Doenas periodontais infecciosas so afeces que acometem os tecidos de sustentao dos dentes, podendo apresentar-se clinicamente de diferentes formas,

desde aquelas que no deixam seqelas at as mais agressivas, indutoras de danos irreversveis. (Cassiano Rosing)

 Gengivite: que compromete os tecidos marginais do periodonto.  Periodontite: que acarreta perda das estruturas de suporte.

 Estudo de Loe, Theilade e Jensen (1965)

Relao entre acmulo de bactrias sobre as superfcies dentrias ( placa bacteriana supragengival)

Desencadeamento de uma resposta inflamatria

Mudou a abordagem da doena periodonta l

 Em 1973, Lindhe, Hamp e Loe acmulo de placa por perodos prolongados propaga a bactria para o ambiente subgengival continuidade do processo inflamatrio dano tecidual perda de insero do tecido conjuntivo (Periodontite).

 importante caracterizar as placas supra e subgengivais pois ir influenciar na abordagem teraputica. A primeira apresenta diversidade bacteriana pequena; bactrias anaerbias facultativas, cocos e bacilos Gram-positivos dieta. A segunda mais patognica, com maior diversidade, bactrias anaerbias estritas Gramnegativas, espirilos,espiroquetas metabolismo centrado em protenas ecossistema do sulco gengival.  Loesche, 1976 somente algumas realmente patognicas, com potencial de causar danos teciduais.

(Na placa subgengival):

Anaerbios GramGram-negativos P. gingivalis P. intermedia B. forsythus Fusobacterium sp Selenomonas sp Espiroquetas Anaerbios GramGram-positivas P. micros Eubacterium sp Anaerbios GramGram-negativos e positivos: Actinobacillus actinomycetemcomitans C. rectus E. corrodens
Wannmacher,Lenita. Farmacologia clinica para dentistas.2 ed./Cap.33. Quadro 33.1.pag 241

 Doenas periodontais consideradas como um processo sade/doenas periodontal.  Processo dinmico, comprometendo perodos com maior ou menor atividade de doena Dependente do hospedeiro.  Poucas gengivites evoluiro para uma periodontite.

Evoluo de gengivite a periodontite.

Tecidos normais saudveis: As gengivas esto firmes e saudveis. O tecido sseo em estado saudvel e suporta bem os dentes.

Gengivite: Depsitos de placa bacteriana acumulam-se ao longo da linha gengival. Eventualmente a gengiva mostra sinais de inflamao.

Periodontite inicial: Se o processo inflamatrio persistir durante perodos longos, as gengivas acabem por retrair dos dentes, criando bolsas periodontais. Estes bolsas enchem-se com placa bacteriana que eventualmente acaba por calcificar e formar o calculo. O processo infeccioso durante esta fase e indolor, mesmo havendo presena de pus.

Periodontite avanada. Destruio da estrutura ssea, resultando em deslizamento de dentes e eventualmente mobilidade. Crises de infeces costumam ser dolorosas.

 Gengivoestomatite herptica: no relacionada com a placa bacteriana relacionada com vrus herpes simples no suscetvel a anti-bacterianos.  Periodontite : bactrias mais patognicas; localizao mais difcil juntamente com medidas mecnicas pode-se lanar mo de anti-spticos e antibiticos para controle qumico-biolgico ; inflamao dos tecidos conjuntivos.

 A base para o tratamento das doenas periodontais consiste do debridamento mecnico do biofilme dental, o controle da placa e a eliminao de fatores de risco. ANTI-SPTICOS /ANTIBIOTICOS como coadjuvantes.
Obs: o uso de antibiticos sistmicos no e indicado, sendo reservado o uso em caso de infeces periodontais agudas severas, com sinais de disseminao; Algumas formas de periodontites agressivas e Doenas periodontais necrosantes.

 Antibioticoterapia com cautela (EFEITOS ADVERSOS).  No deve ser tratamento nico, no manejo teraputico, pois no interfere com elementos envolvidos no processo de perda ligamentar e aumenta resistncia bacteriana.
Obs: frmacos que inibem o metabolismo das cicloxigenases nas clulas do hospedeiro, reduzem atividade de metaloproteinases ou inativam clulas de reabsoro ssea.

Doena periodontal aguda

Doena periodontal crnica

Protocolos farmacolgicos para as cirurgias periodontais Intervenes de menor complexidade

Abscessos do periodonto

Periodontites agressivas

Periodontite associada com leso endodntica Doenas periodontais necrosantes

Periodontite do adulto

Intervenes de maior complexidade

De acordo com a classificacao atual da American Academy of Periodontology, sendo as mais prevalentes na clinica odontologica.

