INVESTIGACIN Y CONTROL DE BROTES

Dr. Luis Licham Neira Mdico Epidemilogo.

Adaptado del Manual de Investigacin y Control de Brotes epidmicos para el nivel local. Oficina General de Epidemiologa MINSA. 2003.

En el Per cada ao miles de personas enferman a causa de distintos procesos infecciosos que cursan en forma de brotes. Aunque la mortalidad que se origina a partir de este problema sea muy baja en algunos casos, se tiene conocimiento que en ciertos grupos de riesgo, un brote puede tener consecuencias fatales. El impacto econmico reflejado en horas de trabajo prdidas, uso de los recursos sanitarios, etc. representan cifras importantes, para ser considerados como un problema de salud pblica, esto se agrava ms dada la escasez de recursos disponibles. La estrategia correcta frente a los Brotes Epidmicos es la prevencin, pero a pesar de esto se considera indispensable aplicar medidas de vigilancia para detectar cuanto antes la aparicin de brotes e intervenirlos oportunamente, aplicar medidas correctivas adecuadas y evitar su propagacin y agravamiento.

I. CONCEPTOS GENERALES El trmino epidemia se define como la aparicin de un nmero de casos de una enfermedad claramente en exceso a lo esperado, en una comunidad o regin, en un tiempo determinado. El nmero de casos indicativo de epidemia variar de acuerdo al agente infeccioso, tamao y tipo de la poblacin expuesta, poca y lugar de ocurrencia. El Brote es definido como un episodio en el cual dos o ms casos de la misma enfermedad tienen alguna relacin entre s. Un slo caso de una enfermedad transmisible largamente ausente de una poblacin o el primer caso de una enfermedad no reconocida previamente en el rea, requiere una inmediata notificacin e investigacin epidemiolgica Un ejemplo sencillo que se ajusta a este concepto, es el incremento en el nmero de casos de una determinada enfermedad en el Servicio de Emergencias de un Hospital.

Ejemplo 1: El Servicio de Emergencias de un Hospital atiende un promedio de 20 emergencias diarias, el 60% de las cuales corresponden a sndrome respiratorio agudo. La semana epidemiolgica 32 del ao 2011 un mdico observ que el nmero de emergencias se increment rpidamente a partir del da Lunes, llegando a 42 casos al da Jueves. La grfica 01, muestra la curva de atenciones de emergencias en el mes de Agosto del ao 2011.

Grafico 1: Atenciones por emergencia. Hospital Chachapoyas Agosto 2011.

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NUMERO CASOS

    

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20

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2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 1 3 5 7 9 FECHA INICIO

ATENCIONES  IRA

El grfico adjunto, permite observar un claro incremento en el nmero de atenciones por emergencia a partir del da 24 de Agosto. La notificacin diaria de casos es claramente mayor respecto a los primeros das del mes. Si sobreponemos en el mismo grfico los casos de IRA se observa que el incremento de stos ocasiona el crecimiento de la curva. Evidentemente nos encontramos ante un brote epidmico de un sndrome respiratorio agudo. No todos los brotes epidmicos se presentan de manera tan abrupta como el descrito, situacin en la cual es sencillo reconocer la existencia de un brote. Ejemplo 2: La semana epidemiolgica 21 del ao 2011, un reporte radial en una emisora de la selva comunic la muerte de algunas personas por un mal desconocido en una comunidad nativa del Ro Maran en el departamento de Amazonas. Una autoridad de la Comunidad confirm el rumor y seal que los

afectados eran bsicamente nios y el cuadro se caracterizaba por fiebre, cefalea, convulsiones y prdida de conciencia. No se conocan reportes similares en la zona y no se contaba con estadsticas de salud. En este caso el hecho conocido es la muerte de cierto nmero de personas en una zona sin servicios de salud y sin datos estadsticos Hay evidencia de un brote de sndrome neurolgico agudo. CUANDO DEBEMOS INICIAR UNA INVESTIGACIN EPIDEMIOLOGICA Los brotes y epidemias en nuestro pas muchas de las veces son de conocimiento de las autoridades de salud por la denuncia de la poblacin, medios de comunicacin local o nacional o por los establecimientos de salud y el tiempo que nos demoramos en la implementacin de la respuesta tiene que ver con los resultados finales de la extensin del problema, costo de intervencin as como la letalidad. En razn de ello debemos tener una adecuada interpretacin y conocimiento de las causas mas frecuentes de la notificacin de casos los mismos que se presentan: 1. Cuando la enfermedad excede el nmero de casos esperado, para un lugar, perodo de tiempo y poblacin definida. 2. Presencia de una enfermedad rara en un lugar. 3. Presencia de una enfermedad desconocida en un lugar. 4. Presencia u ocurrencia de una enfermedad conocida en un lugar, pero con un comportamiento anormal o distinto del observado anteriormente. 5. Enfermedad con alta virulencia, y por ende considerada una amenaza o bien una prioridad de salud pblica del lugar donde se presenta. 6. Solicitud de una comunidad en particular. 7. Razones polticas. 8. Para documentar lo sucedido y hacer recomendaciones para prevenir brotes similares en el futuro.

