<<CLAUDICACIN AGUDA EN LA MARCHA DEL NIO>>

DR. MARIANO DE PRADO SERRANO La claudicacin aguda en la infancia es motivo frecuente de consulta en la prctica diaria del Pediatra. Suele acompaarse de un cierto grado de alarma por parte de los padres, sobre todo en aquellas circunstancias en las que no puede encontrarse un origen claro de la misma. Ante esta situacin es necesario realizar un diagnstico precoz, para por un lado establecer de modo inmediato al tratamiento si procede, y por otro tranquilizar a los padres si la patologa causante no reviste gravedad como sucede en la mayora de las ocasiones. La dificulta de encuadrar el origen del dolor, comienza al realizar la Historia Clnica donde nos encontramos con la lgica falta de colaboracin del nio y debemos interrogar a los padres que en muchas ocasiones ms que facilitarnos una descripcin subjetiva del proceso patolgico, hecho al que nos debemos sustraer, iniciando la Historia Clnica con un interrogatorio bien dirigido, continuaremos con la exploracin del Aparato Locomotor que ser realizada con el nio total mente desnudo, en decbito supino y en marcha, debiendo se sistemtica y completa, no limitndonos a explorar la zona donde pensamos est el origen de la sintomatologa. Simultneamente practicaremos la exploracin bsica de otros sistemas. En Patologa Osteoarticular el dolor y la impotencia funcional son los sntomas de mayor inters, del anlisis exhaustivo de sus caractersticas podremos obtener por lo general los datos suficientes para orientarnos en el origen del mismo, que unido a otros sntomas como tumefaccin articular, derrame sinovial, percepcin de crujidos, etc. as como la valoracin de las pruebas complementarias, RAdiologa, Hemograma, Velocidad de Sedimentacin Globular, Tomografas, T.A.C., etc. nos darn el diagnstico definitivo. Centrndonos en el anlisis del dolor, debemos precisar en el interrogatorio todas sus caractersticas: I.- INTENSIDAD: Esta depender tanto del estmulo patgeno como de la sensibilidad individual del nio. En Pediatra es particularmente dificultoso cuantificar la intensidad del dolor, por lo que nos basaremos para ello en datos indirectos como: Si el nio se ve obligado a dejar el juego, si disminuye su actividad fsica o incluso si se ve obligado a guardar cama.

II.- LOCALIZACION: Existen tres tipos de manifestaciones dolorosas con respecto a la localizacin: a) Dolor local: Reside donde la causa, aumenta con la presin directa y en los intentos de movilizar la zona afectada. No se irradia. b) Dolor irradiado: Es un dolor superficial, consecuencia de la irritacin de una raz o tronco nervioso, ya sea por proceso inflamatorio 109

o comprensivo, se irradia a lo largo del trayecto nervioso, se limita a algn dermatoma y se acompaa casi siempre do trastornos sensitivos, c) Dolor referido: Se origina en una estructura somtica irritada y se percibe en puntos distintos y a veces distante de aqul en que se produce. Es un dolor profundo y difuso. No existen trastornos motores ni atrofias por cuanto los nervios actan simplemente como transportadores de los estmulos dolorosos, no estando afectado como sucede en el dolor irradiado. Cuando se valora en los nios el dolor debemos destacar que el Referido se puede considerar la regla y no la excepcin, por lo que la patologa real debe ubicarse proximal a la zona lgica. III.- DURACIN: Atendiendo al tiempo de percepcin del dolor encontramos dos tipos fundamentales. Agudo: Presenta un curso reducido, si es intenso y penetrante dar sensacin de gravedad. Crnico; Cuando la duracin es prolongada, suele ser sordo y constante. IV.- COMPORTAMIENTO - CASUALIDAD: Tendremos en cuenta la evolucin del dolor a lo largo del da y las circunstancias que lo modifican, pudiendo encontrar tres tipos fundamentales. Dolaros que calman con Ia inmovilizacin y el reposo, habitualmente de origen traumtico. Dolores constantes, punzantes y que afectan tanto en reposo, como en actividad, sueles ser de origen infeccioso. Dolores que aumentan a lo largo de la noche y con el reposo, por lo general de origen reumtico-inflamatorio. Una vez recogidos los datos de la Historia Clnica, la exploracin y muy especialmente las caractersticas del dolor, estamos en condiciones de catalogar su origen, encuadrndolo en uno de estos grandes grupos: ABCDE FTRAUMATISMOS INFECCIONES REUMATISMOS LESIONES ORTOPDICAS TUMORES OTROS A.- TRAUMATISMOS Son sin duda la causa ms frecuente de claudicacin, no suelen ofrecer dificultades diagnsticas ya que en la mayora de los casos el origen es claro. Una clasificacin simple los encuadrara en:

1.- Contusiones 2.- Distensiones. 3.- Fracturas (Epifisiolisis). 4.- Lesiones musculares y ligamentosas. 5.- Otras. No queremos dejar aqu sin mencin dos situaciones de escasa frecuencia pero s de cierta entidad y que ofrecen mayores dificultades diagnsticas: Fracturas de Stress: De difcil diagnstico diferencial con los tumores seos, se localizan sobre todo en metatarsianos, un tercio proximal de la tibia y un tercio distal del peron. Incluso la biopsia puede ofrecer problemas diagnsticos al especialista en Anatoma Patolgica. El estudio xerogrfico, gammagrfico y la evolucin del proceso sern los datos fundamentales del diagnstico definitivo. Espondilolisis lumbar: Aparecen en la adolescencia con un dolor lumbar, sordo, constante y relacionado con el ejercicio. En el estudio radiolgico de rutina en proyecciones antera-posterior y lateral no se evidencia lesin alguna, tendremos que realizar radiografas ablicuas de columna lumbar que nos demostrarn la lesin del pedculo vertebral. B.- INFECCIONES Existen dos formas de presentacin: 1.- Infeccin articular (Artritis sptica). 2.- Infeccin sea (Osteomielitis). Los signos locales de infeccin: Calor, Dolores, Tumor y Rubor, nos acercarn al diagnstico acompandose habitualmente de afectacin del estado general con fiebre alta y estado txico. La prctica de exploraciones complementarias: Radiologa, Hemograma, V.G.S., Cultivos, etc. nos darn el origen etiolgico y la pauta teraputica a seguir. C- REUMATISMOS Son numerosas las enfermedades reumticas que podemos encontrar en la patologa infantil, pudiendo destacar por su frecuencia: 1.- Artritis reumatoidea. 2.- Fiebre reumtica. 3.- Lupus eritematoso diseminado. 4.- Dermatomiolisis juvenil. El diagnstico de las enfermedades reumticas, sobre todo en los estadios iniciales, puede ofrecer dificultades, ya que se presentan sntomas muy inespecficos, como dolores errticos, difusos, poliarticulares, malestar general, etc Una vez ya instaurada la enfermedad, los snto-

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mas sern ms especficos y unido a las exploraciones complementarias: Radiologa, Hemograma, V.S.G. Ltex, Proteica C, H.L.A. 27, etc. podremos obtener el diagnstico definitivo con mayor facilidad. D.- LESIONES ORTOPDICAS Destacaremos en este apartado dos grupos fundamentales: 1 - DOLORES DE CRECIMIENTO 2- OSTEOCONDRITIS 1.- DOLORES DE CRECIMIENTO: Es este un captulo no admitido por todos los autores. Pero no es menos evidente que en la consulta de un Pediatra se ven nios con dolores de mayor o menor intensidad, que afectan sobre todo a extremidades inferiores y en los que tanto el examen fsico como las exploraciones complementarias son normales: Si continuamos estudiando su evolucin no se desarrollar en el futuro enfermedad orgnica alguna. Son los dolores de crecimiento una entidad nosolgica definida? Son la manifestacin de nuestra incapacidad para encontrar la patologa causante del dolor? Nos parece evidente que estructuras con diferentes caractersticas biomecnicas como son: La trama sea normal y los cartlagos de crecimiento, puedan manifestarse con una sintomatologa dolorosa como respuesta a las solicitaciones mecnicas de las mismas en la actividad normal del nio. Pero de una forma u otra lo cierto es que los Dolores de Crecimiento sern ms bien un diagnstico por exclusin. 2.- OSTEOCONDRITIS: Son estas un grupo de enfermedades que se caracterizan por afectar a los ncleos de crecimiento, que se manifiestan con dolor y apariciones a Rayos X de esclerosis y fragmentacin de los mismos. Su localizacin es muy variable, la etiologa desconocida y los podemos clasificar en dos grupos: 1.- Osteocondritis por aplastamiento: a) Enfermedad de Perthes. b) Enfermedad de Frieberg c) Enfermedad de Khler d) Etc. 2.- Osteocondritis por traccin: a) Enfermedad de Osood-schlatter b) Enfermedad de Sever. c) Etc.

