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Dr. Fernando Abarza C.


Unidad Medicina Materno Fetal
Departamento Obstetricia
Programa Enfermedades Infecciosas
Pontificia Universidad Catlica de Chile
fabarzua@med.puc.cl
Enfermedades prevenibles por
vacunas durante el embarazo
2
A los obstetras en Chile
nos cuesta indicarles
vacunas a las
embarazadas
3
A los obstetras en todo el
mundo nos cuesta
indicarles vacunas a las
embarazadas
Europe and USA
4
ROBLEMA
Vacunas en embarazadas
5
ESAFO
Vacunas en embarazadas
Especializacin de Buenas Prcticas Agrcolas | Facultad de Agronoma e Ingeniera Forestal
6
OBJETIVOS
Proteccin contra enfermedades
especialmente graves en la
embarazada
Proteccin materna frente a
exposiciones de riesgo
Prevencin de infecciones
perinatales
Prevencin de enfermedades graves
del recin nacido y lactante menor
a travs de anticuerpos maternos
7
Microorganismos vivos atenuados
MMR, BCG, Polio oral, Varicela
Microorganismos muertos o inactivados (intactos)
Pertussis clulas enteras, Polio inyectable hepatitis A. Influenza ,
Recombinantes:
Vacuna hepatitis B , antipapiloma virus
De subunidades o subproductos del microorganismo:
Polisacridos de neumococo, Hib, Meningococo
S. typhi (Vi)
Pertussis acelular
Toxoide diftrico y tetnico
DIPLOMADO CONCEPTOS ACTUALES EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA - ESCUELA DE MEDICINA
Las vacunas recomendadas en el embarazo son
las que contienen virus muertos o inactivados, y
las con toxoides o de subunidades o
subproductos.
Las contraindicadas son las que tienen virus
vivos atenuados
DIPLOMADO CONCEPTOS ACTUALES EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA - ESCUELA DE MEDICINA
Vacunas y Embarazo
Indicadas Tipo de vacuna
Influenza inyectable Antgeno
Ttanos Toxoide
Segn riesgo
IPV (polio) Virus inactivado
Hepatitis B Antgeno
Rabia Virus Inactivado
F Tifoidea Antgeno
Hepatitis A Virus inactivado
Meningoccica Antgeno
Contraindicada
MMR-Varicela Virus atenuado
Fiebre amarilla Virus atenuado
Polio oral Virus atenuado
Influenza aerosol nasal Virus atenuado
INFLUENZA
En las pandemias de 1918 y 1957, las
embarazadas tenan mayor riesgo de
enfermar gravemente y de morir, que la
poblacin general
En la de 1918, el riesgo perinatal fue
mayor: aborto, mortinatos, parto
prematuro
INFLUENZA
Aumenta riesgo de hospitalizacin en 4.7 veces
Hospitalizaciones en 3er trimestre son equivalentes a
poblacin de riesgo
Riesgo aumentado de complicaciones, principalmente
neumonia
Mayor letalidad
VACUNA INFLUENZA
Vacuna inactivada (antgenos H y N de influenza A y B)
Segura para la madre y feto
Proteccin de RN y lactante < 6 meses durante temporada
de influenza
Vacuna viva atenuada (aerosol nasal)
Contraindicada en el embarazo
Trifonov V et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMp0904572
Virus Influenza
A H1N1
Novel Influenza A (H1N1) Virus Infections
in Three Pregnant Women United
States, AprilMay 2009
20 primeras pacientes
reportadas
3 hospitalizadas
1 muerta
Embarazo
Factor de riesgo importante
Tasa de : 0,32/100.000 embarazadas
Poblacin general 0,072/ 100.000 pob
en riesgo
Impacto materno y perinatal de la Influenza H1N1 en la
maternidad del Hospital Clnico P. Universidad
Catlica de Chile junio julio 2009
Maternidad con 2.300 partos
84 pacientes
9 / 84 = 10,7%requiere hospitalizacin
2/9: 22%requiere UCI
3/9: 33%neumonia
90,4% complet trat. Antiviral
85% oseltamivir (grupo C)
15% zanamivir (grupo C)
3 bitos: 15 sem, 19 sem y 35 sem.
