23 Enfermarias psiquitricas

Paola Esposito de Moraes Almeida, Rita de Cassia Duarte Neves Braun e Silvana Xavier de Mendona
Introduo
Os objetivos das internaes psiquitricas tm se transformado, no decorrer do tempo, assim como a evoluo das tcnicas comportamentais utiliLadas durante as internaes. Uma forma bastante clara de tentarmos exemplificar este processo, talvez seja a escolha de uma patologia especfica como o TOC (Transtorno Obsessivo- Compulsivo). O TOC um distrbio de ansiedade, caracterizado por obsesses (pensamentos. sensaes ou sentimentos que aparecem contra a nossa vontade) e compulses (ato mecnico ou cognitivo realizado de maneira repetitiva a fim de diminuir a ansiedade) no sendo necessrio o aparecimento conjunto dos dois sintomas. Publicamente. o que se observa um indivduo que realiza comportamentos bizarros durante parte do seu dia. No decorrer da histria psiquitrica, tais pacientes foram dificilmente diagnosticados ou tratados de maneira adequada. Quando chegavam a uma internao, esta tinha por objetivo maior corrigir ou iniciar uma medicao, havendo uma preocupao muito reduzida com a adequao do comportamento. O funcionamento global e o enriquecimento de repertrios sequer eram cogita- dos, apesar de atualmente sabermos da importncia destes fatores para pacientes com TOC.

Por outro lado, as tcnicas comportamentais utilizadas antigamente no favoreciam a reputao do tratamento ou o vnculo necessrio entre a equipe e os pacientes. O uso de tcnicas de controle aversivo, em que o paciente, ao realizar a compulso. recebia uma descarga eltrica de baixa intensidade que, mesmo no tendo conseqncias fsicas, tinha como objetivo diminuir este tipo de comportamento e, num segundo momento, garantir apenas por sua lembrana o comportamento adequado, so bastante conhecidas, ainda que pouco eficientes. Atualmente, com a evoluo das tcnicas comportamentais e critrios de internao mais bem estabelecidos, os resultados estticos da melhora clnica dos pacientes tm sido bastante razoveis e os procedimentos menos estressantes. Ainda que os propsitos da internao psiquitrica tenham sido modificados a fim de favorecer a recuperao de pacientes e propiciarem melhores condies para seu tratamento, pouco foi, ainda hoje, esclarecido a respeito dos motivos pelos quais, o que antes visava apenas a conteno e o tratamento farmacolgico dos indivduos considerados perigosos (para si prprios ou para a sociedade) passou, ento, a ser encarado como uma opo de tratamento eficaz para pacientes de maior comprometimento. 274
Bernard Rang (Org.)

Esclarecer e discutir a viso da psiquiatria moderna quanto ao modelo comportamental de internao ser, portanto, o objetivo deste captulo, que focalizar as variveis distintas atuantes neste processo e que. se entende, serem determinantes de seus resultados favor ve s

Razes especficas para o uso da terapia comportamental em internao psiquitrica

Conceber a internao psiquitrica no mais como uma medida de conteno e sim como a possibilidade de reestruturao do funcionamento global do paciente, enriquecimento de seu repertrio, alterao de comportamentos desadaptados e acelerao de obteno na resposta teraputica, vem ser uma proposta que traz a necessidade do conhecimento de tcnicas e condutas a serem utilizadas conjunta e paralelamente ao tratamento medi camentoso. Ainda que essas tcnicas no difiram substancial- mente quando em tratamento ambulatorial ou de internao, sua utilizao tem-se demonstrado amplamente benca neste ltimo caso por acreditar-se que as caractersticas especlicas, que fundamentam a opo por

uma internao, possam auxiliar na evoluo dos programas a serem propostos aos pacientes. O primeiro aspecto que justifica essa afirmao est na diminuio do tempo previsto para o tratamento que. no caso de pacientes ambulatoriais, pode estender- se por motivos que, durante a internao, poderiam ser rapidamente, uma vez que muitas variveis, interferentes no processo de recuperao, seriam facilmente detectadas considerando-se a proximidade entre paciente e a equipe responsvel pelo caso. A estruturao de uma equipe multiprofissional, montada basicamente da reunio de profissionais da rea de sade, social e educao altamente indicada ao tratamento psiquitrico e garantida no caso das internaes. Assim, o entendimento da problemtica individual do paciente d-se de forma ampla, focalizando diferentes aspectos que fundamentam e esclarecem as necessidades teraputicas de cada caso, o que leva, por conseqncia, a um melhor aproveitamento dos programas a serem realizados sob superviso da equipe. J no caso de pacientes ambulatoriais, a demora ou a pouca disponibilidade de profissionais em reunir-se para discusso e elaborao dc propostas conjuntas podem levar a um retardamento deste processo. assim como a pouca superviso durante sua execuo pode levar ao cumprimento

