Princpios bsicos do ECG A anlise do ritmo cardaco pode ser feita de modo simples,com monitores cardacos, e, com maior

preciso diagnstica, peloeletrocardiograma de 12 derivaes (ECG). O eletrocardiograma um registro das ondas que reetem a atividade eltrica do corao.O monitoramento cardaco consegue representar o uxo do im-pulso eltrico entre duas derivaes de cada vez, enquanto o ECGde 12 derivaes fornece informaes sobre o uxo do impulsoeltrico a partir de 12 diferentes aspectos do corao. DESPOLARIZAO E REPOLARIZAO Quando o impulso eltrico ui atravs do corao, ocorreum processo de despolarizao e repolarizao a cada batimentocardaco. Considera-se que a despolarizao o estado de ao, eque a repolarizao o estado de repouso. Durante a despolariza-o e a repolarizao, quatro eletrlitos principais (sdio, potssio,clcio e cloreto) movimentam-se atravs da membrana da clulacardaca. Durante esse processo de despolarizao/repolarizao,ocorrem cinco ciclos de movimento. Na fase 0, ou de despolariza-o rpida, o impulso chega clula cardaca e estimula a entradarpida de sdio e a entrada mais lenta de clcio na clula. Na fase1, ou de repolarizao precoce, os canais de sdio fecham-se e a movimentao do sdio interrompida. Na fase 2, ou de plat, o clcio continua entrando na clula e o potssio comea a sair da clula. Durante a fase 3, ou fase de repolarizao rpida, os canais de clcio fechamse e o potssio sai rapidamente da clula. At o meio da fase 3, a clula cardaca ca em um perodo refratrio absoluto,incapaz de responder a qualquer estmulo eltrico. No nal da fase 3, um impulso forte pode iniciar um batimento, j que a clula se encontra, agora, no perodo refratrio relativo. Durante a fase 4,ou de repouso, a bomba de sdio/potssio comea a devolver o potssio para dentro da clula e a movimentar o sdio para fora. Ao nal dessa fase, a clula est pronta para iniciar todo o processo novamente. O ciclo de despolarizao e repolarizao cria um campo eltrico e um uxo de corrente eltrica que podem ser captados pelo ECG. CARACTERSTICAS DAS CLULAS CARDACAS As clulas cardacas tm caractersticas que garantem o funcio-namento contnuo e rtmico do corao. As cinco caractersticasprincipais so automatismo, excitabilidade, condutividade, contra-tilidade e refratariedade. Automatismo O automatismo a capacidade que as clulas musculares card-acas tm de iniciar um impulso eltrico sem terem sido estimuladaspor um nervo ou outra fonte. A maioria das clulas do corao temessa capacidade, mas o local normal do automatismo cardaco on sinusal. O equilbrio eletroltico normal mantm o automatis-mo do n sinusal. Nveis mais baixos de potssio e clcio podemaumentar o automatismo das clulas cardacas em outras reas docorao, levando ao desenvolvimento de batimentos extras cha-mados extrassstoles que se originam em locais diferentes do n sinusal. Excitabilidade

