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CURSO DE ADMINISTRAO - HABILITAO EM ADMINISTRAO HOSPITALAR

ROBERTA GASPARINI DE LUCCA

SERVIOS DE SADE: COMPARATIVO ENTRE AS MODALIDADES DE INTERNAO HOSPITAIS x HOME CARE

PORTO ALEGRE 2007

1 ROBERTA GASPARINI DE LUCCA

SERVIOS DE SADE: COMPARATIVO ENTRE AS MODALIDADES DE INTERNAO HOSPITAIS x HOME CARE

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Administrao Hospitalar do Centro Universitrio Metodista IPA, como requisito parcial para obteno do grau de Bacharel em Administrao Hospitalar. Orientadora: Prof Ms Margareth Schreiner

PORTO ALEGRE 2007

Dedico este Trabalho a todos os envolvidos na concluso deste estudo de caso.

3 AGRADECIMENTOS

Certamente os agradecimentos no sero para uma pessoa em especial, mas sim a todos que em algum momento no decorrer deste ano de trabalho, se envolveram e empenharam para a concluso da pesquisa. Professores, famlia e amigos, todos sem dvida alguma se envolveram com este trabalho de concluso, cada um da sua maneira, mas todos participaram.

A educao faz um povo fcil de ser liderado, mas difcil de ser dirigido; fcil de ser governado, mas impossvel de ser escravizado. Henrry Peter

5 RESUMO

pratica para alguns gestores de home care, afirmar que os custos dos servios de internao domiciliar podem ter uma reduo de 40% a 60% em relao internao hospitalar, porm na maioria dos casos no so apresentados estudos comparativos entre as modalidades de internao, hospitalar e domiciliar, os dados no apresentam confirmao. Este trabalho foi desenvolvido com o intuito de apurar se existe a diferena de valores entre as modalidades de internao e em at quantos pontos percentuais esta diferena poder chegar. Os dados utilizados para realizao deste estudo de caso foram coletados em uma operadora de plano de sade e uma empresa de home care, ambas situadas na cidade de Porto Alegre. As duas empresas demonstraram interesse no estudo, uma vez que o desenvolvimento e concluso podero auxiliar em trabalhos futuros.

Palavras-chaves: Home Care, Internao Hospitalar, Remunerao dos Servios de Sade.

6 ABSTRACT

It is practises for some managers of home care, to affirm that the costs of the services of domiciliary internment can have a 40% reduction 60% in relation to the hospital internment, however in the majority of the cases comparative studies between the modalities of internment, hospital are not presented and domiciliary, the data do not present confirmation. This work was developed with intention to select if the difference of values between the internment modalities exists and in until how many percentile points this difference will be able to arrive. The data used for accomplishment of this study of case had been collected in an operator immediate of health and a company of home care, both situated ones in the city of Porto Alegre. The two companies had demonstrated interest in the study, a time that the development and conclusion will be able to assist in future works. Keys-word: Home Care, Hospital Internment, Remuneration of the Services of Health.

LISTA DE GRFICOS

Grfico 01 Receita e Despesas das Operadoras de Planos de Sade 2001 a 2006 ................................................................................................................................22 Grfico 02 Receita e Despesas das Operadoras de Planos de Sade 2001 a 2002 ................................................................................................................................23 Grfico 03 Apresentao das diferenas dos valores por grupos no Caso 1 .......62 Grfico 04 Variao percentual entre os valores das contas - home care e hospital - Caso 1...................................................................................................................62 Grfico 05 Representatividade dos grupos no total da conta - home care - Caso 1 ................................................................................................................................63 Grfico 06 Representatividade dos grupos no total da conta hospitalar - Caso 1 ................................................................................................................................63 Grfico 07 Apresentao das diferenas dos valores por grupos no Caso 2 .......65 Grfico 08 Variao percentual entre os valores das contas - home care e hospital - Caso 2...................................................................................................................65 Grfico 09 Representatividade dos grupos no total da conta - home care - Caso 2 ................................................................................................................................65 Grfico 10 Representatividade dos grupos no total da conta hospitalar - Caso 2 ................................................................................................................................66 Grfico 11 Apresentao das diferenas dos valores por grupos no Caso 3 .......67 Grfico 12 Variao percentual entre os valores das contas - home care e hospital - Caso 3...................................................................................................................67 Grfico 13 Representatividade dos grupos no total da conta - home care - Caso 3 ................................................................................................................................68 Grfico 14 Representatividade dos grupos no total da conta hospitalar - Caso 3 ................................................................................................................................68 Grfico 15 Apresentao das diferenas dos valores por grupos no Caso 4 .......69 Grfico 16 Variao percentual entre os valores das contas - home care e hospital - Caso 4...................................................................................................................70 Grfico 17 Representatividade dos grupos no total da conta - home care - Caso 4 ................................................................................................................................71

8 Grfico 18 Representatividade dos grupos no total da conta hospitalar - Caso 4 ................................................................................................................................71 Grfico 19 Apresentao das diferenas dos valores por grupos no Caso 5 .......72 Grfico 20 Variao percentual entre os valores das contas - home care e hospital - Caso 5...................................................................................................................73 Grfico 21 Representatividade dos grupos no total da conta - home care - Caso 5 ................................................................................................................................73 Grfico 22 Representatividade dos grupos no total da conta hospitalar - Caso 5 ................................................................................................................................74 Grfico 23 Apresentao das diferenas dos valores por grupos no Caso 6 .......75 Grfico 24 Variao percentual entre os valores das contas - home care e hospital - Caso 6...................................................................................................................75 Grfico 25 Representatividade dos grupos no total da conta - home care - Caso 6 ................................................................................................................................75 Grfico 26 Representatividade dos grupos no total da conta hospitalar - Caso 6 ................................................................................................................................76 Grfico 27 Representatividade dos grupos no total da conta - home care - Caso 7 ................................................................................................................................77 Grfico 28 Representatividade dos grupos no total da conta hospitalar - Caso 7 ................................................................................................................................78 Grfico 29 Apresentao das diferenas dos valores por grupos no Caso 7 .......78 Grfico 30 Variao percentual entre os valores das contas - home care e hospital - Caso 7...................................................................................................................79 Grfico 31 Apresentao das diferenas dos valores por grupos no Caso 8 .......80 Grfico 32 Variao percentual entre os valores das contas - home care e hospital - Caso 8...................................................................................................................81 Grfico 33 Representatividade dos grupos no total da conta - home care - Caso 8 ................................................................................................................................81 Grfico 34 Representatividade dos grupos no total da conta hospitalar - Caso 8 ................................................................................................................................81

9 SUMRIO

1 INTRODUO .....................................................................................................11 1.1 PROBLEMA DE PESQUISA .............................................................................13 1.2 OBJETIVO DA PESQUISA ...............................................................................14 1.2.1 Objetivo geral ...............................................................................................14 1.2.2 Objetivos especficos...................................................................................14 1.3 JUSTIFICATIVA DA PESQUISA .......................................................................14 1.4 ORGANIZAO DO ESTUDO..........................................................................16 2 REFERENCIAL TERICO...................................................................................18 2.1 ECONOMIA DA SADE....................................................................................18 2.2 MODELOS ASSISTENCIAS DE SADE ..........................................................23 2.3 DEFINIO E EXECUO DOS SERVIOS DE HOME CARE......................27 2.4 HISTRICO DO SERVIO DE ASSISTENCIA DOMICILIAR...........................31 2.5 O PROCESSO DE HOME CARE: DA INTERNAO A ALTA .........................39 2.6 ENVOLVIDOS NA PRESTAO DO SERVIO DE HOME CARE ..................45 2.7 VANTAGENS DA ASSISTNCIA DOMICILIAR................................................48 3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS.............................................................50 3.1 CARACTERIZAO DA PESQUISA ................................................................50 3.2 DELIMITAO DA PESQUISA.........................................................................52 3.3 TCNICAS E INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS ..............................52 3.4 TCNICAS DE ANLISE DOS DADOS............................................................53 4 DESENVOLVIMENTO .........................................................................................55 4.1 ITENS DE COBRANA.....................................................................................56 4.2 ANLISES DOS CASOS...................................................................................60 4.2.1 Apresentao e Anlise do Caso 1 .............................................................61

10 4.2.2 Apresentao e Anlise do Caso 2 .............................................................64 4.2.3 Apresentao e Anlise do Caso 3 .............................................................66 4.2.4 Apresentao e Anlise do Caso 4 .............................................................69 4.2.5 Apresentao e Anlise do Caso 5 .............................................................72 4.2.6 Apresentao e Anlise do Caso 6 .............................................................74 4.2.7 Apresentao e Anlise do Caso 7 .............................................................77 4.2.8 Apresentao e Anlise do Caso 8 .............................................................79 4.3 ANLISE COMPARATIVA ...............................................................................82 5 CONCLUSO ......................................................................................................86 REFERNCIAS .......................................................................................................88

11 1 INTRODUO

O home care vem sendo adotado no pas como uma alternativa para a assistncia sade, alguns gestores atuantes na rea da sade acreditam que esta nova modalidade de internao, pode auxiliar as operadoras de planos de sade a reduzir suas despesas. O conceito de home care bem abrangente assim como so os servios mdicos e de enfermagem prestados aos pacientes em sua residncia. Em geral home care significa atendimento ambulatorial ou internao domiciliar (24 horas) por pessoal de enfermagem especializada. Pode designar-se primordialmente de Internao Domiciliar todo e qualquer tratamento multidisciplinar especializado que requeira atendimento 24 horas de equipe mdica-enfermagem na casa do paciente. necessrio repassar a idia que qualquer tipo de paciente, desde que estvel, dependente de respirador ou no, pode ser tratado em casa com relativa simplicidade, dependendo do know-how de quem coordena o tratamento (FALCO, 1999). A partir de 1993 existem informaes da estruturao da primeira empresa de home care no Brasil. Atualmente, alm de algumas operadoras de servios de sade j oferecerem o servio de home care para seus clientes, existem tambm alguns hospitais que tem seu prprio servio de assistncia domiciliar, e mesmo assim estas empresas ainda sofrem com algum tipo de resistncia para entrar com fora no mercado. Alguns dos motivos para essa resistncia podem ser; a cultura hospitalar, que s vezes v o home care como uma ameaa por estar tirando o paciente do hospital, sem avaliar que esse tirar proporcionar uma maior rotatividade de leitos, onde o mesmo poder ser ocupado por um paciente mais lucrativo; a falta de conhecimento do paciente ou famlia sobre a prestao dos servios de home care, causando insegurana; e em alguns casos a resistncia mdica, pois tambm acredita que o home care quer tirar o seu paciente. Porm todos esses problemas j vem sendo trabalhados e apresentando bons resultados. De acordo com uma pesquisa realizada pela UNIDAS (Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade) (2007a), um senso comum na sociedade que nosso pas enfrenta srias dificuldades em relao aos investimentos e a

12 administrao dos recursos direcionados sade. E foi revelado tambm que o Brasil tem hoje a menor quantidade de leitos hospitalares j registrados nas ltimas trs dcadas, somente nos ltimos trs anos, o Brasil perdeu 5,9% dos leitos. Este ndice mostra no s a limitao de um sistema de sade precrio, mas tambm a necessidade de buscar novas alternativas que possibilitem um melhor gerenciamento dos leitos e a possibilidade de oferecer aos doentes um tratamento mais humanizado e voltado para a melhoria da qualidade de vida e bem-estar. A assistncia domiciliar surge da necessidade de superar essas expectativas e vem tambm como uma alternativa cada vez mais utilizada pelas operadoras de planos de sade e at mesmo pelas instituies pblicas para auxiliar na otimizao de leitos e servir de complemento internao hospitalar. Dividida nas modalidades de Internao Domiciliar (servio prestado ao paciente como alternativa complementar hospitalizao, com a instalao de toda estrutura necessria equipamentos, materiais e medicamentos) e Atendimento Domiciliar (caracterizado pela visita ou procedimento peridico realizado na casa do paciente), a Assistncia Mdica Domiciliar garante mais qualidade de vida porque proporciona vantagens como: Tratamento personalizado; Reduo do risco de infeco e humanizao do atendimento; Conta com a participao dos familiares, o que auxilia em uma precoce recuperao. Conforme mencionado em matria publicada pela UNIDAS (2007a), o atendimento no domiclio tambm visto como uma alternativa da reduo dos custos, uma vez que proporciona um melhor gerenciamento de cada paciente, que fora do hospital utiliza uma estrutura mais enxuta de acordo com as suas necessidades. Alm das vantagens comentadas nos pargrafos anteriores, hoje vem sendo discutido sobre a preveno pacientes e monitoramento crnicos, como de doenas, atravs do e desenvolvimento de programas especficos dentro da de assistncia domiciliar. O acompanhamento de diabticos, cardiopatas hipertensos, por exemplo, tem se mostrado bastante eficaz na melhoria da qualidade de vida e para evitar consultas e internaes desnecessrias. Pesquisas realizadas

13 com estes grupos de pacientes, apontam que possvel chegar a reduo de 48% em internaes hospitalares, 43% com atendimentos ambulatoriais e 44% com exames. Enfim, existem opes para diminuir a superlotao dos hospitais e melhorar a qualidade dos servios prestados, basta que se reavaliemos o modelo atual de sade no Brasil (UNIDAS, 2007a). Investimentos em medicina preventiva, como a identificao de riscos de doenas crnicas antes mesmo da primeira crise, trazem reduo mdia de 60% nos nveis de complicaes e economia de 30% nos custos totais com pacientes. Segundo a ANS, apenas 5% dos usurios de operadoras de servios de sade so responsveis por 60% de todos os gastos com a carteira de clientes. Essa porcentagem corresponde a pacientes que sofrem de algum tipo de doena que, embora no traga grandes complicaes em curto prazo, no tm cura. Entre os casos mais comuns esto os pacientes cardacos, diabticos e hipertensos (UNIDAS, 2007b). com base em nmeros publicados periodicamente em sites e revistas que tratam especificamente de home care, que algumas empresas utilizam como umas das principais ferramentas para driblar as resistncias de mercado.

1.1 O PROBLEMA DA PESQUISA

As operadoras de planos de sade tem como ponto fraco seu caixa, pois buscam cada vez mais a reduo de seus custos. E por conhecer esta informao que os gestores de empresas home care, tem como prtica afirmar em seus discursos o quanto o custo da internao domiciliar inferior ao da hospitalar, porm na maioria das vezes no trazem casos reais de quando ocorreu uma situao assim. Em conseqncia desta prtica foi possvel propor o questionamento: Em casos especficos, qual a diferena de remunerao das operadoras de planos de sade para os hospitais, entre internao domiciliar e hospitalar?

14 1.2 OBJETIVOS DA PESQUISA

Com a inteno de responder o questionamento proposto foi elaborado um objetivo geral. Objetivos especficos tambm foram elaborados e definidos, estes com o intudo de organizar e alinhar os estudos no sentido de atingir o objetivo geral de maneira eficaz.

1.2.1 Objetivo Geral

Comparar a forma de remunerao utilizada pelas operadoras de planos de sade entre internao hospitalar e internao domiciliar.

1.2.2 Objetivos Especficos

Os objetivos especficos do estudo so: a) Mapear casos clnicos de internao hospitalar e analisar a possibilidade de internao domiciliar, a partir dos registros de determinada operadora de plano de sade; b) c) Apurar valores dos casos selecionados; Comparar os valores das internaes hospitalares selecionadas com os valores das internaes domiciliares de uma determinada empresa.

1.3 JUSTIFICATIVA DO TEMA

O movimento de home care surgiu nos Estados Unidos em 1947 na era do ps-guerra. Foi quando vrias enfermeiras se reuniram e passaram a atender e

15 cuidar dos pacientes em casa. Somente na dcada de 1960 que este movimento tomou mais vulto e a idia da desospitalizao precoce; comeou a ser levada a srio (FALCO, 1999). Em algumas situaes foi observado que, os gestores de empresas de home care, utilizam como ferramenta na divulgao de seus servios, a afirmao de que o custo da internao domiciliar (home care) pode ser de 40% a 60% inferior ao custo da internao hospitalar. Embora alguns hospitais e prestadores de servios de sade desenvolvam levantamentos sobre esses custos, no de conhecimento amplamente divulgado, qual a metodologia utilizada, bem como, no existe uma padronizao para a comparao de custos. A UNIDAS (2007c) realiza anualmente um estudo, utilizando indicadores que apontam custos com internao hospitalar e internao domiciliar. No ano de 2005 a pesquisa mostrou que o custo dia de uma internao hospitalar chegou a R$ 1.023,05 enquanto a internao domiciliar foi de R$ 429,22, o que representa uma diferena de 42,03%. Mas para os gestores dos servios de home care, vale lembrar que este um estudo feito sobre uma viso geral, e no caso a caso. Dentro dos servios prestados por uma home care no existe apenas a internao domiciliar, mas tambm os atendimentos domiciliares, que muitas vezes corresponde a uma troca de curativo, ou uma aplicao de antibitico terapia, procedimentos que devem ser realizados por profissionais da sade, mas nem por isso existe a necessidade de uma internao hospitalar, procedimentos estes que talvez possam ter uma diferena de custo bem superior aos 42,03% com relao internao hospitalar, mas para ter certeza quanto a estes valores deve-se estudar, avaliar e apurar os custos caso a caso. O custo que acabamos de descrever, refere-se ao custo que as operadoras de planos de sade vm tendo com estas internaes, ou seja, para a operadora esse paciente representa um custo enquanto para o hospital ou home care representa o valor faturado. E j que o objetivo de qualquer empresa, independente da rea de atuao, reduzir custos, as operadoras de planos de sade tm visto o home care como uma alternativa, s se faz necessrio avaliar em quais casos a internao domiciliar realmente tem valores inferiores que a internao hospitalar.

