (Reumtica) Normalmente, el area valvular aortica es de unos 3-5 cm . Cuando este area esta reducida, se encuentra obstaculizado el vaciado del VI, crendose un gradiente sistlico entre este y la aorta. Cuando el area es menor de 2 2 0.75 cm (o menor de o.5 cm2 por m de superficie
2

corporal) o cuando el gradiente medio es mayor de 50 mm Hg generalmente la estenosis es severa. Genera un gradiente a la salida del VI, aumentando la postcarga. El mecanismo compensador que se pone en prctica es la hipertrofia concntrica del VI para incrementar su contractilidad y as crear un gradiente sistlico entre VI y aorta que sea capaz de mantener el gasto cardiaco. Cuadro clnico Disnea Angina de pecho Sincope (causa no neurolgica) Puede ser asintomtica por muchos aos debido a que el gradiente ventriculoaortico puede mantener el gasto cardiaco hasta que el area aortica esta muy reducida. Exploracion Fisica: Pulso Parvus et Tardus Soplo Sistlico: Foco Artico Romboidal Irradiado a cuello Chasquido de apertura artica Disminucin del 2do componente artico Desdoblamiento paradjico del 2do ruido Diagnostico Paraclinico Electrocardiograma o No hay un EKG especifico o Hipertrofia ventricular izquierda con sobrecarga Rx. de Trax o Cardiomegalia o Congestin pulmonar Ecocardiograma o Engrosamiento y limitacin de la apertura de la Vlvula aortica, con calcificacin de la misma Resonancia magntica Cateterismo Cardaco o Gradientr transvalvular Ao/VI Ventriculograma Izquierdo Tratamiento Medico Evitar vasodilatadores o Diminuyen la presin arterial y disminuyen la presin de perfusin coronaria y van a disminuir la presin de perfusin cerebral Digitalicos, diurticos

Nitroglicerina en casos inoperables

Tratamiento Correctivo Intervencionista Valvuloplastia percutnea Quirrgico Plastia Prtesis mecnica Prtesis biolgica ESTENOSIS PULMONAR Limitacin al paso de sangre desde el ventrculo derecho hacia la arteria pulmonar. Etiologa y Patogenia Congnita: ms frecuente (95% casos) Reumtica: rara. Asociada a Sndrome carcinoide. Puede ser:Valvular, supravalvular y subvalvular

Usualmente aislada (90%) 10% de todas las enfermedades congnitas.

Asintomticos
Arritmias Severa: fatiga, disnea, angina Datos de insuficiencia cardiaca derecha Exploracin fsica: Pulso venoso yugular aumentado, thrill en 2do Espacio intercostal izquierdo. Congestin heptica, esplnica Edema de miembros inferiores

Estenosis pulmonar Trival Leve Moderada Severa

Gradiente Pico < 25 mmHg 25-49 mmHg 50-79 mmHg >80 mmHg

Esto es dependiente del gradiente de presin que haya entre el ventrculo derecho y la pulmonar.

Auscultacin: S1 normal, S2 desdoblado, P2 disminuido.

Soplo sistlico 2do Espacio intercostal izquierdo crescendo decrescendo aumenta con inspiracin y se irradia difusamente

Manifestaciones Clnicas Clnicamente significante Disnea en ejercicio Datos de falla cardiaca derecha Datos segn la etiologa Afortunadamente como lesin aislada es bien tolerada por un largo tiempo Exploracin Fsica Presin venosa yugular aumentada Onda A prominente Pulsacin palpable en porcin inferior de borde esternal izquierdo (Crecimiento de ventrculo derecho) Segundo ruido pulmonar aumentado en porcin superior de borde esternal izquierdo Auscultacin Si no hay vlvula pulmonar no hay S2 En HTTP e IP secundaria P2 incrementado Soplo diastlico en crescendo-decrescendo en borde esternal izquierdo superior, aumenta con inspiracin. Soplo de Graham Steel de hipertensin pulmonar con dilatacin de anillo valvular, soplo diastlico, decrescendo Manejo Ciruga en casos de enfermedad adquirida son raros Se prefieren vlvulas bioprotsicas

