ACTUALIZACIN

Insuficiencia cardiaca crnica

E. de Teresaa, A. Floresa, R. de Teresab y J.J. Gmez Doblasa
a

PUNTOS CLAVE Clnica de la insuficiencia cardiaca. El sntoma gua de la insuficiencia cardiaca (IC) es la disnea, que se debe a la elevacin de la presin venocapilar pulmonar y que es inicialmente de esfuerzo. Exploracin fsica. El diagnstico de la IC se basa en la sintomatologa y la exploracin fsica, sobre todo en la auscultacin pulmonar y la deteccin de edema. Formas de presentacin y factores precipitantes. La IC puede ser aguda o aparecer de forma paulatina. Muchas veces sufre episodios de agravamiento debidos a factores precipitantes; los ms frecuentes son el abandono de la medicacin, las infecciones, la fibrilacin auricular, la anemia y el embolismo pulmonar. Pruebas complementarias. La analtica nos permite valorar los electrolitos sricos, la funcin renal y la presencia de anemia. El pptido natriurtico cerebral puede ser til, sobre todo para excluir el diagnstico de IC. La radiografa de trax nos revela si existe cardiomegalia y el grado de hipertensin venocapilar. El ecocardiograma aporta mucha informacin sobre la estructura y la funcin cardiaca.

Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Espaa.

b

Medicina de Familia. Hospital de Mstoles. Madrid. Espaa.

Manifestaciones clnicas de la insuficiencia cardiaca

Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia cardiaca (IC) dependen del ventrculo que se vea ms afectado, distinguiendo entre IC izquierda y derecha (en realidad, la terminologa ms correcta sera IC del lado izquierdo y del lado derecho). La IC derecha suele ser secundaria o acompaante a la izquierda, siendo la presentacin aislada de IC derecha poco frecuente. A su vez estas manifestaciones dependen de si predomina la incapacidad de bombear sangre de forma antergrada, en cuyo caso el cuadro clnico vendr presidido por manifestaciones de bajo gasto cardiaco, o si predominan las presiones de llenado elevadas, en cuyo caso sern ms manifiestos los signos y sntomas de congestin venosa pulmonar (en el caso de afectacin izquierda) o sistmica (en el caso de afectacin derecha).

Disnea
En el caso de la IC izquierda no tratada lo habitual es que el sntoma predominante sea la disnea o la dificultad respiratoria, que podramos definir como una conciencia anormalmente desagradable de la propia respiracin. Este sntoma es el reflejo de la dificultad que encuentra el oxgeno para pasar a travs del espacio alveolo-capilar, lo que a su vez tiene su origen en la presencia de lquido en este espacio. Las fuerzas que intervienen en la salida o entrada de lquido en los capilares de acuerdo con el mecanismo de Starling son las siguientes: 1. Presin hidrosttica intracapilar. 2. Presin coloidosmtica sangunea. 3. Presin hidrosttica intersticial. 4. Presin coloidosmtica intersticial. 5. Indemnidad de la permeabilidad alveolo-capilar.

Los factores 1 y 4 contribuyen a la salida de lquido al intersticio, mientras que el 2 y 3 producen el efecto contrario. En cuanto a la permeabilidad de la membrana puede verse afectada por diversos agentes txicos. Por regla general el ms importante de todos estos factores es la presin hidrosttica intravascular, aunque no se debe menospreciar la accin de los restantes. As, un paciente cardipata tiene ms posibilidades de presentar edema pulmonar si adems tiene hipoproteinemia, que al disminuir la presin coloidosmtica plasmtica reduce la capacidad de mantener el lquido intravascular. Una vez que se produce el paso de lquido al espacio intersticial, que se acumule all o no depende de la capacidad de drenaje del sistema linftico: si es superior al ritmo de trasudacin de lquido no se producir edema apreciable. Este dato debe tenerse presente en tanto que en pacientes con el sistema linftico pulmonar daado (neumopatas crnicas) el edema intersticial puede producirse con valores relativamente bajos de hipertensin capilar. El trasudado de lquido al espacio intersticial disminuye la distensibilidad pulmonar y estimula los receptores yuxtacapilares del espacio
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intersticial alveolar. Cuando la hipertensin venosa pulmonar se prolonga resulta en un engrosamiento de los vasos pulmonares y en un aumento del tejido fibroso y de las clulas perivasculares, causando una reduccin adicional de la distensibilidad. Los vasos, el aumento de lquido intersticial y las vas areas deben competir por el espacio, que es limitado, lo que resulta en compresin de estas ltimas, en particular las de pequeo calibre, con un aumento concomitante de la resistencia al paso de aire. Esta es la base de otro de los sntomas respiratorios de la IC, la llamada asma cardial. Cuando el cmulo de lquido en el intersticio llega a generar un aumento significativo de presin en ese espacio, el lquido puede pasar al interior de los alvolos, producindose as el edema agudo de pulmn. Hasta ese momento lo que estaba afectado era la difusin del oxgeno desde los alvolos hasta la sangre; ahora se afecta la propia funcin alveolar, por lo que la situacin es clnicamente ms grave. Aunque con las correspondientes reservas, por la intervencin de los otros factores que hemos mencionado, se puede estimar, de modo aproximado, que el edema intersticial se produce cuando la presin venocapilar alcanza los 20 mmHg, mientras que el edema agudo de pulmn tiene lugar con cifras superiores a los 25-30 mmHg.

