Вы находитесь на странице: 1из 4

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA

COLEGIO HISPANO - ALTO HOSPICIO


__________________________________________________________________________________________________

ANAMNESIS FAMILIAR ALUMNOS 2014


Estimado Apoderado(a):
El colegio HISPANO, preocupado por la formacin integral de nuestros alumnos, ruega a Ud.
completar ste cuestionario, a fin, de poseer una perspectiva amplia del desarrollo y la formacin del
nio(a). Rogamos lea y responda de forma COMPLETA, con letra CLARA y de forma PRECISA el
siguiente cuestionario.
I.

IDENTIFICACION DEL ESTUDIANTE

Apellidos: _______________________________ Nombres: ________________________________


Edad: ____ aos ____ meses F. de Nac.: ___/___/___ Rut.:________________ Curso: _________
Domicilio Actual: ___________________________________________________________________
Tel. de Contacto 1: ___________________ Perteneciente a: ________________________________
Tel. de Contacto 2: ___________________ Perteneciente a: ________________________________
Correo Electrnico: ____________________________________ Comuna: ____________________

II.

IDENTIFICACION DE LA FAMILIA

El alumno vive con:

Madre

Padre

Hermano(s)

Otros (Especifique):____________________________________

Nombre completo de la Madre:________________________________________________________


Edad: _________ Ocupacin de la Madre:_______________________________________________
Nombre completo del Padre:__________________________________________________________
Edad: _________ Ocupacin del Padre: ________________________________________________
Indique a continuacin en el lugar correspondiente y en orden de mayor a menor todos sus hijos
especificando: su nombre, edad, estudios o profesin que tienen y si vive en la misma residencia
que usted o no.

NOMBRE
1
2
3
4
5
6

EDAD

ESTUDIOS U
OCUPACION

RESIDE EN

Dentro de su hogar cuantas personas perciben renta: _____________


El ingreso familiar mensual es: $_____________________________
La familia es beneficiaria de algn programa social: No

III.

Si (Especifique cul/es): ___________

INFORMACIN DEL DESARROLLO

El embarazo se su hijo(a) fue programado:

No

Si

Su hijo(a) present problemas al nacer: No

Si (Especificar): ____________________________

La edad de inicio del lenguaje: __________


Presenta o present dificultades en el aprendizaje: No

Si (Especificar): ___________________

________________________________________________________________________________
Su hijo(a) es: Zurdo

Diestro

Ambidiestro

Presenta o present: Dificultades Auditivas

Dificultades Visuales

Otra (Especificar): ____

________________________________________________________________________________
Su Hijo(a) presenta o ha presentado:
Intervencin Psicolgicas

Intervenciones Psicopedaggicas

Intervencin Neurolgicas

Intervenciones Fonoaudiolgicas

Otras (Especificar):__________________________________________
Su hijo(a) ha presentado:
Existieron enfermedades importantes durante el desarrollo?: No

Si (Especifique): __________

Operaciones?: No

Hospitalizaciones?: No Si

IV.

Si

ANTECEDENTES ESCOLARES.

Su hijo(a): Fue al jardn infantil?: No

Si

Ha repetido algn curso?: No

A qu edad ingres?: ___________________


Si (Especificar Curso): ________________________

Posee un horario fijo para realizar tareas escolares en casa?: No

Si

Quin de la familia supervisa su desempeo escolar?: ___________________________

V.

HBITOS

A qu hora se duerme su hijo(a)? (aprox.): __________ hrs.


Su hijo(a) Cuntas horas duerme? (aprox.): ____________ hrs.
Presenta o ha presentado dificultades durante el sueo: No

Si (Especifique):______________

Quin pone las normas mayoritariamente en casa?: ______________________________________


Quin impone los castigos mayoritariamente en el hogar?:_________________________________

A su hijo(a) se le dificulta el seguir normas y reglas dentro de casa?

Muy Frecuentemente
Frecuentemente
Ocasionalmente
Infrecuentemente
Muy infrecuentemente

Pasan tiempo en familia? (Comente):__________________________________________________


________________________________________________________________________________
En qu se entretiene su hijo(a) regularmente?:__________________________________________
Su hijo(a):

Cuntas horas al da dedica al juego?: ________ hrs.


Cuntas horas al da dedica a la TV?: ________ hrs.
Cuntas horas al da dedica al PC?: ________ hrs.
Cuntas horas al da dedica al estudio o tareas escolares? ________ hrs.
Otras actividades (Especifique):____________________________________________

VI.

RELACIONES FAMILIARES

La relacin del nio(a) con: Su Madre es:

Cercana

Distante

Conflictiva

Armnica

Su Padre es:

Cercana

Distante

Conflictiva

Armnica

Su Hermano(s) es: Cercana

Distante

Conflictiva

Armnica

Otro(s) Familiares: 1.________________________________________


Cercana

Distante

Conflictiva

Armnica

2.________________________________________
Cercana

Distante

Conflictiva

Armnica

En su familia existen o han existido antecedentes de:


Trastornos Psicolgicos: No

Si (Especificar): _______________________________________

Trastornos Psiquitricos: No

Si (Especificar): _______________________________________

Trastornos Neurolgicos: No

Si (Especificar): ______________________________________

Enfermedades crnicas (Especificar): No


Adicciones (alcohol y/o drogas): No

Si (Especificar): _____________________________

Si (Especificar): __________________________________

Dentro del crculo familiar:


Existen personas que se encuentren privadas de libertad?:

No

Si

VII.

ACTITUDES Y COMPORTAMIENTO:

Su hijo(a):
Le resulta fcil integrarse a grupos de nios de edad similar: No

Si

A la hora de estructurar el trabajo, tiende a ser: Desorganizado

Desordenado

Ordenado

Meticuloso

Tiende a obedecer las normas establecidas:

Siempre

Regularmente

Nunca

Logra terminar los trabajos encomendados:

Siempre

Regularmente

Nunca

Cuando algo sale mal el nio(a) se irrita:

Siempre

Regularmente

Nunca

Reconoce sus errores:

Siempre

Regularmente

Nunca

Es capaz de pedir ayuda:

Siempre

Regularmente

Nunca

Le molesta que las cosas no resulten como quiere:

Siempre Regularmente Nunca

Tiende a pelear frecuentemente con otros nios y/o adultos: Siempre Regularmente Nunca

Para finalizar, segn su criterio califique de forma general los diferentes aspectos de su hijo(a):
REA
COMPORTAMIENTO
REA
APRENDIZAJE
NIVEL DE
MOTIVACIN E INTERS

Muy Adaptado

Adaptado

Regular

Inadaptado

Muy Inadaptado

Muy Adecuado

Adecuado

Regular

Inadecuado

Muy bajo

Muy Alta

Alta

Media

Bajo

Muy Baja

NOMBRE DEL APODERADO: _______________________________________________________


FIRMA DEL APODERADO: _________________________________________________________
FECHA: _________________________________________________________________________