1

BAB I ANATOMI DAN FISIOLOGI TERAPAN

1.1 ANATOMI Kulit merupakan organ tubuh paling besar yang melapisi seluruh bagian tubuh, membungkus daging dan organ-organ yang ada di dalamnya. Luas kulit pada manusia ratarata + 2 meter persegi dengan berat 10 kg jika ditimbang dengan lemaknya atau 4 kg jika tanpa lemak atau beratnya sekitar 16 % dari berat badan. Struktur kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu : kulit ari (epidermis), sebagai lapisan yang paling luar, kulit jangat (dermis, korium atau kutis) dan jaringan penyambung di bawah kulit (tela subkutanea, hipodermis atau subkutis).

1.1 Gambar penampang lintang dan visualisasi struktur lapisan kulit

Kulit terbagi menjadi 3 struktur utama, yaitu Epidermis, Dermis, dan Subkutan. Masing-masing struktur juga terbagi menjadi beberapa lapisan. A. Epidermis

Lapisan Epidermis terdiri dari 5 lapisan, yaitu : a. Stratum corneum : terdiri atas keratinosit mati yang dapat mengelupas dan berganti,tohyalin yang 25-30 lapis sel mati pipih terisi dengan keratin dan dikelilingi lemak. b. Stratum Lusidum : hanya ada pada ujung jari, palmar, dn plantar. Terdiri atas 3 lapis sel mati yang jernih. Terdapat perkusor dari keratin. Tidak terdapat pada kulit tipis. c. Stratum Granulosum : terdiri atas 3-5 lapis sel yang menjalani proses apoptosis, tampak degenerasi inti. Mengandung granullipid dan granul keratohyalin yang

mengubah tonofilamen keratin. Kaya akan asam amino histidin dan terdapat sedikit sel langerhans. d. Stratum Spinosum : berfungsi untuk menguatkan susunan epidermis dan fleksibilitas kulit. Terdiri atas 8-10 lapis sel yang terlekat satu sama lain oleh dermosome serta tersusun atas filamen-filamen tonofibril yang berfungsi memperhatikan kohesi sel, banyak terdapat langerhans. e. Stratum basalis (Germinativum) : aktivitas mitosis hebat, untuk perbaruan sel-sel di epidermis secara konstan kurang lebih 28 hari dan migrasi ke permukaan epdidermis. Dalam lapisan ini terdapat sel merkel, melanosit, stem sel dan keratosit.

B.

Dermis Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai True

Skin. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm. Dermis terdiri dari dua lapisan : 1. 2. Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang. Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.

Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal, kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa. Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin berkurang menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya dan tampak mempunyai banyak keriput. Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat epidermis di dalam dermis. Fungsi dermis adalah sebagai struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing forces dan respon inflamasi. C. Subkutan Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu.

