Manual de Controle do Tracoma

Braslia, janeiro de 2001

 2001. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. 1 edio permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Editor: Assessoria de Comunicao e Educao em Sade/ASCOM/PRE/FUNASA Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl, N, sala 515 70070-040 - Braslia/DF Distribuio e Informao: Centro Nacional de Epidemiologia. Fundao Nacional de Sade. SAS Setor de Autarquias Sul, Quadra 04, Bl, N, 6 Andar, Sala 607. 70070-040 - Braslia - DF Telefone: (0XX61) 314.6554 / 226.7075 Tiragem: 5.000 exemplares. Impresso no Brasil / Printed in Brazil. ISBN 85-7346-029-6

Manual de Controle do Tracoma / elaborado por Oswaldo Monteiro de Barros... [et al]. Braslia : Ministrio da Sade : Fundao Nacional de Sade, 2001. 56 p. : il.: 23 cm. 1. Tracoma I. Barros, Oswaldo Monteiro de. II. Ministrio da Sade. III. Fundao Nacional de Sade. IV. Centro Nacional de Epidemiologia. V. Coordenao de Vigilncia Epidemiolgica. VI. Gerncia Tcnica de Endemias Focais

Sumrio

1. Apresentao ................................................................... 5 2. Objetivo .......................................................................... 5 3. Descrio ......................................................................... 5 4. Histrico e Distribuio ..................................................... 6 5. O tracoma no Brasil ......................................................... 6 6. Aspectos Epidemiolgicos ................................................. 11 6.1. Agente Etiolgico ..................................................... 11 6.2. Fonte de Infeco e Reservatrio ............................... 12 6.3. Modo de Transmisso .............................................. 12 6.4. Perodo de Incubao e Suscetibilidade ...................... 13 7. Aspectos Clnicos .............................................................. 14 7.1. Quadro Clnico ....................................................... 14 7.2. Diagnstico do Tracoma........................................... 15 7.3. Diagnstico Laboratorial........................................... 20 7.4. Diagnstico Diferencial ............................................ 21 7.5. Prognstico .............................................................. 22 8. Tratamento ....................................................................... 23 8.1. Estratgias do Tratamento ......................................... 24 8.2. Controle do Tratamento ............................................ 26 9. Vigilncia Epidemiolgica ................................................. 27 9.1. Definio de Caso ................................................... 28 9.2. Investigao Epidemiolgica ..................................... 29 9.3. Fluxo de Informaes ............................................... 31

10. Medidas de Controle ...................................................... 32 10.1. Medidas Relativas Fonte de Infeco ................... 32 10.2. Medidas Referentes s Vias de Transmisso ............. 32 10.2.1. Medidas de Saneamento ............................. 33 10.2.1.1. Diretrizes do Saneamento para rea de Tracoma ............................................. 33 10.3. Medidas de Proteo Individual dos Suscetveis ....... 35 10.4. Articulao interinstitucional e intersetorial .............. 35 11. Educao em Sade ....................................................... 35 12. Indicadores Epidemiolgicos ........................................... 38 Anexo 1 ............................................................................... 40 Anexo 2 ............................................................................... 44 Anexo 3 ............................................................................... 48 Bibliografia Consultada ......................................................... 53

1. Apresentao
O conceito de controle do tracoma vem sofrendo algumas modificaes nas ltimas dcadas. O que era feito em campanhas agora prope-se que seja incorporado rotina da rede bsica de Sade. Nesse sentido, o propsito deste Manual de informar e capacitar tcnicos da rede bsica de Sade para o controle da doena. Espera-se com o presente Manual contribuir para uma revalorizao das aes de controle do tracoma, possibilitando o desenvolvimento de medidas de controle adequadas ao novo perfil epidemiolgico da doena, colaborando para a melhoria da qualidade de vida da populao brasileira.

2. Objetivo
O Manual tem como objetivo principal normatizar as atividades de controle do Tracoma e fornecer as informaes e subsdios necessrios ao planejamento, execuo e avaliao dessas atividades.

3. Descrio
O tracoma uma afeco inflamatria ocular crnica, uma ceratoconjuntivite crnica recidivante que, em decorrncia de infeces repetidas, produz cicatrizes na conjuntiva palpebral, podendo levar formao de entrpio (plpebra com a margem virada para dentro do olho) e triquase (clios invertidos tocando o olho). As leses resultantes deste atrito podem levar a alteraes da crnea, causando cegueira.

4. Histrico e Distribuio
O tracoma continua a ser uma das doenas de maior disseminao no mundo. A Organizao Mundial de Sade estima a existncia de 150 milhes de pessoas com Tracoma no mundo e, dos quais, aproximadamente, 6 milhes so cegos. O tracoma reconhecido milenarmente como uma importante causa de cegueira. Referncias sua ocorrncia foram encontradas desde os primeiros registros humanos, em diferentes civilizaes e momentos histricos, tais como na China (sculo XXVII A.C.), Sumria (sculo XXI A.C.), Egito (sculo XIX A.C.), Grcia (sculo V A.C.) e Roma (sculo I A.C.). Na Idade Mdia a doena era abundante no Mundo Islmico e na Grcia. Com as guerras e as grandes migraes, o tracoma foi levado para o restante da Europa, onde tornou-se endmico. A partir da Europa, veio com a colonizao para o Continente Americano. Na segunda metade do sculo XIX e incio do sculo XX o tracoma achava-se amplamente disseminado em todo o mundo. No decorrer do sculo XX, com a melhoria das condies de vida, conseqente industrializao e ao desenvolvimento econmico, desapareceu da Europa, Amrica do Norte e Japo. No entanto, o tracoma continua a ser um importante problema de sade pblica, enquanto causa de morbidade, deficincia visual e cegueira em grande parte dos pases subdesenvolvidos, principalmente na frica, Oriente Mdio, Subcontinente Indiano e Sudoeste da sia. O tracoma ainda existe tambm, em menores propores, na Amrica Latina e Oceania.

5. O Tracoma no Brasil
O tracoma no existia entre as populaes nativas do Continente Americano. A doena foi trazida pela colonizao e
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imigrao europias. Relata-se que teria sido introduzido no Brasil a partir do sculo XVIII, no Nordeste, com a deportao dos ciganos que haviam sido expulsos de Portugal e se estabelecido nas provncias do Cear e Maranho, constituindo-se ento nos primeiros focos de tracoma no Pas, dos quais o mais famoso foi o foco do Cariri, no Sul do atual Estado do Cear. Alm do foco do Nordeste, outros dois focos teriam contribudo decisivamente para a disseminao do tracoma no Pas, os focos de So Paulo e Rio Grande do Sul, que teriam se iniciado com a intensificao da imigrao europia para esses dois estados, a partir da segunda metade do sculo XIX (mapa). Com a expanso da fronteira agrcola em direo ao Oeste, o tracoma foi disseminando-se e tornou-se endmico em praticamente todo o Brasil, sendo encontrado hoje em todo o territrio nacional.

