TALLER DE TERAPEUTICA LUIS FELIPE NEGRN ZAPATA MONOGRAFIA: DISLIPIDEMIAS Y CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE YUCATN UADY 12/11/09 4-H

INDICE
Portada: --------------------------------------- Pag.1 ndice: ------------------------------------------Pag.2 Antecedentes: -------------------------------Pag. 3 Marco Terico: -------------------------------Pag.4 Clasificacin: --------------------------------Pag. 5 Subclasificacion: ----------------------------Pag. 6 Tratamiento: ---------------------------------Pag. 9 Bibliografa: ----------------------------------Pag.11 Criterios diagnsticos de enfermedades reumticas -----------------------------------Pag.12

DISLIPIDEMIAS
ANTECEDENTES: En Mxico para referirnos a la dislipidemia es necesario hablar sobre la Encuesta Nacional Seroepidemiologica Posadas C, 1992. El cual es un estudio clsico, cuyos resultados ya no reflejan la realidad actual, Posadas encontr una distribucin irregular de la colesterolemia total en diferentes regiones del pas. Segn la teora de los 3 Mxicos, la prevalencia de algunos de los factores de riesgo hipercolesterolemia y diabetes, principalmente refleja, ms que rasgos genticos dado que la composicin tnica de los mexicanos es similar, los patrones alimentarios y el desarrollo econmico de las diferentes regiones del pas. Los estados federativos del norte, tienen, en general, mejores condiciones socioeconmicas que los del centro y del sur, y tambin sus pobladores estn ms influenciados por la civilizacin estadounidense y sus estilos de alimentacin. Este gradiente norte-sur se observa en los dos gneros y entre jvenes y mayores. En la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas, llevada a cabo hace ms de una dcada (1993) se demostr que aunque el porcentaje de poblacin afectada de hipercolesterolemia LDL no era muy grande (7% de personas con colesterol total mayor de 240 mg/dl y slo alrededor del 10% de encuestados con C-LDL por arriba de 160 mg/dl, casi el 30% de la poblacin de ese entonces tena cifras indeseables de colesterol total, arriba de 200 mg/dl. En contraste, casi la cuarta parte de las personas que participaron en esta encuesta tena triglicridos mayores de 200 mg/dl, que era en ese tiempo la cifra lmite de lo normal. Adicionalmente, una buena parte de los participantes tuvieron C-HDL por debajo de 35 mg/dl, asociado tanto a triglicridos elevados y no elevados. (Datos obtenidos del Estudio de Aguilar-Salinas C. J resistencia lipidica 2001;42:1298 Marco Terico Los lpidos son un grupo de molculas insolubles en solventes acuosos, que forman complejos con protenas constituyendo las lipoprotenas, Los lpidos cumplen funciones importantes en el organismo como son: componentes de las membranas celulares, precursores de hormonas esteroideas, precursores de acidos biliares. Lipoprotena. est formada por fosfolpidos y colesterol, cuyas porciones polares (cargadas elctricamente) estn orientados hacia el exterior, lo que la hace soluble en agua y por lo tanto transportable. Parte constitutiva de la cubierta son las protenas llamadas apolipoprotenas. En las cubiertas de las LDL hay cerca de
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700 molculas de fosfolpidos en la cubierta y un nmero considerablemente menor de colesterol. Las apolipoproteinas ( componente proteico de las lipoproteinas ) : solubilizan lpidos en el plasma y vectorizan el metabolismo de las lipoprotenas. Se unen a receptores y modifican la actividad de enzimas involucradas en el metabolismo de los lpidos