Electrocardiograma Crecimiento de aurcula derecha e hipertrofia ventricular derecha Radiografa Dilatacin de Arteria pulmonar principal e izquierda, vasculatura pulmonar normal o disminuida. Indicaciones de ciruga Gradiente > 50 mm Hg en reposo (Ventrculo Derecho) Paciente sintomtico Menor gradiente pero que desee embarazo o En un embarazo el gasto cardiaco aumenta el doble Opciones quirrgicas Valvuloplasta con baln: Percutnea o tratamiento de eleccin. o Reduce 55 a 75 % de gradiente. o Beneficio persiste 10 aos. Valvotoma Qx: vlvula calcificada o displsica o Obstruccin residual. o Insuficiencia Pulmonar. INSUFICIENCIA PULMONAR Es la incapacidad de la vlvula pulmonar para impedir el flujo retrogrado a travs de la misma hacia el ventrculo derecho. Existe reflujo fisiolgico en ancianos Lesin adquirida de la pulmonar ms frecuente en adultos Causas. Dilatacin de anillo valvular Alteracin adquirida en la morfologa Ausencia congnita o malformacin Causas ms frecuentes Hipertensin pulmonar primaria y secundaria (Causa ms comn en adultos) Estenosis de la Mitral Enfermedad pulmonar crnica Embolia pulmonar Tetraloga de Fallot (complicacin postope).

11.FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Las patologas cardiovasculares son una de las principales causas de muerte en nuestro medio Principales causas de muerte en Nuevo Len 37 % Enfermedades del corazn 17 % Cncer 13 % Diabetes 7 % Embolias 5% Accidentes

Prevalencia Poblacin* (%) afectada (millones)

Hipertensin arterial Tabaquismo

30.0 36.6

15.2 18.2

 Sedentarismo Obesidad Diabetes mellitus Sndrome metablico ** Dislipidemia *** Proteinuria *Personas entre 20 y 69 aos **No Incluye Diabetes Mellitus ***HDL <35 mg/dL

67.2 24.4 10.7 21.4 48.4 9.2

33.4 12.1 5.3 10.6 24.1 4.6

Pobreza

Cardiopata Isqumica Enfermedad del corazn producida por una disminucin del aporte sanguneo al miocardio en relacin a la demanda. Tipos: Isquemia miocrdica silenciosa Angina de pecho (estable e inestable) Infarto agudo del miocardio (sintomtico o silencioso) Muerte cardiaca sbita Factores de riesgo coronario Mayores Factores independientes Tabaquismo (cualquier cantidad) Hipertensin arterial sistmica Elevacin del colesterol total Elevacin del colesterol de baja densidad (LDLcolesterol) Disminucin del colesterol de alta densidad (HDLcolesterol) Diabetes mellitus Edad avanzada

Hipertensin Arterial en Mxico 15.2 millones tienen HTA de cada 2 mexicanos >50 aos = HTA 61% de personas con HTA lo ignoran La mitad de los que saben que tienen HTA estn en Tx y slo 15% controlados Mayor prevalencia en el norte: 30% DM-2, obesidad, proteinuria y tabaquismo aumentan prevalencia de HTA Efectos nocivos de la HTA Cardiopata hipertensiva - ICC ECV hemorrgico e isqumico Retinopata hipertensiva (ceguera) Cardiopata isqumica aguda y crnica Aneurisma y diseccin de aorta Nefropata hipertensiva - IRC Enfermedad Arterial oclusiva de miembros inferiores

Menores Condicionales o Elevacin de triglicridos sricos o Partculas LDL pequeas o Elevacin de homocistena srica o Elevacin de lipoprotena (a) srica o Factores protrombticos protrombina o Factores inflamatorios protena C reactiva Predisponentes o Obesidad o Obesidad abdominal o Inactividad fsica o Historia familiar de cardiopata isqumica temprana o Caractersticas tnicas o Factores psicosociales

Tabaquismo 25% de la poblacin fuma 400,000 muertes anuales en EUA Relacionado con la muertes de 20 a 25% de las personas de 35 a 64 aos de edad 100,000 muertes anuales por cardiopata isqumica 25,000 muertes por enfermedad cerebrovascular Fumar 1-4 cigarrillos/da aumenta el riesgo 2.5x Tabaquismo pasivo: 62,000 muertes anuales

Mortalidad por tabaquismo en Mxico 40,000 muertes anuales atribuibles directamente al tabaquismo

45% de riesgo de morir por EPOC, cncer o cardiopatas en >70 que fumaron los 10 aos previos Enf. Cardiovasculares: RM=1.83 (IC 95% 1.1-2.8, p<0.01)

de las lipoprotenas de alta densidad, predisponen a eventos cardiovasculares. Causas de HDL-C bajo Elevacin de triglicridos Sobrepeso y obesidad Inactividad fsica Tabaquismo Ingesta de CHO alta (>60% caloras) Diabetes mellitus tipo II Medicamentos (BB, anablicos, progestgenos) Factores genticos Sedentarismo: una buena condicin fsica juega un papel muy importante en la prevencin de cardiopata isqumica. Entre mejor condicin fsica que tenga una persona, menor ser su posibilidad de presentar un evento cardiovascular a 8 aos de seguimiento.