 Abscessos do periodonto  Com base na localizao divididos em: Gengivais; Tendo o mesmo Periodontais; tratamento bsico. Pericoronrios (pericoronarites)

 Tratamento: Descontaminao local Drenagem da coleo purulenta. Instrumentao periodontal com ou sem acesso cirrgico. Meticuloso controle do biofilme dental.

 Avaliar a necessidade de antibioticoterapia, indicada somente se constatada: Disseminao local ou Manifestaes sistmicas do processo infeccioso dificuldade de abrir a boca, linfadenite e febre

 Sedao consciente  Midazolam(7,5 ou 15mg), por via oral, concomitantemente ao antimicrobiano.  Anti-sepsia intrabucal  15mL de digluconato de clorexidina a 0,2% por 1 min.  Anti-sepsia extrabucal  digluconato de clorexidina a 0,2%.  Anestesia local  Lidocana 2% associada a epinefrina(1:100.000) Prilocaina 3% com felipressina.

 Protocolo farmacolgico complementar a drenagem cirrgica:  Medicao pr-operatrio: Caso exista comprovao do envolvimento de estreptococos do grupo viridans e bactrias anaerbias estritas gram negativas.  Amoxicilina(Amoxil) Dose de ataque (1g) 45 minutos antes do procedimento de drenagem;  Azitromicina(1g) ou Clindamicina(600 mg)

 Medicao ps-operatrio  Amoxicilina 500mg, a cada 8h.  Azitromicina 500mg, a cada 24h ou Clindamicina 300 mg, a cada 8h.  Inicialmente com durao de 3 dias, com 72h reavaliar quadro.  Para controle da DOR:  Uma dose de dipirona Sdica 500mg ou paracetamol 750mg logo apos a interveno.  Doses de manuteno, dor persistente, no intervalo de 4h para dipirona e de 6h para paracetamol, por 24h.

 Tratamento endodntico convencional, com medicao como coadjuvante.

 Gengivite Ulcerativa Necrosante(GUN) e Periodontite Ulcerativa Necrosante(PUN).  GUN e uma doena infecciosa aguda e de curta durao.
Caracterizada pela ulcerao e necrose das margens gengivais e destruio das papilas interdentais. Prevotella intermedia e Fusobacterium nucleatum Estresse, diminuio da quimiotaxia de leuccitos(ex:SIDA), higiene oral deficiente, tabagismo,consumo de lcool e ma nutrio.

 GUN se diferencia das outras gengivites por: Necrose papilar e ulcerao nas pontas das papilas interdentais(podendo inverter o contorno gengival); Formao de pseudomembrana de cor amareloacinzentada; Tendncia ao sangramento gengival espontneo Dor gengival intensa(repuxamento) Mal estar Febre(pouco comum) Linfadenite Hlito ftido.

 PUN Periodontite Ulcerativa Necrosante Afeta 2% a 8% dos HIV positivos Destruio rpida e generalizada do periodonto de insero e osso alveolar; Seqestros sseos; Dor severa; Sangramento espontneo; Necrose de tecido mole; Destruio do ligamento periodontal; Normalmente envolve perda de elementos dentrios.

 Tratamento:  GUN e PUN so semelhantes.  HIV positivos no respondem convencional.

ao

tratamento

 Tratamento:
 Anestesia local infiltrativa submucosa  Remoo de placa e calculo, com instrumentao supra e subgengival.  Irrigar com soluo fisiolgica(cloreto de sdio 0,9%), para remoo de cogulos e detritos.

 Tratamento:
 Prescrever bochechos com 15mL de uma soluo de digluconato de clorexidina a 0,12%, a cada 12h, por uma semana.  Orientao quanto a higiene oral.  Para alivio da dor,dipirona sdica 500mg ou paracetamol 750mg, no intervalo de 4h e 6h respectivamente, por 24h

Agendar consulta de retorno apos 24 ou 48h. Metronidazol 250mg, a cada 8hr, ou 400mg, a cada 12hrs pelo perodo de 3 a 5 dias.  Planejar tratamento definitivo.

 Caractersticas microbiolgicas do nicho ecolgico.  COMPLEMENTAR ANTI-SPTICOS:

 Clorexidina Inibe formao de placas Eficaz no manejo de gengivites e microbiota cariognica Altera aderncia e modifica a parede celular das bactria lise Atinge bactrias Gram-positivas, negativas e leveduras Alta substantividade (permanecer ativa na cavidade bucal); No prescrever por perodo prolongado

 Sais de ons metlicos a base de cobre, estanho, zinco e prata efeitos clnicos semelhantes a clorexidina; porm com maior efeitos adversos Pouco se sabe sobre sua utilizao continuada.  Compostos fenlicos adjuvantes leos essenciais e triclosam Listerine (bochecho) contm mentol, timol, eucaliptol e metilsalicilato. Triclosam reduo de placa em torno de 25 a 30% - dentifrcios pouca substantividade).

