COMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR DO HOSPITAL DAS CLNICA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO REGIMENTO INTERNO

CAPTULO I DA CATEGORIA, FINALIDADE E VINCULAO Artigo 1 - A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar - CCIH, da Diretoria Clnica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - HCFMUSP de natureza tcnico-cientfica permanente, nos termos da Lei n 9.431, de 06 de janeiro de 1997. Artigo 2 - A CCIH tem por finalidade o desenvolvimento do programa de controle de infeces hospitalares. Pargrafo primeiro - Considera-se programa de controle de infeces hospitalares o conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares. Pargrafo segundo - Entende-se por infeco hospitalar, tambm denominada institucional ou nosocomial, qualquer infeco adquirida aps a internao de um paciente em hospital e que se manifeste durante a internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalizao. Artigo 3 - A CCIH vincula-se diretamente ao Diretor Clnico / Vice Diretor Clnico do HCFMUSP

CAPTULO II DA ESTRUTURA E ORGANIZAO SEO I DA ESTRUTURA Artigo 4 - A estrutura da CCIH compreende: I - Colegiado; II - Grupo de Controle de Infeco Hospitalar; III - Subcomisses de Controle de Infeco Hospitalar. IV - Apoio Administrativo SEO II DA COMPOSIO DO COLEGIADO Artigo 5 - A CCIH ter composio multidisciplinar e multiprofissional, e devero recair em tcnicos e profissionais especializados em controle de infeco hospitalar e representante de nvel superior das Unidades envolvidas diretamente no referido programa. Artigo 6 - As indicaes para integrar a CCIH sero submetidas ao Diretor Clnico e se processaro da seguinte forma: I. CONSELHOS DIRETORES DOS INSTITUTOS DO HC (exceto ICHC), lista trplice constando: a. II. 3 (trs) nomes de mdicos, representantes da rea de controle de infeco hospitalar.

CONSELHO DIRETOR DO INSTITUTO CENTRAL - ICHC, 2 (quatro) listas trplices, constando em cada uma:
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a. 3 (trs) nomes de mdicos da rea Clnica; b. 3 (trs) nomes de mdicos da rea Cirrgica; III. UNIDADES ASSISTENCIAS PERTENCENTES AO SISTEMA FMUSP/HC (exceto HC) um representante de cada unidade assistencial. IV. V. VI. VII. DIRIGENTE DA DIVISO DE CLNICA DE MOLSTIAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS; COORDENADOR DO GRUPO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR; PRESIDENTES DAS SUBCOMISSES DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR; DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO representante; VIII. IX. X. XI. XII. XIII. DIVISO DE FARMACIA representante; DIRETORIA CLINICA representante; SUPERINTENDENTE representante; APOIO DIAGNSTICO representante; COORDENADORIA DE ENFERMAGEM DO HCFMUSP representante; COMISSO DE INFECO EM IMUNODEPRIMIDOS representante.

Artigo 7 - Dentre as indicaes efetuadas, o DIRETOR CLNICO escolher os Membros que comporo a CCIH e promover as designaes destes, do Presidente e do Vice-Presidente. SEO III DA COMPOSIO DO GRUPO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR Artigo 8 - O Grupo de Controle de Infeco Hospitalar - GCIH rgo executivo da CCIH, conforme estabelecido no artigo 112 e 114 do Decreto 9720/77 Artigo 9 - O GCIH ser constitudo, no mnimo, pelos seguintes componentes: ICoordenador Mdico;

II - cinco Mdicos; III - cinco Enfermeiros; IV - um Biologista; V - um Farmacutico; VI - um Auxiliar de Enfermagem; VII - dois Oficiais Administrativos; Artigo 10 - Os integrantes do GCIH sero escolhidos pela CCIH, devendo os profissionais de nvel superior ter reconhecido experincia em controle de infeco hospitalar. Artigo 11 - O Coordenador e o Vice-Coordenador do GCIH sero indicados pela CCIH e designados pelo Diretor Clnico. Pargrafo segundo - O Coordenador do GCIH ser membro nato da CCIH.