E.- TUMORES En la patologa ms preocupante de todas las causas de claudicacin, en el caso de los malignos de desenlace suele ser fatal. Su diagnstico es habitualmente simple, asocindose a la aparicin del dolor la presencia de una tumoracin ms o menos voluminosa. Es de gran importancia el determinar la malignidad o no de los mismos, siendo para ello de gran ayuda al estudio radiolgico, encontrando las siguientes caractersticas fundamentales de diagnstico diferencial: Tumores benignos. Lesin con lmites regulares, bordes esclerticos y corticales respetadas. Tumores malignos. Lesin con lmites difusos, borde esclertico discontinuo y prdida de la cortical. Analizaremos a continuacin algunos de los procesos que con mayor frecuencia son motivo de consulta como causa de claudicacin, y que hemos clasificado desde un punto de vista morfolgico atendiendo al lugar de asentamiento de la lesin: A.- CLAUDICACIN EN LA INFANCIA SECUNDARIA A PATOLOGA DE LA CADERA: 1.- Sinovits inespocfica de la cadera. 2.- Enfermedad de Legg-Calve Perthes. 3.- Epifisiolisis de la extremidad superior del fmur. 4.- Artritis sptica de la cadera. 5.- Traumatismo de cadera. 6.- Otros. 1.- Sinovitis inespecfica de la cadera. Lesin muy frecuente, de aparicin brusca y en pocas ocasiones de modo progresivo que afecta sobre todo a edades comprendidas entre los 3 y 8 aos y de etiologa a pesar de haber sido propuestas diversas teoras para explicar su apariencia destacando las infecciones, traumticas y alrgicas. Clnica El nio acude a la consulta por la aparicin de un dolor a nivel inguinal o localizado en muslo de apariencia generalmente brusca y sin causa que lo justifique, a la exploracin presenta un buen estado general con una evidente limitacin a la movilidad de la cadera afectada que al intentarla es muy dolorosa, en ocasiones hay antecedentes de un proceso faringoamigdalar en los das previos a la aparicin de la claudicacin. Su estudio radiolgico, analtico, etc. es siempre normal, solo en ocasiones se puede apreciar un ligero aumento del A.S.T.O.. 113

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Tratamiento Ser el reposo absoluto en cama durante 2-3 das con anti-inflamatorios lo quo har desaparecer en todos los casos la patologa existente, en aquellos en los que no es as, debemos realizar nuevas exploraciones complementarias que nos lleven al diagnstico de la enfermedad causante de la claudicacin ya que no se tratar de una sinovitis inespecfica de cadera. 2. Enfermedad de Legg-Calve Perthes. Es una de las llamadas osteocondritis por comprensin, afecta al ncleo epifisario de la extremidad superior del fmur de forma unilateral y excepcionalmente bilateral. Su edad de aparicin oscila entre los 3 y los 10 aos y su etiologa es desconocida, como en todas las osteocondritis. Clnica Encontramos un paciente con estado general normal, que comienza con claudicacin de presentacin brusca y en muchas ocasiones de modo progresivo, acompaada o no de dolor que cuando esta presente puede presentarse en la regin inguinal, muslo o rodilla. Por ello es fundamental la exploracin del paciente con objeto de intentar localizar la sede de la patologa sustrayndonos de las indicaciones del paciente, que en ocasiones nos inducen a error. El estudio radiolgico de la articulacin coxo-femoral en proyeccin anteroposterior y axial nos dar el diagnstico de la enfermedad, pudiendo clasificar las imgenes radiolgicas en cuatro estadios atendiendo al grado de evolucin del proceso patolgico: a) Primera fase: Caracterizada por la presencia de: - ligero aplanamiento del ncleo ceflico. - Condensaciones en borde superior del mismo (signo de la ua). b) Segunda fase: Es la llamada fase de ESTADO y presenta: - Aplanamiento y fragmentacin del ncleo ceflico con zonas de necrosis (banquecinas) y de resorcin sea (desaparicin de tramas seas). Ensanchamiento del cuello femoral con presencia o no de geodas. c) Tercera fase: Fase de RESTAURACIN. Caracterizada por la aparicin de: - Estabilizacin inicial de las imgenes de la fase anterior. - Aparicin de un ribete perifrico de hueso neoformado que invade el ncleo progresivamente. - Ensanchamiento del cuello ms evidente y desaparicin de las geodas, d) Cuarta fase o de SECUELAS: La restauracin ad integrum de la cabeza femoral se podr obtener dependiendo de la agresividad intrnseca del proceso patolgico as como de la efectividad de las medidas teraputicas establecidas, podra obtener los siguientes resultados: - Restauracin total de la cabeza femoral, concntricas y sin secuelas por lo tanto. - Cabeza redondeada pero con un solo sector de esfera. - Cabeza aplastada, ovoide e inadaptada al cotilo. El mal resultado femoral a medio y largo plazo en estos dos ltimos grupos ser la misma. 114