1. CUANDO LA ENFERMEDAD EXCEDE EL NMERO DE CASOS ESPERADOS PARA UN LUGAR, PERIODO DE TIEMPO Y POBLACION DEFINIDA En cada pas, con mayor o menor precisin, existe un registro numrico de la ocurrencia de las enfermedades a travs del tiempo. Este registro de enfermedades, nace del esfuerzo interno que en cada pas, hacen las autoridades de salud en los diferentes niveles de atencin (local, municipal, distrital, o regional, etc.) Las variaciones observadas en dicho registro dependern de varios factores, entre otros, las variaciones normales de la ocurrencia de una enfermedad en un lugar determinado, el nivel de servicios de salud donde se obtienen los datos, la capacidad y entrenamiento del personal responsable de esta tarea, etc. El acumulo sistemtico de estos datos a travs del tiempo, permite generar informacin acerca de la ocurrencia normal de una enfermedad, para una poblacin mas o menos especfica, y en un lugar y tiempo determinado. La

agregacin de datos por un perodo de 5 a 7 aos se ha considerado suficiente para estimar la incidencia histrica y fluctuacin normal de una enfermedad. A la representacin grfica de esta informacin se le llama corredor o canal endmico. Dicho canal endmico permite estimar cual es el nmero de casos esperado que un Equipo de Investigacin (EI) podra considerar como normal para una poblacin. De esta forma, al presentarse un nmero de casos que exceda el nmero esperado de acuerdo a la informacin que nos indica el canal endmico, se deber sospechar rpidamente que esta frente a un brote o epidemia. Debe mencionarse que adems de un verdadero aumento en la ocurrencia de casos, el Equipo de Investigacin deber considerar tambin otras posibilidades que expliquen dicho incremento. EI deber mantener presente los aspectos de calidad (confiabilidad), cantidad (subregistro) de la informacin en relacin a la fuente de datos que origina el canal endmico, el tipo de mtodo utilizado para construir dicho canal, as como la oportunidad con que se dispone de los datos (tiempo transcurrido desde el momento en que ocurre un evento hasta que la informacin llega a manos del EIE).

2. PRESENCIA DE UNA ENFERMEDAD CONSIDERADA RARA EN UN LUGAR Las autoridades de salud de cada pas, regin o localidad generalmente conocen el tipo de enfermedades y problemas de salud que ocurren en cada lugar. As, la presencia de una enfermedad conocida en la literatura pero sin antecedentes de haber ocurrido en una rea geogrfica especfica, deber llamar la atencin de algn miembro del EI inmediatamente. Ejemplo de esta situacin es la identificacin de uno o varios casos de malaria o dengue en una zona del pas que tradicionalmente no presenta ese problema. Otro ejemplo sera el registro de casos de fiebre amarilla o peste en un pas que anteriormente nunca o casi nunca ha presentado esta enfermedad.

3. PRESENCIA DE UNA ENFERMEDAD DESCONOCIDA EN UN LUGAR Igual que en la situacin anterior, la identificacin de un caso de una enfermedad o patologa desconocida, demanda la intervencin inmediata. Ejemplo de esta situacin sera la ocurrencia de cuadros clnicos sin diagnstico especfico, identificados a travs de un sistema de vigilancia sindrmica. Otro ejemplo sera la introduccin al pas, de nuevas tcnicas diagnsticas que permiten la confirmacin diagnstica por laboratorio, de patologas que anteriormente no se podan identificar en el lugar. Ejemplo de esta situacin es la ocurrencia de Bartonelosis en Madre de Dios o Rickettsiosis en la ciudad de Tumbes,

