Anlisis de la Causa

Raz de las Fallas

INTRODUCCIN
Qu es el RCFA?
El RCFA es un riguroso mtodo de solucin de
problemas, para cualquier tipo de falla, que utiliza la
lgica y un rbol de causas, que consiste en una
representacin visual de un evento de falla, en el cual el
razonamiento por deduccin y la verificacin de los
hechos conducen a las causas originales.
Es una herramienta de confiabilidad utilizada para
determinar hasta tres niveles de causas raz para
cualquier evento especfico de falla.
Es una tcnica de anlisis que permite aprender de las
fallas y eliminar las causas, en lugar de corregir los
sntomas.
Cundo se emplea el RCFA?
Fallas crnicas (repetitivas), tales como fallas de
equipos (generalmente problemas de
mantenimiento).
Fallas espordicas (una vez), tales como paradas
de emergencia, incendios, explosiones, muertes,
lesiones importantes, o fallas graves poco
frecuentes en los equipos.
Cundo se emplea el RCFA?
(continuacin)
Aspectos de mantenimiento tales como los
esfuerzos de reduccin de costos en el
mantenimiento rutinario o una reduccin en la
duracin y los costos de produccin en las
instalaciones.
Aspectos operativos tales como el
descongestionamiento, interrupciones en la
operaciones, reduccin de uso de energa,
reduccin de gastos operativos, corridas ms
largas, mejoramiento de calidad y definicin de
incidentes ambientales.
Fallas Crnicas y Espordicas
En una instalacin en operacin, por lo regular se
dedica ms tiempo a resolver fallas espordicas que
fallas crnicas. Esto se debe generalmente a :
Por lo regular, se sabe como retornar al rango
aceptable.
Existe un sentido de seguridad y reconocimiento en
el trabajo.
Hay retroalimentacin inmediata en cuanto a un
arreglo que funcion.
Fallas Espordicas vs. Crnicas
Parada no
programada
Produccin Promedio }
Nivel de operacin
aceptable
10,000
7,500
5,500
4,000
Fallas Espordicas
+
=
Prdida de Produccin
Potencial
Fallas Crnicas
=
GAP
Limitaciones de
permiso o Mxima
Produccin
P
r
o
d
u
c
c
i

n

e
n

B
/
D
Tiempo
0
Limitaciones del da a da
(Produccin real)
Produccin Mnima
Costos reales de las fallas Espordicas
vs. Crnicas
'86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95
0
1
2
3
4
5
6
$
M
M
Costo de
fallas
crnicas
Costo de
fallas
espordicas
Utilidad Real
Por qu utilizar el RCFA?
El RCFA es extremadamente til y se ha comprobado
que funciona.
Cuando se implementan las recomendaciones, se
pueden recuperar ms de $100 por cada $1 invertido en
entrenamiento y en horas hombre comprometidas en
una investigacin. Ello supone que las fallas especficas
que se investigan son las ms relevantes.
Al identificar y corregir todas las causas raz, no solo
debe evitarse la recurrencia del problema inicial, sino
que pueden eliminarse numerosos problemas con
causas raz similares.
Por qu utilizar el RCFA?
(continuacin)
Ayuda a proporcionar la capacidad de
reconocer un patrn de fallas.
Reduce las frustraciones del personal de
mantenimiento y operaciones.
Mejora las condiciones de seguridad industrial
y ambientales y evita tiempos improductivos
innecesarios.
El Valor de persistir desde la causa
fsica a lo largo de la causa del sistema
La investigacin
debe terminar aqu
para su mximo
beneficio
Causa Fsica
(Qu fall y por qu?)
Causa Humana
(Accin indebida
o error humano)
Beneficio
Disponible
100
%
Causa del
Sistema
(Programas y
Cultura - esta
puede a la vez
establecer una
gran cantidad de
otras fallas
potenciales)
Tiempo
Presin
Impaciencia
Frustracin
Tiempo
10
%
20
%
En la mayora las
Investigaciones terminan
en la Causa Fsica o en
Culpar a Alguien
Definicin de Insensatez:
Hacer las mismas
cosas una y otra vez y
esperar obtener
resultados diferentes.