Efectos del tabaquismo Acelera la ateroesclerosis Hiperagregabilidad plaquetaria Aumento de la actividad adrenrgica Vasoespasmo Disminucin del HDL-colesterol Aumento del fibringeno Aumento de fibrilacin ventricular Dejar de fumar disminuye 41% del riesgo de morir, comparado contra los que siguen fumando (IC 95% 2057%, p = 0.001)

Principales complicaciones de la Diabetes Mellitus Cardiopata isqumica Enfermedad cerebrovascular Enf. Arterial oclusiva perifrica Nefropata Retinopata Neuropata Cardiomiopata Sindrome Metabolico Cardiopata isqumica Enfermedad cerebrovascular Enf. Arterial oclusiva perifrica Nefropata Retinopata Neuropata Cardiomiopata Hipercolesterolemia: la elevacin del colesterol total y de las lipoprotenas de baja densidad, asi como la disminucin

Efectos Adversos de la obesidad 2 Indice de masa corporal= peso/estatura o Sobrepeso= 25-29.9 k/m2 o Obesidad= 30-40 k/m2 o Obesidad mrbida= >40 k/m2 Considerar permetro abdominal (<102 cm hombre, <88 cm mujer) e ndice cintura : cadera Eleva PA, disminuye HDL-C, resistencia a insulina, diabetes, hipertrigliceridemia y factores protrombticos Riesgo a 10 aos de acuerdo al IMC
IMC 18.5-21.9 22.0-24.9 25.0-29.9 30.0-34.9 >35.0 DM 1.0 1.8 x 5.6 x 18.2 x 41.2 x HTA 1.0 1.5 x 2.4 x 3.8 x 4.2 x CI 1.0 1.1 x 1.7 x 2.2 x 2.4 x EVC 1.0 1.1 x 1.3 x 2.1 x 2.5 x

Que es alto riesgo? Probabilidad de desarrollar cardiopata isqumica en los siguientes 10 aos mayor del 20% Definicin de riesgo Bajo Colesterol total 160-199 mg/dL LDL-colesterol 100-129 mg/dL HDL-C >45 mg/dL (hombres), >55 mg/dL (mujeres) PA <120 sistlica, 80 diastlica

Ausencia de tabaquismo Ausencia de diabetes mellitus

Calculo de riesgo coronario Se toma en cuenta: Edad Colesterol HDL Presin Arterial Sistlica Diabetes Tabaquismo Efecto sobre la mortalidad Efecto de tratamientos (40%) o Tx para IAM = 10% o Tx para HTA = 9% o Prevencin secundaria = 8% o Tx de ICC = 8% o ASA para angina = 2% o Ciruga de bypass = 2% o Angioplasta coronaria = 0.1% Efecto de la modificacin de factores de riesgo medibles (51%) o Suspensin del tabaquismo = 36% o Control del colesterol = 6% o Control de la presin arterial = 6% o Control del peso = 3% Otros (9%)

Actividad fsica regular Evitar cualquier forma de consumo de tabaco Colesterol total <190 mg/dL Presin arterial <130/80 mm Hg 2 ndice de masa corporal <25 k/m

Principios bsicos de la dieta DISMINUIR grasa total grasa saturada colesterol Menos sal Buena nutricin Peso ideal AUMENTAR carbohidratos complejos fibra protenas cidos grasos mono y polinsaturados Frmacos en la prevencin de cardiopata isqumica Prevencin primaria: Aspirina (75 mg) en hipertensos tratados y en hombres en alto riesgo Prevencin secundaria: Aspirina en todos los pacientes -bloqueadores post-IAM IECA en ICC/disfuncin ventricular Anticoagulacin en pacientes con alto riesgo de eventos tromboemblicos

Intervencin Dejar de fumar

Reduccin estimada del riesgo 50-70% de reduccin despus de 5 aos de dejar de fumar 2-3% de reduccin del riesgo por cada 1% de disminucin del colesterol 2-3% de reduccin del riesgo por cada 1 mm Hg de disminucin de PA diastlica 45% menos riesgo en personas activas comparadas con sedentarias 35-55% menos riesgo en sujetos delgados comparadas con sujetos obesos