Theodor M, Vera C. 2009
A quin
vacunamos?
Recomendaciones OMS
Personal de salud es
primera prioridad
Embarazadas
Crnicos mayores de 6
meses
Adultos sanos 15-49
aos
Nios sanos < 15
Adultos sanos 50 a 64
aos
Adultos sanos > 65
aos
Recomendaciones CDC
(ACIP)
Embarazadas
Contacto de nios < 6
meses
Personal de salud
Nios y jovenes entre 6 m
y 24 aos ( 6 meses 4
aos)
Crnicos entre 24 y 64
aos (entre 5 y 18 aos)
Todos entre 24 y 65 aos
> 65 aos
18
Sin embargo, a pesar
de estar dentro del
grupo recomendado,
las embarazadas
tuvieron un bajo nivel
de cumplimiento este
ao 2010
Desconocimiento (equipo salud y paciente)
Contra campaa
Trmite no tan expedito (certificado)
VACUNAS A ADMINISTRAR EN EMBARAZO SEGN
RIESGO MATERNO
Riesgo materno es alto
Post exposicin de hepatitis B
Post exposicin de rabia (mordeduras) ABSOLUTAMENTE INDICADAS
Post exposicin de ttanos (heridas)
- Post exposicin meningoccica
Riesgo de exposicin
Hepatitis A DESACONSEJAR EXPOSICION
Fiebre tifoidea (parenteral) (VIAJES)
Poliomielitis (IPV)
Fiebre amarilla
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La vacunas que estn
contraindicadas en el embarazo
son:
Sarampin, rubola y parotiditis (trivrica)
Varicela
BCG (tuberculosis)
Influenza en aerosol nasal
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A pesar de estar contraindicadas, las
vacunas con virus vivos atenuados, no
han demostrado producir problemas
fetales.
22
Streptococcus agalactiae
Streptococcus Beta hemoltico Grupo B
o Streptococcus Agalactiae
Es constituyente de la flora
intestinal y frecuentemente del
tracto genital femenino
Su importancia mdica radica en
ser el principal agente causal de
sepsis, neumonia y meningitis
neonatal
Sepsis Neonatal Precoz por SGB
La incidencia de sepsis precoz en centros
sin protocolos de prevencin alcanza
hasta 3.8 / 1000 RN vivos
La letalidad es de
alrededor de 15%
Alta tasa de secuelas
neurolgicas
Gua del CDC para Quimioprofilaxis Intraparto para
Prevencin SGB Neonatal. 1996
A. Basado en screening
ATB intraparto sin cultivos a :
Antec RN sepsis SGB
Bacteriuria SGB
Parto < 37 sem
Hacer cultivo a las 35-37 sem
ATB si cultivo (+)
Si no se hizo cultivo:
MR > 18 hrs Fiebre
B. Basado en factores de riesgo
ATB intraparto si:
Antec RN sepsis SGB
Bacteriuria SGB
Parto < 37 sem
RM > 18 hrs
Fiebre > 38C
MMWR 1996. 45 ( RR-7 ): 16-17
Resultados de la aplicacin del protocolo basado en
screening para la bsqueda de Streptococcus agalactiae en el
tercer trimestre del embarazo: Posible impacto sobre la sepsis
neonatal precoz por este agente.
GUZMN D., A M., ABARZA C., F, BELMAR C et al
x / 1.000 x / 1000 Reduccin
1.84 0.73 61%
Rev. Chil. Infectol., 2001, vol.18, no.3, p.187-192
Sepsis Neonatal Precoz.
P. U. Catlica de Chile
1987-89 1995-96 2001-05
Strepto G-B 50% 54% 11%
Sepsis neonatal precoz. Incidencia.
