histrica de que el lavado de manos con soluciones antispticas constituye un elemento esencial en el control de las infecciones hospitalarias.

INTRODUCCIN La OMS ha estimado que diariamente 1.5 millones de pacientes en el mundo padecen infecciones nosocomiales. Aproximadamente del 5 al 15% de los pacientes hospitalizados sufren de algn tipo de infeccin intrahospitalaria. Dichas tasas son mucho mayores en salas de cuidados intensivos. Las manos de los trabajadores de la salud son el principal mecanismo de transmisin de infecciones entre pacientes. Por lo tanto, la higiene de manos es un coponente esencial en cualquier estrategia de control de infecciones. FLORA BACTERIANA DE LA PIEL La piel normal de los seres humanos est colinizada de forma permanente por distintos tipos de bacterias. La mayor concentracin de grmenes se localiza en las capas mas superficiales. El tipo de flora colonizante puede dividirse a grandes razgos en transitoria y permanente. La flora transitoria coloniza las capas superficiales de la piel y es fcilmente removible con el lavado. Estas bacterias son adquiridas por el personal de salud al entrar en contacto con el paciente o el medioambiente que lo rodea. Los microorganismos que constituyen la flora transitoria son los mas frecuentemente implicados en las infecciones nosocomiales. La flora permanente se encuentra en capas profundas de la piel y son mas dificiles de eliminar con el lavado. Adems, los grmenes que conforman la esta flora (por ejemplo: Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium, Propionibacterium, etc) es poco frecuente que provoquen infecciones intrahospitalarias, excepto en infecciones quirrgicas de cirugas limpias, especialmente

RESEA HISTRICA Durante generaciones, el lavado de manos con agua y jabn fue considerada una medida de higiene personal. El concepto de lavado de manos con agentes antispticos surgi probablemente en el comienzo del siglo XIX. En el ao 1846, el mdico Hngaro Ignaz Semmelweis (1818-1865) constat que las mujeres parturientas asistidas por mdicos y estudiantes en la Sala Primera del Hospital General de Viena tenan una tasa de infeccin y mortalidad puerperal mucho mayor (18%) que aquellas asistidas por parteras en la Sala Segunda (3%). Los mdicos y estudiantes asistan partos luego de realizar autopsias, y a pesar de lavarse las manos con agua y jabn, persista un olor desagradable en sus manos. Por lo tanto, Semmelweis postul que la fiebre puerperal de sus pacientes era producida por partculas cadavricas (recordemos que en esa poca an no se conoca de la existencia de bacterias) transmitidas a travs de las manos de los mdicos desde la sala de autopsias directamente a las mujeres. Quizs debido a las caractersticas desodorizantes de las soluciones cloradas, Semmelweis propuso el lavado de manos con dichas soluciones antes de asistir los partos. La mortalidad materna en la Sala Primera disminuy abruptamente a partir de ese momento y se mantuvo baja durante aos. Esta medida impuesta por Semmelweis representa la primera evidencia

