O conceito de cogesto em sade: reflexes

sobre a produo de democracia institucional

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Resumo: Este ensaio tem por objetivo discutir os

elementos necessrios composio do conceito de cogesto, tendo por perspectiva a necessidade de repensar os modos de gesto do Sistema nico de Sade, j que o cotidiano institucional expe as limitaes que a tradio gerencial enfrenta na concretizao das polticas pblicas que o estruturam, principalmente quando se apresenta como horizonte desejado a transformao democrtica de suas instituies. Para tanto, apresentamos o conceito de cogesto formulado por Gasto Wagner Campos e, em seguida, realizamos uma reflexo terica sobre trs elementos especficos, a saber: a noo de porosidade, a produo de novas lgicas de pertencimento institucional e as relaes entre cogesto e conhecimento. Por fim, propomos pensar a cogesto como socializao e democratizao da constituio de artifcios institucionais, destacando o reconhecimento de sua dependncia direta dos fluxos e redes sociais que promovem a socializao dos saberes, dos dispositivos tecnolgicos e organizativos. Ao remetermos o conceito de cogesto para o plano da articulao em rede das atividades de produo de sade, procuramos refletir sobre o desafio de construo de novas sociabilidades democrticas, capazes de concretizar materialmente o direito sade. A cogesto das instituies seria, nessa perspectiva, uma dimenso fundamental da coproduo de sade.
Palavras-chave: gesto em sade democracia - polticas pblicas.

Psicloga, doutora em Sade Coletiva pelo IMS-UERJ e assistente de pesquisa do Laboratrio de Educao Profissional em Gesto em Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/ Fiocruz. Endereo eletrnico: flguizardi@hotmail.com Mdico residente em medicina preventiva e social pela UFF e mestre em Sade Coletiva pelo IMS-UERJ. Endereo eletrnico: felipeolcav@yahoo.com.br.

Recebido em: 23/10/09 Aprovado em: 13/05/10

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Introduo
Em outras oportunidades (GUIZARDI, 2009; GUIZARDI; CAVALCANTI, 2009; GUIZARDI 2008, GUIZARDI et al., 2006), procuramos discutir os processos de centralizao normativa que tm caracterizado a implementao do Sistema nico de Sade (SUS). Esta reflexo nos levou a problematizar o campo da gesto em sade, o modo como atualiza prticas herdadas da tradio que tem orientado as estratgias de administrao modernas, cuja emergncia histrica marcada por necessidades especficas do modo de produo que se configura a partir do final do sculo XIX com o desenvolvimento do capital monopolista. No contexto histrico de emergncia do campo da administrao, o surgimento da gerncia sinaliza, principalmente, a reduo da autonomia dos trabalhadores sobre a tarefa, condio legitimada pela separao nas organizaes sociais entre o momento da concepo e o da execuo das atividades de trabalho. Concordamos com a anlise feita por Campos (2000), segundo a qual, no obstante seus compromissos democrticos, a efetivao do SUS seguiu os cnones dessa racionalidade gerencial hegemnica, marcada pelo exerccio do controle e da disciplina. Por outro lado, a experincia histrica de implementao do SUS manifestou a ineficcia resultante das tentativas de estabelecer objetivos, novos programas e instrumentos de produo de servios, reorganizar os processos de trabalho em sade, reformular a composio das equipes profissionais, construir novas unidades e disponibilizar verbas, inclusive grandes investimentos em capacitao profissional, sem que sejam questionadas no mbito da gesto as relaes cotidianas de poder que permeiam e configuram as instituies de sade. De fato, um amplo leque de dificuldades enfrentadas nestes 21 anos de SUS, e que dizem respeito principalmente estruturao do cotidiano das prticas de sade no sentido da produo do cuidado, nos confronta com os limites das tentativas de reformar as instituies sem explicitar a dimenso poltica destas prticas, sem produzir visibilidade para as implicaes que geram na produo de realidade social. Tais questes demonstram a necessidade de repensar os modos de gesto do sistema de sade, j que o cotidiano institucional expe as limitaes que a tradio gerencial enfrenta na concretizao das polticas pblicas que o estruturam, sobretudo quando se apresenta como horizonte desejado a transformao democrtica de suas instituies. A perspectiva de anlise

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O conceito de cogesto e o problema da produo de democracia institucional nas Organizaes Pblicas de Sade
No livro Um mtodo para anlise e cogesto de coletivos, em que prope o Mtodo da Roda (CAMPOS, 2000), Campos desenvolve uma reflexo tericometodolgica a partir das questes anteriormente discutidas quanto gesto, tomando a democratizao institucional no apenas como um meio para efetivar mudanas sociais, mas um fim em si mesmo. O autor parte de uma hiptese coerente com as composies conceituais de seus trabalhos anteriores (CAMPOS, 1989, 1991, 1994, 1997), nos quais trouxe para o campo da administrao em sade a temtica da produo de subjetividade. O objeto de sua discusso a dupla funo que a produo de valores de uso desempenha nas organizaes: por um lado, cria bens ou servios com potencial de garantir o atendimento de determinadas necessidades sociais e, por outro, atua na coproduo do sujeito e do coletivo organizado para esta produo. Ao propor o objetivo de alterar o modo de gesto das instituies, o autor explicita a inteno de ampliar analiticamente o espao da poltica e reconstruir seus modos de operao, indagando sobre a possibilidade das organizaes sociais produzirem liberdade e autonomia ao invs de controle e dominao. Para isto, a ampliao do conceito de trabalho torna-se estratgica. Ele lana mo do recurso a novas fronteiras na delimitao de seus sentidos, procurando ultrapassar a acepo corriqueira de trabalho produtivo, definindo, ento, o trabalho como toda atividade humana voltada para a produo de valores relevantes ao atendimento de necessidades sociais, o que inclui os esforos dirigidos constituio dos sujeitos e reconstruo das instituies. Em outras palavras, o emprego do tempo de trabalho na discusso coletiva e democrtica sobre sua organizao passa a ser compreendido como diretamente produtivo,

