Psicopatologa - Tema 13 / Las Esquizofrenias: Aspectos Clnicos

Tema 13. Las Esquizofrenias: Aspectos Clnicos

Contenido Tema 13. Las Esquizofrenias: Aspectos Clnicos ............................................................................ 1 I. INTRODUCCIN ..................................................................................................................... 2 II. EL DEVENIR DE SU DIAGNSTICO ........................................................................................ 2 A. Kraepelin y la dementia praecox ................................................................................... 2 B. El grupo de las esquizofrenias ........................................................................................... 3 C. Influencia de la investigacin ............................................................................................ 3 D. Los sistemas diagnsticos oficiales ................................................................................... 3 III. SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA ............................................................................................. 4 A. Tipologa de Crow ............................................................................................................. 5 IV. ESQUIZOFRENIA POSITIVA VERSUS ESQUIZOFRENIA NEGATIVA ........................................ 6 A. Origen del concepto .......................................................................................................... 6 B. Definicin de los sntomas positivos y negativos .............................................................. 7 C. Modelos dimensionales de sntomas positivos y negativos ........................................... 12 V. LMITES DEL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA ..................................................................... 13 A. Trastornos psicticos ...................................................................................................... 13 B. Trastornos no psicticos ................................................................................................. 13

Psicopatologa - Tema 13 / Las Esquizofrenias: Aspectos Clnicos

I. INTRODUCCIN
No se ha logrado desvanecer las dudas sobre la naturaleza de la esquizofrenia y la determinacin de su etiologa en la actualidad. Aproximadamente 20 millones de personas en el mundo sufren esquizofrenia. El porcentaje de incidencia anual del esquizofrenia se sita entre el 2 y 4 por 10.000 de la poblacin entre 15 y 54 aos de edad, y no existen diferencias en los porcentajes de incidencia entre los distintos pases.

II. EL DEVENIR DE SU DIAGNSTICO

A. Kraepelin y la dementia praecox Kraepelin (1919) distingui un conjunto de trastornos caracterizados por la presencia de delirios y vaco afectivo, que aparecan a una edad relativamente temprana y que tenan, con mayor probabilidad, un curso crnico y deteriorante, a los que denomin con el trmino de dementia praecox. Con este trmino diferenci la esquizofrenia de las psicosis orgnicas, como la enfermedad de Alzheimer en la cual existen alteraciones de neuropatolgicas evidentes, y puesto que en la dementia praecox estas alteraciones mueran identificables, Kraepelin denomin a la dementia praecox como psicosis funcional. Por otro lado, dentro de las psicosis funcionales, Kraepelin distingui la dementia praecox de la psicosis manaco-depresiva, de curso intermitente y con la presencia de sntomas afectivos claros. La dementia praecox era un concepto unitario que reuna varios trastornos ya descritos con anterioridad: catatonia, demencia paranoide y hebefrenia; pero la posterior constatacin de la heterogeneidad de los pacientes llevo a Kraepelin a distinguir subtipos en funcin de la prominencia de determinado sntomas: paranoide, catatnica y emocional o hebefrenica. Las crticas: no siempre se daba un deterioro progresivo, ni su comienzo era siempre precoz. Adems, definir el trastorno en funcin de su curso, el pronstico, y no de sus manifestaciones clnicas, pero al mismo tiempo propona los sntomas como criterios con valor predictivo. Atribua el trastorno a una disfuncin cerebral, de la que busc medidas objetivas, pero no present ninguna evidencia. Los subtipos no eran mutuamente excluyentes, por lo que diagnstico no era fiable. Pero los 30 aos que lleg elaborar el concepto, Kraepelin evolucion. Su pesimismo inicial respecto a la no curacin, explicable por otra parte por su contexto intelectual, se modific al observar que un 13% no degeneraba. Tambin reconoci que el inicio no era precoz en todos los casos. Sin embargo, consider necesario mantener el nombre de demencia precoz hasta que se comprendan mejor los sntomas. En 1904 cambi las subclasificaciones, considerando la catatona por separado.