4. PRESENCIA U OCURRENCIA DE UNA ENFERMEDAD CONOCIDA EN UN LUGAR, PERO CON UN COMPORTAMIENTO ANORMAL O DISTINTO DEL OBSERVADO ANTERIORMENTE Esta situacin puede ocurrir cuando las manifestaciones clnicas, la virulencia, la letalidad, o cualquier otra caracterstica de importancia vara en los casos de alguna enfermedad conocida en un lugar determinado. Dichas caractersticas pueden ser llevadas a la atencin de algn miembro del EI, tanto por los mdicos que prestan servicios clnicos, o bien, por los microbilogos del lugar (usualmente del laboratorio de salud pblica de referencia). Como ejemplos de esta situacin pueden mencionarse, la circulacin de un nuevo serotipo del virus de dengue, lo cual podra ocasionar un incremento en los casos de dengue hemorrgico registrados. Tambin, la presentacin clnica de casos de leptospirosis registrados como cuadros de hemorragias pulmonares, podra cambiar y ocurrir casos de leptospirosis manifestados como insuficiencia renal aguda e ictericia. Esto ltimo podra suceder debido a la introduccin de una nueva serovariedad en la zona, aunque la primera evidencia de esta situacin debera ser detectada en el servicio y no necesariamente en el laboratorio. 5. ENFERMEDAD CON ALTA VIRULENCIA, Y POR ENDE CONSIDERADA UNA AMENAZA O BIEN UNA PRIORIDAD DE SALUD PBLICA DEL LUGAR. La presencia de casos sospechosos de enfermedades con facilidad de dispersin (alta infectividad y/o patogenicidad) representan una amenaza a la salud pblica del lugar donde ocurren, por la facilidad y velocidad con que pueden diseminarse y producir un brote y daos a la salud de la persona. Ejemplo de esta situacin es la sospecha u ocurrencia de un caso de sarampin o poliomielitis en un lugar. Otro ejemplo sera la identificacin de casos de E. coli enterohemorrgica, varicela, etc.

6. SOLICITUD DE LOS HABITANTES DE UNA COMUNIDAD La necesidad sentida de una comunidad puede generar la necesidad real de desarrollar una investigacin epidemiolgica. De la misma forma que las autoridades de salud establecen prioridades de trabajo para atender las necesidades de salud, los habitantes de una poblacin o rea geogrfica especfica pueden identificar sus prioridades para ser atendidos. Es importante mencionar que en muchas ocasiones, estas solicitudes son la fuente inicial de identificacin de problemas de salud que de otra manera, hubieran pasado desapercibidos por las autoridades, o bien, se habran identificado posteriormente, ocasionando mas dao a mayor nmero de personas, y generando muchos ms gastos para lograr su control. Se recomienda, considerar que estas solicitudes generalmente estn basadas en una percepcin no cientfica y por ende, tambin pueden conducir a

esfuerzos intiles o frustrantes desde el punto de vista epidemiolgico. Sin embargo, el beneficio de atender la solicitud de la comunidad y documentar que no existe peligro o riesgo de enfermedad relacionado con la preocupacin, sugiere un beneficio de salud mental agregado y por ende justifica el no desestimar dichas solicitudes, por obvias que parezcan.

7. RAZONES POLITICAS En todos los pases, la salud pblica esta estrechamente ligada a la poltica nacional. Esta situacin, conduce muchas veces a las autoridades (en sus diferentes niveles) a gestionar el desarrollo de una investigacin epidemiolgica, aunque no exista evidencia razonable de que ste ocurriendo un problema. Muchas veces, esta situacin es iniciada o apresurada por los medios de comunicacin (radio, prensa y/o televisin) que informan al pblico de alguna situacin real o aparente. 8. PARA DOCUMENTAR LO SUCEDIDO Y HACER RECOMENDACIONES PARA PREVENIR BROTES SIMILARES EN EL FUTURO. En algunos lugares, puede existir la tendencia a minimizar la necesidad o la importancia de realizar investigaciones epidemiolgicas una vez que se identifica el origen del problema o bien, cuando se comprueba que el brote ya termin. Algunos equipos de investigacin podran pensar que ya no hay razn para invertir tiempo y/o esfuerzo en documentar lo que paso. Aunque la fuente de infeccin haya sido identificada y los casos de personas enfermas ya no estn ocurriendo, siempre existe la indicacin de realizar y completar una investigacin. Los detalles respecto al comportamiento del microorganismo en la situacin particular en que ocurri el brote, la forma en que la fuente se constituy en el origen de la infeccin, el modo de transmisin, el manejo de la situacin y an los errores cometidos, son conocimientos que contribuirn al desarrollo de estrategias o elaboracin de recomendaciones que faciliten la prevencin, el control y el manejo adecuado de situaciones similares en cualquier otro sitio.

