En el domicilio

Cuidados de la sonda uretral permanente en el mbito domiciliario

J.A. Martnez-Martnez
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

Tipos de catter
Los catteres uretrales varan respecto al material del que estn fabricados, el dimetro, la longitud, la forma de la punta (recta o curvada) y el tamao del globo de retencin vesical. Los materiales bsicos son el ltex con o sin cobertura de tefln, el ltex con cobertura de silicona o polmeros hidrfilos (hidrogel) y la silicona pura. Los catteres de ltex puro no son recomendables porque inducen un mayor grado de irritacin uretral y quiz causen estenosis uretrales con mayor frecuencia. Adems, el ltex absorbe agua, lo que aumenta el dimetro externo del catter y reduce su luz. La cobertura de tefln mejora las cualidades del ltex pero tiende a desaparecer con el tiempo y, por ello, este tipo de sondas slo se recomienda para perodos de uso no superiores a 4 semanas. Por el contrario, el material de los catteres de ltex recubierto de silicona o polmeros hidrfilos y silicona pura permanece estable durante, por los menos, 12 semanas. Las sondas de silicona pura son ms rgidas que las de ltex y algunos pacientes las encuentran menos confortables. El ltex debe evitarse en los individuos que son alrgicos a este material (1% de la poblacin general). El dimetro externo de la sonda se mide en unidades francesas o charrire (F o Ch), de las que se obtiene la conversin en mm dividiendo por 3. Una sonda de 18 F tiene, por tanto, 6 mm de dimetro. Sin embargo, la luz del catter puede variar de acuerdo con su composicin. En trminos generales, los catteres de silicona pura tienen una pared ms delgada y, por tanto, una luz ms amplia que otros dispositivos del mismo dimetro F. Hay 3 longitudes de catter: la estndar o de varn (40-45 cm), la femenina (20-26 cm) y la peditrica (30-31 cm). El tamao del globo de retencin se expresa en ml, pero puede haber confusin entre la descripcin del tamao y la del volumen de agua requerido para su replecin simtrica. Hay 2 tamaos estndar peditricos (1,5 y 3 ml) y 1 estndar de adultos (5 ml), que corresponden a volmenes de agua para su llenado de 3-5 y 10 ml, respectivamente. Se dispone adems de 2 versiones grandes de adulto (20 o 30 ml) que slo estn indicados en situaciones especiales, habitualmente despus de determinadas intervenciones quirrgicas. Los globos de tamao excesivamente grande pueden producir espasmos vesicales y fuga de orina alrededor del catter, incrementar el volumen de orina residual y causar a la larga lesiones del cuello vesical. Los globos han de inflarse con agua estril y no con suero fisiolgico u otros fluidos, a fin de evitar la obstruccin por cristales del conducto de llenado. El baln de los catteres de silicona tiende a perder lquido con el tiempo, por lo que el nivel de fluido debe controlarse al menos cada 2 semanas.

Sistemas de drenaje
El mercado ofrece una amplia gama de sistemas colectores, todos ellos de plstico y estriles. Algunos sistemas cuentan con un puerto prximo a la conexin con el catter que permite la toma de muestras de orina y mantiene el sistema cerrado. Las bolsas de recogida de orina pueden tener o no una espita para proceder a su vaciado. Hay varios diseos especficos para pacientes ambulantes de ambos sexos que pueden anclarse a la pierna o muslo y ocultarse fcilmente bajo la ropa, as como prendas apropiadas para llevar las bolsas. La capacidad de los sistemas ambulatorios es pequea y no suele permitir la recogida de la orina producida durante toda la noche. Estos pacientes debern utilizar al acostarse una bolsa de alta capacidad; algunos modelos permiten la conexin directa a la bolsa ambulatoria, lo que evita la desconexin del catter. Tambin hay disponibles vlvulas que, conectadas directamente a la sonda, permiten el vaciado intermitente de la vejiga.

