Manual Merck - Distúrbios Psiquiátricos

185 / DISTRBIOS PSIQUITRICOS ...................................
1482
Encaminhamento psiquitrico ................................... 1483
Medicina psicossomtica........................................... 1483
Sndrome de Munchausen ........................................ 1485
186 / DISTRBIOS SOMATOFORMES ................................ 1486
Distrbios de somatizao......................................... 1486
Distrbio de converso.............................................. 1487
Hipocondria .............................................................. 1488
Distrbio da dor ........................................................ 1488
Distrbio dismrfico do corpo ................................... 1489
187 / DISTRBIOS DE ANSIEDADE .................................... 1490
Ataques de pnico e distrbio de pnico .................. 1491
Distrbios fbicos ...................................................... 1492
Distrbio obsessivo-compulsivo ................................ 1494
Distrbio do estresse ps-traumtico ........................ 1495
Distrbio agudo do estresse ...................................... 1496
Distrbio generalizado de ansiedade ......................... 1496
Ansiedade devido a uma substncia ou
distrbio fsico ....................................................... 1497
188 / DISTRBIOS DISSOCIATIVOS ................................... 1497
Amnsia dissociativa ................................................. 1497
Fuga dissociativa ....................................................... 1498
Distrbio da identidade dissociativa .......................... 1499
Distrbio de despersonalizao ................................. 1502
189 / DISTRBIOS DO HUMOR ......................................... 1502
Depresso ................................................................. 1509
Distrbio distmico .................................................... 1515
Distrbios bipolares ................................................... 1516
Distrbio ciclotmico.................................................. 1521
190 / COMPORTAMENTO SUICIDA................................... 1521
191 / DISTRBIOS DE PERSONALIDADE ........................... 1526
192 / DISTRBIOS PSICOSSEXUAIS................................... 1531
Disfunes sexuais .................................................... 1532
Distrbio de desejo sexual hipoativo.................. 1533
Distrbio de averso sexual ............................... 1534
Disfuno sexual devido a distrbio fsico .......... 1534
Disfuno sexual induzida por substncias ......... 1535
Distrbios orgsmicos masculinos ...................... 1535
Distrbios de identidade de gnero .......................... 1536
Transexualismo .................................................. 1537
Parafilias .................................................................... 1537
Fetichismo ......................................................... 1538
Pedofilia ............................................................. 1539
1481
SEO
15
DISTRBIOS
PSIQUITRICOS
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1482 / SEO 15 DISTRBIOS PSIQUITRICOS
185/DISTRBIOS
PSIQUITRICOS
e possibilita a descrio das circunstncias sociais
associadas e a revelao de reaes emocionais.
Deve-se perguntar ao paciente acerca de seu
meio social, histria mdica e psiquitrica e ajust-
lo a diferentes estgios da vida. A caracterstica de
seus pais e a atmosfera familiar durante sua infn-
cia so importantes porque o perfil da personalida-
de, que influencia a maneira como a pessoa lida
com a doena e as adversidades, parcialmente
determinado no incio da vida. Informaes acerca
de seu comportamento durante o perodo escolar, a
forma como lidou com a infncia e adolescncia e
os diferentes papis familiares e sociais, estabili-
dade e eficincia no trabalho, adaptao sexual,
padro de vida social, qualidade e estabilidade do
casamento auxiliam a avaliao de sua personali-
dade. O mdico deve perguntar, com tato, acerca
Uma abordagem a um rgo ou doena espec-
fica, para diagnstico e terapia, freqentemente tem
um mau resultado quando o indivduo com o rgo
e a doena ignorado. Relacionar as queixas e
incapacitaes do paciente, com sua personalida-
de e circunstncias sociais, auxilia a determinar a
natureza e causas dessas queixas e incapacitaes.
Para avaliar a personalidade do paciente, o m-
dico deve primeiro ouvir atentamente e demons-
trar interesse pelo paciente enquanto pessoa. Con-
duzir a entrevista com frieza e indiferena, com
questes fechadas (seguindo um algoritmo rgido
do sistema revisado) mais provvel que impea o
paciente de revelar informaes relevantes. Traar
a histria da doena que se apresenta com questes
abertas, que permitam ao paciente contar a histria
com suas prprias palavras, no toma muito tempo
Exibicionismo ........................................................ 1539
Voyeurismo ........................................................... 1539
Masoquismo sexual ............................................... 1540
Sadismo sexual ...................................................... 1540
193 / ESQUIZOFRENIA E DISTRBIOS RELACIONADOS ....... 1540
Esquizofrenia ................................................................ 1541
Distrbio psictico breve .............................................. 1548
Distrbio esquizofreniforme .......................................... 1548
Distrbio esquizoafetivo................................................ 1549
Distrbio delirante ........................................................ 1549
194 / EMERGNCIAS PSIQUITRICAS ................................... 1550
195 / USO E DEPENDNCIA DE DROGAS .............................. 1555
Alcoolismo ................................................................... 1558
Dependncia de opiides ............................................. 1562
Dependncia de drogas ansiolticas e hipnticas ........... 1565
Dependncia de canabis (maconha) .............................. 1567
Dependncia de cocana ............................................... 1568
Dependncia de anfetaminas ........................................ 1569
Dependncia de alucingenos ...................................... 1570
Uso de fenciclidina ........................................................ 1571
Dependncia de solventes volteis ............................... 1571
Nitritos volteis ............................................................. 1572
196 / DISTRBIOS DA INGESTO ALIMENTAR ..................... 1572
Anorexia nervosa.......................................................... 1572
Bulimia nervosa ............................................................ 1573
Distrbio de ingesto alimentar excessiva ..................... 1574
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CAPTULO 185 DISTRBIOS PSIQUITRICOS / 1483
de uso e abuso de lcool, drogas e tabaco, compor-
tamento ao dirigir e tendncias a uma conduta anti-
social. As respostas do paciente s vicissitudes usu-
ais da vida erros, contrariedades, perdas e doen-
as anteriores so importantes.
O perfil da personalidade, que surge dessas pes-
quisas, pode incluir traos tais como introspeco,
imaturidade, dependncia excessiva, ansiedade, ten-
dncias a negar a doena, comportamento histrinico,
tolerncia precria frustrao, ou coragem, resigna-
o, conscincia, modstia e adaptabilidade. A hist-
ria pode revelar padres de comportamento repetitivo
durante o estresse se o estresse expresso por sinto-
mas fsicos (cefalia, dor abdominal), sintomas psi-
colgicos (por exemplo, comportamento fbico, de-
presso) ou comportamento social (por exemplo, iso-
lamento, rebeldia). Devem ser observadas atitudes,
por exemplo, quanto a tomar drogas, em geral, ou de
tipos especficos (por exemplo, esterides, sedativos)
e com relao a mdicos e hospitais. Com essa infor-
mao, o mdico pode interpretar melhor as queixas
do paciente, antecipar suas reaes quanto doena e
planejar a terapia apropriada.
Observaes durante a entrevista tambm for-
necem dados teis. Um paciente pode ser depressi-
vo e pessimista ou otimista e fcil e propenso a
negar a doena, pode ser amistoso e afetuoso ou
reservado, frio e desconfiado. A atitude no verbal
pode revelar atitudes e afetos negados pelas pala-
vras do paciente. Por exemplo, um paciente que se
choca ou se torna choroso ao discutir a morte de
um de seus pais est revelando que esta foi uma
perda importante e possui uma angstia no resol-
vida. Lgrimas, choro manifesto ou outras mani-
festaes de emoo devem ser registradas como
sinais fsicos no pronturio do paciente. Ao mes-
mo tempo, se o paciente nega raiva, ansiedade ou
depresso, enquanto sua postura, gesto ou expres-
so facial revelam o contrrio, perguntas suplemen-
tares devem descobrir circunstncias de depresso
ou estresse possivelmente relacionadas com a evo-
luo da presente doena. Entretanto, estas pergun-
tas podem conduzir a concluses errneas. A dis-
criminao, atravs de um julgamento experiente,
auxilia a determinar se conflitos psicolgicos so
significantes, de importncia limitada ou coinciden-
tes com o distrbio fsico do paciente.
ENCAMINHAMENTO
PSIQUITRICO
Cerca de 10% dos pacientes hospitalizados so
encaminhados para avaliao psiquitrica. Muitos
tentaram suicdio e outros apresentam distrbios psi-
colgicos conspcuos que requerem avaliao e tra-
tamento. Muitos pacientes com delrio, demncia (ver
Cap. 171) e sndromes psiquitricas funcionais devi-
do a distrbios orgnicos ou metablicos cerebrais
possuem problemas difceis, complexos ou refratri-
os que requerem encaminhamento psiquitrico.
Discutir a situao com colegas psiquiatras, antes
de fazer o encaminhamento, pode evidenciar a neces-
sidade do mesmo ou de auxlio mdico de ateno
primria, tornando o encaminhamento mais adequa-
do. Uma vez planejado o encaminhamento, este deve
ser discutido aberta e sensivelmente com o paciente.
MEDICINA
PSICOSSOMTICA
(Medicina Biopsicossocial)
Em alguns distrbios fsicos, os fatores psicol-
gicos contribuem direta ou indiretamente para a
etiologia; em outros, os sintomas psicolgicos so
o resultado direto de uma leso afetando rgos
endcrinos ou neurais. Os sintomas psicolgicos
tambm podem ser uma reao a um distrbio fsi-
co. Os sintomas fsicos podem ser devido a estres-
se psicolgico. O termo psicossomtico pode com-
preender difusamente essas possibilidades, enfati-
zando que distrbios emocionais e fatores psicol-
gicos esto inter-relacionados de forma ubqua com
doena e incapacitao fsica.
De forma alternativa, psicossomtico pode
estar restrito a distrbios nos quais os fatores psi-
colgicos tm importncia etiolgica, mas mesmo
estes distrbios possuem uma etiologia complexa
e multifatorial. Em alguns distrbios, um compo-
nente biolgico necessrio (por exemplo, tendn-
cia gentica ao diabetes melito no insulino-depen-
dente), quando combinado com reaes psicolgi-
cas (por exemplo, depresso) e estresse social (por
exemplo, perda de um ente querido) resulta em
condies suficientes para produzir um distrbio
da o termo biopsicossocial. Os eventos estressan-
tes e as reaes psicolgicas podem ser vistos como
precipitantes. As reaes psicolgicas so inespe-
cficas e podem estar associadas com uma ampla
variedade de distrbios como diabetes melito, l-
pus eritematoso sistmico (LES), leucemia e es-
clerose mltipla. A importncia dos fatores psico-
lgicos varia muito entre diferentes pacientes com
o mesmo distrbio (por exemplo, asma, em que
fatores genticos, alergia, infeco e emoes, in-
teragem em graus variados).
O estresse psicolgico pode precipitar ou alte-
rar o curso de distrbios fsicos at mesmo maio-
res. Obviamente, as emoes podem afetar o siste-
ma nervoso autnomo e secundariamente a freqn-
cia cardaca, sudorese e peristaltismo intestinal.
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A psiconeuroimunologia tem demonstrado uma
inter-relao entre as reaes afetando a mente (c-
rebro) e alteraes nas respostas imunolgicas me-
diadas por linfcitos e linfocinas. Por exemplo, a
resposta imunolgica do rato reduzida por est-
mulos condicionados; em seres humanos, a resposta
cutnea de hipersensibilidade tardia e a estimula-
o in vivo de linfcitos pelo vrus da varicela zster
reduzida. As vias e mecanismos pelos quais o
crebro e o sistema imunolgico interagem perma-
necem no esclarecidas, mas sugerida uma cone-
xo pelos nervos terminais encontrados no bao e
timo prximo a linfcitos e macrfagos que tm
receptores para neurotransmissores.
Os fatores psicolgicos podem influenciar indi-
retamente o curso de vrios distrbios. Comumen-
te, a necessidade do paciente negar a doena, ou
sua gravidade, pode conduzir no aceitao da
terapia ou ao uso de uma medicina complementar
ou alternativa. No diabetes, por exemplo, o pacien-
te pode se tornar deprimido devido a sua infinita
dependncia de injees de insulina e do manejo
cuidadoso da dieta e, dessa forma, negar a necessi-
dade das mesmas e negligenciar a terapia. O resul-
tado disso um diabetes pseudo-instvel, que no
pode ser bem controlado, a menos que os conflitos
do paciente acerca da dependncia estejam resol-
vidos. O mecanismo da negao tambm pode le-
var os pacientes com hipertenso ou epilepsia a no
tomar suas medicaes e outros pacientes a rejei-
tar procedimentos diagnsticos ou cirurgia.
De uma forma crescente, os mdicos esto tra-
tando distrbios que so provveis de recorrncia
ou resultam em incapacitao fsica (por exem-
plo, infarto do miocrdio, hipertenso, doena ce-
rebrovascular, diabetes melito, malignidades, AR,
distrbios respiratrios crnicos). O estresse so-
cial e psicolgico so entremeados e difceis de
separar desses distrbios. Esse estresse pode alte-
rar o curso clnico, interagindo comumente com a
predisposio hereditria do indivduo, perfil de
personalidade, e respostas endcrinas e autno-
mas s suas vicissitudes.
Sintomas fsicos refletindo em
estados psquicos
O estresse psicossocial, produzindo conflitos e
requerendo uma resposta adaptativa pode ser mas-
carado como sintomas de um distrbio fsico.
O distrbio emocional freqentemente negligen-
ciado ou negado pelo paciente e algumas vezes pelo
prprio mdico. A causa e o mecanismo da forma-
o dos sintomas podem ser razoavelmente bvios
por exemplo, ansiedade e fenmenos de media-
o adrenrgica, como taquicardia e sudorese. Con-
tudo, freqentemente, os mecanismos no esto
claros, embora geralmente sejam considerados
como tenso afetando diretamente (por exemplo,
aumento da tenso muscular) ou atravs de um pro-
cesso de converso.
Converso, um processo inconsciente de trans-
formar o conflito e a ansiedade psquica em um
sintoma fsico, tem sido tradicionalmente ligado ao
comportamento histrico (histrinico) (ver Caps.
186 e 191), mas no cuidado mdico primrio, este
deve ser considerado separadamente, porque ocor-
re em ambos os sexos e entre pacientes com qual-
quer tipo de personalidade. A converso ocorre vir-
tualmente todos os dias numa prtica mdica pri-
mria, mas pouco compreendida e raramente re-
conhecida. Os pacientes, entretanto, podem estar
sujeitos a testes mltiplos, entediantes, dispendiosos
e s vezes arriscados na investigao de um distr-
bio fsico indefinvel.
Virtualmente, qualquer sintoma pode se transfor-
mar num sintoma de converso. O mais comum a
dor (por exemplo, dor facial atpica, cefalia vaga,
desconforto abdominal no localizado, clica, lom-
balgia, dor no pescoo, disria, dispareunia, disme-
norria). Inconscientemente, o paciente pode sele-
cionar um sintoma porque este uma metfora para
sua condio psicossocial; por exemplo um pacien-
te com dor no trax, aps ser rejeitado pelo parceiro
(com o corao partido), ou um paciente que con-
sidera possuir uma carga muito difcil de carregar e
tem dor nas costas. Ainda, um paciente pode em-
prestar um sintoma de outra pessoa; por exemplo,
um estudante de medicina imagina seus ndulos lin-
fticos edemaciados enquanto estiver tratando um
paciente com linfoma, ou uma pessoa que apresenta
dor no trax aps algum prximo ter apresentado
um infarto do miocrdio. Um terceiro grupo de pa-
cientes que tenha anteriormente experimentado um
sintoma em uma base orgnica (por exemplo, a dor
de uma fratura, angina pectoris, ruptura de um dis-
co lombar). Num perodo de estresse psicossocial, o
sintoma reaparece ou persiste aps o tratamento ade-
quado como um sintoma psicognico (converso).
Em histeria de massa (histeria epidmica),
uma variao de converso, um grupo de pessoas
subitamente se torna preocupado acerca de um pro-
blema (por exemplo, intoxicao alimentar ou uma
substncia txica no ar) e desenvolve sintomas imi-
tando aqueles problemas que foram imaginados
primeiro. Mais comumente a histeria de massa ocor-
re entre pr-adolescentes e adolescentes, mas pode
ocorrer em outros grupos. Embora possa ser dra-
mtico e inicialmente problemtico diagnosticar,
usualmente se torna evidente e apresenta um resul-
tado benigno.
A ansiedade e depresso comumente so desen-
cadeadas por estresse psicolgico e podem ser ex-
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CAPTULO 185 DISTRBIOS PSIQUITRICOS / 1485
pressas como sintomas em qualquer sistema do cor-
po. O diagnstico no difcil se vrios sistemas do
corpo forem afetados e o paciente descrever sua an-
gstia e apreenso pessoal. Mas se um nico siste-
ma for afetado e o paciente no enfatizar desconfor-
to emocional, o diagnstico pode ser difcil. Esses
casos freqentemente so descritos como depresso
mascarada, embora, para alguns, ansiedade masca-
rada seja um termo mais adequado. Disforia e sinto-
mas depressivos, como insnia, autodepreciao,
retardo psicomotor e pessimismo so comuns.
O paciente pode negar a depresso e ter conhecimen-
to da presena desta ou de ansiedade, mas insistir
que secundrio ou um distrbio fsico ilusrio.
Reaes psicolgicas a um
distrbio fsico
Os pacientes respondem diferentemente doena
por muitas razes. Por exemplo, eles diferem em sua
compreenso (ou falta de compreenso) do diagns-
tico e possuem respostas diferentes s comunicaes
e atitudes do mdico. Ainda, diferentes distrbios cr-
nicos tm diferentes efeitos psicolgicos. As respos-
tas a efeitos adversos de drogas variam muito.
Muitos pacientes com distrbios fsicos, crni-
cos ou recorrentes desenvolvem depresso que agra-
va a incapacitao e estabelece um crculo vicioso.
Por exemplo, o declnio gradual no bem-estar de-
vido s alteraes fsicas da doena de Parkinson,
insuficincia cardaca ou AR, criam uma reao
depressiva que reduz suplementarmente a sensa-
o de bem-estar. Nesses casos, o tratamento anti-
depressivo freqentemente promove a melhora.
Os pacientes com uma perda funcional maior,
ou de partes do corpo (por exemplo, como resulta-
do de um acidente vascular cerebral, amputaes
ou leses de medula) so particularmente difceis
de serem avaliados. Existe uma distino sbita
entre uma depresso clnica reativa, que requer tra-
tamento psiquitrico tradicional, e reaes emocio-
nais disfricas, que podem ser extremas, mas apro-
priadas a um distrbio fsico devastador. O ltimo
pode incluir distrbios de humor ou uma constela-
o de angstias, desmoralizao, isolamento e re-
gresso; estes tendem a no responder favoravel-
mente psicoterapia ou antidepressivos, mas a flu-
tuar com o estado clnico do paciente e a diminuir
com o tempo se a reabilitao for bem-sucedida ou
se o paciente se adaptar alterao no seu estado.
Em hospitais para reabilitao, os membros da equi-
pe freqentemente podem diagnosticar quando esse
no o problema e esquec-lo quando o mesmo
for importante. O diagnstico diferencial muito
difcil nesta situao e a consulta com um psiquia-
tra experiente em lidar com pacientes com distr-
bios fsicos importante.
SNDROME DE
MUNCHAUSEN
a fabricao repetida de uma doena fsica
usualmente aguda, dramtica e convincente
por uma pessoa que perambula pelos hospitais
em busca de tratamento.
Os pacientes com sndrome de Munchausen po-
dem simular muitos distrbios fsicos (por exemplo,
infarto do miocrdio, hematmese, hemoptise, con-
dies abdominais agudas, febre de origem desco-
nhecida). A parede abdominal do paciente pode ser
um entrecruzamento de escaras, ou um dgito ou um
membro podem ser amputados. Freqentemente,
febre pode ser devido a abscessos auto-infligidos,
culturas de bactrias, usualmente de Escherichia coli,
indicam a fonte do microrganismo causador.
