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ALUMBRAMIENTO PATOLOGICO El alumbramiento es el tercer periodo del parto, en el cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos ovulares (membrana

y cordn). Este periodo dura 10 a 30 minutos despus de la expulsin fetal, siendo la mayora de los casos antes de los 10 minutos. Se presenta acompaado de sangrado menos de aproximadamente 500ml en un parto vaginal y 1000ml en cesrea. Se divide en 4 fases: * Reposo, que ocurre a continuacin de la expulsin del feto. El tero disminuye de volumen, la madre siente alivio, inicialmente disminuyen las contracciones para luego reanudarse con mayor intensidad y frecuencia, pero indoloras ya que no hay dilatacin del cuello cervical. * Desprendimiento, la retraccin uterina genera una disminucin de la superficie del tero, la placenta y membranas que siguen adheridas a la cavidad uterina se pliegan entre s, por una disparidad continente-contenido, produciendose una zzona de desprendimiento en la decidua, generndose el coagulo retro placentario, formamdose asi un plano de clivaje que ayuda a la separacin. * Descenso, se produce por el hematoma retroplacentario, las contracciones uterinas, el peso de la placenta y los anexos, y la gravedad. * Expulsin, aqu se da la expulsin de la placenta y los anexos al exterior ayudados por los pujos y prensa abdominal. I. Dentro de las causas del alumbramiento patolgico se encuentran: A) Antes de la expulsin de la placenta: 1. Distocias dinmicas: Estas pueden deberse a insuficiencia de la contractibildad (inercia) o a contracciones pertubadas (anillos de contraccin) y demora mas de 30 minutos. 2.1. Inercia Una disminucin de la actividad contrctil del tero con disminucin o perdida de la capacidad contrctil, lo que influye tanto en el desprendimiento y expulsin de la placenta. a) Causas: * Consumo excesivo de drogas sedantes * La distensin exagerada de la fibra muscular uterina (polihidroamnios). * Degeneracin de esa misma fibra muscular (multiparidad, obesidad, fibromatosis del tero). * Atona uterina. * Alteraciones uterinas (miomas, malformaciones). * Placenta acreta. * Corioamnionitis. * Partos prematuros b) Manifestaciones clnicas: * Excesivo sangrado.

* tero blando, con sangrado vaginal. * Despus del parto, atona uterina se detecta cuando hay un sangrado excesivo y un gran relajado tero. Su mdico puede realizar un examen para asegurarse de que no hay lgrimas de cuello del tero o la vagina y que todos los fragmentos de la placenta se extraigan del tero * Fuentes alternativas de sangrado, tales como fragmentos de la placenta laceraciones vaginales o cervicales o retenido, deben ser excluidos. c) Tratamiento * Maniobra de Cred para estimular la contraccin uterina. * Oxitocina 100 500 mU/min, 20 40 U en 1lt de solucin glucosada 5% * Aplicar Metilergonovina 0,2 IM, produce contracion tetnica del tero, esta contraindicado en HTA. * Carbetocina IV una dosis nica de 1mL mediante una inyeccin en bolo, por lo menos durante un minuto. * Prostaglandina F2 250 g (0,25 mg) IM, que se repite si es necesario cada 15 o 90 minutos, mximo 8 dosis. * Prostaglandina E2, 0,25 mg IM * Misoprostol, 600 mcg VO * Transfusin sangunea segn prdida de sangre y sintomatologa. * Si el tratamiento medico fracasa, se procede al quiruugico * Ligadura de arterias uterinas, que aportan la mayor parte de la irrigacin del tero y ste se mantien viable por colaterales. Es til si hay contraindicacin de histerectoma. * Ligadura de arterias iliacas internas. * Histerectoma, es la tcnica ms utilizada que evita definitivamente la hemorragia uterina. 2.2. Anillos de contraccin a) Definicin: Es la contractura de una zona circular del tero (anillo de Bandl, etc.). Pueden ser esenciales o secundarias a masaje o uso incorrecto de oxitocina. Al quedar la placenta retenida por encima del anillo se impide la retraccin uterina y la contraccin de los vasos, producindose hemorragia. b) Factores de riesgo: La placenta, retenida por encima del anillo y parcialmente desprendida, impide que el tero se retraiga y comprima los vasos abiertos. c) Manifestaciones clnicas: * tero blando. * Sangrado intermitente. * Al examen el anillo no deja pasar la mano. d) Diagnstico: El diagnstico se hace por el tacto intrauterino al comprobarse un anillo muscular grueso que no se relaja y no permite el paso de la mano. La placenta se encuentra por encima de l.

