Estudo de casos clnicos Metabolismo de carboidratos

Ana Carolina Fernandes de Assis - 2010061114 CASO 1: 1) O indivduo diabtico, devido alta produo de radicais livres e concentrao de LDL, forma placas aterosclerticas, principalmente, nos membros inferiores que causam problemas na circulao e dores. Outra causa para o formigamento a neuropatia diabtica que consequncia de danos em nervos sensitivos. Neuropatia o SNC no dependente de insulina, ento os nveis de glicose circulantes so os mesmo da glicose intracelular. Quando a glicose entra, ela transformada em sorbitol que no consegue sair e comea a entrar agua na clula que se edemacia. 2) O perfil lipdico inclui o colesterol total, o colesterol HDL, o

colesterol LDL e triglicerdeos. No paciente diabtico importante porque ir indicar a possibilidade de uma doena coronria e/ou vascular. H formao de LDL oxidada que contribui para a formao de placas aterosclerticas. Ureia e creatinina so dosagens que iro determinar a taxa de excreo desses analitos na urina, sendo importantes para avaliar a funo renal do paciente diabtico. Avalia a nefropatia. Urina rotina importante para avaliar se a taxa de excreo do paciente diabtico para glicose, protenas e cetonas na urina est na faixa normal ou se h alguma alterao, como glicosria e cetonria, o que poder indicar complicaes crnicas. Avalia se o paciente tem perda de clulas do endotlio dos tbulos renais, a hematria (perda de sangue na urina), a infeco urinaria. Avalia as protenas de uma forma geral. Microalbuminria avalia a funo renal determinando se a taxa de excreo da albumina est um pouco aumentada ou muito aumentada refletindo no comprometimento da filtrao glomerular e podendo indicar nefropatia diabtica. Eletrocardiograma importante porque vai avaliar a funo cardaca ou vascular que pode estar comprometida no indivduo diabtico principalmente pelo acmulo de LDL nos vasos o que pode levar ao infarto do miocrdio e a SHH.

O exame de fundo de olho tem como objetivo diagnosticar a retinopatia diabtica que uma complicao crnica comum em diabticos devido ao rompimento dos capilares da retina dilatados onde os produtos finais de glicao no enzimtica (AGES) se formaram. 3) Foi diagnosticado no paciente o microaneurisma no globo ocular que uma microangiopatia resultante da formao e deposio de AGES nos capilares oculares o que provocou a dilatao desses vasos. Esses AGES so formados quando a concentrao de glicose est em nveis elevados por um longo perodo de tempo, como ocorre no diabetes mellitus, que se liga ao grupamento amida de protenas e quando estas estiverem presente na membrana basal de vasos, como os capilares, causam a dilatao dos mesmos. O microaneurisma pode evoluir para a retinopatia diabtica que caracterizada pelo rompimento dos capilares dilatados e pode ter como consequncia a cegueira. CASO 2: 1) A paciente relatou a presena de formigas no vaso sanitrio o que, geralmente, pode ser associada glicosria, que a perda de glicose no sangue, muito comum em diabticos devido hiperglicemia que ultrapassa o limiar renal. 2) Na segunda avaliao mdica a glicemia da paciente se encontrava em nveis muito superiores ao da primeira avaliao o que sugere que houve um comprometimento na ao da insulina na regulao da concentrao de glicose e, por isso, alm da dieta para reduo de peso e controle da glicemia, foi prescrito um hipoglicemiante. Com o passar dos anos, a resistncia insulina causou o dano das clulas pancreticas o que resultou na no produo da insulina e, assim, iniciou-se a insulinoterapia conjugada ao hipoglicemiante. Como h resistncia a insulina, o pncreas passa a produzir mais insulina e, com o passar do tempo, vai sendo acumulado nas clulas beta pancreticas a substncia amiloide que se torna um contaminante para essas clulas, levando a sua exausto. 3) Como a paciente no seguiu as recomendaes nutricionais, os nveis de glicose sangunea continuaram a aumentar e se tornaram maiores do que o limiar renal, o que resultou na glicosria. Como a urina da paciente passou a ser mais concentrada do que o plasma sanguneo, na inteno de controlar esse aumento de concentrao, houve menor reabsoro de gua nos tbulos e ela foi excretada juntamente com a urina, o que

