PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y manejo teraputico de las agudizaciones de insuficiencia cardiaca

L. Morcillo y G. Isasti Aizpurua
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Espaa.

Introduccin..........................................................................................................................................................
La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) se define como la rpida aparicin o cambio en los signos y sntomas de IC que requieren tratamiento urgente. El trmino se utiliza para designar a la IC de novo o a la descompensacin de la IC crnica. Las causas ms comunes y los factores precipitantes de la ICA son la cardiopata isqumica, las valvulopatas, las miocardiopatas, la hipertensin arterial/arritmias e insuficiencia circulatoria (septicemia, tirotoxicosis, anemia, tromboembolismo pulmonar y taponamiento)1. El paciente con ICA se suele presentar en una de 6 categoras clnicas como son edema pulmonar, IC hipertensiva, shock cardiognico, IC derecha aislada, sndrome coronario agudo (SCA) e IC y descompensacin de la IC crnica. Esta ltima ser el objeto de nuestro estudio en este apartado. Las causas ms frecuentes de descompensacin de IC crnica preexistente son la falta de cumplimiento del tratamiento, la sobrecarga de volumen (tiazolidinedionas), infecciones (neumona especialmente), dao cerebrovascular, ciruga, disfuncin renal (consumo de antiinflamtorios no esteroideos), asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y abuso de drogas (alcohol). Es fundamental identificar estos factores e incorporarlos a la estrategia de tratamiento (tabla 1)2.
TABLA 1

Factores precipitantes ms frecuentes de la descompensacin de insuficiencia cardiaca

Factores cardiacos Arritmia Nueva cardiopata Frmaco inotrpico negativo TEP HTA mal controlada Factores no cardiacos Abandono del tratamiento o dieta Estrs fsico o psquico Infeccin Anemia Enfermedad intercurrente Ciruga Frmacos que retienen sal (AINE) Hbitos txicos Sobrecarga hdrica
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HTA: hipertensin arterial; TEP: tromboembolismo pulmonar.

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Diagnstico de la agudizacin de la insuficiencia cardiaca

El diagnstico de la ICA se basa en la presentacin de los sntomas y en los hallazgos clnicos y se confirma mediante la realizacin de diversos estudios como (fig. 1): 1. Historia clnica y exploracin fsica, buscando factores desencadenantes. Los hallazgos exploratorios ms frecuentes
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son soplos sistlicos, estertores bibasales, edemas maleolares y signos de IC derecha como ingurgitacin yugular y hepatomegalia. 2. Electrocardiograma (ECG): cambios isqumicos, hipertrofia del ventrculo izquierdo, bloqueos de rama, intervalo QT prolongado, taquiarritmias y bradiarritmias. 3. Radiografa de trax: cardiomegalia, derrame pleural o infiltrados pulmonares. 4. Gasometra arterial: la acidosis por mala perfusin tisular se asocia a mal pronstico.

Disnea en paciente con ICC conocida

Tcnica diagnstica Historia clnica y exploracin fsica dirigidas Iniciar tratamiento Monitorizacin ECG Informacin proporcionada Antecedentes Sntomas asociados Exploracin fsica TA, PVY, frecuencia cardiaca AC: soplos, galope AP: estertores, sibilancias Isquemia, necrosis previa Alteraciones del ritmo Crecimiento de cavidades Edema intersticial/alveolar Cardiomegalia Hemoglobina y frmula leucocitaria Urea, creatinina Iones CPK, CPK-mb, troponina BNP Insuficiencia respiratoria

Radiografa de trax

Analtica

Gasometra

Ecocardiograma

Funcin de VI global y segmentaria Valvulopatas Clculo de PAP (si existe IT) Ayuda a diagnstico diferencial Taponamiento Tromboembolismo pulmonar Reagudizacin de la EPOC

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Algoritmo diagnstico en pacientes con sospecha de descompensacin de insuficiencia cardiaca crnica (ICC).
Fig. 1.

AC: auscultacin cardiaca; AP: auscultacin pulmonar; BNP: pptido natriurtico cerebral; CPK: creatinfosfocinasa; ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IT: insuficiencia tricuspidea; PAP: presin de arteria pulmonar; PVY: presin venosa yugular; TA: tensin arterial; VI: ventrculo izquierdo.

5. Pruebas de laboratorio: hemograma, sodio, potasio, urea, creatinina, glucosa, albmina, enzimas hepticas, INR, troponinas y pptidos natriurticos. Los valores elevados de troponinas se pueden observar en pacientes con ICA sin SCA y se asocian a un pronstico adverso. Los pptidos natriurticos tienen un valor predictivo negativo razonable y aportan alta informacin pronstica, aunque debemos tener en cuenta que pueden permanecer normales en el edema agudo de pulmn o en la insuficiencia mitral aguda. Un pptido natriurtico cerebral (BNP) > 400 pg/ml (o NT-proBNP > 2000 pg/ml) hacen probable el diagnstico de IC en pacientes con disnea de origen dudoso1,3.