1 FOCO DO CEAR 2 FOCO DE SO PAULO 3 FOCO DO RIO GRANDE DO SUL

Figura 1 - Principais Focos de Tracoma no Brasil e suas linhas de Disperso. Fonte Ministrio da Sade/SUCAM 9

A primeira medida de controle do tracoma adotada no Brasil foi de iniciativa do Governo do Estado de So Paulo, que em 1904 proibiu a entrada de imigrantes com tracoma pelo porto de Santos, a exemplo do que era feito nos Estados Unidos. Esta medida, porm, teve vida curta. A presso dos fazendeiros de caf, que necessitavam da mo-de-obra imigrante, acabou por derrubar a proibio, substituindo-a por uma multa para o dono do navio que trouxesse imigrantes com tracoma. Em 1906, inicia-se em So Paulo a primeira Campanha Contra o Tracoma realizada no Pas e, em 1914, comeam a ser instalados, tambm em So Paulo, os primeiros servios especializados em tracoma, os Postos Antitracomatosos. Em nvel nacional, a primeira medida de controle do tracoma foi em 1923, quando foi decretado o Regulamento do Departamento Nacional de Sade Pblica e foi justamente a proibio do desembarque de imigrantes com tracoma, medida esta que, naquele momento, j era totalmente incua, pois o mesmo encontrava-se amplamente disseminado no Pas, e no mais dependia da imigrao para sua manuteno. A partir de 1938, o Estado de So Paulo iniciou a implantao de uma rede de servios especializados em tracoma, os Dispensrios do Tracoma. Esta rede chegou a ter mais de 200 unidades, cobrindo quase a totalidade do Estado e foi extinta em 1969. Em todo o Brasil, o Governo Federal iniciou em 1943 a realizao da Campanha Federal Contra o Tracoma, por iniciativa do Departamento Nacional de Sade Pblica. Esta Campanha foi incorporada ao Departamento Nacional de Endemias Rurais DENERu, quando da sua criao em 1956 e, posteriormente, SUCAM (Superintendncia Nacional de Campanhas de Sade Pblica), criada em 1970. Em 1990, as atividades de controle do tracoma passaram a fazer parte das atribuies da Fundao Nacional de Sade - FUNASA.
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O ciclo de desenvolvimento econmico, iniciado nos anos cinqenta e que perdura at o milagre econmico dos anos setenta, teve um profundo impacto na ocorrncia do tracoma no Brasil. Observou-se uma diminuio acentuada no nmero de casos detectados em todo o Pas, e chegou-se mesmo a considerar que o tracoma havia sido erradicado em alguns estados, como no de So Paulo. Entretanto a histria no bem essa. Em que pese a ocorrncia real de uma diminuio acentuada na prevalncia e incidncia do tracoma em nvel nacional, a doena continuou a existir, acometendo majoritariamente as populaes mais carentes e desassistidas de todo o Pas, inclusive nas grandes metrpoles. As aes de vigilncia epidemiolgica do tracoma, que foram retomadas pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, por exemplo, j detectaram a endemia em mais de 150 municpios daquele Estado. Alguns municpios apresentam altssimos coeficientes de prevalncia, e continuam a ocorrer complicaes e seqelas. O mito da erradicao teve outros reflexos importantes. Durante as ltimas dcadas, o diagnstico do tracoma deixou de ser feito por falta de capacitao dos mdicos, inclusive dos oftalmologistas, devido falta de contato com pacientes com tracoma, ou ignorncia do diagnstico. Deve ser ressaltado que, na formao de mdicos e especialmente de oftalmologistas, pouca ateno tem sido dada ao tracoma, sendo que em muitas escolas de medicina o mesmo continua a ser considerado erradicado. O Ministrio da Sade, no entanto, vem mantendo as aes de controle nas regies com maior prevalncia, atravs da Fundao Nacional da Sade, estando o controle da doena na Gerncia Tcnica Nacional de Endemias Focais (Grficos 1 e 2) 2).

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Grficos 1 e 2 - Dados da campanha contra o Tracoma realizada pelo Ministrio da Sade de 1956 a 1993. 12

6. Aspectos Epidemiolgicos
6.1. Agente Etiolgico:
O agente etiolgico do tracoma uma bactria Gram negativa, a Chlamydia trachomatis, um microorganismo (aproximadamente 200 a 300 milimicra) e um dos menores seres vivos conhecidos, de vida obrigatoriamente intracelular, com tropismo pelas clulas epiteliais, onde se instala e se multiplica, formando oto 1) incluses citoplasmticas (F (Foto 1). A mesma Chlamydia trachomatis tambm responsvel por outro tipo de infeco da conjuntiva, a conjuntivite de incluso, por quadros de infeces respiratrias infantis, e por outras doenas sexualmente transmissveis como: uretrites, vulvovaginites, cervicites e pelo linfogranuloma venreo. A C. trachomatis tem vrios sorotipos: os de A a K so causadores do tracoma, da conjuntivite de incluso e das uretrites e cervicites sexualmente transmissveis. Os L1, L2 e L3 so os agentes do linfogranuloma venreo. Os sorotipos A, B, Ba e C so tradicionalmente associados ao tracoma. As doenas sexualmente transmissveis e a conjuntivite de incluso (tambm chamada de paratracoma) so associadas aos sorotipos D, E, F , G, H, I, J e K. H, porm, estudos que minimizam o papel dos diferentes sorotipos no desenvolvimento do tracoma e das conjuntivites de incluso. A resposta imunolgica a repetidas reinfeces pela Chlamydia trachomatis, de qualquer sorotipo de A a K, seria o principal fator determinante do desenvolvimento dos quadros de tracoma.

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Foto 1 - Raspado conjuntival, colorao de Giemsa - incluses citoplasmticas - corpsculo reticular da Clamdia

6.2. Fonte de Infeco e Reservatrio

A nica fonte de infeco o homem com infeco ativa na conjuntiva ou outras mucosas. Crianas com at 10 anos de idade, com infeco ativa, so o principal reservatrio do agente etiolgico nas populaes onde o tracoma endmico, podendo portar a Clamdia no apenas na conjuntiva, mas tambm nos tratos respiratrio e gastrointestinal. No h reservatrio animal do tracoma. A Clamdia sobrevive pouco tempo no meio ambiente externo, fora do hospedeiro humano.

6.3. Modo de Transmisso

A principal forma de transmisso a direta, de olho a olho, ou indireta, atravs de objetos contaminados (toalhas, lenos, Musca fronhas etc.). Alguns insetos, como a mosca domstica (Musca
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do mestica Hippelates sp domestica mestica) e/ou a lambe-olhos (Hippelates sp.), podem atuar como vetores mecnicos. A transmisso s possvel quando existirem as leses ativas, sendo maior no incio da doena, e quando existirem infeces bacterianas associadas.

6.4. Perodo de Incubao e Suscetibilidade

O perodo de incubao de 5 a 12 dias. Todos os indivduos so suscetveis doena, sendo as crianas as mais sensveis, inclusive s reinfeces. No se observa imunidade natural ou adquirida infeco pela Chlamydia trachomatis. Embora a Clamdia seja de baixa infectividade ampla a sua distribuio no mundo. Estudos experimentais em animais mostram o aparecimento de resistncia aps o primeiro episdio de infeco ocular por Clamdia. Esta resistncia, no entanto, apenas parcial, pois, aps nova inoculao os animais desenvolvem nova infeco. A resposta inflamatria primo-infeco da conjuntiva pela Chlamydia trachomatis leva a um quadro brando e auto-limitado de conjuntivite, denominado de conjuntivite de incluso incluso. No entanto, no tracoma, observam-se reinfeces sucessivas da conjuntiva pelo agente etiolgico, pois o indivduo vive num meio onde a doena endmica, o que favorece a possibilidade de contnua reinfeco da conjuntiva. As reinfeces sucessivas levam a uma resposta imunolgica de hipersensibilidade aos antgenos da Clamdia, fazendo com que a resposta inflamatria seja cada vez mais exuberante e, levando sucesso de fenmenos fisiopatolgicos que caracterizam o tracoma.

