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I) PATOLOGA CERVICAL CIN. CNCER DE CUELLO. Eritroplasia: Lesin que afecta la mucosa, eritematosa, papular o escamosa que por lo general tiene contorno irregular. Se ve en displasia moderada. Ectopia: Exteriorizacin del epitelio cilndrico normal que recubre el canal endocervical hacia el ectocrvix en forma de granos de uva o dedos de guante. Plipo endometrial y cervical: Son neoplasias benignas en forma de dedo de guante que se originan en el cuello uterino o endometrio. Casi siempre pediculadas, compuestas por epitelio cilndrico proliferativo con una estructura vascular y tejido conjuntivo. Causas: inflamacin crnica, obstruccin de vasos sanguneos, respuesta anormal al estrgeno. LESIONES PRECURSORAS DEL CARCINOMA DE CUELLO UTERINO: constituyen una gama de lesiones intraepiteliales de la mucosa genital femenina que pueden evolucionar hacia una neoplasia. Etiopatogenia: se demostr que la presencia del virus HPV tiene influencia sobre el desarrollo de las lesiones precursoras y del cncer invasor del cuello uterino. El blanco preferido del virus son zonas de activa proliferacin celular y es el asiento ms frecuente de las lesiones preneoplsicas y neoplsicas del cuello uterino. Una vez que el virus ha ingresado al epitelio, se estima que en un promedio de 3 meses el virus puede comenzar con las manifestaciones clnicas correspondientes a las verrugas o condilomas. Algunas de las clulas infectadas muestran atipias morfolgicas particulares, estas clulas son conocidas como coilocitos. CLASIFICACIN SEGN SISTEMA DE BETHESDA: SIL o LIE de bajo grado: HPV y CIN I (displasia leve) SIL o LIE de alto grado: CIN II (displasia moderada) y CIN III (displasia severa. Carcinoma in situ) Historia natural: las lesiones intraepiteliales son un proceso dinmico caracterizado no solo por progresin sino tambin por persistencia y regresin. Las lesiones de alto grado son las que con mayor potencialidad pueden progresar a una lesin invasora, para ello se requiere generalmente que transcurran varios aos. Las edades de mxima prevalencia son entre los 20 y los 30 aos para la NIE I, 30 a 34 aos para NIE II y 35 a 49 para NIE III. Las tazas de progresin para el total de las neoplasias intraepiteliales se encuentan entre el 6 y el 34 %. Conducta evolutiva: entra el 20% y el 40% de las lesiones de alto grado: CIN II y CIN III progresan hacia carcinoma. FACTORES DE RIESGO: Iniciacin precoz de la actividad sexual (antes de los 16 aos) Historia de mltiples parejas sexuales Antecedentes de infecciones por el virus HPV Bajo nivel socioeconmico Tabaquismo Inmunodeficiencia o positividad para VIH Pareja actual o pasada con historia de factores de riesgo para ETS INFECCIN POR HPV: transmisin sexual. Raro por otros medios. FORMAS CLNICAS DEL HPV : A) FASE LATENTE: Dx por ADN (biologa molecular). Es asintomtico. B) FASE SUBCLNICA: Dx por CITOLOGA, COLPOSCOPA e HISTOLOGA. C) FASE CLNICA: Dx MACROSCOPA:( PLANA EXOFTICA ), CITOLOGA: ( COILOCITOS ), COLPOSCOPA: ( IMGENES ACETOBLANCAS ) y se confirma por ANATOMA PATOLGICA.

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COMPORTAMIENTO BIOLGICO DE LA INFECCIN POR HPV. PROGRESIN:5,2%, PERSISTENCIA:14.6%, REGRESIN: 79,9 % EL Dx. de HPV SE HACE POR : CITOLOGA, COLPOSCOPA (Imgenes exofticas y acetoblancas), HISTOLOGA (condiloma plano y exofticos. LESIONES INTRAEPIT.: SIL o LIE) Y CAPTURA HBRIDA (Tipificacin viral como complemento DE LA CITOL. Y COLP.) EVOLUCIN POSIBLE de la HPV. PROMEDIO DE TIEMPO HPV: 7 aos DISPLASIA LEVE: 4 aos DISPLASIA MODERADA: 1ao DISPLASIA GRAVE: 3aos. CA IN SITU Diagnstico de lesiones precursoras: Citologa Pruebas virolgicas Inspeccin del crvix despus de aplicar cido actico al 5% Colposcopia Histologa MANEJO DE UNA CITOLOGA DE BAJO GRADO: CONDUCTA CONSERVADORA EN TODA LIE DE BAJO GRADO, TODA VEZ QUE LA COLPOSCOPA SEA SATISFACTORIA : OBSERVACIN COMPLETA DE LA ZONA DE TRANSICIN NO LESIN ENDOCERVICAL. MANEJO DE UNA CITOLOGA DE ALTO GRADO: TODA CITOLOGA ( + ) PARA CIN II III DEBE ESTAR ACOMPAADA DE UNA IMAGEN ACETOBLANCA o ALTERACIN VASCULAR y SER BIOPSIADA , A FIN DE CORROBORAR DICHOS HALLAZGOS . INVESTIGAR SIEMPRE EL CANAL ENDOCERVICAL PARA DECIDIR Tx. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES: Numerosas son las alternativas: desde la observacin, la biopsia, la prctica de tratamientos destructivos locales (crioterapia y diatermocauterizacin), los procedimientos escicionales de la zona de transicin (conizacin cervical con bistur fro, conizacin con lser o escisin con asa electroquirrgica) y la histerectoma. Criterios de seleccin para el tratamiento conservador: colposcopia satisfactoria, lesin visible en toda su extensin y paciente sujeta a un buen seguimiento. Criterios de seleccin para el tratamiento no conservador: paciente con patologa plvica quirrgica asociadda, crvix cupulizado y paciente de difcil seguimiento. Indicaciones de tratamiento destructivos locales: NIE I y NIE II Lesin menor a un cuadrante Visualizacin completa de la lesin Concordancia cito-colpo-histolgica Legrado endocervical negativo Posibilidad de seguimiento adecuado Indicaciones de escisin de la zona de transformacin: NIE II y NIE III Evidencia citolgica o histolgica de compromiso glandular Legrado endocervical positivo Disociacin cito-colpo-histolgica Visin incompleta de la unin escamocolumnar Biopsia de microinvasin En nuestro medio ante una lesin de bajo grado: Paciente menor de 35 aos vigilancia citolgica y colposcpica semestral por 2 aos Paciente mayor de 35 aostratamiento destructivo local, vigilancia y seguimiento Como tratamiento destructivo local se cuenta con:

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Qumicos: cido tricloro actico 80%, cido actico glacial ms resorcina 3 gramos, 5 fluorouracilo Quirrgicos: electrocauterio, crioterapia, LEEP Inmunolgicos: imiquimod

Ante una lesin de alto grado: Requiere una previa correlacin adecuada citolgica, colposcpica e histolgica Biopsia (+) y canal endocervical () de lesiones atpicasLEEP de acuerdo a cuantos cuadrantes tom Biopsia (+) y canal endocervical (+). conizacin con LEEP o con bistur en fro Lesiones precursoras y embarazo Los agentes qumicos como 5 FU, podofilina, imiquimod estn contraindicados. Se pude realizar tratamiento con cido tricloro actico. La extirpacin quirrgica puede ser difcil pero tiene la ventaja de curacin rpida En caso de Dx de lesiones precursoras de bajo y alto grado, la conducta ser de vigilancia colposcpica semestral y el tto se definir despus del puerperio CARCINOMA DE CUELLO UTERINO FRECUENCIA DE LOCALIZACION DEL CANCER GINECOLOGICO: Carcinoma Cervical ( 80 %), Carcinoma de Endometrio (8 %), Carcinoma de Ovario (8%), Carcinoma de Vulva (4%), Carcinoma de Mama (12%) EDAD: no es frecuente en mujeres por debajo de los 30 aos, y muy raro antes de los 20 aos. ANATOMIA PATOLGICA: Carcinoma Epidermoides (92 %), Adenocarcinoma (4,5 %), Carcinoma mixto: carcinoma adenoescamoso. ADENOCARCINOMA y CARCINOMA EPIDERMOIDES Grado de Diferenciacin: G I= Altamente diferenciado. G II = Moderada diferenciacin. G III= Indiferenciado FACTORES DE RIESGO: Promiscuidad sexual, tanto en las mujeres como en los hombres. Edad temprana de inicio de las relaciones sexuales. (antes de los 16) Tabaquismo (sobretodo en fumadoras crnicas) Bajo nivel socioeconmico (es por las condiciones de sexualidad) Multiparidad Causas irritantes a nivel cervical INFECCION POR HPV. CONDILOMA GENITAL: HPV sub tipo 16= 80 %. HPV sub tipo 18=5%. Lesiones Precursoras - Carcinoma invasor - Promedio de Edad de Aparicin: DISPLASIA GRAVE ( 28 aos) CARCINOMA INSITU (35 aos), CARCINOMA INVASOR Est. I A 40 aos CUADRO CLINICO A. ETAPA PRECLINICA: MICROCARCINOMA, CARCINOMA OCULTO INVASION PRECOZ: MICROINVASIN. MICROCARCINOMA < DE 5mm. Est. I a 1 y 1 a 2. No se reconoce a simple vista B. CARCINOMA AVANZADO:EXOFITICO, ENDOFITICO, ULCERANTE EXOFITICO O VEGETANTE. ULCERADO O CRATERIFORME Se reconocen a simple vista ENDOFITICO. CARCINOMA EN TONEL. Carcinoma oculto. No reconocible a simple vista.. EXTENSION DEL CARCINOMA 1. Por continuidad: rganos vecinos ( vejiga, recto, vagina) 2. Va Linftica: Estadio I l7 % ( 8 a 26 %) 3. Va Sangunea. Metstasis alejadas: Pulmones, huesos, hgado, cerebro. Metstasis alejadas fuera de la pelvis, Pulmn: 2-3%. Osea: 0,8 a 4,5%. En Autopsias: Pulmn: 2- 20%, Osea: 3-20%, Hgado hasta 2 %. Ganglios torcicos cerca de 20%.