Los Pasos para el Anlisis
Los Pasos para el Anlisis
de la Causa Raz de las
de la Causa Raz de las
Fallas
Fallas
Cinco pasos del anlisis de causa raz
de las fallas (RCFA)
Responder a un incidente y conservar la
evidencia.
Organizar el grupo RCFA.
Analizar la falla y verificar las causas races.
Comunicar los resultados.
Implementacin de seguimiento.
Paso 1 RCFA - Responder a un
incidente y conservar la evidencia
Responder: Lo primero que se debe atender son los resultados del
evento de falla. La ms alta prioridad son la atencin al personal
lesionado y el poner las instalaciones en una condicin segura.
Conservar la evidencia: Al igual que el la escena de un crimen, la
evidencia durante y despus de una falla comenzar a desaparecer
con el tiempo. Una obtencin de evidencia es especialmente crucial
con las fallas espordicas, puesto que el equipo solamente tiene
una oportunidad para obtenerlas. Dependiendo de la magnitud del
problema, puede ser mejor despejar el rea hasta que se haya
recogido toda la evidencia, sin iniciar reparaciones hasta que se
haya terminado la investigacin. Esto se puede hacer, por ejemplo,
despus de un caso de muerte o de incendio grave. De otra parte,
la recoleccin de las pruebas de fallas crnicas se puede realizar
simultneamente con la realizacin de la reparaciones, pero se
debe organizar apropiadamente.
Conservar la Evidencia
Partes
Posicin
Personas
Papeles
Conservar la Evidencia Despus
de una Falla -
Partes (crnica y espordica)
Para fallas espordicas, se debe acordonar el rea segn lo
necesario, de manera que la evidencia no se manipule,
mueva, pierda, etc.. Se congela el rea hasta que se haya
recogido toda la informacin conocida.
Para fallas crnicas (y fallas en las que las partes puedan
ser ocultadas, tal como sucede en el caso de una turbina), la
evidencia se debe recoger cuidadosamente puesto que ya
se han iniciado las reparaciones. Un miembro del equipo
investigador debe ser testigo del momento en que se
descubre la evidencia siempre que sea posible.
Conservar la evidencia despus de
una falla - Posicin (crnica y espordica)
Las posiciones de todas las partes y otras evidencias
se deben fotografiar o filmar en video, siempre que sea
posible. Se deben hacer diagramas mostrando lo que
se encontr y donde, con orientacin y distancias
desde un punto fijo de referencia.
La ubicacin de las vlvulas, interruptores, indicadores,
personas, equipo, se deben anotar. Las condiciones
del tiempo y ambientales (incluyendo iluminacin,
niveles de ruido y clima) y los aspectos de orden
tambin se deben anotar.
Conservar evidencia despus de una
falla - Personas (espordica
primordialmente)
Las entrevistas se deben realizar individualmente, poco
despus de que haya ocurrido un evento y antes de que los
testigos conversen entre ellos, siempre que sea posible. Los
testigos oculares que estuvieron involucrados antes o durante
el evento de falla algunas veces constituyen la evidencia ms
frgil. Las entrevistas pueden incluir a los operadores de
campo o abordo, mecnicos, supervisores, bomberos, etc.
Recuerde, la idea no es la de asignar culpas, sino la de
determinar lo hechos para el posterior anlisis de la causa raz.
Las entrevistas NO se deben efectuar a ttulo de cacera de
brujas.
Preservacin de la evidencia despus de
una falla - (crnica & espordica)
El papel tambin puede ser una forma frgil de evidencia. Por
consiguiente, tambin se debe recopilar muy pronto despus de
ocurrida un falla.
Esto se aplica a aspectos tales como las tendencias de las
condiciones del proceso en el computador (temperaturas,
presiones, flujos, niveles) y tendencias de vibracin. Otras
formas de papel incluyen las impresiones de las alarmas, los
libros de registro, cuadros, los procedimientos operativos
(incluyendo arranque y parada), las instrucciones operativas
estndar, las hojas de instruccin diaria, las notas de trabajo, los
planos del sitio, el P&ID o los diagramas de flujo del proceso, los
dibujos y procedimientos de montaje del equipo, los registros de
mantenimiento y entrenamiento, los resultados de prueba de
laboratorio, los registros de inspeccin, etc.