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SEO IV DA COMPOSIO DAS SUBCOMISSES DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR Artigo 12 - Caber aos Diretores dos Institutos/Departamentos do HCFMUSP designar as respectivas Subcomisses de Controle de Infeco Hospitalar, que atuaro de forma interada com a CCIH para a consecuo da finalidade prevista no Artigo 2 deste Regimento Interno. Artigo 13 - Os Presidentes das Subcomisses de Controle de Infeco Hospitalar sero membros natos da CCIH. SEO V DO APOIO ADMINISTRATIVO Artigo 14 - A fim de assegurar o suporte operacional indispensvel funcionalidade da CCIH, a Diretoria Clnica, atravs do Servio de Apoio Administrativo, proporcionar a infra-estrutura necessria.

CAPTULO III DAS COMPETNCIAS E ATRIBUIES SEO I COMPETENCIAS DA CCIH Artigo 15 - A CCIH compete: I. estabelecer diretrizes para desenvolvimento do programa de controle de infeco hospitalar no Sistema FMUSP/HC; II. elaborar planos de ao e estabelecer estratgias de atuao para controle das infeces hospitalares; III. elaborar, rever e atualizar normas, que visem uniformizao de medidas para a preveno, controle e conteno das infeces hospitalares; IV. V. planejar normas para estudos e pesquisas epidemiolgicas; analisar os relatrios apresentados pelo Grupo de Controle de Infeco Hospitalar e Subcomisses, com a periodicidade estabelecida; VI. VII. estabelecer programa de racionalizao do uso de antimicrobianos; elaborar normas para promover educao do pessoal do Sistema FMUSP/HC na rea de infeco hospitalar; VIII. estabelecer normas referentes problemtica de infeco hospitalar nos setores de equipamento, rouparia, lavanderia, materiais de consumo, hidrulica, eletricidade, esgoto, ar condicionado, cozinha, lactrio, lixo, transporte, limpeza, saneamento, antissepsia, desinfeco, esterilizao e desinfestao; IX. examinar e proceder adequao dos projetos de modificao de planta fsica, no tocante s infeces hospitalares; X. propor, em conjunto com o Ncleo de Epidemiologia e Centro de Imunizaes, medidas necessrias preveno e controle de doenas infecciosas no mbito do Sistema FMUSP/HC; XI. receber do Servio de Assistncia Mdica Social aos Servidores - SAMSS, comunicao sobre ocorrncia de infeces no corpo funcional do Sistema FMUSP/HC e adotar as medidas cabveis;

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XII.

acompanhar o desempenho e receber sugestes das Subcomisses do Sistema FMUSP/HC e outras Unidades;

XIII.

zelar pelo cumprimento das normas regionais, nacionais e internacionais relativas ao controle de infeco hospitalar. SEO II DAS COMPETENCIAS DO GCIH

Artigo 16 - Compete ao GCIH: I. implementar, manter e avaliar o programa de controle de infeces hospitalares adequado s caractersticas e necessidades da Instituio, de acordo com diretrizes da CCIH; II. III. IV. manter sistema de vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares; realizar investigao epidemiolgica de casos e surtos, sempre que indicado; propor, elaborar, implementar e supervisionar a aplicao de normas tcnico-administrativas visando preveno e ao tratamento das infeces hospitalares, de forma interada com as Subcomisses de Controle de Infeces Hospitalar e as outras Unidades do Sistema FMUSP/HC. V. VI. executar programa de racionalizao de uso de antimicrobianos e germicidas; regulamentar medidas de isolamento e supervisionar sua aplicao;

VII. elaborar e divulgar relatrio contendo, no mnimo, as seguintes informaes, por servio (unidade de internao) e referentes a todo o hospital: a. b. c. d. taxa de doentes com infeco hospitalar; taxa de infeco hospitalar; estrutura percentual das vrias localizaes topogrficas no paciente; taxas de infeces hospitalares por procedimentos de risco selecionados pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar; e. taxa de supurao de feridas cirrgicas, de acordo com o potencial de contaminao e consumo de antimicrobianos; VIII. elaborar semestralmente, relatrio com coeficiente de sensibilidade resistncia dos germes mais freqentemente encontrados associados a infeces hospitalares no hospital, aos antimicrobianos padronizados; IX. promover medidas de conteno de surtos infecciosos que venham a ocorrer no Complexo Hospitalar, propondo medidas a serem executadas; X. estender sua atuao s reas de ambulatrio, creche e outras que tenham atividades subsidirias ou complementares vida funcional do Sistema FMUSP/HC; XI. acompanhar modificaes de planta fsica no Complexo HCFMUSP, verificando sua adequao em relao ao problema de infeco hospitalar; XII. emitir parecer tcnico sobre a aquisio de materiais de consumo, equipamentos cujo uso possa facilitar infeco hospitalar; XIII. supervisionar, nas diversas unidades, as condies de armazenamento de materiais de consumo previamente esterilizado, a fim de garantir a validade da esterilizao;

