Anotadas do 4 Ano 2007/08 Data: 8/11/2007 Disciplina: Seminrio de Medicina I Prof.

.: Dr Luiz Menezes Falco Tema da Aula: Tromboembolismo Pulmonar Autor(es): Ana Raquel Brito Equipa Correctora: Sara Pires

I Introduo II Epidemiologia III Factores de risco IV Fisiopatologia V Diagnstico clnico VI Mtodos de diagnstico VII Preveno e teraputica

I Introduo
O tromboembolismo pulmonar uma forma de embolia pulmonar, que surge quando fragmentos de trombo provenientes do sistema venoso (maioritariamente) embolizam para a circulao arterial pulmonar e a interrompem. uma patologia frequente, de elevada prevalncia e de difcil diagnstico (s 20 a 30% dos casos so diagnosticados). uma importante causa de morbilidade e mortalidade e a sua evoluo e prognstico dependem de teraputica precoce.

II Epidemiologia
H um predomnio no sexo masculino, a idade mdia entre os 60 e os 70 anos, mas pode surgir tambm noutros grupos etrios. A incidncia desconhecida por dificuldade de diagnstico; na Europa h 50 novos casos em 100000, por ano, segundo a Sociedade Europeia de Cardiologia; em grupos etrios avanados a incidncia duplica em cada dcada de vida.

O TEP habitualmente mltiplo, provocado por vrios mbolos e no apenas um, envolve ambos os pulmes e tem uma distribuio varivel pelos vrios lobos. A mortalidade do TEP no tratado de 30% por ano, enquanto a do tratado de 2 a 8% por ano. A mortalidade hospitalar oscila entre 8 e 15%.

III Factores de risco

Os factores de risco para o TEP so aqueles que predispem formao de trombos (que depois podero embolizar) Trade de Virchow: - Traumatismo/leso da parede dos vasos - Estase venosa (muito comum) - Hipercoagulabilidade Existe um fundo de predisposio gentica em 20% dos casos, que associado a factores externos (cirurgia, obesidade, gravidez) aumenta a probabilidade de ocorrncia de TEP. Esta predisposio gentica permanece silenciosa at aparecer um factor precipitante, e presumvel em doentes com TEP ou Trombose Venosa Profunda (TVP) recorrentes, episdios trombticos inexplicveis (< 40 anos) ou com histria familiar. Constituem factores de risco primrios, os seguintes defeitos genticos que predispem para o TEP (estes podem ser pesquisados, o que permite fazer o diagnstico): - Deficincia de antitrombina III - Deficincia de protena C - Deficincia de protena S - Factor V de Leiden Uma das mais frequentes predisposies genticas
para a hipercoagulabilidade, com consequente trombose venosa, a resistncia protena C activada (anticoagulante endgeno). O fentipo desta resistncia associase a uma mutao pontual no gene do factor V, denominada Factor V de Leiden (substituio de um nucletido de guanina por adenina na posio 1691, levando

substituio de um aminocido arginina por glutamina na posio 506). Isto conduz a um risco 2,7 vezes superior de TVP e 2 a 4 vezes superior de TEP recorrente (). Se, concomitantemente, houver ingesto de anticonceptivos orais ou existir uma gravidez, o risco sobe para 35 vezes.

- Hiperhomocisteinmia Associa-se a um risco 2 a 3 vezes superior de

TVP.

- Mutao da protrombina 20210 A que parece estar associada a nveis

aumentados de protrombina, precursor da trombina.

Outros factores de risco primrios: - Anticorpo anticardiolipina - Desfibrinogenmia congnita - Trombomodulina - Excesso de inibidor do activador do plasminognio - Deficincia do plasminognio - Desplasminogenmia - Deficincia do factor XII Existem vrios factores de risco secundrios que podem precipitar o TEP: Traumatismos/Fracturas Cirurgia De destacar a cirurgia fractura do colo do fmur (50 a 75% de

probabilidade de desenvolvimento de TVP) por ser uma cirurgia bastante frequente nos idosos, que tm muitas vezes estas fracturas factores de risco: sexo feminino, com osteoporose, idoso, queda/desequilbrios por m coordenao motora ou m visibilidade.