16 importante lembrar que existem muitos motivos para que um paciente estvel e em condies de ser atendido em casa deva receber alta hospitalar e ser retirado do hospital, e no apenas a necessidade de reduo de custos, mas tambm, a diminuio de riscos de infeco em ambientes hospitalares; viabilidade do tratamento perto dos familiares e no aconchego do lar; e principalmente a liberao de vagas de leitos hospitalares para o atendimento de casos graves e recuperao mais rpida do paciente, casos que na maioria das vezes podem ser muito mais rentveis para o hospital. A internao domiciliar alm de ser mais confortvel para o paciente e seus familiares pode tambm ter um custo consideravelmente mais baixo para operadoras de planos de sade.

1.4 ORGANIZAO DO ESTUDO

O presente trabalho est divido em cinco captulos. Onde o primeiro refere-se introduo sobre o tema, com o problema, objetivos a serem alcanados e justificativa, o porqu estar discutindo e avaliando este assunto. No captulo dois encontra-se o referencial terico sobre o tema dividido em sete sub-captulos. O primeiro aborda aspectos sobre economia da sade. No segundo, encontramos os modelos assistenciais de sade. O terceiro define o servio de home care, como diversos autores e instituies vem esta modalidade de assistncia. O quarto sub-captulo traz um breve histrico de como comeou o home care. No quinto sub-captulo, encontram-se os processos, da internao a alta do paciente. O sexto descreve os profissionais e equipes envolvidas na prestao do servio. E o stimo e ltimo expe as vantagens de se adotar este novo conceito. O terceiro captulo explica a metodologia da pesquisa, ou seja, quais ferramentas foram utilizadas para coleta de dados, a maneira na qual os dados foram analisados e observados e a organizao da apresentao dos resultados. No captulo seguinte est descrito todo o desenvolvimento, detalhes da coleta, observao e anlise dos dados, alm de transcrever os resultados obtidos com base em grficos estruturados.

17 O quinto e ltimo captulo conclui o estudo, e tambm sugere como as operadoras de servios de sade podem observar e tratar a questo da internao hospitalar X domiciliar, atravs do embasamento dos dados e resultados adquiridos.

18 2 REFERENCIAL TERICO

Com base no estudo realizado em algumas publicaes sobre o assunto, foi possvel desenvolver um referencial terico. O presente captulo descrever este referencial que est dividido em sub-captulos: Economia da Sade, Modelos Assistncias e mais quatro outros que tratam diretamente sobre os servios de home care.

2.1 ECONOMIA DA SADE

A proposta do estudo envolve valores, preos e custos de servios de sade, portanto se faz necessrio discutir alguns aspectos referentes a economia da sade para entender este contexto. A economia da sade uma disciplina onde os conceitos e fundamentos de economia so aplicados sade ou, ento, que para a tomada de deciso na rea da sade necessita-se de um conhecimento destas teorias (FERRAZ, 2005).
Economia e sade esto interligadas de vrias formas; seu estudo e pesquisa sistemtica e a aplicao de instrumentos econmicos a questes tanto estratgicas como operacionais do setor sade deram origem economia da sade (DEL NERO, 2006, p.6).

De acordo com Del Nero (2006), existe um grande espao para conflitos entre economistas e profissionais da sade, isso devido a diferentes formas de pensar. O primeiro pensa no bem estar social e na tica do bem comum, com uma viso geral do todo, avaliando o que pode ser bom para toda a sociedade. O segundo julga que a sade no tem preo e para salvar uma vida justifica qualquer esforo, concentrando-se na tica individualista, avaliando o momento e com a preocupao de atender apenas aquele individuo. Os economistas puros necessitam fazer o esforo de entender o campo da assistncia sade. Os servios de sade no so apenas organizaes distribuidoras de bens e servios (DEL NERO, 2006, p.06).

19 A Organizao Mundial da sade (OMS) tem grande preocupao com as limitaes financeiras da prestao e/ou a obteno de assistncia mdica sanitria adequada e tambm, com a dificuldade de avaliar os benefcios dessa assistncia, seja termos monetrios ou do bem estar social (SILVA, 2003). Silva (2003) afirma que de acordo com a OMS, a aplicao da economia da sade busca atravs de perodos de tempo, verificar a quantidade, organizao, financiamento e eficincia da alocao e utilizao dos recursos aplicados na prestao de servios de sade, e os efeitos dos servios de sade para a proviso, a cura e a reabilitao na produtividade individual e nacional. O papel da economia importante para o estudo e melhor conhecimento do funcionamento do mercado de servios de sade. Atravs da colaborao de profissionais de diferentes reas a economia passa a entender melhor as necessidades de servios de sade e as relaes entre oferta e demanda. Reconhecendo que os processos de doena so diferentes de acordo com cada grupo social. A economia deve tambm analisar a influencia exercida pelos interesses comerciais, sejam de fabricantes de medicamentos ou equipamentos, sejam as formas de apresentao de planos e seguros-sade e o papel dos mdicos e dos diferentes tipos de prestadores na deciso de consumo de servios pelos pacientes (DEL NERO, 2006). Uma definio ampla da economia da sade seria: a aplicao do conhecimento econmico ao campo das cincias da sade, em particular como elemento contributivo administrao dos servios de sade (DEL NERO, 2006 p.20). Uma outra proposta de definio, ainda em estgio inicial, porm mais especfica, seria:
O ramo do conhecimento que tem por objetivo a otimizao das aes de sade, ou seja, o estudo das condies timas de distribuio dos recursos disponveis para assegurar populao a melhor assistncia sade e o melhor estado de sade possvel, tendo em conta meios e recursos limitados (DEL NERO, 2006 p.20).

Pode-se dizer que a economia da sade uma nova rea no Brasil, onde esta envolve tanto conceitos e conhecimentos da medicina como princpios da economia, com o potencial de esclarecer dvidas sobre melhor aproveitamento de recursos com relao s necessidades da sociedade. Tendo como princpio bsico

20 da economia da sade no economizar, mas melhor aproveitar os recursos disponveis (FERRAZ, 2005). Del Nero (2006) descreve que nos pases com economia semelhante, o mosaico de servios de sade que a populao encontra est distorcido por uma srie de razes: a) Os servios no correspondem s necessidades da populao; b) A distribuio geogrfica dos recursos extremamente desigual; c) Excessivo uso de alta tecnologia mdico-hospitalar para tratar seqelas de doenas prevenveis; d) O uso excessivo e a venda liberal de medicamentos; e) Internaes desnecessrias, referncias a outros nveis e exames suprfluos; f) Competio do setor privado com o setor pblico por exames auxiliares lucrativos e cirurgias eletivas; g) Distribuio do financiamento proveniente da seguridade social sem mecanismos apropriados de controle.
Como conseqncia, os custos dos servios esto fora de controle, sendo difcil medir benefcios, mesmo a partir de programas especficos. Os incentivos direcionam-se especializao; o governo premia procedimentos de alto custo com programas especiais e remunerao diferenciada. As indstrias farmacuticas e de equipamentos mdicohospitalares seguem essa tendncia, tambm estimulando o desenvolvimento de especialistas (DEL NERO, 2006, p.17).

A economia da sade, de acordo com Del Nero (2006) busca ainda respostas a perguntas como: a) Quanto um pas deve gastar com sade? b) Como devem ser financiados os gastos com sade? c) Como combinar pessoal e tecnologia para produzir o melhor servio? d) Qual a demanda e qual a oferta de servios de sade? e) Quais as necessidades de sade da populao? f) O que significa atribuir prioridade? g) Quando e onde deve ser construdo um novo hospital?

21 h) prefervel prevenir a curar em que condies? i) Quais as implicaes da introduo das taxas moderadoras sobre a utilizao de servios? A Economia da Sade pode ser vista segundo trs vertentes (BRASIL, 2006): a) A primeira, como rea de conhecimento a ser desenvolvida, principalmente, pela academia, universidades e institutos de pesquisas. b) A segunda, como ferramenta de gesto e tomada de decises a ser utilizada, principalmente, pelos gestores no servio. c) E a terceira como uma atitude cultural, provocando uma mudana no olhar da academia, do servio e das relaes entre servio e academia, objetivando servir melhor sociedade. Os servios de sade devem prover do setor pblico ou da iniciativa privada? Com a busca por uma soluo acaba-se por vezes ignorando a maneira na qual se originar o gerenciamento do servio. H quem defenda a origem de servios pelo Estado, com um sistema de sade nacionalizado. De outro lado, os que defendem a livre competio entre prestadores e fornecedores de bens e servios de sade. Isso faz com que a controvrsia "sistema pblico ou sistema privado" se torne um dos assuntos mais discutidos por especialistas da rea. A combinao de recursos pblicos e privados que vem sendo testada e implantada em grande escala, surge como um dos resultados para essa discusso (DEL NERO, 2006). Para Ferraz (2005) o objetivo da economia da sade no dar respostas sobre o que fazer, mas sim fornecer subsdios, atravs de informaes adequadas e vlidas, aos tomadores decises. E economia transforma a linguagem mdica, atribuindo um preo a vida e um custo a sua manuteno proporcionais a importncia dos indivduos no conjunto da sociedade (SILVA JUNIOR, 2002 p.20). Ug (2006) prope discutir as trs principais tcnicas de avaliao econmica de servios ou programas: custo-benefcio, custo-efetividade e custo-utilidade. a) Custo-benefcio Avalia a viabilidade econmica de projetos sociais, podendo ser aplicado a um ou mais programas, com objetivo de comparar sua "rentabilidade social".

22 b) Custo-efetividade o estudo de diferentes estratgias para executar determinada ao, e aps anlise do estudo poder escolher qual ser a melhor das estratgias capaz de atingir o objetivo escolhido pela ao. c) Custo-utilidade As anlises de custo-utilidade so formas mais especficas das anlises de custo-efetividade. Destina-se a analisar tratamentos mdicos, basicamente de pacientes crnicos. Verificando a durao do tratamento e a qualidade de vida do paciente aps essa interveno. As tcnicas de avaliao econmica dos servios tm gerando sobre a maior parte dos profissionais da rea sentimentos de "amor e dio". Enquanto uma parcela fascina-se pelos mtodos que analisam as quantidades de recursos e produtos recursos e produtos e de racionalizao da tomada de decises. A outra parcela, principalmente aqueles que trabalham na ateno mdica, acham que as tcnicas utilizadas so objetos de desprezo, sob o argumento de que a vida humana no tem preo (UG, 2006). De acordo com a ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar) (2007), mais de 80% das despesas das operadoras de sade correspondem s despesas assistenciais, ou seja, despesas com internaes, consultas, exames, entre outras. Neste mesmo documento a ANS publicou as despesas e receitas das operadoras de sade em 2001 e 2006, conforme apresentado no grfico a seguir:
45.000 40.000 35.000 30.000 Milhes 25.000 de R$ 20.000 15.000 10.000 5.000 0 2001 2002 2003 Ano 2004 2005 2006 Receita Despesa

Grfico 01 - Receitas e Despesas das Operadoras de Plano de Sade 2001 a 2006 Fonte: Adaptao ANS, 2006.

23 Com base no Grfico 01 pode-se afirmar que nos anos de 2003 a 2005 a proporo do aumento das despesas foi maior que as receitas, ou seja, em 2003, 2004 e 2005 as despesas aumentaram 13,66%, 13,13% e 12,63% enquanto as receitas 10,51%, 13,05% e 12,49% respectivamente. Em 2002 e 2006 o aumento foi contrario, segundo a ANS (2007), ou seja, 2002 e 2006 as receitas cresceram 17,00% e 9,44% enquanto as despesas 16,43% e 5,36% respectivamente. De acordo com Magella (2007), as despesas das operadoras de sade aumentaram 16,6% enquanto as receitas apenas 13,6%, entre 2001 e 2002, conforme o Grfico 02.
20.000

15.000

Milhes 10.000 de R$ 5.000

0 2001 Anos 2002 Receita Despesa

Grfico 2 - Receitas e Despesas das Operadoras de Planos de Sade 2001 e 2002 Fonte: Adaptao Magella, 2003.

Depois de uma breve descrio sobre economia da sade, julgou-se necessrio explicar, atravs de uma forma resumida, os atuais modelos assistenciais de sade.

2.2 MODELOS ASSISTENCIAIS DE SADE

O modelo assistencial representa a lgica que orienta a organizao dos servios de sade em trs dimenses (TEIXEIRA, 2004):

24 a) Gerencial - relativa de conduzir os processos de reorganizao das aes e servios de sade. b) Organizativa - corresponde ao estabelecimento das relaes entre as unidades de prestao de servios, geralmente, levando em conta a hierarquizao dos nveis de complexidade tecnolgica do processo do cuidado. c) Tcnico-assistencial - diz respeito s relaes estabelecidas entre os quem executa e o que se utiliza para executar o trabalho, relaes estas mediadas pelo conhecimento e tecnologia que operam no processo de trabalho na sade, em vrios planos (promoo da sade, preveno de riscos e agravos, recuperao e reabilitao). A concepo de sade doena apontada como a dimenso mais importante na estruturao dos modelos tecnoassistenciais e no que tange a capacidade resolutiva de problemas (eficcia), pois quanto maior sua capacidade explicativa de fenmenos que interferem no estado de sade, maior sua capacidade de formular alternativas de soluo (SILVA JUNIOR, 2002).
O modelo tecnoassistencial que pensa o sistema de sade como uma pirmide, com fluxos ascendentes e descendentes de usurios acessando nveis diferenciados de complexidade tecnolgica, em processos articulados de referncia e contra-referncia. Tem se apresentado como uma perspectiva racionalizadora, cujo maior mrito seria o de garantir a maior eficincia na utilizao dos recursos e a universalizao do acesso e a eqidade (CECILIO, 1997, p.1).

Os modelos assistenciais podem estar voltados para a procura espontnea dos servios de sade (modelo mdico hegemnico) ou para necessidades de sade (campanhas e programas especiais de sade pblica). Desse modo dois modelos convivem no Brasil de forma contraditria ou complementar: o modelo mdico-assistencial privativista e o modelo assistencial sanitarista (PAIM, 2003). De acordo com Teixeira (2004) no Brasil temos o modelo hegemnico mdico-assistencial privativista que, historicamente, orienta o processo de organizao de servios de um dado territrio, que possui as seguintes caractersticas: a) O hospital o centro da organizao dos servios de sade e encontra-se desvinculado da rede.

25 b) As aes curativas so predominantes na oferta de servios. c) As aes preventivas e de promoo da sade so residuais ou inexistentes. d) A organizao do trabalho fundamentada na prtica mdica, e as demais profissionais assumem um carter subordinado categoria mdica. O modelo mdico-assistencial privativista apesar de no solucionar os problemas de sade da populao, o mais conhecido. Predominante no Brasil, esta voltado para os indivduos que procuram os servios de sade quando se sentem doentes, ou seja, procuram o servio de livre e espontnea vontade. Isso com que as instituies de sade fiquem restritas a manter em funcionamento uma dada oferta de atendimento, o que acaba distorcendo as reais necessidades de sade, que determinaria o consumo de servios mdicos (PAIM, 2003). No Brasil, o modelo mdico-assistencial privativista tem origens na filantropia e na medicina liberal, fortalecendo-se com a expanso da previdncia social e consolida-se com a capitalizao da medicina nas ultimas dcadas, porem no um modelo exclusivo do setor privado (PAIM, 2003). De acordo com Copque e Trad (2005) a adoo do modelo assistencial privativista refora a assistncia curativa, de alto custo e acesso restrito. Sendo assim, Paim (2003) explica que o modelo mdico-assistencial privativista, se encontra na medicina liberal, nas cooperativas mdicas, na medicina de grupo, no segurosade e, tambm nos servios pblicos (hospitais, centros de sade, e laboratrios) quando no se encontram organizados para atender as necessidades de uma populao definida. Tanto Paim (2003) quanto Teixeira (2004) concordam que devido a esse modelo ser predominantemente curativo, faz que se torne incapaz de auxiliar no controle ou reduo dos principais problemas de sade da populao. Paim (2003) ainda afirma que o modelo pode prejudicar o atendimento integral ao paciente e a comunidade, alm de no se comprometer com o impacto sobre o nvel de sade da populao. E Teixeira (2004) friza a necessidade de se promover a sade das pessoas e prevenir os grupos vulnerveis s situaes de risco, devendo-se envolver todos os nveis de complexidade do sistema nessa tarefa. A forma de organizar a produo das aes de sade mais conhecida e difundida a que busca atender os indivduos que procuram por assistncia medica

26 e hospitalar em servios de urgncia e emergncia, ambulatrios, centros de sade, consultrios, clinicas, hospitais etc. Devido a essa forma de organizao ser incapaz de alterar, significativamente, os nveis de sade da populao, a instituio pblica tem adotado de forma subalterna o modelo assistencial sanitarista, voltado para as necessidades de sade, sentidas ou no, que d primazia as campanhas e aos programas especiais de Sade Pblica (PAIM, 2003). Leo (2005) descreve que a caracterstica mais marcante do modelo assistencial sanitarista a elaborao de campanhas com carter pontual, como uma maneira de amenizar as aes que deixaram de ser realizadas rotineira e sistematicamente pela rede de servios. Assim como a criao de programas, definido como um conjunto de recursos e de atividades que visam objetivos especficos, que geralmente funcionam de forma desintegrada de outras aes desenvolvidas. Portanto Paim (2003) afirma que essas formas de interveno no abrangem toda a situao de sade, isto , concentram sua ateno no controle de certos agravos ou em determinados grupos supostamente em risco de adoecer ou morrer. Deixando de se preocupar com a origem destes problemas sanitrios. Acaba sendo um modelo assistencial que no enfatiza a integralidade da ateno e no estimula a descentralizao na organizao dos servios. Paim (2003) ainda descreve as campanhas de sade pblica como um um mal necessrio, pois enfrentam os problemas de sade que a rede de servios no conseguiu resolver atravs das suas atividades usuais. Como, por exemplo, das campanhas de vacinao (plio, sarampo, etc.) e do controle da dengue ou da meningite. Pois acabam tendo que fazer uma grande movimentao de recursos e por necessitarem de uma administrao centralizada e muito dedicada, acaba, desestruturando algumas atividades de rotina da organizao e da administrao dos servios de sade, durante os perodos que antecedem e sucedem a campanha, e representam tambm altos custos. Muitos desses programas acabam substitutos de campanhas prolongadas, enquanto outros constituem respostas pontuais a certas mudanas de perfil epidemiolgico. Sua ligao institucional tem origem basicamente no Ministrio da Sade, passando por metamorfoses institucionais (Campanha de Erradicao da Malaria, Departamento Nacional de Endemias Rurais, Fundao SESP, Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica, Fundao Nacional de Sade,

27 Secretaria da Vigilncia Sanitria etc.) e sendo reproduzidos pelas secretarias estaduais e municipais de sade (PAIM, 2003).