e) Tratamiento: El tratamiento recomendado es la extraccin de la placenta por medio del alumbramiento manual bajo anestesia general. 2. Distocias anatmicas 3.3. Adherencia anormal de la placenta (acretismo) a) Definicin: Consiste en adherencias anormales de la placenta que sobrepasan la decidua basal debido a la presencia de decidua alterada o ausente, o por vellosidades coriales con mayor invasividad. b) Factores de riesgo: * Placenta previa. * Malformaciones uterinas. * Fibromiomas. * Cesreas. * Legrado a repeticin. * Antecedentes de endometritis puerperal. * Antecedentes de alumbramiento anormal. c) Clasificacin (por grado de penetracin): * Placenta Acreta (80%): la vellosidad uterina est adherida al miometrio sin penetrar en l. * Placenta Increta (15%): penetra el miometrio, pero no lo atraviesa. La extraccin produce sacabocado. * Placenta Percreta: atraviesa el miometrio, pudiendo llegar al peritoneo y vejiga. d) Manifestaciones clnicas: * Retencin placentaria y/o hemorragia en el alumbramiento. * Hemorragia preparto (placenta percreta). * Embarazos con factores de riesgo, que presentan hematuria y dolor abdominal intenso. * Placenta previa. e) Diagnstico: El diagnstico se confirma con estudio antomo-patolgico, encontrando ausencia de la decidua basal. Puede ser til el Eco-doppler. f) Tratamiento: * Conservador: Se deja la placenta en el tero, la cual se necrosa con el tiempo y se reabsorbe. Se deja profilaxis antibitica. Hay mayor riesgo de rotura uterina, infecciones y sangrado. * Quirrgico: Histerectoma; menor mortalidad que el conservador (2% mortalidad en histerectoma precoz en placenta percreta). B) Despus de la expulsin de la placenta: 1. Retencin de restos placentarios a) Definicin: Con cierta frecuencia no es toda la placenta, sino uno o varios cotiledones, lo que queda

retenido. b) Factores de riesgo: * Realizacin de maniobras intempestivas durante el alumbramiento, tales como expresiones apresuradas o tironeamientos desde el cordn. * Tambin ocurre como resultado de alumbramientos manuales incompletamente y ante la existencia de cotiledones aberrantes (placenta succenturiada) o adherencias anormales. c) Manifestaciones clnicas: La retencin de cotiledones puede seguir varios sentidos: se desprenden y son expulsados de manera espontnea; con frecuencia origina hemorragias, a veces muy graves, posteriormente, durante el puerperio; en ocasiones sufren un proceso de desintegracin, a lo que se agregan infecciones por grmenes ascendidos desde el canal, y otras veces se organizan en el tero y se transforman en plipos que pueden o no expulsarse mas tarde (plipos placentarios). d) Diagnstico: El diagnostico se realiza por el examen minucioso de la placenta, que deber ser efectuado despus de todo el alumbramiento. Se observa as la ausencia de uno o ms cotiledones. La hemorragia externa es inconstante y puede no guardar relacin de intensidad directa con el tamao del cotiledn retenido. El tacto intrauterino, que se llevar a cabo slo en caso de necesidad, confirma el diagnostico. e) Tratamiento: El tratamiento consiste en la extraccin del cotiledn retenido por legrado instrumental, de preferencia con la cureta de bordes romos de Pinard. El uso de retractores de tero (ergotina) y los antibiticos colaboran eficazmente en la terapia ulterior. 2. Coagulopatas. a) Definicin La coagulacin diseminada (CID) es la causa ms frecuente, con grados variables de sangrado y dao tisular isqumico. b) Factores de riesgo: * DPPNI * Embolia del LA * Aborto retenido * Aborto sptico * FMIU * Shock sptico c) Manifestaciones clnicas: * sangrado fresco sin cogulos lbiles * Equimosis * Hematomas en sitios de puncin * Gingivorragias * Epistaxis. d) Diagnstico: * TP, TTPK, PDFs. * Recuento de plaquetas disminuidos.