caracteriza a poliria. Ento, como grande quantidade de gua passou a ser excretada na urina, a paciente sentiu mais sede na tentativa de repor a perda de lquido e impedir a desidratao, o que chamado de polidipsia. 4) O indivduo obeso apresenta uma maior quantidade de macrfagos no tecido adiposo, ou seja, o tecido adiposo tem a caracterstica de ser inflamado. Tanto os macrfagos quanto o tecido adiposo do obeso so responsveis por estimular ou reduzir a sntese de adipocinas e isso ir resultar em uma ao antagonista a da insulina. Assim, os nveis de glicose do indivduo obeso aumentam porque as vias como a glicogenlise e gliconeognese so ativadas. Dessa forma, a obesidade est intimamente relacionada com a hiperglicemia que uma condio patognomnica do diabetes e ela pode ser a causa de complicaes crnicas como as macroangiopatias e a cetoacidose metablica. Como o paciente obeso apresenta uma quantidade grande de tecido adiposo, ele sofre liplise e haver grande liberao de cidos graxos no sangue. Eles formam as espcies reativas de oxignio que se forem para o pncreas destroem suas clulas e afetam a produo de insulina. 5) O lcool pode se acumular nas clulas nervosas, intensificando os danos causados pelos altos nveis de glicose e piorar a neuropatia. Ele tambm aumenta os triglicrides, a presso arterial e o risco de catarata. O seu efeito na glicemia depende no s da quantidade consumida, como tambm da ingesto de alimentos. Como impede a liberao da glicose armazenada no fgado, se for ingerido sem o consumo concomitante de alimentos, por pessoas tratadas com insulina ou medicamento oral, pode ocorrer hipoglicemia, algumas vezes severa. Se usado com moderao e associado a alimentos, os nveis de glicemia no so afetados quando o diabetes estiver bem controlado. Alm disso, com o aumento dos triglicrides o indivduo pode desenvolver cetoacidose metablica. 6) O glicosmetro usado para determinar a glicemia do sangue capilar durante o dia e as tiras reagentes para urina dosam semi-quantitativamente a glicose que liberada (avalia se o paciente est entrando num quadro de risco - glicosmetro). Ambas dosagens so uma forma do paciente diabtico acompanhar a glicemia diariamente e ter condies de procurar um mdico assim que perceber alteraes, evitando que complicaes se desenvolvam. As tiras reagentes tambm avaliam a liberao de corpos cetonicos.

7) O estado de pr-coma da paciente advm de uma cetoacidose diabtica. Esta possivelmente foi causada devido a um consumo de energia do corpo temporariamente aumentado, em virtude de infeces e uso de certos medicamentos, como antidiabticos, condies essas em que o consumo de energia do organismo exige doses mais altas de insulina. Como no h insulina suficiente, as clulas utilizam outras vias para manter seu funcionamento como gordura, que aumenta acentuadamente a acidez do sangue. Uma perda de lquido acentuada aliada ao aumento da acidose pode levar o desenvolvimento de coma diabtico. O quadro infeccioso com comprometimento sistemico favorece o aumento da glicemia devido a necessidade de um controle metablico maior para fornecimento de energia que ser utilizada para combater o processo infeccioso. Porm, como o paciente j apresenta deficincia de insulina e no consegue utilizar a glicose, ele ir utilizar outras reservas energticas, principalmente o tecido adiposo. Ocorre liplise e liberao de cidos graxos que so convertidos em acetil coA que vao para o ciclo de Krebs produzir energia e auxiliar no combate a infeco. Contudo, os cidos graxos so produzidos numa concentrao superior ao limiar de metabolizao do organismo, ento o acetil coA convertido em corpos cetonicos que comeam a se acumularem na circulao (cetonemia). A cetonemia elevada causa perda de cetocidos na urina (cetonuria) que juntamente com a glicosria causam poliria. O individuo comea a ter desidratao, hipovolemia e no consegue fazer a distribuio adequada do oxignio e entra no estado de pr-coma associado ao desequilbrio eletroltico. O paciente com hipercetonemia comea a ter vmitos e perder agua; tem hiperventilaao tentando com que o equilbrio na troca de gases consiga deslocar os cetocidos; ocorre diminuio de ons bicarbonato que neutralizam os cetocidos. Isso tudo leva ao pr-coma.