La imagen nos muestra la composicin de las lipoprotenas. Hay una relacin inversa entre el tamao y la densidad, de suerte que las ms grandes (los quilomicrones) son a la vez los menos densos y las ms pequeas, las HDL, las de mayor densidad. Las apo A son caractersticas de las HDL y las B100 y E de las lipoprotenas aterognicas. Las lipoprotenas ricas en TG son los quilomicrones, los remantes, las VLDL y las IDL, en tanto que las ricas en colesterol y fosfolpidos son las LDL y la HDL Definicin Dislipidemia: Son trastornos del metabolismo lipdico que se expresan por cambios cuantitativos y cualitativos de las lipoprotenas. Determinados por alteraciones en la sntesis, degradacin y composicin de las mismas. Por su magnitud y persistencia causan enfermedad. Clasificacin: PRIMARIAS: origen gentico (Unignicas, Polignicas )
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SECUNDARIAS: otra enfermedad y factores ambientales. (Hipotiroidismos, Sndrome nefrtico, IRC, DBM, Cirrosis, Consumo de alcohol, Anticonceptivos orales) Factores de Riesgo: Diabetes, tabaquismo, hipertensin, sedentarismo, obesidad central, antecedentes familiares de enf. Cardiaca, edad: hombres mas de 45 aos, mujeres: menopausia, HDL colesterol igual o menor de 35 mg/dl Clnica: XANTOMAS: a- eruptivo: pequeas vesculas llenas de liquido lactescente, rodeadas de un halo eritematoso, que aparecen sbitamente en regiones glteas , codos y rodillas. b- tuberoso: lesiones de tipo nodular ubicadas en la piel de codos y rodillas. c- tendinoso: ndulos de diversos tamaos que se localizan en los tendones extensores de los dedos de la manos, tendones de Aquiles, aponeurosis plantar, etc. d- palmar: variedad de xantoma eruptivo localizado en los pliegues de flexin de las manos. XANTELASMAS: manchas amarillentas planas o ligeramente elevadas, ubicadas en la piel de los parpados Clasificacin pragmtica de las dislipidemias

La clasificacin pragmtica es la ms til desde el punto de vista clnico. Se distinguen 5 variedades fcilmente identificables en el perfil de lpidos: hipercolesterolemia, cuando slo el CT est elevado (generalmente asociada a elevacin de las LDL); hipertrigliceridemia, cuando los TG estn elevados (debido a la elevacin de las VLDL, los quilomicrones o ambos); la dislipidemia combinada, cuando hay hipercolesterolemia ms hipertrigliceridemia (las lipoprotenas involucradas suelen ser generalmente las LDL y las VLDL, pero e veces son las IDL y los quilomicrones); hipoalfalipoproteinemia, cuando las HDL estn bajas: finalmente, la trada lipdica es la combinacin de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hipoalfalipoproteinemia, dada por las mismas posibilidades de la dislipidemia combinada ms disminucin de las HDL.

Hipercolesterolemia Familiar: Defecto en la captacin y la internalizacin de las VLDL a nivel celular, Autosomica dominante, LDL-C con trigliceridos normales debido al catabolismo retardado de la LDL, Xantomas en los tendones y arterioesclerosis coronaria prematura, Homocigote, infancia xantoma cutneo humano, mueca, codo, rodilla, tobillo, Arterioesclerosis inicial desarrollado en arco artico y puede ocasionar estenosis valvular o supravalvular artico extendiendose a orificio coronario.Se caracteriza por reduccin o ausencia de receptores a LDL, Colesterol sobre 600 mg/dl, Los triglicridos no exceden los 250 mg/dl., Las LDL son de composicin normal.