II. UTILIDAD DEL ESTUDIO DE UN BROTE EPIDMICO Mediante la investigacin de brotes, se intenta conocer los factores que determinan la ocurrencia de estos, porque dicho conocimiento permitir actuar sobre ellos. De esta manera los objetivos de la investigacin del brote epidmico son: Verificar la existencia del brote, Determinar las causas o factores relacionados con su inicio,

Implementar las medidas de control para reducir su impacto en la salud de la poblacin y reducir el riesgo de diseminacin del brote a nuevas reas geogrficas. Para conocer mejor las caractersticas clnico epidemiolgicas de la enfermedad Mejorar el conocimiento de la comunidad. Desarrollar medidas preventivas y de promocin para evitar el incremento del riesgo de enfermar y morir por estas enfermedades o daos.

III. ACCIONES ANTE LA SOSPECHA DE UN BROTE EPIDMICO Ante la sospecha de ocurrencia de un brote epidmico en la comunidad es necesaria su notificacin urgente al nivel inmediato superior e iniciar la investigacin del mismo. S recogern datos sobre: Fecha de inicio de brote Descripcin del brote: Tiempo: fecha de inicio y evolucin del brote, Espacio: Ubicacin de ocurrencia del brote; Persona: Poblacin afectada, caractersticas clnicas y epidemiolgicas. Establecimiento de Salud de referencia, Informacin bsica y complementaria necesaria El tipo de informacin adicional necesaria va a depender del tipo de brote que s esta dando: Algunos tipos de informacin que podran necesitarse en el estudio de algunos brotes serian: 1. Informacin demogrfica: La informacin sobre la distribucin de la poblacin, por grupos de edad y reas geogrficas, ser fundamental en el estudio de brote para establecer las tasas de incidencia de la enfermedad. En brotes con localizacin espacial muy concreta (escuelas, hospitales, etc.) ser necesario conocer la poblacin por aulas, servicios, etc. 2. Informacin Socio econmica y Cultural: El objetivo es conocer la posible existencia de situaciones de marginacin hbitos sociales, as como estructura productiva, etc., que implicaran un riesgo para la salud. 3. Saneamiento Bsico: Para detectar situaciones de riesgo, debemos indagar acerca del origen, tratamiento y distribucin de agua potable, y sobre la red de eliminacin de aguas residuales.

4. Distribucin, manipulacin y consumo de alimentos: La ocurrencia de intoxicaciones alimentaras, exige una detallada investigacin acerca de: Cuando y donde se han obtenido, y como se han transportado y almacenado las materias primas utilizadas en la elaboracin de los alimentos. Tcnicas y utensilios utilizados en la preparacin de los mismos. Cantidad, fecha de fabricacin, conservacin, distribucin y consumo de alimentos elaborados. Condiciones higinico-sanitarias de los establecimientos donde se han elaborado y consumido los alimentos implicados.

5. Contaminacin Ambiental e Industrial: Datos de polucin ambiental. exposicin ocupacional. escape de productos txicos, contaminacin por plaguicidas, etc. 6. Sanidad Animal: En los brotes de enfermedades zoonticas, debemos recabar informacin acerca del estado sanitaria del ganado y las condiciones qua han favorecido el brote epidmico en humanos. 7. Antecedentes de Casos y Brotes en la zona: Lo cual nos servir para comparar con el brote actual. En algunos casos como en el ejemplo 2, se debe verificar la existencia de un brote o de una situacin sanitaria de emergencia sobre todo si las noticias iniciales provienen de rumores o de fuentes poco confiables (prensa escrita, radioemisoras, TV). Para esto utilice otra fuente para contrastar la informacin inicial. Una vez confirmado el brote, el investigador debe afrontar la recoleccin estructurada de la informacin complementaria que puede aportar claves de gran valor para el estudio del brote. REPORTE INICIAL DEL BROTE. Se deber de realizar en forma inmediata luego de tener conocimiento de la existencia del Brote. Ejemplo de reporte de brote:
En la SE 43 de 1999 el Centro de Salud de San Francisco notific la presencia de 03 casos de sndrome febril hemorrgico en la localidad de San Pablo, distrito de El Triunfo, provincia de San Francisco. La edad de los afectados varia entre 11 y 53 aos, dos de los afectados son varones Los casos se caracterizan por fiebre, malestar general, cefalea, sangrado nasal y vmito de color negro. A la fecha de recepcin de la informacin han fallecido 2 personas. San Pablo es una localidad de selva Alta con antecedente de fiebre amarilla, hepatitis B en los ltimos 10 aos. Se encuentra a 6 horas del Puesto de Salud de San Pablo. La desercin a la vacunacin antiamarlica en los inmigrantes es importante.