CASO 3 1) Comparando a glicemia obtida com os valores de referncia para o teste de tolerncia oral glicose, pode-se inferir que a paciente est em um estado pr-diabtico. Ou seja, as chances de a paciente se tornar diabtica so maiores, alm do fato de ela apresentar histrico familiar, ter mais de 45 anos e ser obesa. O pr-diabetes um quadro em que h maior risco de desenvolver doenas cardiovasculares e necessrio tratamento com dieta, perda de peso e atividade fsica.

O que CAD e SHH? Cetoacidose uma descompensao metablica com o aumento da produo de cetonas e cetocidos. Alm da cetoacidose diabtica, outras situaes podem configurar quadro semelhante, dentre elas, intoxicaes alcolicas e outras substncias, alm de erros congnitos metablicos. CAD composta por cetose, acidose e desidratao. Geralmente, a cetose resolvida rapidamente com excreo de corpos cetnicos na urina e a acidose balanceada com efeito tampo plasmtico. Entretanto, quando h severidade ou o quadro prolongado, a acidose metablica resulta em nuseas e vmito, levando desidratao. A fisiopatologia da hiperglicemia e hiperosmolaridade tem como evento inicial a diurese glicosrica. O excesso de glicose no nfron prejudica a capacidade de concentrao de urina. Em condies normais, os rins compem segura vlvula de escape para pequenos excessos de glicose no sangue. Com a diminuio da volemia, ou por doena renal, a eliminao do excesso glicmico torna-se prejudicada, elevando-se, ainda mais, os nveis de glicose. Com a capacidade reduzida de concentrao urinria, h maior perda de gua, comparada a perda de sdio, levando a hiperosmolaridade. O mecanismo bsico da patogenia envolve deficincia ou resistncia insulina, associada a interveno de outro hormnio, especialmente glucagon, seguido de catecolaminas, cortisol e hormnio do crescimento. CAD e EHH representam os extremos de crises hiperglicmicas. A deficincia de insulina mais severa na CAD, enquanto que na EHH, nveis baixos desse hormnio podem minimizar a cetose, sem grande alterao da glicemia. Os nveis sricos de glicose so altamente elevados na EHH, perfazendo mais de 1000 mg/dL (56 mmol/L), em contrapartida, esse nveis revelam-se mais baixos a ponto de desenvolver CAD, menores que 800 mg/dL (44 mmol/L). Isso pode ser justificado, j que pacientes com CAD apresentam sintomas mais cedo e por serem mais jovens, ainda no tendo alteraes na capacidade de secretar glicose na urina. A insulina produzida em maior quantidade quando uma alta carga de glicose encontrase na corrente sangunea. Sendo assim, esse hormnio diminui a produo heptica de glicose, inibindo a glicogenlise e a gliconeognese; e aumenta a captao de glicose

pelos tecidos perifricos, em especial fibras musculares esquelticas e adipcitos. Quando a insulina est em nveis baixos, as clulas das ilhotas de Langerhans so estimuladas a produzir glucagon, hormnio de efeitos contrrios aos efeitos da insulina. Quando existe deficincia ou resistncia insulina, ocorrer hiperglicemia em funo do aumento direto dos nveis sricos de glicose, alm de gliconeognese heptica e renal e glicognolise. H contribuio com o aumento dos nveis sricos de glucagon. A deficiente secreo de insulina aumenta a gliconeognese, glicogenlise e diminui a utilizao perifrica de glicose. A gliconeognese heptica e renal compreende o mecanismo de maior importncia na patognese dos quadros hiperglicmicos. Alm desses precursores gliconeognese, lactato liberado pela glicogenlise muscular e glicerol pelo aumento da liplise. Ao contrrio da deficincia secretora das clulas das ilhotas de Langerhans, causando diminuio ou ausncia da secreo de insulina; no h evidncias do defeito das clulas , produtoras de glucagon, em pacientes diabticos, j que estas clulas, quando estimuladas com arginina, respondem com produo do hormnio. O excesso de glucagon pode contribuir para o desenvolvimento de CAD, mas no essencial, visto que pacientes que passaram por pancreatectomia total podem desenvolver CAD apenas com a eliminao do tratamento com insulina. Alm desses fatores, o aumento de catecolaminas e cortisol podem contribuir para o desenvolvimento de CAD, visto que aumentam os nveis de glicose e cetocidos. DAC e EHH podem ser precipitados por estresse, que eleva nveis secretrios de glucagon, catecolaminas e cortisol. Infeces compreendem o principal fator precipitante, ocorrendo em 30-60% dos pacientes. Pneumonia (principalmente gram negativos) e infeces do trato urinrio so as mais comuns, seguidas de gastroenterite e sepse. Outros tipos de estresse incluem pancreatite, infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral, embolia pulmonar, trauma, e abuso de lcool e drogas (cocana, em especial). Alm disso, drogas que afetam o metabolismo dos carboidratos, como corticides, tiazdicos, agentes simpatomimticos e pentamina podem tambm precipitar o desenvolvimento de CAD e EHH. Alteraes de humor e doenas psiquitricas tambm podem ser consideradas fator desencadeante. Grande problema que afeta pacientes diabticos a omisso do uso correto de insulina exgena. Fator importante no desenvolvimento de crises hiperglicmicas, o paciente, algumas vezes, deixa da fazer