O TEP pouco frequente aps cirurgia cardaca, sendo raro aps cirurgia de substituio valvular. Imobilizao Prolongada/ Viagens de Longo Curso Pode haver uma relao
entre a incidncia de TEP e o nmero de quilmetros percorridos devido estase circulatria.

Insuficincia Venosa Crnica (extremamente vulgar)

Cateter Venoso Central permanente Tabagismo Obesidade Neoplasias Quer a neoplasia quer a quimioterapia, que predispe para m

funo sistlica ventricular esquerda, favorecem as condies da trade de Virchow. O TEP pode mesmo ser a primeira manifestao de uma neoplasia, associado produo de trombina e de mltiplos pr-coagulantes pelas clulas neoplsicas.

Hipertenso Arterial Anticonceptivos orais extremamente utilizados; risco 3 vezes superior Gravidez em mulheres particularmente predispostas est associada a um Teraputica Hormonal de Substituio risco 2 a 3 vezes maior Pneumopatias Crnicas em que o TEP um factor de agudizao vulgar Cardiopatias Crnicas, em particular na fibrilhao auricular mas tambm em

risco 5 vezes superior;

doena valvular, miocardiopatia isqumica ou hipertensiva, o TEP pode ser um factor de descompensao. Nestes casos, o TEP pode manifestar-se por uma arritmia auricular ou ventricular, edema agudo do pulmo ou um agravamento da insuficincia cardaca de base, o que o torna resistente teraputica.

Acidente vascular cerebral Doena de Chron Sndrome nefrtico Ac. antifosfolpidos (ac. anti-cardiolipina e anticoagulante lpico) Hiperviscosidade Hemoglobinria paroxstica nocturna Anomalias plaquetrias Insuficincia cardaca Superfcies protsicas Idade avanada Muitas vezes, vrios destes factores de risco existem simultaneamente no

mesmo doente hospitalizado (por exemplo, doente com doena respiratria aguda

actual, de idade avanada, com imobilidade ou parsia ps-AVC, obeso, fumador e com cateter venoso central), existindo uma elevada prevalncia de TEP nestes indivduos. Temos sempre de pensar na possibilidade de tromboembolismo em doentes internados.

IV Fisiopatologia
Quando os trombos venosos se desprendem do seu lugar de formao, embolizam para a circulao arterial pulmonar, ou para a circulao arterial sistmica atravs de uma persistncia do foramen oval ou de um defeito no septo auricular. A embolia pulmonar tem quase sempre origem no territrio venoso; a sua origem nas cavidades cardacas direitas relativamente rara (ocorre na fibrilhao auricular que est frequentemente associada a acidentes vasculares cerebrais, mas no habitualmente causa de tromboembolismo pulmonar), sendo aquele o primeiro local onde vamos procurar a origem dos trombos. Dentro do territrio venoso, a TVP dos membros inferiores - veias femoral e ilaca - o grande territrio para fornecimento de mbolos, que juntamente com os plexos venosos plvicos (menos importantes) do origem a 70 a 90% dos casos. Nos restantes 10 a 20% dos casos de TEP a origem a TVP dos membros superiores, que rara. Devemos pensar sempre nas veias femoral e ilaca porque a maioria dos mbolos que provocam tromboembolismo pulmonar grave tem origem nas veias proximais. 40% dos doentes com TVP proximal tm embolia pulmonar assintomtica. Muitos doentes com embolia pulmonar no tm TVP detectvel. Nos doentes cirrgicos, a TVP surge em 5% dos casos aps herniorrafia, em 10 a 30% na cirurgia abdominal major, em 20% na cirurgia de revascularizao miocrdica, em 50 a 75% na cirurgia fractura do colo do fmur e em 50 a 100% na cirurgia de leses medulares. As alteraes fisiopatolgicas do TEP esto relacionadas com o tamanho e nmero dos mbolos e com a pr-existncia de patologia cardaca e respiratria. 5

