Operadora: DESBAN Fundao BDMG de Seguridade Social CNPJ: 19.969.500/0001-64 N de registro na ANS: 35.766-9 Site: HTTP://www.desban.org.br Tel.

: 31-3249-8500

MANUAL DE ORIENTAO PARA CONTRATAO DE PLANOS DE SADE

Diferenas entre planos individuais e coletivos Os planos com contratao individual ou familiar so aqueles contratados diretamente da operadora de plano de sade: o prprio beneficirio quem escolhe as caractersticas do plano a ser contratado. Os planos com contratao coletiva so aqueles em que o beneficirio ingressa no plano de sade contratado por uma empresa ou rgo pblico (coletivo empresarial); associao profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adeso). Nos planos coletivos um representante dessas pessoas jurdicas contratantes, com a participao ou no de uma administradora de benefcios, que negocia e define as caractersticas do plano a ser contratado. Assim, importante que o beneficirio antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adeso, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurdica contratante. Aspectos a serem observados na contratao ou ingresso em um plano de sade PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES permitida a exigncia de cumprimento de perodo de carncia nos prazos mximos estabelecidos PLANOS COLETIVOS Coletivo Empresarial Com 30 No permitida a participantes exigncia de cumprimento ou mais de carncia, desde que o

CARNCIA

pela lei n 9.656/1998: 24 h para urgncia/emergncia, at 300 dias para parto a termo e at 180 dias para demais procedimentos.

COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA (CPT)

Sendo constatado no ato da contratao que o beneficirio tem conhecimento de doena ou leso preexistente (DLP), conforme declarao de sade, percia mdica ou entrevista qualificada e Carta de Orientao ao Beneficirio de entrega obrigatria, a operadora poder oferecer cobertura total, aps cumpridas eventuais carncias, sem qualquer nus adicional para o beneficirio. Caso a operadora opte pelo no oferecimento de cobertura total, dever neste

beneficirio formalize o pedido de ingresso em at trinta dias da celebrao do contrato coletivo ou de sua vinculao a pessoa jurdica contratante. Com menos permitida a exigncia de de 30 cumprimento de carncia participantes nos mesmos prazos mximos estabelecidos pela lei. Coletivo por Adeso No permitida a exigncia de cumprimento de carncia, desde que o beneficirio ingresse no plano em at trinta dias da celebrao do contrato firmado entre a pessoa jurdica contratante e a operadora de plano de sade. A cada aniversrio do contrato ser permitida a adeso de novos beneficirios sem o cumprimento de carncia, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado pessoa jurdica contratante aps os 30 dias da celebrao do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adeso at 30 dias da data de aniversrio do contrato. Coletivo Empresarial Com 30 No permitida a participantes ou aplicao de mais Cobertura Parcial Temporria (CPT) ou Agravo, desde que o beneficirio formalize o pedido de ingresso em at trinta dias da celebrao do contrato coletivo ou de sua vinculao a pessoa jurdica contratante. Com menos de 30 permitida a participantes aplicao de Cobertura Parcial Temporria (CPT) ou Agravo.

MECANISMOS DE REGULAO

REAJUSTE

momento, oferecer a Coletivo por Adeso Cobertura Parcial permitida a aplicao de Cobertura Temporria (CPT), que a Parcial Temporria (CPT) ou Agravo, suspenso, por at 24 independente do nmero de participantes. meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internaes cirrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente DLP declarada. Como alternativa a CPT facultado operadora oferecer o Agravo, que um acrscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistncia sade para que o mesmo tenha acesso regular cobertura total, desde que cumpridas as eventuais carncias. A operadora de planos de sade no pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP no declaradas pelo beneficirio antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN n 162/2007. importante que o beneficirio verifique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipao e/ou franquia. Em caso positivo, obrigatrio constar no contrato quais os servios de sade e como ser a sua participao financeira. (2) como o acesso aos servios de sade, no plano que deseja contratar. Exigncia de percia por profissional de sade, autorizao administrativa prvia e/ou direcionamento a prestadores s so permitidas se houver previso no contrato. Os planos individuais ou Os planos coletivos no precisam de familiares precisam de autorizao prvia da ANS para aplicao autorizao prvia da de reajuste anual. Assim, nos reajustes ANS para aplicao de aplicados s mensalidades dos contratos