Tratamiento Diferenciamos en la teraputica a seguir dos fases fundamentales: - Primera fase: Fase de descarga absoluta, donde buscamos la prdida de la contractura muscular y la recuperacin de la movilidad de la cadera, incluso podemos recurrir a la traccin continua para ello. Su duracin oscila de las 3 a las 6 semanas. - Segunda fase: Una vez recuperada, al menos en gran parte la movilidad de la cadera, y desaparecida la contractura muscular el objetivo primordial es conseguir situar la cadera en Abduccin con el objeto de mantener centrado el ncleo ceflico en la cavidad cotiloidea y as favorecer la remodelacin del mismo, este centrado lo obtendremos mediante mtodos ortopdicos (frulas de abduccin y descarga) o bien por mtodos quirrgicos haciendo osteotomas femorales o pelvianas, siendo el grado de subluxacin y de necrosis del ncleo, los parmetros que nos darn la pauta a seguir.

3.- Epifisiolisis de la extremidad superior del fmur. Es una enfermedad caracterizada por la presencia de un desplazamiento del ncleo epifisario de la extremidad superior del fmur sobre el cuello femoral, que aparecen generalmente de forma aguda tras un mnimo traumatismo o bien de modo progresivo. Su edad de aparicin oscila entre los 10 y 15 aos, siendo su etiologa desconocida. Clnica Son pacientes de estado general normal con morfologa adiposogenital en la mayor parte de los casos y que consultan por aparicin de claudicacin en la marcha de presentacin aguda o progresiva que se suele acompaar de dolor localizado preferentemente en la rodilla y muslo con limitacin evidente a la movilidad de la articulacin coxo-femoral. El estudio radiolgico en proyeccin anteroposterior y axial de la cadera nos dar el diagnstico, debemos insistir en la proyeccin axial en ambas caderas ya que en la anteroposterior pueden pasar desapercibida la lesin, incluso a los ojos del ms experto, ya que el desplazamiento en fases iniciales es mnimo y al ser postero-inferior slo se hace visible en la proyeccin axial. Tratamiento El tratamiento de esta enfermedad es fundamentalmente quirrgico y perseguir dos objetivos fundamentales: 1.- Reduccin del ncleo ceflico restableciendo la anatoma normal de la extremidad superior del fmur. Debe estar exenta de maniobras violentas ya que pueden conducir a la necrosis de ncleo ceflico por lesin vascular. 2.- Estabilizacin del ncleo una vez, reducido, mediante diversos mtodos de osteosintesis. En general en aquellos casos en que existe un desplazamiento en el momento del diagnstico los resultados a largo plazo son poco satisfactorios. 115