Psicopatologa - Tema 13 / Las Esquizofrenias: Aspectos Clnicos B. El grupo de las esquizofrenias Bleuer cambi la denominacin de dementia praecox por la de esquizofrenia. Recalc que la anormalidad fundamental y unificadora en la esquizofrenia era la divisin o fragmentacin del proceso de pensamiento, considerando que el resto de los sntomas presentes, como el aplanamiento afectivo, el pensamiento peculiar y distorsionado, la abulia, el trastorno atencional y la imprecisin conceptual eran de la misma importancia. A este grupo de sntomas los denomin sntomas fundamentales; mientras que otros sntomas, tales como delirios y alucinaciones, los consider accesorios, ya que tambin podan aparecer en otros trastornos. Pens que la esquizofrenia era un heterogneo grupo de trastornos a los que recibi como el grupo de las esquizofrenias. Las fronteras de la esquizofrenia se ampliaron hasta incluir la esquizofrenia simple no psictica Bleuer, el trastorno destitucin afectivo de Kasanin, la esquizofrenia pseudoneurtica de Hoch y Polatin, la esquizofrenia de buen pronstico e incluso la esquizofrenia latente. En Estados Unidos la experiencia de la Segunda Guerra Mundial, que reuni psiquiatras de diversas tendencias, hizo ver la necesidad de utilizar un lenguaje comn para lograr diagnsticos ms consistentes y facilitar la comunicacin, lo que llev a la APA a formular en 1952 el DSM-I. C. Influencia de la investigacin Las crticas procedentes de la psiquiatra britnica hacia la pobre fiabilidad de los diagnsticos psiquitricos y el creciente inters por determinar la naturaleza, severidad y pronstico de la esquizofrenia, condujeron al desarrollo de programas conjuntos de investigacin entre distintos pases. En el contexto de estos estudios se hizo necesaria la creacin de instrumentos de diagnstico estandarizados, como el cuestionario estructurado Present State Examination (PSE) y del programa adjunto informatizado CATEGO y as disponer internacionalmente de una descripcin estandarizada de sntomas y definicin de trastornos. D. Los sistemas diagnsticos oficiales En el DSM-III la presencia de delirios, alucinaciones y trastornos de pensamiento tiene un peso importante. De los sntomas fundamentales bleulerianos solamente se incluye el afecto aplanado, no siendo los sntomas negativos suficientes para establecer el diagnstico de esquizofrenia. Un segundo criterio introduce la nocin kraepeliana de que el paciente debe mostrar algn tipo de deterioro en su nivel de funcionamiento. El tercer criterio excluye a los pacientes que tienen un sndrome afectivo completo, con lo que se descarta el trastorno esquizoafectivo. El cuarto criterio restringe el diagnstico y excluye los episodios psicticos breves por el requerimiento de cronicidad, ya que algunos sntomas deben estar presentes, al menos, durante seis meses. Y los criterios finales excluyen a los pacientes con algn tipo de factor orgnico que pudiera iniciar o mantener el trastorno, como la ingesta de drogas o la presencia de alguna lesin focal. 3

Psicopatologa - Tema 13 / Las Esquizofrenias: Aspectos Clnicos

En el DSM-III-R se hicieron relativamente pocos cambios, fundamentalmente delimitar las fronteras entre esquizofrenia y trastorno delirante y consolidar las propuestas tradicionales para subdividir la esquizofrenia. Respecto al sistema de diagnstico por lo que exhort en la 10 revisin de la Clasificacion internacional de enfermedades, el captulo V (Trastornos mentales y del comportamiento) seala la notable dificultad para la prescripcin y clasificacin de los trastornos psicticos, y en especial empeo puesto en aclarar la forma en que los han abordado. La categora F20 incluye la esquizofrenia, trastorno ms importante y frecuente del grupo; se caracterizan los trastornos esquizofrnicos por la presencia de distorsiones fundamentales y tpicas de la percepcin, del pensamiento y de las emociones, estas ltimas en forma de embotamiento o falta de adecuacin. 1. Criterios DSM-IV y DSM-IV-TR La elaboracin del DSM-IV tena la pretensin de crear un conjunto nuevo de criterios ms vlidos y fiables que proporcionasen una cobertura ms completa de la sintomatologa con nfasis en la duracin de los sntomas ms caractersticos de la esquizofrenia y simplificar los criterios para aumentar la unanimidad en los usuarios en el diagnstico de la esquizofrenia. En el DSM-IV-TR se opt por realizar una revisin del texto anterior para reflejar toda la informacin disponible que concluy con la publicacin del texto revisado en el ao 2000.

III. SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA

Kraepelin reconoci los distintos signos y sntomas y propuso dentro de la dementia praecox peso categoras: El tipo paranoide, donde las ideas delirantes dominan el cuadro clnico. El catatnico, caracterizado por la presencia de sntomas psicomotores como la catalepsia o el estupor. El tipo hebefrnico que cursa con predominio de trastornos afectivos (aplanamiento, incongruencia, ambivalencia) y conductuales. Bleuer rechaz la esquizofrenia como una entidad nica, refirindose a un grupo de psicosis etiolgicamente hetereogneo que se asemejan entre s por tener una caracterstica comn: Una discrepancia entre el contenido del pensamiento y el correlato afectivo. A pesar de todo, Bleuer mantuvo los tres subtipos kraepelianos y aadi el de esquizofrenia simple, forma que no presenta sntomas productivos y que se traduce en una debilitacin de las funciones psquicas con prdida de la iniciativa, falta de voluntad y empobrecimiento afectivo. Con la excepcin de la esquizofrenia simple, los subtipos paranoide, catatnico y hebefrnico se ha mantenido las clasificaciones actuales de la esquizofrenia, siendo el trmino hebefrnico sustituido por tipo desorganizado. Las propuestas dicotmicas que se han revelado ms importantes en la investigacin son: La distincin paranoide/no paranoide, basada en que en el cuadro clnico domine o no la presencia de una temtica delirante ms sistematizada. 4