1.2 FISIOLOGI TERAPAN Secara fisiologi kulit memiliki beberapa fungsi yang berfungsi menjaga tubuh manusia, diantaranya adalah : a. Mencegah hilangnya cairan tubuh yang diperankan oleh stratum korneum b. Proteksi dari zat bahaya oleh stratum korneum c. Fungsi imunologis yang diperankan oleh sel langerhans, keratinosit dan limfosit d. Proteksi dari sinar UV diperankan oleh melanin e. Pengaturan suhu tubuh atau termoregulasi f. Sintesa vitamin D g. Absorbsi vitamin yang larut dalam lemak dan atau obat yang larut dalam lemak h. Persepsi yang diperankan oleh sel-sel saraf yang ada dalam kulit manusia i. Fungsi sosial yang sangat berpengaruh dalam kehidupan manusia Dari semua fungsi diatas ada beberapa yang sesuai dengan kasus dalam modul tugas 1 pada blok sensoris 1 ini, hal ini dipertimbangkan berdasarkan fungsi kulit sebagai pelindung dari segala zat iritan atau bahaya untuk tubuh manusia, fungsi tersebut diantaranya adalah : a) Fungsi Proteksi Kulit menyediakan proteksi terhadap tubuh dalam berbagai cara sebagai yaitu berikut: Keratin melindungi kulit dari mikroba, abrasi (gesekan), panas, dan zat kimia. Keratin merupakan struktur yang keras, kaku, dan tersusun rapi dan erat seperti batu bata di permukaan kulit. Lipid yang dilepaskan mencegah evaporasi air dari permukaan kulit dan dehidrasi; selain itu juga mencegah masuknya air dari lingkungan luar tubuh melalui kulit. Sebum yang berminyak dari kelenjar sebasea mencegah kulit dan rambut dari kekeringan serta mengandung zat bakterisid yang berfungsi membunuh bakteri di permukaan kulit. Adanya sebum ini, bersamaan dengan ekskresi keringat, akan menghasilkan mantel asam dengan kadar pH 5-6.5 yang mampu menghambat pertumbuhan mikroba. Selain itu ada sel-sel yang berperan sebagai sel imun yang protektif. Yang pertama adalah sel Langerhans, yang merepresentasikan antigen terhadap mikroba. Kemudian ada sel fagosit yang bertugas memfagositosis mikroba yang masuk melewati keratin dan sel Langerhans.

Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringanjaringan tubuh di sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh pengaruh luar seperti luka dan serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari diselubungi dengan lapisan tipis lemak, yang menjadikan kulit tahan air. Kulit dapat menahan suhu tubuh, menahan luka-luka kecil, mencegah zat kimia dan bakteri masuk ke dalam tubuh serta menghalau rangsang-rangsang fisik seperti sinar ultraviolet dari matahari.

b) Absorbsi Fungsi ini berhubungan dengan zat-zat yang bisa diabsorbsi oleh tubuh manusia selain dapat memberikan bantuan penyembuhan terkadang juga menyebabkan reaksi alergi pada manusia. Kulit dapat menyerap zat-zat tertentu, terutama zat-zat yang larut dalam lemak dapat diserap ke dalam kulit. Hormon yang terdapat pada krim muka dapat masuk melalui kulit dan mempengaruhi lapisan kulit pada tingkatan yang sangat tipis. Penyerapan terjadi melalui muara kandung rambut dan masuk ke dalam saluran kelenjar palit, merembes melalui dinding pembuluh darah ke dalam peredaran darah kemudian ke berbagai organ tubuh lainnya. c) Reaksi Imunologi Kulit Pada kulit, ada beberapa mekanisme dasar perlindungan dari invasi luar yang membahayakan, antara lain1: Susunan stratum korneum yang sangat rapat. Sel Langerhans (turunan dari sumsum tulang) bekerja mirip dengan makrofag (memproses antigen sebelum disajikan ke limfosit / APC). Reaksi inflamasi jika sudah menembus ke daerah dermis (daerah dengan pembuluh darah. Di sel langerhans memiliki beberapa mediator yang dihasilkan dalam memproses antigen yaitu: sitokin (IL 1 dan IL 6), kemokin (IL8), dan lipid (prostaglandin A2, leukotrien, dan platelet activating factor1. Secara umum, jika ada luka pada kulit dan jaringan penunjang akan memicu reaksi inflamasi. Sebenarnya inflamasi itu adalah reaksi lokal yang diakibatkan oleh luka sebagai mekanisme pertahanan tubuh yang dipertahankan oleh kulit. Reaksi inflamasi yang dimulai segera setelah terlukanya kulit adalah inflamasi akut.

BAB II PATOFISIOLOGI

Terjadinya proliferasi epidermis diawali dengan pergerakan antigen,baik eksogen maupun endogen oleh sel Langerhans.Pada psoriasis pembentukan epidermis lebih cepat,hanya 34hari,sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari. Berbagai faktor pencetus pada psoriasis,di antaranya stress psikis,infeksi

local,trauma,endokrin,gangguan metabolik,obat,juga alcohol dan merokok.Umumnya infeksi disebabkan oleh streptococcus.