Dislipidemia familiar combinada: Los que la padecen van a tener un Alto riesgo de cardiopata coronaria, una Sobreexpresin del gen APO-B, aumento de la Sntesis y secrecin de las VLDL. Al igual que cursan con un deposito tisular. Hipercolesterolemia polignica: En este tipo de dislipidemia no se afectan las cantidades de Colesterol y triglicridos normal. Hipotiroidismo y dislipidemia: Cursa con una Elevacin del colesterol entre 250mg/dl y 600 mg/dl que puede estar asociados o no estarlo a la elevacin de triglicridos(IIa yIIb) los tipos III,IV y V son menos frecuentes. La magnitud de la dislipidemia es directamente proporcional a la severidad del hipotiroidismo, Existe una menor afinidad de LDL por los receptores, menor excrecin biliar de colesterol y disminucin de la actividad de la lipasa lipoproteica, Se presenta por un defecto en el catabolismo de los lpidos afectando a T4 y T3 encargados de la regulacin de los receptores de LDL, El tratamiento con hormona tirodea es seguido por una correccin de los lpidos en 4 a 6 semanas, Es recomendable hacer un descarte de hipotiroidismo en los pacientes hiperlipidmicos solicitando al menos TSH. Glucocorticoides y dislipidemia: Los estrgenos, el alcohol y los corticoides elevan los triglicridos y los niveles de HDL. El presunto mecanismo esta mediado por resistencia a la insulina. Los corticoides constituyen un riesgo para dislipidemia severa entre los diabticos, urmicos y personas con trasplante de rganos por su dificultad para aclarar VLDL. Dislipidemia en la diabetes: Las dislipidemias ocurren en el 20 a 60% de los diabticos. El tipo mas frecuente para la diabetes tipo 1 y 2 es el patrn IV (Hipertrigliceidemia asociada a HDL bajo). Tienen una estrecha relacin con el mal control metablico. En DBM2 la insulinoresistencia y el exceso de peso favorecen la hipertrigliceridemia, HDL disminuido, LDL pequeas y densas (patrn beta ), altamente aterognico y exceso de lipoprotena (a). En DBM 1, la insulinopenia unida a los estados de descompensacin estaran involucrados en los aumentos de VLDL, LDL y reduccin de HDL. Una vez instaurada la terapia insulnica revierten.
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Dislipidemia y Sndrome nefrtico: El sndrome nefrotico se caracteriza por una combinacin de mayor produccin heptica y menor depuracin de las VLDL, conjugndose con un aumento en la produccin de LDL. Cursa con elevaciones del colesterol LDL, disminucin de colesterol HDL, acompaando a la proteinuria e hipoalbuminemia, Hay hipertrigliceridemia cuando la albuminuria se reduce. En este tipo de pacientes (con IRC) La lipolisis de los triglicridos y la depuracin de las remanentes se encuentran reducidos. Dislipidemia y enfermedades hepticas: La colestasia se acompaa de la formacin de una lipoprotena anormal denominada lipoprotena X (Lp- X). Carece de apo B y no interacta con el receptor para LDL. La LpX se forma cuando se excede la capacidad para esterificar colesterol por exceso de reflujo de lecitina biliar al plasma.El colesterol total elevado y las concentraciones de LDL son normales o incluso estn disminudas, suelen Evolucionar con xantomas y xantelasmas Hipertrigliceridemia familiar: Esta patologa es de carcter Autosomico dominante, cursa con un aumento de las VLDL por mayor produccin o un defecto en el catabolismo, Los Triglicridos son moderadamente elevados y el colesterol es elevado. Los Carbohidratos, obesidad, resistencia a la insulina, alcohol, estrgeno favorecen la sntesis de las VLDL. Las Manifestaciones clnicas dependen de la magnitud de la hipertrigliceridemia. La cual ser Severa si es de 1000 mg/dl o superior pudiendo existir quilomicrones. Las Cifras menores, vecinas a 500 mg/ dl se debe de investigar si hay asociacin con hiperinsulinismo. Las Complicaciones mas frecuentes son intolerancia a la glucosa, diabetes, obesidad, hipertensin y gota. Dislipidemia familiar combinada: Tiene una Prevalencia de 3 a 5 por mil, se suele asociar a un alto riesgo de cardiopata coronaria. Hay una sobre-expresin del gen de Apo B y se asocia a un incremento de la sntesis y secrecin de VLDL. Hay antecedentes familiares de cardiopata coronaria precoz (infartos en menores de 55 en la familia) y dislipidemia familiar, pero con una expresin fenotpica variable en los familiares. En las Formas leves y moderadas predomina la elevacin de VLDL, en las formas severas, debido a secrecin heptica de VLDL pequeas con va preferencial hacia LDL, predomina el incremento del LDL y del colesterol total. Se asocia a depsitos tisulares.