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XIV. promover a formao, treinamento e aprimoramento de recursos humanos na rea de infeco hospitalar. SEO III DA COMPETNCIAS DAS SUBCOMISSES DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR Artigo 17 - Compete s Subcomisses de Controle de Infeco Hospitalar: I. observar as diretrizes traadas pela CCIH para a ao de controle das infeces hospitalares no respectivo Instituto/Departamento; II. implementar no respectivo Instituto/Departamento o programa de controle de infeces hospitalares adotado pela CCIH; III. articular-se com a CCIH e GCIH, no sentido da utilizao de recursos tcnicos, materiais e humanos com vistas ao eficiente controle das infeces hospitalares; IV. avaliar, peridica e sistematicamente, as informaes providas pelo sistema de vigilncia epidemiolgica; V. definir, em cooperao com a CCIH e GCIH, polticas de utilizao de antimicrobianos e materiais mdico-hospitalares para o respectivo Instituto/Departamento; VI. mover a formao, treinamento e aprimoramento de pessoal no controle de infeces hospitalares. SEO IV DAS ATRIBUIES DOS INTEGRANTES DA CCIH Artigo 18 - Ao Presidente incumbe dirigir, coordenar e supervisionar as atividades da CCIH, especificamente: III representar a CCIH em suas relaes internas e externas; instalar a Comisso e presidir suas reunies;

III - promover a convocao das reunies; IV - tomar parte nas discusses e votaes e, quando for o caso, exercer direito do voto de desempate; Vindicar, dentre os membros da CCIH, os relatores dos expedientes;

VI - indicar membros para realizao de estudos, levantamentos e emisso de pareceres necessrios consecuo da finalidade da Comisso; VII - elaborar cotas decorrentes de deliberaes da Comisso e "ad referendum" desta, nos casos de manifesta urgncia. VIII - promover a interao do GCIH e Subcomisses com a CCIH. Pargrafo nico - Cabe ao Vice-Presidente substituir o Presidente em seus impedimentos. Artigo 19 - Aos membros da CCIH incumbe: Iestudar e relatar nos prazos estabelecidos, as matrias que lhe forem atribudas pelo Presidente;

II - comparecer s reunies, relatando os expedientes, proferindo voto ou pareceres e manifestando-se a respeito de matrias em discusso; III - requerer votao de matria em regime de urgncia; IV - desempenhar as atribuies que lhes forem atribudas pelo Presidente;
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V - apresentar proposies sobre as questes atinentes Comisso. SEO V DAS ATRIBUIES DO COORDENADOR E VICE-COORDENADOR DO GCIH Artigo 20 - Ao Coordenador cabe dirigir, coordenar e supervisionar as atividades do GCIH e participar das reunies da CCIH, com direito a voto. Pargrafo nico - Nenhum componente, exceto o Coordenador, poder falar em nome do GCIH, sem que para isto esteja devidamente autorizado. Artigo 21 - Ao Vice-Coordenador cabe substituir o Coordenador em seus impedimentos e participar das reunies da CCIH, com direito a voto apenas quando da ausncia do Coordenador. SEO VI DAS ATRIBUIES DO APOIO ADMINISTRATIVO Artigo 22 - Ao Apoio Administrativo da CCIH compete: I II II I IV Assistir s reunies; Encaminhar o expediente da CCIH; Preparar o expediente a ser submetido CCIH; Manter controle dos prazos legais e regimentar referentes ao controle dos prazos legais e regimentares aos processo de que devam ser examinados nas reunies; V VI VI I Providenciar o cumprimento das diligncias determinadas; Lavrar as Atas das reunies da Comisso; Providenciar a convocao das sesses ordinrias extraordinrias, dentro dos prazos regimentares; VI II IX X Elaborar a pauta dos assuntos / expedientes que sero analisados nas reunies; Estabelecer controle sobre os expedientes na Comisso em fase de construo de pareceres. Propor e implantar aes administrativa para a manuteno do sigilo quanto ao contedo dos assuntos em discusso na Comisso XI XII Assistir ao Presidentes na conduo dos trabalhos da Comisso Assistir aos membros da Comisso na conduo administrativa dos processos e orient-los de acordos com as regras estabelecidas pela Diretoria Clnica, Ordens de Servios e Legislaes pertinentes. XII I Assistir aos Grupos de Trabalhos quanto constitudos

CAPTULO IV DO FUNCIONAMENTO Artigo 23 - A CCIH ter como sede s dependncias da Diretoria Clnica, reunir-se-, ordinariamente, uma vez ao ms, de acordo com agenda pr-estabelecida, e extraordinariamente quando convocada pelo Diretor Clnico, Presidente ou a requerimento da maioria de seus membros. Artigo 24 - O Colegiado da CCIH instalar-se- e deliberar com a presena de no mnimo 7 (sete) componentes.