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SNTOMAS: EN ETAPAS PRECOCES: Carcinoma in situ y carcinoma microinvasivo: Asintomticos Cncer microinvasor: un 80% de las pacientes presentarn o Hemorragia genital (indolora, irregular, intermitente) o Secrecin vaginal acuosa teida de sangre o Leucorrea maloliente y ftida en algunos casos. EN ESTADIOS MS AVANZADOS: Sntomas ocasionados por la compresin o infiltracin tumoral de los rganos vecinos: Dolor plvico, Dolor sacro irradiado a miembros inferiores por afectacin del nervio citico Disuria, Hematuria, Rectorragia Dolor en flancos por compresin ureteral Edema de uno o ambos miembros inf. Estreimiento o complicaciones fistulosas hacia vagina o recto Sntomas generales: vmitos, astenia, anorexia. DIAGNOSTICO: 1. CITOLOGA. 2. COLPOSCOPIA. 3. BIOPSIA COLPOSCOPICA. (BIOPSIA DIRIGIDA) 4. CURETAJE ENDOCERVICAL. 5. CONIZACION Otros Medios Auxiliares de Diagnstico Cistoscopia. Rectoscopia. Urograma. Linfografa. Radiografa de Trax. Sintigrafa sea. Ecografa Heptica. Tomografa. DIAGNOSTICO DEL CA. IN SITU Y ESTADIO PRECOZ 1. CITOLOGIA: Papanicolaou (1943) Consiste en obtener material mediante un suave raspado de las zonas del ectocrvix (zona periorificial, zona de transformacin), del endocrvix (parte interna del cuello uterino que se extiende del orificio externo al interno. Utilizando el CYTOBRUSCH) y de las caras laterales de la vagina (tercio superior). Seguridad 90-95 %. Depende de la obtencin del material, de la coloracin y del citlogo. CELULAS ATIPICAS - NUCLEOS: Polimorfismo nuclear Desplazamiento de relacin ncleocitoplasma, Hipercromasia nuclear. Hipocromasia. Cromatina irregular. Aumento de tamao de nucleolos. Mitosis. Multinucleacin. - CITOPLASMA: Polimorfismo celular. Anisocitosis. Cambios de color. Fagocitosis. CLASIFICIACION CITOLOGICA Clase I. Extendido normal. Clase II. Extendido inflamatorio Clase III Displasia leve . CIN I. SIL bajo grado Clase III Displasia moderada. CIN II. SIL alto grado. Clase IV Displasia grave, Carcinoma in situ. CIN III. SIL de alto grado. Clase V Carcinoma invasor. Signos de infeccin por H P V. (para II-III-IV) 2. COLPOSCOPIA. Hinselmann (1925). TEST DE SCHILLER. Realizar entre los das 10 a 14 del ciclo. 1. IMAGEN NORMAL: EPITELIO PAVIMENTOSO, CILINDRICO Y ZONA DE TRANSFORMACION NORMAL. 2. IMAGEN ATIPICA: EPITELIO BLANCO AL ACIDO ACETICO. LEUCOPLASIA. PUNTILLADO. MOSAICO. VASOS ATIPICOS.

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3. BIOPSIA DIRIGIDA: BIOPSIA COLPOSCPICA La biopsia se obtiene en los sitios del cuello uterino con imgenes colposcpicas atpicas o de sospecha de carcinoma. 4. CURETAJE ENDOCERVICAL. Se practica cuando la imagen colposcpica penetra en endocervix. 5. BIOPSIA POR CONIZACION: Cuando hay diagnstico de CIN III ESTADIFICACIN. Clasificacin Internacional del Cncer de Cuello Uterino, FIGO Estadio I: carcinoma estrictamente limitado al crvix; no se debe tener en cuenta la extensin al cuerpo uterino. Estadio IA: carcinomas invasivos slo diagnosticados por microscopio. Todas las lesiones de gran magnitud an con invasin superficial se consideran como cncer en estadio IB. La invasin se limita a la invasin del estroma con una profundidad mxima de 5 mm* y no ms de 7 mm de ancho. [Nota: *la profundidad de la invasin debe ser 5 mm o menos desde la base del epitelio, ya se origine en la superficie o en las glndulas. La invasin del espacio vascular, ya sea venoso o linftico, no debe alterar la clasificacin.] Estadio IA1: invasin medida del estroma 3 mm o menos de profundidad y 7 mm o menos de dimetro. Estadio IA2: invasin medida del estroma ms de 3 mm pero 5 mm o menos de profundidad y 7 mm o menos de dimetro. Estadio IB: lesiones clnicas limitadas al cuello uterino o lesiones preclnicas de mayor extensin que el estadio IA. Estadio IB1: lesiones clnicas 4 cm o menos de tamao. Estadio IB2: lesiones clnicas con tamaos mayores de 4 cm. Estadio II: El carcinoma se extiende ms all del crvix uterino, pero no se ha extendido a la pared plvica. El carcinoma afecta la vagina, pero no llega a la seccin tercia inferior. - Estadio IIA: no hay complicacin obvia del parametrio, hasta dos tercios de la parte superior de la vagina se encuentran afectados. - Estadio IIB: complicacin obvia del parametrio, pero sin llegar a la pared plvica lateral. Estadio III: El carcinoma se ha extendido a la pared plvica o implica el tercio inferior de la vagina. Acorde al examen rectal, no hay espacio sin cncer entre el tumor y la pared plvica. Se deben incluir todos los casos con hidronefrosis o con insuficiencia renal, a menos que se sepa que se deben a otras causas. Estadio IIIA: sin extensin a la pared plvica, pero s al tercio inferior de la vagina. Estadio IIIB: extensin a la pared plvica, hidronefrosis o insuficiencia renal. Estadio IV; El carcinoma se ha extendido ms all de la pelvis misma o ha afectado clnicamente la mucosa vesical o rectal. Estadio IVA: propagacin del tumor a rganos adyacentes a la pelvis. Estadio IVB: propagacin a rganos distantes PRONSTICO Carcinoma epidermoide. Depende de - Estadio clnico: el factor ms significativo. Paciente tratada correctamente supervivencia a los cinco aos 65,4%. - Tamao tumoral: tumores de dimetro mayor a 4cm recidiva tres veces superior. - Afectacin ganglionar: supervivencia sin afectacin ganglionar al los 5 aos 88,4%, con afectacin 57,1%. Cuando hay afectacin de los ganglios paraarticos supervivencia es de 15 %. - Profundidad de la invasin tumoral - Permeacin linfovascular: aumenta el riesgo de metstasis. La importancia de la de la permeacin vascular es mayor en los estadios Ia 1, lesiones con menos de 3mm de infiltracin en profundidad, ya que el riesgo de metstasis pasa de 0,1 % al 3,5%.