Agente Clorexidina Sulfato de cobre Fluoreto estanoso leos essenciais Triclosam Cloreto de cetilpiridnio

Eficcia Forte Forte Moderado Fraco Fraco Fraco

Finalidade de uso Substitutivo/coadjuvante Substitutivo/coadjuvante Substitutivo/coadjuvante Coadjuvante Coadjuvante Coadjuvante

Wannmacher,Lenita. Farmacologia clinica para dentistas.2 ed./Cap.33. Quadro 33.4,pag 243

Coadjuvantes:
Fase ativa de terapia periodontal Tratamento ortodntico Dificuldades de destreza e/ ou motivao para controle de placa

Substitutivos:
Processos agudos do periodonto Impossibilidade temporria ou permanente de controle mecnico Perodo de cicatrizao ps-cirurgia periodontal e/ ou bucomaxilofacial Imobilizao intermaxilar
Wannmacher,Lenita. Farmacologia clinica para dentistas.2 ed./Cap.33. Quadro 33.2,pag 242

 Ideal Identificar microorganismos causadores da doena e analisar sua sensibilidade ao antimicrobianos de escolha. Normalmente antibioticoterapia presuntiva.

 Preferem-se antibiticos que atinjam altas concentraes no fluido crevicular gengival. Destacam-se penicilinas, tetraciclinas e metronidazol.

 Penicilinas Atuam sobre microorganismos da placa supra gengival. Eficcia igual das medidas mecnicas. Betalactamases no ambiente subgengival (periodontites) a inibem. Resistncia primaria do Actinomycetemcomitans.

 Penicilinas So utilizadas para quimioprofilaxia de endocardite bacteriana Amoxicilina Acessos periodontais com envolvimento sistmico penicilina V ou amoxicilina. Periodontites refratarias/recorrentes amoxicilina a acido clavulnico. Obs: Clindamicina e Eritomicina para alrgicos.

 Tetraciclinas Quelante com ons clcio; Atuar eficazmente contra o Actinomycetemcomitans; Concentra-se de 2 a 10x mais no fluido crevicular gengival que no plasma; Impregnar a superfcie radicular. Inibe atividade colagenolitica (inclusive durante o processo de reabsoro ssea) Obs: contra-indicados pra crianas e gestantes.

 Tetraciclinas Tratamento das periodontites de estabelecimento precoce na adolescncia e nos adultos jovens; Doxiciclina e minociclina. Em caso de periodontite recorrente; doxiciclina em baixas doses e por longos perodos de tempo(terapia supressiva).

 Metronidazol Gengivite ou Periodontite Ulcerativa Necrosante (GUN e PUN), primeira escolha, por destruir as fusobactrias e espiroquetas. Agente alternativo no tratamento de abscessos periodontais.

 Cefalotina ou Cefazolina Quimioprofilaxia de infeces ps-operatrias em procedimentos que envolvam tcnicas regenerativas. Diversos outros antimicrobianos so estudados, resultados pobres.

Situaes Agudas:
Gengivite e periodontite ulceronecrosantes agudas (com envolvimento sistmico) Abscesso periodontal e pericoronarite (com comprometimento sistmico)

Situaes crnicas:
Periodontite de estabelecimento precoce (com irritantes locais desproporcionais ao dano); Tratamento de infeces associadas a procedimentos cruentos; Profilaxia de infeces associadas a procedimentos cruentos em pacientes de risco; Cirurgias periodontais com tcnicas regenerativas (porta de entrada a infeces pelos corpos estranhos utilizados); Periodontites efetivamente diagnosticadas como refratrias/ recorrentes;
Wannmacher,Lenita. Farmacologia clinica para dentistas.2 ed./Cap.33. Quadro 33.3,pag 242

 Mais prevalente;  Acima de 30 anos;  Variabilidade microbiana.

 Raspagem e alisamento radicular, combinada ou no com cirurgia so base da terapia periodontal (ANDRADE, 2002).  O uso sistmico de antibitico na DPC ainda um dilema.  Indicado somente quando certos patgenos escapam da ao da instrumentao mecnica.  Somente 4 a 8% dos pacientes responde mal a terapia convencional.

 Os antibiticos devem ser considerados como adjuntos dos procedimentos de ordem local;  O uso de drogas potentes pressupe um diagnstico clnico adequado:  Debridamento mecnico;  Anlise microbiolgica quando indicado.

