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Gua clnica

y teraputica
para uso del personal sanitario
cualificado en programas curativos
en hospitales y dispensarios
EDICIN 2010

Mdicos Sin Fronteras Enero 2010
Derechos de reproduccin, traduccin y adaptacin reservados para todos los pases
ISBN 2-906498-82-3
Gua clnica
y teraputica
Comit editorial:
I. Broek (M), N. Harris (M), M. Henkens (M), H. Mekaoui (M),
P.P. Palma (M), E. Szumilin (M) y V. Grouzard (E, coordinadora)
Con la participacin de:
P. Albajar (M), S. Balkan (M), P. Barel (M), E. Baron (M), M. Biot (M), F. Boillot (Cir), L. Bonte (TL),
M.C. Bottineau (M), M.E. Burny (E), M. Cereceda (M), F. Charles (M), M.J de Chazelles (M),
D. Chdorge (E), A.S. Coutin (M), C. Danet (M), B. Dehaye (Cir), K. Dilworth (M), F. Fermon (E),
B. Graz (M), B. Guyard-Boileau (M), G. Hanquet (M), G. Harczi (E), M. van Herp (M), C. Hook (M),
K. de Jong (P), S. Lagrange (M), X. Lassalle (EA), D. Laureillard (M), M. Lekkerkerker (M),
J. Maritoux (F), J. Menschik (M), D. Mesia (M), A. Minetti (M), R. Murphy (M), J. Pinel (F), J. Rigal (M),
M. de Smet (M), S. Seyfert (M), F. Varaine (M), B. Vasset (M)
(Cir) Cirujano, (E) Enfermero/a, (TL) Tcnico laboratorio, (M) Mdico, (EA) Enfermero-anestesista,
(F) Farmacutico/a, (P) Psiclogo
Agradecemos a los doctores O. Bouchaud, E. Bottieau, A. Briend, M. Boussinesq, F. Chappuis,
J.P. Chippaux, J. Dupouy Camet, F. Delange, O. Fontaine, P.Y. Fournier, F. Van Gompel,
M. Goyffon, S. Halperin, J. Janin, B. Lagardre, J.D. Law-Koune, F. Nosten, G. Potel,
M. Rosenheim, J. Ross, C.E. Rupprecht, J. Sal Rach, P. Prez Simarro, M. Soriano, K. Stille,
T. Vallot, P. Vigeral, M. Warrell, A.Weissman y N. White, su inestimable colaboracin en la
realizacin de esta obra.
Traducido del francs por M. Cereceda
Ilustraciones de Germain Pronne
Composicin y maquetacin de Evelyne Laissu
Prlogo
Esta gua clnica y teraputica va dirigida a los profesionales de la salud que
proporcionan asistencia curativa en dispensarios y hospitales.
Hemos intentado responder de la forma ms sencilla posible a las preguntas y
problemas con los que se enfrenta el personal sanitario, procurando dar soluciones
prcticas y aunando la experiencia adquirida por Mdicos Sin Fronteras en el terreno,
las recomendaciones de organismos de referencia como la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y aquellas obras especializadas en la materia.
Esta edicin aborda los aspectos curativos y, en menor medida, los aspectos preventivos
de las principales patologas presentes en el terreno. La lista es incompleta, pero cubre
las necesidades ms esenciales.
Esta gua se utiliza no slo en los programas de Mdicos Sin Fronteras, sino tambin en
otros programas y contextos diferentes y forma parte del Botiqun de Urgencia de la
OMS.
Esta gua ha sido tambin editada en francs e ingls por Mdicos Sin Fronteras y
existen ediciones producidas en el terreno en otras lenguas.
Esta gua ha sido elaborada conjuntamente por un equipo pluridisciplinario de
profesionales de la salud con experiencia de terreno.
A pesar de la atencin prestada durante su realizacin, pueden haberse producido por
descuido algunos errores. Los autores agradecern, si fuera este el caso, que los
usuarios tengan a bien hacerles llegar sus indicaciones al respecto. Tambin quieren
recordar que en caso de duda, es el personal sanitario responsable quien deber
asegurarse de que las posologas indicadas en esta gua se cien a las especificaciones
de los fabricantes.
Asimismo, invitamos a los usuarios de esta gua a hacernos llegar sus comentarios y
crticas, para asegurar que esta obra evoluciona y se adapta a las realidades del terreno.
Cualquier comentario, crtica o indicacin puede ser enviada a:
Mdecins Sans Frontires Guidelines
4 rue St-Sabin 75011 Paris
Tel.: +33.(0)1.40.21.29.29
Fax: +33.(0)1.48.06.68.68
e.mail: guide.clinical@msf.org
Esta gua tambin se encuentra disponible en la pgina web: www.msf.org.
Como los protocolos de tratamiento de algunas patologas estn en constante
evolucin, recomendamos consultar regularmente esta pgina web donde
peridicamente se publican las posibles actualizaciones de esta edicin.
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Cmo utilizar esta gua
Estructura
Hay dos formas muy sencillas para encontrar con rapidez la informacin deseada, a
travs del:
ndice de materias al principio de la gua en la que aparecen los captulos numerados
y los sub-captulos as como sus pginas correspondientes.
ndice alfabtico al final de la gua, a modo de glosario, con el nombre de las
enfermedades y de los sntomas abordados.
Denominacin de los medicamentos
En esta gua se utiliza la denominacin comn internacional (DCI). Al final de la gua aparece
una lista de las correspondencias entre las DCI y los nombres comerciales ms habituales.
Abreviaciones utilizadas
Unidad Va de administracin
kg = kilogramo VO = va oral
g = gramo IM = intramuscular
mg = miligramo IV = intravenosa
g = microgramo SC = subcutnea
UI = unidad internacional
M = milln
mmol = milimol
ml = mililitro
dl = decilitro
Para algunos medicamentos
AINE = anti-inflamatorio no esteroide
Agua ppi = agua para preparacin inyectable
PPF = procana penicilina forte = bencilpenicilina procana + bencilpenicilina
SMX + TMP = sulfametoxazol + trimetoprim = cotrimoxazol
Modo de expresar las posologas
Las posologas de la asociacin sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol) se
expresan como SMX + TMP, por ejemplo:
Nios: 30 mg SMX + 6 mg TMP/kg/da
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da
Las posologas de la asociacin amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav) se
expresan como amoxicilina.
Las posologas de algunos antipaldicos se expresan segn su base (y no en funcin
de las sales)
Las posologas del hierro se expresan como hierro elemento (y no como sales de
hierro).
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ndice de materias
Introduccin pgina 8
Algunos sntomas y sndromes pgina 15
Estado de shock (17) Convulsiones (23) Fiebre (26) Dolor (29) Anemia (37)
Malnutricin aguda grave (40)
Patologa respiratoria pgina 47
Rinitis [resfriado] y rinofaringitis (49) Sinusitis aguda (50) Laringitis
aguda (51) Amigdalitis aguda (53) Difteria (55) Otitis (57) Tos ferina (60)
Bronquitis (62) Bronquiolitis (64) Neumopata aguda (66) Estafilococia
pleuro-pulmonar (72) Asma (73) Tuberculosis pulmonar (78)
Patologa digestiva pgina 81
Diarrea aguda (83) Shigellosis (86) Amebiasis (88) Afecciones del
estmago y del duodeno (89) Estomatitis (92)
Patologa dermatolgica pgina 95
Dermatologa (97) Sarna (98) Piojos [pediculosis] (101) Micosis
superficiales (103) Infecciones cutneas bacterianas (105) Carbunco
(109) Treponematosis (111) Lepra (113) Herpes y zona (116) Otras
dermatosis (117)
Patologa oftalmolgica pgina 119
Xeroftalmia [carencia de vitamina A] (121) Conjuntivitis (123)
Tracoma (126) Otras patologas: oncocercosis, loasis, pterigin,
cataratas (128)
Enfermedades parasitarias pgina 129
Protozoosis: Paludismo (131) Tripanosomiasis humana africana (139)
Tripanosomiasis humana americana (142) Leishmaniasis (144)
Protozoosis intestinales [diarreas parasitarias] (147)
Helmintiasis: Distomatosis (149) Esquistosomiasis (150) Cestodosis (152)
Nematodosis (154) Filariasis (157)
Enfermedades bacterianas pgina 163
Meningitis bacteriana (165) Ttanos (170) Fiebre tifoidea (174)
Brucelosis (176) Peste (178) Leptospirosis (180) Fiebres recurrentes
[borreliosis] (182) Rickettsiosis (185)
7
6
5
4
3
2
1
6
Enfermedades vricas pgina 187
Sarampin (189) Poliomielitis (192) Rabia (194) Hepatitis vricas (198)
Dengue (201) Fiebres hemorrgicas vricas (204) Infeccin por VIH y
SIDA(207)
Patologa genital y urinaria pgina 221
Patologa uro-nefrolgica:
Litiasis urinaria (223) Cistitis aguda (224) Pielonefritis aguda (226)
Prostatitis aguda (228)
Infecciones genitales (IG) (229):
Secrecin uretral (231) Secrecin vaginal anormal (233) lceras
genitales (236) Dolor abdominal bajo en mujeres (239) Infecciones
genitales altas (240) Condilomas (243) Principales infecciones genitales -
resumen (244)
Metrorragias (246)
Patologa mdico-quirrgica pgina 251
Curas (253) Tratamiento de una herida simple (256) Quemaduras (266)
Abscesos (274) Piomiositis (279) lcera de pierna (281) Mordeduras y
picaduras venenosas (283) Infecciones dentarias (287)
Otras patologas pgina 289
Hipertensin arterial (291) Insuficiencia cardiaca del adulto (294) Bocio
endmico y carencia de yodo (297) Problemas psquicos (298)
Anexos pgina 303
El botiqun mdico interinstitucional de emergencia/Anexo 2 - OMS (305)
Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso
de violencia sexual (312) Lista de medicamentos citados segn su
DCI, con sus nombres comerciales ms habituales (315)
Principales referencias pgina 318
ndice pgina 320
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9
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7
Introduccin
La asistencia curativa es uno de los componentes de los programas sanitarios. Es
importante recordar que, adems, es necesario adoptar otras medidas relacionadas,
principalmente, con cuidados paliativos (tratamiento del dolor por ejemplo) la salud
mental, la asistencia preventiva (programa ampliado de vacunacin, proteccin
materno-infantil, etc.), la nutricin, el agua, la higiene y el saneamiento ambiental.
I - Objetivos de un programa curativo
A nivel individual: el objetivo es curar al paciente de su afeccin as como minimizar y
prevenir las consecuencias para l mismo y para su entorno (si existe la posibilidad
de transmisin por ejemplo).
A nivel de una poblacin: el objetivo es la reduccin de la mortalidad y de las
consecuencias desde el punto de vista de la morbilidad de las patologas de mayor
incidencia en esa poblacin determinada.
Para algunas endemias (tuberculosis, lepra, tripanosomiasis, etc.): la asistencia curativa
puede, si llega a una proporcin considerable del reservorio humano, contribuir a
reducir significativamente la transmisin. Con este fin se efectan programas
especficos de los que apenas si se habla en esta gua.
II - Estrategia
En la definicin de una estrategia de intervencin mdica, los responsables mdicos
deben tener en cuenta las patologas denominadas prioritarias, aquellas que tienen una
elevada frecuencia y mortalidad.
Aunque las patologas prioritarias varan en funcin de los contextos (conflictos,
catstrofes naturales, etc.) y de las zonas geogrficas, existe un cuadro
epidemiolgico relativamente estereotipado con variaciones cuantitativas. Se hace
necesaria, pues, una evaluacin inicial, a la vez cualitativa (distribucin de las
patologas) y a ser posible cuantitativa (mortalidad, incidencia, prevalencia, letalidad).
Esta evaluacin permite precisar la naturaleza de estas patologas (diarreas, sarampin,
enfermedades respiratorias agudas, paludismo, heridas, etc.) y los grupos de poblacin
ms expuestos y de alto riesgo (nios menores de 5 aos, mujeres embarazadas).
Y sern estas patologas y poblaciones el centro de los programas.
En el conjunto de programas de rehabilitacin o de apoyo a las estructuras existentes,
puede disponerse de informacin detallada a nivel de los servicios o del Ministerio de
Salud. La evaluacin consiste en hacer el balance de la misma y en completarla si fuera
necesario.
En situaciones de aislamiento o de desplazamientos de poblaciones no se dispone de
este tipo de informacin y es necesario realizar siempre una evaluacin completa.
Una vez definidas las patologas prioritarias y conocidos (la evaluacin deber efectuar
el balance) la poltica sanitaria, los medios (lista de medicamentos esenciales,
protocolos por parte del Ministerio de Salud, el personal y su nivel, los servicios de
salud, programas en vigor, etc.), podr definirse y ponerse en marcha el programa
asistencial.
Esta gua, as como la gua Medicamentos esenciales Gua prctica de utilizacin, son
herramientas que servirn para su definicin y su aplicacin (protocolos, formacin,
reciclaje).
Introduccin
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III Medios a considerar y medidas a adoptar
En algunas situaciones (poblaciones desplazadas o refugiadas), el programa deber
crearse desde cero. En otras, un programa existente ser evaluado y podr recibir un
apoyo en caso de necesidad.
Los servicios y el personal
El nivel de competencia y la formacin del personal sanitario (agentes de salud,
auxiliares mdicos, enfermeros, matronas, mdicos, etc.) varan segn los pases y las
estructuras en las que trabaja (puestos de salud, centros de salud, hospitales).
La evaluacin deber precisar su nivel tcnico sabiendo que, en algunas condiciones, el
personal no siempre ha recibido formacin previa.
Los medicamentos
Su eleccin depender de las prioridades, de las necesidades y tambin de otros
criterios:
eficacia, resistencias locales, efectos adversos
va de administracin, duracin del tratamiento, posologa, adherencia
estabilidad, disponibilidad, coste
La lista de medicamentos esenciales de la OMS representa la herramienta de trabajo de
base pero la eleccin de medicamentos se adaptar en funcin del perfil
epidemiolgico, de la competencia del personal, de la posibilidad o no de referir los
casos graves.
Cabe remarcar que algunos medicamentos propuestos en esta obra no estn incluidos
en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.
Los protocolos teraputicos
Su estandarizacin mejora la difusin y la aplicacin de los tratamientos eficaces. stos
deben:
dar instrucciones precisas (nombre del medicamento en DCI, indicaciones, posologa,
va de administracin, duracin del tratamiento, contraindicaciones, precauciones);
privilegiar la eficacia garantizando cuantos menos efectos adversos posibles;
estar basados en datos clnicos, epidemiolgicos y cientficos documentados. Deben
ser previamente discutidos y admitidos por los usuarios;
ser prcticos, simples, comprensibles y adaptarse a la realidad del terreno;
facilitar la formacin y el reciclaje del personal de salud;
facilitar la organizacin del servicio sanitario (gestin, farmacia);
ser evaluados.
Los protocolos comprenden adems de la prescripcin de medicamentos, medidas no
medicamentosas (curativas y preventivas), los motivos de referencia al nivel superior y
los casos que deben ser notificados (clera, sarampin, etc).
La formulacin depende del nivel de quien prescribe: mientras que el mdico est
formado en base a patofisiologa de la enfermedad (neumona, paludismo, etc.), el agente
de salud tiene un enfoque sintomtico (fiebre y escalofros, tos y dificultad respiratoria,
etc.).
Introduccin
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Los protocolos deben tener en cuenta el medio cultural (ej. desaconsejar tapar a un nio
febril si sta es la costumbre) y el entorno (evitar los errores clsicos, por ejemplo
recomendar hervir el agua cuando apenas si existen medios para hacerlo).
Los protocolos deben tener en cuenta el suministro de medicamentos (cul es la
disponibilidad?) y su presentacin (ej. antipaldicos en forma de sales o de base).
Los protocolos deben facilitar la adherencia. Se recomiendan los tratamientos cortos y
poco fraccionados. El tratamiento en una sola dosis, cuando est indicado, representa la
mejor eleccin. La prescripcin debe ser lo ms limitada posible respecto al nmero de
medicamentos diferentes. Si la eficacia es comparable, es preferible la va oral o intra-
rectal a la va inyectable a fin de reducir las complicaciones, el coste, el riesgo de
transmisin de hepatitis y VIH, etc.
Los medios diagnsticos
Dependen del servicio y del nivel tcnico del personal y tienen una influencia directa
en el establecimiento de protocolos y el contenido de la lista de medicamentos. De
forma habitual, se basan en la anamnesis, el examen clnico y los exmenes de
laboratorio de base tal como los define la OMS.
A- La anamnesis
La consulta mdica es un momento privilegiado para escuchar al paciente puesto que a
travs del interrogatorio se podr determinar el origen de la queja.
El interrogatorio precisar la historia actual de la enfermedad, los signos y los sntomas,
los antecedentes y los tratamientos recibidos anteriormente.
Slo escuchando atentamente podr enmarcarse la queja del paciente (expresin de un
cuerpo que sufre) en un contexto de sufrimiento ms global. Por ejemplo, en el
transcurso de la consulta puede surgir una queja vinculada a violencia fsica de toda
clase, violencia sexual, maltratos, mientras que este tipo de situaciones raramente son
expresadas de forma espontnea por los afectados. La responsabilidad de la persona
que asiste ms all de los aspectos curativos propiamente dichos consiste en proponer
una asistencia global que incluya la dimensin psicolgica, jurdica (elaborar un
certificado mdico) y social y el cuidado clnico directo.
B - El examen clnico
El examen clnico resulta fundamental: el diagnstico y el tratamiento dependen
directamente de su calidad. Es importante poseer o adquirir una metodologa a la vez
completa y rpida revestida de calidad y eficacia.
Un mtodo, incluso una estrategia se hacen an ms imprescindibles en el terreno
cuando las demandas sobrepasan las posibilidades mdicas y dnde slo pueden
realizarse exmenes de laboratorio bsicos y no exmenes complementarios.
El plan de examen que aparece a continuacin es indicativo y su aplicacin depender de
cada caso. Insiste sobre todo en el inters de una actuacin sistemtica.
Circunstancias del examen
El examen de rutina: consulta prenatal o PMI (Programa Materno-Infantil) por
ejemplo. La estrategia se fija a priori cuando se pone en marcha el programa, en
funcin de los objetivos (estado nutricional, anemia, prevencin del ttanos, etc.).
Cuando hay sntomas. Situacin habitual en medio ambulatorio. Los motivos ms
frecuentes son fiebre, dolor, diarrea y tos.
Introduccin
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Algunas normas
Una actuacin sistemtica permite limitar los olvidos y ganar tiempo.
Aunque puede resultar necesario recurrir a un traductor, la traduccin no siempre
refleja de forma correcta las quejas del enfermo. Para solventar este problema puede
ser til conocer los principales signos clnicos y los nombres de las enfermedades en
la lengua local. Al elegir un traductor debern tenerse en cuenta el sexo (ejemplo :
una mujer para ginecologa y obstetricia) y la aceptacin por parte del paciente (no
hay que olvidar la confidencialidad).
El examen propiamente dicho
El examen fsico: a ser posible se desvestir al enfermo
valorar primero el estado general del paciente a fin de juzgar la gravedad : estado
nutricional (pesar y, si se trata de nios, medir), hidratacin, anemia, temperatura.
examen de los diferentes sistemas : proceder de manera sistemtica, empezando
por la parte correspondiente a los problemas descritos.
La prescripcin de exmenes de laboratorio, si resulta necesario y se dispone de los
medios.
Tcnicas de imagen: rayos X y ecografia, si son necesarios y estn disponibles.
C - El laboratorio: su lugar y su papel
El laboratorio de base puede jugar un papel importante e irremplazable. Sin embargo,
los imperativos tcnicos (un tcnico fiable y formado), logsticos (suministro de
material, reactivos, electricidad), de tiempo (tiempo mnimo necesario para el examen)
y de calidad (dependen de los precedentes) no deben ser desestimados.
Pueden definirse dos niveles de exmenes.
Exmenes de base
Introduccin
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Sangre Hematologa
hemoglobina (Lovibond)
recuento de leucocitos y frmula
Transfusin
grupo sanguneo + rhesus
VIH, hepatitis B y C, sfilis (RPR)
Frotis y gota gruesa
paludismo, algunas filariasis, tripanosomiasis, leishmaniasis visceral, borreliosis
Tests rpidos
malaria
VIH, hepatitis B y C, etc.
Esputos bacilo de Koch
Orina tiras reactivas (glucosuria, proteinuria)
Secreciones
genitales
gonococos, tricomonas
Heces examen parasitolgico directo y lugol (huevos, helmintos, quistes, protozoarios)
test de la cinta adhesiva
LCR bsqueda e identificacin de agentes patgenos (incluyendo tests rpidos para
meningitis)
celulorrquia y proteinorrquia (test de Pandy)
Exmenes ms especificos: se definen en funcin del programa.
El laboratorio puede utilizarse de tres formas complementarias:
Clnica: peticin de exmenes en funcin de la clnica, con vistas a orientar el
diagnstico (por ejemplo, leucocitosis en el recuento de la frmula sangunea) y a
determinar o eliminar una etiologa (examen parasitolgico de las heces, frotis
sanguneo, test rpido).
Epidemiolgica: tiene por objeto facilitar la orientacin diagnstica y teraputica.
Podemos estudiar una muestra de pacientes que presentan signos clnicos para
precisar la etiologa. La validez (sensibilidad y especificidad) del sntoma o del
sndrome tambin puede ser estudiada. Estas actuaciones permitirn establecer un
protocolo teraputico adaptado para todos los pacientes que presenten los mismos
sntomas o sndrome.
Por ejemplo: es el sndrome de diarrea con sangre sin fiebre indicativo de una
amebiasis? La investigacin de un centenar de pacientes permite responder a esta
cuestin. Si una proporcin importante de muestras da positivo, el tratamiento
adaptado podr administrarse a todos los pacientes que presenten este sndrome.
Este enfoque, til en el transcurso de algunas epidemias, no debe suponer un
obstculo para la bsqueda de un diagnstico diferencial, puesto que la sensibilidad
de un sndrome pocas veces es de un 100%.
Investigacin operacional: los exmenes de laboratorio tambin se utilizan en estudios
de resistencias (malaria) o para otro tipo de investigacin operacional.
La sntesis del examen clnico y de los exmenes complementarios realizados deber
llevar a un diagnstico etiolgico a ser posible, o en su defecto sintomtico o
sindrmico.
El tratamiento
Prescribir un tratamiento:
etiolgico (tratando la causa)
sintomtico
proporcionar los consejos necesarios, con o sin tratamiento
o referir
Registro de datos y dossier mdico individual
Anotar las informaciones esenciales en un registro y en una ficha individual (ver el
ejemplo de ficha de salud en anexo), una hoja de examen o un carn de vigilancia
familiar. La informacin debe incluir:
signos positivos y negativos importantes (ej: diarrea con sangre sin fiebre)
exmenes de laboratorio prescritos y resultados
prescripcin de medicamentos en DCI, posologa, duracin del tratamiento
La formacin
La formacin y el reciclaje del personal dependern de su nivel (previamente evaluado)
y debern por tanto definirse en funcin de cada situacin. Esta gua y otras obras
podrn ayudar a su definicin y realizacin.
Sensibilizacin e informacin
Por razones mltiples (falta de informacin, percepcin cultural diferente), una
proporcin importante de enfermos graves y curables puede que no acudan a la
consulta mdica o lo hagan cuando ya es demasiado tarde. La sensibilizacin y la
informacin a todos los niveles contribuirn, junto con la calidad de los servicios
dispensados, a mejorar la cobertura de la asistencia.
Introduccin
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IV - Organizacin y gestin
Dependern de los servicios disponibles y de los recursos.
V - Evaluacin del programa
La evaluacin del programa se centrar en diferentes niveles:
Funcionamiento
Balance de actividad, evolucin de las tasas de mortalidad, respeto de los protocolos,
gestin de farmacia, consumo de medicamentos, calidad de las prescripciones, de los
pedidos, de los informes, de la gestin del registro, etc.
Estos datos servirn para la gestin del programa (pedidos, personal). El registro de la
morbilidad a nivel ambulatorio y su anlisis contribuyen a la vigilancia epidemiolgica.
Se pueden seguir asimismo las tendencias de las patologas prioritarias definidas segn
las personas, el tiempo, el lugar (ver registro de morbilidad en anexo) y establecer
sistemas de alerta.
Cobertura de las necesidades
Depende de la accesibilidad y de la percepcin del sistema asistencial por parte de la
poblacin.
El objetivo es determinar qu proporcin de enfermos recibe asistencia.
Su evaluacin es viable a travs de encuestas realizadas a una muestra representativa
de la poblacin (ver a continuacin).
Impacto en las poblaciones
La evaluacin a este nivel es compleja. Hace referencia a los objetivos : se han reducido
la mortalidad, morbilidad?, etc. Existen protocolos de encuestas, pero su realizacin
resulta demasiado pesada (tamao importante de la muestra). Estas encuestas deben
ser repetidas para probar y poner de manifiesto las tendencias.
Introduccin
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CAPTULO 1
Algunos sntomas y
sndromes
Estado de shock 17
Convulsiones 23
Fiebre 26
Dolor 29
Anemia 37
Malnutricin aguda grave 40
1

Estado de shock
Insuficiencia aguda de la circulacin que acarrea una disminucin de la irrigacin de
los tejidos que, con el tiempo, provoca lesiones irreversibles en el resto de rganos del
cuerpo. La mortalidad es elevada en ausencia de un diagnstico y tratamiento precoz.
Etiologa y fisiopatologa
Shock hipovolmico
Hipovolemia real por importante disminucin del volumen sanguneo:
Hemorragia externa o interna: post-traumatismo, peri y postoperatoria, obsttrica
(embarazo extrauterino, ruptura uterina, etc.), prdida de sangre vinculada a una
patologa subyacente (lcera gastro-duodenal, etc.). Una prdida de entre el 30 y el
50% del volumen sanguneo deriva en un estado de shock hemorrgico.
Deshidratacin: vmitos y diarreas graves, clera, oclusin intestinal, coma
diabtico hiperosmolar o cetoacidtico, etc.
Fugas de plasma: quemaduras extensas, aplastamiento de miembros, etc.
Hipovolemia relativa por vasodilatacin aguda sin aumento concomitante del
volumen intravascular:
Shock anafilctico por vasodilatacin extrema: alergia a la picadura de un insecto; a
un medicamento, principalmente antibiticos, cido acetilsaliclico, derivados del
curare, soluciones coloideas (dextrano, gelatina fluida modificada), sueros de
origen equino, vacunas que contienen protenas de huevo; a un alimento, etc.
Hemlisis aguda: paludismo grave, algunas intoxicaciones medicamentosas (poco
frecuente).
Shock sptico
Por mecanismo complejo a menudo asociado con vasodilatacin, insuficiencia cardiaca
e hipovolemia real: septicemia.
Shock cardiognico
Por disminucin importante del gasto cardiaco:
Lesin directa del miocardio: infarto, contusin, traumatismo, toxicidad medicamentosa.
Causa indirecta: arritmias, pericarditis constrictiva, hemopericardio, embolia
pulmonar, neumotrax masivo, lesin valvulares, anemias graves, beri-beri, etc.
Signos clnicos
Signos comunes en la mayora de estados de shock
Piel plida, amoratada, extremidades fras, sudoracin, sed.
Pulso rpido y filiforme, a menudo percibido nicamente en grandes arterias
(femorales o cartidas).
Tensin arterial (TA) baja, diferencial pinzado, a veces indetectable.
Cianosis, problemas respiratorios (disnea, taquipnea) se encuentran en grados
variables en funcin de la causa.
Suele mantenerse el estado de consciencia, pero a menudo con ansiedad, confusin,
agitacin o apata.
Oliguria o anuria.
1. Algunos sntomas y sndromes
17
1
Signos ms especficos de cada estado de shock
Shock hipovolmico
Los signos comunes a los estados de shock descritos ms arriba son tpicos del shock
hipovolmico.
Atencin: no subestimar la hipovolemia. Puede que los sntomas del shock se hagan
evidentes slo tras una prdida de un 50% del volumen sanguneo.
Shock alrgico o anafilctico
Bajada brusca e importante de la TA
Taquicardia +++
Son frecuentes las manifestaciones cutneas, eritema, urticaria, edema de Quincke
Posibles signos respiratorios, disnea o bronco-espasmo
Shock sptico
Fiebre elevada o en raras ocasiones hipotermia (< 36C), escalofros, confusin.
En la fase inicial la TA puede conservarse, pero rpidamente aparece el mismo
cuadro que en el shock hipovolmico.
Shock cardiognico
Signos respiratorios que indican una insuficiencia en el ventrculo izquierdo
(edema agudo de pulmn) a menudo predominantes: taquipnea, crepitantes a la
auscultacin.
Signos de una insuficiencia en el ventrculo derecho: ingurgitacin yugular, reflujo
heptico-yugular, a veces aislados, pero con mayor frecuencia asociados a los
signos de insuficiencia en el ventrculo izquierdo.
El diagnstico etiolgico viene determinado por:
El contexto: historia de traumatismo, picadura de insecto, toma de medicamentos, etc.
Durante el examen clnico:
pliegue cutneo persistente tpico en casos de deshidratacin
dolor torcico debido a un infarto o una embolia pulmonar
dolor o defensa abdominal debido a una peritonitis, distensin abdominal debido a
una oclusin
sangre en las heces, hematemesis de una hemorragia digestiva
crepitacin subcutnea debido a una posible infeccin anaerbica
fiebre
Tratamiento
Los tratamientos sintomticos y etiolgicos son indisociables.
Conducta que debe seguirse en todos los casos
Urgencia +++: atender al enfermo de inmediato.
Extender al enfermo, con una buena temperatura ambiente y con las piernas
ligeramente levantadas (excepto en caso de edema agudo de pulmn).
Va venosa perifrica de gran calibre (16 G para los adultos).
Oxigenoterapia, ventilacin asistida en caso de insuficiencia respiratoria.
Ventilacin asistida y masaje cardiaco externo en caso de paro circulatorio.
Vigilancia intensiva: control del nivel de conciencia, pulso, TA, frecuencia respiratoria,
diuresis horaria (colocacin de una sonda urinaria) y evolucin de la lividez.
Estado de shock
18
Conducta que debe adoptarse en funcin de la causa
Hemorragia
Controlar la hemorragia (compresin, torniquete, hemostasis quirrgica)
Determinar el grupo sanguneo
Prioridad +++: restablecer la volemia lo ms rpidamente posible
Poner dos vas venosas de gran calibre (16 G para los adultos)
gelatina fluida modificada: perfusin de 1,5 veces el volumen que hay que compensar
y/o
Ringer lactato o cloruro sdico al 0,9%: perfusin de 3 veces el volumen que hay que
compensar.
Transfusin: clsicamente cuando la prdida de sangre se estima en un 40% del
volumen sanguneo o cuando el hematocrito se encuentra por debajo del 20%.
Comprobacin previa del grupo sanguneo (por defecto dar O negativo) y asegurar
la prctica de pruebas HIV, hepatitis B y C etc.
En ausencia de las pruebas del HIV, hepatitis B y C, ver observacin, pgina 38.
Deshidratacin aguda
Perfusin preferentemente de Ringer lactato o en su defecto, de cloruro sdico al 0,9%.
Attulo indicativo:
Nios menores de un ao: 100 ml/kg administrados en 6 horas segn el esquema
siguiente: 30 ml/kg durante la primera hora seguido de 70 ml/kg en el trascurso de
las 5 horas siguientes
Nios mayores de un ao y adultos: 100 ml/kg administrados en 3 horas segn el
esquema siguiente: 30 ml/kg en 30 minutos seguido de 70 ml/kg en el trascurso de
las 2 horas y media siguientes
En la prctica, reducir el flujo de la perfusin nicamente cuando el enfermo recupere
el pulso, la TA y el conocimiento. Cuidado con los accidentes por sobrecarga de
volumen en nios pequeos y ancianos.
Observacion: en los nios gravemente desnutridos la solucin a perfundir as como las
cantidades que deben administrarse difieren de las del nio sano (ver desnutricin
aguda severa, pgina 40).
Shock anafilctico
Determinar el agente causal.
Interrumpir las inyecciones o perfusiones en curso, pero conservar la va venosa si
est puesta.
La epinefrina (adrenalina) es el tratamiento de eleccin:
Nios: diluir 0,25 mg en 9 ml de agua ppi e inyectar en IV lenta, ml por ml, hasta
que la TAsea correcta y haya disminuido la taquicardia.
Adultos: diluir 1 mg en 9 ml de agua ppi e inyectar en IV lenta, ml por ml, hasta
que la TAsea correcta y haya disminuido la taquicardia.
Si resulta imposible encontrar una va venosa, la epinefrina puede administrarse
por va sublingual en las mismas dosis que por IV. En los casos menos graves,
tambin puede utilizarse la va SC: 0,3 a 0,5 mg a repetir cada 5 a 10 minutos si
fuera necesario.
En caso que el estado de shock persista, puede resultar necesario administrar
epinefrina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro final) entre 6 y
24 horas: 0,1 a 0,5 microgramos/kg/minuto en funcin de la evolucin clnica.
Llenado vascular con Ringer lactato o cloruro sdico al 0,9%.
1. Algunos sntomas y sndromes
19
1
Los corticoides no hacen ningn efecto en la fase aguda. Sin embargo, deben ser
administrados en cuanto el paciente haya sido estabilizado para prevenir las
recadas a corto plazo.
hemisuccinato de hidrocortisona IV o IM
Nios: 1 a 5 mg/kg/24 horas divididos en 2 o 3 inyecciones
Adultos: 200 mg cada 4 horas
En caso de bronco-espasmo asociado: la epinefrina normalmente basta para
atenuarlo. En caso de que persista, administrar 10 inhalaciones de salbutamol
aerosol.
Situacin especial: en las mujeres embarazadas, para evitar la vasoconstriccin
placentaria, utilizar primero efedrina a dosis alta de 25 a 50 mg IV. Si no se observa
mejora de inmediato, utilizar la epinefrina (adrenalina) en las dosis indicadas ms arriba.
Shock sptico
Llenado vascular con gelatina fluida modificada o Ringer Lactato o cloruro sdico al 0,9%.
Utilizar un agente vaso-activo:
dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro al final):
10 a 20 microgramos/kg/minuto
o, por defecto,
epinefrina (adrenalina) IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro al final): a partir
de 0,1 microgramo/kg/minuto.
Aumentar progresivamente las dosis hasta obtener una mejora clnica.
Buscar la causa (absceso, infeccin ORL, pulmonar, digestiva, ginecolgica,
urolgica, etc.)
Antibioterapia en funcin de la causa:
ampicilina IV
Nios y adultos: 150 a 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de
8 horas
Estado de shock
20
Origen Antibioterapia Alternativa
Cutneo
estafilococos, estreptococos cloxicilina + gentamicina
Pulmonar
neumococos, Haemophilus influenzae ampicilina o cefriaxona co-amoxiclav o ceftriaxona
+/- gentamicina + ciprofloxacino
Intestinal o biliar
enterobacterias, anaerobios, co-amoxiclav + gentamicina ceftriaxona + gentamicina
enterococos + metronidazol
Ginecolgico
estreptococos, gonococos, anaerobios co-amoxiclav + gentamicina ceftriaxona + gentamicina
E. coli + metronidazol
Urinario
enterobacterias, enterococos ampicilina + gentamicina ceftriaxona + ciprofloxacino
Otros o indeterminado ampicilina + gentamicina ceftriaxona + ciprofloxacino
cloxacilina IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
co-amoxiclav (amoxicilina + cido clavulanico) IV lenta
Nios: 75 a 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
ceftriaxona IV lenta
1
Nios: 100 mg/kg/da en una inyeccin el primer da, seguida de 50 mg/kg/da
los das siguientes
Adultos: 2 g/da en una inyeccin
ciprofloxacino VO (sonda nasogstrica)
Nios: 15 a 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 1500 mg/da divididos en 2 tomas
gentamicina IM
Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da en una o 2 inyecciones
metronidazol IV
Nios: 20 a 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Adultos: 1 a 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Corticoides: no recomendados, los efectos adversos son superiores a los beneficios.
Shock cardiognico
El objetivo es restituir un buen gasto cardiaco. El tratamiento del shock cardiognico
depende de la causa.
Insuficiencia cardiaca izquierda aguda por sobrecarga
Se manifiesta primero por un edema agudo de pulmn (para el tratamiento ver
insuficiencia cardiaca del adulto, pgina 294).
En caso de que los sntomas se agraven con una cada brusca de la tensin arterial,
utilizar un tonificador cardiaco potente:
dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro al final):
3 a 10 microgramos/kg/minuto
Cuando la situacin hemodinmica lo permita (normalizacin de la TA, atenuacin
de los signos de insuficiencia circulatoria perifrica), los nitratos o la morfina
pueden ser introducidos con cautela.
La digoxina debe dejar de utilizarse en estados de shock cardiognicos excepto en
los casos excepcionales cuando el origen es una taquiarritmia supraventricular
diagnosticada con un ECG. Su utilizacin necesita la correccin previa de una
hipoxia.
digoxina IV lenta
Nios: una inyeccin de 0,010 mg/kg (10 microgramos/kg), repetir hasta 4 veces/
24 horas si fuera necesario
Adultos: una inyeccin de 0,25 a 0,5 mg seguida de 0,25 mg, repetir 3 a 4 veces/
24 horas si fuera necesario
1
El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
1. Algunos sntomas y sndromes
21
1
Taponamiento cardaco: restriccin del llenado cardiaco como consecuencia de
hemopericardio o pericarditis.
Requiere puncin pericrdica urgente tras restaurar el llenado vascular +++.
Neumotrax sofocante: drenaje del neumotrax.
Embolia pulmonar grave: tratamiento anticoagulante en medio hospitalario.
La administracin de dopamina o de epinefrina (adrenalina) a flujo constante requiere unas
ciertas condiciones:
supervisin mdica en medio hospitalario
utilizacin de una va venosa exclusiva (no otras perfusiones ni inyecciones en esta va
venosa), evitando el pliegue del codo
utilizacin de una jeringa elctrica
aumento progresivo y adaptacin de las dosis en funcin de la evolucin clnica
vigilancia intensiva de la administracin y particularmente cuando se cambian las jeringas.
Ejemplo:
dopamina: 10 g/kg/minuto en paciente de 60 kg de peso
Por tanto la dosis horaria ser: 10 (g) x 60 (kg) x 60 (minutos) = 36 000 g/hora = 36 mg/hora
Diluir en una jeringa de 50 ml, una ampolla de dopamina de 200 mg con cloruro sdico al
0,9% para obtener 50 ml de solucin que contenga 4 mg de dopamina por ml.
Para obtener la cantidad de 36 mg/h deber administrarse la solucin (4 mg/ml) a 9 ml/h.
A falta de jeringa elctrica, puede considerarse la dilucin en una solucin por perfusin.
Conviene sopesar los riesgos asociados a esta forma de administracin (bolus accidental o
dosis teraputica insuficiente). La perfusin deber ser constantemente vigilada a fn de
evitar cualquier modificacin, ni que sea mnima, de la cantidad prescrita.
Ejemplo:
epinefrina: 0,2 g/kg/minuto en paciente de 60 kg de peso
Por tanto: 0,2 (g) x 60 (kg) = 12 g/minuto
Diluir 2 ampollas de 1 mg (2 x 1000 g) de epinefrina en 250 ml de cloruro sdico al 0,9%
para obtener una solucin igual a 8 g/ml.
Para obtener la cantidad de 12 g/min, deber por tanto administrarse (12/8 = 1,5)
1,5 ml/minuto
Sabiendo que 1 ml = 20 gotas: debern por tanto administrarse 20 (gotas) x 1,5 ml/1 (minuto)
= 30 gotas por minuto.
Estado de shock
22
Convulsiones
Movimientos involuntarios de origen cerebral (rigidez muscular seguida de
sacudidas musculares) acompaados de prdida de conocimiento y con frecuencia de
prdidas de orina (crisis tnico-clnicas generalizadas).
Es importante distinguir las convulsiones de las pseudoconvulsiones (en las crisis de
histeria o de tetania por ejemplo) en que no hay autntica prdida de conocimiento.
Existen 2 imperativos: detener las convulsiones e identificar la causa. En las mujeres
embarazadas, las convulsiones en un contexto de eclampsia exigen una atencin
mdica y obsttrica especial (ver pgina 25).
Tratamiento inicial
El paciente convulsiona
Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vas areas, poner
al paciente decbito lateral, aflojarle la ropa.
La mayor parte de las crisis ceden espontnea y rpidamente. La administracin de
un anticonvulsivante no es sistemtica. Si una crisis generalizada dura ms de
3 minutos, hay que detener la crisis con diazepam:
Nios: 0,5 mg/kg preferentemente
1
por va intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de
10 mg. Es posible utilizar la va IV (0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos) a condicin de que se
tenga al alcance un sistema de ventilacin (Amb y mscara).
Adultos: 10 mg por va intrarrectal (o IV lento).
En todos los casos:
Diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o cloruro sdico al 0,9%.
Repetir una vez ms si las convulsiones persisten ms all de 5 minutos.
En nios y ancianos, vigilar la respiracin y la TA.
En caso de que la segunda dosis tampoco funcione, tratar la convulsin como si
fuese un status epilptico.
El paciente ya no convulsiona
Buscar la causa de las convulsiones y evaluar el riesgo de recurrencias.
Mantener al alcance de la mano diazepam y glucosa al 50% por si el paciente volviera
a tener convulsiones.
Status epilptico
Serie de crisis convulsivas sin recobrar por completo el conocimiento entre los ataques
o crisis ininterrumpidas de ms de 10 minutos.
Proteger al paciente de traumatismos, aflojarle la ropa.
Mantener desobstruidas las vas areas, administrar oxgeno.
Poner una va venosa.
Administrar glucosa al 50%: 1ml/kg en IV directo lento
Si se ha administrado sin xito el diazepam (como indicado anteriormente),
administrar fenobarbital en perfusin IV lenta en glucosa al 5%:
Nios: 15 mg/kg a un ritmo mximo de 30 mg/minuto
Adultos: 10 a 15 mg/kg a un ritmo mximo de 100 mg/minuto (dosis mxima: 1 g)
Cuando las convulsiones paren, reducir el ritmo de la perfusin.
1
Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortada
acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).
1. Algunos sntomas y sndromes
23
1
Existe el riego de parada respiratoria que puede aparecer sbitamente, en particular
en nios y ancianos: vigilar la frecuencia respiratoria y tener al alcance de la mano el
material para ventilar al paciente (Amb y mscara o tubo de intubacin).
Tratamiento ulterior
Convulsiones febriles
Identificar la causa de la fiebre. Dar paracetamol (ver fiebre, pgina 26), destapar al
enfermo, aplicarle compresas hmedas.
En nios menores de 3 aos, las convulsiones febriles simples pocas veces exponen al
nio a un peligro de complicaciones posteriores y no requieren tratamiento tras la
crisis. Si hay episodios febriles posteriores, administrar paracetamol VO.
Causas infecciosas
Paludismo grave (pgina 131), meningitis (pgina 165), meningo-encefalitis,
toxoplasmosis cerebral (pginas 217 y 218), cisticercosis (pgina 153), etc.
Causas metablicas
Hipoglucemia: glucosa al 50%, 1 ml/kg en IV directo lento en todo paciente que no
recobre el conocimiento o en caso de paludismo grave o en los recin nacidos y los
nios desnutridos. Confirmar mediante determinacin de glicemia con tira reactiva si
es posible.
Causas iatrognicas
En un enfermo en tratamiento por epilepsia, la retirada de la medicacin debe
programarse en un periodo de 4 a 6 meses, reduciendo progresivamente las dosis.
Una retirada brusca puede provocar crisis convulsivas graves y repetidas.
Epilepsia
Una primera crisis breve no precisa de tratamiento antiepilptico. Slo las afecciones
crnicas caracterizadas por la repeticin de crisis justifican la toma regular de un
tratamiento antiepilptico, habitualmente durante varios aos.
Una vez el diagnstico ha sido establecido, se puede preconizar la abstencin
teraputica en base a los riesgos ligados al tratamiento, pero dichos riesgos deben ser
contrapesarse con aquellos ligados a la abstencin teraputica: riesgo de
agravamiento de la epilepsia, de lesiones cerebrales y otras lesiones traumticas
relacionadas con las crisis.
La monoterapia es siempre preferible de entrada. La dosis eficaz debe ser
administrada progresivamente y evaluada despus de entre 15 a 20 das, teniendo en
cuenta la mejora de los sntomas y la tolerancia del paciente.
La interrupcin brusca de un tratamiento antiepilptico puede provocar un estado de
mal convulsivo. La disminucin progresiva de las dosis debe ser proporcional al
tiempo que ha durado el tratamiento (ver causas iatrognicas ms arriba). De la misma
forma, un cambio de tratamiento debe hacerse progresivamente con un solapamiento
de algunas semanas.
Los tratamientos de primera lnea de la epilepsia generalizada convulsiva son la
carbamazepina y el fenobarbital en el nio menor de 2 aos y el valproato sdico o la
carbamazepina en nios mayores de 2 aos y adultos. Attulo indicativo:
carbamazepina VO
Nios: dosis inicial de 2 mg/kg/da en 1 o 2 tomas; aumentar cada semana hasta
llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente (normalmente entre 10 a
20 mg/kg/da en 2 a 4 tomas).
Adultos: dosis inicial de 200 mg/da en 1 o 2 tomas; aumentar gradualmente de
200 mg cada semana hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente
(normalmente entre 800 a 1200 mg/da en 2 a 4 tomas).
Convulsiones
24
valproato de sodio VO
Nios de ms de 20 kg de peso: dosis inicial de 400 mg dividos en 2 tomas sea cual sea
el peso; aumentar gradualmente si fuera necesario hasta llegar a la posologa ptima
que vara segn el paciente (normalmente entre 20 a 30 mg/kg/da en 2 tomas).
Adultos: dosis inicial de 600 mg/da divididos en 2 tomas; aumentar gradualmente
de 200 mg cada 3 das hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el
paciente (normalmente entre 1 a 2 g/da en 2 tomas).
fenobarbital VO
Nios: dosis inicial de 3 a 4 mg/kg/da en una toma al acostarse y aumentar
gradualmente hasta los 8 mg/kg/da si fuera necesario
Adultos: dosis inicial de 2 mg/kg/da en una toma al acostarse (sin sobrepasar los
100 mg) y aumentar gradualmente hasta los 6 mg/kg/da si fuera necesario
Situacin especial: convulsiones durante el embarazo
Eclampsia: convulsiones en el tercer trimestre del embarazo, a menudo en un
contexto de pre-eclampsia (HTA, edemas masivos, proteinuria franca).
Tratamiento sintomtico de la crisis de eclampsia:
El sulfato de magnesio en perfusin IV es el tratamiento de eleccin: 4 g diluidos en
cloruro sdico al 0,9% administrados en 15 minutos. Despus, prefundir 1 g/hora,
continuar este tratamiento durante 24 horas tras el parto o la ltima crisis. Si la
crisis se repite, administrar de nuevo de 2 g (IV lenta, en 15 minutos).
Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina es inferior a
los 30 ml/hora o 100 ml/4 horas.
Antes de poner cualquier inyeccin, verificar las concentraciones inscritas en los
frascos: existe el riesgo de sobredosis potencialmente mortal. Proveerse de gluconato
de calcio para anular el efecto del sulfato de magnesio en caso de sobredosis.
Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotuliano durante la perfusin. En caso de
malestar, somnolencia, problemas del habla o en caso de desaparicin del reflejo
rotuliano, interrumpir el sulfato de magnesio e inyectar 1 g de gluconato de calcio IV
directa estricta y lenta (5 a 10 minutos).
Slo en ausencia de sulfato de magnesio, utilizar diazepam: 10 mg por va
intravenosa lenta, seguido de 40 mg en 500 ml de glucosa al 5% en perfusin
continua durante 24 horas. Si hay dificultades para suministrar la dosis de ataque
por va venosa, administrar 20 mg por va intrarrectal y, en caso de que no funcione
pasados 10 minutos volver a administrar otros 10 mg.
Para la administracin IV directa o intrarrectal, diluir el diazepam en glucosa al 5%
o en cloruro sdico al 0,9% hasta completar los 10 ml.
Oxgeno: 4 a 6 litros/minuto.
Hidratacin; cuidados de enfermera.
Provocar obligatoriamente el parto durante las prximas 12 horas.
Tratamiento de la hipertensin: ver hipertensin arterial, pgina 291.
Otras causas: durante el embarazo, pensar tambin en convulsiones asociadas a un
paludismo cerebral o una meningitis, cuya incidencia en el caso de mujeres
embarazadas aumenta, ver paludismo, pgina 131, y meningitis bacteriana, pgina 165.
1. Algunos sntomas y sndromes
25
1
Fiebre
Fiebre
La fiebre se define por una temperatura axilar superior a los 37,5C o una temperatura
rectal superior a los 38C. Normalmente, se considera que la toma de la temperatura
axilar subestima en 0,5C la temperatura central, pero no se trata ms que de un clculo
aproximado. Utilizar un termmetro electrnico si es posible
1
.
La fiebre es a menudo asociada, aunque no exclusivamente, a un estado infeccioso.
Cualquier examen clnico debe incluir la toma de temperatura.
Ante un paciente febril, primero hay que buscar signos de gravedad y despus intentar
establecer un diagnstico.
Signos de gravedad
Signos de sepsis asociados a signos de shock: insuficiencia circulatoria o respiratoria,
prpura, confusin, coma.
Signos asociados a la existencia de algn rgano daado: sndrome meningeo,
convulsiones, soplo cardiaco al auscultar, dolores abdominales, signos cutneos, etc.
Condicin subyacente del paciente: desnutricin, inmunodepresin, enfermedad
crnica, esplenectoma, recin nacidos, edades avanzadas, incapacidad.
Etiologa
Muchas patologas, infecciosas o no, agudas o crnicas, benignas o malignas, van
acompaadas de fiebre. Entre las patologas infecciosas que requieren un tratamiento
urgente hay que buscar:
un purpura fulminans
una meningitis bacteriana
un paludismo cerebral
una infeccin cutnea bacteriana grave
una pielonefritis aguda con retencin urinaria
una peritonitis o infeccin gastrointestinal
una neumopata con signos de insuficiencia respiratoria
una laringitis sub-gltica o epiglotitis
endocarditis
una septicemia
Si no hay signos de gravedad y de diagnstico evidente, el paciente puede ser enviado
de vuelta a casa con una prescripcin de antipirticos, consejos de prevencin (lquidos
en abundancia) y de vigilancia (aparicin de signos que indican la necesidad de
consultar de nuevo). El paciente debe volver al centro en las 48 horas siguientes a su
primera consulta si su estado no mejora o antes si su estado se deteriora.
En caso de duda (p.ej. sobre la evolucin, la calidad del seguimiento) y segn el
contexto (aislamiento geogrfico, dificultades de transporte), puede decidirse que el
paciente se quede hospitalizado, en observacin, durante 12 24 horas.
Complicaciones
Convulsiones
Deshidratacin
Confusin, delirio
Schock
Es importante, sobre todo en los nios detectar los signos de dichas complicaciones y
tratarlas, y ms importante prevenirlas.
1
Si se usa un termmetro de mercurio la toma de temperatura debe realizarse durante 5 minutos.
26
1. Algunos sntomas y sndromes
27
1
Tratamiento sintomtico
Descubrir al paciente; envolver al nio en un pao hmedo o darle un bao a una
temperatura de 37C durante algunos minutos.
Antipirticos:
paracetamol VO
Nios: 60 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 3 a 4 g/da divididos en 3 o 4 tomas
o
cido acetilsaliclico (A.A.S) VO (debe ser evitado en nios menores de 16 aos)
Adultos: 1 a 3 g/da divididos en 3 o 4 tomas
o
ibuprofeno VO
Nios mayores de 3 meses: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 1200 a 1800 mg/da divididos en 3 o 4 tomas
Edad
Peso
2 meses 1 ao 5 aos 15 aos
4 kg 8 kg 15 kg 35 kg
Paracetamol
Solucin oral
2 ml x 3 3 a 6 ml x 3
de 120 mg/5 ml
Cp de 100 mg 1/2 cp x 3
3/4 a 11/2 cp 11/2 a 3 cp

x 3 x 3
Cp de 500 mg
1/4 a 1/2 cp 1/2 a 11/2 cp
2 cp x 3
x 3 x 3
A.A.S.
Cp de 300 mg 2 cp x 3
Cp de 500 mg 1 cp x 3
adulto
Debe ser evitado
Edad
Peso
3 meses 15 anos
5 kg 35 kg
Ibuprofeno
Solucin oral

de 100 mg/5 ml
Cp de 200 mg 1 a 2 cp x 3 2 cp x 3
Cp de 400 mg 1 cp x 3
adulto
Utilizar la pipeta graduada en
kg: una pipeta rellenada hasta
la graduacin correspondiente
al peso del nio x 3
6 aos
20 kg
No
administrar
Hidratar correctamente al paciente.
Continuar alimentndole aunque el nio no tenga apetito. Convencer a las madres de
continuar la lactancia y alimentar al nio.
En caso de convulsiones febriles: ver pgina 24.
Tratamiento de la causa: segn el diagnstico etiolgico de la fiebre.
Observaciones:
El paracetamol es el medicamento de eleccin en mujeres embrazadas y lactantes.
El cido acetilsaliclico est desaconsejado durante los primeros 5 meses del
embarazo, contraindicado partir del inicio del 6 mes y debe ser evitado en mujeres
lactantes.
El ibuprofeno est desaconsejado durante los primeros 5 meses del embarazo y
contraindicado partir del inicio del 6 mes. Puede administrarse en mujeres lactantes
en tratamiento de corta duracin.
Fiebre
28
Dolor
El dolor corresponde a procesos patolgicos variados. Es expresada de diferente
manera segn el paciente, su edad y su cultura. Es una sensacin extremadamente
subjetiva, lo que significa que solamente el paciente puede apreciar su intensidad. La
evaluacin regular de la intensidad del dolor es indispensable para establecer un
tratamiento eficaz.
Signos clnicos
Evaluacin del dolor
Intensidad: utilizar una escala verbal simple en nios mayores de 5 aos y adultos
y las escalas NFCS o FLACC en nios menores de 5 aos (ver pgina siguiente).
Circunstancia de aparicin: brutal, intermitente, crnica; en reposo, por la noche, al
hacer algn movimiento, durante las curas, etc.
Tipo: ardores, calambres, espasmos, pesadez, irradiaciones, etc.
Factores agravantes y factores de alivio, etc.
Examen clnico
Del rgano o la regin donde se localiza el dolor.
Bsqueda de signos especficos de una patologa subyacente (p.ej. los dolores seos
u osteoarticulares pueden ser causados por una carencia de vitamina C) y examen
de los diferentes aparatos.
Signos asociados, p.ej. fiebre, prdida de peso, etc.
Sntesis
La sntesis de las informaciones recogidas a lo largo del interrogatorio y del examen
clnico permite precisar la causa y orientar el tratamiento. Es importante distinguir:
Los dolores de origen nociceptivo: se trata frecuentemente de dolores agudos y la
relacin de causa-efecto es en general evidente (p.ej dolor agudo post-operatorio,
quemaduras, traumatismos, clicos nefrticos, etc.). El dolor puede darse en
diferentes formas pero el examen neurolgico es normal. Su tratamiento est
relativamente bien estandarizado.
Los dolores de origen neuroptico, debidos a una lesin nerviosa (seccin,
elongacin, isquemia): se trata de dolores generalmente crnicos. Sobre la base de
un dolor constante ms o menos localizado del tipo parestesias o ardores, se suman
componentes paroxsticos del tipo descargas elctricas, frecuentemente
acompaadas de problemas neurolgicos (anestesia, hipo o hiperestesia). Estos
dolores aparecen en infecciones virales con afectacin del SNC (herpes simple o
zoster), compresiones tumorales, traumatismos (amputacin), paraplejas, etc.
Los dolores de origen mixto (cncer, VIH) : su tratamiento requiere un enfoque ms
global.
1. Algunos sntomas y sndromes
29
1
Escalas de evaluacin del dolor
Escala de auto-evaluacin - Nios mayores de 5 aos y adultos
Escala verbal simpe (EVS)
Escala observacional - Nios de 2 meses a 5 aos
Escala FLACC (Face Limb Activity Cry Consolability)
Cada uno de los 5 parmetros se valora en una escala de 0 al 2, que se suman para
obtener un total del 0 al 10: 0 a 3: dolor leve; 4 a 7: dolor moderado; 7 a 10: dolor intenso
Escala observacional - Nios menores de 2 meses
Escala NFCS (Neonatal Facial Coding System)
Un valor superior o igual a 2 traduce un dolor importante que precisa un tratamiento
antidolor.
Dolor
30
Parmetros
Puntaje
0 1
Ceo fruncido no s
Prpados cerrados no s
Surco nasolabial
acentuado
no s
Boca abierta no s
Parmetros
Puntaje
0 1 2
Cara Sin expresin particular
o sonriente
Muecas o ceo fruncido
en ocasiones, desinters,
reservado
Ceo fruncido de
frecuente a constante,
mandbula apretada,
temblor en la barbilla
Piernas Posicin normal o
relajadas
Intranquilas, inquietas,
tensas
Pataletas o las piernas
suben y bajan
Actividad Yace tranquilo, posicin
normal, se mueve con
facilidad
Se retuerce, cambia de
postura, tenso
Se arquea, est rgido, se
sacude
Llanto No llora
(despierto o dormido)
Gime o lloriquea, quejas
ocasionales
Llanto constante,
chillidos o sollozos,
quejas frecuentes
Consuelo Contento, relajado Se tranquiliza al tocarlo,
arrullarlo o platicarle; se
le puede distraer
Dificultad para
consolarlo o confortarlo
Intensidad del
dolor
Ausencia de dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso
Puntaje 0 1 2 3
Anotar 0 + ++ +++
Ceo fruncido
Boca abierta
Prpados cerrados
Surco nasolabial
acentuado
Tratamiento
El tratamiento depende del tipo de dolor y de su intensidad. Es a la vez etiolgico y
sintomtico cuando se encuentra una causa curable. Es slo sintomtico en los otros
casos (etiologa no encontrada, patologa no curable).
Dolores de origen nociceptivo
La OMS ha clasificado los analgsicos que actan sobre este tipo de dolor en 3 niveles:
Nivel 1: analgsicos no opiceos, representados por el paracetamol y los anti-
inflamatorios no esteroideos (AINE).
Nivel 2: analgsicos opiceos leves, representados por la codena y el tramadol. Se
recomienda su asociacin con un o dos analgsicos del nivel 1.
Nivel 3: analgsicos opiceos fuertes, encabezados por la morfina. Se recomienda su
asociacin con un o dos analgsicos del nivel 1.
El tratamiento del dolor est basado en algunos conceptos fundamentales:
El dolor slo puede tratarse correctamente si se ha evaluado correctamente. El
paciente es la sola persona capaz de evaluar la intensidad de su propio dolor. Es
indispensable utilizar una escala de evaluacin.
El resultado de las evaluaciones debe ser anotado en la historia del paciente con la
misma propiedad que las otras constantes vitales.
El tratamiento del dolor debe ser lo ms precoz posible.
Se recomienda administrar los analgsicos con anticipacin (p.ej. antes de las curas
dolorosas).
Los analgsicos se prescriben y se administran de manera sistemtica a horas fijas (y
no a demanda).
Utilizar la forma oral siempre que sea posible.
Debe darse preferencia a la asociacin de varias molculas (analgesia multimodal).
Empezar de entrada por el nivel supuestamente eficaz: p.ej. en caso de fractura de
fmur, empezar de entrada con un analgsico del nivel 3.
La eleccin del tratamiento y la dosis se gua no solamente por la evaluacin de la
intensidad del dolor sino tambin por la respuesta del paciente que puede ser muy
variable en funcin del individuo.
Tratamiento del dolor agudo
1. Algunos sntomas y sndromes
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1
Dolor leve Paracetamol + /- AINE
Dolor moderado Paracetamol + /- AINE + tramadol o codeina
Dolor intenso Paracetamol + /- AINE + morfina
Dolor
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N i v e l 3
Observaciones sobre la utilizacin de opiceos
La morfina es el tratamiento eficaz en gran cantidad de dolores intensos. Su efecto
analgsico es dosis dependiente. Sus efectos adversos han sido exagerados y no
deben suponer un obstculo al tratamiento.
El efecto adverso ms importante de la morfina es la depresin respiratoria, que a
veces puede poner en juego el pronstico vital. Slo se produce en caso de
sobredosis, por este motivo, es importante que las dosis se aumenten
progresivamente. La depresin respiratoria va precedida de un estado de
somnolencia que debe ser tomado como un aviso para verificar la frecuencia
respiratoria (FR).
La FR debe permanecer superior o igual a los umbrales indicados ms abajo:
La depresin respiratoria debe ser rpidamente despistada y tratada: estimulacin
verbal y fsica del paciente; administracin de oxgeno; asistencia respiratoria (amb
y mscara) si es necessario. En ausencia de mejora, administrar naloxona
(antagonista de la morfina) en bolos de 1 a 3 microgrammos/kg hasta la
normalizacin de la FR y la desaparicin de la somnolencia excesiva.
La morfina y la codeina provocan siempre estreimiento. Debe prescribirse un
laxante sistemticamente si el tratamiento antlgico se prolongar ms de 48 horas.
La lactulosa VO es el medicamento de eleccin: nios < 1 ao: 5 ml/da; nios de 1 a
6 aos: 5 a 10 ml/da; nios de 7 a 14 aos: 10 a 15 ml/da; adultos: 15 a 45 ml/da).
Si las heces son blandas, utilizar preferentemente un laxante estimulante (bisacodilo
VO: nios mayores de 3 aos: 5 a 10 mg/da; adultos: 10 a 15 mg/da).
Las nauseas y vmitos son frecuentes al principio del tratamiento.
En adultos, haloperidol VO (solucin oral, 2 mg/ml): 1 a 2 mg a repetir hasta
6 veces/da.
La metoclopramida PO tambin puede utilizarse (nios: 5 a 15 mg/da en 3 tomas,
adultos: 15 a 30 mg/da en 3 tomas). No asociar los dos medicamentos.
Para el dolor crnico de una enfermedad en una fase avanzada (cncer, sida, etc.), la
morfina VO es el medicamento de eleccin. Puede resultar necesario aumentar las
dosis a lo largo de los meses en funcin de la evaluacin del dolor. No dudar en
administrar las dosis necesarias y eficaces.
La morfina, el tramadol y la codeina tienen modos de accin similares y no deben
asociarse.
La buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina se oponen a los efectos antilgicos de
la morfina, de la petidina, del tramadol y de la codeina: no asociarlos.
Dolor
34
Nios de menos de 1 mes FR 35 respiraciones/min
Nios de 1 mes a 1 ao FR 25 respiraciones/min
Nios de 1 a 2 aos FR 20 respiraciones/min
Nios de 2 a 5 aos FR 15 respiraciones/min
Nios > 5 aos y adultos FR 10 respiraciones/min
Tratamiento del dolor de origen nociceptivo en mujeres embarazadas/lactantes
Dolores de origen neuroptico
Los analgsicos habituales son generalmente ineficaces en el tratamiento de este tipo de
dolor.
El tratamiento consiste en la combinacin de 2 medicamentos de accin central:
amitriptilina VO
Adultos: empezar por 10 a 25 mg/da en una toma por la noche y aumentar
gradualmente hasta llegar a la dosis eficaz sin sobrepasar los 150 mg/da en una toma
por la noche. Reducir la dosis a la mitad en ancianos.
carbamazepina VO
Adultos: empezar por 200 mg/da en una toma por la noche durante una semana
seguidos de 400 mg/da divididos en 2 tomas (maana y noche) durante la semana
siguiente y posteriormente 600 mg/da divididos en tres tomas.
En la mujer en edad frtil, la utilizacin de la carbamazepina, habida cuenta el riesgo
teratognico, slo puede considerarse bajo la cobertura de contracepcin no hormonal
(DIU de cobre).
1. Algunos sntomas y sndromes
35
1
Analgsicos
Embarazo
Lactancia
1
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y 2
trimestre
3
er
trimestre y trmino
paracetamol 1 eleccin 1 eleccin 1 eleccin
aspirina evitar Contra-indicada evitar
ibuprofeno evitar Contra-indicado posible
codeina
posible Riesgo de sndrome de
abstinencia, depresin
respiratoria y sedacin en
el recin nacido en caso de
administracin prolongada
de dosis elevadas al final
del 3
er
trimestre. En este
caso, vigilar estrechamente
al recin nacido.
Administrar con
precaucin, en un periodo
muy breve (2-3 das), a la
menor dosis eficaz posible.
Vigilar a la madre y al nio;
en caso de somnolencia
excesiva, suspender el
tratamiento.
tramadol
posible Los efectos indeseables del tramadol (somnolencia)
pueden presentarse en el nio cuando se trata a la
madre al final del tercer trimestre y durante la
lactancia. En estas situaciones, administrar con
precaucin, en un periodo breve, a la menor dosis
eficaz possible y vigilando al nio.
morfina
posible Los efectos indeseables de la morfina (sndrome de
abstinencia, depresin respiratoria, sedacin, etc.)
pueden presentarse en el nio cuando se trata a la
madre al final del tercer trimestre y durante la
lactancia. En estas situaciones, administrar con
precaucin, en un periodo breve, a la menor dosis
eficaz posible y vigilando al nio.
N
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3
Dolores de origen mixto
En el dolor de origen mixto con un fuerte componente nociceptivo, como en el cncer o
el sida, la morfina se combina con antidepresivos o antiepilpticos.
Dolores crnicos
Contrariamente a lo que ocurre con el dolor agudo, el tratamiento mdico por si solo no
permite siempre obtener una analgesia suficiente. Para aliviar al paciente y permitirle
gestionar mejor su dolor, frecuentemente es necesario un enfoque pluridisciplinario que
incluya asimismo fisioterapia, psicoterapia y cuidados paliativos.
Co-analgsicos
La asociacin de ciertos medicamentos puede resultar til, incluso esencial, en el
tratamiento del dolor: antiespasmdicos, miorelajantes, ansiolticos, corticoides,
anestsicos locales, etc.
Dolor
36
Anemia
La anemia se define por una disminucin de la tasa de hemoglobina
1
. Es un sntoma
frecuente en medio tropical donde de un 10 a un 20% de la poblacin presenta tasas
de Hb < 10 g/dl.
La anemia es debida a:
un defecto de produccin de los glbulos rojos: carencias nutricionales de hierro y/o
cido flico, aplasia medular, algunas infecciones (VIH, leishmaniasis visceral, etc.),
una prdida de glbulos rojos: hemorragias agudas o crnicas (anquilostomiasis, etc.);
una destruccin aguda de glbulos rojos (hemlisis): paludismo, infecciones o toma de
algunos medicamentos en pacientes con un dficit en G6PD (primaquina, dapsona,
cotrimoxazol, cido nalidxico, nitrofuranos, etc.), hemoglobinopata
(drepanocitosis, talasemia), algunas infecciones bacterianas y virales (VIH).
En medio tropical, suelen ser varias las causas entremezcladas, las dos ms frecuentes
son las carencias alimenticias y el paludismo. Los grupos de riesgo son los nios y las
mujeres jvenes, sobre todo durante el embarazo.