TABLA 1

Clasificacin Funcional de la New York Heart Association

Grado I Grado II Grado III Grado IV Disnea que aparece con esfuerzos superiores a los que representa la actividad habitual del paciente (asintomtico con actividad habitual) Disnea que aparece con las actividades habituales del paciente Disnea que aparece con esfuerzos menores de los habituales Disnea de reposo

Formas de presentacin y valoracin de la disnea

Cuando el cuadro es de instauracin progresiva a lo largo del tiempo la disnea puede ser tambin de instauracin paulatina, hasta el punto de que el paciente puede no ser consciente de ella, e incluso restringir su actividad fsica habitual para adecuarla a sus posibilidades. Por el contrario, en otros casos como ya veremos ms adelante la instauracin es ms brusca. La disnea de la IC es inicialmente de esfuerzo y, conforme avanza el cuadro, va apareciendo con ejercicios fsicos de menor intensidad, e incluso durante el reposo. La razn de que la disnea aparezca o se intensifique durante el ejercicio es el aumento de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco para asumir las necesidades del organismo. Un aspecto importante en la valoracin de la disnea es su cuantificacin. ste es difcil, por cuanto la disnea es una sensacin subjetiva y en su aparicin y percepcin se involucran mltiples factores individuales. Una aproximacin vlida suele ser preguntar al paciente por los pisos de escaleras que es capaz de subir, no sin que aparezca disnea, sino sin que sta sea tan intensa como para obligarle a detenerse. Ahora bien, la repercusin sintomtica depende de las circunstancias individuales; no es lo mismo la aparicin de disnea incapacitante al subir tres pisos de escaleras en un deportista entrenado que en un ama de casa obesa de mediana edad. Por ello, una clasificacin muy empleada que guarda relacin con la actividad habitual de cada paciente como punto de referencia es la de la New York Heart Association (NYHA). En ella se distinguen los grupos expuestos en la tabla 1. Podra entenderse que el grado I corresponde a pacientes sin IC; en general se utiliza para aquellos enfermos que han estado en situacin de IC sintomtica, pero cuyos sntomas han desaparecido en virtud del tratamiento.
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Como ya hemos comentado, en los cuadros de larga evolucin la sintomatologa confesada por el enfermo puede ser engaosa, ya que a lo largo de los aos se ha ido acostumbrando a una reduccin paulatina de su actividad hasta que llega un momento en que lo que a l le parece normal se encuentra por debajo de cualquier norma comparativa. En estos casos puede ser conveniente recurrir a pruebas objetivas para valorar la cuanta de su limitacin funcional. Una forma particular de disnea en el cardipata es la ortopnea, que es la disnea de decbito. ste es un componente frecuente de la disnea de origen cardaco, y obedece al aumento del retorno venoso durante el decbito, con un desplazamiento del pool venoso sistmico hacia el pulmonar; a ello se aade la elevacin diafragmtica que reduce la movilidad y los volmenes pulmonares. El interrogatorio del paciente con IC debe incluir, como pregunta obligada, el nmero de almohadas con las que duerme. La disnea paroxstica nocturna o asma cardial es un acceso brusco de disnea que despierta al enfermo mientras duerme. Los factores que agravan la situacin hemodinmica son los mismos ya citados para la ortopnea, a los que pueden aadirse causas desencadenantes (arritmias, etc.). El paciente que duerme puede tolerar relativamente bien incrementos importantes de la presin capilar pulmonar, despertndose slo cuando ya existe edema pulmonar y broncoespasmo.

Otros sntomas
Fatigabilidad Es frecuente en pacientes con IC, reflejando la incapacidad de mantener una perfusin perifrica adecuada durante el ejercicio. En el caso de enfermos tratados con diurticos este sntoma puede traducir una situacin de bajo gasto cardiaco. Un factor que contribuye a la fatigabilidad es la atrofia de la musculatura perifrica, en la que influye la inactividad fsica, pero tambin otros factores como ciertas citoquinas (como el factor de necrosis tumoral) que se encuentran elevadas en pacientes con IC. Tos de decbito Puede reflejar un aumento de la presin venocapilar pulmonar en esta posicin; comoquiera que alguno de los frmacos empleados en el tratamiento de la IC (los inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina [IECA]) pueden producir tos, deben diferenciarse ambos orgenes. La tos producida por los IECA no guarda relacin con la postura.

