Monogrfico

Salud mental en atencin primaria

Trastornos de ansiedad en atencin primaria

Sara Martnez Barrondo, Pilar Alejandra Siz Martnez y Mara Paz Garca-Portilla Gonzlez
rea de Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo. Oviedo. Asturias. Espaa.

La ansiedad es un estado de activacin del sistema nervioso central (SNC), por el que el organismo se prepara ante situaciones extraordinarias. En condiciones normales, la ansiedad permite al individuo adaptarse a estmulos externos que pueden ser un peligro generando una respuesta adecuada. La ansiedad es patolgica cuando la respuesta del organismo es desproporcionada a la situacin a la que se enfrenta (tabla I).

Epidemiologa y etiopatogenia
Los estudios epidemiolgicos de los trastornos de ansiedad muestran tasas de prevalencia elevadas (tabla II). Se calcula que a lo largo de la vida cerca del 20% de la poblacin presenta algn trastorno de ansiedad. En Europa, el estudio European Study of the Epidemiology of Mental Disorders project (ESEMeD) muestra que el ms prevalente es la fobia simple (7,7%), y el menos prevalente la agorafobia sin trastorno de pnico (0,9%). En general, la proporcin en cuanto al sexo seala que son ms frecuentes en las mujeres que en los hombres, a excepcin del trastorno obsesivo-compulsivo y la fobia social. La etiopatogenia de los trastornos de ansiedad es distinta en el trastorno de pnico, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno obsesivo-compulsivo. Factores genticos El componente gentico parece ser ms relevante en el trastorno de pnico y el trastorno obsesivo-compulsivo que en el trastorno de ansiedad generalizada. En los dos primeros se ha observado una mayor concordancia en gemelos monocigticos que dicigticos, con tasas del 40-80% y hasta el 35% para cada entidad diagnstica; estas diferencias no se han podido constatar en el trastorno de ansiedad generalizada.

Tabla I.

Ansiedad fisiolgica y patolgica

Ansiedad patolgica Respuesta a amenaza no real ni peligrosa Activacin desproporcionada al estmulo Activacin desproporcionada en el tiempo Mayor componente somtico Respuesta desadaptativa

Ansiedad fisiolgica Respuesta a amenaza real Activacin proporcionada al estmulo Activacin proporcionada en el tiempo Menor componente somtico Respuesta adaptativa

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Tabla II.
Trastorno

Prevalencia de los trastornos de ansiedad

Prevalencia NCS (%) Vida 3,5 5,3 13,3 11,3 5,1 7,6 28,7 12 meses 2,3 2,6 7,9 8,8 3,1 3,9 19,3 Prevalencia ESEMeD (%) Vida 2,1 0,9 2,4 7,7 2,8 1,9 13,6 12 meses 0,8 0,4 1,2 3,5 1,0 0,9 6,4

Trastorno de pnico Agorafobia (sin pnico) Fobia social Fobia simple Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno por estrs postraumtico Cualquier trastorno de ansiedad

la dcima revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10). Ambas disponen de versiones especficas para atencin primaria en las que se describen los trastornos ms frecuentes, con pautas de actuacin y de derivacin al especialista. Los trastornos incluidos en la CIE-10 se incluyen bajo el epgrafe de trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. En concreto son: trastornos de ansiedad fbica (agorafobia, fobia social, fobias especficas); trastorno de pnico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno mixto ansioso-depresivo, trastorno obsesivo-compulsivo; reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin; trastornos disociativos (de conversin); trastornos somatomorfos. El diagnstico diferencial entre los trastornos de ansiedad se realiza mediante el algoritmo diagnstico que se muestra en la figura 1.

ESEMeD: European Study of the Epidemiology of Mental Disorders project; NCS: National Comorbidity Survey.