A embolia pulmonar pode ter os seguintes efeitos: Aumento da resistncia vascular pulmonar, por: - Obstruo vascular emblica - Secreo plaquetria de vasoconstritores neuro-hormonais, como a serotonina - Activao de baroreceptores da artria pulmonar Alteraes das trocas gasosas e hipoxmia, devido a: - Aumento do espao morto alveolar por obstruo vascular - Hipoventilao alveolar no pulmo no obstrudo - Shunt direito-esquerdo - Perda de rea de superfcie de trocas gasosas com consequente alterao da transferncia de CO Hiperventilao alveolar, por estimulao reflexa de receptores de substncias irritantes Aumento da resistncia das vias areas perifricas, devido a broncoconstrio Diminuio da compliance pulmonar, devido a edema, hemorragia e perda do surfactante pulmonar. A insuficincia cardaca direita progressiva uma das causas de morte por TEP, pois medida que aumenta a resistncia vascular pulmonar, aumenta a tenso na parede do ventrculo direito e perpetua a disfuno e a dilatao das cavidades direitas. Nas anlises laboratoriais, valores sricos elevados de Troponina e de BNP reflectem o dano/sofrimento miocrdico. Para alm disso, o septo interventricular projecta-se para o interior do ventrculo esquerdo, comprimindo esta cavidade, pelo que o seu enchimento diminui, causando diminuio do dbito sistmico, coronrio e da tenso arterial, provocando isqumia miocrdica devido ao compromisso da perfuso da artria coronria. Pode seguir-se colapso circulatrio e at mesmo a morte.

IV Diagnstico do TEP
Faz-se com base na histria clnica e exames complementares teis nesta situao. SINTOMAS: Dispneia (em 73% dos casos de TEP, o mais comum) Dor torcica (66%), por vezes acompanhada de sensao de morte eminente Tosse (37%), normalmente ligeira, na embolia localizada distalmente, junto pleura Dor membro inferior (26%) Hemoptises (13%) Palpitaes (10%) Sibilos (9%) Angor (4%) SINAIS: Taquipneia subsequente a hipoxmia criada pelo TEP, com FR > 20 cpm (70%) Fervores (51%) Taquicardia (30%) S4 (24%) P2 (23%) Febre baixa, temp. 38,5 C (7%) Sinal de Homans (4%) Atritos pleurais (3%) S3 (3%) Cianose (1%)

Outros: Bradicrdia paradoxal Hipotenso Sncope Dor pleurtica, na embolia localizada distalmente, junta pleura Distenso das veias do pescoo Segundo o PIOPED Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis, 97% dos doentes com embolia pulmonar tm um ou mais destes sintomas e sinais. Os doentes idosos muitas vezes referem apenas um desconforto torcico vago, pelo que o diagnstico de TEP s surja quando aparecem os sinais de insuficincia cardaca direita. Segundo os critrios de Wells modificados, o diagnstico de TEP provvel se na avaliao do doente obtivermos uma pontuao superior a 4 pontos.

QUADRO CLNICO: Ausncia de sintomas ou sinais especficos, o que frequente e um dos problemas desta patologia. Sintomas e sinais indicadores de TEP grave: - Dispneia intensa indivduos ofegantes, polipneicos - Cianose (hipoxmia) - Sncope (deficiente aporte de O2 ao crebro) Esta trade muito sugestiva de TEP. H 3 quadros fundamentais ou sindromas clnicos: TEP no macio doente normotenso sem sinais de disfuno/ insuficincia VD. Uma localizao distal do mbolo pressupe um TEP no macio, com ocorrncia de dor pleurtica, tosse e/ou hemoptises. TEP submacio doente normotenso mas com sinais de disfuno VD TEP macio doente em choque com disfuno VD (tipicamente mais de (tipicamente mais de 30% de obstruo da rvore arterial pulmonar). 50% de obstruo da rvore arterial pulmonar). A presena de dispneia sbita, angor, sncope, hipotenso arterial, oligoanria, cianose e/ou sinais de falncia VD sugere a existncia de um TEP macio, causado por um mbolo de localizao central em relao s artrias pulmonares.

TC espiral torcica trombo envolvendo o ramo subsegmentar da artria pulmonar direita, compatvel com TEP no macio.

TC espiral torcica trombo envolvendo os ramos dto e esq. da artria pulmonar, compatvel com TEP macio.