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TABLA 2

Factores precipitantes de insuficiencia cardiaca

Fiebre Infeccin respiratoria Tromboembolismo pulmonar agudo Sobrecarga de lquidos Anemia Exceso de sal Insuficiencia renal Tirotoxicosis Embarazo Obesidad Administracin de indometacina u otros inhibidores de las prostaglandinas Arritmias Abandono de la medicacin

Plenitud abdominal Los enfermos con IC pueden notar sensacin de hinchazn abdominal, que puede ser reflejo de la presencia de hepatomegalia o ascitis. Hemoptisis La hemoptisis por sangrado de venas bronquiales no es un sntoma frecuente, aunque puede suceder cuando la resistencia vascular pulmonar es normal o casi normal.

Disfagia. Voz bitonal Tampoco son frecuentes la disfagia o la voz bitonal proHipertensin ducidas por la compresin del Frmacos inotropos negativos esfago o recurrente, respecModificada de: Teresa E, Espinosa Caliani JS, Gmez Doblas JJ, tivamente, por la distensin Rodrguez Bailn I. Insuficiencia cardaca. Madrid: Ediciones de una vena pulmonar o de la Ergn; 1994. aurcula izquierda. La IC derecha se puede manifestar mediante sensacin de hinchazn y molestia abdominal, anorexia y percepcin molesta de distensin de las venas del cuello. La hepatomegalia no suele ser dolorosa, a menos que se produzca de forma relativamente rpida, de manera que la cpsula heptica se distiende de forma aguda. Los enfermos con IC avanzada presentan con frecuencia trastornos del sueo, que les impide descansar adecuadamente. La respiracin de Cheyne-Stokes no es infrecuente, reflejando hipoxia cerebral durante el sueo. La caquexia cardiaca es una manifestacin multifactorial, propia de casos avanzados y de larga duracin.

miento brusco inesperado en estos pacientes debe pensarse en embolismo pulmonar cuando no se encuentra otra causa que lo explique. La fibrilacin auricular se debe al aumento de presin y a la dilatacin auricular en la IC. Sus consecuencias negativas se deben, por una parte, al aumento de la frecuencia cardaca y, por otra, a la prdida de la contraccin auricular. La no adherencia al tratamiento prescrito es un factor desencadenante frecuente que debe investigarse de manera explcita, ya que el enfermo no suele referirlo de forma espontnea. Es habitual que estos pacientes estn polimedicados, y los efectos secundarios potenciales de los frmacos empleados son numerosos. La colaboracin activa del sujeto requiere una explicacin adecuada de la naturaleza de su enfermedad y la discusin a fondo de los beneficios potenciales que se esperan de cada medicamento, as como sus posibles inconvenientes. La posibilidad de interacciones medicamentosas es siempre algo que debe tenerse en cuenta en estos pacientes; se deber interrogar activamente sobre todas las medicaciones que toma, incluso aquellas que consume de forma ocasional sin prescripcin facultativa. De hecho, los antiinflamatorios no esteroideos pueden reducir el efecto de los diurticos (vase la siguiente Actualizacin), lo que podra conducir a una descompensacin clnica.

Exploracin fsica
La exploracin fsica, junto con la anamnesis, es la base del diagnstico de la IC. Auscultacin pulmonar El aumento de la presin venocapilar pulmonar se traduce en la auscultacin pulmonar, en estertores hmedos inicialmente confinados a las bases pulmonares, pero que pueden afectar a todo el pulmn. Hay que tener en cuenta, con todo, que puede haber IC sin estertores al menos en reposo y que stos pueden ser debidos a otras causas. No es infrecuente la auscultacin de sibilancias como consecuencia del aumento de la resistencia bronquial por edema peribronquial. En caso de derrame pleural se detecta ausencia del murmullo vesicular, que puede ser bilateral o con ms frecuencia slo en el lado derecho. Edemas declives El aumento de la presin en cavidades derechas se traduce en edema en las zonas declive (en extremidades inferiores o en la zona sacra tras el decbito) que deja fvea, hepatomegalia, ascitis en casos avanzados e incremento de la presin venosa yugular. Este dato debe examinarse con el paciente a 45, y en ocasiones puede ayudar una iluminacin lateral. La compresin mantenida del hipocondrio derecho (en casos de hepatomegalia concomitante) incrementa la presin venosa yugular (reflejo hepatoyugular). En casos de grandes elevaciones de la presin auricular derecha puede ser imposible determinar hasta dnde llega el pulso venoso, por lo que debe procederse a su medicin con el enfermo de pie. El anlisis de la morfologa del pulso venoso puede ayudarnos
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Formas de presentacin y factores precipitantes