2.3 DEFINIO E EXECUO DOS SERVIOS DE HOME CARE

Depois de uma breve contextualizao sobre a economia da sade e modelos assistenciais de sade, iniciou-se a apresentao dos conceitos especficos para a assistncia domiciliar. De acordo com Doncatto (2004), o servio de home care visa proporcionar atravs do atendimento domiciliar cuidados integrais de sade aos pacientes e seus familiares. Tem como objetivos: realizar atendimento na residncia dos pacientes; realizar acompanhamento e internao domiciliar; assistir e apoiar atravs de orientao e superviso, ajudando assumir atribuies e cuidados com o familiar do doente em conjunto com a equipe de sade; avaliar a situao scio-econmica e estrutura familiar do paciente com o objetivo de adequar a qualidade da assistncia prestada; e capacitar os profissionais do servio para desempenhar atividades de domiclio como participao a uma nova forma de ateno sade.
Pautada na reverso de uma modelo assistencial centrado no ambiente hospitalar e no profissional mdico, privilegiando a construo de uma nova lgica de ateno, com enfoque na promoo e preveno sade e na humanizao da assistncia, o cuidado domicilirio ressurgiu como uma das possibilidades de promover mudanas na qualidade da ateno sade e como um espao possvel de atuao (GASPAR, 2006, p. 30).

Mendes (2001), afirma que o conceito para home care mais usado entre os profissionais e gestores de sade, de que, a possibilidade do tratamento em casa capaz de antecipar a alta do doente hospitalizado. Para Falco (1999), o conceito de home care to abrangente quanto os servios mdicos e de enfermagem prestados aos pacientes em sua residncia. Em geral home care significa atendimento ambulatorial ou internao domiciliar (24 horas) por pessoal de enfermagem especializada. Monteiro e Monteiro (2000) dizem que o objetivo das empresas de home care, prestar servios de sade do tipo internao domiciliar atravs de profissionais de

28 sade e servios de apoio no domicilio, a partir do momento que o paciente possa ter seu tratamento transferido para a residncia. Entende-se como servio de sade: a) Apoio mdico emergencial ao mdico titular do paciente; b) Coleta de exames ambulatoriais; c) Orientaes gerais e aconselhamento psicolgico ao paciente e seus familiares; d) Tratamento e/ou terapias; e) Servios mdicos; f) Servios de enfermagem; g) Suporte nutricional; h) Alm de fornecer e colocar a disposio do paciente de todos os equipamentos, aparelhos, suprimentos e medicamentos necessrios quando da internao domiciliria. A assistncia domiciliar brasileira tem dois grupos distintos de empresas ou instituies. O primeiro grupo formado de empresas que prestam servios segmentares, por exemplo, s atendimento de enfermagem ou fisioterapia. O segundo engloba as empresas com o atendimento multiprofissional, tratando o doente de forma integral e holstica. Fazendo com que essas empresas atendam grupos diferentes de pacientes. Assim, um doente estvel que precisa apenas de um curativo simples pode ser atendido por uma empresa de servios segmentares com baixa complexidade. J um paciente portador de doenas crnicas, com descompensaes potencialmente graves deve preferencialmente ser atendido por uma empresa que possua assistncia multiprofissional integral, sendo este atendimento classificado como de mdia ou alta complexidade. Apesar de no haver definies formais a respeito dos termos de assistncia, atendimento e internao domiciliar, eles so bastante diferentes para aqueles que esto envolvidos com o Home Health Care (TAVOLARI et al., 2000). Contrariando a afirmao feita acima por Tavolari et al. (2000), sero apresentadas algumas definies para os servios de assistncia domiciliar, segundo alguns autores:

29 Fabrcio et al. (2004) definem a visita domiciliar como atendimento realizado por profissional e/ou equipe de sade na residncia do cliente, com o objetivo de avaliar as necessidades para estabelecer um plano assistencial voltado recuperao e/ou reabilitao. As visitas so realizadas periodicamente conforme a necessidade do cliente e a disponibilidade do servio. Tavolari et al. (2000) definem a assistncia Domiciliar como qualquer ao de sade realizada a domiclio, independente de seu grau de complexidade ou objetivo. Podendo ser tanto uma orientao de enfermagem quanto o atendimento de um paciente em ventilao mecnica invasiva domiciliar. Fabrcio et al. (2004) e Tavolari et al. (2000) no concordam sobre o que exatamente compreende o atendimento domiciliar. Os primeiros afirmam que o atendimento domiciliar compreende atividade assistencial exercida por profissionais e/ou equipe de sade na residncia do cliente, para executar procedimentos mais complexos, que exigem formao tcnica para tal. Enquanto para o segundo grupo de autores o atendimento domiciliar envolve aes menos complexas, multiprofissionais ou no, que podem ser comparadas a um consultrio em casa. Dentro do Atendimento Domiciliar podem ser desenvolvidas aes preventivas ou teraputicas. No servio de internao domiciliar Fabrcio et al. (2004) e Tavolari et al. (2000) concordam no conceito. De acordo com os autores a internao domiciliar so atividades assistenciais especializadas, exercidas por multiprofissionais em casa, com oferta de recursos humanos, equipamentos, materiais e medicamentos, assemelhando-se ao cuidado oferecido em ambiente hospitalar. A permanncia de profissionais de enfermagem junto ao cliente pr-estabelecida (6, 12 ou 24 horas). Independente da modalidade do servio, em todos os casos ocorre orientao aos responsveis pelo cuidado no domiclio (FABRICIO et al., 2004). A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) (2006) define os seguintes termos com seus respectivos significados para as modalidades de assistncia e internao domiciliar: a) Admisso em Ateno domiciliar: processo que se caracteriza pelas seguintes etapas: indicao, elaborao do Plano de Ateno Domiciliar e incio da prestao da assistncia ou internao domiciliar.

30 b) Alta da Ateno domiciliar: ato que determina o encerramento da prestao de servios de ateno domiciliar em funo de: internao hospitalar, alcance da estabilidade clnica, cura, a pedido do paciente e/ou responsvel, bito. c) Ateno domiciliar: termo genrico que envolve aes de promoo sade, preveno, tratamento de doenas e reabilitao desenvolvidas em domiclio. d) Assistncia domiciliar: conjunto de atividades de carter ambulatorial,

programadas e continuadas desenvolvidas em domiclio. e) Cuidador: pessoa com ou sem vnculo familiar capacitada para auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana. f) Equipe Multiprofissional de Ateno Domiciliar - EMAD: profissionais que compem a equipe tcnica da ateno domiciliar, com a funo de prestar assistncia clnico-teraputica e psicossocial ao paciente em seu domiclio. g) Internao Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domiclio,

caracterizadas pela ateno em tempo integral ao paciente com quadro clnico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. h) Plano de Ateno Domiciliar - PAD: documento que contempla um conjunto de medidas que orienta a atuao de todos os profissionais envolvidos de maneira direta e ou indireta na assistncia a cada paciente em seu domiclio desde sua admisso at a alta. i) Servio de Ateno Domiciliar - SAD: instituio pblica ou privada responsvel pelo gerenciamento e operacionalizao de assistncia e/ou internao domiciliar. j) Tempo de Permanncia: perodo compreendido entre a data de admisso e a data de alta ou bito do paciente. Fabrcio et al. (2004), Tavolari et al. (2000) e Falco (1999) so unnimes, com a opinio de que independente da modalidade oferecida s bases de uma estrutura eficiente e segura envolvem o funcionamento da empresa 24 horas. Cruz et al. (2001), conceituam o servio de sade domiciliar como um setor institucional, ou uma instituio que presta servios especializados multiprofissionais de sade no domiclio do cliente, de todas as idades, a partir de uma demanda institucional, ou do prprio cliente/famlia. Cabe ao enfermeiro prestar o cuidado de

31 enfermagem, dirigido para os diagnsticos de enfermagem apresentados pelo cliente/famlia devido ao seu problema de sade e tratamento mdico, e avaliar os resultados dos cuidados prestados, integrando a promoo da sade e a abordagem dos fatores ambientais, psicosociais, econmicos, culturais e pessoais de sade que afetam o bem-estar da pessoa e da famlia.

2.4 HISTRICO DO SERVIO DE ASSISTNCIA DOMICILIAR

Cada autor relata a origem dos servios de assistncia domiciliar de uma forma distinta, nesta sub-captulo esto sendo apresentados alguns dos autores que discutem esta origem e suas respectivas teorias. Tal atividade j era citada no velho testamento como uma forma de prestar caridade. Existem ainda recomendaes bblicas aos hebreus para cuidar de doentes e puerperas em suas moradias. Entre os judeus, se encontraram declaraes dos rabinos sobre a responsabilidade dos primeiros de visitar os doentes para lhes demonstrar solidariedade e como forma de auxili-los a sair do sofrimento. A caracterstica principal desse perodo relaciona-se a falta de um processo assistencial, uma vez que as pessoas eram movidas por sentimentos religiosos de caridade e solidariedade aos pobres e doentes (DUARTE; DIOGO, 2000). No sculo XV, as organizaes militares e ordens religiosas, comearam a desenvolver um tipo de atendimento domicilirio muito semelhante a um servio de enfermagem (DUARTE; DIOGO, 2000). Ribeiro (apud REHEM; TRAD, 2005), afirma que a origem desses servios comeou no Canad com a chegada de trs freiras vindas Frana em 1604, para prestar servios de enfermagem populao que se formava m torno da colnia, abriram um hospital e comearam a oferecer alguns cuidados a pessoas doentes nas suas prprias casas. Duarte e Diogo (2000) relatam que em 1610, foi fundada a Ordem Feminina da Virgem Maria, por So Francisco de Sales uma congregao feminina destinada a visitar a casa do doente diariamente desenvolvendo atividades como alimentao,

32 higiene e auxilio na vestimenta. Estas atividades foram encerradas pela da igreja, que exigia que as mulheres fossem enclausuradas. Posteriormente, So Vicente de Paula fundou o Instituto das Filhas de Caridade, com a mesma finalidade da Ordem Feminina da Virgem Maria. Nesta poca foi elaborado o Manual das Filhas de Caridade. Arajo et al. (2000), comentam que a prtica de cuidar dos doentes no domicilio no nova. Os programas de sade pblica sempre enfatizaram aes de promoo da sade e preveno de doenas vinculadas para grupos familiares em seus domiclios, quase sempre vinculados atuao em atendimento a demandas especificas. Os cuidados domiciliares j eram amplamente empregados, na Europa, no final do sculo XVIII, antes mesmo do surgimento de grandes hospitais e da assistncia ambulatorial. A sade assistencial caracterizada pela prestao de servios na residncia, mundialmente conhecida com o terno de home care, iniciou de forma mais estruturada no final do sculo XVIII na cidade de Boston, Estados Unidos. Com o objetivo de dar mais dignidade aos mais humildes, atravs da assistncia domiciliar a sade em seus lares ao invs de hospitaliz-los (naquela poca, os hospitais eram vistos como casas infestadas pela peste, aonde os cidados pobres e enfermos eram enviados para morrer) (UNIDAS, 2007d). Em meados do sculo XIX, comearam as tentativas de organizar as atividades (mais relacionadas ao servio de enfermagem). Em Liverpol, na Inglaterra, foi criado por Sir Willian Rathbone o primeiro servio de enfermagem de sade pblica domiciliria, denominado como Servio de Enfermagem Distrital e era formado por enfermeiras responsveis pelo atendimento de doente em suas residncias (DUARTE; DIOGO, 2000). De acordo com Kalish e Kalish (apud DUARTE; DIOGO, 2000), Sir Willian Rathbone cuidou, em casa, durante muito tempo de sua esposa doente, relatando por escrito o trabalho, desenvolvido, estes relatos inspiraram Florence Nightingale a escrever as recomendaes para o cuidado de enfermagem em domicilio. Giraldes (1999) relata que essas recomendaes dadas por Florence Nightingale um programa de educao cientifica para enfermeiras, onde atravs do conhecimento da patologia a assistncia a domicilio se torna uma prestao sistemtica do servio. A idia da prestao dos servios de enfermagem

33 qualificados para o doente pobre se difundiu para o mundo acidental a partir da Inglaterra, de uma maneira sistemtica e empresarial nos EUA (Estados Unidos da Amrica) e ensaia seus primeiros passos no Brasil. Mendes (2001), Duarte e Diogo (2000), afirmam que a partir do sculo XIX, mais precisamente em 1832, foi criada nos EUA as visiting nurses association (Associao das enfermeiras visitadoras) (VNAS), mas os autores atribuem diferentes motivos para a origem dessa associao. Para Mendes (2001) a criao das VNAs se deu em funo das mudanas introduzidas por Florence Nightingale, na Inglaterra, produziram um importante impacto na formao das enfermeiras nos Estados Unidos e, por conseqncia, nas empresas de assistncia domiciliar, que eram formadas principalmente por profissionais de enfermagem. Enquanto para Duarte e Diogo (2000) as VNAs logo aps a guerra civil, com o interesse das mulheres em cuidar dos seus doentes.
Essas empresas passaram a atuar tanto nos cuidados com doentes de famlia abastadas como nas comunidades pobres. As famlias mais ricas pagavam taxas, que somadas s doaes, compunham um fundo para financiar os servios prestados pelas empresas s camadas pobres da populao (MENDES, 2001, p.10).

Desde a metade do sculo XIX o foco da assistncia domiciliar era ser um servio preventivo, trabalho realizado por enfermeiras visitantes, atravs da educao da sade. O apoio governamental passou a ser essencial para o crescimento desse tipo de assistncia. As tentativas do governo de controlar as epidemias, como, por exemplo, aes de quarentena mostravam-se ineficazes. As agncias de assistncia domiciliar perceberam que as aes domiciliares tinham maior efetividade e buscaram financiamento do Estado (MENDES, 2001). A profissionalizao do home care ocorreu no incio do sculo XX, mas o interesse das pessoas fsicas se deu em meados dos anos 60, pois o tratamento no hospital ficou muito caro, levantando o questionamento sobre onde os pacientes deveriam receber seus cuidados mdicos. No incio dos anos 80, nos Estados Unidos, o home care comeou a ser visto pelos planejadores e gestores de Planos de Sade como uma opo para a reduo de custos e uma alternativa ao internamento hospitalar (UNIDAS, 2007d). Desde 1898, o governo americano, sempre aportou fundos para financiar os servios das enfermeiras de assistncia domiciliar. Com a depresso de 1930 houve

34 uma reduo drstica desse financiamento estatal, que s ganhou novo impulso aps a eleio de Lyndon Johnson, em 1963, com a poltica de guerra pobreza. Em 1947, E. M. Bluestone, do Hospital de Montefiore, no Bronx, em Nova York, introduziu a noo de assistncia domiciliar como extenso do hospital, a idia gerada levantou questes relevantes, pois foi o primeiro registro de assistncia domiciliar no processo de alta hospitalar precoce (MENDES, 2001). No Canad, os servios de assistncia domiciliar, orientados para alta precoce de pacientes cirrgicos, funcionam desde os anos 60. Posteriormente, em 1987, desenvolveu-se uma experincia piloto em trs hospitais da rea de Montreal para o atendimento a pacientes clnicos agudos, com especial ateno para a administrao e controle de antibiticos parenterais no domicilio (RIBEIRO apud REHEM; TRAD, 2005). Ramallo et al. (2002), informam que na Europa a primeira experincia formal aconteceu em Paris, Frana, onde, em 1957, se criou o sant service, que ainda hoje presta assistncia sociossanitria a pacientes crnicos e terminais. Na Espanha, a primeira unidade de assistncia domiciliar foi criada em 1981, e nos anos seguintes surgiram iniciativas similares em diversos hospitais. O desenvolvimento dessa modalidade no pas tem se dado, por um lado, devido a necessidades de ateno mais humanizada aos usurios do sistema pblico de sade, por outro, a partir da iniciativa dos gestores que, diante da escala dos custos e considerando limitados os recursos destinados sade, buscam racionalizar os seus gastos sem comprometer a qualidade da assistncia prestada. Segundo os autores, existem aproximadamente 40 unidades ativas atualmente. De acordo com Falco (1999), o movimento de home care surgiu nos Estados Unidos em 1947 na era do ps-guerra, a partir da iniciativa de enfermeiras que se reuniram e passaram a atender e cuidar dos pacientes em casa. Foi na dcada de 1960 que este movimento tomou mais fora e a idia da desospitalizao precoce; comeou a ser levada a srio. A partir de ento comearam a surgir instituies que propunham atender o paciente em casa, independente da sua patologia, ocorrendo grande eficincia no resultado do tratamento. Os ltimos dados americanos de 1997 mostram demonstraram existir atualmente cerca de 20.215 organizaes de home care nos EUA. O nmero de pacientes que receberam cuidados domiciliares em 1997 foi elevado, cerca de 7,4

35 milhes de americanos. Na Europa o home care chegou um pouco mais tarde, mas tambm visto como uma excelente alternativa de tratamento de sade baseado nas estatsticas de que com home care houve um aumento relativo no nmero de leitos hospitalares em torno de 30 a 40%, alm da grande reduo de custos que acarretava. O crescimento do mercado de home care muito forte nos USA. o segmento de sade que mais cresce nos ltimos anos e o 2 entre as indstrias que mais se desenvolvem s perdendo para a indstria de informtica (FALCO, 1999). Cunha (1991) descreve que o desenvolvimento da assistncia domiciliaria manteve estreita relao com a enfermagem. Suas primeiras atividades so descritas surgem 1919, com a criao do Servio de Enfermeiras Visitadoras no Rio de Janeiro, voltado s reas de tisiologia e materno-infantil. Nesta poca, o pas era assolado por varias epidemias, chegando a comprometer a economia, sendo assim, Carlos Chagas trouxe ao Brasil enfermeiras americanas com o objetivo de preparar profissionais no pas para atuarem no combate as epidemias, esta iniciativa culminou em 1920 com a criao do primeiro curso de formao de enfermeiras visitadoras, posteriormente transformado na Escola de Enfermagem Ana Nri. As formadas foram contratadas pelo ento Departamento Nacional de Sade Pblica para atenderem diretamente nos domiclios na orientao das famlias. O desenvolvimento do pas em direo a regio centro-sul propiciou a criao, em 1942, do Servio Especial de Sade Pblica (SESP), que se utilizou da assistncia domiciliaria como estratgia para atingir os indivduos e sua famlia na comunidade em que viviam. Com isso, Duarte e Diogo (2000) afirmam que os servios de atendimento domicilirio no Brasil estiveram de alguma maneira, ligados rea de sade pblica, visando promoo da sade a preveno de doenas, Atualmente, neste campo especifico, foram postas em segundo plano, restringindo-se as atividades relacionadas vigilncia epidemiolgica e materno-infantil.