Instrumentos de evaluacin de los trastornos de ansiedad

El instrumento de ayuda diagnstica ms relevante para atencin primaria es la Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg. Es un instrumento heteroaplicado. Consta de 2 subescalas, una de depresin y otra de ansiedad, con 9 tems cada una, con respuestas dicotmicas (s/no). El marco de regencia temporal del cuestionario es de 2 semanas. La subescala de ansiedad tiene 4 preguntas de cribado. El punto de corte, indicativo de probable caso de ansiedad, es de 4 o ms tems afirmativos. En la poblacin geritrica la validez predictiva de la subescala de ansiedad es pobre. Para la evaluacin de la intensidad sintomtica de la ansiedad se puede utilizar la Escala para la Ansiedad de Hamilton. Es heteroadministrada. Consta de 14 tems con respuestas tipo Likert de 5 valores. El marco de referencia son los ltimos das. Los puntos de corte recomendados son: 0-5, no ansiedad; 6-14, ansiedad leve; 15 o ms, ansiedad moderada/grave. Finalmente, en aquellos casos en los que es conveniente diferenciar la sintomatologa ansiosa con diferentes sntomas somticos, se puede utilizar como ayuda diagnstica la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresin. Consta de 14 tems, de los cuales 7 pertenecen a la subescala de ansiedad, con un marco temporal de una semana. Los puntos de corte son: 0-7, normal; 8-10, caso probable; 11 o ms, caso de ansiedad o depresin.

Teoras biolgicas Las teoras que lo relacionan con distintas alteraciones neuroqumicas son diversas, as como con alteraciones en pruebas de neuroimagen. En general, la estimulacin de los receptores 2-adrenrgicos produce una inhibicin del metabolismo de la noradrenalina, especialmente en el locus caeruleus. Mientras que, la estimulacin de los receptores -adrenrgicos produce un incremento de la ansiedad, por mecanismos poco claros y en ocasiones controvertidos. Los antagonistas 2-adrenrgicos (p. ej., yohimbina) y los agonistas -adrenrgicos (p. ej., isoproterenol) producen un incremento de ansiedad. Por el contrario, los agonistas 2-adrenrgicos (p. ej., clonidina) y los bloqueantes (p. ej., propranolol) tienen efectos ansiolticos. Tambin se cree que el dficit de sntesis de serotonina y la hiposensibilidad de los receptores postsinpticos estn implicados en la gnesis de la ansiedad. Los agonistas parciales 5-HT1 (buspirona, ipsapirona) estn dotados de efecto ansioltico. Los frmacos serotoninrgicos, como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), han resultado eficaces en los trastornos de ansiedad. La accin ansioltica de la serotonina se debera a su efecto modulador sobre el locus caeruleus y la amgdala. Factores psicosociales En todos los trastornos de ansiedad se han descrito factores ambientales y rasgos de personalidad concretos que pueden influir en la etiopatogenia de cada trastorno. As, en el trastorno obsesivocompulsivo antes de que se inicie el trastorno en algunos pacientes se aprecian ya rasgos obsesivos de personalidad, o sensacin de miedo o ansiedad ante estmulos neutros. En el trastorno de ansiedad generalizada se describe la presencia de rasgos ansiosos, obsesivos o dependientes en la personalidad, con una tendencia excesiva a la preocupacin. En el trastorno de pnico y en la agorafobia se observan en las personas necesidades de proteccin elevadas, con sobrevaloracin de las amenazas externas, valoracin cognitiva negativa e infravaloracin de su propio potencial.

Manifestaciones clnicas de los trastornos de ansiedad

La ansiedad conlleva la activacin del sistema nervioso como consecuencia de estmulos externos o de trastornos endgenos. Las manifestaciones clnicas pueden ser de dos tipos. Las manifestaciones perifricas por estimulacin del sistema nervioso simptico, como taquicardia, mareos, nuseas, parestesias y disnea. Las manifestaciones centrales se derivan de la estimulacin del sistema lmbico y de la corteza cerebral, y consisten en aprensin, desrealizacin, despersonalizacin y dificultades para la concentracin. Trastorno de pnico El trastorno de pnico cursa con crisis recurrentes de ansiedad grave (ataque de pnico) no limitadas a circunstancias concretas. Durante el ataque de pnico puede aparecer cualquiera de

Clasificacin diagnstica
Existen dos clasificaciones internacionales de mayor relevancia: el texto revisado de la cuarta edicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) y
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los sntomas de ansiedad. Adems, es frecuente la aparicin de ansiedad anticipatoria (miedo persistente a tener otro ataque de pnico). Puede dar lugar a comportamiento evitativo. El inicio del trastorno suele tener lugar entre los 25 y 30 aos de edad. En general, se considera un trastorno crnico. Es frecuente que exista comorbilidad con la agorafobia. Agorafobia Es un tipo de trastorno fbico, que incluye el miedo a los espacios abiertos, a las multitudes, dificultades para salir del domi-

cilio, etc. En general, la ansiedad surge al encontrarse en lugares de donde es difcil escapar u obtener ayuda si aparece un ataque de pnico, y produce con frecuencia comportamientos evitativos. Es el trastorno de ansiedad ms discapacitante. Su curso suele ser crnico, y con el tiempo, si no se trata precozmente, desencadena un aumento del grado de discapacidad. Fobia social Se trata de un trastorno en el que la sintomatologa ansiosa surge ante la exposicin a situaciones sociales, desde hablar en

Figura 1.