Tratamiento: Antes de comenzar el tratamiento hay que definir los parmetros ptimos de la cantidad de lpidos los cuales son: Colesterol LDL (mg/dl) Colesterol HDL (mg/dl) menos de 100 optimo mas de 40 optimo

Colesterol total CT. (mg/dl) menos de 200 optimo Triglicridos TAG (mg/dl) Lneas de Tratamiento: 1.- Tratamiento preventivo 1.- Medicamentos que interfieren la absorcin intestinal de grasas 2.- Medicamentos que interfieren la sntesis y/o transporte de lpidos 3.- Medicamentos que inhiben la hmg-coa reductasa 4.- Inhibidores selectivos de la absorcin de colesterol Tratamiento preventivo: Cambio en estilo de vida, Reducir ingesta de grasas saturadas y colesterol. Aumentar act. Fsica, Mantener el peso adecuado, Drogas Hipolipemiantes. Medicamentos que interfieren la absorcin intestinal de grasas: Secuestradores de acidos biliares (resinas) Efectivas para disminuir LDL-c, Aumentan levemente HDL-c, No son adecuadas en caso de hipertrigliceridemia, Son til con la combinacin de estatinas EA: estreimiento y dispepsia. Pueden disminuir la absorcion de otros farmacos (digoxina, tiroxina , diureticos , acido folico y vitaminas liposolubles ). Dosificacion : se toma dos veces por dia con las comidas , se presenta en sobres con 4 g. de colestiramina Indicaciones: Dislipidemia e Hipercolesterolemia menos de 150 deseable

Medicamentos que interfieren la sntesis y/o transporte de lpidos: FIBRATOS: Mecanismos de Accion: Inhibe la secrecin heptica de VLDL, Inhibe liplisis de triglicridos, Disminuye captacin de cidos grasos por el hgado, Producen un aumento moderado de las HDL Indicacin: Hiperlipidemia combinada (hipercolesterolemia leve o moderada, con aumento deLDL-c y bajo HDL-c e hipertrigliceridemia ) .Reducen efectivamente trigliceridos, aumentan HDL-c, y bajan LDL-c. Se los puede combinar con resina, niacina o estatina ( aumenta el riesgo de miopatia ). Efectos colaterales : pirosis , nauseas, diarrea, debilidad muscular, perdida de la libido e impotencia. Contraindicacin absoluta : disfuncin heptica o renal severa, patologa vesicular. Elevacin de transaminasas ( control de enzimas hepticas ) Dosificacin : bezafibrato 200-400 mg , ciprofibrato 100-300 mg, fenofibrato 200300 mg , gemfibrozil 600-900 mg. Medicamentos que inhiben la hmg-coa reductasa (Estatinas) Es eficaz en la disminucion de LDL-c y Colesterol total, tiene una eficacia moderada para disminuir trigliceridos y aumentar HDL-c. Se pueden combinar con resinas , niacina ( mayor riesgo de miopatia y de disfuncion hepatica ) , con fibratos ( mayor riesgo de miopatia )y con inhibidores selectivos de la absorcion de colesterol (ezetimibe ). Elevacion de transaminasas, contraindicado en enfermedad hepatica aguda o cronica Controlar enzimas hepaticas antes del tratamiento y periodicamente. Dosificacion : atorvastatin 10-80 mg/dia , fluvastatin 10-40 mg , lovastatin 10-80 mg , pravastatin 10-40 mg , simvastatin 10-40 mg. Inhibidores selectivos de la absorcin de colesterol (EZETIMIBE) Inhibidor potente y selectivo de la absorcin del colesterol, bloquea la absorcin del colesterol proveniente de las fuentes biliares y de las dietas e inhibe el transporte del mismo a travs de la pared intestinal Generalmente es co-administrado con estatinas

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BIBLIOGRAFIA
Sez T, Surez C, Blanco F, Gabriel R. Epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares en la poblacin anciana mexicana. Rev MexCardiol. 1998;51:864-873. Assmannn G, Schulte H. Results and conclusions of the Prospective Cardiovascular Mnster (PROCAM) Study. En: Assmann G, ed. Lipid Metabolism Disorders and Coronary Heart Disease. MMV Medizin Verlag. 1993,45:21-67. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) SANDE MA, MANDELL GL. Agentes hipolipemiantes En: Goodman y Gilman: Las bases farmacolgicas de la teraputica. 11va ed. 2006 Ed. Mdica Panamericana. Harrisons. 17 Edicin. Principles of Internal Medicine. Editorial McGraw-Hill. 2007