4.- Artritis sptica de la cadera. Enfermedad caracterizada por la presencia de un proceso sptico localizado en el interior de la articulacin coxo-femoral. La frecuencia es muy baja sobre todo en los ltimos aos, la va de contaminacin articular es en la mayor parte de los casos la hematogena y la edad de aparicin puede ser cualquiera. Clnica El paciente acude a la consulta por aparicin de un dolor localizado a nivel inguinal, unilateral, que se irradia a cara anterior del muslo, constantemente, sin que el reposo lo calme. Gran limitacin de la movilidad de la cadera y con el mismo en una clara posicin antialgica (cadera en ligera flexin, educcin y rotacin interna). Los intentos de movilizacin de la cadera son muy dolorosos, siendo prcticamente imposible el realizar una excursin articular total. A esta sintomatologa local le acompaa una afectacin evidente del estado general, con fiebre e impresin de patologa importante. Su diagnstico se realizar por la impresin clnica, las alteraciones analticas caractersticas de los procesos spticos: aumento de V.S.G., leucocitosis, desviacin izquierda, etc. La radiologa nos ser til pero en fases ms avanzadas de su evolucin, presentando los siguientes signos: 1.- Aumento del espacio articular. 2.- Prdida de la nitidez de las extremidades. 3.- Osteoporosis de la extremidad superior del fmur y cotilo. 4.- Destruccin sea. Tratamiento La rapidez en la instauracin del tratamiento ser fundamental para el buen resultado ya que el mantenimiento del proceso sptico intraarticular lleva a la destruccin de la superficie articular en un perodo de tiempo corto. El paciente deber ser ingresado en un centro hospitalario, se coloca en traccin continua con lo que eliminamos la contractura muscular y el dolor, se proceder a la puncin-evacuacin de la articulacin, iniciando antibioticoterapia en espera del cultivo y antibiograma obtenido del anlisis del exudado purulento extrado de la articulacin. Si el tratamiento es precoz los resultados favorables son frecuentes. 5.- Cadera traumtica Son los traumatismos de la cadera poco frecuentes en la infancia, los podemos clasificar de un modo general en: a) Contusiones b) Esguinces 116

c) Luxaciones d) Fracturas Su diagnstico suele ser muy simple dado el claro antecedente traumtico al que suelen hacer referencia los padres del nio. El estudio radiolgico, nos dar la magnitud definitiva del problema, siguiendo las pautas generales del tratamiento de los traumatismos para su terapia: 1.- Reduccin si existe desplazamiento de los extremos de la fractura. 2.- Inmovilizacin. 3.- Antiinflamatorios. En los casos de fractura desplazada el tratamiento quirrgico ser la norma. B.- Claudicacin de la infancia secundaria a patologa de la rodilla. 1.- Enfermedad de OSGOOD - SCHLATER 2.- OSTEOCONDRITIS DISECANTE CNDILO FEMORAL 3.- LUXACIN RECIDIVANTE DE ROTULA 4.- ARTRITIS SPTICA DE RODILLA 5.- RODILLA TRAUMTICA 6.- OTROS 1.- Enfermedad de OSGOOD-SCHLATER Es uno de los llamados Osteocondritis por traccin, afecta al ncleo epifisario de la tuberosidad anterior de la tibia, se presenta de forma unilateral o bilateral y casi siempre secundaria a la realizacin de actividad fsica ms o menos intensa. Su edad de aparicin oscila entre los 8 y los 12 aos y su etiologa como en todas las osteocondritis es desconocida, aunque parece evidente en este caso que el origen sea un mecanismo de traccin. Clnica El signo princex de esta enfermedad es el dolor en la tuberosidad anterior de la tibia, que se presenta de modo unilateral o bilateral y siempre secundario a la realizacin de alguna actividad fsica, el estado general del paciente es normal. La radiologa nos dar el diagnstico definitivo al encontrarnos en la proyeccin lateral de la rodilla una apfisis de la tuberosidad anterior de la tibia desplazada anteriormente, en ocasiones fragmentada y con un aumento de la condensacin. Tratamiento La limitacin en la actividad fsica eliminar la sintomatologa al menos de aquellos deportes que exijan una gran traccin del tendn rotuliano sobre su insecin, pudiendo permitirse la actividad fsica de modo progresivo y lento en deportes que no exija salto o golpear con el pie. 117