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Artigo 25 - Cada sesso da CCIH ter, no mximo,....................................... De durao. Artigo 26 - No caso do quorum ser insuficiente, a reunio ser suspensa aps quinze minutos do horrio programado para incio. Artigo 27 - Quando da pauta da reunio constar matrias cuja discusso seja inadivel, sob pena de acarretar prejuzos aos pacientes, estas sero analisados pelos integrantes, independentemente de quorum. Artigo 28 - O Diretor Clnico designar um dos membros da CCIH para coordenar os trabalhos, na ausncia do Presidente e do Vice-Presidente. Artigo 29 - Cada membro ter direito a um voto. Artigo 30 - A votao ser nominal e aberta. Artigo 31 - As decises da CCIH sero tomadas por maioria simples dos presentes. Artigo 32 - O Presidente ter o voto de qualidade. Artigo 33 - As deliberaes tomadas ad referendum devero ser encaminhadas a CCIH para deliberao desta, na primeira sesso seguinte. Artigo 34 - As deliberaes da CCIH sero consubstanciadas em cotas, pareceres, resolues e relatrios, que sero submetidas ao Diretor Clnico para os encaminhamentos cabveis. Artigo 35 - facultado ao Presidente e aos membros da CCIH solicitar o reexame de qualquer resoluo exarada em reunies anteriores, justificando possvel ilegalidade, incorreo, inadequao tcnica ou de outra natureza. Artigo 36 - A CCIH, observada a legislao vigente, estabelecer normas complementares relativas ao seu funcionamento e ordem dos trabalhos; Artigo 37 Os expedientes sero registrados e classificados por ordem cronolgica e distribudos aos membros pela Secretria, por indicao do Presidente da CCIH ou por membro designado. Artigo 38 - A seqncia dos trabalhos das reunies ser a seguinte: Iverificao da presena do Presidente e, em caso de sua ausncia, abertura dos trabalhos pelo Vice-Presidente; II III IV Vverificao de presena e existncia de quorum para instalao do Plenrio; leitura, votao e assinatura da ata da reunio anterior; leitura e despacho do expediente; apresentao da ordem do dia, compreendendo leitura, discusso e votao de relatrios, pareceres e resolues; VI VII VIII organizao da pauta da prxima reunio; distribuio de expedientes aos Relatores; comunicaes breves e franqueamento da palavra.

Pargrafo nico - Em caso de urgncia ou de relevncia de alguma matria, a CCIH, por voto da maioria dos presentes, poder alterar a seqncia estabelecida neste artigo.

