Psicopatologa - Tema 6 / Trastornos Obsesivo-Compulsivo (TOC)

TEMA 6: TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC) Contenido

TEMA 6: TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC).............................................................. 1 II. CONCEPTUACIN .............................................................................................................. 2 III. CLASIFICACIN ................................................................................................................. 2 A. Clasificacin internacional de enfermedades (CIE) ......................................................... 3 B. Manual diagnstico y estadstico del os trastornos mentales ......................................... 3 IV. LA RELACIN FUNCIONAL ENTRE OBSESIONES Y COMPULSIONES .................................... 5 A. Naturaleza y relacin de las obsesiones y compulsiones ................................................ 5 B. Pensamientos neutralizadores: obsesiones o compulsiones .......................................... 6 C. Reconoce el paciente que sus sntomas no tienen sentido? ......................................... 6 V. MANIFESTACIONES CLNICAS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO........................... 7 A. Clasificacin de Marks ................................................................................................... 7 B. Clasificacin de De Silva y Rachman ............................................................................... 7 C. Clasificacin del grupo de Foa........................................................................................ 8 D. La clasificacin de Rachman .......................................................................................... 9 VI. PREVALENCIA, CURSO Y RELACIN CON OTROS TRASTORNOS. ........................................ 9 A. Prevalencia y curso........................................................................................................ 9 B. Relacin con otros trastornos ........................................................................................ 9 VII. ETIOLOGA. MODELOS EXPLICATIVOS .............................................................................. 9 A. Modelos psicolgicos comportamentales y cognitivos ................................................. 10

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II. CONCEPTUACIN
Algunos autores, aun considerando adecuada su inclusin dentro de las neurosis, lo contemplan como la ms marginal de stas. Hay algunos argumentos que hablan a favor de su cercana con las psicosis, Vallejo Ruiloba plantea los siguientes: el hecho de que los psicopatlogos clsicos franceses hablaran de las obsesiones en trminos de locura e incluso que se utilice la denominacin de psicosis obsesiva para referirse a cuadros obsesivos graves, lo absurdas y carentes de sentido que resultan muchas percepciones obsesivas, su gnesis, ya que muchos de estos cuadros emergen de forma sbita e incomprensible y la capacidad invasiva y destructiva del trastorno. En cuanto a argumentos que marcan distancias con las psicosis, Vallejo se apoya en la conciencia de enfermedad que, aunque a veces slo sea relativa, est siempre presente, la carencia de intencionalidad exterior, la ausencia de deterioro y el hecho de que el obsesivo luche contra sus ideas. La conclusin de Insel defiende la conveniencia de contemplar el TOC como una entidad independiente que se solapa con otros numerosos trastornos. Intentaremos ahora considerar las caractersticas bsicas que pueden servir para conceptuar el TOC. Criterios definicionales bsicos de este trastorno: La cualidad compulsiva de la experiencia. El reconocimiento de la misma como irrelevante, absurda o sin sentido. Que la experiencia sea resistida por la persona. Una caracterstica esencial es que el sujeto tenga que resistirse ante la obsesin. No todos los pacientes se resisten con la misma forma. Despus de un largo asedio la persona comienza a dar muestras de agotamiento y, finalmente, puede llegar a rendirse, no dando ya ninguna muestra de resistencia.

III. CLASIFICACIN
Freud insiste en el convencimiento de separar las fobias y las obsesiones de la neurastenia: No forman parte de la neurastenia propiamente dicha, puesto que los enfermos atacados de estos sntomas son unas veces neurastnicos y otras no. Afirma que no hay que hacerlas depender de la degeneracin menta, pues: Las hallamos en personas no ms degeneradas que la mayora de los neurticos y, adems, suelen corregirse, e incluso en algunas ocasiones curarse. Diferenciar entre las fobias y obsesiones: Su diferencia esencial es que en toda obsesin hay dos elementos: una idea que se impone al enfermo, un estado emotivo asociado. Ahora bien, en las fobias este estado emotivo es siempre la angustia, mientras que en las obsesiones propias puede ser cualquier otro.