Pacientes com sndrome de Munchausen, inicial-
mente, e algumas vezes interminavelmente, se tor-
nam responsabilidade de clnicas mdicas e cirr-
gicas. Contudo, o distrbio primariamente um pro-
blema psiquitrico, mais complexo que a simples
simulao desonesta de sintomas e est associado
com vrias dificuldades emocionais. Os pacientes
podem ter um quadro proeminente de personalida-
de histrinica, mas usualmente so inteligentes e
desembaraados. Eles sabem como simular a doen-
a e so sofisticados com relao s prticas mdi-
cas. Diferem de mal intencionados porque embora
suas fraudes e simulaes sejam conscientes, suas
motivaes para forjar a doena e sua busca de aten-
o so estritamente inconscientes.
Comumente h uma histria anterior de abuso
emocional e fsico. Os pacientes parecem ter pro-
blemas de identidade, sentimentos intensos, con-
trole inadequado do impulso, um senso deficiente
da realidade, episdios psicticos breves e relaes
interpessoais instveis; sua necessidade de seus
conflitos receberem ateno, com a incapacidade
de confiar na figura da autoridade a quem manipu-
lam e continuamente provocam ou testam. Os sen-
timentos de culpa e a necessidade associada de ex-
piao e punio so evidentes.
A sndrome de Munchausen por procurao
uma variante bizarra, na qual um criana utilizada
como o paciente substituto. Um dos pais pode falsi-
ficar uma histria e lesar a criana com drogas e adi-
cionar contaminantes de sangue e bactrias em amos-
tras de urina para simular a doena. O pai (me) pro-
cura o cuidado mdico para a criana e sempre pare-
ce profundamente preocupado e protetor. A criana
geralmente se encontra gravemente doente, requer
hospitalizao freqente e pode ir a bito.
Vrios distrbios factcios podem se asseme-
lhar sndrome de Munchausen. O paciente pode
produzir conscientemente as manifestaes de uma
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doena, por exemplo, traumatizando a prpria pele,
injetando-se com insulina, ou se expondo a um
alrgeno ao qual sensvel. Eles ento se apresen-
tam para o cuidado mdico, mas sabotam a terapia
com auto-induo ou autoperpetuao da doena.
Eles diferem de pacientes com sndrome de
Munchausen: tendem a simular apenas uma doen-
a, fazem isso apenas durante episdios de estres-
se psicossocial maior, e no tendem a vagar de um
hospital a outro ou de um mdico a outro, e usual-
mente podem ser tratados com sucesso.
Tratamento
Pacientes com sndrome de Munchausen e
psicopatologia psictica, como parte de um distr-
bio caracterolgico, raramente so tratados com
sucesso. Ceder sua manipulao geralmente ali-
via sua tenso, mas suas provocaes aumentam
progressivamente at finalmente ultrapassar o que
os mdicos podem fazer. A confrontao ou a re-
cusa para encontrar o tratamento resulta em rea-
es de raiva e os pacientes geralmente trocam de
hospital. O tratamento psiquitrico geralmente
recusado ou evitado, mas consultas e acompanha-
mento podem ser aceitos, pelo menos para auxiliar
a resolver a crise. Contudo, o tratamento geralmente
limitado ao reconhecimento do distrbio preco-
cemente, evitando procedimentos arriscados e o uso
excessivo ou inadvertido de drogas.
Pacientes com distrbios factcios devem ser con-
frontados com o diagnsticos sem sugerir culpa ou
reprovao. O mdico pode preservar o estado de
doena legtima enquanto indica que cooperativamen-
te mdico e paciente podem resolver o problema. Fre-
qentemente, a resoluo envolve um membro fami-
liar, com quem o problema bem discutido como um
distrbio, no como uma decepo, ou seja, no
contado famlia o mecanismo preciso do distrbio.
186/DISTRBIOS
SOMATOFORMES
um grupo de distrbios psiquitricos caracterizados por sintomas fsicos
que sugerem, mas no so completamente explicados, por um distrbio fsico,
e causam desconforto importante ou interferem no funcionamento social, ocu-
pacional ou outras funes.
Distrbio somatoforme um termo relativamen-
te novo, para o qual muitas pessoas se referem como
distrbios psicossomticos. Em distrbios somato-
formes, os sintomas fsicos ou sua gravidade e dura-
o no podem ser explicados por uma condio f-
sica subjacente. Os distrbios somatoformes incluem
distrbio de somatizao, distrbio indiferenciado
somatoforme, distrbio de converso, hipocondria,
distrbio da dor, distrbio dismrfico do corpo e dis-
trbios inespecficos de somatoformes.
DISTRBIOS DE
SOMATIZAO
um distrbio psiquitrico grave, crnico caracteri-
zado por muitas queixas recorrentes, clinicamen-
te significantes (incluindo sintomas de dor, GI, se-
xuais e neurolgicos) que no podem ser comple-
tamente explicadas por um distrbio fsico.
O distrbio freqentemente familial e a etio-
logia desconhecida. Uma personalidade narcisista
(isto , dependncia acentuada e intolerncia frus-
trao) contribui para as queixas fsicas que pare-
cem representar um pretexto somatizado e incons-
ciente para ateno e cuidado.
O distrbio relatado predominantemente em
mulheres. Os homens parentes de mulheres com
esse distrbio tendem a apresentar uma alta inci-
dncia de personalidade anti-social e distrbios re-
lacionados.
Sintomas
Os sintomas comeam na adolescncia ou no
incio da vida adulta com muitas queixas fsicas
vagas. Qualquer parte corpo pode ser afetada, e sin-
tomas especficos e sua freqncia variam muito
entre diferentes culturas. Nos EUA, os sintomas t-
picos incluem cefalia, nusea e vmito, edema,
dor abdominal, diarria ou obstipao, dismenor-
ria, fadiga, desmaio, dispareunia, perda do desejo
sexual e disria. Os homens freqentemente se
queixam de disfuno ertil ou ejaculatria. Uma
ampla variedade de sintomas neurolgicos so co-
muns. Embora os sintomas sejam primariamente
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CAPTULO 186 DISTRBIOS SOMATOFORMES / 1487
fsicos tambm ocorrem ansiedade e depresso. Os
pacientes so tipicamente dramticos e emocionais
quando recontam seus sintomas, freqentemente se
referem a eles como insuportveis, impossveis
de serem descritos, ou o pior imaginvel.
Os pacientes se tornam extremamente dependen-
tes em suas relaes interpessoais. Demandam au-
xlio e suporte emocional de forma crescente, po-
dendo se tornar enfurecidos quando sentem que
suas necessidades no esto sendo satisfeitas. Fre-
qentemente so descritos como exibicionistas e
sedutores. Num esforo para manipular os outros
podem ameaar ou tentar o suicdio. Freqentemen-
te esto insatisfeitos com o cuidado mdico, e tro-
cam de um mdico para outro.
A intensidade e persistncia dos sintomas refle-
tem o forte desejo do paciente de ser cuidado em
cada aspecto da vida. Os sintomas podem auxiliar
o paciente a evitar a responsabilidade da vida adul-
ta, mas podem tambm impedir que sinta prazer e
atuar como punio, sugerindo sentimentos subja-
centes de desmerecimento e culpa.
Diagnstico
Os pacientes so inconscientes de que seu pro-
blema bsico psicolgico assim pressionam seu
mdico por testes e tratamentos. Usualmente os
mdicos solicitam muitos exames fsicos e testes
para determinar que o paciente no possui distr-
bio fsico que explique adequadamente os sinto-
mas. Como esses pacientes podem desenvolver dis-
trbios fsicos concorrentes, o exame fsico apro-
priado e exames laboratoriais tambm devem ser
realizados quando os sintomas mudarem significa-
tivamente. O encaminhamento a especialistas para
consultas comum, mesmo quando o paciente ti-
ver desenvolvido uma relao razoavelmente sa-
tisfatria com um mdico.
Os critrios diagnsticos especficos incluem
o incio de queixas fsicas antes dos 30 anos, a
histria de dor afetando pelo menos 4 partes dife-
rentes do corpo, dois ou mais sintomas GI, pelo
menos um sintoma sexual ou reprodutivo, e pelo
menos um sintomas neurolgico (excluindo dor).
O diagnstico suportado pela natureza dramti-
ca das queixas e pelo comportamento exibicio-
nista, dependente, manipulativo e, algumas vezes,
suicida. Os distrbios de personalidade, particu-
larmente histrinico, limtrofe e anti-social (ver
Cap. 191) comumente esto associados com dis-
trbios de somatizao.
Se o paciente com problemas persistentes e
somatoformes recorrentes no satisfaz completa-
mente os critrios diagnsticos estabelecidos ante-
riormente, a condio chamada de distrbio
somatoforme indiferenciado.
O distrbio de somatizao distinguido de dis-
trbio generalizado de ansiedade, distrbio de con-
verso e depresso maior pela predominncia,
multiplicidade e persistncia de queixas fsicas,
ausncia de sinais biolgicos e sintomas caracteri-
zando depresso endgena e a natureza manipu-
lativa e superficial do comportamento suicida.
Prognstico e tratamento
O distrbio de somatizao varia em gravidade,
mas persiste durante a vida. O alvio completo dos
sintomas por perodos extensos raro. Algumas
pessoas se tornam mais manifestamente deprimi-
das aps muitos anos, e suas referncias ao suic-
dio (um risco definitivo) se torna mais ominoso.
O tratamento extremamente difcil. Os pacientes
tendem a ser frustrados e extremamente raivosos por
qualquer sugesto de que seus sintomas sejam psico-
lgicos. Drogas so completamente ineficientes e
mesmo que o paciente aceite a consulta ao psiquiatra,
raramente a psicoterapia benfica. Usualmente o
melhor tratamento uma relao calma, firme e as-
sistencial com um mdico que oferece proteo e al-
vio sintomtico, protegendo o paciente de procedi-
mentos teraputicos e diagnsticos desnecessrios.
DISTRBIO DE
CONVERSO
So sintomas fsicos causados por conflito psico-
lgico inconsciente se assemelhando a distr-
bios de natureza neurolgica.
Os distrbios de converso tendem a se desenvol-
ver durante a adolescncia ou no incio da vida adul-
ta, mas podem ocorrer em qualquer idade. Parece ser
um tanto mais comum entre mulheres. Sintomas iso-
lados de converso que no satisfazem completamente
o critrio de um distrbio de converso ou um distr-
bio de somatizao comumente so vistos na prtica
mdica no psiquitrica (ver Sintomas Fsicos Refle-
tindo Estados Psquicos no Cap. 185).
Sintomas e diagnstico
Por definio, os sintomas se desenvolvem incons-
cientemente e so limitados queles que sugerem um
distrbio neurolgico a coordenao ou equilbrio
usualmente prejudicados, fraqueza ou paralisia de um
brao ou perna ou perda de sensaes em uma parte
do corpo. Outros sintomas incluem convulses simu-
ladas; perda de um dos sentidos especiais, como vi-
so (cegueira ou viso em duplicata), audio (sur-
dez); afonia; dificuldades com a deglutio; sensao
de algo na garganta e reteno urinria.
Geralmente, o incio dos sintomas est ligado a
um evento social ou psicologicamente estressante.
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1487
O sintoma deve ser clinicamente significante, ou
seja, deve ser desgastante o suficiente para inter-
romper a vida social, ocupacional ou outras reas
importantes do funcionamento do paciente. O pa-
ciente pode ter um nico episdio espordico ou
alguns episdios espordicos, usualmente os epi-
sdios so breves. Quando hospitalizados, os pa-
cientes com sintomas de converso usualmente
melhoram dentro de 2 semanas, entretanto 20 a 25%
apresentam recorrncia dentro de um ano, e em al-
guns os sintomas se tornam crnicos.
O diagnstico inicialmente pode ser difcil por-
que o paciente acredita que os sintomas sejam pro-
venientes de um distrbio fsico. Por outro lado,
os mdicos aprenderam a considerar exclusiva-
mente (e excluir) distrbios fsicos como causa
de sintomas fsicos. Comumente, o diagnstico
considerado apenas aps exames fsicos extensi-
vos e os testes laboratoriais falharem para revelar
um distrbio que pode corresponder completa-
mente aos sintomas e seus efeitos. Embora des-
cartar a possibilidade de doena fsica de base seja
crucial, a considerao da converso pode evitar
testes que aumentariam os custos e os riscos para
o paciente e que poderiam inegavelmente retar-
dar o diagnstico. O melhor indcio o de que os
sintomas de converso raramente se conformam
completamente com mecanismos fisiolgicos e
anatmicos conhecidos.
Tratamento
Uma relao de confiana entre mdico e pa-
ciente essencial. Aps o mdico ter excludo um
distrbio fsico e reassegurado ao paciente que os
sintomas no indicam uma doena de base sria, o
paciente usualmente comea a se sentir melhor e
os sintomas desaparecem. Quando uma situao
psicologicamente estressante precede o incio dos
sintomas, a psicoterapia pode ser eficiente.
Tm sido tentados vrios tratamentos, mas ne-
nhum uniformemente efetivo. Em hipnoterapia,
o paciente hipnotizado e questes etiolgicas
potencialmente psicolgicas so identificadas e
exploradas. A discusso continua aps a hipnose
quando o paciente se encontra completamente aler-
ta. A narcoanlise similar hipnose, exceto que o
paciente recebe um sedativo para induzir um esta-
do semi-acordado. Terapia para modificao do
comportamento, incluindo treinamento e relaxa-
mento eficiente em alguns pacientes.
HIPOCONDRIA
a preocupao com as funes corpreas e medo de
estar adquirindo ou tendo uma doena sria ba-
seando-se em m interpretao dos sintomas fsicos.
Os sintomas fsicos que podem ser mal inter-
pretados incluem borborigmo, desconforto abdo-
minal e cibra, palpitao e sudorese. A localiza-
o, qualidade e durao desses sintomas freqen-
temente descrita em mnimos detalhes, mas os
sintomas usualmente no acompanham um padro
reconhecvel de disfuno orgnica e geralmente
no esto associados com achados fsicos anormais.
O exame e a segurana do mdico no aliviam as
preocupaes do paciente que tende a acreditar que
o mdico falhou para encontrar a causa real. Sinto-
mas afetam adversamente a funo social e ocupa-
cional, causando desconforto significante.
O diagnstico sugerido pela histria e exame
e confirmado quando o sintoma persiste por 6
meses e no pode ser atribudo a depresso ou ou-
tros distrbios psiquitricos.
O curso crnico flutuando em alguns, esta-
cionrio em outros. Talvez 5% dos pacientes se re-
cuperem completamente. A depresso combinada
com queixas hipocondracas pressgio de um mal
prognstico para a recuperao da depresso. O tra-
tamento difcil porque o paciente est convencido
de que alguma coisa est seriamente errada. Entre-
tanto, uma relao de confiana com o mdico
benfica especialmente se visitas regulares inspiram
segurana. Se os sintomas no so adequadamente
aliviados, o paciente pode se beneficiar de um enca-
minhamento psiquitrico para avaliao e tratamen-
to suplementares, ao mesmo tempo em que conti-
nua sob os cuidados do mdico primrio.
DISTRBIO DA DOR
(Dor Psicognica)
um distrbio no qual a dor em um ou mais stios
anatmicos exclusiva ou predominantemente
causada por fatores psicolgicos, o principal
foco de ateno do paciente e resulta em des-
conforto e disfuno significantes.
O distrbio da dor relativamente comum.
A incidncia exata desconhecida, mas nos EUA
a lombalgia psicognica sozinha causa alguma for-
ma de incapacitao para o trabalho em cerca de
10 a 15% dos adultos por ano.
Sintomas, sinais e diagnstico
A dor associada com fatores psicolgicos co-
mum em muitas condies psiquitricas, especial-
mente em distrbios da ansiedade e do humor, mas
em distrbio da mesma, a dor a queixa predomi-
nante. Qualquer parte do corpo pode ser afetada,
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1488
CAPTULO 186 DISTRBIOS SOMATOFORMES / 1489
mas as costas, cabea, abdome e trax so prova-
velmente os mais comuns. A dor pode ser aguda
ou crnica (> 6 meses). Pode haver um distrbio
fsico subjacente que explica a dor, mas no a sua
gravidade, durao e o resultante grau de incapa-
citao. Quando esse tipo de distrbio se apresen-
ta, o distrbio da dor, associado com fatores psico-
lgicos e uma condio fsica, diagnosticado.
Quando a condio fsica est ausente, diagnosti-
cada a dor associada com fatores psicolgicos.
O diagnstico geralmente feito excluindo um
distrbio fsico que seria adequado para explicar a
dor. A identificao de fatores psicossociais estres-
santes pode auxiliar a explicar o distrbio. Como
em sintomas de converso (ver Sintomas Fsicos
Refletindo Estados Psquicos no Cap. 185), o diag-
nstico algumas vezes sustentado pelo achado de
um significado metafrico no sintoma; por exem-
plo, um paciente com lombalgia compara a dor com
estar sendo apunhalado pelas costas ou levando uma
carga muito pesada.
Tratamento
Uma avaliao mdica completa por um mdi-
co que tenha uma boa relao com o paciente, se-
guido por extrema transmisso de confiabilidade,
pode ser suficiente. Algumas vezes, apontar com
empatia uma relao com evento social estressante
eficiente. Entretanto, muitos pacientes desenvol-
vem problemas crnicos e so muito difceis de
serem tratados. Os pacientes so similares queles
com distrbio de converso (ver anteriormente).
Eles so relutantes para associar seus problemas
com agentes estressantes psicossociais e rejeitam
qualquer forma de psicoterapia. Tendem a procu-
rar uma relao dependente, que usualmente en-
volve uma incapacitao prolongada e a necessi-
dade de continuar o cuidado. Visitam muitos mdi-
cos com o desejo expresso de encontrar a cura, mas
demandam um tratamento fsico para um distrbio
no fsico. Atravs de reavaliaes regulares por
um mdico emptico, cuidadoso, que permanece
alerta para a possibilidade de um novo distrbio
fsico importante, enquanto protege o paciente de
procedimentos arriscados, caros e desnecessrios,
oferece a melhor esperana de uma interveno
paliativa prolongada.
DISTRBIO DISMRFICO
DO CORPO
a preocupao com um defeito na aparncia,
causando desconforto significante ou interferin-
do no funcionamento de reas sociais, ocupa-
cionais importantes ou outros.
O paciente pode imaginar o defeito ou ter preo-
cupaes criticamente excessiva com um defeito
discreto. O distrbio usualmente inicia-se na ado-
lescncia e parece ocorrer igualmente entre homens
e mulheres.
Sintomas
Os sintomas podem se desenvolver gradual ou
abruptamente. Embora a intensidade dos sintomas
possa variar, o curso se apresenta com poucos in-
tervalos livres de sintomas.
As preocupaes comumente envolvem a face
ou a cabea, mas podem envolver qualquer parte
do corpo ou vrias partes, podendo mudar de uma
parte para outra. O paciente pode se tornar preocu-
pado com o afinamento de seu cabelo, acne, rugas,
escaras, marcas vasculares, complexo de cor, ex-
cesso de pelos faciais ou pode estar focado com a
forma ou tamanho de uma parte do corpo, como o
nariz, olhos, ouvidos, boca, mama ou ndegas. As
queixas freqentemente so especficas, mas po-
dem ser vagas. Alguns homens jovens com corpo
atltico acreditam que sejam fracos e tentam ob-
sessivamente ganhar peso e msculos.
A maioria dos pacientes tem dificuldade para con-
trolar sua preocupao e podem gastar horas pen-
sando acerca de seu defeito percebido. Alguns pa-
cientes se checam em frente do espelho, outros evi-
tam espelhos e outros ainda alternam entre os dois
comportamentos. Alguns tentam camuflar seu de-
feito imaginado por exemplo, deixar crescer a bar-
ba para esconder cicatrizes, ou usar um chapu para
cobrir a perda de cabelos. Muitos procuram trata-
mento mdico, dentrio ou cirrgico para corrigir
seu defeito, o que pode intensificar sua preocupao.