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7. Aspectos Clnicos
7.1. Quadro Clnico
O tracoma inicia-se sob a forma de uma conjuntivite folicular, com hipertrofia papilar e infiltrado inflamatrio que se estende por toda a conjuntiva, especialmente na conjuntiva tarsal superior. Nos casos mais brandos os folculos podem regredir espontaneamente. Em casos mais severos eles crescem e necrosam. A necrose dos folculos leva formao de pequenos pontos cicatriciais na conjuntiva. Com as repetidas reinfeces, um nmero cada vez maior de pontos cicatriciais se forma, levando formao de cicatrizes mais extensas. Essas cicatrizes podem tracionar principalmente a plpebra superior, levando sua distoro, o entrpio, e fazendo com que os clios toquem o olho (triquase). Os clios invertidos tocando a crnea podem provocar ulceraes, com a conseqente formao de cicatrizes e opacificao corneana, que podem levar a graus variados de Anexo 3 diminuio da acuidade visual at a cegueira (Anexo 3). A gravidade dos casos de tracoma est diretamente relacionada freqncia dos episdios de reinfeco e associao com conjuntivites de outra etiologia, tendo como agentes mais freqentes o Haemophilus sp e o Streptococcus sp. Podem tambm aparecer folculos na regio do limbo que, quando necrosam, deixam pequenas depresses conhecidas como Fossetas de Herbert. comum tambm o aparecimento de ceratites na regio do limbo superior, alm de neovascularizao conhecida clinicamente como pannus tracomatoso. A sintomatologia associada ao tracoma inflamatrio inclui lacrimejamento, sensao de corpo estranho, fotofobia discreta e secreo purulenta em pequena quantidade (somente haver grande
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quantidade de secreo purulenta quando houver outra conjuntivite bacteriana associada ao tracoma). Uma grande proporo dos casos de tracoma, principalmente entre as crianas mais jovens, . assintomtica. Os doentes que apresentam entrpio, triquase e aqueles com ulceraes corneanas referem dor constante e intensa fotofobia.

7.2. Diagnstico do Tracoma

O diagnstico do Tracoma essencialmente clnico, e geralmente feito atravs do exame oftalmolgico externo, utilizando Anexo 1 lupa binocular de 2,5 vezes de aumento (Anexo 1). Ao examinar-se o olho para diagnstico do tracoma deve-se, inicialmente, observar as plpebras e a crnea, verificando-se a presena ou ausncia de entrpio, triquase e opacificaes corneanas. Em seguida, deve-se everter a plpebra superior e examinar a rea central da conjuntiva tarsal, desprezando as bordas das plpebras e os cantos. A conjuntiva normal lisa, fina, transparente e de colorao rsea. Os vasos sangneos podem ser observados em toda sua extenso Foto 2 (F 2).

Foto 2 - Plpebra superior evertida, visualizandose a conjuntiva palpebral 17

No tracoma, a inflamao produz espessamento e opacificao difusa da conjuntiva. Pode-se observar dois tipos de reao conjuntival na inflamao tracomatosa: os folculos e a infiltrao difusa difusa, que podem ocorrer simultaneamente. Para fins da classificao diagnstica define-se graus de inflamao tracomatosa da conjuntiva: olicular , Tracoma Predominncia de Inflamao F Folicular olicular, Folicular - (TF); Predominncia de Infiltrao e Espessamento Difuso da Conjuntiva, o Tracoma Intenso - (TI) (TI). Os outros sinais para o diagnstico so: racomatosa da Conjuntiva T arsal Supe Tracomatosa Tarsal Supe Cicatrizao T rior - (TS); racomatosa - (TT); Tracomatosa Triquase T (CO). Opacificao Corneana - (CO)

Todos esses sinais no so excludentes, podendo ocorrer simultaneamente em um mesmo paciente e no mesmo olho. Assim, deve-se sempre registrar a sua presena ou ausncia. olicular (TF) quando se verifica a Considera-se Tracoma F Folicular presena de no mnimo cinco folculos de no mnimo 0,5 mm de dimetro na conjuntiva tarsal superior. Os folculos so elevaes arredondadas da conjuntiva, brilhantes e mais plidos que a Foto 3 conjuntiva ao seu redor (F 3). Eles devem ser diferenciados das alteraes causadas por pequenas cicatrizes e dos depsitos degenerativos na conjuntiva. As pequenas cicatrizes no so redondas, possuindo bordas angulares, enquanto os folculos possuem bordas mal delimitadas. Os depsitos degenerativos incluem os agregados conjuntivais, que so massas opacas amarelas ou brancas, com bordas bem definidas e os cistos que se apresentam como pequenas bolhas claras na conjuntiva.
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Foto 3 - Tracoma inflamatrio folicular (TF)

racomatosa Intensa (TI) caracteriza-se por A Inflamao T Tracomatosa marcado espessamento da conjuntiva tarsal superior, que se apresenta enrugada e avermelhada, no permitindo a visualizao Foto 4 de mais que 50% dos vasos tarsais profundos (F 4).

Foto 4 - Tracoma inflamatrio intenso (TI)

racomatosa (TS), a conjuntiva, A Cicatrizao Conjuntival T Tracomatosa tem uma aparncia esbranquiada, fibrosa, com bordas retas, Foto 5 angulares ou estreladas (F 5).
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Foto 5 - Tracoma cicatricial (TS)

Considera-se Triquase T Tracomatosa racomatosa (TT) quando pelo menos um dos clios atrita o globo ocular, ou quando h evidncias de remoo recente de clios invertidos, associados presena de cicatrizes na conjuntiva tarsal superior (TS) sugestivas de tracoma Foto 6 6). (F

Foto 6 - Triquase tracomatosa (TT)

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A Opacificao Corneana (CO), de origem tracomatosa, caracteriza-se por sua ntida visualizao sobre a pupila com intensidade suficiente para obscurecer pelo menos uma parte da marFoto 7). gem pupilar (F

Foto 7 - Opacificao corneana (CO)

Resumindo, o diagnstico clnico do Tracoma baseia-se na verificao da presena ou ausncia de cinco sinais-chave:

Inflamao T racomatosa F olicular - TF Tracomatosa Folicular TF; Inflamao T racomatosa Intensa - TI Tracomatosa TI; Cicatrizao Conjuntival T racomatosa - TS Tracomatosa TS; Triquase T racomatosa - TT Tracomatosa TT; Opacificao Corneana - CO . CO.

Nas reas endmicas, as crianas se infectam nos primeiros anos de vida, desenvolvendo TF e, na dependncia da freqncia de reinfeces da gravidade e da associao com outras conjuntivites bacterianas, podem vir a desenvolver TI e, posteriormente, cicatrizao conjuntival tracomatosa (TS). A prevalncia das formas inflamatrias ativas (TF e TI) decresce com a idade. Assim, mesmo nas reas altamente endmicas, so raros os casos de tracoma inflamatrio entre os adultos. J a prevalncia das formas cicatriciais (TS) e seqelas (TT e CO) tende a aumentar com a idade.
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7.3. Diagnstico Laboratorial