IV. PASOS DE UNA INVESTIGACIN DE BROTE Recuerde los pasos a seguir en una investigacin de brotes: 1. 2. 3. 4. 5. Preparacin para el trabajo de campo Establecer la existencia del brote Verificar el diagnstico Definir e identificar los casos Caracterizacin del Brote (Describir los datos en funcin de tiempo, espacio y persona. 6. Implementar medidas de control transitorias. 7. Desarrollar hiptesis 8. Evaluar la hiptesis 9. Reformular la hiptesis y realizar estudios adicionales 10. Implementar las medidas de control y prevencin. 11. Implementar protocolos de vigilancia y manejo de casos. 12. Comunicar los hallazgos: interaccin con la prensa y el pblico El orden de pasos sealados es solo referencial, comnmente varios de ellos se desarrollan simultneamente, y en muchas ocasiones unos se anteponen a otros. Por ejemplo el establecimiento de medidas de control debe realizarse lo ms pronto posible, por ejemplo apenas se conozca la fuente o el modo de transmisin de la enfermedad.

ALGUNAS PRECISIONES:

CLASIFICACION DE CASOS. Los criterios clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio referidos anteriormente son usados ahora no solo para definir casos sino tambin para especificar categoras de casos:

Clasificacin de los casos: Tipo de caso: 1. Sospechoso Categoras Presenta solo algunos criterios clnicos y epidemiolgicos compatibles con la enfermedad, sin prueba alguna de laboratorio que demuestre la infeccin (prueba negativa, inexistente o pendiente). Usualmente cuadro clnico y epidemiolgico tpico compatibles con la enfermedad pero sin confirmacin de laboratorio y que indican la presencia de una infeccin reciente. Usualmente cuadro clnico y epidemiolgico tpico y pruebas de laboratorio concluyentes (serolgicas, bioqumicas, bacteriolgicas, virolgicas o parasitolgicas) de una infeccin actual o reciente. Son aquellos individuos que aunque pueden ser enfermos. No satisfacen los criterios clnicos o de laboratorio de los casos de enfermedad bajo investigacin. Aunque reunan el criterio epidemiolgico.

2. Probable

3. Confirmado

4. Descartado

Ejemplos: Definiciones de caso para el ejemplo 2: Caso sospechoso: Persona de cualquier edad residente en las comunidades A. B o C en el Ro Maran, que entre los meses de Mayo y Junio del 2011 haya presentado episodio de fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta, dificultad para deglutir que falleci o se recuper. Caso Probable: Persona de cualquier edad residente en las comunidades A, B o C en el Ro Maran, con antecedente de mordedura de murcilago en los ltimos 6 meses, que desarroll cuadro

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febril con cefalea, dificultad para deglutir y que falleci como consecuencia de la enfermedad. Caso Confirmado: Persona residente en las comunidades A, B o C, en el ro Maran, con resultado de impronta de crnea positivo a virus rbico o con evidencia de anticuerpos a virus rbico en suero o lquido cefalo raquideo.

Las variables en torno a las cuales debe describirse el brote son: El tiempo. El lugar. La persona. EL TIEMPO La variacin con respecto al tiempo de la frecuencia de ocurrencia de casos de una enfermedad en una poblacin se conoce como, patrn temporal de la enfermedad. Para describir los patrones temporales de las enfermedades pueden utilizarse tres medidas bsicas: El periodo epidmico (es de duracin variable y depende de la epidemia en particular de que se trate); El periodo de 12 meses (sirve para identificar variaciones estacionales); Periodos largos de aos (se utilizan para identificar tendencias).

La utilidad del periodo epidmico es obvia (cuanto tiempo dura el brote, entre que fechas). El tiempo como variable epidemiolgica sirve adems para la construccin y uso de la curva epidmica. Esta se utilizara en la fase de anlisis para: Determinar si la fuente de infeccin probable fue comn, propagada o por ambas. Identificar el tiempo probable de exposicin de los casos a la fuente de infeccin. Establecer la posible duracin de la epidemia.

Una curva epidmica se define como un grfico en el cual los casos de una enfermedad que suceden durante el perodo epidmico, se representan segn el momento del inicio. En algunas enfermedades, especialmente en las crnicas, se pueden representar de acuerdo con el momento del diagnstico de la misma, ya que puede ser difcil o imposible determinar el inicio.