La anemia en s no indica la necesidad de una transfusin. La mayora de anemias se
toleran bien y pueden corregirse mediante un tratamiento etiolgico simple.
Signos clnicos
Signos comunes de las anemias: palidez de las conjuntivas, de las mucosas, de las
palmas de las manos y las plantas de los pies; astenia, vrtigo, edemas en las
extremidades inferiores, disnea, taquicardia, soplo cardiaco.
Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del enfermo: sudores,
sed, extremidades fras, taquicardia, distress respiratorio, estado de shock.
Buscar signos de una patologa especfica: queilitis, glositis debida a una carencia
nutricional, ictericia hemoltica, signos de paludismo (ver pgina 131), etc.
Laboratorio
Tasa de hemoglobina (si no es posible: hematocrito).
Frotis/gota gruesa o test rpido si se sospecha paludismo.
1
Valores normales: > 13 g/dl en los hombres; > 12 g/dl en las mujeres; > 11 g/dl en las mujeres embarazadas;
> 13,5 g/dl en los recin nacidos; > 9,5 g/dl en los nios entre 2 y 6 meses; > 11 g/dl en los nios entre 6 meses y
6 aos; > 11,5 g/dl en los nios entre 6 y 12 aos.
1. Algunos sntomas y sndromes
37
1
Tratamiento
Anemia por carencia de hierro
hierro elemento VO
2
durante un mnimo de 2 meses
Nios menores de 2 aos: 30 mg/da divididos en 2 tomas = 1/2 cp/da
Nios de 2 a 12 aos: 120 mg/da divididos en 2 tomas = 2 cp/da
Adultos: 120 a 180 mg/da divididos en 2 o 3 tomas = 2 a 3 cp/da
o mejor, administrar la asociacin hierro elemento (65 mg) + cido flico (0,40 mg) VO
tomando como base la posologa del hierro.
Asociar un antihelmntico:
albendazol VO (excepto durante el primer trimestre del embarazo)
Nios de 1 a 2 aos: 200 mg dosis nica
Nios de ms de 2 aos y adultos: 400 mg dosis nica
o
mebendazol VO (excepto durante el primer trimestre del embarazo)
Nios de ms de 1 ao y adultos: 500 mg dosis nica
Anemia por carencia de cido flico (raramente aislada)
cido flico VO
Nios de menos de 1 ao: 0,5 mg/kg/da en una toma durante 4 meses
Nios de ms de 1 ao y adultos: 5 mg/da en una toma durante 4 meses
Anemia hemoltica
Paludismo: el hierro es intil excepto en caso de carencia de hierro asociada. Para el
tratamiento del paludismo ver pgina 131.
Dficit de G6PD: no existe tratamiento especfico; interrumpir el medicamento
sospechoso; iniciar el tratamiento precoz de posibles episodios infecciosos.
Anemia grave en la que el pronstico vital inmediato del enfermo est
en juego
Oxgeno, sobre todo si se trata de nios.
Transfusin tras determinar el grupo sanguneo, Rh y anlisis de VIH, VHB, VHC,
sfilis, malaria en zonas endmicas. Para determinar el volumen necesario y la
velocidad de transfusin, ver pgina siguiente.
Observacin: la prevalencia de la infeccin por VIH obliga a realizar los anlisis de
diagnstico a todos los donantes. En ausencia de la posibilidad de hacer los anlisis,
es el mdico quien deber sopesar el riesgo que corre el paciente si no recibe una
transfusin y el riesgo de transmisin por transfusin. Toda transfusin que no est
formalmente indicada est formalmente contraindicada.
2
Las posologas estn indicadas en hierro elemento.
Los comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso as como los de sulfato ferroso + cido flico contienen 65 mg de
hierro elemento.
Los comprimidos de 300 mg de gluconato de hierro contienen 35 mg de hierro elemento.
Anemia
38
Es necesario vigilar las constantes (pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria,
temperatura) y los signos clnicos de posible accidente por transfusin.
En algunos casos, sobre todo en los nios que padecen paludismo grave, la anemia
puede ser responsable de una insuficiencia cardiaca, que puede ser descompensada
con una transfusin. Si aparecen signos de sobrecarga volmica: furosemida IV directa
lenta: 1 mg/kg sin sobrepasar los 20 mg/kg.
Tratar, si se presentan, las infecciones parasitarias (paludismo) o pulmonares.
Prevencin
Carencia de hierro o de cido flico:
Suplemento medicamentoso: hierro elemento (65 mg) + cido flico (0,40 mg) VO
Mujeres embarazadas: 60 a 120 mg/da en 1 a 2 tomas = 1 a 2 cp/da
Suplemento nutricional si la dieta bsica es insuficiente.
En caso de drepanocitosis: tratamiento a largo plazo con cido flico VO, 5 mg/da
Tratamiento precoz del paludismo, de helmintiasis, etc.
1. Algunos sntomas y sndromes
39
1
Adultos
Determinar la cantidad de sangre total a Ejemplo: hemoglobina deseada = 7 g/dl
transfundir: hemoglobina del paciente = 4 g/dl
(hemoglobina deseada menos hemoglobina del peso del paciente = 60 kg
paciente) multiplicado por 6 multiplicado por Cantidad en ml = (7 4) x 6 x 60 = 1080 ml
peso del paciente
Determinar el ritmo de transfusin: Ejemplo: 1080 ml a administrar en 3 horas
(1 ml de sangre total = 15 a 20 gotas) 1080 (ml)/180 (minutos) = 6 ml/minuto
6 (ml) x 15 (gotas) = 90 gotas/minuto
Nios
Recin nacidos y nios de menos de un ao: Ejemplo: nio malnutrido de 25 kg de peso
15 ml/kg en 3 o 4 hora 10 (ml) x 25 (kg) = 250 ml en 3 horas
Nios de ms de un ao: 250 (ml)/180 (min) = 1,4 ml/minuto
20 ml/kg en 3 o 4 horas 1,4 (ml) x 15 (gotas) = 21 gotas/minuto
Nios malnutridos:
10 ml/kg en 3 horas
Malnutricin aguda grave
40
Malnutricin aguda grave
La malnutricin aguda grave es el resultado de un desequilibrio importante entre el
aporte alimentario y las necesidades nutricionales del individuo. Con frecuencia se
trata de un dficit cuantitativo (nmero de kilocaloras/da) y cualitativo (vitaminas,
sales minerales, etc.).
Nios mayores de 6 meses
Las dos formas clnicas principales de malnutricin severa son:
Marasmo: prdida muscular y de grasa subcutnea importante, aspecto esqueltico.
Kwashiorkor: edemas bilaterales de las extremidades inferiores/edema de la cara,
asociados con frecuencia a signos cutneos (piel lisa o cuarteada, lesiones con
aspecto de quemadura; pelo descolorido y quebradizo).
Las dos formas pueden estar asociadas (marasmo-kwashiorkor).
Adems de estos signos caractersticos, la malnutricin aguda severa se acompaa de
alteraciones fisiopatolgicas graves (trastornos del metabolismo, anemia, depresin de
la inmunidad que favorece el desarrollo de infecciones con frecuencia difciles de
diagnosticar, etc.).
Las complicaciones son numerosas y pueden poner en juego el pronstico vital.
La mortalidad pude ser elevada si no hay un manejo adecuado.
Los criterios de admisin/salida de un programa de tratamiento de la malnutricin
grave son a un tiempo antropomtricos y clnicos:
El permetro braquial (PB) es la medida de la circunferencia del brazo efectuada en la
porcin media del brazo izquierdo en posicin relajada, en nios de edades
comprendidas entre los 6 y los 59 meses (o con altura entre 65 y 110 cm). El PB mide
la importancia de la prdida muscular. Un PB < 110 mm indica una desnutricin
aguda grave y un riesgo elevado de muerte.
El ndice peso/talla (P/T) mide la importancia del dficit ponderal comparando el
peso del nio malnutrido con el peso de los nios no malnutridos de la misma talla.
La malnutricin grave se define por un ndice P/T < -3Z segn los nuevos patrones
de crecimiento infantil de la OMS
1
.
1
Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos de
admisin y salida segn los umbrales expresados en % de la mediana.
La presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores siempre corresponde a
una malnutricin aguda grave sea cual sea el ndice P/T y el PB (tras haber eliminado
cualquier otra causa de edema).
Los criterios de admisin habitualmente son: PB < 110 mm (PB no se utiliza como
criterio de admisin en nios mayores de 59 meses o con ms de 110 cm de altura) o
P/T < -3Z
2
o presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores.
Los criterios de salida (curacin) habitualmente son: P/T > -2Z
2
y ausencia de edemas
bilaterales (dos medidas consecutivas con una semana de intervalo) y ausencia de
patologa aguda no controlada. El PB no se usa como criterio de salida.
Las modalidades de manejo (hospitalizacin o tratamiento ambulatorio) dependen de
la presencia o no de complicaciones graves asociadas:
Los nios que padecen anorexia o complicaciones mdicas mayores, p. ej. anemia
grave, deshidratacin grave o infeccin grave (malnutricin aguda complicada)
deben ser hospitalizados
3
.
Los nios sin complicaciones mdicas mayores (malnutricin aguda no
complicada) puede seguir el tratamiento de forma ambulatoria con control
mdico semanal.
Tratamiento
1) Tratamiento diettico
La realimentacin se basa en la utilizacin de alimentos teraputicos enriquecidos con
vitaminas y minerales:
Leches teraputicas (nicamente para pacientes hospitalizados):
La leche teraputica F-75, pobre en protena, en sodio y en caloras (0,9 g
de prot e nas y 75 kcal por 100 ml ) se ut i l i za en l a f ase i ni ci al del
tratamiento en los pacientes que padecen malnutricin aguda complicada.
Se administra para cubrir las necesidades de base mientras se realiza el
tratamiento mdico de las complicaciones. La cantidad diaria se administra
en 8 comidas.
La leche teraputica F-100, cuya densidad en protenas y caloras es ms elevada
(2,9 g de protenas y 100 kcal por 100 ml) la remplaza al cabo de unos das, una vez
2
Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos de
admisin y salida segn los umbrales expresados en % de la mediana.
3
Como regla, un nio malnutrido que presente complicaciones mdicas graves debe ser inicialmente hospitalizado
incluso si sufre malnutricin moderada (P/T > -3Z).
1. Algunos sntomas y sndromes
41
1
Malnutricin aguda grave
42
que el paciente est estabilizado (recuperacin del apetito, mejora clnica,
desaparicin o disminucin de los edemas). El obj etivo es la ganancia
rpida de peso del nio. Puede darse en asociacin con (o remplazarse por)
RUTF.
Las RUTF (ready-to-use therapeutic food) bajo forma de alimentos listos para comer
(p. ej. pasta de cacahuetes enriquecida con leche, tipo Plumpynut) se utilizan en los
nios en tratamiento ambulatorio y en los nios hospitalizados. Las caractersticas
nutricionales de las RUTF son similares a las de la leche F-100, pero su contenido en
hierro es mayor. Estn concebidas para obtener una rpida ganancia de peso
(aproximadamente 500 kcal por 100 g). Son los nicos alimentos teraputicos
utilizados en rgimen ambulatorio.
Adems es importante dar agua fuera de las comidas especialmente si la temperatura
exterior es alta o si el nio tiene fiebre.
En los nios en edad de ser amamantados, debe mantenerse la lactancia materna.
2) Tratamiento mdico sistemtico
En ausencia de complicacin alguna, se recomienda efectuar sistemticamente
los siguientes tratamientos (tanto si es ambulatorio como hospitalario):
Para la infecciones:
Vacunacin contra el sarampin al ser admitido.
Antibioticoterapia de amplio espectro a partir del D1 (amoxicilina VO: 70 a
100 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 5 das)
4
.
En zonas de endemia paldica: test rpido el D1 y tratamiento en funcin de los
resultados. En ausencia de test, tratar sistemticamente (pgina 131).
Tratamiento antihelmntico el D1 o D8:
albendazol VO
Nios > 6 meses y adultos: 400 mg dosis nica (200 mg en nios > 6 meses pero
< 10 kg)
Para las carencias en micronutrientes:
La utilizacin de alimentos teraputicos permite corregir la mayora de ellas. Sin
embargo se necesitan algunos complementos:
4
En caso de signos de infeccin especfica, adaptar la antibioticoterapia y la duracin del tratamiento.
Dosis sistemtica de retinol (vitamina A) al ser admitido
5
:
Nios de 6 meses a 1 ao: 100.000 UI dosis nica
Nios mayores de 1 ao: 200.000 UI dosis nica
Dosis sistemtica de 5 mg de cido flico VO al ser admitido.
3) Manejo de las complicaciones frecuentes
Diarrea y deshidratacin
La diarrea se asocia con frecuencia a la malnutricin. Los alimentos teraputicos
permiten reconstruir la mucosa digestiva y reiniciar la produccin de cido
gstrico, enzimas digestivas y bilis. El tratamiento sistemtico con amoxicilina
disminuye la carga bacteriana de manera eficaz. La mayor parte de las diarreas
se limitan sin otro tratamiento. La diarrea acuosa puede ser de todas maneras
manifestacin de otra patologa asociada (otitis, neumona, paludismo, etc.) que
hay que buscar.
El nio recibe agua clara en lugar de sales de rehidratacin oral despus de cada
deposicin lquida. Las sales de rehidratacin oral slo se administran en caso de
deshidratacin establecida.
Si es necesario un tratamiento etiolgico, ver pgina 83.
La deshidratacin es ms difcil de evaluar que en el nio sano, p. ej. en caso de
marasmo, los signos de pliegue cutneo u ojos hundidos son presentes aunque el
nio no est deshidratado.
El diagnstico se basa en la historia de diarrea acuosa de aparicin reciente
acompaado de una prdida de peso correspondiente a las prdidas hdricas desde la
aparicin de la diarrea. Las diarreas crnicas y persistentes no precisan de una
rehidratacin rpida.
El protocolo de rehidratacin es distinto del protocolo standard:
En ausencia de shock hipovolmico, la rehidratacin se efecta por va oral
(eventualmente por sonda nasogstrica) utilizando sales de rehidratacin oral
especficas
6
(ReSoMal), que contienen menos sodio y ms potasio que las sales de
rehidratacin standard.
El ReSoMal debe administrarse bajo supervisin mdica estrecha (evaluacin
clnica y toma de peso cada hora). La posologa es de 10 ml/kg/hora durante las
2 primeras horas seguidos de 5 ml/kg/hora hasta que la prdida de peso
conocida o estimada sea corregida.
5
nicamente los paciente que presenten lesiones oculares clnicas detectables deben recibir un tratamiento
curativo completo con vitamina A(ver carencia de vitamina A, pgina 121).
6
Excepto en caso de clera: en este caso utilizar las sales de rehidratacin standards (SRO).
1. Algunos sntomas y sndromes
43
1
Malnutricin aguda grave
44
En l a prct i ca es t i l det ermi nar el peso di ana ant es de empezar l a
rehidratacin. El peso diana corresponde al peso anterior a la aparicin de la
di arrea. En un ni o que mej ora cl ni camente y no presenta si gnos de
sobrecarga hdrica, la rehidratacin se contina hasta el retorno al peso
anterior.
Cuando la prdida de peso no se puede medir (nio recin admitido p. ej), sta
se estima en un 2% al 5% del peso actual. El peso diana no debe sobrepasar en
ms del 5% el peso actual (p. ej. si el nio pesa 5 kg antes de iniciar la
rehidratacin, su peso diana no puede sobrepasar los 5,250 kg). Cualquiera que
sea el peso diana, la aparicin de signos de sobrecarga hdrica exige la
suspensin de la rehidratacin.
La va intravenosa comporta un riesgo importante de sobrecarga hdrica y fallo
cardaco. Solamente se utiliza en caso de shock hipovolmico (pulso radial
dbil o ausente, extremidades fras, alteracin de la conciencia, asociadas a
prdida reciente de peso, si conocida):
Ringer lactato: 15 a 20 ml/kg a pasar en 30 minutos a una hora, bajo estricta
supervisin mdica. Cada 15 minutos, observar la evolucin clnica y vigilar la
aparicin de signos de sobrecarga hdrica.
- Si el estado clnico mej ora al cabo de 30 minutos (recuperacin de la
conciencia, pulso fuerte), continuar la perfusin a ritmo de 15 a 20 ml/kg
durante una hora y pasar despus a la va oral con ReSoMal: 10 ml/hora
durante 2 horas.
- Si el estado clnico no mejora o se agrava (signos de sobrecarga) tras la primera
hora de tratamiento, enlentecer la perfusin (mantenimiento de va) y tratar una
septicemia.
Infecciones bacterianas
Las infecciones respiratorias bajas, otitis, infecciones cutneas y urinarias son
frecuentes, pero en ocasiones, difciles de diagnosticar (ausencia de fiebre, de
sntomas especficos). Debe sospecharse la presencia de infeccin ante un nio
aptico o somnoliente.
La presencia de hipotermia o hipoglucemia hace sospechar la presencia de
una infeccin grave. Al ser difcil determinar el origen de la infeccin, se
recomi enda l a ant i bi ot i cot er api a de ampl i o espect ro asoci ando dos
antibiticos.
Hipotermia e hipoglucemia
La hipotermia (temperatura rectal < 35,5C o axilar < 35C) es una causa
frecuente de muerte en los primeros das de hospitalizacin.
Para prevenirla, mantener al nio cerca del cuerpo de la madre (mtodo
canguro), dar mantas. En caso de hipotermia, calentar al nio como ms
arriba, vigilar la temperatura, trata la hipoglucemia y la infeccin subyacente.
1. Algunos sntomas y sndromes
45
1
En caso de hipoglucemia sospechada o confirmada (tira reactiva), administrar
glucosa VO si el nio est consciente (50 ml de agua azucarada [50 ml de agua + una
cucharita de caf de azcar] o 50 ml de leche); si el nio est inconsciente, 1 ml/kg de
glucosa al 50% IV. Tratar la infeccin subyacente.
Candidasis bucal
Buscarla sistemticamente ya que interfiere en la alimentacin, ver tratamiento
pgina 92.
Lesiones cutneas del kwashiorkor
En la zonas secas: pomada de xido de zinc 2 veces/da
En caso de lesin exudativas o amplias: violeta de genciana 2 aplicaciones al da
(excepto en la cara).
En caso de sobreinfeccin: tratar como un imptigo (pgina 105).
Si a pesar del tratamiento mdico y nutricional adecuado, el nio no se recupera,
pensar en otra patologa: tuberculosis, infeccin por VIH, etc.
Adolescentes y adultos
El examen clnico del paciente (brusca prdida de peso, movilidad reducida por prdida
de masa muscular, caquexia, presencia de edemas en las extremidades inferiores una vez
descartadas otras causas de edemas) se hace indispensable para el diagnstico y la
posterior atencin mdica, nutricional y quiz social, adaptadas a cada caso.
Los criterios de admisin y de salida son (a ttulo indicativo):
Criterios de admisin:
En el adolescente: los mismos que en el nio (pero no se utiliza el PB).
En el adulto: PB < 160 mm o edemas bilaterales de los miembros inferiores (grado 3 o
superior, tras haber excluido otras causas de edemas) o PB < 185 mm en un paciente
con mal estado general (incapacidad para mantenerse en pie, deshidratacin
evidente, p. ej).
Como en el nio, todo paciente malnutrido que presente complicaciones mdicas
graves debe ser hospitalizado inicialmente con independencia de los criterios
antropomtricos citados ms abajo.
Criterios de salida:
En el adolescente: los mismos que en el nio.
En el adulto: ganancia de peso > 10 al 15% y edemas bilaterales de los miembros
inferiores < grado 2 y buen estado general.
Malnutricin aguda grave
46
El tratamiento diettico sigue los mismos principios que en el nio, pero el aporte
calrico en relacin al peso corporal es menor.
El tratamiento sistemtico es similar al del nio con las siguientes excepciones:
La vacuna contra el sarampin se administra nicamente a los adolescentes (hasta los
15 aos de edad).
Los antibiticos no se administran sistemticamente sino que se busca la presencia de
infecciones y se tratan en consecuencia.
Para ms informacin sobre el manejo de la malnutricin en el lactante, nio y adulto,
consultar la gua Nutricin, MSF.
CAPTULO 2
Patologa respiratoria
Rinitis (resfriado) y rinofaringitis 49
Sinusitis aguda 50
Laringitis aguda 51
Amigdalitis aguda 53
Difteria 55
Otitis 57
Tos ferina 60
Bronquitis 62
Bronquiolitis 64
Neumopata aguda 66
Estafilococia pleuro-pulmonar 72
Asma 73
Tuberculosis pulmonar 78
2
Rinitis (resfriado)
y rinofaringitis
La rinitis (inflamacin de la mucosa nasal) y la rinofaringitis (inflamacin de la mucosa
nasal y farngea) son afecciones habitualmente benignas, de origen viral, que curan
espontneamente. Sin embargo, pueden ser el primer signo de otra infeccin (p.ej.
sarampin, gripe) o complicarse con una infeccin bacteriana (p.ej. otitis media o
sinusitis).
Signos clnicos
Goteo o congestin nasal, con o sin dolor de garganta, fiebre, tos, lagrimeo, y diarrea
en los lactantes. La presencia de rinorrea purulenta no indica la presencia de
sobreinfeccin bacteriana.
En nios menores de 5 aos, examinar sistemticamente los tmpanos en bsqueda
de otitis media asociada.
Tratamiento
No administrar antibiticos: la antibioticoterapia no acelera la curacin ni previene
las complicaciones.
El tratamiento es sintomtico:
Desobstruccin de la nariz mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9%
1
.
Fiebre y dolor de garganta: paracetamol durante 2 o 3 das (ver pgina 26).
1
En el nio, colocarlo en decbito dorsal, con la cabeza ladeada e instilar cloruro sdico al 0,9% en cada fosa
nasal.
2. Patologa respiratoria
49
2
Sinusitis aguda
Infeccin de las mucosas sinusales con produccin purulenta de origen nasal (rinitis,
alergia, obstruccin) o dentario. Puede convertirse en crnica, sobre todo en
adolescentes y adultos.
Signos clnicos
Asociacin de dolor y de rinorrea purulenta.
Adolescentes y adultos
Dolor periorbitario en caso de la sinusitis frontal, dolor centro-facial en el caso de la
sinusitis maxilar y/o etmoidal.
Rinorrea purulenta del lado doloroso, obstruccin nasal y fiebre moderada.
Durante el examen clnico:
presin dolorosa en la frente o la cara,
secrecin purulenta en el meato medio, mucosa inflamada.
Los grmenes responsables son el H. influenzae antes de los 5 aos y el neumococo de
los 5 aos en adelante.
Forma especfica en lactantes y nios
Etmoiditis aguda: fiebre alta, edema inflamatorio del prpado inferior y de la raz de
la nariz, rinorrea purulenta.
Riesgo de que la infeccin se extienda al hueso, la rbita y las meninges.
Los grmenes responsables son el H. influenzae, el neumococo o el estafilococo.
Tratamiento
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o
Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
Fiebre y dolor: paracetamol VO (ver pgina 26).
Antibioterapia segn la gravedad:
amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Extraccin dentaria, si fuera el caso, bajo antibioterapia.
En el caso de etmoiditis del lactante, es necesario iniciar un tratamiento potente:
ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 10 das
o, en su defecto,
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones hasta que se observe
mejora y despus sustituirla por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o
3 tomas hasta completar 10 das de tratamiento
Sinusitis aguda
50
Laringitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa larngea, de origen viral y a veces bacteriano.
Signos clnicos comunes
Disnea inspiratoria, con o sin tiraje intercostal, con o sin estridor, con tos y voz ronca.
Signos de gravedad: sudores, taquicardia, cianosis, alteracin de la conciencia.
Examinar al nio en posicin sentada, nunca en posicin horizontal: existe el peligro de
obstruccin de las vas respiratorias.
Etiologa y tratamiento
Nios de ms de 6 meses
Primer caso: la disnea aparece con gran rapidez (en cuestin de horas)
Epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae: comienzo sbito, disnea grave, tiraje,
fiebre alta, adenopatas cervicales. El nio, en posicin sentada, respira con la boca
abierta de la que sale una saliva clara que no puede tragar debido a la disfagia que
padece. Se encuentra en un estado general alterado.
Evitar el examen de la laringe (riesgo de paro respiratorio), no acostar al nio,
mantenerle en posicin sentada.
Hacer que el nio respire en un ambiente hmedo (recipiente con agua cerca o
toalla mojada).
Antibioterapia:
ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 5 das
o, en su defecto,
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones, y sustituirla en cuanto
sea posible por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas hasta
completar 5 das de tratamiento.
o
cloranfenicol IV: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones, y en cuanto sea posible
sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar los 5 das de
tratamiento.
En caso de insuficiencia respiratoria grave: intubar en medio especializado, o
practicar una traqueotoma.
Laringitis espasmdica: en un contexto de rinitis o de sarampin, un ataque de tos
nocturna, sbita, seguida de ahogo y de disnea inspiratoria, posiblemente
acompaada de cianosis y voz ronca. Ausencia de fiebre.
Vigilar al nio, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente hmedo (recipiente
con agua cerca o toalla mojada).
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o
Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
2. Patologa respiratoria
51
2
Llegado el caso, administrar antihistamnicos durante 3 das:
prometazina VO
Nios de 2 a 5 aos: 5 a 15 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de ms de 10 aos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas
o
clorfenamina VO
Nios de 1 a 2 aos: 1 mg 2 veces al da
Nios de 2 a 6 aos: 1 mg 4 a 6 veces al da
Nios de 6 a 12 aos: 2 mg 4 a 6 veces al da
Adultos: 4 mg 4 a 6 veces al da
En caso de disnea grave:
dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg, dosis nica
o hidrocortisona IM: 1 mg/kg, dosis nica
Segundo caso: la disnea aparece progresivamente (ms de 24 horas)
Forma subgltica viral: el inicio con frecuencia es nocturno, la disea es tpica, la voz
y la tos son roncas, la espiracin no est afectada.
Vigilar al nio, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente hmedo (recipiente
con agua cerca o toalla mojada).
dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg o hidrocortisona IM: 1 mg/kg. Repetir despus de
30 minutos si fuera necesario.
La antibioterapia no sirve de nada, excepto en casos de sobreinfeccin (amoxicilina
o cotrimoxazol).
Si el estado del nio se agrava: a ser posible intubar, o si no practicar una
traqueotoma.
Descartar primero la posibilidad de otras causas como difteria (ver difteria, pgina 55) o
un absceso retrofarngeo.
Adultos
Origen viral: el tratamiento es sintomtico (paracetamol o cido acetilsaliclico VO)
Muy raramente, epiglotitis por Haemophilus influenzae, difteria, absceso retrofarngeo:
los mismos signos clnicos y tratamiento que en el caso de los nios.
De entrada no descartar la posibilidad de una tuberculosis larngea en el caso de
enfermos tuberculosos, o de un cncer de laringe, sobre todo si se trata de personas
fumadoras.
Laringitis aguda
52
Amigdalitis aguda
Inflamacin aguda de las amgdalas y de la faringe. Las amigdalitis son de origen viral
en la mayor parte de los casos y no precisan tratamiento antibitico.
El estreptococo del grupo A es la causa principal de las amigdalitis bacterianas y
afectan sobre todo a los nios entre 3 y 14 aos. El reumatismo articular agudo es una
complicacin grave y tarda de la amigdalitis estreptoccica, frecuente en los pases en
desarrollo, y puede prevenirse con antibioticoterapia.
Uno de los principales objetivos del examen es identificar a los pacientes que necesitan
antibioticoterapia.
Signos clnicos
Signos comunes a todas las anginas:
odinofagia y disfagia (dificultad para tragar), con o sin fiebre
Signos especficos segn la causa:
Formas frecuentes:
amigdalitis eritematosa (amgdala roja) o eritemato-pultacea (amgdala roja con
exudado blanquecino):
Esta presentacin es comn a las amigdalitis virales y bacterianas y deben tenerse
en cuenta otros criterios para distinguirlas:
En los nios menores de 3 aos, la amigdalitis estreptoccica es rara, las amigdalitis
son cas exclusivamente virales.
En un nio de 3 a 14 aos de edad, la presencia de al menos 3 de los 4 signos
siguientes [ausencia de tos, fiebre superior a 38C, al menos una adenopata
cervical anterior dolorosa, presencia de exudado] va muy a favor de una
amigdalitis por estreptococo A. Por el contrario, la presencia de tos, rinorrea,
conjuntivitis o adenopatas cervicales posteriores van a favor de una amigdalitis
viral.
En un paciente mayor de 14 aos, la probabilidad de amigdalitis estreptoccica es
baja. Hay que pensar igualmente en una mononucleosis infecciosa (MNI) debida al
virus de Epstein-Barr en el adolescente o adulto joven que presente fatiga intensa
con adenopatas difusas, frecuentemente asociadas a esplenomegalia.
Las amigdalitis eritematosas o eritemato-pultceas pueden ser tambin debidas a
un gonococo o aparecer en el cuadro de la primoinfeccin por el VIH. En este caso
ser la historia del paciente la que orientar al diagnstico.
amigdalitis pseudo-membranosa (amgdala roja recubierta de una falsa membrana
muy adhesiva): ver difteria, pgina 55
Formas menos frecuentes:
amigdalitis vesiculosa (grupos de vesculas de pequeo tamao sobre las amgdalas)
siempre viral: virus coxsakie o primoinfeccin herptica.
amigdalitis lcero-necrtica: chancro sifiltico de la amgdala con el borde indurado e
indoloro; ulceracin amigdalar blanda al tacto en paciente con mala higiene dental
y aliento ftido (angina de Vincent).
Complicaciones locales:
Absceso amigdalar: fiebre, dolor intenso, voz ronca, trismus (contractura involuntaria
de la mandbula), desviacin unilateral de la vula
2. Patologa respiratoria
53
2
Tratamiento
En todos los casos: tratamiento de la fiebre y el dolor (paracetamol VO, pgina 26)
Las anginas virales curan en general espontneamente en algunos das (algunas
semanas en la MNI): no tratar con antibiticos.
Eleccin de antibitico para la amigdalitis por Estreptococo A:
Si se dispone material de inyeccin de un solo uso, la penicilina benzatina es el
tratamiento de eleccin: la resistencia del estreptococo a la penicilina es raro, es el
nico antibitico que ha demostrado su eficacia en la reduccin de la incidencia del
reumatismo articular agudo y el tratamiento se administra en una nica dosis.
penicilina benzatina IM
Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica
Nios mayores de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
La penicilina V es el tratamiento oral de referencia, pero el cumplimiento puede ser
pobre debido a la duracin del tratamiento.
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 das
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
La amoxicilina VO es una alternativa posible y el tratamiento tiene la ventaja de ser
relativamente corto. Sin embargo, la amoxicilina puede provocar reacciones
cutneas agudas en los pacientes afectos de MNI no diagnosticada y debe ser
evitado cunado no se pueda descartar la MNI.
amoxicilina VO durante 6 das
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
Las resistencias a los macrlidos son frecuentes y la eritromicina y azitromicina
deben ser reservadas para los pacientes alrgicos a la penicilina. La duracin del
tratamiento con eritromicina expone al riesgo de no cumplimiento. El tratamiento
con azitromicina tiene la ventaja de ser corto.
eritromicina VO durante 10 das
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas
o
azitromicina VO durante 3 das
Nios: 20 mg/kg/da en una toma
Adultos: 500 mg/da en una toma
Angina gonoccica y sifiltica: ver tratamiento de la gonococia y de la sfilis
Angina diftrica: ver difteria, pgina 55
Angina de Vincent: penicilina V o eritromicina como ms arriba
Absceso amigdalar: referir para drenaje quirrgico
Amigdalitis aguda
54
Difteria
Enfermedad debida a la proliferacin local, generalmente ORL, del bacilo diftrico
(Corynebacterium diphteriae) y a la difusin de la toxina diftrica en el organismo. La
transmisin es directa, por contacto con las personas infectadas.
Signos clnicos
Incubacin : 2 a 5 das
Loco-regionales:
anginas pseudo-membranosas febriles (falsas membranas grisceas, resistentes y a
menudo muy adherentes), a veces acompaadas de signos de gravedad: fiebre
superior a 39C, oliguria, adenopatas y edema cervical, signos hemorrgicos
(prpura cervical o torcica, gingivorragias, epistaxis).
laringitis a menudo secundaria a las anginas. Riesgo de muerte por asfixia.
Otras localizaciones: rinitis a menudo unilateral; afecciones cutneas
(sobreinfeccin de una lesin por C. diphteriae).
Generales, debidas a la toxina y de los que depender el pronstico:
miocarditis: problemas del ritmo y de la conduccin clnicamente relevantes en un
25% de los pacientes. Cuanto antes aparece, ms grave es (a partir del 5 da).
neuropatas que pueden aparecer entre el primer y el tercer mes de haberse
declarado la enfermedad: parlisis del velo del paladar, de la acomodacin, de los
msculos respiratorios, de las extremidades.
con menos frecuencia: neumopata, insuficiencia renal con oligo-anuria, hematuria.
Laboratorio
Confirmacin por aislamiento de una cepa toxinognica de C. diphteriae en un cultivo
de una muestra farngea.
Tratamiento (en el hospital)
Aislamiento estricto
Sueroterapia: no esperar la confirmacin bacteriolgica.
antitoxina diftrica obtenida a partir de suero de caballo, administrada despus de
comprobar la ausencia de reacciones anafilcticas
1
:
Posologa en funcin de la gravedad y del retraso en el inicio del tratamiento:
1
Test para reacciones anafilcticas: inyectar 0,1 ml en SC y esperar 15 minutos. En ausencia de reacciones
alrgicas (ausencia de eritema en el punto de la inyeccin o eritema plano de menos de 0,5 cm de dimetro)
inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones despus de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM o
en IV segn la cantidad que haya que administrar.
En caso de reaccin anafilctica administrar epinefrina (adrenalina) IM, cada 5 minutos si no se observa mejora:
Lactantes y nios: 0,01 mg/kg/inyeccin
Adultos: 0,25 a 0,75 mg/inyeccin
Colocar una va venosa. En caso de shock anafilctico, ver estado de shock, pgina 17.
2. Patologa respiratoria
55
2
Dosis en unidades Va de administracin
Laringitis o faringitis 20 a 40 000 Segn la cantidad que hay que
administrar: IM o perfusin IV en
Rinofaringitis 40 a 60 000 200 ml de NaCl 0,9% en una hora
para dosis superiores a 20 000 UI
Formas graves o evolucin
80 y hasta 100 000
> 48 horas
Antibioterapia:
benzatina benzilpenicilina IM
Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica
Nios de ms de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
o
benzylpenicilina procaina IM
Nios: 50 000 UI/kg/da en una inyeccin durante 7 das
Adultos: 1,2 MUI/da en una inyeccin durante 7 das
En caso de alergia a la penicilina :
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 7 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 a 3 tomas durante 7 das
Tcnicas de reanimacin necesarias en caso de obstruccin larngea (intubacin,
traqueotoma) o de complicaciones cardiacas o neurolgicas.
Conducta que debe seguirse con las personas del entorno
Muestra farngea y cultivo.
Examen clnico diario (examinar la garganta y la temperatura) durante 7 das.
Antibioterapia: como indicado ms arriba.
Cuarentena
Verificar las vacunas:
menos de 3 inyecciones: puesta al da de la vacuna DTC o DT o Td segn la edad,
3 inyecciones: dosis de recuerdo si la ltima inyeccin tiene ms de un ao de
antigedad.
Las mismas precauciones con los contactos de portadores sanos.
Prevencin
Existen 3 vacunas combinadas:
DTP: difteria, ttanos y tos ferina
DT: difteria (30 UI) y ttanos antes de los 7 aos de edad
Td: difteria (3 UI) y ttanos despus de los 7 aos de edad
En el caso de una epidemia, vacunacin en masa:
Puesta al da del calendario vacunal con DTP para nios menores de 3 aos; DT para
nios entre 3 y 6 aos; Td para nios de ms de 7 aos y adultos.
Vacunacin rutinaria (PAI). Las recomendaciones varan segn el pas. A ttulo
indicativo:
DTP: 3 dosis con un mes de intervalo, antes del ao de edad, con un recordatorio
DTP un ao ms tarde, un recordatorio DT a los 6 aos, y despus 3 recordatorios Td
con un intervalo de 10 aos.
Observaciones: la enfermedad no confiere inmunidad suficiente. Hay que poner al da la
vacunacin del enfermo una vez est curado. La vacunacin no impide ser portador
sano.
Difteria
56
Otitis
Otitis externa aguda
Inflamacin difusa del conducto auditivo externo, de origen bacteriano o fngico,
favorecida por la maceracin, un traumatismo del conducto auditivo, la presencia de
un cuerpo extrao, un eczema, un psoriasis.
Signos clnicos
Prurito del conducto auditivo o otalgia generalmente intensa y aumentada con la
traccin del pabelln auricular; sensacin de tener el odo taponado ; secrecin
serosa o purulenta o ausencia de secrecin
Otoscopia:
eritema y edema difuso o eczema infectado del conducto auditivo
buscar la presencia de un cuerpo extrao
tmpano normal si es visible (con frecuencia el examen est dificultado por el
edema, el dolor, las secreciones)
Tratamiento
Extraccin del cuerpo extrao si lo hubiese.
Tratamiento del dolor: paracetamol y/o ibuprofeno VO (pgina 29).
Tratamiento local (alrededor de 5 a 7 das):
Eliminar los restos cutaneos y secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o de
una torunda de algodn seco. Aplicar eventualmente violeta de genciana al 0,5% con
un bastoncillo seco una vez por da.
El lavado/aspiracin con jeringuilla y cloruro sdico al 0,9% slo debe considerarse
si se visualiza claramente el tmpano y est intacto (no perforado). En los dems
casos, el lavado de odo est contra-indicado.
Otitis media aguda (OMA)
Inflamacin aguda del odo medio, de origen viral o bacteriano, muy comn en nios
menores de 3 aos, rara en adultos.
Los principales grmenes responsables de otitis media bacteriana son Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y en el nio mayor, Streptococcus
pyogenes.
Signos clnicos
Otalgia de rpida instauracin (en los lactantes: llanto, irritabilidad, alteraciones del
sueo, rechazo de la alimentacin) y secrecin (otorrea) o fiebre.
La asociacin de otros signos (p.ej. rinorrea, tos, diarrea o vmitos) es frecuente y
puede perturbar el diagnstico. De aqu la necesidad de examinar los tmpanos.
2. Patologa respiratoria
57
2
Otoscopia: tmpano rojo vivo (o amarillento si est a punto de romperse) y secrecin
purulenta, exteriorizada (perforacin con otorrea) o no (tmpano abombado,
opacificado). La asociacin de estos signos con una otalgia o con una fiebre confirma
el diagnstico de OMA.
Observacin:
Los signos siguientes no bastan para llegar al diagnstico de OMA:
Rojez aislada sin abombamiento ni perforacin, orienta a una otitis vital en un
contexto de infeccin de vas respiratorias superiores o puede deberse a los llantos
y gritos del nio o a una fiebre elevada.
La presencia de bullas o de lquido detrs del tmpano intacto, en ausencia de
signos o sntomas de infeccin aguda, corresponde a una otitis media exudativa
(OME).
Las complicaciones posibles, particularmente en nios con factores de riesgo
(malnutricin, inmunodeficiencia, malformacin de la oreja) son la otitis media crnica
supurativa y ms raramente, la mastoiditis, el absceso cerebral y la meningitis.
Tratamiento
En todos los casos:
Tratamiento de la fiebre y del dolor: paracetamol VO, pgina 26.
Los lavados de odo estn contraindicados en caso de perforacin de la membrana
timpnica si no se ha visualizado en el examen. No estn indicadas la instilacin de
gotas ticas.
Indicaciones de la antibioticoterapia:
La antibioticoterapia se prescribe de entrada en nios menores de 2 aos, nios con
sntomas de infeccin severa (vmitos, fiebre > 39C, otalgia severa) y nios con
factores de riesgo para mala evolucin (malnutricin, inmunodeficiencia,
malformacin de la oreja).
Para los otros nios:
1) Si el nio puede ser re-examinado a las 48 a 72 horas: es preferible esperar antes
de prescribir un antibitico ya que la evolucin puede ser favorable
espontneamente y puede bastar un tratamiento sintomtico corto de la fiebre y
del dolor. Un antibitico es prescribido si el cuadro clnico se agrava o no mejora
tras 48 a 72 horas.
2) Si el contexto no permite revisar al nio: prescribir de entrada una antibiotico-
terapia.
En los nios bajo antibioticoterapia: pedir a la madre que vuelva si la fiebre o el
dolor persisten tras 48 horas de tratamiento.
Eleccin de la antibioticoterapia:
El tratamiento de primera lnea es la amoxicilina:
amoxicilina VO: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
La amoxicilina/cido clavulnico se utiliza como 2 intencin, en caso de fracaso
teraputico. Un fracaso teraputico se define como la persistencia de la fiebre y/o
del dolor tras 48 horas de tratamiento.
amoxicilina/cido clavulnico VO (dosis expresada en amoxicilina): 45 mg/kg/da en 2 o
3 tomas durante 5 das
La persistencia de una otorrea aislada, sin fiebre ni dolor, en un nio cuyo estado
clnico, sin embargo, ha mejorado (regresin de los signos generales y inflamatorios
locales), no justifica el cambio de antibioticoterapia. Limpiar localmente y con
prudencia el conducto externo hasta que la otorrea desaparezca.
Otitis
58
La azitromicina o la eritromicina deben reservarse para los poco frecuentes
pacientes alrgicos a la penicilina ya que los fracasos teraputicos (resistencia a
macrlidos) son frecuentes.
azitromicina VO
Nios mayores de 6 meses: 10 mg/kg/da en una toma durante 3 das
eritromicina VO
30 a 50 mg/kg/da dividos en 2 o 3 tomas durante 10 das
Otitis media crnica supurativa (OMCS)
Infeccin bacteriana crnica del odo medio con otorrea persistente a travs de la
membrana timpnica perforada.
Los principales grmenes implicados son Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp,
Staphylococcus aureus, otros Gram negativos y anaerobios.
Signos clnicos
Secrecin purulenta por ms de dos semanas, frecuentemente acompaada de
disminucin de la audicin o sordera, sin dolor ni fiebre
Otoscopia: perforacin del tmpano y secrecin purulenta
Complicaciones:
Pensar en una sobreinfeccin (OMA) en caso de fiebre con otalgia, y tratar como
tal.
Pensar en una mastoiditis en caso de fiebre elevada con alteracin del estado
general, otalgia intensa y/o tumefaccin dolorosa tras la oreja.
Pensar en un absceso cerebral o una meningitis en caso de alteracin de la
conciencia, rigidez de nuca, signos neurolgicos focales (p.ej. parlisis facial).
Tratamiento
Eliminar las secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o una torunda de
algodn seco y despus aplicar ciprofloxacino (gotas ticas): 2 gotas 2 veces/da hasta
que la otorrea desaparezca (max. 4 semanas).
Complicaciones:
Mastoiditis crnica: se trata de una urgencia mdica que precisa la hospitalizacin
inmediata, un tratamiento antibitico prolongado eficaz contra los grmenes
implicados en la OMCS (ceftriaxona IM durante 10 das + ciprofloxacino VO durante
14 das), cuidados locales no traumticos (limpieza del conducto) y eventualmente
tratamiento quirrgico. Si el paciente debe ser trasladado, administrar la primera
dosis de antibitico antes del traslado.
Meningitis: ver pgina 165.
2. Patologa respiratoria
59
2
Tos ferina
La tos ferina es una infeccin bacteriana muy contagiosa de las vas respiratorias
inferiores, de larga evolucin, debida a la Bordetella pertussis.
B. pertussis es transmitida por inhalacin de gotitas emitidas por una persona infectada
(tos, estornudos).
La mayora de los casos suceden en personas no vacunadas o con vacunacin
incompleta. La tos ferina afecta a todos los grupos de edad. La expresin clnica
generalmente es banal en el adolescente y adulto, lo que contribuye a ignorar la
infeccin, favorecer la circulacin de B. pertussis y la contaminacin de los lactantes y
nios pequeos en quienes la infeccin es severa.
Signos clnicos
Despus de un periodo de incubacin de 7 a 10 das, la enfermedad evoluciona en 3 fases:
Fase catarral (1 a 2 semanas): secrecin nasal y tos. En este estadio, la infeccin se
confunde con una infeccin banal de las vas respiratorias superiores.
Fase paroxstica (1 a 6 semanas):
Forma tpica: tos persistente al menos 2 semanas, con accesos de tos en quintas
caractersticas, seguidas de una inspiracin trabajosa, ruidosa (gallo) o vmitos. La
fiebre es moderada o ausente, el examen clnico es normal entre las quintas pero el
paciente se encuentra cada vez ms fatigado.
Formas atpicas:
- En nios menores de 6 meses: crisis mal toleradas con apneas, cianosis; las
quintas o la inspiracin ruidosa pueden estar ausentes.
- En adultos: tos persistente, con frecuencia sin otros sntomas.
Complicaciones:
- Mayores: en los lactantes, sobreinfecciones pulmonares (la aparicin de fiebre es
un indicador); malnutricin y deshidratacin desencadenadas por la pobre
alimentacin debida a la tos y los vmitos; ms raramente, convulsiones,
encefalitis; muerte sbita.
- Menores: hemorragias conjuntivales, petequias, hernia, prolapso rectal.
Fase de convalecencia: los sntomas regresan en algunas semanas o meses.
Conducta a seguir y tratamiento
Casos sospechosos
Hospitalizar sistemticamente los nios menores de 3 meses y los nios con forma
severa. Los nios menores de 3 meses deben ser objeto de vigilancia las 24 horas del
da a causa del riesgo de apnea.
En los nios tratados ambulatoriamente, indicar a los padres los signos que deben
llevarlos a consultar de nuevo (fiebre, alteracin del estado general, deshidratacin,
desnutricin, apneas, cianosis).
Aislamiento respiratorio (hasta que el paciente haya recibido 5 das de antibitico):
en el domicilio: evitar el contacto con lactantes no o incompletamente vacunados;
en colectividades: exclusin de los casos sospechosos;
en el hospital: habitacin sola o agrupar los casos (cohorting).
Tos ferina
60
Hidratacin y alimentacin: buena hidratacin en los nios menores de 5 aos,
continuar la lactancia. Aconsejar a las madres que den de comer al nio despus de
los accesos y los vmitos que suelen seguirles, administrando frecuentemente
pequeas cantidades de comida. Vigilar el peso del nio a lo largo de la enfermedad,
considerar dar suplementos hasta varias semanas despus de la enfermedad.
Antibioticoterapia:
El tratamiento antibitico est indicado en las 3 primeras semanas que siguen a la
aparicin de la tos. La contagiosidad es prcticamente nula despus de 5 das de
antibioticoterapia.
En los nios hospitalizados:
Instalacin en posicin semi-sentada ( 30).
Aspiracin buco-farngea si es necesario.
Profilaxis post-exposicin (sujetos contacto)
Se recomienda profilaxis antibitica (mismo tratamiento que para los casos) a los
nios menores de 6 meses no vacunados o incompletamente vacunados contra la tos
ferina si han estado en contacto con un caso.
El aislamiento de los contactos no es necesario.
Observacin: en todos los casos (sospechosos y contactos), poner al da la vacunacin
anti-pertussis. Si la primovacunacin ha sido interrumpida, debe continuarse y no
reiniciarse desde el principio.
Prevencin
Vacunacin de rutina con la vacuna combinada conteniendo los antgenos pertussis
(p.ej. DTP o DTP + Hep B o DTP + Hib + Hep B) a partir de las 6 semanas de vida o
segn el calendario nacional.
Ni la vacunacin ni la enfermedad confieren inmunidad definitiva. Los recuerdos son
necesarios para reforzar la inmunidad y reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad
y transmitirlas a los nios pequeos.
2. Patologa respiratoria
61
2
Antibitico Nios Adultos
P
r
i
m
e
r
a
l

n
e
a
azitromicina VO
una toma al da
5 das
0-5 meses:
10 mg/kg/da
6 meses:
D1 10 mg/kg (max. 500 mg)
D2-D5 5 mg/kg/d (max. 250 mg/d)
D1 500 mg
D2-D5 250 mg/da
A
l
t
e
r
n
a
t
i
v
a
eritromicina VO
dividir en 3 dosis
7 das
50 mg/kg/da
(evitar en nios < 1 mes)
1 g/da
cotrimoxazol VO
dividir en 2 dosis
14 das
40 mg/kg/da SMX
+ 8 mg/kg/da TMP
(evitar en nios < 1 mes y ltimo mes
de embarazo)
1600 mg/da SMX
+ 320 mg/da TMP
Bronquitis
Bronquitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa bronquial, a menudo de origen viral. En los
adolescentes, suele ser provocada por el Mycoplasma pneumoniae. En los nios de ms de
2 aos, las bronquitis agudas recurrentes o las bronquitis llamadas sibilantes deben
hacer pensar en un asma (ver asma, pgina 73). En los nios menores de 2 aos, pensar
en una bronquiolitis (ver bronquiolitis, pgina 64).
Signos clnicos
Suele empezar con una rinofaringitis que desciende progresivamente: faringitis,
laringitis, traqueitis seguida de una traqueo-bronquitis.
Tos importante, al principio seca, y despus productiva
Fiebre moderada
Ausencia de taquipnea o de disnea
Examen pulmonar: estertores bronquiales
Tratamiento
Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26).
Hidratar bien, humedecer el ambiente (recipiente con agua cercano o toalla mojada).
En los nios: desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico
al 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
El tratamiento antibitico no es til en pacientes con buen estado general que
padecen rinofaringitis o gripe.
Antibioterapia nicamente en el caso de:
Paciente con mal estado general: desnutricin, sarampin, raquitismo, anemia
severa, cardiopata, paciente de edad avanzada, etc.
Aparicin de una disnea con fiebre superior a los 38,5C y expectoracin purulenta:
probable sobreinfeccin bacteriana por Haemophilus influenzae o por neumococo.
amoxicilina VO
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
o
cloranfenicol VO
Nios de ms de 2 meses: 50 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Bronquitis
62
Bronquitis crnica
Inflamacin crnica de la mucosa bronquial por irritacin (tabaco, contaminacin),
alergias (asma), infecciones (bronquitis agudas recurrentes), que puede evolucionar
hasta convertirse en una insuficiencia respiratoria crnica.
Signos clnicos
Tos y expectoracin durante 3 meses consecutivos al ao, durante por lo menos dos
aos consecutivos.
Al principio, ausencia de disnea que slo aparece tras muchos aos de evolucin, al
hacer esfuerzos y despus de forma permanente.
Examen pulmonar: estertores bronquiales (descartar siempre la posibilidad de una
tuberculosis).
En el caso de exacerbacin aguda de una bronquitis crnica:
Aparicin o aumento de la disnea.
Aumento de la cantidad de expectoraciones.
Modificacin de las expectoraciones que pasan a ser purulentas.
Tratamiento
En el caso de una bronquitis crnica simple: los antibiticos no sirven de nada.
En el caso de una exacerbacin aguda de una bronquitis crnica en un paciente con
estado general frgil, el tratamiento con antibiticos puede resultar til. Ver bronquitis
aguda, pagina anterior.
Desaconsejar el tabaco y otros factores irritantes.
2. Patologa respiratoria
63
2
Bronquiolitis
La bronquiolitis es una infeccin viral epidmica y estacional de las vas respiratorias
inferiores, caracterizada por la obstruccin bronquiolar en nios menores de 2 aos.
El virus respiratorio sincitial (VRS) es el responsable del 70% de los casos de
bronquiolitis. La transmisin del VRS es directa, por inhalacin de gotitas (tos,
estornudos) e indirecta, por contacto con material y manos manchadas de secreciones
contaminadas.
En la mayora de los casos, la bronquiolitis es benigna, evoluciona hacia la curacin
espontnea (con posibilidad de recidiva) y el tratamiento se efecta ambulatoriamente.
Existen formas severas que pueden poner en juego el pronstico vital por agotamiento
del lactante o sobreinfeccin bacteriana. Es necesario hospitalizar cuando el nio
presenta signos/criterios de gravedad (10 a 20% de los casos).
Signos clnicos
Taquipnea, disnea, espiracin sibilante, tos, secrecin espumosa y obstructiva.
A la auscultacin: espiracin alargada con sibilantes difusos bilaterales. A veces,
crepitantes finos, difusos al final de la inspiracin.
Una rinofaringitis con tos seca, sin fiebre o acompaada de fiebre moderada, precede
de 24 a 72 horas a estos signos.
Signos de gravedad:
Alteracin importante del estado general, aspecto txico (palidez, tez griscea)
Apneas, cianosis (buscar en los labios, la mucosa bucal y las uas)
Signos de lucha (aleteo nasal, tiraje esternal/torcico)
Ansiedad y agitacin (hipoxia), alteraciones de conciencia
Frecuencia respiratoria > 60/min
Disminucin de los signos de lucha y bradipnea (frecuencia respiratoria < 30/min
en menores de 1 ao y < 20/min en menores de 3 aos, agotamiento). Atencin a
no atribuir estos signos a una mejora clnica.
Sudores, taquicardia en reposo y en ausencia de fiebre
Silencio en la auscultacin (espasmo bronquial intenso)
Dificultad para beber o amamantarse (mala tolerancia al esfuerzo)
Tratamiento
El tratamiento es sintomtico. Los signos de obstruccin durante una decena de das; la
tos puede persistir 2 semanas ms.
Los nios que cumplen alguno de los criterios siguientes son hospitalizados:
Presencia de un signo de gravedad
Patologa preexistente (cardaca, pulmonar, malnutricin, VIH, etc.)
La hospitalizacin se considera caso por caso en las siguientes situaciones:
Patologa aguda asociada (gastroenteritis, infeccin bacteriana, etc.)
Edad inferior a 3 aos
Bronquiolitis
64
En los dems casos, el nio puede ser tratado a domicilio indicando a los padres como
tratar al nio y cuales son los signos de gravedad ante los que deben reconsultar.
Tratamiento ambulatorio
Lavado de la rinofaringe con cloruro sdico al 0,9% antes de las tetadas (ensear la
tcnica a las madres)
1
.
Fraccionar las tetadas para limitar los vmitos en los accesos de tos.
Aumento del aporte hdrico en caso de fiebre y/o secreciones importantes.
Tratar la fiebre (ver pgina 26).
Evitar toda manipulacin intil.
Hospitalizacin
En todos los casos:
Poner al nio en posicin semi-sentada ( 30).
Lavado de la rinofaringe, fraccionar las tetadas, tratamiento de la fiebre, como en
ambulatorio.
Aspiracin suave de las secreciones buco-farngeas si es necesario.
Aportes lquidos: 80 a 100 ml/kg/da + 20 a 25 ml/kg/da en caso de fiebre
elevada o secreciones bronquiales muy profusas.
En funcin de los sntomas:
Oxgeno nasal humidificado (1 o 2 litros/min).
En caso de fatiga importante al mamar o vmitos, pasar la racin hdrica por sonda
gstrica (aportes frecuentes, volmenes pequeos) o por va IV durante el menor
tiempo posible. No dar de mamar o alimentacin por boca a un nio con polipnea
severa pero no prolongar intilmente la alimentacin por sonda (compromiso
respiratorio) o la perfusin.
Tratamiento broncodilatador: puede considerarse tras haber dado un tratamiento
de prueba (salbutamol inhalado: 2 o 3 pulsaciones por medio de una cmara de
inhalacin, repetido 2 veces con 30 minutos de intervalo). Si la prueba es eficaz, se
contina el tratamiento (2 o 3 pulsaciones cada 6 horas en fase aguda seguida de
disminucin progresiva segn la evolucin clnica); si la prueba es un fracaso, se
abandona el tratamiento.
Antibioticoterapia no est indicada salvo en caso de sospecha de complicacin
infecciosa como una neumona bacteriana.
Prevencin y control
La transmisin nosocomial del virus es elevada:
Reagrupar a los nios afectos de bronquiolitis aparte de los dems nios (cohorting).
Siendo la infeccin transmitida predominantemente por las manos, la medida de
prevencin ms importante es el lavado de las manos despus de todo contacto con
los pacientes y los objetos o superficies en contacto con los pacientes sobre los cuales
el virus sobrevive varias horas.
Adems el personal deber llevar bata, guantes y mscara quirrgica cuando
contacte con los pacientes.
1
El nio en decbito dorsal y la cabeza ladeada, instilaciones nasales con cloruro sdico al 0,9% en cada fosa
nasal.
2. Patologa respiratoria
65
2
Neumopata aguda
Infeccin de los espacios pulmonares alveolares de origen viral, bacteriano
(neumococo, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae) o parasitario (Pneumocystis
carinii en casos de infeccin por VIH).
Neumopata en nios menores de 5 aos
Signos clnicos
Los grmenes ms frecuentes son: virus, neumococo, Haemophilus influenzae.
Hay que pensar en una neumopata en todos los nios que tosen o que presentan
dificultades respiratorias.
Fiebre normalmente alta (superior a los 39C), pero puede ser moderada y a veces
incluso inexistente (suele ser un signo de gravedad).
El examen clnico debe efectuarse cuando el nio est tranquilo a fin de poder medir
correctamente la frecuencia respiratoria y buscar los signos de gravedad.
El examen pulmonar suele ser difcil: sonido apagado con disminucin del murmullo
vesicular, estertores crepitantes y a veces soplo tubrico (inspiratorio e intenso) o
auscultacin pulmonar normal.
Frecuencia respiratoria: a causa de su variabilidad, la medida de la frecuencia
respiratoria (FR) debe calcularse por minutos. Puede utilizarse el minutero OMS o un
reloj con segundero.
El nio presenta una taquipnea (frecuencia respiratoria rpida) si:
FR > 60/min en los nios menores de 2 meses
FR > 50/min en los nios entre 2 y 11 meses
FR > 40/min en los nios entre 12 meses y 5 aos
Los signos de gravedad que habr que buscar (en nios en reposo, tranquilos o
dormidos) incluyen:
tiraje intercostal: torcico inferior que se deprime al inspirar mientras que la parte
superior del abdomen se eleva (balanceo torcico-abdominal)
FR > 60/min en nios menores de 2 meses
cianosis (ver a nivel de los labios, mucosas bucales y uas)
aleteo nasal
negarse a beber o amamantarse
alteraciones de conciencia (nios somnolientos o difciles de despertar)
estridor (sonido ronco al inspirar)
sonidos cortos, repetitivos producidos por el cierre parcial de la cuerdas vocales al
respirar
desnutricin grave
Observaciones:
En los nios, la fiebre puede aumentar la FR en 10/min por grado centgrado.
En los nios desnutridos, habr que disminuir los umbrales de FR en 5/min.
El tiraje intercostal no tiene importancia a menos que sea constante y visible. Si slo
puede verse cuando el nio est inquieto, cuando come, y no est en reposo, se
considera el tiraje como inexistente.
Neumopata aguda
66
En los nios menores de 2 meses, es normal observar un tiraje intercostal moderado
dado que la pared torcica es blanda.
Si slo los tejidos blandos entre las costillas y/o por encima de la clavcula se
deprimen, no hay tiraje intercostal.
Eliminar primero la posibilidad de un paludismo grave dado que ste puede dar
signos respiratorios con tos y taquipnea. La presencia de una anemia clnica, una
esplenomegalia, una respiracin amplia y profunda son indicadores de paludismo
grave. Signos unilaterales al auscultar, la presencia de estertores crepitantes y un
tiraje intercostal son indicadores ms precisos de una neumona.
En el caso de una distensin abdominal dolorosa y diarrea, pensar tambin en una
estafilococia pleuro-pulmonar (ver estafilococia pleuro-pulmonar, pgina 72).
Diagnstico de una neumopata en nios menores de 5 aos que presenten tos o
dificultades respiratorias:
Presencia de un tiraje intercostal?
+/- asociados a otros
signos de gravedad
FR rpida? Neumona grave
Tos Neumona
Infeccin respiratoria alta
2 a 11 meses FR > 50/min
12 a 59 meses FR > 40/min
Nio < 2 meses FR > 60/min
2. Patologa respiratoria
67
2
NO SI
SI NO
Tratamiento
Neumopata grave (en el hospital)
Lactantes menores de 2 meses
El tratamiento de eleccin ser:
ceftriaxona IM o IV lento
1
Recin nacidos: 50 mg/kg/da administrados en una perfusin a pasar en 60 minutos
Lactantes de ms de un mes: 50 mg/kg/da en una inyeccin IM o IV lento (3 minutos)
durante 3 das mnimo y sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da en 3 tomas hasta
completar 7 a 10 das de tratamiento
o, en su defecto:
ampicilina IV o IM: 100 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones y, una vez haya
desparecido la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por las mismas dosis de
amoxicilina VO hasta completar 7 a 10 das de tratamiento
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 7 das
Si no se observa mejora, o en caso de que la condicin del nio se agrave despus de
48 horas de tratamiento bien administrado, pensar en una estafilococia pulmonar (ver
estafilococia pleuro-pulmonar, pgina 72).
Nios entre 2 meses y 5 aos
ampicilina IV o IM + gentamicina IM, la misma posologa que para los lactantes (ver ms
arriba).
o
cloranfenicol IV o IM: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 5 das como
mnimo y sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar 7 a 10 das de
tratamiento
Si no se observa mejora, o en caso de que la condicin del nio se agrave despus de
48 horas de tratamiento bien administrado, pensar en una estafilococia pulmonar (ver
estafilococia pleuro-pulmonar, pgina 72).
Si no se puede garantizar la administracin de cloranfenicol o de ampicilina inyectable
3 veces al da, el antibitico indicado ser la ceftriaxona IV o IM seguida de amoxicilina
VO (misma posologa que para los lactantes, ver ms arriba).
Tratamiento complementario necesario en todos los casos
Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26).
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o
Ringer lactato.
Oxgeno: 1 litro/minuto.
Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin: en nios menores de
12 meses, leche (utilizando si se requiere un saca-leches) y agua tanta como se quiera,
con una cucharilla. En nios de ms de 12 meses, alimentos slidos, leche, y agua
tanta como se quiera.
Si el nio no quiere comer o mamar, utilizar una sonda nasogstrica. En nios
menores de 12 meses: 5 ml/kg/hora; en los de ms de 12 meses: 3 a 4 ml/kg/hora;
alternando leche, agua y SRO si fuera necesario.
Nios menores de 2 meses: tapados y en ambiente clido
1
El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
Neumopata aguda
68
Neumopata sin signos de gravedad (en ambulatorio, excepto para los lactantes)
Lactantes menores de 2 meses
Tratar en el hospital, como una neumona grave (ver ms arriba).
Nios entre 2 meses y 5 aos
El Haemophilus influenzae es frecuente a esta edad, pero tambin el neumococo que
puede ser grave:
amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Volver a ver al paciente al cabo de 48 horas o antes si su estado se agrava:
Si se observa mejora: seguir con el mismo antibitico hasta que acabe el tratamiento.
Si no se observa mejora a pesar de una buena adherencia: cambiar el antibitico:
cloranfenicol VO: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Si se agrava: hospitalizar y tratar como una neumona grave.
Neumopata en nios mayores de 5 aos y adultos
Signos clnicos
Los grmenes ms frecuentes son: virus, neumococo, Mycoplasma pneumoniae.
Tos, con o sin expectoracin purulenta, fiebre, dolor torcico, taquipnea.
Examen pulmonar: disminucin del murmullo vesicular, matidez, focos de estertores
crepitantes, a veces soplo tubrico.
Un comienzo sbito, con fiebre elevada (superior a los 39C), dolor torcico, presencia
de herpes labial son signos que hacen pensar en un neumococo. A veces, la
sintomatologa puede resultar engaosa sobre todo en los nios con dolores
abdominales, sndrome menngeo, etc.
Los signos de gravedad que habr que buscar (neumopata grave) incluyen:
cianosis (ver los labios, las mucosas bucales y las uas)
aleteo nasal
tiraje intercostal o subclavicular
FR > 30/min
frecuencia cardiaca > 125/min
alteraciones de conciencia (somnolencia, confusin)
Los pacientes de mayor riesgo son las personas de edad avanzada o las que padecen
insuficiencia cardiaca, drepanocitosis, bronquitis crnica grave, dficit inmunitario
(desnutricin grave, infeccin por VIH con CD4 < 200, esplenectoma).
2. Patologa respiratoria
69
2
Tratamiento
Neumopata grave (en el hospital)
benzilpenicilina procana forte (PPF) IM
Nios: 100 000 UI/kg/da en una inyeccin durante 2 o 3 das y, cuando desaparezca la
fiebre o los signos de gravedad, sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos
en 3 tomas hasta completar los 7 das de tratamiento.
Adultos: 3 a 4 MUI/da en una inyeccin durante 2 o 3 das y, cuando desaparezca la
fiebre o los signos de gravedad, sustituir por amoxicilina VO: 3 g/da divididos en
3 tomas hasta completar los 7 das de tratamiento.
o
ampicilina IV o IM
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
Cuando desaparezca la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por las mismas dosis
por va oral hasta completar los 7 das de tratamiento.
Si no se observa mejora despus de 48 horas de tratamiento bien administrado,
cambiar la antibioterapia:
cloranfenicol IV o IM
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 2 o 3 das
Adultos: 3 a 4 g/da divididos en 3 inyecciones durante 2 o 3 das
Sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar los 7 das de tratamiento.
Si no se puede garantizar la administracin de ampicilina o de cloranfenicol inyectable
3 veces al da, el antibitico indicado ser la ceftriaxona IV o IM seguida de amoxicilina
VO:
Nios: la misma posologa que para los lactantes (ver pgina 68).
Adultos: ceftriaxona IM o IV lento (3 minutos): 1 g/da en una inyeccin durante 3 das
como mnimo, y sustituir por amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas hasta
completar 7 a 10 das de tratamiento.
Tratamiento complementario necesario en todos los casos
Fiebre: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver fiebre, pgina 26).
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o
Ringer lactato.
Oxgeno: 1 litro/minuto.
Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin. Utilizar una sonda
nasogstrica si fuera necesario.
Neumopata sin signos de gravedad (en ambulatorio)
Neumona tpica (neumona franca lobular aguda)
El neumococo es el germen ms frecuente.
benzilpenicilina procana forte (PPF) IM
Nios: 100 000 UI/kg/da en una inyeccin durante 5 das
Adultos: 3 a 4 MUI/da en una inyeccin durante 5 das
o
amoxicilina VO
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Neumopata aguda
70
Volver a ver al paciente al cabo de 48 horas o antes si su estado se agrava:
Si se observa mejora: seguir con el mismo antibitico hasta que acabe el tratamiento.
Si el estado se agrava: hospitalizar y tratar como una neumona grave.
Neumona trpida
Puede tratarse de una neumona atpica (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae).
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
o, en su defecto,
doxiciclina VO (contraindicada en los nios menores de 8 aos y las mujeres
embarazadas o lactantes)
Nios: 4 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
Si los signos persisten despus de 2 tratamientos sucesivos, pensar en una tuberculosis
(ver tuberculosis, pgina 78) o una neumocistosis (ver infeccin por VIH y SIDA,
pgina 215).