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Tipo histolgico: entre los tumores de mejor pronstico tenemos, los carcinomas verrucosos, papilares, villoglandulares. De peor pronstico: carcinoma de clulas pequeas por su precoz extensin linftica e infiltracin profunda del estroma, junto con una alta tasa de recidiva locorregional. - Densidad vascular Adenocarcinoma de crvix Peor pronstico que los epidermoides por diagnstico ms tardo, crecimiento endoftico, afectacin ganglionar ms precoz, resistencia relativa a las radiaciones. La supervivencia los cinco aos es de 48-56%. Factor pronstico segn tipo histolgico: Tipo endometroide: mejor pronstico Tipo de clulas claras: peor pronstico Medios Auxiliares de Diagnstico del Carcinoma Cervical Uterino (Clase) LINFOGRAFIA: Diagnostica presencia de metstasis en los ganglios regionales: Inguino-plvicoslumbares, ganglios ilacos externos, hipogstricos, paraarticos y paracavales. Utilidad: Permite seleccionar la ciruga por va abdominal: Werheim-Meigs o va vaginal: SchautaAmreich. Dirige la radioterapia a grupos ganglionares con metstasis y controla la efectividad de la radioterapia. TRATAMIENTO (Clase) QUIRURGICO 1. Cx de Wertheim- o Werheim-Meigs-Gerteis (Ciruga por va abdominal). Anexo histerectoma total ampliada con Linfoadenectoma total bilateral. Parametrectoma, colpectoma parcial mas tejido paravaginal. 2. Cx de Schauta-Amreich (Ciruga por va vaginal). La misma ciruga sin Linfoadenectoma. RADIOTERAPIA COMBINADOS: Quirrgico y Radioterapia. QUIMIOTERAPIA OPERABILIDAD SEGUN ESTADIOS ESTADIO I y II: OPERABLES (CIRUGIA) ESTADIO III Y IV: INOPERABLES= RADIOTERAPIA Tratamiento segn Estadios (FIGO) Estadio 0 (carcinoma in situ) - Procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (LEEP). - Ciruga lser. - Conizacin. - Criociruga. - Histerectoma total, en el caso de mujeres que no pueden o que no desean tener hijos. - Radioterapia interna, en el caso de mujeres que no se pueden someter a ciruga. Estadio IA. - Histerectoma total, con salpingooforectoma bilateral o sin esta. - Conizacin. - Histerectoma radical modificada y extirpacin de ganglios linfticos. - Radioterapia interna. Cncer de cuello uterino en estadio IB. - Combinacin de radioterapia interna y radioterapia externa. - Histerectoma radical y extirpacin de ganglios linfticos. - Histerectoma radical y extirpacin de los ganglios linfticos, seguidas de radioterapia ms quimioterapia. - Radioterapia ms quimioterapia.