uso da insulina por questes sociais, psicolgicas, por medo de aumentar o peso ou revolta. Negligncia no tratamento do diabetes compreende 21% das causas de EHH. CAD tambm pode ocorrem em situao em pacientes euglicmicos quando acompanhada de perodos de vmito prolongados, hipermese na gravidez e fome. A hiperglicemia no componente primrio da patognese da CAD. Entretanto, pacientes hiperglicmicos apresentam diurese osmtica, contribuindo para a desidratao e perda de eletrlitos. O desenvolvimento da desidratao e depleo de sdio na CAD e EHH resultado do aumento da produo de urina e perda de eletrlitos. Hiperglicemia tambm contribui o desenvolver diurese osmtica. Embora a maior perda de glicose e cetonas na urina ocorra em episdios de CAD, a desidratao apresenta-se mais agressiva na EHH. Isto pode ser atribudo ao gradual e maior tempo de durao da descompensao metablica na EHH. Outros fatores que podem contribuir para perdas excessivas de volume incluem uso de diurticos, febre, diarria, e nuseas e vmitos. Desidratao acompanhada de idade avanada ou comorbidades aumenta substancialmente a mortalidade da EHH. Alm disso, diurese osmtica promove perda de mltiplos minerais e eletrlitos (Na, K, Ca, Mg, Cl e PO4). A insulina tem um papel importante no desenvolvimento de desidratao. Este hormnio, quando em nvel srico adequado, estimula a reabsoro de sal e gua nos tbulos proximal e distal do nfron, alm de auxiliar na reabsoro de fosfato no tbulo proximal. Glicosria pode ser desenvolvida com eliminao urinria de 200g/dia de glicose e cetonria em torno de 20-30g/dia de cetonas, com osmolalidade total de 2000mOsm. Como efeito da glicosria, ocorre diminuio da reabsoro de NaCl e gua no tbulo proximal e ala de Henle. Os cetoacidos formados durante CAD (-hidroxobutirico e acetocido) so cidos fortes que facilmente dissociam-se em pH fisiolgico. Logo, cetonria desencadeia eliminao de ons positivos como meio de compensao de carga (Na, K, NH4+). Os ons H+ ligam-se ao bicarbonato plasmtico, resultando em acidose metablica. A reteno de cetonions aumenta o nion gap plasmtico. Durante EHH e CAD, desidratao intracelular ocorre com hiperglicemia e perda de gua em funo do efeito osmtico. Alm disso, por efeito de insulinopenia, diminui-se

a entrada de potssio ao ambiente intracelular e, concomitantemente, perdas renais desse on so exacerbadas em funo da diurese osmtica e cetonria. Pacientes com melhor controle alimentar, salino e de volume tem melhor preservao da funo renal, com baixa cetonemia e nions gap, alm de menos hiperosmolalidade. Por outro lado, pacientes diabticos descompensados, sem controle de dieta, estado volmico e sal, somando perda lquida em vmitos e diarria, aumentam hiperosmolalidade e diminuem funo renal substancialmente.