Psicopatologa - Tema 6 / Trastornos Obsesivo-Compulsivo (TOC) A. Clasificacin internacional de enfermedades (CIE) 1. Cie-9 (OMS) Se clasifica el TOC dentro de los Trastornos neurticos y se define: Estados cuyo sntoma sobresaliente es un sentimiento de compulsin subjetiva que debe ser reducido- para efectuar alguna accin, persistir en una idea, recordar una experiencia o rumiar acerca de un asunto abstracto. Los pensamientos no deseados que se entrometen, la insistencia de las palabras o ideas, las reflexiones o cadenas de pensamientos, son percibidas por el paciente como inapropiados o carentes de sentido. La idea obsesiva es reconocida como ajena a la personalidad, pero proveniente de dentro de s mismo. Las acciones obsesivas pueden adquirir un carcter casi ritual con el fin de aliviar la ansiedad, lavarse las manos para combatir la contaminacin. Las tentativas por desechar los pensamientos que no son bienvenidos pueden conducir a una lucha interna ms acentuada. Una experiencia de compulsin subjetiva, que resulta absurda, inapropiada o sin sentido, y a la que se resiste el sujeto. 2. CIE-10 (OMS) Se incluye el TOC dentro de los Trastornos neurticos y se insiten en que la caracterstica esencial es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes. Se subrayan una serie de aspectos: la gravedad, se indica que los actos o rituales compulsivos son formas de conducta estereotipada que se repiten una y otra vez, a menudo el paciente reconoce el comportamiento como carente de sentido o de eficacia y lleva a cabo reiterados esfuerzos para resistirse al mismo, en casos de larga evolucin, la resistencia puede haber quedado reducida a un nivel mnimo y tambin se indica que resulta til distinguir los pensamientos obsesivos y actos compulsivos, porque en funcin de esto pueden variar las pautas de tratamiento. La CIE-10 incorpora el elemento gravedad, plantea que a veces el obsesivo puede no reconocer que su comportamiento tiene escaso sentido. Resulta fundamental aadir una precisin a la hora de realizar el diagnstico: no es la existencia de obsesiones o compulsiones el elemento determinante, sino el grado en que dichas obsesiones o compulsiones causen malestar a la persona o interfieren con su vida cotidiana. Esto se ha contemplado como un requisito adicional en los criterios diagnsticos del trastorno obsesivo-compulsivo.. B. Manual diagnstico y estadstico del os trastornos mentales 1. DSM-III (APA) Se clasifica el TOC dentro de los Trastornos por ansiedad. Se establece que los rasgos esenciales del trastorno son la presencia de obsesiones o compulsiones recurrentes. Las compulsiones se resisten inicialmente, por lo general, se reconoce la falta de sentido de la conducta, se plantea la necesidad de que el malestar que produce el trastorno sea significativo y finalmente se seala que no deben estar producidas por otra alteracin mental. 2. DSM-III-R (APA) Sigue considerando el TOC dentro de los trastornos por ansiedad y utiliza criterios similares a los del DSM-III. Como aspectos diferenciales: acenta en mayor medida la importancia de la gravedad, ya que indica que las obsesiones o compulsiones tienen que ser lo suficientemente graves como para acusar un intenso malestar, que las obsesiones se experimenten, al menos inicialmente, como sin sentido, las compulsiones se efectan como respuestas a una obsesin

Psicopatologa - Tema 6 / Trastornos Obsesivo-Compulsivo (TOC) y a lo largo de la enfermedad y tras fracasos repetidos de resistir la compulsin, la persona puede abandonarse totalmente a ellas. 3. DSM-IV (APA) Se han mantenido los mismos criterios diagnsticos. A diferencia de lo que ocurra en el DSM-III-R no se indica nada respecto a que en casos de larga evolucin la persona no puede haberse abandonado totalmente y ya no experimenta ms el deseo de resistirse, por primera vez se definen las compulsiones como conductas repetitivas o acciones, se puntualiza que si est presente algn otro trastorno del eje I, el contenido de la obsesin no debe circunscribirse al mismo y si el trastorno es del tipo Pobre Insigh, esto es, si durante la mayor parte del tiempo la persona no reconoce que las obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Existe un acuerdo general en considerar necesario el establecimiento del TOC la presencia de obsesiones y compulsiones. Es posible entender las obsesiones como ideas, pensamientos, imgenes o impulsos persistentes que se experimentan como invasores y sin sentido, que la persona intenta suprimir o neutralizar. La obsesin no es voluntaria. La persona no desea que la obsesin aparezca y se resiste a ella. La persona no contempla la obsesin como algo externo a ella misma, reconoce que se trata de su propio pensamiento: est es una caracterstica fundamental que puede servir para distinguir las obsesiones de otros problemas como la insercin de pensamiento. La conducta se plantea para prevenir un desastre o un dao. La persona reconoce la irracionalidad o la falta de sentido de la conducta y no obtiene placer alguno al realizarla; aunque, a corto plazo, puede proporcionar un alivio de la tensin o de ansiedad. El aspecto fundamental de las compulsiones es que la persona siente una urgencia compulsiva hacia la realizacin de una determinada conducta y la lleva a cabo. A. Obsesiones o compulsiones: Las obsesiones se definen por: Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusivos e inapropiados, y causan marcada ansiedad o malestar. Los pensamientos, impulsos o imgenes no son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida cotidiana. La persona intenta ignorar o suprimir tales pensamientos o impulsos o neutralizarlos con algn otro pensamiento o accin. La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son un producto de su propia mente. Las compulsiones se definen por: Conductas repetitivas o acciones mentales que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesin o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rgidamente. Las conductas o acciones mentales est dirigidas a neutralizar o reducir el malestar o algn acontecimiento o situacin temida; estas conductas o acciones mentales no estn conectadas de forma realista con lo que estn destinadas a neutralizar o prevenir, o son claramente excesivas.

Psicopatologa - Tema 6 / Trastornos Obsesivo-Compulsivo (TOC) B. En algn momento durante el curso del trastorno, la persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. Esto no se aplica a nios. C. Las obsesiones o compulsiones producen marcado malestar, prdida de tiempo o interfiere significativamente con la rutina habitual del individuo con su actividad profesional, con sus actividades sociales o sus relaciones con los dems. D. Si est presente otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no debe versar sobre l. E. No es debido a los efectos directos de una sustancia o de una condicin mdica general. Especificar si es del tipo Pobre Insight: si la mayor parte del tiempo el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irrazonables.