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Criterios de Clasificacin para la artritis Reumatoide

1. Rigidez matutina: Esto ocurre en las articulaciones y dura por lo menos 1 hora antes del mximo rendimiento. 2. Artritis de 3 o ms reas articulares: Por lo menos 3 reas articulares presentan inflamacin simultneamente. Las 14 posibles reas incluyen las articulaciones interfalngicas proximales (IFP) [estas son con las que habitualmente tocamos la puerta], metacarpofalngicas (MCF) [estas son los "nudillos"], muecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalngicas (MTF) [son la "base" de los dedos del pie]. 3. Artritis de las articulaciones de la mano: Cuando al menos un rea de la mano est inflamada, en la mueca, MCF o IFP. 4. Artritis simtrica (alteracin simultnea de las mismas reas articulares en ambos lados del cuerpo): La alteracin bilateral de las IFP, MCF y MTF es aceptable sin simetra absoluta. 5. Ndulos reumatoideos: Son ndulos subcutneos (se palpan bajo la piel) presentes sobre las prominencias seas (p.ej. sobre el codo) superficies de extensin o en regiones yuxta-articulares (alrededor de las articulaciones). 6. Factor Reumatoide en suero. Presencia de valores elevados de factor reumatoide por cualquier mtodo con un resultado en controles inferior al 5% 7. Cambios radiolgicos tpicos de la AR en radiografas postero-anteriores (PA) de la mano y mueca, las cuales deben incluir erosiones o descalcificacin sea cerca o en las articulaciones clnicamente afectadas. La presencia de 4 criterios supone el diagnstico de Artritis Reumatoide. Los criterios del 1 al 4 deben estar presentes al menos por 6 semanas y un mdico debe observar los criterios del 2 al 5. Estos no confirman o excluyen el diagnstico de AR en algunos pacientes, especialmente aquellos en la etapa inicial de la AR.

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Criterios de Clasificacin para la osteoartritis de la mano

Dolor en la mano, dolor o rigidez y 3 o 4 de las siguientes caractersticas: 1.- La ampliacin de los tejidos duros de 2 o ms de 10 articulaciones seleccionadas. 2.-La ampliacin de los tejidos duros de 2 o ms articulaciones DIP 3.- Menos del 3 hinchadas MCP 4.- Deformidad de al menos 1 de 10 articulaciones seleccionadas Las 10 articulaciones seleccionadas son la interfalngica distal del segundo y tercero (IFD), la interfalngica proximal del segundo y tercero, y las primeras articulaciones carpometacarpianas de ambas manos. Este mtodo de clasificacin de los rendimientos de una sensibilidad del 94% y una especificidad del 87%. MCF = metacarpofalngica.

Criterios de Clasificacin para la osteoartritis de la cadera,

Dolor en la cadera y al menos 2 de los 3 siguientes caractersticas: 1.- ESR <20 mm / hora , 2.-Osteofitos radiogrficos femoral o acetabular 3.- Radiogrficos estrechamiento del espacio articular (superior, axial y / o medial)

Criterios de clasificacin de idioptica La osteoartritis (OA) de la rodilla

Clnicos y de laboratorio Dolor de rodilla Por lo menos 5 de 9: Edad> 50 aos Rigidez <30 minutos La crepitacin Sensibilidad sea Ampliacin osea calor No palpable ESR <40 mm / hora RF <1:40 , SF OA 92% de sensibilidad 75% especficas Clnico y radiogrfico Dolor de rodilla Al menos 1 de 3: Edad> 50 aos Rigidez <30 minutos La crepitacin Osteofitos Clnica Dolor de rodilla Por lo menos 3 de 6: Edad> 50 aos Rigidez <30 minutos La crepitacin Sensibilidad sea Ampliacin osea calor No palpable

91% de sensibilidad 86% especficas

Sensibilidad del 95% 69% especficas

ESR = velocidad de sedimentacin globular RF = factor reumatoide; SF OA = signos de lquido sinovial de la OA (claro, viscoso, o recuento de leucocitos <2.000 / mm 3).
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