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O mdico Nildo Aguiar, que dirigiu o primeiro hospital com assistncia domiciliar no Rio de Janeiro e, posteriormente, inmeros cargos nos Ministrios da Sade e da Previdncia e Assistncia Social, forneceu os principais dados sobre a criao dos Servios de Assistncia Mdica Domiciliar e de Urgncia (Samdu), criado em 1949, ligado inicialmente ao Ministrio do Trabalho, provavelmente a primeira atividade planejada de assistncia domiciliar sade no pas. Segundo essa fonte, os principais responsveis pela criao desse servio foram os sindicatos de trabalhadores, principalmente os de transportes e martimos, insatisfeitos com o atendimento de urgncia vigente. Os municpios que possuam hospitais de urgncia no atendiam os previdencirios, tal qual os hospitais da previdncia no atendiam enfermos que no fossem cadastrados como daquele ramo de servio ou de produo. Esse foi o principal motivo que desencadeou a posio dos sindicatos exigindo a assistncia de emergncia (MENDES, 2001, p.18).

Entre 1950 e 1952 foi institudo, por decreto-lei, um percentual de 2% da arrecadao dos diversos institutos de aposentadoria e penses (IAPI) para financiar as aes do Samdu. Em 1967, durante o processo de fuso dos institutos por categoria profissional, o INPS incorporou o Samdu (MENDES, 2001). Tanto Albuquerque (2001) quanto Mendes (2001) apontam que o Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPESP), foi o pioneiro na implantao do programa de assistncia domiciliar, no Brasil, durante os anos 60 para atender basicamente os pacientes com doenas crnicas, mantendo o servio at os dias de hoje. Segundo Mendes (2001), at dezembro de 1997, j haviam sido cadastrados, neste servio, 11.144 doentes, com predomnio de patologias como neoplasias, acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca, doena pulmonar obstrutiva crnica, diabetes mellitus e hipertenso arterial sistmica. A partir de ento, conforme descrito por Fabrcio et al., (2004), foram surgindo vrios outros servios, privados e pblicos, cada qual se moldando s necessidades de sua clientela. Foi um servio criado para atender basicamente pacientes com doenas crnicas que pudessem ser acompanhados no domicilio, desde que no necessitassem de cuidados dirios de mdicos e enfermeiros, portadores de enfermidades que exigiam repouso. As outras iniciativas de implantao de servio de assistncia domiciliar so bem mais recentes como, por exemplo, em prefeituras, hospitais pblicos e em empresas como a Volkswagem do Brasil, cooperativas medicas, seguradoras de sade, medicina de grupo e empresas especificas de assistncia domiciliar. (MENDES, 2001).

37 Kobus et al. (2004), depois de um estudo feito, consideram que o modelo de home care j evoluiu muito no mundo todo, e vem conquistando espao no cenrio nacional. Embora existam muitas variveis dificultando seu estabelecimento de maneira mais efetiva no cotidiano dos servios sade, a desospitalizao um processo sem volta. Pacientes que j tiveram a experincia de atendimento domiciliar comprovam seus benefcios independentes das dificuldades que possam ocorrer durante a internao. Entre esses benefcios, pode-se citar a proximidade com membros da famlia e o menor risco de infeco hospitalar. Aes que visem melhorar a integrao dos cuidados que o paciente, a famlia e o cuidador desejam, sejam elas orientaes, aes educativas, de gerenciamento, ou intervenes, tendem fidelizar estes clientes ao atendimento domiciliar, contribuindo para o seu estabelecimento efetivo e confiabilidade junto populao. No Brasil, foi implantado em meados da dcada de 80.

Atualmente, consagrado pela ampla oferta de benefcios tanto a pacientes e hospitais, como a seguradoras de sade, j dispe de acompanhamento domiciliar a inmeras patologias. "Existe boa tendncia de aprimoramento e crescimento deste tipo de atendimento, o que contribui de forma significativa melhora da qualidade de vida do paciente" explica Dr. Joo Paulo Bampa da Silveira, MBA em Gesto de Organizao Hospitalar e Sistemas de Sade pela Fundao Getlio Vargas e primeiro secretrio do Departamento de Fisioterapia Respiratria da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia (UNIDAS, 2007e). Dados no oficiais de 1998 revelam que existe algo em torno de 80 empresas de home care, no Brasil, mas nem todas estas empresas promovem a Internao Domiciliar dentro do seu fiel contexto, ou seja, se dedicam somente a determinadas especialidades, ou determinados segmentos da Medicina. Parece j existir a necessidade de agrupar as Instituies e empresas de home care para juntas, criarem regras e regulamentos para nortear esta nova modalidade de atendimento da Sade (FALCO, 1999). Em 1998, o Ministrio da Sade publicou portaria GM/MS n 2.416, de 26 de maro, que inclui na tabela do sistema de internao hospitalar do SUS o grupo de procedimentos de internao domiciliar (BRASIL, 1998). Vale ressaltar que essa internao domiciliar tem sido realizada pela prpria equipe de profissionais do hospital e se d na seqncia da internao hospitalar (REHEM; TRAD, 2005).

38 Em 16 de abril de 2002 foi promulgada a lei n 10.424, que acrescenta Lei Orgnica da Sade o atendimento e a internao domiciliar no SUS (BRASIL, 2002a). O texto no explicita em que consistiria o atendimento ou a internao domiciliar, o que sugere a necessidade de uma regulamentao especfica do tema por parte do Ministrio da Sade (REHEM; TRAD, 2005). Coincidentemente, tambm em 16 de abril de 2002, foi publicada no DOU a portaria SAS/ MS n 249, estabelecendo a Assistncia Domiciliar como uma modalidade assistencial a ser desenvolvida pelo Centro de Referncia em Assistncia Sade do Idoso. No entanto, esta regulamentao tambm vincula a assistncia domiciliar rea hospitalar. O artigo 2 desta portaria estabelece que as Secretarias Estaduais de Sade adotem as providncias necessrias articulao dos Centros de Referncia Cadastrados com a Rede de Ateno Bsica e o Programa de Sade da Famlia (BRASIL, 2002b). Esta a primeira iniciativa, no tocante assistncia domiciliar, de aproximao entre a rea de assistncia de mdia e alta complexidade e a ateno bsica (REHEM; TRAD, 2005). No dia 26/01/2006, foi publicada pela Anvisa (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria) a RDC (Resoluo da Diretoria Colegiada) no. 11, que regulamenta a atividade de Assistncia Mdica Domiciliar no Brasil, tambm conhecida por home care. At o momento, havia apenas uma auto-regulao informal exercida pelas prprias empresas, compradores e prestadores de servios, utilizando-se das resolues dos conselhos profissionais, da tica, do bom senso e do profissionalismo das pessoas envolvidas neste processo. A norma vem auxiliar na ordenao e regulao deste segmento, garantindo qualidade de servios ao usurio (paciente e famlia), regras mais claras s fontes pagadoras e condies mais adequadas de trabalho aos prestadores. Essas normas vm ao encontro das necessidades apontadas pelas nossas associadas e que tm sido nossa meta no decorrer dos ltimos anos (BOLONHEZI, 2007). A diretoria colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, no uso da atribuio que lhe confere o art. 11, inciso IV, do regulamento da Anvisa pelo decreto n 3.029, de 16 de abril de 1999, c/c o art. 111, inciso I, alnea b, 1, do

regimento interno aprovado pela portaria n 593, de 25 de agosto de 2000. Republicou no DOU de 22 de dezembro de 2000, em reunio realizada em 23

39

de janeiro de 2006, considerando a necessidade de propor os requisitos mnimos de segurana para o funcionamento de servios de ateno domiciliar nas modalidades de assistncia e internao domiciliar (ANVISA, 2002).

2.5 O PROCESSO DE HOME CARE: DA INTERNAO A ALTA

O processo da internao domiciliar deve ser muito bem definido, pois na maioria das vezes, para iniciar o processo de internao domiciliar necessrio uma avaliao das condies da famlia e residncia e autorizao da fonte pagadora. Os autores citados a seguir contextualizam de maneira objetiva este processo. Falco (1999) afirma que qualquer tipo de enfermidade pode ser tratada em casa, at mesmo paciente grave desde que seu quadro seja estvel. Se por acaso surgir uma complicao e os sinais vitais se tornarem instveis, indica-se a hospitalizao. As enfermidades mais freqentes em home care so as conseqentes do envelhecimento da populao, as ditas crnicas como cncer, sequelados de AVC (acidente vascular cerebral), doena de Alzenheimer, escleroses (arteriais, cerebrais, musculares, mltiplas). Presta tambm atendimento a pacientes terminais, aos que precisam de suportes ventilatrios, atendimento aos pacientes com HIV que no querem ser expostos publicamente. Esta tendncia de tratar o paciente em casa como previmos anteriormente muito forte (FALCO, 1999). Duarte e Diogo (2000) descrevem algumas situaes nas quais as interveno domiciliaria pode ser realizada: o cliente pode estar em casa e ser portador de uma doena crnica e/ou degenerativa que com o passar do tempo vai debilitando e deixando o doente ainda mais dependente de auxlio ou o paciente est hospitalizado devido uma patologia que lhe deixou em condio de dependncia. Independente de o paciente estar no seu domicilio ou hospital, a partir do momento que ocorrer a interveno domiciliaria, este dever ser planejada, e se o paciente j estiver no domicilio alguns pontos devem ser observados:

40 1) H quanto tempo situao esta instalada; 2) Qual foi o fator motivador da solicitao do programa de atendimento domicilirio; 3) Quem so as pessoas envolvidas nas atividades de cuidado e quando estas atividades esto interferindo na dinmica de vida do prprio cuidador e da famlia como um todo; 4) De que recursos a famlia dispe para o estabelecimento de um programa de interveno domiciliaria; 5) Qual a real condio funcional do paciente em questo, seu grau de dependncia e seu potencial remanescente para o autocuidado; 6) Qual a competncia assistencial familiar; 7) Que adaptaes devem ser feitas e quais de fato podero ser feitas. Seguindo ainda a forma de planejamento de Duarte e Diogo (2000), quando a interveno domiciliaria for iniciada com o cliente ainda no hospital, existe a possibilidade tanto do paciente quanto da famlia de se confrontar com limitaes que por ventura existam e com as adaptaes necessrias para garantir a assistncia mais adequada. A equipe responsvel pelo atendimento domicilirio poder iniciar o planejamento da interveno no hospital com uma reviso dos dados referentes ao paciente; (1) identificao dos diagnsticos primrios e secundrios; (2) historia mdica do cliente; (3) exames laboratoriais; (4) teraputica medicamentosa; (5) orientaes recebidas pelo paciente e pela famlia; (6) tecnologia assistiva necessria; (7) modalidades propostas de tratamento. possvel verificar o suporte social do paciente, a dinmica familiar, a compreenso do cliente e da famlia sobre a doena, tratamento e prognostico, e a capacidade da famlia em aprender e desenvolver os cuidados necessrios (DUARTE; DIOGO, 2000). Antes de iniciar a assistncia de enfermagem residencial, o enfermeiro sempre realiza uma avaliao do paciente no hospital ou na residncia. A avaliao de enfermagem constitui em uma consulta de enfermagem, momento em que o histrico de enfermagem/exame fsico e entrevista clnica so realizadas ou iniciadas. utilizado um instrumento, onde constam informaes dos hbitos do paciente antes de ficar doente. A partir da avaliao feito o planejamento da

41 assistncia, materiais, equipamentos, perfil do tcnico de enfermagem a ser designado e o nmero de horas dirias da permanncia deste profissional na residncia. Este planejamento deve ser estabelecido antes da alta, juntamente com a previso de equipamentos e materiais (DAL BEN, 2000). fundamental estabelecer objetivos em consonncia com a equipe multiprofissional e o responsvel financeiro (DAL BEN, 2000 p.578). A enfermeira realiza o planejamento dos cuidados, adaptando horrios dos medicamentos, respeitando os fundamentos farmacolgicos em concordncia com os hbitos do paciente. A enfermeira deve tambm fazer a equipe se conhecer e interagir, visto que a sua equipe que permanece a maior parte do tempo na residncia do paciente (DAL BEN, 2000). Para Monteiro e Monteiro (2000) a admisso de pacientes aos servios de internao domiciliar dever obedecer aos seguintes critrios bsicos: a) Os servios prestados ao paciente seguiro o plano de tratamento estabelecido pelo mdico titular paciente e revisto conforme necessrio. No caso de paciente segurado, o mdico do seguro ou convnio poder participar da elaborao do plano, j que a contratao do servio depender da aprovao de uma proposta de atendimento elaborado a partir do plano de tratamento; b) Uma visita de avaliao inicial ser conduzida pelos profissionais da empresa, objetivando uma anlise das condies do paciente e de seu local de moradia. Se as solicitaes do mdico titular forem verbais, no prazo de um dia elas devero ser confirmadas por escrito; c) Os pacientes sero admitidos desde que haja uma expectativa da empresa em atender suas necessidades. Essa expectativa ser baseada numa anlise dos seguintes pontos: Condies gerais do paciente; Existncia de um plano de tratamento; Adequao e disponibilidade e recursos da empresa para prestar os servios

necessitados pelo paciente; Adequao do local de moradia do paciente;

42 Atitude do paciente e de seus familiares com relao interao domiciliaria. Aps preenchida a solicitao pelo mdico-assistente, a prpria firma de home care se encarrega de conseguir a autorizao para a internao domiciliar. No entanto de se esperar que no futuro ocorra o momento em que os prprios planos de sade tomaro a iniciativa de redirecionar os pacientes, ao invs de autorizar interminveis prorrogaes de internao hospitalar. Depois de autorizada a internao domiciliar pelo plano de sade do paciente e a enfermeira dado o sinal verde com todos os equipamentos disponibilizados na residncia, promove-se transferncia do paciente, do hospital para sua casa (FALCO, 1999). No existe um padro preestabelecido para a internao domiciliar, mas h um predomnio da indicao mdica. No setor privado, os casos so detectados pelos mdicos assistentes ou mdicos auditores, que identificam situaes de internaes prolongadas ou de re-internao mltiplas. Aps ter preenchido os prrequisitos para ser admitido no servio de assistncia domiciliar, so programadas as atividades e os recursos necessrios de pessoal, equipamento, materiais e medicamentos. Esse planejamento realizado por uma equipe de profissionais de sade na qual o mdico imprescindvel (MENDES, 2001). O planejamento e gerenciamento de cada caso e dos processos de atendimento como um todo so de fundamental importncia, pois a assistncia domiciliar mal conduzida dispendiosa e no alcana seus objetivos (TAVOLARI et al., 2004, p.17). Apesar de todos os processos da internao domiciliar serem realizados pelo pessoal de enfermagem, cabe ao mdico-assistente a tarefa de indicar o momento exato da internao domiciliar, assim como repassar para a chefia de enfermagem todas as suas rotinas, os medicamentos, a orientao mdica alm dos exames necessrios, e quando devem ser feitos, e as datas que pretende visitar o paciente. O home care segue rigorosamente as determinaes e orientaes do MdicoAssistente, e no interfere na sua prescrio (FALCO, 1999). Falco (1999) reafirma a importncia que por critrios de segurana as instituies de home care mantm mdicos de back-up 24 horas durante 7 (sete) dias que podero ser acionados em caso do mdico-assistente solicitar ou numa

43 emergncia onde ele(a) no estiver alcanvel, conforme j citado por Fabrcio et al. (2004) e Tavolari et al. (2004). A evoluo dos pacientes registrada num pronturio, onde constam as condutas mdicas e demais profissionais de sade. O pronturio serve como o instrumento legal e para as aes de controle e avaliao realizadas por auditores mdicos. Na assistncia domiciliar, o pronturio o mesmo de um paciente internado em um hospital. A evoluo e o tratamento realizados por qualquer profissional de sade so registrados, bem como a prescrio e a responsabilidade de quem administra. O motivo da internao, a previso de alta, o diagnstico principal e os secundrios e os exames complementares realizados devem constar dos registros (MENDES, 2001). O pronturio mdico com os respectivos relatrios e anotaes ficam na casa do paciente a disposio do mdico assistente e qualquer intercorrncia com o paciente, ele ser notificado e dar as instrues ou tomar as medidas que achar oportuna para a resoluo do problema e continuao do tratamento ou at de uma eventual re-internao (FALCO, 1999). Mendes (2001) descreve que uma avaliao dos resultados da internao domiciliar aps a admisso faz parte da evoluo desses pacientes. Os resultados podem ser classificados em categorias; resultado final, que representa uma mudana do estado de sade do paciente num perodo de tempo; resultado intermedirio, significa mudanas no comportamento, emoes ou no conhecimento do paciente ou do cuidador que podem influenciar nos resultados finais; e o resultado de utilizao, que significa um tipo de recurso necessrio na assistncia que reflita uma mudana no estado clnico do paciente. Mendes (2001) fala ainda sobre a existncia de um outro sistema de classificao de resultados, utilizado nos EUA desde 1977 The Patient Classification Outcome (PCO) que divide a avaliao de resultados em cinco categorias, de acordo com o tipo de expectativa de melhoria do estado do paciente. a) Grupo I O paciente eliminar o problema ou a necessidade de assistncia. Nesse grupo esto geralmente doentes com episdios agudos. Ex: ferida infectada, fratura, pneumonia, diabete gestacional.