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Fig. 2: Casos de sndrome respiratorio agudo HACH. Mes de Agosto, aos 2000-2001.
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NUMERO DE CASOS

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AGO 2000 AGO 2001

20

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0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 2 4 6 8

EL LUGAR El objetivo es elaborar el Mapa de casos (con un mapa de la zona afectada en el que a cada caso se le asigna un punto) que tiene como finalidad permitirnos identificar la pauta de distribucin en funcin del lugar. Deberemos recoger datos sobre el lugar de residencia (direccin concreta), calle, barrio y distrito donde se encuentra el caso y sealarlo sobre el mapa con un punto. Es posible que el brote de enfermedad que estamos estudiando se asocie con lugares diferentes al de residencia, por lo que deberemos recoger otros posibles lugares en donde desarrolle parte de su actividad el caso como: lugar de trabajo (ej. Forma clnica y ubicacin de la misma), lugar de estudio o entretenimiento (colegios, parques...), lugares que ha visitado de forma eventual en meses o das anteriores (dependiendo de la enfermedad que sospechemos), etc. Este tipo de representacin grfica de los casos nos ayudar a detectar probables fuentes de infeccin. Recordemos el trabajo de Jhon Snow en 1854, durante el brote de clera en Golden Square en Londres, un mapa de puntos de los casos de clera en un plano de calles de la ciudad, permiti asociar los casos con bomba de agua situada en la calle Broad. Del mismo modo, en el estudio de enfermedades transmitidas por vectores, un mapeo de los casos le permitir detectar no solamente las reas de riesgo, sino tambin identificar los potenciales criaderos de vectores. En el ejemplo 2 la distribucin de los casos era a lo largo de una de las riberas del ro Maran y de la quebrada Chinganaza, hecho que guarda relacin con en habitad de los murcilagos.

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A pesar de encontrar cierto patrn en la distribucin de los casos, las conclusiones no deben apresurarse. Es necesario correlacionar los casos con la distribucin de la poblacin. John Snow y la epidemia de clera en Broad Street

Cuando los brotes ocurren en instituciones cerradas, p. Ej. Los casos que aparecen en empleados de hospitales o enfermos se deberan analizar de acuerdo con el tipo de actividad o permanencia: piso, habitacin, servicio, cama, etc. La investigacin de brotes en los Centros Educativos debe organizarse por aulas. LA PERSONA Las personas pueden describirse en funcin de sus caractersticas inherentes o adquiridas: edad, sexo, raza, estado civil, estado inmunitario, etc; sus actividades: tipo de trabajo, juego. prctica religiosa, costumbres, etc; las condiciones en las que viven: sociales, econmicas, ambientales y posiblemente en otras formas. Estas caractersticas, actividades y condiciones son importantes porque pueden influir en grado elevado en quien tiene el mayor riesgo de adquirir una enfermedad especfica o de experimentar estados indeseables para la salud (por ejemplo: la hepatitis A, es ms frecuente en los nios, las ETS son ms frecuentes en adultos, etc.). La asociacin entre las caractersticas personales y el estado de enfermedad puede ser evidente precozmente y debe permitir dirigir su atencin hacia estas caractersticas tratando de encontrar las respuestas sobre la naturaleza del brote. Recuerde la importancia que tuvo, el hallazgo de mordeduras de murcilago en el ejemplo 2.

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Un estudio de los casos por edad es con frecuencia el procedimiento ms importante y productivo en el anlisis de la variable persona, puesto que la edad est, en general, ms estrechamente relacionada con la ocurrencia de enfermedad que cualquier otra caracterstica individual. Es necesario por lo tanto confeccionar tablas de contingencia con la edad, sexo, ocupacin, fuente de consumo de alimentos y otras variables con el estado de caso. Al igual que, al analizar la variable lugar, los nmeros absolutos de casos por edad puede no detectar asociacin o riesgo diferencial, por lo tanto se deben calcular las tasas de ataque especficas por grupo etreo. Un indicador importante que ayudar a evidenciar riesgos diferenciados, es la tasa de ataque por lugar de residencia. La tasa de ataque (TA) puede definirse como la probabilidad de que una persona expuesta al factor de riesgo desarrolle la enfermedad.

TA =

# ENFERMOS # EXPUESTOS

Evaluacin de la hiptesis de trabajo: Esnecesario realizar algunos estudios analticos. El ms usado es el diseo de casos y controles, sin embargo pueden realizarse diseos de cohorte retrospectivo y estudios transversales. El objetivo de estos estudios es determinar la relacin entre una determinada exposicin y la enfermedad bajo estudio. Fig 3: Relacin Causal en la ocurrencia del Brote: Objetivo del Estudio Analtico

En un diseo de casos y controles se comparan las probabilidades de ocurrencia de la enfermedad en un grupo de sujetos con presencia del factor bajo estudio y en otro sin la presencia del factor sospechoso. Debe tenerse