IV. LA RELACIN FUNCIONAL ENTRE OBSESIONES Y COMPULSIONES

Se plantea una posible definicin del TOC que parte de la relacin funcional entre obsesiones y compulsiones: Sugerimos que el sndrome obsesivo -compulsivo consiste en una serie de eventos que generan ansiedad; estos eventos reciben el nombre de obsesiones. Para aliviar la ansiedad producida por las obsesiones se ejecuten una serie de conductas; estas conductas las denominamos compulsiones. Estos autores recuerdan el anlisis llevado a cabo por Foa y Kozak en el que se concluye que los criterios diagnsticados del DSM para el TOC se han visto influenciados por una serie de conceptos o ideas tradicionales: Las obsesiones elicitan sentimientos subjetivos de malestar o ansiedad. Las obsesiones y las compulsiones pueden estar relacionadas funcionalmente o ser independientes. Las obsesiones son acontecimientos cognitivos, mientras que las compulsiones son conductas manifiestas. La persona que padece un trastorno obsesivo-compulsivo reconoce que sus sntomas no tienen sentido. A. Naturaleza y relacin de las obsesiones y compulsiones Los criterios del DSM-III-R afirman que las obsesiones son acontecimientos mentales y nos llevan a la conclusin de que las obsesiones causan malestar. La idea de la existencia de una relacin funcional entre obsesiones y compulsiones fue defendida por Hodgon y Rachman. Existe evidencia emprica respecto a que la obsesin produce malestar y apoyo para la idea de que la conducta compulsiva sirve para reducir la ansiedad. Como sealan Hembree y cols esto parece entrar en conflicto con la idea que est presente en el DSM: las compulsiones sonconductas que se efectan como respuestas a una obsesino de acuerdo con un as reglas. Si parece estar claro que las obsesiones causan malestar.

Psicopatologa - Tema 6 / Trastornos Obsesivo-Compulsivo (TOC) En la gran mayora de casos, la obsesin da lugar a la compulsin, esto es, las compulsiones sirven para neutralizar un dao. A veces la obsesin se da sola, no da lugar a una compulsin y a veces la compulsin tambin aparece sola sin estar precedida por una obsesin. Un modo til de comprender la relacin entre obsesiones y compulsiones es considerar los elementos que conforman una experiencia obsesivo-compulsivo. La obsesin y/o compulsin puede estar presente o ausente. La urgencia compulsiva tambin est siempre presente. Cuando el paciente lleva a cabo la conducta compulsiva, generalmente siente alivio y el malestar se reduce o desaparece. La realizacin de la conducta compulsiva puede verse perturbada por una serie de factores externos. En el DSM-IV y DSM-IV-TR se sigue manteniendo lo mismo que en el DSM-III-R, esto es, que la persona realiza la compulsin en respuesta a una obsesin, o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rgidamente. B. Pensamientos neutralizadores: obsesiones o compulsiones El criterio para obsesiones distingue entre dos tipos de acontecimientos mentales: aquellos que el individuo trata de suprimir y otros acontecimientos que sirven para neutralizar los pensamientos intrusivos. El grupo de trabajo del DSM-IV-TR someti a prueba esta cuestin estudiando en qu medida los pacientes obsesivo-compulsivos reconocan tener compulsiones cognitivas. Rachman considera dos tipos de compulsiones, manifiestas y encubiertas: Ciertamente es verdad que las obsesiones son acontecimientos mentales, pero no todas las compulsiones son conductas motoras. Muchos pacientes tienen compulsiones mentales o encubiertas que tienen todas las caractersticas fundamentales de las compulsiones manifiestas. Rachman concluye que deberamos referirnos a ellas como compulsiones o rituales cognitivos. C. Reconoce el paciente que sus sntomas no tienen sentido? Se habla de un continuo: algunos pacientes pensarn que sus sntomas son irracionales; otros no estarn muy convencidos de tal irracionalidad; finalmente, para otros, los sntomas resultarn totalmente lgicos y razonables. En estos ltimos casos se recomienda usar la etiqueta de psicosis obsesiva-compulsiva. En la definicin que da Westphal de obsesiones se subraya que tales ideas son ajenas al yo, ideas parasitas, surgen ante la conciencia, se imponen a ella contra su voluntad, se atraviesan e imponen al juego normal de las ideas y son siempre reconocidas por el propio sujeto como anormales, extraas a su yo. Esto mismo subraya Reed.