2. Patologa respiratoria
71
2
Estafilococia pleuro-pulmonar
Neumopata por estafilococo dorado especfico del nio lactante, a menudo con mal
estado general (desnutricin, infeccin cutnea, etc.). La estafilococia pleuro-pulmonar
es una complicacin clsica del sarampin.
Signos clnicos
Signos generales marcados: alteracin del estado general, quejidos, palidez,
temperatura elevada o hipotermia, a menudo con signos de shock (ver estado de shock,
pgina 17) y presencia de lesiones cutneas (puerta de entrada).
Signos digestivos: nauseas, vmitos, diarrea, distensin abdominal dolorosa.
Signos respiratorios discretos: tos seca, taquipnea, signos de lucha (aleteo nasal,
tiraje).
El examen pulmonar suele ser normal. A veces, matidez que indica un derrame
pleural.
A ser posible, hacer una radiografa pulmonar: la presencia de cavidades confirmar el
diagnstico. Tambin se podrn observar los niveles lquidos o un derrame pleural a
menudo unilateral.
Tratamiento
Urgente puesto que el estado del paciente se ir agravando con gran rapidez:
hospitalizar.
Antibioterapia:
cloxacilina IV: 200 mg/kg/da en 3 inyecciones + gentamicina IM o IV: 7,5 mg/kg/da
en una inyeccin. Cuando los sntomas mejoran, substituir por cloxacilina VO hasta
completar los 10 a 14 das de tratamiento.
o
cloranfenicol IV (nios mayores de 2 meses): 100 mg/kg/da en 3 inyecciones. Cuando
los sntomas mejoran, substituir por cloranfenicol VO hasta completar los 10 a 14 das
de tratamiento.
Hidratacin por va oral (o por sonda nasogstrica) o por perfusin.
Oxgeno: 1 litro/minuto.
Desinfeccin local de las lesiones cutneas (ver infecciones cutneas bacterianas,
pgina 105).
En el caso de derrame pleural importante: puncin pleural con drenaje (en caso de
pio-neumotrax: poner dos drenajes, uno anterior y el otro posterior) o sin drenaje
(pleuresa purulenta, hacer punciones iterativas con un catter IV).
Evolucin
Mayor riesgo de descompensacin por neumotrax o pleuresa purulenta o pio-
neumotrax.
En un servicio de pediatra, prever la posibilidad de poder poner en cualquier
momento un drenaje pleural urgente.
Estafilococia pleuro-pulmonar
72

Asma
El asma se define como una inflamacin crnica de las vas areas, asociada a
hiperactividad bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresin torcica y tos. Estos episodios se asocian generalmente a obstruccin variable
del flujo areo, a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento.
Los factores desencadenantes/agravantes del asma son numerosos: alrgenos,
infecciones, el ejercicio, algunos medicamentos (aspirina), tabaco, etc.
En los nios pequeos, la mayora de los primeros episodios asmatiformes estn en
relacin con una infeccin respiratoria, sin sntomas entre los episodios infecciosos. Los
episodios sibilantes son cada vez menos frecuentes en el curso del tiempo; la mayor
parte de los nios no desarrollan asma.
Crisis de asma (asma agudo)
La crisis de asma es un acceso paroxstico de sntomas. Su duracin y su gravedad son
variables e imprevisibles.
Evaluacin de la gravedad de la crisis
Determinar rpidamente la gravedad de la crisis basndose en los criterios clinicos
siguientes. Todos los signos no son necesariamente presentes.
Niveles de gravedad de la crisis en nios mayores de 2 aos y adultos
2. Patologa respiratoria
73
2
CRISIS LEVE A MODERADA CRISIS GRAVE RIESGO DE VIDA
Capacidad de hacer frases
completas
FR
Nios 2-5 aos 40/min
Nios > 5 aos 30/min
Pulso
Nios 2-5 aos 140/min
Nios > 5 aos 125/min
y
Ninguno criterio de gravedad
No puede completar frases
en una sola respiracin
o
Incapacidad de hablar o
alimentarse a causa de la
disnea
FR
Nios 2-5 aos > 40/min
Nios > 5 aos > 30/min
Adultos 25/min
Pulso
Nios 2-5 aos > 140/min
Nios > 5 aos > 125/min
Adultos 110/min
Saturacin de O
2
92%
Deterioro del nivel de
conciencia
(adormecimiento, confusin,
coma)
Extenuacin
Silencio auscultatorio
Movimiento
toracoabdominal paradjico
Cianosis
Colapso
Bradicardia en nios o
arritmia/hipotensin en
adultos
Saturacin de O
2
< 92%
Tratamiento
El manejo depende de la gravedad de la crisis y de la respuesta al tratamiento:
Crisis leve a moderada
Tranquilizar al paciente, ponerle en posicin semisentada.
Administrar:
salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10 inhalaciones
si es necesario durante la primera hora. En los nios, utilizar una cmara de
inhalacin
1
para facilitar la administracin (con una mscara facial en nios
menores de 3 aos). En cada pulsacin administrada, dejar respirar 4 o 5 veces el
contenido de la cmara de inhalacin y volver a empezar.
prednisolona VO: 1 a 2 mg/kg en una toma
Si la mejora clnica es completa: mantener al paciente en observacin durante una
hora (4 horas si vive lejos) y despus seguir el tratamiento en el domicilio: salbutamol
durante 24 a 48 horas (2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 horas segn la evolucin clnica) y
prednisolona VO (1 a 2 mg/kg/da en una toma) para completar 3 das de
tratamiento.
Si la mejora clnica es parcial: seguir con 2 a 4 inhalaciones de salbutamol cada 3 o
4 horas en caso de crisis leve; 6 inhalaciones cada 1 a 2 horas en caso de crisis
moderada, hasta la resolucin de los sntomas y despus, cuando la mejora clnica es
completa, proceder como ms arriba.
En ausencia de mejora o en caso de deterioro, tratar una crisis grave.
Crisis grave
Hospitalizar al paciente, ponerle en posicin semisentada.
Administrar:
oxgeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/min como minimo o mantener una
saturacin entre 94 a 98%.
salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10 inhalaciones
en nios menores de 5 aos; 20 inhalaciones en nios mayores 5 aos y adultos.
Utilizar una cmara de inhalacin para mejorar la eficacia, sea cual sea la edad del
paciente.
o salbutamol (solucin para nebulizacin), ver pgina siguiente.
prednisolone VO: 1 a 2 mg/kg en une toma
En caso de vmitos, utilizar hidrocortisona IV cada 6 horas (nios: 5 mg/kg/inyeccin;
adultos: 100 mg/inyeccin) hasta que el paciente puede tolerar la prednisolona oral.
Si la mejora clnica es completa: mantener al paciente en observacin durante 4 horas
por lo menos y despus seguir el tratamiento a domicilio con salbutamol durante 24 a
48 horas (2 a 4 inhalaciones cada 4 horas) y prednisolona VO (1 a 2 mg/kg/da en
una toma) para completar 3 das de tratamiento.
Reevaluar al cabo de 10 das: prever iniciar tratamiento de fondo si el asma era
persistente en el transcurso de los ltimos meses. Si el paciente ya recibe tratamiento
de fondo, comprobar la adherencia y la tcnica inhalatoria, reevaluar la severidad del
asma y adaptar el tratamiento si es necesario (ver tabla, pgina 76).
1
En ausencia de una cmara de inhalacin, utilizar una botella de plstico de 500 ml: el extremo del inhalador se
introduce en la apertura practicada en el fondo de la botella (el recipiente debe ser lo ms hermtico posible). El nio
respira por la apertura, igual que lo hara con una cmara de inhalacin. La utilizacin de un cubilete de plstico como
sustituto de la cmara de inhalacin no resulta lo bastante eficaz para ser recomendado.
Asma
74
2. Patologa respiratoria
75
2
En ausencia de mejora o en caso de deterioro, ver crisis de asma con riesgo de vida.
Crisis de asma con riesgo de vida (cuidados intensivos)
Poner una va venosa.
Administrar:
oxgeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/min como minimo o mantener una
saturacin entre 94 a 98%.
salbutamol (solucin para nebulizacin):
Nios menores de 5 aos o de menos de 15 kg: 2,5 mg/nebulizacin, cada 20 a
30 minutos si es necessario hasta la mejora clnica; pasar a salbutamol en aerosol
tan pronto como sea posible (utilizar una cmara de inhalacin).
Nios mayores de 5 aos y adultos: 2,5 a 5 mg/nebulizacin, cada 20 a 30 minutos
si es necessario hasta la mejora clnica; pasar a salbutamol en aerosol tan pronto
como sea posible.
El oxgeno debe utilizarse como vector de nebulizacin.
hidrocortisona IV cada 6 horas (nios: 5 mg/kg/inyeccin; adultos: 100 mg/
inyeccin).
En los pacientes que no responden rpidamente al salbutamol:
En adultos, administrar una dosis nica de sulfato de magnesio (1 a 2 g en perfusin
de 20 minutos en cloruro de sodio al 0,9%).
En nios, nebulizar el salbutamol de forma continuada antes que intermitentemente.
Observaciones:
En mujeres embarazadas, el tratamiento de la crisis de asma es idntico. En caso de
crisis leve a moderada, la oxigenoterapia limita el riesgo de hipoxia fetal.
Para todos los pacientes, sea cual sea la intensidad de la crisis de asma, ver si existe
una infeccin pulmonar subyacente y tratarla.
Asma crnico
Signos clinicos
Asma debe sospecharse en un paciente que se queja de sntomas respiratorios
(sibilancias, falta de aire, opresin en el pecho y/o tos), que aparecen en episodios
cuya frecuencia, severidad y duracin son variables, le despiertan por la noche y le
obligan a sentarse para respira. Estos sntomas pueden ser inducidos por el ejercicio.
La auscultacin pulmonar puede ser normal o encontrarse estertores sibilantes
difusos.
La presencia de signos o antecedentes personales o familiares de atopia (eczema,
rinitis/conjunctivitis alrgica) o de antecedentes familiares de asma refuerza la
presuncin, pero su ausencia no descarta el diagnstico.
Los pacientes que presentan a un tiempo signos sugestivos de asma y antecedentes que
recuerdan un asma se consideran asmsticos tras la exclusin de los otros diagnsticos.
La evaluacin de la frecuencia de los sntomas en el curso del da y de la noche y de su
repercusin sobre la actividad fsica del paciente permite determinar si el asma es
intermitente o persistente.
Tratamiento
Solo los pacientes que tengan un asma persitente necesitan un tratamiento de fondo. El
tratamiento de fondo (corticoides inhalados) depende de la severidad inicial del asma.
Se instaura en el nivel presumiblemente eficaz para despus re-evaluarse y adaptarse
en funcin del control de los sntomas. El objetivo es obtener la ausencia de sntomas
con la dosis mnima de corticoides inhalados. La aparicin de una exacerbacin severa
o la prdida de control obliga a una nueva consulta para reevaluar el tratamiento.
Un tratamiento de fondo no significa un tratamiento de por vida. Los periodos en los que
se manifiestan las crisis pueden durar de algunos meses a algunos aos, intercalados por
periodos asintomticos en los que el tratamiento de base pierde su inters.
Tratamiento de fondo del asma segn su severidad
Corticoterapia inhalada: la posologa de la beclometasona vara en funcin de la
gravedad. Hay que buscar cual es la posologa mnima eficaz para controlar los
sntomas y evitar los efectos adversos sistmicos y locales:
Nios: 50 a 100 microgramos 2 veces/da segn la gravedad. Aumentar a 200 microgramos
2 veces/da si los sntomas no estn bajo control. En el caso del asma persistente grave,
las dosis pueden llegar hasta 800 microgramos/da.
Adultos: empezar por 250 a 500 microgramos 2 veces/da segn la gravedad. Si la dosis
total de 1000 microgramos/da (repartidos en 2 tomas) resulta insuficiente, es posible
aumentarla hasta los 1500 microgramos/da, pero el beneficio es limitado.
El nmero de inhalaciones depende de las concentraciones de beclometasona en
la suspensin inhalada: 50, 100 o 250 microgramos/inhalacin. Para evitar errores
de dosificacin a la hora de la administracin del frmaco, utilizar los aerosoles
dosificados de 50 o 100 microgramos/inhalacin para los nios. Reservar los aerosoles
dosificados de 250 microgramos/inhalacin para los adultos.
Asma
76
Grado de severidad Tratamiento
Intermitente
Sntomas diurnos < 1 vez/semana
Sntomas nocturnos < 2 veces/mes
Actividad normal
No tratamiento de fondo
salbutamol inhalado a demanda
Persistente leve
Sntomas diurnos > 1 vez/semana y no ms
de 1 vez/da
Sntomas nocturnos > 2 veces/mes
Las exacerbaciones pueden afectar la actividad
Tratamiento a largo plazo con beclometasona
inhalada
+
salbutamol inhalado a demanda
Persistente moderado
Sntomas diurnos diarios
Sntomas nocturnos > 1 vez/ por semana
Las exacerbaciones afectan la actividad
Inhalacin diaria de salbutamol
Tratamiento a largo plazo con beclometasona
inhalada
+
salbutamol inhalado, 1 inhalacin 4 veces/da
Persistente grave
Sntomas diurnos diarios
Sntomas nocturnos frecuentes
Limitacin de la actividad fisica
Tratamiento a largo plazo con beclometasona
inhalada
+
salbutamol inhalado, 1 inhalacin 4 a 6 veces/da
Las actividades fsicas no estn contraindicadas; si el esfuerzo induce los sntomas, se
recomienda la inhalacin de una o dos pulsaciones de salbutamol 10 minutos antes del
ejercicio.
En las mujeres embarazadas, el asma mal controlado aumenta el riego de pre-
eclampsia, hemorragia, retraso en el crecimiento intrauterino, parto prematuro, hipoxia
neonatal y mortalidad perinatal. El tratamiento de base es salbutamol y beclometasona
inhaladas en las dosis habituales para adultos. Evitar en lo posible los corticoides
orales.
Si no consiguen controlarse los sntomas de forma continua al cabo de por lo menos
3 meses, verificar la tcnica de inhalacin y la adherencia antes de pasar al nivel
superior.
Si los sntomas consiguen controlarse de forma continua, es decir los pacientes estn
asintomticos o el asma ha pasado a ser intermitente al cabo de por lo menos 3 meses:
reducir los corticoides inhalados y el salbutamol, y si se considera oportuno,
interrumpir el tratamiento de base. En todos los casos, proveer al paciente de
salbutamol inhalado para que pueda tratar posibles crisis. Evaluar transcurridas
2 semanas. Si el resultado es satisfactorio, continuar durante 3 meses y reevaluar. Si el
asma se convierte en persistente, administrar el tratamiento de base adaptado al nivel
de gravedad correspondiente, etc.
2. Patologa respiratoria
77
2
Tuberculosis pulmonar
La tuberculosis pulmonar es una infeccin bacteriana causada por el bacilo de Koch
(BK) y transmitida por va area. Despus de la contaminacin, el BK se multiplica
lentamente en los pulmones: es la primo-infeccin. En paciente inmunocompetentes, la
lesin pulmonar cicatriza en el 90% de los casos, pero el 10% evolucionan a una
tuberculosis activa.
La tuberculosis tambin puede tener localizacin extrapulmonar (meningitis, miliar,
linftica, sea, etc.).
La infeccin por el VIH favorece la evolucin a la tuberculosis activa. La tuberculosis es
la infeccin oportunista que con mayor frecuencia revela la enfermedad del SIDA. En
determinados pases, hasta el 70% de los enfermos tuberculosos estn coinfectados por
el VIH.
Signos clnicos
Tos prolongada (> 2 semanas), expectoracin, dolores torcicos, prdida de peso,
anorexia, astenia, fiebre moderada y sudoracin nocturna.
El signo ms caracterstico es la hemoptisis (presencia de sangre en los esputos), pero ni
siempre est presente ni toda hemoptisis es debida siempre a tuberculosis. Si el examen
directo de los esputos es negativo, hay que pensar en la paragonimoniasis (pagna 149),
la meliodiosis (Sudeste de Asia), una micosis profunda o el cncer broncopulmonar.
En la prctica, en zona endmica, hay que pensar en la tuberculosis ante todo paciente
consultando por sntomas respiratorios que persisten durante ms de dos semanas y no
responden al tratamiento antibitico no especfico.
Diagnstico
Microscopia directa de los esputos, cultivo.
La radiografa de trax es til en los pacientes con un frotis negativo y en los nios.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de varios de los siguientes antituberculosos
[isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (P), etambutol (E), estreptomicina (S)]. El
rgimen es estandarizado y se compone de dos fases (fase de ataque y fase de
mantenimiento).
La duracin del tratamiento de la tuberculosis por grmenes sensibles es de 6 meses
como mnimo.
La curacin de un paciente tuberculoso requiere un compromiso importante tanto por
parte del equipo sanitario como por parte del paciente. nicamente un tratamiento
continuo de varios meses permitir obtener la curacin y evitar la aparicin de
resistencias que complicaran los tratamientos ulteriores. Es esencial que el paciente lo
comprenda y que tenga la posibilidad de seguir el tratamiento hasta su fin.
Tuberculosis pulmonar
78
Prevencin
La BCG confiere una proteccin probablemente superior al 50% siempre que se
administre correctamente. Est demostrado que la BCG tiene un efecto protector contra
las formas graves de la enfermedad, particularmente contra la meningitis tuberculosa y
la tuberculosis diseminada o miliar.
La vacunacin con BCG no reduce la transmisin de tuberculosis.
Para ms informacin sobre el diagnstico, tratamiento y prevencin de la tuberculosis
y el seguimiento de un paciente tuberculoso, consultar la gua Tuberculosis, MSF.
2. Patologa respiratoria
79
2
3
CAPTULO 3
Patologa digestiva
Diarrea aguda 83
Shigellosis 86
Amebiasis 88
Afecciones del estmago y del duodeno 89
Estomatitis 92

Diarrea aguda
La diarrea aguda se define como la emisin de al menos 3 deposiciones lquidas al
da durante menos de dos semanas.
Clnicamente, se distinguen 2 tipos de diarrea aguda:
La diarrea simple, sin sangre, de origen viral en un 60% de los casos (rotavirus,
enterovirus), bacteriana (Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotxica, Salmonella no-
typhi, Yersinia enterolitica) o parasitaria (giardiasis). Otras patologas como el
paludismo, las infecciones respiratorias de las vas altas y bajas pueden ir
acompaadas de este tipo de diarrea.
La diarrea con sangre o disentera, de origen bacteriano (Shigella en el 50% de los
casos, Campylobacter jejuni, Escherichia coli enteroinvasiva y enterohemorrgica,
Salmonella) o parasitaria (amebiasis intestinal).
La transmisin de las diarreas de origen infeccioso puede ser directa (manos sucias) o
indirecta (ingestin de agua o alimentos contaminados).
La deshidratacin aguda y la desnutricin son responsables de una elevada
mortalidad asociada a las diarreas, incluso benignas. Deben pues prevenirse
mediante una hidratacin y una alimentacin adecuadas.
Signos clnicos
Buscar inicialmente signos de deshidratacin. Ver evaluacin de la deshidratacin en los
pacientes con diarrea, OMS, pgina 305.
Despus buscar la presencia de otros signos:
diarrea acuosa (clera, E. coli enterotxica),
vmitos abundantes (clera),
fiebre (salmonelas, diarrea viral),
presencia de sangre roja en las heces: ver tambin shigellosis, pgina 86 y amebiasis,
pgina 88.
En caso de deshidratacin grave que se manifiesta con gran rapidez en un paciente
de ms de 5 aos: pensar que puede tratarse de un caso de clera.
Tratamiento
Principios de base:
Prevenir o tratar la deshidratacin: la rehidratacin consiste en corregir y reemplazar
las prdidas de agua y electrolitos en cuanto tienen lugar, hasta que la diarrea cesa.
Administrar un suplemento de zinc para nios menores de 5 aos.
Prevenir la desnutricin.
No utilizar sistemticamente antibiticos: slo algunas diarreas justifican su
prescripcin (ver tratamiento etiolgico en la pgina siguiente).
No utilizar antidiarreicos ni antiemticos.
3. Patologa digestiva
83
3
Prevencin de la deshidratacin (en ambulatorio)
Seguir el plan Apara tratar la diarrea en el hogar, OMS, pgina 306.
Tratamiento de la deshidratacin
Deshidratacin moderada (en el dispensario)
Seguir el plan B: tratamiento de rehidratacin oral para nios algo deshidratados, OMS,
pgina 308.
Deshidratacin grave (en el hospital)
Seguir el plan C para pacientes con deshidratacin intensa, OMS, pgina 311.
En caso de shock hipovolmico o si no se observa mejora despus de una hora: acelerar
el ritmo de la perfusin.
Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo de sobrecarga.
Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema. En caso de signos de edema
agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR, tos con o sin
expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares,
taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si
fuera necesario:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin
Adultos: 40 mg/inyeccin
Casos especiales
Clera
En adultos pueden llegar a administrarse de 10 a 15 litros de Ringer lactato el primer
da. Tras las 24 horas de perfusin, sobre todo si el enfermo no se alimenta, existe
peligro de hipopotasemia. Este dficit puede compensarse aadiendo de 1 a 2 g de
cloruro potsico por litro de Ringer lactato (1 a 2 ampollas de 10 ml de KCl al 10%),
bajo vigilancia mdica (puesto que en cantidades mal administradas el potasio IV
puede resultar mortal).
Rehidratacin y desnutricin grave
El principio es el mismo pero las sales de rehidratacin oral utilizadas y las
cantidades de lquido administradas difieren de las de un nio sano (ver desnutricin
aguda grave, pgina 40).
Suplemento de zinc (en nios menores de 5 aos)
El sulfato de zinc es utilizado como complemento a la rehidratacin oral, con el objetivo
de reducir la duracin y la severidad de la diarrea, as como el riesgo de recidiva en los
2-3 meses siguientes al tratamiento.
sulfato de zinc VO
Nios menores de 6 meses: 10 mg/da (1/2 comprimido) en dosis nica durante 10 das
Nios de 6 meses a 5 aos: 20 mg/da (1 comprimido) en dosis nica durante 10 das
Poner medio comprimido o uno entero en una cucharadita de caf, aadir un poco de
agua para disolverlo y administrar todo el contenido al nio.
Prevencin de la desnutricin
Seguir el plan Apara tratar la diarrea en el hogar, OMS, pgina 306.
Diarrea aguda
84
Tratamiento etiolgico
Diarrea sin sangre
La mayora de diarreas sin sangre son debidas a virus sobre los que los antibiticos no
tienen ninguna accin. En caso de clera y de giardiasis se administrar un tratamiento
etiolgico:
Clera: la rehidratacin es el elemento esencial del tratamiento. Si no existen resistencias,
la antibioterapia puede, como mucho, acortar la duracin de la enfermedad.
doxiciclina VO
Nios: 100 mg dosis nica
Adultos: 300 mg dosis nica
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas y nios
de menos de 8 aos. Sin embargo, en el tratamiento del clera nicamente (y no como
prevencin), la administracin de una dosis nica no debera provocar efectos
adversos. Ajustarse al protocolo nacional.
Giardiasis: tinidazol o metronidazol, ver pgina 147.
Diarrea con sangre (disentera)
Shigellosis: es la forma de disentera ms frecuente (la amebiasis es mucho menos
habitual).
En ausencia de laboratorio donde poder confirmar una amebiasis, el tratamiento de
primera intencin es siempre el de la shigellosis (pgina 86).
Amebiasis: tratamiento antiparasitario nicamente si hay presencia de E. histolytica
mviles en las heces o en caso de que el tratamiento bien administrado de la
shigellosis no resulte eficaz (pgina 88).
Prevencin
La lactancia materna reduce la morbilidad y la mortalidad infantil por diarrea, as
como la gravedad de los episodios diarreicos.
En el momento del destete, la preparacin y la conservacin de los alimentos se
asocian a riesgos de contaminacin por grmenes fecales: desaconsejar el uso de
biberones; cocer bien los alimentos; no conservar la leche o las papillas a temperatura
ambiente.
El acceso a agua limpia en cantidades suficientes y la higiene personal (lavarse las
manos con agua y jabn antes de las comidas, despus de ir al lavabo, etc.)
contribuyen a reducir eficazmente la transmisin de las diarreas.
3. Patologa digestiva
85
3
Shigellosis
Existen 4 subgrupos de shigella: S. flexneri, S. boydii, S. sonnei y S. dysenteriae. La
Shigella dysenteriae tipo 1 (Sd1) es la nica cepa que puede producir epidemias de
gran magnitud. Es tambin la que resulta ms letal (hasta un 10%).
El ciprofloxacino es actualmente el nico tratamiento eficaz. Resulta fundamental
evitar la aparicin de resistencias.
Signos clnicos
Diarrea con sangre, con o sin fiebre, dolor abdominal y tenesmo a menudo intenso.
Los pacientes que cumplan, por lo menos, uno de los criterios siguientes tienen mayor
riesgo de muerte:
Signos de gravedad: fiebre superior a 38,5C
desnutricin (< 80% de la mediana)
deshidratacin grave
obnubilacin, convulsiones o coma
Edades de mayor riesgo: nios menores de 5 aos
adultos mayores de 50 aos
Tratamiento
Antibioterapia:
ciprofloxacino VO
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 das
en las mujeres embarazadas, el ciprofloxacino en principio est contraindicado y es
preferible administrar ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 a 5 das
La amoxicilina no resulta eficaz in vivo. La utilizacin de cido nalidxico favorece la
aparicin de resistencias al ciprofloxacino.
En caso de dolor:
hioscina butilbromuro VO
Nios de 6 a 12 aos: 10 mg cada 8 horas si fuera necesario
Adultos: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario
Bajo ninguna circunstancia administrar analgsicos opiceos, porque disminuyen el
trnsito intestinal.
Tratamiento de apoyo:
nutricin: todo enfermo afectado de disentera debe beneficiarse de un
aportenutricional suplementario:
2500 kcal/da para pacientes hospitalizados
1000 kcal/da para pacientes en ambulatorio
Los nios ya ingresados en centros nutricionales deben ser aislados.
rehidratacin: administracin sistemtica de SRO (seguir el protocolo de la OMS,
pginas 306 a 311).
Shigellosis
86
No administrar jams loperamida ni ningn otro antidiarreico.
Complicaciones asociadas a Sd1:
septicemia: ver antibioterapia del shock sptico (pgina 20)
abdomen agudo: ver antibioterapia del shock sptico (pgina 20) y laparotoma
convulsiones: diazepam (pgina 23) y restriccin hdrica
sndrome hemoltico urmico de moderado a grave, que puede requerir la prctica
de una transfusin y/o hemodilisis
Disentera epidmica por Sd1
Las resistencias a los antibiticos se desarrollan con gran rapidez (a veces incluso
durante la misma epidemia). Tras confirmar el agente causal, cada mes deber
efectuarse el seguimiento de la sensibilidad a los antibiticos (cultivo y
antibiograma).
Los pacientes que presentan signos de gravedad o factores de riesgo debern ser
hospitalizados durante la duracin del tratamiento y ser objeto de un seguimiento
diario (clnico y adherencia).
Los pacientes sin signos de gravedad ni factores de riesgo debern ser tratados en
ambulatorio. Organizar visitas a domicilio para efectuar el seguimiento diario (clnico
y adherencia). Hospitalizar en el caso de que aparezcan signos de gravedad.
Medidas sanitarias: aislamiento de los enfermos como en el caso del clera, higiene
individual y colectiva. La shigellosis es una enfermedad extremamente contagiosa (la
ingestin de 10 grmenes resulta contaminante).
Observacin: desde hace algunos aos se han venido observando epidemias por Sd1 de
menor magnitud y letalidad (inferior al 1%).
3. Patologa digestiva
87
3
Amebiasis
La amebiasis es una infeccin parasitaria debida al protozoario intestinal Entamba
histolytica. La transmisin es fecal-oral (manos, agua y alimentos contaminados por
heces que contienen quistes de amebas). Los quistes ingeridos suelen liberar en el
intestino amebas no patgenas y el 90% de portadores son asintomticos.
En una pequea proporcin de personas infectadas, amebas patgenas penetran la
mucosa del colon: es la forma intestinal de la amebiasis o disentera amebiana. El
cuadro clnico es muy parecido al de la shigellosis que es la causa principal de
disentera.
Ocasionalmente, amebas patgenas migran por va sangunea y forman abscesos a
distancia. La forma extra-intestinal de la amebiasis ms frecuente es el absceso
amebiano del hgado.
Signos clnicos
Disentera amebiana
diarrea con sangre y moco
dolor abdominal, tenesmo
ausencia de fiebre o fiebre moderada
signos de deshidratacin posibles
Absceso amebiano del hgado
hepatomegalia dolorosa; a veces, ictericia
anorexia, nauseas, vmitos, prdida de peso
fiebre intermitente, sudores, escalofros nocturnos; alteracin del estado general
Laboratorio
Disentera amebiana: presencia de trofozoitos mviles (E. histolytica histolytica) en
heces frescas
Absceso amebiano del hgado: test de hemoaglutinacin indirecta y ELISA
Tratamiento
Disentera amebiana
La presencia de quistes solamente no implica aplicar tratamiento por amebiasis.
En caso de una amebiasis intestinal confirmada por un examen parasitolgico:
tinidazol VO
Nios: 50 mg/kg/da en una toma durante 3 das (sin sobrepasar los 2 g/da)
Adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das
o metronidazol VO
Nios: 45 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante de 5 das
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas durante de 5 das
En ausencia de laboratorio, el tratamiento de primera intencin de una disentera
es el de una shigellosis (ver pgina 86). Tratar una amebiasis en caso de que el
tratamiento bien administrado de la shigellosis no resulte eficaz.
Sales de rehidratacin oral (SRO) si se observan signos de deshidratacin (seguir el
protocolo de la OMS, pginas 306 a 311).
Absceso amebiano del hgado
tinidazol VO: mismo tratamiento durante 5 das
metronidazol VO: mismo tratamiento durante 5 a 10 das
Amebiasis
88
Afecciones del estmago y del
duodeno
Reflujo gastro-esofgico
Signos clnicos
Ardores epigstricos o retroesternales ascendentes que generalmente se alivian con
anticidos; regurgitaciones cidas (a menudo posturales: ante flexin o decbito
dorsal). En ausencia de disfagia (estenosis esofgica), estas manifestaciones son
benignas.
Tratamiento
En primer lugar, desaconsejar el alcohol y el tabaco y dar hidrxido de aluminio VO
1
:
1,5 a 3 g/da divididos en 3 tomas, una hora despus de las comidas o aconsejar
500 mg en el momento de la crisis dolorosa.
Si los anticidos no bastan: omeprazol VO, 20 mg/da en una toma por la maana
durante 3 das o, en su defecto, cimetidina VO, 400 mg/da en una toma antes de
acostarse durante 3 das
En los nios pequeos: no tratar con medicamentos, reposo y dormir sobre un plano
inclinado (30 a 45).
lceras gastro-duodenales
Signos clnicos
Dolor epigstrico tipo ardor o calambre que se manifiesta bastante tiempo despus de
las comidas y que despierta al paciente por la noche, suelen aparecer peridicamente,
en episodios de algunos das y acompaados de nauseas e incluso vmitos.
Las complicaciones ms frecuentes son las perforaciones y las hemorragias.
Tratamiento de la lcera no complicada
En el caso de un episodio aislado:
ver si el enfermo toma anti-inflamatorios o cido acetilsaliclico y en caso
afirmativo, interrumpirlos
desaconsejar el alcohol y el tabaco
omeprazol VO: 20 mg/da en una toma por la maana durante 7 a 10 das o, en su
defecto, cimetidina VO : 800 mg/da en una toma antes de acostarse durante 7 a 10 das
Si los episodios son frecuentes y no estn asociados a la toma de anti-inflamatorios, y
precisan la administracin de tratamiento anti-secretor repetido: ver erradicacin del
Helicobacter pylori, en la pgina siguiente.
1
El hidrxido de aluminio puede disminuir la absorcin de otros medicamentos ingeridos simultneamente,
respetar el intervalo de 2 horas entre la toma de hidrxido de aluminio y la de otros medicamentos.
3. Patologa digestiva
89
3
Tratamiento de la lcera complicada
Perforacin
Pensar en ella, si el paciente padece dolor epigstrico muy intenso y repentino, sobre
todo si existe defensa abdominal. El riesgo de peritonitis es mayor cuando la
perforacin tiene lugar con el estmago lleno.
Para empezar:
paciente en rgimen de total ayuno; colocar a ser posible una sonda de aspiracin
gstrica
colocar una va venosa e hidratar (alternar glucosa al 5% y Ringer lactato)
hioscina butilbromuro IV o IM: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario
omeprazol en perfusin IV: 40 mg/da administrados en 20 a 30 minutos
o, en su defecto, cimetidina IV: 1600 mg en perfusin continua durante 24 horas
Referir al cirujano si el paciente ha comido en las 6 horas previas al dolor o si no se
observa mejora a las 12 horas de haber iniciado el tratamiento mdico.
Continuar con este tratamiento durante 3 das y despus volver a ingerir alimentos
por va oral si la perforacin ha tenido lugar con el estmago vaco y el estado del
paciente mejora al cabo de las 12 horas. Despus, administrar un tratamiento VO
para erradicar el Helicobacter pylori (ver ms adelante).
Hemorragia digestiva
Emisin de heces negras (melena) y/o de vmitos de sangre (hematemesis).
En un 80% de los casos, la hemorragia cesa de forma espontnea.
Colocar una sonda gstrica para aspirar y una va venosa (16G).
Si el estado hemodinmico es bueno (pulso y TAnormales):
Hidratar (Ringer lactato), vigilar. Dejar en ayunas 12 horas.
En ausencia de hemorragia activa, retomar la alimentacin al cabo de 12 horas.
El lavado gstrico con agua fra no es indispensable pero puede ayudar a determinar
si el paciente todava sangra.
Si la hemorragia persiste (hematemesis) y/o si el estado hemodinmico se deteriora
(pulso acelerado, TAbaja):
Reanimar y practicar una transfusin
2
en funcin de la importancia de la hemorragia
(ver estado de shock hemorrgico, pgina 19).
Tratamiento quirrgico de urgencia.
La mayora de lceras estn asociadas a una infeccin por Helicobacter pylori. Si el
diagnstico de la lcera es probable deber considerarse erradicar el germen, en caso de
que los episodios se repitan con frecuencia y requieran tratamientos anti-secretores o en
caso de lcera complicada (perforacin o hemorragia digestiva), a fin de eliminar el
riesgo de recadas.
Una vez que la fase aguda ha pasado, prescribir uno de los siguientes tratamientos:
2
Referirse a la gua La pratique transfusionnelle en milieu isol, MSF.
3
El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas.
Afecciones del estmago y del duodeno
90
Tratamientos de primera eleccin (10 das) En su defecto (14 das)
metronidazol VO
3
metronidazol VO
3
metronidazol VO
3
1 g/da dividido en 2 tomas 1 g/da dividido en 2 tomas 1 g/da dividido en 2 tomas
+ amoxicilina VO + amoxicilina VO + amoxicilina VO
2 g/da divididos en 2 tomas 2 g/da divididos en 2 tomas 2 g/da divididos en 2 tomas
+ omeprazol VO + subcitrato de bismuto VO + cimetidina VO
40 mg/da divididos en 2 tomas 480 mg/da divididos en 1600 mg/da divididos en
4 tomas 2 tomas
Observaciones:
El cido acetilsaliclico (aspirina) y los anti-inflamatorios (indometacina, ibuprofeno,
diclofenaco, etc.) estn contraindicados en los pacientes con antecedentes de lcera.
El omeprazol resulta tan eficaz por VO como por va IV.
Problemas disppticos
Signos clnicos
Molestia o dolor epigstrico que se manifiesta con las comidas, a menudo acompaado
de hinchazn, sensacin de pesadez, nauseas. Suelen ser de naturaleza funcional, y
tienen relacin con el estrs pero no guardan relacin con el nivel de acidez gstrica (los
anticidos y anti-secretores no resultan eficaces). Suelen solucionarse espontneamente.
Tratamiento
Si los sntomas persisten, puede administrase un tratamiento sintomtico de corta
duracin:
La metoclopramida VO distribuida en 3 tomas, 1/2 hora antes de las comidas durante 2 a
3 das puede resultar til en caso de nauseas, vmitos, hinchazn, etc.
Nios de ms de 20 kg: 0,4 mg/kg/da
Adultos: 15 a 30 mg/da
En los adultos, la hioscina butilbromuro VO: 30 mg/da divididos en 3 tomas 1/2 hora
antes de las comidas durante 2 a 3 das puede resultar til en caso de dolor
espasmdico.
Observacin: buscar y tratar posibles parasitosis intestinales (teniasis, ascaridiasis,
anquilostomiasis, giardiasis, amebiasis).
3. Patologa digestiva
91
3
Estomatitis
La estomatitis es una inflamacin de la mucosa de la boca debida a una infeccin
fngica, viral o bacteriana, una carencia de vitamina, un traumatismo, etc.
Una estomatitis dolorosa prolongada puede contribuir a una desnutricin o a una
deshidratacin en los nios: tratar siempre con mucho cuidado y mostrar a las madres
la manera de tratarla.
Signos clnicos y tratamiento
Dolor, dificultad para ingerir alimentos, disfagia, anorexia, a veces nauseas y
vmitos. Ante estos signos no especficos examinar la mucosa de la boca, en
particular en los nios.
En todos los casos: mantener la alimentacin y la hidratacin (utilizar una sonda
gstrica durante de 3 das, nicamente si el dolor impide la ingestin de alimentos) y
asegurar una buena higiene bucal para prevenir las sobreinfecciones o las recadas.
Estomatitis de origen infeccioso
Candidiasis
Infeccin por Candida albicans, frecuente en los nios lactantes o desnutridos y los
pacientes seropositivos.
Presencia de placas blancas en la lengua que pueden extenderse a toda la cavidad
bucal.
Limpiar la boca con bicarbonato sdico 4 veces al da (1/2 cucharada de caf en
250 ml de agua hervida tras dejarla enfriar).
Aplicar localmente nistatina, en el rea afectada fuera de las comidas: 4 pastillas de
100 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 7 das. Dejarlos disolver en la boca.
En los nios pequeos, trocear antes de aplicarlo en la mucosa bucal.
En su defecto, aplicar violeta de genciana 2 veces al da durante 7 das.
Pensar en tratar un foco intestinal en caso de micosis bucal persistente a pesar de
un tratamiento local bien administrado: nistatina VO
Nios: 400 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 20 das
Adultos: 2 000 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 20 das
Ante formas extensas o en caso de repeticiones frecuentes, pensar en una infeccin
por VIH. Realizar un examen clnico completo y para el tratamiento, ver infeccin
por VIH y SIDA, pgina 214.
Herpes
Primo-infeccin: lesiones muy dolorosas con vesculas, erosiones, ulceraciones
amarillentas en los labios y la mucosa bucal, con malestar general, adenopatas
satlites y fiebre. Muy frecuente en los nios.
Repeticiones: vesculas en racimo en la regin naso-labial (ver herpes cutneo,
pgina 116).
Estomatitis
92
Las dos formas son contagiosas. Las repeticiones pueden acompaar una patologa
infecciosa como por ejemplo un paludismo o una neumona.
Limpiar la boca con una solucin de bicarbonato sdico y polividona yodada 4 veces al
da (preparacin: 1/2 cucharada de caf de bicarbonato sdico + 1 cucharada de
caf de polividona yodada al 10% en 250 ml de agua hervida tras dejarla enfriar).
Tratar el dolor con paracetamol VO.
Evolucin hacia una resolucin espontnea en 7 a 10 das. Puede sobreinfectarse.
Ante formas extensas o en caso de repeticiones frecuentes, pensar en una infeccin
por VIH. Realizar un examen clnico completo y para el tratamiento, ver infeccin
por VIH y SIDA, pgina 214.
Otras causas infecciosas
Anginas (pgina 53), difteria (pgina 55), sarampin (pgina 189).
Para la escarlatina (lengua en frambuesa asociada a una erupcin cutnea):
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 das
Nios menores de un ao: 250 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
Estomatitis por deficiencia vitamnica
Estomatitis del escorbuto
Gingivitis hemorrgica debida a una carencia en vitamina C, acompaada en nios
lactantes de dolores en las extremidades inferiores debido a la formacin de
hemorragias sub-peristicas. Contexto de alimentacin carencial o dependencia total
de la ayuda internacional (campos de refugiados).
Limpiar la boca y aplicar violeta de genciana como indicado anteriormente.
cido ascrbico (vitamina C) VO
Nios: 150 a 200 mg/da divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 500 a 750 mg/da divididos en 3 o 4 tomas
El tratamiento debe continuar hasta la mejora de los sntomas (de 1 a 2 semanas) y se
sigue de una prevencin (nios y adultos: 25 a 50 mg/da) mientras la situacin lo
requiera.
Otras estomatitis
Otros dficits vitamnicos pueden ser el origen de lesiones bucales: estomatitis
angular de los labios y glositis por carencia en vitamina B2 (riboflavina), vitamina PP
o niacina (ver pelagra, pgina 118), vitamina B6 (piridoxina).
La falta de hierro puede tambin provocar una estomatitis angular de los labios (ver
anemia, pgina 37).
Administrar las vitaminas correspondientes en dosis curativas. Las multivitaminas
resultan insuficientes para tratar verdaderas carencias.
3. Patologa digestiva
93
3
CAPTULO 4
Patologa
dermatolgica
Dermatologa 97
Sarna 98
Piojos (pediculosis) 101
Micosis superficiales 103
Infecciones cutneas bacterianas 105
Carbunco 109
Treponematosis 111
Lepra 113
Herpes y zona 116
Otras dermatosis 117
4
Dermatologa
Las enfermedades de la piel, en particular las infecciosas, son muy frecuentes. Deben
ser tratadas de forma individual o colectiva, pero tambin se deben tener en cuenta
como indicador sanitario de una poblacin: una incidencia elevada de dermatosis
infecciosas puede reflejar un problema de cantidad de agua insuficiente o de higiene.
Examen dermatolgico
Analizar las lesiones elementales:
Mcula: mancha sin relieve, no palpable, de un color diferente que la piel que la
rodea
Ppula: lesin ligeramente sobreelevada, pequea (< 1 cm), circunscrita, slida
Vescula (< 1 cm) y ampolla (> 1 cm): lesin elevada, circunscrita que contiene un
lquido claro
Pstula: vescula que contiene pus
Ndulo: lesin palpable, firme, > 1 cm, circunscrita, anclado en profundamente en
la dermis
Erosin: prdida de la epidermis, que se cura sin dejar cicatriz
Excoriacin: erosin secundaria al rascado
lcera: prdida de la epidermis y parte de la dermis, que deja cicatriz
Escama: lminas de capa crnea que se desprenden de la epidermis
Costras: sangre, suero o pus desecados
Atrofia: adelgazamiento de la piel
Liquenificacin: engrosamiento de la piel con refuerzo de los pliegues cutneos
Analizar el rea de las lesiones (aisladas, placas, en lnea, anulares), la topografa.
Buscar un prurito.
Buscar una causa: picadura de insecto; sarna, piojos, otras parasitosis; contacto con
plantas, animales, joyas, detergentes, etc.
Indagar acerca del tratamiento ya administrado: local, oral o inyectable.
Buscar una repercusin local o regional (sobreinfeccin, adenitis, linfangitis, erisipela)
y/o general (fiebre, septicemia, foco a distancia).
Tener en cuenta la situacin sanitaria de la familia, en particular en las dermatosis
contagiosas (sarna, tia, piojos).
Verificar la vacunacin antitetnica.
Las consultas dermatolgicas a menudo se manifiestan tarde cuando las lesiones estn
sobreinfectadas, lo que dificulta el anlisis de las lesiones elementales. En este caso, ser
necesario volver a ver al paciente una vez finalizado el tratamiento de la sobreinfeccin
para identificar y tratar la dermatosis subyacente.
4. Patologa dermatolgica
97
4
Sarna
La sarna es una parasitosis cutnea contagiosa debida a un caro (Sarcoptes scabiei
hominis) que vive en la epidermis. Tiene dos formas de presentacin: la forma comn,
relativamente poco contagiosa y benigna, y la forma hiperqueratsica, favorecida por
un dficit inmunitario, extremadamente contagiosa y refractaria al tratamiento
convencional. La transmisin entre humanos tiene lugar por contacto directo y, en
ocasiones, por contacto indirecto (compartir ropa o sbanas). La dificultad del
tratamiento reside en interrumpir la transmisin lo que requiere tratar
simultneamente al paciente y a su entorno directo y descontaminar, al mismo tiempo,
las ropas y sbanas de todas las personas tratadas.
Signos clnicos
Sarna comn
En el nio mayor y adulto
Prurito, ms intenso por la noche, muy sugestivo si afecta tambin al entorno
y
Lesiones cutneas especficas:
Surcos de escabiosis (frecuentes): lneas de 5 a 15 mm, finas, sinuosas,
correspondiendo a las galeras subcutneas excavadas por el parsito. Los surcos se
ven sobre todo en los espacios interdigitales de las manos y la cara interna de los
nudillos, pero pueden presentarse tambin en la areola mamaria, nalgas, codos o
axilas. Respeta espalda y cara. Los surcos pueden asociarse a vesculas perladas
que corresponden al punto de entrada del parsito.
Ndulos de escabiosis (menos frecuentes): ndulos marrn-rojizo, de 2 a 20 mm de
tamao, en los rganos genitales en el hombre, persistiendo a pesar de un
tratamiento eficaz (no indican necesariamente una infeccin activa).
y/o
Lesiones cutneas secundarias: lesiones de rascado (excoriaciones, costras) o
sobreinfeccin (imptigo).
Las lesiones especficas y secundarias pueden coexistir; las lesiones especficas pueden
estar completamente enmascaradas por las lesiones secundarias.
En el lactante y nio pequeo
Erupcin vesiculosa, afectando con frecuencia palmas y plantas, espalda, cara y
extremidades. La sobreinfeccin o eczematizacin es frecuente. La sarna se puede
manifestar como simples ndulos de escabiosis aislados en las zonas axilares
anteriores.
El examen de las manos de la madre puede fortalecer el diagnstico.
Sarna hiperqueratsica o costrosa
Placas eritematosas, escamosas, espesas, generalizadas o localizadas, parecidas a la
psoriasis, con o sin prurito (50% de los casos). El retardo diagnstico es el origen de la
epidemia de sarna.
Sarna
98
Tratamiento
En todos los casos
Las personas en contacto estrecho con el paciente se tratan simultneamente aunque
no tengan signos.
Las ropas y las sbanas se cambian (entorno incluido) despus de cada tratamiento.
O bien se lavan 60C y se secan al sol o bien se tienden al sol durante 72 horas o se
encierran en una bolsa de plstico durante 72 horas.
Sarna comn
Tratamiento local
Los escabicidas locales se aplican por todo el cuerpo (cuero cabelludo, surcos
retroauriculares, ombligo, palmas y plantas incluidos) excepto mucosas, rostro y pechos
en las mujeres lactantes. Se recomienda insistir en las localizaciones preferidas por el
parsito. El tiempo de contacto no debe ser ni acortado ni alargado; el paciente no se
debe lavar las manos durante la aplicacin (o aplicarse de nuevo el producto si se lava
las manos). Vendar las manos de los lactantes para evitar la ingestin accidental del
producto. Los escabicidas locales no pueden aplicarse sobre la piel lesionada o
inflamada. Si hay una sobreinfeccin bacteriana, su tratamiento debe iniciarse 24 a
48 horas antes que el tratamiento escabicida local (ver imptigo, pgina 105).
Utilizar preferentemente la permetrina 5% (locin o crema):
Nios > 2 meses y adulto: una aplicacin con un tiempo de contacto de 8 horas y
despus aclarar. La permetrina es ms fcil de usar (sin dilucin) y preferible al
benzoato de bencilo en el nio y la mujer embarazada/lactante. Una aplicacin puede
ser suficiente, una segunda aplicacin 7 das despus reduce el riesgo de fracaso
teraputico.
O, en su defecto, locin de benzoato de bencilo 25%:
Una segunda aplicacin de benzoato de bencilo (p.ej. 24 horas despus con un aclarado
entre las dos aplicaciones, o dos aplicaciones consecutivas con 10 minutos de intervalo
con un secado entre las dos aplicaciones y un aclarado despus de 24 horas) reduce el
riesgo de fracaso teraputico.
No hacer una segunda aplicacin en la mujer embarazada y el nio < 2 aos.
Tratamiento oral
El tratamiento con ivermectina oral (200 microgramos/kg dosis nica) es una alternativa:
es ms prctica que el tratamiento local (p.ej en caso de epidemia o para tratar a los
contactos) y puede iniciarse de inmediato incluso en los casos de sarna sobreinfectada.
Una dosis unica puede ser suficiente; una segunda dosis a los 7 das reduce el riesgo de
fracaso teraputico.
4. Patologa dermatolgica
99
4
Nios < 2 aos Nios 2-12 aos Nios > 12 aos y adultos
Preparacin
Utilizar la locin diluida:
Utilizar la locin 25%
pura
1 parte de locin 25%
+ 3 partes de agua
1 parte de locin 25%
+ 1 parte de agua
Tiempo de
contacto
12 horas (6 horas en nios
< 6 meses), despus aclarar
24 horas,
despus aclarar
24 horas,
despus aclarar
La ivermectina no est recomendada en el nio < 15 kg y la mujer embarazada
(inocuidad no establecida)
1
.
En los pacientes afectos de loasis, la administracin de ivermectina comporta un riesgo
de complicaciones neurolgicas severas si la microfilaremia de Loa loa es muy elevada
(ver filariosis, pgina 157)
2
.
La efectividad del tratamiento se basa en la mejora clnica. El prurito puede persistir
1 a 3 semanas tras la eliminacin del parsito.
La persistencia de los surcos de escabiosis tpicos 3 semanas despus debe hacer
sospechar un fracaso teraputico (tratamiento insuficiente, p.ej. si se ha omitido el cuero
cabelludo o si el paciente se ha lavado las manos durante el periodo de aplicacin), una
reinfestacin precoz (contactos o entorno no tratados). En este caso, repetir el
tratamiento del paciente y del entorno.
La persistencia del prurito puede deberse a otra causa inicialmente enmascarada por la
sarna.
Sarna hiperqueratsica
El tratamiento asocia ivermectina oral + escabicida local, administrados simultneamente
a intervalos regulares, p.ej cada semana durante 2 o 3 semanas o ms segn la
severidad y la evolucin clnica.
Se debe reblandecer las costras (pomada a base de cido saliclico) y eliminarlas antes
de aplicar el tratamiento local (en caso contrario, el tratamiento local puede no ser
eficaz).
Las escamas favorecen la diseminacin de los parsitos, el paciente debe aislarse
durante el tratamiento, el personal protegerse (guantes, batas de proteccin, lavado de
manos despus del contacto), el entorno (sbanas, suelo, superficies) descontaminarse.
1
En estos pacientes, el tratamiento se reserva para las formas severas en que no haya otra alternativa (ver sarna
hiperqueratsica).
2
En las zonas donde la loasis es endmica, se recomienda tomar ciertas precauciones antes de administrar la
ivermectina: p.ej. determinar la microfilaremia de Loa loa si es posible o asegurarse que el paciente no tiene
antecedentes de loasis (paso de gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas transitorios de Calabar ), ni
antecedentes de efectos secundarios graves en una toma anterior de ivermectina o, en caso de duda, preferir el
tratamiento local al oral.
Sarna
100
Peso 15 a 24 kg 25 a 35 kg 36 a 50 kg 51 a 65 kg
Cp de ivermectina de 3 mg 1 cp 2 cp 3 cp 4 cp
Cp de ivermectina de 6 mg 1/2 cp 1 cp 11/2 cp 2 cp
Piojos (pediculosis)
Las pediculosis son parasitosis benignas y contagiosas debidas a tres especies de piojos
especficos del hombre: el piojo de la cabeza, el piojo del cuerpo y el piojo del pubis. La
transmisin interhumana se efecta por contacto directo e indirecto.
Los piojos del cuerpo son vectores potenciales de la fiebre recurrente (pgina 182), del
tifus (pgina 185) y de la fiebre de las trincheras.
Signos clnicos
Los piojos de la cabeza afectan fundamentalmente al nio: prurito y lesiones de
rascado (nuca, alrededor de las orejas) pudiendo sobreinfectarse (imptigo) en caso
de infestacin prolongada; presencia de piojos vivos y/o liendres vivas (brillantes,
nacaradas, situadas a < 5 mm de la raz del cabello).
Los piojos del cuerpo afectan fundamentalmente a personas en situacin precaria
(refugiados, prisioneros, sin domicilio fijo): prurito y lesiones de rascado (espalda,
cintura, axilas) con frecuencia inflamatorias e infectadas; piojos y liendres en los
vestidos (el parsito no se encuentra en el cuerpo).
Los piojos del pubis se consideran una infeccin de transmisin sexual (ITS): prurito
y lesiones de rascado (regin pbica y perianal), si bien otras regiones pilosas pueden
estar afectadas (axilas, muslos, cejas); piojos o liendres en la base de los pelos,
raramente visibles.
Examinar a los contactos; en caso de piojos del cuerpo, buscar una infeccin
sistmica, en caso de piojos del pubis, una ITS asociada.
Tratamiento
Piojos de la cabeza
Aplicar sobre los cabellos secos una locin de permetrina 1% (10 min) o de malatin 0,5%
(12 horas; 8 horas en nios de 6 meses a 2 aos). No acortar ni alargar el tiempo de
contacto. Aclarar abundantemente. Descontaminar peines, gorros/pauelos, ropa de
cama (lavado 60C/30 min, planchado o secado al sol, o, si ninguno de estos mtodos
es posible, aislamiento del material en una bolsa de plstico cerrada durante
2 semanas). Tratar de la misma manera los contactos que tengan piojos y/o liendres
vivas (y no a los portadores de liendres muertas, es decir, liendres sin brillo, blancas
situadas a > 1 cm de la raz del cabello). Se recomienda repetir la aplicacin 10 das ms
tarde.
Piojos del cuerpo
Para un tratamiento en masa (epidemia), aplicar de 30 a 60 g (de 2 a 4 cucharadas soperas
colmadas) de permetrina 0,5% en polvo: dejar al paciente vestido, espolvorear la
permetrina en la cara interna del vestido y la ropa interior en contacto con la piel
(delante, detrs, a nivel del cuello, mangas, cintura, calcetines) y extender con la mano
por friccin. Dejar en contacto de 12 a 24 horas. Tratar el resto de la ropa de vestir
(gorros y pauelos incluidos) y la ropa de cama, en una bolsa de plstico, con permetrina
0,5% en polvo. Repetir al cabo de 8 o 10 das si persiste la infestacin.
4. Patologa dermatolgica
101
4
Para un tratamiento individual, desparasitar los vestidos y la ropa de cama como ms
arriba o como en el caso del piojo de la cabeza.
Piojos del pubis
Afeitar y/o aplicar sobre las zonas pilosas permetrina 1% (como para los piojos de la
cabeza). Tratar simultneamente a la pareja. Descontaminar los vestidos y la ropa de
cama (como para los piojos de la cabeza). Repetir la aplicacin 7 das ms tarde.
Si hay sobreinfeccin bacteriana, debe iniciarse su tratamiento 24 a 48 horas antes del
tratamiento antiparasitario local (ver imptigo, pgina 105); el tratamiento local se aplica
ms tarde cuando la piel la pueda tolerar.
Piojos (pediculosis)
102
Micosis superficiales
Infecciones benignas de la piel, del pelo y de las uas debidas a hongos (Candida
albicans y dermatofitosis).
Signos clnicos y tratamiento
Candidiasis
Eritema en las nalgas en nios lactantes: eritema de la regin ano-genital con
descamacin perifrica y a veces pstulas. Puede sobreinfectarse.
Limpiar la piel con agua y jabn normal, secar bien y aplicar violeta de genciana
2 veces al da durante 2 o 3 semanas en funcin de la evolucin clnica. No utilizar
pomada de Withfield.
Evitar los roces: no poner ni ropa interior ni paales de plstico, dejar las nalgas al
aire.
En el caso que el eritema de las nalgas sea importante y persistente a pesar del
tratamiento local bien administrado, tratar un posible foco intestinal (nistatina VO:
400 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 20 das).
Otras candidiasis: pliegues grandes y pequeos (el mismo tratamiento); bucal (ver
estomatitis, pgina 92); vaginal (ver secrecin vaginal anormal, pgina 233).
Dermatofitosis
Dermatofitosis del cuero cabelludo (tia): principalmente en nios.
Segn la especie:
una o varias placas redondas eritemato-escamosas; cabellos quebrados muy cortos;
inflamacin, supuracin, costras y adenopatas satlites (kerion);
alopecia cicatricial definitiva (favus)
Afeitar el cabello, limpiar con agua y jabn 2 veces al da y aplicar pomada de
Whitfield 2 veces al da durante por lo menos 15 das, y si fuera necesario durante
todo el tratamiento con griseofulvina.
griseofulvina VO
Nios: 10 a 20 mg/kg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
Adultos: 500 mg a 1 g mximo/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
El tratamiento puede durar hasta 12 semanas en caso de infeccin grave.
En caso de kerion doloroso: paracetamol VO.
En caso de tia infectada: tratar la sobreinfeccin antes de aplicar la pomada de
Whitfield (ver imptigo, pgina 105).
Algunas tias son contagiosas: examinar, tratar simultneamente a los sujetos
sintomticos que hayan estado en contacto con la persona afectada.
4. Patologa dermatolgica
103
4
Dermatofitosis de la piel lampia (herpes circinado): mcula eritematosa,
pruriginosa, escamosa y ms clara en el centro y bordes vesiculares bien delimitados.
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da, secar bien y aplicar pomada de Whitfield
2 veces al da durante 3 semanas si las lesiones cutneas estn poco extendidas.
Reservar la griseofulvina VO a formas extendidas (por lo menos 4 semanas de
tratamiento).
Dermatofitosis de los pliegues
Intrtrigo interdigital: prurito, fisura y escamas blanquecinas a nivel del tercer y
cuarto espacio interdigital (diferente de las infecciones por Candida albicans en las
que las lesiones se manifiestan a nivel del primer y segundo espacio interdigital).
Intrtrigo inguinal: placa eritematosa con bordes netos, centro ms plido, periferia
vesculo-pustulosa, extensin centrfuga alrededor de la ingle, prurito.
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da, secar bien y aplicar pomada de Whitfield
2 veces al da durante 3 semanas.
Si las lesiones estn hmedas, aplicar violeta de genciana 2 veces al da antes de
iniciar el tratamiento con la pomada de Whitfield.
Observacin: la Candida albicans y la dermatofitosis son responsables de las micosis de
uas que requieren un tratamiento por VO de 12 a 18 meses, y por tanto en la prctica
difcil de cumplir.
Micosis superficiales
104
Infecciones cutneas bacterianas
Imptigo
Infeccin dermo-epidrmica benigna y contagiosa. Los grmenes responsables son el
estreptococo beta-hemoltico del grupo A y el estafilococo dorado, a menudo
asociados en un misma lesin. La transmisin se efecta por contacto directo y la
favorecen la falta de agua y de higiene.
Las formas primitivas afectan sobre todo a los nios. Las formas que complican una
dermatosis pruriginosa subyacente (pediculosis, sarna, eczema, herpes, varicela, etc.)
son ms frecuentes en adultos.
Signos clnicos
Forma clsica: vesicular-ampollosa flccida en piel eritematosa seguida de costras
amarillentas que no dejan cicatriz. Preferentemente se localiza en el permetro de la
boca y la nariz, las extremidades, cuero cabelludo. Ausencia de fiebre.
Imptigo ampolloso: grandes ampollas flccidas y grandes erosiones en la regin
ano-genital en los recin nacidos y nios lactantes.
Ectima: imptigo profundo, necrtico, que dej a cicatriz, localizado en las
extremidades inferiores, favorecido por la inmunodepresin, la diabetes y el
alcoholismo.
Complicaciones poco frecuentes:
absceso, podermitis, linfangitis, osteomielitis, septicemia;
glomerulonefritis aguda.
Tratamiento
Imptigo poco extendido (menos de 3 elementos localizados en la misma regin):
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da, secar, y despus aplicar violeta de
genciana al 0,5%.
En caso de costras, reblandecerlas con vaselina y sacarlas con cuidado.
Evitar la maceracin (no poner vendajes oclusivos; en los nios dejar las nalgas al
descubierto, etc.).
Cortar las uas bien cortas.
Imptigo extendido (ms de 3 elementos o varias regiones afectadas); imptigo
ampolloso; ectima; imptigo abscesificado ; paciente inmunodeprimido:
Tratar localmente como indicado anteriormente.
Abrir el absceso.
Sistemticamente asociar una antibioterapia:
cloxacilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 10 das
En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
4. Patologa dermatolgica
105
4
En todos los casos:
No llevar a los nios afectados a la escuela.
Tratar una dermatosis subyacente: pediculosis (pgina 101), sarna (pgina 98), eczema
(pgina 117), herpes (pgina 116), tia (pgina 103) o un foco ORL (ver captulo 2).
Detectar y tratar los sujetos que hayan estado en contacto con los afectados.
Buscar sistemticamente una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas despus
de la infeccin.
Fornculo y ntrax
Infeccin de un folculo pilo-sebceo, a menudo debido a estafilococo dorado. Entre los
factores que la favorecen estn posibles maceraciones, traumatismos cutneos, falta de
higiene, diabetes, desnutricin, una carencia de hierro o una inmunodepresin.
Signos clnicos
Fornculo: ndulo eritematoso, caliente, doloroso, coronado por una pstula en cuyo
centro hay un pelo, que tras fluctuar y romperse elimina el producto de la necrosis.
Cicatriz residual. Preferentemente se localiza en los muslos, las ingles, las axilas, el
cuello y la espalda. Ausencia de fiebre.
ntrax: placa inflamatoria formada por muchos fornculos a veces con fiebre y
adenopatas satlites. Deja una cicatriz deprimida.
Tratamiento
En caso de fornculo aislado:
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da y recubrir con un vendaje seco.
La aplicacin de compresas empapadas en agua caliente favorece el drenaje
espontneo del fornculo.
Despus del drenaje, lavar y aplicar un antisptico hasta que cicatrice.
En caso de fornculo de la cara, ntrax, fornculos mltiples o en personas
inmunodeprimidas, asociar sistemticamente una antibioterapia:
cloxacilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 8 das
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 8 das
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 8 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 8 das
Escisin del fornculo, nicamente si la lesin es fluctuante.
En todos los casos:
Higiene corporal diaria, lavado frecuente de manos, lavar sbanas
No manipular nunca un fornculo de la cara: existe riesgo de estafilococia maligna
de la cara (placa inflamatoria unilateral con fiebre elevada y riesgo de
tromboflebitis del seno cavernoso). En este caso:
cloxacilina IV lento
Nios: 75 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir en cuanto sea posible por las mismas dosis por va oral hasta completar
los 10 das de tratamiento.
Infecciones cutneas bacterianas
106
En caso de alergia a la penicilina: cloranfenicol IM
Nios de ms de 2 meses: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir en cuanto sea posible por las mismas dosis por va oral hasta completar
los 10 das de tratamiento.
Erisipela
Dermo-hipodermia aguda, no necrosante, debida al estreptococo beta-hemoltico del
grupo A. Frecuente en adultos y raro en nios.
Signos clnicos
Pierna gruesa, roja, febril: placa eritematosa, edematosa, dolorosa, de una
extremidad inferior con fiebre alta, adenopatas satlites con vestigios de linfangitis
frecuentes.
Localizacin posible a nivel de la cara (diferenciarla de una estafilococia maligna, ver
ms arriba): placa muy edematosa, bilateral, con rodetes perifricos.
Buscar una puerta de entrada; lcera, herida , intrtrigo.
Complicaciones locales: frecuentemente absceso superficial, a menudo profundo
(sobreinfeccin por estafilococo), raramente evoluciona hacia una fascitis necrosante.
Complicaciones generales poco frecuentes: septicemia, glomerulonefritis aguda,
eritema nodoso.
Tratamiento
bencilpenicilina procana IM
Nios: 50 000 UI/kg/da en 1 inyeccin
Adultos: 1,5 MUI/da en 1 inyeccin
hasta que desaparezca la fiebre y se observe mejora clnica, despus, sustituir por va
oral hasta completar los 7 a 10 das de tratamiento con:
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Nios menores de un ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas
o
amoxicilina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 7 a 10 das
Hospitalizar en caso de signos generales importantes, de complicaciones locales, de
personas de riesgo (patologas crnicas, ancianos) o si se sospecha que el paciente no
va a seguir correctamente el tratamiento ambulatorio.
Observacin: otras bacterias (estafilococo dorado, bacilos Gram negativo) pueden ser
responsables de dermo-hipodermias agudas parecidas a la erisipela. Pensar en ello si
el tratamiento con penicilina resulta ineficaz y cambiar por la asociacin amoxicilina +
cido clavulnico (co-amoxiclav).
4. Patologa dermatolgica
107
4
En todos los casos:
Guardar cama con la pierna levantada.
Los antinflamatorios no esteroideos estn contraindicados (riesgo de fascitis
necrosante).
Tratamiento de la puerta de entrada (lcera, intrtrigo, etc.)
Buscar sistemticamente una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas despus
de la infeccin.
Dermo-hipodermitis bacterianas necrsicas
Necrosis de la hipodermis y despus de la dermis y trombosis vascular con, a veces,
necrosis de la aponeurosis superficial (fasciitis). Los cuadros clnicos varan en funcin
del germen causal. El estreptococo del grupo A se encuentra frecuentemente aislado, y
a menudo asociado a otras bacterias (estafilococo dorado, anaerbicos, enterobacterias,
enterococos).
Signos clnicos
Placa eritematosa con dolor muy intenso, edema mal delimitado y sndrome sptico
grave. Despus aparicin de ampollas hemorrgicas y de manchas azuladas o
negruzcas, fras, hipoestsicas. La presencia de gas y una crepitacin a la palpacin
estn vinculadas a ciertos grmenes (Clostridium perfringens, enterobacterias).
Tratamiento
Fasciitis necrosante y gangrena gaseosa: referir
Drenaje quirrgico de la herida y urgente escisin de los tejidos necrticos.
Antibioterapia (la duracin del tratamiento vara segn la evolucin clnica):
Fasciitis necrosante:
bencilpenicilina IV
Nios: 600 000 IU (360 mg)/kg/da divididos en 6 inyecciones o perfusiones a
intervalos de 4 horas
Adultos: 24 MIU (14,4 g)/da divididos en 6 inyecciones o perfusiones a intervalos
de 4 horas
+
clindamicina IV
Nios: 40 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum
1,3 g/da)
Adultos: 1,8 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Gas gangrene:
bencilpenicilina IV: como indicado ms arriba
+
metronidazol IV
Nios: 30 mg/kg/da en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum
1,5 g/da)
Adultos: 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
+
gentamicina IM
Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Infecciones cutneas bacterianas
108
Carbunco
Toxi-infeccin que afecta a los herbvoros debido al Bacillus anthracis que se transmite
al hombre por inoculacin a travs de la piel (contacto con animales muertos
infectados, moscas). Frecuente en zonas tropicales.
Existe tambin una forma pulmonar, transmitida por inhalacin y una forma
digestiva transmitida por la ingestin de carne contaminada.