Diagnstico diferencial de los trastornos de ansiedad.

Existe una enfermedad mdica, consumo de sustancias o un trastorno mental que expliquen los sntomas?

No

Est relacionado el inicio del trastorno econ un acontecimiento estresante?

Trastorno de ansiedad debido a: Enfermedad mdica Inducido por alcohol u otras sustancias Otros trastornos mentales

No

Reaccin a estrs grave Trastorno de adaptacin

Pensamientos obsesivos y/o compulsiones?

No

Trastorno obsesivo-compulsivo

Miedo a determinados objetos o circunstancias sociales?

No

A objetos: fobia especfica A circunstancias sociales: fobia social

Cursa con crisis?

No

Trastorno de pnico con o sin agorafobia

Ansiedad persistente?

No

Trastorno de ansiedad generalizada

Sntomas de ansiedad relativamente leves?

No

Trastorno mixto ansioso-depresivo

Otros trastornos de ansiedad

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Tabla III.

Trastornos de ansiedad secundarios

Sustancias Frmacos Analgsicos/AINE Anestsicos Anticolinrgicos Anticonceptivos orales Antidepresivos Antiepilpticos Antihipertensivos Antihistamnicos Antiparkinsonianos Broncodilatadores Corticoides Hormonas tiroideas Insulina Litio Preparados tiroideos Simpaticomimticos Abstinencia de Alcohol Opiceos Cocana Sedantes Hipnticos Ansiolticos Intoxicacin por Cafena Alcohol Anfetaminas Cocana Fenciclidina (PCP) Inhalantes Alucingenos Cannabis Otros Metales pesados Insecticidas organofosforados CO2 Sustancias voltiles (pinturas, gasolina)

Enfermedades mdicas Endocrinopatas y enfermedades metablicas Feocromocitoma Hipo/hipertiroidismo Sndrome de Cushing Hipoglucemia Hipoparatiroidismo Menopausia Sndrome premenstrual Dficit de vitamina B12 Pelagra Enfermedades cardiovasculares Insuficiencia coronaria Infarto de miocardio Prolapso de vlvula mitral Arritmias Hipertensin arterial Embolia pulmonar Enfermedades respiratorias Asma EPOC Sndrome de hiperventilacin Enfermedades inflamatorias Lupus eritematoso Artritis reumatoide Poliarteritis nudosa Neurolgicas Corea de Sydeham Epilepsia Encefalopatas Enfermedad de Parkinson Esclerosis mltiple Demencias Neoplasia cerebral Traumatismo craneal Vrtigo

ciones venideras). Su curso es crnico y fluctuante, con perodos de empeoramiento clnico en relacin con pocas de mayor estrs. Es un trastorno con una gran comorbilidad con otros trastornos mentales. Trastorno obsesivo-compulsivo Se trata de un trastorno en el que aparecen de forma recurrente pensamientos obsesivos y actos compulsivos. Las ideas obsesivas son reconocidas por el propio paciente como producto de su mente, aunque es consciente de lo irracional de las mismas. Las ms frecuentes son las ideas de contaminacin y la duda patolgica, mientras que las compulsiones ms frecuentes son las de limpieza y las de comprobacin. El inicio suele ser en la infancia o al principio de la edad adulta. Es un trastorno de evolucin crnica y variable. Es frecuente la asociacin con trastornos depresivos y con otros trastornos de ansiedad. Reaccin a estrs agudo Es un trastorno transitorio que se inicia ante la exposicin a un acontecimiento traumtico grave y que remite en un perodo mximo de un mes. Los sntomas son la reexperimentacin, los sntomas disociativos (embotamiento, desrealizacin, despersonalizacin, amnesia disociativa), el comportamiento evitativo y las manifestaciones perifricas de ansiedad. Trastorno de estrs postraumtico Es un trastorno que surge como una respuesta tarda a un acontecimiento estresante de naturaleza amenazante. El perodo de latencia entre el acontecimiento y los sntomas suele ser de semanas o meses, rara vez ms de 6 meses. La sintomatologa consiste en reexperimentacin, embotamiento emocional, falta de capacidad de respuesta al medio, anhedonia, comportamiento evitativo, amnesia e hiperactividad vegetativa. Su curso es fluctuante, con una tendencia en general a la recuperacin en la mayora de los casos. Trastornos de adaptacin El trastorno adaptativo aparece ante acontecimientos vitales que suponen un cambio biogrfico (separacin, duelo, emigracin, etc.). La sintomatologa es muy variada, con presencia de manifestaciones ansiosas, depresivas o incluso conductuales. El pronstico suele ser favorable con el tratamiento adecuado, habitualmente con mejora al cabo de 3 meses. Trastornos de ansiedad secundarios Es importante conocer la posible presencia de trastornos de ansiedad originados por distintas enfermedades mdicas o inducidos por distintas sustancias, con la finalidad de tratar la causa y poder paliar as las manifestaciones ansiosas. En la tabla III se enumeran gran parte de los trastornos de ansiedad secundarios.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