Obviamente que quanto maior a dimenso do trombo, maior a obstruo arterial e maior a repercusso no corao direito. A disfuno VD pode ser demonstrada pelo ecocardiograma, onde se verifica a existncia de alteraes segmentares da contractilidade do VD e, numa fase mais avanada, existncia de dilatao (pode acontecer que ambas as alteraes apaream em simultneo).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
O TEP pode simular vrias patologias e vice-versa, tais como: - Sndrome coronria aguda Tipicamente caracterizada por dor torcica
intensa, sensao de aperto retroesternal, com irradiao ao membro superior esquerdo, particularmente face interna, e mandbula, mas existem situaes em que a descrio no to tpica e h dificuldades de diagnstico diferencial com TEP.

- Pneumonia, DPOC, asma brnquica Pode surgir como dor torcica

com ou sem dispneia associada

- HTP primria (situao mais grave) - Insuficincia cardaca congestiva uma situao extremamente
comum que tambm d dor torcica e dispneia e em que a pessoa pode ter a trade j citada; a cianose um sinal frequente de insuficincia cardaca.

- Pericardite Dor tpica que alivia com a flexo do tronco e que se

acentua com a inspirao. H situaes em que a dor facilmente confundvel com a dor que surge com o TEP.

- Fractura de costelas - Pneumotrax - Costocondrite (Muito frequente nas pessoas idosas, que se queixam de
dores torcicas condrocostais e que no tm doena grave.)

- Neoplasia intra-torcica

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- Ansiedade Alguns doentes tm TEP e outra doena simultnea. Nesta situao, apesar do tratamento clnico desta doena, habitual no haver melhoria, o que um indcio da possvel coexistncia de TEP.

MTODOS DE DIAGNSTICO:
Quando um doente entra e h suspeita de TEP, a primeira coisa a fazer a gasimetria e oxigenao, aps o que se colhe sangue para determinao de DDmeros (resultados disponveis rapidamente) e se faz o ECG. TESTES LABORATORIAIS A gasimetria arterial pode ser feita de imediato. O problema que no tem especificidade diagnstica no TEP (PIOPED). Detecta-se hipoxmia (decorrente das dificuldades de perfuso da rvore pulmonar) com/sem hipocpnia, sendo o padro mais comum com hipocpnia, associada a hiperventilao. Os casos de hipoxmia acentuada com RX trax normal implicam uma forte suspeita de tromboembolismo pulmonar. O problema que a maioria dos doentes j tem patologia pulmonar de base, e por isso o seu RX trax no normal, no nos permitindo esta inferncia. Os D dmeros plasmticos, que so determinados pelo mtodo de ELISA (mais seguro e preciso) permitem-nos as seguintes inferncias: - Quando elevados (> 500 ng/ml) TEP possvel (nveis elevados em > 90% dos pacientes com TEP, sobretudo nos primeiros 3 dias) - Quando no elevados TEP muito improvvel (mas no se pode excluir) Este mtodo tem uma sensibilidade de 97% e uma especificidade de 45% para TEP venoso, reflectindo a tromblise endgena (degradao da fibrina pela plasmina) clinicamente ineficaz. No entanto, os D-dmeros no so especficos pois os seus nveis aumentam em caso de enfarte agudo do miocrdio, sepsis e muitas patologias sistmicas, pelo que, embora teis para excluir o diagnstico, devem ser considerados com prudncia quando positivos.

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ELECTROCARDIOGRAMA No ECG h alteraes inespecficas em 70 a 86% dos doentes por isso estas alteraes devem ser apenas consideradas como suporte para um diagnstico efectuado por outros meios. Padro mais frequente Taquicardia sinusal (por hipxia) (40%) - P pulmonar (onda P de amplitude elevada em V1 e DII, reflectindo a grande distenso da parede auricular dilatada), DDEE, HVD, BCRD (tudo isto pela sobrecarga direita; so alteraes raras: <5% dos casos) - SI, QIII, TIII (sinal de McGinn-White) (10%) - BIRD, inverso da onda T em pr-cordiais direitas (V1, V2, V3) Outros: - FA, flutter auricular De referir que no estudo UPET s se verificou BIRD, DDEE, SI QIII TIII e/ou P pulmonar em 32% dos casos, e isto considerando apenas os casos de TEP macio. RX-TRAX A radiografia de trax frequentemente inespecfica, mas permite excluir outras patologias. A radiografia do trax sem ou quase sem alteraes, num doente dispneico sugere TEP. Aspectos raros: - Procidncia do 2 arco costal esquerdo Sinal de Palla, que corresponde a uma dilatao da artria pulmonar resultante de obstruo da rvore arterial pulmonar. um sinal extremamente raro que se associa a forte suspeita de TEP. - Oligomia focal Sinal de Westermark. Observando os dois pulmes, verifica-se um apagamento da estrutura vascular na regio de ocluso emblica por m perfuso. - Opacidade triangular de base externa, isto , densidade perifrica cuneiforme acima do diafragma (imagem em cunha) Sinal de Hampton. um sinal raro

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associado a enfarte pulmonar. No detectvel nas primeiras horas de dispneia mas sim 2 a 3 dias depois.