desadequado de tarefas ou, simplesmente, ao seu no- cumprimento. A agilidade a que se presta os propsitos da internao conta ainda com o favorecimento da equipe para o reconhecimento e o enfrentamento das dificuldades especficas de cada paciente durante a realizao de seu programa. Este parece ser um aspecto central que reafirma a importncia do vnculo teraputico na adeso ao tratamento, na medida em que ambos se estreitam conforme o acompanhamento das atividades possa ser sentido pelos pacientes como uma forma de encorajamento e reconhecimento contingentes realizao de tarefas. A equipe, sensvel ainda s alteraes e aos progressos do quadro. procura avaliar de forma precisa os momentos em que o paciente se encontra favorvel para o enfrentamento de dificuldades maiores, escalonadas dentro do programa inicial de avaliao. Caso ilustrativo 1
P, um paciente com fobia especfica a sangue e ferimento, iniciou seu tratamento em um hospital-dia dentro do modelo teraputico comportamental. Aos 42 anos e com complicaes cardacas congnitas, o paciente apenas procurou o servio por haver a necessidade de operar-se em um curto espao de tempo, havendo risco de vida caso no se realizasse a operao. Aps as primeiras avaliaes comportamentais, suas dificuldades em lidar com estimulaes aversivas especficas da fobia foram escalonadas e um ritmo de enfrentamento progressivo foi estabelecido entre o paciente e os profissionais responsveis pelo caso. A despeito de sua melhora nos exerccios programados. P no chegava a propor voluntariamente a mudana nos nveis de dificuldades estabelecidos dentro do programa. de forma que ficava sempre aos cuidados dos terapeutas oferecer e incentivar o paciente a iniciar o enfrentamento de novas atividades. Esclarecer os possveis encobertos presentes (pensamentos mrbidos pertinentes aos resultados da operao) e iniciar exerccios de dessensibilizao sistemtica especficos aos estmulos presentes na situao de cirurgia foram os meios eleitos para o favorecimento e encorajamento do paciente na continuao do tratamento e na busca da realizao das atividades em um ritmo prprio.

Medidas como estas servem no somente para a agilizao do tratamento, que no mais se demora a espera da prxima consulta para realizao de tarefas de
Psicoterapia coniportamental e cognitiva 275 maior complexidade, como tambm possibilita a independncia da equipe s referncias verbais feitas pelo paciente a cerca de suas realizaes prticas. Entende-se aqui, que a substituio de critrios subjetivos do paciente por aqueles objetivos fornecidos pela equipe, sirva ao propsito de impedir que a evoluo seja retardada por interferncia de sentimentos tais como medo (de passar para uma nova fase mais aversiva), vergonha (de ter fracassado nas tarefas propostas) ou outros no identificados. O estabelecimento de critrios de avaliao que possam ser concludentes quanto evoluo dos casos serve tambm como forma de prevenir que experincias de fracassos desnecessrios e desanimadores sejam computadas ao longo do tratamento por conta de um planejamento estruturado sob interferncia de tais aspectos subjetivos. Assim, o favorecimento de experincias gratificantes, em que as contingncias sejam programadas em acordo com as possibilidades progressivas do paciente, visa garantir o sucesso do tratamento e impedir o possvel desamparo e depresso quando estes apenas prejudicariam e retardariam ainda mais o alcance das metas determinadas. Obviamente que, para tanto, um arranjo artificial de contingncias se faz necessrio, ainda que a retirada do paciente da situao natural em que os comportamentos desadaptados ocorram possa ser condenvel. Estabelecer o treino de comportamentos adequados em situaes artificiais pode vir a dificultar a discriminao de relaes funcionais determinantes na manuteno das desadequaes em ambiente natural e impossibilitar que sejam assim averiguadas as relaes entre as contingncias controladoras e o comportamento alvo. Para minorar os efeitos deste tipo de interveno, alguns procedimentos de aproximao entre estmulos artificiais e naturais sero propostos dentro do programa de avaliao comportamental inicial. Assim, as tarefas a serem realizadas em casa e cm exposies in vivo em ambiente natural sero acompanhadas e supervisionadas pelos membros da equipe, ainda que se faa necessria a locomoo desta e