A excitabilidade a capacidade que as clulas cardacas tm deresponder a um estmulo eltrico. s vezes, as clulas cardacas tor-nam-se altamente irritveis ou excitveis por estmulos de origemqumica, mecnica ou eltrica. O aumento da irritabilidade faz comque seja mais baixo o limiar necessrio para que o corao se con-traia. Por exemplo, o efeito qumico de uma pO2 baixa ou hipoxia pode tornar o tecido ventricular mais irritvel ou excitvel. Condutividade A condutividade a capacidade que as clulas cardacas tm dereceber e transmitir um impulso eltrico s clulas adjacentes. To-das as clulas do corao tm essa capacidade, graas presena dosdiscos intercalados, localizados no interior da membrana da clulacardaca. A condutividade das clulas cardacas o mecanismo quepermite a propagao dos impulsos pelo miocrdio. Assim, o impul-so iniciado graas ao automatismo das clulas cardacas pode, ento,propagar-se por todo o miocrdio. H dois elementos que afetam acondutividade das clulas cardacas a estimulao simptica/paras-simptica e o uso de medicamentos. A estimulao parassimptica,por exemplo, pode diminuir a velocidade de conduo do impulso, enquanto a simptica pode acelerar a sua conduo. Contratilidade A contratilidade a capacidade que o miocrdio tem de encur-tar suas bras musculares em resposta ao estmulo eltrico condu-zido. O encurtamento das bras musculares resulta em contraodos trios e ventrculos, movimentando o sangue para a frente,atravs do corao, e em direo s extremidades do corpo, geran-do o pulso. A fora de contrao pode ser alterada por substnciasinotrpicas, positivas ou negativas, que aumentam ou diminuem,respectivamente, a fora da contrao muscular. A digoxina, porexemplo, um agente inotrpico positivo que aumenta a forade contrao inibindo a bomba de sdio/potssio. O diltiazem um agente inotrpico negativo, que diminui a fora de contrao bloqueando a ao do clcio nos lamentos de actina-miosina dasclulas musculares. Refratariedade O perodo refratrio o tempo de repouso necessrio aps operodo de despolarizao e contrao do msculo. Nas clulas car-dacas, h trs perodos refratrios diferentes, que correspondem capacidade de resposta do corao ao estmulo eltrico subsequen-te: perodo refratrio absoluto, relativo e supernormal. O perodorefratrio absoluto o tempo entre o incio do complexo QRS eo pico da onda T, que inclui as fases iniciais do potencial de aocardaco, inclusive as fases 0, 1, 2 e parte da fase 3. Durante o pe-rodo refratrio absoluto, a clula cardaca ca totalmente incapazde responder a um estmulo eltrico com despolarizao ou contra-o. O perodo refratrio relativo ocorre durante a fase descendenteda onda T, quando algumas clulas cardacas j se repolarizaramenquanto outras ainda esto em processo de repolarizao. Nessemomento, as clulas cardacas s podero despolarizar-se e iniciar,imediatamente, outro batimento, se o estmulo eltrico for muitomais forte que o habitual necessrio para gerar um batimento. Um exemplo de batimento que pode originar-se durante esse perodo a contrao ventricular prematura com fenmeno R

sobre T. Operodo refratrio supernormal ocorre no nal da onda T. Duranteo perodo supernormal, um estmulo eltrico mais fraco poderdesencadear a despolarizao e a contrao cardaca. Exemplos debatimentos originados durante o perodo refratrio supernormalso as extrassstoles do tipo contraes atriais prematuras, ritmo juncional e contraes ventriculares prematuras. EVENTOS MECNICOS As ondas observadas no ECG em geral reetem eventos me-cnicos simultneos aos eltricos. A presena da onda P est as-sociada contrao dos trios. A presena do complexo QRS estassociada contrao, enquanto a onda T est ligada ao relaxa-mento do msculo ventricular. Os eventos eltricos associados aorelaxamento dos trios no so visveis no ECG. Combinados, oseventos mecnicos e os eltricos determinam o volume de sangueque ser bombeado pelo ventrculo esquerdo para dentro da aortae do sistema vascular do corpo. O volume de sangue ejetado porminuto pelo ventrculo esquerdo chama-se dbito cardaco. O d-bito cardaco normal de 4 a 8 L/min. O dbito cardaco igual frequncia cardaca multiplicada pelo volume sistlico. O volume sistlico o volume de sangue ejetado pelos ventrculos por bati-mento normalmente, so 70 mL. O volume sistlico pode ser afe-tado por trs fatores principais: pr-carga, ps-carga e contratilida-de miocrdica. A pr-carga a capacidade do msculo miocrdicode estirar-se e contrair-se ao nal da distole. A ps-carga o nvel de resistncia vascular ou a presso que o corao precisa exercerpara impulsionar o sangue para fora das cmaras ventriculares emdireo rede vascular pulmonar, ou sistmica. A contratilidademiocrdica a fora de contrao ventricular, a qual depende dograu de estiramento das bras ventriculares.