* Prueba de observacin de la coagulacin, se colocan 5 ml de sangre de la paciente en un tubo de ensayo, y se espera la formacin del cogulo, lo normal es que dure 8 a 10 minutos; se redisuelve por mayor actividad fibrinoltica. e) Tratamiento: * Corregir el shock. * Corregir el trastorno de coagulacin, con sangre total fresca o almacenada o plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrados de plaquetas. II. INVERSIN UTERINA: a) Definicin: Es una invaginacin del fondo y/o cuerpo del tero dentro de si mismo. Es una emergencia obsttrica. b) Factores de riesgo: * Traccin vigorosa del cordn. * Cordn umbilical corto. * Placenta adherente. * Implantacin de placenta en fondo del tero. * Malformacin uterina. c) Clasificacin: * Incompleta: fondo del tero llega hasta el OCI (Orificio cervical interno). * Completa: el fondo del tero protruye a travs del OCI. * Prolapso: el fondo sale de la vagina. d) Manifestaciones clnicas: * Dolor intenso en hipogastrio. * Hemorragia (94%), signo inicial por atona uterina. * Shock (40%), hipovolmico y neurognico. * Ausencia de fondo uterino a la palpacin. * Presencia de masa firme y dura en el canal del parto. e) Diagnstico: * Hemorragia, choque y dolor. * Abdomen: tero no palpable. * Vagina: Tumor blando piriforme. f) Tratamiento: * Medidas generales: Reponer volumen * Medidas especficas: Reposicin del tero (maniobra de Johnson + diazepan 10 mg y atropina 0.25mg EV) con la mano en la vagina se lleva el fondo del tero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el ndice a nivel de la unin crvico-uterina. Primero separar la placenta y luego se repone el tero. Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos. Si con esto no es efectivo, se debe realizar histerectoma. * El procedimiento de Huntington es una tcnica quirrgica realizada por laparotoma, en la cual se identifica el fondo uterino invertido, se repara con pinzas de Allis y se aplica una traccin ascendente hasta que se reposicione el tero.

g) Cuidados enfermeros * Identificacin de personas en riesgo, estar alerta a signos de anormalidad * Valorar estado general antes del embarazo * Rotular historia con factor de riesgo * Monitoreo de FV, tono uterino y sangrado vaginal, estado de conciencia c/1, 5, o 15 min. Petequias , equimosis , ruidos respiratorios, diuresis horaria, dolor * Avisar al mdico. * Seguir protocolos de perfusin endovenosa, (2 vas: 18 y/o 16). * Preparar para intervencin quirrgica. * Exmenes de laboratorio * Explicar los procedimientos a los que se le somete. * Permitir verbalizar: pensamientos y sentimientos. * Ayudar en la satisfaccin de sus necesidades (analgesia, reblandecedor de heces, alimentacin, reposo movimiento, loquios, higieneEtc.) * Tener disponible medicamento. Solucin salina oxictocina, ergonovina, prostagaldnina, ampicilinas, cloranfenicol, diazepan, atropina, fibrinogeno. * Disponible material y equipos: jeringas guantes, sondas vesicales, tener equipo de sutura portagauja, pinza diseccin, bistur, catgut, agujas, tijeras , guantes, sondas III. COAGULOPATAS a) Definicin: Se trata de cuadros hemorrgicos por anomalas del tiempo plasmtico de la coagulacin, con coagulacin intravascular diseminada (CID). Puede existir coagulopata cuando en una hemorragia grave se administra sangre (concentrado de hemates) que carece de factores de coagulacin y plaquetas; entonces la hemorragia puede ser exacerbada por una coagulopata de consumo. b) Factores de riesgo: * Por prdida de factores de coagulacin por la hemorragia, se produce trombocitopenia e hipofibrinogenemia. * Coagulacin intravascular diseminada: la penetracin masiva de tromboplastina en la circulacin sangunea activa el mecanismo extrnseco de la coagulacin, se forma fibrina, y se consumen los factores V y VIII, las plaquetas y el fibringeno. Los depsitos de fibrina en los pequeos vasos pueden bloquear la microcirculacin y originar problemas pulmonares y renales. Secundariamente aumenta la transformacin de plasmingeno en plasmina (fibrinolisis) y aparecen productos de fraccionamiento de la fibrina y del fibringeno (PDF). * Se produce hemorragia, incesante, de sangre roja brillante que no forma cogulos. Normalmente estas coagulopatas de consumo llevan al colapso y al shock (fallo multiorgnico). c) Manifestaciones clnicas: * Hematoma retroplacentario (abruptio placentae) * Embolia de lquido amnitico * Retencin de feto muerto * Sepsis postaborto