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especial cuidado en la seleccin de los controles o testigos, para lo cual se recomendable usar la definicin de no caso. Tambin le sern tiles el establecimiento de criterios de inclusin como de exclusin tanto en casos como en controles. Cuando es posible tener acceso a fuentes de datos confiables, (como historias clnicas) se puede recurrir a un diseo de cohorte retrospectiva en el cual se podr evaluar en un periodo prudencial, el rol de algunas variables. La dificultad de este diseo en situaciones de brote, es la pobre disponibilidad de fuentes confiables de datos. La recoleccin de datos confiables incluyendo a todas las variantes de casos (confirmados, probables y sospechosos) le permitir calcular la razn de momios en sujetos con la enfermedad (casos confirmados) en comparacin con aquellos en los que la enfermedad no pudo confirmarse con certeza (sujetos con resultado negativo). Este tipo de anlisis solo es posible si se cuenta con una prueba de elevada especificidad. En el ejemplo 2, se realiz un diseo de casos y controles. Como casos se consideraron aquellos sujetos con resultados de impronta de cornea positivo o con ttulos de anticuerpos elevados en suero o LCR, Como controles se eligieron a aquellos pacientes con sintomatologa inespecfica, resultado de laboratorio negativo y que sobrevivieron a la enfermedad, tambin se incluyeron algunas personas sanas. Si el estudio analtico no le permite encontrar una asociacin consistente entre las variables y la enfermedad, entonces debe replantear su hiptesis. Tambin deber evaluar el nmero de personas disponibles para la investigacin y revisar la consistencia de la informacin

Implementacin De medidas de prevencin y de control: Como se mencion antes, el establecimiento de las medidas de control debe hacerse inmediatamente con los resultados preliminares o despus del anlisis descriptivo del brote. No se debe esperar los resultados de laboratorio para iniciar las medidas de prevencin o control del brote. En los brotes por ETAS el alimento o alimentos sospechosos deben retirarse lo ms pronto posible. Tenga cuidado en no eliminarlos antes de tomar muestras para laboratorio. En los mltiples brotes de clera en la dcada del 90, una medida inmediata y obligatoria era el consumo de agua previamente tratada (hervida o clorificada), el uso de letrinas y las medidas de aseo personal. En el ejemplo 2, una vez que se tena la sospecha de rabia silvestre, se dispuso la vacunacin antirrbica de emergencia a los sobrevivientes. En muchas enfermedades prevenibles por vacunacin, sta es una medida eficaz para evitar la diseminacin del brote a otras poblaciones Las disposiciones del Programa de inmunizaciones son claras al respecto.

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Implementar protocolos de vigilancia y manejo de casos: Luego de haber realizado la investigacin y haber determinado los factores de riesgo asociados y determinada la etiologa ser necesario implementar: Protocolos para la vigilancia epidemiolgica. Establecer definiciones de casos. Establecer normas para la toma y referencia de muestras. Establecer formatos, rutas, periodicidad de las notificaciones. Establecer normas del manejo y tratamiento de casos y contactos en la zona donde ocurri el brote, criterios de hospitalizacin, de alta, de referencias.

Comunicacin de los Hallazgos: Es imprescindible informar a la comunidad sobre los hallazgos, con la finalidad de mantener la calma, de brindar educacin sanitaria para prevenir y evitar creencias y mitos en relacin a los brotes epidmicos (2,9,14). Terminado el trabajo de campo, se debe hacer un informe verbal y escrito a las autoridades locales de salud, en la cual se darn tambin las recomendaciones iniciales. El informe final debe ser preparado cuidadosamente adjuntando los datos de laboratorio y el anlisis complementario. La informacin final debe diseminarse a los niveles correspondientes. As mismo debe hacerse una publicacin para aquellas Instituciones y personas que se interesan por sus hallazgos.

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MATERIAL DIDACTICO PREPARADO PARA ALUMNOS DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CHICLAYO

CANALES ENDEMICOS
Los canales endmicos son herramientas epidemiolgicas que permiten analizar el comportamiento de un dao o enfermedad, generalmente usados para casos agudos (brotes epidmicos). Hay varios modelos, el ms simple es el que a continuacin se presenta, llamado mtodo intercuartlico: Por ejemplo: Se quiere construir un canal endmico para vigilar el comportamiento de Malaria en la Regin de Salud Lambayeque (datos ficticios), a fin de que se adopten medidas preventivas antes de que ocurra un brote epidmico de grandes proporciones. Se presentan los siguientes datos:
CASOS DE MALARIA. DIRECCION DE SALUD LAMBAYEQUE Ao Enero Feb. Marzo Abril Mayo Junio Julio Agst. Set. Oct. Nov. Dic. TOTAL 2,002 548 533 573 515 739 1247 730 739 777 402 338 541 7682 2,003 966 861 869 821 951 908 407 324 238 167 144 97 6753 2,004 195 168 236 272 276 242 193 250 169 186 109 97 2393 2,005 126 150 180 179 257 396 348 243 193 162 86 97 2417 2,006 160 197 481 521 1488 1774 1421 517 287 257 213 311 7627 2,007 208 37 178 128 68 72 47 37 25 32 36 135 1003 2,008 160 311 385 248 344 227 124 140 125 111 83 41 2299 2,009 39 42 194 134 70 72 54 38 26 36 38 159 902 2,010 368 179 164 153 74 82 52 39 43 33 23 33 1243 2,011 27 46 38 38 46 195
1.- SELECCIONAR LOS AOS QUE SE VAN A UTILIZAR