1. A terapia periodontal inicial deve incluir debridamento mecnico, seguido por cirurgia de acesso; 2. Prescrio de antibiticos baseado na necessidade de futuros tratamentos, nos achados dos testes microbiolgicos, no estado sistmico atual e na medicao de uso continuo do paciente; 3. Avaliao da resposta clnica 1 a 3 meses aps o tratamento mecnico; 4. Verificar a eliminao dos patgenos-alvo 5. Aps a resoluo da infeco periodontal, o paciente deve ser inserido num programa de manuteno individual.

 A grande maioria das vezes esta associada a Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa);  Tratamento beneficiado pelo uso sistmico de antibiticos.  O tratamento mais indicado consiste no debridamento mecnico e uso de associao de amoxicilina e metronidazol.  A associao provoca um aumento da taxa de recaptao e sinergismo.

 Antibiticos:  Amoxicilina 375 ou 500mg + Metronidazol 250mg 8 em 8h - 7 dias.

 Pacientes Alrgicos:  Doxiciclina 100mg 1 drgea dose nica diria de 14 a 21 dias.

 O uso indiscriminado de antibiticos no deve ser estimulado;  Deve ser limitado a pacientes que tenham uma perda continua de suporte periodontal;  No existe um protocolo padro com relao ao uso de antibiticos no tratamento dessa doena.

 Antibiticos:        Metronidazol 500mg a cada 8h por 8 dias; Clindamicina 300mg a cada 8h por 8 dias; Doxiciclina 100 a 200mg a cada 24h por 21 dias; Ciprofloxacina 500mg a cada 12h por 8 dias; Azitromicina 500mg a cada 24h por 4 a 7 dias;

 Associaes: Metronidazol + Amoxicilina 250mg 8 em 8h - 8 dias Metronidazol + Ciprofloxacina 500mg 12 em 12h - 8 dias

 Dor leve no ps-operatrio:  Gengivectomias Localizadas;  Aumento da Coroa Clinica;  Cunha Distal;

 Pr - Operatrio:  Clculos grosseiros e placa dental;  Raspagem;  Jato de bicarbonato de sdio;  Pedra-pomes e taa de borracha.

 Benzodiazepnicos:  Midazolam 15mg 1h antes do atendimento

 Diazepam 5 a 10mg 1h antes do atendimento.

 Anti-sepsia Intrabucal:  Digluconato de clorexidina 0,2% Bochechar 15ml - 1min

 Anti-sepsia Extrabucal:  Digluconato de clorexidina 2%

 Anestesia Local:  Lidocana 2% + epinefrina 1:100.000  Mepivacaina 2% + epinefrina 1:100.000  Articaina 4% + epinefrina 1:100.000  Contra Indicao a Epinefrina  Prilocaina 3% + felipressina

 Ps-Operatrio:  Dipirona Sdica 500mg 4 em 4h durante 24h

 Paracetamol 750mg 6 em 6h durante 24h

 Maior grau de traumatismo tecidual:  Cirurgias de Acesso  Cirurgias Plsticas  Cirurgias Regenerativas  Dor e edema com maior intensidade

 Medicao Pr-Operatria  Dexametasona ou Betametasona 4mg dose nica 60min antes do procedimento

 Benzodiazepnicos:  Midazolam 7,5 a 15mg 1h antes do atendimento

 Diazepam 5 a 10mg 1h antes do atendimento.

 Anti-sepsia Intrabucal:  Digluconato de clorexidina 0,2% Bochechar 15ml - 1min

 Anti-sepsia Extrabucal:  Digluconato de clorexidina 2%

 Anestesia Local:  Lidocana 2% + epinefrina 1:100.000  Mepivacaina 2% + epinefrina 1:100.000  Articaina 4% + epinefrina 1:100.000  Intervenes Prolongadas:  Bupivacana 0,5% + epinefrina 1:200.000  Contra Indicao a Epinefrina  Prilocaina 3% + felipressina

 Ps-Operatrio:  Dipirona Sdica 500mg 4 em 4h durante 24h

 Paracetamol 750mg 6 em 6h durante 24h

 W annmacher, L., Ferreira, M. B. C. Farmacologia Clnica para Dentistas. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1995.  Seabra, F.R.G.; Melo Seabra, B.G.; Gomes Seabra, E. Antibioticoterapia profiltica em cirurgias periodontais. Odontologia. Cln.-Cientf., Recife, 3 (1): 11 -16, jan/abr., 2004.  Marques MS, Almeida AP, Lopes MG. A Teraputica Anticoagulante em Cirurgia Oral Reviso da Literatura. Rev. Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentria e Cirurgia Maxilofacial, Volume 46, N1, 2005.  Andrade,E.D.; Teraputica Medicamentosa em Odontologia. So Paulo, Artes Mdicas, 1998.