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cuando hay colocacin de prtesis (ej: ciruga traumatolgica). TRANSMISIN DE MICROORGANISMOS A TRAVS DE LAS MANOS Los trabajadores de la salud contaminan sus manos con microorganismos nosocomiales al entrar en contacto con el paciente o su medioambiente. El hecho de realizar tareas simples y limpias (tales como tomar el pulso) llevan a la contaminacin de las manos por bacterias. Y no solamente el contacto con el paciente, sino con los objetos que lo rodean (respirador, bombas de infusin, barandas de camas, etc) produce la adquisicin de germenes intrahospitalarios. Una vez adquiridos los grmenes, estos deben ser capaces de sobrevivir al menos unos minutos en las manos del personal, para poder ser transmitidos a otros pacientes. Existen trabajos que demostraron la supervivencia de Enterococcus faecium y Pseudomonas aeruginosa durante mas de 1 hora en las manos, y esta supervivencia puede prolongarse en manos hmedas. Por lo tanto, es muy importante secar adecuadamente las manos luego del lavado. Una vez que las manos estan colonizadas, ocurrir la transmisin de grmenes cuando el personal omita el ladado o lo realice de manera incorrecta y entre luego en contacto con otro paciente o su medioambiente. Existen mltiples reportes de brotes de infecciones nosocomiales asociadas a la transmisin por manos del personal. PRINCIPALES ANTISPTICOS UTILIZADOS EN LA HIGIENE DE MANOS Los jabones (no antispticos) son productos que contienen cidos grasos esterificados e hidrxido de sodio o potasio. Su actividad de limpieza puede atribuirse a sus propiedades detergentes, por lo cual remueven suciedad, tierra y otras sustancias de las manos. El jabn comn no posee propiedades antibacterianas; sin embargo, la higiene de manos con agua y jabn puede remover las capas mas superficiales de bacterias adheridas a la piel. Alcoholes La actividad antibacteriana de los alcoholes se debe a la capacidad de desnaturaizar protenas. Las

soluciones de alcohol al 60-90% son las mas efectivas; concentraciones mayores son menos potentes ya que las proteinas no son desnaturalizadas facilmente en ausencia de agua. Los alcoholes poseen excelente propiedad antimicrobiana, produciendo una rpida disminucin en la concentracin bacteriana de la piel de las manos, mayor an que la clorhexidona o iodopovidona. Carecen de actividad residual (que es la capacidad de inhibir el crecimiento bacteriano en el tiempo luego de aplicar el antisptico), la cual puede incrementarse con el agregado de clorhexidina (disponible en un solo producto como solucin de clorhexidina alcohlica) o amonios cuaternarios. Pueden producir irritacin y sequedad de la piel, pero en menor grado que clorhexidina o iodopovidona. Los alcoholes se encuentran disponibles como solucin (lquido) o en gel. Para el lavado de manos se recomienda el uso de alcohol en gel. Clorhexidina La clorhexidina es un antisptico con amplia actividad antimicrobiana, aunque levemente inferior a la de los alcoholes. Su accin no es afectada por la presencia de suciedad o material orgnico en la piel, por lo tanto no rquiere un lavado previo con agua y jabn. Posee la mayor actividad residual, persistiendo hasta 6 horas luego de su aplicacin sobre la piel. La concentracin ideal es al 4%, aunque puede utilizarse al 2%, teniendo en cuenta que posee menor eficacia antibacteriana. Produce irritacin y sequedad de la piel (estos efectos aumentan con al concentracin), mayor que la producida por los alcoholes. Debido a su menor actividad contra bacilos gram negativos, es posible que exista contaminacin de las soluciones, y se han descripto casos de infecciones nosocomiales secundarias a soluciones de clorhexidina contaminadas. Iodopovidona La iodopovidona posee un amplio espectro antimicrobiano a una concentracin del 7.5-10%. A medida que aumenta la concentracin de iodo, aumenta la irritacin de la piel. Los efectos adversos cutneos reportados son mayores que con alcoholes o clorhexidina. Puede absorverse a travs de piel intacta o daada y generar toxicidad sistmica. Por

lo tanto, no se recomienda su aplicacin en mucosas, heridas abiertas o quemaduras. Raramente las soluciones de iodopovidona pueden contaminarse, generando brotes de infecciones intrahospitalarias. ASPECTOS SOBRE EL LAVADO DE MANOS Segn las recomentaciones de la OMS y del CDC, las formulaciones alcohlicas son las de eleccin para la higiene de manos en las instituciones de salud. Como excepciones deben utilizarse agua y jabn en caso de manos visiblemente sucias o luego de usar el bao. La higiene de manos deber realizarse en las siguientes situaciones: 1) Antes y despus de tomar contacto con piel intacta del paciente (ej: tomar el pulso) 2) Antes y despus de tomar contacto con superficies del medioambiente del paciente (ej: respirador, bomba de infusin, barandas de las camas, etc) 3) Antes y despus de usar guantes (el uso de guantes no previene la colonizacin de las manos por microoganismos del paciente) 4) Antes y despus de cualquier procedimiento (ej: colocar va central, curacin de herida quirrgica, etc) 5) Entre dos procedimientos distintos en el mismo paciente (ej: curar va central y luego realizar curacin de herida quirrgica)