RX de Trax: TEP imagem em cunha na base pulmonar esq. enfarte pulmonar (sinal de Hampton).

ECOCARDIOGRAMA O ecocardiograma trans-torcico um exame no invasivo, muito til para visualizao rpida de dilatao e/ou disfuno ventricular direita e determinao da presso sistlica na artria pulmonar. O ETT permite observar: - Trombos (de grande dimenso) no tronco da artria pulmonar - Dilatao do tronco da artria pulmonar - Dilatao e/ou disfuno VD - Movimento dissinrgico do septo inter-ventricular: a sobrecarga ventricular direita promove um movimento paradoxal do septo - Sinal de McConnell hipocinsia da parede livre do VD sem alteraes da contractilidade do pex do VD especfico de TEP - Relao da dimenso VD/VE superior a 0,6; - Aumento da velocidade de regurgitao tricspide; havendo uma regurgitao tricspide h indicao para calcular a Presso Sistlica da Artria Pulmonar (PSAP), que no TEP est aumentada. - Patologia cardaca associada (nomeadamente foramen ovale patente); - Ausncia de colapso inspiratrio da veia cava inferior: pressupe presses venosas aumentadas sobrecarga direita. O ecocardiograma trans-esofgico permite uma visualizao mais prxima. Enquanto que o ETT s permite visualizar o tronco da artria pulmonar o ETE permite visualizar tambm os seus ramos principais. Este exame aumenta muito a

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informao disponvel mas no um exame utilizado frequentemente. O ETE apresenta sensibilidade (80%) e especificidade (73%) superiores ao ETT.

CINTIGRAFIA PULMONAR DE PERFUSO/VENTILAO A cintigrafia pulmonar de ventilao/perfuso um exame de rastreio perante suspeita clnica de TEP. um mtodo no invasivo, composto por dois estudos: perfuso e ventilao. O estudo da perfuso efectua-se com o doente em decbito e em inspirao profunda, atravs da injeco endovenosa de agregados ou microesferas de albumina, marcados com radionucldeos que emitem radiaes gama. Estes vo ficar retidos no leito vascular pulmonar. No caso de obstruo de um dos ramos arteriais por um mbolo, os seus vasos mais perifricos no recebem estas partculas (imagem fria) Um defeito de perfuso na cintigrafia sugere ausncia ou reduo do fluxo sanguneo que possivelmente se deve a TEP. O estudo da ventilao obtido atravs da inalao de gases marcados com substncias radioactivas, a deteco de uma anormalidade neste exame sugestivo de pulmes anormais, no ventilados. Estudos com perfuso normal ou com alta probabilidade para TEP tm um elevado valor preditivo e por isso este exame til nos extremos do diagnstico, mas existe um elevado nmero de pessoas em que o exame tem um resultado pouco conclusivo. Perante suspeita clnica no confirmada por cintigrafia devemos realizar exames adicionais.

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A classificao a seguinte: - Alta probabilidade (2 ou + defeitos de perfuso) TEP agudo (especificidade de 97%, sensibilidade de 41%) - Probabilidade intermdia TEP duvidoso, no diagnostica - Baixa probabilidade TEP pouco provvel, no diagnostica - Normal/ quase normal Ausncia de TEP 75% dos casos de TEP enquadram-se nas classes de probabilidade intermdia ou baixa, em que a cintigrafia no diagnostica pois, sendo a sensibilidade deste mtodo da ordem dos 41%, menos de metade dos doentes com TEP confirmado angiograficamente possuem cintigrafia com elevada probabilidade para TEP.