El curso clnico de los pacientes con IC suele ser gradual y progresivo, con periodos ms o menos prolongados de estabilizacin, pero no es infrecuente que la primera manifestacin o un empeoramiento sbito en el cuadro clnico sean desencadenados por factores precipitantes. Es importante reconocer este hecho e investigar activamente la presencia de alguno de estos factores en los pacientes con empeoramientos bruscos, pues el tratamiento y la prevencin de dichos factores tienen indudables repercusiones sobre el tratamiento. En la tabla 2 se recoge una lista de estos factores. Los ms frecuentes son las infecciones respiratorias intercurrentes, el tromboembolismo pulmonar, el abandono de la medicacin y la fibrilacin auricular. El embolismo pulmonar puede agravar una situacin de IC latente o leve, incluso aunque el mbolo sea pequeo; por ello, muchas veces faltan los datos clnicos sugestivos de embolismo pulmonar florido, e incluso la gammagrafa de ventilacin-perfusin puede no ser concluyente. Es por ello que ante un cuadro de empeora-

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en ocasiones; una onda v prominente nos revela regurgitacin tricspide, mientras que cuando encontramos dos ondas a y v bien marcadas separadas por colapsos amplios, puede que nos encontremos en presencia de una constriccin pericrdica. La presin venosa debe reducirse con la inspiracin; el comportamiento opuesto (signo de Kussmaul) habla a favor de constriccin pericrdica. Auscultacin cardiaca La auscultacin cardiaca puede mostrar extratonos que confieren el sonido caracterstico del ritmo de galope. El tercer ruido se detecta al comienzo de la distole, en la fase de llenado rpido; puede ser fisiolgico en nios y adolescentes y aparece tambin en situaciones de sobrecarga volumtrica del ventrculo izquierdo, sin que en estos casos represente IC. Con estas excepciones, un tercer ruido refleja un llenado rpido en un ventrculo poco distensible o ya dilatado en un intento de poner en marcha el mecanismo de Frank-Starling. Dado que ste es un fenmeno acstico de baja frecuencia, se ausculta mejor con la campana del estetoscopio aplicada suavemente sobre la piel del pex. El cuarto ruido es el representante acstico de una contraccin vigorosa de la aurcula izquierda, que puede ser fisiolgica por encima de cierta edad, pero que por lo general es caracterstica de una disminucin de la relajacin ventricular. Presin arterial En el paciente no tratado la presin arterial puede ser normal, a no ser que la causa de la IC sea la hipertensin arterial. En situaciones agudas no es infrecuente encontrar cifras moderadamente elevadas (150/100 mmHg) en sujetos no hipertensos como reflejo de la liberacin de catecolaminas y la vasoconstriccin perifrica. En pacientes con bajo gasto la presin del pulso proporcional (presin arterial [PA] sistlica PA diastlica/PA sistlica) suele ser baja y las cifras tensionales justas.

TABLA 3

Diagnstico de la insuficiencia cardiaca

Sntomas tpicos de insuficiencia cardiaca: disnea de esfuerzo o reposo, fatigabilidad, edema maleolar Ms Signos tpicos de insuficiencia cardiaca: taquicardia, taquipnea, estertores, edema perifrico, hepatomegalia, aumento de la presin venosa yugular, derrame pleural Ms Pruebas objetivas de anomala estructural o funcional cardiaca en reposo: cardiomegalia, tercer ruido cardiaco, soplo de regurgitacin mitral, ecocardiograma anormal, elevacin de BNP)
Tomada de: Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, PooleWilson PA, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J. 2008;29:2388-442. BNP: pptido natriurtico cerebral.

Ausencia de congestin, no bajo gasto Se produce habitualmente en pacientes oligo o asintomticos que a menudo no son diagnosticados. Los signos pueden limitarse a la exploracin cardiaca. El tratamiento debe dirigirse a la causa y a prevenir la progresin hacia IC franca (IECA y quizs bloqueadores beta). Congestin, no bajo gasto La presentacin ms frecuente de la IC. Los pacientes se encuentran en grado III-IV de la NYHA. Presentan disnea, ortopnea, molestia abdominal, con frecuencia edema, hepatomegalia y taquicardia sinusal. El tratamiento inicial se establece con diurticos. Ausencia de congestin, bajo gasto Es una presentacin clnica infrecuente en ausencia de tratamiento excesivo (o de hipovolemia por otras causas). Los pulmones aparecen claros, sin edema ni hepatomegalia; disminucin de la tolerancia al esfuerzo por disnea/fatiga. Las extremidades estn fras, se presenta bradipsiquia y la urea y la creatinina ascienden. El tratamiento inicial se establece con vasodilatadores (o reduciendo la dosis de diurticos); puede ser necesario administrar lquidos con cautela. Congestin, bajo gasto Pacientes en grado IV, con mal pronstico; presentacin no infrecuente de IC avanzada. Signos de congestin (edema, estertores pulmonares, hepatomegalia) y bajo gasto (piel fra, bradipsiquia, insuficiencia prerrenal). El tratamiento inicial se establece con diurticos y vasodilatadores.