RCFA Paso 2
Equipo RCFA
El RCFA es dirigido por un facilitador,
quien ha recibido entrenamiento
especfico en la metodologa RCFA.
El resto del equipo lo conforma un
grupo multifuncional que vara entre un
problema y otro.
RCFA Paso 2
Equipo RCFA
El equipo RCFA, por lo regular, podr incluir:
Un operador familiarizado con el proceso operativo
Un tcnico (si se trata de equipos mecnicos, elctricos, o de
instrumentacin)
Un supervisor de primera lnea
Un ingeniero (qumico, elctrico, mecnico, o de otra
especialidad)
En ocasiones incluye especialistas tales como metalrgicos,
inspectores, especialistas de proceso, especialista de equipos
rotativos, o proveedores
Por lo menos una persona que ignora los eventos de fallas y
sirve como crtico constructivo o abogado del diablo.
La conformacin del equipo variar segn la falla que se
investiga.
RCFA Paso 2
Organizacin del Equipo
- El Facilitador -
Facilitador: El lder del equipo quin est especficamente
entrenado en la metodologa RCFA. El facilitador explicar
detalladamente el proceso RCFA al equipo.
El facilitador debe comprometerse de tiempo completo con el
RCFA, cuando sea posible.
La duracin de un anlisis (horas, das o semanas)
normalmente es determinado por el compromiso de tiempo del
facilitador.
El facilitador normalmente coordinar la redaccin del informe
final.
RCFA Paso 2 -
Organizacin del Equipo
- El Equipo -
Equipo Interfuncional de RCFA: La conformacin del equipo
variar dependiendo de la falla que se est analizando. Un equipo
puede variar desde tres a ocho personas, y contar con recursos
externos adicionales.
Entre los miembros regulares de un equipo se pueden incluir
operador, tcnico, supervisor, ingeniero, metalrgico, inspector,
diversos especialistas, proveedores, etc.
Al menos una persona del equipo debe ignorar los eventos de la
falla y actuar como crtico constructivo, o abogado del diablo, con
respecto a una de las teoras y posibilidades que surjan de la
tormenta de ideas.
Se debe promover el pensamiento no encasillado. El equipo debe
determinar su misin y lo que desean lograr.
RCFA Paso 2 -
Organizacin del Equipo
- La Sala de Reunin -
Cualquier investigacin de importancia merece una sala de reunin.
Se trata de un saln para uso exclusivo del equipo RCFA donde podr
recopilar/evaluar las evidencias, dotado de mesa de conferencia,
tableros de tiza o de marcadores borrables y espacio en la pared para
colocar los cuadros de causa raz lgica.
Este saln dedicado elimina la frustracin de constantemente tener
que estar entrando y sacando las cosas para otras reuniones o de
otros conflictos, adems de que elimina la posibilidad de que se
pierdan las pruebas.
El equipo se estar reuniendo con frecuencia, asignando
responsabilidades para investigacin o verificacin adicional y
regresando para otras reuniones hasta la conclusin de la
investigacin y de los informes.
RCFA Paso 3 -
Anlisis de la Falla y Verificacin
de las Causas Races
RCFA es un mtodo de rbol lgico para
determinar las causas raz fsicas,
humanas y del sistema para cualquier
tipo de falla. Consta de seis pasos
bsicos.
rbol de Lgica RCFA
Describir el Evento de la Falla
Describir los Modos de la Falla
Hacer una lista de las causas
potenciales y verificar (esto puede
requerir varios niveles)
Causa(s) Raz Fsica: Verificar
(mecanismo de falla en el nivel de
componentes)
Causa(s) Raz Humana: Verificar
(punto de accin indebida o error
humano-- NO DETENERSE AQU)
Causa(s) Raz del Sistema:
Verificar (defecto en el sistema de
administracin)
Modo de Falla...
Evento de Falla
Modo de Falla 1
Modo de Falla
2
Modo de Falla 3
Causa de Falla 1
Verificar Si o No
Causa de Falla 2
Verificar Si o No
Causa de falla ...
Verificar Si o No
Causa Raz
Fsica
-Verificar-
Causa
Raz
Humana
- Verificar -
Causa Raz
Sistema
-Verificar-
Recomendado
hasta aqu
Obligatorio
hasta aqu
No
detenerse
aqu
Paso 1 - qu?