do paciente, sempre que vivel. Ainda como uma alternativa, a semi-internao, em regime de hospital-dia, vem contgurar uma nova e moderna proposta, planejada a fim de evitar o afastamento total do paciente de suas atividades dirias e do convvio familiar e social. Os resultados conseguidos a partir deste modelo, tm-se revelado bastante pertinentes na obteno e manuteno dos lucros acrescidos durante a internao de maneira que, a preservao dos outros repertrios, que no os solicitados para tratamento, possa ser assegurada.

Sabendo-se que muitos dos pacientes com indicao para internao tm um repertrio empobrecido por conta da perpetuao de seu sofrimento durante os anos em que o tratamento no foi efetivo, incentivar que novas tarefas sejam executadas fora do ambiente hospitalar pode vir a ser tambm uma meta dentro da programao teraputica especfica de muitos casos. Caso ilustrativo 2
R, 23 anos, homem, com diagnstico de transtorno obsessivo-compulsivo desde os seis anos de idade, apresentando rituais de lavagem de durao de aproximadamente sete horas dirias e outros pequenos rituais de verificao, foi submetido a exerccios de exposio e preveno de resposta com reduo de rituais referidos pela famlia de 809f. No entanto, devido ao baixo repertrio para lidar com situaes cotidianas, um funcionamento global bastante prejudicado pelo tempo de evoluo da patologia (que chegou mesmo a comprometer perodos de aprendizado social), a elevao de ganhos secundrios obtidos com a famlia, entre outros aspectos, o comportamento desadequado foi mantido no tanto por causa da ansiedade obsessiva e sim, por causa das poucas possibilidades de atuao em seu ambiente natural. Seu tratamento focalizou a necessidade de incentivar e encorajar novas investidas em atividades que nada tinham em relao direta com o TOC e que fossem de seu interesse ainda durante o perodo de semi-interna-

o. Em pouco tempo, R retornou aos estudos, retomou contato com amigos e o interesse em relacionamentos afetivos, at ento, pouco explorados. Contar com o acompanhamento intensivo durante a realizao dos procedimentos, dentro ou fora do ambiente hospitalar, o amparo tcnico fornecido pela equipe e o encorajamento para novas atividades que no as estritamente ligadas ao comportamento alvo servem ao paciente, na medida em que propiciam um maior reconhecimento das variveis que controlam seu comportamento de maneira que a monitorao de um programa de autotratamento possa ser efetiva mesmo sem a presena dos profissionais aps a internao. Aprender a estabelecer relaes funcionais e discriminar as variveis das quais seu comportamento funo sero, portanto, metas a serem alcanadas durante o tratamento. O favorecimento trazido pela situao de internao reside no fato de que a manipulao de va 276
Bernard Rang (Org. fiveis e a facilitao da discriminao ser obtida com os profissionais em diferentes situaes propostas, o que pretende garantir que a aprendizagem do paciente se d a partir das relaes diretas com as contingncias cuidadosamente programadas. tornando-o mais sensvel s mudanas de contingncias em seu ambiente natural. Ainda favorecida pela internao, a generalizao dos comportamentos aprendidos no tratamento facilitada durante todo o processo. uma vez que o contato com os diferentes profissionais amplia a possibilidade de que o paciente esteja se comportando adequadamente mais sob o controle exercido no nvel das contingncias programadas do que devido ao controle exercido pela figura do prprio terapeuta. Isso visa garantir que os reforadores naturais, obtidos com a emisso do comportamento adequado, possam ser percebidos para o paciente cumprir seu papel na manuteno destes repertrios em ambiente natural, quando o terapeuta j no mais desempenhar a funo de reforador imediato.

Tcnicas
Acentuar as especificidades da situao de internao na primeira parte deste captulo, visou esclarecer um pouco das razes pelas quais se d preferncia a este tipo de interveno para o caso de pacientes de comprometimento mais acentuado. Esclarecer, rapidamente, algumas das tcnicas utilizadas no tratamento tem agora, por objetivo, que se possa conhecer o trabalho desenvolvido durante as internaes que se diz beneficiar-se destas especificida dcs.