Diagnstico de la insuficiencia cardiaca

Aunque parece que est claro cundo nos encontramos frente a un paciente con IC, el definir esta entidad basndose en criterios clnicos es ms difcil. Una aproximacin es la empleada en el estudio de Framingham, que se recoge en la tabla 1 de la primera Actualizacin. El diagnstico para la Sociedad Espaola de Cardiologa, que adapta las Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa, se recoge en la tabla 3.

Pruebas complementarias
Analtica La analtica de sangre debe dirigirse a detectar la presencia de anemia, anomalas electrolticas y alteraciones en la funcin renal y heptica. La anemia es frecuente en la IC (hasta un 25% de los pacientes) y constituye un factor agravante de la misma. La hipopotasemia puede ser consecuencia del tratamiento diurtico y debe vigilarse por su potencial arritmognico; cuando se administran concomitantemente IECA y antialdosternicos puede aparecer hiperpotasemia inducida.

Valoracin clnica del perfil hemodinmico

La clnica de la IC puede ser dominada por los sntomas de congestin venosa, pulmonar y sistmica; en otras ocasiones, menos frecuentes, son las manifestaciones de bajo gasto cardiaco las que predominan. Estas dos variables condicionan 4 tipos de perfil hemodinmico, fciles de evaluar en la clnica y que responden a diferencias fisiopatolgicas, pronsticas y de abordaje teraputico:
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El deterioro de la funcin renal debe evaluarse mediante el aclaramiento renal, calculado por las frmulas de CockcroftGault1 o MDRD2, y no simplemente midiendo la urea o la creatinina. Su empeoramiento es un signo de mal pronstico, aunque puede ser debido a la mala perfusin renal por exceso de tratamiento diurtico. La funcin heptica puede estar alterada si existe hepatomegalia de estasis, con elevaciones de ASAT y ALAT y, ms raramente, prolongacin del tiempo de protrombina e ictericia. El pptido natriurtico cerebral (BNP)3 se ha considerado recientemente como un aadido til en el diagnstico de la IC. La elevacin del BNP (o su fragmento inactivo, NTproBNP) traduce un aumento de estrs intraventricular y se ha relacionado con el pronstico y la respuesta al tratamiento. El BNP aumenta con la edad y las mujeres presentan valores ms elevados, mientras que stos pueden ser artificialmente bajos en los obesos. El valor predictivo negativo del BNP es muy alto en la IC, por lo que puede servir para excluir causas no cardiacas de disnea, mientras que su valor predictivo positivo es menor por la existencia de una serie de causas de falsos positivos. Electrocardiograma El electrocardiograma no suele ser de ayuda diagnstica en la IC, aunque puede servir para orientarnos sobre su causa; por ejemplo, la presencia de signos de necrosis orienta hacia una etiologa isqumica, mientras que un crecimiento ventricular izquierdo por sobrecarga sistlica puede apuntar hacia una estenosis artica o cardiopata hipertensiva. El aumento de presin auricular hace que pueda detectarse crecimiento de la aurcula izquierda, y no es infrecuente la fibrilacin auricular. En casos avanzados de IC puede verse bloqueo de la rama izquierda (hasta en un 30% de los pacientes con funcin sistlica deprimida, lo que, como veremos ms adelante, tiene importancia a la hora de planear el abordaje teraputico) y, en ocasiones, alternancia elctrica del voltaje del QRS. La taquicardia sinusal suele ser la norma, y no es infrecuente encontrar arritmias ventriculares. Radiografa de trax La radiografa de trax constituye una de las pruebas ms tiles en el diagnstico y valoracin de la IC. Anlisis de la silueta cardaca. Por regla general, aunque no siempre, en la IC suele existir cardiomegalia radiolgica, con un aumento del ndice cardiotorcico, aunque sta puede afectar a diversas cavidades dependiendo de la causa de la IC. De hecho, el anlisis detenido de la cardiomegalia diferencial puede aportarnos claves importantes sobre la etiologa del proceso. Por ejemplo, si existe dilatacin de las cavidades derechas y de la aurcula izquierda, pero no del ventrculo izquierdo, es de suponer que el problema se localiza entre estas dos cmaras, al nivel de la vlvula mitral. Habr que tener en consideracin, asimismo, que la afectacin predominante ser una estenosis de esta vlvula, puesto que una insuficiencia supondra una sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo que se vera de este modo tambin afectado.

Fig. 1. Redistribucin venosa en radiografa anteroposterior de trax. Las flechas marcan las venas de los campos pulmonares superiores, cuyo calibre es superior al de las que proceden de los campos inferiores.