son facilmente removibles durante el lavado. Se han descripto brotes de infecciones nosocomiales por Pseudomonas aeruginosa en salas de neonatologa a partir de enfermeras que usaban uas artificiales. Lo recomendado es mantener uas limpias y cortas. La mayor concentracin de microorganismos se encuentra en el primer milmetro de la ua, por lo que es fundamental frotar las uas durante el lavado. Se recomienda evitar el uso de anillos, pulseras y reloj durante el lavado, ya que dificultan la higiene de manos y permiten la acumulacin de microorganismos por debajo de dichos objetos. No es aconsejable el uso del agua caliente para el lavado. Se ha demostrado que aumenta la posibilidad de desarrollar irritacin y sequedad. Por lo tanto, utilizar agua fra o tibia. HIGIENE DE MANOS DE RUTINA Consiste en el lavado de manos con agya y jabn comn con el objetivo de realizar la remocin mecnica de suciedad y reduccin de la concentracin de la flora transitoria de la piel. Esta higiene debe relizarse siempre que las manos estn visiblemente sucias antes de usar soluciones alcohlicas, al llegar al era de trabajo, al ingresar al quirfano, luego de ir al bao, etc. HIGIENE DE MANOS EN SECO (con soluciones alcohlicas) Consiste en la aplicacin de soluciones alcohlicas en toda la superficie de las manos a fin de reducir el nmero de microorganismos presentes. El volmen de alcohol necesario para un correcto lavado depende de varias circunstancias, especialmente de tipo de formulacin y del tamao de las manos del individuo. Las guias recomiendan entre 3 y 5 mL, pero esto es muy variable. Lo concreto es que el frotado con alcohol debe durar entre 20 y 30 segundos. Si las manos se secan antes de cumplirse este tiempo, probalemente el lavado sea insufuciente, y no se reduzca significativamente la concentracin bacteriana de la piel. El alcohol para la higiene de manos se encuentra disponible como solucin o en gel. Ambos son igualmente efectivos. El lavado de manos en seco con alcohol es la forma de eleccin para la antisepsia de la pien en las

Como reglas generales no deben utilizarse uas artificiales. Se acumulan gran cantidad de microorganismos por debajo de las uas, los cuales no

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instituciones de salud. No requiere de piletas de lavado ni accesorios de secado (toallas, etc); reduce los tiempos de lavado con respecto a la utilizacin de otras soluciones antispticas; favorece la adherencia del personal de salud con respecto al lavado y es mejor tolerado comparado con clorhexidina o iodopovidona. Los alcoholes no son adecuados para el lavado cuando las manos estan visiblemente sucias, ya que se reduce la actividad antimicrobiana. Es necesario en estos casos la higiene previa con agua y jabn comn para eliminar la suciedad. Esquema de lavado con alcohol:

El procedimiento completo dura entre 20-30 segundos.

HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIONES ANTISPTICAS La higiene de manos con soluciones de clorhexidina o iodopovidona puede reemplazar al uso de alcohol. Se realizar en caso de manos visiblemente sucias. Sin embargo, se sabe que requieren mas tiempo de lavado, generan mayor irritacin de la piel y la adherencia es mucho menor. Esquema de lavado con soluciones antispticas:

Duracin del procedimiento: 40-60 segundos.