1. Exposio

A tcnica de exposio consiste em aproximar o paciente de maneira sistemtica e gradual aos estmulos que, inicialmente, lhe so aversivos e geradores de medos ou ansiedade. Esta tcnica, deve respeitar algumas regras bsicas como: tempo de durao do exerccio, escolha e hierarquizao de estmulos aversivos, controle sobre as esquivas e sobre os comportamentos de fuga, registro adequado do procedimento e dos nveis de ansiedade atingidos e urna freqncia que garanta a habituao. A racional do tratamento deve ser passada ao paciente antes do incio dos procedimentos sendo que este tipo de tcnica utilizada principalmente no tratamento de fobias especficas, agorafobia e comportamentos de evitao.

2. Exposio e preveno de resposta Consiste das mesmas especificidades da tcnica anterior acrescida ainda da preveno de resposta, ou seja, o indivduo exposto a um estmulo que lhe / aversivo e orientado e/ou supervisionado a no emitii o comportamento desadaptativo que faz parte do qua dro. 3. Terapia implosiva
Tal como a tcnica de exposio, o procedimentc de aproximao entre o estmulo aversivo e o paciente proposto sendo que, nesse caso, no h hierarquizac de estmulos e sim, um contato direto com a estimula geradora de medo/ansiedade.

4. Dessensibilizao sistemtica
Consiste na exposio do paciente a estmulo: imaginrios, seguido por relaxamento, sendo que, co geral, aps cumprir o programa de dessensibilizao sis temtica, necessrio ainda que sejam realizadas as ex posies in vivo. As formas utilizadas para a realizao desta tc nica so leituras, escritas e fitas K7, feitas a princpk sem a presena do terapeuta, e passando, num segundi momento, para realizao individual como tarefa d casa. 5. Exposio intcroceptlva

a exposio do paciente a uma sintomatologi interna, parte dos quadros de ansiedade, com estmulo alterados como
sudorese, padro respiratrio, pareste sias etc. Os recursos utilizados so a hiperventilao, cxci ccios fsicos, estimulao a luz e estimulao labirnti ca. 6. Relaxamento Com a utilizao de vrios mtodos diferente (Yacohson, por exemplo), propem-se um treino de re tabelecimento em nvel postural de maneira a pare condies geradoras de ansiedade com um estado fsic incompatvel e ensinar ao paciente o autocontrole sobr sua atividade tsica. 7. Modelao
Muitas vezes proposta como forma de treino ( extino vicria ou por aprendizagem vicariante, estaN tece condio de reforamento para comportamentos si Psicoterapia coinportamentai e cognittva 277 guidos pelos clientes e que foram inicialmente apresentados por um modelo adequado. 8. Modelagem Tal como a modelao, uma tcnica que induz o comportamento por conseqncia de um reforo sendo que. nesse caso, cada elo da cadeia comportamental que pretendida como resultado final ser reforada e no apenas o comportamento pronto.