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que adotamos se situa, portanto, nas relaes institucionais e em seus efeitos, pois concordamos com Campos (2000), em sua avaliao sobre a necessidade de democratizao institucional e de produo de modos compartilhados de gesto.3 Desta forma, analisaremos neste trabalho o conceito de cogesto formulado pelo autor e discutiremos em seguida elementos que consideramos teis composio deste conceito.

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na medida em que incide na maneira como se estruturam os processos de subjetivao. A produo do trabalho em sade, portanto, colocada para alm da mera produo de consultas, procedimentos, etc. Nessa direo, o conceito de cogesto forjado por Campos (2000b) como articulador de um modelo de gesto que assume as premissas anteriormente expostas a respeito da democratizao das instituies e da dupla funo dos Coletivos Organizados para a Produo. O conceito , portanto, uma resposta clara implicao das teorias e prticas administrativas com processos de produo de alienao, de expropriao e restrio das esferas decisrias de governo, processos que resultam na induo ao agir burocrtico e em condies que consolidam uma perspectiva funcional de dominao. Em confronto com essa tradio, a cogesto apresenta-se como um projeto de construo de compromisso e solidariedade com o interesse pblico, de capacidade reflexiva e autonomia dos sujeitos. A partir da explicitao desses valores, o conceito afirma a dimenso coletiva da tarefa da gesto, que justamente por esta conformao no pode tornar-se atribuio de especialistas ou elites. Assim, a cogesto teria uma dupla direo: por um lado, a construo de sentido para a ao e, por outro, a garantia das condies de sua concretizao, dos meios materiais e subjetivos requeridos. Os objetos de investimento dos sujeitos e a satisfao de interesses e necessidades sociais seriam as finalidades polares a operarem as organizaes ou seja, trata-se de incorporar o desejo dos trabalhadores na gesto dos processos de trabalho, sem que isto signifique desconsiderar o dilogo com as necessidades sociais. No que tange aos meios organizacionais, o conceito de cogesto requisita uma configurao diferenciada da lgica que define as sees e departamentos na racionalidade gerencial hegemnica, estruturada em um eixo vertical e hierarquizado de poder, e outro que produz a fragmentao dos processos, dividindo os trabalhadores segundo especialidades e funes. Esquadrinhamento da organizao que visa, sobretudo, conteno de movimentos instituintes e perpetuao da concentrao de poder. Prope-se como alternativa a noo de unidade de produo, que no seria desenhada segundo a lgica das especialidades ou corporaes, mas reconhecendo como questo fundamental a produo de valores de uso e dos prprios coletivos de produo. Esta outra forma de organizao representa uma tentativa de criar fluxos democrticos que

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provoquem transformaes na rede de poder institucional, desde o organograma formal s relaes entre unidades e pessoas. A composio da equipe deve considerar a necessidade de compartilhar objetivos e objetos de trabalho, e ser orientada para a ampliao da capacidade de direo, por meio de relaes horizontais, nas quais garantido o acesso s questes e decises cotidianas da organizao. Em outras palavras, socializar a habilidade e a potncia para compor consensos, alianas e implementar projetos (CAMPOS, 2000b, p. 43), as quais so recursos subjetivos que esgaram a lgica da separao entre concepo e execuo, atuando na aproximao entre governantes e governados e na formao de compromisso entre interesses pblicos e privados. Nessa medida, pode-se afirmar que a cogesto um recurso de publicizao das instituies, que tem como principal horizonte a construo de valores democrticos, de uma postura tica que atue como fora de negao das estratgias de dominao e dos dispositivos de controle to presentes nas prticas administrativas. O conceito aponta para o reconhecimento da possibilidade de instituir compromissos coletivos e para a necessidade de democratizar o poder em todas as dimenses da vida institucional e social: a base da cogesto, ningum governa sozinho (CAMPOS, 2000b, p. 44). Estes aspectos tornam a proposta de cogesto apresentada por Campos um projeto poltico radicalmente antagnico razo tecnocrtica, e que se assenta na prtica da liberdade de se por em pauta os desejos e interesses dos trabalhadores (CAMPOS, 2000b, p. 128). Para o autor, a produo de uma nova sociabilidade democrtica decorre do estabelecimento de compromissos entre os sujeitos, o que torna necessria a existncia de uma dinmica alternativa conformada pela racionalidade gerencial, uma dinmica que seja capaz de convocar e reforar a participao no somente dos atores com funo de direo. Este , portanto, um tema fundamental noo de cogesto: a constituio e os modos de operao dos espaos coletivos, definidos como arranjos de espao-tempo concretos em que as equipes de trabalho podem interferir na organizao da produo, ou seja, onde de fato o problema do poder seja publicamente colocado, a partir do engajamento na anlise e deliberao coletivas. Os espaos coletivos so uma estratgia de democratizao das relaes de poder, de superao das capacidades assimtricas de deciso, que visa a garantir aos trabalhadores o acesso informao e o tempo necessrio aos processos de discusso, deliberao e planejamento. Nesses espaos, os sujeitos