O diagnstico laboratorial do tracoma no considerado essencial, uma vez que nenhuma das outras doenas oculares com as quais seria necessrio realizar o diagnstico diferencial ocorre com as mesmas caractersticas epidemiolgicas do tracoma, uma doena endmica, com aglomerao espacial dos casos. E por outro lado, um caso de conjuntivite com diagnstico laboratorial de Chlamydia trachomatis no necessariamente um caso de tracoma, pois esse caso pode ser resultante, por exemplo, de uma contaminao acidental da conjuntiva por Chlamydia trachomatis de origem genital, sendo ento um caso de conjuntivite de incluso. O tracoma uma situao clnico-epidemiolgica, na qual o agente etiolgico encontra-se amplamente disseminado na populao, de forma a propiciar a contnua reinfeco da conjuntiva atravs da transmisso olho a olho. Assim, incomum a existncia de casos de tracoma isolados. A constatao, por exemplo, de uma criana com conjuntivite cujo agente etiolgico a C. trachomatis deve ser acompanhada pela investigao epidemiolgica dos seus comunicantes (no domiclio, na escola, na creche, no bairro etc.). Se ela no vive em uma comunidade com a endemia, ela muito provavelmente contaminou-se acidentalmente pelo agente etiolgico, portanto um caso de conjuntivite de incluso. Um caso isolado de tracoma, no qual no se conseguiu identificar comunicantes, provavelmente um caso importado, que contraiu a doena em uma outra regio. Conseqentemente, no tem sentido no tracoma o diagnstico laboratorial de cada caso individual. O diagnstico laboratorial deve ser utilizado para a constatao da circulao do agente etiolgico na comunidade e no para a confirmao de cada caso individualmente. A tcnica laboratorial padro para o diagnstico das infeces por Chlamydia trachomatis a cultura. A Clamdia um microorganismo de vida obrigatoriamente intracelular, portanto s cresce em cultura de clulas.
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Poucos laboratrios do Brasil desenvolvem rotineiramente culturas celulares para diagnstico de Clamdia. Trata-se de um procedimento complexo e caro, que no est disponvel para uso na rotina do programa de controle do tracoma. A partir da segunda metade da dcada de 80 vem-se utilizando com sucesso uma outra tcnica para o diagnstico laboratorial das infeces por Chlamydia trachomatis: a Anexo 2 imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais (Anexo 2). Consiste na observao ao microscpio de campo escuro de lminas, contendo raspado de conjuntiva (ou mucosa genital ou respiratria, conforme o stio da infeco), coradas com anticorpos monoclonais anti-Chlamydia trachomatis fluorescentes. Trata-se de uma tcnica mais simples do que a cultura celular e que j vem sendo desenvolvida por um grande nmero de laboratrios da rede pblica e privada do Pas. Entretanto o desempenho desta tcnica melhor para as infeces sistmicas por C. trachomatis do que para o Tracoma. Apesar de ter alta especificidade, sua sensibilidade baixa para o Tracoma, sendo, portanto, mais adequada para o estabelecimento de focos de Tracoma.

7.4. Diagnstico Diferencial

O diagnstico diferencial do Tracoma deve ser feito considerando as outras conjuntivites foliculares, tais como:

Foliculoses oliculoses: presena de pequenos folculos difusos, sem

inflamao, mais freqentes no frnix e desaparecendo em direo margem palpebral. A plpebra superior pouco afetada e associa-se hiperplasia linfide generalizada observada em crianas;

olicular Txica: observada aps uso proFolicular Conjuntivite F longado de drogas tpicas oculares como por exem23

plo: miticos (pilocarpina) e idoxiuridina, ou uso de cosmticos ou ainda na conjuntivite por molusco contagioso (Molluscipox vrus). H presena de folculos que, no caso de uso de cosmticos, podem estar pigmentados; Conjuntivite de Incluso: outra forma de conjuntivite por Clamdia, de transmisso sexual, apresenta folculos na conjuntiva tarsal superior e no evolui para cicatrizes conjuntivais, diferenciando-se do Tracoma pelas caractersticas epidemiolgicas; oliculares Agudas: como as conjuntivites Conjuntivites F Foliculares virais pelo Adenovirus geralmente associadas a sintomas sistmicos agudos, sendo autolimitada e pelo Herpes simplex; e reqentes: sndrome oculoglandular de Outras Menos F Freqentes: Parinaud, ceratoconjuntivite folicular crnica de Thygeson, conjuntivites bacterianas (Moraxella e outras), conjuntivite folicular crnica de Axenfeld.

7.5. Prognstico
As reinfeces sucessivas da conjuntiva pela Chlamydia trachomatis, associadas a outras conjuntivites bacterianas, podem levar a quadros de Tracoma inflamatrio intenso (TI). Os casos de TI apresentam maior risco de desenvolverem cicatrizes conjuntivais (TS). Os indivduos com TS tm maior probabilidade de desenvolverem entrpio, triquase, opacificao de crnea e conseqentemente cegueira.

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8. Tratamento
O objetivo do tratamento a cura da infeco, com a conseqente interrupo da cadeia de transmisso da doena. As condutas abaixo relacionadas so recomendadas pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e utilizadas no Brasil.

Tratamento Tpico: - Tetraciclina a 1% - pomada oftlmica usada duas - Sulfa - colrio usado quatro vezes ao dia durante
seis semanas que substitui a falta de tetraciclina ou por hipersensibilidade mesma. oto 8) vezes ao dia durante seis semanas (F (Foto 8);

Foto 8 - Caixa da pomada de tetraciclina da CEME

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 Tratamento Sistmico: Tratamento seletivo com antibitico sistmico via oral: indicado para pacientes com Tracoma intenso (TI) ou casos de TF ou TI que no respondam bem ao medicamento tpico. Deve ser usado com critrio e acompanhamento mdico devido s possveis reaes adversas. - Eritromicina - 250 mg quatro vezes ao dia durante trs
semanas (50 mg/kg de peso ao dia).

- Tetraciclina - 250 mg quatro vezes ao dia durante trs

semanas (somente para maiores de dez anos).

- Doxaciclina - 100 mg/dia duas vezes ao dia durante - Sulfa - dois tabletes ao dia durante trs semanas.
trs semanas (somente para maiores de dez anos).

- Outro medicamento vem sendo testado com bons

resultados em termos de efetividade para o tratamento do Tracoma: a Azitromicina - 20 mg/kg de peso em dose nica.

Todos os casos de entrpio palpebral e triquase tracomatosa devero ser encaminhados para avaliao e cirurgia corretiva das plpebras. Todos os casos de opacidade corneana (CO) devem ser encaminhados referncia e medida sua acuidade visual (Anexo 3) 3).

8.1. Estratgias de T ratamento Tratamento

As diferentes estratgias que podem ser utilizadas para o tratamento esto resumidas no quadro a seguir.

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Estratgia de tratamento indicada segundo a proporo de crianas (de 1 a 10 anos) com T racoma inflamatrio Tracoma na comunidade a ser trabalhada
Proporo de crianas com Tracoma 20% de Tracoma Folicular (TF) ou 5% de Tracoma Intenso (TI) 5% a 20% de Tracoma Folicular (TF) < 5% de Tracoma Folicular Em massa Individual, Familiar ou em massa * Individual Tratamento tpico com Tetraciclina

Tetraciclina a 1%, duas vezes ao dia, durante seis semanas, para todas as pessoas daquela comunidade (pode-se entender como uma comunidade os alunos de uma escola ou creche, um bairro, uma favela etc.), amiliar tpico para todos os membros Tratamento F Familiar de um ncleo familiar com um ou mais casos de Tracoma inflamatrio (TF e/ou TI).