6. Ecocardiografa: funcin ventricular sistlica (global y segmentaria), diastlica, valvulopatas y pericardio.

Diagnstico diferencial
Realizaremos el diagnstico diferencial principalmente con dos entidades por su frecuencia2: 1. EPOC reagudizada: en la historia clnica destacar el antecedente de tabaquismo, tos y expectoracin crnica e ingresos previos por reagudizaciones de EPOC. A la auscultacin pulmonar encontramos disminucin del murmuMedicine. 2009;10(35):2376-80 2377

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

Grado de reagudizacin de la insu ciencia cardiaca

Leve

Moderada

Grave

Reajustar tratamiento domiciliario y tratar factor desencadenante

Tratar factor desencadenante Monitorizar TA, diuresis, FC y SatO2% Oxigenoterapia Vasodilatadores, diurticos e inotrpicos segn TA

Respuesta favorable

Criterios de ingreso en UCI S No

Criterios de ingreso en planta

No

Ingreso UCI Alta domiciliaria No S

Ingreso en planta

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Fig. 2.

Algoritmo para el tratamiento inicial de la descompensacin de insuficiencia cardiaca.

FC: frecuencia cardiaca; TA: tensin arterial; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

llo vesicular, sibilancias y roncus, con alargamiento de la espiracin. Como hallazgos electrocardiogrficos, sobrecarga de cavidades derechas, frecuentes arritmias supraventriculares (taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, flutter auricular y taquicardia auricular polifocal). El BNP estar bajo. En la radiografa de trax podemos observar datos de atrapamiento areo (enfisema) o signos de hipertensin pumonar. Es tpico de la gasometra hipercapnia con o sin hipoxemia y una acidosis menor de la esperada (compensacin renal). 2. Tromboembolismo pulmonar (TEP): los factores de riesgo para TEP (obesidad, inmovilizacin prolongada, ciruga previa, trombosis venosa profunda y proceso oncolgico) en un paciente con disnea brusca inexplicable, dolor torcico pleurtico y auscultacin pulmonar normal nos darn la pista para seguir el estudio basado en esta patologa. El hallazgo electrocardiogrfico ms frecuente es la taquicardia sinusal, aunque el ms especfico es el patrn de sobrecarga derecha (S1Q3T3), bloqueo de rama derecha y eje derecho. La radiografa de trax es normal y el BNP suele estar bajo. La hi2378 Medicine. 2009;10(35):2376-80

poxemia con hipocapnia debida a la hiperventilacin es un hallazgo tpico en la gasometra.

Manejo teraputico de la reagudizacin de insuficiencia cardiaca

El manejo teraputico comprende varios apartados (fig. 2):

Tratamiento de los factores precipitantes

En muchas circunstancias el tratamiento de los factores precipitantes se debe instaurar de manera simultnea con el tratamiento especfico de la IC. Dentro de los factores precipitantes ms frecuentes tenemos: a) fibrilacin auricular: control de la frecuencia y cardioversin si se preci-

Protocolo diagnstico y manejo teraputico de las agudizaciones de insuficiencia cardiaca

Grado de reagudizacin de la insu ciencia cardiaca

Insuficiencia cardiaca aguda

Leve Moderada Grave

Reajustar tratamiento domiciliario y tratar factor desencadenante

Necesidad de tratamiento inotrpico Tratar factor desencadenante Monitorizar TA, diuresis, FC y SatO 2% (hipoperfusin perifrica, hipotensin arterial) Oxigenoterapia Vasodilatadores, diurticos e inotrpicos segn TA
Respuesta favorable

Presin sistlica > 100 mmHg

S

Presin sistlica 90-100 mmHg

No

Criterios de ingreso en UCI

Presin sistlica < 90 mmHg

Criterios de ingreso en planta Vasodilatador y levosimendn Vasodilatador y/o inotrpico No (dibutamina, milrinona, levosimendn) Alta domiciliaria No S

Fluidos y dopamina

Ingreso UCI

Ingreso en planta

Evaluacin clnica

Buena respuesta

Mala respuesta

Estabilizar e iniciar tratamiento diurtico, IECA, ARA, bloqueadores beta

Asociar inotrpico y/o vasopresor Apoyo mecnico Considerar catter pulmonar arterial

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Estrategia de tratamiento para la insuficiencia cardiaca aguda segn la presin arterial sistlica.
Fig. 3.

ARA: antagonistas de los receptores de angiotensina; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina.

sa; b) hipertensin arterial: en este caso los vasodilatadores (nitroglicerina) y los diurticos son los frmacos de eleccin, debindose evitar frmacos que depriman la contractilidad como los bloqueadores beta; c) insuficiencia renal: habr que valorar la necesidad de ultrafiltracin o hemodilisis, y d) infeccin a nivel respiratorio o sistmico: se instaurar antibioterapia emprica precoz.