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devem ocupar-se do estabelecimento de compromissos quanto tenso entre a produo de valores de uso e o interesse e desejo dos trabalhadores, uma vez que a organizao resulta da adeso mais ou menos voluntria a valores institudos e transformados em estrutura, arranjos e normas (CAMPOS, 2000b, p. 73). Cogesto significa, ento, compartilhamento de poder, constituio de uma rede em que os diferentes espaos convertem-se em instncias de poder relativo, sujeitos a essas presses, mas no inteiramente determinados por elas. Poderes parciais na medida em que reconhecida e legitimada a exigncia de considerar outros agrupamentos de interesse, outros projetos, coletivos e sujeitos. Desta forma, o conceito particularmente fecundo por incidir diretamente na relao hierrquica que caracteriza historicamente a assistncia sade, enfatizando a potencialidade produtiva e emancipatria da participao dos sujeitos, inclusive na definio das necessidades sociais a que os servios, e em ltima instncia, as polticas de sade devem responder. H, entretanto, um ponto especfico que pretendemos problematizar na formulao dada por Campos (2000) ao conceito de cogesto. Embora no livro Sade Paideia (CAMPOS, 2005), essa nfase seja suavizada, ainda assim, o modo como o autor prope o conceito explicita que o compartilhamento da gesto se refere particularmente aos trabalhadores das organizaes, sujeitos privilegiados dos espaos coletivos que se busca instituir. Compreenso que podemos evidenciar no enunciado de que a gesto de Coletivos deve incorporar os usurios, mas no com o mesmo sentido e proporo que os trabalhadores (CAMPOS, 2000, p. 72). Tambm podemos observar esta posio nas composies propostas para conselhos gestores e colegiados. Nos primeiros, ao contrrio dos trabalhadores, os usurios so inseridos mediante mecanismos representativos, sendo que no chegam a compor os segundos, tidos como espaos protegidos da equipe. Nosso questionamento se dirige aos efeitos que podem derivar da diferenciao pretendida entre as implicaes dos grupos sociais. Ao reconhecer maior pertinncia participao dos profissionais, o conceito de cogesto pode induzir, ou melhor, perpetuar, o modo como as instituies so apropriadas por usos corporativistas e privatistas, indo em direo contrria ao projeto de sua publicizao e democratizao. O prprio autor indica tal tendncia, e prope que as lideranas e os responsveis pelo apoio institucional (que possuem

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atribuies especficas de gesto) tenham a tarefa de trazer para o cenrio do trabalho interesses e perspectivas externos. Indagamos se a aposta na cogesto no deveria radicalizar-se, com o reconhecimento de todos na condio de sujeitos implicados com a produo das aes de sade, o que no significa uma tentativa de homogeneizao de seus saberes e responsabilidades. Ao contrrio, justamente a peculiaridade de suas diferentes inseres que importa quando defendida a participao ampliada como meio de democratizao do cotidiano das instituies. Na medida em que se limita dinmica interna das equipes de trabalho, consideramos que a formulao original no questiona suficientemente o funcionamento institucional, em sua capacidade de conter e fixar os fluxos sociais com sobrecodificaes e hierarquias. Sinalizamos, com isso, a necessidade de ampliar o conceito de cogesto proposto por Campos, a fim de ultrapassar as prticas de organizao do trabalho, em direo articulao em rede das atividades de produo de sade no territrio. Ainda que isto implique e afete o plano da organizao do trabalho nas instituies de sade, a cogesto no poderia ser nela delimitada, na medida em que requisita a diluio das fronteiras dessas instituies. Com a perspectiva de desdobrar esse novo sentido do conceito, desenvolvemos nos tpicos seguintes elementos que podem contribuir com o debate sobre a democratizao das instituies e polticas pblicas de sade.

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Fios e tramas para tecer o conceito de cogesto das instituies de sade: a noo de porosidade
O primeiro aspecto a abordar seria a noo de porosidade, que expressa a necessidade de desfazer a compactao uniforme dos muros institucionais, que delimitam o dentro e o fora dos servios, abrindo canais de articulao dos processos de trabalho s redes sociais do territrio. Tratar-se-ia de uma desconstruo dos limites das unidades, das equipes e mesmo das tarefas e aes realizadas, que somente pode ser proporcionada pelo compromisso dialgico de definir de forma compartilhada os objetivos e estratgias de interveno, seu valor, seu sentido. Este compromisso necessariamente transversal, porque diz respeito no somente s atividades episdicas de planejamento (anuais, por exemplo), aos projetos intersetoriais, ou grupais, mas tambm se aplica prpria dinmica da tradicional consulta individual, o que representa um desafio racionalidade