FLUXO SANGUNEO CARDIOVASCULAR O corao um rgo muscular que tem trs camadas: endo-crdio (revestimento interno), miocrdio (camada muscular) e epi-crdio (revestimento externo). Envolvendo o corao, h um nosaco membranoso o saco pericrdico que contm cerca de 5 a30 mL de lquido. O tecido do corao funciona movimentandoo sangue para a frente, com uma contrao suave durante a fasesistlica do potencial de ao cardaco. O movimento do sanguepara a frente, por sua vez, provoca a entrada do sangue provenientedas veias cavas superior e inferior no trio direito e sua passagempara o ventrculo direito atravs da vlvula tricspide. A despolarizao do ventrculo direito movimenta o sangue atravs da vlvula pulmonar para dentro da artria pulmonar e dos pulmes. Umavez oxigenado no sistema pulmonar, o sangue retorna ao coraopela veia pulmonar, chegando ao trio esquerdo. A despolarizaodo trio esquerdo impulsiona o sangue para o ventrculo esquerdoatravs da vlvula mitral. O ventrculo esquerdo considerado acasa de mquinas do corao, visto ser o responsvel pela movimentao do sangue, atravs da vlvula artica, para dentro daaorta e do sistema vascular do corpo (Fig. 1.1).

REGULAO CARDACA O sistema de conduo eltrica do corao regulado pelo sis-tema nervoso autnomo. O sistema nervoso autnomo compostopelos sistemas nervosos simptico e parassimptico. O sistema ner-voso parassimptico libera acetilcolina, que atua sobre o corao re-duzindo o nmero de impulsos eltricos que so iniciados e, assim,diminuindo a frequncia cardaca. O estmulo parassimptico afetapredominantemente os ns sinusal e atrioventricular (AV). O pulsopode car mais lento por efeito de medicamentos, como betabloque-adores, e de certas atividades, como vmitos, esforo para evacuar edistenso da bexiga. A estimulao do sistema nervoso simptico li-bera noradrenalina, que atua sobre o corao aumentando o nmero de impulsos eltricos que so iniciados e, assim, eleva a frequnciacardaca. O estmulo simptico pode afetar todas as reas do corao.O pulso pode car acelerado por efeito de substncias, como nitratose cafena, e em certas condies, como dor, hipoxia e ansiedade.

VIA DE CONDUO ELTRICA DO CORAO Como j foi mencionado, qualquer clula cardaca tem auto-matismo e capacidade de iniciar um impulso eltrico no corao.No entanto, o marca-passo natural do corao o n sinusal. Acondutividade do corao segue, normalmente, uma via eltricaque parte do n sinusal, passa pela via interatrial, chegando aon atrioventricular e ao feixe de His, e desce pelos ramos direito e esquerdo at as bras de Purkinje (Fig. 1.2).

N Sinusal O n sinusal ca na parte superior da parede posterior do triodireito, imediatamente distal abertura da veia cava superior. Ele responsvel pela funo normal de marca-passo do corao. Oautomatismo normal do n sinusal inicia impulsos na frequncia de 60 a 100 batimentos por minuto (bpm). Vias Interatrial e Internodais O impulso eltrico normal conduzido do n sinusal, pela viainteratrial do trio esquerdo, at o n atrioventricular. A via inte-ratrial do trio esquerdo tambm se chama feixe de Bachmann. Oimpulso eltrico propaga-se no trio direito pelas vias internodaisanterior, mdia e posterior. Essas vias eltricas levam o impulso a todo o msculo atrial, at o n atrioventricular. N Atrioventricular O n atrioventricular (AV) ca no trio direito, atrs da vlvulatricspide. Ele circundado por tecido juncional. O n AV notem automatismo, sendo incapaz de iniciar um impulso eltrico oubatimento cardaco, mas o tecido juncional pode iniciar um ritmocom frequncia prpria de 40 a 60 bpm. O n AV conduz o impul-so eltrico dos trios aos ventrculos com retardo de transmissode cerca de 0,04 segundo, permitindo, assim, que os trios se contraiam e preencham de sangue os ventrculos. Feixe de His O impulso eltrico desloca-se rapidamente do n AV at o feixede His, onde se divide pelos ramos direito e esquerdo do feixe. Ramos do Feixe de His O impulso desloca-se para baixo pelo ramo direito, ao longo dosepto interventricular, chegando ao ventrculo direito. Ao mesmotempo, o impulso passa pelo ramo esquerdo, ao longo do septointerventricular, chegando ao ventrculo esquerdo. O tecido dosramos do feixe de His pode iniciar um impulso eltrico quando o n sinusal e o tecido atrial deixam de atuar como marca-passos docorao. A frequncia prpria dos impulsos gerados nos ramos de 40 a 60 bpm.