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V. MANIFESTACIONES CLNICAS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

A. Clasificacin de Marks Marks diferencia distintas manifestaciones clnicas del TOC. 1. Rituales compulsivos con obsesiones Los pacientes evitan los estmulos evocadores de los rituales. Dentro de esta categora distingue varios subtipos. Rituales de limpieza (51%): ms frecuentes en mujeres. Temen y evitan cualquier foco de suciedad o contaminacin. Posteriormente llevan a cabo largos y complicados rituales de limpieza. Rituales de repeticin (40%): un ejemplo es el de los rituales con nmeros. Rituales de comprobacin (38%): es ms frecuente en hombres. Los pacientes pueden comprobar reiteradamente y repetidamente las cosas ms variopintas. Rituales de acumulacin (2%): no pueden desprenderse de ninguna cosa y acumulan multitud de objetos inservibles. Deshacerse de cualquiera de ellas les causa una enorme ansiedad Rituales de orden (9%): les causa un enorme malestar ver cosas u objetos fuera de su sitio y pueden pasar horas ordenando objetos de una manera determinada. 2. Lentitud sin rituales visibles. Es ms frecuente en los hombres. La lentitud se debe a las numerosas repeticiones que el paciente lleva a cabo al realizar una determinada tarea. La lentitud es selectiva. 3. Obsesiones Son pensamientos o rumiaciones repetitivos y estereotipados que irrumpen en la conciencia en contra de su voluntad. En la mayora de los casos las ritualizaciones compulsivas van precedidas de obsesiones. B. Clasificacin de De Silva y Rachman Sealan que el TOC puede dar lugar a distintas manifestaciones o subtipos clnicos. La mayora de los pacientes seala que tiene ms de un problema. 1. Compulsiones de limpieza/lavado : tiene obsesiones sobre posible contaminacin por suciedad o grmenes y lleva a cabo largos rituales de limpieza y desinfeccin. Se produce evitacin de todo aquello que el paciente cree que puede ensuciarle o contaminarle. Es ms frecuente en mujeres. 2. Compulsin de comprobacin : manifestacin igual en ambos sexos. Repetidos rituales de comprobacin que suelen estar asociados a obsesiones que toman la forma de duda. Suelen temer que la falta de comprobacin dar lugar a una catstrofe de la que se sentiran responsables. 3. Otro tipo de compulsiones manifiestas: no se observan diferencias entre sexos. Presentan otras modalidades de compulsiones manifiestas, como repeticiones reiteradas de determinadas conductas; seguir secuencias estrictas al realizar una conducta. Estn evitando una catstrofe. Algunos pacientes dicen que lo hacen para evitar la sensacin

Psicopatologa - Tema 6 / Trastornos Obsesivo-Compulsivo (TOC) de malestar o ansiedad. Otra posible modalidad son los pacientes que almacenan cualquier cosa. 4. Obsesiones no acompaadas por conducta compulsiva manifiesta : presencia de pensamientos, imgenes o impulsos no acompaados por rituales; contar segn una secuencia, pensar una frase que contrarreste la obsesin. Otros pacientes tienen compulsiones mentales sin que stas estn asociadas a obsesiones. Pueden invertir largos periodos de tiempo pensando de forma improductiva. 5. Lentitud obsesiva primaria: la gran mayora son hombres. La persona lleva a cabo alguna actividad muy lentamente, mientras que otras conductas las puede realizar a una velocidad normal. Tiene un curso crnico. C. Clasificacin del grupo de Foa Proponen una clasificacin que se basa, por una parte, en los indicios o seales que evocan ansiedad y, por otra, en el tipo de actividad que reduce o elimina dicha ansiedad. Tambin es posible diferenciar entre la presencia o la ausencia de pensamientos acerca de posibles consecuencias desastrosas. Ello da lugar a distintos subtipos de obsesiones: Presencia de ideas intrusivas, seales o estmulos externos y temores acerca de desastres. Presencia de ideas intrusivas, seales o estmulos externos sin pensamientos acerca de desastres. Presencia de ideas intrusivas y pensamientos acerca de desastres sin seales externas. Sera posible un cuarto subtipo de obsesiones, en el que no se detectaran ni seales externas ni miedo al desastre, pero Kozak seala que no ha encontrado pacientes de estas caractersticas. Plantean una explicacin de la ausencia de este patrn a partir de la diferenciacin establecida por Rachman entre compulsiones preventivas y restaurativas o restitutivas. La conclusin a la que llega Kozak es que le miedo a posibles consecuencias desastrosas y/o a las seales externas asociadas parecen ser prerrequisitos necesarios de las obsesiones. Hay que llamar la atencin acerca de la diferenciacin establecida por Salkovskis entre pensamientos obsesivos y pensamientos automticos negativos Una forma ms til de clasificacin es categorizar las compulsiones en funcin de su modalidad: manifiesta versus encubierta. Esta clasificacin da lugar a ocho tipos distintos de obsesin-compulsin. Los tipos segundo, tercero y cuarto son ejemplos de obsesiones puras, no se producen compulsiones manifiestas. El tipo uno sera muy comn, compulsiones manifiestas asociadas a seales externas y a ideas sobre desastres. El tipo tercero corresponde a las obsesiones desencadenadas por seales externas en las que no hubiera anticipacin de desastres. El quinto tipo representa las obsesiones desencadenadas por ideas, especialmente acerca de desastres futuros; es ms comn en pacientes que exhiben rituales de repeticin.