coletivos, prevalecer o disposto no contrato ou ndice resultante de negociao entre as partes contratantes (operadora de plano de sade e pessoa jurdica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes ANS. O beneficirio dever ficar atento periodicidade do reajuste que no poder ser inferior a 12 meses, que sero contados da celebrao do contrato ou do ltimo reajuste aplicado e no do ingresso do beneficirio ao plano. Embora no haja a necessidade de prvia autorizao da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos. A variao da mensalidade por mudana de faixa etria o aumento decorrente da alterao de idade do beneficirio, segundo faixas e percentuais de variao dispostos em contrato e atendendo a RN n 63/2003. ALTERAES Alteraes na rede de prestadores de servio devem ser informadas NA REDE pela operadora, inclusive as incluses. No caso de redimensionamento ASSISTENCIAL por reduo de prestador hospitalar, a alterao necessita ser autorizada DO PLANO pela ANS antes da comunicao aos beneficirios. Esta comunicao deve observar 30 dias de antecedncia no caso de substituio de prestador hospitalar para que a equivalncia seja analisada pela ANS. VIGNCIA A vigncia mnima do A vigncia mnima do contrato coletivo contrato individual ou negociada e tem renovao automtica. familiar 12 meses com renovao automtica. REGRAS DE Nos planos individuais ou Nos planos coletivos as regras para RESCISO familiares a resciso ou resciso ou suspenso contratual unilateral E/OU suspenso contratual so negociadas entre a pessoa jurdica SUSPENSO unilateral por parte da contratante e a operadora de plano de Operadora somente pode sade. importante que o beneficirio ocorrer em duas hipteses: fique atento s regras estabelecidas no seu por fraude; e/ou por no contrato. pagamento da A resciso unilateral imotivada, por mensalidade por perodo qualquer das partes, somente poder superior a sessenta dias, ocorrer aps a vigncia do perodo de 12 consecutivos ou no, nos meses e mediante prvia notificao da ltimos doze meses de outra parte com antecedncia mnima de vigncia do contrato, 60 dias.

reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontolgica que devem ter clusula clara elegendo um ndice de preos divulgado por instituio externa. A variao da mensalidade por mudana de faixa etria o aumento decorrente da alterao de idade do beneficirio, segundo faixas e percentuais de variao dispostos em contrato e atendendo a RN n 63/2003.

desde que o beneficirio seja comprovadamente notificado at o 50 dia de inadimplncia.

Na vigncia do contrato e sem anuncia da pessoa jurdica contratante, a operadora s pode excluir ou suspender assistncia sade de beneficirio em caso de fraude ou perda do vnculo de titular ou de dependncia.

Perda da condio de beneficirio nos planos coletivos Nos planos coletivos os beneficirios titulares e seus dependentes podem ser excludos do plano de sade, que continua vigente, quando perdem o vnculo com a pessoa jurdica contratante, ou seja, com o sindicato, associao profissional ou congnere, rgo pblico ou empresa. Direitos dos artigos 30 e 31 da Lei n 9656/1998, nos planos coletivos empresariais Nos planos coletivos empresariais em que h participao financeira do beneficirio no pagamento da mensalidade, regular e no vinculada coparticipao em eventos, assegurado ao mesmo o direito de permanncia neste plano coletivo no caso de demisso sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefcio decorrente dos artigos 30 e 31, assegurada a permanncia do grupo familiar. O beneficirio tem um prazo mximo de 30 dias, aps seu desligamento, para se manifestar junto empresa/rgo pblico, com a qual mantinha vnculo empregatcio ou estatutrio, sobre a sua vontade de permanecer no plano de sade. O beneficirio assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanncia. O perodo de manuteno da condio de beneficirio do plano de 6 meses no mnimo, e proporcional ao perodo em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de sade como empregado ou servidor. Salientamos que o beneficirio perde o direito de permanncia no plano de sade do seu ex-empregador ou rgo pblico quando da sua admisso em um novo emprego ou cargo. Direitos de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carncia do plano coletivo empresarial Os beneficirios de planos coletivos empresariais que tiverem o benefcio de plano de sade extinto, tero o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratao individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carncia. Essa prerrogativa no se aplica aos planos de autogestes. A condio para exercer esse direito que a operadora comercialize plano individual ou familiar. O beneficirio tem um prazo mximo de 30 dias, aps a extino do benefcio, para contratar, junto operadora, o plano individual ou familiar. Esse direito no existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (rgo pblico ou empresa).

Cobertura e segmentao assistencial Define o tipo de assistncia qual o beneficirio ter direito. Os planos podem ter assistncia ambulatorial, hospitalar, obsttrica e odontolgica. Essas assistncias sade isoladas ou combinadas definem a segmentao assistencial do plano de sade a ser contratado pelo beneficirio. A Lei n 9.656/1998 definiu como referncia o plano com assistncia ambulatorial, hospitalar, obsttrica e urgncia/emergncia integral ps 24h, em acomodao padro enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislao, mas as excluses devem estar limitadas s previstas na Lei n 9.656/1998. A cobertura para acidente do trabalho ou doena profissional em planos coletivos empresariais adicional e depende de contratao especfica. Abrangncia geogrfica Aponta para o beneficirio a rea em que a operadora de plano de sade se compromete a garantir todas as coberturas de assistncia sade contratadas. A abrangncia geogrfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municpios. rea de atuao a especificao nominal do(s) estado(s) ou municpio(s) que compem as reas de abrangncia estadual, grupo de estados, grupo de municpios ou municipal. importante que o beneficirio fique atento a estas informaes, uma vez que as especificaes da rea de abrangncia e da rea de atuao do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara. Administradora de benefcios Quando houver participao de Administradora de Benefcios na contratao de plano coletivo empresarial, a verificao do nmero de participantes para fins de carncia ou CPT considerar a totalidade de participantes eventualmente j vinculados ao plano estipulado. Se a contratao for de plano coletivo por adeso, para fins de carncia considerar-se- como data de celebrao do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurdica contratante estipulado pela Administradora de Benefcios. Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratao de planos de sade, o beneficirio deve contatar a operadora. Permanecendo dvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656). ESTE MANUAL NO SUBSTITUI O CONTRATO.