CLNICAS ANESTESIOLGICAS

SAUNDERS

Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 841 851

DE NORTEAMRICA

Puntos dolorosos miofasciales

Elizabeth Demers Lavelle, MDa; William Lavelle, MDb,*, y Howard S. Smith, MD, FACPa
of Anesthesiology, Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue, Albany, NY 12208, USA bDepartment of Orthopaedic Surgery, 1367 Washington Avenue, Albany Medical Center, Albany, NY 12206, USA
aDepartment

Un punto doloroso miofascial es un punto hiperirritable en el msculo esqueltico que se asocia con un ndulo palpable hipersensible [1]. Aproximadamente 23 millones de norteamericanos padecen trastornos crnicos del sistema msculoesqueltico [2]. Los procesos dolorosos de este sistema, como el sndrome de dolor miofascial, constituyen algunos de los problemas crnicos ms importantes a los que nos podemos enfrentar en nuestra prctica clnica diaria.

Definiciones
El sndrome de dolor miofascial se define por una serie de sntomas sensitivos, motores y autnomos que estn causados por puntos dolorosos miofasciales o puntos gatillo. Los trastornos sensitivos consisten en disestesias, hiperalgesia y dolor referido. Entre las manifestaciones autnomas del dolor miofascial estn la coriza, el lagrimeo, la salivacin, los cambios en la temperatura de la piel, la sudoracin, la piloereccin, los trastornos propioceptivos y el eritema de la piel que recubre la zona. Travell y Simons [1] definieron el punto doloroso miofascial como una zona hiperirritable, que normalmente duele al comprimirla y que puede suscitar la aparicin de un dolor referido caracterstico, disfuncin motora y fenmenos autnomos [1]. Cuando se presiona este punto gatillo se genera dolor, produciendo efectos en una diana, la zona de referencia o referida [3,4]. Esta zona de dolor referido es el rasgo que distingue el sndrome de dolor miofascial de la fibromialgia. Este dolor puede reproducirse de un modo fiable al palpar el punto gatillo, a pesar del hecho de situarse a cierta distancia de su origen. Este dolor referido rara vez coincide con distribuciones dermatolgicas o neuronales, pero sigue un patrn coherente [5].
Una versin de este artculo apareci originalmente en el volumen 91:2 de Clnicas Mdicas de Norteamrica. *Autor para la correspondencia. Direccin electrnica: lavellwf@yahoo.com (W. Lavelle). 841

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Etiologa
Los puntos dolorosos pueden desarrollarse despus de una lesin inicial inflingida a las fibras musculares. Esta lesin puede consistir en un incidente traumtico o en microtraumatismos repetitivos de los msculos. El punto gatillo provoca dolor y estrs en el msculo o en las fibras musculares. A medida que aumenta el estrs, los msculos se van fatigando y se vuelven ms susceptibles a la activacin de otros puntos gatillo adicionales. La activacin de uno de estos puntos dolorosos se produce cuando se combina una serie de factores predisponentes con un incidente desencadenante. Esta teora se conoce como teora de la asociacin lesiva [1].

Fisiopatologa
No existe ninguna prueba analtica o anatomopatolgica que sirva para identificar los puntos dolorosos. Por tanto, gran parte de las investigaciones anatomofisiolgicas se han dirigido a verificar las teoras habituales de su formacin. En la figura 1 se proporciona un ejemplo de la teora que intenta explicar la formacin de los puntos dolorosos miofasciales. La respuesta de fasciculacin local (RFL) se ha descrito como una respuesta caracterstica de los puntos dolorosos miofasciales. Consiste en una contraccin viva de las fibras musculares en y alrededor de una banda tensa que se desencadena mediante golpecitos o mediante la insercin rpida de una aguja en el punto gatillo miofascial [6]. El foco sensible en el que se localiza la RFL ha recibido el nombre de ncleo sensible. Se propuso un modelo con varios ncleos sensibles en una regin de puntos dolorosos

Banda tensa

Ncleo sensible Placa motora normal Ncleo activo Ncleo del punto doloroso
Fig. 1. Ncleos de puntos dolorosos miofasciales.