Signos clnicos
Ppulas que se convierten en vesculas pruriginosas que evolucionan hacia una
ulceracin central. Deja lugar a una escara negruzca rodeada de un importante
edema con linfangitis, adenopatas regionales y/o signos generales. Localizacin en
zonas descubiertas (cabeza, cuello, extremidades). Ausencia de dolor.
En ausencia de tratamiento precoz, riesgo de edema maligno extensivo y de
septicemia.
Tratamiento
Carbunco cutneo simple (en ambulatorio):
Antibioterapia:
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das
En caso de alergia a la penicilina:
doxiciclina VO (excepto en los nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes)
Nios de ms de 8 aos y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 a 10 das
o
eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
No abrir la escara. Vendaje seco diario.
Carbunco cutneo con edema extensivo o signos generales o que ha afectado la
cabeza y el cuello (en el hospital):
PPF o bencilpenicilina procana IM
Nios: 100 000 UI/kg/da en 1 o 2 inyecciones
Adultos: 4 MUI/da en 1 o 2 inyecciones
4. Patologa dermatolgica
109
4
Sustituir en cuanto sea posible por fenoximetilpenicilina VO para completar los 10 das
de tratamiento:
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas
En caso de alergia a la penicilina:
cloranfenicol IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir en cuanto sea posible por cloranfenicol VO en las mismas dosis para
completar los 10 das de tratamiento
Prevencin
Antibioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con los afectados:
doxiciclina VO (200 mg/da durante 6 semanas en adultos excepto en mujeres
embarazadas o lactantes).
Enterrar o incinerar las carcasas de los animales muertos por carbunco.
Carbunco
110
Treponematosis
Infecciones bacterianas debidas a 3 variedades de treponemas (diferentes del
Treponema pallidum) cuya transmisin entre humanos puede ser directa o indirecta.
Las 3 treponematosis no venreas dan una serologa sifiltica positiva (TPHA-VDRL)
pero este examen no resulta necesario para establecer el diagnstico que ante todo es
clnico.
Para el tratamiento de la sfilis, ver infecciones genitales, pgina 229.
Signos clnicos
Ver cuadro en la pgina siguiente.
Tratamiento
Para las 3 treponematosis:
benzatina bencilpenicilina IM
Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica
Nios mayores de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
o
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de
8 aos)
Nios mayores de 8 aos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 14 das
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 14 das
Observaciones:
La antibioterapia cura los accidentes recientes y puede aliviar los dolores de las
ostetis. Puede resultar insuficiente en caso de lesiones tardas.
La serologa sifiltica continuar siendo positiva a pesar de la curacin clnica.
Profilaxis de los sujetos que han estado en contacto con la persona afectada:
Examinar a las personas que hayan estado en contacto con los afectados y tratarlas
con benzatina bencilpenicilina IM, dosis nica, como indicado anteriormente
(administrar igualmente a las personas latentes que tengan una serologa sifiltica
positiva en zona endmica).
4. Patologa dermatolgica
111
4
Treponematosis
112
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4. Patologa dermatolgica
113
4
Lepra
Infeccin bacteriana crnica, endmica, estrictamente humana, debida al Mycobacterium
leprae. Poco contagiosa, la lepra se transmite por contacto directo, estrecho y frecuente,
sobre todo a nivel familiar. Los nios son especialmente receptivos.
Signos clnicos
Ante cualquier lesin cutnea hipopigmentada o ante toda neuropata perifrica, debe
pensarse en la lepra. En caso de sospechar que pueda tratarse de esta enfermedad,
hacer un examen clnico completo:
piel y mucosas (desnudar al enfermo),
examen neurolgico: sensibilidad tctil, lgica (test de pinchar-tocar) y trmica (test
del calor-fro),
palpacin de los trayectos nerviosos.
Existen diferentes formas clnicas y diferentes clasificaciones de la lepra.
La clasificacin de Ridley y Jopling cuenta 5 formas determinadas por el ndice
bacteriolgico.
La clasificacin clnica simplificada de la OMS slo distingue 3 formas (ver ms
adelante).
Clasificacin de Ridley y Jopling
Lepra tuberculoide
Las neuritis hipertrficas ocupan un primer plano: dolor, induracin y aumento del
volumen de los nervios; hipo o anestesia trmica, despus tctil y lgica. Son
responsables de males perforantes localizados y de mutilaciones de las extremidades.
Lesin cutnea nica o poco numerosas:
placa infiltrada con los bordes elevados bien delimitados, con un centro atrfico
hipopigmentado,
o
mcula eritematosa sobre piel clara e hipopigmentada sobre piel oscura.
Hipo o anestesia cutnea, ausencia de sudoracin y de vellosidad.
Lepra lepromatosa
Las lesiones cutneo mucosas mltiples ocupan un primer plano:
mculas (lprides), ppulas o ndulos infiltrados (lepromas) bilaterales simtricos,
pigmentados, inicialmente sin prdida de sensibilidad, localizados en la cara, el
pabelln de la oreja, en las extremidades superiores e inferiores,
rinitis con costras y sangrante,
edemas de las extremidades inferiores.
Neuritis hipertrficas tardas.
Formas paucibacilares Formas multibacilares
(las menos contagiosas) (las ms contagiosas)
Tuberculoide Borderline Borderline Borderline Lepromatosa
Tuberculoide Lepromatosa
T.T. B.T. B.B. B.L. L.L.
Lepras borderline
Formas intermedias entre las formas tuberculoides y las lepromatosas.
Lepra indeterminada (forma I)
Forma no clasificada en la clasificacin de Ridley y Jopling, frecuente en los nios:
mcula nica bien delimitada, hipopigmentada sobre piel oscura, ligeramente
eritematosa en piel clara. La ausencia de sudoracin y de vellosidad y la prdida de
sensibilidad son inconstantes. Se cura espontneamente o se transforma en lepra
determinada: tuberculoide o lepromatosa.
Reacciones leprosas
Reacciones de reversin: en pacientes borderline sometidos a tratamiento, evolucin
hacia la forma tuberculoide. Modificacin de las lesiones cutneas que se inflaman y
se vuelven dolorosas con riesgo de necrosis y de ulceracin. Aparicin de neuritis
agudas hiperlgicas (nervio cubital) que requiere un tratamiento urgente (ver
pgina 115) pues hay un riesgo muy elevado de secuelas permanentes.
Reacciones de degradacin: en pacientes borderline no tratados, evolucin hacia la
forma lepromatosa. Son difciles de distinguir de las reacciones de reversin.
Eritema nudoso: ndulos dermo-hipodrmicos de las extremidades, sensibles, rojo-
violceos y despus amarillentos, que evolucionan por accesos. Slo se ve en la lepra
lepromatosa, en el transcurso del primer ao de tratamiento.
Afin de facilitar el diagnstico y de favorecer la instauracin rpida de un tratamiento,
la OMS ha simplificado la clasificacin de la lepra y slo distingue 3 formas:
Lepra multibacilar = ms de 5 lesiones cutneas
Lepra paucibacilar = 2 a 5 lesiones cutneas
Lepra paucibacilar con lesin cutnea nica
Laboratorio
Buscar bacilos cido-alcohol-resistentes para coloracin de Ziehl-Neelsen:
sobre frotis nasal,
sobre frotis obtenido por biopsia cutnea exange del lbulo de la oreja y de una
lesin.
En general, en la forma tuberculoide, no se encuentran bacilos.
Tratamiento
Tratamiento de la lepra
La lepra es una enfermedad curable. Una antibioterapia precoz permite evitar las
secuelas funcionales y la transmisin de la enfermedad.
En pases endmicos, existen programas nacionales. Informarse.
Las tasas de resistencia y de un gran nmero de recidivas despus del tratamiento en
monoterapias ha llevado a utilizar tratamientos combinados eficaces y fciles de
administrar en el terreno para los que no se han detectado resistencias.
Ensear al paciente a reconocer y sealar rpidamente reacciones leprosas o una
recada a fin de modificar o reiniciar el tratamiento.
Lepra
114
4. Patologa dermatolgica
115
4
Esquemas teraputicos recomendados por la OMS segn clasificacin clnica simplificada
Tratamiento de las reacciones leprosas
Reaccin de reversin o de degradacin: prednisolona (o prednisona) VO:
1 mg/kg/da durante de 3 a 5 das y despus ir disminuyendo la dosis
progresivamente (reducir la dosis en un 10% cada semana).
Eritema nudoso leproso: clofazimina VO, 100 a 300 mg/da asociada a un
antinflamatorio no esteroideo (no administrar dosis superiores o iguales a 300 mg
durante ms de 3 meses).
Lepra multibacilar Lepra paucibacilar Lepra paucibacilar
(ms de 5 lesiones cutneas) (2 a 5 lesiones cutneas) con lesin cutnea nica
Nios menores dapsona VO: 25 mg/da dapsona VO: 25 mg/da
de 10 aos auto-administrados auto-administrados
+ rifampicina VO: 300 mg + rifampicina VO: 300 mg
en una toma mensual en una toma mensual
bajo vigilancia bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 100 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg 2 veces a la semana
auto-administrados
Nios de dapsona VO: 50 mg/da dapsona VO: 50 mg/da
10 a 14 aos auto-administrados auto-administrados
+ rifampicina VO: 450 mg + rifampicina VO: 450 mg
en una toma mensual en una toma mensual
bajo vigilancia bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 150 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg auto-administrados
un da de cada dos
Adultos dapsona VO: 100 mg/da dapsona VO: 100 mg/da rifampicina VO: 600 mg
auto-administrados auto-administrados + ofloxacino VO: 400 mg
+ rifampicina VO: 600 mg + rifampicina VO: 600 mg + minociclina VO: 100 mg
en una toma mensual en una toma mensual
bajo vigilancia bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 300 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg/da
auto-administrados
Duracin 12 meses 6 meses dosis nica
Herpes y zona
Herpes cutneo
Infeccin reincidente de la piel y de las mucosas debida al herpes simplex virus. La
expresin clnica es diferente si se trata de una primo-infeccin.
Signos clnicos
Herpes labial reincidente: sensacin de irritacin, seguida de erupcin vesicular sobre
fondo eritematoso; sobre los labios ( botn de fiebre ), alrededor de la boca, con una
extensin posible al resto de la cara. Corresponde a una reactivacin del virus tras
una primo-infeccin. Ni malestar, ni adenopatas, ni fiebre.
Estar muy atento a otras localizaciones: bucal (pgina 92), genital (pgina 236), ocular
y a las sobreinfeciones bacterianas.
Tratamiento
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da hasta que las lesiones se curen.
En caso de sobreinfeccin bacteriana: antibioterapia como para el imptigo (ver
pgina 105).
Zona (zoster)
Infeccin viral aguda debida al virus de la varicela-zona. La varicela es la primo-
infeccin, el zona la reactivacin del virus.
Signos clnicos
Dolores neurlgicos unilaterales, seguidos de la aparicin de una placa eritematosa
recubierta de vesculas agrupadas en racimo, localizada en el trayecto de una raz
nerviosa.
La lesin suele localizarse en el trax pero el zona puede desarrollarse en la cara con
riesgo de complicacin ocular.
Ms frecuente en adultos.
Tratamiento
Similar al del herpes, con adems un tratamiento analgsico sistemtico:
paracetamol VO 3 veces al da (ver dolor, pgina 29).
El aciclovir VO administrado dentro de las primeras 48 horas despus de la aparicin
de las lesiones est indicado slo para las formas graves: lesiones necrticas,
extensivas o localizadas en la cara con riesgo de afectar la regin ocular. Ver infeccin
por VIH y SIDA, pgina 219.
Herpes y zona
116
Otras dermatosis
Eczema
Eczema agudo: placa eritematosa, vesiculosa, supurante, pruriginosa, con bordes
dispersos y mal delimitados.
Eczema crnico: placa eritemato-escamosa seca, mal delimitada y pruriginosa.
Buscar una causa (alergia de contacto, micosis o infeccin bacteriana a distancia,
desnutricin) y antecedentes familiares.
Tratamiento
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da.
Seguidamente aplicar:
para un eczema agudo: locin de calamina 2 veces al da
para un eczema crnico: pomada de xido de zinc 2 veces al da
Buscar y tratar una dermatosis subyacente (sarna, piojos, etc.)
En caso de sobreinfeccin: tratar como un imptigo (pgina 105).
En caso de prurito intenso:
prometazina VO
Nios de 2 a 5 aos: 5 a 15 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de ms de 10 aos y adultos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas
o clorfenamina VO
Nios de 1 a 2 aos: 1 mg 2 veces al da
Nios de 2 a 6 aos: 1 mg 4 a 6 veces al da
Nios de 6 a 12 aos: 2 mg 4 a 6 veces al da
Adultos: 4 mg 4 a 6 veces al da
Urticaria
Ppulas eritematosas, edematosas, pruriginosas, fugaces y migrantes que se parecen
a las picaduras de ortigas.
Buscar una causa: alimentos, medicamentos (antibiticos sobre todo), picadura de
insecto, infeccin bacteriana o parasitaria en el estadio de invasin (ascaridiasis,
anguiluliasis, anquilostomiasis, esquistosomiasis, loasis) o viral (hepatitis B o C);
enfermedad general (cncer, lupus, distiroidosis, vasculitis).
4. Patologa dermatolgica
117
4
Tratamiento
Si el prurito es intenso, antihistamnicos (prometazina VO o clorfenamina VO en las
dosis indicadas anteriormente) durante 7 das como mnimo.
En caso de edema de Quincke:
epinefrina (adrenalina) IM
Lactantes y nios: 0,01 mg/kg/inyeccin
Adultos: 0,25 a 0,75 mg/inyeccin
Repetir cada 5 minutos si fuera necesario segn la evolucin
asociada a hidrocortisona IM
Nios: 2 a 4 mg/kg/inyeccin
Adultos: 100 a 500 mg/inyeccin
En caso de shock anafilctico, ver estado de shock, pgina 19.
Pelagra
Dermatosis debida a un dficit de niacina (vitamina PP) y/o de triptfano (en las
personas que slo se alimentan de maz no tratado con cal, de sorgo; en caso de mala
absorcin o de hambruna).
Signos clnicos
Clsicamente conocida como enfermedad de las 3 D (dermatosis, diarrea, demencia):
Placas rojo oscuras, bien delimitadas, simtricas, localizadas en las zonas expuestas
(frente, cuello, antebrazo, piernas), piel fina fisurada, pigmentada, a veces
descamacin ampollosa hemorrgica.
Se le asocian problemas digestivos (glositis, estomatitis, diarrea) y neurolgicos
centrales que pueden llegar a ser graves.
Tratamiento
nicotinamida (vitamina PP) VO
Nios y adultos: 300 a 500 mg/da divididos en 2 tomas, hasta la curacin completa,
asociado a alimentacin rica en protenas.
En caso de epidemia de pelagra, por ejemplo en un campo de refugiados, es
imprescindible modificar la racin alimenticia (aporte de cacahuetes o legumbres
secas) a fin de cubrir las necesidades cotidianas (del orden de 15 mg/da en los
adultos).
Otras dermatosis
118
CAPTULO 5
Patologa
oftalmolgica
Xeroftalmia (carencia de vitamina A) 121
Conjuntivitis 123
Tracoma 126
Otras patologas 128
Oncocercosis
Loasis
Pterigin
Cataratas
5
Xeroftalmia (carencia de vitamina A)
El trmino xeroftalmia designa el conjunto de manifestaciones oculares de la carencia
de vitamina A. En ausencia de tratamiento, la xeroftalmia evoluciona con gran rapidez
hacia una ceguera definitiva.
En zonas endmicas, la carencia de vitamina A y la xeroftalmia afectan principalmente
a los nios (en particular, a nios que padecen desnutricin o sarampin) y a las
mujeres embarazadas.
Los trastornos debidos a la carencia de vitamina A pueden ser prevenidos mediante la
administracin sistemtica de retinol.
Signos clnicos
El primer estado es la hemeralopia (ceguera crepuscular): cuando cae la noche, los
nios afectados chocan con objetos a su paso y al final acaban por no querer moverse.
Despus, los otros signos clnicos aparecen gradualmente:
Xerosis conjuntival: conjuntiva bulbar seca, deslustrada, espesa, plegada e
insensible
Mancha de Bitot: placa mucosa, gris argentado sobre la conjuntiva bulbar, a
menudo bilateral (signo especfico pero no siempre presente)
Xerosis corneal: crnea seca y deslustrada
Ulceraciones de la crnea
La queratomalacia (estado terminal): la crnea se reblandece y despus le sigue una
perforacin del globo ocular y la ceguera irreversible. En este estado, el examen
oftalmolgico debe hacerse con mucho cuidado (riesgo de ruptura de la crnea).
Tratamiento
Es indispensable administrar tratamiento durante los estados precoces para evitar la
aparicin de complicaciones graves. Mientras las ulceraciones afecten menos de un
tercio de la crnea y la pupila no haya resultado daada, la visin puede estar
conservada. Tambin hay que tratar el estado irreversible de queratomalacia para
salvar el otro ojo y la vida del paciente.
Retinol (vitamina A) VO
En nios y adultos (a excepcin de mujeres embarazadas), el tratamiento es el mismo
sea cual sea el estado de la enfermedad:
Nios de 6 a 12 meses (o < 8 kg): 100 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Nios de ms de un ao (o > 8 kg): 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Adultos: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Una carencia de vitamina Aes excepcional en nios de pecho de menos de 6 meses. Si
fuera necesario: 50 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8.
En mujeres embarazadas, el tratamiento es diferente segn el estado:
Hemeralopia o manchas de Bitot: no sobrepasar las dosis de 10 000 UI/da o
25 000 UI/semana (riesgo de malformacin fetal) durante 4 semanas como mnimo.
Lesiones de la crnea: el riesgo de ceguera supera el riesgo de teratogenia:
200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8.
5. Patologa oftalmolgica
121
5
La afeccin corneal es una urgencia mdica. Adems de administrar inmediatamente
retinol, tratar o prevenir sistemticamente una infeccin bacteriana secundaria:
aplicar tetraciclina oftlmica al 1% 2 veces al da (nunca utilizar colirios que contengan
corticoides) y cubrir con un apsito ocular despus de cada aplicacin.
Prevencin
Administrar sistemticamente retinol VO a los nios que padezcan sarampin (una
dosis los das 1 y 2) y a los nios con desnutricin (dosis nica).
En las zonas donde la avitaminosis Aes frecuente, suplemento de retinol VO:
Nios menores de 6 meses: una dosis nica de 50 000 UI
Nios de 6 a 12 meses: una dosis nica de 100 000 UI cada 4 a 6 meses
Nios entre 1 y 5 aos: una dosis nica de 200 000 UI cada 4 a 6 meses
Mujeres (tras el parto): una dosis nica de 200 000 UI inmediatamente o en las
8 semanas siguientes al parto.
Observacin: anotar las dosis administradas en la cartilla sanitaria y respetar la
posologa para evitar sobredosis. Una hipervitaminosis A puede provocar una
hipertensin intracraneal (abombamiento de la fontanela en los nios lactantes;
cefaleas, nauseas, vmitos), y en caso de intoxicacin grave, alteraciones de la
conciencia y convulsiones. Estos sntomas son transitorios, requieren vigilancia y
tratamiento sintomtico, si fuera necesario.
Xeroftalmia
122
Conjuntivitis
Inflamacin aguda de la conjuntiva debido a una infeccin bacteriana o viral, una
alergia, una irritacin. Endmica o epidmica, a veces se asocia al sarampin o a una
rinofaringitis en los nios. La falta de higiene y de un tratamiento eficaz, pueden
favorecer la aparicin de sobreinfecciones bacterianas, una queratitis (cuando la crnea
resulta afectada) y finalmente ceguera.
Signos clnicos
Comunes a todas las conjuntivitis: enrojecimiento conjuntival, molestia, sensacin de
tener arena en los ojos, visin normal.
Segn la causa:
secreciones abundantes, purulentas, prpados y pestaas pegadas al despertar,
infeccin unilateral al principio: conjuntivitis bacteriana;
secreciones acuosas, lagrimeo importante, sin prurito: conjuntivitis viral;
lagrimeo importante, edema de los prpados, prurito intenso: conjuntivitis alrgica.
En zonas endmicas, examinar la parte interna de los prpados en busca de signos
caractersticos de tracoma (ver tracoma, pgina 126).
Sospechar una queratitis ante un dolor intenso, claramente ms fuerte que el que
normalmente da la conjuntivitis, asociado a una fotofobia. Poner una gota de
fluoresceina 0,5% para comprobar si hay o no ulceracin.
Buscar siempre la presencia de un cuerpo extrao subconjuntival o en la crnea y
sacarlo tras poner una gota (2 como mximo) de colirio anestsico oxibuprocana al 0,4%
(nunca dar el frasco de colirio al paciente).
Tratamiento
Conjuntivitis bacteriana
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o cloruro sdico al 0,9%.
Aplicar tetraciclina oftlmica al 1%, 2 veces al da, en los dos ojos, durante 7 das.
No utilizar jams pomadas o colirios que contengan corticoides.
Conjuntivitis viral
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o con cloruro sdico al
0,9%.
Antibitico local si hay (riesgo de) sobreinfeccin bacteriana (tetraciclina
oftlmica).
5. Patologa oftalmolgica
123
5
Conjuntivitis alrgica
Cuidados locales como para una conjuntivitis viral.
Antihistamnicos durante 1 a 3 das:
prometazina VO
Nios de 2 a 5 aos: 5 a 15 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de ms de 10 aos y adultos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas
o clorfenamina VO
Nios de 1 a 2 aos: 1 mg 2 veces al da
Nios de 2 a 6 aos: 1 mg 4 a 6 veces al da
Nios de 6 a 12 aos: 2 mg 4 a 6 veces al da
Adultos: 4 mg 4 a 6 veces al da
Observacin: en presencia de un cuerpo extrao, pensar en la profilaxis antitetnica.
Conjuntivitis del recin nacido
Contaminacin del recin nacido durante el parto, cuando la madre padece una
infeccin gonoccica y/o por clamidia.
Signos clnicos
Conjuntivitis purulenta que se manifiesta dentro de los 28 primeros das de vida.
Conjuntivitis gonoccica: bilateral en un 50% de los casos, que aparece entre los 2 y
7 das despus del parto. Se trata de una forma grave, muy contagiosa, que
evoluciona con gran rapidez en lesiones graves de la crnea (riesgo de ceguera).
Conjuntivitis por clamidia: a menudo unilateral, que se manifiesta entre los 5 y 14 das
despus del parto.
Prevencin
Inmediatamente despus del parto:
Limpiar los prpados con una solucin estril de cloruro sdico al 0,9%.
tetraciclina oftlmica al 1%: una aplicacin en cada ojo
En su defecto, utilizar nitrato de plata al 1%, una gota en cada ojo. Este producto es muy
txico y plantea problemas de preparacin y de conservacin poco compatibles con
situaciones de aislamiento.
Observacin:
En caso de infeccin materna por herpes simplex virus en el momento del parto:
Limpiar los prpados como indicado anteriormente.
Aplicar primero aciclovir pomada oftlmica al 3% en cada ojo y esperar 12 horas para
aplicar la pomada de tetraciclina oftlmica al 1%.
Tratamiento
En el dispensario
Se trata de una urgencia mdica: referir. Cuando la hospitalizacin inmediata no es
posible, limpiar y aplicar tetraciclina oftlmica al 1% en los 2 ojos cada hora, en espera de
la transferencia al hospital para tratamiento por via general.
Conjuntivitis
124
En el hospital
Aislar al nio durante 24 a 48 horas a ser posible.
El tratamiento de primera intencin es con ceftriaxona IM: 50 mg/kg dosis nica (sin
sobrepasar los 125 mg) en caso de infeccin localizada en el ojo.
En su defecto, utilizar espectinomicina IM: 25 mg/kg dosis nica (sin sobrepasar los
75 mg).
Paralelamente, limpiar los ojos (riesgo de adherencia) con una solucin isotnica
estril (cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato) y aplicar tetraciclina oftlmica al 1%,
4 veces al da.
Cuando el tratamiento por va general no puede administrarse de inmediato, aplicar
tetraciclina oftlmica al 1% cada hora en los dos ojos en espera de que el tratamiento
est disponible.
Tratar a la madre y a su pareja (ver infecciones genitales, pgina 229)
Si el tratamiento con ceftriaxona no funciona tratar como una infeccin por
chlamydia:
eritromicina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
Querato-conjuntivitis viral epidmica
(crnea y conjuntivas daadas)
Tratar como una conjuntivitis viral. Aser posible, referir a un oftalmlogo.
Vendaje oclusivo mientras dure la fotofobia, retirarlo en cuanto sea posible
En funcin del contexto, asociar un tratamiento con vitamina A en dosis preventiva
(pgina 122).
5. Patologa oftalmolgica
125
5
Tracoma
El tracoma es una querato-conjuntivitis muy contagiosa debida a la Chlamydia
trachomatis. La enfermedad es endmica en las zonas rurales pobres de frica, Asia,
Amrica Latina y el Oriente Medio.
La infeccin se adquiere en la infancia por contacto directo o indirecto (manos sucias,
toallas contaminadas, moscas). Con la falta de higiene y de un tratamiento eficaz, la
inflamacin se intensifica y a medida que se suceden las infecciones provoca la
aparicin de cicatrices en la cara interna de los prpados. Las pestaas se vuelven hacia
adentro (triquiasis) y provocan a su vez lesiones en la crnea seguidas por una ceguera
definitiva, en general en la edad adulta.
Existen 5 estados clnicos segn la clasificacin simplificada de la OMS. Es
imprescindible diagnosticar y administrar tratamiento en los primeros estados para
evitar la aparicin de triquiasis, responsable de las complicaciones del tracoma.
Signos clnicos
Un mismo paciente puede desarrollar varios estados simultneamente:
Estado 1: inflamacin tracomatosa folicular (TF)
Presencia de 5 folculos o ms sobre la conjuntiva del prpado superior (conjuntiva
tarsal). Los folculos son protuberancias blancas, grises o amarillas, ms plidas que
la conjuntiva vecina.
Estado 2: inflamacin tracomatosa intensa (TI)
La conjuntiva del prpado superior es roja, rugosa y espesa. Los vasos sanguneos,
habitualmente visibles, quedan tapados por una infiltracin inflamatoria difusa o por
folculos.
Estado 3: cicatriz tracomatosa (TS)
Los folculos desaparecen progresivamente, dejando lugar a cicatrices: lneas, bandas
o surcos blancos en la conjuntiva del prpado superior.
Estado 4: triquiasis tracomatosa (TT)
Las cicatrices mltiples acarrean una retraccin del prpado (entropion); las pestaas
se vuelven hacia adentro del ojo, rozan la crnea y provocan ulceraciones y una
inflamacin crnica.
Estado 5: opacidad de la crnea (CO)
De forma progresiva, la crnea se va volviendo opaca, lo que acarrea una disminucin
de la agudeza visual o una ceguera.
Tracoma
126
Tratamiento
Estados 1 y 2:
Lavar los ojos y la cara muchas veces al da.
Antibioticoterapia:
El tratamiento de eleccin es la azitromicina VO:
Nios de ms de 6 meses or de ms 6 kg: 20 mg/kg dosis nica
Adultos: 1 g dosis nica
En su defecto, tetraciclina oftlmica al 1%: 2 aplicaciones al da durante 6 semanas
En nios menores de 6 meses o de menos de 6 kg: eritromicina VO (40 mg/kg/da
divididos en 2 tomas durante 14 das)
Estado 3: no existe tratamiento
Estado 4: tratamiento quirrgico
En espera de la intervencin quirrgica, en pacientes cuyo seguimiento se realiza de
forma regular, la contencin de las pestaas desviadas es una medida paliativa para
proteger la crnea. En algunos casos, permite la correccin duradera de la triquiasis
en algunos meses.
Este mtodo consiste en pegar las pestaas desviadas sobre la parte exterior del
prpado con ayuda de una fina tira de esparadrapo asegurndose que los prpados
puedan abrir y cerrarse a la perfeccin. Cambiar el esparadrapo cada vez que se
despegue (en general una vez por semana); seguir el tratamiento durante 3 meses.
Observacin: la depilacin de las pestaas desviada no se recomienda puesto que
supone un alivio temporal para el paciente pero cuando las pestaas cuando vuelven
a salir son muy abrasivas para la crnea.
Estado 5: no existe tratamiento
Prevencin
Lavar los ojos, la cara y las manos con agua limpia, permite reducir la transmisin
directa y evitar las sobreinfecciones bacterianas.
5. Patologa oftalmolgica
127
5
Otras patologas
Oncocercosis (ceguera de los ros)
Las lesiones oculares son consecuencia de la invasin del ojo por las microfilarias.
Generalmente aparecen en la edad adulta y en ausencia de tratamiento precoz,
evolucionan hacia la ceguera.
Signos clnicos y tratamiento
Las lesiones oculares se asocian siempre a lesiones extra-oculares de oncocercosis (ver
pgina 157).
Prurito ocular, hemeralopia (ceguera crepuscular), disminucin de la agudeza visual,
reduccin del campo visual, percepcin por el paciente de microfilarias en el campo
visual (el paciente ve pequeas serpientes mviles delante de los ojos ).
Lesiones de la crnea (queratitis punteada, despus esclerosante), del iris
(iridociclitis), del segmento posterior (corioretinitis, atrofia del nervio ptico);
microfilarias en la cmara anterior o el cuerpo vtreo (lmpara de hendidura).
Para el tratamiento, ver oncocercosis, pgina 157. La ivermectina puede hacer regresar
las lesiones del segmento anterior (queratitis esclerosante, iridociclitis) y mejorar la
agudeza visual. Las lesiones severas (corioretinitis, atrofia ptica) continuan a
evolucionar a pesar del tratamiento.
Loasis
Signos clnicos y tratamiento
Migracin de una macrofilaria bajo la conjuntiva palpebral o bulbar (verme blanco,
filiforme, de 3 a 7 cm de longitud, muy mvil), acompaado de prurito ocular,
lagrimeo, fotofobia o edema.
Para el tratamiento, ver loasis, pgina 159. El paso del gusano con frecuencia es muy rpido,
no intentar su extraccin, no administrar colirio anestsico; tranquilizar al paciente, el
incidente es benigno. La extraccin es asimismo intil si el gusano est muerto/calcificado.
Pterigin
Membrana conjuntiva blanquecina triangular que evoluciona muy lentamente hacia la
crnea. El clima rido, el polvo y el viento favorecen su desarrollo. Su regresin nunca
es espontnea.
Signos clnicos y tratamiento
Existen 2 estados:
Pterigin poco evolutivo que no recubre la pupila, sin complicaciones y sin tratamiento.
Pterigin evolutivo vascular que recubre la pupila, con enrojecimiento de la
conjuntiva, problemas de visin y lagrimeo:
Lavar el ojo con agua estril o cloruro sdico al 0,9%.
En este estado, el tratamiento deber ser quirrgico, en funcin de las
posibilidades locales.
Cataratas
Opacidades del cristalino que acarrean una disminucin progresiva de la agudeza
visual. Las cataratas son frecuentes en medios tropicales y aparecen ms precozmente
que en Europa. Cuando los 2 ojos resultan afectados, el paciente padece una ceguera
funcional que slo puede corregirse mediante la ciruga.
Otras patologas
128
6
CAPTULO 6
Enfermedades
parasitarias
Protozoosis
Paludismo 131
Tripanosomiasis humana africana 139
Tripanosomiasis humana americana 142
Leishmaniasis 144
Protozoosis intestinales (diarreas parasitarias) 147
Helmintiasis
Distomatosis 149
Esquistosomiasis 150
Cestodosis 152
Nematodiasis 154
Filariasis 157
Paludismo
El paludismo es una infeccin parasitaria debido a un protozoo del gnero Plasmodium,
transmitido al hombre a travs de la picadura del mosquito anfeles. La transmisin
tambin es posible por transfusin de sangre contaminada y al feto por va
transplacentaria.
La mayora de infecciones se deben a 4 especies plasmodiales: P. falciparum, P. vivax,
P. ovale y P. malariae. Las 4 especies pueden provocar un paludismo no complicado; el
paludismo severo (definido por la presencia de complicaciones) prcticamente siempre
es debido al P. falciparum.
Una sospecha clnica de paludismo debe ser confirmada siempre que sea posible por un
diagnstico parasitolgico. Sin embargo, en ausencia de posibilidad de confirmacin,
no debe retrasarse el tratamiento de un caso sospechoso: un paludismo no complicado
puede derivar en severo rpidamente y un paludismo severo no tratado puede ser fatal
en algunas horas.
Signos clnicos
En caso de fiebre (o de antecedente de fiebre en las ltimas 48 horas), pensar siempre en
paludismo en los pacientes residentes o provenientes de una regin endmica.
Paludismo no complicado
La fiebre se asocia con frecuencia a escalofros, sudores, cefaleas, mialgias, malestar
general, anorexia o nauseas. En el nio, puede asociarse a dolores abdominales,
diarreas y vomitos. En nios y mujeres embarazadas es frecuente la anemia.
Paludismo severo
Adems de estos sntomas, presencia de una o varias de las complicaciones siguientes:
Alteracin de la consciencia, delirio o coma
Convulsiones generalizadas o focales (p.ej. movimientos oculares anormales)
Postracin: extrema debilidad; en el nio, incapacidad para alimentarse/beber/
mamar
Distrs respiratorio: respiracin rpida y difcil o respiracin lenta y profunda
Colapso circulatorio (shock): extremidades fras, pulso dbil o ausente, tiempo de
recoloracin cutnea lento (> 3 segundos), cianosis
Ictericia (buscar a nivel de las mucosas bucales, conjuntivas, palmas de las manos)
Hemoglobinuria: orina rojo oscuro
Hemorragias: cutaneas (petequias), conjuntival, nasal, gingival; sangre en las heces
Insuficiencia renal aguda: diuresis < 12 ml/kg/da en el nio y < 400 ml/da en el
adulto, a pesar de una hidratacin adecuada
Los pacientes que presenten al menos una de estas complicaciones o una anemia severa
(ver pgina 37) deben ser hospitalizados de inmediato.
Diagnstico
Diagnstico parasitolgico
Microscopa
El frotis y la gota gruesa permiten probar la presencia del parsito, determinar su
especie, cuantificar la parasitemia y seguir su evolucin.
Atencin, tanto el frotis como la gota gruesa pueden ser negativos en el transcurso de
un paludismo severo por el secuestro de los hemates parasitados en los capilares
profundos, as como en los vasos de la placenta en la mujer embarazada.
6. Enfermedades parasitarias
131
6
Tests de diagnstico rpido (TDR)
1
Los tests rpidos detectan los antgenos del parsito. Dan un resultado cualitativo
(positivo o negativo) nicamente y pueden continuar siendo dando positivos varios
das o semanas despus de un tratamiento eficaz.
Observacin: excluir otra causa de fiebre incluso si el diagnstico es positivo.
Exmenes complementarios
Hemoglobina (Hb): a medir sistemticamente en caso de anemia clnica y de
paludismo severo.
Glucemia: a medir sistemticamente para detectar una hipoglucemia (< 3 mmol/l o
< 54 mg/dl) en caso de paludismo severo o de malnutricin asociada.
Tratamiento del paludismo por P. vivax
2
, P. ovale, P. malariae
cloroquina (CQ) VO
Nios y adultos: 10 mg base/kg/da en una toma el D1, D2
5 mg base/kg en una toma el D3
P. vivax y P. ovale pueden provocar recadas debidas a la reactivacin de parsitos
durmientes en el hgado. Para eliminarlos, puede administrarse un tratamiento con la
primaquina
3
despus del tratamiento inicial con la CQ, sin embargo, dicho tratamiento
est reservado para los pacientes con poco riesgo de ser reinfectados, es decir, aquellos
que vivan en zonas no endmicas o de transmisin dbil.
Tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum
Tratamiento antipaldico (para las mujeres embarazadas, ver pgina 138)
El tratamiento es una combinacin teraputica a base de derivados de artemisina
(ACT)
4
por va oral durante 3 das. La eleccin de la ACT de primera lnea depende de
su eficacia en la zona interesada. Las co-formulaciones (2 antimalricos combinados en
un mismo comprimido) son preferibles a los co-blisters (2 distintos antimalricos
presentados en el mismo blister). Para las posologas, ver tabla pgina siguiente.
Los derivados de artemisina no deben utilizarse solos fuera de circunstancias
excepcionales:
1) en nios jvenes que no tengan la edad requerida para tomar una ACT: el artesunato
VO solo se da a dosis de 4 mg/kg en una toma el D1 seguido de 2 mg/kg/da en
una toma de D2 a D7;
2) cuando los vmitos repetidos impiden seguir un tratamiento oral. En este caso, el
tratamiento se inicia por va rectal (ver suppositorios de artesunato, pgina 134) o IM
(ver artemetero IM, pgina 134), hasta que el paciente tolere un tratamiento oral
completo de 3 das con una ACT.
1
La mayora de los tests rpidos detectan uno de los antgenos siguientes o una combinacin de estos antgenos: la
protena HRP2 especfica de P. falciparum; una enzima especfica de P. falciparum (Pf pLDH); una enzima
comn a las 4 especies plasmodiales (pan pLDH). La protena HRP2 puede permanecer detectable durante 2 a
3 semanas o ms despus de la eliminacin del parsito; la enzima pLDH permanece detectable durante varios
das (hasta 2 semanas) despus de la eliminacin del parsito.
2
P. vivax en general an es sensible a la CQ, sin embargo, existen resistencias en Papua Nueva Guinea, las Islas
Salomn, Myanmar, India, Indonesia y Timor oriental. En estas regiones, seguir las recomendaciones nacionales.
3
Primaquina VO durante 14 das: 0,25 a 0,5 mg/kg/da en una toma en nios > 4 aos; 15 mg/ da en una toma en
adultos. La primaquina est contra-indicada en individuos con dficit de G6PD. La decisin de prescribir la
primaquina debe tener en cuenta la prevalencia del dficit de G6PD en la poblacin.
4
ACT (o CTA): asociacin de artemisinina o alguno de sus derivados (p.ej. artesunato, artemetero) con un
antipaldico que pertenezca a una clase teraputica diferente.
Paludismo
132
Tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum con las ACT
ACT Presentacin Posologa
a
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t
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/
l
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(
A
L
)
Cp coformulados de 20 mg artemetero/
120 mg lumefantrina, en blister
Blister nios < 3 aos (5 a 14 kg), 6 cp/blister
Blister nios 3-8 aos (15 a 24 kg), 12 cp/blister
Blister nios 9-14 aos (25 a 34 kg), 18 cp/blister
Blister > 14 aos-adultos (> 34 kg), 24 cp/blister
El D1, la primera dosis se da a la H0 y la segunda 8 a
12 horas despus. Los D2 y D3, la dosis diaria se
divide en 2 tomas (maana y noche).
==> 1 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
==> 2 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
==> 3 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
==> 4 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
a
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q
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S
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A
Q
)
Cp coformulados, en blister
Blister nios 2-11 meses (4,5 a 8 kg),
cp de 25 mg AS/67,5 mg AQ base, 3 cp/blister
Blister nios 1-5 aos (9 a 17 kg),
cp de 50 mg AS/135 mg AQ base, 3 cp/blister
Blister nios 6-13 aos (18 a 35 kg),
cp de 100 mg AS/270 mg AQ base, 3 cp/blister
Blister 14 aos-adultos ( 36 kg),
cp de 100 mg AS/270 mg AQ base, 6 cp/blister
==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
==> 2 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
Co-blister
Co-blister nios 6 aos, conteniendo:
3 cp de 50 mg AS + 3 cp de 153 mg AQ base
Co-blister nios 7-13 aos, conteniendo:
6 cp de 50 mg AS + 6 cp de 153 mg AQ base
Co-blister 14 aos/adultos, conteniendo:
12 cp de 50 mg AS + 12 cp de 153 mg AQ base
5-11 meses ==> 1/2 cp AS + 1/2 cp AQ/da en una
toma los das D1, D2, D3
1-6 aos ==> 1 cp AS + 1 cp AQ/da en una toma
los das D1, D2, D3
==> 2 cp AS + 2 cp AQ/da en una toma los das D1,
D2, D3
==> 4 cp AS + 4 cp AQ/da en una toma los das D1,
D2, D3
a
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A
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S
P
)
Co-blister
Co-blister nios 6 aos, conteniendo:
3 cp de 50 mg AS + 1 cp de 500/25 mg SP
Co-blister nios 7-13 aos, conteniendo:
6 cp de 50 mg AS + 2 cp de 500/25 mg SP
Co-blister 14 aos/adultos, conteniendo:
12 cp de 50 mg AS + 3 cp de 500/25 mg SP
ou
Co-blister 14 aos/adultos, conteniendo:
6 cp de 100 mg AS + 3 cp de 500/25 mg SP
2-11 meses ==> 1/2 cp AS/da en una toma los das
D1, D2, D3 + 1/2 cp SP en una toma el D1
1-6 aos ==> 1 cp AS/da en una toma los das D1,
D2, D3 + 1 cp SP en una toma el D1
==> 2 cp AS/da en una toma los das D1, D2, D3
+ 2 cp SP en una toma el D1
==> 4 cp AS/da en una toma los das D1, D2, D3
+ 3 cp SP en una toma el D1
==> 2 cp AS/da en una toma los das D1, D2, D3
+ 3 cp SP en una toma el D1
Si no se dispone de coblister, administrar los cp separados de 50 mg de artesunato y 500/25 mg de
sulfadoxina/pirimetamina, respetando las posologas indicadas para los coblisters, ms arriba.
a
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m
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n
a
(
A
S
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M
Q
)
Cp separados de 50 mg de artesunato (AS) y
250 mg de mefloquina (MQ)
3-11 meses ==> 1/2 cp AS/da en una toma los das
D1, D2, D3 + 1/2 cp MQ en una toma el D1
1-6 aos ==> 1 cp AS/da en una toma los das D1,
D2, D3 + 1 cp MQ en una toma el D1
Si el paciente tiene nuseas, puede iniciarse el artesunato
solo el D1 y retrasar la toma de mefloquina el D2.
7-13 aos ==> 2 cp AS/da en una toma los das D1,
D2, D3 + 2 cp MQ en una toma el D1 y 1 cp MQ en
una toma el D2
14 aos/adultos ==> 4 cp AS/da en una toma los
das D1, D2, D3 + 4 cp MQ en una toma el D1 y 2 cp
MQ en una toma el D2
Si el paciente tiene nuseas, puede iniciarse el
artesunato solo el D1 y retrasar la toma de mefloquina
los das D2 y D3 (en lugar de los das D1 y D2).
6. Enfermedades parasitarias
133
6
En caso de fracaso de un tratamiento bien llevado con una ACT de primera lnea,
utilizar otra ACT o la quinina VO.
quinina VO de D1 a D7
Nios y adultos 50 kg: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
Adultos > 50 kg: 1800 mg/da divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
Se observa reduccin de la sensibilidad a la quinina en el Sudeste asitico y regin
amaznica. En estas regiones, la quinina se asocia a la doxiciclina o la clindamicina:
doxiciclina VO de D1 a D7
Nios mayores de 8 aos y adultos: 200 mg/da en una toma
o, en nios menores de 8 aos:
clindamicina VO de D1 a D7
20 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Observacin: el P. falciparum es resistente a la chloroquina (CQ) en frica, Latinoamrica,
Sudeste asitico y Oceana pero parece continuar sensible a la CQ en Hait y Repblica
Dominicana. En estas regiones, la CQ continua siendo el tratamiento de primera lnea
(mismo tratamiento que para un paludismo no falciparum, ver pgina 132).
Tratamiento sintomtico
Fiebre: paracetamol VO, ver pgina 26.
Tratamiento del paludismo severo
Hospitalizar el paciente.
Tratamiento antipaldico (para las mujeres embarazadas, ver pgina 138)
En el dispensario:
Antes de transferir al paciente, administrar la primera dosis de artemetero IM (dosis de
carga, ver ms abajo) o una dosis de artesunato rectal:
En el hospital:
El tratamiento de eleccin es el artemetero IM o el artesunato IV o IM:
artemetero IM (parte antero-externa del muslo):
Dosis de carga de 3,2 mg/kg en una inyeccin el D1 seguido de 1,6 mg/kg/da en una
inyeccin, hasta que el paciente pueda tolerar un tratamiento oral (paciente capaz de
comer y beber).
Peso Supositorio de artesunato 50 mg Supositorio de artesunato 200 mg
3-5 kg 1
6-10 kg 2
11-20 kg 1
21-40 kg 2
41-60 kg 3
61-80 kg 4
Paludismo
134
En caso de dosis inferiores a 1 ml, administrar con una jeringa de 1 ml graduada en 100 de ml.
o
artesunato IV (o si la va IV no es posible, IM en la parte antero-externa del muslo):
2,4 mg/kg en una inyeccin en el momento de la admisin y despus a las 12 y a las
24 horas de la admisin seguidos de una vez al da hasta que el paciente pueda tolerar
un tratamiento oral.
Para la preparacin de la inyeccin, seguir las instrucciones del fabricante.
Despus del tratamiento inicial con artemetero o artesunato inyectable, administrar un
tratamiento de 3 das con una ACT
5
(ver paludismo no complicado por P. falciparum,
pgina 132).
nicamente en los nios jvenes que no tengan la edad requerida para tomar una ACT,
proseguir con artesunato VO hasta completar 7 das de tratamiento (pgina 132).
La quinina IV es una alternativa. La posologa esta expresada en sal de quinina:
dosis de carga: 20 mg/kg administrados en 4 horas, seguidos de una perfusin de
glucosa al 5% (guarda vena) durante 4 horas;
dosis de mantenimiento: 8 horas despus del inicio de la dosis de carga, 10 mg/kg
cada 8 horas (alternar 4 horas de quinina y 4 horas de glucosa al 5%).
En adultos, administrar cada dosis de quinina en 250 ml. En nios de menos de 20 kg,
administrar cada dosis de quinina a un volumen de 10 ml/kg.
No administrar la dosis de carga si el paciente ya ha recibido quinina oral, mefloquina o
halofantrina en las 24 horas previas: empezar directamente con la dosis de mantenimiento.
En cuanto el paciente puede tolerar un tratamiento oral, administrar un tratamiento de
3 das con una ACT
5
o la quinina VO ( doxiciclina o clindamicina si es necesario, ver
pgina 134) hasta completar 7 das de tratamiento.
Si la combinacin AS-MQ se usa despus de la quinina IV, esperar 12 horas despus de
la ltima dosis de quinina antes de empezar el tratamiento con MQ.
5
No utilizar la combinacin artesunato-mefloquina (AS-MQ) si el paciente ha desarrollado signos neurolgicos
durante la fase aguda.
Peso
Ampolla de 20 mg artemetero
(20 mg/ml, 1 ml)
Ampolla de 80 mg artemetero
(80 mg/ml, 1 ml)
Dosis de carga
(3,2 mg/kg el D1)
Dosis de
mantenimiento
(1,6 mg/kg/da)
Dosis de carga
(3,2 mg/kg el D1)
Dosis de
mantenimiento
(1,6 mg/kg/da)
< 3 kg 0,5 ml 0,3 ml
3-4 kg 0,8 ml 0,4 ml
5-6 kg 1,2 ml 0,6 ml
7-9 kg 1,6 ml 0,8 ml
10-14 kg 2,5 ml 1,2 ml -
15-19 kg 3,2 ml 1,6 ml -
20-29 kg 1,2 ml 0,6 ml
30-39 kg 1,6 ml 0,8 ml
40-49 kg 2 ml 1 ml
50-59 kg 2,5 ml 1,2 ml
6. Enfermedades parasitarias
135
6
Los derivados de la artemisinina pueden absorberse mal en pacientes en estado de
shock. Utilizar artesunato IV o quinina IV.
Observacin: en periferia, en caso de imposibilidad absoluta de trasladar el paciente a un
centro capaz de administrar estos tratamientos, los supositorios de artesunato deben ser
administrados una vez al da, hasta que el paciente pueda tolerar un tratamiento oral
completo de 3 das con una ACT.
Tratamiento sintomtico y manejo de las complicaciones
Hidratacin
Mantener una hidratacin adecuada. Attulo indicativo, volumen total a administrar en
24 horas, por va oral o por va IV:
Adaptar estos volmenes en funcin de la situacin clnica para prevenir una deshi-
dratacin o por el contrario una sobrecarga hdrica (riesgo de edema agudo de pulmn).
En caso de hidratacin por va IV, alternar Ringer lactato (o cloruro sdico al 0,9%) y
glucosa al 5%. Los volmenes utilizados para pasar los medicamentos estn incluidos
en el volumen total a administrar en 24 horas.
Corregir una deshidratacin si existe (pginas 306 a 311).
Fiebre
Paracetamol, ver pgina 26.
Anemia severa
Suele estar indicada una transfusin:
En el nio si la tasa de Hb es < 4 g/dl (o entre 4 y 6 g/dl en presencia de signos de
descompensacin
6
).
En la mujer embarazada si la tasa de Hb es < 7 g/dl (antes de 36 semanas) o
< 8 g/dl (a partir de 36 semanas).
En los otros pacientes cuya tasa de Hb sea < 7 g/dl, vigilar el estado clnico y la tasa
de Hb y decidir si hay que transfundir segn cada caso.
Hipoglucemia
Si el paciente puede tragar:
50 ml de glucosa 10% o 40 ml de agua + 10 ml de glucosa 50% o 50 ml de agua + 5 g
(1 cucharada de caf) de azcar en polvo o 50 ml de leche.
En un paciente inconsciente:
glucosa 10%: 5 ml/kg en perfusin o IV lenta (5 minutos) o glucosa 50%: 1 ml/kg en IV
lenta (5 minutos). En el nio es preferible la solucin de glucosa al 10% puesto que es
menos viscosa e irritante que la solucin al 50%
7
).
Verificar la glucemia 30 minutos despus. Si la glucemia es < 3 mmol/l o < 54 mg/dl,
repetir la inyeccin o dar glucosa por via oral segn el estado del paciente. La
hipoglucemia puede recidivar: mantener un aporte regular de azcar (glucosa 5%,
leche, segn el caso) y continuar la vigilancia algunas horas.
6
Los signos clinicos de descompensacin pueden incluir: shock, alteracin de la consciencia, distrs respiratorio
(respiracin acidosica).
7
En nios, para reducir la viscosidad del glucosa al 50%, la dosis puede diluirse en un volumen equivalente de
solucin para perfusin antes de ser administrado en IV lenta.
Peso 5 a 9 kg 10 a 19 kg 20 a 29 kg 30 kg
Volumen total/24 horas 120 ml/kg 80 ml/kg 60 ml/kg 50 ml/kg
Paludismo
136
6
Observaciones:
En un paciente inconsciente o postrado, en urgencia o si fracasa el intento de tener un
acceso venoso, utilizar azcar en polvo por va sublingual para corregir la
hipoglucemia: deslizar bajo la lengua una cucharada de caf de azcar humedecido
con unas gotas de agua. Poner al paciente en decbito lateral. Repetir a los 15 min si
el paciente no ha retomado la conciencia. Como en los dems mtodos, mantener
posteriormente un aporte regular de azcar y vigilar.
El riesgo de hipoglucemia es mayor en los pacientes tratados con quinina IV,
especialmente en las mujeres embarazadas.
Coma
Verificar/asegurar que las vas areas estn libres, medir la glucemia y evaluar la
profundidad del coma (escala de Glasgow o de Blantyre).
En caso de hipoglucemia o si no puede medirse la glucemia, administrar glucosa.
Si el paciente no responde a la administracin de glucosa o en ausencia de
hipoglucemia:
Excluir una meningitis (puncin lumbar) o administrar de entrada un tratamiento
antibitico (ver meningitis, pgina 165).
Colocar una sonda urinaria, poner al paciente en decbito lateral.
Cambiarle frecuentemente de lado; cuidados de los ojos y de la boca, etc.
Vigilar las constantes, la glucemia, la consciencia y la diuresis cada hora hasta su
estabilizacin y despus cada 4 horas.
Vigilar entradas y salidas.
Convulsiones
Ver pgina 23. Coregir las causas eventuales (p.ej. hipoglucemia; fiebre en el nio).
Distrs respiratorio
Respiracin rpida y difcil:
Pensar en un EAP que puede estar relacionado o no a una sobrecarga hdrica:
disminuir el goteo de la perfusin si el paciente est perfundido, posicin
semisentada, oxgeno, furosemida IV: 1 mg/kg en nios; 40 mg en adultos. Repetir 1 a
2 horas despus si fuera necesario.
Pensar tambin en una neumona asociada (ver neumona, pgina 66).
Respiracin lenta y profunda (acidosis):
Buscar una deshidratacin y corregirla si procede; una anemia decompensada y
transfundir si procede.
Oliguria y insuficiencia renal aguda
Buscar en primer lugar una deshidratacin (pgina 305), en particular en caso de
hidratacin inadecuada o de prdidas hdricas (fiebre elevada, vomitos, diarrea).
Corregir la deshidratacin si existe (pginas 306 a 311). Atencin al riesgo de sobrecarga
hdrica y de edema agudo de pulmn. Controlar la reaparicin de la diuresis.
La insuficiencia renal aguda se halla casi exlusivamente en adultos, y es ms frecuente
en Asia que en frica. Debe sospecharse si la diuresis continua siendo de < 400 ml/da
o < 20 ml/hora (< 12 ml/kg/da en el nio) a pesar de una rehidratacin adecuada.
Colocar una sonda urinaria, medir la diuresis. Limitar el aporte lquido a 1 litro/da
(30 ml/kg/da en el nio), ms el volumen de las orinas producidas. Con frecuencia se
necesita dilisis renal.
6. Enfermedades parasitarias
137
Tratamiento antipaldico en las mujeres embarazadas
Paludismo por P. vivax, P. ovale, P. malariae
cloroquina VO, como en los dems pacientes (ver pgina 132).
La primaquina (cura radical de P. vivax y P. ovale) est contra-indicada.
Paludismo no complicado por P. falciparum
Durante el primer trimestre, se recomienda utilizar la quinina VO ( clindamicina).
La inocuidad de los derivados de la artemisinina todava no est establecida
formalmente. Sin embargo, habida cuenta del riesgo ligado al paludismo, una ACT
puede utilizarse si sta es el solo tratamiento eficaz disponible.
Durante el 2 y 3 trimestre, el tratamiento de eleccin es una ACT; la quinina
( clindamicina) es una alternativa.
Paludismo severo
Durante el primer trimestre, se recomienda utilizar la quinina IV ( clindamicina).
Sin embargo, un derivado de la artemisinina inyectable puede utilizarse si ste es el
solo tratamiento eficaz disponible.
Durante el 2 y 3 trimestre, el tratamiento de eleccin es un derivado de la
artemisinina inyectable; seguido de un tratamiento completo de 3 das con una ACT;
la quinina ( clindamicina) es una alternativa.
Prevencin
8
En las mujeres embarazadas, en zonas de alto riesgo de paludismo por P. falciparum
sensible a la sulfadoxina/pirimetamina, un tratamiento preventivo intermitente (TPI)
puede administrarse a intervalos regulares (consultar la gua obsttrica, MSF)
Todos los servicios de hospitalizacin, incluidos los centros de nutricin o de
tratamiento del VIH, deben estar equipados con mosquiteras impregnadas con
insecticidas de larga duracin (MILD) en las zonas endmicas y en las zonas
propensas a las epidemias de paludismo.
8
Para las dems medidas antivectoriales y la prevencin del paludismo en el viajero, referirse a la literatura
especializada.
Paludismo
138
Tripanosomiasis humana africana
(enfermedad del sueo)
La tripanosomiasis humana africana (THA) es una zoonosis, debida a protozoarios
(tripanosomas) y transmitida al hombre a travs de la picadura de una glossina (mosca
tse tse). La transmisin tambin es posible por transfusin de sangre contaminada y al
feto por va transplacentaria.
La enfermedad se encuentra nicamente en frica subsahariana, bajo 2 formas: la THA
por el Trypanosoma brucei gambiense en frica del Oeste y Central y la THA por el
Trypanosoma brucei rhodesiense en frica del Este y del Sur.
Signos clnicos
La inoculacin a veces es seguida de una reaccin local inmediata: chancro de
inoculacin, o tripanoma, presente en alrededor del 50% de los pacientes infectados por
T.b. rhodesiense, pero raramente en los infectados por T.b. gambiense.
THApor T.b. gambiense
La incubacin dura de algunos das a varios aos.
La primera fase o fase linftico-sangunea es la fase de diseminacin del parsito en el
sistema linftico-sanguneo: fiebre intermitente, artralgias, adenopatas (ganglios
duros, mviles, indoloros, esencialmente cervicales), hepatoesplenomegalia y signos
cutneos (edema de la cara, prurito).
La 2 fase o fase meningo-enceflica es la fase de invasin del sistema nervioso central:
atenuacin o desaparicin de los signos de la primera fase y aparicin progresiva de
signos neurolgicos variables en funcin de los casos: problemas sensitivos
(hiperestesia profunda); problemas psquicos (apata, excitacin); trastornos del sueo
que evolucionan hacia una alteracin del ciclo sueo-vigilia; problemas motores
(parlisis, crisis convulsivas, tics) y neuro-endocrinos (amenorrea, impotencia).
Si no se trata, evoluciona hacia la caquexia, somnolencia, coma y muerte.
THApor T.b. rhodesiense
La fase inicial es idntica, pero la incubacin es ms corta (< 3 semanas), la evolucin
ms rpida y el sndrome infeccioso ms grave. Se complica rpidamente con
miocarditis fatal en el plazo de 3 a 6 meses a veces antes de la aparicin de signos de
afectacin cerebral.
En la prctica, los cuadros clnicos no son siempre tan claros: existen por ejemplo
formas agudas por T.b. gambiense y formas crnicas por T.b. rhodesiense.
Laboratorio
El diagnstico se hace en 3 etapas en el caso de T.b. gambiense (cribado, confirmacin
del diagnstico y diagnstico de fase) y en 2 etapas para T.b. rhodesiense (confirmacin
del diagnstico y diagnstico de fase).
El test de cribado recomendado para T.b. gambiense es el CATT (Card Aglutination
Test for Tripanosomiasis). Detecta la presencia de anticuerpos especficos en la sangre
o suero del paciente.
6. Enfermedades parasitarias (revisin Julio 2010)
139
6
Confirmacin del diagnstico: presencia de tripanosomas en los ganglios (puncin
ganglionar) o en la sangre despus de su concentracin: concentracin en tubos
capilares (test de Woo), QBC, mini columna intercambiadora de iones (mAECT).
Diagnstico de fase: bsqueda de tripanosomas (tras centrifugacin) y recuento de
glbulos blancos en lquido cfalo-raqudeo (puncin lumbar).
Primera fase: ausencia de tripanosomas Y 5 glbulos blancos/mm
3
Segunda fase: presencia de tripanosomas O > 5 glbulos blancos/mm
3
Tratamiento (excepto en la mujer embarazada)
Teniendo en cuenta la toxicidad de los tripanocidas, antes de iniciar el tratamiento
hay que demostrar la presencia del parsito. Sin prueba parasitolgica, el tratamiento
puede estar justificado slo en ciertas circunstancias: clnica muy evocadora,
pronstico vital en juego, caso serolgico altamente sospechoso (CATT 1:16 positivo)
en una poblacin con una prevalencia de la enfermedad elevada (> 2%).
Existen muchos esquemas teraputicos. Informarse de las recomendaciones
nacionales y de los niveles de resistencias parasitrias locales.
Todo tratamiento debe ser administrado bajo estricta vigilancia mdica. La
pentamidina se puede administrar ambulatoriamente. Hay que hospitalizar a los
pacientes tratados con suramina, eflornitina (con o sin nifurtimox) o melarsoprol.
Tras el tratamiento, el paciente debera ser revisado cada 6 meses (examen clnico,
puncin lumbar, bsqueda de tripanosomas) durante 24 meses para descartar una
eventual recada.
Fase linfatico-sangunea (Estado I)
THApor T.b. gambiense
pentamidina isetionato IM profunda
Nios y adultos: 4 mg/kg/da en una inyeccin durante 7 a 10 das
Administrar glucosa (comida, t azucarado) una hora antes de la inyeccin (riesgo de
hipoglucemia) y dejar al paciente acostado durante la inyeccin y una hora despus
(riesgo de hipotensin).
THApor T.b. rhodesiense
suramina IV lenta
Nios y adultos: D1: dosis test de 4 a 5 mg/kg
D3-D10-D17-D24-D31: 20 mg/kg sin sobrepasar 1 g/inyeccin
Debido a los riesgos de anafilaxia, se recomienda administrar una dosis test el da 1. En
caso de reaccin anafilctica, la suramina debe ser definitivamente descartada.
Fase meningo-encefaltica (Estado II)
La rehabilitacin del estado general (rehidratacin, tratamiento de la malnutricin, del
paludismo, de las helmintiasis intestinales, de las infecciones bacterianas) es una
prioridad como preparacin para el tratamiento tripanocida. De todas formas, se
aconseja no retrasar el inicio del tratamiento ms de 10 das.
THApor T.b. gambiense
Primera eleccin: tratamiento combinado de nifurtimox-eflornitina (NECT)
nifurtimox VO
Nios y adultos: 15 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 10 das
+
eflornitina perfusin IV, administrada en 2 horas
Nios y adultos: 400 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones (cada 12 horas) durante
7 das
Tripanosomiasis humana africana (revisin Julio 2010)
140
6. Enfermedades parasitarias (revisin Julio 2010)
141
6
El cuidado y seguimiento del catter debe ser riguroso para evitar las sobreinfecciones
bacterianas locales o generales: amplia desinfeccin, ambiente estril en el punto de
insercin, buena fijacin, cambio del catter cada 48 horas o antes en caso de flebitis.
Segunda eleccin: eflornitina perfusin IV, administrada en 2 horas
Nios menores de 12 aos: 600 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas)
durante 14 das
Adultos: 400 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante 14 das
En caso de recada tras NECT o eflornitina:
melarsoprol IV lento estricto
Nios y adultos: 2,2 mg/kg en una inyeccin durante 10 das
La prednisolona VO con frecuencia se asocia al tratamiento habitual durante toda su
duracin: 1 mg/kg/da en una toma.
La toxicidad del melarsoprol es importante: encefalopata reactiva (coma o
convulsiones repetidas o prolongadas) en el 5-10% de los pacientes, letal en el 50% de
los casos; neuropatas perifricas, diarreas invasivas, erupciones cutneas severas,
flebitis, etc.
THApor T.b. rhodesiense
melarsoprol IV lento estricto
Nios y adultos: 3,6 mg/kg/da en una inyeccin, 3 o 4 series de 3 o 4 inyecciones con
un intervalo de 7 a 10 das entre cada serie
Tratamiento en las mujeres embarazadas
Todos los tripanocidas son potencialmente txicos para la madre y para el nio (riesgo
de aborto y de malformaciones, etc.). Sin embargo, ante el peligro de muerte de la
madre o de transmisin intrauterina el tratamiento debe ser administrado cindose a
los siguientes protocolos:
En fase linftico-sangunea:
pentamidina en caso de T.b. gambiense a partir del segundo trimeste y suramina en caso de
T.b. rhodesiense.
En fase meningo-encefaltica, el tratamiento depende del estado general de la madre:
Si el pronstico vital corre un peligro inmediato: NECT o eflornitina sin esperar hasta el
final de la gestacin.
Si el pronstico vital no corre un peligro inmediato: pentamidina en caso de
T.b. gambiense y suramina en caso de T.b. rhodesiense. El tratamiento con NECT o
eflornitina se administrar despus del parto.
Prevencin y control
Proteccin individual contra las picaduras de moscas tse tse: vestidos que cubran,
repelentes, evitar las zonas de riesgo (por ejemplo las riberas de los ros).
Control de la enfermedad: cribado en masa y tratamiento de los enfermos
(T.b. gambiense), tratamiento tripanocida del ganado (T.b. rhodesiense), lucha
antivectorial atrapando las moscas con trampas o esparciendo insecticidas
Tripanosomiasis humana americana
142
Tripanosomiasis humana
americana (enfermedad de Chagas)
Zoonosis debida al protozoario flagelado Trypanosoma cruzi, transmitido al hombre
por chinches hematfagos (reduvios) en contacto con excoriaciones cutneas o a
travs de las mucosas. La transmisin tambin es posible por transfusin de sangre
contaminada y al feto por va transplacentaria.
La enfermedad de Chagas se encuentra nicamente en el continente americano, en la
zona situada entre el sur de Mxico y el sur de Argentina.
Signos clnicos
Fase aguda
Segn la localizacin de la inoculacin, el primer signo es un chancro cutneo o
edema unilateral violceo de los prpados (signo de Romaa) con adenopata local
y fiebre de 38C (ms alta en los nios) durante muchas semanas.
Despus, adenopatas mltiples, hepatoesplenomegalia, miocarditis (dolores
precordiales, insuficiencia cardiaca), a veces meningo-encefalitis (convulsiones,
parlisis). Esta fase puede ser asintomtica o subclnica.
El paso de la primera fase a la segunda no es sistemtico.
Fase crnica
Separada de la fase aguda por un largo periodo de latencia: lesiones cardiacas
(problemas del ritmo y de la conduccin, cardiomiopata, insuficiencia cardiaca,
dolores anginosos, accidentes trombo-emblicos) y gastrointestinales (megaesfago
y megacolon).
La mayora de enfermos estn asintmaticos.
Laboratorio
En fase aguda
Frotis o gota gruesa: bsqueda del parsito en la sangre o en los ganglios.
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
Xenodiagnstico: examen de los excrementos de reduvios sanos alimentados con la
sangre del enfermo.
En fase crnica
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
Tratamiento
Fase aguda
nifurtimox VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo, la lactancia o
en caso de antecedentes psiquitricos o convulsiones):
Paciente de menos de 40 kg de peso: 10 a 12 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
durante 30 a 60 das.
Paciente de ms de 40 kg de peso: 8 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das.
Los efectos adversos del nifurtimox (anorexia, nauseas, gastralgias, agitacin,
trastornos del sueo, convulsiones) ocurren en menos del 20% de los casos y no
deben conllevar una interrupcin del tratamiento. Suprimir las bebidas alcohlicas
durante el tratamiento.
o
benznidazol VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo y la
lactancia).
Paciente de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante
30 a 60 das
Paciente de ms de 40 kg de peso: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das
Los efectos adversos menores del benznidazol (nausea, erupciones cutneas)
aparecen en cerca del 50% de los pacientes. Interrumpir el tratamiento en caso de
prpura asociada a fiebre, parestesia, polineuritis perifrica.
Fase crnica en los nios menores de 12 ao
benznidazol VO
Nios de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das
Nios de ms de 40 kg de peso: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das
Fase crnica en nios mayores de 12 aos y adultos
No tratar en caso de embarazo, lactancia, insuficiencia heptica o renal o patologa
grave asociada.
nifurtimox VO: 8 a 10 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 60 a 90 das
o
benznidazol VO: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 60 das
Tratamiento sintomtico
Convulsiones (pgina 23), dolor (pgina 29) e insuficiencia cardiaca (pgina 294).
Prevencin
Mejorar el hbitat y luchar contra el vector: paredes enlucidas y suelos embaldosados
con cemento, tejados de chapa, pulverizar con insecticida.