Paso 2 - cmo, por qu?
Paso 3 - cmo, por qu?
Paso 4 - cmo, por qu?
Paso 5 - cmo, por qu?
Paso 6 - cmo, por qu?
rbol de Lgica RCFA
Describir el Evento de la Falla
Describir los Modos de la Falla
Hacer una lista de las causas
potenciales y verificar (esto puede
requerir varios niveles)
Causa(s) Raz Fsica: Verificar
(mecanismo de falla en el nivel de
componentes)
Causa(s) Raz Humana: Verificar
(punto de accin indebida o error
humano-- NO DETENERSE AQU)
Causa(s) Raz del Sistema: Verificar
(defecto en el sistema de
administracin)
Rotura Camisa
Dao Catastrfico
Motor
Rotura Bloque
Rotura Biela
Rotura Pistn
Falta lubricacin
Verificar Si o No
Fatiga Material
Verificar Si o No
Falla ensamble
Verificar Si o No
Giro perno
cojinete
Torque
excesivo sin
soporte
Dificultad
fisica
para
torquear
rbol Lgico RCFA
Paso 1: Describir el Evento de
la Falla
Ejemplo
Este ser un ejemplo bastante sencillo, pero supongamos que a
usted le ha sido asignado:
Su informacin inicial es que el operador de un panel en una
unidad de procesos se queja de que la vlvula de control PV-5
est en un sitio remoto y no est respondiendo a una accin que
l intenta en el control de presin. Adems, esto ya le sucedi una
vez hace algunos meses este ao y recuerda haber ledo en el
libro de registro que por lo menos hubo otra ocasin en que
sucedi esto en otro turno. Su equipo comienza el proceso de
RCFA identificando el evento de la falla. Este es el problema que
se est tratando de resolver.
rbol Lgico RCFA
Paso 3 (cont.):
Hacer Hiptesis Acerca de las Causas de la
Falla
Ejemplo
(cont.)
Falla Crnica de la Vlvula de Control PV-5
La Vlvula Falla en el Control con Seal de
Control de Cambio
Prdida de Seal del
Instrumento al Accionador
Prdida de conexin
mecnica del accionador a
la vlvula
Tapn de la vlvula de
control pegado en
una posicin
Diafragma del activador
pegado en una posicin
Prdida de seal
elecrnica al controlador I/P
Prdida de presin de aire
en el instrumento entre el
controlador I/P y el
accionador de la vlvula
Mal funcionamiento
del controlador I/P
Acople
desconectado
Vstago del accionador
desconectado del
accionador
Vstago de la vlvula
desconectado desde el
tapn de la vlvula
Taponamiento o
corrosin que
mantiene pegado el
tapn
Packing to
tight holding
plug stuck
Diafragma roto,
por lo tanto sin
movimiento
Corrosin o
taponamiento, por tanto
sin movimiento
rbol Lgico RCFA
Paso 3A: Verificar Causas de la
Falla
Notas de
Verificacin
Buscar evidencia con hechos que soporten/verifiquen o desaprueben cada causa
potencial. De lo contrario, incluir sin evidencia o no se puede probar y a
asignarle una probabilidad de que sta sea la causa.
Los mtodos de verificacin pueden incluir:
Observacin Visual - Fotografa de alta velocidad, cmaras de video, luces
estroboscpicas, observacin humana
Evaluacin No-Destructiva - Tcnicas de inspeccin con ultrasonido, rayos X,
infrarrojos u otro tipo de inspeccin, ferrografa (anlisis de aceite), metalografa
in-situ (remocin y anlisis de metal), microscopia electrnica de scanner,
anlisis de esfuerzo, vibracin, muestreo en laboratorio de fluido o gas, etc.
Anlisis de Datos - Regresin (tendencias), anlisis de vibracin, modelacin,
anlisis de elementos finitos, anlisis del espectro, etc. .