Placa motora

Punto doloroso

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basndose en las observaciones recabadas durante las infiltraciones satisfactorias de los puntos dolorosos [6]. En un estudio histolgico reciente, los ncleos sensibles guardaban relacin con los receptores sensitivos [7,8]. En un estudio de Hubbard y Berkoff se demostraba la existencia de actividad elctrica espontnea en focos en una regin de un punto gatillo, mientras que no se apreciaba una actividad similar en focos insensibles adyacentes [6]. El foco en el que se registraba la actividad elctrica espontnea se denominaba ncleo activo. Para desencadenar y registrar una actividad elctrica espontnea deben emplearse registros de alta sensibilidad, adems de utilizar una tcnica de insercin suave en el punto doloroso [6]. Las ondas de la actividad elctrica espontnea guardan una relacin estrecha con los informes publicados previamente del ruido de la placa motora [9,10]. Por tanto, es probable que la actividad elctrica espontnea sea un tipo de potencial de la placa motora, y los ncleos activos probablemente estn relacionados ntimamente con las placas motoras. Se plante la hiptesis de que el ncleo del punto doloroso miofascial se formase cuando coincidiesen un ncleo sensible, el nociceptor, y un ncleo activo, la placa motora. Es posible que los ncleos sensibles se distribuyan ampliamente por la totalidad del msculo, si bien se concentran en la regin del punto gatillo. Esto explica el hecho de que se evoque un dolor referido cuando se inserta una aguja o cuando se aplica una presin elevada sobre un tejido muscular normal (fig. 2).

Diagnstico
La mejor manera de establecer el diagnstico de dolor miofascial es mediante un anlisis cuidadoso de la historia del dolor junto con una exploracin fsica coherente [11]. Segn Simons et al [12], el diagnstico del sndrome de dolor miofascial se fundamenta en ocho caractersticas clnicas (cuadro 1). La identificacin de la distribucin del dolor es uno de los elementos ms cruciales para distinguir y tratar un dolor miofascial. El mdico debera solicitar al paciente que le indicase la zona de dolor ms intensa sealndola a punta de dedo. Existe tambin un patrn de dolor referido caracterstico y coherente asociado al palpar este punto doloroso. Con frecuencia, el dolor no se localiza en la proximidad del punto gatillo, si bien se encuentra con frecuencia en forma de patrones predecibles. Estos patrones estn descritos claramente en el Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual de Travell y Simons [12]. El dolor puede proyectarse en un patrn referido perifrico, un patrn referido central o un patrn de dolor local (fig. 3). Una vez que se identifica una zona de dolor hiperintenso, hay que distinguir su zona de dolor referido [4]. La presencia de una banda palpable se considera crucial para identificar el punto gatillo. Se han identificado tres mtodos para palpar los puntos dolorosos: la palpacin uniforme, la palpacin con pinza y la palpacin profunda. La palpacin uniforme se refiere al deslizamiento de las puntas de los dedos a travs de las fibras musculares del grupo muscular afectado. La piel se presiona hacia un lado y el dedo se arrastra a travs de las fibras musculares. Este proceso se repite presionando la piel hacia el lado contrario. El mdico puede percibir bajo su dedo la presencia de una banda tensa. La palpacin mediante golpecitos, parecida al punteo de un violn, se emplea para identificar el punto

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Estrs crnico

Gentica Mediadores qumicos Factores mecnicos

Terminaciones nerviosas sensibles Desmielinizacin focal Focos generadores de impulso Impulsos nociceptivos ectpicos Ncleos sensibles

Placas motoras disfuncionantes Liberacin de calcio desde el sarcolema Ncleos activos Acortamiento prolongado del sarcmero Disminucin del flujo sanguneo AEE

SNC desensibilizado

RFL

Ncleos de los puntos dolorosos miofasciales Aumento de la liberacin de Ach Punto doloroso latente

Disminucin del aporte de oxgeno Disminucin de ATP Crisis energtica Banda tensa en el msculo

Punto doloroso activo

Fig. 2. Fisiopatologa de los puntos dolorosos miofasciales. Ach: acetilcolina; AEE: actividad elctrica espontnea; RFL: respuesta de fasciculacin lenta; SNC: sistema nervioso central.