Instrumentalizao da terapia comportamental em internaes

A utilizao da terapia comportamental como instrumento teraputico em enfermarias psiquitrica tem como pr-requisito bsico a colaborao e anuncia do paciente em questo. O sucesso do tratamento depende diretamente da participao ativa do paciente com a equipe e do cumprimento das atividades a serem realizadas entre as sesses programadas. Alm disso, a admisso de um paciente para tratamento nos moldes da terapia comportamental deve levar em conta o tipo de patologia apresentada, pois sabido que a eficcia desta tcnica pode variar de acordo com o problema a ser cuidado. Assim mostra-se mais eficaz nos indivduos que apresentam: doenas obsessivo-compulsivas, fobias, disunes sexuais, problemas com repertrio social, alteraes alimentares etc. Para ser includo em um programa de tratamento, o paciente precisa primeiro compreender e concordar com o tipo de proposta oferecida (racional teraputico) assim como com os objetivos do tratamento, e seu problema deve ser definido em termos de comportamento observvel, no havendo associao de patologias tais como depresso grave, psicose e dependncia de drogas e lcool. Uma ve, admitido ao servio, a equipe se ocupar da programao do tratamento e da negociao, com o paciente, dos passos a serem dados, levando-se em considerao os limites de cada indivduo. O servio deve estar organizado de forma que as etapas da avaliao e tratamento sigam uma mesma racional, utilizem instrunientos preestabelecidos (sobre os quais a equipe tem conhecimento total e treinamento de aplicao), de for- na a facilitar e agililar a comunicao entre a equipe, o profissional e o paciente. Uma caracterstica importante e particular da terapia comportamental o uso da mensurao de parmetros, sempre da forma mais objetiva possvel. A mensurao est presente em todas as fases do tratamento: no levantamento dos problemas, por exemplo, o uso de questionrios especficos prev que o paciente possa quantificar o desconforto em uma situao, de forma a hierarquizar suas dificuldades em diferentes momentos. Com a hierarquizao obtida, programa-se ento as etapas do tratamento, O incio das sesses leva ao uso de registros sistemticos sobre evoluo do paciente, e a mensurao de seus resultados, por meio de escalas de avaliao e auto-avaliao. Nesses registros so obtidos dados sobre desconforto do paciente (ex.: grau de ansiedade de 0-10 durante exposio especfica no decorrer do tempo), superao de etapas do tratamento e, eventualmente, a necessidade de alterao do mesmo progra ma. A comunicao intra-equipe tambm de suma importncia para a rapidez e eficcia do tratamento. Assim, so desejveis discusses peridicas sobre os casos, bem como registros escritos por cada um dos profissionais envolvidos. O cuidado com o pronturio de cada paciente passa, portanto, a ser vital para o bom andamento do trabalho e sua reviso constante permite que sejam dirigidas as novas intervenes. Dentro da enfermaria, alm das sesses de tratamento especficas e individualizadas, outros meios podem auxiliar e otimizar o trabalho, como, por exemplo, a formao de uma biblioteca com literatura especfica, recursos audiovisuais e sala de reunies para equipe e paciente. Programar e realiiar atividades de discusses em grupos para esclarecimento das diversas patologias e da racional teraputica dos tratamentos pode garantir que a transmisso de informaes, baseada nas dvidas pessoais de cada paciente, possa ser efetiva e propiciadora de experincias individuais gratificantes por acenar com diferentes modelos de recuperao dentro de um mesmo grupo. Propagar a universalidade de sentimentos e proporcionar a instalao de esperana por meio do confronto entre pacientes em diferentes fases de tratamento pode garantir maior adeso e incentivar que as indicaes teraputicas sejam respeitadas a tm de obter resultados favorveis em um perodo de tempo reduzido. Todos esses recursos e o conhecimento da tcnica de tratamento so indispensveis para obteno de bons resultados. Fica claro, no entanto, que no ambiente hospitalar, em regime de internao, o ponto crucial para o funcionamento do servio se d no perfeito entrosamento da equipe multidisciplinar.

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Concluso
Muitas pessoas tm contribudo de maneira direta e indireta para o sucesso progressivo da aplicao de tcnicas comportamentais em pacientes com transtornos psiquitricos. Pesquisas realizadas nos ltimos anos tm revelado dados surpreendentes quanto eficcia destes mtodos quando em comparao ao uso de outros modelos tericos. Ainda que a proposta teraputica de linha comportamental no difira das demais propostas enquanto objetiva potenciar o autoconhecimento, induzir a motivao para o tratamento, garantir adeso etc., os meios pelos quais este modelo tenta garantir que sejam alcanadas tais metas tm-se revelado particularmente til.

Dessa forma, o uso de tcnicas especficas e bem elaboradas, a possibilidade de mensurao e de manipulao de variveis, o interesse na manuteno de critrios objetivos e cientficos podem esclarecer os motivos pelos quais tem-se ampliado o uso deste modelo nos cuidados de pacientes psiquitricos, entre outras formas de tratamentos. A aplicao destas tcnicas em maior escala no significa, no entanto, que elas tenham perdido a negativa reputao com que conviveram nos anos passados. Isto significa que passa a ser de responsabilidade de quem as conhece e utiliza, explorar meios ticos para garantir que os bons resultados obtidos com sua aplicao, tanto em internaes quanto em ambulatrios, possam levar a satisfao dos que a elas foram submetidos e o interesse daqueles que ainda no as conhecem.

Referncias
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Sobre as autoras
Paola Esposito de Moraes Almeida Chefe de psicologia do Hospital-Dia DAY CARE Rita de Cassia Duarte Neves Braun Chefe de Enfermagem do Hospital-Dia DAY CARE Colaboradora do Amban Ambulatrio de Ansiedade do HC-FMUSP Silvana Xavier de Mendona Psiquiatra colaboradora do GRUDA Grupo de Estudo de Doenas Afetivas do HC-FMUSP