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87-89 95-96 2001-04
Serie1 X / 1.000 RNV
SGB:
0.11 / 1000 RNV
Tapia J , Abarzua C F. Rev. Chil. infectol., Abr 2007, vol.24
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Early-onset
late-onset
Impacto de la Aplicacin de Protocolo de
Prevencin en Sepsis Neonatal Precoz por SGB
ACOG , American College of Obstetricians and Gynecologists: AAP, American Academy of Pediatrics. Source:
Adapted from CDC. Early-onset group B streptococcal disease. United States, 1998-1999. MMWR 2000;49:793-6;
and Schrag Sj, Zywicki S. Farley MM. et al. Group B streptococcal disease in the era of intrapartum antibiotic
Prophylaxis. N Engl J Med 2000;342:15-20
Group B Strep
Associaton
formed
1st ACOG
& AAP
statements
CDC draft
Guidelines
Published
Consansus
guidelines
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Early-onset
late-onset
Impacto de la Aplicacin de Protocolo de
Prevencin en Sepsis Neonatal Precoz por SGB
ACOG , American College of Obstetricians and Gynecologists: AAP, American Academy of Pediatrics. Source:
Adapted from CDC. Early-onset group B streptococcal disease. United States, 1998-1999. MMWR 2000;49:793-6;
and Schrag Sj, Zywicki S. Farley MM. et al. Group B streptococcal disease in the era of intrapartum antibiotic
Prophylaxis. N Engl J Med 2000;342:15-20
Group B Strep
Associaton
formed
1st ACOG
& AAP
statements
CDC draft
Guidelines
Published
Consansus
guidelines
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Anlisis de los Esquemas
Por screening
Tratamiento:
12-20%
Prevencin:
> 86%
Por F. de riesgo
Tratamiento:
10-15%
Prevencin:
70%
Am J Obstet Gynecol 2000; 182(6): 1344-54
Obstet Gynecol 2000; 95(4):496-501
PCR en tiempo real.
Desarrollo de kits de RT - PCR que
demoran 1,5 a 2 hrs en dar el
resultado.
Altas S, E, VPP y VPN
Permitiran hacer el test al ingresar a
pre-partos
Lancet , junio 2009
Rapid tests for group B Streptococcus colonization in labouring women: a
systematic review Honest H, Sharma S, Khan K S. 2008
Surge necesidad de pensar
otras estrategias
Desarrollo de vacunas anti antgenos
capsulares para SGB para ser
administradas en mujeres en edad
frtil y/o en el embarazo
Campodnico, Abarza C y cols. Rev Chil Obstet y Ginecol 2009
DIPLOMADO CONCEPTOS ACTUALES EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA - ESCUELA DE MEDICINA
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En un reciente anlisis de las potenciales estrategias de
prevencin de infeccin neonatal por SGB
(quimioprofilaxis, inmunizacin a adolescentes, a
embarazadas o post parto),
la inmunizacin materna fue superior a todos los otros
modelos,
y fue estimado que prevena
4 % de los partos prematuros,
61-67% de early-onset neonatal sepsis y
70-72% de late-onset neonatal sepsis.
40
Casi todos nios se infectan en los primeros 2
aos de vida (resfrio a Bronquiolitis grave)
75% hospit por I Resp Bajas (VRS) son < de 6
meses
El peak hospitalario ocurre a los 2 meses de vida
La severidad de la infeccin en el nio es
modificada si existen altos niveles de Acs maternos
Vacunas anti Virus Respiratorio Sincicial
(VRS) Racionalidad
Anticuerpos neutralizantes aumentan 2- 4 sem despus de la
vacuna y regresan a niveles prevacuna a los 3 meses
Vacunacin debiera ser en III trimestre
41
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La inmunizacin materna es
una intervencin potencial para
prevenir muchas infecciones de
la infancia, especialmente del
perodo neonatal o primeros
meses de vida.
Adems tiene el beneficio de
prevenir enfermedades
maternas potencialmente
severas e interrumpir la
transmisin perinatal de
agentes a travs de evitar la
colonizacin
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PORTUNIDAD
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Dr. Fernando Abarza C.