2.- Osteocondritis disecante cndilo femoral. Es una lesin caracterizada por la aparicin de una zona de secuestro seo (asptico) en los cndilos femorales de etiologa desconocida y que afecta a edades de los 8 a los 21 aos. Clnica La sintomatologa puede presentarse de forma solapada con dolor leve y sensacin de fallo en la rodilla o bien de forma aguda con bloqueo articular en caso de desprendimiento al interior de la articulacin de la zona de secuestro por lo que se comporta como un cuerpo libre intraarticular. El estado general del paciente es normal. La radiologa nos dar el diagnstico siendo determinante la proyeccin, ya que en ocasiones no es posible en anteroposterior y axial localizar el nicho de osteocondritis siendo preciso hacer proyecciones anteroposteriores en flexin del fmur sobre la tibia para visualizar el espacio entercodileo donde se encuentra frecuentemente la lesin osteocondral. Las imgenes se caracterizan por la presencia de una zona del tamao de una aceituna pequea de mayor condensacin rodeada de un halo de osteolisis, localizado sobre todo en la cara intercodilea del cndilo femoral interno, en ocasiones el fragmento seo necrosado puede verse libre en la articulacin y su nicho en la zona condilea. Tratamiento El tratamiento quirrgico de la lesin ser la norma, bien dirigido a la extraccin del fragmento seo que est libre a la articulacin y la revitalizacin del nicho mediante perforaciones a la Pridie, o bien mediante la misma perforacin y sntesis del fragmento si existe alguna posibilidad de que se revitalice. 3.- Luxacin recidivante de rtula Caracterizada por la prdida de relacin fisiolgica de las superficies articulares de la rtula y los cndilos femorales, se presenta a cualquier edad y su origen suele ser como consecuencia de hipoplasia del cndilo externo en su cara anterior. Clnica El paciente acude al servicio de urgencias por haber sufrido tras la realizacin de un movimiento ms o menos brusco, la sensacin en la rodilla de que algo se ha salido de su sitio y que inmediatamente ha vuelto a su posicin. Si este proceso se ha producido en pocas ocasiones puede acompaarse de gran inflamacin articular (hemartos) por rotura del alern rotuliano interno, pero si han sido numerosos los episodios de luxacin no existe otro sntoma acompaante a la sensacin de luxacin. 118

El diagnstico lo obtendremos por la historia clnica y al realizar la exploracin en extensin de la rodilla ya que podremos reproducir con facilidad la luxacin de la rtula, deberemos destacar la posibilidad de fractura osteocondral de la rtula o cndilo femoral que a pesar de la no existencia de imgenes radiolgicas se puede hacer centrifugando la sangre de la articulacin y evidenciando la presencia de grasa en el mismo. Tratamiento El tratamiento de urgencia consiste en reducir la luxacin si no se ha reducido espontneamente y colocacin de un vendaje compresivo en extensin. El tratamiento definitivo de la luxacin recidivante de rtula ser quirrgico recentrando la rtula, liberando las estructuras externas de la rtula y reforzando las internas, en ocasiones es preciso hacer transposiciones de la tuberosidad anterior de la tibia hacia abajo y adentro. 4.- Artritis sptica de la rodilla Patologa muy poco frecuente, que no presenta diferencias significativas como la de cadera salvo la distinta localizacin y donde en ocasiones la va de entrada del germen es directa, es decir por herida articular, hecho improbable en la cadera. 5.- Rodilla traumtica La rodilla es asiento muy frecuente de la patologa traumtica, tanto en la infancia como en el adulto. Una clasificacin simple agrupara los traumatismos en: a) Contusiones. B) Esguinces. Lesiones ligamentosas. c) Lesiones meniscales. d) Luxaciones - Fracturas. Su diagnstico, al menos el origen traumtico de la lesin suele ser simple dado el conocido antecedente, mayores dificultades encierra el poder establecer la magnitud del mismo, para ello no siempre, las exploraciones complementarias, son de utilidad sobre todo en las lesiones de partes blandas. Como pauta general se realizar un estudio radiolgico en proyecciones anteroposterior y axial de la rodilla, exploracin clnica evaluando la integridad de los ligamentos y meniscos y estableciendo el tratamiento general ajustndonos a la siguiente pauta: A.- Contusiones Se proceder a guardar reposo, tratamiento: antiinflamatorios y vendaje comprensivo blando. Tras unos das la recuperacin total ser la norma. 119