Algunos de los miembros del equipo pueden tener a su disposicin estas
especialidades. A otros se les puede asignar que coordinen con los
proveedores o especialistas. El facilitador puede asumir algunas de estas
funciones
Ejemplo
(cont.)
rbol Lgico RCFA
Paso 3/3A: Causas Posibles de la
Falla/Verificacin
Fallas Crnicas de la Vlvula de
Control PV-5. La vlvula de Control
falla en el control sin cambiar la seal
de control, el acople est
desconectado
-evidencia verificada-
Fractura del
vstago de la
vlvula en el
acople
-no hay evidencia-
Fractura del
vstago del
accionador en el
acople
-no hay
evidencia-
Se gastan las
roscas del
vstago de la
vlvula y se
aflojan
-no hay
evidencia-
Se gastan las
roscas del vstago
del accionador y se
aflojan
-no hay evidencia-
Falla del
acople
-evidencia
verificada-
Otra serie de causas
potenciales y
verificacin.
Cuando el equipo ha realizado el ltimo grupo de causas potenciales
y ha verificado la evidencia a nivel de componente, han llegado a la
Causa Raz Fsica de la falla.
En este caso, los pernos de acople estaban sueltos, permitiendo que
uno de los vstagos se deslizara del acople. Continen nuevamente
preguntando cmo y por qu pudo haber ocurrido esto.
rbol Lgico RCFA
Paso 4: Determinar la Causa Raz
Fsica y Verificarla
Ejemplo
(cont.)
Falla del acople
-evidencia
verificada-
Ruptura por mitad de
los
acoples
-no hay evidencia-
Ruptura de los
pernos
de los acoples
-no hay evidencia-
Los pernos de los acoples
estn sueltos permitiendo
que stos se suelten de
las roscas
-evidencia verificada-
Nota: El anlisis siempre debe continuar a
travs del Paso 4 del rbol Lgico RCFA a
fn de determinar la Causa Raz Fsica.
Dependiendo de lo crtica que sea la falla
y del tiempo disponible del equipo, es
posible eliminar los Pasos 5 y 6.
Sin embargo, es altamente recomendable
continuar con el proceso a travs de la(s)
causa(s) raz latente(s), puesto que la
determinacin de dichas causas puede
eliminar una serie de fallas similares que
se consideraban no relacionadas. Esto
resultar evidente despus del Paso 6
(causa raz del sistema).
En ningn caso se debe detener el Paso 5
(causa raz humana), puesto que el uso
indebido de este Paso puede afectar la
disciplina del empleado y socavar los
futuros esfuerzos de RCFA.
rbol Lgico RCFA
Paso 5: Determinar la Causa Raz
Humana y Verificar
La Causa Raz Humana es el punto de accin impropia o error humano.
Las acciones indebidas tales como una respuesta equivocada (o la falta de
respuesta), la falla en observar las guas o procedimientos establecidos, los atajos
para realizar una tarea, y las deficiencias de comunicacin entre las cuadrillas o los
turnos son un ejemplo de las causas raz humanas tpicas.
El buscar a una persona que haya podido causar este incidente en particular, no
es el objetivo de esta parte de la investigacin. NO se trata de una cacera de
brujas o de culpar a nadie. Adems, existe normalmente toda una cadena de
eventos anteriores o posteriores al momento de la accin indebida. Si se culpa a
una persona como resultado de una investigacin RCFA, la futuras investigaciones
probablemente se afectarn, ya que los individuos se mostrarn aprehensivos con
respecto a los motivos.
Si es probable que alguien ms haya hecho lo mismo en las mismas circunstancias,
por lo general, hay una causa ms detrs de la causa raz humana.
La investigacin debe ser una bsqueda de los hechos, no una bsqueda de
culpables. El objetivo es abordar la situacin de una manera abierta, de manera
que toda la organizacin pueda esforzarse en corregir las deficiencias y prevenir
que vuelva a ocurrir.
rbol Lgico RCFA
Paso 5: Determinar la Causa
Humana Raz y Verificar
Ejemplo
En este ejemplo, el equipo encontr al operario de la reparacin anterior a travs
de los registros del sistema computarizado de manejo de mantenimiento.
Mediante una entrevista se verificaron los hechos tal como se muestra a
continuacin. Se enfatiz durante la entrevista que no era la intencin la de
asignar culpas o medidas disciplinarias. Una vez ms pregunte cmo y por qu
pudo haber ocurrido esto.