Como os pacientes sentem autoconscincia de seu
estado podem evitar aparecer em pblico, incluindo
ir ao trabalho ou participar de atividades sociais. Al-
guns deixam suas casas apenas a noite, outros nem
assim. Esse comportamento pode resultar em isola-
mento social. Desconforto e disfuno associados com
o distrbio podem conduzir a hospitalizaes repeti-
das e comportamento suicida.
Diagnstico e tratamento
Como as pessoas com o distrbio so relutantes
para revelar seus sintomas, o distrbio pode per-
manecer no observado por anos. diferente de
preocupaes normais com a aparncia, porque
consome tempo, causa desconforto importante e
prejudica funo.
O distrbio dismrfico do corpo diagnostica-
do apenas quando as preocupaes no so melho-
res explicadas por outro distrbio psiquitrico. Se
a nica preocupao a forma e o tamanho do cor-
po, provvel a ocorrncia de anorexia nervosa, se
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1489
a nica preocupao for caractersticas sexuais,
deve ser considerado distrbio de identidade sexual.
Ruminaes congruentes com o humor acerca da
aparncia ocorrem apenas durante um episdio
depressivo maior.
Dados sobre os resultados do tratamento so
muito limitados. H algumas evidncias prelimi-
nares de que inibidores seletivos da recaptura de
serotonina, como clomipramina e fluoxetina, pos-
sam ser teis.
187/DISTRBIOS DE
ANSIEDADE
Todos os seres humanos apresentam medo e an-
siedade. O medo uma resposta comportamental,
fisiolgica e emocional a uma ameaa externa re-
conhecida (por exemplo, um intruso, um carro em
alta velocidade). A ansiedade um estado emocio-
nal desagradvel, suas causas so menos claras. A
ansiedade freqentemente acompanhada por al-
teraes fisiolgicas e comportamentos similares
queles causados pelo medo.
A ansiedade adaptativa auxilia a pessoa a pre-
parar, praticar e ensaiar, de forma que seu desem-
penho seja melhorado, e auxilia a tomar as precau-
es apropriadas em situaes potencialmente
arrriscadas. A ansiedade maladaptativa causa des-
conforto e disfuno. A curva de Yerkes-Dodson
(ver FIG. 187.1) mostra a relao entre a excitao
emocional (ansiedade) e desempenho. Conforme a
ansiedade aumenta, aumenta proporcionalmente a
eficincia do desempenho, mas apenas em um n-
vel timo, alm do qual a eficincia do desempe-
nho diminui com o aumento suplementar da ansie-
dade.
Distrbios da ansiedade so mais comuns que
quaisquer outras classes de distrbios psiquitri-
cos. Contudo, freqentemente eles no so reco-
nhecidos e conseqentemente no tratados.
Etiologia
As causas dos distrbios de ansiedade no so
completamente conhecidas, mas fatores fisiolgicos
e psicolgicos esto envolvidos. Em fatores fisiol-
gicos, todos os pensamentos e sentimentos podem
FIGURA 187.1 Curva de Yerkes-Dodson mostrando a relao entre o nvel de excitao emocional (ansie-
dade) e o desempenho. Adaptado a partir de Yerkes RM, Dodson JD: The relation of strength of stimulus to
rapidity of habit formation. Journal of Comparative Neurology and Psychology 18:459-482, 1908.
E
f
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c
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c
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a

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e

d
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m
p
e
n
h
o
Aumento do
estado de alerta
Sono
Baixo
Despertando
Nvel mximo
Nvel de ansiedade
Aumento da ansiedade
Incapaz de
se adaptar
Alto
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1490
CAPTULO 187 DISTRBIOS DE ANSIEDADE / 1491
ser compreendidos como resultando de um proces-
so eletromecnico no crebro, mas este fato conta
pouco acerca das interaes complexas entre os >
200 neurotransmissores e neuromoduladores do c-
rebro e a ansiedade quase normal versus anormal.
Psicologicamente, a ansiedade vista como uma res-
posta a fatores estressantes do ambiente, como com
a ruptura de uma relao importante ou exposio a
um desastre causando risco de vida.
O sistema de ansiedade de uma pessoa usualmente
faz um desvio apropriado e imperceptvel do sono
atravs do desencadear da ansiedade e medo. Os dis-
trbios de ansiedade ocorrem quando o sistema da
ansiedade opera de forma inadequada ou algumas
vezes quando se oprimido por circunstncias.
Os distrbios da ansiedade podem ser devido a
um distrbio fsico ou ao uso de uma droga legal
ou ilcita (ver adiante). Por exemplo, hipertireoi-
dismo ou o uso de corticosterides ou cocana po-
dem produzir sintomas e sinais idnticos queles
de certos distrbios primrios da ansiedade.
A ansiedade pode ser originada subitamente,
como em pnico ou gradualmente por muitos minu-
tos, horas e mesmo dias. A ansiedade pode durar de
poucos segundos a anos; uma durao mais longa
freqentemente est associada com distrbios de
ansiedade. A ansiedade varia em intensidade de
desfalecimento quase imperceptvel ao pnico com-
pleto, em sua forma mais extrema. A paixo de uma
pessoa pode ser outra causa de ansiedade (por exem-
plo, alguns podem considerar divertido falar para um
grupo de pessoas, enquanto para outros, falar em
pblico pode ser um grande temor) e a habilidade
para tolerar a ansiedade varia de pessoa para pessoa.
Os distrbios de ansiedade podem ser to estres-
santes e disruptivos que resultam em depresso. Al-
ternativamente, um distrbio de ansiedade e a depres-
so podem coexistir, ou a depresso pode se desen-
volver primeiro com sintomas e sinais de um distr-
bio de ansiedade se desenvolvendo posteriormente.
Decidir quando a ansiedade to grave que
um distrbio depende de diversas variveis, e os
mdicos diferem para fazer o diagnstico. Se a an-
siedade for muito estressante, interferir na funo
e no parar espontaneamente dentro de poucos dias,
h presena de um distrbio de ansiedade que me-
rece tratamento.
O diagnstico de um distrbio especfico de an-
siedade est amplamente baseado em seus sinto-
mas e sinais caractersticos. Uma histria familiar
de distrbio de ansiedade (exceto o distrbio do
estresse ps-traumtico) til porque muitos pa-
cientes parecem ter herdado uma predisposio para
os mesmos distrbios de ansiedade que seus pa-
rentes, bem como uma suscetibilidade geral a ou-
tros distrbios de ansiedade.
Os distrbios de ansiedade devem ser distingui-
dos da ansiedade que ocorre em muitos outros dis-
trbios psiquitricos, porque respondem a diferen-
tes tratamentos especficos.
ATAQUES DE PNICO E
DISTRBIO DE PNICO
Os ataques de pnico so comuns, afetando >
1
3
da populao num nico ano. A maioria das pesso-
as se recupera sem tratamento, poucas desenvol-
vem distrbios do pnico. O distrbio do pnico
incomum, afetando < 1% da populao num pero-
do de 6 meses. Usualmente inicia no comeo da
adolescncia ou da vida adulta e afeta as mulheres
2 a 3 vezes mais que homens.
O ataque de pnico envolve o incio sbito de
pelo menos 4 dos 13 sintomas relacionados na TA-
BELA 187.1. Os sintomas devem alcanar um pico
dentro de 10min e usualmente dissipam-se dentro
de minutos, deixando pouco para o mdico obser-
var, exceto o medo que a pessoa sente de um outro
ataque terrificante. Embora desconfortvel em
TABELA 187.1 SINTOMAS DE UM ATAQUE DE PNICO
Asfixia
Dispnia ou sensao de asfixia
Dor ou desconforto torcico
Medo de ficar louco ou perder o controle
Medo de morrer
Nusea ou desconforto abdominal
Palpitaes ou freqncia cardaca acelerada
Rubores ou calafrios
Sensaes de adormecimento ou formigamento
Sensaes de perda da realidade, estranheza ou
isolamento do ambiente
Sudorese
Tontura, instabilidade emocional ou fraqueza
Tremores ou estremecimentos
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1491
alguns perodos extremamente assim os ataques
de pnico no so perigosos.
Os ataques de pnico podem ocorrer em qual-
quer distrbio de ansiedade, usualmente em situa-
es ligadas ao ncleo do distrbio (por exemplo,
uma pessoa com fobia de cobra pode ter o distr-
bio do pnico ao ver a cobra). Um quadro distinti-
vo do distrbio do pnico que alguns ataques de
pnico so inesperados ou espontneos, pelo me-
nos inicialmente. As pessoas que tm um distrbio
de pnico freqentemente antecipam e se preocu-
pam com outro ataque (ansiedade antecipatria) e
evitam lugares onde anteriormente tiveram o ata-
que de pnico (agorafobia ver adiante). As pes-
soas freqentemente se preocupam se tm um dis-
trbio srio do corao, pulmo ou crebro, e pro-
curam seu mdico, um especialista ou um pronto
atendimento, buscando ajuda. Contudo, o diagns-
tico geralmente no feito nesses departamentos.
Algumas pessoas com ataques recorrentes de
pnico, ansiedade antecipatria e negao se recu-
peram sem tratamento, particularmente se conti-
nuam enfrentando as situaes nas quais o ataque
de pnico tenha ocorrido. Para outros, especialmen-
te sem tratamento, os ataques de pnico seguem
um curso crnico de melhora e piora.
Tratamento
Deve ser explicado aos pacientes que seu proble-
ma oriundo de problemas psicolgicos e no fisio-
lgicos, e a farmacoterapia e a terapia comportamen-
tal usualmente auxiliam a controlar os sintomas. Alm
da informao acerca do distrbio e seu tratamento, o
mdico pode oferecer uma esperana realista para a
melhora e o suporte baseado numa relao de con-
fiana entre mdico e paciente. A psicoterapia assis-
tencial uma parte integral do tratamento de todos os
distrbios de ansiedade. A terapia familiar, em grupo
ou individual pode auxiliar a resolver os problemas
associados com um distrbio de longa durao.
Benzodiazepnicos e antidepressivos podem pre-
venir ou reduzir muito a ansiedade antecipatria, a
negao fbica, e o nmero e a intensidade dos ata-
ques de pnico. Muitas classes de antidepressivos
tricclicos, inibidores de monoaminoxidase e inibi-
dores de recaptao seletiva de serotonina so efi-
cientes. Antidepressivos mais novos, como mirtaza-
pina, nefazodona e venlafaxina so promissores para
tratamento de distrbios do pnico. Benzodiazep-
nicos (ver TABELA 187.2) trabalham mais rapida-
mente que antidepressivos, mas so mais provveis
de causar dependncia fsica e efeitos adversos como
sonolncia, ataxia e problemas de memria. O trata-
mento com drogas pode ser de longa durao por-
que os ataques de pnico freqentemente recorrem
quando as drogas so descontinuadas.
A terapia de exposio, uma forma de terapia
comportamental, na qual o paciente confrontado
com seus medos, freqentemente auxilia a diminuir
o medo. Por exemplo, os pacientes que temem o des-
maio so solicitados a girar numa cadeira ou a
hiperventilar at que sintam o desmaio, aprendendo
desta forma que no iro desmaiar quando experi-
mentando o sintoma durante o ataque de pnico.
A respirao superficial e lenta (controle respirat-
rio) auxilia a hiperventilar. A psicoterapia cognitiva,
na qual o pensamento distorcido e as falsas crenas
so trabalhadas, tambm pode ser eficiente.
DISTRBIOS FBICOS
So distrbios envolvendo ansiedade persistente e
no realista, ainda que intensa, diferente da an-
siedade flutuante do distrbio do pnico que
ligada a situaes ou estmulos externos.
AGORAFOBIA
a ansiedade acerca ou negao de estar preso em si-
tuaes ou lugares sem forma de escapar facilmente
se houver desenvolvimento do distrbio do pnico.
TABELA 187.2 BENZODIAZEPNICOS
PARA ANSIEDADE
Eliminao da
Dose meia-vida
inicial incluindo meta-
Droga habitual (mg)
1
blitos (h)
2
Alprazolam 0,25 0,5, 3 vezes 6 27
ao dia
Clordiazepxido 5 25, 3 vezes 24 48
ao dia
Clonazepam 0,5, 1 ou 2 vezes 18 50
ao dia
Clorazepato 15 30, 1 vez 40 100
ao dia
Diazepam 2 5, 3 vezes 20 100
ao dia
Lorazepam 0,5 1, 2 ou 3 10 20
vezes ao dia
Oxazepam 10 15, 3 vezes 6 11
ao dia
1
As doses so aproximadas e pode haver necessidade de
ajustes devido a fatores como idade, doenas associadas e
outras drogas.
2
As meias-vidas variam consideravelmente de paciente
para paciente e de estudo para estudo e, para drogas de ao
prolongada, so mais duradouras em pessoas mais velhas.
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1492
A agorafobia mais comum que o distrbio
do pnico. Afeta 3,8% das mulheres e 1,8% dos
homens durante um perodo de 6 meses. A idade
em que ocorre um pico para incio aos 20 anos;
pouco usual, aparecer pela primeira vez aps
os 40 anos.
Sintomas e sinais
A agorafobia, traduzida literalmente, significa
medo de praas ou lugares abertos. Mais especifi-
camente envolve ansiedade antecipatria e um de-
sejo de evitar situaes nas quais a pessoa possa
estar envolvida sem uma forma de sair caso a an-
siedade se desenvolva. Assim, estar na fila de ban-
cos ou caixa do supermercado, sentado no meio de
uma longa fila de teatro ou sala de aula, utilizando
transporte pblico, como nibus, avio, difcil para
pessoas com agorafobia. Algumas pessoas desen-
volvem agorafobia aps um ataque de pnico numa
situao agorafbica tpica. Outras simplesmente
se sentem desconfortveis nessa situao e podem
nunca, ou apenas no final, ter o ataque de pnico.
A agorafobia freqentemente interfere na funo,
e se for grave o suficiente, a pessoa pode se tornar
confinada em casa.
Se no tratada, a agorafobia usualmente aumen-
ta e diminui em gravidade e pode desaparecer sem
um tratamento formal, possivelmente porque algu-
mas pessoas afetadas conduzem sua prpria forma
de terapia comportamental.
Se a agorafobia interferir na funo, usual-
mente o tratamento pode aliviar substancialmen-
te o desconforto e disfuno. Como a fobia en-
volve negao terapia de exposio, uma for-
ma de terapia comportamental o tratamento de
escolha: com a estrutura e suporte de um clnico,
o paciente procura, confronta e permanece em
contato com o que teme e evita at que sua an-
siedade seja gradualmente aliviada atravs de um
processo chamado habituao. A terapia de ex-
posio auxilia > 90% daqueles que a conduzem
at o fim com esperana.
Os pacientes substancialmente deprimidos po-
dem requerer antidepressivos. Substncias que
deprimem a funo do SNC como lcool ou gran-
des doses de benzodiazepnicos, podem interfe-
rir na terapia comportamental e precisar ser di-
minudos gradualmente e algumas vezes descon-
tinuados, antes que a terapia comportamental seja
efetivada. Para aqueles que tambm apresentam
distrbios graves do pnico, os antidepressivos
provavelmente sero preferidos aos benzodiaze-
pnicos porque so improvveis de interferir na
terapia comportamental.
FOBIAS ESPECFICAS
a ansiedade clinicamente importante, induzida
pela exposio a uma situao especfica ou
objeto freqentemente resultando em negao.
Fobias especficas so os distrbios de ansieda-
de mais comuns, mas freqentemente so menos
problemticos que outros distrbios de ansiedade.
Afetam 7% das mulheres e 4,3% dos homens du-
rante um perodo de 6 meses.
Sintomas e sinais
Algumas fobias especficas causam pequena in-
convenincia por exemplo, medo de cobras num
ambiente urbano, a menos que seja solicitado ao in-
divduo que v a um meio rural onde haja cobras.
Entretanto, algumas fobias interferem gravemente
na funo por exemplo medo de lugares fechados,
como elevadores, em uma pessoa que deve traba-
lhar em um andar alto de um arranha-cu.
Algumas fobias especficas (por exemplo, animais,
o escuro, estranhos) iniciam cedo na vida e muitas
desaparecem posteriormente sem tratamento. Outras
(por exemplo, medo de tempestades, de gua, de al-
tura, avio, lugares fechados) se desenvolvem tipica-
mente mais tarde na vida. Fobia de sangue, injees
ou leses ocorrem em alguns graus em pelo menos
5% da populao. As pessoas com esta fobia, dife-
rentes daquelas com outras fobias ou distrbios de
ansiedade, podem realmente desmaiar, porque um
reflexo vasovagal produz bradicardia e hipotenso or-
tosttica. Muitas pessoas com distrbios de ansieda-
de hiperventilam e sentem desmaio devido a altera-
es em seus nveis de vasos sangneos, mas aque-
les que hiperventilam virtualmente nunca desmaiam.
Tratamento
Como a situao que desencadeia a ansiedade
especfica, evitar a situao freqentemente sufi-
ciente. Quando h indicao de tratamento, a tera-
pia de exposio freqentemente o tratamento de
escolha. A exposio gradual ao gatilho da ansieda-
de auxilia quase todos a lidar com ela. A presena
do terapeuta desnecessria, mas pode auxiliar a
assegurar que o tratamento ser conduzido adequa-
damente. Mesmo pessoas com fobia de sangue, in-
jeo ou leses respondem bem exposio gradu-
ada. Por exemplo, uma pessoa que desmaia quando
tira sangue, ter uma agulha prxima sua veia e en-
to removida quando a freqncia cardaca diminui.
O procedimento realizado primeiro com o pacien-
te em posio reclinada para prevenir que uma bra-
dicardia acentuada cause desmaio. Com a repetio
desse processo, o reflexo vasovagal excessivo retor-
na ao normal e a pessoa pode ter o sangue colhido
sem desmaios mesmo estando sentado ou em p.
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Medicamentos no parecem teis na superao
de fobias especficas, mas os benzodiazepnicos,
atravs de seus efeitos de reduzir a ansiedade po-
dem ser teis para um uso de curta durao de cer-
tas fobias, como avio, quando a pessoa no quer
uma terapia comportamental ou precisa fazer uma
viagem de urgncia.
FOBIA SOCIAL
a ansiedade clinicamente importante induzida por
exposio a certas situaes sociais ou de desem-
penho, freqentemente resultando em negao.
Os humanos so animais sociais e sua habilida-
de para se relacionar confortavelmente em situa-
es sociais afeta muitos aspectos importantes de
suas vidas, incluindo famlia, educao, trabalho,
lazer, encontros e unies.
As fobias sociais afetam 1,7% das mulheres e
1,3% dos homens durante um perodo de 6 meses.
Entretanto, estudos epidemiolgicos mais recentes
sugerem uma prevalncia substancialmente maior
de cerca de 13%. Os homens so mais provveis
do que as mulheres de terem as formas mais graves
de ansiedade social, distrbio de personalidade, da
negao (ver Cap. 191).
Sintomas e sinais
Alguma ansiedade em situaes sociais normal,
mas as pessoas com fobia social so to ansiosas
que evitam situaes sociais nas quais isso ocorre
ou as enfrentam com grande estresse. Quase sempre
esto conscientes de sua ansiedade acerca do emba-
rao ou humilhao se sua interao social ou de-
sempenho no satisfizer suas expectativas.
Algumas fobias sociais so especficas, produ-
zindo ansiedade apenas quando a pessoa deve exe-
cutar uma atividade em pblico. A mesma ativida-
de executada sozinha no produz ansiedade. As si-
tuaes nas quais a fobia social comum incluem
falar em pblico, desempenho teatral, tocar um ins-
trumento musical. Mesmo tomar refeies com
outras pessoas, assinar o prprio nome na frente de
testemunhas, ou utilizar banheiros pblicos pode
ser visto como um desempenho em pblico. As
pessoas com fobia social se preocupam se a sua
performance ser excessiva ou inadequada. Fre-
qentemente sua preocupao de que sua ansie-
dade ser aparente como suor, rubor, vmito, tre-
medeira (algumas vezes, com voz trmula) ou que
vo se esquecer em sua vez ou que no iro encon-
trar as palavras para se expressarem. Um tipo mais
generalizado de fobia social produz ansiedade em
muitas situaes sociais.