44 b) Grupo II O paciente aprender a conviver de forma independente com seu problema de sade; so doentes em estgio inicial de doena crnica. Ex: doenas do corao, diabete, acidente vascular cerebral com leve paresia. c) Grupo III O paciente aprender a desenvolver suas funes ao nvel mximo. So doentes crnicos num estgio intermedirio, j com comprometimento funcional, que podero ou no depender de outros para executar suas funes. Ex: acidente vascular cerebral com hemiplegia, amputao de membro, diabete com cegueira, doenas do corao, artrite. d) Grupo IV Paciente com doena crnica que ser mantido em casa com assistncia domiciliar. So doentes crnicos em estgio avanado. Ex: artrite severa, doena cardaca grave, problemas neurolgicos. e) Grupo V Paciente com doena terminal que ser mantido em casa o mais longo tempo possvel. Ex: doena pulmonar obstrutiva crnica, cncer, cirrose, insuficincia renal, doena cardaca grave. Atravs dessa classificao possvel avaliar as resposta e metas preestabelecidas a partir da admisso, para poder elaborar um plano de alta mais preciso, visando vantagens para o doente e sua famlia, que podero se organizar para o momento da alta e sempre manter uma situao realista para evitar expectativas irreais. Tambm propicia uma melhor relao entre a entidade executora da assistncia e o rgo financiador (MENDES, 2001). Home care uma arte que poucas instituies fazem bem, e um dos momentos mais especfico e difcil a alta do paciente. Isto acontece quando a equipe (de acordo com o medico assistente) se retira da casa do paciente e transferindo os cuidados para o prprio paciente ou para familiares. Neste momento a resistncia dos familiares significativa, por isso a necessidade de muita experincia, eficincia e competncia por parte das equipes (FALCO, 1999). A alta hospitalar na viso da evoluo de um paciente, em nada difere da alta hospitalar (MENDES, 2001). Tavolari et al. (2004) afirmam que uma das coisas mais importantes dentro do processo de assistncia que ele tenha comeo, meio e fim. Instituies que no programam o desmame momento correto tm longos perodos de permanncia, que aumentam os custos em sade com aes desnecessrias. Duarte e Diogo (2000)

45 explicam que o planejamento do desligamento deve estar includo na avaliao inicial, pois neste momento que se estabelece o contrato entre os envolvidos e so explicados ao cliente e a seus familiares os servios a serem desenvolvidos pela equipe interprofissional e suas limitaes, a freqncia das visitas e a durao do programa, a fim de evitar surpresas quando forem informados do termino do programa. O planejamento conjunto deste momento permite ao cliente e seus familiares discutir com a equipe suas idias sobre a administrao do cuidado, respostas esperadas do planejamento realizado e os obstculos reais e potenciais para a participao nas atividades cuidadoras. Esta discusso permite a identificao das crenas do cliente e da sua famlia sobre problemas de sade apresentados, sobre o significado do cuidado e o nvel de envolvimento da famlia na assistncia ao cliente.

2.6 ENVOLVIDOS NA PRESTAO DO SERVIO DE HOME CARE

Para prestar os servios de home care, so os seguintes envolvidos: a residncia como espao, a equipe multiprofissional, o paciente e a famlia. No decorrer do captulo ser dissertado sobre cada um.
Diferentemente de quando se atende um cliente em consultrio, ambulatrio ou hospital, ambientes em que a equipe tcnica sente-se familiarizada e onde se sente de certa forma protegida, o domicilio no apresenta estas caractersticas. um local em que para entrar necessitase pedir licena e onde podemos de fato verificar a nossa real habilidade profissional, pois por via de regra, os atendimentos so muitas vezes individualizados (DUARTE; DIOGO, 2000, p.11).

A principal diferena entre o atendimento domiciliar e o hospitalar, est no local onde acontece o servio. No hospital, o paciente est muitas vezes s e se adapta aos costumes, horrios, tipo de alimentao, espao para locomoo, convivncia com desconhecidos, muitas vezes identificados apenas pela sua condio comum de paciente. E mesmo que o profissional pertena a um grupo especifico de prestao de servio, no h caracterizao explcita da instituio se deparando com um novo quadro, muitas vezes tendo que conviver s com aquela famlia, costumes, crenas e tica, exigindo do profissional um cuidado especial

46 quanto ao tipo de vnculo que ser estabelecido, preservando os objetivos e limites de seu trabalho. comum que no domicilio a exigncia dos pacientes e familiares se tornem maiores, podendo at no aceitar o cuidado de determinados profissionais e solicitar substituio. No hospital o doente que se adapta ao meio enquanto no domicilio o profissional que precisa se adaptar (DONCATO, 2004; GAVIO, 2000; MENDES, 2001; VIUDE, 2000). Viude (2000) explica que o preparo dos profissionais para o atendimento domicilirio deveria envolver discusses ticas que permitissem melhor compreenso para determinadas situaes e postura que favorecesse o encaminhamento do trabalho realizado. O mdico encarado em algumas situaes como um mero prestador de servios, diferente da reverncia com que est acostumado no hospital (MENDES, 2001, p.53). Gavio (2000) refora ainda a idia de que atravs do convvio no domicilio possvel conhecer de perto os gostos e hbitos do cliente e de seus familiares, o que pode ser favorvel qualidade do atendimento prestado, por outro essa intimidade acaba gerando envolvimento emocional que pode comprometer o pleno desempenho das tarefas profissionais. Existem relatos de profissionais que vivenciaram situaes bastante constrangedoras nos domiclios, tais como: violncia familiar; dependncia qumica; assdio sexual; interferncia na conduta; estmulo a conflitos entre os membros da equipe; desvio de materiais e medicamentos; alarmismos; inconformismo com a gravidade do quadro clnico; falta de entendimento sobre os benefcios e a durao da assistncia; ameaas; e resistncias ao desmame (DONCATTO, 2004).
A comunidade mdica, alm de utilizar-se de todos os benefcios estabelecidos no conceito de internao domiciliaria, tambm contar com o compromisso permanente de controle de qualidade em todos os servios prestados pela empresa. principio da mesma a no interferncia no relacionamento mdico titular do paciente. Assim sendo, o fiel cumprimento das ordens dadas pelos mdicos titulares ser a base do relacionamento entre a empresa e esses profissionais, que tero na qualidade dos servios prestados a seus pacientes e na sua liberao de ampliao do uso desse servio (MONTEIRO; MONTEIRO, 2000, p.584).

O servio de home care devido a sua complexidade deve dispor de uma equipe multidisciplinar especializada que trabalhe de modo integrado, em perfeita

47 coordenao, composta por mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem, nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudilogas, assistente social, psiclogos, terapeuta ocupacional, farmacutica (DONCATTO, 2004; FALCO, 1999). A equipe multiprofissional qualificada tem condies de dar todo suporte ao mdico titular do paciente, para liber-lo das tarefas indiretamente ligadas ao tratamento e desenvolvendo, em seu nome, um relacionamento personalizado com o paciente e seus familiares (MONTEIRO; MONTEIRO, 2000). Dal Ben (2000), Doncatto (2004) e Falco (1999) colocam o enfermeiro em uma posio de destaque profissional, devido a isso, ele deve ter uma formao generalista e slida, pois muitas vezes ele estar sozinho na casa do paciente sem contar com as supervisoras de hospitais, tendo que ter conhecimentos gerais, criatividade e iniciativa para desempenhar com competncia seu trabalho. Hirsch-Field (2007) afirmou que um dos desafios para os profissionais que atendem os casos de home care a integrao ao conjunto dos servios sociais e de sade, de modo que haja uma real continuidade de assistncia na comunidade e nos servios ambulatoriais, alm de satisfazer as necessidades adequadas tanto do paciente quanto do cuidador. Os principais pacientes de home care so idosos vindos de hospitais. Pesquisa recente revelou que dos pacientes internados em um hospital geral entre 30 a 40% dos casos j possam continuar o tratamento pela internao domiciliar. So aqueles pacientes que, ou j foram operados ou que esto em recuperao devido a uma enfermidade clnica aguda. Outros exemplos de pacientes que podem se beneficiar com o home care so aqueles pacientes que requerem nutrio enteral ou parenteral prolongada, diabticos debilitados, pacientes com escaras de decbitos, queimados em recuperao, pacientes peditricos (prematuros). Enfim cada vez mais crescente o nmero de tratamentos que podero ser realizados pelo home care. (FALCO, 1999). No Brasil, conforme descrito por Tavolari et al. (2000), os grupos mais experientes em assistncia domiciliar possuem programas de cuidado seguros e avanados, como poucos similares no mundo. Prestam atendimento a doentes

48 muitas vezes graves e instveis, sem deixar de lado a excelente tcnica, a segurana e a qualidade encontrada nos melhores hospitais do pas. Para os profissionais que trabalham na assistncia domiciliar, a famlia tem um conceito mais amplo do que o da definio tradicional, o termo pode incluir qualquer pessoa identificada com o paciente. A flexibilidade do conceito famlia na modalidade assistncia domiciliar aumenta o numero de pessoas a serem habilitadas para assistir ao paciente (MENDES, 2001). Existem famlias que devem ser trabalhadas antes de receberem o servio. Deve-se observar se h disponibilidade e presena dos cuidadores para assumir o cuidado, bem como avaliar o grau de discernimento destes cuidadores. fundamental que a famlia esteja consciente do servio e que o aceite, caso contrrio haver uma limitao do desenvolvimento do trabalho (DONCATTO, 2004).

2.7 VANTAGENS DA ASSISTNCIA DOMICILIAR

Este captulo apresenta apenas as vantagens dos servios, devido literatura pesquisada no apresentar desvantagens, salvo um comentrio feito por Marcelino e Mers (2004) de que o atendimento domiciliar apresenta desvantagens como qualquer outra modalidade de tratamento, mas no citam nenhum exemplo. As vantagens apresentadas esto limitadas a custo e humanizao.
A preocupao com a reduo dos custos em sade foi um dos grandes fatores que impulsionaram o crescimento do home health care em nosso pas e no mundo. A reduo de custos alia-se ausncia de taxas, possibilidade de usar o home care como ferramenta de marketing, otimizao do uso dos recursos, satisfao dos clientes, alm de afastar os gastos provenientes das infeces hospitalares, entre outros (TAVOLARI et al., 2000, p.18).

Alm da citao feita por Tavolari et al. (2000), podemos citar Doncatto (2004), Falco (1999), Gaspar (2006), Monteiro e Monteiro (2000) e Unidas (2007) todos com a mesma opinio de que o home care uma alternativa para a racionalizao dos custos das operadoras de planos de sade. Monteiro e Monteiro (2000) atribuem esta reduo de custos a dois fatores principais: diminuio no nmero de dirias hospitalares; e menores custos unitrios dos servios, uma vez

49 que os servios so sob medida para o paciente e sem a agregao de custos indiretos to pesados. Os ganhos econmicos para empresas, planos de sade e hospitais, podem chegar a 20%, de acordo com dados apresentados pela Unidas (2007d). Doncatto (2004), Falco (1999), Tavolari et al. (2000) e Unidas (2007e), so unnimes na idia de que a internao domiciliar proporcionar ao hospital a otimizao da utilizao dos leitos, diminuio da media de permanecia nas internaes, maior dedicao a pacientes complexos. Falco (1999) tambm afirma que determinadas empresas de home care j prevendo as tendncias do futuro da sade da populao mundial esto investindo na rea de atendimento domiciliar preventivo, gerando com isto mais reduo de custos de reinternao. A maioria dos autores j citados neste captulo, no falam apenas na reduo de custos como vantagem do home care, alguns deles, tais como, Doncatto (2004), Falco (1999), Marcelino e Mers (2004), Monteiro e Monteiro (2000), Tavolari et al. (2000) e Unidas (2007e) destacam tambm a humanizao do servio. O atendimento domiciliar proporciona conforto e segurana, pois se trata de um cuidado individualizado, uma alternativa de evitar a internao hospitalar, uma preveno e reduo da exposio a complicaes como riscos de infeces e uma melhora da qualidade de vida ao paciente.

50 3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

As internaes hospitalares tm gerado altos custos para as operadoras de planos de sade e este trabalho de concluso visa fazer um comparativo dos custos entre internao hospitalar e domiciliar em tratamentos especficos, para que assim estas operadoras possam utilizar os servios de home care, como uma ferramenta para reduo de custos. O nome das instituies envolvidas e valores sero mantidos em sigilo, sero divulgados apenas os casos e percentuais correspondentes da diferena entre as internaes.

3.1 CARACTERIZAO DA PESQUISA

Com base no problema foi realizada uma pesquisa qualitativa, o material pesquisado corresponde a contas de internaes hospitalares faturadas em janeiro de 2006, este material que no recebeu nenhum tipo de tratamento, e a nica informao obtida desses documentos foram s quantidades e descries dos itens cobrados na conta de cada paciente.
Pesquisa toda atividade voltada para a soluo de problemas; como atividade de busca, indagao, investigao, inquirio da realidade, a atividade que vai nos permitir, no mbito da cincia, elaborar um conhecimento, ou um conjunto de conhecimentos, que nos auxilie na compreenso desta realidade e nos oriente em nossas aes (PADUA, 2002, p. 31).

A pesquisa qualitativa caracteriza-se por no utilizar instrumental estatstico, mas isso no quer dizer que as anlises qualitativas no sejam objetivas. Outra importante caracterstica que esta pesquisa geralmente oferece descries, ricas e bem fundamentadas, alm de explicaes sobre processos em contextos locais identificveis, oferecendo tambm ao pesquisador ajuda para avanar na relao s concepes iniciais ou a revisar a estrutura terica. Mesmo tendo uma natureza subjetiva, a pesquisa qualitativa oferece um maior grau de flexibilidade ao

51 pesquisador para a adequao da estrutura terica ao estado do fenmeno administrativo e organizacional que deseja (VIEIRA, 2006). Hassen et al. (2000) afirmam que a pesquisa qualitativa permite observar simultaneamente vrios elementos de um pequeno grupo, pois seus mtodos no tm qualquer utilidade na mensurao de fenmenos em grandes grupos. uma pesquisa capaz de proporcionar um conhecimento profundo de um evento. De acordo com os objetivos a pesquisa pode ser classificada como explicativa. Os documentos pesquisados, aps serem analisados e tratados possibilitam fornecer as informaes necessrias para justificar os objetivos do trabalho selecionados pelo pesquisador. Para Gil (2006) a pesquisa do tipo explicativa a mais complexa e delicada, j que aumenta consideravelmente o risco de erros, devido ser o tipo de pesquisa que mais aprofunda o conhecimento da realidade, pois explica a razo, o porqu das coisas. Alm de ter uma preocupao em identificar os fatores que determinam ou que contribuem para a ocorrncia de fenmenos. A investigao explicativa tem como principal objetivo tornar algo inteligvel, justificar-lhe os motivos. Visa, portanto, esclarecer quais fatores contribuem, de alguma forma, para a ocorrncia de determinado fenmeno. (VERGARA, 2000 p.47). Quanto s tcnicas utilizadas para a pesquisa podemos classific-la como um estudo de caso. Sero apontados dados qualitativos com base na coleta e anlise das informaes disponibilizadas pelas instituies, Operadora ABC, Hospital X e Home Care HC. Dados que mostram a relevncia de realizar ou no comparativo de valores entre as modalidades de internao, para casos isolados. De acordo com Yin (2005), o estudo de caso uma estratgia de pesquisa que busca examinar, de forma emprica, um fenmeno contemporneo dentro de seu contexto. Estes estudos de caso diferem do mtodo histrico por se referirem ao presente e no ao passado. Apesar de Roesch (2005) referir que o mais adequado num estudo de caso a abordagem qualitativa, nada impede que ao avanar da anlise os tpicos possam ser remodelados, e com isso surgir uma combinao dos dados quantitativos e qualitativos.

52 3.2 DELIMITAO DA PESQUISA

Os resultados do trabalho no apresentaram os verdadeiros nomes das instituies pesquisadas. A operadora de planos de sade recebeu o nome fantasia de ABC, enquanto o hospital que teve suas faturas e tabelas pesquisadas foi tratado como Hospital X, mesma regra foi utilizada para a empresa de home care, que foi chamada de Home Care HC. As instituies foram escolhidas em virtude da facilidade de acesso e abertura das informaes necessrias para realizar o estudo de caso proposto. O estudo se limitou gerncia estadual de uma nica operadora de servios de sade da cidade de Porto Alegre. Foi realizado um levantamento de todas as internaes faturadas no ms de janeiro de 2006 da Operadora ABC, aps este levantamento foram selecionados casos a serem estudados, ou seja, pacientes que poderiam ter sido atendidos em seus domiclios, esta seleo foi realizada com o auxlio de uma enfermeira, em funo das questes tcnicas. Com os casos j selecionados, foram analisados tem a tem de cada conta, e com o auxlio das tabelas do Hospital X e tabela da empresa de home care HC, foi feito o comparativo de valores, apresentando no fim o percentual da diferena para cada caso escolhido.