Fibras de Purkinje As bras de Purkinje localizam-se nas paredes dos ventrculoscardacos. O impulso eltrico percorre os ramos direito e esquerdodo feixe, pelas bras de Purkinje, at as clulas dos ventrculos. Otecido dos ventrculos pode iniciar um impulso eltrico quandoo n sinusal, o tecido atrial e o tecido juncional deixam de atuarcomo marca-passos do corao. A frequncia intrnseca dos impulsos gerados nos ventrculos de 20 a 40 bpm. ELETROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVAES:MEMBROS E TRAX O ECG de 12 derivaes permite mltiplas perspectivas da ati-vidade eltrica do corao nos planos frontal e horizontal. As 12derivaes so importantes nos casos em que preciso diagnosticarum infarto do miocrdio, mas, na maioria dos casos de monitora-mento cardaco, sero visualizadas as derivaes DII, V1 e V6. Asderivaes das extremidades so registradas por quatro eletrodos,e incluem derivaes-padro e derivaes aumentadas. Os quatroeletrodos so colocados, respectivamente, no brao direito, na perna direita, no brao esquerdo e na perna esquerda. Com esses qua-tro eletrodos, possvel obter seis perspectivas da atividade eltricado corao: DI, DII, DIII, aVR, aVL e aVF. As derivaes-padro dosmembros DI, DII e DIII usam o brao direito, o brao esquerdo e a perna esquerda, respectivamente. As derivaes aumentadasdos membros so aVR, aVL e aVF, e usam todos os quatro eletrodos. As derivaes aumentadas so assim chamadas porque exigem queo aparelho de ECG amplique as ondas para que seja obtido umtraado adequado. As derivaes dos membros reetem a atividadeeltrica do corao no plano frontal, no sentido de cima para bai-xo, da direita para a esquerda. As derivaes torcicas so obtidasmediante o uso de seis derivaes adicionais, colocadas ao longoda parede lateral esquerda do trax e identicadas como V1, V2 , V3, V4, V5 e V6. As derivaes torcicas ou precordiais reetem aperspectiva do corao no plano horizontal, ou seja, em um cortetransversal da frente do corpo para as costas.Os aparelhos de ECG imprimem um traado-padro que se es-tende por 3 segundos para cada derivao e pode ser montado noformato de trs linhas e quatro colunas. A coluna 1 inclui as deriva-es DI, DII e DIII. A coluna 2 inclui as derivaes aVR, aVL e aVF. A coluna 3 inclui as derivaes V1, V2 e V3. A coluna 4 representa asdemais derivaes torcicas,V4, V5e V6. Em geral, h mais um traa-do ao longo da derivao DII, na parte inferior do laudo do ECG. PROCEDIMENTO DO ELETROCARDIOGRAMA:MONITORAMENTO CARDACO E 12DERIVAES O monitoramento cardaco permite visualizar a atividade eltri-ca do corao do paciente por 24 horas, mas em geral apresenta umtraado que se limita a duas perspectivas de cada vez. O ECG de 12derivaes permite visualizar 12 perspectivas da atividade eltricado corao, mas um mtodo complicado para o monitoramentode 24 horas. No monitoramento do uxo do impulso eltrico atra-vs do corao, seja contnuo, seja pelo ECG de 12 derivaes, acolocao correta dos eletrodos um fator essencial para a exatidodas informaes a serem obtidas. Quando o eletrodo colado ao trax, mais importante o posicionamento do gel na rea designa-da do que a colocao do eletrodo inteiro. Os eletrodos conduzemmelhor o impulso se a pele estiver bem limpa e seca antes de suaaplicao. A depilao do local planejado para a colocao do ele-trodo facilita a aderncia deste pele.O monitoramento cardaco pode ser feito por um sistema de 3ou 5 derivaes. O sistema de trs derivaes