Eleccin del catter uretral y sistema de drenaje

Eleccin de la sonda vesical
En los pacientes que requieren cateterizacin prolongada es recomendable utilizar dispositivos de ltex recubierto de silicona o polmeros hidrfilos o de silicona pura. Estos ltimos pueden estar especialmente indicados en los pacientes propensos a presentar obstruccin completa de la sonda, dado que son algo menos permisivos a la formacin de incrustaciones (precipitados de fosfato amnico magnsico y fosfato clcico) y tienen una luz ms amplia. En la cateterizacin rutinaria deben emplearse catteres de punta recta (convencional); la utilizacin de sondas de punta curvada (tipo Coude) est reservada al urolgo para varones con obstruccin prosttica en los que el procedimiento sea dificultoso. Debe escogerse la sonda del menor dimetro posible que permita el drenaje adecuado de orina. En trminos generales, un dispositivo de 14 F es apropiado para la mayora de los adultos, aunque algunos pacientes cuya orina es rica en residuos pueden requerir dispositivos de 16-18 F. Sondas de dimetro superior a 18 F slo estn indicadas en situaciones especiales (hematuria y presencia de cogulos) y requieren una prescripcin especfica del urlogo. Respecto a la longitud del catter, debe tenerse en cuenta que las mujeres confinadas a una cama o silla pueden requerir o preferir las sondas de longitud estndar. Deben utilizarse globos de tamao pequeo, correspondiente en el adulto a un volumen de llenado de agua de 10 ml.
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Tabla I. Problemas asociados con el uso de catteres uretrales y posibles soluciones

Problema/causa Ausencia de flujo urinario Posicin incorrecta del catter (uretra en vez de vejiga) Posicin incorrecta de la bolsa o acodaduras del catter o tubo de drenaje Bloqueo del catter (cogulos, moco, incrustacionesa, succin mucosa vesical) Insuficiencia renal aguda Fuga pericatter Obstruccin Espasmos vesicales
Posible solucin

Desinflar el baln y reposicionar el catter suavemente Comprobar que no hay acodaduras y la bolsa est por debajo de la vejiga. Fijar adecuadamente el catter Irrigar suavemente el catter con 2030 ml de agua o suero fisiolgicob Si no hay causa aparente de la anuria, remitir para evaluacin mdica

Vase ausencia de flujo urinario Comprobar la fijacin adecuada del catter. Comprobar que el volumen del baln es el correcto y que el dimetro del catter y el tamao del baln son los adecuadosc. Si el problema persiste, remitir a especialista para descartar litiasis vesical y posible indicacin de frmacos anticolinrgicos Muestra para cultivo y considerar tratamiento antibitico apropiadod Promover la ingestin de lquido y fibra, laxantesa

Infeccin urinaria Estreimiento

Hematuria Traumatismo poscateterizacin

Infeccin Adenoma prosttico Litiasis vesical Carcinoma vesical

Evaluar la magnitud de la hematuria. Si es severa o persistente remitir para evaluacin especializada Muestra para cultivo y considerar tratamiento antibitico apropiado Evaluacin por especialista Evaluacin por especialista Evaluacin por especialista

Deflacin recurrente globo de retencin Catter de silicona pura Litiasis vesical Dolor o molestias locales Succin sobre la mucosa vesical

Comprobar el volumen de agua cada 2 semanas Evaluacin por especialista

Puede asociarse a obstruccin del catter por bloqueo de los orificios de drenaje. Elevar la bolsa por encima de la altura de la vejiga durante 10-15 s o irrigar suavemente con 20-30 ml de agua o suero fisiolgico Vase fuga pericatter Muestra para cultivo y considerar tratamiento antibitico apropiado

Espasmo vesical Infeccin

aDepsitos

de fosfato amnico-magnsico y fosfato clcico. Se producen en la orina alcalina resultante de la bacteriuria por organismos productores de ureasa, el ms frecuente de los cuales es Proteus mirabilis. Constituyen la causa ms comn de bloqueo recurrente del catter. bIneficaz en el bloqueo por incrustaciones. En este caso, considerar la colocacin de un catter de silicona pura, promover la ingestin hdrica y planificar el recambio del catter antes de que ocurra la obstruccin completa. cEn el adulto utilizar un baln de 5 ml inflado con 10 ml de agua. Un calibre del catter excesivo, un tamao de baln demasiado grande y un baln no suficientemente inflado o inflado en exceso pueden ocasionar espasmos vesicales. dNo deben practicarse urinocultivos sin un motivo justificado, ya que la bacteriuria asintomtica no requiere tratamiento antibitico.