Cuadro 1. Caractersticas clnicas del sndrome de dolor miofascial Descripcin del inicio y de la causa inmediata del dolor Patrn de distribucin del dolor Limitacin de la movilidad con hipersensibilidad al estiramiento Debilidad muscular secundaria al dolor sin atrofia muscular La compresin desencadena un dolor similar a la molestia principal del paciente Banda tensa y palpable de msculo que se correlaciona con el punto doloroso del paciente RFL evocada al golpear ligeramente o al insertar una aguja rpidamente Reproduccin del dolor referido con la estimulacin mecnica del punto doloroso

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Proyeccin perifrica del dolor

Proyeccin central del dolor

Dolor local

Fig. 3. Puntos dolorosos y sus zonas de referencia.

gatillo especfico. La palpacin con pinza es un mtodo que consiste en sujetar con firmeza el msculo entre los dedos pulgar e ndice. Las fibras se presionan entre los dedos a modo de un rodillo mientras se intenta localizar la presencia de una banda tensa. La palpacin profunda se puede aplicar para localizar un punto gatillo oscurecido por el tejido superficial. La yema del dedo se coloca sobre la insercin muscular de la zona sospechosa de albergar el punto gatillo. Se puede presumir la existencia de un punto doloroso localizado cuando los sntomas del paciente se reproducen al presionar en una direccin especfica [2]. Se han desarrollado diversos dispositivos para ayudar a localizar los puntos dolorosos miofasciales. Fisher [13] desarroll un calibrador para medir el umbral de presin para ayudar a diagnosticar y localizar los puntos dolorosos miofasciales. Consiste en un dispositivo porttil calibrado en kg/cm2. La presin se incrementa de forma gradual y uniforme hasta que el paciente refiere malestar. A continuacin, se registra la presin medida. Se toman los valores de presin contralaterales para establecer la sensibilidad relativa del punto en cuestin; una diferencia de 2 kg/cm2 se considera una lectura anormal [14]. Un electromiograma (EMG) tambin puede ayudar al diagnstico de un punto doloroso [15,16]. Cuando se accede a un ncleo activo, las amplitudes mximas a menudo estn fuera de la escala del monitor de EMG. Aunque este mtodo puede parecer de gran ayuda cientfica, no se han observado resultados clnicos significativos.

Tcnicas de tratamiento incruentas Rociado (congelamiento) y estiramiento

Travell y Simons [1] aconsejaron que el estiramiento pasivo del msculo afectado despus de aplicar un vapor refrigerante pulverizado era la modalidad monoteraputica ms eficaz para el dolor de los puntos gatillo. La tcnica correcta depende de la formacin, la cooperacin, el cumplimiento teraputico y la preparacin del

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paciente. El paciente debe colocarse cmodamente, asegurndose de que la zona del punto doloroso est bien apoyada y con una tensin mnima. La posicin debe lograr que el extremo del msculo con la zona del punto gatillo est bien sujeta. Despus de diagnosticar cuidadosamente la regin del punto doloroso, se marcar sta, al igual que la zona de referencia. La piel que recubre el punto doloroso debe anestesiarse con un refrigerante vaporizado (cloruro de etilo o diclorodifluorometano-tricloromonofluorometano) en la totalidad del msculo [12]. Este vaporizador debe aplicarse desde el punto doloroso hacia la zona de referencia, hasta que se haya recubierto toda la longitud del msculo. El vapor refrigerante debe aplicarse manteniendo un ngulo de 30 con respecto a la piel. Inmediatamente despus de la primera pasada con el vapor, se debera aplicar una presin pasiva sobre el otro extremo del msculo, con lo que se conseguira estirarlo. Mientras se mantiene el estiramiento pasivo del msculo, se dan varias pasadas con el vaporizador abarcando toda la anchura del msculo. Este procedimiento se repite hasta que se logra una movilidad completa del grupo muscular, con un mximo de tres repeticiones antes de recalentar la zona con calor hmedo. No se debe realizar una exposicin prolongada al refrigerante, y hay que asegurarse de que cada pasada con el vaporizador dura menos de 6 segundos. A los pacientes se les debe advertir que no estiren al mximo sus msculos despus de la sesin de terapia.