Psicopatologa - Tema 6 / Trastornos Obsesivo-Compulsivo (TOC) D. La clasificacin de Rachman Rachman abre la polucin de la mente. En dicho trabajo plantea una alternativa a las clasificaciones ms tradicionales del TOC, al menos por lo que respecta a los pacientes que presentan obsesiones-compulsiones de limpieza. Diferencia entre sentirse sucio y la sensacin de polucin que se parece al hecho de sentirse sucio y la persona puede llegar a confundirlas, y de ah que para eliminar la sensacin de polucin utilice los mismos mtodos que utilizara en el caso de estar sucio. Si el problema es un problema de polucin el lavado no dar resultado. El modo directo de reducir una sensacin de polucin es atacar la naturaleza, fuente y apoyos de la cognicin de estar polucionado. La sensacin de polucin mental hace referencia a suciedad interior que surge y persiste independientemente de la presencia o ausencia de suciedad observable. La polucin mental es especfica de la persona afectada. La polucin puede estar generada por acontecimientos mentales como impulsos inaceptables. Otra tercera modalidad de compulsin de limpieza que plantea Rachman hace referencia a aquella que surge por un miedo a la enfermedad.

VI. PREVALENCIA, CURSO Y RELACIN CON OTROS TRASTORNOS.

A. Prevalencia y curso Se indica que la prevalencia media del trastorno en un periodo de seis meses era 1,2 en varones y de 1,8 en mujeres, sin que se observaran relaciones con la edad. El DSM-IV da una prevalencia vital del 2,5% y una anual del 1,5 al 2,1%. La revisin de Marks postula que oscila entre 1,8 y 2,5%. La edad de inicio se sita en la adolescencia o al inicio de la vida adulta, pero tambin se han identificado casos en nios de 5 y 6 aos. El trastorno se desarrolla gradualmente. B. Relacin con otros trastornos Entre la mitad y un tercio tienen al menos otro trastorno asociado, especialmente depresin y otros trastornos de ansiedad. La obsesin es secundaria a la depresin y la sintomatologa obsesiva desaparece cuando aquella remite. En otros casos, ocurre lo contrario, es decir, la depresin es secundaria al TOC. Tambin es necesario diferenciar el TOC de otros trastorno, en algunos casos la obsesin llega a ser una idea sobrevalorada y habra que establecer un diagnstico diferencial respecto a un trastorno delirante.

VII. ETIOLOGA. MODELOS EXPLICATIVOS

Se han planteado diversas explicaciones sobre la etiologa y mantenimiento del TOC. Se contemplan tres grandes orientaciones: los postulados psicoanalticos, los modelos biolgicos y los modelos comportamentales-cognitivos.

Psicopatologa - Tema 6 / Trastornos Obsesivo-Compulsivo (TOC) Se ha defendido la conveniencia de tener en cuenta una serie de factores biolgicos. Los partidarios de estas orientaciones insisten en que en la base del TOC existe un problema orgnico. Esta perspectiva neurolgica puede resumirse en la hiptesis planteada por FlorHenry: la sintomatologa esencial de las obsesiones se debe al defecto de inhibicin neuronal de los sistemas dominantes frontales, lo cual conduce a la incapacidad de inhibir la representacin mental verbal e ideacional no deseada u su correspondiente secuencia motora. Tambin se han planteado modelos que defienden hiptesis bioqumicas como la hiptesis de la serotonina. A. Modelos psicolgicos comportamentales y cognitivos

1. Modelos provenientes de las orientaciones del aprendizaje

Desde esta perspectiva se considera que los trastornos neurticos son de naturaleza aprendida. En el trastorno obsesivo-compulsivo las respuestas de escape o evitacin toman la forma de compulsiones o rituales y se supone que se mantienen porque se muestran capaces de reducir la ansiedad. En el TOC se pueden dar respuestas de evitacin pasiva y de evitacin activa. En la evitacin pasiva se seguir un paradigma de aprendizaje de evitacin, y en la evitacin activa un paradigma de escape, donde la ejecucin de la respuesta elimina o disminuye un estado aversivo. En opinin de Teasdale, la evitacin activa se produce porque la evitacin pasiva no es capaz de controlar la ansiedad. Las conductas compulsivas pueden estar relacionadas con el contenido de la obsesin, otras veces no parece tener ninguna relacin lgica con la conducta. Una posible explicacin sera contemplar esta conducta como un ejemplo de conducta supersticiosa: la realizacin inicial de la conducta compulsiva redujo el malestar o la ansiedad y el sujeto las repite cada vez que aparece el estmulo evocador de la ansiedad. El modelo bifactorial ha recibido crticas. Respecto al condicionamiento clsico o primera parte del modelo cabe decir que existe poca evidencia acerca de que este tipo de condicionamiento desempee un papel central en la gnesis del TOC. Es comn en la clnica que los pacientes no recuerden ningn acontecimiento traumtico desencadenante. Lo ms frecuente es que el desarrollo del problema haya sido gradual, y los pacientes suelen relatar experiencias de vida difciles o estresantes. Otra dificultad es que en muchos pacientes se dan simultneamente varios tipos de rituales y obsesiones. Cabra intentar explicar esto por procesos de generalizacin. Muchos pacientes informan de cambios importantes en el contenido de sus obsesiones sin que medien experiencias traumticas. Se han puesto de manifiesto una serie de problemas respecto al segundo de los procesos que contempla la teora, esto es, el condicionamiento instrumental; la cuestin polmica acerca del efecto reductor de la ansiedad, o del malestar que pueden tener los rituales y problemas acerca de la resistencia a la extincin de la conducta de evitacin. Nos gustara llamar la atencin hacia algunos puntos que pueden resultar polmicos: 1. La observacin de Emmenlkamp acerca de los resultados diferentes obtenidos con distintos tipos de pacientes, muy claros con sujetos que presentaban compulsiones de lavado y mucho ms confusos con sujetos verificadores.