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biomdica que conforma a prtica da grande maioria dos profissionais de sade como relao hierarquizada e fechada em si mesma. Esta noo traz para cena a necessidade de transformao reticular do trabalho em sade, questo j apontada pelo conceito de espao intercessor proposto por Emerson Merhy (2005, 2007). Para esse autor, o modo como os modelos tecnoassistenciais em sade se concretizam cotidianamente nos servios deve ser analisado a partir do emprego das tecnologias leves, particularmente do espao de autogoverno que as caracterizam, e de suas formas de articulao e mobilizao das demais tecnologias. Isto porque a especificidade do trabalho em sade reside justamente na centralidade que o momento de encontro entre usurio e profissional possui. Diferentemente do trabalho fabril, em que a relao entre o consumidor e o processo produtivo depende da intermediao do objeto produzido, no setor de servios essa separao no se efetiva com tal nitidez, j que o consumo acontece no mesmo momento da ao produtiva. A produo no pode ser entendida como prerrogativa exclusiva do profissional de sade, cujo trabalho requer o estabelecimento da relao com o usurio. Portanto, a produo de intervenes em sade desenhada de modo particular pela presena das tecnologias leves na relao com o usurio final, no espao intercessor que se conforma nesse encontro. Segundo Merhy (2005), tal espao no pode ser analisado sem considerar sua configurao quase estruturada, pois tanto usurios, como trabalhadores, instituem necessidades e atuam como foras na dinmica de interseo entre produo e consumo. A marcante presena das tecnologias leves no trabalho em sade responde pela centralidade que o trabalho vivo em ato possui nesse processo, restringindo as possibilidades de sua captura na relao com o trabalho morto e na organizao dos modos de gesto. Em outros termos, a captura global do autogoverno nas prticas de sade impossvel pela prpria natureza tecnolgica deste trabalho (MERHY, 2007, p. 98). As escolhas em ato de que depende a produo em sade, como condio para sua realizao, conferem ao profissional um grau significativo de liberdade na conformao e concretizao do trabalho.
O trabalho em sade no pode ser globalmente capturado pela lgica do trabalho morto, expresso nos equipamentos e saberes tecnolgicos estruturados, pois o seu objeto no plenamente estruturado e suas tecnologias de ao mais estratgicas se configuram em processos de interveno em ato, operando como tecnologias de relaes, de encontros de subjetividades, para alm dos saberes tecnolgicos estruturados (MERHY et al., 2007, p. 120).

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Na medida em que certas caractersticas do modelo assistencial baseado na racionalidade gerencial hegemnica permitem ao trabalhador de sade responder exclusivamente pela liberdade que a dimenso pouco estruturada de seu processo de trabalho possui, coloca-se em consequncia a possibilidade de privatizao do uso desse espao decisrio. Se, por um lado, a autonomia do trabalho vivo em ato ampla em relao aos movimentos de captura pelas tecnologias mais estruturadas de administrao, por outro, tambm pode desvincular-se das necessidades de sade da populao. Em funo destes aspectos, Merhy indica a importncia que as tecnologias leves podem adquirir, quando tomadas como recurso de publicizao do espao de autonomia que caracteriza a atividade profissional em sade. Pensar a gesto a partir desse desafio seria apostar nos atravessamentos que as distintas lgicas instituintes forjam; seria, no dizer do prprio autor, a abertura da caixa preta das tecnologias leves, a interveno em processos capazes de promover alteraes significativas no modo de se trabalhar em sade (MERHY, 2007). A tensa relao entre produo, consumo e necessidades de sade faz com que o objeto de trabalho esteja sempre em estruturao, com grande impreciso quanto aos padres que qualificam os resultados pretendidos, especialmente quando o tema das necessidades recolocado para alm do julgo da carncia e das normatizaes biomdicas do que so corpo e vida saudveis. Necessidades pensadas tambm como potncia e desejo de ser, de constituir-se, o que no implica desconsiderar que so muitas vezes expressas ou ressignificadas pela influncia exercida pelas tecnologias dos saberes estruturados. Para o autor, tais imbricaes, constitutivas da abertura permanente do trabalho elaborao das necessidades de sade, no permitem o julgamento peremptrio da eficcia dos dispositivos tecnolgicos, j que sua avaliao no concerne unicamente ao emprego e adequao do processo de trabalho em relao a certa racionalidade instrumental. Condiz, antes, s estratgias com que podemos interrogar as intencionalidades que gerem o trabalho vivo em ato, ao modo como opera essas dimenses tecnolgicas, o dilogo que concretiza com expectativas e desejos apresentados pelos usurios e pelos prprios trabalhadores. Enfim, como atua o trabalho vivo em ato na inveno em processo destas necessidades, no fazer que [...] se publiciza para uma nova validao tico-esttica no campo do trabalho em sade, portanto na intimidade entre o repensar a micropoltica do processo de