BAB III PENEGAKAN DIAGNOSIS 3.1 Anamnesa a. Sebagian penderita mengeluh gatal ringan. Terdapat keluhan timbul bercak merah di daerah predileksi, yaitu pada daerah scalp (kulit kepala), perbatasan dengan wajah, pada daerah siku atau lutut, gluteal, kulit kepala, telapak tangan dan kaki dengan pola distribusi bilateral, biasanya simetris (daerah predileksi). b. Pada anamnesis juga di tanyakan keluhan lain, misalnya apakah gatalnya terjadi pada waktu atau musim tertentu atau akibat pemakaian bahan-bahan kosmetik tertentu, reaksi alergi akibat obat, kontak dengan barang atau benda iritan dan sebagainya. c. Riwayat penyakit dahulu dan riwayat kesehatan dikeluarga, karena psoariasis bisa diturunkan secara genetik. Pemeriksaan Fisik Ditemukan adanya effloresensi yaitu lesi pada kulit berupa eritema yang meninggi (plak) dengan skuama yang berlapis-lapis, kasar, berwarna putih seperti mika, serta transparan. 3.2 Differensial Diagnosa Psoriasis vulgaris dapat didiagnosis banding dengan beberapa penyakit lain, yaitu: a) Dermatosis seboroik Gambaran klinis yang khas pada dermatitis seboroik ialah skuama yang berminyak dan kekuningan. Berlokasi di tempat-tempat yang seboroik. Psoriasis berbeda dengan dermatitis seboroik karena terdapat skuama yang berlapis-lapis berwarna putih seperti mika disertai tanda tetesan lilin dan Auspitz. Tempat predileksinya juga berbeda. Dermatitis seboroik biasanya pada alis, sudut nasolabial, telinga, daerah sternum dan fleksor. Sedangkan psoriasis banyak terdapat pada daerah-daerah ekstensor, yaitu siku, lutut dan scalp. b) Pitiriasis rosea Pitiriasis berarti skuama halus. Hal ini berbeda dengan proriasis dimana skuamanya tebal. Tanda khas pada pitiriasis rosea yaitu adanya lesi awal berupa herald patch, umumnya di badan, solitar, berbentuk oval dan anular, diameternya kira-kira 3 cm. Lesi berikutnya timbul 4-10 hari setelah lesi pertama, memberi gambaran yang khas, sama dengan lesi pertama hanya

lebih kecil, susunannya sejajar dengan kosta, hingga menyerupai pohon cemara terbalik. Tempat predileksi pada badan, lengan atas bagian proksimal dan paha atas. c) Liken planus Gejala klinis sangat gatal, umumnya setelah satu atau beberapa minggu setelah kelainan pertama timbul diikuti oleh penyebaran lesi. Tempat predileksi yang paling sering yaitu pada pergelangan tangan bagian fleksor atau lengan bawah. Kelainan yang khas terdiri atas papul yang poligonal, berskuama, datar dan berkilat.

3.3 Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan fenomena tetesan lilin Hasilnya positif bila skuama yang digores terlihat lebih putih seperti lilin yang digores. b. Pemeriksaan Auspitz Hasilnya positif bila pada saat skuama digores hingga dasar akan terlihat bintik-bintik perdarahan. c. Biopsi kulit Menggunakan pewarna hematoksilin eosin, dimana akan tampak penebalan epidermis dan terjadi diferensiasi keratinosit ditandai dengan hilangnya stratum granulosum. Stratum korneum juga mengalami penebalan dan terdapat retensi inti sel pada lapisan ini yang disebut dengan parakeratosis. Tampak neutrofil dan limfosit yang bermigrasi dari dermis. Pada dermis akan tampak tanda-tanda inflamasi seperti hipervaskularitas dan dilatasi serta edema papila dermis. Infiltrat dermis terdiri dari neutrofil, makrofag, limfosit dan sel mast.