Tratamento em Massa - pomada oftlmica de

Tratamento Adicional Seletivo - antibioticoterapia sistmica deve ser administrada para os pacientes com quadros de Tracoma Intenso (TI) ou resistentes ao tratamento tpico.
Alm do tratamento medicamentoso, as medidas de promoo da higiene pessoal e familiar, tais como o estmulo a manter limpo o rosto das crianas, o destino adequado do lixo (que contribuiria para diminuir a concentrao de moscas), podem ter um impacto significativo na reduo da prevalncia e gravidade dos casos (item 10.2.1).
*Se a proporo de crianas com Tracoma inflamatrio (TF e/ou TI) estiver mais prxima dos 5%, optar pelo tratamento individual. Quando esta proporo aproximar-se de 20%, optar pelo tratamento em massa. 27

8.2. Controle do Tratamento

Todos os casos de Tracoma inflamatrio (TF ou TI) devem ser examinados para controle de tratamento depois de 3 meses do incio do tratamento e ser revistos, pelo menos duas vezes, a cada trs meses, para o controle da cura, por um perodo total de 9 (nove) meses.

Critrios de Alta:
A alta clnica ser dada aps 3 meses do incio do tratamento, desde que no existam mais sinais de Tracoma inflamatrio ativo (TF e/ou TI), ou seja, folculos, edema, hiperemia da conjuntiva, mesmo havendo cicatrizes (TS). A alta curado sem cicatrizes ser dada aps o terceiro retorno, aproximadamente nove meses aps o incio do tratamento, sem que tenha havido reinfeco e na ausncia de cicatrizes tracomatosas na conjuntiva.

A alta curado com cicatrizes ser dada aps o terceiro retorno, aproximadamente nove meses aps o incio do tratamento, quando no houver mais manifestao de Tracoma ativo (TF e/ou TI), no tendo havido reinfeco, mas com a presena de cicatrizes caractersticas de Tracoma na conjuntiva.

O critrio para encerramento de caso o da alta curado sem cicatrizes cicatrizes, devendo ento o paciente sair do sistema de controle. No caso de alta com cicatrizes cicatrizes, dever ser feito controle anual, sem que o indivduo seja retirado do registro de controle, a fim de se detectar precocemente possveis alteraes palpebrais (entrpio e/ou triquase). Em casos de entrpio e/ou triquase, o paciente deve ser encaminhado para correo cirrgica.
Aps um ano do diagnstico confirmado de Tracoma, nova busca ativa deve ser realizada em toda a comunidade, garantindo uma cobertura e adeso adequadas ao tratamento, iniciando-se novo registro dos pacientes diagnosticados.
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9. Vigilncia Epidemiolgica
Segundo inquritos realizados pela antiga Superintendncia de Campanhas de Sade - SUCAM, hoje FUNASA, o Tracoma existe em todo o Brasil, havendo focos de alta prevalncia. Em alguns estados a prevalncia maior do que 20% dos indivduos examinados, como Cear, Piau, Pernambuco, Bahia e Tocantins. No foi feita, no entanto, uma pesquisa completa para avaliao da situao epidemiolgica atual. Em reas onde no existia Tracoma, ao detectar um caso novo de Tracoma ativo (TF e/ou TI) em uma comunidade, escola, creche, povoado ou reas perifricas das metrpoles, recomendase que seja colhido material de raspado conjuntival da plpebra superior de alguns indivduos do mesmo local que apresentem sinais de Tracoma, para a confirmao do foco. O material colhido deve ser examinado pelo mtodo de imunofluorescncia direta com Anexo 2 anticorpos monoclonais (Anexo 2) e, se o resultado do exame de uma das lminas for positivo, fica estabelecido o foco. A partir da caracterizao do foco deve-se proceder ao tratamento conforme preconizado no item 8.1. A maior dificuldade encontrada pela Vigilncia Epidemiolgica da doena relaciona-se ao desconhecimento do problema por parte dos profissionais de sade. Face a essa dificuldade, torna-se necessria a capacitao dos profissionais de sade, tanto em nvel de graduao como em nvel de especializao. As equipes de vigilncia devem conhecer a doena e estar preparadas para estabelecer um programa de controle. O Tracoma no uma doena de notificao compulsria, no entanto importante e recomendvel que sejam feitos registros sistemticos dos dados mnimos sobre os casos detectados e tratados,
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de forma a proporcionar informaes sobre a situao epidemiolgica da doena na regio, permitindo avaliar sua evoluo e o impacto das aes de controle desenvolvidas.

9.1. Definio de Caso Caso Suspeito:

Devem ser considerados casos suspeitos de Tracoma os indivduos que apresentarem histria de conjuntivite prolongada ou referirem sintomatologia ocular de longa durao (ardor, prurido, sensao de corpo estranho, fotofobia, lacrimejamento e secreo ocular) especialmente na faixa etria de 1 a 10 anos. Os comunicantes de casos confirmados de Tracoma tambm devem ser considerados casos suspeitos.

Caso Confirmado:
Considera-se caso confirmado de Tracoma qualquer indivduo que, por meio de exame ocular externo, apresentar um ou mais dos seguintes sinais:

Inflamao Tracomatosa Folicular (TF); Inflamao Tracomatosa Intensa (TI); Cicatrizao Conjuntival Tracomatosa (TS); Triquase Tracomatosa (TT); Opacificao Corneana (CO).

A confirmao do caso essencialmente clnica atravs da verificao dos sinais-chave, ao exame ocular externo. O caso confirmado inicial deve ser encarado como um caso ndice, a partir do qual sero desencadeadas medidas de investigao epidemiolgica para a deteco dos casos a ele associados. S aps a investigao epidemiolgica, com a deteco de outros
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casos, que se ter a confirmao definitiva clnico-epidemiolgica do caso ndice, pois como j se afirmou no existem casos isolados de Tracoma. Mesmo que o caso ndice tenha confirmao laboratorial de C. trachomatis, se no houver caso associado a ele, o seu diagnstico de conjuntivite de incluso. A exceo feita aos casos de Tracoma cicatricial (TS) que indicariam uma infeco no passado ou associados de (TF e/ou TI) que indicariam que o caso ndice tem a doena h muito tempo.

9.2. Investigao Epidemiolgica

Desde que haja confirmao da existncia de um ou vrios casos numa comunidade (escola, creche, bairro, povoado, etc.) devero ser desencadeadas medidas visando deteco de casos a ele associados, como a busca ativa de outros casos. A investigao epidemiolgica dos casos de Tracoma no Brasil importante no s para elucidar a situao epidemiolgica do caso ndice, mas, tambm, para fornecer subsdios para o conhecimento do quadro epidemiolgico da doena no Pas, possibilitando o desenho de estratgias de interveno mais amplas e adequadas s realidades regionais. A investigao epidemiolgica deve dirigir-se prioritariamente aos domiclios e s instituies educacionais e/ou assistenciais que constituem locais onde existe maior probabilidade de transmisso da doena. Investigao Domiciliar: Deve ser realizada para todos os casos novos de Tracoma inflamatrio, de forma a identificar casos associados ao caso ndice. Se houver alguma dvida, os casos suspeitos devem ser encaminhados unidade de sade ou a algum agente de sade treinado, para esclarecimento do diagnstico e possvel orientao para o tratamento.
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A visita domiciliar dever tambm ser feita nos casos faltosos ao controle de tratamento. Investigao em Instituies Educacionais: A busca ativa em escolas e creches deve ser sistemtica nos locais onde haja suspeita de ocorrncia de casos de Tracoma. Deve ser ressaltada a importncia das medidas de educao em sade, envolvendo pais, professores, funcionrios e crianas para Foto 9 o sucesso das medidas de controle do Tracoma (F 9).