Tratamiento farmacolgico
Entre una amplia gama de frmacos fundamentalmente destacan tres grupos teraputicos: diurticos, vasodilatadores e inotrpicos. Diurticos El ms usado es furosemida (ampollas de 20 mg o comprimidos de 40 mg), solo o asociado otros diurticos con dosificacin de 20-250 mg/da en 1-4 dosis. Est indicado en IC moderada-severa. Debemos poner especial atencin a la hiponatremia, deplecin de volumen e hipopotasemia secundarias, pudiendo utilizar en este ltimo caso suplementos de potasio o diurticos ahorradores de potasio (espironolactona). Furosemida tiene una accin vasodilatadora directa cuando se administra de forma intravenosa. Vasodilatadores Nitroglicerina es el frmaco ms utilizado. Realizaremos una dilucin de 25 mg de nitroglicerina en 250 ml de suero gluMedicine. 2009;10(35):2376-80 2379

Medidas generales
Se situar la cama a 45, se dispondr de va venosa y sonda vesical (para medir la diuresis) y se monitorizar por medio de ECG y tensin arterial (TA). La exigenoterapia se llevar a cabo con ventimask al 28-50%. Si el paciente padece EPOC conocida o existen signos de retencin de CO2 se reducir FiO2 al 24%. En caso de no obtener una SatO2>90% a altos flujos de oxgeno, retencin de CO2 o acidosis se proceder a la ventilacin mecnica no invasiva4 (fig. 2).

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

cosado al 5%, comenzando con una velocidad de infusin de 10-20 ml/hora y modificando segn las cifras tensionales (TA sistlica > 90 mmHg). La retirada ser paulatina. Cloruro mrfico En caso de sensacin disneica importante o agitacin administraremos 3 ml de cloruro mrfico intravenoso (dilucin de 1 ampolla 1 ml = 10 mg en 9 ml de suero fisiolgico). Esta dosis es repetible cada 10 minutos con un mximo de 15 ml. Utilizaremos este frmaco con precaucin en pacientes con disminucin del nivel de conciencia, retencin de CO2 e hipotensin. Inotrpicos (fig. 3) Los ms utilizados son digoxina, dopamina, dobutamina y levosimendn. Digoxina (ampolla de 0,25 y 0,50 mg). Con indicacin fundamental para el control de la frecuencia en fibrilacin auricular rpida. Iniciamos la digitalizacin con una dosis de 0,50 mg intravenosos o dos comprimidos por va oral si el paciente no tomaba digoxina anteriormente, y 0,25 mg intravenosos o un comprimido por va oral en caso contrario. Dopamina (ampolla de 50 y 200 mg). Realizamos una dilucin de 250 mg en 250 ml de suero glucosado comenzando a una velocidad de infusin de 10 ml/h con un mximo de 40 ml/h. Est relativamente contraindicada en pacientes con frecuencia cardiaca rpida. Dobutamina (ampolla de 250 mg). Diluimos 250 mg en 250 ml de suero glucosado comenzando a dosis de 10 ml/h con un mximo de 40 ml/h. Se encuentra contraindicada en el paciente hipotenso. Levosimendn (Simdax viales de 5 ml con 12,5 mg). La dosis de carga es de 6-12 g/kg administrada en 10 minutos seguida de una infusin continua de 0,02-0,05 g/kg/minuto, sin precisar ajuste de dosis en insuficiencia renal ni heptica leve-moderada5. Los pacientes en tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina/antagonistas de los receptores de angiontensina (IECA/ARA) que ingresen en el hos-

pital (ver tabla 4 de la actualizacin "Insuficiencia cardiaca aguda" en esta Unidad Temtica) por empeoramiento de la IC deben continuar con este tratamiento siempre que sea posible. En los pacientes con descompensacin aguda de la IC podra ser necesario reducir o suspender temporalmente la dosis de bloqueadores beta. No obstante, no debe suspenderse el tratamiento excepto en caso de inestabilidad hemodinmica con signos de bajo gasto cardiaco. Se considerar la suspensin o reduccin del tratamiento en caso de complicaciones (bradicardia, bloqueo auriculoventricular avanzado, broncoespasmo o shock cardiognico) o en casos de ICA grave y una respuesta inadecuada al tratamiento inicial. En pacientes ingresados por ICA se considerar la administracin de bloqueadores beta una vez que se haya estabilizado al paciente con IECA/ARA; el tratamiento se iniciar preferiblemente antes del alta. La suspensin de IECA/ARA y bloqueadores beta es una prctica frecuente durante las descompensaciones de cualquier grado, y sabemos que este proceder lleva aparejado un peor pronstico para nuestros pacientes, por lo que es importante recalcar la necesidad de mantener dicho tratamiento6.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Dickstein K, Cohen-Solala A, Filippatos G, McMurray J, Po nikowski P, Poole-Wilson P, et al. Guidelines for the diagnosis and
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