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PSICOPATOLOGA DEL PENSAMIENTO: DELIRIOS 1. Definicin 1.1.

El concepto de delirio

Para Jaspers el delirio es un juicio falso que se caracteriza porque el sujeto lo mantiene con gran conviccin, no es influenciable ni por la experiencia ni por conclusiones irrefutables y tiene un contenido imposible. Para Mullen (1979) los delirios tienen cinco caractersticas: a) se mantienen con absoluta conviccin, b) se experimentan como una verdad evidente por s misma, con gran trascendencia personal, c) no se dejan modificar por la razn o por la experiencia, d) su contenido es fantstico o improbable y e) las creencias no son compartidas por un grupo social o cultural. Para el DSM-III-R es una creencia personal errnea que se basa en inferencias incorrectas, que es sostenida con firmeza y en abierta oposicin a pruebas en su contra y no es compartida por otras personas del mismo grupo cultural. Oltmanns (1988) en su revisin sobre la definicin del delirio llega a establecer los criterios siguientes: a) otras personas la consideran completamente increble, b) no es compartida por otros, c) se mantiene con conviccin firme, d) la persona est involucrada emocionalmente con la creencia, e) tiene referencias personales, e) es fuente de malestar subjetivo o interfiere con el funcionamiento social y f) la persona no lleva acabo esfuerzos subjetivos para resistirse a la creencia. Hay que tener en cuenta que ninguna de estas caractersticas es condicin suficiente ni necesaria sino que todas tienen que estar presentes. 1.2. Los delirios como creencias falsas

Como seala Reed aplicar a una creencia el criterio de veracidad o falsedad es bastante complicado, de aqu que basndose en el trabajo de Price sobre los cuatro elementos de una creencia (admitirla junto a suposiciones alternativas, conocer hechos relevantes para todas pero tener ms evidencia para la creencia y confiar ms en esta que en las alternativas), vemos que en el delirio no se admiten suposiciones alternativas a pesar de la evidencia a favor de estas. De aqu que se haya preferido definir el delirio como una conviccin ms que como una creencia.

1.3. a) b) c) d)

Las dimensiones de los delirios

inmodificabilidad o fijeza (se mantiene a pesar de evidencias en contra) intensidad o conviccin (totalmente absoluta e incondicional) ausencia de apoyos culturales (este criterio es el ms controvertido) preocupacin (continuamente rumiando sobre el delirio, empleando su tiempo en reafirmarlo y expresarlo) e) implausibilidad (cualidad extravagante del contenido) 1.4. Diferencias y semejanzas con otras creencias anmalas

Wernicke en 1900 describi las ideas sobrevaloradas con distintos grados de plausibilidad pero siempre emocionalmente sobrecargadas, el sujeto se implica emocionalmente y puede afectar a cuestiones religiosas, polticas o sociales. Las ideas obsesivas comparten con los delirios la preocupacin extrema del sujeto, pero este suele considerarlas absurdas e intenta resistirse a ellas, vivindolo como algo no deseado ni voluntario. 2. Clasificacin 2.1. Distinciones segn la forma

Los delirios pueden ser primarios o secundarios. Los autnticos delirios o delirios primarios tienen un carcter original, inderivable y surge autctonamente mientras que la idea delirante secundaria o deliroide surge de otros procesos psquicos, tales como la personalidad o los conflictos psquicos internos. Para Jaspers y para Schneider la distincin entre delirante y deliroide estaba en la incomprensibilidad del primero y la comprensibilidad del segundo. Adems los delirios primarios no se originan en ninguna experiencia anmala previa (p.e., alucinacin) siendo su experiencia el ser inquietantemente consciente de que se ha producido un cambio en el significado del mundo y de las cosas. Se han postulado cuatro tipos de delirios primarios: intuicin delirante, percepcin delirante, atmsfera delirante y recuerdo delirante. La intuicin delirante es un fenmeno con contenido autorreferencial y de gran importancia para el sujeto. La percepcin delirante es la interpretacin delirante de una percepcin normal. La atmsfera delirante consiste en la experiencia subjetiva de que el mundo ha cambiado, acompandose de un estado de humor de desasosiego e incomodidad. El recuerdo delirante es la reconstruccin delirante de un recuerdo real.

Los delirios secundarios surgen como intentos de dar una explicacin a una experiencia extraa. 2.2. Distinciones segn el contenido