Eleccin del sistema colector

La seleccin del sistema colector ha de adaptarse a las necesidades del paciente y su capacidad para comprender su funcionamiento y su mantenimiento. Han de elegirse los sistemas que mejor preserven la autonoma del paciente. En el mbito domiciliario se han de prescribir bolsas colectoras provistas de una espita que permita su vaciado. La posibilidad de utilizacin de vlvulas debe estar garantizada por el urlogo tras la evaluacin del problema de drenaje vesical que presente el paciente.

eficaz aplicar antispticos. La bolsa colectora debe estar situada en todo momento por debajo dela altura de la vejiga, adems hay que procurar que el tubo de drenaje no caiga por debajo de la bolsa, con el objeto de minimizar la contaminacin intraluminal retrgrada de la vejiga. Debe evitarse asimismo el contacto de la bolsa con el suelo. Los catteres han de estar siempre convenientemente fijados, ya sea a la parte baja del abdomen (varn) o a la parte alta del muslo (varones ambulantes y mujeres). Para ello, puede utilizarse simplemente esparadrapo o alguno de los sistemas comerciales disponibles. Los catteres no fijados pueden ocasionar lesiones por traccin de la uretra o vejiga y decbitos del meato.

Consideraciones ante el recambio de la sonda vesical

Medidas generales
La higiene del meato uretral no requiere medidas especiales distintas de las empleadas en la higiene general. Es suficiente limpiarlo una vez al da con agua y jabn. No es necesario ni
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Indicaciones y precauciones ante el recambio de la sonda vesical

Aunque se practica a menudo, no existe evidencia cientfica que apoye el recambio rutinario del catter a intervalos prefijados (mensuales o ms prolongados). Los catteres han de cambiarse cuando haya un motivo concreto que justifique la colocacin de un nuevo dispositivo. Las causas ms frecuen-

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tes son la obstruccin, la fuga pericatter y la retirada no prescrita de la sonda. En los pacientes que presentan bloqueo recurrente, puede estar justificado planificar el reemplazo de la sonda antes del momento en que previsiblemente se vaya a producir la obstruccin. El procedimiento de retirada de una sonda permanente y colocacin de un nuevo catter produce bacteriemia en el 10-17% de los pacientes. No obstante, si el procedimiento no es traumtico, la prctica totalidad de esos episodios son asintomticos y, por tanto, el recambio de una sonda puede considerarse, en trminos generales, una maniobra segura. La administracin profilctica de antibiticos slo est justificada en el paciente en el que se prev o se ha producido un traumatismo (evidenciado habitualmente por la presencia de hematuria macroscpica), tiene antecedentes de infeccin sintomtica relacionada con recambios previos o adolece de una lesin valvular de riesgo de endocarditis. Cualquier manipulacin del catter o del sistema de drenaje debe ir precedida y seguida del lavado de manos. En el caso del paciente o sus cuidadores el lavado de manos simple con agua y jabn es suficiente. El personal sanitario debe realizar un lavado higinico con jabn antisptico o aplicacin de soluciones alcohlicas y vestir guantes para minimizar el riesgo de transmisin cruzada. Las desconexiones del catter y del sistema colector deben reducirse al mnimo imprescindible (p. ej., para colocar la bolsa nocturna en pacientes ambulatorios). Aunque esta prctica no prevendr la bacteriuria en los pacientes que requieren cateterizacin prolongada, posiblemente reduzca el acceso de organismos endgenos o ambientales problemticos. El contenido de la bolsa ha de vaciarse regularmente cuando alcance los dos tercios de su capacidad mxima, con el objeto de minimizar la posibilidad de traccin sobre el catter. Se recomienda el cambio de los sistemas colectores cada 5-7 das y siempre que se inserte un nuevo catter. No hay acuerdo respecto a la necesidad de limpiar o desinfectar los sistemas colectores durante los das de utilizacin. Los dispositivos ambulantes y nocturnos pueden dejarse secar al aire y reutilizarse al da siguiente. Tras su retirada, pueden limpiarse con agua y jabn y desinfectarse con cido actico (1 parte de vinagre por 3 de agua) o una dilucin 1/10 de leja domstica, de forma alternativa, especialmente si hay problemas de olor. Estas soluciones se introducen en el interior del sistema y se dejan actuar durante 20 min. Posteriormente, los dispositivos se aclaran con agua corriente, se secan al aire y se guardan en un contenedor de plstico limpio hasta el prximo uso. Las vlvulas se han de recambiar cada semana. No deben realizarse irrigaciones vesicales, excepto cuando se pretenda evaluar la posible obstruccin de un catter. La oclusin motivada por cogulos, moco o la succin de la mucosa vesical puede resolverse mediante la instilacin suave con jeringa de 20-30 ml de agua o suero fisiolgico estriles. Ha de emplearse una tcnica asptica y un equipo de irrigacin estril. El bloqueo del catter debido a incrustaciones no responde a las irrigaciones de suero fisiolgico. El uso de soluciones cidas para prevenir la formacin de incrustaciones, aunque no parece ser muy efectivo, puede estar justificado en casos seleccionados, siempre que se siga la prescripcin de un especialista. Los problemas asociados ms a menudo con la cateterizacin permanente, sus causas y posibles soluciones se muestran en la tabla I.