Psicopatologa - Tema 13 / Las Esquizofrenias: Aspectos Clnicos Las distinciones relacionadas con factores de inicio, evolutivos o pronsticos del desorden esquizofrnico como: esquizofrenia reactiva versus esquizofrenia procesual, la dimensin agudo/crnico o el nivel de ajuste sociolaboral en la historia temor vida del sujeto. Con la disponibilidad creciente de los datos aportados por la investigacin en el cerebro del esquizofrnico, hoy se cuenta con una serie de datos que conforman lo que Andreasen (1987) denominar biotipo y que han determinado el progreso en la subtipificacion de la esquizofrenia. As, frente a una aproximacin al esquizofrenia desde la fenomenologa o desde la investigacin de parmetros biolgicos, una alternativa es la identificacin de los hechos biolgicos ms importantes y significativos e intentar identificar qu sntomas o cualquier otro parmetro del cuadro clnico o de la evolucin del trastorno- est ms estrechamente relacionados con ellos. A. Tipologa de Crow Algunos trabajos, utilizando las tcnicas de tomografa computarizada, demostraron que el rea cerebral ventricular era significativamente ms grande en un grupo de pacientes esquizofrnicos que l mismo rea en un grupo de controles. Esta dilatacin ventricular no poda ser explicada por tratamientos fsicos previos y adems en los sujetos esquizofrnicos la dilatacin ventricular correlacionaba significativamente con la presencia de dficit cognitivos y de sntomas negativos. En un estudio post mortem se vio que el volumen dopaminrgico no est aumentado, sino que lo que realmente est aumentado el nmero de receptores dopaminrgicos D2. La hiptesis de la dopamina segn Crow (1985), no poda explicar el deterioro cognitivo presente en algunos casos, y porque algunos pacientes no mejoraban a pesar de la medicacin, neurolpticos. Ni tampoco, si la esquizofrenia se concibe como una forma temprana de demencia, podra explicarse la existencia de episodios nicos o la efectividad de los frmacos neurolpticos. Por estas razones, Crow sugiri que el componente del trastorno esquizofrnico relacionado con la remisin de algunos sntomas al tratamiento con las drogas anti psicticas podra estar relacionado tambin con los sntomas positivos; mientras que los sntomas negativos estaran ms relacionados con la existencia de deterioro cognitivo y la presencia de cambios estructurales en el cerebro. Estos hallazgos podran integrarse si se asuma que en la esquizofrenia podan estar presentes ms de una dimensin psicopatolgica, y especficamente sugiri que la esquizofrenia haba un componente neuroqumico reversible y un componente estructural irreversible que se relacionaba con la presencia de deterioro cognitivo y quiz con un pronstico ms pobre. Estos dos procesos patolgicos postulados se relacionan en cada caso con manifestaciones clnicas distintas conformando dos sndromes en la esquizofrenia: esquizofrenia tipo I y esquizofrenia tipo II. El planteamiento del modelo de Crow ha sido el siguiente: 5

Psicopatologa - Tema 13 / Las Esquizofrenias: Aspectos Clnicos Los esquizofrnicos tipo I tienen una sintomatologa positiva que correlacionan con un ajuste premrbido mejor, mejor respuesta al tratamiento con neurolpticos, funcionamiento intelectual sin dao y un proceso patolgico subyacente que es fundamentalmente neuroqumico Los esquizofrnicos tipo II se caracterizan por manifestar una sintomatologa predominantemente negativa, tienen tambin peor ajuste premrbido y peor pronstico, alteraciones cognitivas y pueden tener alteraciones cerebrales como proceso patolgico subyacente.

IV. ESQUIZOFRENIA POSITIVA VERSUS ESQUIZOFRENIA NEGATIVA

A. Origen del concepto La primera indicacin sobre la posibilidad de distinguir los sntomas en positivos y negativos procede de las descripciones de Kraepelin y Bleuer. El primero reconoci dos amplias clases de sntomas que estaban marcados por prdidas o dficit y consider que los ltimos eran los ms devastadores sntomas de la enfermedad. As Kraepelin describi un amplio rango de alteraciones en la percepcin, atencin, memoria, pensamiento, lenguaje, orientacin, voluntad, afecto y psicomotricidad; as como muchos tipos de delirios y alucinaciones, cualquiera de los cuales ovarios juntos podran ocurrir en un caso dado, pero nadie lo reuniran todos. Bleuer dividi los sntomas de la esquizofrenia en fundamentales y accesorios. Berrios introdujo los trminos sntomas positivos-negativos. El crey que las alucinaciones y los delirios eran fenmenos liberados y constituyen los sntomas positivos, mientras que los sntomas negativos, por ejemplo la abulia o el efecto embotado, reflejaba una difusa prdida de funcin. Gran acuerdo al, sin embargo, es sealar los trabajos de Carpenter, Strauss y Bartko como punto de arranque del inters en los sntomas positivos y negativos. Sntomas positivos: trastornos del contenido del pensamiento y de la percepcin, ciertos aspectos formales de pensamiento y ciertos comportamientos; Sntomas negativos: aplanamiento del afecto, apata y ciertos aspectos formales del pensamiento como el bloqueo. Wing contrasta la existencia de unos sntomas floridos, positivos o productivos que aparecen particularmente los episodios agudos, con los componentes negativos que el identifica como apata emocional, enlentecimiento de pensamiento y de los movimientos, falta de impulso, baja actividad, pobreza del lenguaje y retraimiento social. El plantea que se pueden considerar tres grupos bsicos de sntomas: el sndrome positivo de la esquizofrenia aguda, el sndrome negativo de la esquizofrenia crnica y un tercer sndrome formado por sntomas de los dos anteriores. Por ltimo, Crow fue quien dio luz verde a la terminologa y a la extincin de los sntomas positivos y negativos, y lo que fue ms definitivo: formul la primera tipologa esquizofrenia, basada no slo en la fenomenologa, sino en la relacin de los sntomas 6