3.3 TCNICAS E INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS

De acordo com os objetivos e para que eles sejam alcanados, os dados foram coletados atravs de pesquisa documental, combinada a observao, onde a primeira utiliza documentos autnticos, para consulta e estudo dos casos e para a segunda o pesquisador anotou e classificou as observaes da amostra da atividade. Os documentos referem-se a faturas emitidas pelo Hospital contra a Operadora ABC em janeiro de 2006. Para Pdua (2002) a pesquisa documental aquela realizada a partir de documentos contemporneos ou retrospectivos, considerados autnticos. Vem sendo muito utilizada para pesquisas sociais, buscando descrever fatos. Utiliza-se

53 tambm como uma fonte secundria dados estatsticos, considerados confiveis para a realizao da pesquisa. Gil (2006) afirma que a pesquisa documental utiliza materiais que no receberam um tratamento analtico, ou documentos que podem ser reelaborados de acordo com os objetivos da pesquisa. Utiliza tambm documentos de segunda mo, ou seja, documentos que de alguma forma j foram analisados, como exemplo: relatrios de pesquisa, de empresas, dados estatsticos, etc. A amostra de atividade pode ser um bom exemplo para a tcnica de observao, pois muito aplicada ao estudo do trabalho e ao gerenciamento de operaes. Nesta tcnica as observaes so realizadas em intervalos regulares e dirigem-se aos indivduos na situao de trabalho ou a processos de trabalho (ROESCH, 2005).
A observao utilizada para entender como os indivduos usam seu tempo em situaes de trabalho; para estudar e revisar a alocao de recursos e calcular a freqncia de atrasos. Apresenta a vantagem de no requerer treinamento do observador e tambm o fato de poder ser realizada por um longo perodo de tempo (ROESCH, 2005 p.149).

3.4 TCNICAS DE ANLISE DOS DADOS

Depois de selecionadas as faturas, iniciou o processo de anlise e desenvolvimento, primeiramente as contas foram observadas individualmente, onde cada uma foi dividida em grupos de itens de cobrana (Materiais e Medicamento, Honorrios Mdicos, Fisioterapia, Dirias e Enfermagem e Servios). Para cada fatura foram elaboradas duas planilhas, uma para o home care e outra para o hospital, dentro destas foram lanados, para cada item de cobrana, os valores cobrados pelo hospital e pela home care, e a partir da elaboraram-se grficos para cada planilha, tanto para o hospital quanto para a home care, referindo-se a representatividade dos grupos dentro da respectiva conta. Ainda com as informaes contidas nas planilhas foram elaborados mais dois diferentes grficos para cada conta, onde um mostra os valores aproximados de cada grupo e a diferena entre as instituies. O outro grfico apresenta em

54 percentuais o quando a internao hospitalar pode ou no ser superior, em valores, internao domiciliar. Com base nestes grficos foram elaborados o desenvolvimento e concluso do trabalho, que se encontram nos captulos 4 e 5 respectivamente. Todos os clculos com os respectivos valores esto disposio da Operadora ABC e da empresa de home care HC, no desenvolvimento do trabalho esto apresentados apenas os percentuais. Para a empresa HC estes percentuais podero ajudar em futuros trabalhos de marketing e divulgao. Os mtodos de exposio dos dados transpem todo o projeto de pesquisa do incio at a redao do relatrio final e no apenas a anlise de dados qualitativos (COLLIS; HUSSEY, 2005). O primeiro passo para construir qualquer tipo de exposio familiarizar-se com seus dados; depois construir sua exposio e, por ltimo, escrever suas concluses (COLLIS; HUSSEY, 2005, p.253).

55 4 DESENVOLVIMENTO

O presente captulo apresenta o desenvolvimento e a anlise do estudo realizado a partir de contas hospitalares selecionadas, emitidas pelo Hospital X contra a Operadora ABC, em janeiro de 2006. Esto sendo chamados por Hospital X e Operadora ABC, os locais que forneceram os documentos e informaes para a realizao do trabalho. Os verdadeiros nomes das instituies no sero revelados, devido a um acordo para sigilo das informaes. Durante o ms de junho de 2007 foram realizadas duas visitas Operadora ABC, durante estas vistas foram coletados e analisados os dados de faturamento do ms de janeiro de 2006, do Hospital X, perodo escolhido em funo de um maior volume de internaes ocorridas no ano de 2006, o que amplia a amostra. A coleta teve o objetivo de apurar todos os motivos das internaes e a partir de ento, selecionar os casos que poderiam ter ocorrido no regime de internao domiciliar. A pesquisa no teve como propsito apurar todas as contas do ano de 2006, emitidas pelo Hospital X contra a operadora, pois a principal inteno deste estudo foi avaliar cada conta individualmente, identificando quais as variaes existentes e detendo-se na anlise de cada uma destas variaes. Com um amplo nmero de contas, esta descrio e anlise pormenorizada no seriam viveis. Atravs desta pesquisa, foi possvel verificar que ocorreram trinta e quatro internaes naquele perodo e destas, oito poderiam ter sido internaes domiciliares, conforme avaliao de uma profissional da rea de enfermagem, que quem detm os conhecimentos tcnicos na rea para este tipo de anlise. Esta profissional foi escolhida devido a sua experincia nas atividades de internao domiciliar, tendo dez anos de atuao no ramo, desenvolvendo atividades em quatro empresas, durante este perodo. Com as contas selecionadas, iniciou-se o processo de desenvolvimento e anlise. Primeiramente, dentro de cada conta, os itens de cobrana foram divididos em grupos (Dirias; Materiais e Medicamentos; Honorrios Mdicos; Enfermagem e Servios), atravs desta diviso, a anlise e entendimento do estudo tornam-se mais claros e objetivos. A partir da diviso dos grupos de itens de cobrana foram elaboradas planilhas eletrnicas para cada conta, nestas planilhas foram lanados

56 os respectivos valores, de acordo com as tabelas fornecidas pela operadora, para cada item de cobrana, tanto para o home care quanto para o hospital. A partir deste momento foi possvel apurar o valor total dos grupos de itens de cobrana e iniciar a fase de comparao ente as duas modalidades. Os valores das contas, apresentados neste estudo, no so absolutos, foram transformados por meio de fator multiplicador, no intuito de preservar as informaes das instituies, mas a proporcionalidade foi preservada. Antes da descrio e apresentao dos casos selecionados, se faz necessrio um esclarecimento a respeito dos itens de cobrana existentes nas contas, pois seguem regras diferentes quando da cobrana em conta hospitalar e na conta de home care.

4.1 ITENS DE COBRANA

Existem alguns servios, dentro das contas, que so cobrados de maneiras diferentes pelas empresas prestadoras de servios de internao domiciliar e pelos hospitais, faturados contra as operadoras de servios de sade. A seguir so apresentadas e exemplificadas as regras utilizadas para as cobranas de determinados itens encontrados nas faturas estudadas. O primeiro item se refere s dirias, faturadas conforme o manual do IACHS (Instituto de Administrao Hospitalar e Cincias da Sade), que uma ferramenta norteadora, amplamente utilizada no Rio Grande do Sul, para a orientao de cobrana de dirias, taxas e servios hospitalares. Dentro das dirias so cobrados os valores correspondentes alimentao, desde que no enquadrados em dietoterapia; administrao de medicamentos e soros; banho do paciente; controle de sinais vitais; controle de diurese; cuidados de higiene; limpeza e higienizao da acomodao; roupa de cama e banho; e uso do aposento (incluso mobilirio hospitalar: cama hospitalar, suporte de soro, cadeira de rodas, maca, cadeira sanitria, etc.).

57 Nas dirias da home care no esto inclusos custos com alimentao do paciente, limpeza e higienizao da acomodao, roupa de cama e banho, uma vez que este paciente est em seu prprio domiclio, sendo de responsabilidade da famlia a disponibilizao dos mesmos. Os custos de utilizao de mobilirio hospitalar, tais como cama hospitalar, cadeira de rodas, cadeira sanitria e suporte de soro, so cobrados em separado, uma vez que sua utilizao depender somente da necessidade do paciente, ou seja, se o paciente tem capacidade total de caminhar sozinho, no haver a necessidade de disponibilizar uma cadeira de rodas em sua residncia, enquanto no hospital a cadeira j estar a sua disposio, sendo utilizada ou no (portanto j faz parte do custo). O segundo item, tambm importante fator de cobrana, so os honorrios mdicos. As contas analisadas no apresentam cobrana destes honorrios por parte do hospital, mas sabe-se que este valor cobrado da Operadora ABC atravs de uma fatura paralela, emitida diretamente pelo prprio profissional que atendeu o paciente. Este valor no especificado nas tabelas hospitalares de dirias, taxas e servios, pois este item de cobrana negociado utilizando o parmetro da Tabela AMB (Associao Mdica Brasileira), que tambm prev a remunerao de Servios Auxiliares de Diagnstico e Tratamento (SADT's). Com base nesta tabela, foi utilizada a quantidade de CH's (Coeficiente de Honorrios) prevista para cada procedimento, multiplicada pelo valor mdio da CH (com base no atual mercado, optou-se pelo valor de R$ 0,25), sendo assim foi possvel computar valores s visitas mdicas, realizadas em cada internao hospitalar. Para o valor dos honorrios mdicos dos atendimentos em home care, foi utilizada a tabela prpria da Empresa HC. O terceiro item refere-se aos valores dos medicamentos administrados por via oral, que no esto inclusos no grupo Materiais e Medicamentos das contas do home care, pois a Empresa HC, dentro da sua lgica de negociao, prope a no cobertura deste insumo no domiclio, pois utiliza a mesma sistemtica de quando o paciente vai a uma consulta mdica ambulatorial, onde os medicamentos so prescritos para serem administrados em casa, e o paciente arca com as despesas, no sendo custeados pelo convnio. O quarto item, ou tambm denominado de regra, utilizada pelas empresas de home care quanto a questo de visitas mdicas, no hospital estas visitas so

58 realizadas diariamente e na internao domiciliar so semanais, mas isto no quer dizer que o paciente ficar sem assistncia, pois a equipe de home care estar sempre em contato com o mdico, comunicado e questionando tudo que for necessrio. Esta lgica fez com que, nos dados que sero apresentados a seguir, o custo com honorrios mdicos, na internao domiciliar, fosse sempre inferior a da internao hospitalar, quanto maior o tempo de internao maior a diferena. As luvas de procedimentos correspondem ao quinto item de cobrana, que precisa ser explicado, pois so materiais que ainda causam discusso dentro da internao domiciliar, algumas operadoras entendem que este um material para proteo pessoal do funcionrio (EPI Equipamento de Proteo Individual), ou seja, seu valor j dever estar incluso no preo da diria. Em funo dessa discusso, a empresa de home care observada adotou a seguinte regra para a cobrana das luvas: as luvas de procedimento estaro inclusas no valor da diria, somente quando o paciente tiver 24 horas de atendimento de enfermagem no domiclio, salvo esta situao, em todas as outras haver cobrana discriminada das luvas de procedimentos no grupo Materiais e Medicamentos. Na conta de internao hospitalar este item no deve ser cobrado separadamente, est incluso no preo da diria. A sexta regra utilizada para os itens de cobrana, quanto s quantidades de materiais descartveis do grupo Materiais e Medicamentos. Nem sempre as quantidades cobradas na conta hospitalar se mantiveram na conta da home care. Quando o atendimento realizado em casa o monitoramento sobre o uso de materiais descartveis acaba sendo muito mais rgido, uma vez que os itens so enviados semanalmente e em quantidades exatas conforme a necessidade do paciente e de acordo com os procedimentos a serem realizados. Em casos onde ocorre algum tipo de desperdcio no uso domiciliar dos materiais, na maioria dos casos os valores destes itens no sero cobrados, pois antes de se iniciar o atendimento domiciliar os convnios emitem autorizaes nas quais estaro discriminados os itens e quantidades de materiais a serem utilizados, conforme informado em proposta de atendimento enviada previamente pela home care. Um exemplo simples de desperdcio de material que pode ocorrer no domiclio, quando o profissional responsvel pelo atendimento do paciente abre um pacote de gaze estril com dez folhas e utiliza aproximadamente trs, deixando o restante

59 cair no cho, estas sete folhas restantes sero desperdiadas e um novo pacote ter de ser aberto. Ainda referindo-se a materiais utilizados no atendimento domiciliar, tais como: pacote de algodo e almotolias de 100ml com lcool e gua oxigenada, so cobrados das operadoras de planos de sade pelos servios de home care, isso porque entende-se que a partir do momento que estes materiais saem do dispensrio (assim denominado o estoque da home care na sede da empresa) para o domiclio do paciente, este material passa a ser do paciente sem a possibilidade de retorno para a home care e muito menos a possibilidade de reutilizao em outro paciente. A stima e ltima regra utilizada corresponde aos itens de cobrana inclusos no grupo Enfermagem e Servios. Na conta hospitalar existem procedimentos executados no paciente que so cobrados a cada realizao, enquanto na internao domiciliar no ocorre esta cobrana, pois entende-se que no perodo em que o profissional de enfermagem estiver no domiclio o mesmo realizar todos os cuidados e procedimentos necessrios ao paciente, pois na internao domiciliar, o profissional atende exclusivamente a cada paciente. Alguns exemplos para estes procedimentos so: sondagem nasoenteral, administrao de nutrio nasoenteral, sondagem de alvio, entre outros. Dentro desta ltima regra, existe ainda a diferena de cobrana do hospital e da home care para alguns equipamentos. Equipamentos como: bomba de infuso, aspirador de secreo e oxmetro de pulso so cobrados pelos hospitais por hora de uso e, na internao domiciliar, por dia. No caso do oxignio, a forma de cobrana hospitalar tambm por hora, porm na home care, mas especfico para os casos selecionas neste estudo, foi utilizada a cobrana por dia, de um equipamento chamado Concentrador de Oxignio, este equipamento utilizado para pacientes que tem a necessidade de consumir at cinco litros de oxignio por minuto. A utilizao deste Concentrador foi definida com base nas prescries mdicas anexas as contas hospitalares, uma vez que nenhum dos pacientes dos casos selecionados, apresentou consumo de oxignio superior aos cinco litros por minuto.

60 4.2 ANLISES DOS CASOS

Aps expor as regras de cobrana utilizadas pela Empresa HC, foi iniciada a anlise individual dos Casos. Com os grupos de itens de cobrana definidos, iniciaram-se as anlises, primeiramente foi calculado quanto cada um dos grupos representou no valor total da respectiva conta, tanto para o hospital quanto para o home care. Em seguida, foram elaborados os grficos com a variao percentual entre os valores da Empresa HC e o Hospital X, e com isso, foi possvel realizar a anlise comparativa entre as modalidades de internao. A seguir so apresentados os Casos selecionados e as respectivas anlises. Como j descrito anteriormente, para chegar ao valor da conta hospitalar, foram utilizadas as informaes de quantidade e descrio do item, que constavam nas faturas do Hospital X, pagas pela Operadora ABC. Dos valores unitrios e total que constavam nas faturas no se obteve acesso, pois a operadora forneceu cpia das faturas com estas colunas cobertas para no permitir a identificao. Com as informaes de descrio do item e quantidades utilizadas, foram inseridos os valores das tabelas negociadas entre Hospital X e Operadora ABC. A partir, ento, do valor da tabela multiplicado pela quantidade utilizada, foi possvel apurar o valor da conta de cada paciente (chamada neste trabalho de Caso). As tabelas negociadas utilizam valores fixos para os grupos Dirias e Enfermagem e Servios. Para o clculo do grupo Honorrios Mdicos, utilizou-se a tabela AMB 92, conforme especificado no segundo item de cobrana, descrito no presente captulo. Para apurar os valores correspondentes ao grupo Materiais e Medicamentos, foi utilizada a edio de 05 de julho de 2007 da tabela Brasndice, esta tabela utilizada pela maior parte das operadoras de planos de sade para parametrizar os valores de materiais e medicamentos cobrados pelos hospitais. Nesta tabela constam os preos de fbrica dos principais materiais, e com base neste valor que as operadoras de planos de sade negociam com o hospital, qual ser a margem de comercializao utilizada, para este trabalho foi utilizada uma margem de 40% sobre o preo de fbrica. Ao que refere-se a preo de medicamentos, na tabela Brasndice j est parametrizado qual o valor de fbrica

61 e qual deve ser o valor mximo cobrado por estes produtos, sendo assim para apurar os valores dos medicamentos, foi utilizado o preo mximo ao consumidor. Para as contas da home care, primeiramente foram definidas as quantidades dos itens, levando em considerao todas as regras de cobrana explicadas no subcaptulo Itens de cobrana. Os valores atribudos aos grupos, Enfermagem e Servios, Dirias e Honorrios Mdicos, foram os que constavam na tabela fornecida pela empresa HC e para o grupo materiais e medicamentos utilizou-se a tabela Brasndice, com os mesmos parmetros utilizados nas contas hospitalares, permitindo assim, a realizao de comparaes entre os grupos.

4.2.1 Apresentao e Anlise do Caso 1

Neste primeiro caso, o paciente esteve hospitalizado por um perodo de onze dias, os motivos desta hospitalizao foram: investigao de doena coronariana e insuficincia cardaca. O profissional tcnico que analisou as contas em conjunto com o pesquisador, e com base nas prescries e evolues mdicas anexas ao demonstrativo da fatura, pode afirmar que os cuidados dedicados a este paciente poderiam ter ocorrido em sua residncia, pois atualmente as empresas de internao domiciliar tm capacidade de equipar e contratar profissionais qualificados para atuar no domiclio do paciente, auxiliando na investigao e monitoramento de quase todos os tipos de doenas. Primeiramente esto sendo apresentados os grficos 03, 04, 05 e 06 que foram elaborados a partir dos clculos desenvolvidos com base nas informaes obtidas na fatura hospitalar do Caso 1 e a respectiva anlise.

