PATOLOGIA DEL ESTOMAGO GENERALIDADES

El estmago se forma en la quinta semana del desarrollo embrionario, a partir del intestino anterior.- En la stima semana desciende, rota y se dilata hasta alcanzar tamao y forma normales.- Est unido al esfago (Entrada) en el rea denominada cardias, proximal a ella se encuentra el esfnter esofgico inferior.- En su extremo distal (Salida) se encuentra el ploro (Esfinter verdadero) despus del cual se contina el bulbo duodenal.- Ambos extremos permanecen fijos, pero el resto del estmago es movil, lo que facilita su distensin.- Se divide anatmicamente en fondo, cuerpo y antro y funcionalmente en proximal y distal.El estmago proximal almacena y mezcla el alimento, mientras que el distal lo muele.- Su pared est formada por las siguientes capas: Serosa, subserosa, muscular longitudinal (cubre completamente el cardias y ploro, pero no cubre la parte media de ambas caras) adems entre ella y la circular se encuentra el plexo nervioso de Auerbach.- Capa circular cubre toda la superficie del estmago y capa oblcua que ocupa el rea de estmago desprovista de capa muscular longitudinal.- Capa submucosa en la cual se encuentra la red sangunea principal, la red de vasos linfticos y el plexo nervioso de Meissner, es la capa ms fuerte de la pared del estmago.- Por ltimo internamente se encuentra la mucosa, la cual consta de lmina propia y muscular de la mucosa; esta ltima seala el lmite entre cncer invasivo y no invasivo. La mucosa est cubierta por clulas de glandulares columnares, con diferentes tipos de clulas epiteliales, dependiendo de su localizacin en el estmago.- Tambin hay clulas endcrinas en las glndulas.- Toda la mucosa est cubierta de clulas secretoras de moco y bicarbonato, las que se extienden dentro de las glndulas en distancias variables y juegan un papel importante en la proteccin de la mucosa de la accin del cido, la pepsina y los irritantes ingeridos.- De hecho, todas las clulas de la mucosa gstrica excepto las endcrinas contienen anhidrasa carbnica por lo que son capaces de producir bicarbonato. En el cardias las glndulas estn ramificadas y secretan moco y poco cido.- En el fondo y el cuerpo las glndulas son tubulares y su orificio es profundo.- En estas glndulas las clulas parietales (Secretoras de cido, factor intrnseco hacia la luz gandular y bicarbonato al espacio intercelular) y principales (Secretoras de pepsingeno) son muy comunes, tambin se encuentran clulas parecidas a las enterocromafines (Secretoras de histamina) y clulas D (Secretoras de somatostatina).- En el antro las glndulas vuelven a ser ms ramificadas y menos profundas, las clulas parietales son raras y abundan las clulas G secretoras de gastrina y las clulas D secretoras de somatostatina.El anlisis histolgico sugiere que 13% de las clulas epiteliasles son parietales, 44% principales, 40% clulas mucosas y 3% clulas endcrinas. En general el antro pruduce gastrina y el estmago proximal cido.- El lmite entre cuerpo y antro migra proximalmente con la edad, especialmente hacia la curvatura menor. Son hormonas gstricas: Gastrina, somatostatina, pptido liberador de gastrina, leptina y ghrelina. SINTOMAS Y SIGNOS Los ms comunes son dolor, prdida de peso, saciedad temprana y anorexia.- Tambin son frecuentes; nauseas, vmito y llenura.- Los sntomas dolor, llenura, nausea y saciedad temprana, constituyen la llamada dispepsia y bulgarmente indigestin. El dolor puede ser urente, opresivo o flatulento.- Como ninguno de estos tipos dolor son patognomnicos de enfermedad gstrica; se debe realizar una entrevista clnica muy minuciosa al igual que un examen fsico bien detallado, de esto depender el hacer un diagnstico adecuado.- Se debe establecer con claridad el tipo de dolor, su localizacin, la relacin de este con la ingesta de alimento y el tipo de alimento o medicamentos que causan mejora o exacerbacin del dolor, posiciones antlgicas e irradiacin si la hay. Establecer los sntomas que acompaan al dolor en forma cronolgica y detallarlos minuciosamente. ESTUDIOS PARA CONFIRMACION DIAGNOSTICA PRUEBAS RADIOLOGICAS La radiografa simple es de poca ayuda en la mayora de los casos, pero; suele ser til en caso de vaciamiento gastrico inadecuado, en cuyo caso se observar un estmago dilatado con un gran nivel hidroaereo.- Tambin en el caso de perforacin, se observar gas libre subdiafragmtico. La serie esofagogastroduodenal puede ser mejor que la endoscopia digestiva alta en visualizar: Divertculos, fstula, tortuosidad o estrechez, determinar tamao de una hernia. ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA Los pacientes con estos sintomas, prdida de peso sin explicacin, vmito recurrente, disfagia, sangrado digestivo alto y anemia sin causa aparente; deben someterse a este estudio lo ms rpido posible.- Tiene

alta especificidad para detectar gastritis, lceras y cncer; mediante la toma de biopsias.- Tambin sirve para detectar el H pilory.- La complicacin ms frecuente es perforacin, la cual no es muy frecuente.Otras complicaciones son la broncoaspiracin y depresin respiratoria por exceso de sedacin. La endoscopia y la esofagogastroduodenografa (EGDG) con doble contraste deben ser considerados estudios complementarios, al grado que de ser posible la EGDG debera anteceder a la endoscopia, porque detecta alteraciones en la motilidad de la pared del estmago y detalla las alteraciones anatmicas en las cuales podra ocurrir una lesin durante la endoscopia. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TAC) Y RESONANCIA MAGNETICA (RM) La comprobacin de los diagnsticos de la patologa del tubo digestivo superior se hacen sin utilizar estos estudios.- Generalmente se utilizan para estadiar los cnceres.- Sin embargo la RM ha probado ser til en el estudio del vaciamiento del estmago hasta promete poder analisar trastornos mioelctricos en pacientes con gastroparesia.Los avances de alta resolucin de la tomografa computarizada helicoidal y los datos de la resonancia magntica han permitido que la endoscopia virtual sea una realidad; procedimiento que no requiere de un mdico para realizarlo y pueden las imgenes analisarse remotamente. ARTERIOGRAFIA SELECTIVA La arteriografa tambin no se utiliza en la comprobacin diagnstica de la patologa gstrica, pero; es til en pacientes con poco riesgo que presentan sangrados severos, permitiendo enbolizacin del vaso sangrante. ULTRASONIDO ENDOSCOPICO (USE) Es til en la evaluacin y manejo de ciertas lesiones gstricas.