Algumas pessoas podem ser de natureza tmida
e sua timidez no incio da vida posteriormente se
desenvolve em fobia social. Outros experimentam
primeiro ansiedade social importante prximo da
puberdade. Uma vez iniciada, a fobia social fre-
qentemente crnica, a menos que tratada, e mui-
tas pessoas evitam atividades sociais desejadas.
Tratamento
A terapia de exposio eficiente, mas arranjar
a exposio de durao suficiente pode ser difcil.
Por exemplo, se o principal gatilho para a pessoa
desenvolver ansiedade social falar antes que seu
supervisor, ela pode ter bastante dificuldade para
encontrar sesses (cada uma durando > 1h) com
aquele supervisor para permitir esse hbito. Situa-
es substitutas, como toastmasters (uma situa-
o na qual a pessoa pode praticar a fala em pbli-
co) ou ler um livro sobre cuidado domiciliar, pode
ou no reduzir a ansiedade quando falando com o
supervisor.
Inibidores de recaptao seletiva de serotonina (por
exemplo, sertralina), inibidores de monoaminoxida-
se (por exemplo, fenelzina) e benzodiazepnicos
(clonazepam tem sido mais estudado) so eficientes.
Muitas pessoas usam lcool como um lubrificante
social, e poucas se tornam to dependentes que o abuso
e a dependncia se tornam problemas.
DISTRBIO OBSESSIVO-
COMPULSIVO
um distrbio caracterizado por idias intrusivas,
indesejveis e recorrentes, ou impulsos que pa-
recem tolos, sobrenaturais, srdidos ou horr-
veis (obsesses) ou por urgncias em fazer algo
que v diminuir o desconforto devido s obses-
ses (compulses).
O distrbio obsessivo-compulsivo ocorre quase
que igualmente entre homens e mulheres e afeta
1,6% da populao durante um perodo de 6 meses.
Sintomas e sinais
A supercobertura do tema obsesses arriscado,
perigoso e obsesses comuns incluem contaminao,
dvida, perda e agressividade. As pessoas com dis-
trbios obsessivos compulsivos tipicamente se sen-
tem compelidas a executar comportamentos intenci-
onais, repetitivos, propositais, chamados rituais para
equilibrar suas obsesses: lavando-se devido a conta-
minaes, checar, duvidar, esconder coisas, perder.
Podem evitar pessoas que temem ou reagir agressi-
vamente contra elas. As pessoas podem se tornar ob-
cecadas com relao a alguma coisa, e os rituais po-
dem no ser logicamente conectados com o descon-
forto obsessivo que eles aliviam. Por exemplo, o des-
conforto pode diminuir espontaneamente quando a
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pessoa que est preocupada com contaminao colo-
ca a mo no bolso. Subseqentemente, ele coloca re-
petidamente a mo no bolso sempre que ocorre a
obsesso com contaminao. A maioria das obses-
ses, como lavar as mos ou checar fechaduras, so
observveis, mas algumas, como a contagem repeti-
tiva ou declaraes sobre prender a respirao para
diminuir o perigo, no.
A maioria das pessoas com distrbio obsessivo-
compulsivo est consciente de que suas obsesses
no refletem riscos reais e o comportamento fsico
mental por elas executado para aliviar suas tenses
no realista e excessivo, a ponto de ser bizarro. A
preservao do discernimento, embora algumas
vezes discreta, diferencia o distrbio obsessivo-
compulsivo de distrbios psicticos, nos quais o
contato com a realidade perdida.
Como as pessoas com esse distrbio temem
embaraos ou estigmatizao, freqentemente elas
ocultam suas obsesses ou rituais, com os quais
podem passar vrias horas por dia. A depresso
um quadro secundrio comum, apresenta-se em um
tero dos pacientes no perodo do diagnstico e em
dois teros em algum perodo de sua vida.
Tratamento
A terapia de exposio eficiente, o elemento es-
sencial a exposio a situaes ou pessoas que de-
sencadeiam obsesses, rituais ou desconforto. Aps
a exposio, os rituais so retardados ou prevenidos
deixando que a ansiedade desencadeada pela expo-
sio diminua atravs do hbito. O paciente aprende
que os rituais so desnecessrios para diminuir o des-
conforto. A melhora usualmente persiste por anos,
provavelmente porque o paciente que tenha elabo-
rado esta auto-abordagem continua a utiliz-la sem
muito esforo, como uma forma de vida, aps o tra-
tamento formal ter terminado.
Muitos especialistas acreditam que combinar a
terapia comportamental com a farmacoterapia seja
o melhor tratamento. Potentes inibidores de recapta-
o de serotonina (IRS), inibidores de recaptao
seletiva de serotonina (IRSS por exemplo, fluo-
xetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina) e
clomipramina (um antidepressivo tricclico) so efi-
cientes. Para a maioria dos IRSS, doses pequenas
(por exemplo, 20mg ao dia de fluoxetina, 100mg ao
dia de fluvoxamina, 50mg de sertralina) so to efi-
cientes quanto as doses grandes. A dose efetiva m-
nima de paroxetina 40mg. Alguns dados suportam
o uso de inibidores de monoaminoxidase, mas rara-
mente so indicados ou necessrios porque a maio-
ria dos pacientes responde aos IRS. Utilizar
haloperidol para aumentar os IRS eficiente para
muitos pacientes com distrbio obsessivo-compul-
sivo e distrbios de tiques (por exemplo, sndrome
de Tourette). O aumento com antipsicticos atpicos
pode auxiliar pacientes sem tiques co-mrbidos).
DISTRBIO DO ESTRESSE
PS-TRAUMTICO
um distrbio no qual um evento traumtico opres-
sivo reexperimentado, causando medo inten-
so, desamparo, horror e negao do estmulo
associado com trauma.
O evento estressante envolve leso sria ou ris-
co de vida para a pessoa ou outros, ou morte real
de outros; durante o evento, a pessoa experimenta
medo intenso, desamparo ou horror.
A prevalncia durante a vida de pelo menos
1%, e em populaes de alto risco, como veteranos
de combate ou vtima de violncia criminal, a pre-
valncia est relatada entre 3 e 58%.
Sintomas e sinais
Quando alguma coisa terrvel acontece, algu-
mas pessoas so duradouramente afetadas por
elas. O evento traumtico repetidamente reex-
perimentado, usualmente atravs de pesadelos ou
flashbacks. A pessoa evita persistentemente es-
tmulos associados com o trauma e apresenta um
entorpecimento da responsividade geral como um
mecanismo de controle dos sintomas do estmu-
lo aumentado. Os sintomas de depresso so co-
muns. Algumas vezes, o incio dos sintomas
tardio, ocorrendo muitos meses ou mesmo anos
aps o evento traumtico. Se o distrbio do es-
tresse ps-traumtico estiver presente > 3 me-
ses, considerado crnico. Se no tratado, o dis-
trbio do estresse ps-traumtico crnico fre-
qentemente diminui em gravidade, sem desa-
parecer, mas algumas pessoas permanecem gra-
vemente prejudicadas.
Tratamento
O tratamento consiste de terapia comportamen-
tal, frmaco e psicoterapia. A terapia comporta-
mental envolve a exposio em situaes seguras
que a pessoa evita porque essas situaes podem
desencadear a reexperincia de trauma. A exposi-
o repetida, em fantasia, para a experincia trau-
matizante em si usualmente diminui o desconforto
aps algum aumento inicial no mesmo. Prevenir
certos comportamentos de ritual, como banho ex-
cessivo, para ter a sensao de limpeza aps ata-
que sexual, pode auxiliar. Ansiolticos e antidepres-
sivos parecem oferecer algum benefcio, mas ge-
ralmente so menos eficientes do que para outros
distrbios de ansiedade. Inibidores seletivos da re-
captao de serotonina (por exemplo, fluoxetina,
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fluvoxamina, paroxetina, sertralina) e inibidores da
monoaminoxidase parecem ser mais eficientes.
Como a ansiedade associada com memrias trau-
mticas freqentemente intensa, a psicoterapia
assistencial desempenha um importante papel. Em
particular, os terapeutas devem demonstrar aberta-
mente, com empatia e simpatia, o seu reconheci-
mento da dor psicolgica do paciente e devem va-
lidar a realidade de experincias traumticas. Ao
mesmo tempo, os terapeutas devem encorajar os
pacientes a encarar as memrias como forma de
sofrerem dessensibilizao comportamental e
aprender tcnicas de controle da ansiedade num
esforo para modular e integrar a memria em sua
reorganizao mais ampla da personalidade.
Alm da ansiedade traumtica especfica, os
pacientes podem experimentar culpa porque reagi-
ram agressiva e destrutivamente durante um com-
bate armado ou porque sobreviveram a uma expe-
rincia traumtica em que membros da famlia ou
pessoas prximas pereceram chamado a culpa do
sobrevivente. Nesses casos, podem ser teis a psi-
coterapia psicodinmica ou a psicoterapia discer-
nimento-orientada, que auxiliam os pacientes a
compreender e modificar suas atitudes psicolgi-
cas, punitivas e autocrticas.
DISTRBIO AGUDO DO
ESTRESSE
O distrbio agudo do estresse se assemelha ao
distrbio do estresse ps-traumtico em que a pes-
soa que sofreu o trauma o reexperimenta, evita o
estmulo que relembre o trauma e tem um aumento
no estmulo. Entretanto, por definio, o distrbio
agudo do estresse inicia dentro de 4 semanas do
evento traumtico e dura um mnimo de 2 dias mas
no mais que 4 semanas. Uma pessoa com esse dis-
trbio tem 3 ou mais dos seguintes sintomas
dissociativos: sensao de entorpecimento, desli-
gamento e ausncia de resposta emocional, redu-
o na conscincia do ambiente (por exemplo, tor-
por), sensao de que as coisas no so reais, sen-
sao de que ela prpria no real e a amnsia
para uma parte importante do trauma.
A prevalncia do distrbio agudo do estresse
desconhecida, mas provavelmente proporcional
gravidade do trauma e extenso da exposio ao
trauma.
Muitas pessoas se recuperam, uma vez que se-
jam retiradas da situao traumtica e recebam a
assistncia apropriada na forma de compreenso,
empatia para o seu desconforto e oportunidade de
descrever o que aconteceu e sua reao a isso.
Muitos se beneficiam em descrever sua experin-
cia vrias vezes. Medicamentos para auxiliar a dor-
mir podem ser teis, mas outras drogas provavel-
mente no so indicadas porque podem interferir
no processo de restabelecimento natural.
DISTRBIO
GENERALIZADO
DE ANSIEDADE
a ansiedade e preocupao excessivas, quase
diria aps 6 meses com relao a vrias ati-
vidades ou eventos.
O distrbio generalizado de ansiedade comum,
afetando 3 a 5% da populao dentro do perodo
de 1 ano. As mulheres so duas vezes mais prov-
veis de serem afetadas que os homens. O distrbio
freqentemente inicia-se na infncia ou adolescn-
cia, mas pode comear em qualquer idade.
Sintomas e sinais
A ansiedade e preocupao so to grandes que
so de difcil controle. A gravidade, freqncia ou
durao da preocupao excedem muito o que a si-
tuao, se fosse ocorrer, exigiria. O foco da preocu-
pao no restrito, como em outros distrbios psi-
quitricos (por exemplo, ter um ataque de pnico, sen-
tir-se embaraado em pblico, ser contaminado). As
preocupaes comuns incluem responsabilidades com
o trabalho, sade, segurana, reparos com o carro e
pequenas tarefas. Uma pessoa com esse distrbio tam-
bm pode experimentar trs ou mais dos seguintes
sintomas: inquietao, fadiga pouco usual, dificulda-
des de concentrao, irritabilidade, tenso muscular e
distrbio do sono. O curso usualmente flutuante e
crnico com piora durante o estresse.
Tratamento
Benzodiazepnicos (ver TABELA 187.2) em do-
ses pequenas a moderadas freqentemente so efi-
cientes, embora o uso continuado possa causar de-
pendncia fsica. Conseqentemente, os benzodia-
zepnicos devem ser diminudos lentamente ao in-
vs de interrompidos abruptamente. O alvio obti-
do usualmente supera qualquer efeito adverso leve
e a possibilidade de dependncia.
Buspirona tambm eficiente para alguns pacien-
tes, embora seu incio de efeito demora em torno de 2
semanas, enquanto os benzodiazepnicos funcionam
dentro de minutos. A buspirona no causa dependn-
cia. Alguns antidepressivos tambm so eficientes.
O benefcio da terapia comportamental limita-
do porque especificar o gatilho da ansiedade, ao qual
a pessoa possa ser exposta, difcil. Relaxamento e
biofeedback pode ser de alguma ajuda, embora
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1496
CAPTULO 188 DISTRBIOS DISSOCIATIVOS / 1497
poucos estudos tenham documentado sua eficcia.
A psicoterapia orientada para o discernimento no
tem sido sistematicamente estudada nesse distrbio.
ANSIEDADE DEVIDO A
UMA SUBSTNCIA OU
DISTRBIO FSICO
A ansiedade pode ser secundria a um distrbio
fsico, como distrbios neurolgicos (por exemplo,
trauma enceflico, infeces, distrbios do ouvido
interno), distrbios cardiovasculares (por exemplo,
insuficincia cardaca, arritmias), distrbios end-
crinos (por exemplo, glndula tireide ou adrenal
superrativas), distrbios respiratrios (por exemplo,
asma, doena pulmonar obstrutiva crnica). A an-
siedade pode ser causada pelo uso de drogas como
lcool, estimulantes, cafena, cocana e muitas dro-
gas prescritas. Tambm a retirada da droga comu-
mente est associada com a ansiedade.
O tratamento deve estar dirigido s causas pri-
mrias, mais do que aos sintomas secundrios da
ansiedade. Se a ansiedade permanecer aps o dis-
trbio fsico ser tratado, to eficientemente quan-
to possvel, ou aps a substncia causadora ser des-
continuada por tempo suficiente para que os sin-
tomas de abstinncia sejam superados, indica-se
o tratamento dos sintomas da ansiedade com as
drogas apropriadas, terapia comportamental ou
psicoterapia.
188/DISTRBIOS
DISSOCIATIVOS
a incapacidade de integrar memria, percepo, identidade ou a conscin-
cia normalmente.
Todos ocasionalmente experimentam a dissocia-
o sem serem disruptivos. Por exemplo, uma pes-
soa pode se dirigir para algum lugar e ento obser-
var que no se lembra muito da atividade de dirigir
devido preocupao com questes pessoais, um
programa no rdio, a conversa com um passageiro.
A percepo da dor pode se tornar dissociada sob
hipnose. Entretanto, outras formas de dissociao
romperem o senso de si prprio e o reconhecimento
de eventos da vida. Quando a memria pobremen-
te integrada, ocorre a amnsia dissociativa. Quan-
do a identidade fragmentada junto com a mem-
ria, ocorre fuga dissociativa ou o distrbio da iden-
tidade dissociativa. Quando a experincia e a per-
cepo de si mesmo sofrem rompimento, ocorre o
distrbio da despersonalizao.
Os distrbios dissociativos usualmente esto asso-
ciados com estresse opressivo, que pode ser gerado por
eventos traumticos da vida, acidentes ou desastres
experimentados ou testemunhados, ou por conflito in-
terno intolervel, que fora a mente a separar senti-
mentos, e informaes incompatveis ou inaceitveis.
AMNSIA DISSOCIATIVA
uma incapacidade de se lembrar de uma infor-
mao pessoal importante, usualmente de natu-
reza traumtica ou estressante, que muito ex-
tensiva para ser explicada por um esquecimen-
to normal
A informao perdida deve ser normalmente
parte do consciente, mas deve ser descrita como
memria autobiogrfica por exemplo, quem a
pessoa, o quefez, onde foi, com quem falou, o que
foi dito, pensado, experimentado e sentido. A infr-
mao esquecida alguas vezes influencia o com-
portamento do bastidor.
caracterstico um lapso de memria de poucos
minutos a poucas horas ou dias por um ou mais epi-
sdios. Algumas pessoas esquecem alguns, mas no
todos, eventos por um perodo de tempo, outras no
podem se lembrar de perodos de anos, ou de suas
vidas inteiras, ou esquecem as coisas conforme ocor-
rem. Usualmente, o perodo de tempo esquecido
claramente demarcado. A maioria dos pacientes
consciente de que perderam algum tempo, mas
alguns tm amnsia por amnsia e se tornam cons-
cientes do tempo perdido apenas aps o terem con-
frontado e serem confrontados com evidncias de
que fizeram coisas de que no se lembram.
A incidncia da amnsia dissociativa desco-
nhecida, porm mais comum entre jovens adul-
tos e comumente associada com experincias trau-
mticas. H muitos relatos de amnsia por epis-
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1497
dio de abuso sexual de crianas, memrias que pos-
teriormente sero recuperadas na vida adulta. Em-
bora ocorra amnsia para trauma que pode ser re-
vertida por tratamento, por um evento ou por expo-
sio a certas informaes, controvrsias conside-
rveis acerca desses dados e a acurcia desses rela-
tos freqentemente so desconhecidas.
Etiologia
A amnsia dissociativa parece ser causada por
estresse associado com experincias traumticas
sofridas ou testemunhadas (por exemplo, abuso
sexual ou fsico, estupro, combate, desastres natu-
rais), estresses maiores da vida (por exemplo, aban-
dono, morte de algum querido, problemas finan-
ceiros); ou conflito interno importante (por exem-
plo, distrbio sobre impulsos de sentimento de cul-
pa, aparentemente dificuldades pessoais no resol-
vidas, comportamento criminoso). Adicionalmen-
te acredita-se que algumas pessoas sejam mais pre-
dispostas amnsia, por exemplo, aquelas que so
mais facilmente hipnotizadas.
Sintomas e diagnsticos
O sintoma mais comum da amnsia dissociativa
a perda de memria por um perodo de tempo. As
pessoas observadas pouco depois de se tornarem
com amnsia podem parecer confusas e um pouco
deprimidas. Alguns se sentem muito desconfort-
veis devido amnsia, outros no. Outros sinto-
mas e preocupaes dependem da importncia do
que foi esquecido, suas conexes com questes e
conflitos pessoais ou conseqncias do comporta-
mento de esquecimento.
Quando a amnsia dissociativa um sintoma
de outro distrbio psiquitrico, esta no diag-
nosticada como um distrbio discreto. O diagns-
tico baseado no exame fsico e psiquitrico, exa-
me com testes de urina e sangue para descartar
amnsias txicas como devido ao uso de drogas
ilcitas. Um ECG pode auxiliar a descartar um
distrbio convulsivo como causa. Os testes psico-
lgicos podem auxiliar a descartar um distrbio
convulsivo como causa. Os testes psicolgicos
podem auxiliar a caracterizar a natureza das ex-
perincias dissociativas.
A maioria das pessoas recupera o que parece ser
a memria esquecida e resolvem sua amnsia. En-
tretanto, algumas nunca quebram suas barreiras para
reconstruir o seu passado esquecido. O prognsti-
co determinado principalmente pelas circunstn-
cias da vida do paciente, particularmente estresses
e conflitos associados com a amnsia e pelo ajuste
psicolgico geral do paciente.
O tratamento inicia com a criao de um am-
biente assistencial que estabelea um senso de se-
gurana. Essa medida sozinha freqentemente con-
duz a uma recuperao espontnea e gradual da
memria perdida. Quando isto no ocorre ou quan-
do a necessidade de recuperar a memria urgen-
te, estratgias para recuperar a memria, como
questionar o paciente enquanto sob hipnose ou em
um estado semi-hipntico induzido por drogas fre-
qentemente so bem-sucedidos. Essas estratgias
so executadas muito delicadamente, porque as cir-
cunstncias que estimularam a perda da memria
so provveis de serem relembradas e de serem
muito perturbadoras.