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HIGIENE DE MANOS QUIRRGICA El objetivo de la higiene de manos quirrgica es reducir al maximo tanto la flora bacteriana transitoria como la residente, ya que estudios han demostrado que el 18% de los guantes sufren perforaciones durante la ciruga (mas del 80% son inadvertidos por el cirujano), lo cual permite que la piel del cirujano entre en contacto con el sitio quirrgico. Por lo tanto, el uso de guantes estriles no es suficiente para evotar la contaminacin del sitio quirrgico. Lo ideal es reducir al mximo la cantidad de bacterias en las manos del cirujano previo a la ciruga y evitar la proliferacin de microorganismos por debajo de los guantes durante la ciruga. Las uas deben mantenerse cortas y limpias; se debe prestar atencin durante el lavado a la zona subungueal, ya que la mayora de los grmenes provienen de dicha zona. No utilizar uas artificiales, anillos, pulseras ni relojes, ya que dificultan la higiene de las manos y son potenciales reservorios de microorganismos. No deben utilizarse cepillos ni esponjas para el lavado pre-quir rgico. Numerosos estudios han documentado que la disminucin en la concentracin bacteriana de la piel es similar con o sin el uso de cepillos. Adems, la utilizacin de cepillos aumenta la irritacin de la piel y puede favorecer la dispersin de microorganismos durante el lavado. Durante muchos aos se recomend la utilizacin de iodopovidona para el lavado de manos quirrgico. Sin embargo, la actividad antibacteriana de cualquier solucin antisptica es superada ampliamente por las soluciones alcohlicas. Las ltimas guas recomiendan como de primera la eleccin el alcohol con el agregado de amonios cuaternarios o clorhexidina. La clorhexidina alcohlica combina la rpida y eficaz accin antimicrobiana del alcohol con la actividad residual de la clorhexidina, haciendo de esta combinacin la mas adecuada para la higiene de manos quirrgica. Las manos del personal quirrgico deben lavarse con agua y jabn comn al ingreso al quirfano, para remover la suciedad y la posible contaminacin con

esporas. Este procedimiento no es necesario repetirlo mientras no se salga del rea quirrgica. La actividad de las soluciones alcohlicas puede verse alterada por las manos mojadas, por lo que es escencial un correcto secado de las manos luego del lavado con agua y jabn. Previo a la ciruga se realiza el lavado con soluciones alcohlicas, sin la necesidad de utilizar piletas ni accesorios de secado.

ESQUEMA DE HIGIENE DE MANOS QUIRURGICO CON SOLUCIONES ALCOHLICAS

Duracion total del procedimiento: 2 minutos.

1) Aplicar 3 dosis de la solucin alcohlica en la palma de mano izquierda, usando el codo derecho para accionar el dispensador

3 2) Frotar las yemas de los dedos en la palma contralateral para decontaminar por debajo de las uas (5 seg) 3) Extender la solucin alcohlica sobre el antebrazo derecho hasta el codo. Cubrir toda la superficie cutnea del antebrazo con movimientos circulares hasta que la solucin se haya evaporado (10-15 seg) 4) Idem 3 5) Idem 3

6) Idem 3

7) Idem 3

8) Aplicar 3 dosis de la solucin alcohlica en la palma de mano derecha, usando el codo izquierdo para accionar el dispensador

9) Frotar las yemas de los dedos en la palma contralateral para decontaminar por debajo de las uas (5 seg)

10) Extender la solucin alcohlica sobre el antebrazo izquierdo hasta el codo. Cubrir toda la superficie cutnea del antebrazo con movimientos circulares hasta que la solucin se haya evaporado (10-15 seg)

11) Aplicar 3 dosis de la solucin alcohlica en la palma de mano izquierda, usando el codo derecho para accionar el dispensador

12) Frotar palma con palma

13) Mano derecha sobre dorso de la izquierda con los dedos entrelazados y viceversa