B.- Esguinces. Rotura ligamentosa. Si la rotura es parcial o solamente existe distensin ligamentosa, lo que diagnosticaremos por el estudio clnico del paciente, el tratamiento consistir en inmovilizacin enyesando durante tres semanas y posterior rehabilitacin. Si por el contrario existe rotura completa de algn ligamento el tratamiento quirrgico para su restitucin ad integru. C- Lesiones meniscales. Excepcionales en la infancia, solo se suelen presentar si existen anomala congnitas previas como en el caso del menisco discoideo pudiendo encontrar rotura del mismo, el tratamiento quirrgico mediante Artroscopia ser la pauta a seguir. D.- Fracturas desplazadas Reducirn bajo anestesia general y posterior inmovilizacin mediante yeso cruro-pedico o pelvi-pedico. Si no es estable o es imposible la reduccin se procede a la reduccin a cielo abierto y a su osteosintesis. E.- Fracturas no desplazadas. El tratamiento: Antiinflamatorios y la inmovilizacin enyesada hasta la consolidacin ser la norma. F.- Luxaciones Excepcionales en la rodilla debido a los potentes ligamentos de esta articulacin, el tratamiento quirrgico es necesario con el fin de restablecer las estructuras capsulo-ligamentosas lesionadas tras la luxacin. C- Claudicacin secundaria a patologa del pie 1.- Osteocondritis del calcneo. Enfermedad de SEVER. 2.- Osteocondritis escafoides tarsiano. Enfermedad de KOHLER II. 3.- Osteocondritis cabeza 2a Metatarsiano. Enfermedad de FRIEBERG. 4.- Artritis Sptica. 5.- Pie traumtico. 6.- Otras.
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1.- Osteocondritis del calcneo Es una osteocondritis de las llamadas por traccin, afecta al ncleo de crecimiento posterior del calcneo en edades comprendidas entre los 6 y 12 aos, a pesar de que su etiologa es desconocida, parece evidente al igual que la enfermedad de OSGOOD-SCHALATER su origen traumtico o micro-traumtico, sumndose en este caso la traccin que sobre el ncleo de crecimiento ejerce el tendn de Aquiles, a la presin que sobre el ejerce el peso del cuerpo contra el suelo en la marcha, por ello es mucho ms frecuente esta enfermedad en aquellos pacientes afectados de pies cavus. Clnica El nio acude a consulta por dolor de los talones de apariencia aguda tras el ejercicio fsico y en ocasiones de aparicin crnica, es caracterstico de esta patologa que el dolor se presente unas horas despus de hacer el ejercicio y no durante la realizacin del mismo, el resto de la exploracin ser normal as como los estudios analticos; a Rayos X se aprecia aumento de condensacin y en ocasiones fragmentacin del ncleo posterior del calcneo de forma bilateral a pesar de que la clnica sea unilateral. Tratamiento. El reposo relativo ser la pauta general en su tratamiento, as como la suspensin de la utilizacin de zapatos excesivamente blandos y sin tacn, que favorecer la hiperpresin del ncleo afectado en la marcha. Se recomienda zapatos con el contrafuerte resistente y alza de 1 cm. en los tacones que ya lleva el calzado habitualmente. Solo en algunos casos excepcionales con aumento excesivo de la bveda plantar puede estar indicado la fasciectoma plantar. 2.- Escafoides tarsiano o Enfermedad de Khler II. Es una osteocondritis que afecta al escafoide en edades comprendidas entre los 2 y los 6 aos, de muy frecuente incidencia, en ocasiones presentan dificultades para su diagnstico. Clnica El nio acude a consulta por claudicacin y en muchas ocasiones dada la corta edad del paciente se evidencia la presencia o no de dolor. Una minuciosa exploracin localizar la zona algica en la cara interna del pie donde al presionar el nio se defender. El estudio radiolgico en proyecciones anteroposterior y lateral de ambos pies suele dar el diagnstico, aparece una disminucin del tamao del escafoide con mayor condensacin y en ocasiones fragmentado, es caracterstica la presencia del llamado escafoides en pastilla.
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Tratamiento La evolucin favorable del proceso es la norma, incluso sin realizar ningn tratamiento. Pero con el fin de mejorar la marcha del nio hacindola indolora el nico tratamiento consiste en colocar unas plantillas de descarga de la zona afectada (escafoides) con los que al paso de pocas jornadas el paciente reinicia su actividad totalmente normalizada, se mantendrn si persisten signos de afectacin sea en el escafoides. 3.- Osteocondritis metatarsiana. Enfermedad de Frieberg. Lesin que afecta al ncleo epifisario de la cabeza del 2 metatarsiano de un modo unilateral y en edades comprendidas entre los 8 y los 13 aos que como el resto de las osteocondritis tiene una etiologa desconocida. Clnica El patente acude a la consulta por la presencia de dolor a nivel de la mitad anterior de la regin plantar y dorso del pie que obliga a claudicar en la marcha de apariencia ms o menos brusca. El diagnstico definitivo lo dar la radiologa anteroposterior y lateral del pie donde se evidencia la existencia de una cabeza del 2 metatarsiano con alteraciones anatmicas evidentes, aumento de condensacin y en ocasiones fragmentacin. Tratamiento Ser necesario colocar plantillas de descarga para esa cabeza del metatarsiano y su evolucin no suele ser favorable, dejando como secuelas un apoyo anmalo de las cabezas metatarsianas, lo que llevar casi con toda seguridad en el futuro a algn tipo de tratamiento quirrgico. 4.- Artritis sptica. El pie no suele ser asiento a alteraciones spticas articulares, posiblemente por las reducidas dimensiones de las distintas articulaciones que en el se conjugan, existiendo poco tejido sinovial, casi todos los procesos spticos del pie, sern producidos al existir heridas osteoarticular que contaminan y producen la lesin sptica. Su diagnstico y tratamiento ser el habitual para las lesiones infecciosas del aparato locomotor careciendo de especificidad alguna. 5.- Pie traumtico. Es esta la patologa ms frecuente del pie que lleva al nio al servicio de urgencias con aparicin de claudicacin, seguiremos la misma clasificacin que hemos utilizado para la cadera y el pie. A.- Contusiones Son las ms frecuentes, existe siempre antecedente claro a pesar de que para la familia 122