TC TORCICA ESPIRAL A TC torcica espiral com meio de contraste eficaz no diagnstico de TEP central grande, permitindo a visualizao directa do trombo. Contudo no detecta trombos mais perifricos para embolias subsegmentares, a sensibilidade e a especificidade so baixas, com valores entre 6 e 30%. Para as embolias pulmonares proximais considerado excelente sensibilidade e especificidade superiores a 90%. um mtodo superior cintigrafia V/Q, e tem como vantagem adicional permitir a visualizao de patologia torcica no vemos s o que se passa em relao nossa suspeita mas sim uma panormica global do trax (tal como acontece com a ecocardiografia, obtemos informao extra). No entanto, achados normais na presena de um elevado grau de suspeita clnica no 15

excluem o diagnstico, estando indicada a realizao de angiografia pulmonar para acesso rvore arterial pulmonar distal, no visualizada na TC. O contraste usado pode agravar ou precipitar uma insuficincia renal, pelo que se deve pedir sempre a anlise da creatininmia antes de fazer o exame. A TC torcica o exame que se faz na rotina hospitalar em caso de suspeita de TEP; os exames a seguir descritos (angioressonncia e angiografia pulmonar) no so feitos habitualmente. Diagnstico Sumrio 1 - Histria e Exame Objectivo 2 - Uma abordagem em 3 etapas para diagnstico ou excluso de tromboembolismo: 1 Score de deciso clnica 2 D-dmeros 3 TC torcica

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ANGIORESSONNCIA PULMONAR (AngioRM) com ou sem gadolnio uma tcnica superior cintigrafia V/Q. Tem sensibilidade inferior e especificidade semelhante TC espiral. Permite avaliar a funo VD e VE. Tem sensibilidade e especificidade elevadas para diagnstico de TVP. No requer radiaes ionizantes ou contraste iodado, e portanto no est contra-indicado na insuficincia renal. ANGIOGRAFIA PULMONAR A angiografia pulmonar um exame invasivo, de referncia para diagnstico definitivo de TEP, de aplicao restrita. Permite visualizar a ocluso abrupta dos vasos ou defeitos de preenchimento intra-luminal, com deteco de mbolos de pequenas dimenses, at 1-2mm. Tem uma sensibilidade e especificidade elevadas em embolias pulmonares proximais, sendo mais baixas para as subsegmentares. til quando se planeia embolectomia, que neste momento uma soluo ultrapassada. Tem contra-indicao relacionada com o contraste iodado em doentes com insuficincia renal, insuficincia cardaca congestiva e trombocitopnia grave. Como com todos os contrastes, h o risco de toxidermias.

Angiografia pulmonar que mostra o bloqueio abrupto do ramo ascendente da artria pulmonar direita, que irriga o lobo superior, confirmando o diagnstico de TEP.

INVESTIGAO DE TVP A grande fonte de trombo-mbolos o sistema venoso. A utilizao do EcoDoppler, com elevada sensibilidade para o diagnstico de TVP proximal dos membros inferiores em doentes sintomticos, por vezes til como substituto para 17

o diagnstico de TEP. No entanto, muitos doentes com TEP no tm evidncia por imagem de TVP.

VII Preveno e Teraputica

Em caso de TEP macio faz-se a teraputica primria (a pessoa est em

choque e no tem tempo de esperar pelos mecanismos trombolticos endgenos nem pelos Anticoagulantes Orais [ACO]): - Tromblise (dissoluo do cogulo) - Embolectomia por catter ou cirrgica (remoo do cogulo) Por vezes tambm necessria Teraputica Adjuvante, que inclui: - Suporte hemodinmico e/ou respiratrio (com dobutamina agonista adrenrgico com efeitos vasodilatadores e inotrpicos positivos, deve ser usada para tratar a insuficincia cardaca direita e o choque cardiognico , dopamina, NE, soros EV, O2, broncodilatadores e/ou ventilao mecnica) - Alvio da dor (com AINEs) Na teraputica secundria, para preveno de TEP recorrente, utiliza-se

Heparina/Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) + ACO em simultneo, o que permite a aco da fibrinlise endgena. Depois, a fase seguinte tomar apenas ACO. O TEP recorrente 50% menos frequente com ACO durante 6 meses, em vez de 6 semanas. Na preveno e teraputica do TEP sintomtico utiliza-se:

- Heparina No Fraccionada (HNF) + ACO; posteriormente a pessoa deve continuar com ACO durante 6 meses. - Enoxaparina (alternativa heparina), (1mg/Kg, 12/12 horas s/c) em doentes com TVP com TEP. A adopo de uma teraputica adequada reduz a mortalidade por TEP para cerca de .