Los pernos del acople sueltos permitieron que
el acople se saliera de las roscas
-evidencia verificada-
El operario no conoca los valores
del torque
-evidencia verificada-
El operario no estaba conciente de que
deba apretar los pernos
-evidencia verificada-
Los pernos del acople se
soltaron debido a exceso de
vibracin
-no evidencia-
Los pernos del acople
nunca se apretaron
despus de la ltima
actividad de mantenimiento
-no hay evidencia - trabaj bien
durante todo un mes
Los pernos y/o tuercas
instalados no eran los
correctos o no tenan el
tamao y/o el material correcto
-no hay evidencia-
El operario ignoraba los procedimientos
establecidos con respecto a torque
-no se encontraron procedimientos
acerca del torque-
Los pernos del acople fueron apretados
incorrectamente por el operario,
permitiendo que se aflojaran gradualmente
-evidencia verificada-
rbol Lgico RCFA Paso 6: Determinar
la Causa Raz Latente y Verificar
Detrs de la mayora de los errores humanos existe un sistema defectuoso, o un
aspecto cultural de las instalaciones.
La falta de algo o la deficiencia en algo, aspectos tales como los programas de
capacitacin, los procedimientos operativos (incluyendo el arranque o las paradas),
el mantenimiento o los procedimientos, reglas, polticas y guas de seguridad
industrial/medio ambiente dan lugar al error humano, lo cual conduce a su vez a la
ocurrencia de fallas fsicas.
Si se tolera una cultura en la que se ignoran los procedimientos, aunque haya una
poltica establecida, esto tambin es un problema del sistema..
A esta altura en el proceo del rbol Lgico RCFA, el razonamiento inductivo
comienza y termina el razonamiento deductivo.
Ahora estars pasando de las causas especficas a las generales. Este es el punto
en el cual un mayor anlisis puede ser algo poltico debido a los sistemas de
administracin algo menos que perfectos.
El detectar y modificar los problemas en el sistema de manejo no solamente evitarn
que vuelva a ocurrir una sola falla, sino que posiblemente evitar una serie de otras
fallas.
rbol Lgico RCFA
Paso 6: Determinar la Causa Raz
Latente y Verificar
Ejemplo
Pregunte
nuevamente cmo
y por qu pudo
haber sucedido
esto
El operario desconoca los
valores del torque
- evidencia verificada -
El operario desconoca los
procedimientos
de torque establecidos
- no se encontraron
procedimientos de torque-
El operario no cay en la cuenta
de que los pernos deban ser
torqueados
- evidencia verificada -
El programa de entrenamiento
para operarios no inclua el
torque
de los pernos en las vlvulas de
control
- evidencia verificada -
El programa de entrenamiento para
operarios no inclua el torqueado de pernos
en ningn caso
- evidencia verificada -
No haba valores de torque
establecidos para control de
los acoples de vlvulas
- evidencia verificada -
No haba valores de torque
establecidos para ninguna
aplicacin de pernos
- evidencia verificada -
No hay existencia de
procedimientos de
torque
- evidencia verificada -
Los pernos del acople incorrectamente
torneados por el operario, permitiendo as
que se aflojaran gradualmente
- evidencia verificada -
rbol Lgico RCFA
Paso 6: Determinar la Causa Raz
Latente y Verificar
Ejemplo
(cont.)
Las instalaciones del ejemplo no contaban con procedimientos de torque o
valores de torque establecidos para los acoples de las vlvulas de control y, de
hecho, tampoco tena aplicaciones con pernos en las instalaciones. Aunque los
acoples normales de la vlvula de control puede no requerir torque, esta
aplicacin en particular, debido a la vibracin producida por el flujo, permita que
los pernos sin torquear se aflojaran. Varias aplicaciones en vasijas o en tubera
dentro de las instalaciones se vean sometidas a lo mismo debido a la alta
temperatura, alta presin, fluctuaciones en las condiciones de la operacin y
vibracin. Una falla en esta reas podra haber sido mucho ms severa, con
riesgos de seguridad ambientales y econmicos mucho ms altos.
Estas instalaciones tienen un programa de capacitacin deficiente. El actual
programa de entrenamiento no abarca el torque de los pernos en los acoples en
las vvulas de control y, de hecho, no tena en cuenta el torque de los pernos en
ninguna de sus aplicaciones.
El propsito de este ejemplo es que el equipo puede tropezar con varios
problemas de consideracin en los sistemas administrativos, de los cuales la falla
que se est analizando puede ser solamente la punta del iceberg.