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Cncer de cuello uterino en estadio IIA - Combinacin de radioterapia interna y radioterapia externa, ms quimioterapia. - Histerectoma radical y extirpacin de ganglios linfticos. - Histerectoma radical y extirpacin de los ganglios linfticos, seguidas de radioterapia ms quimioterapia. Cncer de cuello uterino en estadio IIB, III, IVA: radioterapia interna y externa, combinada con quimioterapia. Cncer de cuello uterino en estadio IVB: puede incluir los siguientes procedimientos: - Radioterapia, como tratamiento paliativo para aliviar los sntomas ocasionados por el cncer y mejorar la calidad de vida. - Quimioterapia. - Participacin en ensayos clnicos de medicamentos nuevos o combinaciones de medicamentos anticancerosos. CARCINOMA DE CUELLO UTERINO-CURACIN DISPLASIAS LEVE, MODERADA Y GRAVE: Pueden regresar o con tratamiento: 100 % CARCINOMA IN SITU por Conizacin: 100 % ESTADIO I a 1 sin infiltracin reticular o vasos linfticos 100 % II-HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA. SINNIMOS. Abruptio placentae, accidente de Baudelocque Desprendimiento parcial o total antes del parto, de una placenta insertada en su sitio normal, que puede tener graves consecuencias para la madre y el Feto. Frecuencia: 0,2% Etiologa: preclampsia (alto porcentaje), traumatismos, evacuacin brusca en el hidramnios Anatoma patolgica: entre la placenta y la pared del tero se derrama sangre que proviene de los vasos maternos de la regin. La sangre derramada se colecciona, forma cogulos dentro del tero y trata de salir al exterior. En los casos graves, la sangre invade la pared uterina y puede difundirse hacia el tejido subperitoneal, las trompas, ovarios y a veces los ligamentos anchos, constituyendo la apopleja uteroplacentaria de Couvelaire. Sintomatologa: comienzo brusco acompaado o no de hemorragia externa. Si hay hemorragia externa, es un tanto tarda; poco abundante, color negruzco, con cogulos, intermitente. dolor en intensidad creciente, mximo en la zona de desprendimiento. Hipertona uterina. Anemia y shock. Si el desprendimiento es importante, > 50%, la muerte fetal ocurre en la mayora de los casos. Las membranas por la hipertona se abomban durante la contraccin. Diagnstico: dolor abdominal, hipertona uterina y metrorragia con/sin shock. Evolucin: Si el desprendimiento es poco extenso y asintomtico, el embarazo puede continuar y llegar a trmino. Si abarca una zona mayor, con frecuencia el parto se inicia y se realiza con el feto muerto (generalmente rpido. Parto en avalancha). Un tratamiento inadecuado puede derivar en un cuadro grave de hemorragia y shock que puede llevar a la muerte materna. Puede producir hipofibrinogenemia Tratamiento: La hemorragia no se detiene mientras el tero no se evacue (urgente extraccin del feto)

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Antes reponer la perdida de sangre y consolidar el estado general. Parto vaginal con feto muerto y buen estado general materno: si este no hubiera comenzado, se puede inducir con infusin intravenosa de oxitocina, o con aplicacin intravaginal de prostaglandina E2 o de misoprostol. Se practicar amniotoma. Cesrea si: Paciente grave Feto vivo. Si fracasa la induccin al parto o este se prolonga, especialmente si se sospecha apopleja uterina, ya que permite evacuar el tero y decidir si este puede o no conservarse. PLACENTA PREVIA Consiste en la insercin de la placenta en el segmento inferior del tero, pudiendo ocluir el orificio cervical interno. Es la primera causa de hemorragia del 3er trimestre, con una incidencia de 1/200 partos. Segn la relacin de la placenta con el orificio cervical interno se clasifican en: Oclusiva total (tipo I): el OCI est totalmente cubierto por la placenta. Oclusiva parcial (tipo II): la placenta cubre parcialmente el OCI. Marginal (tipo III): la placenta llega al borde del OCI, pero no lo sobrepasa. Lateral o de insercin baja (tipo IV): la placenta llega a las inmediaciones OCI. ETIOLOGA. La causa especfica es desconocida. Son factores favorecedores: 1. Embarazo mltiple: la placenta es de mayor tamao, lo que aumenta el riesgo de que llegue a ser previa. 2. Cicatriz uterina anterior: la incidencia aumenta con el nmero de cesreas previas. 3. Multiparidad: la paridad y la edad avanzada aumentan el riesgo de placenta previa. 4. Fumadoras: se duplica el riesgo (probablemente porque la hipoxemia conlleva una hipertrofia placentaria compensadora). CLNICA. La hemorragia roja, abundante, discontinua, recidivante e indolora es el sntoma tpico de la placenta previa. Inicialmente suele cesar espontneamente, pero generalmente se repetir y con mayor intensidad. La sangre es rojo brillante, con tendencia a la hemostasia. El feto se afecta poco, a no ser que el intercambio placentario se vea comprometido por una gran parte de la placenta o por la hipovolemia materna secundaria. La prematuridad es la mayor amenaza para el feto. DIAGNSTICO. Ecografa transabdominal o transvaginal. Es el mtodo diagnstico de eleccin. Localiza la placenta y evala la esttica fetal. No debe hacerse nunca un tacto vaginal a no ser que todo est preparado para realizar una cesrea de inmediato. TRATAMIENTO. La placenta previa oclusiva es indicacin de cesrea cuando haya madurez pulmonar fetal. En caso de placenta previa marginal, que no sangre, la actitud a seguir ms recomendable es dejar evolucionar el parto espontneamente En caso de feto pretrmino, la actitud ser expectante. Se ingresar a la paciente, pautndose corticoides para la madurez pulmonar fetal y si tiene contracciones y el sangrado no es importante se pueden administrar tocolticos. No obstante, si a pesar de ser el feto pretrmino, la hemorragia es muy abundante o hay signos de sufrimiento fetal, se realizar una cesrea urgente.