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TRATAMENTO E PREVENO DA TVP - A HBPM subcutnea to eficaz como a HNF - Uma meta-anlise de estudos em doentes com TVP mostra que HBPM reduziu a mortalidade em relao a HNF em 29% e as complicaes hemorrgicas em 43%. - A TVP recorrente 3 vezes mais frequente se se administrar apenas ACO, comparando com a teraputica HNF/HNPM + ACO tratados indefinidamente. - Para TVP proximal: ACO durante 6 meses. - O primeiro episdio de TVP na massa gemelar ou extremidade superior deve tratar-se com ACO durante um mnimo de 3 meses. HEPARINA NO FRACCIONADA A heparina no fraccionada a teraputica de primeira linha do TEP. Actua atravs da estabilizao do trombo residual ao nvel do endotlio dos vasos 19 ACO. Os pacientes com TVP recorrente ou um factor de risco contnuo, como uma neoplasia, devem ser

pulmonares, impedindo a formao de um trombo adicional e permitindo a aco de mecanismos fibrinolticos endgenos. O seu mecanismo de aco baseia-se no aumento da actividade da antitrombina III que, por seu turno, inibidora de alguns factores de coagulao, nomeadamente da trombina (factor IIa) e dos factores IXa, Xa, XIa e XIIa. A sua via de administrao endovenosa e o seu nvel teraputico controlado atravs do valor de aPTT (tempo de tromboplastina parcial activada). A primeira determinao deve ser feita 4 a 6 horas aps incio da perfuso de heparina, a qual deve ser reajustada at se obter um valor de aPTT de, pelo menos, o dobro do valor de controlo. So contra-indicaes absolutas para o seu uso a existncia de hemorragia activa, doenas hemostticas, hipertenso no controlada ou hemorragia recente. O efeito adverso mais importante a hemorragia, principalmente a intra-craniana. Caso se verifique este efeito, deve-se suspender de imediato a teraputica e administrar sulfato de protamina, antagonista da heparina. Outros efeitos adversos, mais raros, so a trombocitopnia, a osteopnia e a osteoporose. HEPARINA FRACCIONADA As heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina, dalteparina,

nadroparina) so fragmentos de heparina no fraccionada. O facto de se ligarem menos s protenas plasmticas e s clulas endoteliais, comparando com a heparina no fraccionada, permite-lhes ter maior biodisponibilidade, uma resposta dependente da dose mais previsvel, maior semi-vida, maior facilidade de administrao, ausncia de necessidade de monitorizao de aPTT e menor incidncia de efeitos adversos. A grande desvantagem a inexistncia de antdoto. VARFARINA (ACO) A varfarina um antagonista da vitamina K que impede a activao dos factores de coagulao II, VII, IX e X. Atinge o seu efeito mximo ao fim de 5 dias. O uso de varfarina durante a fase trombtica provoca a diminuio dos nveis de 20

protena C e S, predispondo a fenmenos trombticos. Administrando heparina simultaneamente varfarina elimina-se o efeito pr-coagulante. A heparina importante pois funciona como ponte at que se obtenha o efeito anticoagulante da varfarina. A complicao mais frequente da varfarina a hemorragia; uma complicao rara a necrose tecidual. A varfarina est contra-indicada durante a gravidez mas pode ser utilizada no perodo ps-parto e na amamentao. Pacientes com o 1 episdio de TEP no contexto de factores de risco reversveis como imobilizao, cirurgia ou trauma, devem ter 3 a 6 meses de terapia com varfarina. Na ausncia de um factor de risco identificvel, o 1 episdio tromboemblico idioptico deve ser tratado no mnimo durante 6 meses. O tratamento com varfarina superior a 6 meses est indicado nos pacientes com TEP recorrente ou com factores de risco contnuos, como neoplasia, imobilidade ou obesidade mrbida. HEPARINA/HBPM FACTORES DE RISCO PARA COMPLICAES HEMORRGICAS Discrasia hemorrgica (tubo digestivo, outros) Dfice de vitamina K Trombocitopnia > 60 anos Etilismo crnico Doena heptica ou renal grave Neoplasia Interaces medicamentosas NOVOS ANTICOAGULANTES Inibidores indirectos do factor Xa (pela antitrombina) - Fondaparinux (subcutneo dirio), para profilaxia do TEP venoso em doentes submetidos a cirurgia da anca ou artroplastia do joelho; e para trombose venosa e TEP (eficcia e segurana idnticas HBPM e HNF).