pblico hasta extremos que incluyen cualquier situacin fuera del entorno familiar. Suele haber comportamientos evitativos hacia las situaciones sociales. Es un trastorno difcil de diagnosticar y con una elevada comorbilidad con otros trastornos mentales (abuso de alcohol y otras drogas, depresin, otros trastornos de ansiedad). El curso clnico suele ser crnico. Fobia simple o especfica Se trata de un trastorno en el que la sintomatologa ansiosa surge ante un estmulo concreto (p. ej., la fobia a los animales, a las alturas, etc.). Como consecuencia es frecuente la evitacin de estos estmulos. Suele iniciarse en torno a los 13 aos de edad. Es frecuente la comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y con los trastornos del estado de nimo. Trastorno de ansiedad generalizada Este trastorno se caracteriza por la presencia de ansiedad excesiva y persistente, no asociada a ninguna circunstancia especfica. Los sntomas son muy variables: inquietud, nerviosismo constante, irritabilidad, dificultades de concentracin, tensin muscular, mareos, insomnio, aprensin (temores o preocupa12

Tratamiento de los trastornos de ansiedad

Trastorno de pnico y agorafobia En el trastorno de pnico los frmacos de primera eleccin son los ISRS; en concreto estn indicados citalopram, escitalopram, paroxetina y sertralina. Los rangos de dosis son similares a los recomendados para los trastornos depresivos. Se mantendr el tratamiento con ISRS durante al menos 1 ao en dosis plena y otros 3 aos a media dosis.