Psicopatologa - Tema 13 / Las Esquizofrenias: Aspectos Clnicos predominantes con otras variables clnicas e incluso con hipotticos mecanismos patofisiolgicos. B. Definicin de los sntomas positivos y negativos El inters en la distincin de los sntomas positivos y negativos hizo necesaria la creacin de sistemas e instrumentos de evaluacin y cuantificacin de los sntomas por s mismos. El primer instrumento para el estudio de los sntomas positivos y negativos fue la escala de Krawiecka o escala de Manchester. Tiene adecuadas propiedades y cometidas en su composicin y es fcil de aplicar, pero est limitada por el escaso nmero de sntomas positivos y negativos que se evala. Las escalas especficas de valoracin de los sntomas positivos y negativos son: la Escala de evaluacin de sntomas negativos (SANS) de Andreasen, la Escala de evaluacin de sntomas positivos (SAPS) de Andreasen y Olsen y la Escala de los sndromes positivo y negativo (PANSS) de Kay, Fsizbein y Opler. Todos estos instrumentos no estn exentos de dificultades intrnsecas: Todos los sistemas incluyen el afecto plano y la pobreza de lenguaje entre los sntomas negativos, y las alucinaciones y los delirios entre los sntomas positivos. Algunos sistemas consideran tambin como sntomas negativos la anhedonia, la apata y la abulia, la asociabilidad y el trastorno de atencin. Autores ms restrictivos en la definicin de los sntomas negativos, piensan que de estos sntomas, algunos, como la apata y la asociabilidad, puede ser una consecuencia secundaria de los sntomas positivos.

1 .Principales sntomas positivos asociados con la esquizofrenia

ALUCINACIONES Alucinaciones auditivas: el paciente refiere voces, ruidos u otros sonidos. Las ms comunes se refieren a voces que hablan al paciente o le llaman de diversas maneras. De manera tpica, los pacientes experimentan voces desagradables negativas. Voces que comentan: son un tipo particular de alucinaciones auditivas. Se refiere una voz que hacen comentarios sobre el comportamiento o el pensamiento del paciente, o a veces el paciente refiere or dos o ms voces que hablan entre s discutiendo algo sobre paciente. Alucinaciones cinestsicas: sensaciones corporales de tipo peculiar. Incluyen sensacin de quemazn, hormigueos o sensacin de que el cuerpo ha cambiado de forma y tamao. Alucinaciones olfatorias: el paciente recibe olores desacostumbrados que tpicamente son desagradables. Alguna vez puede pensar que l mismo huele. Alucinaciones visuales: el paciente de formas o personas que en realidad estn presentes. Algunas veces son formas o colores, pero tpicamente son figuras de personas u objetos de formas humanas. stas pueden tener caractersticas religiosas.