- Se realiza una estadificacin del cncer totalmente exacta; siendo entonces el mejor estudio para este fn. Permite la toma de biopsia por aguja fina de los tumores submucosos y puede distinguir malignidad o benignidad de estos tumores. ANALISIS SECRETORIO GASTRICO Es til en la evaluacin de pacientes con hipergastrinemia, incluyendo el sndrome de Zollinger-Ellison, lceras refragtarias, enfermedad por reflujo gastroesofgico y pacientes con lcera recurrente despus de operados. ESCINTIGRAFIA GASTRICA Este estudio de medicina nuclear puede ser til en el estudio del vaciamiento gstrico y el reflujo duodeno gstrico.- Incluye la ingesta de una comida marcada con uno o dos istopos y se rastrean con una gammacmara.- El reflujo duodeno gstrico se estudia administrando IV cido iminodiactico heptico al ser excretado por la va biliar dentro del duodeno. PRUEBA PARA HELICOBACTER PILORY Existen cuatro pruebas para detectar el H pilory a saber: Prueba de aliento se utiliza para confirmar erradicacin de la bacteria, prueba serolgica ; no se debe utilizar despus de haber tratado al paciente, prueba en heces es especfica para detectar actividad del H pilory, pero la prueba histolgica es la prueba de oro ya que se visualiza la bacteria. MOTILIDAD GASTRODUODENAL Y ELECTROGASTROGRAFIA (EGG) Ambas se realizan en centros muy especializados para estudiar pacientes con sntomas epigstricos inespecficos.- La EGG registra la actividad miolctrica gstrica en forma transcutnea, mientras que la motilidad gastroduodenal registra la presin intraluminal del estmago y el duodeno similar a la manometra esofgica.- De esta manera se detecta de manera completa la motilidad del estmago y el duodeno. ENFERMEDAD PEPTICA (EP) Es un defecto en la mucosa gstrica o duodenal, que penetra hasta hasta la submucosa o ms profundo.Pueden ser agudas o crnicas y son causadas por la prdida del balance entre los protectores de la mucosa y la accin del cido clorhdrico y la pepsina.- Aunque el diagnstico de EP es comn, pero; las visitas mdicas, las hospitalizaciones y las cirugas electivas por su causa, han disminuido desde hace tres dcadas.- Lo anterior coincide con el uso de los bloqueadores H 2, la endoscopia de fibra ptica y la vagotoma altamente selectiva.- Sin embargo la ciruga de emergencia y la mortalidad no ha disminuido tan dramticamente.- Estos cambios epidemiolgicos pueden estar asociados a mltiples factores incluyendo, (Beneficiosos) la disminucin de la prevalencia de la infeccin por H pilory, mejor terapia mdica, el manejo extrahospitalario del paciente y

(Desfavorables) el uso de AINEs, aspirina en una poblacin aosa y con mltiples factores para desarrollar la enfermedad.- Las lceras gstricas tienen mayor mortalidad que las duodenales; debido a su elevada prevalencia a los viejos y complicaciones de sangrado y perforacin.- Las complicaciones se presume son debidas a la ingesta de AINEs y aspirina; enpacientes viejos, algunos de los cuales tambin estn infectados por H pilory. FISIOPATOLOGIA Y ETIOLOGIA Una gran variedad de factores contribuyen a la aparicin de la enfermedad.- Aunque es ahora reconocido que la mayora de las lceras duodenales o gstricas son causadas por H pilory y/o uso AINEs; la va final comn para que ocurra la enfermedad es la lesin cido- pptica de la barrera mucosa gastroduodenal.- Por lo ranto el dicho sin "cido no hay lcera" an hoy es vlido.- Por lo tanto la supresin de la secrecin de cido constituye un pilar en la cicatrizacin y en prevenir la residiva de las lceras tanto duodenales como gstricas.- Es considerado que el H pilori predispone a la enfermedad aumentando la secrecin de cido y por compromiso de las defensas de la mucosa incluyendo el dao a la superficie de las clulas epiteliales.Las lceras duodenales ocurren por accin cido- pptica elevada sobre la mucosa duodenal.- Las gstricas ocurren por debilidad de la mucosa en pacientes con secrecin normal e incluso disminuida.- Esta conclusin tan simplista desaparece cuando vemos que aparecen lceras duodenales en pacientes no infectados con H pilory, normosecretores pero que usan AINEs o; pacientes con tpica lcera gstrica tipo I con hiposecrecin.- Mientras que la hipersecrecin de cido puede causar lceras en pacientes con befensas de la mucosa normales, como las lceras duodenales en pacientes con sndrome de ZollingerEllison, o lceras gstricas en pacientes con obstruccin de la salida del estmago, estasis antral e hipersecresin cida (Ulceras tipo II y III). Se reconoce que hay otras enfermedades que causan lceras como el gastrinoma, hiperfuncin y/o hiperplasiade clulas G antrales, mastositosis sistmica, trauma, quemaduras y estres fisiolgico mayor.Otros causantes son AINEs, aspirina, cocaina, fumar, alcohol. INFECCION POR HELICOBACTER PILORY 50% de la poblacin mundial est infectada con H pilory, una causa mayor de gastritis crnica.- En pacientes en los que el H pilory causa gastritis crnica, se ha observado la misma secuencia de inflamacin, metaplasia, displasia y cncer; observada en el esfago producida por el reflujo y en el colon por enfermedad intestinal inflamatoria.- Se desconoce la accin prolongada de los inhibidores de la bomba de protones y los bloqueadores de los receptores H 2, en este proceso esofagogstrico.- El H pilory tiene una clara accin etiolgica en el padecimiwnto del linfoma gstrico.- El H pilory posee la hormona ureasa la cual convierte la urea en amonio y bicarbonato; as protegindose de la accin del cido secretado en el estmago.- El amonio es daino para las clulas epiteliales superficiales.- Vive en la capa mucosa sobre las clulas epiteliales superficiales y algunos atacan dichas clulas.- Ciertas cepas de H pilory que no poseen flajelos, no son patgenos.- El H pilory produce hipergastrinemia y por tanto hiperacidez gstrica; inhibiendo las clulas D antrales secretoras de somatostatina, un potente inhibidor de las clulas G productoras de gastrina.- Esto puede ser causado por alcalinizacin del antro y por aumentando la secrecin de otros mediadores (Histamina) y citicinas.- La hipergastrinemia puede conducir a la hiperplasia de las clulas parietales vista en muchos pacientes con lcera duodenal.- Se considera que la gastritis antral y la hipersecrecin, conducen a una metaplasia antral en el duodeno postpilrico; lo que permite la colonizacin del duodeno por el H pilory.- Lo anterior aumenta 50 veces el riesgo de padecer lcera.- La colonizacin del duodeno causa un descenso en la produc- cin de bicarbonato estimulada por el cido.