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Psicopatologa - Tema 6 / Trastornos Obsesivo-Compulsivo (TOC) 2. La escasez de datos respecto a pacientes con compulsiones cognitivas, aunque las observaciones clnicas indiquen un tipo de relacin funcional similar. 3. El hecho de que algunos rituales incrementen la ansiedad en lugar de disminuirla. El problema respecto a la resistencia a la extincin de la conducta de evitacin. La conducta de evitacin tiende a persistir. A medida que las compulsiones llegan a ser ms complejas la dificultad para llevarlas a cabo se incremental. Reed dice que le modelo no explica por qu el paciente considera un determinado nivel o ritmo de ejecucin como adecuado y otro no. Sera necesario explicar por qu se producen las diferencias individuales. Otra posible objecin planteada por Rachman es la desincrona observada entre las manifestaciones de la ansiedad a nivel fisiolgico, cognitivo y motor. Desde la misma perspectiva del aprendizaje se han llevado a cabo reformulaciones: 1. La teora del doble refuerzo de Hernstein . Se apoya en la capacidad de una respuesta para convertirse en fija y estereotipada cuando recibe un doble refuerzo al ser asociada simultneamente con un refuerzo positivo (acercamiento) y otro negativo (evitacin). El aspecto fundamental es que el sujeto experimenta menos ansiedad si lo realiza que si no lo realiza. Podra explicar los casos en los que la realizacin de los rituales no reduce sino que eleva la ansiedad. Tambin se podra aplicar a las obsesiones que en principio no parecen tener sentido ya que podra tener la funcin de librar al sujeto de algo ms amenazador. 2. La teora de la preparacin de Seligman intenta explicar las diferencias respecto a la posibilidad de condicionar distintos tipos de estmulos, esto es, rebate el principio de equipotencialidad de Watson. Seligman diferencia entre tres categoras de conductas en funcin de una predisposicin biolgica (preparados, no preparados y antipreparados) e intenta explicar el hecho de que unas determinadas asociaciones resulten ms fciles de lograr que otras. 3. La teora de la incubacin de Eysenck . Se plante para intentar dar respuesta a los problemas apuntados respecto a la adquisicin de fobias y rituales sin necesidad de eventos traumticos y la no extincin, o incluso incremento de la RC cuando sta no es reforzada. Se defiende que la ansiedad se adquiere y se mantiene segn los principios del condicionamiento tipo B, en el que tanto el EI como el EC tienen propiedades de drive. Afirma que bajo determinadas condiciones la presentacin no reforzada del EC produce un fortalecimiento de la respuesta condicionada en lugar de la extincin. Se insiste en la importancia de la interaccin entre la fuerza de la RC (o intensidad del EI) y la duracin de la exposicin del EC. Habr un nivel crtico de potencia de la RC ms all del cual la exposicin al EC dar lugar al fortalecimiento y por debajo del mismo se producir extincin. Se postula que con tiempos de exposicin cortos se producir un fortalecimiento de la RC, mientras que con tiempos ms largos del estimado al crtico se conseguirn la extincin. La novedad del planteamiento eysenckiano es el principio de la incubacin, en base al cual la mera presentacin del EC no siempre lleva a la extincin. Permite explicar por qu dos tcnicas de tratamiento opuestas resultan eficaces para reducir la ansiedad. Como conclusin general respecto a la teora biproceso si parece dar una explicacin satisfactoria acerca del mantenimiento de la mayora de las compulsiones a travs de sus propiedades para reducir la ansiedad; este planteamiento resulta insuficiente a la hora de explicar el surgimiento de las obsesiones y el mantenimiento. El hecho de que fuera formulada a partir de experimentacin con animales dificulta en gran medida su generalizacin a 11

Psicopatologa - Tema 6 / Trastornos Obsesivo-Compulsivo (TOC) ambientes clnicos. Tambin hay que recordar que la teora se desarroll intentando dar razn de las fobias humanas, y aunque es verdad que las fobias y las obsesiones-compulsiones tienen una serie de elementos semejantes, tampoco es posible afirmar que son dos trastornos idnticos.

2. Importancia de las variables de aprendizaje social

Rachman puso de manifiesto las insuficiencias del modelo de condicionamiento para dar cuenta de las fobias y las obsesiones. Plantea tres caminos para la adquisicin de los miedos: condicionamiento, modelado y transmisin de informacin. Insiste en la conveniencia de contemplar la ansiedad como un concepto multidimensional, que puede estar relacionado con los tres sistemas relativamente independientes del organismo: cogniciones, actividad fisiolgica y conducta motora observable. Se producirn una serie de interacciones entre estos tres sistemas y los distintos modos de adquisicin de los miedos. Insiste en la importancia de una serie de variables de aprendizaje social para explicar la gnesis de las obsesiones. Otros autores afirman que en contenido predominante de una cierta obsesin en un paciente concreto estar determinada por las reas en las que ste se sienta responsable. El factor responsabilidad parece tener una gran importancia