Vascularizacin pulmonar. Hipertensin venocapilar pulmonar. La IC que afecta a la parte izquierda del corazn produce un aumento de presin en el territorio venoso y capilar pulmonar. Esta hipertensin venocapilar (HTVC) es parcialmente responsable de la sintomatologa de los pacientes, en particular de la disnea. Radiolgicamente la HTVC da lugar a una serie de cambios progresivos que nos pueden ayudar no slo a detectarla, sino incluso a cuantificarla. En una primera fase, difcil de registrar, se produce un aumento generalizado del calibre de las venas pulmonares. Cuando la presin venosa pulmonar alcanza valores ms elevados se produce una redistribucin venosa, de modo que, en contra de lo que sucede normalmente, las venas de los campos pulmonares superiores presentan mayor calibre que las de los inferiores. Ello confiere un aspecto peculiar a la radiografa posteroanterior de trax, que ha sido comparado a unas astas de ciervo o a los cuernos de un casco de vikingo (fig. 1). Este signo puede faltar cuando el aumento de presin intravascular se produce de forma aguda, apareciendo entonces directamente los signos radiolgicos de edema intersticial. La causa de la redistribucin venosa no est perfectamente aclarada; se ha relacionado con una mayor presin hidrosttica de las venas pulmonares inferiores que estimularan de forma precoz la reactividad vascular, y tambin con la presencia de edema perivascular en esas zonas. Cuando la presin hidrosttica intravascular excede la presin osmtica del plasma (alrededor de 25 mmHg) se produce paso de lquido hacia el intersticio; en un intento de drenarlo el flujo linftico aumenta, lo que determina parcialmente la imagen radiolgica caracterstica del edema intersticial. El aspecto general de los campos pulmonares muestra
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Fig. 3. Radiografa posteroanterior de trax con edema alveolar.

Fig. 2. Radiografa posteroanterior de trax con edema intesticial.

una prdida de su translucidez, asemejndose a un vidrio deslustrado; el hilio pulmonar aumenta de tamao y sus contornos se hacen imprecisos (fig. 2). El edema peribronquial se pone de manifiesto en los segmentos que se ven en proyeccin ortogonal. Las lneas B de Kerley, o lneas septales, son densas, cortas, rectilneas y de trayecto horizontal que suelen verse preferentemente en las bases pulmonares, cerca de los ngulos costofrnicos. Representan el engrosamiento de los septos interlobulares y pueden alcanzar la superficie pleural del pulmn. En procesos de larga evolucin, cuando el edema ha sido reemplazado por un proceso fibrtico, estas lneas pueden persistir tiempo despus de solucionada la causa que dio lugar al edema intersticial; as sucede ocasionalmente en pacientes con valvulopata reumtica mitral. Las lneas A de Kerley son rectas o ligeramente anguladas, se dirigen al hilio y traducen el aumento de flujo linftico y el edema perilinftico; las lneas C, tambin de orgen linftico, son finas y se ramifican a modo de telaraa, y pueden verse en cualquier zona del pulmn, aunque con menos frecuencia que las lneas B. Cuando la presin intravascular aumenta hasta niveles de 30 mmHg o superiores se produce el paso de lquido desde el intersticio al interior del alvolo, dando lugar al edema alveolar. La presencia de lquido alveolar representa un serio compromiso para la funcin respiratoria, y constituye una situacin de urgencia clnica que de no solucionarse prontamente puede acabar con la vida del paciente. Adems del aumento de presin intravascular hay que ser consciente de que el paso de lquido al alvolo puede deberse a una gran variedad de causas que aumentan la permeabilidad alvolocapilar. Radiolgicamente, el edema agudo de pulmn se caracteriza por la presencia de imgenes densas, confluentes, mal definidas y de aspecto algodonoso que suelen presentarse preferentemente con una distribucin perihiliar (en alas de
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Fig. 4. Radiografa posteroanterior de trax con signos de aumento de presin venosa en las cavidades derechas. La flecha indica la dilatacin de la vena cava superior.

mariposa) (fig. 3). En ocasiones la distribucin es ms asimtrica, pudiendo estar localizado en un slo pulmn quizs en relacin con la postura, lo que de ninguna manera invalida el diagnstico radiolgico de edema alveolar. Congestin venosa sistmica. El aumento de presin en la aurcula derecha, que puede ser consecuencia de IC derecha, se traduce en congestin venosa sistmica, cuya representacin radiolgica es una dilatacin de las venas cava superior y zigos (fig. 4). Derrame pleural. El derrame pleural puede acompaar tanto a la IC derecha como a la izquierda. Es tpico que este derrame sea ms marcado o exclusivo en el lado derecho, de forma que un derrame pleural izquierdo aislado debe hacernos dudar de que su causa sea la insuficiencia cardiaca.