Psicopatologa - Tema 13 / Las Esquizofrenias: Aspectos Clnicos IDEAS DELIRANTES Delirios de persecucin: se creen constantemente que se est contra ellos o que son perseguidos. En ocasiones son relativamente aislados o fragmentarios, pero a veces el paciente tiene un complejo sistema de delirios que incluyen tanto una amplia variedad de formas de persecucin como la creencia de que existe una conspiracin bien elaborada en contra de ellos. Delirios de culpa o pecado: el paciente tiene la creencia de que ha cometido algn pecado terrible o que es algo imperdonable. En ocasiones el paciente est inadecuadamente preocupado con cosas malas que hizo cuando era pequeo, se siente responsable por haber causado algn desastre con el cual no tiene ninguna conexin. A veces el delirio tiene un matiz religioso, ya que implica que el pecado es imperdonable y que el paciente va a sufrir un castigo por la sociedad. Delirios de grandeza: tiene la creencia de que tiene poderes o habilidades especiales. A menudo el paciente tiene la sospecha de que alguien quiere robarle las ideas y puede irritarse si alguien pone en duda su capacidad. Delirio religioso: el paciente est preocupado por creencias falsas de naturaleza religiosa. Estas creencias a veces se presentan en el contexto de un sistema religioso convencional. En otras ocasiones pueden implicar un sistema religioso completamente nuevo una mezcla de creencias extradas de una variedad de religiones. Delirio somtico: tiene la creencia de que de alguna manera su cuerpo est enfermo, es anormal o ha cambiado en ocasiones est acompaado de algn tipo de alucinaciones. Ideas y delirios de referencia: creencia de que detalles, frases o acontecimientos aparentemente sin importancia, se refieren a l o tienen una significacin especial para l. En el caso de ideas de referencia, el paciente manifiesta cierta suspicacia con respecto a las mismas pero reconoce que est en un error. Cuando el paciente tiene la certeza de que lo que se dice sucede se refiere, se habla de delirio de referencia. Delirio de control: tiene la sensacin subjetiva de que sus sentimientos o acciones estn controlados por una fuerza exterior. Sensacin subjetiva intensa de estar bajo control. Lectura del pensamiento (irradiacin): cree que la gente le puede leer o conocer sus pensamientos. No interviene la percepcin. Esto es, el paciente experimenta subjetivamente que los dems conocen sus pensamientos, pero no piensa que stos sean audibles. Difusin del pensamiento: creencia de que su pensamiento se difunde, de manera que tanto l como los dems pueden escucharlo. En ocasiones el paciente siente sus pensamientos como si fueran una voz estar nadie. Insercin del pensamiento: cree que pensamientos que no son suyos y que han sido introducidos en su mente. Robo de pensamiento: cree que han quitado pensamientos de la mente.

Psicopatologa - Tema 13 / Las Esquizofrenias: Aspectos Clnicos COMPORTAMIENTO EXTRAVAGANTE Vestido y apariencia: al paciente se le vestido de una manera inusual o hace otra clase de cosas que le hacen parecer extravagante. Comportamiento social y sexual: el paciente puede hacer cosas consideradas inapropiadas de acuerdo con las normas sociales. Comportamiento agresivo y agitado: el paciente puede comportarse de una manera agresiva y agitada, con frecuencia con un carcter totalmente impredecible. Conducta repetitiva: se refiere a los actos o rituales repetitivos que el paciente puede llevar a cabo una y otra vez. TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO DE TIPO POSITIVO Consiste en un discurso fluido, pero un contenido muy pobre. Al fin evaluarlo se debe permitir que el paciente hable sobre algn tema, en particular sobre alguno relacionado con su psicopatologa, durante unos 5 o 10 minutos. El entrevistador debe observar con atencin en qu medida las ideas estn bien conectadas entre s. Descarrilamiento (asociaciones laxas): Patrn del habla en el que la idea se sale del curso, pasando a otra claramente mencionada con la primera, aunque de forma lateral u oblicua, o a otra con la que no tiene ninguna relacin. La manifestacin ms comn de este trastorno es tal vez un constante deslizamiento, sin que ninguna de las ideas llegue a presentar un descarrilamiento severo, de modo que el paciente se va alejando cada vez ms del tema cuestin sin percatarse que su respuesta tiene cada vez menor conexin con la pregunta que se le haba hecho. Este trastorno se caracteriza por una falta de cohesin entre las frases y oraciones y por el empleo de pronombres que no tengan una referencia clara. Tangencialidad: consiste en contestar a una pregunta de manera oblicua, tangencial o irrelevante. La respuesta puede estar relacionada a la pregunta de alguna manera distante, o no tener ninguna relacin. Incoherencia (esquizoafasia): es un patrn de discurso que en ocasiones es esencialmente incomprensible. La eleccin de palabras parece haber sido totalmente hecha al azar o puede parecer tenga alguna relacin pblico con el contexto. A veces eliminan las palabras de enlace. La incoherencia suele ir acompaada de descarrilamiento. Ilogicalidad: Patrn del habla en el que se llega a una conclusin sin seguir una secuencia lgica. Circunstancialidad: patrn de discurso que su indirecto y que tarda mucho en llegar a la idea final. Cuando quien explicar algo, da muchos detalles tediosos y en ocasiones hace anotaciones marginales. Las respuestas o ideas circunstanciales pueden durar muchos minutos. Presin del habla: aument la cantidad de habla espontnea en comparacin con lo que se considera normal o lo que es usual en el medio social del paciente. El paciente

Psicopatologa - Tema 13 / Las Esquizofrenias: Aspectos Clnicos habla con rapidez y es difcil interrumpirle. Frases incompletas, habla enftica y de alta intensidad. Distraibilidad: Durante el curso de una entrevista, el paciente dejara hablar en medio de una frase idea y cambia de tema en respuesta a un estmulo cercano, como un objeto sobre el escritorio, la ropa del entrevistador o su apariencia, etc. Asociaciones fonticas: patrn del habla en que la eleccin de palabras parece estar determinada por los sonidos y no por sus relaciones de significado, de modo que est alterada la inteligibilidad del habla y hay palabras redundantes.