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Como tratamiento coadyuvante, se indica la utilizacin de una benzodiacepina. La de primera eleccin es el alprazolam en dosis mnimas de 2 a 4 mg/da, repartido en 3 tomas diarias. La dosificacin retard permite 1 o 2 tomas diarias. El tratamiento con alprazolam debe mantenerse desde el inicio del tratamiento del trastorno, hasta como mximo 8 a 12 semanas en la medida de lo posible, segn se determina por la Agencia Espaola del Medicamento en la regulacin n. 3/2000. Otros tratamientos que se pueden utilizar son los bloqueantes , los antidepresivos tricclicos (imipramina 100-300 mg/da) o los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) como la fenelcina. Las terapias indicadas en el trastorno de pnico con o sin agorafobia son varias. Las terapias de apoyo y la terapia cognitivo-conductual estn indicadas en todos los trastornos de ansiedad que se estn mencionando. En el trastorno que nos atae se incluiran tcnicas de terapia cognitiva, relajacin muscular, entrenamiento respiratorio y desensibilizacin sistemtica. Fobia social En la actualidad hay un claro consenso en la utilizacin de ISRS como tratamiento de primera eleccin para la fobia social no complicada. En concreto, son 2 los ISRS que han obtenido la indicacin teraputica: escitalopram y paroxetina. La dosificacin es similar a la determinada para los trastornos depresivos, y puede aumentarse de manera progresiva en caso de falta de mejora. Otro frmaco indicado es la venlafaxina. En los trastornos ms resistentes pueden prescribirse IMAO. El enfoque cognitivo-conductual en el caso de la fobia social puede incluir tcnicas de terapia cognitiva, desensibilizacin sistemtica, terapia de exposicin y entrenamiento en habilidades sociales. Fobia simple o especfica En el tratamiento farmacolgico se consideran de utilidad los ISRS y las benzodiacepinas, como se exponen en otros tipos de fobias. Desde el punto de vista cognitivo-conductual tambin son de utilidad la terapia cognitiva, la relajacin muscular, el entrenamiento respiratorio, la desensibilizacin sistemtica y la terapia de exposicin. No obstante, se considera como tratamiento de primera eleccin la terapia de exposicin y como tratamiento a largo plazo y coadyuvante, el farmacolgico. Trastorno de ansiedad generalizada Los frmacos de primera eleccin son los antidepresivos. De ellos, en Espaa tienen indicacin para el trastorno de ansiedad generalizada escitalopram, paroxetina y venlafaxina, as como los antidepresivos tricclicos no sedativos (imipramina y clomipramina). De nuevo la dosificacin es similar a la de otros trastornos de ansiedad o del estado de nimo. No obstante, en este trastorno tambin est indicado otro frmaco perteneciente a un grupo distinto, la pregabalina, en dosis entre 150 y 600 mg/da. El tratamiento se mantiene durante un perodo de tiempo prolongado, originado por la tendencia a la cronicidad del trastorno. Otras posibilidades teraputicas que se contemplan son la buspirona y la hidroxicina. En el trastorno de ansiedad generalizada son tiles tcnicas como la terapia cognitiva, la relajacin muscular o el entrenamiento respiratorio. Trastorno obsesivo-compulsivo Los psicofrmacos ms indicados en el trastorno obsesivocompulsivo son los antidepresivos de accin preferentemente serotoninrgica en dosis muy elevadas. Los ISRS son de prime-

ra eleccin y tienen indicacin para este trastorno en Espaa: escitalopram, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina. En caso de ineficacia, se recomienda el cambio de un ISRS a otro; en segundo lugar, el cambio por clomipramina, y, finalmente, la combinacin de 2 ISRS. En caso de falta de eficacia se combina el tratamiento farmacolgico con el psicoteraputico. La mayora de los tratamientos cognitivos-conductuales (terapia cognitiva, relajacin muscular, entrenamiento respiratorio, desensibilizacin sistemtica, terapias de exposicin y en ocasiones el entrenamiento en habilidades sociales) pueden ser eficaces en el trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno por estrs postraumtico Se recomienda el inicio del tratamiento en aquellos casos en que la sintomatologa persiste durante al menos 3 o 4 semanas. Los frmacos de primera eleccin son los ISRS, en concreto la paroxetina y la sertralina, o bien la venlafaxina. Los frmacos de segunda lnea son los antidepresivos tricclicos y los IMAO. Se recomienda la combinacin de la psicoterapia con el tratamiento psicofarmacolgico en el trastorno por estrs postraumtico. Se emplean sobre todo tcnicas cognitivo-conductuales: terapia cognitiva, relajacin muscular, entrenamiento respiratorio, terapias de exposicin y desensibilizacin sistemtica. Trastornos de adaptacin El tratamiento del trastorno de adaptacin es sintomtico en funcin de las manifestaciones clnicas presentes e incluso la aplicacin de terapia cognitiva, relajacin muscular y/o entrenamiento respiratorio.

Criterios de derivacin a atencin especializada

Los distintos trastornos tienen criterios propios de derivacin a etencin especializada, que se describen en la versin para atencin primaria de la CIE-10. En general, los criterios se pueden resumir en: enfermedades que provocan una discapacidad importante, cuando hay un riesgo suicida elevado, cuando se precisa en el tratamiento una psicoterapia especfica o cuando en el perodo de 3 meses aproximadamente no existe una mejora. J

Bibliografa recomendada
American Psychiatrie Association. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson; 2002. American Psychiatrie Association. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Atencin primaria. DSM-IV-AP. Barcelona: Masson; 1997. Bobes J, Bascarn MT, Garca-Portilla MP, Siz PA, Bousoo M, editores. En: Trastorno de estrs postraumtico en atencin primaria. Barcelona: Mayo; 2004. Bobes Garca J, Gonzlez Garca-Portilla MP, Siz Martnez PA, Bousoo Garca M, editores. En: Abordaje actual del trastorno por ansiedad social. Barcelona: Masson; 1999.

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