14) Palma con palma con los dedos entrelazados

15) Frotar las uas en la palma opuesta con los dedos unidos

16) Frotar el pulgar izquierdo sobre la palma derecha y viceversa

17) Una vez que las manos estn secas (1-2 min), colocar los guantes estriles

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COMO REDUCIR LOS EFECTOS ADVERSOS DEL LAVADO DE MANOS Las potenciales estrategias para minimizar la irritacin de la piel generada por el lavado con antispticos incluyen: 1) reducir la frecuencia de exposicin a agentes irritantes; 2) reemplazar productos con alto potencial irritante por otros que generen menor dao a la piel; 3) educacin del personal con respecto a los riesgos de la dermatitis irritativa; 4) proveer al personal de salud cremas humectantes para el cuidado de la piel. Una de los mejores mtodos para reducir la exposicin del personal a los antispticos irritantes es promover el lavado con alcohol en gel que contenga emolientes para la piel. Varios estudios han demostrado que el uso de alcohol con emolientes fue mejor tolerado que el uso de jabn comn no antisptico o soluciones antispticas. El lavado rutinario con agua y jabn no antisptico previo al uso de alcohol en gel puede generar dermatitis irritativa. Por lo tanto, es necesario recordar al personal que no es necesario el lavado con agua y jabn previo al uso de alcohol en gel. ADHERENCIA AL LAVADO DE MANOS La adherencia de los trabajadores de salud al lavado de manos se ha estimado en un 40% en diferentes estudios. Varios trabajos hen demostrado que ciertos factores se asocian con una mala adherencia al lavado de manos: ser mdico, supervisor de enfermera (vs enfermero), trabajar en sala de cuidados intensivos (vs sala general), trabajar dias de semana (vs fines de semana), utilizar guantes, etc. Cuanto mayor sea la demanda de trabajo, menor es la adherencia al lavado. Las tasas mas bajas de adherencia han sido documentadas en salas de cuidados intensivos, donde la mayor cantidad de oportunidades de lavado son omitidas. Otros estudios han evaluado las barreras que refiere el personal de salud con respecto al lavado: irritacin de la piel por las soluciones antispticas, piletas mal ubicadas, interferencia del lavado con las tareas de atencin al paciente, utilizacin de guantes, falta de tiempo para el lavado, gran demanda de trabajo y poco personal disponible, etc.

La irritacin de la piel puede minimizarse con el uso de alcohol en gel con emolientes ya que es mejor tolerado que otras soluciones antispticas. Adems, el uso de cremas humectantes mejora la sequedad de la piely conduce a una mayor adherencia al lavado. La accesibilidad al lavado constituye una herramienta esencial para lograr una mejor adherencia. El uso de alcohol en gel permite que la higiene de manos se realice en cualquier sitio de la institucin, sin la necesidad de piletas ni accesorios de secado.Adems, en sitios donde la demanda de lavado es alta (salas de cuidados intensivos), el tiempo requerido para la higiene adecuada tambin disminuye la adherencia. El uso de alcohol en gel reduce a la mitad el tiempo requerido comparando con el lavado con otras soluciones antispticas (clorhexidina, iodopovidona,etc). CONCLUSIONES De acuerdo al las ltimas guas publicadas y en base a la experiencia en el seguimiento de infecciones de sitio quirrgico, adherencia a tcnicas de higiene de manos, y costo eficacia en centros en los cuales actualmente se utiliza como tcnica de eleccin, la higiene de manos con soluciones alcohlicas para la higiene del personal de salud y para la higiene prequirrgica es la tecnica recomendada. El lavado de manos en seco con alcohol posee la mayor eficacia antibacteriana en comparacin con otras soluciones antispticas, genera mayor adherencia y menor irritacin. Para el lavado quirrgico, la solucin de clorhexidina alcohlica combina al eficacia antibacteriana de los alcoholes con la actividad residual de la clorhexidina, generando el compuesto ideal para mantener las manos del cirujano libre de grmenes durante todo el procedimiento quirrgico.
BIBLIOGRAFA

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