- Otro mecanismo por el cual el H pilory puede causar dao a la mucosa es por la produccin de toxinas (vacA y cagA) elaboracin de citocinas (Interleucina-8) por infeccin de la mucosa, secuestro de clulas inflamatori- as y liberacin de mediadores de la inflamacin, secuestro y activacin de factores inmu- nes locales y apoptosis aumentada.- Todo produce debilidad de las defensas de la mucosa. Los pacientes con gastritis antral e infectados con H pilory tienen 3.5 veces ms probabili- dad de padecer lcera pptica que los no infectados.- 90% de pacientes con lcera duodenal y 70 - 90% de pacientes con lcera gstrica estn infectados con H pilory.- El tratamiento y cura de la infeccin del H pilory disminuye la recurrencia de la lcera hasta en 75% de los casos.- Otros factores etiolgicos estn involucrados en la lcera pptica ya que del 100% de pacientes infectados por H pilory slo el 10 - 15% padeceran lcera pptica. SECRECION DE ACIDO Y ULCERA PEPTICA Se reconoce que los pacientes con lcera duodenal tienen elevada produccin basal de cido y una produccin media de cido elevada, comparada con la de los pacientes normales.- La secrecin nocturna est ms frecuentemente elevada que la diurna.- Pero en algunas lceras duodenales la secrecin de cido

es normal, y no existe xorrelacin entre la secrecin de cido y la severidad de la lcera.- Los pacientes con lcera duodenal tienen una concentracin normal (En ayunas) de gastrina, pero producen ms cido que pacientes control; de lo que correspondera a una dosis dada de gastrina.- Adems algunos pacientes con lcera duodenal tienen un vaciamiento gstrico temprano. lexponiendo la mucosa duodenal a mayor concentracin de cido por unidad de tiempo. En pacientes con lcera gstrica la secrecin de cido es variable.- Se han descrito cinco tipos de lcera gstrica modificando la clasificacin original de Johnson.- La cual consta de tres tipos nicamente.- Tipo I localizada cerca de la incisura angularis en la curvatura menor, cerca del lmite entre cuerpo y antro, usualmente los pacientes tienen una secre- cin normal o disminuida de cido.- El tipo II se asocia a una ulcera duodenal activa o inactiva, la tipo III es una lcera prepilrica; ambas estn asociada a secrecin cida normal o elevada.- El tipo IV se localiza cerca de la unin esfago gstrica y la secrecin cida es normal o disminuida.- El tipo V se localiza en cualquier parte del estmago y se asocia a uso de AINEs o aspirina.- Dado que las lceras gstricas no se asocian a hiperse- crecin cida, entonces; su etiologa se basa en una defensa de la mucosa debilitada.- El reflujo duodeno gstrico puede jugar un papel importante en la debilitacin de la mucosa gstrica; debido al contenido de bilis, lisolecitina y jugo pancretico, los que lesionan e inflaman la mucosa gstrica.- Los AINEs y la aspirina tienen accin similar.- Las lceras gstricas crnicas estn rodeadas de gastritis, no se ha comprobado que esto conduzca a la formacin de una lcera. AINEs EN ENFERMEDAD PEPTICA Los pacientes con artritis reumatidea y osteoartritis tienen una incidencia anual de lcera pptica de 15 20% y la prevalencia de lcera pptica es usadores crnicos de AINEs es de 25% (15% gstricas y 10% duodenales) Las complicaciones especificamente sangrado y perforacin son ms frecuente en quienes usan AINEs que en quienes no los usan.- Ms de la mitad de pacientes con estas complicaciones refierwn haber usado recientemente AINEs incluyendo aspirina.- Muchos de estos pacientes permanecen asintomticos al momento de la complicacin.- El riesgo global de presentar eventos gastrointestinales adversos, en pacientes ingiriendo AINEs es tres veces mayor que el de pacientes control. Este riesgo aumenta a cinco veces en pacientes mayores de 60 aos de edad.- La proba- bilidad de que pacientes ancianos (Usando AINEs) necesiten una ciruga para dichas complicaciones es diez veces mayor a la de grupos control y la probabilidad de que mueran es 4.5 veces mayor.- Factores que ponen a los pacientes que ingieren AINEs en alro riesgo de padecer complicaciones son: Edad > 60 aos, evento gastrointestinal previo, alta dosis de AINEs, ingesta concomitante de esteroides e ingesta de anticoagulantes.- Pacientes con dos o ms factores deben recibir tratamiento para suprimir la secrecin cida. FUMADO, STRESS Y OTROS FACTORES Los estudios epidemiolgicos han determinado que los fumadores tienen alrededor de dos veces ms probabilidad de padecer lcera pptica que los no fumadores.- Fumar produce aumento de la secrecin de cido y reflujo duodeno gstrico.- Disminuye la produccin gastro duodenal de prostaglandinas y la produccin pancretico duodenal de bicarbonato.- Aunque es dificil medir el estrs fisiolgico y psicolgico, es indudable que juega un importante papel en el padecimiento de lcera pptica en algunos pacientes.- Curling describi lceras duodenales o duodenitis en pacientes quemados.- Cushing des- cribi la aparicin de ulceras gstricas agudas en pacientes con traumatismo encfalo craneano.- Adems, el estrs puede aumentar la frecuencia de complicaciones como sangrado, perforacin y obstruccin.- El uso de crack o cocaina han sido relacionadas con lceras yustapilricas con tendencia a perforarse.- El alcohol se ha mencionado como factor contribuyente en el padecimiento de lcera pptica pero los datos de confirmacin son deficientes. MANIFESTACIONES CLINICAS Ms del 90% de los pacientes se quejan de dolor abdominal quemante (Urente) sin irradiaciones y localizado en el epigastrio.- El mecanismo del dolor no est claro.- Los pa- cientes con lcera duodenal a menudo presentan dolor dos o tres horas despus de comer y durante la noche.- 2/3 de pacientes con lcera duodenal se despiertan por el dolor, adems; el dolor calma al ingerir alimento, por esta razn los pacientes pueden ganar peso y sangre oculta en heces.- El dolor de la lcera gstrica es ms frecuente que se agrave o aparesca despus de comer y es menos frecuente que despierte al pacien- te durante la noche, el uso de AINEs a pesar del uso de anticidos o drogas antisecretoras; sugiere el diagnstico.- Otros snto- mas de lcera gstrica son nauseas, prdida de peso, flatulencia, sangre oculta en heces y anemia.- La lcera duodenal es dos veces ms frecuente en hombres que en mujeres, pero; la incidencia de lcera gstrica es similar en ambos sexos.- En promedio los pacientes con lcera gstrica son diez aos mayores (Quinta