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La presencia de derrame encapsulado en cisuras aparece ocasionalmente tanto en casos de IC izquierda como derecha. El lquido en cisura menor puede dar lugar a la imagen de tumor evanescente, que se presta a diagnsticos diferenciales con neoformaciones pulmonares. La desaparicin de la imagen al mejorar la IC sirve para aclarar su origen. Otros medios de diagnstico Mtodos de valoracin de la funcin sistlica. El ecocardiograma supone la prueba diagnstica ms utilizada en la valoracin de la funcin ventricular sistlica, por su sencillez, carcter no invasivo y reproducibilidad. El modo M nos permite, asumiendo que el volumen del ventrculo izquierdo es similar al de un elipsoide de revolucin y siempre que no haya alteraciones segmentarias de la contractilidad, calcular los volmenes telesistlico y telediastlico y la fraccin de eyeccin (fig. 5). El ecocardiograma bidimensional permite una valoracin ms exacta de volmenes ventriculares, fraccin de eyeccin, masa ventricular e incluso contractilidad segmentaria. Existen diversos modelos de medida, siendo quizs el ms empleado el mtodo de Simpson y el rea-longitud. Aunque la fraccin de eyeccin no es un ndice puro de contractilidad, puesto que se ve influida por la poscarga, nos da una idea aproximada de la situacin clnica. ndices ms exactos, como las relaciones presin-volumen, el estrs telesistlico y el engrosamiento sistlico del miocardio son ms engorrosos y se emplean menos. El ecocardiograma nos ofrece adems informacin til sobre la etiologa de la IC y sobre la presencia de regurgitaciones valvulares mitral o tricspide, que con frecuencia acompaan los casos de dilatacin ventricular. Hay que decir, sin embargo, que el ecocardiograma no es el patrn oro en el diagnstico de la IC, por cuanto pueden existir disfuncin ventricular avanzada sin sntomas de IC y funcin ventricular sistlica normal en presencia de stos. Otras alternativas al ecocardiograma son la ventriculografa isotpica en primer paso o con marcado de hemates in vivo con pirofosfato de tecnecio 99 metaestable, la angiografa durante el cateterismo o la resonancia magntica nuclear. La ventriculografa isotpica se basa en la determinacin del nmero de cuentas sobre el rea de inters del ventrculo izquierdo, que es proporcional al volumen, pero de forma independiente de frmulas geomtricas, lo que elimina una de las limitaciones del eco, sobre todo en ventrculos de morfologa no homognea. Se pueden calcular as la fraccin de eyeccin y la contractilidad segmentaria. Mtodos de valoracin de la funcin diastlica. Los mtodos incruentos que se utilizan hoy da para valorar la distole ventricular son el doppler cardaco y la ventriculografa isotpica. Doppler4. El patrn normal de flujo transmitral determinado por doppler pulsado consta de una onda E, que representa la velocidad del llenado precoz, y de una onda A que representa la velocidad del flujo asociado a la contraccin auricular (fig. 6 A). En circunstancias normales el valor de la onda E es superior al de la onda A. Los valores de velocidad de cada una de estas ondas dependen de gradientes de presin instantneos entre

Fig. 5. Ecocardiograma 2D con imgenes telediastlicas y telesistlicas del ventrculo izquierdo en un caso de insuficiencia cardiaca con dilatacin ventricular y baja fraccin de eyeccin. En la parte inferior derecha el doppler color revela la presencia de regurgitacin mitral.

aurcula y ventrculo. Al comienzo de la distole cae la presin intraventricular izquierda por debajo de la auricular, abrindose la vlvula mitral; la diferencia de presin entre la presin auricular decreciente durante el llenado precoz y la presin intraventricular que se reduce ms rapidamente determina el valor de E. Durante el periodo de diastasis se igualan ambas presiones. En la contraccin auricular el aumento de presin intraauricular determina el gradiente de presin responsable de la onda A. En la hipertrofia ventricular suele existir una relajacin ventricular enlentecida. Esto conduce a una disminucin de la velocidad de cada de la presin intraventricular, con lo que el gradiente aurculo-ventricular es menor y, en consecuencia, la altura de la onda E, reflejando un menor llenado precoz (fig. 6B). La contraccin auricular subsiguiente es ms potente, fruto del mayor volumen residual de sangre en la aurcula, lo que hace que la onda A sea mayor. Este patrn de anomala de la relajacin ventricular es probablemente el hallazgo precoz ms frecuente en enfermos propensos a padecer IC diastlica (ver ms adelante). Con el paso del tiempo, al aumentar la presin media en la aurcula izquierda, el patrn puede pseudonormalizarse, ya que dicho incremento vuelve a elevar el gradiente aurculo-ventricular al comienzo de la distole y con l la altura de la onda E; adems, la contraccin auricular es menos poderosa por la mayor cuanta del llenado rpido y por la dilatacin auricular crnica (fig. 6C). Este hecho, junto con la cantidad de factores que pueden influir sobre el cociente de velocidad E/A, nos obliga a ser cautos a la hora de concederle valor absoluto a este mtodo de cuantificar la funcin diastlica ventricular izquierda. Se han propuesto una serie de ndices derivados del ecodoppler para valorar la funcin diastlica ventricular, pero quizs el ms utilizado sea el tiempo de relajacin isovolumtrico, esto es, el tiempo entre el cierre de la vlvula artica y la apertura de la mitral. Este periodo puede medirse combinando fono y ecocardiograma o, mejor, obteniendo en el mismo trazado la seal de doppler del flujo artico y mitral. Este tiempo se prolonga cuando existe enlentecimiento de la relajacin ventricular, pero se acorta cuando la presin auricular izquierda est elevada.
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Enfermedades cardiovasculares (I)