A acurcia de memrias recuperadas com essas
estratgias pode ser determinada apenas por corro-
borao externa. Entretanto, preencher a lacuna, o
mximo possvel s vezes terapeuticamente til
na restaurao da continuidade da identidade do
paciente e na propriocepo. Uma vez que a amn-
sia resolvida, o tratamento auxilia o paciente a
esclarecer o trauma ou conflitos e a resolver os pro-
blemas associados com o episdio amnsico.
FUGA DISSOCIATIVA
um ou mais episdios de amnsia, nos quais a
incapacidade de se lembrar de algo ou do todo
de um episdio passado ou ainda a perda da
identidade ou a formao de uma nova identi-
dade ocorre com sbita e inesperada finalidade
de sair de casa.
A durao de uma fuga pode variar de horas,
semanas ou meses e ocasionalmente por perodos
mais longos. Durante a fuga, a pessoa pode apa-
rentar normalidade e no chamar a ateno. A pes-
soa pode assumir um nome novo, identidade e do-
miclio e participar de interaes sociais comple-
xas. Contudo, em algum ponto, a confuso acerca
de sua identidade ou o retorno da identidade origi-
nal pode tornar a pessoa ciente da amnsia ou cau-
sar desconforto.
A prevalncia da fuga dissociativa estimada em
0,2%, porm muito mais comum em conexo com
guerras, acidentes e desastres naturais. Pessoas com
distrbios de identidade dissociativa (ver adiante) fre-
qentemente exibem comportamentos de fuga.
Etiologia
As causas so similares quelas de amnsia
dissociativa (ver adiante) com alguns fatores adi-
cionais. Freqentemente, a fuga considerada ma-
ligna porque pode remover a pessoa da responsa-
bilidade de suas aes, pode ainda absolv-la de
certas responsabilidades, ou reduzir sua exposio
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1498
ao risco (como um trabalho perigoso). Muitas fugas
parecem representar o desejo disfarado de uma rea-
lizao pessoal. Por exemplo, um executivo com
problemas financeiros deixa a sua vida tica e vai
viver como trabalhador em uma fazenda. A fuga pode
remover o paciente de uma situao embaraosa ou
de um estresse intolervel ou estar relacionada com
questes de rejeio ou separao. Por exemplo, a
pessoa pode dizer: Eu no sou o homem, cuja es-
posa o traiu. Algumas fugas parecem proteger o
indivduo de impulsos suicida ou homicida.
A pessoa freqentemente no apresenta sintomas
ou se encontra apenas levemente confusa durante a
fuga. Entretanto, quando a fuga termina, depresso,
desconforto, culpa, vergonha, conflito intenso e im-
pulsos suicidas e agressivos podem aparecer isto
, a pessoa deve lidar com aquilo que a fez fugir.
Incapacidade de se lembrar de eventos da fuga pode
causar confuso, sofrimento e mesmo terror.
A fuga em evoluo raramente reconhecida.
Suspeita-se quando a pessoa parece confusa em sua
identidade, em dvidas com relao a seu passado,
ou confrontacional quando sua nova identidade ou
a ausncia de uma identidade desafiada. Algu-
mas vezes, a fuga no pode ser diagnosticada at
que a pessoa retorne abruptamente para a sua iden-
tidade pr-fuga e se sente desconfortvel em en-
contrar-se em circunstncias no familiares. O diag-
nstico usualmente feito retroativamente, basea-
do em histria com documentao das circunstn-
cias antes da viagem, da viagem em si e do estabe-
lecimento de uma vida alternativa. Embora a fuga
dissociativa possa recorrer, os pacientes com fugas
aparentes usualmente tm distrbio dissociativo de
identidade (ver adiante).
A maioria das fugas so breves e autolimitadas.
A menos que o comportamento tenha ocorrido an-
tes ou durante a fuga, que tem as suas prprias com-
plicaes, o prejuzo usualmente leve e de curta
durao. Se a fuga foi prolongada e as complica-
es devido ao comportamento antes ou durante a
fuga so significantes, a pessoa pode ter dificulda-
des considerveis por exemplo, um soldado pode
ser considerado um desertor, e uma pessoa que se
casa pode se tornar inadvertidamente bgama.
Em casos em que a pessoa ainda se encontra em
fuga, recuperar a informao (possivelmente com
auxlio da lei, e de servios sociais) acerca de sua
verdadeira identidade ou o porqu de t-la abando-
nado e facilitar sua restaurao so importantes.
O tratamento envolve mtodos utilizados para a
amnsia dissociativa (ver anteriormente) como hip-
nose ou entrevistas facilitadas por drogas. Contu-
do, os esforos para restaurar a memria do perodo
de fuga freqentemente so mal-sucedidos. Um psi-
quiatra pode auxiliar a pessoa a explorar os padres
internos interpessoais de lidar com tipos de situa-
es, conflitos e humores que precipitaram a fuga
e prevenir um comportamento subseqente de fuga.
DISTRBIO DA
IDENTIDADE
DISSOCIATIVA
(Distrbio da Personalidade Mltipla)
um distrbio caracterizado por duas ou mais
identidades ou personalidades que alternativa-
mente controlam o comportamento da pessoa.
H a presena de amnsia envolvendo a capa-
cidade de se lembrar de informaes pessoais im-
portantes relacionadas com algumas das identi-
dades. A amnsia no uniforme em todas as per-
sonalidades, o que no sabido por uma persona-
lidade pode ser sabido por outra. Algumas perso-
nalidades podem parecer conhecidas e interagir
com outras personalidades na elaborao do mun-
do interior. Por exemplo, algumas personalidades,
das quais a personalidade A inconsciente po-
dem ser conscientes da personalidade A e saber o
que esta faz, como se observasse seu comporta-
mento. Outras podem ser inconscientes da perso-
nalidade A, ou ser conscientes da personalidade
A, mas faltar a co-conscincia (a conscincia si-
multnea de eventos por mais de uma personali-
dade) com a personalidade A.
O distrbio da identidade dissociativa um dis-
trbio srio e crnico e pode conduzir desabilita-
o e incapacitao. Est associado com a alta in-
cidncia de esforos suicidas e acredita-se que seja
mais provvel que termine em suicdio do que qual-
quer outro distrbio mental.
Vrios estudos demonstram que o distrbio da
identidade dissociativa no diagnosticado anterior-
mente est presente em 3 a 4% das hospitalizaes
psiquitricas agudas e numa pequena minoria de
pacientes em tratamento devido a abuso de subs-
tncias psicoativas. Parece comum, sendo diagnos-
ticado mais freqentemente nos ltimos anos devi-
do ao aumento de conhecimento sobre o problema,
a melhora nos mtodos diagnsticos, aumento na
conscincia do mau tratamento das crianas durante
a infncia e suas conseqncias. Embora alguns
especialistas acreditem que o aumento nos relatos
desses distrbios reflitam a influncia dos mdicos
sobre pacientes sugestionveis, no existe nenhu-
ma evidncia firme que substancie essa viso.
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Etiologia
O distrbio da identidade dissociativa atribu-
do a uma interao entre vrios fatores: estresse
dominador, capacidade dissociativa (incluindo a
habilidade para desacoplar as memrias, percep-
es ou identidade da conscincia consciente), re-
lao de passos nos processos desenvolvimentares
normais como defesa, e durante a infncia a falta
de educao suficiente e compaixo em resposta a
experincias prejudiciais ou falta de proteo con-
tra experincias suplementarmente desastrosas. As
crianas no nascem com um senso de identidade
unificada isso se desenvolve a partir de muitas
fontes e experincias. Na criana subjugada, seu
desenvolvimento obstrudo e muitas partes do que
deveria ter sido combinado para formar uma iden-
tidade relativamente unificada permanece separa-
do. Estudos norte-americanos mostraram que 97 a
98% dos adultos com distrbios dissociativos da
identidade relataram abuso durante a infncia e o
abuso pode ser documentado por 85% dos adultos
e por 95% de crianas e adolescentes com um dis-
trbio dissociativo de identidade e outras formas
intimamente relacionadas de distrbio dissociativo.
Embora estes dados estabeleam abuso durante a
infncia como a principal causa entre pacientes
norte-americanos (entre outras culturas, a conse-
qncia de guerras e desastres desempenham um
papel maior), isto no significa que todos esses
pacientes sofreram abuso ou que todos os abusos
relatados por pacientes com distrbio de identida-
de dissociativa realmente aconteceram. Alguns as-
pectos de relatos de experincias de abuso podem
ser comprovadamente imprecisos. Tambm alguns
pacientes no sofreram abuso, mas experimentaram
uma perda precoce importante (como a morte de um
dos pais), doena clnica importante, ou outros even-
tos muito estressantes. Por exemplo, uma criana que
precisou de muitas hospitalizaes e cirurgias du-
rante a infncia pode ter sido severamente subjugada,
mas no foi vtima de abuso.
O desenvolvimento humano requer que a crian-
a seja apta a integrar tipos diferentes e complica-
dos de informaes e experincias bem-sucedida-
mente. Conforme a criana atinge apreciaes coe-
sas e complexas de si e dos outros, passa por fases
nas quais as percepes e emoes so mantidas
segregadas. Cada fase do desenvolvimento pode ser
utilizada para gerar diferentes eus. Nem toda
criana que experimenta abuso ou grande perda ou
trauma tem a capacidade de desenvolver persona-
lidades mltiplas. Pacientes com distrbio dissocia-
tivo de personalidade podem ser facilmente hipno-
tizados. Esta capacidade intimamente relacionada
com a capacidade para dissociar acredita-se ser um
fator no desenvolvimento do distrbio. Entretanto,
a maioria das crianas que possuem estas capacida-
des tambm possuem mecanismos adaptativos nor-
mais e so mais suficientemente protegidas e con-
fortadas pelos adultos para prevenir o desenvolvi-
mento de um distrbio dissociativo de personalidade.
Sintomas e sinais
Os pacientes freqentemente apresentam um qua-
dro de sintomas, que pode se assemelhar com ou-
tros distrbios neurolgicos e psiquitricos, como
distrbios de ansiedade, distrbios de personalida-
de, psicoses do humor e esquizofrenia. Muitos tm
sintomas de depresso, manifestaes de ansiedade
(sudorese, pulso rpido, palpitaes), fobias, ataques
de pnico, sintomas fsicos, disfunes sexuais, dis-
trbios de alimentao e estresse ps-traumtico. So
comuns esforos e preocupaes suicidas, bem como
episdios de automutilao. Muitos abusam de subs-
tncias psicoativas em algum momento.
A mudana de uma personalidade a outra e as
barreiras amnsicas entre elas freqentemente re-
sultam em vidas caticas. Como as personalidades
freqentemente interagem umas com as outras, os
pacientes com distrbio dissociativo de identidade
freqentemente relatam escutar conversaes inter-
nas e as vozes das outras personalidades que fre-
qentemente comentam ou se dirigem ao paciente.
As vozes so experimentadas como alucinaes.
Vrios sintomas so caractersticos do distrbio
de dissociao da identidade: um quadro flutuante
dos sintomas, nveis flutuantes da funo, de alta-
mente efetivo a incapacitado, dor de cabea grave
ou outras dores no corpo, distores do tempo, lap-
so de tempo e amnsia, e despersonalizao e des-
realizaes. A despersonalizao se refere a uma
sensao de falta de realidade, remoo de si pr-
prio, desligamento dos prprios processos fsicos e
mentais. O paciente se sente como um observador
de sua prpria vida e pode realmente ver-se como se
estivesse assistindo a um filme. A desrealizao se
refere experincia de ver pessoas familiares e o
prprio meio como no familiares, estranhos e irreais.
Pessoas com distrbios dissociativos da identi-
dade freqentemente recebem relatos de coisas que
fizeram mas no se lembram, e de mudanas not-
veis em seu comportamento. Podem descobrir ob-
jetos, produes e escritos mo que no podem
se lembrar ou reconhecer, podem se referir a si pr-
prios na primeira pessoa do plural (ns) ou na ter-
ceira pessoa (ele, ela, eles) e podem ter amnsia
para eventos que ocorreram entre os 6 e 11 anos de
idade. A amnsia para eventos mais precoces nor-
mal e disseminada.
Como o distrbio dissociativo da identidade ten-
de a se assemelhar com outros distrbios psiqui-
tricos, os pacientes tipicamente do histrias de
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1500
terem tido trs ou mais diagnsticos psiquitricos
diferentes e de uma falha anterior no tratamento.
Como um grupo, so muito preocupados com as
questes do controle, do autocontrole e do contro-
le dos outros.
Diagnstico
O diagnstico requer avaliao mdica e psiqui-
trica, incluindo questes especficas acerca do fen-
meno dissociativo. Sob algumas circunstncias, o psi-
quiatra pode utilizar entrevistas prolongadas, hipno-
se, ou entrevistas facilitadas por drogas, e tambm
pode solicitar que o paciente mantenha um sistema de
registro dos eventos ocorridos entre as consultas. To-
das essas medidas encorajam um desvio dos estados
da personalidade durante a avaliao. Questionrios
especialmente elaborados podem auxiliar a identificar
pacientes com distrbio dissociativo de identidade.
O psiquiatra pode se esforar para constatar e
desencadear outras personalidades solicitando para
falar com a outra parte da mente que est envolvi-
da em comportamentos com os quais o paciente
teve amnsia ou experincia com o quadro de des-
personalizao e desrealizao.
Prognstico
Os pacientes podem ser divididos em trs gru-
pos com relao ao prognstico. Em um grupo
aqueles que tem principalmente sintomas dissocia-
tivos e quadro ps-traumtico, geralmente funcio-
nam bem e geralmente se recuperam completamen-
te com o tratamento especfico. Em outro grupo
aqueles com sintomas de outros distrbios psiqui-
tricos srios como distrbios de personalidade, dis-
trbios de humor, alimentao e de substncias de
abuso. Eles melhoram mais lentamente e o trata-
mento pode ser menos bem-sucedido ou mais lon-
go e com mais crises intercorrentes. Os pacientes
no terceiro grupo no apenas tm psicopatologia
grave coexistindo, mas tambm permanecem com
seus alegados abusadores. O tratamento freqente-
mente longo e catico e procura auxiliar a aliviar
e reduzir os sintomas mais do que alcanar a inte-
grao. Algumas vezes, a terapia auxilia um pa-
ciente com um prognstico mais sombrio a fazer
alguns progressos em direo recuperao.
Tratamento
Os sintomas melhoram e pioram espontanea-
mente, mas o distrbio da identidade dissociativa
no se resolve espontaneamente. Drogas auxiliam
a manejar sintomas especficos, mas no afetam o
distrbio em si. Todos os tratamentos bem-sucedi-
dos, que objetivam alcanar a integrao, envol-
vem psicoterapia que especificamente se ocupa do
distrbio de identidade dissociativa. Alguns pacien-
tes so inaptos ou sem vontade de obter a integra-
o. Para eles, o tratamento objetiva facilitar a co-
operao e colaborao entre as personalidades e a
reduzir os sintomas. Esse tratamento freqentemen-
te rduo e doloroso e tende a originar muitas cri-
ses como resultado das aes das personalidades e
do desespero do paciente quando lidando com me-
mrias traumticas. Um ou mais perodos de hos-
pitalizao psiquitrica podem ser necessrios para
auxiliar alguns pacientes em tempos difceis e du-
rante o processo de memrias particularmente do-
lorosas. A hipnose freqentemente utilizada para
auxiliar o acesso s personalidades, facilitar a co-
municao entre elas e estabilizar e interpret-las.
A hipnose tambm utilizada para discutir mem-
rias traumticas e tornar o seu impacto mais difu-
so. A dessensibilizao e reprocessamento do mo-
vimento dos olhos (DRMO), aplicado com precau-
o um til adjuvante. O DRMO tenta processar
a memria traumtica e a recolocar os pensamen-
tos negativos sobre si mesmo que esto associados
com essas memrias, com pensamentos positivos.
Geralmente, duas ou mais sesses de psicotera-
pia por semana por 3 6 anos so necessrias para
integrar as personalidades ou para alcanar uma
interao harmoniosa entre elas, de forma que per-
mitam a funo normal sem sintomas. A integra-
o das personalidades o resultado mais desejvel.
A psicoterapia tem 3 fases principais. Na pri-
meira fase, a prioridade a segurana, a estabiliza-
o e o reforo do paciente na antecipao das difi-
culdades do trabalho para processar o material trau-
mtico e lidar com as personalidades problemti-
cas. O sistema de personalidades explorado e
mapeado para planejar o tratamento remanescente.
Na segunda fase, o paciente auxiliado a proces-
sar os episdios de dor de seu passado e a chorar as
perdas e outras conseqncias negativas do trau-
ma. Conforme as razes para as dissociaes re-
manescentes dos pacientes so cuidadas, a terapia
pode se dirigir para a fase final, na qual podem ser
reconectados, integrados e reabilitados o eu do
paciente, seus relacionamentos e funo social.
Alguma reintegrao ocorre espontaneamente, mas
a maioria deve ser encorajada por conversas en-
quanto se vai estruturando a unificao das perso-
nalidades ou isto pode ser facilitado atravs de su-
gestes pelo imaginrio e por hipnose. Aps a in-
tegrao, o paciente continua o tratamento para li-
dar com algumas questes que no tenham sido
resolvidas. Depois que o tratamento de ps-inte-
grao parecer completo, as visitas ao terapeuta vo
sendo diminudas, mas raras vezes completamente
terminado. Os pacientes passam a encarar o psico-
terapeuta como algum que pode auxili-los a li-
dar com as questes psicolgicas, da mesma forma
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como periodicamente precisam da ateno de um
mdico do cuidado primrio.
DISTRBIO DE
DESPERSONALIZAO
So sentimentos persistentes ou recorrentes de es-
tar desligado do prprio corpo ou dos proces-
sos mentais e freqentemente um sentimento de
estar do lado de fora, como espectador da pr-
pria vida.
A despersonalizao o terceiro sintoma psi-
quitrico mais comum e freqentemente ocorre em
situaes de risco de vida, como em acidentes, as-
saltos, doena sria e leses; pode ocorrer como
um dos sintomas em muitos outros distrbios psi-
quitricos e em distrbios convulsivos. Como um
distrbio separado, a despersonalizao no tem
sido amplamente estudada e sua incidncia e causa
so desconhecidas.
Os pacientes possuem uma percepo distorcida
de si prprios, seus corpos e suas vidas, o que os tor-
na desconfortveis. A pessoa pode se sentir como se
fosse um autmato ou como se estivesse em um so-
nho. Freqentemente, os sintomas so transitrios e
ocorrem com ansiedade, pnico ou sintomas fbicos.
Contudo, os sintomas podem ser crnicos e persistir
ou recorrer por muitos anos. Os pacientes geralmente
tm muita dificuldade em descrever seus sintomas e
podem mesmo temer e acreditar que os sintomas signi-
ficam que esto ficando loucos. Freqentemente se
sentem irreais e podem experimentar o mundo como
irreal e como se tudo fosse um sonho.
Alguns pacientes so minimamente prejudica-
dos, outros se tornam gravemente comprometidos
ou mesmo incapacitados. Embora alguns possam
se ajustar ao distrbio de despersonalizao ou
mesmo bloquear seus efeitos, outros tm ansieda-
de crnica acerca de seu estado mental, preocu-
par-se estariam ficando loucos, ou ruminar sobre
as implicaes de suas percepes distorcidas de
seus corpos e de sua sensao de estranhamento
de si prprios e do mundo.
O diagnstico feito baseado nos sintomas.
O mdico deve descartar distrbios fsicos, subs-
tncias de abuso e outros distrbios dissociativos.
Testes psicolgicos e entrevistas especiais so teis.
A recuperao completa possvel para muitos
pacientes, especialmente aqueles cujos sintomas
ocorreram em conexo com o estresse que pode
ser enfocado no tratamento. Outros pacientes no
respondem bem ao tratamento, mas muitos melho-
ram gradualmente por conta prpria.