dcada de la vida) que los que padecen lcera duodenal (Tercera y cuarta dcada) La incidencia de la lcera gstrica aumenta con la edad quizas por el uso de AINEs y la infeccin por H pilory. CONFIRMACION DIAGNOSTICA A todos los pacientes con sntomas antes descritos debe indicrsele un estudio para confirmar infeccin por H pilory que generalmente es la prueba serolgica si antes no se la ha efectuado.- En pacientes jvenes con dispepsia y/o dolor urente epigstrico, puede ser apropiado iniciar terapia emprica con inhibidores de la bomba de protones, sin estudios confirmatorios, se le debe explicar al paciente la posibilidad de otro diagnstico incluyendo malignidad; a pesar de que la sintomatologa mejore al inicio.- Si el tratamiento a pesar de ser ingerido adecuadamente falla, deber realizarse una endoscopia para toma de biopsias.- La forma ms adecuada es realizarles una serie esfago gastroduode- nal en la cual puede detectarse la lcera en el bulbo duodenal.- En pacientes mayores de 45 aos con los mismos sntomas, pueden someterse directamente a una endoscopia ya que el cncer gstrico debe ser la patologa a descartar, pues; comparten los mismos sntomas que la lcera gstrica.- Todo paciente con los siguientes sntomas deben ser sometidos a una endoscopia digestiva alta: Prdida de peso, vmito recurrente, disfagia, sangrado digestivo y anemia de etiologa no determinada. COMPLICACIONES Las tres complicaciones en orden descendente de frecuencia son: Sangrado, perforacin y obstruccin.- La mayora de las muertes relacionadas con lcera pptica es por sangrado.- El sangrado digestivo alto por lcera pptica es la causa ms frecuente de sangrados digestivos altos admitidos en los hospitales.- Los pacientes tpicamente se presentan con melena o hematemesis, el dolor no es comn; pero en la mayora de los casos hay antecedente de dolor urente en epigastrio.- El sangrado se confirma con una sonda nasogstrica y aspiracin del contenido gstrico, pero; la causa del sangrado debe confirmarse mediante una endoscopia temprana.- 3/4 de los sangrados pueden detenerse con el uso de supresores de la secrecin cida y nada por boca.Estratificacin de riesgo para resangrado y muerte en sangrado digestivo alto segn Blatchford: Al ingreso: Variable Puntos Presin arterial 1 2 3 Nitrgeno en urea sangre 2 3 4 6 Hemoglobina en hombres 1 3 6 Hemoglobina en mujeres 1 6 Otras 1 1 2 2 2 Puntaje mximo 23 Puntaje clnico de Rockall Variable Puntos Edad 0 1 2

Choque 1 2 Enfermedad coexistente Isquemia cardiaca, falla cardiaca congestiva, Diagnstico endoscpico: 0 1 2 0 2 2 3

Estigmas de sangrado reciente Sangre en tubo digestivo superior, sangrado activo, Puntaje mximo 11 Puntaje clnico de cero puntaje completo < 2 se considera bajo riesgo de resangrado muerte. La perforacin se caracteriza por dolor abdominal epigstrico intenso, seguido de dolor generalizado que se incrementa al caminar o toser, esto; debido al inicio por peritonitis qumica y posteriormente bacteriana.Clinicamente se encuentra un paciente en mal estado general, deshidratado, con distensin abdominal e irritacin peritoneal generalizada.- Generalmente son ancianos y tienen antecedente de dolor urente epigstrico y de ingesta de AINEs.- Se comprueba la perforacin mediante Rx antero posterior de abdomen con paxiente en bipedestacin decbito lateral izquierdo, en la que se evidencia gas libre intraperitoneal en el 80% de los casos.La obstruccin de la salida del estmago ocurre en no ms del 5% de casos de lcera pptica.- Ocurre en lceras duodenales o gstricas prepilricas y pueden ocurrir en etapa aguda por edema excesivo producido por la lcera o en etapa cicatrizal de la misma.- La obstruccin produce el sndrome obstructivo de la salida del estmago (Sndrome de vaciamiento gstrico sndrome pilrico) Se comprueba mediante endoscopia digestiva alta para toma de biopsias y descartar malignidad. SINDROME DE ZOLLINGRE-ELLISON Es producido por la incontrolable produccin de gastrina por un gastrinoma localizado en el pncreas o el duodeno.- 80% son espordicos y 20% hereditarios estos ltimos asociados al sndrome de neoplasia endcrina mltiple tipo 1 (NEM1 paratiroides, pituitaria y pncreas o duodeno) Cuando el sndrome est presente el gastrinoma es mltiple y la cura es imposible.- Los espordicos generalmente son solitarios.Alrededor del 50 - 60% son malignos y presentan metstasis linfticas, hepaticas u otras metstasis a distancia.- La sobrevida a cinco aos en pacientes con metstasis es de alrededor del 40%. El sntoma ms frecuente es dolor epigstrico, ERGE y diarrea.- Ms del 90% de los pacientes tienen lcera pptica, y en su mayoria de localizacin tpica.- La localizacin atpica o lceras mltiples hacen sospechar el diagnstico de gastrinoma, por lo que debe confirmarse o descartarse.- Tambin debe ser considerado en lceras que no responden al tratamiento y en residibas despus de tratamiento y medidas adecuadas, en diarrea secretoria, hipertrofia de la mucosa gstrica, esofagitis con estrechez, sangrado o perforacin de lcera pptica, lcera familial, lcera pptica con hipercalcemia y carcinoide gstrico.- Los pacientes con gastrinoma heredado se diagnostican entre la tercera y cuarta dcada de la vida, mientras que los espordicos en la quinta y sexta.- Se confirma su presencia, mediante medicin de gastrina antes y despus de administrar una dosis estimulante de secretina 2U/kg IV; la diferencia de ambas mediciones de gastrina debe ser 200pg/mL o mayor.- Si el resultado es positivo entonces deben cuantificarse calcio srico y hormona paratiroidea para descartar MEN1.- 90% de los gastrinomas se localizan en el tringulo del gastrinoma.- Muchos tumores son < 1cm lo que dificulya su localizacin.- El ultrasonido transabdominal es especfico pero no muy sensitivo.- La Tomografa podra detectar la mayora de los tumores > 2cm, al igual que la resonancia magntica.- El ultrasonido endoscpico es ms sensible, pero an no detecta los muy pequeos o confunde los ganglios linfticos con gastrinomas.- Por lo anterior el estudio de eleccin es el rastreo escintilligrfico de receptores de somatostatina mediante el escaneo de optritido, cuando el valor laboratorial de gastrina es positivo, este studio se acerca al 100% de sensibilidad y especificidad en las detecciones.- La angiografa selectiva y la toma transheptica de sangre portal, han sido suplantados por la inyeccin selectiva de secretina; la cual ayuda a localizar el tumor en el tringulo del gastrinoma.- Se instala un catheter en una arteria que irrigue el pncreas y se instala otro catheter en una vena heptica, una vez hecho esto; se inyecta secretina en el catheter arterial y se mide la gastrina tomando muestras de sangre portal a travs del catheter venoso.- Este estudio puede ser realizado transoperatoriamente antes de realizar la ciruga mediante la cual se piensa extirpar el tumor.