Resultados y
Recomendaciones
Comunicar los resultados ha constituido el paso
esencial al documentar los hallazgos en las
investigaciones de RCFA y las recomendaciones
asociadas con ello.
Estos hallazgos se deben analizar con el
personal apropiado y pueden requerir de
reuniones con las gerencia.
Resultados y Recomendaciones:
Documentacin
Un informe formal por lo general ayuda a obtener
compromiso de la gerencia a resolver las fallas
concentrndose en las causas raz determinadas en la
investigacin.
El costo de implementar los resultados se debe sopesar
frente al costo de la falla (multiplicado por la frequencia de
la falla)
Generalmente se derivar un ahorro sustancial de la
eliminacin de las fallas recurrentes o fallas espordicas de
importancia mediante la implementacin de las
recomendaciones.
Resultados y Recomendaciones:
Documentacin (cont.)
Los informes altamente tcnicos deben incluir un resumen
ejecutivo y un informe detallado.
El resumen ejecutivo debe contener:
La definicin de la falla utilizada en el anlisis.
Una breve explicacin de los principales factores que contribuyeron
(modos y causas) y que condujeron a las causas raz fsicas humanas y
del sistema.
Las recomendaciones para cada una de las causas raz fsicas,
humanas y del sistema que eliminarn o reducirn las consecuencias de
la falla. Los deseos que no se relacionan con las causas raz por lo
general no se deben incluir en el informe.
El costo por ao de la falla y el costo de implementacin.
Este informe puede estar firmado por el equipo de RCFA o por el
facilitador.
Resultados y Recomendaciones:
Documentacin (cont.)
La definicin de la falla utilizada en el anlisis.
Un diagrama del rbol de fallas completo de RCFA.
Una explicacin completa de los modos y causas que se consideraron y como la
evidencia respald o desaprob los modos y las causas. Tambin debe incluir
informacin adicional sobre cada una de las causas raz.
Fotografas, diagramas o dibujos para demostrar claramente qu fall. Esto
puede incluir ampliaciones de fotos microscpicas de una falla metalrgica,
fotos Polaroid, diagramas de proceso e instrumentacin, etc.
Recomendaciones o elementos de accin para cada una de las causas raz
fsicas, humanas y del sistema (y segn sea necesario, de cualquier causa
intermedia).
Un anlisis de costos detallado.
Un plan de implementacin detallado, incluyendo quin est asignado a qu
tareas, y las fechas objetivo o marcos de tiempo para su completamiento.
Firmas de cada uno de los miembros del equipo RCFA.
El informe detallado ( o resumen tcnico) debe incluir:
Resultados y Recomendaciones :
Anlisis de Resultados
Se puede realizar un anlisis de resultados y recomendaciones con
la gerencia de las instalaciones (en la cual tambin se puede incluir a
personal de ingeniera, seguridad industrial u otros) para permitir as
el compromiso de la gerencia con la implementacin.
La reunin se debe celebrar en una hora o menos, con un perodo
final de preguntas y repuestas. Se deben emplear fotografas.
diagramas, etc., segn la necesidad, a fn de presentar una imagen
clara de las causas raz del problema as como de las
recomendaciones (en orden de prioridad segn el costo/valor)
Tambin se deben preparar para esta reunin la asignacin de
tareas y las fechas estimadas para su implementacin.
Seguimiento de los Resultados
Las recomendaciones se deben implementar de manera que resulte
efectivo el mejoramiento continuo. Esto implica proaccin en
lugar de reaccin ante la prxima falla.
El seguimiento de los resultados es por lo general el aspecto ms
ignorado en el proceso RCFA y es uno de los ms importantes.
Los sistemas de seguimiento se deben colocar en sitio visible e
incluir puntos tales como:
Lista de recomendaciones que hayan sido aprobadas.
Lista de personas asignadas a cada punto de accin.
Mostrar las fechas estimadas de completamiento y su estado
actual.
Publicar los xitos y mostrar los ahorros netos.
Buscar un campen (preferiblemente un miembro influyente de la
gerencia) quien asegure que se retiren los obstculos del camino
con miras al xito de un programa RCFA.
PROACT
PReservar
Organizar
Analizar
Comunicar resultados
T implementacin y seguimiento