2. Principales sntomas negativos asociados con la esquizofrenia

AFECTO EMBOTADO El aplanamiento efectivo se manifiesta como un empobrecimiento caracterstico de la expresin de emociones y sentimientos. Esta pobreza afectiva se manifiestan aspectos del comportamiento tales como: Expresin facial inmutable: la cara del paciente parece como de madera, mecnica, helada. No cambian expresin o la cambia menos de lo normal, en funcin de los cambios de contenido emocional del discurso. Movimientos espontneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos: el paciente puede permanecer sentado o inmvil durante mucho tiempo o muestra pocos o ningn movimiento espontneo. El paciente no usa el cuerpo como ayuda para expresar sus ideas. Escaso contacto visual: rehye mirar los dems o utilizar sus ojos como ayuda la expresin. Su mirada parece extraviada incluso cuando est hablando. Incongruencia efectiva y ausente respuesta: el afecto expresado es inapropiado e incongruente, no simplemente llano o aplanado. Tpicamente esta manifestacin del trastorno afectivo aparece con una sonrisa o expresin facial estpida, mientras se habl del tema serio o triste. Ausencia de inflexiones vocales: cuando habla el paciente no utiliza las variaciones de nfasis vocales normales. El ala tiene una calidad montona y las palabras importantes no estn enfatizadas por medio de cambios de tono o volumen. ALOGIA Es el trmino general acuado para referirse al empobrecimiento de pensamiento y de la cognicin. Los pacientes tienen procesos de pensamiento que parecen vacos, rgidos o lentos. Las dos manifestaciones principales de la alogia son la pobreza del lenguaje y la pobreza del contenido del lenguaje. El bloqueo y la latencia incrementada de la respuesta puede tambin reflejar alogia. Pobreza del lenguaje: es la restriccin de la cantidad de lenguajes espontneo, de manera que las respuestas a las preguntas tienden a ser breves, concretas y poco elaboradas. Raramente se aade informacin adicional que no haya sido especficamente preguntado. La respuesta puede ser monosilbica. 10

Psicopatologa - Tema 13 / Las Esquizofrenias: Aspectos Clnicos Pobreza del contenido de lenguaje: aunque las respuestas son suficientemente largas y el lenguaje es adecuado en cantidad, conlleva poca informacin. El lenguaje tiende a ser vago, a menudo muy abstracto o bien demasiado concreto, repetitivo y estereotipado. Bloqueo: es la interrupcin del curso de lenguaje antes de que un pensamiento idea haya sido completado. Latencia de respuesta incrementada: el paciente tarda ms tiempo de lo normal en responder a las preguntas.

ABULIA-APATIA Se manifiesta como una caracterstica falta de energa, de impulso y de inters. Los pacientes son incapaces de por s mismos, o bien de completar, un gran nmero diferente de tareas. Aseo e higiene: el paciente muestra menos atencin al asco y a la higiene de lo normal. La vestimenta puede parecer extravagante, vieja o sucia. En trminos globales la apariencia es descuidada, sucia y desaliada. Falta de persistencia en el trabajo o la escuela: dificultades en buscar o mantener su empleo o trabajo escolar propio para su edad y su sexo. Anergia fsica: el paciente tiende a estar fsicamente inerte. Puede permanecer sentado durante horas en una silla sin iniciar ninguna actividad espontnea.

ANHEDONIA-INSOCIABILIDAD Este complejo sintomtico abarca las dificultades del paciente esquizofrnico para experimentar inters o placer. Intereses o actividades recreativos: tiene pocos o carece de actividades, intereses o hobbies. Actividad e inters sexual: decremento de la actividad de inters sexual en funcin de lo que tendra que ser normal segn edad y estado del mismo. Capacidad para sentir intimidad y proximidad: incapacidad para crear relaciones prximas e ntimas apropiadas para su edad, sexo y estado familiar. Relaciones con amigos y semejantes: sus relaciones son restringidas.

ATENCIN La atencin est a menudo alterada en la esquizofrenia. El paciente manifiesta problemas para mantener su atencin, o slo es capaz de concentrarla espordicamente y errticamente. A veces ignora intentos de conversacin con l, se distrae en medio de una actividad, o bien parecen atento cuando est involucrado en test o una entrevista.