GASTRITIS Y ULCERAS POR STRESS Gastritis es la inflamacin de la mucosa.- Los hallazgos endoscpicos se correlacionan muy poco con los los histolgicos.- Los sntomas tambin se correlacionan pobremente con los hallazgos histolgicos.- La causa ms comn de gastritis es H pilory.- Otras causas son, alcohol, AINEs, enfermedad de Crohn, tuberculosis y reflujo biliar.- Las causas infecciosas e inflamatorias causan dao a la mucosa por infiltracin de clulas inmune y produccin de citocinas.- Los agentes qumicos lo hacen rompindo la barrera mucosa, permitiendo la difusin de iones hidrgeno. La gastritis por estres es una entidad que practicamente ha desaparecido del lenguaje clnico debido al manejo preventivo con bloqueadores de la secrecin cida o citoprotectores como el sucralfato.- La gastritis por estres y las lceras por estres pueden deberse a una hipxia severa en pacientes gravemente enfermos. NEOPLASIAS MALIGNAS DEL ESTOMAGO Las tres neoplasias malignas ms comunes del estmago son adenocarcinoma (95%), linfoma (4%) y tumores del estroma gastrointestinal (TEGI) 1%. Otras malignidades raras del estmago son carcinoide, angiosarcoma, carcinosarcoma y carcinoma de clulas escamosas. ADENOCARCINOMA EPIDEMIOLOGIA En los Estados Unidos la incidencia de cncer gstrico ha disminuido drama ticamente, principalmente en la forma intestinal ms que en la forma difusa.- La sobrevida a 5 aos es de un 22%.- En general el cncer de estmago es una enfermedad de viejos, es dos veces ms comn en negros que en blancos.- En los pacientes ms jvenes predomina la forma difusa y tiende a ser grande, agresivo y pobremente diferenciado y a menudo infiltrando la totalidad del estmago (Linitis plstica).Este cncer tiene alta incidencia a grupos de nivel socioeconmico bajo. ETIOLOGIA Es ms frecuente en pacientes con anema perniciosa, grupo sanguneo A, en familias con antecedentes de cncer gstrico.- Cuando individuos de una regin de alta incidencia migran a una de baja incidencia, la incidencia disminuye en la siguiente generacin que nace en esta ltima localizacin; lo que sugiere una influencia ambiental.- Los factores ambientales parecen estar mas relacionados con la forma intestinal que con la forma difusa (ms agresiva) Factores que aumentan el riesgo de padecer cncer gstrico: Historia familiar, dieta (Rica en grasas, comidas ahumadas, encurtidos, nitratos y sal), fumado, poliposis familiar, adenomas gstricos, cncer colorectal no polipsico hereditario, infeccin por H pilory. Factores que disminuyen el riesgo de padecer cncer gstrico: Aspirina, dieta (Rica en frutas frescas y vegetales), vitamina C y E La infeccin crnica por H pilory aumenta el riesgo alrededor de tres veces. La historia de lcera gstrica aumenta el riesgo de padecer cncer gstrico dos veces ms que quienes no han padecido lcera gstrica.La lcera duodenal disminuye el riesgo de padecer cncer gstrico.- Los pacientes con gastritis del cuerpo gstrico presentan hipoclorhdria por atrofia de la mucosa lo que de alguna manera predispone a padecer lcera o cncer gstrico.- Se ha demostrado que las clulas derivadas del tronco de la mdula osea juegan un papel importante en la patogenia del cncer gstrico, en pacientes crnicamente infectados con H pilory.- Se reconoce que el cncer gstrico es una enfermedad multifactorial y que no todos los pacientes infectados con H pilory padecern cncer gstrico.- Existen reas geogrficas con alta prevalencia de infeccin crnica de H pilory con baja prevalencia de cncer gstrico (Enigma africano) Finalente parece que la infeccin crnica de H pilory disminuye el riesgo de padecer adenocarcinoma del esfago, quizas porque la infeccin del cuerpo del estmago causa disminucin de la secrenogcin de cido, lo cual producira una menor exposicin de cido al esfago distal.En teora la carcinognesis del cncer gstrico es: Paciente normal, intervencin de los factores predisponentes, gastritis superficial crnica, gastritis atrfica, metaplasia intestinal, displasia y cncer.Otro factor predisponente es la infeccin por virus de Epstein-Barr, al rededor de 10% de pacientes con cncer gstrico estn infectados con el virus.- Recientemente se ha sugerido que el virus es un paso tardo en la carcinognesis del cncer ya que la transcripcin del virus no aparece en las clulas metaplasicas, pero si en las clulas cancerosas. Varias anormalidades genticas se han descrito en el cncer gstrico tales como: Delesin/supresin de los genes p53 (60 - 70%), FHIT (60%), APC (50%), DCC (50%), E-cadherin (<5%).Amplificacin/sobreexpresin de los genes COX-2 (70%), HGF/SF (60%)

VEGF (50%), c-met (45%), AIB-1 (40%), -catenin (25%), k-sam (20%), ras (10 - 15%), c-erb-B-2 (5 7%).- Inestabilidad micrisatlite (25-40%).- ADN aneuploide (60-75%). De lo anterior puede deducirse que la mayora de los cnceres gstricos son aneuploides.- Las anormalidades genticas ms frecuentes en el cncer espordico afectan los genes p53 y el COX-2 (Ver % arriba).- Los cnceres en los cuales est sobreexpresado el gen COX-2 son ms agrecivos.- Recientemente se ha encontrado una mutacin en el gen CDH1 codificacin para E- cadherin asociada al cncer gstrico hereditario. CONDICIONES PREMALIGNAS La ms frecuente de las lesiones premalignas es la gastritis crnica particularmente el subtipo intestinal.De los cinco tipos de plipos, los inflamatorios, hamartomatosos y heterotpicos tienen potencial sin importancia clnica.- Los hiperplsicos o regenerativos (Ms frecuentes) ocasionalmente se asocian a cncer gstrico y los adenomatosos generalmente se convertirn a cncer, por lo que una vez detectados deben ser extirpados.- Los pacientes con poliposis adenomatosa familiar, tienen alta prevalencia de plipos gstricos adenomatosos (50%) y tienen 10 veces ms riesgo de padecer adenocarcinoma que el resto de la poblacin.- Adems los pacientes con poliposis colorectal no heredofamiliar tienen riesgo de padecer cncer de estmago. Correa describi tres tipos de gastritis crnica atrfica, autoinmune que involucra el estmago secretor proximal, hipersecretoria que involucra el estmago distal y ambiental que involucra mltiples reas entre el estmago secretor y el antro.El riesgo de padecer cncer gstrico es proporcional a la extensin de la metaplasia intestinal de la mucosa gstrica, lo que seala que la metaplasia intestinal es un precursor del cncer gstrico.- Hay varios subtipos de metaplasia intestinal, pero cuando es completa las, el tejido histolgicamente es indistinguible del intestino delgado; no debe existir en la muca gstrica.- El tratamiento para H pilory involuciona la metaplasia y la gastritis atrfica. La lcera gstrica en un tiempo se sealo como una entidad premaligna, pero; lo que sucedi es que fueron mal diagnosticadas por inadecuada toma de biopsias y definitivamente eran malignas desde su inicio.