A sensao de despersonalizao freqentemen-
te melhora, transitria e resolve-se espontanea-
mente. O tratamento indicado apenas se o distr-
bio for recorrente ou desconfortvel. Vrias psicote-
rapias (por exemplo, psicoterapia psicodinmica,
terapia do comportamento cognitivo, hipnose) so
bem-sucedidas para alguns pacientes, mas nenhum
tratamento tem sido comprovadamente eficiente
para todos. Tranqilizantes e antidepressivos tm
auxiliado alguns pacientes. Outros distrbios psi-
quitricos, que freqentemente so associados ou
precipitados por despersonalizao devem ser tra-
tados. O tratamento deve ser endereado a todos os
estresses associados com o incio do distrbio.
189/DISTRBIOS DO HUMOR
(Distrbios Afetivos)
um grupo de doenas heterogneas, tipicamente recorrentes incluindo dis-
trbios unipolares (depressivos) ou bipolares (manaco-depressivos) que so
caracterizados por distrbios universais do humor, disfuno psicomotora e
sintomas vegetativos.
(Para distrbios afetivos em crianas ver Cap. 274.)
A prtica diagnstica corrente enfatiza a depres-
so e a elao como componentes do ncleo afetivo
dos distrbios do humor. Contudo, ansiedade e ir-
ritabilidade so igualmente comuns, explicando a
popularidade continuada da rubrica mais ampla
distrbios afetivos, a designao oficial anterior.
Tristeza e alegria so parte da vida diria e de-
vem ser diferenciadas da depresso clnica ou da
euforia mrbida. A tristeza ou a depresso normal,
so respostas humanas universais derrota, desa-
pontamentos e outras situaes adversas, a respos-
ta pode ser adaptativa, permitindo a retirada para
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CAPTULO 189 DISTRBIOS DO HUMOR / 1503
conservar recursos internos. A depresso transit-
ria (tristeza) pode ocorrer como reao a certas fes-
tividades ou aniversrios especiais, durante a fase
pr-menstrual ou durante as 2 primeiras semanas
ps-parto. Essas reaes no so anormais, mas as
pessoas predispostas depresso podem ter um
desarranjo importante durante esses perodos.
A culpa (desolamento normal), o prottipo da
depresso reativa, ocorre em resposta a separa-
es importantes e perdas (por exemplo, morte, se-
parao conjugal, desapontamento romntico, dei-
xar o ambiente familiar, imigrao forada ou ca-
tstrofe civil. A culpa pode ser manifestada por sin-
tomas de ansiedade como insnia, inquietao e hi-
peratividade do sistema nervoso autnomo. Como
em outras adversidades, a separao e a perda ge-
ralmente no causam depresso clnica, exceto em
pessoas predispostas a distrbios do humor.
Elao, usualmente ligada a sucesso e realiza-
es, algumas vezes considerada uma defesa con-
tra a depresso ou a negao da dor da perda (por
exemplo, uma forma rara de reao perda na qual
a hiperatividade exaltada pode substituir comple-
tamente a expectativa de perda). Em pessoas pre-
dispostas, essas reaes podem conduzir mania.
A depresso paradoxal pode acompanhar even-
tos positivos, possivelmente porque o aumento nas
responsabilidades associadas freqentemente deve
ser assumido sozinho.
A depresso ou mania diagnosticada quan-
do a tristeza ou elao intensa e continua alm
do impacto esperado de um agente causador de
estresse ou se origina na ausncia do estressor.
Os sintomas e sinais freqentemente se encai-
xam em sndromes discretas que tipicamente re-
correm ou, menos comumente, persistem sem
remisso. A depresso clnica e a mania, dife-
rente de reaes emocionais normais, causam
prejuzo significante na funo fsica, social e na
capacidade para o trabalho.
Epidemiologia
Alguns tipos de distrbio do humor, que podem
requerer ateno clnica, afeta 20% das mulheres e
12% dos homens durante toda a vida. Essas figuras
representam amplamente distrbios depressivos
unipolares maiores e suas variantes. Embora a in-
cidncia de distrbios bipolares na populao ge-
ral fosse estimada em < 2%, novas estimativas es-
to prximas de 4 a 5%. A depresso afeta 2 vezes
mais mulheres do que homens; os distrbios bipo-
lares afetam igualmente os sexos, mas as formas
depressivas predominam em mulheres e as formas
manacas em homens. Os distrbios bipolares
usualmente iniciam na adolescncia, ou aos 20 ou
30 anos; os distrbios unipolares em mdia aos 20,
30 ou 40 anos. Entre as pessoas nascidas nas duas
dcadas depois da Segunda Guerra Mundial ocor-
rem as taxas mais altas de depresso e suicdio, fre-
qentemente associadas com taxas maiores de subs-
tncias de abuso, comparado com as nascidas an-
tes desse perodo. O sexo feminino o principal
fator de risco demogrfico para a depresso; classe
social, cultura e raa no tm sido consistentemen-
te associadas com depresso. Entretanto, distrbios
bipolares so um tanto mais comuns entre as clas-
ses econmicas mais altas. Os fatores culturais so
observados como modificadores das manifestaes
clnicas dos distrbios do humor. Por exemplo,
queixas fsicas, preocupao, tenso e irritabilidade
so manifestaes mais comuns em classes so-
cioeconmicas mais baixas; ruminaes de culpa e
auto-reprovao so mais caractersticas de depres-
so em culturas anglo-saxnicas e a mania tende a
se manifestar mais ativa em alguns pases africa-
nos e mediterrneos e entre negros americanos. Os
fatores econmicos, desemprego, reverso finan-
ceira sbita tm sido vinculados ao aumento nas
taxas de suicdio em homens.
Os distrbios do humor so os mais prevalentes
distrbios psiquitricos correspondendo a 25% dos
pacientes em instituies mentais pblicas, 65% dos
pacientes ambulatoriais psiquitricos e at 10% de
todos os pacientes vistos em clnicas mdicas no
psiquitricas.
Etiologia
Distrbios primrios do humor A interao
de vrios fatores contribuem para esses distrbios.
Hereditariedade o fator predisponente mais co-
mum. O modo preciso da hereditariedade incer-
to, mas genes dominantes (ligados ao X ou
autossmicos) podem estar envolvidos em algumas
formas de distrbios bipolares. A hereditariedade
polignica como um substrato gentico comum para
distrbios unipolares e bipolares recorrentes a
hiptese mais popular. O que hereditrio des-
conhecido. Mas acredita-se que a via final comum
dos distrbios do humor seja um prejuzo na fun-
o lmbico-enceflica, estudos recentes de ima-
gem do crebro implicam estruturas extrapirami-
dais subcorticais e suas conexes pr-frontais. Os
neurotransmissores colinrgicos, catecolaminrgi-
cos (noradrenrgicos e dopaminrgicos) e seroto-
ninrgicos (5-HT) parecem desregulados. A here-
ditariedade tambm parece aumentar a probabili-
dade da depresso por expor a criana aos efeitos
negativos dos distrbios de humor de seus pais (por
exemplo, ruptura das ligaes afetivas).
Perda de um dos pais na infncia no aumen-
ta o risco de que a pessoa desenvolva um distrbio
do humor. Entretanto, se esta pessoa desenvolver o
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TABELA 189.1 ALGUMAS CAUSAS DE DEPRESSO E MANIA SINTOMTICAS
Tipo de causa Depresso Mania
Clnicos gerais Doena da artria coronria
Fibromialgia
Insuficincia renal ou heptica
Colgeno-vascular LES LES
Coria reumtica
Endocrinolgica Hiper e hipotireoidismo Hipertireoidismo
Doena de Addison
Doena de Cushing
Diabetes melito
Hiperparatireoidismo
Hipopituitarismo
Farmacolgica Suspenso de anfetaminas Anfetaminas, metilfenidato
Esterides Esterides
Inseticidas anticolinesterase Antidepressivos (a maior parte)
Barbitricos Cocana
Ciclosserina, anfotericina B Levodopa, bromocriptina
Indometacina, cimetidina Drogas simpatomimticas
Metoclopramida
Fenotiazinas
Reserpina
Tlio, mercrio
Vincristina, vimblastina
Infecciosa AIDS AIDS
Paresia geral (sfilis terciria) Paresia geral (sfilis terciria)
Influenza Influenza
Mononucleose infecciosa Encefalite de St. Louis
Tuberculose
Hepatite viral
Pneumonia viral
Neoplsica Cncer da cabea do pncreas
Carcinomatose disseminada
Neurolgica Convulses complexas parciais Convulses complexas parciais (lobo
(lobo temporal) temporal)
Traumatismo ceflico Traumatismo ceflico
Esclerose mltipla Esclerose mltipla
Acidente vascular cerebral Acidente vascular cerebral
(frontal esquerdo)
Tumores cerebrais Tumores dienceflicos
Doena de Parkinson Coria de Huntington
Apnia do sono
Nutricional Pelagra
Anemia perniciosa
Psiquitrica Alcoolismo e uso de outras substncias
Personalidade anti-social
Distrbios demenciais em fase inicial
Distrbios esquizofrnicos
LES = lpus eritematoso sistmico.
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distrbio do humor, a depresso tende a se desenvol-
ver numa idade mais jovem e a seguir um curso inter-
mitente e crnico, conduzindo a um distrbio acen-
tuado da personalidade e a tentativas de suicdio.
Estressores que provocam episdios afetivos
podem ser psicolgicos ou biolgicos. Eventos trau-
mticos da vida, especialmente separaes, comu-
mente precedem episdios manacos e depressivos;
entretanto, esses eventos podem representar as ma-
nifestaes prodrmicas de um distrbio do humor
ao invs de ser sua causa (por exemplo, pessoas
afetivamente doentes, freqentemente alienam seus
entes queridos). A mudana de depresso para ma-
nia freqentemente iniciada por reduo no sono
por 1 a 3 dias e pode ser experimentalmente indu-
zida por privao do sono, particularmente do mo-
vimento rpido do olho (REM). Essa mudana
comumente segue-se terapia com antidepressivos.
O uso de estimulantes, abstinncia de hipnticos-
sedativos, viagem transmeridiano e alteraes sazo-
nais na iluminao tambm podem induzir mania.
Embora as pessoas com qualquer tipo de perso-
nalidade possam desenvolver depresso clnica,
mais comum em pessoas com temperamento in-
clinado a distimia e ciclotimia. A depresso unipolar
mais provvel de ser desenvolvida em pessoas
introvertidas e com tendncias ansiosas. Essas pes-
soas usualmente carecem dos requisitos de esque-
mas sociais para se ajustar s presses importantes
da vida e tm dificuldade para se recuperar de um
episdio depressivo. As pessoas com distrbios
bipolares tendem a ser extrovertidas e orientadas
para conquistas, freqentemente utilizam ativida-
de para combater a depresso.
O sexo feminino um fator de risco para de-
presso e costumeiramente explicado porque pre-
sume-se que as mulheres sejam de natureza mais
afiliada, com traos de dependncia e desamparo
no controle do seu prprio destino em sociedades
orientadas por homens. Entretanto, as vulnerabili-
dades biolgicas tambm so relevantes. Ter dois
cromossomos X importante em distrbios bipo-
lares se a dominncia ligada ao X estiver envolvi-
da. Comparando-se com homens, as mulheres tm
nveis mais altos de monoaminoxidase (a enzima
que degrada neurotransmissores considerados im-
portantes para o humor). A funo da tireide mais
comumente desregulada em mulheres. Acredita-se
que mulheres que utilizam contraceptivos orais com
progesterona sejam mais propensas depresso e
sofram alteraes pr-menstruais e endcrinas no
ps-parto. As mulheres deprimidas so mais pro-
vveis de exibir o estilo de personalidade inibi-
da/preocupada, introvertida, tpico dos distrbios
unipolares, enquanto que os homens deprimidos so
significativamente mais provveis de exibirem a
personalidade orientada ao tpica dos distr-
bios bipolares.
Distrbios secundrios do humor Freqen-
temente, um distrbio do humor se desenvolve em
associao com um distrbio no afetivo atravs
de um mecanismo fisiolgico ou psicolgico, ou
ambos (ver TABELA 189.1). Alguns distrbios,
como mixedema, depresso, resultam de fatores f-
sico-qumicos e so considerados depresses sin-
tomticas. Outros, como a depresso que acompa-
nha distrbios cardiopulmonares debilitantes,
usualmente so explicados como reaes depressi-
vas ao distrbio de base. Freqentemente, ambos
os mecanismos so operativos (por exemplo, em
pacientes com AIDS que tm disfuno cerebral e
tristeza profunda). Distrbios bipolares raramente
complicam outros distrbios psiquitricos, se o l-
cool ou o uso de substncias preceder um distrbio
bipolar, mais provvel um esforo de autotrata-
mento das manifestaes prodrmicas do distrbio.
Os achados com relao a distrbios no afeti-
vos e drogas que produzam depresso sugerem que
a patognese para todos os distrbios do humor
formam um contnuo e a distino entre distrbios
primrios e secundrios do humor arbitrria. To-
dos os pacientes que satisfazem os critrios para
um distrbio do humor devem ser tratados inde-
pendente da presena ou no de outros distrbios
no interessando quo compreensvel seja a depres-
so luz do distrbio subjacente.
Risco de suicdio
O suicdio a complicao mais sria do pa-
ciente com distrbio do humor, a causa de morte
em 15 a 25% dos pacientes no tratados, com dis-
trbio do humor; a depresso no reconhecida ou
no tratada contribui para 50 a 70% de todos os
suicdios completados. O suicdio que mais co-
mum em homens jovens e idosos, que no possuem
um bom suporte social, tende a ocorrer dentro de 4
a 5 anos do primeiro episdio clnico. A fase de
recuperao imediata da depresso (quando a ati-
vidade psicomotora est retornando ao normal, mas
o humor ainda negro), estados bipolares mistos,
estado pr-menstrual, e aniversrios pessoalmente
importantes so os perodos de maior risco (ver tam-
bm Cap. 190). Substncias de abuso e lcool
concorrentemente tambm aumentam o risco de
suicdio. A disfuno de serotonina parece ser um
dos fatores bioqumicos no suicdio e a profilaxia
com ltio (que estabiliza o sistema de serotonina)
eficiente na preveno do suicdio.
Das drogas prescritas para distrbios do humor,
uma superdosagem de ltio ou antidepressivos
heterocclicos (ver tambm TABELA 307.3) mais
provvel de causar risco de vida; o lcool freqen-
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TABELA 189.2 MANIFESTAES DE ESTADO MANACO-DEPRESSIVO
Manifestao Sndrome depressiva Sndrome manaca
Mudanas de humor Deprimido, irritvel ou ansioso (entre- Eufrico, irritvel ou hostil
tanto, o paciente pode sorrir ou negar Choro momentneo (como parte de um
alteraes subjetivas do humor em estado misto)
vez de se queixar de dor ou outro
problema somtico ou medos)
Crises de choro (entretanto, alguns pa-
cientes queixam-se da impossibilidade
de chorar ou experimentar emoes)
Distrbios cognitivos Falta de autoconfiana, auto-estima, Auto-estima exagerada; ostentao,
e psicolgicos auto-reprovao grandiosidade
Concentrao precria, indeciso Pensamentos rpidos, associaes sonoras
Reduo no sentimento de gratificao, (novos pensamentos so desencadeados
perda de interesse nas atividades pelos sons das palavras e no pelo
usuais, perda de laos, isolamento social significado), distrao
Expectativas negativas; falta de esperana, Aumento de interesse em novas atividades,
desamparo, aumento da dependncia aumento de envolvimento com pessoas
Pensamentos recorrentes de morte e (que freqentemente so alheias devido
suicdio ao comportamento intrusivo e confuso
do paciente), gastos em bebedeiras; in-
discries sexuais; investimentos e ne-
gcios insensatos
Disfunes vegetativas Retardo psicomotor, fadiga Acelerao psicomotora, eutonia (aumento
e psicomotoras Agitao da sensao de aptido fsica)
Anorexia e perda ou ganho de peso Possvel perda de peso devido ao aumento
Insnia ou hipersonia de atividade e desateno aos hbitos
Irregularidades menstruais, amenorria alimentares adequados de dieta
Anedonia, perda do desejo sexual Diminuio na necessidade de dormir
Aumento no desejo sexual
Caractersticas Delrios de riqueza e pecaminosidade Delrios de grandeza de talento excep-
psicticas Delrios de referncia e perseguio cional
Delrios de m sade (niilistas, somticos Delrios de assistncia; ou de referncia
ou hipocondracos) e perseguio
Delrio de pobreza Delrios de condicionamento fsico excep-
Alucinaes visuais, auditivas e mcional
(rara) olfatrias Delrios de riqueza, ancestrais aristocrti-
cos ou outras identidades grandiosas
Alucinaes visuais ou auditivas passa-
geiras
temente um fator complicador. Superdosagens de
antidepressivos heterocclicos causam coma hipera-
tivo com atropinismo; e a causa de morte usual-
mente arritmia cardaca ou estado epilptico.
Como a ligao protena, diurese forada e he-
modilise e a dilise so inteis, o tratamento
enfocado na estabilizao cardaca e funo cere-
bral. Para superdosagem de ltio, a diurese forada
com cloreto de sdio e manitol, alcalinizao da
urina, e hemodilise podem ser procedimentos que
salvam a vida. Inibidores de monoaminoxidase,
menos comumente prescritos no momento, rara-
mente resultam em superdosagem. Antidepressivos
mais novos (por exemplo, inibidores de recaptao
seletiva de serotonina, venlafaxina, nefazodona,
mirtazapina, bupropiona), usualmente parecem ser
no fatais em superdosagem suicida uma de suas
principais vantagens.
Diagnstico
O diagnstico baseado no quadro sintomtico (ver
TABELA 189.2), curso, histria familiar e algumas ve-
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zes, a resposta inequvoca de intervenes somticas.
Causas secundrias, mdicas ou neurolgicas devem
ser excludas, especialmente aps os 40 anos.
No h achados laboratoriais patognomnicos
em distrbios do humor. Testes para disfuno lm-
bica-dienceflica, como do hormnio liberador de
tireotropina (TRH), teste de estimulao, teste de
supresso de dexametasona e EEG do sono para
latncia do movimento rpido dos olhos (REM),
algumas vezes so utilizados em meio acadmico.
No h consenso sobre a sensibilidade e especifi-
cidade desses testes, e os testes no so teis para
mapeamento. Um resultado negativo dos testes no
exclui um distrbio depressivo, um resultado posi-
tivo mais significativo clinicamente.
O diagnstico de depresso pode ser difcil quan-
do os sintomas de ansiedade so de apresentao
proeminente (ver TABELA 189.3). Preocupao ex-
cessiva, ataques de pnico e obsesses so comuns
em distrbios depressivos primrios e desaparecem
quando o episdio depressivo sofre remisso. Ao
contrrio, em distrbios primrios da ansiedade,
esses sintomas usualmente flutuam irregularmente
e a remisso dos sintomas depressivos tipicamente
no os elimina. Sintomas proeminentes de ansie-
dade que aparecem primeiramente aps os 40 anos
so mais provveis de representar um distrbio pri-
mrio do humor.
Depresso e ansiedade mistas (depresso an-
siosa) se referem a condies nas quais os sinto-
mas comuns, leves de ansiedade e distrbios do
humor esto presentes. Usualmente eles possuem
um curso intermitente crnico. Devido a grande
gravidade de distrbios depressivos e o risco de
suicdio, os pacientes com depresso ansiosa mista
devem ser tratados para depresso. Obsesso, p-
nico e fobia social, com depresso hipersnica su-
gerem distrbios bipolares II.
No idoso, a pseudodemncia depressiva est
associada com retardo psicomotor, decrscimo na
concentrao, prejuzo na memria e, contudo, po-
dem ser confundidos com estgio inicial de demn-
cia, que freqentemente inicia com distrbios afeti-
vos (ver DEMNCIA no Cap. 171). Em geral, quando
o diagnstico incerto, o tratamento de distrbio
depressivo deve ser tentado, devido ao seu melhor
prognstico. Vrios quadros (ver TABELA 189.4)
podem auxiliar no diagnstico diferencial.