Foto 9 - Busca ativa em escolares

Por tratar-se de uma doena crnica e endmica no h necessidade de isolamento dos casos. Os indivduos com Tracoma devem continuar a freqentar a instituio, pois se a doena est ocorrendo na regio as pessoas j foram expostas ao agente etiolgico e o contgio, se houve, j ocorreu. E certamente haver casos no perodo de incubao, sem sinais ou sintomas, que no sero detectados na visita inicial. Da a importncia do trabalho permanente nessas instituies.
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 Investigao na Comunidade: O sistema de informaes poder revelar grupos populacionais com maior concentrao de casos. Deve-se buscar a realizao de inquritos epidemiolgicos populacionais, visando a conhecer melhor o problema nas localidades identificadas. A investigao epidemiolgica deve ser cuidadosamente planejada de forma a garantir o tratamento e o seguimento dos casos detectados bem como as aes de educao em sade, dirigidas s populaes atingidas. Os adultos com Tracoma ativo (TF e/ou TI) no devem ser afastados do trabalho, nem mesmo aqueles que so funcionrios de servios de sade, pois o tratamento associado com novas prticas de hbitos higinicos so suficientes para a proteo do agravo.

9.3. Fluxo de Informaes

Dever ser estabelecido um fluxo de informaes, por meio de formulrios especficos, que devero ser coletados, consolidados e analisados em nvel municipal, devendo ser transmitidos para o nvel estadual que, por sua vez, dever analisar a situao epidemiolgica no Estado e repassar as informaes para o nvel federal. Este fluxo dever ser feito por meio de relatrios, cuja periodicidade tem que ser estabelecida pelas condies regionais e regulamentado pelo Ministrio da Sade. Devem conter o nmero de pessoas examinadas, o nmero de casos detectados de Tracoma, sua distribuio por idade, sexo e forma clnica. Os municpios devem realizar avaliaes das atividades de controle do Tracoma com as seguintes sugestes de acompanhamento:
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- nmero de indivduos examinados; - nmero de instituies (escolas, creches, etc.), onde foi feita busca ativa; nmero de casos de Tracoma inflamatrio que recebeu visita domiciliar para exame de comunicantes; prevalncia de Tracoma no municpio e por localidade (bairros); prevalncia de Tracoma nas instituies; aes educativas desenvolvidas.

10. Medidas de Controle

10.1. Medidas Relativas Fonte de Infeco
Todo caso de Tracoma inflamatrio (TF e/ou TI) deve ser tratado com os esquemas de tratamento segundo orientao do item 8. No h necessidade de isolamento dos pacientes afetados. Na dependncia da proporo de doentes na comunidade proceder conforme indicaes do quadro de estratgias de tratamento (item 8.1). A partir do caso inicial, desencadear as atividades de busca ativa. 10.2. Medidas Referentes s Vias de Transmisso As reas endmicas do Tracoma, em sua maioria, apresentam precrias condies de saneamento e higiene, sendo estes fatores determinantes na manuteno de elevados nveis endmicos. Assim, a melhoria sanitria domiciliar e o abastecimento de gua representam importantes aes no controle da doena. A Portaria n 176 de 28 de maro de 2000, do Ministrio da Sade/Fundao Nacional de Sade, regulamenta o financiamento destas aes ao estabelecer critrios e procedimentos para aplicao de recursos financeiros.
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10.2.1. Medidas de Saneamento 10.2.1.1. Diretrizes do Saneamento para rea de Tracoma Situao/Diagnstico

- levantamento das condies de Saneamento

(inqurito sanitrio) na localidade identificada com a prevalncia de Tracoma Inflamatrio (TF e/ou TI) acima de 10% na populao de 01 a 10 anos de idade; o aos potenciais hdricos, para a implantao do abastecimento de gua na localidade.

- reconhecimento das condies ambientais em rela-

Abastecimento de gua
-

implantao de sistemas individuais ou coletivos nas localidades com a presena do agravo. Nesta implantao, deve-se dar preferncia captao de gua do lenol subterrneo (poo raso/fretico ou profundo/artesiano), pelo fato das guas superficiais estarem mais sujeitas a contaminaes; avaliao peridica do abastecimento de gua nas vrias localidades com o objetivo de detectar problemas relacionados com a intermitncia de oferta, qualidade da gua e/ou outros, a fim de adequlos s necessidades; controle da qualidade da gua atravs da Portaria n. 36/90, do Ministrio da Sade, aps a implantao do sistema em todos os nveis: manancial de captao, reservatrio de distribuio e pontas de rede;
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suprimento adequado nos estabelecimentos de uso coletivo tais como: escola, creche, servios de sade etc.; ateno especial dever ser dada aos reservatrios de gua, com desinfeco com hipoclorito de sdio (gua sanitria), independente do resultado da anlise.

Operao e Manuteno do Sistema de gua

-

dever ser criada uma instncia para discutir e promover a articulao com outros parceiros (municpio, Secretaria de Sade, Secretaria de Obra, Companhia de gua/SAAE, Fundao Nacional do ndio/FUNAI, organizaes no-governamentais/ ONGs etc.) para que sejam garantidos mecanismos que ofeream sustentabilidade ao sistema implantado.

Melhoria Sanitria
-

implantao, principalmente nas escolas e creches, de instalaes sanitrias adequadas e completas tais como: banheiro, privada, lavatrio, bebedouro e reservatrio. Para as reas indgenas devero ser estudadas alternativas tcnicas apropriadas sua cultura;

Resduos Slidos
-

dever haver orientao quanto aos cuidados com o acondicionamento e destino final dos resduos slidos, para o controle da infestao do vetor Musca mecnico do Tracoma a mosca domstica (Musca domestica domestica) e a mosca lambe-olhos ou ramela Hippelates. sp. (Hippelates. sp.).
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10.3. Medidas de Proteo Individual dos Susceptveis

At o momento no h vacina contra o Tracoma. Medidas de higiene, entretanto, tm importante papel na proteo individual. Estudos publicados referem menor risco para o desenvolvimento do Tracoma entre as crianas que lavam regularmente o rosto. Portanto, aes de educao em sade devem ser cuidadosamente planejadas, utilizando-se todo o recurso disponvel na comunidade.

10.4. Articulao Interinstitucional e Intersetorial

Para uma desejada potencializao e racionalizao das aes de controle do Tracoma, indispensvel manter uma boa articulao entre as secretarias municipais e estaduais de Sade, assim como com outras instituies presentes no Estado tais como aquelas ligadas ao manejo ambiental e educao, buscando o desenvolvimento de aes que possam ter influncia positiva sobre as condies de transmisso e manuteno da endemia. Esta articulao facilitar a capacitao de recursos humanos, o apoio tcnico e logstico, a suplementao operacional e o intercmbio de informaes.

11. Educao em Sade

O desenvolvimento de aes educativas em sade pode ter importante impacto no trabalho de preveno e controle da doena, mobilizando a comunidade para criar recursos e participar ativamente do processo. O Tracoma tradicionalmente associado ao baixo nvel scio-econmico da populao. Ainda que todos os indivduos sejam suscetveis doena, a infeco ou a reinfeco vai depender das condies do meio em que vivam. Independentemente do meio,
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algumas atitudes e prticas podem ser adequadamente trabalhadas pela Educao em Sade. No existe proposta pronta para a atuao em Educao em Sade. As orientaes sobre Tracoma devem fazer parte do programa de promoo da sade ocular. Os profissionais de sade e de educao devem estar preparados para identificar, o mais precocemente possvel, os casos provveis e encaminhar para a referncia indicada, a partir de sintomas, queixas ou sinais observados tais como: vermelhido, lacrimejamento, secreo ocular, ardor e sensao de corpo estranho. O exame ocular externo para diagnstico deve ser precedido de demonstraes e de explicaes sobre como se realizar e com que finalidade; sobre o material a ser utilizado e o seu uso correto, assim como sobre o tratamento que ser feito, seu uso correto, enfatizando a necessidade de continuidade at a alta. A visita domiciliar ser obrigatria se os comunicantes das pessoas diagnosticadas no puderem comparecer ao local estabelecido para a busca ativa, assim como aos seus locais de trabalho. Servir, tambm, para a identificao de focos de infeco (uso de toalhas e outros objetos contaminados como camas comuns etc.). Essas visitas devero ser programadas e marcadas com antecedncia e com a concordncia das pessoas envolvidas. Todas as questes devem ser preferencialmente discutidas em grupo, utilizando-se linguagem acessvel e material educativo oto como folhetos, cartazes, lbuns seriados, transparncias etc. (F (Foto 10 10). Os resultados dos exames devem ser discutidos com os interessados e esclarecida a necessidade dos controles serem repetidos por trs vezes durante nove meses consecutivos.