BAB IV Penatalaksanaan

4.1 Farmakologi a. Pengobatan sistemik Kortikosteroid Kortikosteroid dapat mengontrol psoriasis, dimana dosisnya ekuivalen dengan 30 mg prednisolon/hari. Setelah membaik dosis diturunkan perlahan-lahan, kemudian diberi dosis pemeliharaan. Penghentian mendadak dapat menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustulosa generalisata. Obat sitostatik Obat sitostatik yang biasa digunakan adalah Metrotreksat. Indikasinya ialah untuk psoriasis, psoriasis pustulosa, psoriasis arthritis dengan lesi kulit, dan eritroderma karena psoriasis yang sukar dikontrol oleh obat standar. Cara penggunaannya mula-mula diberikan dosis 5 mg untuk mengetahui, apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak terjadi efek yang tidak dikehendaki diberikan dosis 3 x 2,5 mg, dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5 mg. Jika tidak tampak perbaikan dosis dinaikkan 2,5 5 mg/ minggu. Cara lain adalah diberikan i.m 7,5 25 mg dosis tunggal setiap minggu, namun cara ini banyak menimbulkan efek samping. Dan bila sudah ada perbaikan maka dosis diturunkan atau masa interval diperpanjang kemudian dihentikan dan kembali ke terapi topical. Levodopa Berdasarkan uji coba sejumlah 40 % kasus psoriasis membaik. Dosis yang dipakai antaranya 2 x 250 mg 3 x 500 mg. Efek sampingnya berupa mual, muntah, anoreksia, hipotensi, gangguan psikis, dan gangguan jantung. DDS DDS (diaminodifenilsulfon) dipakai sebagai pengobatan psoriasis pustulosa tipe barber dengan dosis 2 x 100 mg/hari. Efek samping yang ditimbulkan berupa anemia hemolitik, methhemoglobinemia, dan agranulositosis. Etretinat dan Asitretin Etretinat retinoid aromatik, dipakai pada psoriasis yang sukar disembuhkan. Efek samping diantaranya: pada kulit (menipis), selaput lender pada mulut,mata, dan

hidung kering; penigkatan lipid darah, gangguan fungsi hepar; hyperostosis; dan teratogenik. Asitretin merupakan metabolit aktif etretinat yang utama. Efek samping dan manfaatnya sama dengan etretinat. Siklosporin Efeknya ialah imunosupresif. Dosisnya 6 mg/kgBB sehari. Bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik. Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi kekambuhan. Terapi biologik Obat biologik merupakan obat yang baru, efeknya memblok langkah molekular spesifik penting pada patogenesis psoriasis. b. Pengobatan Topikal Preparat Ter Preparat Ter: efeknya adalah anti radang. Preparat Ter yang biasa digunakan adalah yang berasal dari batubara karena lebih efektif untuk pengobatan psoriasis yang menahun. Dan untuk psoriasis akut digunakan preparat Ter yang berasal dari kayu. Kortikosteroid Kortikosteroid topical memberikan hasil yang baik. Untuk scalp, muka, daerah lipatan dan genitalia eksterna digunakan krim, kortikosteroid yang dipakai adalah potensi sedang. Sedang untuk batang tubuh dan ekstremitas digunakan salep dengan potensi kuat atau sangat kuat bergantung pada lamanya penyakit. Ditranol Obat ini dikatakan efektif. Konsentrasinyang biasa dipakai 0,2 -0,8 % dalam pasta, salep atau krim. Lama pemakaian hanya - jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu. Calcipotriol Ialah sintetik Vitamin D, preparatnya berupa krim atau salep 50 mg/g, efeknya antiproliferasi. Tazaroten Tazaroten merupakan molekul retinoid asetinik topikal, efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi petanda differensiasi dan menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit, tersedia dalam bentuk gel dan krim dengan konsentrasi 0,05 % - 0,1%. Dikombinasikan dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. Efek

10

sampingnya berupa rasa gatal, rasa terbakar, dan eritem pada 30 % kasus dan bersifat fotosensitif. Emolien Melembutkan permukaan kulit. Fungsinya juga sebagai emolien dengan akibat meninggikan daya penetrasi bahan aktif.