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Artigo 39 - O Relator designado emitir parecer por escrito, contendo o histrico e o resumo da matria e as consideraes de ordem prtica ou doutrinria que entender cabveis a sua concluso ou voto. Pargrafo nico - O Relator ou qualquer Membro poder requerer ao Presidente, a qualquer tempo, que solicite o encaminhamento ou diligncias de expediente ou de consultas a outras instituies pblicas e privadas para estudo, pesquisa ou informaes necessrias soluo dos assuntos que lhes forem distribudos, bem como solicitar o comparecimento de qualquer pessoa s reunies, para prestar esclarecimentos. Artigo 40 - A Ordem do Dia ser organizada com os expedientes apresentados para discusso, acompanhados dos pareceres dos respectivos relatores. Pargrafo nico - A Ordem do Dia ser comunicada a todos os membros, com antecedncia mnima de 5 (cinco) dias para as reunies ordinrias e de 2 (dois) dias para as extraordinrias. Artigo 41 - Aps a leitura do expediente, o Presidente ou o Vice-Presidente o colocar em discusso, franqueando a palavra aos membros que a solicitarem. Artigo 42 - O Membro que no se julgar suficientemente esclarecido quanto matria em exame poder pedir vistas do expediente, propor diligncias ou adiamento da discusso ou votao, devendo, estes dois ltimos casos, ser objeto de deliberao pelo Colegiado. Artigo 8. Os membros efetivos integrantes da CIID devem declarar os potenciais conflitos de interesse em impresso prprio quando de sua indicao e sempre que solicitado e caso haja mudanas quanto sua declarao inicial. Pargrafo nico: durante os trabalhos da CIID qualquer situao que configure possvel conflito de interesse deve ser declarada pelo membro que se abster de participar da atividade especfica. Artigo 43 - O prazo de vistas ser de at a realizao da prxima reunio ordinria, podendo, a juzo do Colegiado, ser prorrogado no mximo at duas reunies ou reduzido em face de urgncia ou relevncia do assunto. Artigo 44 - Aps entrar em pauta da sesso, a matria dever ser, obrigatoriamente, votada no prazo mximo de at duas reunies. Artigo 45 - Aps o encerramento das discusses, o assunto ser submetido deliberao, tendo cada membro o direito a um voto, exceto o Presidente, a quem cabe o voto de qualidade. Artigo 46 Os expedientes sujeitos anlise da CCIH sero encaminhados pelo Servio de Apoio Administrativos da Diretoria Clnica. Artigo 47 - A cada reunio os membros consignaro sua presena e a Secretria lavrar ata com exposio sucinta dos trabalhos, concluses, deliberaes e resolues, a qual dever ser assinada pelos membros presentes e pelo Presidente, quando de sua aprovao. Artigo 48 A cada reunio os membros consignaro sua presena em folha prpria e a Secretria lavrar uma ata com exposio sucinta dos trabalhos, concluses, deliberaes e resolues, a qual dever ser assinada pelos membros presentes.

CAPTULO V DAS DISPOSIES GERAIS

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Artigo 49 Qualquer Unidade do Sistema FMUSP/HC poder, a qualquer tempo e por motivo justificado, propor ao Diretor Clnico, a substituio de seus respectivos representantes na CCIH. Artigo 50 - O Diretor Clnico poder a qualquer tempo e por motivo justificado, promover a substituio dos componentes da CCIH. e do Coordenador GCIH.

Artigo 51 - O integrante da CCIH que, sem motivo justificado, por escrito, deixar de comparecer a trs reunies consecutivas ou a seis intercaladas no perodo de um ano, estar automaticamente desligado da Comisso. Artigo 52 - O mandato dos componentes da CCIH se extinguir com o do Diretor Clnico ou antecipadamente se houver motivo que justifique a cessao. Artigo 53 - Quando forem discutidos pela CCIH, assuntos subjudce em outras instncias, os membros que forem partes envolvidas ou interessadas no deslinde da questo, devero se declarar impedidos, vedando-se a sua presena sempre que a matria for colocada em exame. Pargrafo nico - Caso o membro da CCIH, na hiptese estabelecida no caput, no se considere impedido, cabe ao Presidente da CCIH e na impossibilidade deste, ao Diretor Clnico, declarar o impedimento. Artigo 54 - Nenhum membro da CCIH, exceo de seu Presidente poder falar em nome da Comisso, sem que esteja autorizado pelo Diretor Clnico. Artigo 55 - Os casos omissos e as dvidas surgidas, na aplicao do presente Regimento Interno, sero dirimidas pelo Presidente da CCIH, e em grau de recurso pelo Diretor Clnico. Artigo 56 - As funes dos membros da CCIH no sero remuneradas, sendo o seu exerccio considerado de relevante servio para o HCFMUSP. Artigo 57 - A CCIH convidar pessoas ou entidades que possam colaborar com o desenvolvimento dos seus trabalhos, sempre que julgar necessrio. Artigo 58 - Os casos omissos e as dvidas surgidas na aplicao do presente Regimento Interno sero dirimidas pelo Presidente da CCIH e em grau de recurso pelo Diretor Clnico. Artigo 59- O presente Regimento Interno poder ser alterado, mediante proposta da CCIH, atravs da maioria absoluta de seus membros, submetida ao Diretor Clnico. Artigo 60- O presente Regimento Interno poder se alterado, mediante proposta da CCIH atravs da maioria absoluta de seus membros, submetido ao Diretor Clnico e aprovado pelo Conselho Deliberativo.

Aprovado pelo Conselho deliberativo em 22/10/85 Aprovado pelo Conselho Deliberativo em 11/08/87 Aprovado pelo Conselho Deliberativo em 07/10/97

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