CASOS DE MALARIA. DIRECCION DE SALUD LAMBAYEQUE Ao Enero Feb. Marzo Abril Mayo Junio Julio Agst. Set. Oct. Nov. Dic. TOTAL 2,004 195 168 236 272 276 242 193 250 169 186 109 97 2393 2,005 126 150 180 179 257 396 348 243 193 162 86 97 2417 2,007 208 37 178 128 68 72 47 37 25 32 36 135 1003 2,008 160 311 385 248 344 227 124 140 125 111 83 41 2299 2,009 39 42 194 134 70 72 54 38 26 36 38 159 902 2,010 368 179 164 153 74 82 52 39 43 33 23 33 1243 2,011 27 46 38 38 46 195
2.- ORDENAR LOS DATOS DE ACUERDO AL N DE CASOS DE MENOR A MAYOR

Ao 1 2 3 4 5 6

Enero Feb. Marzo Abril 39 37 164 128 126 42 178 134 160 150 180 153 195 168 194 179 208 179 236 248 368 311 385 272

Mayo Junio Julio Agst. Set. Oct. Nov. Dic. 68 72 47 37 25 32 23 33 70 72 52 38 26 33 36 41 74 82 54 39 43 36 38 97 257 227 124 140 125 111 83 97 276 242 193 243 169 162 86 135 344 396 348 250 193 186 109 159

3.- OBTENER LOS 7 AOS (OPTIMO)

Ao Enero Feb. Marzo Abril Mayo Junio Julio Agst. Set. Oct. Nov. Dic.

1 2 3 4 5 6 7

39 126 160 195 208 288 368

37 42 150 168 179 245 311

164 178 180 194 236 310.5 385

128 134 153 179 248 260 272

68 70 74 257 276 310 344

72 72 82 227 242 319 396

47 52 54 124 193 271 348

37 38 39 140 243 247 250

25 26 43 125 169 181 193

32 23 33 36 36 38 111 83 162 86 174 98 186 109

33 41 97 97 135 147 159

17

4.- CALCULAR LOS INTERVALOS CUARTILICOS Qk = k * (n+1) 4 1 * (7+1) 4 2 * (7+1) 4 3 * (7+1) 4 = 2

Q1=

Q2=

Q3=

Ao (Q1) (Q2) (Q3) 1 2 3 4 5 6 7

Enero 39 126 160 195 208 288 368

Feb. Marzo Abril 37 164 128 42 178 134 150 180 153 168 194 179 179 236 248 245 310.5 260 311 385 272

Mayo Junio Julio Agst. Set. Oct. Nov. Dic. 68 72 47 37 25 32 23 33 70 72 52 38 26 33 36 41 74 82 54 39 43 36 38 97 257 227 124 140 125 111 83 97 276 242 193 243 169 162 86 135 310 319 271 247 181 174 98 147 344 396 348 250 193 186 109 159

5.- LA CONSTRUCCION DE LA CURVA ENDEMICA SE REALIZA CON LOS DATOS SELECCIONADOS (Q1,Q2,Q3)
CUARTILE Enero

Q1 Q2 Q3 2,011

126 195 288 27

Feb. Marzo Abril 42 178 134 168 194 179 245 310.5 260 46 38 38

Mayo Junio Julio Agst. Set. Oct. Nov. Dic. 70 72 52 38 26 33 36 41 257 227 124 140 125 111 83 97 310 319 271 247 181 174 98 147 46 46 38 23

6.- GRAFICAR, ESPECIFICANDO EL AREA DE XITO, SEGURIDAD, ALARMA, EPIDEMIA

CANAL ENDEMICO DE MALARIA 2011

350

EPIDEMIA
300 250

ALARMA
200

SEGURIDAD
150 100

EXITO
50 0 Enero Feb. Marzo Abril Mayo Junio Julio Agst. Set. Oct. Nov. Dic.

ALARMA

SEGURIDAD

EXITO

Ao 2004

18