Segn el DSM-III-R podemos distinguir: a) delirio de ser controlado (alienacin del pensamiento, robo del pensamiento o transmisin del pensamiento, b) idea delirante corporal, c) idea delirante de celos, d) idea delirante de grandeza, e) idea delirante de pobreza, f) idea delirante de referencia, g) idea delirante extravagante, h) idea delirante nihilista y i) idea delirante persecutoria. Podemos aadir el delirio de culpa, el delirio de Sosas o de Capgras (cuando creen que personas de su entorno son impostores) y el delirio de amor o sndrome de Clerembault (cuando creen que una persona importante est enamorada de ellos). 3. Delirio y trastornos mentales Manschrek en 1979 identificaba 75 trastornos que pueden presentar delirios. El SADS y el DSM-III-R le dedican una seccin entera, sealando 11 y 10 tipos de delirios, respectivamente. De los 8 sntomas de la fase activa de la esquizofrenia de los RDC cuatro se refieren al pensamiento delirante y en el DSM-IV el delirio aparece como criterio en gran diversidad de trastornos, as como en el CIE-10. En la siguiente tabla figuran estos.
DSM-IV Delirium, demencia, trastorno amnsico y otros trastornos cognitivos Trastornos relacionados con el uso de sustancias Trastornos psicticos debidos a condiciones mdicas generales Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Trastorno psictico breve Trastorno psictico compartido Trastornos del estado de nimo Trastorno esquizofreniforme CIE-10 Trastornos mentales orgnicos Trastornos debidos al uso de sustancias Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Trastorno de ideas delirantes persistentes Trastornos psicticos agudos y transitorios Trastornos de ideas delirantes compartidas Trastornos del humor Trastorno esquizotpico

Por todo ello es importante realizar un examen de las condiciones que anteceden al delirio, incluyendo la historia premrbida del paciente y descartando cualquier posible origen biolgico.

4. Explicaciones psicolgicas acerca de los delirios 4.1. 4.1.1. Planteamientos clsicos Freud y el caso Schreber

Desde el psicoanlisis se considera al delirio como creencias con un significado, expresin de las fantasas y deseos premrbidos del paciente. El delirio tiene un valor simblico similar al del sueo. Algunos autores lo trataron desde el debilitamiento de los lmites del yo y destacaron el funcionamiento en el delirio del mecanismo de proyeccin. 4.1.2. La escuela de Heidelberg

Diferenci entre delirios primarios y secundarios en funcin del grado de comprensibilidad del contenido de estos y Bleuler propuso dos maneras diferentes de surgir el delirio: a) a travs de un debilitamiento en las asociaciones, tal como sucede en la esquizofrenia y b) como una exageracin del apego emocional a una idea, como sucede en la paranoia. 4.1.3. La postura de Bleuler

En cualquier caso el mecanismo general para Bleuler era la ruptura del equilibrio entre las cualidades formales del pensamiento y los afectos asociados. 4.1.4. El principio de Von Domarus

Plante que el origen de los delirios era el fracaso en el razonamiento silogstico o deductivo que consista en asumir la identidad de los sujetos sobre la base de predicados iguales, p.e. La Virgen Mara fue virgen Yo soy virgen Yo soy la Virgen Mara Arieti en esta lnea defendi que los delirios suponan una regresin hacia niveles ms primitivos de desarrollo cognitivo.

4.2. 4.2.1.

Planteamientos actuales El delirio como explicacin racional

El mximo exponente de la postura perceptualista, Maher, seala que una persona delirante presenta problemas perceptivos primarios que ocasionan experiencias anmalas. La bsqueda de explicacin a estas es lo que constituye el delirio. Este autor resume su postura en los siguientes postulados: el pensamiento delirante no es en s mismo aberrante los delirios pueden considerarse teoras para imponer orden y significado a los datos empricos cuando la naturaleza nos presenta un enigma o misterio entonces surge la necesidad de crear teoras (estado de bsqueda) la bsqueda de dichas explicaciones comienza y contina hasta que al final se ha ideado una explicacin esta explicacin se acompaa de alivio y reduccin de la tensin los datos posteriores consistentes con dicha explicacin reducen las disonancias y otorgan cierto estatus a la explicacin los dems juzgarn la explicacin como delirante si se dan dos condiciones: a) no tienen los datos de evidencia disponibles y b) aun teniendo los datos no generan en ellos la sensacin de enigma resuelto o el significado que le da el paciente las experiencias de significado y de alivio tienen un locus real en el sistema nervioso las teoras delirantes se desarrollan en tres condiciones: a) cuando existe un deterioro real en el sistema sensorial, b) si existe un dficit en el proceso de seleccin de informacin y c) si existe una alteracin en la conducta expresiva personal una teora delirante no se abandona hasta que se encuentra otra que explica mejor la experiencia anmala.

Para Maher, por tanto, el delirio es esencialmente el producto de un razonamiento normal. Ofrece tres evidencias que apoyan su teora: a) el delirio aparece en gran variedad de condiciones, b) no existen evidencias de deterioro en la capacidad de razonamiento de pacientes delirantes y c) cuando se estudian las respuestas de personas sanas en situaciones ambientales anmalas se encuentra que es relativamente fcil provocar creencias delirantes. Sin embargo, para Chapman y Chapman el delirio es el resultado evidente de una experiencia perceptual anmala y que los pacientes delirantes tienen deslizamientos cognitivos cuando los razonamientos tienen que ver con sus contenidos de delirio, restringen informacin y seleccionan selectivamente slo aquella que les sirve para sus interpretaciones delirantes, ignorando hechos relevantes u obvios. 6

4.2.2.