- Es ahora reconocido que la lcera gstrica es cncer mientras no se haya comprobado su benignidad mediante la adecuada toma de biopsias.- An en nuestros das se diagnostica malignidad en lceras resecadas por falta de cicatrizacin, pero es mejor considerar que etiolgicamente han sido malignas desde su inicio. Desde hace muchos aos se ha reconocido que el cncer gstrico puede aparecer en el estmago remanente, usualmente muchos aos despus (> 10 aos) de ciruga distal pocr lsera pptica.- El riesgo es controversial pero real.- Se origina en un rea de metaplasia y displasia cerca de la anastomosis, son grandes y divididos por igual entre los subtipos intestinal y difuso.- Si la yeyunostoma en asa aumenta el riesgo de cncer, o la anastomosis en Y de Roux disminuye dicho riesgo; es an desconocido.- El pronstico es igual al del cncer gstrico proximal. Los familiares en primer grado de pacientes con cncer gstrico tienen de dos a tres veces mayor riesgo de padecer dicha enfermedad.- Los pacientes con enfermedad de Mntrier tienen riesgo de 5-10%. PATOLOGIA Generalmente se acepta que la displacia gsteica es el precursor unversal del adenocarcinoma. CANCER GASTRICO TEMPRANO Cncer gstrico temprano se define como el adenocarcinoma limitado a la mucosa y submucosa del estmago independientemente del estado de los ndulos linfticos.- Aproximadamente 10%de pacientes con cncer temprano tienen metstasis linfticas.- Aproximadamente 70% de los cnceres tempranos son biendiferenciados y el 30% son pobremente diferenciados.- La cura despus de adecuada reseccin y lifadenectoma es del 95%. Tipos de cncer gstrico temprano: Tipo I Lesin exoftica extendindose dentro de la luz gstrica Tipo II Variante superficial IIa Lesin elevada con una altura no mayor al de la mucosa, adyacente IIb Lesin plana IIc Lesin deprimida con aspecto erocionado pero no de lcera profunda Tipo III Lesin excavada que puede extenderse dentro de la muscularis propia sin invasin de esta capa por clulas cancerosas. MORFOLOGIA Y SUBTIPOS HISTOLOGICOS Hay cuatro formas macroscpicas de cncer gstrico: Polipoide, fungoso, ulcerativo y escirroso o linitis plstica.- En los dos primeros el cncer crece dentro de la luz del est- mago; los polipoides no estn ulcerados, los fungosos estn ulcerados.- En los dos ltimos tipos el tumor crece dentro de la pared del

estmago.- Bormann lo clasific en: Tipo I poliposo, tipoII ulcerado, tipo III ulcerado infiltrante y tipo IV infiltrante difuso.- Ultimamente se hizo una modificacin agregandole un tipo V no clasificado. HISTOLOGIA Los factores pronsricos ms importantes del cncer gstrico son: La penetracin en la pared y la invasin a ganglios linfticos.- Tambin lo son los grados de diferenciacin (Bien, moderadamente e indiferenciado).- Existe una gran cantidad de clasicficaciones entre las cuales estn: La OMS, la japonesa, la de Lauren (Intestinal 53%, difuso 33% y no clasificado 14%) El intestinal se asocia agastritis crnica, metaplasia y displasia severa y es menos agresivo que el difuso.- El difuso tiende a ser pobremente diferenciado, se asocia a pacientes jvenes y atumores proximales.- La clasificacin de Ming Explansivo 67% e infiltrativo 33%. ESTADIOS PATOLOGICOS El pronstico est relacionado al estadio patolgico.- El sistema ms usado para estadiar el cncer es el TNM (Tumor, nodo linftico y metstasis) La clasificacin final es: Estadio 0, Estadio Ia y Ib, Estadio II, Esadio IIIa y IIIb, Estadio IV. MANIFESTACIONES CLINICAS Generalmente, si no se establece un sistema de detencin temprana como se hace en Japn por su alta prevalencia; los pacientes buscarn atencin mdica hasta que el cncer se encuentre en estadios III o IV.A este tiempo los sntomas ms frecuentes son: Prdida de peso, disminucin de la ingesta de alimento por prdida del apetito y saciedad tempra- na.- Dolor abdominal generalmente leve; al que no se le presta arencin.- Otros sntomas son: Nausea, vmito y llenura.- El sangrado digestivo ocurre en el 5% de casos, pero la sangre oculta en heces es comn y manifestaciones de anemia ferropnica.- Los tumores que comprometen el cardias se acompaan de disfagia.- Pueden estar presentes los sn- dromes paraneoplsico como el de Trousseau ( Tromboflevitis), acantosis nigricans (Hiperpigmentacin de axilas y la ingle) o poco frecuente neuropata perifrica.- El examen fsico usulmente es normal, pero pueden encontrarse signos de prdida de peso, debe buscarse signos de metstasis a distancia que tambin sealan incurabilidad como; el ganglio de Virchow, ndulos axilares izquierdos (Ndulo de Irish), masa abdominal palpable, metstasis hepticas, signo de Blumer, ndulo de la hermana Mara Jos, ascitis (Matidz cambiante). COMPROBACION DIAGNOSTICA Previo a realizar una endoscopia intestinal alta debera realizarse una esfagogastro- duodenografa por dos razones: 1.- Detecta arriba del 75% de los tumores en el estmago adems de detectar parecias en la pared gstrica que podran corresponder a tumores y que deben ser evaluadas detalladamente durante la endoscopia y 2.- Identifica las alteraciones anatmicas en las cuales puede ocurrir iatrogenia durante la endoscopia.El estudio que definitivamente comprobar el diagnstico ser la endoscopia pues; a travs de ella se pueden tomar biopsias, necesaria para la clasificacin histolgica. Los dems estudios servirn para estadiar el cncer y planear el tratamiento quirrgico.- El mejor estudio para esto es la tomografa abdominal con medio de contraste oral y endovenoso.- La resonancia magntica podra dar resultados similares.- El mejor estudio para estadiarlo localmente es el ultrasonido endoscpico que proporciona acertadamente (80%) informacin a cerca de la penetracin del tumor en la pared gstrica y puede detectar agrandamiento de ndulos linfticos perigstricos y celacos > 5mm.- Es el estu- dio que mejor detecta tumores en etapa temprana (T1). Rastreo tomogrfico de emisin de positrones: Usa el principio de que las clulas tumorales acumulan preferentemente emisin de positrones Ffluordesoxiglucosa.- Es ms utilizado en la evaluacin de metstasis, pero puede ser til en la estadificacin locoregional.- Es ms til cuando se combina con la tomografa helicoidal y debera ser considerada antes de ciruga en pacientes con tumores de alto riesgo o con mltiples comorbilidades mdicas. Estadificacin laparoscpica y citologia peritoneal Los pacientes con citologa positiva tienen peor pronstico que los que tienen una citologa de lquido peritoneal negativa 14.8 meses y 98.5 meses respectivamente. A pesar de la informacin anterior; actualmente la informacin citolgica peritoneal es poco probable que cambie el tratamiento del cncer gstrico, ya que en pacientes sin metsta- sis distantes evidentes se puede realizar reseccin del tumor independientemente del resultado de la citologa peritoneal.- Una laparoscopoa puede detectar siembras perito- neales y hepticas pequeas que no fueron detectadas por los estudios de imgenes preoperatorios.Lo anterior podra cambiar el plan y evitara realizar una ciruga inutil. LINFOMA GASTRICO