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Recomenda-se:

- planejar as aes antes do incio do projeto; organizar

a equipe de sade com profissionais aptos no s a detectar e tratar os casos de Tracoma, mas tambm a assumir a responsabilidade educativa; - contar com material de apoio suficiente para o desenvolvimento das aes educativas, organizando, junto com o grupo envolvido, dramatizao, histrias, mapas falados, msicas e outras tcnicas que favoream a otimizao da relao ensino-aprendizagem, considerando sempre a escolha de recursos disponveis;

Foto 10 - Cartaz para atividades de educao em sade

- encaminhar para servios de oftalmologia de retaguarda

todas as situaes que se fizerem necessrias;

- as tcnicas de comunicao face a face (entrevistas) e

as reunies de grupo tm maior eficcia no desenvol39

vimento do processo educativo. Os meios de comunicao de massa podero ser utilizados como alerta para a doena e como reforo para as prticas propostas. A questo de higiene do rosto e das mos deve ser tratada com cuidado, para que no leve populao a idia de que a doena provenha apenas da sujeira ou que aquele que a adquire seja culpado ou possua maus hbitos de limpeza. Em relao ao tratamento, ainda, compete equipe orientar o uso correto da medicao, observao dos prazos de tratamento e do comparecimento aos retornos de avaliao clnica para garantir a efetividade da cura.

12. Indicadores Epidemiolgicos

Os seguintes indicadores devem ser utilizados para avaliar a situao epidemiolgica e as atividades de vigilncia epidemiolgica do Tracoma: Epidemiolgicos:
-P revalncia de T racoma por municpio = Prevalncia Tracoma nmero de casos de Tracoma no municpio populao residente no municpio no ano racoma por localidade = -P revalncia de T Tracoma Prevalncia nmero de casos de Tracoma na localidade populao residente na localidade no ano

X 100

X 100

racoma por sexo e faixa etria = - Prevalncia de T Tracoma nmero de casos de Tracoma no municpio por faixa etria e sexo populao residente no municpio por faixa etria e sexo no ano -P revalncia de T racoma por forma clnica no municpio = Prevalncia Tracoma nmero de casos de Tracoma por forma clnica no municpio populao residente no municpio no ano

X 100

X 100

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-P revalencia de cegueira por T racoma no municpio = Prevalencia Tracoma Nmero de casos de Tracoma com acuidade visual (A. V.) no melhor olho < 0,05 X 100 populao residente no municpio no ano -T axa de deteco de T racoma por municpio Taxa Tracoma nmero de casos detectados de Tracoma por municpio X 100 nmero de indivduos examinados por municpio -T axa de deteco de T racoma por instituio = Taxa Tracoma nmero de casos detectados de Tracoma na instituio X 100 nmero de indivduos examinados na instituio -T axa de T racoma cicatricial = Taxa Tracoma nmero de casos de Tracoma cicatricial (TS) X 100 nmero de casos de Tracoma detectados -T axa de triquase tracomatosa = Taxa nmero de casos de triquase tracomatosa (TT) X 100 nmero de casos de Tracoma detectados - Taxa de opacificao corneana (CO) = nmero de casos de opacificao corneana nmero de casos de Tracoma detectados

X 100

racoma = - Taxa de cegueira por T Tracoma nmero de casos de Tracoma com A.V. no melhor olho < 0,05 X 100 nmero de casos de Tracoma detectados no mesmo perodo - Taxa de alta curado = nmero de casos de Tracoma que receberam alta curado no ano X 100 nmero de casos de Tracoma inflamatrio detectados no ano

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Anexo 1
Tcnicas Gerais de Exame Cada olho dever ser cuidadosamente examinado para deteco de anormalidades. Examinar as plpebras, os clios, a conjuntiva e a crnea. Os sinais de Tracoma devem ser claramente visualizados para serem considerados presentes. Na dvida, considera-se o sinal ausente. O exame deve ser efetuado de maneira a causar o mnimo desconforto possvel ao examinando. O mesmo cuidado deve existir na coleta de material para exame, o raspado da conjuntiva da plpebra superior. O exame deve ser realizado com uma lupa binocular de 2 a 2,5 vezes de aumento e com o uso de iluminao artificial oto 11) (lanterna) ou abundante luz natural (F (Foto 11).

Foto 11 - Lupa e lanterna 42

Procedimentos: As crianas menores devem ser examinadas sentadas no colo do acompanhante ou de um auxiliar. A cabea da criana deve ser fixada com um dos braos do auxiliar ou acompanhante, sendo que a mo livre deve prender os braos e o corpo da criana. Quando a criana for muito pequena, a cabea deve ficar presa nos joelhos do examinador e os braos e pernas sero imobilizados igura 1). pelo auxiliar ou acompanhante (F (Figura

Figura 1 - Exame ocular em crianas pequenas

As crianas maiores ou adultos devem ficar de p ou sentados, de maneira que seus olhos fiquem na altura dos olhos do oto 12 examinador (F (Foto 12).

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Foto 12 - Exame ocular em crianas

Iniciar o exame procurando triquase (TT) e/ou opacidade corneana (CO). Os olhos examinados devem estar bem abertos e devem ser examinados separadamente, comeando sempre pelo olho direito. As plpebras devem ser delicadamente evertidas procura de sinais de inflamao tracomatosa (TF e TI) na regio central da plpebra superior, na conjuntiva tarsal, excluindo-se os ngulos e Foto 2 e 13 as bordas (F 13).
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Foto 13 - Tcnica de everso palpebral. Fonte: Vieth e cols. Manual de preveno ocular em hansenase, 1996

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Anexo 2
Procedimentos para a coleta de material para exame laboratorial: Para a realizao de exame laboratorial pela tcnica de imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais deve-se colher raspado da conjuntiva tarsal superior dos indivduos. Material necessrio:

- livro de registro dos indivduos a serem submetidos

coleta; kits - kits kits de coleta de exame: lminas apropriadas e Foto 14 swabs swabs(F 14); swabs

- frasco com metanol; - lpis e caneta para identificao; - isopor com gelo reciclvel; - saco de lixo; - gaze; - soluo salina isotnica.
Orientaes para a coleta:

- anotar, com lpis, na lmina, o nome do indivduo de

quem foi feita a coleta e a data;

- anotar o mesmo nome no livro apropriado; - remover com gaze lgrimas e secrees; se necessrio
limpar com soro fisiolgico. A gaze deve ser jogada no lixo apropriado, aps o uso;
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- everter a plpebra superior; - para assegurar a adequada coleta, deve-se esfregar o

swab swab firmemente sobre a placa tarsal superior do swab canto externo para o interno e vice-versa (por dez vezes) swab Foto 15 rolando o swab swab (F 15);

swab - colocar o swab swab sobre a metade inferior do crculo da lmina rolando-o numa direo; swab - levantar o swab swab em relao lmina sem mudar sua

swab posio na mo; girar a lmina 180. Rolar o swab swab na mesma direo anterior, usando agora a metade Foto 16 restante do crculo (F 16); estado em contato com o crculo;

swab - atentar para que toda a superfcie do swab swab tenha

- esperar secar o raspado por cinco minutos e, ento,

fixar a lmina com duas gotas do metanol. Usar como suporte superfcies que no sejam danificadas pelo metanol;

- aps a lmina estar seca, coloc-la na caixa de lminas,

que, por sua vez, deve ser acondicionada no isopor com gelo. As caixas com as lminas devem ser freezer guardadas dentro de um freezer freezer a uma temperatura de 20 graus centgrados no final de cada dia de trabalho; material contaminado no lixo que deve ser levado a local apropriado.