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trabalho em sade e o seu processo de gesto(MERHY, 2007, p. 111). Questo que consideramos atinente construo da direcionalidade do trabalho em sade, seu comprometimento com determinados valores em suma, sua dimenso poltica, na interface que exige e instaura com os processos de gesto. Nesta perspectiva, produzir sade em processos de cogesto requisita o exerccio de capacidades normativas, inclusive no que tange configurao institucional das alternativas de interveno. Como indica o conceito elaborado por Campos (2000), reinventar as instituies de sade significa reinventar nelas as formas de organizao do trabalho, objetivo que confronta os sujeitos necessidade de analisar e compartilhar as situaes que enfrentam, construindo, em funo delas, a corresponsabilidade com a formalizao de compromissos coletivos. As questes discutidas sobre a organizao do trabalho indicam que o conceito de espao intercessor pode ser til ferramenta analtica ao desafio de produzir porosidade nas instituies de sade, principalmente quando considerado em suas implicaes reticulares, que se tecem dentro e fora dos espaos dos servios de sade. Nesse sentido, a perspectiva de associar a noo de espao intercessor produo de porosidade nas organizaes de sade pode ser remetida a dois desafios: o primeiro deles diz respeito construo de mecanismos de publicizao dos efeitos normativos das prticas institucionais; enquanto o segundo remete integrao em rede das estratgias mobilizadas e construdas nas intervenes. Esta integrao, entre outros efeitos, poderia proporcionar um plano de visibilidade para a dimenso normativa das prticas de sade (espaos de autogoverno, no dizer do autor), ao mesmo tempo em que pode oferecer suporte a sua concretizao, ampliando o campo de interlocuo e cooperao na resoluo de impasses e dificuldades. Desta forma, produzir visibilidade para a dimenso normativa das aes em sade significa tanto publicizar os modos de apropriao de normas e saberes que antecedem situaes especficas, como tambm tornar pblica a gesto das variabilidades inditas que essas situaes apresentam em sua historicidade. Esta concepo de cogesto demanda a construo de outras relaes com a atividade de trabalho, pautadas na afirmao democrtica de sua prerrogativa normativa, ou seja, na legitimidade de seu exerccio por todos os implicados, ainda que isto no signifique de modo algum supor uma homogeneidade das formas de participao e responsabilizao nas intervenes institucionais.

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Intervir na gesto das instituies de sade nos demanda reconhecer sua capacidade produtiva de relaes, de constituio de referncias que apresentam uma temporalidade de permanncia. Trata-se do reconhecimento de um dos principais aspectos que responde diretamente pelo engajamento dos sujeitos em movimentos de atualizao de prticas e sentidos. Falamos aqui da noo de pertencimento, dos efeitos de subjetivao que gera e dos campos de possibilidade que podem ser explorados a partir dela. Tradicionalmente, o vnculo, o sentimento de pertencer s instituies, mobilizado como desejo de participar do que nos parece ser um movimento circular, de reconhecimento identitrio, que se fecha em um circuito estrito, no qual so delimitadas determinadas referncias de identidade, que no se revelam disponveis para processos capazes de produzir diferenciao. O principal efeito deste circuito identitrio a conformao de um dentro e um fora das instituies, estabelecendo uma fronteira que legitima o direito (ou no) participao nas decises institucionais. Em grande medida, esse processo responde pela capacidade que as instituies tm de conferir durabilidade e constncia aos processos sociais, mas a questo que se nos coloca com tal observao deve ser buscada alm destes efeitos, como uma interrogao sobre as condies de eficcia desses agenciamentos de desejo. Levantamos aqui uma hiptese explicativa simples, a de que tal poder de vinculao expressa, sobretudo, nossa condio de seres de relao, a impossibilidade do viver humano de acontecer em isolamento. Necessitamos do outro como condio de nosso prprio reconhecimento, imperativo dialgico ao qual respondem as prticas institucionais e do qual decorre sua eficcia poltica. Alis, no aleatrio que o imenso potencial de novas e outras relaes, oportunizado pelas tecnologias de comunicao e informao contemporneas, que desfazem diversas ordens de fronteiras (sociais, culturais, lingusticas, espaciais e temporais), tenha sido acompanhado de uma intensificao exacerbada da produo de fragmentao e isolamento social como tecnologia de governo dessa monstruosidade, por definio ingovernvel, que se afirma e produz no encontro das singularidades. preciso que estejamos conectados para os processos de valorizao do capital e

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Democratizao das instituies de sade e produo de novas lgicas de pertencimento

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desconectados para o fora, o virtual que pe em xeque, a todo instante, essa prpria restrio. Tais tecnologias de governo que procuram impedir o exerccio franco da liberdade de que nos fala Arendt (1998), liberdade poltica de produo do novo, de articulao de novos territrios existenciais, da criao de outros modos de valorao e significao da experincia humana. A produo do medo em nossas cidades, a vida que se percebe sitiada, a construo do outro como ameaa, todos esses artifcios coincidem com a atual e potencial ampliao indeterminada das redes, a qual nos mostra a potncia constituinte dessas relaes de vinculao. Este aspecto tem sido sinalizado no campo da sade por autores do modelo em defesa da vida (CAMPOS, 1989, 1991, 1994, 1997, 2000, 2005; MERHY, 1997, 2005), ao apostarem no vnculo como estratgia primordial de transformao das prticas sanitrias e do modelo assistencial que as orienta. O que pretendemos aqui explorar justamente uma apropriao constituinte dos espaos institucionais, que invista em relaes ticas de pertencimento (valores e sentidos compartilhados para a produo de sade), e no em atualizao de hierarquias e excluses, delimitadas pelos muros das instituies. Por isso, uma perspectiva de instituio porosa, que se exponha e se confunda com os processos produtivos do territrio, tornando-se eficaz tambm em inventar nessa aproximao relaes ticas de pertencimento. A referncia tica aqui significada como reconhecimento do outro em sua diferena, sem o que no conseguiremos concretizar as malhas institucionais dos servios de sade como espao de pertencimento solidrio. A noo de pertencimento apresentada confronta-se, portanto, com a lgica tradicional da produo de vnculos institucionais, que se efetiva como identidade, como estabelecimento de fronteiras deste reconhecimento de legitimidade, em funo das quais as instituies pretendem reportar-se apenas aos iguais, quando situam com seus muros simblicos a diferena como externalidade. Este um efeito que pode ser averiguado como transversal s tecnologias de governo em que se fundam as instituies, dadas as estratificaes e hierarquias que as caracterizam, o que nos ajuda a compreender a dificuldade que vivenciamos em tornar os servios de sade espaos pblicos, nos quais os usurios se reconheam e sejam reconhecidos como sujeitos de relao, e no objeto de interveno (ainda quando gentilmente tratados).