12.CARDIOPATIA ISQUEMICA
Es un trmino muy amplio que engloba diferentes problemas que tienen en comn un desbalance entre el aporte y los requerimientos de oxgeno del corazn que dan como resultado un amplio espectro clnico que va desde la angina clsica hasta el infarto del miocardio. La causa ms importante que explica la cardiopata isqumica es la enfermedad ateroesclertica coronaria la cual, contribuye a un estrechamiento hemodinmicamente significativo de la luz arterial, a un descontrol del tono vasomotor y a un riesgo de ruptura con la formacin de un trombo. Factores de riesgo:

Disminucin del colesterol Tratamiento de hipertensin

Ejercicio

Mantener peso ideal

Metas ideales para prevenir cardiopata isqumica en la poblacin general Dieta saludable

El dao cardiaco es irreversible cuando la obstruccin dura de 10 a 15 minutos, el mximo dao se presenta en 2-3 hrs A las 8 horas ya no se les puede hacer nada Los infartos tienen un patrn circadiano, ocurriendo en las primeras horas de la maana Manifestaciones Clnicas La Angina de Pecho es una molestia precordial que puede describirse como opresin, sofocacin o pesantez que puede irradiarse al cuello, al hombro o al brazo izquierdo. sensacin inminente de muerte Los episodios usualmente tienen una duracin menor a 15 minutos y pueden ser desencadenados por el esfuerzo fsico. Exploracin Fsica Reaccin adrenrgica importante o Repuesta reguladora Taquicardia Taquipnea Diaforesis Palidez Se puede auscultar un S3 e incluso un S4 Frote pericardico Crepitantes pulmonares Soplos Exmenes de laboratorio y gabinete Electrocardiograma

La rea menos irrigada del corazn es la regin endocardica y se contina a epicardio, esto es debido a que las coronarias se ramifican de afuera hacia adentro. 95% de los infartos se presenta en el ventrculo izquierdo Lo ms peligroso de las placas de ateroma es la posibilidad de ruptura, ya que si pasa esto se activa el sistema de coagulacin y se empieza a formar el trombo, que puede obstruir la circulacin de la arteria Placa Estable o MAYOR CONTENIDO DE CML Y MATERIAL FIBROSO o MENOR CONTENIDO DE LIPIDOS. Placa Vulnerable o ALTO CONTENIDO DE LIPIDOS o AUMENTO EN EL NUMERO DE MACROFAGOS o CAPA FIBROSA FRAGIL o ES MAS FACIL QUE SE ROMPA ESTA PLACA

o o o o o

Infarto hiperagudo Infarto agudo Infarto en evolucin Infarto de edad indeterminada Infarto antiguo (crnico)

En el hiperagudo, y en el agudo se encuentra una elevacin del segmento S-T (signo de la bandera). A las 12 hrs las ondas Q se empiezan a hacer evidentes y se vuelven ms importantes a las 24 hrs. La onda T ya se invirti, pero si ya se aprecian ondas Q prominentes es que ese infarto tiene ms de 10-12 hrs

El Segmento S-T baja a las 6 hrs. Y a la semana ha alcanzado la lnea de base y la onda Q la 1 encontraremos de ms de /3 del QRS y la inversin de la onda T, denominndose infarto de edad indeterminada. Infarto crnico cuando ya tiene ms de un mes y solo se parecan las ondas Q

Edema pulmonar. Hipotensin. Edad mayor a 75 aos. Alteraciones electrocardiogrficas en el segmento ST. Elevacin de Troponinas T o I >0.1 ng/ml

Infarto en cara anterior: V1, V2, V3, V4, Supra desnivel del segmento S-T, Onda Q Onda T invertida Infarto de la pared Inferior D2, D3 avF cambios reciprocos Infradesnivel del segmento S-T en V1, V2, V3 Infarto Subendocardico Dolor Precordial Depresin del segmento S-T Onda T invertida Enzimas cardiacas (Marcadores) o Elevacin enzimtica en paciente con dolor precordial = Necrosis cardiaca Troponina no es una enzima o Troponina muy especificas Reporte cualitativa Positiva negativa CPK-MB sube y baja rpidamente Sirve para ver si el paciente se Re-infarta Reporte cuantitativa 0-14 UI Mioglobina menos especifica pero la que ms rpida se eleva

Ecocardiograma Angiografa coronaria o Confirma el diagnostico y puede servir para realizar una angioplastia con baln y/o la colocacin de un stent dentro de la arteria coronaria para dilatar y mantener abierta la obstruccin

Determinantes de Angina de Alto riesgo Dolor prolongado (> 20 min).