d) Diagnostico: * Tasa de plaquetas * Niveles de fibringeno (si son inferiores a 100 ml/dl es importante) * Existencia de pdf (productos de degradacin del fibringeno) * Tiempo de protrombina * Tiempo parcial de tromboplastina * Factor v Si no se pueden realizar estas determinaciones, se puede realizar el test de observacin del cogulo: se toma sangre del brazo y se deja 10 minutos en un tubo de ensayo; si en este tiempo no se ha formado un cogulo, o se deshace muy fcilmente se trata de una coagulopata importante. e) Tratamiento: Medidas generales del shock hipovolmico. Adems requiere administracin de plasma fresco, y a veces crioprecipitado o concentrado de plaquetas. Si la fibrinolisis es muy marcada se pueden dar antifibrinolticos (cido epsilonaminocaproico). IV.- DESGARROS a) Definicin: Es una solucin de continuidad del cuerpo, cuello uterino, vagina, vulva o perin como consecuencia del paso del feto o de la instrumentacin. Se asocian a partos precipitados, frceps e inexperiencia del operador. En caso de ruptura uterina se asocia a cicatrices quirrgicas y malformaciones uterinas. b) Manifestaciones clnicas: * Sangrado mayor del esperado. * tero retrado. * Pruebas de coagulacin normales. * Al examen se observa lesin en el canal del parto d) Tratamiento: * Sutura con puntos hemostticos separados o continuos. * Histerectoma, en caso de ruptura uterina. V. HEMATOMAS Se deben a hemorragias surgidas durante el parto o despus del alumbramiento y que no encuentran salida al exterior. La prdida sangunea puede ser grave. a) Factores predisponente: 1.- Rotura uterina. 2.- Parto instrumental: produce lesiones de vasos por debajo de tejidos aparentemente indemnes. 3.- Primiparidad. 4.- Varices vulvovaginales. 5.- Expulsivo prolongado. 6- Anomalas de la coagulacin.

7.- Desgarros perineales (hemostasia aplicada no adecuada). 8.- Desgarros vaginales (hemostasia aplicada no adecuada). 9.- Cesrea. b) Clasificacin: Por situacin: - Vulvares. - Vaginales. - Vulvovaginales. - Subperitoneales. Por su relacin con el elevador del ano: - Por debajo del elevador. - Por encima del elevador. c) Manifestaciones clnicas y tratamiento: 1. Hematomas situados por debajo del elevador o vulvovaginales: son ms frecuentes en los partos vaginales. La hemorragia se extiende hacia la vulva, vagina y fosa isquiorrectal y est limitada por arriba por el elevador y por debajo por la aponeurosis de Colles y la fascia lata, que impiden su diseminacin al muslo; el ncleo tendinoso del perin impide su diseminacin hacia el otro lado. Aparece como una tumoracin de color rojo vinoso hacia la piel o vagina. Produce dolor local, disuria o retencin urinaria. Tratamiento: si son grandes se realiza incisin, evacuacin y sutura de puntos sangrantes y taponamiento o drenaje. 2. Hematomas situados por encima del elevador o pelviabdominales: se extienden en el espacio rectovaginal, vesicovaginal, zona del ligamento redondo y pueden distender el ligamento ancho. Se forma un tumor fluctuante que desplaza el tero. Si se abre a la cavidad peritoneal -> hemoperitoneo. Se debe vigilar con ecografa. Tratamiento: 1 reposo y hielo, y si no funciona: 2 intervencin quirrgica por va extraperitoneal o laparotoma. VI. HEMORRAGIAS: 1. Definicin: Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de 1000 ml en cesrea. 2. Clasificacin: De acuerdo al momento de aparicin: * Precoces: pueden ocurrir durante el alumbramiento mismo o inmediatamente despus (dentro de las 24 hrs). * Tardas: 24 a 6 semanas post parto. 3. Factores de riesgo: La hemorragia patolgica se puede producir en cualquier momento del alumbramiento y en cualquier paciente, pero hay factores de riesgo asociados:

* Sobredistensin uterina (embarazo gemelar, Polihidramnios, macrosoma). * Antecedentes de hemorragia postparto. * Multiparidad. * Infeccin ovular. * Trabajo de parto prolongado. * Placenta previa. * Anestesia general. * Cesrea. * DPPNI. * Frceps. * Tratamiento Anticoagulante, coagulopata. * Tocolticos. * Miomas uterinos. * SHE. * Partos precipitados. 4. Diagnstico: En casos de sangrado mayor de lo normal, cuantificar falta de respuesta al masaje y a oxitocina, pensando en inercia uterina. Momento del sangrado: si es inmediatamente despus del expulsivo o si el feto nace baado en sangre, pensar en desgarro del canal del parto o un desprendimiento de tipo Duncan. Si el sangrado es ms tardo se piensa en inercia uterina o coagulopata. Forma de presentacin: bocanadas intermitentes en la inercia uterina, en cambio en coagulopata o desgarros es fluida y continua. Consistencia del tero: blando en la inercia uterina, retrado en los desgarros. Revisin del canal del parto (desgarros). Comprobar capacidad de coagulacin (PDF, recuento de plaquetas, etc.) 5. Tratamiento: * Medidas generales: Control de embarazo: * Debe tener un Hematocrito mayor de 35% * Clasificacin de grupo y Rh * Medidas iniciales: * Va venosa en extremidades superiores. * Reponer volumen (cristaloides o expansores plasmticos). * Monitorizacin de signos vitales. * Control de PVC y diuresis. * Identificar la causa del sangrado y tratarla. * Tratamiento farmacolgico: * Maniobra de Cred para estimular la contraccin uterina. * Oxitocina o retractores uterinos. (slo despus de expulsada la placenta), Oxitocina 100500 mU /min , 20-40U en 1 Lt. de solucin glucosada 5%. * Methergin 0,2 IM, produce contraccin tetnica del tero, contraindicado en HTA. * Prostaglandinas, 1 a 2 inyecciones de 0,25mg intramiometral de 15 metil PGF2alfa.

Contraindicado en asma e Hipertensin arterial. * Solucin Glucosada 10% 1000 ml, con 10u de insulina. * Transfusin sangunea segn prdida y sintomatologa. * Taponamiento uterino, poco realizado, que consiste en colocar compresas embebidas en povidona yodada en la cavidad uterina, se retiran a las 12 hrs. El tratamiento, frente al fracaso del tratamiento mdico, es quirrgico: * Electroversin uterina: es la descarga elctrica sobre el tero con 40- 50 joule (mximo 100). * Ligadura de vasos DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA * Dficit de volumen de lquido R/ hemorragia * Riesgo a infeccin R/debilitamiento de tejido * Alteracin de la percusin tisular R/a prdida excesiva de sangre. * Ansiedad /temor R/a amenaza del yo * Trastorno de la imagen corporal R/ lesin en canal del parto, histerectoma * Debilitamiento del vinculo afectivo R/a separacin prolongada. * Dficit de auto cuidado R/a debilitamiento materno CUIDADOS DE ENFERMERA * Identificacin de personas en riesgo, estar alerta a signos de anormalidad * Valorar estado general antes del embarazo * Rotular historia con factor de riesgo * Monitoreo de FV, tono uterino y sangrado vaginal, estado de conciencia c/1, 5, o 15 min. Petequias , equimosis , ruidos respiratorios, diuresis horaria, dolor * Avisar al mdico. * Seguir protocolos de perfusin endovenosa, (2 vas: 18 y/o 16). * Revisar placenta y MO: tamao, peso, integridad * Abrir dos vas venosas con catteres N 16 e iniciar infusin rpida de Solucin salina 9 o/oo * Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis * Administrar Oxgeno por catter nasal (3 L) * Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. * Interconsulta a UCIM. * Paquetes Globulares. Administrar 02 paquetes a goteo rpido y ordenar la preparacin de 02 paquetes ms mientras llega el resultado inicial de la Hb. * Despus de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deber administrarse 01 ampolla e.v. de Gluconato de Calcio, para neutralizar el citrato y evitar una coagulopata por dilucin. * Se transfundirn plaquetas slo si disminuyen por debajo de 20,000 o si hay evidencia de sangrado activo con una plaquetopenia menor de 100,000. * UNIVERSIDAD NACIONAL pedro ruiz gallo

E N F E R M E R A E N F E R M E R A ALUMBRAMIENTO PATOLGICO CURSO : Enfermera en Salud Materno Perinatal DOCENTE : Gloria Vera Mendoza ALUMNAS : Purizaga Incio Claudia Ramos Arvalo Katherine Rodrguez Snchez Yohanna Rojas Caldern Jorge Rubio Chvarry Matilde CICLO: V