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En los casos de placenta oclusiva menos de un 10% del OCI y la paciente est de parto se provocar amniorrexis con el fin de que, al descender la presentacin se cohiba la hemorragia. Se puede intentar un parto vaginal. Si se detecta muerte fetal debe intentarse un parto vaginal, salvo en la oclusiva total. COMPLICACIONES. Es frecuente la hemorragia postparto, ya que en el segmento inferior es ms difcil conseguir la hemostasia. CONDUCTA EN EL EMBARAZO. Toda placenta previa diagnosticada por ecografa debe confirmarse durante el tercer trimestre, y es indicacin de una ecografa de vigilancia en la 30-32 semana. En caso de sangrado muy abundante, no se pueden administrar tocolticos, y habr que valorar trasfusin y cesrea. III) CONTROL DE LA FERTILIDAD. ANTICONCEPCIN HORMONAL. PLDORA MASCULINA. Introduccin a la anticoncepcin/clasificacin / mecanismos de accin: Es todo agente o accin tendiente a evitar el inicio de un embarazo, generalmente impidiendo la fecundacin y excepcionalmente impidiendo la implantacin. Clasificacin Mtodos Naturales: basados en conocimientos del ciclo femenino como: el ritmo del calendario, la temperatura basal, moco cervical Mtodos Artificiales: agente externo para evitar la fecundacin y/ o inicio del embarazo , estos pueden ser reversibles o irreversibles Reversibles Irreversibles Barrera Hormonales Intrauterinos Quirrgicos Mecnica Combinados orales Primera generacin Ligadura Inertes Condn Solo progestgenos (mini pldora) Diafragma Qumica Inyectable mensual Segunda generacin: Medicados con cobre y Tabletas Pldora de emergencia vasectoma Plata Espuma Gstatenos de deposito Jalea Tercera generacin: Medicados con hormonas vulos Mixtas Esponja Caractersticas de un mtodo anticonceptivo ideal: Eficacia: un buen mtodo, bien utilizado, debe proporcionar el mximo de seguridad para la prevencin. Reversibilidad: posibilidad de recuperar las condiciones de fertilidad al suspender el mtodo Accesibilidad: disponible de la manera mas simple posible Costo: mnimo o nulo Aceptabilidad: conformidad del usuario Comodidad: debe evitar situaciones incomodas o engorrosas para la pareja Mecanismos de Accin Barrera mecnica: obstculo fsico para el paso del espermatozoide a la cavidad uterina. Condn: funda de ltex adems de evitar el embarazo previene el sida otras enfermedades de transmisin sexual, bajo costo, fcil acceso. Eficacia con uso correcto 3 embarazos cada 100 mujeres. Preservativo femenino: vaina flexible de poliuretano auto lubricado que se ajusta a las paredes de la vagina, pose dos anillos flexibles. Eficacia del 95 al 71 % Diafragma: aro de goma cubierto de material que se adapta a la cpula vaginal, cubriendo el crvix y obstruyendo el OCE. Existen diferentes medidas estandarizadas. Su uso debe ser en combinacin con cremas o geles espermicidas. Eficacia 20 embarazos cada 100 aumenta su

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eficacia con el uso y en combinacin con espermicidas 6 cada 100 . de uso temporario sin efectos sistmicos. Qumicos: Espermicidas: sustancias surfactantes que actan por contacto sobre la superficie de los espermatozoides. Se presentan en forma de: vulos, cremas, geles, espumas, tabletas. Algunos espermicidas son : monoxil-9, cloruro de benzalconio. Introducir en la vagina cerca del crvix antes del coito en un tiempo no mayor a una hora y no menor de 10 a 15 minutos. Alta tasa de fallas usar con otro mtodo de barrera como preservativo o diafragma. Esponjas vaginales: esponjas de poliuretano impregnadas en espermicidas, se colocan como tampn pudiendo retirar con facilidad. Proteccin continua durante 24 horas y deben removerse 6 a 8 horas despus de la ultima relacin Anticoncepcin Hormonal: son distintos preparados que contienen hormonas femeninas, que pueden administrarse por va oral o parenteral. Anticonceptivos ORALES: Se clasifican en Combinados monofsicos: macrodosificados; microdosificados. Combinados trifsicos. Mensuales. Minipldora o anticonceptivos solo de progesterona Postcoital o de emergencia. A) COMBINADOS MONOFASICOS: se componen de UN estrgeno: el etinilestradiol mas un gestageno. Todas las grageas tienen igual dosis de estrgenos y progestgenos (de ah la denominacin de monofsicos). TODOS los anticonceptivos orales monofsicos actan de igual manera. Su principal mecanismo de accin es la inhibicin de la ovulacin a traves de la inhibicin de la secrecin de FSH y LH por parte de la hipfisis. Es por este mecanismo de accin ovulostatico que los ACO son el mtodo anticonceptivo reversible mas eficaz. En el mercado existen preparados: a) Macrodosificados: son aquellos que tienen 50 o mas microgramos de etinilestradiol. No suelen recomendarse, aunque se los puede utilizar como anticonceptivos de emergencia. b) Microdisificados: son aquellos que tienen 35 microgramos o menos de etinilestradiol (EE) por comprimido. Asociados al EE existen diferentes gestagenos. Pueden ser derivados de la progesterona (medroxiprogesterona y ciproterona) o derivados de la nortestosterona. Estos ltimos son los ms utilizados en la actualidad y se los denomina como de 1ra, 2da o 3ra generacin. Los ms antiguos son llamados de primera generacin y son la noretisterona y el linestrenol. Los de segunda generacin son el norgestrel y el levonorgestrel. Los de tercera generacin son el desorgestrel, el norgestimato y el gestodeno. El mecanismo de accin de todos los gestagenos es similar, siendo los ms nuevos lo que mejor controlan el ciclo evitando el manchado irregular y las metrorragias por disrupcin. B) COMBINADOS TRIFASICOS La dosis de estrgeno y progestgeno no es la misma en todas las grageas, sino que tienen tres combinaciones diferentes, que se identifican por los distintos colores de los comprimidos. La dosis de etinilestradiol es similar en todos los comprimidos o aumenta levemente en la mitad del ciclo, mientras que la del gestageno aumenta en forma progresiva siendo sensiblemente mas elevada en los ltimos 7 comprimidos. Por ello es muy importante que la toma sea ordenada, es decir, que se respete la numeracin de los comprimidos impresa en el blister del producto. Estos preparados surgieron con la ambicin de asemejarse al ciclo normal de la mujer, reproduciendo la variacin de las cantidades de hormonas secretadas por el ovario en las distintas fases del ciclo. Pero para mantener la eficacia anticonceptiva fue necesario introducir al gestageno desde el primer comprimido. Es por ello que no presentan ventajas con respecto a los anticonceptivos monofsicos y han sido ampliamente superados por estos. Eficacia: cuando se utilizan en forma correcta y consistente la tasa de embarazos se reduce a 0,1 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ano de uso.