Fisioterapia
La identificacin de los factores que perpetan el dolor forma parte de las mejores medidas para calmar un dolor miofascial cclico. Los fisioterapeutas ayudan a los pacientes a determinar cules son las actividades desencadenantes. Mediante el seguimiento suelen ser capaces de corregir elementos como posturas y mecnicas corporales defectuosas [1].

Electroestimulacin transcutnea
La electroestimulacin transcutnea (TENS) se emplea habitualmente como tratamiento complementario para el dolor agudo y crnico. La colocacin del electrodo de TENS es un proceso emprico que puede suponer su colocacin en focos de puntos dolorosos o a lo largo de zonas de dolor referido [17].

Ultrasonidos
Los ultrasonidos pueden utilizarse como modalidades teraputicas complementarias. Los ultrasonidos transmiten energa vibratoria a nivel molecular; aproximadamente un 50% alcanza una profundidad de 5 mm.

Masajes
Simons et al [12] recomendaron los masajes. Su tcnica se describi como masaje abrasivo o de caricias profundas. El paciente se coloca cmodamente, de modo que el grupo muscular que vaya a tratarse est lo ms alargado y relajado posible.

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Terapia de compresin isqumica

El trmino terapia de compresin isqumica hace referencia a la creencia de que la aplicacin de presin en un punto doloroso desencadena una isquemia que elimina dicho punto. Se aplica presin en el punto doloroso con una resistencia creciente y mantenida hasta que el especialista percibe que se alivia la tensin. El paciente puede sentir molestias leves, pero no debera experimentar un dolor intenso. El proceso se repite en cada banda tensa de msculo que se encuentre [12].

Tcnicas de tratamiento cruentas

La infiltracin de los puntos dolorosos sigue siendo el tratamiento de eleccin con el respaldo cientfico y de investigacin ms slido. Se aconseja habitualmente para puntos dolorosos en los que hayan fallado modalidades teraputicas incruentas. Las infiltraciones dependen, en gran medida, de la habilidad del mdico para localizar el punto doloroso activo con una aguja fina. Se ha investigado la infiltracin de diferentes sustancias. Entre ellas estn los anestsicos locales, la toxina botulnica, el agua estril, el suero salino estril y la acupuntura. Un dato comn a estas tcnicas es que, por lo menos puntualmente, la duracin del alivio del dolor despus del procedimiento es mayor que la duracin de accin de la medicacin inyectada.

Tcnica universal de infiltracin

El paciente debe estar acostado para evitar que se maree, para relajarse al mximo y para disminuir la tensin muscular. El punto doloroso debe identificarse con la mayor precisin posible. La banda tensa palpable se considera crucial para su identificacin. Esto se puede llevar a cabo mediante cualquiera de los tres mtodos anteriormente descritos. El punto gatillo debe marcarse claramente. A continuacin, se prepara la piel de forma estril. Cada especialista puede llevar a cabo preparaciones diferentes de la piel para poner en prctica sus procedimientos locales. Una tcnica de preparacin habitual de la piel consiste en limpiarla con una solucin alcohlica tpica seguida de una preparacin con povidona yodada [12]. Para los puntos dolorosos ms superficiales se recomienda una aguja del calibre 22G de 4 cm de largo. A los msculos ms profundos se puede llegar con una aguja del calibre 21G de 5 a 6,5 cm de largo. La aguja no debe insertarse nunca hasta el cono, ya que sta es la zona ms dbil de la aguja [18]. Una vez preparada la piel e identificado el punto doloroso, se sujeta la piel que lo recubre entre los dedos pulgar e ndice o entre los dedos ndice y medio. La aguja se inserta aproximadamente a una distancia de 1 a 1,5 cm del punto doloroso para facilitar su avance hacia el punto gatillo con un ngulo de 30. Los dedos que sujetan la piel aslan la banda tensa y evitan que ruede, salindose de la trayectoria de la aguja. Para evocar una RFL debe emplearse una tcnica de entrada y salida rpidas. Se confirm que esta fasciculacin local predeca la eficacia de la infiltracin del punto doloroso [19]. Despus de acceder al punto gatillo, hay que aspirar a travs de la aguja para asegurarse que no se ha violado la luz de un vaso sanguneo local. Si el mdico ha elegido una sus-

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tancia para inyectarla, en este momento debe administrar un volumen pequeo. La aguja puede retirarse hasta la altura de la piel sin sacarla, redireccionndola hacia el punto doloroso y repitiendo el proceso. El proceso de acceder al punto gatillo y evocar la RFL debera proseguir, intentando contactar con el mayor nmero de ncleos sensibles posible (fig. 4). Una parte integral de la terapia del punto doloroso es el estiramiento pospuncin. Despus de la infiltracin del punto gatillo, el grupo muscular en el que se practic la infiltracin debe someterse a un estiramiento activo completo.