Control de las transfusiones sanguneas: deteccin serolgica de T. cruzi en todos los
donantes.
6. Enfermedades parasitarias
143
6
Leishmaniasis
Parasitosis del hombre y de numerosos animales debida a protozoarios del gnero
Leishmania, transmitidos por la picadura de flebotomos.
La leishmaniasis cutnea se encuentra en el sur de Europa, en Asia (Oriente Medio,
Afganistn, Pakistn), en frica y en Amrica Latina.
La leishmaniasis cutneo-mucosa se encuentra en Latinoamrica y con menos
frecuencia en frica (Etiopa, Sudn).
La leishmaniasis visceral o kala-azar se encuentra en frica del Este y del norte, en
Asia (India, Pakistn, Bangladesh, Nepal, China), en el sur de Europa y en
Latinoamrica.
Signos clnicos
Leishmaniasis cutneas y cutneo-mucosas
Lesin nica o lesiones mltiples en las partes descubiertas: ppula que se extiende
en superficie y profundidad formando una ulceracin costrosa en las formas secas.
Las formas hmedas evolucionan ms rpido y son ms corrosivas.
Frecuentemente evolucin hacia la curacin espontnea, dejando una cicatriz ms o
menos importante. Las lesiones pueden tambin extenderse a las mucosas (boca,
nariz, conjuntiva) y ser muy mutilantes. Es la forma cutneo-mucosa.
Leishmaniasis visceral
Fiebre de todo tipo (persistente, ondulante, en picos) y esplenomegalia son los 2
signos principales. Con frecuencia adelgazamiento, adenopatas. Otros signos:
epistaxis, palidez, anemia, hepatomegalia, diarrea.
En ausencia de tratamiento resulta mortal.
Dermatitis post-kala azar
Dermatitis de origen desconocido que aparece despus del tratamiento de una
leishmaniasis visceral. Puede afectar a las mucosas. Para las formas graves, puede ser
necesario administrar un tratamiento por va general idntico al de la leishmaniasis
visceral (derivados del antimonio, paromomicina).
Laboratorio
Examen parasitolgico:
biopsia del tejido del borde de la lcera para las formas cutneas,
o
puncin-aspiracin del bazo, de los ganglios o de la mdula sea para la forma
visceral (la aspiracin esplnica es el examen ms sensible pero comporta en teora
un riesgo de hemorragia potencialmente mortal),
despus
demostrar la existencia de leishmaniasis, coloracin de Giemsa: parsitos libres o a
veces intracelulares (en macrfagos).
Leishmaniasis
144
Serologa ELISA e IFAT. Existen anlisis de aglutinacin directa (DAT) utilizables en
el terreno si no se dispone de laboratorio.
En la leishmaniasis visceral: aumento de la VSG y pancitopenia.
Tratamiento
Las diferentes especies de leishmanias responden de forma variable a los
medicamentos utilizados. Ajustarse al protocolo nacional. Attulo indicativo:
Leishmaniasis cutnea y cutneo-mucosa
Formas de lesin nica o lesiones poco numerosas: empezar con un tratamiento local
con un derivado del antimonio: antimoniato de meglumina o estibogluconato de sodio, 1 a
3 ml inyectados en el borde y la base de la lesin, que volver a administrase en
funcin de la evolucin clnica. La va IM se reserva a los casos ms graves y debe ser
utilizada bajo estricta vigilancia mdica.
Formas cutneo-mucosas: tratar de entrada por va general, como para una
leishmaniasis visceral, con antimoniato de meglumina o estibogluconato de sodio o
anfotericina B (ver ms adelante).
Leishmaniasis visceral
Empezar por un tratamiento con un derivado del antimonio:
antimoniato de meglumina IM (81 mg Sb
5+
/ml) o estibogluconato de sodio IM (100 mg
Sb
5+
/ml)
Las dosis, expresadas en antimonio, son las mismas para los dos productos:
Nios y adultos: 20 mg/kg/da durante 30 das
Tratamiento sintomtico de la fiebre, la anemia (hierro + cido flico, ver anemia,
pgina 37) e infecciones intercurrentes frecuentes (paludismo, disentera, neumona,
etc.) es crucial. Puede tambin darse una infeccin por VIH.
Hidratacin, alimentacin de alto contenido proteico-calrico.
Tratamiento de segunda intencin en caso de no responder a los derivados del
antimonio
paromomicina (aminosidina) IM
Nios y adultos: 15 mg/kg una vez al da durante 21 das asociado a un derivado del
antimonio en las dosis indicadas anteriormente.
La paromomicina puede tambin ser utilizada sola, las posologas y duracin del
tratamiento varan segn los protocolos.
o
anfotericina B liposomal (menos txica que la anfotericina B), en perfusin IV estricta en
glucosa al 5% administrada en una hora:
Nios y adultos: la dosis total administrada en el transcurso de un tratamiento
completo es habitualmente de 24 mg/kg repartidos en 6 perfusiones, ya sea
4 mg/kg/perfusin una vez al da durante 6 das o a das alternos durante
2 semanas.
Empezar por una dosis de 1 mg por va IV lenta (10 a 15 minutos) para comprobar la
aparicin de reacciones alrgicas y la tolerancia del paciente.
6. Enfermedades parasitarias
145
6
o, en su defecto:
anfotericina B perfusin IV en glucosa al 5% administrada en 4 horas:
Medicamento activo pero nefrotxico, no sobrepasar las dosis indicadas.
Nios y adultos: empezar por una dosis de 1 mg por va IV lenta (20 a 30 minutos)
para comprobar la aparicin de reacciones alrgicas y la tolerancia del paciente.
Aumentar progresivamente de 5 a 10 mg/da hasta la dosis de 0,5 a 1 mg/kg/da
mximo, administrados a das alternos. La dosis total administrada en el transcurso
de un tratamiento completo es habitualmente de 20 mg/kg.
o
pentamidina IM profunda lenta (administrada con los pacientes en decbito supino):
Utilizacin posible pero ms txica y menos eficaz que los derivados del antimonio.
Nios y adultos: 4 mg/kg/inyeccin a das alternos durante un tratamiento de 5 a
25 semanas, hasta la desaparicin del parsito en el examen microscpico (para una
leishmaniasis visceral, 2 punciones-aspiraciones negativas con 14 das de intervalo
entre ellas).
Prevencin
Mosquitera impregnada de insecticida.
Control de vectores y eliminacin de reservorios animales.
Leishmaniasis
146
Protozoosis intestinales
(diarreas parasitarias)
Las principales protozoosis intestinales son la amebiasis (Entamoeba histolytica), la
giardiasis (Giardia lamblia), la cryptosporidiosis (Cryptosporidium sp), la cyclosporiosis
(Cyclospora cayetanensis) y la isosporiasis (Isospora belli).
Los protozoarios intestinales se transmiten por va oro-fecal (manos sucias, ingestin de
agua y alimentos contaminados por las heces) y son responsables de casos individuales
y epidmicos de diarrea.
Signos clnicos
La amebiasis es una diarrea sangrante, ver captulo 3, pgina 88.
El cuadro clnico de la giardiasis, cryptosporidiosis, cyclosporiosis y isosporiasis
presenta numerosas similitudes:
La diarrea pocas veces es abundante y en general se resuelve espontneamente,
salvo en los nios y sobre todo en los pacientes en estado avanzado de infeccin
por el VIH (< 200 CD4). En estos pacientes, la diarrea puede ser abundante,
intermitente o crnica y conllevar una malabsorcin con prdida significativa de
peso (o estacionamiento ponderal en nios) o una deshidratacin severa.
Las heces son habitualmente acuosas pero en caso de malabsorcin secundaria de
grasas, es posible la esteatorrea (heces plidas, volminosas, grasas); las heces
tambin pueden contener mocos.
La diarrea se asocia habitualmente a trastornos digestivos banales (meteorismo y
calambres abdominales, flatulencia, nauseas, anorexia) pero la fiebre est ausente o
se limita a una febrcula.
Laboratorio
El diagnstico definitivo se basa en la deteccin del parsito en forma de quistes o
trofozoitos (giardia) o oocistos (cryptosporidium, cyclospora, isospora) en las heces (2 a
3 muestras, en 2 o 3 das de intervalos ya que los parsitos se eliminan por las heces de
forma intermitente).
Tratamiento
Corregir la deshidratacin si la hay (para signos y manejo, ver pginas 305 y 311).
6. Enfermedades parasitarias
147
6
Si el agente causal ha sido identificado en las heces:
Si no puede realizarse un examen fiable: es imposible distinguir clnicamente las
diarreas parasitarias entre ellas ni de las diarreas no parasitarias. Puede ensayarse un
tratamiento empirico (asociando sucesiva o simultaneamente tinidazol o
metronidazol y cotrimoxazol como ms abajo) en caso de diarrea prolongada o
esteatorrea. En pacientes infectados por el VIH, ver tratamiento emprico, pgina 213.
Las cryptosporidiosis, cyclosporiosis y isosporiasis son infecciones oportunistas en
los pacientes en estado avanzado de infeccin por el VIH; la intervencin ms eficaz
es ponerles bajo tratamiento antiretroviral pero el riesgo de deshidratacin/muerte
continuar siendo muy elevado mientras la inmunidad no sea restaurada
suficientemente.
Protozoosis intestinales (diarreas parasitarias)
148
Giardiasis tinidazole VO dosis nica o metronidazol VO durante 3 das
Nios: 50 mg/kg (max.2 g) Nios: 30 mg/kg/da en una toma
Adultos: 2 g Adultos: 2 g/da en una toma
Cryptosporidiosis En inmunocompetentes, no tratamiento etiolgico, resolucin espontnea
en 1 a 2 semanas.
Cyclosporiosis cotrimoxazol VO durante 7 das
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/da dividos en 2 tomas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da dividos en 2 tomas
En inmunocompetentes, la diarrea cede espontneamente a las 1 a
3 semanas. Se administra tratamiento en caso de sntomas severos y
prolongados.
Isosporiasis cotrimoxazol VO durante 7 a 10 das
Adultos: 1600 a 3200 mg SMX + 320 a 640 mg TMP/da dividos en
2 tomas
En inmunocompetentes, la diarrea cede espontneamente a las 2 a
3 semanas. Se administra tratamiento en caso de sntomas severos y
prolongados.
6. Enfermedades parasitarias
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Esquistosomiasis
Las esquistosomiasis son parasitosis viscerales agudas o crnicas, provocadas por
5 especies de gusanos trematodos (esquistosomas).
Las 3 especies principales que parasitan al hombre son Schistosoma haematobium,
Schistosoma mansoni y Schistosoma japonicum. El rea de distribucin de Schistosoma
mekongi y Schistosoma intercalatum es ms limitada (ver tabla pgina siguiente).
El hombre se contamina durante los baos en aguas dulces infestada de larvas de
esquistosomas. Las fases de infestacin (prurito transitorio en el momento de la
penetracin transcutnea de las larvas) y de invasin (manifestaciones alrgicas y
sntomas digestivos durante la migracin de los esquistosomulas) con frecuencia pasan
inadvertidas. Generalmente se sospecha el diagnstico en la fase de estado (ver tabla
pgina siguiente).
Cada especie determina una forma clnica: esquistosomiasis genito-urinaria debida al
S. haematobium, esquistosomiasis intestinal debida al S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi
y S. intercalatum.
La gravedad de la enfermedad depende de la carga parasitaria, factor importante
puesto que los pacientes con mayor carga parasitaria son ms propensos a sufrir
afectacin visceral con secuelas a veces irreversibles.
Los nios de entre 5 y 15 aos constituyen el grupo ms vulnerable con los niveles de
incidencia y de carga parasitaria ms elevados.
Se debe administrar un tratamiento antiparasitario, incluso cuando existe un riesgo de
reinfeccin, en orden a reducir el riesgo de lesiones severas.
Distribucin geogrfica de las esquistosomiasis en frica (segn la OMS)
Esquistosomiasis
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6. Enfermedades parasitarias
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Nematodiasis
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Filariasis
Las filariasis son helmintiasis tisulares debidas a nemtodos (filarias). La transmisin
interhumana se produce a travs de la picadura de un insecto vector.
Las principales especies patgenas se muestran en la tabla ms abajo. En las zonas
coendmicas, las infecciones mixtas son frecuentes.
Cada filaria presenta 2 estados principales de desarrollo: macrofilarias (vermes
adultos) y microfilarias (embriones). La eleccin del tratamiento depende del estado
patgeno de la especie considerada. Se dirige a las microfilarias en el caso de
O. volvulus y las macrofilarias en el caso de las otras especies.
Los filaricidas clsicos son la dietilcarbamazina (DEC), la ivermectina y el albendazol.
La doxiciclina se utiliza nicamente en el tratamiento de O. volvulus y de las filariasis
linfticas, que albergan una bacteria simbitica (Wolbachia) sensible a la doxiciclina.
Oncocercosis (ceguera de los ros)
La distribucin de la oncocercosis est ligada a la de los vectores (simlidos), que se
reproducen a lo largo de ros de corriente rpida en Africa intertropical (99% de los
casos), Amrica Latina (Guatemala, Mxico, Ecuador, Colombia, Venezuela, Brasil) y
Yemen.
Signos clnicos
En zona endmica, estos signos, solos o en asociacin, son sugestivos de oncocercosis:
Oncocercomas: ndulos subcutneos que contienen macrofilarias, situados
habitualmente en prominencias seas (cresta ilaca, trocanter, sacro, parrilla costal,
crneo, etc.), de algunos mm o cm de medida, firmes, lisos, redondos u ovalados,
indoloros, mviles o adheridos a tejidos subyacentes, nicos o mltiples y enlazados
los unos a los otros.
Oncodermatitis papular aguda: erupcin papulosa, a veces difusa pero con
frecuencia localizada en nalgas y miembros inferiores, acompaada de prurito
6. Enfermedades parasitarias
157
6
Especies/Infecciones
Localizacin de
las macrofilarias
Localizacin de
las microfilarias
Estado
patgeno
Presencia de
Wolbachia
Onchocerca volvulus
(oncocercosis)
Ndulos
subcutneos
Dermis y ojo Microfilarias S
Loa loa
(loasis)
Tejidos
subcutneos
Sangre Macrofilarias No
Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi y Brugia
timori
(filariasis linfticas)
Vasos linfticos Sangre Macrofilarias S
intenso y de lesiones de rascado a menudo sobreinfectadas ( sarna filariana )
1
.
Estos sntomas son consecuencia de la invasin de la dermis por las microfilarias.
Lesiones cutneas crnicas tardas: depigmentacin moteada de las crestas tibiales
( piel de leopardo ), atrofia cutnea o zonas cutneas engrosadas, secas, escamosas
(paquidermizacin; piel de lagarto ).
Trastornos de la visin y lesiones oculares: ver pgina 128.
Laboratorio
Deteccin de microfilarias en la dermis (biopsia cutnea exange, cresta ilaca).
En regiones donde la oncocercosis y la loasis son coendmicas (principalmente en
frica central), buscar una loasis si la biopsia de piel es positiva.
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
La dietilcarbamazina est contra-indicada (riesgo de lesiones oculares graves).
La doxiciclina VO (200 mg/da durante 4 semanas como mnimo; si es possible,
6 semanas) mata una proporcin importante de gusanos adultos y reduce
progresivamente el nmero de microfilarias de O. volvulus
2
. Est contra-indicada en
nios < 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes.
El tratamiento de eleccin es la ivermectina VO: 150 microgramos/kg dosis nica.
Puede ser necesaria una segunda dosis a los 3 meses si persisten los signos clnicos.
Repetir el tratamiento cada 6 o 12 meses para mantener la carga parasitaria por
debajo del umbral de aparicin de los signos clnicos
3
. La ivermectina se desaconseja
en nios < 5 aos o < 15 kg y en mujeres embarazadas.
En caso de coinfeccin por Loa loa o en las regiones donde la loasis es co-endmica,
administrar la invermectina con prudencia (riesgo de efectos secundarios graves en
los sujetos con microfilaramia por L. loa muy elevada):
Si es posible buscar Loa loa (gota gruesa):
Confirmar y cuantificar la microfilaremia. En funcin de la microfilaremia,
administrar el tratamiento apropiado (ver loasis, pgina 159).
Si es imposible hacer una gota gruesa, interrogar al paciente:
Si el paciente no ha desarrollado efectos secundarios graves (ver pgina 160) en
casos anteriores de toma de ivermectina, administrar el tratamiento.
Si el paciente nunca ha tomado ivermectina ni desarrollado signos de loasis (pasaje
del gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas de Calabar), administrar el
tratamiento.
Si el paciente ya ha presentado signos de loasis y si los signos de oncocercosis son
molestos, administrar la ivermectina bajo vigilancia de la familia (ver loasis,
pgina 159) o elegir una alternativa teraputica (doxiciclina, como ms arriba).
En caso de coinfeccin por una filaria linftica: administrar la ivermectina, y una
semana despus, iniciar el tratamiento de la filariasis linftica con doxiciclina VO (ver
pgina 162).
1
El diagnostico diferencial de la sarna filariana es la sarna sarcptica (pgina 98).
2
La eliminacin de Wolbachia reduce la longevidad y fertilidad de las macrofilarias y en consecuencia, la
produccin de nuevas microfilarias en el organismo.
3
La ivermectina destruye las microfilarias e inhibe la produccin de microfilarias por parte de los gusanos adultos
pero el tratamiento debe ser administrado a intervalos regulares puesto que no elimina los gusanos adultos.
Filariasis
158
Nodulectoma
Los ndulos son benignos, a veces muy profundos y su ablacin no trata la
oncocercosis. La nodulectoma est reservada a los ndulos del crneo (su proximidad
al ojo es un factor de riesgo de lesiones oculares) y a los ndulos que representan un
problema esttico claro. La intervencin se hace bajo anestesia local, en una estructura
adecuada. En los otros ndulos, no se recomienda la ablacin.
Loasis
La distribucin de la loasis est ligada a la localizacin del vector (chrysops) en bosques
o sabanas con bosques-galeras de Africa central (limitas oeste: Benin; este: Uganda;
norte: Sudn, y sur: Angola).
Signos clnicos
La migracin de una macrofilaria bajo la conjuntiva del ojo es patognomnica de la
loasis.
Edemas subcutneos localizados, de origen alrgico, transitorios (algunas horas o
das), indoloros, sin fvea, en cualquier parte del cuerpo, a menudo en miembros
superiores y cara, con frecuencia asociados a un prurito localizado o generalizado
( edemas de Calabar ).
Acceso de prurito, sin ningun otro signo.
Reptacin subcutnea de una macrofilaria: cordn rojo, palpable, serpenteante,
pruriginoso, mvil (1 cm/hora), que desaparece rpidamente sin dejar rastro
4
. El
pasaje de una filaria bajo la piel raramente es espontnea sino que sobreviene
generalmente tras la toma de dietilcarbamazina.
Laboratorio
Deteccin de microfilarias en la sangre perifrica (gota gruesa, tincin Giemsa). La
toma de muestra debe ser efectuada entre las 10 y 17 horas. Cuantificar la
microfilaremia incluso cuando el diagnstico es de certeza puesto que la intensidad
de la carga parasitaria determina el tratamiento.
En regiones donde la loasis y la oncocercosis son coendmicas (principalmente en
frica central), buscar una oncocercosis si la gota gruesa es positiva.
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
La dietilcarbamazina (DEC) es el nico tratamiento microfilaricida disponible pero
est contra-indicada:
En pacientes cuya microfilaremia es > 2000 mf/ml (riesgo de encefalopata severa, de
mal pronstico).
En pacientes coinfectados por O. volvulus (riesgo de lesiones oculares graves).
En lactantes, mujeres embarazadas y en caso de alteracin importante del estado
general.
4
Para el diagnstico diferencial, ver larva migrans cutnea, pgina 155.
6. Enfermedades parasitarias
159
6
La ivermectina (y eventualmente el albendazol) se utilizan para reducir la
microfilaremia por L. loa previamente al tratamiento con DEC pero la ivermectina
puede provocar una encefalopata en pacientes con microfilaremia muy elevada
(> 30 000 mf/ml).
La doxiciclina no est indicada ya que Wolbachia no est presente en la L. loa.
Conducta a seguir:
1) La microfilaremia de L. loa es < 1000-2000 mf/ml:
El tratamiento de DEC de 28 das, puede iniciarse con dosis bajas de 3 o 6 mg/da, o
sea alrededor de 1/32 o 1/16 de comprimido de 100 mg administrados en dos
tomas. Doblar la dosis cada da hasta 400 mg/da divididos en 2 tomas en adultos
(3 mg/kg/da en nios).
Si la microfilaremia o los sntomas persisten, se inicia una segunda tanda al cabo de
4 semanas.
Si la DEC est contraindicada a causa de una coinfeccin posible o confirmada por
O. volvulus, la ivermectina (150 microgramos/kg dosis nica) permite reducir el
prurito, la frecuencia de los edemas de Calabar y tratar la oncocercosis. El
tratamiento puede repetirse cada mes o cada 3 meses.
2) La microfilaremia de L. loa se encuentra entre 2000 y 8000 mf/ml:
Disminuir la microfilaremia con ivermectina (150 microgramos/kg dosis nica);
repetir el tratamiento todos los meses si es necesario; administrar la DEC cuando la
microfilaremia sea < 2000 mf/ml.
3) La microfilaremia de L. loa se encuentra entre 8000 y 30 000 mf/ml:
Un tratamiento con ivermectina (150 microgramos/kg dosis nica) puede provocar
una impotencia funcional marcada durante algunos das. Es necesario que la
familia vigile al paciente
5
. Prescribir tambin paracetamol durante 7 das.
4) La microfilaremia de L. loa es superior a 30 000 mf/ml:
Si la loasis se tolera bien, es preferible optar por la abstencin teraputica: la
enfermedad es benigna y la ivermectina puede provocar, aunque raramente,
efectos secundarios muy severos (encefalopata).
En caso de repercusin clnica importante y/o si el paciente presenta una
oncocercosis sintomtica que hay que tratar, el tratamiento con ivermectina
(150 microgramos/kg dosis nica) se administra bajo vigilancia durante 5 das en
medio hospitalario
6
. Puede tratar de disminuirse con anterioridad la
microfilaremia de L. loa administrando albendazol (400 mg/da divididos en
2 tomas durante 3 semanas). Cuando la microfilaremia sea < a 30 000 mf/ml,
tratar con ivermectina, bajo vigilancia, seguida de DEC cuando la microfilaramia
sea < 2000 mf/ml.
Extraccin de macrofilarias
La reptacin subcutnea de una macrofilaria es consecuencia habitualmente del
tratamiento con DEC, el gusano va a morir bajo la piel, es intil extraerlo.
En caso de migracin de una macrofilaria bajo la conjutiva del ojo: ver pgina 128.
5
Los pacientes pueden presentar dolores diversos, no poderse desplazar sin ayuda o en modo alguno. La vigilancia
consiste en determinar si el paciente permanece autnomo para las necesidades cotidianas y asegurar dichas
necesidades si es preciso. Si el paciente permanece encamado varios das, asegurarse que no desarrolla escaras
(movilizarlo, cambios posturales).
6
Una reaccin grave puede aparecer hacia el D2-D3. Casi siempre est precedida por hemorragias de la
conjuntiva palpebral el D1-D2. Buscar este signo examinando la parte interior del prpado. En caso de
encefalopata post-ivermectina, las alteraciones son reversibles y el pronstico favorable si el paciente es tratado
correctamente; el tratamiento es sintomtico hasta la resolucin de los sntomas. Evitar los corticoides debido a
sus efectos indeseables.
Filariasis
160
Filariasis linfticas (FL)
La distribucin de la FL est ligada a la localizacin de los mosquitos vectores
(Anopheles, Culex, Aedes, etc.):
W. bancrofti: frica subsahariana, Madagascar, Egipto, India, Sudeste asitico, Pacfico,
Sudamrica y Caribe
B. malayi: Sudeste asitico, China, India, Sri Lanka
B. timori: Timor
Las FL por W. bancrofti representan el 90% de los casos y las FL por Brugia sp, 10% de
los casos.
Signos clnicos
Manifestaciones agudas inflamatorias intermitentes
Adenolinfangitis: ganglio(s) linftico(s) y edema rojo, caliente, doloroso, a lo largo
del trayecto de un vaso linftico, con o sin signos generales (p.ej. fiebre, nausea,
vomitos). La inflamacin afecta el miembro inferior o los rganos genitales
externos o el seno.
En el hombre: inflamacin del cordn espermtico (funiculitis), del epiddimo y del
testculo (orquiepididimitis).
Los accesos ceden espontneamente en una semana y sobrevienen generalmente en
pacientes que presentan manifestaciones crnicas.
Manifestaciones crnicas
Linfedema: edema linftico del miembro inferior o de los rganos genitales
externos o del seno, secundario a la obstruccin de los vasos linfticos por las
macrofilarias. El linfedema al principio es reversible, despus se hace crnico y es
cada vez ms severo: hipertrofia de la regin afectada, paquidermizacin
progresiva de la piel (engrosamiento fibroso, formacin de pliegues superficiales y
luego profundos y lesiones verrugosas). El ltimo estado del linfedema es la
elefantiasis.
En el hombre: aumento del volumen de las bolsas por acmulo de liquido en la
tnica vaginalis (hidrocele, linfocele, quilocele); orquiepididimitis crnica.
Quiluria: orina lechosa o agua de arroz (ruptura de un vaso linftico a las vas
urinarias).
En pacientes parasitados por Brugia sp, las lesiones genitales y la quiluria son raras; el
linfedema a menudo se confina bajo la rodilla.
Laboratorio
Deteccin de microfilarias en la sangre perifrica (frotis gota gruesa)
7
; la toma de
muestra debe efectuarse entre las 21 horas y las 3 de la maana.
En regiones donde la oncocercosis y la loasis son coendmicas, buscar una
coinfeccin si el diagnostico de FL es positivo.
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
El tratamiento se administra fuera de un episodio agudo.
7
En caso de examen negativo en un paciente clnicamente sospechoso, puede valorarse la bsqueda de antigenos
circulantes (test rpido ICT) y/o una ecografa de la regin inguinal en bsqueda de nidos de gusanos ( filaria
dance sign ).
6. Enfermedades parasitarias
161
6
La doxiciclina VO permite eliminar la mayora de las macrofilarias y mejorar el
linfedema, nicamente si se administra de forma prolongada: 200 mg/da durante
4 semanas como mnimo. Est contraindicada en nios < 8 aos y mujeres
embarazadas o lactantes.
La dietilcarbamazina VO en dosis nica (400 mg en adultos; 3 mg/kg en nios) puede
ser una alternativa pero solo elimina una parte de macrofilarias (hasta 40%) y no
mejora los sntomas; un tratamiento prolongado no tiene mayor efecto que una dosis
nica; la DEC adems est contraindicada en caso de oncocercosis, de loasis con
microfilaremia > 2000 mf/ml y en mujeres embarazadas o mujeres lactantes.
La ivermectina (efecto macrofilaricida pobre o nulo) y el albendazol no deben
utilizarse en el tratamiento de casos individuales (ausencia de efecto sobre los signos
clnicos).
En caso de una co-infeccin probable o confirmada por O. volvulus: tratar la
oncocercosis (ver pgina 157) y seguidamente administrar la doxiciclina.
Control/prevencin de las manifestaciones inflamatorias y complicaciones infecciosas
Episodios agudos de adenolinfangitis: reposo estricto, elevacin del miembro sin
vendaje, enfriamiento del miembro (pao hmedo, bao fro) y antalgicos;
tratamiento de las sobreinfecciones cutneas bacterianas/fngicas si fuera necesario;
en caso de fiebre, antipyreticos (paracetamol) e hidratacin.
Prevencin de los episodios agudos y del linfedema: higiene de la pierna afectada
8
, uso
de calzado cmodo, atencin inmediata de las sobreinfecciones bacterianas/fngicas y
de las heridas.
Linfedema avanzado: vendaje de la pierna afectada durante el da, sobreelevacin del
miembro (tras haber retirado las vendas) en periodo de reposo, prctica de ejercicios
simples (flexin-extensin de los pies estando echado o de pie, rotacin de los
tobillos); higiene de la piel, como ms arriba.
Tratamiento quirrgico
Puede estar indicado en el tratamiento de manifestaciones crnicas: linfedema
avanzado (derivacin-reconstruccin), hidrocele y sus complicaciones, quiluria.
8
Lavado al menos una vez al da (agua a temperatura ambiente y jabn) haciendo hincapi en los pliegues y los
espacios interdigitales; aclarado cuidadoso y secado con un pao limpio, cuidado de las uas.
Filariasis
162
CAPTULO 7
Enfermedades
bacterianas
Meningitis bacteriana 165
Ttanos 170
Fiebre tifoidea 174
Brucelosis 176
Peste 178
Leptospirosis 180
Fiebres recurrentes (borreliosis) 182
Rickettsiosis eruptivas 185
7
Meningitis bacteriana
La meningitis bacteriana es una infeccin aguda de las meninges, que puede llegar a
afectar al cerebro y provocar secuelas neurolgicas y auditivas irreversibles.
La meningitis bacteriana es una urgencia mdica. El tratamiento se basa en la
administracin precoz por va parenteral de un antibitico que penetre bien al lquido
cefalorraqudeo. En ausencia de identificacin del germen o en la espera de los
resultados, se elige el antibitico probable.
Los grmenes con mayor frecuencia implicados varan segn la edad y/o el contexto:
Casos aislados de meningitis:
Nios de 0 a 3 meses:
Nios 7 das: bacilos Gram negativos (Klebsiella sp, E. coli, S. marscesens,
Pseudomona sp, Salmonella sp) y estreptococo B
Nios > 7 das: S. pneumoniae (50% de las meningitis bacterianas)
L. monocytogenes es ocasionalmente el responsable de las meningitis en este
periodo.
Nios de 3 meses a 5 aos: S. pneumoniae, H. influenza B y N. meningitidis
Nios mayores de 5 aos y adultos: S. pneumoniae y N. meningitidis
Situaciones particulares:
Paciente inmunodeprimido (VIH, malnutricin): proporcin importante de Gram
negativos (especialmente Salmonella sp) pero tambin M. tuberculosis
Depranocitosis: Salmonella sp y S. aureus son los grmenes ms frecuente.
Si la meningitis se asocia a una infeccin cutnea o a una fractura de crneo es
posible una infeccin por S. aureus.
Meningitis en un contexto epidmico:
En la regin del Sahel
1
, en estacin seca, las epidemias de meningitis meningoccicas
(Neisseria meningitidis A o C o W135) afectan a los nios a partir de los 6 meses de
edad, adolescentes y adultos. Tanto dentro como fuera de estos periodos, todos los
dems grmenes habitualmente responsables de meningitis pueden estar tambin
implicados, en particular en los nios pequeos.
Signos clnicos
El cuadro clnico depende de la edad del paciente:
Nios mayores de un ao y adultos
Fiebre, cefalea intensa, fotofobia, rigidez de nuca
Signos de Brudzinski y de Kernig: el paciente estirado, involuntariamente dobla las
rodillas cuando se le flexiona el cuello o cuando se le levantan las piernas
verticalmente con las rodillas en extensin.
Prpura petequial o equimtica (con frecuencia ligada a una infeccin meningoccica)
En las formas graves: coma, convulsiones, signos de focalidad neurolgica, prpura
fulminans
1
Pero no exclusivamente, p.ej. Rwanda, Angola, Brasil.
7. Enfermedades bacterianas
165
7

Nios menores de un ao
La ausencia de signos menngeos clsicos es la regla.
Irritabilidad, fiebre o hypothermia, alteracin del estado general, rechazo de
alimentos/mamar o vmitos.
Los otros signos posibles incluyen: convulsiones, apneas, alteraciones de la
conciencia, fontanela abombada (cuando no grita ni llora); ocasionalmente: rigidez de
nuca y erupcin purprica.
Laboratorio
Puncin lumbar (PL):
Examen macroscpico del lquido cefalorraqudeo (LCR); iniciar el tratamiento
antibitico inmediatamente si la PL muestra LCR turbio.
Examen microscpico: tincin de Gram (si bien una tincin de Gram negativa no
descarta el diagnstico) y recuento y frmula leucocitarias.
En contexto epidmico, una vez la etiologa meningoccica ha sido confirmada, la
puncin lumbar deja de ser sistemtica para los nuevos casos.
Test rpido para detectar antgenos solubles.
Obvervacin: en zona de endemia, es fundamental descartar un paludismo severo (test
rpido o frotis y gota gruesa).
Meningitis bacteriana
166
Presin Aspecto
Recuento y frmula
leucocitarias
(leucocitos/mm
3
)
Protenas Otros
LCR normal Claro < 5 Pandy
< 40 mg/dl

Meningitis
bacteriana
++++ Turbio 100-20 000
principalmente
neutrfilos
En recin nacido:
> 20
En el
inmunodeprimido
el nmero de
leucocitos puede ser
< 100
Pandy +
100-500 mg/dl
Tincin de
Gram +
Meningitis
vrica
Normal a
+
Claro 10-700
principalmente
linfocitos
Pandy
Meningitis
tuberculosa
+++ Claro o
ligeramente
amarillo
< 500
principalmente
linfocitos
Pandy + BAAR+
Meningitis
por
criptococcos
++++ Claro < 800
principalmente
linfocitos
Pandy Test de tinta
china+
Tratamiento de casos aislados de meningitis
Antibioticoterapia
Para la eleccin de antibioticoterapia y posologas segn edad, ver tabla pgina 169.
Duracin de la antibioticoterapia:
1) En funcin del germen:
Haemophilus influenzae: 7 das
Streptococcus pneumoniae: 10-14 das
Estreptococo B y Listeria: 14-21 das
Bacilos Gram negativos: 21 das
Neisseria meningitidis: ver antibioticoterapia dentro de un contexto epidmico
2) Si la etiologia no es conocida:
Nios < 3 meses: 2 semanas despus de la esterilizacin del LCR o 21 das
Nios > 3 meses y adultos: 10 das. Es necesario prolongar el tratamiento o revisar el
diagnstico si la fiebre persiste ms all de 10 das. En cambio, es suficiente un
tratamiento de 7 das con ceftriaxona en los pacientes que respondan rpidamente al
tratamiento.
Tratamientos complementarios
La administracin precoz de dexametasona permite reducir el riesgo de dficit de la
agudeza auditiva en los paciente afectos de meningitis por H. influenzae o S. pneumoniae.
Est indicada en las meningitis debidas a estos grmenes o en caso que el agente
bacteriano sea desconocido excepto en el recin nacido (y en la meningitis
presumiblemente meningoccica en contexto epidmico).
dexametasona IV:
Nios > 1 mes y adultos: 0,15 mg/kg (max. 10 mg) cada 6 horas durante 2 das. El
tratamiento debe iniciarse antes o al mismo tiempo que la primera dosis de
antibitico, si no, no aporta ningun beneficio.
Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda
nasogstrica si fuera necesario).
Convulsiones: ver pgina 23.
Coma: prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.
Tratamiento dentro de un contexto epidmico
2
Antibioticoterapia
N. meningitidis es el germen ms probable. El tratamiento de primera eleccin (en el
dispensario) es el cloranfenicol oleoso o la ceftriaxona, administrados en dosis
nica IM.
1
Para ms informacin, referirse a la gua Prise en charge dune pidmie de mningite mningocoque, MSF.
7. Enfermedades bacterianas
167
7
Nios mayores de 2 aos y adultos (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
cloranfenicol oleoso IM: 100 mg/kg dosis nica sin sobrepasar los 3 g. Administrar la
mitad de la dosis en cada nalga si es preciso. No sobrepasar las dosis indicadas.
o
ceftriaxona IM: 100 mg/kg dosis nica, hasta un mximo de 4 g. Administrar la mitad de
la dosis en cada nalga si es preciso.
Si no se observa mejora clnica (es decir convulsiones repetidas, fiebre > 38,5C,
aparicin/agravacin de las alteraciones de la conciencia o signos neurolgicos) al cabo
de 24 horas de la primera inyeccin, administrar una segunda dosis del mismo
antibitico.
Si no se observa mejora clnica (mismos signos que ms arriba) a las 48 horas de haber
iniciado el tratamiento (es decir despus de 2 dosis consecutivas de cloranfenicol oleoso
o ceftriaxona), reconsiderar el diagnstico. Si no se contempla ningn otro diagnstico
diferencial (p.ej. paludismo), tratar con la ceftriaxona en una inyeccin por da durante
5 das.
Nios menores de 2 aos
El tratamiento debe adaptarse en funcin de la edad del paciente y del germen ms
probable como en un contexto no epidmico (ver pgina 169).
Mujeres embarazadas o lactantes
ceftriaxona IM: 100 mg/kg dosis nica, hasta un mximo de 4 g
o ampicilina IV a las dosis indicadas pgina 169
El cloranfenicol oleoso est contraindicado.
Tratamientos complementarios
Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda
nasogstrica si fuera necesario).
Convulsiones: ver pgina 23.
Coma: prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.
La administracin de dexametasona no est indicada.
Meningitis bacteriana
168
Edad 2-5 aos 6-9 aos 10-14 aos 15 aos
Dosis 1,5 g 2 g 2,5 g 3 g
Edad 2-5 aos 6-9 aos 10-14 aos 15 aos
Dosis 1,5 g 2,5 g 3 g 4 g
7. Enfermedades bacterianas
169
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Ttanos
El ttanos es una infeccin severa debida al bacilo Clostridium tetani presente en el suelo
y los excrementos humanos y animales. La infeccin no es contagiosa. C. tetani se
introduce en el organismo a travs de una herida y produce una toxina cuya accin en
el sistema nervioso central es la responsable de los sntomas del ttanos.
El ttanos se puede evitar por completo mediante la vacunacin. En las personas no
vacunadas, toda lesin cutneo-mucosa comporta un riesgo de ttanos, pero las heridas
que comportan un riesgo mayor son: el mun umbilical en el recin nacido, los sitios
operatorios de las intervenciones quirrgicas y obsttricas realizadas sin condiciones de
asepsia, las heridas puntiformes, las heridas con prdida de sustancia o cuerpos
extraos o contaminadas por tierra, las heridas por arrancamiento o aplastamiento, los
lugares de inyeccin no estriles, las heridas crnicas (p.ej. lceras de los miembros
inferiores), las quemaduras y mordeduras.
El ttanos aparece en las personas que no estn correctamente vacunadas antes de la
exposicin o no han recibido la profilaxis adecuada inmediatamente despus de la
exposicin.
Signos clnicos
El ttanos generalizado es la forma ms frecuente y ms grave de la infeccin. Se
manifiesta por rigidez muscular que se extiende rpidamente a la totalidad del cuerpo
y por espasmos musculares paroxsticos muy dolorosos. La consciencia no se altera.
En el nio y adulto
El plazo medio de aparicin de sntomas es de 7 das (3 a 21 das).
La rigidez muscular se inicia en los msculos de la mandbula (dificultad seguida de
imposibilidad de abrir la boca [trismus] impidiendo al paciente hablar, alimentarse),
se extiende a la cara (aspecto de sonrisa forzada [risa sardnica]), al cuello
(dificultades de deglucin), al tronco (limitacin de los movimientos respiratorios;
hiperextensin del raquis [opisttonos]), al abdomen (defensa abdominal) y a los
miembros (miembros inferiores en extensin, superiores en flexin).
Los espasmos musculares aparecen de entrada o cuando la rigidez muscular se
generaliza. Son desencadenados por estmulos o sobrevienen espontneamente. Los
espasmos del trax y la laringe pueden provocar dificultad respiratoria o
aspiracin.
En el recin nacido
En el 90% de los casos, los primeros signos aparecen en los 3 a 14 das del nacimiento.
Los primeros signos son una irritabilidad importante y dificultad para mamar
(rigidez de los labios, trismus), seguida de la rigidez muscular generaliza, como en el
adulto. Un nio que mama y llora normalmente los dos primeros das de vida, y
luego se vuelve irritable y deja de mamar entre el 3 y 28 da de vida y presenta
rigidez y espasmos musculares, es un caso de ttanos neonatal.
Aunque la puerta de entrada es casi siempre el cordn umbilical, la infeccin del
cordn (onfalitis) slo es evidente en la mitad de los casos.
Buscar una septicemia, que se asocia con frecuencia.
Ttanos
170
Tratamiento
La hospitalizacin es indispensable y dura un promedio de 3 a 4 semanas. La
mortalidad puede reducirse en un 50% si el manejo es correcto, incluso en los hospitales
con recursos limitados.
Cuidados de base
Al enfermo se le acomoda solo en una habitacin tranquila y oscura; todo estmulo
(ruido, luz, tacto) puede desencadenar espasmos dolorosos que pueden causar
distress respiratorio crtico.
Manipular al paciente con precaucin, bajo sedacin y lo menos posible; cambios
posturales cada 3 o 4 horas para evitar las escaras.
Colocar una va venosa: hidratacin, inyecciones en el tubular de la perfusin.
Poner una sonda gstrica: hidratacin y alimentacin; administracin de los
medicamentos VO.
Aspiracin suave de las secreciones (nariz, orofaringe).
Hidratar y alimentar al paciente en tomas fraccionadas durante las 24 horas. A los
recin nacidos, darles leche materna (sacaleches) cada hora (riesgo de hipoglucemia).
Neutralizacin de la toxina
Inmunoglobulina humana antitetnica IM
Recin nacidos, nios y adultos: 500 UI dosis nica, inyectadas en 2 sitios diferentes
Inhibicin de la produccin de toxina
El tratamiento de eleccin es metronidazol IV durante 7 das
1
(a administrar en 60 min en
el recin nacido):
Recin nacidos: una dosis de 15 mg/kg seguida 24 horas despus de 7,5 mg/kg cada
12 horas
Nios: 7,5 mg/kg cada 8 horas
Adultos: 500 mg cada 8 horas
Control de la rigidez y los espasmos y sedacin del paciente
Existe riesgo elevado de depresin o de paro respiratorio cuando se administran
dosis elevadas de diazepam. El paciente debe estar bajo estrecha vigilancia
constantemente con el material de intubacin y de ventilacin preparado a su lado.
La dosis y el ritmo de la administracin dependen de la respuesta clnica y de la
tolerancia del paciente (vigilar la FR o la saturacin de oxgeno).
diazepam
Tanto para la administracin IV como para la intrarrectal
2
, diluir 2 ml (10 mg) de
diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o de cloruro sdico al 0,9%.
Nios: 0,1 a 0,3 mg/kg en inyeccin IV lenta (3 a 5 minutos) o 0,5 mg/kg por va rectal,
a repetir cada 1 a 4 horas sin sobrepasar 10 mg por dosis
Adultos: 10 mg IV lenta o intrarrectal
1
La benzilpenicilina IV durante 10 a 14 das puede ser una alternativa (segunda eleccin):
Recin nacidos: 80 000 UI/kg/da (50 mg/kg/da) en 2 inyecciones cada 12 horas
Lactantes: 125 000 UI/kg/da (75 mg/kg/da) en 3 inyecciones cada 8 horas
Nios: 200 000 a 400 000 UI/kg/da (120 a 240 mg/kg/da) en 4 inyecciones cada 6 horas
Adultos: 10 MUI/da (6 g/da) en 4 inyecciones cada 6 horas
Pasar a va oral en funcin de la evolucin clnica con fenoximetilpenicilina (penicilina V) por sonda nasogstrica.
Nios: 62,5 mg/kg/da en 4 tomas; adultos: 2 g/da en 4 tomas
2
Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja o colocar una sonda gstrica del n8 cortada
en el cono de la jeringa (dejar una longitud de 2-3 cm).
7. Enfermedades bacterianas
171
7
Ttanos
172
En caso de espasmos severos no controlados con dosis intermitentes, se puede
administrar el diazepam (excepto en nios < 1 mes) en perfusin continuada bajo
vigilancia estrecha y constante.
Nios mayores de 1 mes y adultos: 3 a 10 mg/kg administrados en 24 horas, a adaptar
segn la respuesta clnica.
Control del dolor
Al inicio del tratamiento, si es necesario; el riesgo de depresin respiratoria aumenta y
la vigilancia debe ser mayor:
morfina IV lenta (5 minutos)
Recin nacidos: 0,05 mg/kg cada 6 horas si es necesario
Nios de 1 a 6 meses: 0,1 mg/kg cada 6 horas si es necesario
Nios de ms de 6 meses y adultos: 0,1 mg/kg cada 4 horas si es necesario
Tratamiento de la puerta de entrada
Hay que buscar sistemticamente la puerta de entrada y tratarla localmente bajo
sedacin: limpieza; en las heridas profundas, irrigacin y desbridamiento.
En caso de infeccin del cordn: no escisin ni desbridamiento; tratar una onfalitis
bacteriana.
Vacunacin antitetnica
La vacunacin antitetnica se administra una vez el paciente ha curado puesto que el
ttanos no es una enfermedad inmunizante.
En caso de ttanos neonatal, vacunar tambin a la madre.
Prevencin
La prevencin es capital dada la dificultad de tratar el ttanos una vez establecido.
1) Profilaxis post-exposicin
En todos los casos:
Limpieza y desinfeccin de la herida; extraccin de cuerpos extraos.
Los antibiticos no se prescriben de rutina como profilaxis. La decisin de instaurar
una antibioticoterapia (metronidazol o penicilina) debe tomarse en cada caso, en
funcin del estado clnico del paciente.
En funcin del estado vacunal anterior a la exposicin:
Vacunacin antitetnica (VAT)
3
e inmunoglobulina: ver indicaciones ms abajo.
3
Vacuna que contenga la toxina antitetnica, p.ej. TT o DT o Td o DTP o DTP + HepB o DTP + Hib + HepB, en
funcin de la vacuna disponible y la edad del paciente.
Riesgo
Vacunacin completa (3 o ms dosis)
Tiempo traoscurrido despus de la
ltima dosis:
< 5 aos 5-10 aos > 10 aos
Vacunacin incompleta
(menos de 3 dosis)
o ausencia o estado desconocido
Herida
menor
limpia
Nada Nada
VAT
una dosis
de recuerdo
Empezar o completar la VAT
Todas
las otras
heridas
Nada
VAT
una dosis
de recuerdo
VAT
una dosis
de recuerdo
Empezar o completar la VAT
y
Administrar la inmunoglobulina antitetnica
Vacuna antitetnica IM
Nios y adultos: 0,5 ml/inyeccin
Si vacunacin ausente o estado desconocido: administrar como mnimo 2 dosis con
4 semanas de intervalo.
Si vacunacin incompleta: administrar una dosis.
Seguidamente, para obtener una proteccin de larga duracin, completar hasta 5 dosis
segn el esquema indicado en la tabla ms abajo.
inmunoglobulina humana antitetnica IM
Nios y adultos: 250 UI dosis nica; 500 UI en caso de herida de ms de 24 horas
Inyectar vacuna y suero en 2 sitios diferentes, utilizando 2 jeringuillas diferentes.
2) Vacunacin de rutina (profilaxis pre-exposicin)
Nios: 5 dosis en total, una primera serie de 3 dosis de DTP o DTP + HepB o DTC +
Hib + HepB administradas con un mes de intervalo, antes del primer ao de edad
(p.ej. a las 6, 10 y 14 semanas de edad), despus una 4 dosis de una vacuna que
contenga la anatoxina tetnica entre los 4 y 7 aos de edad y una 5 dosis entre los
12 y 15 aos.
Mujeres en edad de procrear: 5 dosis en el transcurso del periodo frtil, una serie de
3 dosis de Td o TT con un intervalo de al menos un mes entre la 1 y la 2 dosis y un
intervalo de al menos 6 meses entre la 2 y la 3, seguidas de otras 2 dosis cada una al
menos con un ao de intervalo, p.ej. en los embarazos (ver tabla ms abajo).
Mujeres embarazadas: si la mujer no se ha vacunado nunca o su estado vacunal es
desconocido, 2 dosis de Td o TT durante la gestacin para prevenir el riesgo de ttanos
neonatal en la madre y el recin nacido: la 1 en cuanto sea posible durante el embarazo
y la 2 al menos 4 semanas despus de la primera y al menos 2 semanas antes del parto.
Esta vacunacin permite proteger a ms del 80% de recin nacidos del ttanos neonatal.
Una sola dosis no ofrece ninguna proteccin. Despus del parto, continuar hasta
completar las 5 dosis como en las mujeres mujeres en edad de procrear.
3) Otras medidas
Higiene a la hora del parto, tambin cuando es a domicilio.
7. Enfermedades bacterianas
173
7
Dosis Calendario vacunal en el adulto Nivel y duracin de la proteccin
VAT1
Al primer contacto con un servicio de salud
o lo antes posible durante el embarazo
Ninguna proteccin
VAT2 Mnimo 4 semanas tras el VAT1
80%
1 a 3 aos
VAT3
6 meses a 1 ao tras el VAT2
o durante el embarazo siguiente
95%
5 aos
VAT4
1 a 5 aos tras el VAT3
o durante el embarazo siguiente
99%
10 aos
VAT5
1 a 10 aos tras el VAT4
o durante el embarazo siguiente
99%
Todo el periodo frtil
Fiebre tifoidea
Infeccin sistmica por Salmonella typhi, de inicio gastrointestinal, que despus pasa a la
sangre a travs del sistema linftico. La contaminacin puede ser directa (manos sucias)
o indirecta (agua o alimentos contaminados).
Signos clnicos
Fiebre prolongada (ms de una semana), cefaleas, astenia, insomnio, anorexia,
epistaxis.
Dolor o pesadez abdominal, diarrea o estreimiento, ruidos intestinales.
Trastornos neuropsiquitricos (delirio confusional), postracin.
Esplenomegalia moderada, bradicardia relativa (el pulso no coincide con la fiebre).
El diagnstico diferencial puede resultar difcil y confundirse con una infeccin
respiratoria de las vas bajas o una infeccin de orina; paludismo o dengue en las
zonas endmicas.
En la fase de estado y durante la convalecencia (incluso durante el tratamiento)
pueden aparecer complicaciones: hemorragia o perforacin digestiva, peritonitis,
septicemia, miocarditis, encefalitis, coma.
Laboratorio
Leucopenia relativa (el nmero de glbulos blancos es normal a pesar de la
septicemia).
Presencia de S. typhi en la sangre (hemocultivos) y las heces, durante las primeras 2
semanas. Para los hemocultivos, extraer por lo menos 10 ml de sangre.
El serodiagnstico de Widal no es til (sensibilidad y especificidad bajas).
Tratamiento (en el hospital)
Aislar al enfermo.
Vigilar, hidratar y tratar la fiebre (ver fiebre, pgina 26).
Una antibioterapia precoz basada en el resultado de los hemocultivos puede hacer
disminuir la mortalidad del 10% a menos de un 1%. La va oral es ms eficaz que la
va inyectable. Si el enfermo no puede tomar el tratamiento por va oral, empezar por
va inyectable y sustituir, en cuanto sea posible, por va oral.
Antibioterapia (excepto en el embarazo y la lactancia)
El tratamiento de eleccin es el ciprofloxacino VO durante 5 a 7 das
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas (habitualmente desaconsejado en nios
menores de 15 aos, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar el riesgo de
efectos adversos a un segundo plano)
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas
Fiebre tifoidea
174
La cefixima VO durante 7 das puede ser una alternativa para los nios de menos de
15 aos:
Nios mayores de 3 meses: 15 a 20 mg/kg/da divididos en 2 tomas
En su defecto y en ausencia de resistencias:
amoxicilina VO durante 14 das
Nios: 75 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas
o
cloranfenicol VO durante 10 a 14 das segn la severidad
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas
S. typhi desarrolla resistencias a las quinolonas con gran rapidez. En este caso:
ceftriaxona IM o IV
1
durante 10 a 14 das segn la severidad
Nios: 75 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 2 a 4 g/da en una inyeccin
Antibioterapia en mujeres embarazadas y lactantes
En mujeres embarazadas la fiebre tifoidea acarrea un riesgo mayor de complicaciones
maternas (perforacin digestiva, peritonitis, septicemia) y fetales (abortos, partos
prematuros, muerte intrauterina).
En ausencia de resistencias:
amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 14 das
En presencia de resistencias:
ceftriaxona IM o IV
1
: 2 a 4 g/da en una inyeccin durante 10 a 14 das segn la
severidad
En su defecto, utilizar el ciprofloxacino VO (habitualmente desaconsejado en
mujeres embarazadas o lactantes, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar
el riesgo de efectos adversos a un segundo plano). Para la posologa, ver ms
arriba.
Observacin: la fiebre persiste de 4 a 5 das despus de iniciar el tratamiento, incluso si
la antibioterapia es eficaz. Es fundamental tratar la fiebre y detectar a tiempo
complicaciones maternas o fetales.
En pacientes con fiebre tifoidea grave y trastornos neurolgicos, psquicos
(alucinaciones, alteracin de la consciencia) o hemorragia digestiva:
dexametasona IV: dosis inicial de 3 mg/kg seguida de 1 mg/kg cada 6 horas durante
2 das
Prevencin
Desinfeccin de los excrementos con una solucin clorada al 2%.
Higiene individual (lavar las manos) y colectiva (agua y saneamiento).
Debe sopesarse la utilidad de la vacuna: puede ser til en algunos casos (grupo de
edad de riesgo; zona hiperendmica), pero su eficacia es motivo de controversia.
1
El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
7. Enfermedades bacterianas
175
7
Brucelosis
Zoonosis ocasionalmente transmitida al hombre. Los animales domsticos resultan
los ms afectados y constituyen la reserva a partir de la cual el hombre se contamina.
La contaminacin se produce por ingestin de leche cruda infectada no pasteurizada
y por contacto directo con animales infectados u objetos contaminados. La
transmisin directa entre humanos es poco frecuente.
Los grmenes responsables son bacilos Gram negativos del gnero Brucella:
B. melitensis (ovejas y cabras), B. abortus (ganado bovino), B. suis (cerdos) y
ocasionalmente B. canis y B. ovis.
La enfermedad es cosmopolita y afecta esencialmente las zonas rurales. Su incidencia
en zonas sub-tropicales est probablemente subestimada, puesto que raramente se
diagnostica.
Signos clnicos
Los signos clnicos y los sntomas asociados son fluctuantes e inespecficos. La extrema
variabilidad de los cuadros clnicos dificulta enormemente el diagnstico.
Forma aguda septicmica
Forma comn: inicio progresivo de entre una y dos semanas: fiebre ondulante (39-
40C), de 10 a 15 das de duracin, sudores nocturnos, escalofros, astenia, dolores
articulares y musculares. Pueden observarse tambin artritis (rodilla), sacro-iletis, y
orquitis.
En zonas endmicas, una fiebre elevada persistente a pesar de un tratamiento
antipaldico bien administrado debe hacer pensar en la posibilidad de una brucelosis
aguda.
Otras formas clnicas:
Forma tifoidea, de inicio brusco, con signos de sepsis: fiebre alta, estado tifoideo,
delirio, signos abdominales.
Forma subaguda: signos clnicos inespecficos que no incitan al paciente a ir al
mdico. Serologa positiva.
Brucelosis secundaria
Astenia prolongada. Manifestaciones localizadas:
Brucelosis osteo-articular: artritis de la cadera, sacro-iletis, espondilodiscitis con
ciatalgias (pseudo mal de Pott).
Brucelosis neuromenngea: meningitis (pseudo-tuberculosa), meningo-encefalitis,
nervios perifricos afectados con problemas motores y/o sensitivos que complican
un foco vertebral.
Brucelosis crnica
Signos generales: astenia fsica y psquica, sudores, polialgias.
Signos localizados: focos seos poco evolutivos, neuromenngeos o viscerales.
Laboratorio
Durante la fase aguda, el diagnstico puede confirmarse mediante hemocultivo.
Brucelosis
176
La prueba de aglutinacin conocida como Rosa de Bengala (o prueba de la placa)
permite mostrar la presencia de anticuerpos especficos. Es simple, poco costosa,
sensible y especfica en el caso de las brucelosis agudas y localizadas.
Las otras pruebas serolgicas (test de Wright, ELISA, inmunofluorescencia indirecta,
test de Coombs) slo se pueden efectuar raramente.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de dos antibiticos. Puesto que la estreptomicina
y la rifampicina tambin se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis, es
indispensable descartar la posibilidad de una tuberculosis activa sometiendo al
paciente a un exhaustivo interrogatorio, un examen clnico y, en la medida de lo
posible, una radiografa pulmonar. La utilizacin de la rifampicina debe limitarse
estrictamente a las indicaciones siguientes:
Forma aguda septicmica
Nios mayores de 8 aos y adultos (excepto mujeres embarazadas o lactantes):
doxiciclina VO
Nios: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
+ estreptomicina IM
Nios: 15 mg/kg/da en una inyeccin durante 2 semanas
Adultos: 1 g/da en una inyeccin durante 2 semanas
Nios menores de 8 aos:
cotrimoxazol VO: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante
6 semanas
+ gentamicina IM: 7,5 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante 2 semanas
o rifampicina VO: 15 mg/kg/da en una toma durante 6 semanas
Mujeres embarazadas o lactantes:
cotrimoxazol VO: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante
6 semanas
+ rifampicina VO: 600 mg/da en una toma durante 6 semanas
Observaciones:
En muj eres embarazadas, la asociacin cotrimoxazol + rifampicina puede
administrarse sea cual sea el mes de gestacin si el tratamiento se considera
indispensable.
Se aconseja asociar vitamina K para prevenir posible hemorragia neonatal y materna:
fitomenadiona (ampolla de 10 mg/ml, 1 ml):
Ala madre: 10 mg/da VO los 15 das antes de la supuesta fecha del parto
Al recin nacido: 2 mg VO al nacer y la misma dosis al cabo de 4 a 7 das
Brucelosis localizada
El mismo esquema teraputico que para las formas agudas pero durante 6 semanas a
3 meses en funcin de la importancia del foco. Puede estar indicado el drenaje
quirrgico de abscesos hepticos o esplnicos.
Neurobrucelosis o endocarditis: asociar rifampicina + doxiciclina + gentamicina.
La antibioterapia es intil en el caso de una brucelosis crnica no localizada.
Prevencin
Higiene de manos y ropa cuando se tiene contacto con ganado.
Hervir la leche, evitar el consumo de queso fresco y de carne poco cocida.
7. Enfermedades bacterianas
177
7
Peste
Zoonosis por el bacilo Gram negativo Yersinia pestis que afecta esencialmente a
roedores salvajes y domsticos.
La transmisin al hombre puede ser indirecta (picaduras de pulgas) o directa (contacto
de la piel escoriada con el roedor infectado). La contaminacin entre humanos se
efecta a travs de la picadura de pulgas y por va area en la forma pulmonar.
En Asia Central, el Sudeste Asitico, frica, Madagascar, Amrica del Norte y del Sur
hay grandes focos de infeccin animal.
Signos clnicos y evolucin
Existen 3 formas clnicas principales:
La peste bubnica es la forma ms comn: fiebre alta, escalofros, cefalea, se asocia a
ganglios (uno o varios) normalmente inguinales muy dolorosos (bubn). Signos
digestivos frecuentes: dolor abdominal, vmitos, diarrea, etc. Si no se trata, un 50%
de los casos mueren de septicemia.
La peste septicmica es una complicacin de la peste bubnica no tratada, de evolucin
fulminante.
La peste pulmonar es una forma muy contagiosa: fiebre alta, escalofros, cefaleas,
mialgias asociadas a accesos de tos, hemoptisis e insuficiencia respiratoria. Esta
forma evoluciona con gran rapidez y resulta mortal si no se trata. Puede ser una
complicacin de la peste bubnica o una infeccin primaria transmitida por el aire.
Ocasionalmente la enfermedad puede convertirse en una meningitis pestosa.
Laboratorio
Aislar el germen (examen directo y cultivo) por puncin del bubn, hemocultivo,
recogida de muestra de esputos o puncin lumbar, segn la forma.
Serologa ELISArpidamente positiva una vez contrada la enfermedad.
El transporte de muestras requiere cadena de fro (si no fuera posible, mantenerlas
siempre a una temperatura inferior a 30C).
Conducta a seguir y tratamiento
Si se sospecha que el paciente puede padecer peste: recoger las muestras para su
cultivo y antibiograma y despus tratar inmediatamente sin esperar la confirmacin
del diagnstico. Informar a las autoridades sanitarias en cuanto quede confirmado el
diagnstico.
Aislamiento:
No es necesario aislar a los enfermos infectados con la peste bubnica, slo
desinfectar al enfermo, su cama y su ropa con un insecticida (permetrina en polvo al
0,5% por ejemplo; para el modo de empleo, ver pediculosis, pgina 101). Observar las
reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata, guantes, etc.).
Confinamiento riguroso de los enfermos con peste pulmonar primaria o
secundaria. Desinfectar su cama, ropa, esputos y excrementos con una solucin
clorada. Observar las reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata,
guantes, etc.) y poner una mascarilla al paciente y a las personas que se encarguen
de su cuidado.
Peste
178
7. Enfermedades bacterianas
179
7
Tratamiento de los casos sospechosos o confirmados
Un tratamiento precoz asegura una curacin rpida y completa. No deben utilizarse
penicilinas, cefalosporinas ni macrlidos.
Los aminoglicsidos, tetraciclinas, cloranfenicol y sulfamidas son activos. Ajustarse al
protocolo nacional. Attulo indicativo:
estreptomicina IM durante 10 das
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas
gentamicina IM durante 10 das
Recin nacidos y nios menores de un ao: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Nios mayores de un ao: 6 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Adultos: 3 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
doxiciclina VO durante 10 das
Nios mayores de 8 aos y adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas
cloranfenicol VO o IV durante 10 das
Nios mayores de un ao y adultos: 50 mg/kg/da divididos en 4 tomas o
inyecciones a intervalos de 6 horas
Eleccin preferente de antibiticos
Observacin: a fin de evitar la aparicin de resistencias a la estreptomicina en el
tratamiento de la tuberculosis, utilizar preferentemente doxiciclina o cloranfenicol
para tratar la peste bubnica.
Quimioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con el enfermo
En caso de contacto y hasta una semana despus de acabada la exposicin:
doxiciclina VO durante la duracin del contacto (mnimo 5 das)
Nios mayores de 8 aos y adultos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas
o
cotrimoxazol VO durante la duracin del contacto (mnimo 5 das)
Nios: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas
Prevencin
La lucha contra las pulgas juega un papel esencial en el control de una epidemia.
Prevencin a largo plazo: saneamiento y lucha contra las ratas.
La vacuna contra la peste se reserva para las personas de algo riesgo de exposicin
(personal de laboratorio que manipula roedores) y no puede en ningn caso
convertirse en un medio de lucha en caso de epidemia.
Indicaciones Primera eleccin Alternativa
Peste bubnica doxiciclina cloranfenicol o estreptomicina
Peste pulmonar estreptomicina -
Peste septicmica estreptomicina cloranfenicol
Meningitis pestosa cloranfenicol -
Mujeres embarazadas o lactantes gentamicina -
Leptospirosis
Zoonosis producida por espiroquetas del gnero Leptospira, que afectan a numerosos
animales tanto domsticos como salvajes (en particular roedores y principalmente la
rata de cloaca).
La contaminacin humana es indirecta (contacto de la piel escoriada o de las mucosas
con el agua contaminada por orina animal, a la hora del bao por ejemplo) y con
menos frecuencia por contacto con los animales infectados.
Signos clnicos
El diagnstico es difcil debido a la gran diversidad de manifestaciones clnicas. Suelen
distinguirse la forma leve (la ms frecuente, de evolucin favorable) y la forma grave
(mltiples vsceras afectadas).
Forma leve
Al cabo de 1 a 3 semanas de incubacin: sndrome gripal (fiebre alta, escalofros,
cefaleas, mialgias) a menudo asociado a trastornos digestivos (anorexia, dolor
abdominal, nauseas, vmitos) y a veces pulmonares (tos, dolor torcico). Otros
signos: hemorragia conjuntival, hepato-esplenomegalia, adenopatas mltiples.
Aunque puede darse tambin una ictericia discreta, esta forma es generalmente
anictrica.
Los signos experimentan una regresin a los 5-6 das, y vuelven a aparecer,
acompaados a veces de un sndrome menngeo que puede complicarse con una
encefalitis o mielitis.
Forma grave o sndrome de Weil
Al principio la enfermedad es idntica a las formas menos graves de leptospirosis.
Sin embargo, al cabo de algunos das, aparece una afectacin hepato-renal aguda con
fiebre, ictericia, insuficiencia renal con oligo-anuria; sndrome hemorrgico difuso
(prpura, equimosis, epistaxis, etc.), signos pulmonares (tos, dolor torcico,
hemoptisis) y cardiacos (miocarditis, pericarditis).
Curva trmica y evolucin de la leptospirosis
Presencia de anticuerpos
Presencia de leptospiras:
Temperatura
37
40
1
5 10 15 20
Ictericia
Azotemia
das
En la sangre
En el LCR
En la orina
Leptospirosis
180
Laboratorio
Aislamiento por cultivo de leptospiras en la sangre, el LCR (en la primera fase) o la
orina (en la segunda fase)
Serodiagnstico: inmunofluorescencia o ELISA (los anticuerpos aparecen a partir del
8 da).
Recuento leucocitario: leucocitosis franca con polinucleares
En caso de sndrome menngeo: la puncin lumbar muestra un lquido claro
acompaado con frecuencia de una linfocitosis y proteinorraquia de
aproximadamente 1 g/litro
Orina: proteinuria, leucocituria, a veces hematuria y cilindruria
Tratamiento
Reposo y tratamiento de la fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26)
El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
Antibioterapia lo antes posible:
Forma leve
amoxicilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
Adultos: 2 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
or
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de
8 aos)
Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
o
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
Forma grave
ampicilina IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 4 a 6 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir por amoxicilina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de
tratamiento.
o
eritromicina IV
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones
Adultos: 2 g/da divididos en 4 inyecciones
Sustituir por eritromicina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de
tratamiento.
Prevencin
Evitar los baos en zonas endmicas.
Control de roedores, saneamiento ambiental (del agua en particular).
Vacunar nicamente a los profesionales expuestos.
7. Enfermedades bacterianas
181
7
Fiebres recurrentes (borreliosis)
Las fiebres recurrentes (FR) son infecciones causadas por espiroquetas del gnero
Borrelia, transmitidas al hombre por artrpodos vectores.
Fiebre recurrente por piojos (FRP)
La FRP es causada por Borrelia recurrentis. La enfermedad evoluciona de modo
epidmico cuando se renen condiciones favorables para la propagacin de piojos del
cuerpo: estacin fra, promiscuidad y falta de higiene (p.ej. campo de refugiados,
prisiones). Los principales focos endmicos estn en Sudn, el Cuerno de frica (y
especialmente Etiopa). A menudo se asocia al tifus epidmico (ver pgina 185). En
ausencia de tratamiento, la mortalidad vara entre el 15 y 40%.
Signos clnicos
La principal caracterstica de las FR es la sucesin de episodios febriles separados por
periodos de apirexia de 7 das (4 a 14 das).
El primer acceso dura aproximadamente unos 6 das:
Aparicin sbita de fiebre alta (> 39C), cefaleas y astenia severas, dolores difusos
(mialgia, lumbalgia, artralgia), con frecuencia asociados a trastornos digestivos
(anorexia, dolor abdominal, vmitos, diarrea).
La esplenomegalia es comn; puede haber signos hemorrgicos (p.ej. petequias,
hemorragias conjuntivales, epistaxis, gingivorragia), ictericia y sntomas
neurolgicos.