Os termos depresso mascarada e equivalen-
tes afetivos, freqentemente so utilizados para
explicar sintomas fsicos proeminentes (por exem-
plo, cefalia, fadiga e insnia) ou distrbio com-
portamental quando a alterao no humor mni-
ma ou ausente. Equivalentes afetivos, incluem com-
portamento anti-social especialmente em crianas
e adolescentes), atitudes arriscadas, impulsivas, dor
crnica, jogo, hipocondria, estados ansiosos e os
assim chamados distrbios psicossomticos. Sem
sintomas nucleares afetivos, o diagnstico de um
distrbio de humor no apropriado, a menos que
tenham ocorrido episdios afetivos no passado, a
condio recorre periodicamente e a histria fami-
liar inclui distrbios do humor. Como o diagnsti-
co pode ser difcil, o tratamento teraputico com
antidepressivos e/ou estabilizadores do humor fre-
qentemente so conduzidos.
Diferenciar cronicamente distrbios intermiten-
tes do humor como ciclotimia e distimia de distr-
bios de uso de substncias difcil. A depresso
unipolar a causa menos comum de alcoolismo e
abuso de drogas, mais do que j se pensou (ver Cap.
195). Pacientes depressivos e manacos podem usar
lcool ou drogas numa tentativa de tratar distrbi-
os do sono, e os pacientes manacos podem procu-
rar drogas (por exemplo, cocana) para aumentar o
excitamento, usualmente com efeitos catastrficos
sobre sua doena. Os efeitos txicos de drogas,
abstinncia a drogas ou as complicaes sociais
podem acompanhar distrbios devido ao uso de
substncias causando depresso intermitente ou
transitria. Abuso de substncias episdicas, espe-
cialmente de lcool (depsomania), ou o incio aps
a idade dos 30 anos sugere o diagnstico de um
distrbio primrio do humor, com o abuso secun-
drio de substncias. Quando se est em dvida do
diagnstico, uma triagem teraputica com antide-
pressivos ou drogas que estabilizem o humor fre-
qentemente podem ser clinicamente defendidas.
Diferenciar entre psicose e esquizofrenia ou dis-
trbio esquizoafetivo (ver Cap. 193) pode ser di-
fcil porque muitos quadros esquizofrnicos (por
TABELA 189.3 CARACTERSTICAS DE
ANSIEDADE E DEPRESSO
Ansiedade Depresso
Hipervigilncia Retardo psicomotor
Tenso grave Tristeza acentuada
e pnico Sentimento de perda
Percepo de perigo Perda de interesse (anedonia)
Isolamento fbico Desesperana, preocupao
Dvida e incerteza com o suicdio
Insegurana Autodepreciao
Ansiedade do Perda da libido
desempenho Despertar matinal precoce
Perda de peso
Reimpresso a partir de Akiskal HS: Toward a clinical
understanding of relationship of anxiety and depressive
disorders Comorbitidy of Mood and Anxiety, editado por
JP Maser and CR Cloninger. Washington, DC, American
Psychiatric Press, 1990, p. 597; utilizado com permisso.
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exemplo, delrios incongruentes do humor ou alu-
cinaes) ocorrem em distrbios do humor. O diag-
nstico correto importante porque o ltio pode
causar neurotoxicidade em esquizofrenia, e neu-
rolpticos podem causar discinesia tardia em dis-
trbios do humor. O diagnstico deve ser baseado
no quadro clnico geral, histria familiar, curso e
quadros associados (ver TABELA 189.5). Alucina-
es alcolicas, abstinncia de hipnticos-sedati-
vos, psicose psicodlica induzida e outros distr-
bios cerebrais ou sistmicos produzem sintomas
psicticos. O diagnstico de distrbio esquizofr-
nico no deve ser feito at que os fatores compli-
cantes sejam excludos. Quando ainda h dvidas
sobre o diagnstico, uma triagem teraputica com
um antidepressivo, um estabilizador do humor ou
terapia eletroconvulsivante indicado devido ao
melhor prognstico dos distrbios do humor.
Diferenciar distrbios do humor de distrbios
de personalidade graves (por exemplo, personali-
TABELA 189.4 DIFERENCIAO ENTRE A PSEUDODEMNCIA DEPRESSIVA E
DEMNCIA PRIMRIA (DEGENERATIVA)
Caractersticas clnicas Pseudodemncia Demncia primria
Incio Agudo Insidioso
Episdios afetivos passados Comuns No caractersticos
Autocensura Comum No caracterstica
Diariamente Pior pela manh Pior noite
Deficincia de memria Igual tanto para a recente Maior para recente que para a remota
como para a remota
Outras deficincias cognitivas Circunscritas Globais
Respostas a testes cognitivos No sei Quase deixa em branco
Reao aos erros Tende a desistir Catastrfica
Efeitos prticos Podem ser orientados Consistentemente precrios
Resposta privao do sono Melhora Piora (?)
Modificado a partir de Akiskal HS: Mood disturbances, in Medical of Psychiatry, 2 ed., editado por G Winokur e
P Clayton. Philadelphia, WB Saunders Company, 1994, pp. 365-379; utilizado com permisso.
TABELA 189.5 DIFERENCIAO ENTRE AS PSICOSES AFETIVA E ESQUIZOFRNICA
Critrios Psicose afetiva Psicose esquizofrnica
Idade de incio Qualquer idade Raramente depois dos 40 anos
Caractersticas pr- Propenso ansiedade, distmico, ciclotmico Esquizide ou esquizotpico
mrbidas ou hipertmico
Incio Normalmente abrupto Normalmente insidioso
Afeto Normalmente infeccioso Rgido, obtuso ou inapropriado
Processo de Normalmente inteligveis, lentos ou acelerados Tipicamente com dificuldade para acom-
raciocnio panhar (associaes livres)
Delrios e alucinaes Normalmente um humor congruente, mas pode Tipicamente idiossincrsico, bizarro e
tambm ocorrer sintomas scheneiderianos afetando mltiplas reas da vida do
paciente; normalmente em forma schnei-
deriana
Histria familiar Distrbios de humor, alcoolismo Esquizofrenia
Evoluo Geralmente com remisses ou peridica; Normalmente sem remisso; atuao so-
personalidade geralmente preservada cial freqentemente deteriorada
Adaptado a partir de Akiskal HS, Puzantian VR: Psychotic forms of depression and mania. Psychiatric Clinics of
North America 2(3):419-439, 1979, utilizado com permisso.
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dade limtrofe) tambm difcil, especialmente
quando o distrbio do humor tem um curso crni-
co ou intermitente por exemplo, distimia, ciclo-
timia ou distrbio bipolar II. O curso passado com
manifestaes afetivas, especialmente quando bi-
fsico e histria familiar de distrbios do humor
do suporte ao diagnstico de distrbio do humor.
Alguns achados laboratoriais (especialmente latn-
cia do REM e estimulao do TRH) em pacientes
com distrbios de personalidade limtrofe e aque-
les com distrbio do humor so similares; essa si-
milaridade pode ser interpretada como os dois dis-
trbios estando relacionados ou que aqueles testes
no foram teis para um diagnstico diferencial.
Alguns especialistas acreditam que pelo menos al-
gumas formas de distrbio de personalidade
limtrofe representam uma variante de distrbio do
humor, mas esta teoria controversa. Para pacien-
tes jovens possuindo um curso impulsivo, tempes-
tuoso, que possa culminar em tentativas srias de
suicdio, uma triagem com timolpticos e drogas
estabilizantes do humor, conduzida por especialis-
tas, num esquema controlado um hospital ou uma
clnica recomendada.
DEPRESSO
(Distrbio Unipolar)
Em sua expresso sindrmica completa, a depres-
so clnica manifestada como distrbio depres-
sivo maior, com curso episdico e graus varia-
dos de manifestaes residuais entre os episdios.
O humor tipicamente deprimido, irritvel e/ou
ansioso. O paciente pode parecer infeliz, com cenho
franzido, rima oral rebaixada, postura fracassada,
contato ocular pobre, fala monossilbica (ausente).
O humor mrbido pode ser acompanhado por preo-
cupao e culpa, idias de autonegao, decrscimo
na capacidade de concentrao, indeciso, decrsci-
mo no interesse em atividades usuais, isolamento
social, desamparo, desesperana e pensamentos de
morte e suicdio. Os distrbios do sono so comuns.
Em alguns, o humor mrbido to profundo que as
lgrimas secam; o paciente se queixa de uma inca-
pacidade de experimentar emoes usuais incluin-
do angstia, alegria, alegria e prazer e um senti-
mento de que o mundo se tornou sem cor, sem vida
e morto. Para estes pacientes, conseguir chorar no-
vamente geralmente um sinal de melhora.
Melancolia (primeiramente, depresso end-
gena) tem um quadro clnico qualitativamente dis-
tinto, caracterizado por decrscimo psicomotor
acentuado (de raciocnio e atividade) ou agitao
(inquietao, torcer as mos, presso da fala), per-
da de peso, culpa irracional, perda da capacidade
de experimentar prazer. O humor e a atividade va-
riam diurnamente, com um nadir pela manh. Os
pacientes mais melanclicos se queixam de difi-
culdades para dormir, despertares mltiplos e in-
snia no meio da noite ou no incio da manh. O
desejo sexual freqentemente diminudo ou per-
dido. Pode ocorrer amenorria. Anorexia e perda
de peso podem conduzir emaciao e distrbios
secundrios no equilbrio eletroltico.
Alguns especialistas consideram manifestaes
psicticas, que ocorrem em 15% dos pacientes
melanclicos, a caracterstica delirante ou o
subtipo depressivo psictico. Os pacientes tm
iluses de terem cometido crimes ou pecados im-
perdoveis, vozes alucinantes os acusam de vrios
erros ou os condenam morte. Ocorrem alucina-
es visuais (por exemplo, de caixes ou de paren-
tes mortos), mas incomum. Sentimento de inse-
gurana e inutilidade podem conduzir alguns pa-
cientes a acreditar que esto sendo observados ou
perseguidos. Outros acreditam que possuem dis-
trbios incurveis ou vergonhosos (por exemplo,
cncer, doena sexualmente transmissvel) e esto
contaminando outras pessoas. Muito raramente uma
pessoa com depresso psictica assassina membros
da famlia incluindo crianas para salv-los
de desgraas futuras e depois cometem suicdio.
Os resultados de testes de supresso de dexameta-
sona so consistentemente positivos em pacientes
com depresso psictica.
Em depresso atpica, um quadro vegetativo
reverso domina a apresentao clnica, inclui sin-
tomas fbico-ansiosos, que pioram no final da tar-
de com insnia inicial e hipersonia que freqente-
mente se estende pelo decorrer do dia, e hiperfagia
e ganho de peso. Diferente dos pacientes com me-
lancolia, aqueles com depresso atpica apresen-
tam uma melhora do humor a eventos potencial-
mente positivos, mas freqentemente caem numa
depresso paralisante com uma pequena adversi-
dade. Distrbios depressivos atpicos e bipolares II
se sobrepem consideravelmente.
O diagnstico de depresso clnica usualmente
franco, mas reconhecer graus baixos de sintomas
pode ser difcil. Por exemplo, em distrbio depres-
sivo maior com recuperao incompleta, os sinto-
mas depressivos clssicos regridem e so substi-
tudos por preocupaes hipocondracas crnicas
e subagudas, morosidade irritvel e problemas in-
terpessoais na vida conjugal. Em outros pacientes,
considerados depressivos mascarados, a depres-
so pode no ser conscienciosamente experimen-
tada. Ao invs disso, os pacientes se queixam de
estarem fisicamente doentes e muitos se utilizam
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1509
de uma mscara defensiva de aparente bem-estar
(depresso sorridente). Outros se queixam de fadi-
ga, vrias dores, medo de calamidades e de se tor-
narem insanos. A latncia do REM encurtada nes-
ses pacientes, dando suporte natureza afetiva das
apresentaes clnicas.
O diagnstico baseado no quadro dos sinto-
mas e sinais descritos anteriormente e deve ser con-
siderado em todos os pacientes, particularmente
aqueles que dizem que no merecem ser tratados
ou se recusam a cooperar com os tratamentos ou
procedimentos mdicos necessrios.
Tratamento
Princpios gerais A maioria dos pacientes com
depresso tratada como pacientes ambulatoriais.
A farmacoterapia no contexto da terapia assisten-
cial e psicoeducao (ver adiante) o tratamento
de escolha para depresso grave a moderada, a de-
presso mais leve pode ser tratada com psicotera-
pia. Todos os pacientes com depresso devem ser
questionados gentilmente, mas diretamente sobre
idias, planejamentos ou atividades suicidas. To-
das as comunicaes de autodestruio devem ser
consideradas seriamente.
Inicialmente, o mdico v os pacientes com de-
presso semanal ou quinzenalmente, para fornecer
suporte ou educao com relao ao distrbio e para
monitorar o progresso. Durante a fase inicial do
tratamento, manter o contato com o paciente e fa-
miliares atravs de telefonemas pode ajudar. Como
muitos se sentem embaraados e desmoralizados
por terem um problema mental, o paciente e seus
familiares e seu empregador (quando apropriado e
aps obter consentimento informado do paciente)
devem ser informados que a depresso um dis-
trbio clnico autolimitado, com um bom progns-
tico. Alguns pacientes podem considerar o diag-
nstico de depresso inaceitvel, e o mdico deve
assegur-los de que a depresso no reflete um ca-
rter falho, dando alguma explanao dos distr-
bios biolgicos da mesma. Os pacientes preocupa-
dos com tomar drogas podem ser assegurados que
os antidepressivos no so formadores de hbi-
to. Mostrar aos pacientes que a via de recupera-
o freqentemente flutua, reduz a desmoralizao
e assegura a adeso ao tratamento. O tratamento de
episdios depressivos com drogas deve continuar
pelo menos pela durao natural de um episdio
(isto , 6 meses).
A explicao especfica ao paciente freqente-
mente ajuda. Inclui explicar ao mesmo para ser o
mais ativo possvel, mas para no procurar tarefas
insuperveis, para tentar estar com outras pessoas,
no culp-las por estar deprimido e se lembrar de
que pensamentos obscuros so parte da doena e de-
vem ser afugentados. s pessoas importantes deve
ser dito que a depresso uma doena sria reque-
rendo tratamento especfico; pacientes com depres-
so no so preguiosos, freqentemente a depresso
resulta na perda de um amor ou do trabalho e no a
perda destes resulta em depresso. A religio pode
confortar, mas no curar; o exerccio no um trata-
mento especfico e frias podem piorar a depresso.
Antidepressivos Inibidores de recaptao
seletiva de serotonina (IRSS) incluem fluoxetina,
sertralina, paroxetina e fluvoxamina (ver TABELA
189.6).
Os seguintes princpios auxiliam a compreen-
der como IRSS e outros novos antidepressivos afe-
tam o sistema da serotonina (5-hidroxitriptamina
[5-HT]). O bloqueio pr-sinptico-5-HT resulta em
mais 5-HT para estimular muitos receptores 5-HT
ps-sinpticos. A estimulao de receptores 5-HT
1
est associada com efeitos ansiolticos e antidepres-
sivos. A estimulao de receptores 5-HT
2
produz
insnia, nervosismo, disfuno sexual e o bloqueio
est associado com o alvio da depresso. O est-
mulo de receptores 5-HT
3
est associado com nu-
sea, cefalia e bloqueio reverso da nusea.
Pela preveno da recaptao pr-sinptica de
5-HT, os IRSS finalmente conduzem a uma funo
central mais eficiente de 5-HT. Eles no possuem
efeitos de conduo anticolinrgicos, adrenolticos
e cardacos. Embora seletivos para o sistema 5-HT,
os IRSS so inespecficos em sua ao sobre dife-
rentes receptores 5-HT. Assim, enquanto a estimu-
lao 5-HT
1
resulta em efeitos ansiolticos e anti-
depressivos, a estimulao 5-HT
2
e 5HT
3
resulta
nos efeitos adversos comuns aos IRSS, nusea, an-
siedade, insnia, cefalia, inquietao, disfuno
sexual. Assim, paradoxalmente os IRSS podem ali-
viar e causar ansiedade. Pode ocorrer anorexia nos
primeiros meses, especialmente com fluoxetina e
a perda de peso pode ser til em pacientes bulmicos
com excesso de peso. A sedao mnima ou ine-
xistente, mas alguns pacientes tendem a se apre-
sentar sonolentos durante o dia nas primeiras se-
manas de tratamento. A agitao pode necessitar
descontinuao em 3 a 4% dos pacientes. Raramen-
te ocorre acatisia (devido atividade dopaminr-
gica fraca?). Os efeitos adversos mais comuns so
sexuais (decrscimo da libido, dificuldade para atin-
gir orgasmo), ocorrendo em at um tero dos pa-
cientes. Alguns pacientes aceitam esses efeitos
como o preo para obter o alvio da depresso, mas
1 em 10 pacientes requerem ou necessitam ser tro-
cados para outra classe de antidepressivos. Outros
efeitos adversos so fezes moles e cefalia. inco-
mum a interao com drogas. Os IRSS so seguros
em superdosagens, tm uma ampla margem tera-
putica e so de administrao relativamente fcil,
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1510
com necessidade de pequenos ajustes de dosagens
(exceto para fluvoxamina). O sucesso dessas dro-
gas tm contribudo para uma ampla aceitao do
tratamento antidepressivo pelos pacientes.
Os IRSS tambm so indicados em distrbios
correlatos da depresso, nos quais os antidepressi-
vos heterocclicos no so eficientes, incluindo dis-
trbio distmico, depresso atpica, depresso sa-
zonal, distrbio obsessivo-compulsivo, fobia social,
bulimia, sndrome pr-menstrual e possivelmente
distrbio de personalidade limtrofe.
Nefazodona, que bloqueia primariamente o re-
ceptor 5-HT
2
, tambm inibe a recaptao de 5-HT e
noradrenalina. O resultado a ao antidepressiva e
ansioltica sem disfuno sexual e a nusea no
um problema porque a nefazodona tambm bloqueia
receptores de 5-HT
3
. Diferente da maioria dos anti-
depressivos, a nefazodona no suprime o sono REM
e produz um sono repousante. Entretanto, podem se
desenvolver arritmias cardacas srias com o uso
concorrente de terfenadina e astemizol.
Trazodona, um antidepressivo relacionado com
nefazodona, um bloqueador de receptor 5-HT
2
, mas
no inibe a recaptao pr-sinptica de 5-HT. Pode
causar priapismo (1 em 1.000) que no tem sido re-
latado com nefazodona. Diferente da nefazodona,
trazodona um bloqueador
1
-noradrenrgico e est
associado com hipotenso postural. extremamen-
te sedativo, assim o seu uso em doses antidepressivas
limitado (> 400mg ao dia). mais freqentemente
utilizado em doses baixas (50 a 100mg no horrio
de dormir) para reverter a insnia do IRSS.
Mirtazapina bloqueia auto-receptores
2
-adre-
nrgicos, bem como os receptores 5-HT
2
e 5-HT
3
.
O resultado uma funo serotoninrgica mais efi-
ciente sem disfuno sexual e nusea. No apre-
senta efeitos adversos sobre a funo cardaca, tem
uma interao mnima com o metabolismo de dro-
gas por enzimas hepticas e geralmente bem to-
lerado, exceto para sedao e ganho de peso, me-
diado pelo bloqueio H
1
(histamina)
Antidepressivos heterocclicos O tratamento
padro para depresso antes de 1990, inclui tric-
clicos (as aminas tercirias amitriptilina e imipra-
mina, as aminas secundrias, seus metablitos,
nortriptilina e desipramina), tricclicos modifica-
dos e antidepressivos tetracclicos. Agudamente
essas drogas aumentam primariamente a disponi-
bilidade de noradrenalina e em alguma extenso
de 5-HT pelo bloqueio da recaptao na fenda
sinptica. A administrao crnica causa infra-re-
gulao de receptores
1
-adrenrgicos na membra-
na ps-sinptica uma possvel via final comum
sobre sua atividade antidepressiva. Como os IRSS,
os antidepressivos heterocclicos so eficientes em
65% dos pacientes clinicamente deprimidos. Em-
bora os dados disponveis sejam equvocos, mui-
tos mdicos acreditam que essas drogas tenham
uma margem sobre os IRSS no tratamento de pa-
cientes com melancolia e naqueles hospitalizados
com depresso.