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A perspectiva de uma instituio porosa, produzida por meio de redes sociais mais amplas, requer a construo de dispositivos de encontro e de experincia da alteridade, que desmistifiquem o outro como ameaa a uma posio identitria. A preocupao com este aspecto se deve porque todos ns circulamos por diversos territrios subjetivos, somos vrios nesse sentido, e o reconhecimento disto fundamental a uma implicao tica com a produo de sade. Nesse sentido, a alteridade remete, diretamente, circulao de afetos, disponibilidade com que nos colocamos em relao ao outro, pois, como indica Lazzarato (2006, p. 33), diferena sentir, pathos, no pode ser reduzida ao registro da cognio, do direito formal, das obrigaes profissionais, pois agir significa modificar a maneira de sentir junto [...]. Criar e efetuar mundos significa agir sobre crenas e sobre os desejos, sobre as vontades e inteligncias, ou seja, agir sobre os afetos (LAZZARATO, 2006, p. 32). Nossa proposio que as malhas institucionais dos servios de sade poderiam gerar o sentimento de pertena ao integrar singularidades em relaes de vizinhana, de proximidade. No uma reunio assentada em unificaes funcionais, generalizaes ou categorias abstratas, enfim, em qualquer modo de totalizao, mas a convergncia de pequenas diferenas, a integrao das infinitesimais variaes que compem o social. Pertencimento tem aqui o sentido de reconhecimento e integrao, experincia de afeco, de sentir o outro em sua diferena como algum com quem se compartilha o direito ao bem-Comum. No se trata, contudo, da adeso a mundos ofertados pela produo miditica, que busca acoplar-se e direcionar os investimentos de desejo da populao, oferecendo maneiras de sentir e de viver numa criao autoritria de sentido. Ao contrrio, buscamos compreender o pertencimento como uma forma de vinculao solidria na construo poltica de territrios existenciais, ou seja, falamos de uma intencionalidade poltica que procura incidir diretamente na produo de pertencimento agenciada pelo consumo como adeso a certo universo de valores estabelecidos nas fronteiras das relaes de Capital.

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Conhecimento e cogesto
Em sua preocupao em analisar as possibilidades comunicativas do planejamento em sade, Rivera (1996) sinaliza uma questo importante quando coloca em discusso a interao comunicativa e a coordenao lateral

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nas organizaes, advogando que a configurao institucional deve adaptar-se rede de produo, aos seus fluxos e aos modos de realizao dos processos e das conversaes. Discordamos, por um lado, dos limites de sua anlise, que se revelam referidos cultura organizacional. Por outro lado, essas sinalizaes nos parecem apropriadas, principalmente por estarem assentadas na constatao de que a transformao da gesto antes uma questo de criao de valores que de processos tcnicos, implicando a maior incorporao possvel de prticas de gesto pelo maior nmero de atores (RIVERA, 1996, p. 366). Neste ponto, o autor indica a necessidade de socializao da gesto, ressaltando a importncia de horizontalizar os processos institucionais, o que em nossa discusso pode ser trabalhado desde a perspectiva de disperso destes processos como redes sciotcnicas de produo de sade. Este objetivo, coerente com a noo de cogesto que defendemos, interpela diretamente o problema do conhecimento e de sua circulao, pois este o principal recurso de estratificao das relaes, de legitimidade que determina quem est, ou no, apto a intervir nos processos institucionais. Falamos especificamente do conhecimento cientfico, preciso esclarecer, que na modernidade assumiu o papel primordial da tradio, da autoridade, no sentido que lhe confere Hanna Arendt (2005). Segundo a autora, a autoridade deve ser entendida como responsvel pela exigncia de obedincia, no nem fora, nem violncia direta, mas o poder de submeter sem o recurso a meios externos de coero. Assim, a relao de autoridade uma relao necessariamente hierrquica, que exclui qualquer modo de persuaso ou argumentao, j que nela se reconhece anteriormente a diviso entre quem manda e quem obedece, assentada na legitimidade e no direito que a prpria autoridade confere, e a partir do qual se estabelecem os lugares pr-definidos da relao. Se olharmos as relaes entre os conhecimentos cientficos e as instituies disciplinares com as lentes deste conceito, parece quase evidente sua adequao analtica, muito embora no se possa desconsiderar toda a mobilizao do corpo (e de sua memria fsica) feita pela disciplina, como violncia silenciosa (ou nem tanto). De qualquer modo, o conceito de autoridade mostra-se til na compreenso das relaes produzidas no mbito institucional, com suas prerrogativas hierrquicas, eficazes em estabelecer lugares especficos, que so diferenciados pela legitimidade que o conhecimento cientfico aufere a seus porta-vozes. O conceito de autoridade