3. Orientaciones cognitivas
En los setenta se formularon algunos modelos en los que se subraya la importancia que podan desempear una serie de factores cognitivos en la explicacin del TOC: a) Carr: su modelo defiende que la sintomatologa del TOC es el producto de dos factores: las valoraciones irreales sobre posibles amenazas y una serie de evaluaciones equivocadas acerca de su habilidad o su capacidad para poderles hacer frente. Todo ello hace que se generen respuestas de temor, y la funcin de las compulsiones seria aliviar o reducir ese temor. b) McFall y Wollershein: afirman que las valoraciones no realistas acerca de amenazas provienen de una serie de pensamientos errneos. Estos patrones de pensamiento dan lugar a una valoracin errnea de la amenaza, y ello, provoca ansiedad. c) Barlow: insiste en la importancia de dos tipos de vulnerabilidad para dar cuenta de los trastornos de ansiedad: vulnerabilidad biolgica y vulnerabilidad psicolgica. Respeto a los TOC afirma que tiene una mayor probabilidad de reaccionar al estrs con fuertes respuestas emocionales que otras personas y esta predisposicin tiene una base biolgica. En una situacin de estrs el individuo tendr tendencia a tener fuertes reacciones emocionales negativas. Aparecern pensamientos que la persona juzgar como inaceptables e intentar suprimir o evitar. La recurrencia de los pensamientos incrementar la ansiedad, y este incremento de la ansiedad estar asociado a emociones negativas y una sensacin de falta de control ante tales pensamientos. As se establece un crculo vicioso, en el que la atencin se centra en esos pensamientos que terminan convirtindose en estmulos discriminativos similares a los estmulos fbicos. Los rituales se consideran un resultado de los intentos del paciente por controlar los pensamientos intrusivos.

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Psicopatologa - Tema 6 / Trastornos Obsesivo-Compulsivo (TOC) d) Reed: defiende que la causa del trastorno es un dficit en el procesamiento de la informacin. Los pacientes con TOC tendrn dificultades en la organizacin e integracin de la experiencia. El dficit seran: dificultad para discriminar entre lo relevante y lo irrelevante en cualquier situacin, dificultad para categorizar el material informativo que procesan, junto a un dficit para almacenarlo en la memoria a largo plazo, y esto hace que les resulte muy difcil generar predicciones sobre el miedo, con la correspondiente dificultad para tomar decisiones. Estas personas intentarn compensar su dficit imponiendo lmites artificiales rgidamente definidos. e) Foa y Kozak: apoyndose en la teora bioinformacional de Lang entienden los trastornos de ansiedad como deterioros especficos en los prototipos de memoria afectiva. La caracterstica fundamental del TOC es la gran cantidad de asociaciones con elementos de dao, culpa o amenaza. Sera por esta razn por lo que llega a ser prcticamente imposible la evitacin pasiva, y la evitacin activa pasa a ser un elemento necesario para lograr la ansiedad seguridad. Afirman que estos pacientes presentan una serie de dficit cognitivos que se manifiestan en tres reas: razonamiento epistemolgico, asumen que en ausencia de evidencia clara de seguridad, la situacin es peligrosa. El obsesivo estar atormentado acerca de lo que es peligroso y lo que es seguro, sobreestimacin dada y deterioro en la organizacin e integracin de la informacin. f) Salkovskis: propone diferenciar entre pensamientos automticos negativos y obsesiones. Es conveniente clarificar la posible relacin existente entre ellos. Rachman define los pensamientos intrusivos como: pensamientos, imgenes o impulsos que son inaceptables o no deseados. Y Salkovsky insiste en que para Rachman son condiciones necesarias y suficientes para identificar un pensamiento como intrusivo: el informe subjetivo acerca de que est interrumpiendo una actividad continua; el pensamiento, imagen o impulso se atribuye a un origen interno y resulta difcil de controlan. Por otra parte, Beck define los pensamientos automticos negativos: como elicitados por estmulos plausibles y razonables, aunque puedan parecer rebuscados a cualquier otra persona. El paciente acepta su validez sin cuestionarla y sin someter a prueba su grado de realidad o su lgica. En opinin de Salkovskis se puede establecer diferencias entre pensamientos automticos y obsesiones: el grado de intrusin percibido, el grado de accesibilidad a la conciencia y el grado en que son consistentes con el sistema de creencias de la persona. Adems, de esta distincin se deriva la conceptuacin de las obsesiones como egodistnicas y los pensamientos automticos negativos como egosintnicos. Salkovskis plantea que los pensamientos obsesivos funcionan como un estmulo que puede provocar un tipo particular de pensamiento automtico. Se pone de manifiesto que las intrusiones se producen frecuentemente en la poblacin normal sin que conlleve un importante malestar. As hipotetiza que tales intrusiones slo se convertirn en un problema, si dan lugar a una serie de pensamientos automticos negativos, a travs de la interaccin entre dichas intrusiones inaceptables para el individuo y su sistema de creencias. En trminos del modelo de Beck lo que ocurre, segn Salkovskis es que en algunos individuos las intrusiones pueden dar lugar a pensamientos automticos negativos. En los pacientes con TOC las intrusiones estarn relacionadas a ideas de ser responsables de posibles perjuicios o daos. En suma la afirmacin de Salkvoskis es que los pensamientos o imgenes automticos desencadenados por las obsesiones giran en torno a la responsabilizas personal. Segn l se ha supuesto que la perturbacin afectiva que experimenta el paciente est causada por las obsesiones, pero en su opinin esa perturbacin afectiva surge a partir de los pensamientos automticos acerca de la intrusin y no de la intrusin en s misma. Las neutralizaciones seran intentos para evitar o 13