Fig. 4. Tcnica para infiltracin. El punto doloroso se sita entre dos dedos para evitar que se deslice durante la infiltracin. Los dedos presionan hacia abajo y hacia fuera para mantener la presin y garantizar la hemostasia.

Complicaciones de las infiltraciones de los puntos dolorosos

El riesgo de infeccin cutnea o de partes blandas es una posibilidad, al igual que sucede con la introduccin de un cuerpo extrao a travs de la piel. La infiltracin sobre una zona de piel infectada est contraindicada. El mdico nunca debe dirigir la aguja hacia un espacio intercostal para evitar as complicaciones de neumotrax. La formacin de hematomas despus de la infiltracin de un punto doloroso puede minimizarse aplicando una tcnica de inyeccin correcta y manteniendo la presin sobre las partes blandas adyacentes despus de retirar la aguja [12,20].

Medicacin para la infiltracin Anestsicos locales

Los anestsicos locales son las sustancias sobre las que se ha investigado ms a menudo para el tratamiento de los puntos dolorosos miofasciales. Se demostr que las infiltraciones de anestsicos locales mejoraban los ndices de la escala del dolor, del arco de movilidad y de los umbrales de presin de algometra. Tambin se ha investigado el

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volumen de anestsicos locales inyectados, considerndose que los volmenes pequeos son los ms eficaces. Clsicamente, debera inyectarse menos de 1 ml del anestsico local, de forma sumamente controlada. La aplicacin principal de los anestsicos locales es prevenir las mialgias locales. A menudo se selecciona la procana, ya que es selectiva para las fibras amielnicas pequeas que controlan la percepcin del dolor, ms que el control motor. La lidocana es un sustituto comn para la procana, pero no existen comparativas experimentales en la bibliografa [12,21].

Corticoides
Las infiltraciones de corticoides locales ofrecen la ventaja potencial de controlar la respuesta inflamatoria local; sin embargo, la teora de que un punto doloroso se debe a una crisis energtica local no respalda su aplicacin clnica. Los corticoides son empledos frecuentemente por los cirujanos ortopdicos y los reumatlogos para tratar procesos locales, como dedos en resorte o codos de tenista. Comportan los riesgos aadidos de toxicidad local, lesiones del tejido subcutneo y decoloracin de la piel [12].

Toxina botulnica
La infiltracin localizada de una pequea cantidad de toxina botulnica A preparada comercialmente relaja un msculo hiperactivo bloqueando la liberacin de acetilcolina. Con ello, se denerva esencialmente al msculo hasta que puedan establecerse nuevos contactos sinpticos. Al inyectar la toxina botulnica, el mdico debe recordar que la toxina no discrimina entre puntos dolorosos y placas motoras normales, El mdico debe localizar con cuidado el punto doloroso antes de la infiltracin [22,23].

Acupuntura
La acupuntura o las punciones secas consisten en realizar avances mltiples de la aguja hacia el interior del msculo en la regin del punto doloroso. Como en la tcnica de la infiltracin, el mdico debe intentar evocar una RFL, reproducir la sintomatologa del paciente y calmar la tensin muscular [7,24].

Resumen
Los sndromes de dolor miofascial constituyen un fenmeno ampliamente reconocido entre los mdicos, y representan un trastorno doloroso frecuente entre la poblacin norteamericana. Un punto doloroso miofascial es una zona hiperirritable, normalmente en el interior de una banda tensa de msculo esqueltico o en una fascia muscular. La zona duele al comprimirla y puede dar lugar a un dolor referido, a disfuncin motora y a fenmenos autnomos caractersticos [1]. Para tratar los puntos dolorosos miofasciales existen numerosas estrategias teraputicas, tanto conservadoras como cruentas.

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Bibliografa

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