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 til na medida em que nos expe a conexo ntima entre conhecimento e legitimidade, ponto crucial a ser problematizado quando propomos engendrar outras configuraes institucionais, que sejam capazes de viabilizar a cogesto como compromisso de criao do novo, a partir da democratizao do exerccio normativo e da flexibilidade tcnico-poltica de seus processos. Ao discutir as intersees entre cincia e poltica Gonalves, Schraiber e Nemes (1990) indicam a impossibilidade de dissociar a produo de conhecimento das relaes sociais, a cidade cientfica, suas regras e valores, da cidade social e historicamente determinada dos homens. Conhecimento e poltica no poderiam separar-se quando est em jogo a construo permanente da democracia, a materializao de alternativas e experimentaes sociais que respondam ao desafio de produzir o SUS como um bem-comum. No se trata, ento, de negar o conhecimento como condio da produo de valores, mas de desfazer as lgicas hierrquicas implcitas na relao entre conhecimento cientfico e os demais saberes, as quais no precisam sequer ser enunciadas, j que vividas como autoridade natural em sua capacidade de preestabelecer os campos de possibilidade das prticas institucionais. O estranhamento desta posio de autoridade condio fundamental para a cooperao na produo de sade poder requisitar e estabelecer-se nas redes sociais. Isto, entretanto, no deve ser confundido somente com o acesso ampliado informao (o que frequentemente mantm a exclusividade normativa do conhecimento cientfico), mas como socializao de sua prpria construo, sobretudo se entendemos o conhecimento a partir da acepo compartilhada por Nietzsche e Tarde, como o afeto mais importante, pois faz convergir a dimenso judicial e intelectual da subjetividade (LAZZARATO, 2001). A potncia produtiva que dispem os conhecimentos baseia-se em suas caractersticas: so inteligveis, inapropriveis, no-cambiveis e inconsumveis (LAZZARATO, 2003). Eles no se conformam lgica da apropriao privada da riqueza, pois as trocas que permitem no podem ser efetuadas segundo o critrio da acumulao, da expropriao e da destruio. Ao ofertar um conhecimento, o sujeito que o concede dele no se despoja, no o perde; ao contrrio, o valor que adquire depende da extenso com que partilhado e difundido. Os conhecimentos so, assim, bens que resistem em ser divididos e alienados em razo da troca econmica; seu consumo no predatrio, mas criador, j que pode imediatamente gerar um

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novo processo de inovao. Nesse sentido, os conhecimentos so resultado essencial da cooperao pblica, j que dependem do universo de saberes compartilhados e de suas interlocues dialgicas. A centralidade que os conhecimentos adquirem nos novos modos de produo (CORSANI, 2003) nos reporta alguns aspectos que no devem ser desconsiderados, quando pensamos nas possveis explicaes para a eficcia do conhecimento cientfico, que no somente derivada de uma posio de autoridade, o que nos traz o desafio de entrever do que advm sua legitimidade e sua capacidade de mobilizao produtiva. Quanto a isto, dois fatores nos parecem preponderantes: a interseo entre sua dinmica reticular e a capacidade de sistematizao e articulao que o compartilhamento de regras e a explicitao dos percursos de sua construo torna possvel. Essas caractersticas nos permitem vislumbrar o motivo por que a internet, exemplo emblemtico do potencial de cooperao produtiva das redes (de redes), tenha surgido justamente no mbito das trocas acadmicas, quando o consumo passivo de informaes possibilitado pelas redes informticas foi sendo substitudo por um processo de criatividade interativa (BARBROOK, 2003). Essas seriam dimenses aparentemente paradoxais do saber cientfico, que por um lado fruto da cooperao horizontal e da publicizao de seus caminhos de construo e, por outro, fundamenta processos institucionais de excluso e hierarquizao. Talvez possamos compreender essa contradio como uma recomposio das tecnologias de comando, derivada justamente das possibilidades de democratizao gerada pela circulao e sistematizao dos saberes. Ao aproximar a produo de conhecimento e a troca de saberes do conceito de cogesto, procuramos resgatar os efeitos formativos das redes institucionais na produo de territrios existenciais, de processos de subjetivao. O que queremos apontar a necessidade de inserir na composio institucional dos dispositivos de cogesto a produo de saberes como efeito de trocas nohierrquicas, que demandam tanto um grau diferenciado de publicizao (em relao aos saberes tcitos), como uma dinmica reticular de apropriao, compartilhamento e sistematizao. Nesse sentido, a articulao de dispositivos de cogesto est estreitamente condicionada pelas possibilidades de apropriao e produo de informaes e conhecimentos, o que demanda novas estratgias e dispositivos de expresso,

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Consideraes provisrias sobre o conceito de cogesto