inclui um eletrodoterra, um positivo e um negativo, que representam as derivaes dosmembros do ECG de 12 derivaes. Qualquer das trs derivaesdos membros (DI, DII ou DIII) pode ser lida nesse sistema, depen-dendo de como o operador ajusta as conguraes do monitor. A Figura 1.3 mostra a colocao dos eletrodos para trs derivaes.Um segundo mtodo de monitoramento cardaco o sistema decinco derivaes. Esse sistema permite o monitoramento das derivaes dos membros e das derivaes torcicas modicadas. A Figura1.4 mostra a colocao dos eletrodos para cinco derivaes. Os cincocabos so identicados por cores a m de garantir seu correto posi-cionamento no trax do paciente: branco (brao direito), verde (per-na direita), preto (brao esquerdo), vermelho (perna esquerda) e mar-rom (quarto espao intercostal, prximo borda direita do esterno). A derivao torcica 1 modicada (modied chest lead MCL1)pode ser usada congurando-se o monitor para considerar o o terramarrom como eletrodo positivo e simularV1. Usando-se a derivaoda perna esquerda como eletrodo positivo e a do brao esquerdocomo eletrodo negativo, com o brao direito como terra, o monitorpoder ler uma derivao torcica 6 modicada (modied chest leadMCL6) semelhante a V6. As derivaes torcicas modicadas so teisna interpretao de alguns distrbios do ritmo, como extrassstoles,na identicao de bloqueios de ramo e na diferenciao entre taqui-cardia ventricular e supraventricular.O ECG de 12 derivaes o mtodo mais detalhado para interpretao da atividade eltrica do corao. No ECG de 12 derivaes, coloca-se um eletrodo em cada brao e perna para monitoraras derivaes-padro (DI, DII e DIII) e as derivaes aumentadas(aVR, aVL e aVF) no plano frontal. Alm disso, as derivaes to-rcicas podem ser usadas para avaliar a atividade eltrica no planohorizontal, por meio do traado em V1a V6. A Figura 1.5 mostra acolocao dos eletrodos nos braos, nas pernas e no trax.

A localizao do eletrodo positivo das derivaes torcicas au-mentadas e dos membros determina a perspectiva da superfciedo corao que poder ser vista no ECG. Na derivao DI, porexemplo, o eletrodo positivo ca no brao esquerdo, permitindo a visualizao da superfcie lateral do ventrculo esquerdo e exibindouma onda R com deexo positiva, ou seja, para cima da linhaisoeltrica. A Tabela 1.1 mostra a relao entre o posicionamentodas derivaes torcicas aumentadas e dos membros, a superfciedo corao e o aspecto do traado do ECG.

MTODO DE INTERPRETAO EM CINCO PASSOS A principal regra para interpretao do ritmo cardaco na ta dotraado de ECG examinar as informaes de modo bastante repetitivo, e consistente, seguindo sempre a mesma rotina de avaliao.Seja metdico! Apresentaremos, aqui, uma abordagem em cincopassos que voltar a ser usada nas discusses sobre cada um dosdistrbios do ritmo , a m de facilitar a interpretao e memoriza-o dos traados. Ao discutirmos, nos prximos captulos, os distrbios do ritmo, os aspectos que os diferenciam do ritmo sinusal nor-mal so destacados em vermelho para ajudar na memorizao dosaspectos caractersticos de cada distrbio. Neste livro, a principalderivao usada para interpretao do ECG a DII. Na Figura 1.9,so mostrados os critrios de interpretao e um traado normal com ritmo sinusal para explicar o mtodo dos cinco passos.