A VI V AI pre a 40 B EDP 30 20 10 0 E

B VI LCV V pre a AI a EDP 40 30 20 10 0 A E

VI V 40 pre a EDP mmHg a 30 20 10 0 E A TA TD

AI

120 80 cm 40 0 A TA

A cm

120 80 40 0 A TD

120 80 cm 40 0 A

TD

Fig. 6. A. El patrn normal de flujo transmitral determinado por doppler pulsado consta de una onda E, que representa la velocidad del llenado precoz, y de una onda A que representa la velocidad del flujo asociado a la contraccin auricular. B: Los valores de velocidad de cada una de estas ondas dependen de gradientes de presin instantneos entre aurcula y ventrculo; en la parte superior de la figura se ilustran las presiones respectivas de ventrculo y aurcula izquierda. En la hipertrofia ventricular suele existir una relajacin ventricular enlentecida. Esto conduce a una disminucin de la velocidad de cada de la presin intraventricular, con lo que el gradiente aurculo-ventricular es menor y, en consecuencia, la altura de la onda E, reflejando un menor llenado precoz. C. La contraccin auricular subsiguiente es ms potente, debido al mayor volumen residual de sangre en la aurcula, lo que hace que la onda A sea mayor. Con el paso del tiempo, al aumentar la presin media en la aurcula izquierda el patrn puede pseudonormalizarse, ya que dicho incremento vuelve a elevar el gradiente aurculo-ventricular al comienzo de la distole, y con l la altura de la onda E; adems, la contraccin auricular es menos poderosa por la mayor cuanta del llenado rpido y por la dilatacin auricular crnica.

Mtodos isotpicos. A partir de la ventriculografa isotpica mediante tcnica de equilibrio puede obtenerse una grfica que relaciona el nmero de cuentas (y, por tanto, el volumen intraventricular) con el tiempo. De esta curva pueden derivarse diversos ndices, aunque el ms frecuentemente empleado es la velocidad de llenado mximo, que se obtiene a partir de la segunda derivada de la curva correspondiente.

precisan estudios diagnsticos invasivos para excluir una etiologa curable; b) en IC inestable o refractaria a tratamiento; c) cuando existe descompensacin de una IC previa, para corregir factores desencadenantes (infeccin broncopulmonar, fibrilacin auricular, anemia, etc.), y d) cuando se plantea la posibilidad de tratamiento quirrgico.

Evaluacin de la capacidad fsica

En ocasiones es conveniente realizar una evaluacin objetiva de la limitacin fsica de los pacientes respecto al ejercicio, bien para comprobar si los sntomas que refiere el enfermo son reales, bien para establecer comparaciones evolutivas. El medio ms objetivo es realizar una ergometra cuantificando al mismo tiempo el consumo de O2; sin embargo, no todos los centros disponen de esta tcnica, ni todos los pacientes con IC tienen acceso a su realizacin. Una alternativa es efectuar una ergometra simple, empleando protocolos graduales, distintos de los utilizados para la deteccin de isquemia miocrdica. Otra prueba sencilla es la distancia mxima que el paciente es capaz de recorrer en 6 minutos.

Normas de seguimiento ambulatorio

El control peridico del tratamiento debe basarse en la historia y la exploracin fsica. Debe realizarse una radiografa de trax y analtica si se sospechan complicaciones adicionales o cambios evolutivos. La frecuencia de los controles peridicos y los motivos de consulta al especialista varan segn la gravedad de la IC y de los problemas que plantee. Si persisten los sntomas debe revisarse el plan de tratamiento y el cumplimiento del mismo por parte del paciente. No est justificada la repeticin peridica del estudio ecocardiogrfico salvo en: 1. Insuficiencia mitral o artica severa, pendiente de indicacin quirrgica. 2. Miocardiopata dilatada en fases iniciales, ante la posibilidad de mejora espontnea. 3. Aparicin de nuevos soplos o sospecha de nuevos factores etiolgicos. 4. IC refractaria. 5. Agravamiento del grado funcional.

Indicaciones de ingreso hospitalario

La hospitalizacin est indicada: a) la primera vez que el paciente cae en IC y el diagnstico no es evidente o se
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Insuficiencia cardiaca crnica

Bibliografa

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