Los delirios como alteraciones del pensamiento formal

Para Garety los delirios no tienen porque surgir necesariamente de experiencias perceptuales anmalas. Este autor defiende que el delirio sera una alteracin del pensamiento formal. En esta lnea Fischhoff y Beyth-Maron intentaron estudiar a pacientes delirantes aplicando los principios del razonamiento probabilstico (modelo bayesiano), encontrando diferencias en estos pacientes en sus procesos de bsqueda de informacin: son incapaces de tener en cuenta evidencias nuevas y de contrastarlas con los datos que ya poseen. Estos pacientes necesitan o buscan menos informacin antes de tomar una decisin. Tambin se han encontrado resultados sorprendentes: a) siguiendo el modelo bayesiano los delirantes eran mejores razonadores que los sanos ya que estos mantuvieron durante ms tiempo hiptesis falsas y b) al encontrarse con evidencias discordantes cambiaban ms sus hiptesis iniciales. Los resultados permitan confirmar una conclusin: los delirantes necesitaban menos tiempo para llegar a una conclusin y adems esta era la correcta. En un trabajo posterior el propio Garety presenta un modelo preliminar de los procesos de juicio implicados en la formacin del delirio, enfatizando el papel de las expectativas, los estados de nimo y la personalidad. La creencia ser el resultado de la interaccin entre el tipo y contenido de la informacin disponible y el estilo de procesamiento que utilice la persona. Dicha creencia puede modificar el conjunto de expectativas anteriores y, por tanto, influir en la seleccin de informacin. 4.2.3. Los delirios desde las teoras atribucionales

Se han identificado una serie de sesgos, errores y heursticos que pueden servir para explicar la generacin y mantenimiento de los delirios y de otras creencias. La teora de la atribucin afirma que existe una tendencia general en todas las personas a realizar explicaciones causales y ms todava delante de acontecimientos anmalos, inesperados o incongruentes. Jones y Nisbett han diferenciado entre las atribuciones que realizamos para explicar nuestras propias acciones (situacionales) y las que efectuamos para explicar la conducta de los dems (disposicionales). Se asume que la gente acta segn unas intenciones y que estas remiten a disposiciones personales.

En cuanto al estudio de los heursticos implicados, Tversky y Kahneman diferenciaron cuatro: a) representatividad (tendemos a asumir que las caractersticas de un agente causal sern iguales a las de su resultado; por tanto a efectos extraos correspondern causas extraas), b) disponibilidad o accesibilidad (los sucesos que han sobresalido ms sern considerados como causas), c) simulacin (el juicio se ve afectado por la facilidad con que puede construirse un escenario mental plausible) y d) anclaje y ajuste (la informacin inicial influye ms en la decisin, dndose poco peso a informacin novedosa). El anlisis atribucional se puede transplantar al anlisis de los delirios considerando a estos como explicaciones causales del mundo y del s mismo. Kaney y Bentall estudiaron el estilo atribucional de sujetos que presentaban delirios y encontraron que los paranoides hacan atribuciones externas, globales y estables para el fracaso o eventos negativos. En las atribuciones de eventos positivos tienden, en cambio, a la internalidad. Este estilo atribucional podra explicar tanto los delirios de grandeza como los de persecucin. 4.2.4. Teoras sobre el contenido de los delirios Desde las teoras psicoanalticas se ha enfatizado la importancia simblica de los delirios, mientras que desde otros planteamientos se los ha relacionado con miedos personales, experiencias anteriores y actuales y factores culturales. Berrios los define como actos de habla vacos que se disfrazan de creencias.

5. Factores de germinacin y factores de mantenimiento 8

5.1.

Factores que influyen en la generacin del delirio

Podemos diferenciar ocho factores diferentes: a) disfunciones cerebrales b) personalidad: la agresiva tender al delirio paranoide, la sensitiva al delirio de referencia y la ilusionada a la erotomana c)mantenimiento de la autoestima (en delirios de grandeza o erotomanacos) d) el afecto, de forma que la envidia, el enfado o la vergenza se vern implicados en el inicio de delirios de referencia y de persecucin e) experiencias inusuales, desde dficits sensoriales a engaos perceptivos o a despersonalizacin f) sobrecarga cognitiva por hipervigilancia del ambiente, tpico en los paranoides (es una variable predisposicional); de aqu que se hayan relacionado los delirios con dficits de atencin g) variables interpersonales, como las habilidades social (se enfatiza la importancia del proceso de interaccin de la persona con su entorno para entender el inicio del delirio) h) variables situacionales como el aislamiento sensorial o cambios culturales drsticos (invasiones, inmigracin, etc) 5.2. Factores que influyen en el mantenimiento del delirio

Se han destacado cuatro variables importantes: a) la inercia para mantener creencias con el fin de preservar la consistencia e integridad personal b) la influencia en la conducta y la profeca de autocumplimiento, de forma que una conducta congruente con el delirio acaba generando en el entorno conductas que lo validan c) sesgos en las atribuciones, con predominio de estrategias que buscan verificar y no falsear la creencia d) sesgos en el razonamiento cuando se obvian datos procedentes de otras experiencias que contradicen al delirio.