Representa al rededor del 4% de las neoplasias malignas del estmago.- Ms de la mitad de los pacientes con linfoma gstrico no Hodgkin tienen involucrado el tracto gastrointes- tinal.- El estmago es la localizacin ms frecuente de linfoma primario y ms del 95% es no Hodgkin.- La mayora son del tipo de clulas B aunque se origine en MALT, aunque la mayora de linfomas de alto grado no tengan caractersticas de linfomas de bajo grado MALT neoplasia.- Al rededor de la mitad de los linfomas gstricos son del tipo MALT y la otra mitad de alto grado.- Interesantemente, el estmago normal est relativamente desprovisto de tejido linftico.- Sin embargo cuando hay gastritis crnica el estmago adquiere MALT, el cual puede degenerar en malignidad.- De nuevo se culpa de lo anterior al H pilory.- En poblaciones con alta incidencia de linfoma gstrico, hay alta incidencia de infeccin por H pilory.Usualmente los pacientes con linfoma gstrico estn infectados con H pilory. El linfoma se bajo grado MALT, esencialmente una proliferacinmonoclonal de clulas B, presumiblemente se origina en una gastritis crnica producida por H pilory.- Estos tumo- res relativamente incuos pieden degenerar a linfomas de alto grado, la cual es la varie- dad vista por los cirujanos.- Cuando se erradica el H pilory, la gastritis mejora y el linfoma MALT a menudo desaparece, lo que lo convierte en una lesin no quirrgica.- Se debe hacer un cuidadoso seguimiento, particularmente en aquellas lesiones con una transloca in t(11:18) considerada ser un factor de riesgo para que haya una lesin MALT ms agresiva.- Si la lesin de bajo grado persiste despus de erradicar el H pilory debe considerarse la radiacin para la enfermedad confinada al estmago (Estado I), mientras que la quimioterapia con o sin radiacin est indicada en lesiones ms avanzadas.- La sintomatologa del linfom de alto grado es similar a la del adenocarcinoma, pero a diferencia de este; en el 50% de los pacientes con linfoma hay sntomas sistmicos como fiebre y sudoracin nocturna.- El tumor puede sangrar y/u obstruir.- El diagnstico se confirma por endoscopia y toma de biopsia.- Muchos de los linfomas pueden ser submu- cosos y por tal deben realizarse varios intentos para biopsiarlos.- El linfoma primario es por lo general nodular con agrandamiento de los pliegues gstricos.- Un proceso difusa- mente infiltrante parecido a la linitis plstica, es ms sujestiva de linfoma secundario comprometiendo el estmago.- Debe realizarse una busqueda diligente de lesin extragstrica es necesaria; antes de considerarlo primario.- Esto incluye ultrasonido endosc- pico; TAC de trax, abdomen y pelvis; biopsia de mdula sea. Tumores gastrointestinales del estroma (TEGI) TEGI se originan de las clulas intersticiales de Cajal (CIC) y son diferentes del leiomioma y el leiomiosarcoma, los cuales se original en el msculo liso.- El pronstico de TEGI depende del tamao del tumor, de la cuenta mittica, de las metstasis cuando ocurren, tipicamente lo hacen por va hematgena.Cualquier lesin >1 cm puede comportarse como una malignidad y puede recurrir.- Por lo anterior deben ser resecados con mrge- nes de tejido normal.- Casi todos los TEGI (Y casi todos los tumores no derivados del msculo liso) expresan c-KIT (CD117) o el relaxionado PDGFRA, tambin como CD34; casi todos los tumores del msculo liso (Casi todos los TEGIs) expresan actin y desmin.- Estos marcadores se pieden obtener en la biopsia por puncin con aguja fina y sirven para diferenciar histopatolgicamente entre TEGIs y tumores derivados del msculo liso.Dos tercios de los TEGIs ocurren en el estmago.- El tipo celular ms comn de los TEGIs del estmago es la clula epitelial estromal, y el siguiente tipo es el de clulas en huso.- El tipo glomus de tumor se ve slo en el estmago. Los TEGIs son tumores submucosos de crecimiento lento.- Los tumores pequeos son ha- llazgos incidentales, ocasionalmente se ulceran ocsionando sangrado sorprendente.- Los tumores grandes causan prdida de peso, dolor abdominal, llenura, saciedad temprana y sangrado.- Se puede palpar una masa abdominal, las metstasis se dan por va hematge- na, a menudo a hgado y/o pulmn, aunque ocasionalmente se encuentran ndulos linfticos positivos en tumores resecacos.El diagnstico se confirma mediante endoscopia y toma de biopsia, aunque la biopsia es de nterpretacin problemtica.- El ultrasonido endoscpico puede ser til, pero los tumores sintomticos y los mayores a 1cm deben ser resecados.- La presencia de metstasis requiere TAC trax, abdomen y pelvis (Rx de trax puede ser suficiente en lugar de la TAC). La mayora de lls TEDIs ocurren en el cuerpo del estmago, pero puede localizarse en fondo y antro.- Son casi siempre solitarios.- La sobrevida a cinco aos despus de reseca- dos es de aproximadamente 50%.Los TEGIs son positivos para el protooncogeno c- kit, una caracterstica de las clulas intersticiales de Cajal. Tumor carcinoide gstrico Comparado con el intestino medio o el intestino distal, este tumor es inusual en el estma- go.- El carcinoide del estmago constituye el 1% de todos los carcinoides y menos del 2% de los tumores del

estmago.- Se origina en las clulas parecidas a las enterocromafines y tienen claro potencial maligno.- La incidencia de carcinoide gstrico aparentemente est aumentando quizas por el aumentado uso de endoscopia y/o el uso de bloqueadores de la produccin de cido.- Estos ltimos pueden causar hipergastrinemia y la gastrina riene un efecto trfico sobre las clulas parecidas a las enterocromafines. Se clasifica en tres tipos: Tipo I es el ms comn alrededor del 75%, ocurre en pacientes con hipergastrinemia crnica secundaria a anemia perniciosa o gastritis atrfica crnica.- Es ms frecuente en mujeres, a menudo son mltiples y pequeos y tienen bajo potencial de malignidad (<5% metatastizan) El origen por hipergastrinemia secundaria a supresin crnica de la secrecin cida no es clara. El carcinoide gstrico tipo II est asociado al sndrome NEM1 y al sndrome de Zollinger-Ellison.Tambin tiende a ser pequeo y mltiple pero tiene mayor potencial de malignidad que el tipoI (10% metstasis) Es infrecuente en pacientes con Zollinger-Ellison sin NEM1.- La hipersecrecin cida corresponde a gastrinoma mientras no se demuestre lo contrario. El tipo III es espordico, usualmente solitario y > 2 cm y es ms frecuente en hombres, no se asocian a hipergastrinemia y la biopsia muestra una poblacin celular heterognea.