Criterios de derivacin
Debe remitirse a los pacientes para consulta especializada urgente en las siguientes circunstancias: Bloqueo completo del catter que no se resuelve con irrigacin simple si no se dispone de los medios o la formacin necesarios para recambiar el catter en el domicilio. Prdida no prescrita de la sonda si no se dispone de los medios o la formacin necesarios para insertar un nuevo catter en el domicilio. Hematuria macroscpica grave. Fiebre u otros signos de sepsis. Requieren una evaluacin especializada no urgente los siguientes problemas: Bloqueo del catter o fuga pericatter recurrentes. Deflacin recurrente del globo de retencin con prdida no prescrita de la sonda. Hematuria macroscpica recurrente. Molestias locales persistentes. J

A tener en cuenta
En la cateterizacin prolongada es recomendable utilizar dispositivos de ltex recubierto de silicona o polmeros hidrfilos o de silicona pura. Estos ltimos pueden estar especialmente indicados en los pacientes que presentan obstruccin recurrente por incrustaciones.

Debe escogerse la sonda del menor dimetro posible, provista de un baln que admita 10 ml de agua (adulto). El agua estril es el nico fluido apropiado para inflar el globo. Los catteres han de permanecer convenientemente fijados (abdomen inferior o parte alta del muslo) en todo momento.

Debe elegirse el sistema colector que menos estorbe

la autonoma del paciente. La bolsa colectora ha de estar situada en todo momento por debajo de la altura de la vejiga, adems hay que procurar que el tubo de drenaje no caiga por debajo de la bolsa ni que el sistema entre en contacto con el suelo.

Deben reducirse al mnimo imprescindible las desconexiones del catter y del sistema colector. El contenido de la bolsa ha de vaciarse regularmente cuando alcance los dos tercios de su capacidad mxima. Cualquier manipulacin del catter o del sistema de drenaje debe ir precedida y seguida del lavado de manos.
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Es recomendable limpiar una vez al da la zona del

meato uretral con agua y jabn. El uso de antispticos es innecesario e ineficaz.

Bibliografa recomendada
Cravens DD, Zweig S. Urinary catheter management. Am Fam Physician. 2000;61:369-76. Guidelines for preventing infections associated with the insertion and maintenance of short-term indwelling urethral catheters in acute care. J Hosp Infect. 2001;47 Suppl:39-46. Madigan E, Neff DF. Care of patients with long-term indwelling urinary catheters. Online J Issues Nurs. 2003;8:7. Ponfret I. Catheter care in the community. Nurs Stand. 2000;14: 46-51. Smith JM. Indwelling catheter management: from habit-based to evidence-based practice. Ostomy Wound Manage. 2003;49:34-45.

No hay evidencia cientfica que apoye el recambio

rutinario del catter a intervalos prefijados (mensuales o ms prolongados). Los catteres han de cambiarse cuando haya un motivo concreto que justifique la insercin de un nuevo dispositivo.

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