El episodio febril termina en una "crisis" con aumento de temperatura, pulso y
presin arterial, seguido de una defervescencia e hipotensin que puede durar
muchas horas.
Tras el primer acceso, se producen recurrencias febriles, cada vez menos intensos y el
enfermo presenta una inmunidad temporal.
Complicaciones:
colapso en el transcurso de la defervescencia, miocarditis, hemorragia cerebral;
durante el embarazo: aborto, parto prematuro, muerte fetal in tero, muerte
neonatal.
En la prctica, en un contexto epidemiolgico compatible (ver ms abajo), un caso
sospechoso de FRP es, segn la OMS, un paciente con fiebre alta y dos de los siguientes
sntomas: dolores articulares severos, escalofros, ictericia o signos de sangrado (nariz u otro
sangrado) o un paciente con fiebre alta que responde pobremente a las drogas antimalricas. Los
vestidos tienen que examinarse en bsqueda de piojos de cuerpo y liendres.
Fiebres recurrentes (borreliosis)
182
Laboratorio
El diagnstico se confirma con la demostracin de Borrelia en la sangre por frotis y gota
gruesa (coloracin de Giemsa). Tomar muestras de sangre durante un episodio de
fiebre. Las espiroquetas no son visibles en sangre perifrica durante los episodios
afebriles. Adems, el nmero de espiroquetas circulantes tiende a decrecer en cada
nuevo episodio de fiebre.
Tratamiento
Antibioticoterapia (casos sospechosos, confirmados y contactos estrechos):
doxiciclina VO
1
Nios: 100 mg dosis nica
Adultos: 100 a 200 mg dosis nica
o eritromicina VO
Nios 5 aos: 250 mg dosis nica
Nios > 5 aos y adultos: 500 mg dosis nica
Tratamiento del dolor y de la fiebre (paracetamol VO) y prevencin o tratamiento de
la deshidratacin en caso de diarrea asociada.
La eliminacin de los piojos del cuerpo es esencial en el control de la epidemia (ver
pgina 101).
Fiebres recurrentes por garrapatas (FRG)
Las FRG son causadas por varias especies de Borrelia. Son endmicas en las regiones
clidas y templadas del mundo, especialmente en frica (Tanzania, RDC, Senegal,
Mauritania, Mali, el Cuerno de frica) y principalmente en las zonas rurales.
Representan una causa importante de mortalidad y de morbilidad en nios y mujeres
embarazadas. En ausencia de tratamiento, la mortalidad vara entre el 2 y 15%.
Signos clnicos
El cuadro clnico y las complicaciones son las mismas que en la FRP pero los trastornos
neurolgicos (especialmente parlisis facial y meningitis linfocitaria) son ms
frecuentes y el nmero de recurrencias es ms importante que en la FRP.
El diagnstico clnico es difcil, especialmente durante el primer acceso: los casos son
espordicos; la mordedura de garrapata es indolora y pasa habitualmente inadvertida;
los sntomas pueden confundirse por los sntomas de otras enfemedades: paludismo,
fiebre tifoidea, leptospirosis, ciertas arbovirosis (fiebre amarilla, dengue) o rickettsiosis
y meningitis.
1
La doxiciclina habitualmente est contraindicada en los nios menores de 8 aos y las mujeres embarazadas. Sin
embargo, si se carece de eritromicina, se puede utilizar en el tratamiento de la FRP ya que la administracin de
una dosis nica no debe provocar efecto adverso alguno.
7. Enfermedades bacterianas
183
7
Laboratorio
Como en la FRP, el diagnstico se basa en la demostracin de Borrelia en la sangre.
En caso de fuerte sospecha clnica, repetir los examenes si el primer frotis es negativo.
Tratamiento
Antibioticoterapia:
doxiciclina VO
Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Adultos (excepto mujeres embarazadas): 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
o eritromicina VO
Nios menores de 8 aos: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Mujeres embarazadas: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Tratamiento del dolor y de la fiebre (paracetamol VO) y prevencin o tratamiento de
la deshidratacin en caso de diarrea asociada.
El tratamiento antibitico puede inducir a una reaccin de Jarish-Herxheimer
(fiebre alta, escalofros, hipertensin y a veces shock). Se recomienda dejar al
paciente en observacin durante las dos horas siguiente a la primera dosis de
antibitico para tratar una reaccin severa (tratamiento sintomtico del shock). La
reaccin de Jarish-Herxheimer parece ser ms frecuente en la FRP que en las FRG.
Fiebres recurrentes (borreliosis)
184
Rickettsiosis eruptivas
Fiebres eruptivas producidas por bacterias del gnero Rickettsia transmitidas al hombre por
un artrpodo vector. Se distinguen tres grandes grupos: tifus, botonoso y extremo oriental.
Signos clnicos: ver pgina siguiente.
Laboratorio
Demostrar la presencia de IgM especficas de cada grupo por inmunofluorescencia
indirecta. La confirmacin del diagnstico se obtiene con el anlisis serolgico de dos
muestras con 10 das de intervalo. En la prctica, los signos clnicos y el contexto
epidemiolgico bastan para confirmar el diagnstico y empezar el tratamiento.
Tratamiento
Sintomtico:
Hidratacin (VO o IV si el enfermo no puede beber)
Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
Antibioterapia
1
durante 7 das o hasta 2 das despus de haber desaparecido la fiebre:
doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes)
Nios mayores de 8 aos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas
o cloranfenicol VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
Nios: 50 a 75 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 3 tomas
En mujeres embarazadas o lactantes:
josamicina VO
2
: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 8 das
En caso de tifus epidmico, la doxiciclina VO 200 mg en dosis nica es el tratamiento de
eleccin, aunque conlleva riesgo de recada.
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o
lactantes y en nios menores de 8 aos. Sin embargo, la administracin de una dosis
nica no debera, en principio, provocar efectos adversos. Informarse de las
recomendaciones nacionales.
Prevencin
Tifus epidmico: lucha contra los piojos del cuerpo (pgina 101).
Tifus murino: lucha contra las pulgas y contra las ratas.
Fiebre botonosa: evitar las picaduras de garrapatas llevando ropa adecuada y
utilizando repelentes.
Tifus exantemtico: utilizar repelentes, doxiciclina VO en quimioprofilaxis (a ttulo
indicativo, en adultos: 200 mg por semana en una toma).
1
Al contrario de lo que ocurre en el caso de la borreliosis, la antibioterapia no provoca la reaccin de Jarish-
Herxheimer. De todas formas, la distribucin geogrfica de la borreliosis y de la rickettsiosis a veces es la misma
y pueden darse reacciones debido a esta asociacin (ver borreliosis, pgina 182)
2
Slo algunos macrlidos son utilizables. La eritromicina no resulta eficaz.
7. Enfermedades bacterianas
185
7
Rickettsiosis eruptivas
186
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CAPTULO 8
Enfermedades vricas
Sarampin 189
Poliomielitis 192
Rabia 194
Hepatitis vricas 198
Dengue 201
Fiebres hemorrgicas vricas 204
Infeccin por VIH y SIDA 207
Sarampin
El sarampin es una infeccin vrica extremadamente contagiosa. La transmisin se
efecta por va area (inhalacin de microgotas emitidas por una persona infectada). En
los pases en desarrollo, el sarampin afecta sobre todo a los nios entre 1 y 3 aos. El
sarampin puede prevenirse con la vacunacin.
Para ms information, referirse a la gua Manejo de una epidemia de sarampin, MSF.
Signos clnicos
El periodo de incubacin es de 10 a 12 das.
Fase prodrmica o catarral (2 a 4 das)
Fiebre elevada (39-40C), tos seca, rinorrea y/o conjuntivitis (ojos rojos y lagrimeo)
Manchas de Koplick: manchas rojas con un punto blanco-azulado en el centro, en la
cara interna de las mejillas. Este signo es patognomnico del sarampin pero no es
siempre fcil de identificar ni est presente en el momento del examen.
Fase eruptiva (5 a 6 das)
Tres das de media despus del inicio de los sntomas, erupcin de mculo-ppulas
eritematosas, no pruriginosas que desparecen a la presin. La erupcin evoluciona
segn una topografa descendente: frente, seguido de cara, cuello, tronco (el
segundo da), abdomen y extremidades inferiores (tercer y cuarto da).
Paralelamente, los sntomas de tipo catarral regresan. En ausencia de
complicaciones, la fiebre desaparece cuando la erupcin cutnea llega a los pies.
La erupcin desaparece hacia el 5 da siguiendo topografa descendente (es decir,
como haba aparecido, de la cabeza a los pies).
La fase eruptiva se sigue de una descamacin durante 1 a 2 semanas, muy
pronunciada en pieles pigmentadas: la piel toma un aspecto atigrado.
En la prctica, un paciente que presente una fiebre y una erupcin mculo-papular y al
menos uno de los signos siguientes: tos o rinorrea o conjuntivitis, es un caso clnico de
sarampin.
Complicaciones
Las complicaciones son frecuentes y deben buscarse de forma sistemtica:
Respiratorias y ORL: neumona, otitis media, laryngotracheobronquitis
Oculares: conjuntivitis purulenta, queratitis y xeroftalmia (riesgo de ceguera)
Digestivas: diarrea, estomatitis
Malnutricin aguda, inducida o agravada por el sarampin
Neurolgicas: convulsiones febriles; raramente: encefalitis (1 caso/1000)
Entre estas complicaciones, las neumonas y la deshidratacin consecutiva a diarrea son
las causas inmediatas ms frecuentes de muerte.
8. Enfermedades vricas
189
8
Conducta a seguir y tratamiento
Criterios de hospitalizacin:
Incapacidad de beber/alimentarse/mamar o vmitos
Convulsiones o alteracin de la conciencia
Laryngotracheobronquitis aguda severa
Infeccin respiratoria severa
Diarrea con deshidratacin
Malnutricin aguda
Lesiones de la crnea (dolor, photofobia, opacidad)
El tratamiento se hace en ambulatorio en los paciente que no tengan ninguno de
dichos criterios.
Eviccin/Aislamiento
El perodo de transmisibilidad se inicia la vspera de la aparicin de los signos y
persiste durante 5 das despus del inicio de la erupcin:
Tra de los casos sospechosos de sarampin en las salas de espera
Eviccin de los casos tratados en ambulatorio durante este periodo
Aislamiento de los casos hospitalizados
Tratamiento
Tratar la fiebre en todos los casos (paracetamol VO, pgina 26).
Prevenir sistemticamente las complicaciones o tratarlas si estn presentes.
1
El retinol reduce asimismo el riesgo de complicaciones severas en general y el riesgo de muerte.
Sarampin
190
Complicaciones Prevencin Tratamiento
Respiratorias y
ORL
Lavado de la rinofaringe con cloruro
sdico al 0,9%
+ amoxicilina VO:
80 a 100 mg/kg/da divididos en
2 tomas durante 5 das
Neumona aguda, pgina 66
Otitis media aguda, pgina 57
Laryngitis aguda, pgina 51
Oculares Limpiar los ojos con agua limpia
2 veces al da
+ retinol (vitamina A) VO
Nios < 6 meses:
50 000 UI en una toma los das D1 y D2
Nios de 6 a 12 meses:
100 000 UI en una toma los das D1 y D2
Nios > 1 ao:
200 000 UI en una toma los das D1 y D2
Conjuntivitis purulenta o queratitis,
pgina 123
Xeroftalmia, pgina 121
Digestivas Candidiasis bucal, pgina 92
Ulceras bucales:
violeta de genciana al 0,5%.
Si lceras profundas o malolientes,
aadir:
amoxicilina VO:
80 a 100 mg/kg/da en 2 tomas
+ metronidazol VO:
20 a 30 mg/kg/da en 3 tomas
durante 5 das
Prevencin
No administrar quimioprofilaxis en los contactos.
Vacunacin:
Una cobertura vacunal elevada (> 90%) reduce significativamente la incidencia de la
enfermedad y el riesgo de epidemia.
Vacunacin de rutina (PAI): una dosis de 0,5 ml administrada por va SC profunda
o IM a partir de los 9 meses.
Cuando existe un alto riesgo de contagio (reagrupamiento de poblaciones,
epidemias, malnutricin, nios nacidos de madre infectada por VIH, etc.): una
dosis a partir de los 6 meses de edad (entre 6 y 8 meses) y una dosis a partir de la
edad de 9 meses (respetar un intervalo mnimo de un mes entre las 2 inyecciones).
8. Enfermedades vricas
191
8
Complicaciones Prevencin Tratamiento
Deshidratacin Hacer beber al nio.
Plan Ade la OMS en caso de
diarrea sin deshidratacin
(pgina 306).
Planes B o C de la OMS segn la
importancia de la deshidratacin
(pginas 308 a 311).
Malnutricin Aumentar los aportes o la
frecuencia de las tetadas, fraccionar
las comidas (cada 2-3 horas),
preferir los alimentos ricos durante
la enfermedad y la convalecencia.
Imposibilidad de beber o comer:
sonda nasogstrica durante el menor
tiempo posible.
Malnutricin aguda: manejo teraputico
de la malnutricin.
Convulsiones
febriles
Tratamiento de la fiebre
(paracetamol); envoltura hmeda
en caso de pico febril.
Convulsiones, pgina 23
Poliomielitis
Infeccin vrica aguda producida por un poliovirus (serotipos 1, 2 y 3). La
transmisin es directa (fecal-oral) o indirecta (ingestin de agua o de alimentos
contaminados por heces). El hombre es el nico reservorio del virus. En principio, la
enfermedad puede ser erradicada mediante vacunacin masiva con la vacuna de la
polio oral (VPO).
En zona endmica las epidemias afectan principalmente a los nios menores de 5
aos. En zonas no endmicas, cuando la cobertura vacunal es escasa, los jvenes son
quienes resultan ms afectados.
Signos clnicos
En ms de un 90% de los casos la infeccin es asintomtica.
Forma no paraltica: sndrome febril no especfico, con dolor muscular, cefalea,
vmitos, lumbalgia, sin signos neurolgicos.
Normalmente fuera de contextos epidmicos apenas se diagnostica, dado que su
evolucin hacia la curacin generalmente es espontnea al cabo de unos diez das.
Forma paraltica: en menos de un 1% de los casos, despus de estos signos no
especficos el enfermo desarrolla parlisis flccidas y asimtricas, que se inician de
forma brusca (por la maana al despertar) y que afectan predominantemente a las
extremidades inferiores, con extensin ascendente. Los msculos se vuelven flccidos
y disminuyen los reflejos, conservndose la sensibilidad. El pronstico vital est en
juego cuando las parlisis llegan a los msculos relacionados con la deglucin o la
respiracin. Al principio es frecuente una retencin urinaria. Tambin pueden
asociarse trastornos digestivos (nauseas, vmitos, diarreas), mialgias o un sndrome
menngeo.
Laboratorio
Buscar la presencia de poliovirus en las heces. El virus se excreta durante un mes
despus de la contaminacin, pero de forma intermitente. Por este motivo deben
obtenerse dos muestras con 48 horas de intervalo entre ellas.
Tratamiento
Hospitalizar las formas paralticas: reposo, prevencin de escaras en los enfermos
encamados, analgsicos (nunca por va IM en la fase febril), ventilacin asistida en
caso de parlisis respiratoria.
Reeducacin funcional cuando las lesiones se estabilizan para evitar la amiotrofia y
las retracciones.
Prestar la debida asistencia a las secuelas: fisioterapia, ciruga y ayudas tcnicas
ortopdicas.
Poliomielitis
192
8. Enfermedades vricas
193
8
Conducta a seguir ante casos de parlisis flccidas agudas (PFA)
Considerar todos los casos de PFAcomo posibles poliomielitis.
Confirmar el diagnstico aislando el virus: enviar al laboratorio de referencia las dos
muestras de heces acompaadas de una descripcin clnica de la enfermedad. Las
heces deben ser guardadas y transportadas a una temperatura entre 0C y 8C.
En espera de confirmacin, vacunar a todos los nios menores de 5 aos que vivan
cerca de la persona afectada (el mismo pueblo, pueblos vecinos), sea cual sea su
estado vacunal.
Cuando el caso se confirma organizar una campaa de vacunacin en masa: la
extensin y la franja de edad dependern de los datos epidemiolgicos.
Vigilancia: por cada caso de PFA hay de 100 a 200 casos subclnicos. Una vigilancia
activa de los nuevos casos es por tanto esencial para controlar las epidemias.
Prevencin
Existen 2 tipos de vacunas:
una vacuna inyectable de virus inactivos (VPI),
una vacuna trivalente oral de virus vivos atenuados (VPO).
En los pases en vas de desarrollo y en el contexto de las campaas de erradicacin
de la poliomielitis se recomienda la vacuna oral, debido a su bajo coste, fcil
administracin, y, sobre todo, sus cualidades epidemiolgicas: confiere una
inmunidad intestinal rpida (epidemia) y una proteccin de grupo gracias a su
difusin secundaria en el medio natural.
Esquema vacunal (VPO)
La OMS recomienda 4 dosis antes del ao de edad:
* si la 1 dosis (VPO-0) no ha sido administrada despus del nacimiento, dar la
4 dosis como mnimo al mes de la 3 dosis, al mismo tiempo que la vacuna del
sarampin por ejemplo.
Primovacunacin Recordatorios
Nacimiento VPO-0*
6 semanas VPO-1
Un ao despus de la ltima dosis
10 semanas VPO-2
y otro a los 6 aos
14 semanas VPO-3
Rabia
194
Rabia
La rabia es una infeccin viral de mamferos domsticos y salvajes transmitida al
hombre por la saliva de los animales infectados al producirse mordeduras, zarpazos,
lamido de piel lesionada o de mucosas. Todos los mamferos pueden transmitir la rabia
pero los casos humanos se deben mayormente a mordeduras de perros.
Una vez los sntomas se desarrollan, la rabia es una encefalitis mortal. No hay
tratamiento curativo, las curas son paliativas. Mientras no se haya desarrollado, la rabia
se puede prevenir con la profilaxis post-exposicin.
Signos clnicos
La duracin de la incubacin es de promedio de 20 a 90 das tras la exposicin (75%
de los pacientes) pero puede ser ms corta (es caso de exposicin severa, es decir
mordedura en la cara, cabeza, manos; mordeduras mltiples) o ms larga (20% de los
pacientes desarrollan la enfermedad entre 90 das y un ao tras la exposicin y 5%
despus de ms de un ao).
Fase prodrmica: prurito o parestesias a nivel del lugar de exposicin y signos
inespecficos (malestar, fiebre, etc.)
Fase neurolgica:
Forma furiosa: crisis de agitacin psicomotriz o hidrofobia (espasmos de la laringe
y pnico desencadenados por la tentativa de hacer beber al paciente o por la
visin/el sonido/el contacto con el agua) y aerofobia (misma reaccin
desencadenada por un soplo de aire); a veces convulsiones. El paciente est lcido
y calmado entre las crisis.
Forma paraltica (ms rara, 20% de los casos): parlisis progresiva ascendente
parecida a un sndrome de Guillain Barr.
El diagnstico es difcil con frecuencia: la conciencia de mordedura/zarpazo puede
estar ausente (exposicin por lamido) o la herida puede estar cicatrizada; el
interrogatorio puede ser difcil y poco fiable.
Profilaxis post-exposicin
Riesgo de infeccin por el virus de la rabia: definicin de categoras de
exposicin (OMS)
La profilaxis post-exposicin est establecida para las exposiciones de categora II y III.
1
En caso de contacto directo con un murcilago, informarse de las recomendaciones nacionales.
Categora I Contacto con el animal o lamido de piel intacta No hay exposicin
Categora II
Piel descubierta mordisqueada
Zarpazos benignos o excoriacin sin sangrado
Exposicin menor
Categora III
Mordedura(s) o zarpazo(s) que atraviesan la piel
Lamido sobre piel erosionada
Contaminacin por saliva (lamido) de mucosas
Exposicin a murcilagos
1
Exposicin grave
8. Enfermedades vricas
195
8
Tratamiento de la herida
En todos los casos
El lavado prolongado de la piel o del punto de contacto para eliminar localmente el
virus es capital y debe efectuarse lo ms rpidamente posible tras la exposicin. Para
la piel, utilizar jabn, aclarar abundantemente con agua corriente, retirar los cuerpos
extraos; la aplicacin de polividona yodada al 10% o etanol al 70% es una precaucin
suplementaria pero no remplaza el lavado de la herida. Para las mucosas (ojo, boca,
etc.), lavar abundantemente con agua o con suero fisiolgico. El lavado local est
indicado incluso si el paciente se presenta tarde.
Segn el estado/tipo de herida
Para no favorecer la penetracin del virus, las heridas no se suturan en absoluto
(heridas superficiales, no mutilantes o puntiformes p.ej.) o se dejan abierta y se
reevalan a las 48-72 horas con vistas a su posible sutura. Las lesiones
particularmente contaminadas o con riesgo de conllevar secuelas funcionales
necesitan un manejo en medio quirrgico (exploracin, ablacin de cuerpos
extraos, escisin de tejidos necrosados, irrigacin copiosa con suero fisiolgico
estril o Ringer lactato, bajo anestesia local o general). Cuando la sutura es
inevitable, debe administrarse inmunoglobulina antirrbica varias horas o das
antes de cerrar la herida (ver ms abajo). Las heridas infectadas no se suturan y se
reevalan a diario.
Inmunizacin pasiva y activa
Teniendo en cuenta la duracin variable de la incubacin, la administracin de las
vacunas/inmunoglobulina siempre es una urgencia, los pacientes expuestos varios
meses antes incluidos.
Sueroterapia antirrbica
La inmunoglobulina antirrbica (IGR) est indicada en las exposiciones de categora
III
2
y de categoras II y III en los pacientes inmunodeprimidos.
Su propsito es neutralizar el virus a nivel del sitio de inoculacin y se administra en
una dosis nica el Da 0 al mismo tiempo que la primera dosis de vacuna antirrbica.
Nios y adultos: inmunoglobulina humana antirrbica, 20 UI/kg o fragmento de
inmunoglobulinas equinas purificadas F(ab)2, 40 UI/kg.
Infiltrar la mayor cantidad posible dentro y alrededor de la (las) herida(s)
3
. El
sobrante se inyecta por va IM en una zona alejada del sitio de inyeccin de la
vacuna. En caso de heridas mltiples, la dosis se diluye 2 o 3 veces con una solucin
estril de cloruro de sodio al 0,9% para poder infiltrar la totalidad de sitios expuestos.
Si la IGR no est disponible el Da 0, la primera dosis de vacuna se administra sola.
La IGR puede aun administrarse lo ms rpidamente posible en los das siguientes
pero no est recomendada su administracin si ya han pasado 7 das despus que la
primera dosis de vacuna se haya administrado, puesto que sta ha empezado ya a
inducir anticuerpos protectores.
2
Salvo si se establece que el paciente estaba correctamente vacunado contra la rabia antes de la exposicin
(vacunacin pre-exposicin completa con 3 dosis de una VCC).
3
Infiltrar la IGR incluso si la herida est cicatrizada. En las heridas en el dedo, infiltrar con mucha prudencia para
evitar el sndrome compartimental. Si no es posible infiltrar el sitio (mucosas), la totalidad de la dosis se
administra IM.
Vacunacin antirrbica post-exposicin
La vacunacin antirrbica completa est indicada en las exposiciones de categora II y
III. Se inicia el Da 0 y se contina hasta su trmino si el riesgo de rabia no ha podido
ser descartado
4
. Hay distintos tipos de vacunas. Las vacunas preparadas en cultivos
celulares (VCC), p.ej. clulas diploides humanas (VCDH), clulas Vero (VPCV) o
embriones de pollo (VPCEP), deben remplazar las vacunas preparadas en tejidos
nerviosos (VTN). Existen diversos esquemas de vacunacin, informarse y seguir las
recomendaciones nacionales. Los esquemas ms cortos recomendados por la OMS se
dan a ttulo indicativo:
Esquema vacunal post-exposicin
* una tcnica de administracin incorrecta conlleva al fracaso de la PEP. Si no se domina la tcnica de
inyeccin ID, utilizar el esquema IM.
4
Sea por la observacin del animal capturado (si domstico), sea por el diagnstico biolgico del animal
sacrificado. La OMS recomienda observar 10 das el animal capturado. Si al trmino de este periodo el animal no
ha desarrollado signos de rabia, el riesgo rbico queda descartado y se interrumpe la vacunacin antirrbica. El
diagnstico biolgico del animal sacrificado implica el envo de la cabeza a un laboratorio especializado que
excluye o confirma la rabia en el animal. La vacunacin antirrbica se interrumpe si el examen es negativo.
Rabia
196
Ninguna vacunacin pre-exposicin o
Estado vacunal desconocido o
Vacunacin pre-exposicin incompleta o
Vacunacin pre-exposicin completa con una VTN
Vacunacin
pre-exposicin
completa con
una VCC
Va intramuscular (IM)
2-0-1-1
Administrar en el msculo
deltoides (en la parte
anterolateral del muslo en el
nio < 2 aos), nunca en los
glteos.
Una dosis IM = 0,5 o 1 ml
(segn el fabricante)
Va intradrmica estricta (ID)*
2-2-2-0-2
Utilizar nicamente una VPCV
o VPCEP
Una dosis ID = 0,1 ml
Va IM
o ID estricta*
1-1
Una dosis IM = 0,5 o
1 ml (segn el
fabricante)
Una dosis ID = 0,1 ml
D0
2 dosis
(una dosis en cada brazo
o muslo)
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
1 dosis
D3
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
1 dosis
D7
1 dosis
(en el brazo o el muslo)
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
D21
1 dosis
(en el brazo o el muslo)
D28
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
+ IGR el D0 si est indicada No IGR
Otras medidas
Antibioticoterapia/antibiticoprofilaxis
La antibioticoterapia VO durante 7 das est indicada en las heridas infectadas
(rubor, edema, secrecin sero-sanguinolenta o purulenta, celulitis localizada,
linfangitis, adenopata, fiebre). El tratamiento puede ser ms largo y/o parenteral
en caso de infeccin severa.
La antibiticoprofilaxis VO durante 5 a 7 das se recomienda en las heridas
puntiformes profundas, las heridas de la cara o de las manos, las heridas afectando
articulacin, tendn, ligamento, las heridas con fractura, las heridas muy
contaminadas y/o necesitando desbridamiento; en los pacientes inmuno-
deprimidos.
No se recomienda prescribir antibiticoprofilaxis en las heridas superficiales o las
heridas de ms de 24-48 horas en pacientes sin signos de infeccin local o general.
La posologa es la misma para la antibioticoterapia que para la antibiticoprofilaxis:
amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav) PO
5
(dosis expresada en amoxicilina):
Nio: 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas; adulto: 1,5 g/da dividido en 3 tomas
Vacunacin y sueroterapia antitetnica
Verificar sistemticamente el estado vacunal. Si es desconocido o si la vacunacin
antitetnica no est al da, ver pgina 170.
5
El co-amoxiclav es el antibitico de eleccin. La doxiciclina (200 mg/da en 2 tomas, salvo en la mujer
embarazada y el nio < 8 aos) puede utilizarse en los pacientes alrgicos a la penicilina.
8. Enfermedades vricas
197
8
Hepatitis vricas
198
Hepatitis vricas
Muchas afecciones hepticas se agrupan bajo el nombre de hepatitis vrica: se trata de
las hepatitis A, B, C, (delta) y E.
Los diferentes virus de la hepatitis se encuentran en todo el mundo, pero su
incidencia vara segn el pas. As pues, las hepatitis Ay B son muy frecuentes en los
pases en vas de desarrollo donde casi la totalidad de la poblacin resulta infectada
durante la infancia y la adolescencia.
Las caractersticas clnicas de todas las hepatitis son bastante parecidas, lo que
dificulta su diagnstico etiolgico. Sin embargo difieren en su epidemiologa,
inmunologa y pronstico, con evolucin potencial hacia la cronicidad y el carcinoma
hepatocelular en el caso de las hepatitis B, C y .
Sus principales caractersticas quedan resumidas en el cuadro de la pgina siguiente.
Signos clnicos
Formas asintomticas
Las formas atenuadas o anictricas son las ms frecuentes sea cual sea el virus
causante y exponen a los mismos riesgos que las formas ictricas para las hepatitis B,
C y .
Formas clsicas
Principio brusco o insidioso con sntomas de intensidad variable: fiebre, astenia,
nauseas, problemas digestivos y despus aparicin de ictericia con orina oscura y
heces ms o menos descoloridas.
Formas fulminantes
Insuficiencia hepatocelular con citolisis severa que evoluciona frecuentemente hacia
la muerte. Esta forma es ms frecuente en caso de sobreinfeccin de una hepatitis B
por virus y de una hepatitis E en mujeres embarazadas cuando la infeccin aparece
durante el tercer trimestre del embarazo (un 20% de letalidad).
Hepatitis crnicas
Las hepatitis B, C y D pueden evolucionar hacia una cirrosis o un hepatoma.
Principales perfiles observados en diferentes situaciones clnicas en el transcurso de una infeccin por VHB
Los anlisis entre parntesis corresponden a aquellos que no vale la pena efectuar a ttulo
diagnstico.
Ag HBs
Anticuerpos Anticuerpos IgM
Ag HBe
Anticuerpos ADN
Interpretacin
anti-HBs anti-HBc anti-HBc anti-HBe HBV
+ () () + (+) () (+) Hepatitis aguda
+/ + +/
Hepatitis aguda en
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+/ +
Inmunidad post-
infecciosa (curacin)
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Inmunidad post -
vacunal
8. Enfermedades vricas
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Hepatitis vricas
200
Tratamiento
Reposo, hidratacin, sin dieta particular.
Se desaconseja la administracin de medicamentos sintomticos en la fase aguda
(analgsicos, antipirticos, antidiarreicos, antiemticos, etc.) dado que stos podran
agravar las manifestaciones y la evolucin de la hepatitis. El uso de corticoides
tampoco est indicado.
Vacunacin
Slo contra la hepatitis Ay B. La vacunacin contra la hepatitis B est incluida en el PAI
de algunos pases.
Vacunacin de la hepatitis B por va IM:
Pauta standard
Recin nacidos y lactantes
En los pases dnde la probabilidad de transmisin perinatal es alta: una inyeccin
al nacer, a las 6 semanas y a las 14 semanas
Si la transmisin perinatal es poco probable: una inyeccin a las 6 semanas,
10 semanas y 14 semanas
Nios, adolescentes, adultos
Pauta 0-1-6: 2 inyecciones en un intervalo de 4 semanas seguidas de una 3 inyeccin
5 meses despus de la 2 inyeccin
Pauta acelerada, cuando se requiere una proteccin rpida (partida inminente a un
rea de endemicidad alta, profilaxis post-exposicin)
Pauta D0-D7-D21: 3 inyecciones administradas durante el mismo mes seguidas de
una 4 inyeccin un ao despus de la 1 inyeccin
8. Enfermedades vricas
201
8
Dengue
Arbovirosis transmitida al hombre por la picadura de un mosquito (Aedes).
Evoluciona de forma espordica y/o epidmica (Sudeste asitico, Pacfico, frica,
Antillas y Amrica central y del sur). Existen 4 serotipos distintos de dengue.
La primoinfeccin por el virus del dengue puede ser asintomtica o manifestarse
como un dengue clsico. La infeccin secundaria por un serotipo diferente puede
provocar el dengue hemorrgico, caracterizado por un aumento de la permeabilidad de
los vasos con una salida de plasma fuera del compartimiento vascular y
hemoconcentracin.
El dengue hemorrgico puede complicarse con un estado de shock (dengue con
sndrome de shock) en el momento de la defervescencia trmica si el volumen de
plasma extravasado es importante y no se ha compensado.
Signos clnicos
Dengue clsico
fiebre con cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias
erupcin cutnea maculo papulosa en las extremidades inferiores
signos hemorrgicos de la piel, frecuentes y benignos (petequias y signo del lazo
1
),
y con menos frecuencia de las mucosas (epistaxis, gingivorragias)
Dengue hemorrgico
fiebre elevada (39-41C) que aparece bruscamente y permanece durante 2 a 7 das
(a veces en 2 picos)
signos hemorrgicos: piel (petequias, prpura, equimosis, signo del lazo); mucosas
(epistaxis, gingivorragias); gastrointestinales (hematemesis, melenas); hemorragias
en los puntos de puncin.
hepatomegalia
Dengue con sndrome de shock
El periodo de riesgo es el momento de la desaparicin de la fiebre (das 3 al 7). Los signos
que avisan de un shock son: vmitos persistentes, dolor abdominal intenso, agitacin u
obnubilacin, hipotermia repentina. Puede asociarse ascitis o derrame pleural.
Signos de shock:
pulso gradualmente ms rpido hasta ser indetectable
enfriamiento de las extremidades, hipersudoracin
pinzamiento de la tensin arterial, hipotensin
Grado de gravedad del dengue hemorrgico (segn la OMS)
1
Signo del lazo: inflar un tensimetro y mantenerlo entre la mnima y la mxima durante 5 minutos. El signo es
positivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado.
Grado Signos clnicos
I Fiebre + signos generales + signos hemorrgicos (signo del lazo positivo
1
y/o fragilidad cutnea a los traumatismos)
II Manifestaciones del grado I + hemorragias espontneas cutneas u otras
III Fallo circulatorio
IV Shock profundo con pulso y TAindetectables
Laboratorio
Recuento y frmula leucocitaria con plaquetas: leucopenia, trombopenia frecuente
( 100 000 plaquetas/mm
3
).
El hematocrito es el nico anlisis que permite demostrar la hemoconcentracin y
diferenciar el dengue clsico del dengue hemorrgico (hematocrito aumentado en un
20% en relacin a la media para cada edad y sexo: por ejemplo, si la media del
hematocrito en una poblacin determinada es de un 35%, un hematocrito del 42%
corresponde a un aumento del 20%).
Confirmacin del diagnstico:
Confirmar la etiologa al principio de la epidemia mediante una serologa (ELISA o
tests rpidos): ttulos IgG e IgM elevados en una muestra permiten diagnosticar una
infeccin reciente. La relacin IgM/IgG permite diferenciar una primo infeccin
(relacin alta) de una infeccin secundaria (relacin dbil), slo con riesgo de shock.
Un aumento de los anticuerpos entre dos muestras (al principio o al final de la
enfermedad) permite diagnosticar una infeccin aguda. Los serotipos se identifican
mediante serologa o PCR.
Tratamiento
Dengue clsico
Administrar paracetamol VO, paos fros (ver fiebre, pgina 26). El cido acetil-
saliclico (aspirina) est contraindicado.
Prevencin o tratamiento de una deshidratacin moderada (bebidas abundantes,
sales de rehidratacin oral, seguir los planes A o B para prevenir o tratar la
deshidratacin, OMS, pginas 306 a 310).
Dengue hemorrgico (grados I y II)
Hospitalizar para observacin a nios menores de 15 aos, enfermos con hemorragias
importantes o repetidas o con plaquetas inferiores a 20 000 plaquetas/mm
3
y todos
los pacientes que tengan dificultad para beber o alimentarse. Vigilar los signos vitales
(pulso, TA. FR, diuresis) cada 3 horas y el hematocrito cada 6 horas. Estar atentos a
signos que anuncien un posible shock.
Perfusin de Ringer lactato: 7 ml/kg/hora durante 6 horas adaptado en funcin de la
evolucin clnica y del hematocrito.
Si se observa mejora: reducir progresivamente a 5 ml/kg/hora, despus a
3 ml/kg/hora e interrumpir pasadas 24-48 horas.
Si no se observa mejora: aumentar a 10 ml/kg/hora, y despus a 15 ml/kg/hora.
Colocar al paciente bajo una mosquitera.
Las inyecciones IM estn contraindicadas.
Dengue con sndrome de shock: urgencia +++ (grados III y IV)
Perfusin de Ringer lactato: 10 a 20 ml/kg en menos de 20 minutos. Repetir si fuera
necesario hasta un volumen acumulado de 30 ml/kg.
Si se observan signos de mejora vital y del hematocrito: pasar a 10 ml/kg/hora y
despus adaptar.
Si los signos vitales no mejoran: poner oxgeno y efectuar un hematocrito con
urgencia:
si el hematocrito contina siendo elevado o ha aumentado: gelatina fluida
modificada, 10 a 20 ml/kg en menos de 10 minutos. Repetir si fuera necesario
hasta un volumen acumulado de 30 ml/kg. Seguir con 10 a 20 ml/kg/hora hasta
que mejoren los signos vitales.
Dengue
202
un descenso brusco del hematocrito sin mejora clnica significa una hemorragia
(a menudo digestiva o interna): transfusin de 10 a 20 ml/kg de sangre fresca
(sangre previamente analizada: VIH, hepatitis B y C, etc.
2
).
Hacer un seguimiento de los signos vitales cada 15 a 30 minutos y del hematocrito
cada 2 horas durante las 6 primeras horas. Vigilancia estrecha durante las 48 horas
siguientes, puesto que el shock puede reaparecer.
Parar las perfusiones cuando los signos vitales sean normales y estables, el enfermo
vuelva a tener apetito y el hematocrito se normalice, en general 48 horas despus
del shock.
Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo de
sobrecarga. Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema. En caso de
signos de edema agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR, tos
con o sin expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares,
taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si
fuera necesario:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin
Adultos: 40 mg/inyeccin
En caso de convulsiones febriles en los nios lactantes: ver convulsiones, pgina 23.
Prevencin
En zona endmica existe riesgo de epidemia: notificar los casos probables o
confirmados.
Proteccin individual: mosquitera, repelentes.
Lucha anti vectorial: esencial, en particular en periodo de epidemia (destruccin de
nidos de larvas, pulverizar con insecticida).
2
Referirse a la gua La pratique transfusionnelle en milieu isol, MSF.
8. Enfermedades vricas
203
8
Fiebres hemorrgicas vricas
Se agrupan bajo este trmino una docena de enfermedades de etiologas y de formas
de transmisin variadas que presentan signos comunes.
El dengue hemorrgico es una fiebre hemorrgica vrica a la que se ha dedicado todo
un captulo (ver pgina 201).
Signos clnicos
Sndrome comn:
fiebre superior a 38,5C
corta remisin al tercer y cuarto da
signos hemorrgicos (prpura, epistaxis, melenas, hematemesis, etc.).
Los signos clnicos suelen ser muy poco especficos, su gravedad vara segn la
etiologa (ver cuadro, pgina 206).
Laboratorio
Enviar una muestra de sangre total para el diagnstico serolgico al laboratorio de
referencia (ej: Instituto Pasteur). Adjuntar una descripcin clnica.
Proteccin en el momento de tomar la muestra (guantes, gafas, etc.).
Utilizar triple embalaje para el transporte: envolver con un papel absorbente el tubo
que contiene la muestra de sangre y ponerlo en un recipiente primario, rgido y
estanco (embalaje n1). La cantidad de papel absorbente debe ser suficiente para
poder absorber la totalidad de la sangre extrada en caso de rotura del tubo. Meter
seguidamente el recipiente primario dentro de un recipiente secundario rgido y
hermtico, adaptado al transporte de sustancias infecciosas (embalaje n2). Meter
seguidamente el recipiente secundario dentro de un embalaje de cartn rgido
marcado con la etiqueta de riesgo biolgico (embalaje n3).
Puede utilizarse papel de filtro. Es ms fcil de transportar pero la poca cantidad de
sangre que recoge slo permite analizar un nmero limitado de etiologas.
Conducta a seguir
Sospecha de fiebre hemorrgica (caso aislado con signos hemorrgicos en zona
endmica):
Aislamiento: habitacin aislada (o si no es posible, aislar la cama con
biombos/tabiques); limitar el nmero de visitas (vigilar que estn debidamente
protegidas: batas, guantes, mascarillas).
Medidas de higiene universales:
Las reglas elementales de higiene hospitalaria deben ser respetadas en todos los
casos. La mayora de infecciones intrahospitalarias se deben a la falta de respeto de
estas simples normas:
guantes para extraer muestras de sangre
bata a la hora de las consultas y de las curas
guantes de goma para manipular sbanas sucias
lavarse las manos
medidas de seguridad a la hora de administrar inyecciones
Completar estas normas no especficas con mascarillas y guantes a la hora de
examinar al paciente y gafas si hay riesgo de proyeccin.
Casos confirmados de Ebola, Marburg, Fiebre de Lassa, de Crimea-Congo o epidemia
de etiologa desconocida:
Medidas ms especficas:
confinamiento estricto en un sector reservado con cmaras de entrada y salida,
desinfeccin de los excrementos (2% de cloro activo) y eliminacin segura,
Fiebres hemorrgicas vricas-
204
desinfeccin de las sbanas (0,1% de cloro activo),
proteccin para el personal: doble par de guantes, gafas de proteccin, bata y sobre
todo delantal, mascarilla, gorro, botas de goma,
circuito de entrada/salida: ropa limpia para el personal a la entrada; rea de
desinfeccin a la salida: batas, botas y guantes de goma sumergidos en una
solucin clorada (0,1% de cloro activo) 2 horas antes del lavado. Contenedor para el
material de un solo uso. Lavado de manos con jabn.
El acompaante (1 como mximo), ayudado y supervisado por el personal, debe
seguir las mismas medidas de proteccin y seguridad.
En caso de muerte no lavar el cuerpo. Si lo impone la cultura: ropa de proteccin,
lavado con agua clorada (2% de cloro activo), nmero restringido de personas.
Entierro lo ms rpidamente posible, dentro de una bolsa mortuoria a ser posible.
Ropa protectora durante la manipulacin del material usado. Ningn material
contaminado debe salir de la zona de aislamiento que contendr un incinerador, una
fosa para objetos punzantes/cortantes y una fosa de desechos orgnicos.
Casos confirmados de fiebre amarilla o fiebre del valle del Rift:
Medidas de higiene universales.
Colocar al paciente bajo una mosquitera para evitar la transmisin.
En todos los casos: ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias del pas.
Tratamiento
Tratamiento etiolgico: slo para la fiebre de Lassa y la de Crimea-Congo (ribavirina).
Tratamiento sintomtico:
fiebre: paracetamol (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado.
dolores: leves (paracetamol), moderados (tramadol), intensos (morfina sublingual):
ver dolor, pgina 29.
deshidratacin: seguir los planes de prevencin o tratamiento de la deshidratacin, OMS,
pginas 306 a 311.
estado de shock hemorrgico: ver pgina 19.
convulsiones: ver pgina 23.
vmitos: prometazina VO
Nios de 2 a 10 aos: 10 a 25 mg, repetir cada 6 horas si es necesario
Nios mayores de 10 aos y adultos: 25 mg, repetir cada 6 horas si es necesario
Para Ebola y Marburg: las inyecciones deben limitarse al mximo. La colocacin y
mantenimiento de vas venosas constituyen un riesgo de contaminacin para el
personal y debe hacerse bajo estrictas medidas de seguridad y asegurarse que el
enfermo, a menudo confuso, no se las pueda arrancar.
Prevencin
Vacunacin
Fiebre amarilla:
vacunacin masiva en caso de epidemia
Nios a partir de los 6 meses y adultos: una dosis nica de 0,5 ml en IM
preferentemente o SC profunda, en el msculo deltoides. En las mujeres
embarazadas, slo administrar en caso de epidemia.
vacunacin de rutina (PAI)
Fiebre del valle del Rift (nicamente en caso de epidemia)
Lucha contra los vectores cuando stos son conocidos.
Higiene hospitalaria indispensable en todos los casos.
8. Enfermedades vricas
205
8
Fiebres hemorrgicas vricas-
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Infeccin por VIH y SIDA
El SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida) es la forma ms grave de la
infeccin por VIH (virus de inmunodeficiencia humana).
Existen 2 serotipos. El VIH-1 es el ms extendido. El VIH-2 se da sobre todo en frica
del Oeste. Su virulencia y su transmisin son inferiores a las del VIH-1.
El VIH afecta el sistema inmunitario y conduce a un dficit de linfocitos CD4.
Evolucin de la infeccin
Infeccin primaria o sndrome retroviral agudo: entre un 50 y un 70% de las personas
recientemente infectadas desarrollan, en el momento de la seroconversin, un sndrome
viral con fiebre, malestar, linfadenopata (de 15 das a 3 meses despus de la exposicin).
Infeccin asintomtica por el VIH (tras la seroconversin): periodo caracterizado por
una clnica latente sin latencia virolgica. El periodo medio previo a la aparicin del
SIDA es de 10 aos en los pases occidentales, y algo ms corto en los pases en vas
de desarrollo.
Infeccin sintomtica por el VIH: la destruccin progresiva de la inmunidad favorece la
aparicin con mayor frecuencia de patologas comunes o graves, con una mortalidad
ms elevada en pacientes seropositivos.
SIDA: este estadio corresponde a la aparicin de infecciones oportunistas graves y
neoplasias. Desde el punto de vista biolgico, el SIDA se define por un volumen de
CD4 < 200/mm
3
. Sin tratamiento, el enfermo evoluciona rpidamente hacia la muerte.
Estados de la OMS de VIH/SIDA en adultos y adolescentes afectos de infeccin
por VIH
La OMS propone una clasificacin clnica de la infeccin por VIH en 4 estados de
gravedad creciente:
Estadio clnico 1
Paciente asintomtico
Adenopata generalizada persistente
Estadio clnico 2
Prdida de peso moderada inexplicada (< 10% del peso supuesto o medido)
Infecciones recidivantes de las vas respiratorias superiores (sinusitis, anginas, otitis
media, faringitis)
Herpes zoster
Queilitis angular
Ulceracin bucal crnica
Erupciones papulares pruriginosas
Dermatitis seborreica
Onicomicosis
8. Enfermedades vricas
207
8
Infeccin por VIH y SIDA
208
Estadio clnico 3
Prdida de peso importante inexplicado (> 10% del peso supuesto o medido)
Diarreas crnicas inexplicadas durante ms de un mes
Fiebre persistente inexplicada (temperatura > 37,5C de manera intermitente o
constante durante ms de un mes)
Candidiasis bucal persistente
Leucoplasia vellosa oral
Tuberculosis pulmonar
Infeccin bacteriana grave (neumona, empiema, piomiositis, infeccin sea o articular,
meningitis, septicemia)
Estomatitis necrosante y ulcerativa aguda, gingivitis o periodontitis
Anemia (< 8 g/dl), neutropenia (< 0,5 x 10
9
/l) y/o trombocitopenia crnica (< 50
x 10
9
/l) inexplicadas
Estadio clnico 4
Sndrome caquctico ligado al VIH
Neumona por Pneumocystis jiroveci (carinii)
Neumona bacteriana grave recidivante
Infeccin crnica debida al Herpes simple (orolabial, genital o anorectal durante ms de
un mes o visceral en cualquier localizacin)
Candidiasis esofgica (o de la trquea, bronquios o pulmones)
Tuberculosis extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Infeccin por citomegalovirus (retinitis o infeccin que afecte otros rganos)
Toxoplasmosis del sistema nervioso central
Encefalopata debida a VIH
Criptococosis extrapulmonar (particularmente meningitis)
Infeccin micobacteriana no tuberculosa diseminada
Leucoencefalopata multifocal evolutiva
Criptosporidiosis crnica
Isosporidiosis crnica
Micosis diseminada (histoplasmosis extrapulmonar, coccidiomicosis)
Septicemia recidivante (incluida la septicemia por salmonella no Typhi)
Linfoma (cerebral o no hodgkin de clulas B)
Carcinoma cervical invasivo
Leishmaniosis diseminada atpica
Neuropata o cardiomiopata sintomtica ligada al VIH
Observacin: esta clasificacin concierne nicamente a adultos y adolescentes. Se utiliza otra
clasificacin en cuatro estados para los nios.
Laboratorio
Diagnstico de la infeccin por VIH
El diagnstico se realiza mediante tests serolgicos.
Los tests deben ser practicados con el consentimiento explcito y la voluntad del
paciente. Ningn cribado debe ser obligatorio. Toda persona tiene el derecho de
conocer o ignorar su estado serolgico. Los resultados de los tests son confidenciales a
fin de evitar cualquier tipo de discriminacin. La persona debe tener acceso a los
servicios mnimos de asesoramiento (antes y despus del test), tratamiento, y apoyo.
El diagnstico es positivo cuando un mnimo de 2 tests distintos (2 marcas diferentes)
son claramente positivos.
Un primer test negativo debe ser repetido al cabo de 3 meses a fin de excluir la
seroconversin (ventana serolgica)
Nmero o tasa de linfocitos CD4
La linfopenia CD4 es un marcador de la progresin del dficit inmunitario que
permite predecir la aparicin de infecciones oportunistas o de neoplasias y orientar
su diagnstico (por ejemplo, la toxoplasmosis cerebral o la criptococosis menngea
aparecen cuando el volumen de CD4 es 100/mm
3
. Si hay signos clnicos aparentes
pero el volumen de linfocitos es 200/mm
3
, es poco probable que se presenten estas
infecciones)
La tasa de CD4 permite tambin fijar las indicaciones de profilaxis primaria (ver
profilaxis primaria, pgina 211) y de inicio de tratamiento con ARV.
Tratamiento de la infeccin por VIH
Tratamiento con antirretrovirales (ARV)
La multiterapia antirretrovital (al menos con 3 ARV) es el tratamiento de referencia.
Aunque no erradica el virus, s retrasa la evolucin de la enfermedad y mejora el estado
clnico del paciente, reduciendo la replicacin viral y elevando el volumen de CD4 por
encima del umbral de aparicin de las infecciones oportunistas.
Clases teraputicas
Existen 3 grandes clases de ARV:
INTI (inhibidores nucleosdicos/nucleotidicos de la transcriptasa inversa):
zidovudina (AZT), lamivudina (3TC), didanosina (ddI), estavudina (d4T), abacavir
(ABC), tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC).
INNTI (inhibidores no nucleosdicos de la transcriptasa inversa): efavirenz (EFV),
nevirapina (NVP). El VIH-2 es de por s resistente a los INNTI.
IP (inhibidores de proteasa): indinavir (IDV), lopinavir (LPV), ritonavir (RTV),
saquinavir (SQV).
Principios del tratamiento
Es necesario un tratamiento diario con una triple terapia para evitar as el desarrollo
rpido de resistencias. Es esencial que el paciente lo entienda y que la adherencia al
tratamiento sea ptima.
Las combinaciones ms clsicas y las de ms fcil administracin son: 2 INTI + 1
INNTI (por ejemplo, d4T + 3TC combinados con NVP, o EFV (contraindicado en
mujeres embarazadas).
Si no funciona, utilizar el tratamiento de segunda lnea: otros 2 INTI + 1 IP.
Existen otras combinaciones posibles, menos utilizadas o ms complicadas de
administrar.
Criterios para iniciar el tratamiento con ARV
Cuando el nmero de pacientes susceptible de recibir un tratamiento es elevado, parece
legtimo empezar por tratar a los pacientes que ya estn en el estado clnico 3 y 4 y a
los que corren ms riesgo de desarrollar infecciones oportunistas graves, es decir a los
que presentan una tasa de CD4 < 200/mm
3
.
8. Enfermedades vricas
209
8
Vigilancia
El recuento de CD4 es til para el inicio y seguimiento del tratamiento. El recuento
leucocitario, hemoglobina y transaminasas no son indispensables pero pueden ser
tiles para la deteccin de efectos secundarios. La carga viral (raramente disponible) se
utiliza para la deteccin de fracasos.
Tratamiento de las infecciones oportunistas y otras infecciones
Debido al deterioro progresivo de la inmunidad, los pacientes que no se benefician de
una terapia triple (o cuya adherencia a sta es aleatoria) cada vez son ms vulnerables a
infecciones de todo tipo. En los estadios clnicos 2 y 3, los tratamientos clsicos suelen
ser eficaces y el diagnstico de infeccin por VIH no modifica prcticamente la
asistencia dispensada. A partir de estos estados, los pacientes pueden beneficiarse de
una profilaxis primaria (ver profilaxis primaria, pgina 211).
Las infecciones oportunistas graves a menudo requieren medios diagnsticos y
teraputicos ms sofisticados, raramente disponibles. Sin embargo, si mejoran los
servicios de salud, la mayor parte de estas enfermedades pueden tratarse.
Para el tratamiento de las infecciones oportunistas, ver las tablas, pginas 213 a 219.
Tratamiento del dolor
En todos los casos, no descuidar el tratamiento de dolor asociado (ver dolor, pgina 29).
Prevencin de la infeccin por VIH
Transmisin sexual
La utilizacin sistemtica de preservativos masculinos o femeninos es la nica
prevencin fiable. Adems el diagnstico y tratamiento precoz de las infecciones de
transmisin sexual es esencial puesto que aumentan el riesgo de transmisin de VIH.
Profilaxis post exposicin: en caso de violacin por ej emplo, el tratamiento
antirretroviral iniciado en el transcurso de las primeras 48 horas despus del
incidente y continuado durante un mes podra reducir el riesgo de transmisin.
Transmisin sangunea
transfusin: el respeto riguroso de las indicaciones de transfusin y la deteccin
serolgica sistemtica de la sangre del donante son 2 medidas de precaucin
indispensables para garantizar la seguridad de las transfusiones.
toxicomana IV: programa de intercambio de jeringuillas de un solo uso con los
usuarios.
Accidentes de exposicin a sangre en el transcurso de los actos mdicos (pinchazo o
herida con un objeto potencialmente infectado, contacto sin proteccin con la sangre
de un paciente y con la piel lacerada o las mucosas)
La prevencin reside en las precauciones universales para evitar la contaminacin
por contacto con material o lquidos biolgicos potencialmente infectados.
Profilaxis post exposicin: en caso de un accidente, el tratamiento antirretroviral
iniciado en el transcurso de las primeras 48 horas despus del incidente, y
continuado durante un mes reduce el riesgo de transmisin.
Infeccin por VIH y SIDA
210
Transmisin nosocomial
La prevencin de la infeccin nosocomial por VIH radica en el uso racional de las
inyecciones y el respeto riguroso de los procedimientos de higiene, esterilizacin y
desinfeccin del material mdico.
Transmisin madre a hijo (TMH)
La tasa global de transmisin vara de un 20 a un 40%. El riesgo debido a la lactancia
materna es de un 12% y persiste durante todo el periodo de lactancia.
En mujeres embarazadas: la transmisin del VIH de madre a hijo puede reducirse con
una terapia antirretroviral. Existen diversos protocolos de distinta complejidad,
duracin y eficacia. Los ARV ms usados son AZT, 3TC y NVP. Los ARV se
administran a la madre durante el embarazo y parto, en el post parto y al recin
nacido. Informarse de los protocolos nacionales.
Los programas destinados a las mujeres embarazadas comportan otras medidas
preventivas: no practicar una episiotoma sistemticamente; evitar la ruptura
artificial de las membranas. En ciertas circunstancias y si el contexto lo permite, la
cesrea programada (antes del inicio del trabajo de parto y antes de la ruptura de
membranas) bajo cobertura de tratamiento antirretroviral, puede reducir la
transmisin materno-fetal. De todas maneras, es imprescindible evaluar
cuidadosamente la relacin riesgo/beneficio de la cesrea.
En las mujeres lactantes: lactancia artificial si el suministro de leche y de agua potable
est garantizado. Si no, lactancia materna exclusivamente hasta los 6 meses y despus
proceder al destete rpido. La lactancia mixta (materna + artificial) est
contraindicada.
Prevencin de las infecciones oportunistas
Si no se tratan con ARV, las infecciones por VIH se vuelven sintomticas y evolucionan
hacia un SIDA. Algunas de estas infecciones pueden prevenirse.
Profilaxis primaria
Para evitar la aparicin de algunas infecciones oportunistas en los pacientes infectados
por el VIH.
Criterios para una quimioprofilaxis primaria:
En ausencia de recuento de linfocitos CD4: estadios clnicos OMS 2, 3 y 4.
Si es posible numerar los CD4: estadios clnicos OMS 3 y 4 sea cual sea el recuento de
CD4 y estadios clnicos OMS 1 y 2 con CD4 < 350/mm
3
(hasta 500/mm
3
segn las
recomendaciones nacionales).
8. Enfermedades vricas
211
8
Infecciones Profilaxis primaria
Neumocistosis
Toxoplasmosis cerebral
Isosporosis
Diversas infecciones bacterianas
Paludismo
cotrimoxazol VO:
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d en una toma
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP/d en una toma
Profilaxis secundaria
Para los pacientes que hayan desarrollado una infeccin oportunista especfica, a partir
del momento que finaliza el tratamiento de ataque, con el fin de prevenir las recadas:
Infeccin por VIH y SIDA
212
Infecciones Profilaxis secundaria Observaciones
Neumocistosis Alternativa: dapsona VO
Nios: 2 mg/kg/d en una toma
sin sobrepasar los 100 mg/d
Adultos: 100 mg/d en una toma
Toxoplasmosis Alternativas:
cotrimoxazol VO : Adultos: sulfadiazina VO: 2 g/d
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP + pirimetamina VO: 25 mg/d
/kg/d en una toma + cido folnico VO: 25 a 30 mg
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg /semana
TMP/d en una toma o
dapsona VO: 200 mg/semana
o 50 mg/s + pirimetamina VO:
75 mg/semana + cido folnico
VO: 25 a 30 mg/semana
Isosporosis
Peniciliosis itraconazol VO:
Adultos: 200 mg/d en 1 toma
Histoplasmosis itraconazol VO:
Adultos: 200 a 400 mg/d en 1 toma
Criptococosis menngea fluconazol VO:
Nios: 3 a 4 mg/kg/d en 1 toma
Adultos: 200 mg/d en 1 toma
Candidiasis bucal fluconazol VO: Slo si las recadas son graves y
o del esfago Nios: 3 a 6 mg/kg/d en 1 toma frecuentes
Adultos: 100 a 200 mg/d en 1 toma
Herpes simplex aciclovir VO: Slo si las recadas son graves y
Nios menores de 2 aos: frecuentes
400 mg/d en 2 tomas
Nios mayores de 2 aos y adultos:
800 mg/d en 2 tomas
8. Enfermedades vricas
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CAPTULO 9
Patologas genitales
y urinarias
Patologa nefrourolgica
Litiasis urinaria 223
Cistitis aguda 224
Pielonefritis aguda 226
Prostatitis aguda 228
Infecciones genitales (IG) 229
Secrecin uretral 231
Secrecin vaginal anormal 233
lceras genitales 236
Dolor abdominal bajo en mujeres 239
Infecciones genitales altas (IGA) 240
Condilomas 243
Principales infecciones genitales (resumen) 244
Metrorragias 246
9
Litiasis urinaria
Obstruccin completa de las vas urinarias por uno o varios clculos.
Signos clnicos
Dolores lumbares o plvicos agudos o muy agudos (clico nefrtico).
Hematuria con o sin arenilla en la orina, con o sin expulsin de clculo.
Sedimento urinario: hemates con o sin leucocitos.
Puede sobreinfectarse: se manifiesta por medio de una cistitis (pgina 224) o una
pielonefritis (pgina 226).
Tratamiento
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Analgsicos:
Formas moderadas
diclofenaco VO: 150 mg/da divididos en 3 tomas durante 3 das,
asociado a hioscina butilbromida VO: 30 a 60 mg/da divididos en 3 tomas
Clicos nefrticos
diclofenaco IM: 75 mg/inyeccin, una a 2 veces/da durante 2 das mximo y
despus sustituir por dosis orales
asociadas a hioscina butilbromida IM: 10 a 20 mg/inyeccin cada 8 horas en funcin
de la evolucin clnica
En caso de infeccin: antibioterapia como para una pielonefritis (pgina 226), cuya
eficacia estar condicionada a la eliminacin del clculo.
9. Patologas genitales y urinarias
223
9
Cistitis aguda
La cistitis es una infeccin de la vejiga y de la uretra, afectando esencialmente las
mujeres y las nias a partir de los 2 aos de edad. Escherichia coli es responsable de 70 a
95% de las infecciones. Los dems grmenes posibles son Proteus mirabilis, enterococcus sp,
Klebsiella sp y en las mujeres jovenes, S. saprophyticus.
Signos clnicos
Escozores urinarios y polaquiuria (emisin frecuente de pequeas cantidades de
orina); en nios: llanto al orinar; incontinencia de orina.
Y
Ausencia de fiebre (o fiebre moderada) y de dolor lumbar; ausencia de signos y
sntomas sistmicos en nios.
Descartar siempre una pielonefritis (ver pgina 226).
El sntoma escozores urinarios no basta para confirmar el diagnstico. En presencia
de una secrecin vaginal anormal, ver pgina 233.
Laboratorio
Test de la tira reactiva:
Buscar la presencia de nitritos (testigos de la presencia de enterobacterias) y leucocitos
(testigos de un fenmeno inflamatorio).
Un test negativo a un tiempo para nitritos y leucocitos excluye una infeccin
urinaria.
Un test positivo para nitritos y/o leucocitos sostiene el diagnstico clinico.
Microscopia/cultura de la orina: si el test con tira reactiva es positivo, se recomienda
realizar un examen de orina con microscopa y urocultivo, si estan disponibles, para
confirmar la infeccin urinaria e identificar el grmen implicado, particularmente en
nios y mujeres embarazadas.
Si no hay posilidad de realizar una microscopia, un resultado positivo para leucocitos
y/o nitritos en pacientes con signos tpicos de cistitis justifica la prescripcin de
tratamiento antibitico emprico.
Observacin: independientemente de estos resultados, en las zonas donde la
esquistosomiasis urinaria es endmica, una hematuria macroscpica o la deteccin de
sangre en la orina con tira reactiva debe llevar a pensar en una esquistosiomasis,
particularmente en nios de entre 5 y 15 aos, incluso siendo posible la presencia
concomitante de una infeccin urinaria.
Tratamiento
Cistitis en nias 2 aos
cefixima VO: 8 mg/kg/da en una toma durante 3 das
o amoxicilina/cido clavulnico VO: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante
3 das
Cistitis aguda
224
Cistitis en mujeres no embarazadas
Si la tira reactiva urinaria es positiva para nitritos y leucocitos:
fosfomicina-trometamol VO: 3 g dosis nica
o ciprofloxacino VO: 500 mg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
o nitrofurantona VO (excepto en pacientes con dficit de G6PD): 300 mg/da divididos
en 3 tomas durante 5 das
Si la tira reactiva es positiva para leucocitos pero negativa para nitritos, es posible
una infeccin por S. saprophyticus. La fosfomicina es ineficaz contra este germen.
Utilizar el ciprofloxacino o la nitrofurantona, como ms arriba.
Sea cual sea el antibitico administrado, los signos pueden persistir 2 o 3 das
despus del tratamiento incluso siendo ste eficaz.
En caso de fracaso del tratamiento (o de cistitis recurrente, es decir > 3-4 episodios/ao),
ciprofloxacino VO: 1 g/da divididos en 2 tomas durante 5 das
En caso de cistitis recurrente, pensar en la posibilidad de clculos en la vejiga, una
esquistosomiasis urinaria, una tuberculosis urinaria, una gonococia (examinar a la
pareja).
Cistitis en mujeres embarazadas o lactantes
fosfomicina-trometamol VO como ms arriba
o cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
o nitrofurantona VO (excepto durante el ltimo mes del embarazo, el primer mes de
lactancia, y en pacientes con dficit de G6PD): 300 mg/da divididos en 3 tomas
durante 5 a 7 das
9. Patologas genitales y urinarias
225
9
Pielonefritis aguda
La pielonefritis es una infeccin del parnquima renal, potencialmente severa, en
particulier en mujeres embarazadas, recin nacidos y lactantes. Los grmenes
responsables son los mismos causantes de cistitis (ver pgina 224).
Signos clnicos
Recin nacidos y nios pequeos
Los sntomas no son especficos: fiebre, irritabilidad, vomitos, rechazo de alimento. El
abdomen puede ser sensible. La ausencia de fiebre no excluye el diagnstico. Por el
contrario, el nico signo puede ser fiebre aislada, sin causa evidente.
El cuadro puede ser severo en el recin nacido: fiebre o hipotermia, deterioro del
estado general, alteracin de la consciencia, tez griscea, signos de shock.
En la prctica, debe sospecharse infeccin urinaria ante fiebre sin causa identificada o
sndrome infeccioso o septicemia sin foco aparente.
Nios ms mayores y adultos
Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria, etc.)
Y
Fiebre > 38,5C y dolor lumbar (con frecuencia unilateral) o abdominal
Laboratorio
Ver cistitis pgina 224.
Tratamiento
Antibioterapia en nios
Nios menores de un mes
cefotaxima IV: 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 10 das
o ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 10 das
+ gentamicina IMo IV: 5 mg/kg/da en una inyeccin durante 5 das
Nios mayores de un mes
ceftriaxona IM o IV: 50 mg/kg/da en una inyeccin hasta la mejora clnica (3 das
como mnimo) y substituir por amoxicilina/cido clavulnico VO: 45 a 50 mg/kg/da
divididos en 2 tomas o cefixima VO: 8 mg/kg/da en una toma (en nios 3 meses)
hasta completar 10 das de tratamiento
Pielonefritis aguda
226
Antibioterapia en adultos
En ausencia de signos de gravedad
ciprofloxacino VO: 1 a 1,5 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
o cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
En presencia de signos de gravedad (vmitos, deteccin tarda, sepsis, shock sptico) o
factores de riesgo para mala evolucin (desnutricin, patologa asociada, etc.
ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 das como mnimo y substituir
por cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas hasta completar 10 a 14 das de
tratamiento (hasta 21 das segn la evolucin clnica)
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 3 das en caso de
sepsis
o, en su defecto:
ampicillina IV: 8 g/da divididos en 3 inyecciones durante 3 das como mnimo
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 3 das y substituir por
amoxicillina VO: 4 g/da divididos en 2 tomas hasta completar 10 14 das de
tratamiento
Tratamiento de la fiebre y del dolor (de preferencia paracetamol que AINS, pgina 26).
Buena hidratacin de los pacientes (1,5 litro/da en adultos), especialmente los nios
(riesgo de deshidratacin); tratar la deshidratacin si est presente (pginas 305 a 311).
En las formas severas, manejo del shock sptico.
9. Patologas genitales y urinarias
227
9
Prostatitis aguda
Infeccin aguda de la prstata debida a menudo a grmenes Gram negativo.
Signos clnicos
Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria) con fiebre en el hombre; dolor
perineal frecuente.
Tacto rectal muy doloroso.
Sedimento urinario: leucocituria, piuria, ms o menos hematuria.
Tratamiento
Difcil, puede convertirse en crnica.
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Fiebre (pgina 26) y dolor (pgina 29)
Antibioterapia prolongada:
ciprofloxacino VO: 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 28 das
Prostatitis aguda
228
9. Patologas genitales y urinarias
229
9
Infecciones genitales (IG)
El diagnstico y el tratamiento de las infecciones genitales comportan muchas
dificultades: falta de especificidad de los sntoma; frecuencia de las infecciones
asintomticas; exmenes vlidos no siempre disponibles en el terreno; frecuencia de las
infecciones mixtas; necesidad de tratar simultneamente la(s) pareja(s) sexual(es) si la
infeccin es de transmisin sexual
1
; riesgo aumentado de recaidas o fallo teraputico en
caso de coinfeccin con el VIH.
Por ello, la OMS ha introducido el enfoque sindrmico de las IG y elaborado protocolos
de atencin mdica estandarizados: el paciente que presenta un sndrome es tratado
para los diferentes grmenes/infecciones
2
susceptibles de provocar ese sndrome.