11

4.2 Terapi Non Farmakologi Pengobatan dengan penyinaran Dengan menggunakan sinar A atau UVA, dimana dapat dipakai secara tersendiri atau dikombinasi dengan psoralen (8- metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA atau bersama dengan preparat TER yang dikenal sebagi pengobatan cara Goeckerman. UV B di pakai untuk pengobatan psoriasis tipe plak, gutata, pustular, dan eritroderma. Dosis UV B 12-23 mJ menurut tipe kulit, kemudian dinaikkan berangsur-angsur 15 % dari dosis sebelumnya. Diberikan seminggu 3 kali. Traget pengobatan ialah penguranga 75 % skor PASI. Hasil baik yang dicapai pada 73,3 % kasus terutama tipe plak. Dilakukan 2x seminggu, kesembuhan terjadi 2-4 kali pengobatan. Selanjutnya dilakukan pengobatan rumatan (maintenance) tiap 2 bulan. Efek samping overdosis dari fototerapi berupa mual, muntah, pusing dan sakit kepala. Adapun kanker kulit (karsinoma sel skuamosa) yang dianggap sebagai resiko PUVA masih kontroversial. Terapi Behavioral Mengkonsumsi alkohol lebih dari 5 kali dalam satu bulan dapat meningkatkan resiko terjadinya psoriasis pada laki laki, oleh karenanya sangat diperlukan penjelasan untuk menghindari mengkonsumsi alcohol. Obesitas dan rokok merupakan factor resiko terjadinya psoriasis vulgaris sehingga perlunya pasien untuk selalu menjaga berat badan dan kesehatannya dengan berolahraga. Factor psikologi juga berpengaruh timbulnya psoriasis vulgaris oleh karenanya untuk menghindari kondisi yang dapat menimbulkan stress. Terapi Nutrisi

12

4.2 Prognosis Meskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian, tetapi bersifat kronis dan residif. Informasi terhadap pasien sangatlah penting. Pasien harus diberitahu bahwa psoriasis adalah penyakit seumur hidup yang membutuhkan pengawasan yang sangat lama. Jika petugas medis dapat melakukan pengobatan segera mungkin setelah serangan akut maka dapat mencegah resiko timbulnya kekambuhan.

13

DAFTAR PUSTAKA
1. Faber E. M. Van Scott E.K. Dermatology in general Medicine, Texbook and Atlas. 2 nd.

Mc Graw Hill Book Company New York St. Louis, Bogota.

2. Wirya Duarsa. Dkk.: Pedoman Diagnosis Dan Terapi Penyakit Kulit Dan Kelamin.

Denpasar; Fakultas Kedokteran Universitas Udayana; 2000.

3. National Psoriasis Foundation: Treatment Algorithms and Management Options, 2009.

www.psoriosis.org
4. Djuanda A. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 5th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia; 2007. p. 7-8.

5. Sularsito, S.A dan Suria Djuanda, editors. Dermatitis. In: Djuanda A, Mochtar H, Aisah S,

editors. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008.
6. Siew, Choon et al. 2013. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES MANAGEMENT OF

PSORIASIS VULGARIS. Putrajaya. Malaysia Health Technology Assessment Section

7. Katrina W, Lotus M, Per L, et al. (2009). Excessive Body Weight and Smoking

Associates with a High Risk of Onset of Plaque Psoriasis. Acta Derm Venereol. 89:492497.
8. Warin A, Psoriasis: addressing your patients concerns. Prescriber 5 June 2002, pps 51-56.