Ao remetermos o conceito de cogesto para o plano da articulao em rede das atividades de produo de sade, procuramos refletir sobre o desafio de construo de novas sociabilidades democrticas, capazes de concretizar materialmente o direito sade. Nesse sentido, entendemos que a gesto das instituies de sade responsabilidade tica de todos, pois a realidade (institucional) necessariamente uma produo compartilhada. Pensar em novos modos de gesto compartilhada demanda desfazer as fronteiras institucionais, suas hierarquias e processos de desqualificao e excluso, e investir no territrio diretamente como campo de produo de sade, considerando que ele, inclusive, independe das instituies formalmente tidas como de sade para s-lo. Falamos, portanto, de um esforo de aproximao que nos permita concretizar novas articulaes institucionais que no atualizem a interveno em sade como uma reproduo de normalizaes sobrecodificadas e heterodeterminadas. Essas questes expressam uma compreenso da cogesto como socializao e democratizao da constituio de artifcios institucionais, e o reconhecimento de sua dependncia direta dos fluxos e redes sociais que promovem a socializao dos saberes, dos dispositivos tecnolgicos e organizativos. A cogesto das instituies seria, nessa perspectiva, a outra face da coproduo de sade, vinculao que explicitamos por realocar a descentralizao do sistema de sade no horizonte da efetiva apropriao democrtica dos processos de sua gesto. Estas transformaes administrativas dos servios de sade dependem da exposio dos espaos institucionais multiplicidade normativa dos fluxos

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aprendizagem, sistematizao e comunicao da experincia de produo de sade, no restritas aos mecanismos de representao e aos universos tcnico-cientficos do campo. Podemos, ento, pensar na coordenao e desenvolvimento das aprendizagens coletivas, de expertises coletivas que fazem emergir os objetos e os sujeitos polticos (LAZZARATO, 2006, p. 225) como decorrente da publicizao e articulao reticular da dimenso normativa das prticas de sade (que extrapola os espaos de autogoverno dos profissionais). Em suma, um aprendizado compartilhado sobre suas implicaes ticas e seus efeitos de realidade.

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societrios e de suas composies singulares, o que implica a ruptura da tendncia de centralizao e concentrao do poder normativo da gesto que tem caracterizado a implementao do SUS. Frente a esses desafios, podemos rever um vasto leque de obstculos presentes no processo da construo da poltica de sade, o qual se explicita na dificuldade de articular desenhos institucionais adequados s especificidades locorregionais. Tal conjunto de dificuldades tem apresentado constrangimentos para concretizao do SUS como territrio pblico, como plano de visibilidade que torne acessvel a seus sujeitos a dimenso poltica das prticas de sade, ao mesmo passo em que se efetua como contexto de expresso e materializao de sua diversidade e singularidades na produo de sade.

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Notas
O conceito de democracia utilizado no mbito deste trabalho coaduna com a maneira como o mesmo trabalhado por atores como Hardt (2009) e Dewey (apud FRANCO; POGREBINSCHI, 2008), isto , diz respeito no meramente ao que se convencionou denominar por democracia liberal, ou seja, a instituio de mecanismos formais a reger o sistema poltico (alternncia no poder, pesos e contrapesos, liberdade de expresso, etc.), mas diz respeito ampliao da participao nas decises que incidem na maneira como se constri a vida coletiva a partir de arranjos que ultrapassem a democracia representativa. Neste texto, esta acepo particularmente importante no que diz respeito gesto das instituies, frisando a necessidade de que as mesmas sejam geridas no apenas pelos atores que ocupam lugares formais de deciso, mas por todos os indivduos e coletivos direta ou indiretamente afetos a elas.
1 2 A noo de subjetividade que percorre este texto influenciada pela esquizo-anlise, particularmente os autores Deleuze e Guattari (1995). A subjetividade, os sujeitos so compreendidos como mutveis no tempo e no espao, mltiplos, formando-se e transformando-se continuamente nos processos de subjetivao por que so atravessados ao longo de suas vidas. Desse elemento deriva a utilizao no texto da expresso produo de subjetividade de maneira a frisar seu carter de permanente mutao.

As tecnologias leves na perspectiva do autor concernem os processos relacionais e subjetivos, como o vnculo e o acolhimento. Apesar de pouco estruturadas, comandam os processos cotidianos de configurao tecnolgica na medida em que so o momento de definio da incorporao de outras tecnologias.
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Adotamos o conceito de dispositivo em uma acepo foucaltiana, segundo a qual este conceito remete s redes que se delineiam entre elementos heterogneos (leis, medidas administrativas e de segurana, enunciados cientficos, componentes de discursos, instituies etc.), conformando certa disposio destes elementos que se revela por si mesma produtora de efeitos (AGAMBEN, 2005).
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Abstract
The concept of co-management of health institutions: reflections on the production of institutional democracy
This essay aims to discuss the necessary elements to build the concept of co-management from the perspective of the need to rethink ways of managing the Unified Health System, once the institutional routine exposes the limitations that traditional management faces to implement public policies, especially when it is a goal for the democratic transformation of their institutions. We present the concept of co-management formulated by Campos, and then perform a theoretical examination of three specific elements, namely: the concept of porosity, the production of new institutional logics of belonging and the relationship between co-management and knowledge. Finally, we propose that co-management be considered as the socialization and democratization of institutional devices, highlighting the its dependence on flows and social networks that promote the socialization of knowledge, of organizational and technological devices. By referring the concept of co-management to networking activities of health production we seek to reflect on the challenge of building a new democratic sociability, able to materialize the right to health. The comanagement of institutions would be, in this perspective, fundamental for the co-production of health.
Key words: health management, democracy, public policy.

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