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- Idraparinux (subcutneo semanal): em estudo. Inibidores directos da trombina (independentemente da antitrombina) - Parentricos: hirudina, argatroban, bivalirudina (em estudo) - Orais: ximelagatran/melagatran (causam toxicidade heptica e por isso foram retirados do mercado), para preveno do TEV na cirurgia ortopdica. TROMBLISE NO TEP Os trombolticos podem reverter rapidamente a disfuno VD com insuficincia cardaca direita, diminuir a PAP (alteplase), aumentar o ndice cardaco, diminuir a taxa de TEP recorrente e assim diminuir a taxa de mortalidade. Tm como objectivos: Evitar a libertao constante de serotonina e de outros factores neurohormonais que elevam a hipertenso pulmonar; Dissolver a maior parte do trombo que est a obstruir o territrio da artria pulmonar; Dissolver parte da origem do trombo nas veias profundas dos membros inferiores ou nas veias plvicas (diminuindo a probabilidade de TEP recorrente) A tromblise est indicada nos doentes com TEP agudo macio, em choque cardiognico (na ausncia de contra-indicaes absolutas). controverso o seu uso em doentes com TEP agudo submacio (com disfuno do ventrculo direito e hemodinamicamente estveis). Estudos no demonstram reduo da mortalidade e das recorrncias em relao teraputica clssica. A Janela para tromblise no TEP de 14 dias. AGENTES TROMBOLTICOS DISPONVEIS Alteplase (t-PA) (+HNF) 100mg em infuso EV contnua em 2h (nico aprovado pela FDA)

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Reteplase 2 blus de 10U (com 30min. de intervalo)

Homem de 52 anos, com TVP proximal dos MI e TEP macio. A TC espiral grande mbolo em sela na bifurcao do tronco da artria pulmonar e ramos direito e esquerdo. B Na TC espiral, 24h aps incio de medicao com alteplase desaparecimento do trombo.

CONTRA-INDICAES PARA TROMBLISE ABSOLUTAS: AVC hemorrgico ou tumor intracraniano Cirurgia intra-craniana prvia Hemorragia digestiva recente RELATIVAS: Trombocitopnia ou coagulopatia HTA maligna Reanimao Cardio-respiratria recente Cirurgia ou bipsia recente (< 10 dias) PREVENO SECUNDRIA A preveno secundria consiste na colocao de um filtro na veia cava inferior que impede a progresso do mbolo. Os filtros na veia cava inferior esto indicados nas situaes de TEP confirmado em doentes com contra-indicaes para ACO doentes com hemorragia activa, trombocitopnia grave, que se 23

encontram a fazer quimioterapia (com risco de pancitopnia) ou que foram submetidos a cirurgia recente. A aplicao de filtro na VCI com anticoagulao simultnea indicada em situaes de TEP recorrente apesar de ACO. A colocao de um filtro na VCI sem anticoagulao previne TEP mas no TVP. PROFILAXIA DO TEP Em doentes de risco necessria fazer profilaxia com heparina de baixo peso molecular enoxaparina. Em ambulatrio, o mais cmodo para os doentes fazer anticoagulao oral com varfarina. Doena do foro mdico-hospitalar enoxaparina (40mg/dia subcutneo) Cirurgia geral enoxaparina (40mg/dia subc) Cirurgia ortopdica enoxaparina (30mg 12/12h subc) Cirurgia urolgica - enoxaparina (40mg/dia subc) Cirurgia oncolgica ginecolgica enoxaparina (40mg/dia subc) Gravidez, raramente enoxaparina (40mg/dia subc) Imediatamente aps a suspenso do tratamento anti-coagulante, aumenta o risco de TEP recorrente.

Ana Raquel

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