Principios de tratamiento de las IG:
El paciente puede recibir un tratamiento eficaz sin recurrir a exmenes de laboratorio.
Algunos anlisis pueden ser tiles en el caso de secrecin uretral y secrecin vaginal
anormal, pero la espera de los resultados no debe retrasar la administracin de
tratamiento (los resultados deben estar disponibles a la hora de haberse efectuado los
anlisis).
Tratar al paciente a partir de la primera visita (ningn paciente debe salir de la consulta
sin tratamiento, mientras se esperan los resultados del laboratorio por ejemplo).
Debe primarse el tratamiento en dosis nica cuando est indicado.
En caso de secrecin uretral, secrecin vaginal anormal (excepto en candidiasis),
lceras genitales (excepto en herpes) y infeccin genital alta de transmisin sexual, la
pareja sexual debe ser tratada. Para la candidiasis, el herpes y los condilomas, la
pareja slo se trata si es sintomtica.
Los pacientes que sufren enfermedades de transmisin sexual deben ser informados
sobre su enfermedad y tratamiento, ser aconsejados sobre cmo reducir los riesgos y
sobre el despistage de VIH. Debe proveerseles de preservativos para toda la duracin
del tratamiento.
1
Las infecciones genitales pueden ser de transmisin sexual (p.ej. gonococia, clamidiasis) o no (p.ej. la mayor
parte de las candidiasis).
2
Recordar que, en les regiones dnde la esquistosomiasis por S. haematobium es endmica, los sntomas de
infeccin genital pueden ser debidos o associados a una esquistosomiasis urogenital (ver pgina 151).
Buscar una infeccin genital si el/la paciente se queja de: Ver
Secrecin uretral purulenta
Dolores/irritaciones durante la miccin (disuria)
Secrecin uretral, pgina 231
Secrecin vaginal anormal
Prurito/quemazn vulvar
Dolores al tener relaciones sexuales (dispareunia)
Dolores/irritaciones durante la miccin (disuria)
Secrecin vaginal anormal, pgina 233
Vesculas o ulceracin en los rganos genitales
Quemazn de la vulva o del perin
lceras genitales, pgina 236
Excrecencias ano/genitales Condilomas, pgina 243
Dolor abdominal bajo (en mujeres)
Dolor abdominal bajo, pgina 239
Infecciones genitales altas, pgina 240
Situacin especial: la violencia sexual
Teniendo en cuenta las consecuencias somticas, fisiolgicas, jurdicas y sociales de la
agresin sexual, la asistencia mdica no se limita a diagnosticar y tratar las lesiones o
infecciones genitales.
Hay que escuchar a la vctima, realizar un examen clnico completo y exmenes
biolgicos si estn disponibles, y redactar un certificado mdico (ver consejos prcticos
para certificados mdicos en caso de violencia sexual, pgina 312).
En el momento de la consulta debe iniciarse un tratamiento preventivo o curativo:
Tratamientos profilcticos:
se da prioridad al riesgo de transmisin del VIH (empezar de inmediato con la
administracin de antirretrovirales en vctimas visitadas a las 48-72 horas de la
agresin, ver infeccin por VIH y sida, pgina 207) y a la prevencin de un embarazo
como resultado de la violacin (administrar el tratamiento anticonceptivo de
urgencia, lo ms rpidamente posible dentro de las 72 horas de haberse producido
la agresin: levonorgestrel VO, 1 comprimido de 1500 g o 2 comprimidos de 750 g
dosis nica)
3
;
la profilaxis de las infecciones de transmisin sexual consiste en la administracin
de una dosis unica de azitromicina 1 g + cefixima 400 mg; si es necesario, puede
tratarse a continuacin una tricomoniasis;
profilaxis antitetnica (ver ttanos, pgina 170) en caso de heridas;
vacunacin contra hepatitis B (ver hepatitis vricas, pgina 200).
Tratamiento curativo:
heridas;
patologas contradas, si el incidente no es reciente.
Es necesaria una asistencia psicolgica sea cual sea el tiempo transcurrido desde el
incidente. Se basa en una atencin inmediata (acogida, escucha) y si fuera necesario, un
seguimiento con vistas a determinar y tratar las consecuencias psicolgicas y/o
psiquitricas (problemas de ansiedad, estado depresivo, sndrome psicotraumtico,
etc.).
3
La contracepcin de urgencia iniciada entre las 72 y 120 horas (5 das) despus de la violacins es lo
suficientemente eficaz como para ser administrada.
Infecciones genitales (IG)
230
9. Patologas genitales y urinarias
231
9
Secrecin uretral
La secrecin uretral se encuentra casi exclusivamente en el hombre. Los principales
grmenes implicados son Neisseria gonorrhoeae (gonococia) y Chlamydia trachomatis
(clamidiasis).
La presencia de secrecin uretral debe ser constatada mediante un exmen clnico
1
. En
el hombre, masajear suavemente la uretra si la secrecin uretral no es visible. Tambin
debe buscarse una secrecin uretral en los pacientes que se quejen de dolores/
irritaciones durante la miccin (disuria).
Conducta a seguir
NO NO
SI SI
Laboratorio
Chlamydia trachomatis no puede ser identificada en un laboratorio de terreno. En
ausencia de tests de diagnstico rpido vlidos, el tratamiento es emprico.
En el hombre, puede buscarse el gonococo sobre una muestra uretral tras coloracin
con azul de metileno o tincin de Gram (diplococos intracelulares Gram negativo).
1
En las zonas dnde la filariosis linftica es endmica, no confuncir una secrecin uretral purulenta con la emisin
de orinas lechosas o agua de arroz (quiluria), sugestiva de una filariosis linftica.
Administrar el
tratamiento apropiado
Tratar una gonococia
Y
una clamidiasis
Volver a ver
al paciente si los
sntomas persisten
Existe otra
enfermedad genital?
Existe secrecin uretral?
Buscar antecedentes
y examinar
El paciente se queja
de secrecin uretral
o disuria
Tratamiento del paciente
En el hombre:
Si se ha tomado una muestra genital: en ausencia de gonococos, tratar una
clamidiasis; en presencia de gonococos, tratar una clamidiasis Y una gonococia.
En ausencia de laboratorio, tratar una clamidiasis Y una gonococia.
En la mujer:
Tratar una clamidiasis Y una gonococia.
Si la secrecin uretral persiste o reaparece despus de 7 das:
Verificar que el paciente ha recibido un tratamiento ineficaz (es decir, una de las
asociaciones de ms arriba).
Si ha recibido otro tratamiento (p.ej. cotrimoxazol o kanamicina), puede sospecharse
una resistencia del gonococo: tratar de nuevo una gonococia como ms arriba (la
clamidia es raramente resistente).
Si se ha dado un tratamiento eficaz y correctamente seguido, pensar en una infeccin
por Trichomonas vaginalis y tratar (tinidazol o metronidazol VO, 2 g dosis nica); pensar
tambin en una reinfeccin.
Tratamiento de la pareja
La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomtico o no.
Secrecin uretral
232
En el hombre y en la mujer no embarazada
Tratamiento de la clamidiasis Tratamiento de la gonococia
azitromicina VO: 1 g dosis nica MS cefixima VO: 400 mg dosis nica
o o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
en 2 tomas durante 7 das o
espectinomicina IM: 2 g dosis nica
En la mujer embarazada
azitromicina VO: 1 g dosis nica MS cefixima VO: 400 mg dosis nica
o o
eritromicina VO: 2 g/da divididos ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
en 2 a 4 tomas durante 7 das
9. Patologas genitales y urinarias
233
9
Secrecin vaginal anormal
Una secrecin vaginal anormal se define como una secrecin vaginal de
color/olor/consistencia no habitual (p.ej de color, purulento, maloliente).
Se acompaa con frecuencia de prurito vulvar o dolores al tener relaciones sexuales
(dispareunia) o irritaciones durante la miccin (disuria) o dolor abdominal bajo. Debe
buscarse sistemticamente una secrecin vaginal anormal en las pacientes que
presentan estos sntomas.
Una secrecin vaginal anormal puede ser signo de una infeccin de la vagina (vaginitis)
y/o del cuello del tero (cervicitis) o de una infeccin genital alta.
La secrecin vaginal debe ser constatada mediante examen clnico: inspeccin de la
vulva, exmen con espculo (secrecin/inflamacin de cuello o de vagina?).
La palpacin abdominal y el tacto pelviano deben practicarse sistemticamente a todas
las mujeres que presenten una secrecin vaginal anormal, en busca de una infeccin
genital alta (dolor abdominal y dolor a la movilizacin del cuello del tero).
Los principales grmenes implicados son:
Para la vaginitis: Gardnerella vaginalis y otras bacterias (vaginitis bacteriana),
Trichomonas vaginalis (tricomoniasis) y Candida albicans (candidiasis).
Para la cervicitis: Neisseria gonorrhoeae (gonococia) y Chlamydia trachomatis
(clamidiasis).
Para las infecciones genitales altas: ver pgina 240.
Conducta a seguir
Ver esquema en la pgina siguiente.
Laboratorio
Los anlisis realizados en el terreno permiten en general identificar las causas de la
vaginitis nicamente, su inters es por tanto limitado.
El examen al microscopio efectuado en fresco puede mostrar la presencia de
Trichomonas vaginalis mviles, bacilos y filamentos micelios de Candida albicans y
clulas clave en la vaginitis bacteriana.
La anlisis para demostrar la presencia de Neisseria gonorrhoeae por coloracin de
Gram no resulta sensible en las mujeres y no se recomienda.
Secrecin vaginal anormal
234
Conducta a seguir
NO
SI
SI
NO
SI
NO
SI
La cervicitis resulta difcil de diagnosticar. En caso de duda, tratar una cervicitis en toda
mujer que presente una secrecin vaginal anormal y al menos uno de los factores de
riesgo siguientes:
Secrecin uretral en la pareja sexual
Contexto de violencia sexual o prostitucin
Nueva pareja o ms de una pareja en el transcurso de los 3 ltimos meses
Tratar adems
una candidiasis
Edema de la vulva,
secrecin vaginal espesa,
eritema, excoriaciones?
Tratar una vaginitis
bacteriana
Y una tricomoniasis
Tratar una cervicitis
Y una vaginitis bacteriana
Y una tricomoniasis
Evaluacin de los factores
de riesgo positiva
(ver ms abajo)
O
presencia de pus en
el cuello del tero?
Ver dolor abdominal bajo,
pgina 239
Buscar un dolor
abdominal bajo
o dolor al movilizar
el cuello
Existe secrecin vaginal
anormal?
Buscar los antecedentes,
los factores de riesgo,
examinar
La paciente se queja de
secrecin vaginal anormal
o de prurito
o escozor en la vulva,
etc.
Buscar otra enfermedad
genital. Si existe,
administrar el tratamiento
apropiado. Si no,
tranquilizar a la paciente.
9. Patologas genitales y urinarias
235
9
Tratamiento de la paciente
Cervicitis
Tratar una clamidiasis Y una gonococia:
Vaginitis bacteriana y tricomoniasis
tinidazol VO: 2 g dosis nica
o metronidazol VO: 2 g dosis nica
o, en caso de no observar mejora:
tinidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 5 das
o metronidazol VO: 800 a 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Candidiasis vulvovaginal
clotrimazol (comprimido ginecolgico de 500 mg): un cp dosis nica, a insertar
profundamente en la vagina, por la noche al acostarse
o, en su defecto,
clotrimazol (comprimido ginecolgico de 200 mg): un cp a insertar profundamente en
la vagina, por la noche al acostarse, durante 3 das
o nistatina (comprimido ginecolgico de 100 000 UI): un cp a insertar profundamente
en la vagina, por la noche al acostarse, durante 14 das
Si la paciente presenta una candidiasis vulvar extensa, puede aplicarse en la vulva
crema de miconazol 2% (2 aplicaciones/da durante 7 das). El miconazol puede
complementar el tratamiento con clotrimazol pero no lo sustituye.
Tratamiento de la pareja
Para una vaginitis y una cervicitis, la pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el
paciente, sea sintomtico o no.
En caso de candidiasis vulvovaginal, la pareja slo se trata si es sintomtica
(inflamacin y picor en el glande/prepucio): miconazol 2%, 2 aplicaciones/da durante
7 das.
En la mujer no embarazada
Tratamiento de la clamidiasis Tratamiento de la gonococia
azitromicina VO: 1 g dosis nica MS cefixima VO: 400 mg dosis nica
o o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
en 2 tomas durante 7 das o
espectinomicina IM: 2 g dosis nica
En la mujer embarazada
azitromicina VO: 1 g dosis nica MS cefixima VO: 400 mg dosis nica
o o
eritromicina VO: 2 g/da divididos ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
en 2 a 4 tomas durante 7 das
lceras genitales
236
Ulceras genitales
Una ulceracin genital, definida como una lesin vesiculosa, ulcerosa o erosiva de los
rganos genitales, nica o mltiple, acompaada o no de adenopata inguinal, debe
sugerir una infeccin de transmisin sexual
Los principales grmenes implicados son Treponema pallidum (sfilis), Haemophilus
ducreyi (chancro blando) y Herpes simplex (herpes genital). Chlamydia trachomatis
(linfogranuloma venreo) y Calymmatobacterium granulomatis (donovanosis)
1
son menos
frecuentes.
Conducta a seguir
NO
SI
SI
NO
Laboratorio
Los anlisis efectuados en el terreno son poco tiles, por ejemplo, para la sfilis, un
anlisis RPR o VDRL negativo no excluye una sfilis primaria en fase precoz y un
anlisis positivo puede ser reflejo de una infeccin anterior en un enfermo curado.
1
El linfogranuloma venreo es endmico en Africa del Este y del Oeste, ndia, Asia del Sud-Este, Amrica del
Sur, Caribe; la donovanosis en Africa del Sur, Papa-Nueva Guinea, India, Brasil, Caribe.
Tratar a la vez una sfilis Y un chancro blando
En zona endmica, tratar tambin un linfogranuloma venreo Y/O una donovanosis
Referir si fuera necesario
Tratar un
herpes genital
Vesculas dolorosas de pequeo tamao,
en ocasiones agarpada en racimo
o ulceraciones de pequeo tamao
con antecedentes de vesculas recurrentes?
Presencia de lesin/ulceracin/vesculas?
Buscar los antecedentes y examinar
El/la paciente se queja de lcera genital
Buscar otra
enfermedad
genital.
Si existente,
administrar el
tratamiento
apropiado. Si
no, tranquilizar.
Tratamiento del paciente
Herpes genital
Tratamiento local: lavado con agua y jabn, aplicacin eventual de violeta de
genciana al 0,5% durante 5 das.
Tratamiento antiviral: aciclovir VO
En caso de primoinfeccin, una administracin dentro de los 5 das despus de la
aparicin de los sntomas puede reducir su duracin: 1200 mg/da divididos en
3 tomas durante 7 das.
En caso de recidiva, la misma posologa durante 5 das, pero el tratamiento slo es
eficaz si se inicia en la fase prodrmica o dentro de las 24 horas despus de la
aparicin de los sntomas.
En caso de recidivas frecuentes (ms de 6 episodios/ao), ver infeccin por VIH y
sida, pgina 212.
Tratamiento del dolor: paracetamol VO
Sfilis
benzatina bencilpenicilina IM: 2,4 MUI dosis nica (la mitad de la dosis en cada nalga)
o, en caso de alergia a la penicilina:
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 das
2
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das
Chancro blando
azitromicin VO: 1 g dosis nica
o
ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
o
ciprofloxacino VO: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 das
3
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 7 das
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con
jeringuilla a travs de la piel sana). No practicar incisin-drenaje de los ganglios.
Observacin: tratar simultneamente una sfilis Y un chancro blando pues estas
infecciones son frecuentes y difciles de distinguir clnicamente.
Linfogranuloma venreo
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 das
2
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con
jeringuilla a travs de la piel sana). No practicar incisin-drenaje de los ganglios.
2
Contra-indicada en mujeres embarazadas y lactantes.
3
Debe ser evitado en mujeres embarazadas.
9. Patologas genitales y urinarias
237
9
Donovanosis
El tratamiento dura como mnimo 14 das o ms, si se considera necesario, hasta que
desaparezcan por completo las lesiones (si no, riesgo de recada):
azitromicina VO: 1 g el primer da y despus 500 mg/da en una toma
o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas
2
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas
En pacientes VIH positivos, asociar gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en 1 2 inyecciones.
Tratamiento de la pareja
La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomtico o no,
salvo en el caso de herpes (la pareja slo se trata si es sintomtica).
4
Contra-indicada en mujeres embarazadas y lactantes.
lceras genitales
238
9. Patologas genitales y urinarias
239
9
Dolor abdominal bajo
en mujeres
Un dolor abdominal bajo en una mujer debe hacer sospechar una infeccin genital alta
(ver infecciones genitales altas, pgina 240).
Debe realizarse sistemticamente un examen ginecolgico:
Inspeccin de la vulva y exmen con espculo en busca de secrecin purulenta o
inflamacin de cuello o de vagina,
y
Palpacin abdominal y tacto pelviano en busca de dolor a la movilizacin del cuello.
Conducta a seguir
SI
NO
NO NO
SI SI
SI
NO
SI
* Buscar otra causa (especialmente patologa digestiva o urinaria).
** Sospechar patologa en relacin a un embarazo (amenaza de aborto, embarazo extrauterino)
o una complicacin (peritonitis, absceso plvico).
Seguir el tratamiento
completo hasta el final
Referir
El estado de la paciente
mejora?
Consultar a gineclogo
o cirujano**
Administrar
el tratamiento
apropiado
Ver infeccin genital alta
de transmisin sexual,
pgina 240. Volver a ver a
la paciente 3 das despus.
Otra
enfermedad
diagnosticada*?
Existe dolor al movilizar
el cuello o secrecin
vaginal anormal?
Presencia de uno de estos
signos?
amenorrea
sangrado vaginal anormal
defensa abdominal o dolor
a la descompresin
Buscar los antecedentes
y examinar
Ver infeccin genital alta de origen puerperal, pgina 240
Precedido de parto
o aborto?
La paciente se queja de
dolor abdominal bajo
Infecciones genitales altas (IGA)
Las infecciones genitales altas son infecciones bacterianas del tero (endometritis) y/o
de las trompas (salpingitis) que pueden evolucionar hacia una peritonitis, un absceso
plvico o una septicemia.
La eleccin de antibitico tiene en cuenta las circunstancias de la infeccin: despus de
un parto o un aborto (infeccin puerperal) o fuera de estas circunstancias (infeccin de
transmisin sexual).
En caso de sospecha de peritonitis o absceso plvico, pedir consulta quirrgica. Esperar
la consulta quirrgica, ne debe retardar el inicio de la antibioticoterapia.
Signos clnicos
Infecciones de transmisin sexual
El diagnstico puede ser difcil puesto que las manifestaciones clnicas son variadas:
Los sntomas sugestivos son: dolores abdominales, secrecin vaginal anormal, fiebre,
dispareunia, meno-metrorragias, disuria.
Una infeccin es probable cuando uno o varios de estos sntomas van asociados a uno
o varios de estos signos: dolor al movilizar el cuello, dolor al palpar los anexos, masa
abdominal dolorosa.
Infecciones despus de un parto o un aborto
El cuadro clnico a menudo es tpico con, en los 2 a 10 das siguientes a un parto
(cesrea o parto vaginal) o a un aborto (provocado o espontneo):
Fiebre, generalmente elevada
Dolor plvico o abdominal
Loquios malolientes o purulentos
Utero grande, blando y/o doloroso al examen
Descartar retencin de placenta.
En los primeros estados, la fiebre puede ser moderada o ausente y los dolores
abdominales, ligeros.
Tratamiento
Los criterios de hospitalizacin son:
Paciente cuyo aspecto sugiere una infeccin severa o complicada (p.ej. peritonitis,
absceso, septicemia)
Diagnstico incierto (p.ej. sospecha de embarazo extrauterino, apendicitis)
Imposibilidad de seguir un tratamiento ambulatorio oral
Ausencia de mejora tras 48 horas de tratamiento ambulatorio o deterioro antes de
las 48 horas
Las dems pacientes pueden tratarse ambulatoriamente. Deben ser revisadas de
manera sistemtica al tercer da de tratamiento para evaluar la mejora clnica
Infecciones genitales altas (IGA)
240
9. Patologas genitales y urinarias
241
9
(disminucin del dolor, ausencia de fiebre). Si el seguimiento sistemtico es difcil de
organizar, pedir a estas pacientes que consulten de nuevo tras 48 horas de
tratamiento si su estado no mejora, o antes si se deteriora.
Infecciones de transmisin sexual (ITS)
Antibioterapia: el tratamiento asocia 3 antibiticos para cubrir los grmenes causales
ms frecuentes (gonococo, chlamydia y grmenes anaerobios).
En ambulatorio:
cefixima VO: 400 mg dosis nica o ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
+ doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante14 das
1
+ metronidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 14 das
En el hospital:
ceftriaxona IM: 250 mg/da en una inyeccin
+ doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 das
1
+ metronidazol VO o IV: 1 g/da dividido en 2 tomas o perfusiones
Proseguir la triple antibioticoterapia 24 a 48 horas tras la regresin de los signos
(desaparicin de la fiebre, disminucin de los dolores), despus continuar la
doxiciclina (o la erithomicina) + el metronidazol, hasta completar 14 das de
tratamiento.
Retirar dispositivo intrauterino si lo haba (proponer otro mtodo contraceptivo).
Tratamiento antilgico segn la intensidad del dolor.
Tratamiento de la pareja sexual: tratamiento en dosis nica de gonococia Y
chlamidiosis, sea sintomtico o no (ver secrecin uretral, pgina 231).
Infecciones despus de un parto o un aborto
Antibioterapia: el tratamiento debe cubrir los grmenes causales ms frecuentes:
bacterias anaerbias, Gram negativos, estreptococo.
En ambulatorio (formas tempranas nicamente):
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO (dosis expresada en amoxicilina):
3 g/da divididos en 3 tomas durante 7 das
o amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas + metronidazol VO: 1,5 g/da
divididos en 3 tomas durante 7 das
En el hospital:
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) IV (dosis expresada en amoxicilina):
3 g/da divididos en 3 inyecciones + gentamicina IM: 5 mg/kg/da en una inyeccin
o
ampicilina IV: 6 g/da divididos en 3 inyecciones
+ metronidazol IV: 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones
+ gentamicina IM: 5 mg/kg/da en una inyeccin
El co-amoxiclav o la amoxicilina + metronidazol (como en el tratamiento
ambulatorio) pueden darse por va oral tan pronto como el estado de la paciente lo
permita. La antibioticoterapia prosigue durante 48 horas tras la desaparicin de la
fiebre y la disminucin de los dolores.
1
En mujeres embarazadas o lactantes, eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das
En las IGAde transmisin sexual, la azitromicina en dosis nica es insuficiente para tratar la chlamidiosis.
En caso de alergia a la penicilina, utilizar la clindamicina (2700 mg/da divididos en
3 tomas o inyecciones) + gentamicina (5 mg/kg/da en una inyeccin).
En caso de retencin de placenta: realizar un curetage digital o una aspiracin
manual al vaco (consultar la gua obsttrica, MSF) 24 horas despus de iniciada la
antibioticoterapia.
Tratamiento antilgico segn la intensidad del dolor.
En caso de agravacin o si persiste la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento,
comtemplar una complicacin que precise un tratamiento complementario (p.ej.
drenage de un absceso plvico), si no, cambiar la antibioticoterapia (ceftriaxona
+ metronidazol + doxiciclina, como en una ITS tratada hospitalariamente).
Infecciones genitales altas (IGA)
242
Condilomas
Los condilomas son tumores cutneos o mucosos benignos debidos a determinados
papilomavirus (VPH).
Signos clnicos
Excreciones blandas (crestas de gallo), indoloras, a veces reagrupadas (aspecto de
coliflor) o mculas (condilomas planos) ms difciles de distinguir. Los condilomas
pueden ser externos (vulva, pene, escroto, perin, ano) y/o internos (vagina, cuello
uterino, uretra, recto; cavidad oral en los pacientes infectados por el VIH).
En una mujer, la presencia de condilomas externos es indicacin de realizar un
examen con espculo en busca de condilomas vaginales o cervicales. El examen
puede mostrar un tumor lcero-granuloso del cuello que evoca un cncer asociado al
papilomavirus
1
.
Tratamiento
La eleccin del tratamiento depende del tamao y de la localizacin de los condilomas.
En los pacientes infectados por el VIH, el tratamiento puede ser menos eficaz y las
recadas ms frecuentes.
Condilomas externos < 3 cm y condilomas de la vagina
El paciente puede aplicarse l mismo la solucin de podofilotoxina 0,5%
2
pero en el caso
de los condilomas vaginales, debe ser obligatoriamente aplicada por personal mdico.
Explicar al paciente el procedimiento: con la ayuda de un aplicador o de un hisopo de
algodn, aplicar la solucin sobre los condilomas, preservando la piel sana, dejar secar
al aire. En el caso de los condilomas vaginales, dejar secar la solucin antes de retirar el
espculo.
La solucin se aplica 2 veces al da, 3 das consecutivos a la semana durante 4 semanas
como mximo.
Las preparaciones a base de podofilino estn contraindicadas en las mujeres
embarazadas
3
o lactantes. No deben aplicarse en los condilomas cervicales, uretrales,
rectales, orales o en los condilomas extensos. Su uso inadecuado produce ulceraciones
dolorosas.
Condilomas externos > 3 cm; condilomas cervicales, intrauretrales, rectales, orales y
condilomas en la mujer embarazada o lactante
Escisin quirrgica o crioterapia o electrocoagulacin.
1
Determinados tipos de VPH pueden causar cncer. Si el contexto lo permite, la presencia de condilomas genitales
en una mujer es indicacin de despistar lesiones precancerosas del cuello (inspeccin visual con cido actico o
frotis cervical u otra tcnica disponible) y tratar en su caso (crioterapia, conizacin, etc., segn diagnstico).
2
La resina de podofilino al 10%, 15% o 25% es una preparacin mucho ms custica aplicable solamente por el
personal mdico. Proteger la piel de alrededor (vaselina, pomada de xido de zinc) antes de aplicar la resina.
Dejar secar. Esperar 1 a 4 horas antes de lavar con agua y jabn. Aplicar una vez por semana durante 4 semanas.
3
El tratamiento de los condilomas no es una urgencia. En ausencia de alternativa teraputica, el tratamiento puede
ser aplazado. La presencia de condilomas genitales en una mujer embarazada no es una indicacin de cesrea: es
excepcional que los condilomas entorpezcan el parto y el riesgo de transmisin del virus de madre a nio es muy
bajo.
9. Patologas genitales y urinarias
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9
Principales infecciones genitales (resumen)
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Metrorragias
Prdidas de sangre de origen genital que aparecen fuera de las reglas. En mujer en edad
frtil hay que investigar siempre si el sangrado est relacionado con un embarazo.
En todos los casos
Evaluar rpidamente la importancia de las prdidas sanguneas.
En caso de hemorragia importante o de estado de shock o si se requiere intervencin
quirrgica (laparotoma, cesrea):
Colocar una va venosa y una perfusin de Ringer lactato; vigilar las constantes
(pulso, TA);
Prepararse para una eventual transfusin (determinacin del grupo de la paciente
y de los potenciales donantes);
En caso de transfusin, transfundir sangre testada al menos frente a VIH, hepatitis
B y hepatitis C.
En caso de tener que transferir a un centro quirrgico, las condiciones difciles de
transporte pueden agravar la hemorragia: la paciente debe estar perfundida y
acompaada de miembros de su familia susceptibles de donarle sangre.
La ecografia no es imprescindible pero facilita determinados diagnsticos (por
ejemplo: embarazo extrauterino, placenta previa).
Prevenir o tratar una anemia asociada.
Sangrado sin relacin con el embarazo
Examen con espculo y tacto vaginal:
Bsqueda el origen del sangrado [vagina, cuello, cavidad uterina]; aspecto del
cuello;
Bsqueda de dolor a la movilizacin uterina, aumento de volumen o deformacin
del tero.
Masa friable, dura, lcero-hipertrfica en el cuello: posible cncer de cuello
(tratamiento quirrgico).
Inflamacin del cuello, sangrado mnimo, secrecin cervical purulenta, dolores
plvicos ausentes o moderados, sin fiebre: cervicitis (ver secrecin vaginal, pgina 233).
Inflamacin del cuello, tero doloroso a la movilizacin, secrecin cervical purulenta,
sangrado mnimo o moderado, dolores plvicos con o sin fiebre: salpingitis (ver
infecciones genitales altas, pgina 240).
Cuerpo uterino aumentado de volumen, irregular: fibromas uterinos (tratamiento
quirrgico nicamente en caso de fibromas voluminosos responsables de sangrados
importantes).
Cuerpo y cuello uterinos normales: pensar en un contraceptivo mal tolerado, un
cncer de cuerpo del tero (sobre todo despus de la menopausia), una
esquistosomiasis urinaria en frica subsahariana (pgina 151).
Metrorragias
246
Sangrado durante la primera mitad del embarazo
Los dos diagnsticos a considerar prioritariamente son el embarazo extrauterino y el
aborto.
Embarazo extrauterino
Embarazo que se desarrolla fuera del tero, con mayor frecuencia en la trompa. Hay
que pensar siempre en un embarazo extrauterino en una mujer en edad frtil que
presenta dolores plvicos y/o metrorragias. Las formas clnicas son numerosas y
pueden orientar errneamente hacia una apendicitis, oclusin intestinal, salpingitis o
aborto. El mayor riesgo es la ruptura del embarazo extrauterino con hemorragia intra-
abdominal.
Signos clnicos y diagnstico
Contexto de amenorrea (puede estar ausente) o de irregularidad menstrual.
Prdidas de sangre marrn y poco abundante o prdidas de sangre roja de
importancia variable; en ocasiones cuadro de shock hemorrgico asociado a sangrado
mnimo sin relacin con la importancia del shock (hemorragia intra-abdominal).
Dolores plvicos; a veces distensin del abdomen, defensa.
Al tacto vaginal: masa latero-uterina sensible; dolor en el fondo de saco de Douglas
(hemoperitoneo); cuello cerrado.
El diagnstico de embarazo se confirma con un test rpido positivo (test urinario),
pero un test de embarazo negativo no descarta un embarazo extrauterino.
Si se dispone de ecografa, la visualizacin de un embarazo intra-uterino descarta el
embarazo extra-uterino. Un tero vaco asociado a un derrame intra-peritoneal hace
plausible un embarazo extrauterino, sobre todo si el test de embarazo es positivo.
Conducta a seguir
En caso de duda (test de embarazo negativo, sin signos de ruptura y hemodinmica
estable) hospitalizar para vigilancia, en centro quirrgico si es posible. Si no, tranferir a
un centro quirrgico para laparotoma de urgencia.
Amenaza de aborto
Signos clnicos
En un contexto de amenorrea: prdidas mnimas de sangre roja, dolores plvicos, cuello
cerrado.
Conducta a seguir
Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado;
eliminar los cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin
antitetnica (pgina 170).
Tratar el dolor: paracetamol o espasmoltico VO
Reposo
Aborto en curso
Signos clnicos
Prdidas de sangre roja, de volumen variable, mezcladas con restos ovulares,
contracciones uterinas, cuello abierto.
9. Patologas genitales y urinarias
247
9
Conducta a seguir
Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado;
eliminar los cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin
antitetnica (pgina 170).
Tratar el dolor: anti-inflamatorio o espasmoltico
Segn el momento del embarazo:
Antes de 10 semanas de amenorrea: la expulsin frecuentemente es completa. Vigilar,
intervenir nicamente en caso de sangrado importante (aspirado).
Entre 10 y 12 semanas de amenorrea: se precisa con frecuencia la evacuacin uterina.
El aspirado manual por vaco es el mtodo a priorizar (ms fcil de practicar,
menos traumtico y doloroso que un legrado).
La administracin de misoprostol (600 g VO dosis nica) puede permitir evitar el
mtodo instrumental pero puede fracasar. Comprobar la vacuidad uterina en los
das siguientes. En caso de fracaso, hay que recurrir indefectiblemente al mtodo
instrumental.
Despus de las 12 semanas de amenorrea: no romper las membranas, permitir la
progresin del trabajo de parto. La placenta normalmente se evacua con el feto. En
caso de duda al examinar la placenta o en caso de hemorragia, legrado digital
rpidamente despus de la expulsin. Esta maniobra, si se difiere, ya no es posible al
retraerse el cuello, habiendo entonces que practicar un legrado con un riesgo
importante de perforacin uterina.
En caso de aborto sptico (dolores plvicos, tero sensible, prdidas ftidas):
antibioticoterapia ver infecciones de origen puerperal, pgina 241.
Sangrado durante la segunda mitad del embarazo
Tres son los diagnsticos placenta previa, hematoma retroplacentario y ruptura
uterina que ponen en peligro rpidamente la vida de la madre y el nio. Estas
patologas deben referirse a un centro quirrgico.
Cuando no se encuentra ninguna otra causa, hay que pensar en la posibilidad de una
amenaza de parto prematuro.
Placenta previa
Placenta que obtura el orificio interno del cuello en parte o en su totalidad. La placenta
previa se demuestra por un sangrado en el tercer trimestre y conlleva un riesgo
importante de hemorragia en el curso del parto.
Signos clnicos y diagnstico
Hemorragia sbita de sangre roja, ms o menos abundante, indolora.
El tacto vaginal debe ser extremadamente prudente para no desencadenar una
hemorragia masiva: tero blando, es posible la percepcin de desviacin del cuello y
deformacin del segmento inferior debido a la placenta previa; si el cuello est
dilatado, es posible la percepcin de la placenta en el cuello. No repetir el examen.
Si se dispone de ecografia, puede evitarse el tacto vaginal.
Conducta a seguir
Si la hemorragia es mnima y el trabajo de parto no se ha desencadenado: reposo en
cama y vigilancia.
Si la hemorragia es importante y/o se ha desencadenado el trabajo de parto:
transferir a un centro quirrgico.
Metrorragias
248

Hematoma retroplacentario
Hematoma entre la placenta y la pared uterina constituido por el desprendimiento de la
placenta antes del nacimiento del nio.
Signos clnicos
Prdidas de sangre negruzca, poco abundantes, a veces ausentes, o estado de shock,
no siempre congruente con las prdidas sanguneas visibles ya que el sangrado es
intra-abdominal.
Dolor plvico brutal, intenso, continuo.
Utero contrado permanentemente (tero leoso); frecuentemente, desaparicin de
latidos fetales (muerte fetal).
Frecuentemente, contexto de pre-eclampsia.
Conducta a seguir
Transferir a centro quirrgico.
Rotura uterina
Desgarro de la pared uterina acontecido en la mayora de los casos en el curso del
trabajo de parto, favorecido por el uso abusivo de oxitocina.
Signos clnicos
Pre-rotura: trabajo de parto prolongado, agitacin, alteracin del estado general, falta
de relajacin uterina, dolores abdominales continuados ms fuertes que las
contracciones.
Rotura: desaparicin de las contracciones uterinas, estado de shock, a veces
palpacin del feto muerto expulsado al abdomen materno.
Conducta a seguir
Transferir a centro quirrgico para laparotoma urgente.
Amenaza de parto prematuro
Signos clnicos
Contracciones uterinas regulares y modificacin del cuello (borrado y abierto) antes de
las 37 semanas de amenorrea (antes del inicio del noveno mes). La amenaza de parto
prematuro no siempre se acompaa de metrorragias. Si son presentes, son mnimas.
Conducta a seguir
Reposo estricto en la cama
Permitir el parto en los casos siguientes: embarazo de ms de 37 semanas; el cuello
est dilatado ms de 3-4 cm; hay sangrado importante; en caso de sufrimiento fetal
agudo o si el nio est muerto; en caso de infeccin amnitica o de pre-eclampsia.
Si no, tocolisis:
nifedipino oral (cpsula de liberacin inmediata): 10 mg por via oral, a repetir cada
15 minutos si las contracciones persisten (mximo 4 dosis o 40 mg), seguidos de
20 mg cada 6 horas durante 48 horas.
9. Patologas genitales y urinarias
249
9
o, en su defecto,
salbutamol perfusin IV durante 48 horas como mximo: diluir 5 mg (10 ampollas de
0,5 mg) en 500 ml de glucosa al 5% o de cloruro sdico al 0,9% para obtener una
solucin que contenga 10 microgramos/ml.
Iniciar a un ritmo de 15 a 20 microgramos/minuto (30 a 40 gotas/minuto).
Si las contracciones persisten, aumentar 10 a 20 gotas/minuto cada 30 minutos, sin
sobrepasar los 45 microgramos/minuto (90 gotas/minuto), hasta que las
contracciones hayan cesado.
Mantener la perfusin durante una hora despus del cese de las contracciones y
seguidamente reducir el ritmo a la mitad cada 6 horas.
Controlar regularmente la frecuencia cardiaca materna, reducir el ritmo de perfusin
en presencia de taquicardia materna mayor de 120/minuto.
No administrar simultneamente nifedipino y salbutamol.
O bien la tocolisis es eficaz y las contracciones cesan o se atenan: en ambos casos, no
continuar la tocolisis ms all de 48 horas. Permanecer en reposo el resto del embarazo.
O bien la tocolisis no es eficaz, las contracciones peristen y el trabajo de parto empieza:
prepararse para hacerse cargo de un recin nacido prematuro.
Hemorragia del alumbramiento
Hemorragia que excede en ms de 500 ml el normal alumbramiento de la placenta y
acontece dentro de las 24 horas (con frecuencia inmediatamente) despus del
nacimiento del nio. Se trata con frecuencia de una retencin placentaria o de una
atona uterina. Una ruptura uterina o un desgarro del cuello uterino o de la vagina
pueden ser tambin las causas.
Conducta a seguir
Si TAsistlica es < 90 mmHg, elevar las piernas (mantener o poner de nuevo los pies
en los estribos de la mesa de parto).
Bajo anestesia general y profilaxis antibitica (amipicilina o cefazolina IV 2 g dosis
nica): alumbramiento artificial inmediato si la placenta no se alumbra y revisin
uterina sistemtica para retirar los eventuales cogulos y restos placentarios y
verificar la ausencia de rotura uterina.
Seguidamente oxitocina 10 UI en 500 ml de Ringer lactato a un ritmo de
80 gotas/minuto. Al mismo tiempo administrar 5 a 10 UI en IV directa lenta
repitiendo si es necesario hasta que el tero est firme y retrado sin sobrepasar la
dosis total de 60 UI.
Verificar la ausencia de herida en el cuello o la vagina por medio de un examen con
valvas (o con un espculo).
Masaje uterino para expulsar los cogulos y favorecer la retraccin uterina.
Continuar la vigilancia hemodinmica. El sangrado debe disminuir y el utero
permanecer firme.
Medir la hemoglobina
Poner una sonda urinaria para facilitar la retraccin uterina.
Para ms informacin sobre el manejo de las metrorragias relacionadas con el
embarazo, consultar la gua Obstetricia en situacin de aislamiento, MSF.
Metrorragias
250
10
CAPTULO 10
Patologa
mdico-quirrgica
Curas 253
Tratamiento de una herida simple 256
Quemaduras 266
Abscesos 274
Piomiositis 279
lcera de pierna 281
Mordeduras y picaduras venenosas 283
Infecciones dentarias 287
Curas
Conjunto de actos realizados con el objetivo de obtener la cicatrizacin de una herida
(limpieza, desinfeccin y proteccin) respetando las reglas de higiene.
No todas las heridas precisan ser cubiertas con un apsito (p.ej. heridas limpias
suturadas hace varios das o pequeas heridas secas sin suturas).
Material
Instrumental estril
1 pinza de Kocher o de Pean
1 pinza de diseccin
1 tijeras quirrgicas o 1 bistur para escindir los tejidos necrticos, cortar las
compresas y los hilos
El instrumental, que debe utilizarse para realizar una sola cura a un solo paciente,
tiene que estar empaquetados en un mismo envoltorio (papel, tejido o caja metlica)
para limitar las manipulaciones fuentes de falta de asepsia y, despus, esterilizadas
en el autoclave. Puede incluirse 5 a 10 compresas en este set.
Afalta de instrumental estril, las curas pueden realizarse con guantes estriles.
Productos consumibles
compresas estriles
guantes no estriles de un solo uso
esparadrapo y/o venda de crepe o gasa
cloruro sdico al 0,9% o agua estril
segn la herida: antisptico (solucin jabonosa de polividona yodada, solucin
acuosa de polividona yodada), gasa con parafina, analgsicos
Organizacin de las curas
Una organizacin rigurosa a la hora de realizar las curas, facilita el respeto de la higiene
y disminuye el riesgo de contaminacin de una herida o la transmisin de grmenes de
un paciente a otro:
Reservar para aquellos pacientes que puedan valerse por s mismo una sala especial
de curas. Cada da, habr que limpiar esta sala y eliminar los desechos. La mesa de
curas debe desinfectarse entre paciente y paciente.
En aquellos pacientes que deban guardar cama realizar la cura in situ. Utilizar un
carrito de curas limpio y desinfectado disponiendo, en la parte superior, material
estril y/o limpio (instrumental, compresas, etc.) y en la parte inferior, el material
sptico (recipiente para la descontaminacin del instrumental, caja de seguridad para
objetos punzantes y cortantes, recipiente o bolsa de basura para los desechos).
Disponer de todo el material necesario y de suficiente luz. Prever la ayuda de un
asistente por si fuera necesario.
Usar gafas protectoras si hay riesgo de salpicaduras a causa de una herida muy
supurante.
10. Patologa mdico-quirrgica
253
10
Proceder siempre de lo ms limpio a lo ms sucio. Empezar a curar siempre a los
pacientes cuyas heridas no estn infectadas. Si un mismo paciente requiere diversas
curas, empezar por la herida ms limpia.
Tcnica
Administrar un analgsico antes de la cura si se prev que sta va a ser dolorosa y
esperar el tiempo necesario para que el medicamento haga efecto antes de intervenir.
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, preservar su intimidad durante la
cura.
Explicar al paciente la cura que se le va a realizar, procurando que coopere.
Cambiar obligatoriamente de instrumental (o de guantes estriles) con cada nuevo
paciente.
En un mismo paciente utilizar el mismo antisptico en todas las curas para as evitar
interacciones medicamentosas.
Retirar el apsito usado
Lavarse las manos (con jabn ordinario) o desinfectarlas con una solucin hidro-
alcohlica.
Usar guantes no estriles y quitar el vendaje, el esparadrapo y las compresas
superficiales.
Actuar con mucho cuidado al quitar las ltimas compresas. Si se adhieren a la herida,
embeberlas de cloruro sdico al 0,9% o agua estril antes de sacarlas.
Observar el aspecto de las compresas manchadas. En caso de secrecin importante,
de color verdoso y maloliente: la herida puede haberse infectado.
Tirar el apsito y los guantes no estriles en el recipiente previsto para este fin.
Examen de la herida
En caso de heridas abiertas, prdida de tejido cutneo o lcera, el color de la herida
indicar la evolucin de la cicatrizacin:
color negro = tejido necrtico: escara seca o hmeda infectada
color amarillo o verdoso = tejido infectado y presencia de pus
color rojo = granulacin, suele ser signo de una buena cicatrizacin (a menos que
haya hipertrofia). Por el contrario, la presencia de bordes rojos indica una
inflamacin que puede acabar en infeccin.
color rosado = epidermizacin, fase ltima de la cicatrizacin que empieza en los
bordes de la herida
Heridas suturadas: cuando hay signos localizados de supuracin y dolor deber
procederse a la sustraccin de varios puntos para evitar la propagacin de la
infeccin:
bordes indurados rojos y dolorosos
secrecin de pus entre los puntos, ya sea de forma espontnea o al presionar una y
otra parte de la herida
linfangitis
crepitacin subcutnea entorno a la herida
En cualquier caso, siempre que haya signos locales de infeccin, descartar signos
generales de infeccin (fiebre, escalofros, alteracin del estado general).
Curas
254
Tcnica de realizacin de curas utilizando instrumental estril
Lavarse de nuevo las manos o desinfectarlas con una solucin hidro-alcohlica.
Abrir la caja de curas comprobando que el embalaje y la fecha de esterilizacin sean
correctos.
Coger una de las pinzas estriles sin tocar nada con los dedos.
Coger una segunda pinza ayudndose de la primera.
Coger una compresa con una de las 2 pinzas y hacer un tampn doblndola en cuatro
partes.
Heridas limpias, suturadas o abiertas con tejido de granulacin:
limpiar con cloruro sdico al 0,9% o con agua estril siempre empezando por la
parte ms limpia hacia la ms sucia para eliminar residuos orgnicos (cambiar el
tampn despus de cada pasada);
secar taponando con una compresa estril;
recubrir con compresas estriles una herida suturada y con una gasa con parafina
las heridas abiertas, haciendo que sobresalgan algunos centmetros de la herida;
sujetar los apsitos con esparadrapo o un vendaje.
Heridas abiertas necrticas o infectadas:
limpiar con polividona yodada (solucin jabonosa al 7,5%, 1 volumen de solucin
para 4 volmenes de cloruro sdico al 0,9% o de agua estril), aclarar abundamente
y secar taponando con una compresa estril; en su defecto, limpiar con cloruro
sdico al 0,9% o con agua estril y aplicar un antisptico (solucin acuosa de
polividona yodada al 10%).
aplicar vaselina estril y eliminar los tejidos necrticos en cada cura, hasta que la
herida quede totalmente limpia.
Tirar el material cortante y punzante en un contenedor especfico y el resto de
desechos en un recipiente previsto para tal efecto.
Sumergir los instrumentos en un bao decontaminante lo ms rpidamente posible.
Lavarse de nuevo las manos o desinfectarlas con una solucin hidro-alcohlica.
El principio contina siendo el mismo si a falta de instrumental se utilizan guantes
estriles.
Frecuencia de las curas
Heridas suturadas y limpias: volver a curar al cabo de 5 das si la herida es indolora,
inodora, y el apsito est limpio. La decisin de cubrir o no la herida una vez est
seca depender del contexto y de los hbitos locales.
Heridas suturadas e infectadas: sacar uno o varios hilos (puntos) y eliminar el pus.
Realizar una cura al da por lo menos.
Heridas abiertas sucias: limpiar eliminando las secreciones y cambiar el apsito a
diario.
Heridas abiertas con granulacin: curar cada dos o tres das excepto si la granulacin
es hipertrfica (en este caso, aplicar localmente corticoides).
10. Patologa mdico-quirrgica
255
10
Tratamiento de una herida simple
Una herida simple es una ruptura de la continuidad cutnea limitada en profundidad
al tejido graso subcutneo, sin afectar el tejido noble (msculo, hueso, articulacin,
grandes arterias, nervios, tendones) y sin prdida importante de sustancia.
El tratamiento tiene por objeto asegurar la cicatrizacin rpida sin complicaciones
infecciosas ni secuelas. Existen algunas reglas elementales:
tratar rpidamente todas las heridas respetando las reglas de asepsia y la
cronologa de acciones iniciales: lavado-exploracin-desbridamiento;
identificar las heridas que necesitan sutura y las que no (las suturas a veces pueden
resultar nefastas o peligrosas);
practicar de inmediato la sutura de heridas simples recientes (menos de 6 horas) y
poco contaminadas y posponer la sutura de heridas muy contaminadas y/o de ms
de 6 horas;
prevenir el riesgo de infeccin local (abscesos) o general (gangrena gaseosa;
ttanos).
Material
Instrumental (Figuras 1a a 1d)
Normalmente basta con: una pinza de diseccin, un porta-agujas, unas tijeras
quirrgicas, y una pinza de Kocher o de Pean.
En caso de heridas profundas, pueden resultar tiles: una o dos pinzas hemostticas,
separadores de Farabeuf y un bistur.
El instrumental de sutura para un paciente debe embalarse y esterilizarse junto (set de
sutura) limitando as la manipulacin del mismo y la falta de asepsia.
Productos consumibles
Anestesia local: jeringuilla y aguja estriles; lidocaina al 1% (sin epinefrina)
Guantes estriles, campos fenestrados estriles
Hilos de sutura reabsorbentes y no reabsorbentes estriles
Antisptico y caja de curas
Drenaje: lmina de caucho, crines de nylon para la fijacin
Tratamiento de una herida simple
256
Tcnica
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, disponer de todo el material
necesario y de suficiente luz.
Explicar al paciente la cura que se le va a practicar para conseguir su mxima
cooperacin.
En el caso de nios, contar con la ayuda de un asistente para sujetarles si fuera
necesario.
Lavado inicial
Usar vestimenta adecuada: guantes estriles en todos los casos, un delantal y gafas
protectoras si existe el riesgo de salpicaduras o proyecciones en el caso de heridas
sangrantes.
Proceder a lavar durante el tiempo que requiera la herida (cuanto ms sucia ms
tiempo). Utilizar agua y jabn ordinario o polividona yodada en solucin jabonosa y
aclarar.
Utilizar un cepillo estril si fuera necesario. Siempre es preferible un lavado a chorro
que por inmersin.
Una herida ya infectada asociada a signos generales (fiebre, escalofros, alteracin del
estado general) puede justificar una antibioterapia por va general por lo menos una
hora antes de empezar el lavado.
Exploracin
Lavarse las manos y despus usar guantes estriles.
Recubrir generosamente la herida y la piel a su alrededor con polividona yodada al 10%.
Cubrir la herida con un campo fenestrado estril.
Poner un anestsico local (lidocaina al 1%) pinchando en los bordes de la herida y
esperar por lo menos 2 minutos a que el producto haga efecto.
Proceder con minuciosidad limpiando de la superficie hacia la parte ms profunda y
explorando as la totalidad de la herida y las zonas despegadas subcutneas. Si fuera
necesario, contar con la ayuda de un asistente.
Tener en cuenta la situacin anatmica de la herida por si algn tejido noble ha sido
afectado (el examen clnico del miembro subyacente a la herida desde el punto de
vista motor, sensitivo y tendinoso resulta indispensable de cara a una posible
exploracin quirrgica):
una herida que comunica con una fractura es una fractura abierta,
una herida prxima a una articulacin puede ser una herida articular,
una herida en la mano o el pie puede afectar los nervios y/o tendones,
una herida prxima a una gran arteria puede ser una herida arterial, incluso si ya
no sangra.
Buscar y extraer cualquier cuerpo extrao si lo hubiese.
La exploracin debe hacerse en un quirfano cuando no puede ser completa (en caso
de dolor o de hemorragia importante por ejemplo).
10. Patologa mdico-quirrgica
257
10
Desbridamiento
El desbridamiento de una herida tiene por objeto la eliminacin de todos los tejidos
muertos que favorecen la proliferacin bacteriana y la infeccin.
El desbridamiento es nulo o muy reducido en el caso de heridas limpias. Las heridas
ms profundas, irregulares y extendidas requieren un mayor desbridamiento.
Cortar la piel de los bordes de la herida con mucha prudencia sobre todo a nivel del
rostro.
Cortar tanto como se requiera los tejidos subcutneos y la grasa de aspecto dudoso a
fin de dejar slo aquellos tejidos bien irrigados.
Sutura inmediata de las heridas simples
La sutura de una herida simple puede tener consecuencias dramticas para el
paciente si no se cumplen las condiciones de una cicatrizacin sin infeccin.
La decisin de suturar de inmediato slo debe tomarse despus de lavar, explorar y
limpiar suficientemente la herida y a condicin que: se trate de una herida simple
reciente (menos de 6 horas) y que no presente ningn tejido muerto o contuso (puede
ampliarse el plazo a 24 horas en heridas en la cara, el cuero cabelludo, las
extremidades superiores o la mano).
Las mordeduras (para el tratamiento local, ver rabia, pgina 194), heridas de bala, por
explosin de un proyectil o de una mina jams deben suturarse de inmediato.
Sutura retardada de heridas simples
Las heridas que no cumplan las condiciones anteriores no deben suturarse de
inmediato.
Tras el lavado, la exploracin y el desbridamiento, aplicar un apsito simple sobre la
herida abierta.
Cambiando el apsito cada da y eliminando los tejidos muertos se garantiza la
limpieza total de la herida.
Al cabo de 72 horas y si no se observan signos locales de infeccin, la herida podr
suturarse.
Cicatrizacin de heridas infectadas que no pueden suturarse
Si no se cumplen las condiciones de limpieza de la herida, la cicatrizacin se obtendr
sin sutura, ya sea de forma espontnea (cicatrizacin dirigida), o mediante un injerto
cutneo (una vez la herida est limpia) si la prdida de sustancia es importante.
Tratamiento de una herida simple
258
Figura 1a Figura 1b
Pinza de Kocher Pinza de Kelly,
recta, con dientes curva, sin dientes
Figura 1c Figura 1d
Pequea pinza hemosttica, Separadores de Farabeuf
curva, sin dientes
Figuras 1: Instrumentos bsicos
10. Patologa mdico-quirrgica
259
10
Figura 2a
Colocar siempre la hoja en el bistur con un porta-agujas.
Cambiar la hoja en cada intervencin.
Figura 2b
Una pinza de diseccin no se sostiene apoyndose en la palma de la mano, sino que
debe apoyarse entre el pulgar y el ndice. Utilizar la pinza con dientes slo para la piel.
Figura 2c
En los anillos de un porta-agujas o de unas tijeras, se introducen el pulgar
y el cuarto dedo. El ndice se utiliza para estabilizar el instrumento.
Figuras 2: Cmo sostener el instrumental
Tratamiento de una herida simple
260
Figura 3a
Escisin de una herida contusa con bordes desflecados: regularizacin
de los bordes con un bistur. Ser conservador en las heridas faciales.
Figura 3b
Escisin de los bordes de una aponeurosis para prevenir la necrosis.
Figura 3c
Escisin de un msculo contuso
Figuras 3: Desbridamiento de una herida
Debe practicarse con mucha prudencia: extirpar los tejidos contusos
o los fragmentos desgarrados casi necrticos.
10. Patologa mdico-quirrgica
261
10
Figura 4a
Enrollar el hilo alrededor del porta-agujas sin olvidar en que sentido hemos girado.
Coger el otro extremo del hilo y estirarlo a travs del asa para hacer el primer nudo.
Descender el nudo de forma que la herida se vaya cerrando.
Figura 4b
El segundo giro se efecta en el otro sentido.
Para hacer una sutura son necesarios al menos 3 nudos, alternando el sentido cada vez.
Figura 4c Figura 4d
En principio el primer nudo El segundo nudo se har
debe ser plano. en el sentido contrario.
Figuras 4: Ejercicios de nudos con pinza
Tratamiento de una herida simple
262
Figura 4e Figura 4f
Coger el otro extremo del hilo con el porta-agujas.
Figura 4g
Primer nudo plano.
Deslizar la lazada con la mano que sujeta el cabo libre, estirando el otro extremo
con el porta-agujas. Apretar sin causar isquemia de los tejidos.
Figura 4h Figura 4i
Segundo nudo en el otro sentido
Figuras 4: Ejercicio de nudos con pinza (continuacin)
10. Patologa mdico-quirrgica
263
10
Figura 5a Figura 5b
Las suturas deben ser tan profundas como anchas.
Figura 5c Figura 5d
Sutura poco profunda: los bordes de la herida se invaginan.
Figura 5e Figura 5f
Bordes mal encarados No hacer el nudo sobre la herida.
Figuras 5: Problemas especficos
Tratamiento de una herida simple
264
Figura 6: Punto de ngulo
Figura 7: Cierre de la piel con puntos separados con hilo no reabsorbible.
10. Patologa mdico-quirrgica
265
10
Quemaduras
Las quemaduras son traumatismos cutneos producidos por agentes trmicos,
elctricos, qumicos o radiaciones. Conllevan siempre dolores importantes y en
ocasiones pueden comprometer el pronstico vital y/o funcional.
Clasificacin de las quemaduras
Quemaduras graves: uno o ms de los parmetros siguientes:
Superficie corporal quemada (SCQ) superior al 10% en nios y 15% en adultos
Lesiones por inhalacin (humos, aire caliente, partculas, gas txico, etc.)
Trauma mayor concurrente (fractura, traumatismo de crneo, etc.)
Localizacin: rostro, manos, cuello, perin, articulaciones (puesta en juego del
pronstico funcional)
Quemaduras elctricas, qumicas o debidas a explosiones
Edad < 3 aos o > 60 aos o pacientes de alto riesgo (p.ej. epilepsia, malnutricin)
Quemaduras benignas: SCQ inferior al 10% en nios y 15% en adultos, en ausencia de
otros factores de riesgo
Evaluacin de las quemaduras
Extensin de las quemaduras
Tabla de superficie corporal en funcin de la edad (Lund-Browder)
Localizacin < 1 ao 1-4 aos 5-9 aos 10-15 aos Adultos
Cabeza 19 17 13 10 7
Cuello 2 2 2 2 2
Tronco ant. 13 13 13 13 13
Tronco post. 13 13 13 13 13
Glteo der. 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Glteo izq. 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Perin 1 1 1 1 1
Brazo der. 4 4 4 4 4
Brazo izq. 4 4 4 4 4
Antebrazo der. 3 3 3 3 3
Antebrazo izq. 3 3 3 3 3
Mano der. 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Mano izq. 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Muslo der. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Muslo izq. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Pierna der. 5 5 5,5 6 7
Pierna izq. 5 5 5,5 6 7
Pi der. 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Pi izq. 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Quemaduras
266
Esta tabla permite estimar con precisin el % de SCQ en funcin de la edad: p.ej.
quemadura de la cara, del tronco ant., del brazo izq. en circular y cara interna del
antebrazo izq. en un nio de 2 aos: 8,5 + 13 + 4 + 1,5 = 27% de SCQ.
Profundidad de las quemaduras
Aparte las quemaduras de 1
er
grado (eritema doloroso sin flictenas) y de las quemaduras
muy profundas (3 grado, carbonizacin), es imposible determinar, a la llegada, la
profundidad de las quemaduras. La diferenciacin es posible pasados los das D8-D10.
Bsqueda de signos de inhalacin de humos
Disnea con tirage, broncoespamo, restos de holln en boca y/o orificios nasales, tos
hmeda, esputos negros, voz ronca, etc.
Tratamiento de las quemaduras graves (en el hospital)
I. Cuidados inmediatos
Ala llegada
Asegurar que las vas areas estn libres; oxigenoterapia de alto flujo incluso si la Sat
O
2
es normal.
Va venosa perifrica, preferiblemente en rea no quemada (va intrasea si no hay
acceso venoso).
Ringer lactato (RL): 20 ml/kg la primera hora, incluso si el paciente est estable.
Morfina SC: 0,2 mg/kg (los antlgicos de nivel 1 y 2 son ineficaces).
En caso de quemaduras qumicas: lavado abundante con agua durante 15 a 30 min, sin
hacer difundir el producto sobre la piel sana; no intentar de neutralizar el producto.
Una vez el paciente est estabilizado
Retirar la ropa si no est pegada a la quemadura.
Anamnesis de la quemadura: mecanismo, agente causal, hora, etc.
Evaluar las quemaduras: extensin, profundidad, carbonizacin; quemaduras
oculares o de zonas funcionales; quemaduras circunferenciales de los miembros, del
trax y cuello. Utilizar mscara y guantes estriles para realizar el examen.
Quemadura superficial al D8-D10 Quemadura profunda al D8-D10
Sensibilidad Normal o dolor Insensible o poco sensible
Color Rosado, palidece al presionar Blanca, roja, marrn o negra
No palidece al presionar
Textura Lisa y flexible Firme o indurada
Aspecto acartonado (pergamino, cuero)
Aspecto Poca fibrina recubriendo
Zonas punteadas con manchas rojas
Hemorrgica al escarificar
Fibrina recubriendo
Poca o ninguna hemorragia
al escarificar
Curacin Curacin espontnea a los 5-15 das Quemaduras muy profundas: no hay
curacin espontnea (tratamiento
quirrgico obligado)
Quemaduras intermedias: posible
curacin espontnea a las 3-5 semanas,
con riesgo elevado de infeccin y de
secuelas permanentes
10. Patologa mdico-quirrgica
267
10
Bsqueda de lesiones asociadas (fracturas, etc.).
Proteger y recalentar el paciente: sbana estril/limpia, manta de supervivencia.
Colocar una sonda urinaria en caso de SCQ > 15%, quemaduras por electricidad,
quemaduras de la zona gnito-anal.
Colocar una sonda nasogstrica si la SCQ es > 20% (en quirfano al hacer la cura).
Calcular e iniciar el aporte hidroelectroltico para las primeras 24 horas.
Vigilancia intensiva: consciencia, pulso, presin arterial, Sat O
2
, frecuencia
respiratoria (FR) cada hora; temperatura y diuresis cada 4 horas.
Exmenes complementarios: hemoglobina, grupo sanguneo, tira reactiva urinaria.
Preparar el paciente para la primera cura en quirfano.
Observaciones:
En el estado inicial la quemadura no sangra: si la hemoglobina es normal o baja,
buscar una hemorragia.
La quemadura en si misma no altera la consciencia. En caso de alteracin de la
consciencia, pensar en un traumatismo de crneo, una intoxicacin, una confusin
post-crtica en el epilptico.
Las manifestaciones clnicas de las quemaduras elctricas son muy variables segn el
tipo de corriente. Buscar complicaciones (arritmia, rabdomilisis, trastornos
neurolgicos).
II. Curas generales en las primeras 48 horas
Reanimacin
Llenado vascular para corregir la hipovolemia:
Aportes hidroelectrolticos en las primeras 48 horas en funcin de la edad
* aportes de base: RL y glucosa al 5% alternando, 4 ml/kg/h por los primeros 10 kg de peso + 2 ml/kg/h
por los siguientes 10 kg + 1 ml/kg/h por cada kg extra (para los nios > 20 kg y < 30 kg)
Observacin: augmentar los aportes en 50% (3 ml/kg x % SCQ las primeras 8 horas) en
caso de inhalacin o electrocucin. En caso de quemadura > 50% SCQ, limitar el clculo
a 50% SCQ.
Este protocolo debe adaptarse en funcin de la presin arterial sistlica (PAS) y de la
diuresis. No provocar una sobrecarga volmica. Reducir los aportes si la diuresis
excede el lmite superior.
Nios < 12 aos Nios 12 aos y adultos
0 - 8 h 2 ml/kg x % SCQ de RL
+ aportes de base* horarios x 8 h
2 ml/kg x % SCQ de RL
8 - 24 h 2 ml/kg x % SCQ de RL
+ aportes de base* horarios x 16 h
2 ml/kg x % SCQ de RL
24 - 48 h Aportes de base* cuotidianos IV menos
los lquidos alimentarios como leche,
papillas, sonda (no computar el agua de
bebida).
40 ml/kg RLmenos lquidos alimentarios
(no computar el agua de bebida).
Quemaduras
268
Objetivos de llenado vascular
En caso de oliguria a pesar de una expansin volmica correctamente efectuada:
dopamina IV: 5 a 15 g/kg/min en la bomba de infusin
o epinefrina IV: 0,1 a 0,5 g/kg/min en la bomba de infusin
Pasadas 48 horas, si los aportes hdricos de base por va oral o sonda nasogstrica son
suficientes, interrumpir la perfusin.
Cuidados respiratorios
En todos los casos: O
2
prolongado con humidificacin, kinesiterapia respiratoria.
Acciones quirrgicas de urgencia si es necesario (traqueotoma, incisiones de descarga
del trax).
No administrar corticoides (sin efecto sobre los edemas; favorecen la infeccin).
No hay tratamiento especfico de las lesiones bronco-pulmonares directas.
Analgesia
Ver tratamiento del dolor, pgina 271.
Nutricin
Iniciar la nutricin de forma muy precoz, a partir de la hora 8:
Necesidades cuotidianas del adulto: energticas: 25 kcal/kg + 40 kcal/% SCB
proteicas: 1,5 a 2 g/kg
Los productos altamente calricos (NRG5, Plumpy'nut, leche F100) son ineludibles si la
SCQ es > 20% (los alimentos naturales son insuficientes).
Los aportes alimentarios se reparten como sigue: 50% glcidos, 30% lpidos, 20%
protenas.
Aumentar en 5-10 veces el aporte diario recomendado en vitaminas y oligoelementos.
Favorecer la alimentacin por va oral o por sonda gstrica (indispensable si SCQ
> 20%).
Empezar por pequeas cantidades el D1, aumentar progresivamente para alcanzar las
necesidades energticas recomendadas en 3 das.
Evaluar sistemticamente el estado nutricional (pesar 2 veces/semana).
Reducir los gastos energticos: apsitos oclusivos, ambiente tibio (28-33C), injerto
precoz; manejo del dolor, del insomnio y de la depresin.
Pacientes con riesgo de rabdomilisis (quemaduras profundas y extensas, quemaduras
por electricidad, traumatismo de los miembros por aplastamiento)
Vigilar la aparicin de mioglobulinuria: orina oscura y tiras reactivas urinarias. En caso
de mioglobulinuria, diuresis alcalina forzada durante 48 horas (20 ml de bicarbonato de
sodio al 8,4% por litro de RL) para obtener una diuresis de 1 a 2 ml/kg/h. No administrar
dopamina o furosemida.
Quemaduras no elctricas
Quemaduras
elctricas
Nios < 1 ao Nios 1-12 aos
Nios > 12 aos/
adultos
Todas las edades
PA(mmHg) PAS 60 PAS 70 a 90 + (2 x edad) PAS 100 PAS segn edad
Diuresis 1 a 2 ml/kg/h 1 a 1,5 ml/kg/h 0,5 a 1 ml/kg/h 1 a 2 ml/kg/h
10. Patologa mdico-quirrgica
269
10
Control de la infeccin
El control de la infeccin es una preocupacin constante hasta la cicatrizacin. La
infeccin es una de las complicaciones ms frecuentes y ms graves:
Respetar las medidas de higiene (p.ej. uso de guantes para todo contacto cutneo).
Gestin rigurosa de la quemadura (renovacin de los vendajes, escisin precoz).
Separar los pacientes quemados recientemente (< 7 das) de los ms antiguos ( 7 das).
No dar antibioticoterapia por va general en ausencia de infeccin sistmica. La infeccin
se define por la presencia de al menos 2 de los 4 signos siguientes: temperatura > 38,5C
o < 36C, taquicardia, taquipnea, aumento de glbulos blancos en ms del 100% (o
disminucin significativa de los glbulos blancos).
En caso de infeccin sistmica, iniciar una antibioticoterapia probabilstica:
Nios > 1 mes:
cefazolina IV: 75 mg/kg/da en 3 inyecciones + ciprofloxacino VO: 30 mg/kg/da en
2 tomas
Adultos:
cefazolina IV: 6 g/da en 3 inyecciones + ciprofloxacino VO: 1,5 g/da en 3 tomas
Una infeccin local sin signos de infeccin sistmica precisa un tratamiento tpico
con sulfadiazina argntica.
Otros cuidados
Omeprazole IV desde el D1:
Nios: 1 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 40 mg/da en una inyeccin
Profilaxis/vacunacin antitetnica (ver ttanos, pgina 170).
Tromboprofilaxis: nadroparina SC a iniciar a las 48 a 72 h tras la quemadura. Dosis
adaptada al riesgo elevado si SCQ > 50% y/o electrocucin por alto voltaje; al riesgo
moderado si SCQ 20 a 50% y/o quemaduras de los miembros inferiores.