62
100

50
R$

0 Dirias Honorrios Mdicos Enfermagem e Materiais e Servios Medicamentos TOTAL Hospital Home Care

Grupos dos Itens de Cobrana

Grfico 03 Apresentao das diferenas dos valores por grupos no Caso 1 Fonte: da autora.

No Grfico 03, foi realizada uma diviso pelos Grupos dos Itens de Cobrana, do Caso 1, com o intuito de apresentar de forma geral as diferenas existentes entre os valores da conta (transformados pelo fator multiplicador, para preservar as informaes de valores fornecidas) do atendimento no hospital e o atribudo home care.

TOTAL Materiais e Medicamentos Enfermagem e Servios Honorrios Mdicos Dirias 5,43% 7,64%

32,57% 191,16%

53,87%

Grfico 04 Variao percentual entre os valores das contas - home care e hospital - Caso 1 Fonte: da autora.

O Grfico 04 apresenta a variao percentual entre os valores da fatura da home care e do hospital, distribudos pelos itens de cobrana e tambm a comparao do valor total destas contas. possvel observar que, no Caso 1, o

63 valor total da conta hospitalar 32,57% superior ao da conta da internao domiciliar.


4,27% 14,32%

11,76% Dirias Honorrios Mdicos Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos

69,66%

Grfico 05 Representatividade dos grupos no total da conta - home care - Caso 1 Fonte: da autora.

10,43% 12,92%

15,15%

61,50%

Dirias Honorrios Mdicos Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos

Grfico 06 Representatividade dos grupos no total da conta hospitalar - Caso 1 Fonte: da autora, 2007.

Aps a observao dos Grficos 03, 04, 05 e 06, podemos afirmar que nesta conta a maior diferena apresentada foi no grupo Materiais e Medicamentos, onde a internao hospitalar demonstrou ter um preo de 191,16% maior que internao domiciliar, porm a participao deste grupo no valor total da conta da home care foi a de menor representatividade, com apenas 4,27%. O grupo Dirias foi o que mais influenciou no total da conta da home care, com uma participao de 69,66%, sendo que este grupo teve a menor diferena de valores entre internao hospitalar e domiciliar, ou seja, o preo da hospitalizao foi 5,43% superior ao do home care. Quanto representatividade dos grupos, na segunda posio no h uma unanimidade entre internao domiciliar e hospitalar. Na internao domiciliar, Enfermagem e Servios, ocupa a segunda posio, enquanto no hospital tm-se

64 Honorrios Mdicos. Este fato ocorre em virtude das organizaes seguirem diferentes rotinas para as visitas mdicas, conforme descrito no sub-captulo Itens de Cobrana.

4.2.2 Apresentao e Anlise do Caso 2

O motivo da internao hospitalar do Caso 2 foi para a administrao de antibitico terapia e necessidade de cuidados especiais, para realizao destes procedimentos, o paciente permaneceu no hospital por um perodo de doze dias. Segundo a enfermeira de home care, aps analisar o pronturio do paciente anexo conta hospitalar, no existiriam motivos aparentes para que este tratamento no fosse realizado em regime de internao domiciliar por uma equipe capacitada. Neste caso tambm todos os valores da internao hospitalar foram superiores aos da home care. Ao contrrio do caso anterior o grupo Materiais e Medicamentos foi o de maior influncia no valor final da conta da home care, sendo equivalente a 62,07%. Enquanto no comparativo entre grupos, o custo com Materiais e Medicamentos da hospitalizao foi 34,55% maior que o da internao domiciliar, sendo assim o segundo grupo de maior influncia na anlise comparativa. O grupo dos Honorrios Mdicos foi o que mais influenciou no resultado final da comparao entre as internaes, pois neste grupo o custo da hospitalizao foi 237,84% maior que o da home care, isso deve-se a regra das visitas mdicas conforme j explicado anteriormente. Porm o valor dos Honorrios Mdicos o que tem menos participao no total da conta, representando apenas 2,43%. As informaes descritas anteriormente podem ser observadas nos grficos que esto apresentados a seguir, onde estes ilustram as diferenas entre os grupos, os percentuais representativos destas diferenas e a representatividade dos grupos perante o valor total das contas da home care e hospitalar, respectivamente.

65
200

150

R$ 100

50

0 Dirias Honorrios Mdicos Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos TOTAL Hospital Home Care

Grupos dos Itens de Cobrana

Grfico 07 Apresentao das diferenas dos valores por grupos no Caso 2 Fonte: da autora.

TOTAL Materiais e Medicamentos Enfermagem e Servios Honorrios Mdicos Dirias

31,07% 34,55% 17,75% 237,84% 9,22%

Grfico 08 Variao percentual entre os valores das contas - home care e hospital - Caso 2 Fonte: da autora.

29,04%

62,07%

2,43% 6,45%

Dirias Honorrios Mdicos Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos

Grfico 09 Representatividade dos grupos no total da conta - home care - Caso 2 Fonte: da autora.

66

24,19%

6,29% 63,72% 5,80% Dirias Honorrios Mdicos Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos

Grfico 10 Representatividade dos grupos no total da conta - hospitalar - Caso 2 Fonte: da autora.

Destacando com maior nfase os grficos de representatividade, verificamos que ocorreu uma situao semelhante a do Caso 1, ou seja, o grupo de Honorrios Mdicos o terceiro que mais influenciou no valor final da conta hospitalar, enquanto na conta da home care o quarto e conseqentemente o de menor representatividade.

4.2.3 Apresentao e Anlise do Caso 3

No Caso 3, a causa da hospitalizao foi a necessidade do paciente realizar tratamento quimioterpico, por um perodo de internao hospitalar de apenas dois dias. Levando em considerao o perodo de permanncia do paciente no hospital e as prescries mdicas que acompanharam a conta, o parecer tcnico de que neste caso o atendimento poderia ter sido domiciliar, uma vez que este tipo de tratamento, j vem sendo realizado no domiclio, em um nmero cada vez maior de ocorrncias. Em casos como estes, o mdico responsvel pela prescrio do tratamento do paciente, muitas vezes encaminha a solicitao do procedimento diretamente para a empresa de home care, sem a necessidade de uma visita domiciliar, ou seja, no existir cobrana de honorrios mdicos. E sendo assim, logo aps o atendimento o profissional responsvel (profissional da home care) faz um relatrio completo para o mdico assistente com informaes completas sobre evoluo e intercorrncias.

67 Tendo como base a informao anterior, sobre a no existncia de cobrana de honorrios mdicos na internao domiciliar, anlise e os grficos deste caso no apresentam o grupo de Honorrios Mdicos.
1650 1600 1550 1500 1450 1400 1350 1300 1250 1200 1150 1100 1050 1000 950 900 850 R$ 800 750 700 650 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Dirias Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos TOTAL Hospital Home Care

Grupos dos Itens de Cobrana

Grfico 11 Apresentao das diferenas dos valores por grupos no Caso 3 Fonte: da autora.

TOTAL Materiais e Medicamentos Enfermagem e Servios Dirias

1,08% 0,54% 66,17% 9,19%

Grfico 12 Variao percentual entre os valores das contas - home care e hospital - Caso 3 Fonte: da autora.

68 Observou-se nesta conta, na anlise comparativa, que a maior diferena foi no grupo de Enfermagem e Servios, onde a internao hospitalar apresentou ser 66,17%, ao que se refere a valores de servios, superior a home care, porm este foi o grupo que menos colaborou para o valor total da conta, com uma participao apenas 0,54%. Os principais motivos capazes de justificar a diferena na anlise comparativa so: os equipamentos que no hospital o uso cobrado por hora, no domicilio cobrado um aluguel dirio e a inexistncia de cobrana de taxas administrativas na internao domiciliar.

97,28% 2,18% 0,54%


Dirias Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos

Grfico 13 Representatividade dos grupos no total da conta - home care - Caso 3 Fonte: da autora.

2,35% 96,76% 0,89% Dirias Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos

Grfico 14 Representatividade dos grupos no total da conta - hospitalar - Caso 3 Fonte: da autora.

Aps observao apresentada nos grficos 11 e 12, conclui-se que o grupo Materiais e Medicamentos foi o que apresentou menor diferena nos valores entre os servios, tendo a hospitalizao um custo de apenas 0,54% maior que a internao domiciliar. Se na comparao deste grupo fosse ignorada a regra da medicao via oral (que no coberta na home care), conforme descrito no subcaptulo Itens de cobrana, no haveria nenhuma diferena entre as internaes.

69 Entretanto observando os grficos 13 e 14, verificamos que este grupo representou sozinho, quase a totalidade da conta, ou seja, sua participao foi de 97,28%.

4.2.4 Apresentao e Anlise do Caso 4

O motivo desta internao hospitalar foi uma infeco de trato urinrio de localizao no especificada, com um tempo de permanncia de nove dias. O tratamento realizado nesta internao semelhante ao executado no Caso 2, ou seja, antibitico terapia, mas de acordo com os apontamentos feitos pela enfermeira, o paciente deste caso no inspirava tantos cuidados quanto aquele do Caso 2. Esta foi a conta que maior diferenas apresentou entre as modalidades de internaes, ou seja, em todos os grupos a hospitalizao teve um custo superior a 100% quando comparada com a home care, o grfico a seguir demonstra a distribuio entre os grupos, onde possvel visualizar as diferenas, e na seqncia esto as anlises dos grupos, o grfico com os percentuais de variao e a representatividade dos grupos nas contas.
100

R$ 50

0 Dirias Honorrios Mdicos Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos TOTAL Hospital Home Care

Grupos de Itens de Cobrana

Grfico 15 Apresentao das diferenas dos valores por grupos no Caso 4 Fonte: da autora.

O grupo das dirias foi o mais representativo, nele o custo da hospitalizao atingiu 660,87% comparado ao atendimento domiciliar, isso porque, conforme orientao da enfermeira, foi possvel trabalhar com a hiptese de que o paciente

70 no tinha necessidade de uma internao, mas sim um atendimento domiciliar, ou seja, ao invs deste paciente ter um planto de enfermagem de 24 horas, ele teria dois atendimentos de 2 horas cada um, por dia. Apesar de toda esta diferena na comparao o grupo representa 19,85% no valor total da conta da home care, enquanto na conta hospitalar seria equivalente a 46,75% do total, conforme apresentado a seguir, nos grficos 17 e 18. O grupo Enfermagem e Servios demonstrou que a internao hospitalar teve um custo de 101,80% maior que a internao domiciliar. Acredita-se que os principais motivos desta diferena sejam: o fato de que os equipamentos no hospital so cobrados por hora de uso, enquanto no domiclio a cobrana por dia; no domiclio os procedimentos no so cobrados a cada realizao, pois todos os cuidados relativos ao paciente so realizados durante o perodo em que o tcnico de enfermagem estiver em atendimento domiciliar; e no existe cobrana de taxas administrativas na internao domiciliar. Como na maioria dos casos, este no foi diferente, o grupo que mais colaborou com o total da conta da home care foi o de Materiais e Medicamentos, neste caso a participao foi de 41, 92%, mas na comparao entre as internaes foi o que menos apresentou diferena. Os grficos a seguir ilustram as informaes relatadas anteriormente.

TOTAL Materiais e Medicamentos Enfermagem e Servios Honorrios Mdicos Dirias 101,50% 101,80%

223,45%

177,01% 660,87%

Grfico 16 Variao percentual entre os valores das contas - home care e hospital - Caso 4 Fonte: da autora.

71

19,85%

41,92% 14,18% Dirias Honorrios Mdicos Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos

24,05%

Grfico 17 Representatividade dos grupos no total da conta - home care - Caso 4 Fonte: da autora.

26,11%

46,75%

15,00% 12,14%

Dirias Honorrios Mdicos Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos

Grfico 18 Representatividade dos grupos no total da conta - hospitalar - Caso 4 Fonte: da autora.

Analisando este caso sem a regra para medicamentos via oral e com a necessidade de uma internao domiciliar para o paciente, ou seja, com planto de enfermagem 24 horas, os percentuais de diferena e participao seriam os seguintes: Grupo Materiais e Medicamentos: o custo da internao hospitalar, que antes era de 101,50% maior que a internao domiciliar passaria para 11,51%, e a participao do grupo no total da conta da home care cairia de 41,92% para 30%; Grupo Dirias: a diferena entre as internaes cairia para 9,22% e mesmo assim o valor do hospital superior ao do atendimento domiciliar e a representao do grupo no total da conta da home care passaria a ser de 54,86%;

72 O valor total da conta hospitalar, que antes demonstrou ser a hospitalizao 223,45% superior internao domiciliar, ficaria em torno de 28,15%, e ainda assim a internao domiciliar teria um custo menor que a hospitalizao.

4.2.5 Apresentao e Anlise do Caso 05

Este foi o caso em que o paciente permaneceu mais tempo hospitalizado, a internao durou vinte e um dias, conforme observado nas prescries e evolues mdicas anexadas junto conta hospitalar, os motivos da hospitalizao foram para cuidados especiais e administrao de medicamentos. Segundo o profissional tcnico esta internao tambm poderia ter sido domiciliar, desde que fosse executada por uma equipe qualificada.
200

150

R$ 100

50

0 Dirias Honorrios Mdicos Enfermagem e Materiais e Servios Medicamentos TOTAL Hospital Home Care

Grupos dos Itens de Cobrana

Grfico 19 Apresentao das diferenas dos valores por grupos no Caso 5 Fonte: da autora.

73

TOTAL Materiais e Medicamentos Enfermagem e Servios Honorrios Mdicos Dirias 5,11%

52,74% 40,20% 202,56% 125,73%

Grfico 20 Variao percentual entre os valores das contas - home care e hospital - Caso 5 Fonte: da autora.

O grupo Enfermagem e Servios foi o que apresentou a diferena mais expressiva no comparativo, onde o custo da internao hospitalar chegou a 202,56% maior que o da internao domiciliar, mas este grupo representa apenas 12,26% da conta da home care. Os motivos pelos quais existe esta diferena so os mesmo j relatados no caso anterior (Caso 4). Realizando a anlise das contas atravs da representatividade dos grupos dos itens de cobrana, verificou-se que os grupos Dirias e Materiais e Medicamentos juntos representam 75,55% da conta da home care, correspondendo a 33,87% e 41,68% respectivamente. Logo, na anlise comparativa observou-se que no grupo Dirias, a hospitalizao teve um custo 5,11% superior ao home care, enquanto no grupo Materiais e Medicamentos a superioridade dos valores chegou a 40,20%. A seguir encontram-se os grficos representativos dos grupos em relao as suas respectivas contas.

36,85% 45,35%

Dirias Honorrios Mdicos 4,46% 13,34% Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos

Grfico 21 Representatividade dos grupos no total da conta - home care - Caso 5 Fonte: da autora.

74

25,36% 41,63% 6,59% Dirias Honorrios Mdicos Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos

26,43%

Grfico 22 Representatividade dos grupos no total da conta - hospitalar - Caso 5 Fonte: da autora.

4.2.6 Apresentao e Anlise do Caso 06

Este caso semelhante ao Caso 2, no qual o paciente permaneceu hospitalizado para tratamento com antibitico e cuidados especiais, aps ter sido diagnosticada uma infeco. Porm neste Caso 6 o perodo de internao foi de quinze dias, em funo do tempo para o tratamento, conforme prescrio mdica. De acordo com o parecer tcnico, este tratamento tambm poderia ter sido realizado no domiclio do paciente, em regime de internao domiciliar. A seguir o grfico representativo das diferenas em valores entre os grupos e o grfico que informava a variao percentual, tendo sempre como base os custos que a Operadora ABC teria com a internao domiciliar. Tambm esto apresentados os grficos que apresentam quanto cada um dos grupos de itens de cobrana representam no total das contas, tanto as hospitalares quanto s de home care.

75

200 180 160 140 120 R$ 100 80 60 40 20 0 Dirias Honorrios Mdicos Enfermagem e Materiais e Servios Medicamentos TOTAL Hospital
Home Care

Grupos dos Itens de Cobrana

Grfico 23 Apresentao das diferenas dos valores por grupos no Caso 6 Fonte: da autora.

TOTAL Materiais e Medicamentos Enfermagem e Servios Honorrios Mdicos Dirias 5,26% 9,58%

23,40%

100,21% 107,76%

Grfico 24 Variao percentual entre os valores das contas - home care e hospital - Caso 6 Fonte: da autora.

24,56%

3,22% 59,28% 12,93%

Dirias
Honorrios Mdicos

Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos

Grfico 25 Representatividade dos grupos no total da conta - home care - Caso 6 Fonte: da autora.

76

20,95%

5,42% 52,64% Dirias Honorrios Mdicos 20,98% Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos

Grfico 26 Representatividade dos grupos no total da conta - hospitalar - Caso 6 Fonte: da autora.

Em virtude dos nmeros apresentados nos grficos possvel concluir que os grupos de Honorrios Mdicos e Enfermagem e Servios foram os que mais colaboraram para que novamente o custo da internao domiciliar fosse inferior a hospitalizao, ou seja, nestes grupos o custo da internao hospitalar chegou a apresentar valores 107,76% e 100,21% maiores que os valores da home care. Porm estes foram os grupos de menor representatividade no valor total da conta da home care, apresentado uma participao de 3,22% e 12,93%, respectivamente. Repetindo o evento de casos anteriores, o grupo que mais teve representao no total da conta da home care foi o de Materiais e Medicamentos, neste caso a participao foi de 59,28%, mas na anlise comparativa entre as modalidades de internao, este foi o grupo que menos apresentou diferena, o custo da internao hospitalar foi 9,58% maior que a domiciliar. Observando apenas os grficos representativos, em ambas as modalidades de internao o grupo de maior e menor influncia no valor final das contas foram os de Materiais e Medicamentos e Honorrios Mdicos, respectivamente. Os grupos de Dirias e Enfermagem e Servios, na conta hospitalar dividiram sua participao de influncia no valor total da conta, mas na conta da home care, a influncia do grupo Dirias, foi quase duas vezes maior que Enfermagem e Servios.