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Ventajas: bajo riesgo de complicaciones. Muy efectivos cuando se usan correctamente. Regularizan los periodos menstruales y disminuyen su volumen y duracin, as como los clicos menstruales. No necesitan periodos de descanso. Pueden usarse desde la adolescencia hasta la menopausia. Puede interrumpirse su uso en cualquier momento, recuperndose inmediatamente la fertilidad. Previenen o disminuyen la anemia por dficit de hierro. Tienen efecto protector en embarazo ectpico, cncer de endometrio, cncer de ovario, quiste de ovario, EPI, enfermedad benigna de la mama. Desventajas: algunas usuarias refieren que la necesidad de toma diaria les incomoda. Pueden presentarse efectos secundarios leves como sangrado intermenstrual, cefaleas sin trastornos de la visin, nauseas, vmitos, aumento de peso. Estos suelen desaparecer con la continuidad del tratamiento y no son una indicacin para discontinuar el uso. C) MENSUALES Se administra un comprimido por mes. Tiene alta dosis de un estrgeno de deposito (quinestrol) asociado a un progestageno (diacetato de etinodiol). Produce frecuentes trastornos del sangrado debido a la excesiva dosis de estrgenos de vida media prolongada. Su ventaja es la comodidad pero son poco utilizados por la alta frecuencia de efectos adversos. D) MINIPILDORAS O ANTICONCEPTIVOS SOLO DE PROGESTERONA Se conocen tambin como POP (progesterone only pill). Existen tres pldoras solo de progesterona que contienen linestrenol 0,5 mg, levonorgestrel 0,030 mg y norgestrel 0,075 mg. No inhiben la ovulacin. Su mecanismo de accin consiste en modificar el moco cervical hacindolo denso y hostil a los espermatozoides, no permitiendo su ascenso hacia la cavidad uterina. Estos anticonceptivos suelen utilizarse: durante la lactancia materna, con una eficacia del 99,5% los primeros seis meses del puerperio; en mujeres que tienen contraindicado el uso de estrgenos pero no el de progesterona, como en los casos leves a moderados de HTA, con una eficacia del 96,8%. En la perimenopausia si no se desea utilizar estrgenos, por ejemplo en mujeres fumadoras mayores de 35 anos o hipertensas, con una eficacia del 96,8%. Ventajas: su buena tolerancia. Es posible su utilizacin durante la LACTANCIA. Puede utilizarse en fumadoras mayores de 35 anos en las que otros anticonceptivos se hallan contraindicados. Desventajas: en un grupo reducido de mujeres, puede producir disminucin de la lactancia o alteraciones del ciclo menstrual. E) ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA POSTCOITAL (AE) No debe usarse en lugar de otro mtodo de planificacin familiar. Solamente se utiliza en situaciones especiales como: la mujer ha tenido un coito contra su voluntad o ha sido violada. El condn se ha roto. El DIU se ha salido de lugar. La mujer se ha quedado sin anticonceptivos orales, ha olvidado tomar 2 o mas anticonceptivos orales solo de progestageno, o se ha retrasado mas de algunas semanas en recibir su inyeccin anticonceptiva mensual y adems ha tenido un coito sin usar ningn otro mtodo de prevencin de embarazo. Son preparados que contienen altas dosis de estrgenos y que debe administrarse lo mas cercano posible al coito de riesgo, siempre dentro de las 72 horas de la relacin potencialmente fecundante. Segn en que momento del ciclo menstrual se tomen, la AE puede prevenir o retrasar la ovulacin o prevenir la fertilizacin, no interrumpe un embarazo, esto es, cuando ya ha tenido lugar la implantacin del ovulo fecundado. Dosis: existen varios esquemas: levonorgestrel 750 microgramos, 1 comprimido cada 12 horas y una dosis total de 2 comprimidos o levonorgestrel 250 microgramos mas etinilestradiol 50 microgramos repetidos a las 12 horas. No obstante, segn el mtodo que se estaba utilizando o el disponible se puede seguir el siguiente esquema: 2 comprimidos juntos de mtodo anticonceptivo de dosis estndar. 4 comprimidos juntos de mtodo anticonceptivo combinado de dosis baja. 20-25 comprimidos juntos de mtodo anticonceptivo solo de progestageno. Siempre es necesario repetir la dosis a las 12 horas. Una vez completada, si no se presenta el sangrado dentro de las dos semanas posteriores, hay que realizar pruebas de embarazo.