Kinesiterapia desde el D1 (prevencin de las retracciones), analgesia obligatoria.
Quemaduras intencionadas (tentativa de suicidio, agresin): seguimiento psicolgico
particular.
III. Curas locales
La renovacin regular de los vendajes
1
previene la infeccin, reduce las perdidas
trmicas y lquidas, limita el gasto energtico y alivia al paciente. Los apsitos deben
ser oclusivos, antilgicos, permitir la movilizacin e impedir las retracciones.
Principios generales
Respetar rigurosamente las reglas de asepsia.
Las curas precisan el empleo de morfina en el quemado no anestesiado.
La primera cura se hace en quirfano bajo anestesia general, los siguientes en
quirfano bajo anestesia general o en la habitacin bajo morfina.
Tcnica
Al hacer la primera cura, rasurar las zonas pilosas (axilas, ingles, pubis) si las
quemaduras afectan los tejidos vecinos; el cuero cabelludo (anterior en caso de
quemadura facial, por entero en caso de quemadura en el crneo). Cortar las
uas.
Limpiar la quemadura con la solucin jabonosa de polividona yodada (1 volumen de
PVI al 7,5% + 4 volmenes de cloruro sdico al 0,9% o agua estril). Frotar
suavemente con las compresas, evitar producir sangrado.
1
La tcnica abierta paciente quemado desnudo bajo mosquitera y la balneoterapia son tcnicas obsoletas y no
deben ser ya utilizadas.
Quemaduras
270
Proceder a la ablacin de las flictenas con pinzas y tijeras.
Aclarar con cloruro sdico al 0,9% o agua estril.
Secar taponando con una compresa estril.
Aplicar sulfadiazina argntica directamente con la mano (usar guantes estriles)
sobre toda la superficie quemada, en capa uniforme de 3-5 mm (salvo prpados y
labios).
Aplicar una capa de gasa vaselinada (Jelonet o tul graso) utilizando una tcnica
de zigzag (no circular).
Cubrir con compresas estriles, desplegadas en velo. Nunca rodear (ceir) un
miembro con una sola compresa.
Cubrir con vendas de crep no ceidas.
Elevar los miembros para evitar edema; inmovilizacin en extensin.
Frecuencia: cada 48 horas sistemticamente; cada da en presencia de sobreinfeccin o
en determinadas localizaciones (p.ej. perin).
Vigilancia:
La isquemia del miembro quemado es la principal complicacin en las 48 primeras
horas. Signos de isquemia a buscar: cianosis o palidez de las extremidades,
disestesias, hiperalgia, desaparicin del pulso capilar.
Vigilancia diaria: dolor, sangrado, evolucin e infeccin.
IV. Cuidados quirrgicos
Actos quirrgicos de urgencia:
Incisiones de descarga de las quemaduras circulares de los miembros y dedos para
evitar la isquemia y del trax o del cuello en caso de dificultad respiratoria.
Traqueotoma en caso de obstruccin de las vas areas por un edema compresivo
(p.ej. quemaduras cervicofaciales profundas). La traqueotoma es posible en la zona
quemada.
Tarsorrafia en caso de quemaduras oculares o quemaduras profundas de los
prpados.
Ciruga de lesiones asociadas (fracturas, lesiones viscerales, etc.).
Ciruga de la quemadura:
Escisin-injerto precoz de las quemaduras profundas, en quirfano bajo anestesia entre
D5 y D6: escisin de las estructuras necrticas (escaras) y recubrimiento al mismo tiempo
con auto-implantes de piel fina. Intervencin con un fuerte potencial hemorrgico, no
sobrepasar el 15% de la superficie corporal en el mismo acto operatorio.
Si la escisin-injerto precoz no es factible, recurrir a la secuencia detersin-
granulacin-cicatrizacin. La detersin se hace, espontneamente, bajo la accin de
curas con sulfadiazina/tul graso y, si es preciso, de manera mecnica por ablacin
quirrgica de los tejidos necrticos. Se sigue de la granulacin que podr necesitar
un raspado quirrgico en caso de granulacin hipertrfica. El riesgo infeccioso es
elevado y los plazos largos (> 1 mes).
V. Tratamiento del dolor
Todas las quemaduras precisan un tratamiento antlgico. La intensidad del dolor es
difcil de prever y su evaluacin regular es indispensable: utilizar una escala verbal
simple (EVS) en nios > 5 aos y adultos y las escalas NFCS o FLACC en nios < 5 aos
(ver dolor, pgina 29).
10. Patologa mdico-quirrgica
271
10
La morfina es el tratamiento de eleccin del dolor moderado y intenso. La aparicin de
tolerancia es frecuente en pacientes quemados y se precisa aumentar las dosis.
Los tratamientos adyuvantes pueden complementar la analgesia medicamentosa (p.ej.
masaje, psicoterapia).
Dolor continuo (en reposo)
Dolor moderado:
paracetamol VO: 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas
+ tramadol VO: 4 a 8 mg/kg/da divididos en 4 tomas
Dolor moderado a intenso:
paracetamol VO: 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas
+ morfina de liberacin prolongada VO: 1 a 2 mg/kg/da divididos en 2 tomas con un
intervalo de 12 horas entre cada toma. En grandes quemados, la absorcin digestiva es
errtica las primeras 48 horas. La morfina se usa por va SC: 0,2 mg/kg cada 4 horas.
Dolor agudo asociado a las curas
Los antilgicos se administran en adicin al tratamiento de los dolores continuos.
Actos importantes y quemaduras extensas: anestesia general en quirfano.
Actos no quirrgicos y limitados (curas, kinesiterapia dolorosa):
Dolor leve a moderado, 60 a 90 minutos antes de los cuidados:
codeina VO: 0,6 mg/kg o tramadol VO: 2 mg/kg raramente permiten realizar el
cuidado en buenas condiciones. En caso de fracaso, utilizar la morfina.
Dolor moderado a intenso, 60 a 90 minutos antes de los cuidados:
morfina de liberacin inmediata VO: dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg. La posologa eficaz
se sita habitualmente alrededor de 1 mg/kg, sin dosis mxima.
o morfina SC: dosis inicial de 0,2 a 0,5 mg/kg. La posologa eficaz se sita
habitualmente alrededor de 0,5 mg/kg, sin dosis mxima.
Observacin: estas dosis corresponden a las del adulto.
Para el paracetamol, la posologa es la misma para el nio.
Para el tramadol y la codeina, las posologas son las mismas para el nio > 6 meses.
Para la morfina, las posologas son las mismas para el nio > 1 ao, a dividir por 2 en
menores de 1 ao, por 4 en menores de 3 meses.
El manejo del dolor durante las curas en la cama con morfina necesita:
Un equipo de enfermera entrenado.
La disponibilidad de morfina oral de liberacin inmediata y naloxona.
Una vigilancia estrecha: consciencia, FR, pulso, SpO
2
, cada 15 min durante la
primera hora que sigue a la cura, y despus la vigilancia habitual.
La evaluacin del dolor y la sedacin durante el acto y una hora despus.
El material necesario para la ventilacin con amb y aspiracin manual.
Maniobras suaves en todo contacto con el paciente.
Adaptacin de las dosis de morfina para las curas siguiente:
Si la intensidad del dolor (EVS) es 0 o 1: seguir con la misma posologa.
Si EVS 2: aumentar la posologa en un 25 a 50%. Si la analgesia resulta
insuficiente, la cura se har en quirfano bajo anestesia.
Aprovechar la analgesia residual despus de la cura para la kinesiterapia.
Como ltimo recurso (ausencia de morfina e imposibilidad de una anestesia general),
en un contexto asegurado (personal formado, material de reanimacin, sala de
vigilancia), la administracin de ketamina IM a dosis analgsica (0,5 a 1 mg/kg)
permite reforzar la asociacin paracetamol + tramadol antes de proceder a la cura.
Quemaduras
272
Dolor crnico (en periodo de rehabilitacin)
El tratamiento es guiado por la autoevaluacin regular del dolor. Se utiliza el
paracetamol y el tramadol. Pueden aparecer dolores neuropticos (ver tratamiento
pgina 35).
Todos los dems dolores asociados (kinesiterapia, movilizacin) deben ser tratados
como dolores agudos.
Quemaduras benignas (en consultas externas)
Curas locales: apsitos de sulfadiazina argntica o tul graso (excepto quemaduras
superficiales del primer grado).
Dolor: la asociacin paracetamol tramadol basta la mayor parte de las veces.
10. Patologa mdico-quirrgica
273
10
Abscesos
Un absceso es una acumulacin de pus en los tejidos blandos, producido normalmente
por el Estafilococo aureus.
Un absceso maduro se presenta como una tumefaccin roja, inflamada, dolorosa y
generalmente fluctuante al tacto, a veces fistulizada. En este estado, la cavidad que
contiene el pus es inaccesible a los antibiticos y la ciruga es el nico tratamiento
posible.
Esta fase de maduracin es precedida por una fase de induracin, sensible al
tratamiento mdico.
Tratamiento
Fase de induracin
Antibioterapia:
Nios: amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
+ metronidazol VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: amoxicilina VO: 4 g/da divididos en 2 o 3 tomas
+ metronidazol VO: 1,5 g/da dividido en 3 tomas
o
amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav) VO
Nios: 80 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 4 g/da divididos en 3 tomas
Los analgsicos debern adaptarse al grado de dolor (ver dolor, pgina 29).
Vendaje empapado con alcohol para favorecer la maduracin del absceso:
compresas embebidas de alcohol al 70% 2 veces al da (3 veces/da como mximo:
riesgo de causar quemaduras en la piel).
Si se observa mejora a las 48 horas: continuar con la antibioterapia durante 5 das
hasta completar los 7 das de tratamiento.
Si no se observa mejora a las 48 horas de tratamiento bien administrado: tratar
quirrgicamente.
Fase de maduracin: drenaje quirrgico
Material
Hoja y mango de bistur esterilizados
Pinza de Kelly curva sin dientes estril
Guantes estriles
Antisptico
Jeringuilla de 5 10 ml
Hilos de sutura no reabsorbibles
Lmina ondulada estril
Abscesos
274
Anestesia de los abscesos
A excepcin del panadizo purulento, la anestesia local del absceso no suele ser viable.
Puede estar indicada la anestesia general con:
ketamina IM: 10 mg/kg
Tcnica
Incisin con el bistur (Figura 8a)
Sostener el bistur con los dedos pulgar y medio de la mano dominante, apoyando
el ndice sobre el mango. La otra mano mantiene el absceso entre el pulgar y el
ndice. El borde cortante de la hoja del bistur debe estar en posicin perpendicular
al plano cutneo.
La incisin se har en el eje ms ancho del absceso, de un solo corte seco. Su
longitud debe ser lo bastante grande para permitir introducir un dedo.
En la vecindad de los ejes vasculares (cartida, axilar, humeral, femoral, poplteo)
la incisin debe efectuarse con mucha prudencia.
Exploracin digital (Figura 8b)
Introducir el dedo en la cavidad para destruir las adherencias que pudieran crear
otras cavidades, extraer el pus y explorar bien el absceso.
La exploracin permite tambin apreciar el desarrollo en profundidad del absceso
y sus vnculos con las estructuras nobles (pulsacin arterial) o un eventual contacto
seo. En este ltimo caso, es preferible consultar con ciruga.
Lavado
Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con una jeringuilla.
Drenaje (Figura 8c)
Colocar una lmina de drenaje (o, en su defecto, una mecha de gasa) en el fondo de la
cavidad. Fijar la lmina a ser posible con un punto de sutura en uno de los bordes. El
drenaje se ir retirando progresivamente y se quitar definitivamente pasados de 3 a
5 das.
Figura 8a
Incisin con el bistur
10. Patologa mdico-quirrgica
275
10
Figura 8b
Exploracin de la cavidad con el dedo y destruccin de adherencias fibrosas
Figura 8c
Colocacin de un drenaje fijado a la piel
Figuras 8: Cura quirrgica de un absceso
Localizaciones especiales
Absceso mamario
(Figuras 9a a 9d)
Los abscesos mamarios suelen ser superficiales y a veces pueden tener una base
profunda, mas difcil de diagnosticar y drenar.
Fase de induracin: tratamiento mdico
Antibioterapia (ver indicaciones anteriores)
Vendaje compresivo, suspender la lactancia del lado afectado, aspiracin de la leche
con un saca-leches.
Abscesos
276
Fase de maduracin: drenaje quirrgico
Incisin:
radial para abscesos superficiales,
periareolar para los abscesos prximos a la areola,
submamaria para los abscesos profundos.
Exploracin suave con el dedo.
Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con jeringuilla.
Drenaje amplio con una lmina ondulada.
Figura 9a Figura 9b
Localizaciones de los abscesos Incisiones: radial, periareolar
en el seno o submamaria
Figura 9c Figura 9d
Incisin submamaria Exploracin suave con el dedo,
destruyendo adherencias
10. Patologa mdico-quirrgica
277
10
Abscesos parotdeos
La incisin de estos abscesos puede lesionar el nervio facial. Por tanto, practicar una
incisin horizontal en la parte inferior del absceso.
Figura 10
Incisin de abscesos parotdeos
Abscesos
278
Piomiositis
Infeccin del msculo prcticamente siempre debida al Estafilococo aureus, que afecta
preferentemente los msculos de las extremidades y del tronco. Las localizaciones
son a veces mltiples.
En la fase inicial (induracin) cuando el msculo est hinchado, caliente y doloroso,
puede intentarse resolver la infeccin mediante tratamiento mdico. En la fase de
maduracin, solamente una incisin asegurar la curacin.
Tratamiento
Fase de induracin
Inmovilizar el miembro.
Antibioterapia como para los otros abscesos (ver pgina 274).
Administrar los analgsicos en funcin del grado de dolor (ver dolor, pgina 29).
Compresas embebidas en alcohol al 70% dos veces al da (hasta 3 veces/da como
mximo pues existe el peligro de provocar quemaduras en la piel).
Fase de maduracin
El tratamiento es la incisin del absceso muscular siguiendo las reglas de incisin de
abscesos descritas en la pgina 275. No obstante, como el absceso muscular a menudo
suele ser profundo, a veces para localizarlo hay que practicar una puncin-aspiracin
exploratoria con una jeringuilla de gran calibre, que deber llenarse de pus. A pesar de
ello, esta aspiracin no basta como tratamiento nico.
Material y anestesia
Los mismos que para un absceso (pginas 274 y 275).
Tcnica
Incisin amplia, siguiendo el eje de los miembros donde se localiza el absceso,
respetando los ejes vsculo-nerviosos; incisin de la piel, de los tejidos subcutneos y
de las aponeurosis musculares con el bistur (Figura 11a).
Dilaceracin de las fibras musculares con la pinza de Kelly sin dientes o con tijeras
romas, bien introducidas cerradas en el msculo para ir ascendiendo mientras se
abren ligeramente (en sentido perpendicular al de las fibras), hasta la cavidad
purulenta (Figura 11b).
Exploracin y extraccin del pus con el dedo, destruyendo adherencias y posibles
neo-cavidades (Figura 11c).
Lavado abundante con una solucin antisptica.
Drenaje por la incisin colocando una lmina gruesa.
Fijar la lmina con un punto de sutura en uno de los bordes de la herida y retirarla al
cabo de unos 5 das (Figura 11d).
10. Patologa mdico-quirrgica
279
10
Localizacin especial
Miositis del psoas: si la miositis se localiza a la derecha, el mismo cuadro clnico que
para una apendicitis aguda iliaca derecha. Evacuar a un hospital quirrgico.
Figura 11a Figura 11b
Incisin amplia Diseccin del msculo con una pinza de
Kelly, introducida cerrada, ir ascendiendo
mientras se van abriendo ligeramente.
Figura 11c Figura 11d
Exploracin y extraccin del pus Drenaje con una lmina fijada a la piel
con el dedo
Figuras 11: Tcnica de incisin de una miositis
Piomiositis
280
lcera de pierna
Prdida de tejido cutneo, crnica, frecuente en zona tropical, por causas mltiples:
vascular: insuficiencia veno-linftica y/o arterial,
bacteriana: lepra, lcera de Buruli (Mycobacterium ulcerans), lcera fagednica,
pian, sfilis,
parasitaria: dracunculosa (filaria de Medina), leishmaniasis,
metablica: diabetes,
traumtica: a menudo es un factor que se desencadena asociado a otra causa
subyacente.
La historia de la enfermedad y un examen clnico completo (en particular
neurolgico, en busca de una neuropata perifrica debida a una lepra o una diabetes)
permite con frecuencia diagnosticar la etiologa.
Toda lcera puede complicarse con una sobreinfeccin loco-regional (absceso,
linfangitis, adenitis, osteomielitis, erisipela, podermitis) o general (septicemia), un
ttanos, y despus de muchos aos de evolucin con un cncer cutneo.
Tratamiento local diario
Bao de la pierna afectada durante 10 a 15 minutos con NaDCC o cloramina y enjuagar
con agua hervida
Eliminacin de las zonas necrticas (negras) y fibrinosas (amarillentas) con ayuda de
una compresa o escisin con bistur.
Despus aplicar:
lcera limpia poco supurante: polividona yodada al 10% y vaselina;
lcera sucia poco supurante: sulfadiazina argntica;
lcera supurante: polividona yodada al 10% nicamente;
lceras mltiples o extendidas, en particular, en nios: violeta de genciana en caso de
supuracin y sulfadiazina argntica si no hay supuracin. No aplicar povidona
yodada (riesgo de reabsorcin transcutnea del yodo).
Cubrir con una vendaje seco estril.
Tratamiento sistmico
Tratamiento analgsico en caso de dolor: clase, posologa y dosis segn el paciente
(ver dolor, pgina 29).
Antibioterapia sistmica en caso de:
Sobreinfeccin (ver infecciones cutneas bacterianas, pgina 105).
10. Patologa mdico-quirrgica
281
10
lcera fagednica (en estadio precoz, la antibioterapia puede resultar til. Suele ser
ineficaz en el estado crnico):
PPF (o procana bencilpenicilina) IM: una inyeccin al da (si fuera necesario inyectar
la mitad de la dosis en cada nalga)
Nios: 100 000 UI/kg/da durante 7 das
Adultos: 4 MUI/da durante 7 das
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
o
doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes)
Nios mayores de 8 aos: 4 mg/kg/da en una toma
Adultos: 200 mg/da en una toma
o
metronidazol VO
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas
Al cabo de 7 das de tratamiento, si la antibioterapia es eficaz, sustituir por
fenoximetilpenicilina VO en las mismas dosis (o continuar el tratamiento con
eritromicina o doxiciclina o metronidazol en las dosis indicadas anteriormente). La
duracin del tratamiento depende de la evolucin clnica.
Tratamiento de la causa.
Medidas complementarias:
Elevar las piernas en caso de insuficiencia venosa y/o linfangitis.
Prevencin antitetnica si es necesaria (ver pgina 170).
Injerto cutneo
1
si la lcera es extensa, limpia, roja y plana. La escisin quirrgica
amplia de los tejidos infectados seguida de injerto cutneo es a menudo necesaria
para lograr la curacin en el caso de la lcera fagednica y la lcera de Buruli.
1
Para la tcnica de injertos cutneos referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
lcera de pierna
282
10. Patologa mdico-quirrgica
283
10
Mordeduras y picaduras venenosas
Mordeduras de serpientes y envenenamiento
En un 50% de los casos, ningn veneno se inocula a travs de una mordedura de
serpiente. En caso de inoculacin de veneno, la gravedad del envenenamiento vara
segn la especie, la cantidad de veneno inoculado, la localizacin (las mordeduras en
la cabeza y el cuello son las ms peligrosas), el peso, el estado general y la edad del
individuo afectado (ms grave en los nios).
Es poco frecuente identificar la serpiente causante de la mordedura. La observacin
del paciente permite sin embargo orientar el diagnstico y la conducta a seguir. Se
distinguen dos grandes sndromes de envenenamiento:
los trastornos neurolgicos que evolucionan hacia una parlisis de los msculos
respiratorios y un coma son signos de un envenenamiento por un elpido (cobra,
mamba, etc.);
las lesiones locales extendidas (dolores intensos, sndrome inflamatorio con edema
seguido de necrosis) y anomalas de la coagulacin son signos de un
envenenamiento por un viprido o un crotlido (serpiente de cascabel).
Los signos clnicos y la conducta a seguir en caso de mordedura y en caso de
envenenamiento se describen en la pgina siguiente.
El diagnstico precoz y la vigilancia de las anomalas de la coagulacin se basan en la
medida del tiempo de coagulacin en tubo seco, a la llegada del paciente y cada 4 a
6 horas el primer da.
Extraer de 2 a 5 ml de sangre, esperar 30 minutos y examinar el tubo:
Coagulacin completa: no sndrome hemorrgico
Coagulacin incompleta o ausencia de coagulacin: sndrome hemorrgico
1
Si existen anomalas de la coagulacin, continuar la vigilancia una vez al da durante
los das siguientes, hasta la normalizacin.
El tratamiento etiolgico se basa en la administracin de suero antiveneno
nicamente si existen signos clnicos de envenenamiento o anomalas de la coagulacin.
Los sueros son eficaces pero raramente disponibles (informarse localmente de su
disponibilidad) y difciles de conservar.
La administracin debe hacerse lo antes posible, en perfusin (en cloruro de sodio al
0,9%) para los sueros poco purificados o por va IV directa lenta en caso de
envenenamiento grave, a condicin de utilizar un suero correctamente purificado.
Volver a poner ms suero a las 4 6 horas si los sntomas persisten.
En todos los casos, prever la posibilidad de una reaccin anafilctica que, a
pesar de su gravedad potencial (shock), en general es ms fcil de controlar que
una anomala de la coagulacin o una afeccin neurolgica grave.
Los pacientes asintomticos (mordedura sin signos de envenenamiento y sin
anomalas de la coagulacin), permanecern bajo vigilancia mdica por lo menos
12 horas (preferentemente 24 horas).
1
Existe un intervalo a veces considerable entre la desaparicin de los factores de coagulacin (< 30 min despus
de la mordedura) y los primeros sangrados (a parte del sangrado en el punto de la mordedura y/o la aparicin de
flictenas sero-sangrantes) que pueden manifestarse hasta 3 das despus de la mordedura. En el sentido contrario,
la detencin de sangrado precede la normalizacin biolgica de la coagulacin.
Mordeduras y picaduras venenosas
284
Signos clnicos y conducta a seguir
nicamente en caso de infeccin patente: drenage en caso de absceso;
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) durante 7 a 10 das en caso de celulitis.
Las infecciones son relativamente raras y sobretodo ligadas a los tratamientos
tradicionales o a una infeccin nosocomial despus de una ciruga intil o demasiado
temprana.
2
Los torniquetes, las incisiones-succiones y la cauterizacin son intiles e incluso peligrosas.
3
No utilizar cido acetilsaliclico (aspirina).
Tiempo
trascurrido
Signos clnicos
Agresores
Conducta a seguir
despus de la posibles
mordedura
Mordedura
0 Huellas de dientes o colmillos ? Reposo absoluto, colocar una tablilla
Dolor en el sitio de la para inmovilizar el miembro y
mordedura ralentizar la difusin del veneno
2
.
Limpieza de la herida.
Profilaxis antitetnica, pgina 170.
Buscar signos de envenenamiento.
En el dispensario, preparar la
evacuacin a un centro de referencia.
Envenenamiento
10 a 30 Hipotensin, miosis, Elpidos Va venosa perifrica.
minutos salivacin y sudoracin Suero antiveneno IV lo antes posible.
excesiva, disnea, disfagia.
Parestesia local, paresia
Sndrome inflamatorio: Vipridos Va venosa perifrica.
dolor intenso, edema Crotlidos Suero antiveneno IV lo antes posible.
regional extenso Antalgicos
3
.
Anti-inflamatorio VO
3
o IV.
30 minutos Sndrome cobrico: ptosis Elpidos Intubacin y ventilacin asistida.
a 5 horas palpebral bilateral, trismus,
parlisis respiratoria
Shock Ver estado de shock, pgina 17.
30 minutos Sndrome hemorrgico, Vipridos Vigilancia de anomalias de la
a 48 horas epistaxis, prpura, hemlisis Crotlidos coagulacin en tubo seco.
o CIVD Transfusin de sangre fresca en caso
de anemia masiva.
Shock Ver estado de shock, pgina 17.
6 horas Ausencia de signos de enve- ? Tranquilizar al paciente.
o ms nenamiento y de anomalias Enviar a casa al cabo de 12 horas.
de la coagulation (serpiente
no venenosa o mordedura
sin inoculacin de veneno)
Necrosis Vaciar las flictenas, detersin; cura
(no oclusiva) diaria.
Tratamiento quirrgico de la
necrosis, segn su extensin, y
despus de estabilizar la lesin
(15 das como mnimo).
Picaduras de escorpiones y envenenamiento
Se traduce en la mayora de los casos en signos locales: dolor, edema, eritema. El
tratamiento se limita a reposo absoluto, limpieza de la herida, administracin de un
analsgico VO y profilaxis antitetnica (ver ttanos, pgina 170). En caso de dolor
importante, anestesia local (lidocana al 1%) en infiltracin alrededor de la picadura.
Observacin durante 12 horas.
Aparecen signos generales en caso de envenenamiento grave: hipertensin,
salivacin y sudoracin excesiva, hipertermia, vmitos, diarrea, dolores musculares,
dificultades respiratorias, convulsiones, y raramente shock.
Tratamiento etiolgico:
La utilizacin de suero antiveneno resulta controvertida (poco eficaz en la mayora de
los casos, mala tolerancia debido a una purificacin insuficiente). En la prctica, en
los pases donde los envenenamientos por escorpiones son graves (Magreb, Oriente
Medio, Amrica central y Amazonia), informarse de la disponibilidad de sueros y
actuar de acuerdo con las recomendaciones nacionales.
A ttulo indicativo, los criterios de administracin son la gravedad del
envenenamiento, la edad del paciente (ms severa en nios) y el tiempo transcurrido
desde la picadura: no debe pasar de las 2 a 3 horas. Ms all de este tiempo, el
beneficio del suero anti-escorpin es menor que el riesgo de provocar un shock
anafilctico (contrariamente al envenenamiento por serpientes).
Tratamiento sintomtico:
En caso de vmitos, diarrea, sudoracin excesiva: prevencin de la deshidratacin
(sales de rehidratacin oral), en particular en los nios.
En caso de dolores musculares: gluconato de calcio al 10% IV lento (nios:
5 ml/inyeccin, adultos: 10 ml/inyeccin, a administrar en 10 a 20 minutos).
En caso de convulsiones: el diazepam debe utilizarse con precaucin, el riesgo de
depresin respiratoria es mayor en pacientes envenenados (ver convulsiones,
pgina 23).
Mordeduras de araas y envenenamiento
El tratamiento se limita en general a reposo absoluto, limpieza de la herida,
administracin de un analsgico VO y profilaxis antitetnica (ver ttanos, pgina 170).
Los envenenamientos graves son poco frecuentes. Se distinguen sobre todo dos
grandes sndromes:
Neurolgico (viuda negra): dolores musculares intensos, taquicardia, hipertensin,
nauseas, vmitos, cefaleas, sudoracin excesiva. Los signos evolucionan durante
unas 24 horas y se resuelven espontneamente en algunos das.
Necrtico (araa reclusa): lesiones tisulares locales, posible necrosis y ulceracin;
signos generales leves (fiebre, escalofros, malestar y vmitos) que suelen
resolverse a los pocos das. A veces, hemlisis que puede poner en juego el
pronstico vital.
Adems de las medidas generales citadas anteriormente, utilizar el gluconato de calcio
al 10% IV lento (nios: 5 ml/inyeccin; adultos: 10 ml/inyeccin, a administrar en 10 a
20 minutos) en caso de espasmos musculares.
La incisin y el desbridamiento de las necrosis est desaconsejada (intil, puede
entorpecer la curacin).
10. Patologa mdico-quirrgica
285
10
Picaduras de himenpteros (abejas, avispas, abejorros)
Cuidados locales: extraccin del aguijn (abeja), limpieza con agua y jabn, locin de
calamina si el prurito es importante.
Analgsicos si fuera necesario (paracetamol VO).
En caso de reaccin anafilctica:
epinefrina (adrenalina) IM
Utilizar la solucin de epinefrina no diluida (1 mg/ml) y una jeringa de 1 ml graduada
en 100 en nios:
Nios de 6 meses a 6 aos: 0,12 ml
Nios de 6 a 12 aos: 0,25 ml
Nios mayores de 12 aos y adultos: 0,5 ml
En el nio, si no se dispone de jeringa de 1 ml, utilizar una solucin diluida al 0,1 mg
de epinefrina por ml (1 mg de epinefrina en 9 ml de cloruro de sodio al 0,9%):
Nios de 6 meses a 6 aos: 1,2 ml
Nios de 6 a 12 aos: 2,5 ml
En ausencia de mejora, repetir la inyeccin a los 5 minutos.
Colocar una va venosa y utilizar la epinefrina IV (para las dosis, ver shock anafilctico,
pgina 19) en caso de colapso circulatorio o si no hay respuesta al tratamiento IM.
Mordeduras y picaduras venenosas
286
Infecciones dentarias
Sndrome que expresa la complicacin secundaria de una afeccin de la pulpa dentaria.
La gravedad y el tratamiento correspondiente de las infecciones de origen dentario
dependen de su forma evolutiva: localizacin en el diente causal, extendida a otras
regiones anatmicas circundantes o en conjunto difusa y galopante.
Signos clnicos y tratamiento
Infeccin localizada en el diente y su contorno (absceso dentario agudo)
Dolor intenso y continuo.
Examen: tumefaccin limitada al diente causal. Supuracin posible por el canal
pulpar o por el ligamento periodontal (con movilidad del diente) o a travs de la
fistulizacin de la enca. Sin signos generales ni de extensin local.
Tratamiento:
El tratamiento es nicamente quirrgico (el foco infeccioso es inaccesible a los
antibiticos): desinfeccin del canal pulpar si es posible o extraccin del diente
1
.
Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor, pgina 29).
Infeccin extendida a las regiones anatmicas circundantes (absceso
dento-seo agudo)
Extensin local de un absceso dentario agudo con complicaciones celulares u seas.
Tumefaccin inflamatoria dolorosa de las encas y de las mejillas (fluxin dentaria)
Evolucin hacia el absceso caliente maduro: dolor intenso, trismos ms acentuados
cuanto ms posterior sea el diente, presencia de signos generales (fiebre, astenia,
adenopatas cervicales).
En caso de celulitis aguda gangrenada (crepitacin al tacto), tratar como una
infeccin difusa crvico-facial (pgina siguiente).
Tratamiento:
Primero quirrgico: incisin-drenaje de la coleccin purulenta o extraccin del
diente
1
.
Despus antibioterapia durante 5 das tras la intervencin dentaria: amoxicilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
Observaciones:
Si la intervencin dentaria debe posponerse (inflamacin que impida la anestesia
local, trismos demasiado importantes), empezar por la antibioterapia pero practicar
la intervencin durante los das siguientes.
Si no se observa mejora al cabo de 48-72 horas despus de la intervencin dentaria,
no cambiar la antibioterapia si no intervenir de nuevo.
Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor, pgina 29).
1
Para la tcnica de extraccin dentaria, referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
10. Patologa mdico-quirrgica
287
10
Infecciones difusas crvico-faciales
Celulitis extremadamente grave, con necrosis del tejido cervical o facial galopante
asociada a signos de septicemia.
Tratamiento.
hospitalizacin en cuidados intensivos.
antibioterapia masiva (ver antibioterapia del shock sptico, pgina 20).
extraccin dental
2
.
2
Para la tcnica de extraccin dentaria, referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
Infecciones dentarias
288
11
CAPTULO 11
Otras patologas
Hipertensin arterial (HTA) 291
Insuficiencia cardiaca del adulto 294
Bocio endmico y carencia de yodo 297
Problemas psquicos 298

Hipertensin arterial (HTA)
La HTA esencial en adultos se define por una presin arterial (TA) superior o igual a
160 mm Hg para la sistlica y/o superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica.
El aumento debe ser permanente: medir 2 veces la TA en reposo en el transcurso de
3 consultas sucesivas en un periodo de 3 meses.
Las personas con HTA esencial corren el peligro de padecer accidentes vasculares
cerebrales (AVC), insuficiencia cardiaca y renal y arteriosclerosis.
La HTA gravdica se define por una TA superior o igual a 140 mm Hg para la
sistlica o superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica (paciente sentado y en
reposo). Puede encontrarse aislada o asociada a una proteinuria o a edemas en los
casos de pre-eclampsia.
Las mujeres con HTA gravdica estn expuestas a padecer eclampsia, hematomas
retro-placentarios y partos prematuros.
Tratamiento de la HTA esencial en adultos
En aquellas personas bajo tratamientos que pudiesen inducir a una HTA
(anticonceptivos orales, hidrocortisona, antidepresivos del tipo IMAO, AINE, etc.),
stos debern ser suspendidos o reemplazados.
De no ser as, empezar por tomar medidas higinico-dietticas: reduccin de los
aportes de sal, de la sobrecarga ponderal si fuese necesario, ejercicio fsico regular.
Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales superan de forma constante los
160/100 mm Hg (o 140/80 mm Hg en pacientes diabticos o que han padecido un
AVC), se puede asociar un tratamiento antihipertensivo.
Empezar por una monoterapia. La posologa ptima depender de cada paciente;
administrar la mitad de la dosis inicial en ancianos.
Las tres clases de antihipertensivos preferentemente utilizados
1
son los diurticos
tiazdicos (hidroclorotiazida), los beta-bloqueantes (atenolol) y los inhibidores de la
enzima de conversin (enalapril, captopril). Attulo indicativo:
El tratamiento debe ser tomado con regularidad. Pueden darse reacciones adversas
cuando los beta-bloqueantes se suprimen de forma repentina (malestar, angina de
pecho)
2
. No prescribir el tratamiento a menos que el paciente pueda ser supervisado
regularmente por un mdico.
1
Los diurticos, los beta-bloqueantes y los IECA han probado su capacidad de prevenir las complicaciones
asociadas a la HTA. Son preferibles a otros antihipetensivos, sobre todo a los antagonistas del calcio (nifedipino).
2
Adems, la interrupcin repentina de los antihipertensivos centrales (ej: metildopa, clonidina) expone al paciente
a un efecto rebote.
11. Otras patologas
291
11
Indicaciones Tratamiento recomendado de primera lnea
HTAno complicada diurtico tiazdico o beta-bloqueante
Pacientes de + de 65 aos diurtico tiazdico
Pacientes diabticos Inhibidores de la enzima de conversin (IECA) o beta-bloqueante
HTAcomplicada:
Tras un AVC diurtico tiazdico
Tras un infarto de miocardio beta-bloqueante
En caso de insuficiencia cardiaca IECA
En caso de insuficiencia renal IECA
El objetivo es bajar la TA por debajo de 160/90 mm Hg (o 140/80 en el caso de
personas diabticas), procurando evitar al mximo reacciones adversas.
Para una HTAno complicada:
Empezar por un diurtico tiazdico: hidroclorotiazida VO, 25 a 50 mg/da en una toma.
En caso de intolerancia o si no se observa mejora tras 4 semanas de haber iniciado
el tratamiento: verificar la adherencia y en ausencia de contraindicaciones (asma,
insuficiencia cardiaca no controlada), cambiar a un beta-bloqueante: atenolol VO,
50 a 100 mg/da en una toma.
Si an as la mejora es poca o inexistente: volver a verificar la adherencia; prever
una biterapia (diurtico tiazdico + beta-bloqueante o diurtico tiazdico + IECA).
Observacin:
Cuando el enalapril
3
se utiliza en monoterapia (ver tabla de indicaciones), empezar con
5 mg/da en una toma y ajustar la posologa de forma gradual, en funcin de la tensin
arterial, cada 1 a 2 semanas, hasta 10 a 40 mg/da en una o 2 tomas. En personas de
edad avanzada o en tratamiento con un diurtico o en caso de insuficiencia renal,
empezar con 2,5 mg/da en una toma puesto que existe riesgo de hipotensin y/o de
insuficiencia renal aguda.
Caso especial: tratamiento de una crisis hipertensiva
Mientras que un aumento ocasional de la TAno suele acarrear serias consecuencias, un
tratamiento demasiado agresivo, principalmente con nifedipino sublingual, puede
provocar reacciones graves (sncopes, isquemia miocrdica, cerebral o renal).
En caso de crisis hipertensiva simple:
Tranquilizar al paciente y situarlo en reposo.
Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales continan siendo altos la
administracin de furosemida VO (20 mg/da en una toma) permite en algunos
casos reducir progresivamente la TA entre las 24 a 48 horas y prevenir
complicaciones posteriores.
En caso de crisis hipertensiva complicada por un EAP:
El objetivo no es normalizar a toda costa la TAsino tratar el EAP, ver pgina 294.
Instaurar o adaptar el tratamiento de base en cuanto la crisis est controlada.
Tratamiento de la HTA gravdica
Durante el embarazo, evaluar regularmente: la TA, el peso, la aparicin de edemas, la
proteinuria, la altura uterina.
Si la TA diastlica es inferior a 110 mm Hg: reposo, vigilancia, dieta normocalrica y
normosdica.
El tratamiento antihipertensivo va nicamente dirigido a la prevencin de las
complicaciones maternas de una HTAaguda. Se aplica cuando la TAdiastlica llega a
110 mg Hg.
En el transcurso del tratamiento, la TA diastlica debe mantenerse siempre por
encima de 90mm Hg: una bajada demasiado brusca podra comportar la muerte del
feto por hipoperfusin placentaria.
El tratamiento de la HTAes el parto, por lo que las madres deben ser trasladadas a un
hospital donde se les provocar el parto.
Los diurticos y los IECA no estn indicados en el tratamiento de la HTAgravdica.
3
El enalapril (10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas) puede ser reemplazado por el captopril (100 mg/da en 2 tomas).
Hipertensin arterial (HTA)
292
En caso de HTAaislada o pre-eclampsia moderada
Antes de las 37 semanas de amenorrea: reposo y vigilancia +++
Tras las 37 semanas, si existe un retraso en el crecimiento intrauterino: parto por
va vaginal o cesrea en funcin del estado del cuello. Si no hay retraso del
crecimiento, provocar el parto en cuanto el estado del cuello sea favorable.
Si la TAdiastlica es 110mm Hg: metildopa VO o atenolol VO como ms abajo.
En caso de pre-eclampsia severa (HTA+ albuminuria masiva + edemas importantes)
Parto obligatorio dentro de las primeras 24 horas por va vaginal o cesrea en
funcin del estado del cuello.
Intentar disminuir el riesgo de eclampsia hasta el momento del parto:
sulfato de magnesio en perfusin IV: 4 g diluidos en cloruro sdico al 0,9%
administrados en 15 a 20 minutos, despus 1 g/hora durante las 24 horas
posteriores al parto o a la ltima crisis.
Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina es inferior a
los 30 ml/hora o 100 ml/4 horas.
Antes de poner cualquier inyeccin, verificar las concentraciones inscritas en los
frascos: existe el riesgo de sobredosis potencialmente mortal. Proveerse de gluconato
de calcio para anular el efecto del sulfato de magnesio en caso de sobredosis.
Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotular durante la perfusin. En caso de malestar,
somnolencia, problemas del habla o en caso de desaparicin del reflejo rotuliano,
interrumpir el sulfato de magnesio e inyectar 1g de gluconato de calcio IV directo y
lento (5 a 10 minutos).
Si la TAdiastlica es 110 mm Hg:
metildopa VO: empezar por 500 a 750 mg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 2 das.
En caso necesario aumentar la posologa paulatinamente en cantidades de 250 mg
cada 2 o 3 das, hasta llegar a la dosis ptima de 1,5 g/da. No sobrepasar los 3 g/da.
o atenolol VO: 50 a 100 mg/da en una toma por la maana
No interrumpir el tratamiento bruscamente, disminuir las dosis progresivamente.
En caso de imposibilidad de tomar medicamentos por va oral:
hidralazina en perfusin intravenosa lenta (ampolla de 20 mg/ml, 1 ml): 4 ampollas
en 500 ml de cloruro sdico al 0,9% (nunca en solucin glucosada). Aumentar
progresivamente el caudal hasta 30 gotas/minuto. Modificar el goteo de la
perfusin en funcin de la TAsin dejar que la presin diastlica baje de 90 mm Hg.
En caso de eclampsia
Parto obligatorio dentro de las primeras 12 horas por va vaginal o cesrea en
funcin del estado del cuello y del feto.
Tratamiento de las convulsiones: administrar sulfato de magnesio en perfusin
intravenosa lenta (ver convulsiones durante el embarazo, pgina 25).
Cuidados, hidratacin, control de la diuresis (sonda fij a); oxgeno (4 a
6 litros/minuto).
Tratamiento antihipertensivo nicamente si la TA diastlica es 110 mm Hg, como
en el caso de pre-eclampsia (ver ms arriba).
En el post parto: continuar con el sulfato de magnesio 24 horas despus del parto o
de la ltima crisis convulsiva, seguido de tratamiento antihipertensivo si la TA
diastlica contina siendo superior a 110 mm Hg, controlar la diuresis.
11. Otras patologas
293
11
Insuficiencia cardiaca del adulto
La insuficiencia cardiaca se define como la incapacidad del msculo cardiaco para
asegurar su funcin hemodinmica normal.
La insuficiencia cardiaca izquierda (a menudo a consecuencia de una coronariopata,
una valvulopata y/o una hipertensin arterial) es la forma ms frecuente.
Se distinguen:
la insuficiencia cardiaca crnica de aparicin insidiosa,
la insuficiencia cardiaca aguda que pone en juego el pronstico vital inmediato y que
se manifiesta bajo dos formas: el edema agudo de pulmn (EAP) y el shock
cardiognico.
Signos clnicos
Insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a fallo del ventrculo izquierdo:
astenia y/o disnea de aparicin progresiva, que se presenta inicialmente con el
esfuerzo y finalmente en reposo (acentuada por el decbito, que impide al paciente
permanecer en posicin horizontal);
el EAP: disnea aguda, estridor laringeo, tos, expectoracin espumosa, angustia,
palidez, cianosis ms o menos pronunciada, pulso rpido y dbil, crepitantes en los
dos campos pulmonares, ruidos apagados en el corazn a veces con ritmo de
galope.
Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a fallo del ventrculo derecho:
edemas en los miembros inferiores, ingurgitacin de las venas yugulares,
hepatomegalia, reflujo hepato-yugular;
ascitis en el estado avanzado.
Raramente aislada, a menudo se trata de una complicacin de la insuficiencia
ventricular izquierda.
Insuficiencia cardiaca global secundaria al fallo de los dos ventrculos:
asociacin de signos derechos e izquierdos. Los signos de la insuficiencia cardiaca
derecha a menudo aparecen en un primer plano.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda (EAP y shock
cardiognico)
1
er
caso: TAconservada
Instalar al paciente en posicin semisentada y con las piernas colgando.
Oxigenoterapia con mscara de oxgeno, al mximo.
Disminuir la presin pulmonar asociando furosemida + morfina + derivado
nitrado de efecto rpido:
furosemida IV (su efecto empieza al cabo de 5 minutos y alcanza su punto ms
lgido a los 30 minutos): 40 a 80 mg cada dos horas en funcin de la evolucin
clnica, vigilando la TA, el pulso y la diuresis
+ morfina: segn la gravedad, 3 a 5 mg IV lenta 5 a 10 mg SC
+ trinitrato de glicerina sublingual: 0,25 a 0,5 mg. Vigilar la TA, administrar de nuevo
al cabo de 30 minutos si fuera necesario excepto si la TAsistlica es < 100 mm Hg.
En los casos graves, si no se dispone de ninguno de estos medicamentos, proceder
a un sangrado rpido (300 a 500 ml en 5 a 10 minutos) por la vena baslica (pliegue
del codo) vigilando la TA.
2 caso: descenso en picado de la TA, ver estado de shock cardiognico, pgina 21.
Insuficiencia cardiaca del adulto
294
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica
El objetivo es mejorar el pronstico y la calidad de vida.
Medidas higinicas y dietticas: reduccin de los aportes de sal para limitar la retencin
hidrosdica, aporte normal de lquidos (excepto en caso de anasarca: 750 ml/24 horas).
Tratamiento de la retencin hidrosdica
Como tratamiento de primera eleccin: furosemida VO
Si los accesos son congestivos: 40 a 120 mg/da en una toma. Cuando el acceso
congestivo est bajo control, reducir la posologa a 20 mg/da en una toma.
La posologa puede aumentarse (hasta los 240 mg/da). Si estas dosis continan
siendo insuficientes, puede aadirse hidroclorotiazida VO (25 a 50 mg/da durante
algunos das).
Si resulta ineficaz y si el paciente no padece insuficiencia renal grave, asociar a la
furosemida: espironolactona VO: 25 mg/da en una toma.
Drenaje de los derrames pleurales por puncin si los hubiese.
Observacin: la administracin de diurticos expone a riegos de deshidratacin, de
hipotensin, de hipo o hiperpotasemia, de hiponatremia y de insuficiencia renal.
La vigilancia clnica (estado de hidratacin, TA) y a ser posible la biolgica (ionograma,
creatininemia), debe ser regular, sobre todo en caso de dosis elevadas o en pacientes de
edad avanzada.
Tratamiento de base
Los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA) constituyen el
tratamiento de primera eleccin. Empezar por pequeas dosis, sobre todo si la TAes baja,
existe insuficiencia renal, hiponatremia o el paciente est siendo tratado con diurticos.
enalapril VO
1
: 5 mg/da en una toma durante una semana, y despus duplicar la
posologa todas las semanas hasta llegar a la dosis eficaz, habitualmente en torno a
los 10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas. El aumento de la posologa debe efectuarse bajo
control clnico (monitorizar la tensin arterial: la sistlica debe permanecer superior a
90 mm Hg) y biolgico (riesgo de hiperpotasemia
2
y de insuficiencia renal).
En los pacientes tratados con diurticos, reducir a ser posible la posologa del
diurtico cuando se introduzcan los IECA.
Si el paciente est siendo tratado con dosis elevadas de diurticos, reducir a la
mitad la posologa inicial del enalapril (riesgo de hipotensin sintomtica grave).
No asociar IECA+ espironolactona (riesgo de hiperpotasemia grave).
Los digitlicos estn indicados nicamente en caso de fibrilacin auricular probada
(ECG).
Si no hay contraindicaciones (bradicardia, trastornos del ritmo cardiaco mal
identificados):
digoxina VO: 0,5 a 1 mg dividido en 3 o 4 tomas el primer da y despus
0,25 mg/da en una toma.
La dosis teraputica est muy cerca de la dosis txica. No exceder la posologa indicada
y reducirla a la mitad, o incluso a la cuarta parte (un da de cada 2) en las personas
de edad avanzada, en pacientes desnutridos o que padezcan insuficiencia renal.
1
El enalapril puede ser reemplazado por el captopril: iniciar con 6,25 mg tres veces al da durante la primera
semana, hasta alcanzar la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 50 mg dos veces al da. La manera de aumentar
la posologa, las precauciones de la utilizacin y la vigilancia del paciente son las mismas que para el enalapril.
2
Suele darse una hiperpotasemia moderada que no resulta inquietante mientras permanezca < 5,5 mEq/l.
11. Otras patologas
295
11
En la insuficiencia cardiaca izquierda y global, los derivados nitrados pueden ser
utilizados en caso de signos de intolerancia a los IECA (tos crnica, insuficiencia
renal, hipotensin severa).
dinitrato de isosorbide VO: empezar por 10 a 15 mg/da divididos en 2 o 3 tomas y
aumentar hasta la posologa eficaz, habitualmente 15 a 60 mg/da. Pueden
requerirse dosis ms importantes (hasta 240 mg/da).
Sea cual sea el tratamiento prescrito, la vigilancia debe ser regular: mejora clnica y
tolerancia del tratamiento:
- la vigilancia clnica consiste en el control del peso, de la TA, del pulso (trastornos
del ritmo) y de la evolucin de los signos (disnea, edemas, etc.).
- la vigilancia biolgica se adapta en funcin del tratamiento.
Tratamiento etiolgico
Hipertensin arterial (pgina 291); anemia (pgina 37)
Beri-beri cardiovascular o hmedo por carencia de vitamina B1
tiamina IM o IV
Nios: 25 a 50 mg/da durante algunos das
Adultos: 50 a 100 mg/da durante algunos das
Despus sustitucin por tiamina VO
Nios y adultos: 3 a 5 mg/da en una toma durante 4 a 6 semanas
Reumatismo articular agudo
Antibioterapia
benzatina bencilpenicilina IM
Nios de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI dosis nica
Nios de ms de 30 kg de peso y adultos: 1,2 MUI dosis nica
Tratamiento anti-inflamatorio
Empezar por cido acetilsaliclico VO: 50 a 100 mg/kg/da
Si la fiebre o los signos cardiacos persisten, sustituir por un corticoide:
prednisolona VO
Nios: 1 a 2 mg/kg/da
Adultos: 60 a 120 mg/da
Continuar este tratamiento durante 2 a 3 semanas tras haberse normalizado la
velocidad de sedimentacin y despus disminuir las dosis progresivamente (en un
periodo de dos semanas).
Para evitar una recada, volver a tomar cido acetilsaliclico paralelamente a la
disminucin de las dosis de prednisolona. El cido acetilsaliclico debe reiniciarse y
continuar hasta pasadas dos o tres semanas despus de haber interrumpido por
completo los corticoides.
Profilaxis secundaria
El tratamiento profilctico dura varios aos (hasta la edad de 18 aos, e incluso 25 en
caso de afeccin cardiaca; y de por vida en caso de afeccin valvular crnica).
benzatina bencilpenicilina IM
Nios de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI en una inyeccin cada 4 semanas
Nios de ms de 30 kg de peso y adultos: 1,2 MUI en una inyeccin cada 4 semanas
Insuficiencia cardiaca del adulto
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11. Otras patologas
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11
Bocio endmico y carencia de yodo
El bocio es el aumento de volumen de la glndula tiroidea. El bocio endmico
aparece en zonas que se caracterizan por la carencia de yodo. Tambin puede estar
provocado o agravado por el consumo regular de alimentos bocigenos (mandioca,
col, nabos, mijo, etc.).
El desarrollo del bocio es un fenmeno de adaptacin: el yodo es indispensable para
la produccin de las hormonas tiroideas. Una carencia de yodo provoca un dficit de
su produccin por parte del tiroides que, para compensarlo, aumenta de volumen. En
la mayora de los casos, la funcin tiroidea contina siendo normal.
Adems de la aparicin del bocio, en la mujer embarazada la falta de yodo tiene
repercusiones muy graves en el nio (mortalidad fetal y peri-natal, retraso en el
desarrollo del nio, cretinismo). Estos riesgos deben ser prevenidos mediante un
aporte de un suplemento de yodo en las zonas de carencia probada.
Signos clnicos
Clasificacin simplificada del bocio segn la OMS:
Grupo 0: tiroides normal, no palpable o no visible
Grupo 1: tiroides palpable, no visible cuando el cuello est en posicin normal
Grupo 2: tiroides perfectamente visible cuando la cabeza est en posicin normal
Complicaciones mecnicas posibles, poco frecuentes: compresin, desvo de la
traquea o del esfago.
Prevencin y tratamiento
La prevencin tiene por objetivo reducir las consecuencias de la carencia de yodo en el
recin nacido y el nio. El enriquecimiento de la sal con yodo es la mejor forma de
prevencin y depende de un programa nacional.
Para el tratamiento curativo de los pacientes portadores de bocio y como prevencin en
las zonas carenciales donde la sal no es enriquecida con yodo: aceite yodado, informarse
de las recomendaciones nacionales. Attulo indicativo (segn la OMS):
Las dosis nicas utilizadas en el tratamiento curativo y en el preventivo son las mismas.
Es preferible la forma oral. Utilizar la forma inyectable en la prevencin si la
administracin anual por va oral no es posible. Los grupos de riesgo son las mujeres
embarazadas, las lactantes, las que estn en edad reproductiva y los nios.
El bocio desaparece en pocos meses en el caso de los nios. En los adultos la
desaparicin es ms lenta (a veces no desaparece nunca) an cuando la funcin tiroidea
se ha normalizado (en 2 semanas). La ciruga est indicada nicamente en caso de
complicaciones mecnicas locales.
Aceite yodado por va oral
Aceite yodado por va IM
Poblacin en una toma al ao
estricta, cada 2 aos, utilizando
(cpsula de 200 mg de yodo)
una jeringuilla de cristal
(ampolla de 480 mg/ml)
Nios de menos de un ao 1 cpsula 240 mg (0,5 ml)
Nios de 1 a 5 aos 2 cpsulas 480 mg (1ml)
Nios de 6 a 15 aos 3 cpsulas 480 mg (1 ml)
Mujeres embarazadas
2 cpsulas 480 mg (1 ml)
o mujeres en edad reproductiva
Problemas psquicos
Ante la aparicin de sntomas de carcter psiquitrico, descartar siempre la presencia
de una afeccin orgnica: problemas neurolgicos pueden hacer pensar en una psicosis,
un hipertiroidismo puede manifestarse por un estado de ansiedad, una hipoglicemia
por un estado de agitacin, etc. Proceder a un examen clnico minucioso, prestando
especial atencin a posibles antecedentes somticos, incluso, y sobre todo, si el paciente
ha presentado ya antecedentes psiquitricos.
Por otro lado, sntomas de carcter somtico pueden ser signo de un problema mental,
aunque la decisin debe tomarse siempre por eliminacin, por ejemplo: disnea,
palpitaciones en el marco de un ataque de pnico (crisis aguda de ansiedad); anorexia,
dolores en el marco de un sndrome depresivo; conviccin delirante de que algn rgano
ha sido afectado en el caso de problemas psicticos. Es en realidad el problema
subyacente el que debe ser considerado y tratado.
Tambin pensar en:
El consumo de sustancias txicas: la intoxicacin por causa de ciertas sustancias
(alcohol, disolventes, opiceos, marihuana, etc.) o bien el dejar de tomar estas
sustancias pueden manifestarse a travs de sntomas psiquitricos (depresin,
ansiedad, alucinaciones, problemas de comportamiento, etc.). Su uso puede ir
acompaado de problemas psiquitricos, pero generalmente hay que esperar hasta el
fin de la intoxicacin y dejar pasar el periodo de abstinencia antes de poder
diagnosticarlo.
Manifestaciones culturalmente codificadas: un comportamiento que pueda
parecernos patolgico, podra ser considerado banal en el seno de una determinada
cultura. Por ejemplo, ver aparecer un muerto y conversar con l durante el periodo
de duelo puede corresponder tanto a un fenmeno normal como a un delirio. De ah
la importancia de trabajar con informadores (en el sentido antropolgico del
trmino) para que nos ayuden a identificar aquellos factores culturales con los que no
estemos familiarizados.
Puesto de los medicamentos y su utilizacin
El tratamiento medicamentoso es slo un aspecto ms que debe ser tenido en cuenta junto
con otras medidas teraputicas: escuchar, psicoterapia, tener en cuenta factores sociales.
El consumo de algunos psicotropos puede conllevar fenmenos de dependencia con
tolerancia y riesgos de problemas graves en el caso de interrumpir bruscamente su
administracin. El peligro consiste en crear verdaderas toxicomanas iatrognicas.
Este es el caso:
del fenobarbital: este medicamento a veces utilizado como sedante no tiene ninguna
indicacin en psiquiatra y debe reservarse nicamente al tratamiento de la epilepsia;
de las benzodiazepinas (diazepam): cuya prescripcin no debera ser considerada como
la solucin ms fcil. Su toma debe siempre limitarse a un periodo de 2 a 3 semanas.
Todos los frmacos psicotrpicos deben ser prescritos bajo control mdico. No estn
indicados en el tratamiento de nios menores de 15 aos. Durante el embarazo y la
lactancia slo debe prescribirse la dosis mnima eficaz cuando est indicado como
nica solucin.
Recordar que el diazepam est contraindicado en caso de insuficiencia respiratoria, y
la clomipramina en caso de trastornos del ritmo cardiaco y de infarto de miocardio
reciente.
Problemas psquicos
298
Cuadros patolgicos y conductas recomendadas
Ansiedad
Se manifiesta mediante un conjunto de sntomas psquicos (miedo sin razn, miedo a
morir, a volverse loco, etc.) y somticos (palpitaciones, dificultad respiratoria, sensacin
de malestar general, espasmofilia, etc.); puede ser aguda, invadiendo todo el
psiquismo, o crnica.
La ansiedad puede ser aislada:
En caso de que las tcnicas para tranquilizar y reconfortar al paciente fallen
(aislarse con el paciente, escucharle de forma comprensiva y tranquilizadora), el
tratamiento de la crisis aguda de ansiedad, o un ataque de pnico requiere la
administracin de diazepam: 5 a 10 mg VO o 10 mg IM, y repetirlo al cabo de una
hora si fuera necesario.
La ansiedad reactiva, si impide llevar una vida normal, a veces justifica un
tratamiento puntual de algunos das de duracin con diazepam VO: 5 a 15 mg /da
en 2 o 3 tomas.
Siempre buscar un problema psiquitrico subyacente:
La ansiedad es constante en el curso de las depresiones. Durante los 15 primeros
das, adems del tratamiento antidepresivo, puede prescribirse tambin diazepam VO:
5 a 15 mg da en 2 o 3 tomas.
La ansiedad en el curso de las psicosis mejora con clorpromazina: 25 a 150 mg VO en
2 o 3 tomas; 25 a 50 mg IM en caso de crisis.
La ansiedad ocupa un primer plano en las neurosis traumticas que requieren un
tratamiento especfico (ver ms adelante, sndromes psicotraumticos).
Depresin
Los sntomas depresivos son frecuentes tras una prdida importante (encarcelamiento,
desplazamiento de poblaciones, etc), durante los primeros das de un duelo, y de
entrada no debe ser objeto de tratamiento antidepresivo (en estos casos, son preferibles
las charlas de apoyo y un tratamiento ansioltico).
La depresin se caracteriza por un conjunto de sntomas que evolucionan durante al
menos dos semanas y que acarrean una ruptura del funcionamiento habitual del
paciente, con sntomas como: tristeza, ideas de muerte, disminucin del inters y del
placer, fatiga, agitacin o enlentecimiento, trastornos del sueo y del apetito,
sentimiento de desvalorizacin, de culpabilidad, problemas de concentracin,
ansiedad.
En estos casos hay que tratar a los pacientes con antidepresivos siempre que el paciente
pueda someterse al tratamiento durante por lo menos 6 meses y pueda ser seguido de
forma regular (apoyo, evaluacin de la adherencia y de la evolucin clnica):
administrar clomipramina VO: empezar por una dosis inicial de 25 mg en una toma y
aumentarla gradualmente en pocos das hasta llegar a dosis de 75 a 150 mg/da en
una toma;
o, si la hay, fluoxetina (que no posee efectos secundarios cardiovasculares) VO:
20 mg/da en una toma.
Estas posologas deben mantenerse durante 6 meses. Hay que explicar al paciente que
mientras que las reacciones adversas de la clomipramina y de la fluoxetina pueden
aparecer durante los primeros das de su administracin, sus efectos teraputicos se
manifiestan al cabo de tres a cuatro semanas.
El riesgo de suicidio por disminucin de la inhibicin aumentan del 10 al 15 da: es
posible asociar diazepam VO: 5 a 15 mg/da en 2 o 3 tomas, durante 15 das como
mximo, sobre todo en los casos de estados profundos de depresin, ansiedad o de
insomnio que no permitan llevar una vida normal.
11. Otras patologas
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11
Sndromes psicotraumticos (PTSD)
Por lo menos 1/3 de las personas que han estado expuestas a incidentes traumticos
(testimonios o vctimas de violencia fsica, sexual, o de catstrofes naturales)
desarrollan trastornos de larga duracin que a menudo requieren atencin y cuidados
especficos (quejas somticas inexplicables, ansiedad, depresin, problemas de
comportamiento).
El PTSD comprende un conjunto de sntomas psicolgicos y fsicos que persisten tras
ms de un mes de haberse producido el acontecimiento traumtico.
Los 3 grupos de sntomas principales son:
Sndrome de repeticin traumtica
El paciente describe:
imgenes o pensamientos ligados al trauma que se le imponen a pesar de sus
esfuerzos por evitarlos,
pesadillas repetitivas vinculadas al trauma,
flashbacks durante los cuales parece revivir algunos aspectos del incidente
traumtico.
Sntomas de evitacin
El paciente intenta evitar:
todo aquello que pueda asociarse al trauma (lugares, situaciones, personas),
tener pensamientos ligados al trauma: para ello puede utilizar alcohol, psicotropos
y drogas.
Sntomas de hipervigilancia
Ansiedad, insomnio, sobresaltarse de forma exagerada, ataques de pnico, a veces
hipertensin arterial, sudores, temblores, taquicardia, cefaleas, etc.
Otros sntomas:
Conductuales
Evitar relaciones sociales y familiares, disminucin de las actividades y de los
intereses habituales, consumo de alcohol y drogas.
Afectivos
Tristeza, irritabilidad, dificultad por controlar las emociones, brotes de clera,
sentimientos de incomprensin, de que no hay futuro.
Fsicos
manifestaciones somticas de la ansiedad: fatiga, trastornos funcionales digestivos,
algias;
ataques de pnico: ocurrencia inesperada de disnea con taquicardia, palpitaciones,
temblores, constriccin torcica, sensacin de muerte o locura inminente;
sntomas de conversin: pseudo-parlisis, pseudo-epilepsia.
Cognitivos
Dificultades de concentracin y de memoria.
Los sntomas pueden aparecer muchos meses despus o justo tras haberse producido el
acontecimiento traumtico. Cuando dura ms de un mes, raramente suele resolverse de
forma espontnea. Puede entonces manifestarse un verdadero sntoma depresivo que
requerir de forma prioritaria intervenciones psicolgicas.
Problemas psquicos
300
Intervenciones psicolgicas
Es importante explicar al paciente que los sntomas que padece constituyen una
reaccin comprensible a un acontecimiento anormal.
Hay que recordarle que mejorar pero que tardar tiempo en hacerlo, que jams
olvidar lo que le ha ocurrido pero que ese recuerdo cada vez le resultar menos
doloroso.
Debe animarse al paciente a que describa su experiencia en el marco de una
entrevista en la que se le escuchar con atencin: no slo instarle a que explique lo
que le ha ocurrido (lo que ha visto, olido, odo), sino tambin lo que ha pensado y
sentido. La entrevista debe llevarse a cabo con mucho tacto, evitando:
opinar o juzgar, expresar sus propias emociones;
tranquilizar o utilizar frases como no es culpa tuya, al menos has logrado
sobrevivir, pues con ello podramos estar negando todo lo que pueda estar
sintiendo el paciente;
ahondar en las emociones de forma demasiado activa (el paciente deber decidir en
todo momento hasta dnde desea llegar).
Es deseable que el paciente participe en terapias de grupo si ello es posible. Si ni an
as se consigue ninguna mejora, se recomienda que el paciente sea asistido por un
especialista de forma individual.
Intervenciones conductuales
Es importante tranquilizar al paciente proporcionndole la seguridad fsica y material
necesaria, animarle a que se abstenga de tomar alcohol y drogas (sustancias con las que
slo conseguir agravar los sntomas que padece), y a que participe en actividades
comunitarias y de grupos de apoyo, ayudarle a construir planes de futuro.
Tratamiento con frmacos psicotrpicos
Las benzodiazepinas deben administrase con prudencia: resultan poco eficaces e
inducen rpidamente a una dependencia (ver puesto de los medicamentos y su utilizacin,
pgina 298). Pueden resultar eficaces en el caso de insomnio durante un tiempo breve.
La clomipramina tiene un impacto sobre los estados de ansiedad, la hipervigilancia y
puede permitir la disminucin del sndrome de repeticin traumtica. Su prescripcin
est indicada si los sntomas persisten tras tomar las medidas descritas ms arriba o si
un sntoma depresivo viene a complicar el cuadro existente:
clomipramina VO: empezar por una dosis inicial de 25 mg en una toma y aumentarla
gradualmente en pocos das hasta llegar a dosis de 75 a 150 mg/da en una toma;
o, si la hay, fluoxetina (que no posee efectos secundarios cardiovasculares) VO:
20 mg/da en una toma.
Estas posologas deben mantenerse durante 6 meses. Hay que explicar al paciente que
mientras que las reacciones adversas de la clomipramina y de la fluoxetina pueden
aparecer durante los primeros das de su administracin, sus efectos teraputicos se
manifiestan al cabo de tres a cuatro semanas.
Las intervenciones especficas, realizadas durante los das posteriores al trauma
permiten, en algunos casos, disminuir la intensidad y la duracin de los sntomas. En
ausencia de profesionales de salud mental en el terreno, los puntos intervenciones
psicolgicas e intervenciones conductuales pueden resultar de gran utilidad.
11. Otras patologas
301
11
Psicosis
Estados patolgicos, agudos o crnicos, caracterizados por la existencia de ideas
delirantes: el paciente posee ideas opuestas a la realidad (por ejemplo, alucinaciones,
manas persecutorias, etc.). El delirio se acompaa a veces de una disociacin (en el caso
de la esquizofrenia o los brotes delirantes agudos) que se traduce en una ruptura de la
unidad psquica: deja de haber coherencia entre afectos, pensamientos y conductas, cesa
la continuidad en el discurso y el pensamiento.
Los sntomas mejoran con la administracin durante un largo periodo de tiempo de
haloperidol VO (3 a 10 mg/da). Si aparecen efectos extrapiramidales, puede resultar til
prescribir tambin biperideno VO (2 mg 1 a 3 veces al da). El tratamiento debe
comprender medidas psicoteraputicas y socio-teraputicas y apoyarse en profesionales
de salud mental locales si los hay (an ms cuando existe el peligro de confusin creada
por manifestaciones culturales codificadas como pueden ser la existencia de estados de
trance, personas posedas).
Agitacin
La agitacin psicomotriz requiere unos procedimientos diagnsticos muy difciles de
implementar de entrada.
A ser posible, intentar tener una entrevista tranquila, con slo dos personas,
empezando por un enfoque somtico: no se siente bien, hay que tomarle la tensin
y un examen mdico. Intentar despus ver si la persona est desorientada, si es o no
coherente (trastornos psicticos).
No olvidar jams las causas mdicas (ej: problemas neurolgicos), y txicas
(embriaguez, sndrome de abstinencia).
En caso de agitacin moderada y en ausencia de insuficiencia respiratoria:
diazepam VO o IM: 10 mg que puede repetirse si fuera necesario al cabo de entre 30 y
60 minutos.
En caso de agitacin importante, y/o si existen signos de psicosis (prdida del
contacto con la realidad, delirio):
clorpromazina VO o IM: 25 a 50 mg que puede repetirse hasta 3 veces como mximo en
un periodo de 24 horas.
Insomnio
Insomnio ligado a las condiciones de vida (vida en la calle, en una institucin, etc.): no
hay tratamiento especfico..
Insomnio ligado a un problema somtico: no dar hipnticos, tratar la causa (por
ejemplo tratamiento antlgico si hay dolor).
Insomnio ligado al tratamiento medicamentoso (corticoides), a la ingestin de
sustancias txi