- retirar do local todo material utilizado, jogando o

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Foto 14 - Material para exame laboratorial swab - lminas, swab swab, frasco com metanol

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Foto 15 - Tcnica de coleta do raspado conjuntival

Foto 16 - Tcnica de colocao do material na lmina

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Anexo 3
Medida da acuidade visual Acuidade visual a percepo da forma e contorno dos objetos. Sua medida permite uma avaliao do funcionamento do olho. A medida da acuidade visual um teste simples feito atravs da utilizao de sinais, ganchos, letras ou figuras (optotipos), que pode levar a um primeiro diagnstico do estado de sade ocular. A medida da acuidade visual detecta problemas em todas as faixas etrias; da sua importncia como instrumento fundamental nas aes de sade ocular. Pode ser realizada por pessoas no especializadas desde que devidamente treinadas. A medida de acuidade visual deve ser feita para longe e para perto; para longe comumente utilizada a escala de Snellen e para perto a escala de Jaegger Jaegger. onge. Tcnica da Medida de Acuidade Visual para L Longe. (F oto 17). (Foto A medida da acuidade visual para longe tem por finalidade conhecer a viso do indivduo dentro do referencial padronizado.

- Materiais:
escala optomtrica de Snellen Snellen; ponteiro ou lpis preto; carto oclusor; cadeira (opcional); metro ou fita mtrica; fita durex ou adesiva; impresso para anotao dos resultados; giz.
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- Local: o local deve ser bem iluminado, sem ofuscamento;

a luz deve vir por trs ou dos lados da pessoa que vai ser submetida ao teste; evitar que a luz incida diretamente sobre a escala de Snellen Snellen; local razoavelmente calmo; colocar a escala de Snellen numa parede a uma distncia de 5 metros, marcando no piso um risco com giz ou fita adesiva, e colocar a cadeira de exame, de maneira que as pernas traseiras coincidam com a linha traada; atentar para que as linhas de optotipos correspondentes 0,8 a 1,0 fiquem ao nvel dos olhos do examinando;

- Preparo para a aplicao:

A prontido da resposta do teste depende da familiaridade da pessoa a ser examinada com os optotipos. Por essa razo conveniente que haja um preparo para esse fim. Em se tratando de crianas menores de 6 anos, fazer um preparo coletivo ou individual.

o examinador deve explicar e demonstrar o que vai

fazer;

colocar a pessoa prxima escala e pedir que indique

a direo para onde est voltado cada optotipos da escala de Snellen Snellen; lpis preto;

os optotipos devem ser mostrados com um ponteiro ou ensinar a cobrir o olho sem comprimi-lo, mesmo sob o
oclusor os dois olhos devem ficar abertos.
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- Aplicao da Tcnica: se a pessoa usar culos para longe os mesmos devem ser mantidos durante o exame; fazer primeiro a medida da acuidade visual do olho direito, fazendo com que a pessoa cubra o olho esquerdo com o oclusor; comear com os optotipos maiores, continuando at onde a pessoa consiga enxergar sem dificuldade;

utilizar a mesma conduta para medir a acuidade

visual do olho esquerdo; cada linha;

mostrar o maior nmero possvel de optotipos de a acuidade visual a ser registrada ser aquela em

que a pessoa consiga enxergar at 2/3 da linha de optotipos; exemplo: numa linha com 6 optotipos a pessoa dever enxergar 4;

se a pessoa que est sendo examinada no consegue

identificar corretamente o optotipo maior fazer com que a mesma se aproxime da escala de Snellen at que ela possa enxergar o optotipo; anotar a distncia em metros, onde ela enxergou na tabela; no conseguir distinguir os optotipos maiores verificar se ela pode contar os dedos da mo do examinador e, em caso afirmativo, qual a distncia mxima que pode faz-lo. Exemplo: C.D. a 50cm = ( conta dedos a 50cm); recorrer a um foco luminoso e moviment-lo em frente e perto dos olhos da pessoa e perguntar se
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se a pessoa, a um metro de distncia da escala,

se incapaz de detectar os movimentos da mo

percebe a luz. Anotar o resultado: PL - percebe luz, NPL - no percebe luz. Durante o exame da medida da acuidade visual verificar se a pessoa apresenta outros sinais ou sintomas tais como:

- lacrimejamento; - inclinao da cabea; - piscar contnuo dos olhos; - estrabismo (olho vesgo); - cefalia (dor de cabea); - outros.

Foto 17 - Tcnica da medida da acuidade visual para longe

- Critrios de encaminhamento para consulta com o oftalmologista: ter viso igual ou inferior a 0,8, em um ou ambos os
olhos, com ou sem sinais e sintomas;
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 ser estrbico (vesgo); pessoa com viso igual a 1.0 (normal), mas que apresenta sinais ou sintomas oftalmolgicos;

anormalidade externa dos olhos e regio periocular.

Tabela Optomtrica de Snellen*

*Tabela reduzida para publicao. No pode ser utilizada para exame nesta condio 54

Bibliografia Consultada
Fundao Nacional de Sade. Portaria n 176, de 28 de maro de 2000. Aprova os critrios e procedimentos para aplicao de recursos financeiros. Dirio Oficial da Unio, n 61, p. 70, de 29.03.2000, Seo I. Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica. Manual de Campanha Contra o Tracoma. 2. ed. Braslia : 1985. 37 p. Secretaria de Estado da Sade. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de vigilncia epidemiolgica : tracoma normas e instrues. So Paulo : 1993. 1 v. 30 p. LUNA EJA. A epidemiologia do tracoma no Estado de So Paulo. Campinas : 1993. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, 1993. 249 p. LUNA EJA. et al. Epidemiology of trachoma in Bebedouro, State of So Paulo, Brazil : prevalence and risk factors. International Journal of Epidemiology, v. 21, n. 1, p. 169-177, 1992. PELICIONI MCF et al. Educao em sade na preveno, tratamento e controle do tracoma em uma creche do municpio de So Paulo. Revista Brasileira de Sade Escolar, 2 semestre, p.178 184. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Primary Health Care Level Management of Trachoma. Genve : 1989. 1 v. 14p.

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Elaborao: Oswaldo Monteiro de Barros/CVE/SES/SP Expedito de Albuquerque Luna/CENEPI/FUNASA Norma Helen Medina/CVE/SES/SP Rosana Maura Gentil/CVE/SES/SP Fotos, Grficos e F iguras: Figuras: Organizao Mundial da Sade - Programa de Preveno da Cegueira e Servio de Oftalmologia Sanitria CVE/SES/SP Reviso Tcnica: Mrio Roberto Castellani/DESAI/FUNASA Maria da Paz Luna Pereira/DESAI/FUNASA Diagramao, Normalizao Bibliogrfica, R eviso Ortogrfica e Reviso Capa: ASCOM/PRE/FUNASA

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