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Eficacia: previene partes de los embarazos que de otra manera hubieran ocurrido. El riesgo de embarazo despus de un coito sin proteccin en la segunda o tercera semana del ciclo menstrual es del 8%, cuando se usa contracepcin oral de emergencia el porcentaje es de 2%. Ventajas: simple de utilizar por la mujer luego de coito no protegido para prevenir un embarazo no deseado. Desventajas: pueden presentarse efectos colaterales como nauseas y vmitos. Si se producen dentro de las 2 horas de la medicacin, se debe repetir la dosis por va vaginal o por va oral con antiemticos o alimentos. NO protege contra ETS. ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES Se los clasifica como: a) Mensuales de primera generacin: Estn formados por la combinacin de un estrgeno de accin prolongada (enentato de estradiol) con un gestageno de accin corta (acetofenido de dihidroxiprogesterona). Se aplican entre el sptimo y el dcimo da del ciclo, preferentemente el octavo o noveno. La alta dosis de estrgenos de liberacin prolongada produce frecuentes alteraciones del ciclo como la hipermenorrea y la menometrorragia. Es por ello que habitualmente no se los recomienda. b) Mensuales de segunda generacin: Estn compuestos por un estrgeno de accin breve (valerato o cipionato de estradiol) y un gestageno de accin prolongada (enantato de noretisterona, acetato de medroxiprogesterona). No producen aumento del sangrado menstrual sino que por el contrario disminuyen el mismo siendo la amenorrea un efecto adverso frecuente. Cabe destacar que dicha amenorrea se debe al bajo aporte de estrgenos, por lo que no constituye un signo de alarma que indique suspender el tratamiento una vez descartado el embarazo la misma es totalmente reversible si se suspende la aplicacin del medicamento y puede tratarse agregando estrgenos en parches o comprimidos una semana antes de la fecha en que se espera la menstruacin (un comprimido de estrgenos conjugados equinos de 0,625 por da por 7 das o un parche de 50 microgramos de estradiol aplicado una semana antes de la fecha menstrual; si el parche tiene una duracin de tres das el mismo deber cambiarse una vez). Eficacia: 0,3 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ano de uso. Ventajas: una sola aplicacin mensual. Desventajas: son frecuentes las alteraciones del ciclo menstrual. c) TRIMESTRALES: Consiste en una dosis de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de liberacin lenta. La dosis de este estageno inhibe eficazmente la ovulacin dando una eficacia anticonceptiva de 99,7%. El efecto adverso mas frecuente es la amenorrea que se verifica en el 60% de las usuarias. Si bien se trata de un anticonceptivo de progesterona sola, esta contraindicado en la hipertensin arterial ya que el efecto mineralocorticoide de la medroxiprogesterona en una dosis alta puede elevar la presin arterial. Ventajas: alta eficacia anticonceptiva y su administracin a intervalos prolongados. Desventajas: frecuentes alteraciones del ciclo menstrual, menor reversibilidad de sus efectos anticonceptivos. INDICACION DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES. Los anovulatorios orales comienzan a tomarse entre el 1ro y el 5to da del ciclo, segn las hormonas que contengan. Se deber seguir las instrucciones de cada preparado en particular. Se administran diariamente durante 3 semanas, con una semana de intervalo entre cada ciclo. La minipldora comienza a tomarse el primer da del ciclo y se administra en forma ininterrumpida mientras se debe postergar el embarazo. Los inyectables mensuales de ltima generacin se administran el primer da del ciclo y luego una vez por mes en la misma fecha calendario. SEGUIMIENTO DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES. Control de tensin arterial y examen clnico completo previo. Luego cada 6 meses. Anualmente se practicara PAP y examen ginecolgico.

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En pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular se evaluaran transaminasas, colesterol HDL y triglicridos. INDICACIONES PARA INTERRUMPIR LA ADMINISTRACION DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES: Gestacin Trastornos tromboembolicos. (tromboflebitis, embolia pulmonar, isquemia miocrdica, trastornos cerebrovasculares, trombosis mesentrica, trombosis retiniana). Cefalea severa de origen desconocido. Migraa severa o con sntomas neurolgicos. Epilepsia que se agrava. Esclerosis en placas que se agrava. Aparicin de ictericia, hipertensin, depresin. Intervencin quirrgica programada (cambiar de mtodo por barrera o DIU seis semanas antes; los de abstinencia peridica no serian confiables en estas circunstancias). Pldora Masculina (Informacin de Internet) Este anticonceptivo hormonal funciona deteniendo la produccin de espermatozoides a travs del bloqueo del peristaltismo de los vasos deferentes, basndose en la combinacin de progesterona y testosterona. Reacciones adversas: Produce aumento de peso, prdida del apetito y cambios de humor. Existen varios estudios en la actualidad, pero todava no se ha llegado a su comercializacin.