Psicopatologa - Tema 6 / Trastornos Obsesivo-Compulsivo (TOC) reducir la posibilidad de ser responsables del dao. Aclaradas estas cuestiones vamos a analizar los mecanismos y los distintos factores moduladores que, en opinin de Salkovskis estn implicados en las obsesiones y compulsiones. Los obsesivos tendern a evitar tales estmulos. Esta evitacin puede ser manifiesta o encubierta. En ambos casos nos encontramos ante estmulos desencadenantes. Este estmulo puede ser externo o interno. El pensamiento intrusivo es egodistnico , el contenido del pensamiento no es consistente con el sistema de creencias del individuo. Por el contrario, si cree que esos pensamientos tienen importantes implicaciones, se activarn un serie de pensamientos automticos negativos. Los supuestos disfuncionales que interactuarn con los pensamientos intrusivos seran los siguientes: o o o o o Tener un pensamiento sobre una accin es como realizar la accin. El fracaso en impedir dao a uno mismo o a los dems es lo mismo que causar ese dao. La responsabilidad no se atena por otros factores. No llevar a cabo la neutralizacin cuando se produce la intrusin es similar o equivalente a buscar o desear el dao relacionado con la intrusin. Una persona debe ejercer el control sobre sus propios pensamientos.

Se postula que siempre habr un elemento de responsabilidad, culpa o control que interactuar con el contenido del pensamiento intrusivo y dar lugar a pensamientos automticos negativos que versaran sobre alguna culpa. Estos pensamientos sern egosintnicos. Los pensamientos automticos negativos dan lugar a una alteracin del afecto, y esto es probable que de lugar a la aparicin de respuestas neutralizadoras. La probabilidad de ocurrencia de las respuestas neutralizadoras depender de la experiencia previa. Es necesario tener en cuenta el grado en el que su no realizacin resulta importante en el sistema de creencias de la persona (responsabilidad percibida). En opinin de Salkovskis la neutralizacin puede tener una serie de consecuencias importantes: La neutralizacin tiene como resultado la reduccin o alivio del malestar, la neutralizacin es reforzada, ya que, va seguida de no-castigo y proporciona un importante apoyo a las creencias que mantiene el sujeto y la puesta en marcha y la realizacin de la neutralizacin se convierte en un poderoso estmulo desencadenante. Otro elemento importante en el modelo de Salkovskis a considerar es el estado de nimo alterado previo a la neutralizacin , ya que pueden actuar ampliando toda la gama de estmulos que provocan intrusiones, la gama de intrusiones que desencadenan estmulos negativos y el nivel de actividad de los esquemas disfuncionales prexistentes. En la clnica se observan compulsiones sin sentido no relacionadas con pensamientos de culpa o responsabilidad y es posible encontrar personas que les resulta agradable el hecho de realizar los rituales. Al parecer nos encontramos ante neutralizaciones extremadamente bien elaboradas. Es posible que la respuesta neutralizadora haya podido adquirir las propiedades reforzantes asociadas a una fuerte seal de seguridad. Del anlisis surgen una serie de predicciones: en estos casos, siempre estar presente una respuesta neutralizadora eficaz, los pensamientos de culpa o responsabilidad habrn estado presenta al inicio de las obsesiones, las obsesiones tendern a ser de muy larga evolucin o de inicio temprano, la mayor parte del tiempo se observar poca o ninguna resistencia, se observar escaso o nulo malestar psicofisiolgico subjetivo cuando la persona realice la respuesta neutralizadora y la respuesta neutralizadora tender a ser muy estereotipada. 14

Psicopatologa - Tema 6 / Trastornos Obsesivo-Compulsivo (TOC) Los pensamientos acerca de culpa y responsabilidad no suelen observarse en muchas obsesiones normales. Es poco probable que la persona que experimenta alguna intrusin d lugar a pensamientos automticos negativos de culpa o de responsabilidad. El elemento diferenciador fundamental entre obsesiones normales y obsesiones clnicas. Se ha observado la existencia de un pequeo subgrupo de pacientes en los que la presencia de depresin da lugar a una disminucin de los sntomas obsesivos. La explicacin de este fenmeno podra encontrarse en el contenido de las cogniciones que tienen estos pacientes cuando se deprimen. Segn Salkovskis, aunque no es necesario que siempre sea as, con gran frecuencia los incidentes crticos estn asociados a un aumento en la responsabilidad de la persona. Las obsesiones normales se convierten en foco de responsabilidad, lo cual, da lugar a pensamientos automticos negativos. Ha recibido crticas centradas en si resulta necesario o no considerar los pensamientos automticos negativos adems de las intrusiones para comprender el TOC.

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