Unidad Medicina Materno Fetal
Departamento Obstetricia
Programa Enfermedades Infecciosas
Pontificia Universidad Catlica de Chile
fabarzua@med.puc.cl
TETANOS
Ttanos neonatal
200.000 casos de ttanos neonatal en el
mundo (2000)
Corresponde al 5% de la mortalidad
neonatal en el mundo
Vacunacin infantil no es suficiente para
su prevencin
Ttanos neonatal
1980: WHO estim que el ttanos neonatal
era 6,5 / 1000 RNV en el mundo
1989: se plante eliminar ttanos neonatal
en 1995 (< 1/1000 RNV), luego lo
modificaron a 2005, junto a ttanos materno
The Maternal and Neonatal Tetanus
Elimination Initiative identific la
vacunacin materna con toxoide tetnico
como clave para lograrlo
VACUNA ANTITETANICA
Toxoide combinado con toxoide diftrico (dT)
Segura durante el embarazo
Sitios de riesgo: 2 dosis durante el primer embarazo y 1
dosis en siguientes embarazos
En Chile asegurar buen estado de vacunacin.
Indicar especialmente en embarazadas en
situaciones de riesgo
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Vacuna Virus Papiloma
La vacuna de virus papiloma
(HPV) no ha demostrado
problemas de seguridad durante
el embarazo, pero los estudios
son todava insuficientes.
En EE.UU. solo 2% poblacin adulta est protegida
contra infeccin por B. pertussis
Infeccin por B. pertussis en embarazo:
- no se asocia mayor morbilidad mujer embarazada
- no hay mayor morbilidad en feto o
complicaciones del embarazo
Baja sospecha clnica en adultos : subdiagnstico
Casos secundarios : 80% contactos susceptibles
Vacunas anti Bordetella pertussis:
racionalidad
Nios < 6 meses : mayor incidencia, morbilidad y mortalidad
por Coqueluche.
Los padres ( especialmente madres) son la fuente de infeccin
en 75% casos con fuente identificada
Alta proporcin adolescentes y adultos susceptibles
Inmunidad vacuna peditrica DTP (ultima
dosis a aos Chile) dura 10 aos
Infeccin natural no otorga proteccin
duradera.
Vacunas anti Bordetella pertussis:
racionalidad
Pueden usarse en adolescentes y adultos
Igualmente inmunognicas y menos reactognicas
Nueva combinacin con toxoide tetnico y diftrico: dTpa -
menor contenido antignico.
Registro Chile 2010: Adacel R (para > 17 aos- una dosis -
repetir cada 10 aos)
CDC y Colegio Americano GO
recomienda su uso en puerperio antes alta
MMWR Recomm Rep 2008 May 30;57 RR-4:
1-51 Gerbie MV . Obstet Gynecol 2009 Feb
;113(2Pt 1);399-401
Vacunas anti Bordetella pertussis
acelulares
Vacuna Indicacin
Antirrbica

Antihepatitis A
Si riesgo post mordedura
animal
Mujeres expuestas en forma
endmica o por brotes
Anti meningococo Idem
Polio viva oral o inactivada Idem
Fiebre amarilla Idem
Neumococica no conjugada Mujeres alto riesgo


Vacunas recomendadas para uso en el
embarazo si factores de riesgo o probable
exposicin
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Uso de oseltamivir. Anlisis de Puerto Montt
93% casos leves inicia oseltamivir antes de da 3 desde incio de
los sntomas
34% de los casos graves inicia antes del da 3 desde inicio de
los sntomas
OR de riesgo enfermedad grave con inicio
de oseltamivir despus de 3 das:
OR: 23.40 (12.27 to 45.13); p<0.00001
Fuente: MINSAL Gentileza Dra C Perret. Comit Consultivo
CONCEPTOS GENERALES
Antes de vacunar evaluar:
beneficio de la vacuna (eficacia y seguridad)
el riesgo potencial de la enfermedad a la madre y/o feto
A favor de vacunar estn:
alto riesgo de exposicin
enfermedad grave para la madre o feto
vacuna segura
DIPLOMADO CONCEPTOS ACTUALES EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA - ESCUELA DE MEDICINA
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Resumen Pink Book 2008
Condicin Viva Inactivada
Alergia a componente C C
Encefalopata ---- C
Embarazo C V**
Inmunodeficiencia C V
Enfermedad Severa P P
Productos Sanguneos P *** V
C: contraindicacin
P: precaucin
V: vacunar si est indicado
** excepto VPH y Pertussis
*** MMR y varicela y rotavirus