- la mayora de los pacientes tienen metstasis a linfticos o a distancia al momento del diagnstico y algunos se presentan con sntomas del sndrome carcinoide. Es usualmente diagnosticado por endoscopoa y biopsia.- Algunos tumores son submucosos y pequeos, lo que biosiarlos es muy dificl; el ultrasonido endoscpico puede ser til para determinar tamao y profundidad de la lesin.- Son a menudo confundidos con pncreas ectpico o leiomiomas.- La cromogranina A en plasma est elevada en pacientes con carcinoide gstrico.- La exploracin con TAC y octritido es til para estadificacin. La sobrevida a cinco aos de pacientes con carcinoide tipo I es del 100%.- Los pacientes con carcinoide tipo III tienen sobrevida a cinco aos < 50%. NEOPLASIAS GASTRICAS BENIGNAS POLIPOS Los plipos epiteliales son los tumores benignos ms comunes del estmago (41%) le sigue el leiomioma (37.2%) plipos inflamatorios (4,7%) tejido heterotpico (4.1%) lipoma (3.4%) tumor neurognico (3.1%) tumor vascular (2.1%) granuloma eosinofilico (1.9%) fibroma (1.5%) lesiones miselneas (1.0%) Hay esencialmente cinco tipos de plipos epiteliales benignos: Hamartomatosos, inflamatorios, heterotpicos con tendencia a malignizarse clnicamente despreciable, hiperplsicos con riesgo de malignidad baja y adenomatosos que se convertirn en cualquier momento a adenocarcinoma. LEIOMIOMA El tpico leiomioma es submucoso y firme.- Si est ulcerado tiene una apariencia umbilical y puede sangrar.- Las lesiones <2 cm son asintomticas y benignas.- Las lesiones grandes tienen gran potencial de malignidad y gran probabilidad de causar sntomas tales como sangrado, obstruccin o dolor. LIPOMA Es tambin un tumor graso submucoso, asintomtico encontrado casualmente durante serie esfago gastroduodenal o esfago gastroduodenoscopia.- Endoscpicamente y en el ultrasonido endoscpico tienen una apariencia caracterstica. Su reseccin slo es necesaria cuando el paciente est sintomtico. DESORDENES DE MOTILIDAD GASTRICA Incluyen el vaciamiento gstrico retardado (Gastroparesia) vaciamiento gstrico rpido y alteraciones motoras y sensoriales como la dispepsia funcional.- La gastroparesia es el desorden motor primario ms relevante para la ciruga.- Existen alteraciones motoras post operatorias tales como dumping, estasis gstrica y sndrome de Roux. La mayora de pacientes con gastroparesia se presentan con nausea y vmito, flatulencia, saciedad temprana y dolor abdominal.- 80% de estos pacientes son mujeres, algunos son diabticos.- Dado que los pacientes con gastroparesia presentan vmito postprandial, debe descartarse obstruccin mecnica de la salida del estmago.- Una serie esfago gastroduodenal puede sugerir vaciamiento retardado y atona relativa o puede ser normal.- La endoscopia digestiva alta puede mostrar bezoares o ser normal.- El vaciamiento gstrico escintigrfico puede mostrar retardo en el vaciamiento para slidos o para lquidos.La gastroparesia puede ser manifestacin de una variedad de problemas como: Idiopticos: Endcrinos o metablicos, diabetes mellitus, enfermedad tiroidea, insuficiencia renal. Despus de ciruga gstrica, despus de reseccin, despus de vagotoma.

Desordenes del sistema nervioso central, lesiones del tallo cerebral, enfermedad de Parkinson. Desordenes neuromusculares perifricos, miotona distrfica, distrofia muscular de Duchenne. Desordenes del tejido conectivo, escleroderma, polimiositis/dermatomiositis Desordenes infiltrativos, linfoma, amiloidosis Desordenes difusos de motilidad gastrointestinal, pseudoobstruccin intestinal crnica Inducido por medicamentos Alteracin del balance electroltico, potasio, calcio, magnesio Condiciones miselneas, infeccin especialmente viral, sndrome paraneoplsico, isquemia intestinal, lcera gstrica. GASTROPATIA HIPERTROFICA (Enfermedad de Mntriere) Hay dos sndromes clnicos caracterizados por hiperplasia y pliegues gstricos gigantes: Sndrome de Zollinger-Ellison y enfermedad de Mntriere.- La ltima est asociada caractersticamente a gastropata con prdida protica e hipoclorhdria.- Hay grandes pliegues rugosos en el estmago proximal, el antro est usualmente conservado.- La biopsia muestra hiperplasia difusa de las clulas mucosas y disminucin de las clulas parietales.- Resientemente se ha sugerido que la enfermedad es producida por una sobre expresin en la mucosa gstrica del factor transformador de crecimiento alfa, el que estimula el receptor del factor de crecimiento epidermal, un receptor de la tirosincinasa en las clulas de la superficie epitelial.- Esto resulta en la expansin selectiva de las clulas de la superficie mucosa en el fondo y cuerpo del estmago.- La mayora de los pacientes son varones de edad media, quienes se presentan con dolor epigstrico, prdi- da de peso, diarrea e hipoproteinemia.- Hay un riesgo elevado de degeneracin maligna. En ocasiones la enfermedad involuciona espontaneamente. ESTOMAGO EN SANDIA (Ectasia gstrica vascular antral) Las franjas rojas paralelas sobre los pliegues mucosos del estmago distal da el apodo aesta rara enfermedad.- Se caracteriza por la dilatacin vascular de la mucosa del antro gstrico, que a menudo tienen trombos en la lmina propia.- Pueden estar presentes hiperplasia fibromuscular y hialinizacin.- El aspecto histolgico recuerda gastropata hipertensiva portal; la cual afecta el estmago proximal.- Los pacienyes con ectasia gstrica vascular antral por lo general son mujeres viejas con prdida sangunea gastrointestinal que requieren transfusin de sangre.- La mayora estn asociadas a un trastorno autoinmune del tejido conectivo y al menos el 25% tiene un trastorno heptico. LESION DE DIEULAFOY Es una malformacin arteriovenosa congnita, caracterizada por una gran arteria tortuo- sa submucosa.Generalmente ocurre en hombres de edad media o viejos, es ms frecuente en pacientes con enfermedad heptica.- Se presentan tpicamente con sangrado digestivo alto, el cual puede ser intermitente.- La endoscopia puede no detectar la lesin si no sangra activamente. BEZOARES/DIVERTICULOS Los bezoares es el acmulo de material no digerible en el estmago.- Adquieren su nombre segn el material ingerido (Fitobezoares, tricobezoares, etc.) Generalmente producen obstruccin pero, pueden producir ulceracin o sangrado.- El diagnstico es sugerido por una esfago gastroduodenografa y confirmado por endoscopia. Los divertculos generalmente son nicos y pueden ser congnitos o adquiridos.- Los congnitos son verdaderos y los adquiridos quizas producidos por pulsin tienen una casi indetectable capa muscular externa.- La mayora ocurren en el cadias posterior o en el fondo gstrico.- La mayora son asintomticos.Pero se pueden inflamar y causar dolor o sangrado.- La perforacin es rara.- Se detectan mediante esfago gastroduodenografa.