sea desconocido, la presencia de algn punto doloroso con hematoma o no y la radiologa negativa, nos darn el diagnstico, el tratamiento se reducir a la utilizacin de un vendaje blando y la administracin de anfiinflamatorios que harn ceder el cuadro en pocos das. B.- Esguinces. Lesiones ligamentosas Es la lesin ms frecuente del tobillo y pie, su tratamiento pocas veces est claro para el pediatra, ya que existen posiciones encontradas sobre las ventajas de la inmovilizacin o por el contrario de movilidez precoz. Intentaremos exponer nuestro criterio ante tan compleja situacin: El principal problema con el que nos encontramos es el de la terminologa, ya que bajo el nombre de esguince de tobillo se incluye lesiones que van desde una simple distensin, hasta una rotura parcial de ellos, por ello el tratamiento debe ser distinto segn los casos. En el momento de producirse la lesin nos ser prcticamente imposible determinar el grado de la misma ya que el dolor es intenso por lo que la defensa ante los movimientos pasivos es grande y siempre la radiologa es negativa. Para ello actuaremos de la siguiente manera ante una torcedura de tobillo: Colocacin de una frula posterior de yeso durante 48 h., aplicacin sobre esta de hielo, reposo absoluto y opcionalmente antiinflamatorios. Pasadas las 48 h. se retira la frula posterior de escayola y: 1.- Vendaje adhesivo durante 1 das con movilidad permitida si la explotacin es normal y los dolores escasos. 2.- Bota de yeso 21 das si se evidencia hematoma en la zona lesionada y dolor a la movilizacin pasiva. 3.- Tratamiento quirrgico si se evidencia una gran inestabilidad del tobillo que demuestra rotura total de ligamentos. C- Fracturas y Luxaciones. Relativamente frecuentes, aplicaremos las pautas generales de su tratamiento atendiendo a que sean desplazadas o no, como hemos analizado para las lesiones de la rodilla. Hemos analizado algunas de las numerosas causas que pueden ocasiones la claudicacin en la infancia, es evidente que se podra ampliar sustancialmente las clasificaciones que hemos seguido pero perderan el sentido prctico con el que hemos intentado realizarlas. En conclusin insistiremos aunque la claudicacin en la infancia no debe minimizarse nunca y tiene que ser objeto de una historia clnica lo ms precisa posible, una exploracin minuciosa, acompaada de las exploraciones complementarias que estimen necesario. El Pediatra dispondr as, de los datos necesarios para tratar por si mismo al enfermo, como sucede en la mayor parte de las ocasiones, u orientarlo hacia el cirujano ortopdico infantil, que puede prestar al paciente en cada situacin la ayuda necesaria. Servicio de Traumatologa Policlnico San Carlos. Murcia 123