11

Psicopatologa - Tema 13 / Las Esquizofrenias: Aspectos Clnicos C. Modelos dimensionales de sntomas positivos y negativos Las dificultades intrnsecas de las escalas, su grado de consistencia interna y los anlisis factoriales sobre el total de los sntomas considerados en las escalas al uso (principalmente la SANS y la SAPS) cuestionan la dicotoma estricta positivo/negativo. La mayora de los anlisis factoriales publicados sobre dichas escalas han constatado la agrupacin de los sntomas de la esquizofrenia en torno a tres factores o sndromes dimensionales: psicosis (delirios, alucinaciones), desorganizacin (trastornos formales de pensamiento, conducta extraa, afectividad inapropiada) y negativo (embotamiento afectivo, alogia y anhedonia-insociabilidad). El modelo de trisindromico dimensional de la esquizofrenia tiene importantes implicaciones tanto la clnica como la investigacin: 1. Los tres agrupamientos sintomticos pueden ser expresin clnica de procesos fisiopatolgicos diferentes. 2. Los tres sndromes tienen un carcter dimensional, es decir, pueden coexistir todos ellos en un mismo paciente y pueden predominar uno sobre los dems configurando perfiles clnicos ms o menos puros. 3. El carcter dimensional de los sndromes hace que stos puedan ser estudiados ms all de las categoras diagnsticas. 4. Como consecuencia de lo anterior, y en contraste con la subclasificaciones categoriales, los sndromes dimensionales tienen un carcter aditivo y no excluyente por lo que pueden estudiarse en todos los pacientes sin prdida de informacin. Perarlta, Cuesta y De Len (1994) han estudiado un modelo tetradimensional de los sntomas esquizofrnicos evaluados con las escalas SAPS/SANS mediante anlisis factorial confirmatorio (LISREL) en una muestra de 253 pacientes. El modelo de cuatro dimensiones se bas por una parte en el modelo tridimensional, y por otra, en la distincin entre sntomas negativos y los trastornos de las relaciones interpersonales. Conforme este modelo, la subdivisin de los sntomas esquizofrnicos en positivos y negativos puede ser simple, porque si bien reflejan dos tipos de psicopatologa: productiva y deficitaria, los sntomas positivos se expresan como dimensiones de psicosis y de desorganizacin (sin estar necesariamente relacionados), y los sntomas negativos como una dimensin negativa propiamente dicho y otra de disfuncin social.

12

Psicopatologa - Tema 13 / Las Esquizofrenias: Aspectos Clnicos

V. LMITES DEL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA

En la presentacin del cuadro clnico de la esquizofrenia sta comparte sntomas con otros trastornos mentales, fundamentalmente con los trastornos afectivos, otros trastornos psicticos y con algunos trastornos de causa orgnica. A. Trastornos psicticos Los trastornos psicticos que estn en el lmite con esquizofrenia incluyen trastornos que comparten caractersticas fenomenolgicas con esquizofrenia:

Trastorno esquizofreniforme: definido por la misma sintomatologa que la esquizofrenia, de la cual difiere solamente por tener una duracin ms leve. Trastorno esquizoafectivo: persistencia de sntomas psicticos con sntomas afectivos. Trastorno delusional o trastorno paranoide: se diferencia de la esquizofrenia por su curso no deteriorante y por tener una trama delirante sistematizada. Psicosis reactiva breve: ms fcilmente diferenciable de la esquizofrenia al reunir dos importantes criterios, constancia de factores precipitantes y una duracin establecida en menos de dos semanas.

De los trastornos psicticos referidos, el que mayor consideracin merece esta categora trastorno esquizoafectivo, ya que es uno de los diagnsticos ms controvertidos. En el DSM-III-R, este trastorno es definido longitudinalmente considerndose que est presente cuando los sntomas psicticos persisten despus de que hayan remitido los sntomas afectivos. Este punto de vista difiere de otras definiciones alternativas, y as los criterios diagnsticos definen el trastorno esquizoafectivo de forma transversal, estableciendo el diagnstico los casos donde se da un solapamiento entre un sndrome esquizofrnico y el sndrome afectivo. B. Trastornos no psicticos La validez y utilidad clnica de categoras diagnsticas como esquizofrenia simple de Bleuer, esquizofrenia latente, consideradas como formas no psicticas y esquizofrenia, fue puesta en tela de juicio al observar la pobre respuesta tratamiento con los nuevos neurolpticos, de los pacientes as diagnosticados y ser conscientes de los efectos perjudiciales secundarios a estos tratamientos. No obstante, la realidad estas formas ms suaves esquizofrenia, consideradas fundamentalmente en la investigacin gentica de la esquizofrenia en estudios de familias y adopcin, fueron avaladas como trastornos de personalidad, relacionados con el sndrome esquizofrnico y redenominadas con los trminos de trastorno esquizotpico y trastorno esquizoide de la personalidad. Estos trastornos aparecen como categoras diagnsticas nuevas en el DSM-III Y que se mantienen en el DSMIV.

13

Psicopatologa - Tema 13 / Las Esquizofrenias: Aspectos Clnicos Ambas categoras comparten caractersticas que fenomenolgicamente estn al lado de la esquizofrnia, como alteraciones en la afectividad, experiencias perceptuales extraas, comportamiento excntrico o alteraciones en el lenguaje y la comunicacin, o frialdad, distanciamiento emocional o dficit en la capacidad para establecer relaciones sociales en el caso del trastorno esquizoide de la personalidad. Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de la esquizofrenia A. Sntomas caractersticos: dos o ms de los siguientes, cada uno de ellos presente durante un mes: Ideas delirantes Alucinaciones Lenguaje desorganizado Comportamiento catatnico o desorganizado. Sntomas negativos. Nota: solo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas. B. Disfuncin sociolaboral: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno. C. Duracin: persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este periodo de 6 meses debe incluir al menor 1 mes los sntomas que cumplan el criterio A y puede incluir los periodos de sntomas prodrmicos o residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada. D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivos y del estado de nimo. El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han descartado debido a: no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los sntomas de la fase activa o si los episodios de alteracin anmica no han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los periodos activo y residual. E. Exclusin de consumo de sustancias y enfermedad mdica. F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista y otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnostico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes.