77 4.2.7 Apresentao e Anlise do Caso 07

Este caso difere dos anteriores pelo principal motivo que levou o paciente a ser hospitalizado, a internao hospitalar ocorreu em virtude da necessidade de realizar uma cirurgia. O perodo de hospitalizao foi de dez dias, sendo que o procedimento cirrgico ocorreu no primeiro, e os nove dias seguintes foram para cuidados ps-operatrios. Com base na anlise realizada, pelo profissional tcnico em home care, nas prescries e evolues mdicas anexas a conta hospitalar, pode-se dizer que passadas quarenta e oito horas da cirurgia este paciente poderia ter alta hospitalar e voltar para sua residncia desde que prescrito internao domiciliar. Levando em considerao que o procedimento cirrgico no poderia ter sido realizado na internao domiciliar, o estudo comparativo foi realizado com base nos oito dias subseqentes a operao, uma vez que durante este perodo o paciente teria condies de ser atendido em casa. Pelo fato desta internao ser basicamente por motivos de monitorao, observou-se neste caso que os grupos de itens de cobrana com maior participao no total das contas, tanto a hospitalar quanto a da home care, foram os de Dirias e Materiais e Medicamentos. Conforme apresentado nos grficos a seguir:

29,53%

57,68% 6,21% 6,58%

Dirias Honorrios Mdicos Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos

Grfico 27 Representatividade dos grupos no total da conta - home care - Caso 7 Fonte: da autora.

78

30,06%

50,37% 6,48% 13,09% Dirias Honorrios Mdicos Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos

Grfico 28 Representatividade dos grupos no total da conta - hospitalar - Caso 7 Fonte: da autora.

Ainda analisando os nmeros apresentados nos grficos 27 e 28, conclui-se que nas duas contas os grupos de menor representatividade foram Honorrios Mdicos e Enfermagem e Servios, porm no estudo comparativo estes foram os grupos que mais apresentaram diferenas entre as modalidades de internao domiciliar, e conseqentemente os que mais colaboraram para que a internao hospitalar chegasse a um valor 23,70% maior que a internao domiciliar. A seguir os grficos ilustrativos destas informaes:
100

R$ 50

0 Dirias Honorrios Mdicos Enfermagem e Materiais e Servios Medicamentos TOTAL Hospital


Home Care

Grupos dos Itens de Cobrana

Grfico 29 Apresentao das diferenas dos valores por grupos no Caso 7 Fonte: da autora.

79

TOTAL Materiais e Medicamentos Enfermagem e Servios Honorrios Mdicos Dirias 8,03%

23,70% 25,93% 28,91% 146,31%

Grfico 30 Variao percentual entre os valores das contas - home care e hospital - Caso 7 Fonte: da autora.

Conforme relatado anteriormente, sobre o grupo Honorrios Mdicos, na anlise comparativa entre as modalidades de internao, foi o que mais obteve diferena, neste caso o custo com a internao hospitalar poderia ter sido 146,31% superior internao domiciliar, mas a representatividade deste grupo para o custo da conta da home care total de 6,58%.

4.2.8 Apresentao e Anlise do Caso 08

O tempo de internao hospitalar deste caso foi de trinta e um dias, porm o perodo de internao domiciliar seria de apenas dezoito. Os primeiros treze dias de hospitalizao o paciente esteve na Unidade de Tratamento Intensivo, e com os sinais vitais instveis, conforme apresentado nas evolues mdicas anexas as conta, pacientes com este quadro algumas empresas de home care optam por no assumir o atendimento. A principal caracterstica dos pacientes de home care, que eles devem estar estveis, pois o atendimento domiciliar no um atendimento de emergncia. Foi utilizado o perodo de dezoito dias para apurar os valores referentes as internao e realizar o comparativo. Neste perodo o paciente realizou antibitico terapia e cuidados especiais, e dcimo oitavo dia foi a bito. Independente do falecimento, este paciente poderia ter seus cuidados administrados em casa, de

80 acordo com o parecer tcnico, aps avaliao dos documentos anexos a fatura hospitalar. Conforme j explicado em itens de cobrana o grupo Enfermagem e Servios, tem algumas particularidades quanto forma de cobrana entre as modalidades de internao, isso conseqentemente faz com que para alguns casos o custo da internao domiciliar seja inferior a hospitalizao. Neste caso e foi o que acabou acorrendo, o grupo apresentou uma diferena de 69,46%. E como j explanado em casos anteriores, nem sempre ter a maior diferena na anlise comparativa, representa ter a maior participao no valor final da conta, este grupo na conta hospitalar e na conta da home care teve uma participao de 14,67% e 9,85% respectivamente. Ainda nesta conta, outra situao se repete, o grupo Materiais e Medicamentos foi o que mais influenciou o no valor final da conta das duas modalidades, sendo 68,01% na conta hospitalar e 72,32% na conta da home care. Este foi o grupo de menor diferena entre as modalidades de internao, depois do grupo Dirias. A seguir os grficos demonstrativos das diferenas e representatividades:
300 250 200 R$ 150 100 50 0 Dirias Honorrios Mdicos Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos TOTAL
Hospital Home Care

Grupos dos Itens de Cobrana

Grfico 31 Apresentao das diferenas dos valores por grupos no Caso 8 Fonte: da autora.

81

TOTAL Materiais e Medicamentos Enfermagem e Servios Honorrios Mdicos Dirias 5,08%

13,81% 7,03% 69,46% 38,50%

Grfico 32 Variao percentual entre os valores das contas - home care e hospital - Caso 8 Fonte: da autora.
14,89% 2,94% 9,85% Dirias Honorrios Mdicos 72,32% Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos

Grfico 33 Representatividade dos grupos no total da conta - home care - Caso 8 Fonte: da autora.

13,75% 3,57%

14,67% Dirias 68,01% Honorrios Mdicos Enfermagem e Servios Materiais e Medicamentos

Grfico 34 Representatividade dos grupos no total da conta - hospitalar - Caso 8 Fonte: da autora.

Em todos os oito casos foram realizados diversos tipos de exames de diagnstico durante a internao hospitalar. Estando em internao domiciliar, em conformidade com o parecer tcnico, estes exames, para cada paciente, poderiam ter sido previamente agendados para uma mesma data, sem a necessidade da

82 internao hospitalar e a prpria empresa de home care ficaria responsvel pela coleta e entrega dos resultados ao mdico assistente.

4.3 ANLISE COMPARATIVA

O objetivo principal desta anlise comparativa entre teoria e prtica o de relacionar o referencial terico apresentado com o estudo de caso desenvolvido. Para chegar a resposta do problema de pesquisa foi necessrio tratar os dados coletados, com base em uma fundamentao terica capaz de justificar e informar sobre os servios de home care. Conforme apresentado no decorrer do trabalho, os valores dos gastos com sade vm aumentando cada dia mais. A Agncia Nacional de Sade vem divulgando informaes que em 2006, o percentual de aumento das receitas das operadoras de planos de sade foi superior ao das despesas. Independente desta situao, a maior preocupao das organizaes est relacionada reduo de custos, pois os trs anos anteriores a 2006, apontavam percentual de crescimento superior das despesas, quando comparado ao das receitas. Os autores pesquisados no apresentam nenhuma desvantagem para internaes na sistemtica de assistncia domiciliar, e uma das vantagens mais discutidas, que este atendimento pode ter um custo inferior ao da internao hospitalar para as operadoras de planos de sade. baseado nestas informaes que as empresas de home care esto, aos poucos, ganhando espao no mercado. Esta propagao s no maior por uma questo de cultura, ponto este j apresentado na introduo do trabalho. O servio de home care definido por vrios autores como, cuidados integrais a sade realizados no domicilio do pacientes. Cuidados estes que no decorrer do estudo foram demonstrados, ter um custo inferior internao hospitalar. De acordo com os autores pesquisados, os servios prestados pelas empresas de atendimento domiciliar, podem ser definidos como: visita domiciliar; assistncia domiciliar; atendimento domiciliar; internao domiciliar. Importante ressaltar que a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) apresenta

83 definies mais tcnicas para os termos utilizados nas modalidades de assistncia e internao domiciliar, conforme descrito no Referencial Terico do presente estudo. Estas divises no decorrer da prestao dos servios podem, em alguns casos, ser as responsveis pelo home care ter seus valores to inferiores hospitalizao. O Caso 4 exemplifica esta afirmao, pois foi um paciente que permaneceu internado no Hospital X durante determinado perodo para realizar um procedimento, podendo este tratamento ser executado por meio de um regime de atendimento domiciliar, levando em considerao a definio de Tavolari et al., conforme descrito no sub-captulo 2.3. Este foi o Caso que apresentou maior variao percentual entre as modalidades. Entre as vantagens do atendimento domiciliar encontra-se tambm a possibilidade de uma maior rotatividade de leitos dentro dos hospitais. Enquanto no sculo XVIII, os hospitais eram vistos como casas nas quais os enfermos pobres eram enviados para morrer, hoje em dia so vistos como organizaes capazes de tratar os mais variados tipos de doenas. A taxa de ocupao nos hospitais vem aumentando a cada dia e o atendimento domiciliar pode ser visto, tambm, como uma alternativa para a otimizao do uso de leitos. O Caso 3 pode ser citado como exemplo, o paciente esteve hospitalizado por apenas dois dias para administrao de quimioterpicos, e este procedimento, segundo os profissionais do ramo de home care, pode perfeitamente ser realizado durante uma internao domiciliar, e com isso possibilitar a disponibilidade do leito. O Caso 7 tambm por ser utilizado como exemplo, pois o paciente poderia ter recebido os cuidados em sua residncia e com isso proporcionar ao hospital uma rotatividade de leitos. Neste Caso o paciente permaneceu hospitalizado por dez dias, sendo que destes, sete foram para cuidados ps-operatrios, cuidados estes que conforme parecer tcnico, poderiam ter sido realizados em regime de internao domiciliar. Tratamentos como quimioterapia, antibitico terapia, monitorao de doenas cardacas, cuidados especiais para doentes crnicos, entre outros podem ser realizados em regime de internao domiciliar. Esta alternativa faz com que os hospitais aumentem a sua rotatividade de leitos, ou ento possibilita que o espao

84 fsico ocupado por estes leitos possam ser estruturados em unidades para atendimentos mais especficos. Em situaes muito particulares, algumas empresas de home care podem montar uma estrutura semelhante a das Unidades de Tratamento Intensivo no domiclio dos pacientes, porm uma das maiores dificuldades de realizar este atendimento quanto a estrutura fsica da residncia. Segundo o profissional tcnico, alguns pontos devem ser levados em considerao para a estruturao da internao domiciliar com este perfil: A famlia estar disposta a aceitar; O ambiente onde o paciente se acomodar deve ser bem iluminado, com boa ventilao e limpo; Os tamanhos dos cmodos devem estar de acordo com a necessidade dos equipamentos; importante que a famlia destine o espao para a acomodao do profissional de enfermagem; Deve existir rede de energia eltrica adequada e tomadas disponveis para utilizao de aparelhos eletrnicos. Havendo necessidade solicita-se o parecer de um tcnico para anlise da rede eltrica; O local deve ser de fcil acesso, preferencialmente em andar trreo; Os pontos citados anteriormente devem ser observados no momento em que a enfermeira realiza a avaliao, pois esta a primeira tarefa do processo de internao a alta e tambm ser com base nesta avaliao que ser feito todo o planejamento da assistncia, conforme apresentado por Dal Ben (2000). O Caso 8 refere-se a um paciente que permaneceu treze dias em uma Unidade de Tratamento Intensivo, porm no foi realizado o levantamento de valores deste perodo para fins de comparar os custos entre as modalidades, pois a Empresa HC ainda no atendeu pacientes com este perfil e a estrutura fsica da residncia desconhecida. Um ponto importante que deve ser observado nos Casos 6 e 8, o de que os mesmos so internaes referentes a um mesmo paciente, embora a variao percentual entre o home care e a internao hospitalar no tenha sido muito

85 representativa, foi levantada a questo de que: se este paciente j estivesse em regime de internao domiciliar antes da primeira hospitalizao, ser que teriam ocorrido as re-internaes hospitalares? Esta questo poder ser respondida atravs de um estudo realizado por profissionais com conhecimentos tcnicos na rea, porm o fato de haver este questionamento mostra o quo importante o trabalho conjunto do administrador e do tcnico. Enquanto o primeiro tem condies e conhecimento para apurar os valores entre as modalidades de internao o segundo capaz de avaliar e determinar qual ser a estrutura necessria para realizar o atendimento, ambos esto diretamente envolvidos na prestao do servio por parte da organizao prestadora, o home care. Uma outra vantagem muito comentada no atendimento domiciliar a humanizao no atendimento, conforme alguns autores este tipo de atendimento proporciona conforto e segurana, pois trata o cuidado individualizado. Mas para que este atendimento tenha sucesso, no basta apenas o empenho e dedicao da equipe de home care, a participao dos familiares fundamental. Os familiares devem estar diretamente envolvidos na internao domiciliar, pois o processo de alta tambm depender deles. Conforme descrito por Tavolari et al. (2004), o processo de assistncia domiciliar tem comeo, meio e fim. O fim do atendimento no necessariamente ocorre em virtude da melhora do quadro clinico do paciente, mas sim quando chegado o momento do desmame (termo utilizado para referenciar o momento em que a equipe de home care encerra suas atividades no domiclio), e nesta hora que a famlia dever assumir a responsabilidade da continuidade do tratamento. Em casos onde a famlia no tem interesse e nem comprometimento com os cuidados do doente, a home care pode no ser assumir o atendimento. Com base em todo o material pesquisado, e com o estudo de caso j desenvolvido e analisado, foi possvel elaborar uma concluso sobre o tema. O captulo seguinte encerra o estudo e apresenta algumas propostas de como as operados de planos de sade poderiam tratar o comparativo de valores entre as modalidades de internao.

86 5 CONCLUSO

O administrador hospitalar to importante para a organizao de sade, como qualquer outro profissional tcnico, ao que se refere a executar funes especficas. Na situao deste trabalho, o administrador hospitalar tem total capacidade para realizar diariamente as avaliaes comparativas de valores entre as modalidades de internao, com o objetivo de ter o home care como uma alternativa para a hospitalizao, humanizao do atendimento e reduo de custos. Os processos escolhidos para atingir o objetivo geral deste estudo de caso formam: mapear casos clnicos de internao hospitalar e analisar a possibilidade de internao domiciliar, a partir dos registros da Operadora ABC; apurar os valores dos casos selecionados; e compar-los aos valores da tabela da Empresa HC. Este estudo teve como objetivo geral comparar a forma de remunerao utilizada pelas operadoras de planos de sade entre internao hospitalar e internao domiciliar, em casos selecionados, atravs das informaes coletadas e analisadas foi possvel atingir os objetivos propostos. Aps desenvolver e avaliar os dados coletados chegou-se a concluso de que, em 100% dos casos os valores da internao domiciliar foram inferiores aos da internao hospitalar, ou seja, a remunerao das operadoras de planos de sade para a Empresa HC teria valores inferiores aos pagos para o Hospital X. Embora alguns casos apresentados e analisados tenham o mesmo perfil de tratamento, houve uma grande variao entre os valores de uma conta para outra. possvel afirmar que cada internao tem suas particularidades, ou seja, cada caso um caso, portanto no possvel generalizar os achados neste estudo para as demais situaes. Levando em considerao o que foi descrito anteriormente e tudo o que foi demonstrado no decorrer do trabalho, possvel sugerir s operadoras de planos de sade que analisem o atendimento domiciliar de uma maneira mais minuciosa. A operadora de planos de sade tem condies de obter os valores e itens exatos das contas de internaes hospitalares e a partir de ento solicitar para a empresa de home care uma proposta/oramento de atendimento domiciliar para o paciente e fazer o comparativo ideal.

87 Este um processo que deve ser melhor estudado afim de tornar-se uma prtica comum para determinadas internaes hospitalares, pois foi constatado que o home care uma alternativa para a reduo dos custos para as operadoras de planos de sade. Sendo assim, foi possvel concluir neste estudo de caso, que os servios de home care alm de ter um custo menor que as internaes hospitalares, podem ser uma alternativa para otimizar a ocupao de leitos hospitalares e humanizar o atendimento. Neste estudo foram levadas em considerao as sete regras de cobrana utilizadas pela Empresa HC no momento de elaborar as propostas de atendimento domiciliar, descritas de forma detalhada, pois so distintas da forma de cobrana de internaes hospitalares. Com isto refora-se a idia de que cada caso deve ser analisado individualmente, observando todas as particularidades dos que estaro envolvidos no processo. No seria correto afirmar que as contas de home care apresentariam e qualquer situao menores valores que as contas hospitalares, sendo assim propem-se as operadoras de planos de sade, que sejam realizados periodicamente estudos comparativos, nos casos de internaes por longos perodos, ou em casos de re-internaes em um pequeno intervalo de tempo. Alm disto, sugere-se que seja realizado tambm, um trabalho tcnico de enfermagem, para verificar a possibilidade de aumentar os atendimentos em regime de internao domiciliar e os benefcios para a sade do paciente. A concluso deste estudo de caso alm de agregar a informao de que o home care pode apresentar valores inferiores aos da internao hospitalar, em situaes especificas, mostrou tambm que muito genrico apenas afirmar que a internao domiciliar apresenta valores menores que a hospitalizao, sem justificativa baseada em uma metodologia aplicada. Nos Casos apresentados neste estudo, os valores da assistncia domiciliar foram inferiores aos das contas hospitalares, porm para realizar o estudo comparativo foram utilizadas regras de cobranas especificas da Empresa HC, o que significa que nem todas as empresas de home care utilizam os mesmos parmetros de cobrana.

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