14

Psicopatologa - Tema 13 / Las Esquizofrenias: Aspectos Clnicos Subtipos de esquizofrenia Tipo paranoide A. Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado, ni afectividad o inapropiada. Tipo desorganizado: A. Predominan: Lenguaje desorganizado Comportamiento desorganizado. Afectividad aplanada o inapropiada. B. No se renen los criterios para el tipo catatnico. Tipo catatnico Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clnico est dominado por al menos dos de los siguientes sntomas: Inmovilidad motora manifestada por catalepsia Actividad motora excesiva Negativismo extremo o mutismo Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopcin de posturas extraas movimientos estereotipados, manierismos o muecas llamativas. Ecolalia o ecopraxia. Tipo indiferenciado La caracterstica esencial del tipo indiferenciado de esquizofrenia es la presencia de sntomas que cumplen el criterio A de esquizofrenia, pero que no cumplen los criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catatnico. Tipo residual Un tipo de esquizofrenia en el que se deben cumplir los siguientes criterios: A. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y coportamientos catatnico o gravemente desorganizado. B. Hay manifestaciones continuas de la alteracin, como lo indica la preencia de sntomas negativos, o de dos o ms sntomas de los enumerados en el Criterio AA para la esquizofrenia, presentes de una forma atenuada.

15

Psicopatologa - Tema 13 / Las Esquizofrenias: Aspectos Clnicos Otros trastornos psicticos Trastorno esquizofreniforme A. Se cumplen los criterios A, D, E de esquizofrenia B. Un episodio del trastorno dura al menos un fes, pero menos de 6 meses Especificar si: Sin caractersticas de buen pronstico Con caractersticas de buen pronostico: indicadas por dos o ms de los siguientes tems: 1. Inicio de sntomas psicticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual. 2. Confusin o perplejidad a lo largo del episodio psictico. 3. Buena actividad social y laboral premrbida Ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivo Trastorno Esquizoafectivo A. Un periodo continuo de enfermedad durante el que se presenta en algn momento un episodio depresivo mayor, o manaco o mixto, simultneamente con sntomas que cumplen el criterio A para la esquizofrenia. Nota: el episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A1: estado de nimo depresivo. B. Durante el mismo perido de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de sntomas afectivos acusados. C. Los sntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteracin del estado de nimo estn presentes durante una parte sustancial del total de la duracin de la fase activa de la enfermedad. D. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia. Trastorno delirante A. Ideas delirantes no extraas de por lo menos 1 mes de duracin. B. Nunca se ha cumplido el criterio A para la esquizofrenia. Nota: en el trastorno delirante puede haber alucinaciones tctiles u olfatorias si estn relacionadas con el tema delirante. C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus remificaciones, la actividad psicosocial no est deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro. D. Si se han producido episodios afectivos simultneamente a las ideas delirantes, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los periodos delirantes. E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia. Especificar tipo (siguientes tipos): Tipo erotomanaco: ideas delirantes de que otra persona est enamorada del sujeto Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relacin especial con una divinidad o una persona famosa. 16

Psicopatologa - Tema 13 / Las Esquizofrenias: Aspectos Clnicos Tipo celotpico: ideas delirantes de que el compaero es infiel. Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona est siendo perjudicada de alguna forma. Tipo somtico: ideas delirantes de que la persona tiene algn defecto fsico o una enfermedad mdica. Tipo mixto: ideas delirantes caractersticas de ms de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningn tema. Tipo no especificado. Trastorno psictico breve: A. Presencia de uno o ms de los sntomas siguientes: Ideas delirantes Alucinaciones Lenguaje desorganizado Comportamiento catatnico o desorganizado. Nota: no incluir un sntoma si es el patrn de respuesta culturalmente admitido B. La duracin de un episodio de la alteracin es de al menor 1 da, pero inferior a 1 mes, con retorno completo al nivel premrbido de la actividad. C. La alteracin no es atribuible a un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos, a un trastorno esquizoafectivo o esquizofrenia, y no es debido a los efectos fisiolgicos de una sustancia. Codificacin basada en tipo: 81 con desencadenante grave (psicosis reactiva breve): si los sntomas psicticos se presentan poco despus y en aparente respuesta a uno o ms acontecimientos que seran estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural. 80 sin desencadenantes graves: si los sntomas psicticos no se presentan poco despus o no aparecen en respuesta a acontecimientos que seran estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural De inicio en el posparto: si el inicio se produce en las primeras 4 semanas del posparto Trastorno psictico compartido A. Se desarrolla una idea delirante en un sujeto en el contexto de una relacin estrecha con otra persona que ya tienen una idea delirante establecida B. La idea delirante es parecida en su contenido a la de la persona que ya tena la idea delirante. C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos, y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad mdica

17