Os efeitos adversos mais comuns de antidepres-
sivos heterocclicos derivam de seu bloqueio
muscarnico e aes
1
-adrenolticas. A maioria
desses antidepressivos no so indicados para pa-
cientes cardacos. Mesmo pequenas doses podem
causar taquicardia e efeitos tipo quinidina sobre a
conduo cardaca. A desipramina pode induzir ar-
ritmias graves em crianas. Como os antidepressi-
vos heterocclicos podem causar hipotenso pos-
tural, so contra-indicados em pacientes com os-
teoporose, aterosclerose ou doena cardaca isqu-
mica. Outros efeitos adversos comuns incluem bor-
ramento da viso, xerostomia, taquicardia, consti-
pao, reteno urinria (menos com antidepressi-
vos tricclicos de aminas secundrias). A sedao,
dependendo da necessidade de induo e manuten-
o do sono, pode ou no ser considerada um efei-
to adverso e resulta amplamente do bloqueio 5-HT
2
e H
1
. Em alguns pacientes ocorre o ganho excessi-
vo de peso. Antidepressivos heterocclicos, exceto
amoxapina, no bloqueiam apreciavelmente recep-
tores D
2
(dopaminrgicos). A toxicidade compor-
tamental (excitamento, confuso, alucinao ou
super-sedao) especialmente provvel de ocor-
rer em pacientes idosos com disfuno cerebral
orgnica. Todos os antidepressivos heterocclicos,
particularmente maprotilina e clomipramina pos-
suem um limiar mais baixo para convulses.
Venlafaxina tem um mecanismo de ao duplo
em 5-HT e noradrenalina, como os antidepressivos
tricclicos, mas o perfil de seu efeito adverso mais
benigno aproximando-se dos IRSS; a nusea o
principal problema durante as 2 primeiras sema-
nas. Quando a dose lentamente aumentada (inici-
ando com incrementos de 37,5mg ao dia), a ven-
lafaxina bem tolerada, especialmente a forma de
liberao lenta. Ocasionalmente a venlafaxina pode
apresentar um efeito mais rpido (< de 1 semana)
do que outros antidepressivos. recomendado a
monitorao da presso sangnea porque podem
ocorrer aumentos da presso sangnea diastlica
em 3 a 5% dos pacientes com doses > 225mg ao
dia. A venlafaxina tem algumas vantagens sobre
IRSS: parece funcionar melhor em pacientes com
depresso refratria ou grave e como no alta-
mente ligada protena e virtualmente no intera-
ge com enzimas hepticas que atuam no metabo-
lismo de drogas, apresenta baixo risco quando ad-
ministrado juntamente com outras drogas.
Bupropiona no h efeitos sobre o sistema
5-HT. Por mecanismos no claramente compreen-
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TABELA 189.6 ANTIDEPRESSIVOS COMERCIALIZADOS NOS EUA
Variao de
dosagem
Classe Droga (mg ao dia) Precaues
Antidepressi- Como uma classe, contra-indicada em pacientes com
vos hetero- doena cardaca, glaucoma de ngulo fechado, hipertro-
cclicos fia prosttica, hrnia de hiato esofgico, queda cau-
sada por hipotenso postural pode levar a fraturas em
idosos fracos; potencializa os efeitos do lcool; eleva
o nvel do sangue de drogas antipsicticas
Amitriptilina 50 300 Provoca ganho de peso
Nortriptilina 25 100 Efeitos dentro da janela teraputica
Imipramina 50 300 Pode causar sudorese excessiva e pesadelos
Desipramina 50 300 No pode ser usada em pacientes < 12 anos
Doxepina 25 300 Provoca ganho de peso
Trimipramina 50 300 Provoca ganho de peso
Clomipramina 25 225 Diminui o limiar convulsivo em doses > 250mg ao dia
Protriptilina 15 60 Dificulta a dosagem devido ao complexo farmacocintico
Amoxapina 150 400 Pode causar efeitos adversos extrapiramidais
Maprotilina 75 225 Pode provocar comportamento suicida
MAOI Sndrome serotoninrgica possvel quando tomados com
IRSS ou nefazodona; possveis crises hipertensivas
quando tomados com outros antidepressivos, simpa-
tomimticos ou outras drogas seletivas, ou certas
comidas e bebidas
Fenelzina 45 90 Causa hipotenso postural
Tranilcipromina 20 60 Tem efeitos estimulantes do tipo anfetamnico e mo-
desto potencial de abuso
IRSS Fluoxetina 10 60 Mesmo depois da suspenso da fluoxetina, por causa de
sua meia-vida longa, tem um potencial maior para
interaes entre seus metablitos ativos e AHC, car-
bamazepina, antipsicticos, ou antiarrtmicos Tipo IC
e outros IRSS
Sertralina 50 200 Dos IRSS, tem incidncia mais alta de fezes soltas
Paroxetina 20 50 Sintomas so suspensos se abruptamente interrompida
Fluvoxamina 100 300 Pode causar elevao clinicamente significativa dos n-
veis sangneos de teofilina, warfarin e clozapina
Serotoninrgico- Venlafaxina 75 375 Modesto aumento dose-dependente de PA diastlica
noradrenrgico
Antagonistas Trazodona 150 600 Pode causar priapismo
de 5-HT
2
Nefazodona 200 600 Pode causar srias arritmias cardacas com o uso fre-
qente de terfenadina ou astemizol
Mirtazapina 15 45 Provoca ganho de peso
Catecolami- Bupropiona 150 450 Contra-indicada em pacientes com bulimia ou
nrgicos propensos a convulses
MAOI = inibidores de monoaminoxidase; IRSS = inibidores de recaptao seletiva de serotonina; AHC = antidepressivo
heterocclico; 5-HT
2
= 5-hidroxitriptamina (serotonina).
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didos influencia favoravelmente a funo noradre-
nrgica, dopaminrgica e catecolaminrgica. A bu-
propiona relativamente livre de efeitos cclicos
em depresso bipolar. Pode auxiliar o paciente de-
primido com dficit de ateno devido ao distrbio
de hiperatividade ou dependncia de cocana e
aqueles tentando abandonar o tabagismo. A bupro-
piona no tem efeito sobre o sistema cardiovascu-
lar, mas pode produzir convulses (em 0,4% dos
pacientes com doses > 450mg ao dia); o risco
aumentado em pacientes com bulimia. No produz
efeitos sexuais adversos e interage pouco com dro-
gas co-administradas. Um efeito adverso comum
agitao, que consideravelmente atenuada com a
forma de liberao lenta, tornando mais fcil a ade-
so ao tratamento.
Inibidores de monoaminoxidase (MAOI) ini-
bem a desaminao oxidativa das trs classes de
aminas biognicas norepinefrina, dopamina e
5-HT e outras feniletilaminas. MAOI possuem
pequeno ou nenhum efeito sobre o humor normal e
embora tranilcipromina tenha alguma ao direta
semelhante a anfetaminas so geralmente seguros
quanto a abuso. Seu valor primrio sua eficincia
quando outros antidepressivos falham. MAOI tam-
bm so indicados para depresso atpica.
MAOI atualmente so comercializados como
antidepressivos nos EUA (por exemplo, fenelzina,
tranilcipromina) so irreversveis e no seletivos
(inibem MAO-A e MAO-B). Podem causar crises
hipertensivas se um simpatomimtico ou alimen-
to contendo tiramina ou dopamina for ingerido
concorrentemente. Esse efeito chamado reao
do queijo, porque o queijo maduro tem um alto
contedo de tiramina. MAOI so pouco utilizados
devido preocupao com essa reao. MAOI re-
versveis e mais seletivos (por exemplo, moclo-
bemida e befloxatona, que inibem a MAO-A) no
esto ainda disponveis nos EUA, eles oferecem li-
berdade relativa dessas interaes.
Para prevenir as crises hipertensivas com MAOI,
um paciente deve evitar simpatomimticos (incluin-
do fenilpropanolamina e dextrometorfano, encon-
trados em muitos medicamentos descongestionan-
tes nasais e supressores da tosse, comerciais) reser-
pina e meperidina bem como cervejas base de
malte, vinhos Chianti, licores de cereja, alimentos
em conserva e envelhecidos que contm tiramina e
dopamina (bananas, fava, feijo, extratos com le-
veduras, figo em calda, uva passa, iogurte, queijo,
creme azedo, molho de soja, peixes em conserva,
caviar, fgado e carnes do tipo tender).
A crise hipertensiva manifestada por cefalia;
a presso sangnea pode atingir 240/140mmHg.
Os pacientes devem levar consigo comprimidos de
25mg de clorpromazina e tomar 1 ou 2 comprimi-
dos VO, assim que os sinais dessa reao se mani-
festarem, enquanto se dirigem ao pronto-socorro
mais prximo. Embora algumas vezes 10 a 20mg
de nifedipina VO seja prescrita para crise hiperten-
siva, a clorpromazina mais segura e acalma o pa-
ciente. Freqentemente reduz a presso sangnea
at o momento em que o paciente chega ao pronto-
socorro.
Embora ominosa, a crise hipertensiva relativa-
mente rara. Os problemas mais comuns so hipo-
tenso postural, lampejos. Um paciente deprimido
com hipertenso leve um candidato para um
MAOI que pode beneficiar-se de seu efeito sobre a
depresso e a PA. Os MAOI podem ser teis em
pacientes tomando carbonato de ltio e para aque-
les com contra-indicaes para o uso de diurticos.
Os efeitos adversos comuns dos MAOI incluem
dificuldades de ereo (menos comum com
tranilcipromina), ansiedade, nusea, tontura, ins-
nia, edema podal e ganho de peso. O potencial para
cardiotoxicidade e efeitos adversos anticolinrgi-
cos mnimo. Hepatotoxicidade (a razo pela qual
o primeiro MAOI foi recolhido) rara com os
MAOI atualmente utilizados.
MAOI no devem ser utilizados com outras clas-
ses de antidepressivos e devem transcorrer pelo
menos 2 semanas (5 semanas com fluoxetina que
tem uma meia-vida mais longa) de intervalo entre
o uso de duas classes de drogas. MAOI usados com
antidepressivos que afetam o sistema 5-HT (por
exemplo, IRSS, nefazodona) podem produzir uma
sndrome caracterizada por hipertermia maligna,
dor muscular, insuficincia renal, convulses e
eventualmente bito. Pacientes recebendo MAOI
e que tambm necessitam de antiasmtico, antia-
lrgicos, anestsicos locais ou anestsicos gerais
devem ser tratados por um psiquiatra e um clnico,
um dentista ou um anestesiologista com experin-
cia em neuropsicofarmacologia.
Metilfenidato 5mg 1 ou 2 vezes ao dia pode ser
til para pacientes idosos com baixo grau de de-
presso crnica e falta de energia aps doenas in-
fecciosas ou cirurgia.
Diretrizes para terapia com antidepressivos
nos diferentes tipos de depresso Resposta pas-
sada a um antidepressivo especfico seja pelo
paciente ou por um membro da famlia auxilia na
escolha da droga. Por outro lado, comear com um
IRSS melhor porque fcil e seguro de adminis-
trar. Embora os diferentes IRSS sejam igualmente
efetivos para a mdia dos casos de depresso, mui-
tos clnicos usam fluoxetina para pacientes letrgi-
cos e fluvoxamina e paroxetina para aqueles mais
ansiosos; sertralina mais efetivo para ambos os
tipos. A insnia, um efeito adverso dos IRSS tra-
tada por reduo da dose ou pela adio de uma
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dose baixa de antidepressivos heterocclicos. De-
senvolve-se tolerncia nusea e ao desarranjo in-
testinal, que ocorre no incio da terapia; entretanto,
a cefalia nem sempre regride, necessitando a
descontinuao do medicamento. Um IRSS deve
ser descontinuado se causar agitao (mais comum
com fluoxetina). Quando ocorrer diminuio da li-
bido, impotncia ou anorgasmia durante a terapia
com IRSS, recomendado a diminuio da dose,
ou um final de semana ou alguns dias sem o medi-
camento ajuda em alguns casos, s vezes neces-
srio trocar para outra classe de antidepressivo.
Nefazodona particularmente eficiente para
pacientes com insnia-ansiosa e no causa efeitos
sexuais adversos. Bupropiona e mirtazapina, tam-
bm so livres de efeitos sexuais adversos. Fluoxe-
tina e bupropiona so melhores para pacientes que
ganham peso durante a depresso, aqueles com
proeminente perda de peso podem se beneficiar de
mirtazapina.
Administrar a dose completa do antidepressivo
heterocclico no horrio de dormir usualmente torna
desnecessrio o uso de hipnticos, minimiza os efei-
tos colaterais durante o dia e melhora a aderncia
(ver TABELA 189.6). Os IRSS, que tendem a esti-
mular muitos pacientes com depresso, devem ser
administrados pela manh. MAOI e bupropiona
usualmente so administrados duas vezes ao dia (de
manh e no final da tarde) para evitar a estimulao
excessiva. Devido a sua meia-vida curta, nefazodona
e velafaxina so preferivelmente administradas 2
vezes ao dia (pela manh e ao dormir), mas em mui-
tos pacientes possvel uma nica dose diria.
A resposta teraputica com a maioria das classes
de antidepressivos usualmente ocorre entre 2 a 3 se-
manas (algumas vezes, j dentro de 4 dias ou no
mximo em 5 a 8 semanas. Quatro a seis meses aps
a resposta, a dose diminuda cerca de dois teros
da dose teraputica efetiva, ento gradualmente di-
minuda por 2 a 3 meses e ento descontinuada.
Evitar a retirada abrupta do antidepressivo auxilia a
prevenir o rebote colinrgico (incluindo pesadelos,
nusea e clica) com o antidepressivo heterocclico
e com os sintomas de abstinncia (tontura, pareste-
sia e sonhos vvidos) com IRSS; os sintomas so
menos comuns com fluoxetina. Para depresso cr-
nica, grave, altamente recorrente, a dose aguda do
antidepressivo deve ser utilizada para manuteno.
As classes mais novas de antidepressivos geral-
mente so preferidas para a maioria dos pacientes
idosos, porque os antidepressivos heterocclicos
podem ser cardiotxicos, podem agravar o glauco-
ma de ngulo fechado e a hipertrofia prosttica,
podendo precipitar confuso. Entretanto, os efei-
tos anticolinrgicos de doses pequenas de antide-
pressivos heterocclicos podem ser teis para pa-
cientes deprimidos com sndrome do intestino irri-
tvel, sintomas proeminentes de dor (mesmo en-
xaqueca) ou dor neuroptica devido ao diabetes.
Esse uso pode tornar os analgsicos desnecessri-
os ou permitir que sua dose seja reduzida. Entre-
tanto, a maioria dos antidepressivos anticolinrgi-
cos (amitriptilina e doxepina) deve ser evitada no
idoso. Dos antidepressivos mais novos, venlafaxina
no interage diretamente com a maioria das outras
drogas e podem ser utilizados para dor.
Os pacientes deprimidos com ansiedade gene-
ralizada (ou seja, preocupao, tenso, distrbio
GI) respondem bem, mas lentamente (podendo re-
querer 3 meses) sedao heterocclica (amitripti-
lina, imipramina, doxepina) e aos antidepressivos
mais novos (nefazodona, paroxetina, mirtazapina);
10 a 30mg de buspirona, 2 vezes ao dia, parece fun-
cionar apenas em pacientes que nunca utilizaram
benzodiazepnicos.
Quando a ansiedade do pnico for proemi-
nente, a resposta a um antidepressivo heterocclico
pode ser subtima, e um benzodiazepnico (por
exemplo, lorazepam, 1 a 2mg VO, 2 a 3 vezes ao
dia) pode ser adicionado por 1 a 3 semanas. Al-
guns especialistas relatam que alprazolam, um ben-
zodiazepnico com um anel tricclico, em doses
de 0,5 a 4mg, VO, 2 vezes ao dia pode ser to
efetivo como monoterapia no controle da ansie-
dade e depresso. Devido ao potencial para de-
pendncia com benzodiazepnicos, os IRSS com
menos propriedades estimulantes (por exemplo,
paroxetina, fluvoxamina, sertralina) so preferi-
dos para pacientes com pnico e depresso. O
MAOI fenelzina (at 75mg ao dia), quando admi-
nistrado com a dieta e precauo requerida com a
droga, provavelmente mais confivel para pa-
cientes com pnico ou sintomas de ansiedade fbica
e reverte sinais vegetativos. Os pacientes com qua-
dro obsessivo-compulsivo pronunciado pode se
beneficiar de um IRSS ou clomipramina.
Depresso refratria Se um IRSS no for efi-
ciente, pode ser substitudo, mas um antidepressivo
de uma classe diferente provavelmente funcionar
melhor (por exemplo, venlafaxina, bupropiona).
Tranilcipromina em doses altas (20 a 30mg, via oral
ao dia) freqentemente eficiente para depresso
refratria em estudos seqenciais de outros antide-
pressivos. Deve ser administrada por mdicos ex-
perientes no uso de MAOI. A terapia eletroconvul-
sivante o tratamento mais eficiente para depresso
grave refratria a drogas. O suporte psicolgico do
paciente e pessoas prximas a ele particularmente
importante em casos refratrios.
Estratgias de aumento (associao) comu-
mente so usadas. Liotironina, 25 a 50g ao dia,
pode auxiliar a resposta a antidepressivos tricclicos
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em mulheres com ndices tireideos limtrofes (por
exemplo, hormnio tireide-estimulante basal ele-
vado, resposta do TSH aumentado ao TRH), mas
este mtodo pode no funcionar se o distrbio for
puramente unipolar. Uma combinao ltio-antide-
pressivo mais confivel para pacientes deprimi-
dos com temperamento hipertmico (orientado para
conquistas, ambicioso, dirigido) ou histria fami-
liar de distrbio bipolar. Outras estratgias incluem
associar uma droga serotoninrgica (por exemplo,
um IRSS em doses mdias) e um antidepressivo
com propriedades noradrenrgicas (por exemplo,
50 a 75mg ao dia de desipramina); utilizando do-
ses altas de venlafaxina, que combina proprieda-
des; combinando um antidepressivo sedativo tric-
clico (por exemplo, 75 a 100mg na hora de dormir)
e um MAOI (por exemplo, fenelzina 30 a 45mg,
pela manh) e associando um MAOI e um estimu-
lante (por exemplo, dextroanfetamina, metilfenida-
to). As duas ltimas estratgias devem ser usadas
apenas por um especialista em distrbio de humor,
porque sua segurana e eficcia so problemticas
em mos inexperientes. Acredita-se que pindolol,
um bloqueador -adrenrgico, melhore a ao de
IRSS e nefazodona pela ao 5-HT
1A
; esse para-
digma experimental no tem demonstrado resulta-
dos consistentemente positivos.
Internao A idia suicida persistente (parti-
cularmente quando falta suporte familiar), estupidi-
ficao, depresso agitada-iludida, debilitao fsi-
ca e doena cardiovascular severa intercorrente re-
querem internao e freqentemente uma terapia
eletroconvulsivante. A depresso suicida, agitada ou
retardada grave durante a gravidez melhor tratada
com uma terapia eletroconvulsivante. A resposta a 6
a 10 tratamentos eletroconvulsivantes geralmente
drstica e pode salvar a vida. No caso de uma de-
presso psictica menor do que uma emergncia,
pode-se administrar doses mximas de uma
venlafaxina ou um antidepressivo heterocclico (por
exemplo, nortriptilina) por 3 a 6 semanas; se for ne-
cessrio, pode-se acrescentar um antipsictico (por
exemplo, tiotixeno at 20mg ao dia, VO ou IM, em
2 ou 3 doses divididas). Para reduzir o risco de
discinesia tardia, o mdico deve administrar o
antipsictico na dose efetiva mais baixa e interromp-
la to cedo seja possvel. Os antipsicticos atpicos
(por exemplo, risperidona 4 a 8mg ao dia, olanzapina
at 10mg ao dia) parecem ser relativamente livres
de tal risco e esto sendo utilizados crescentemente.
Precisa-se normalmente de uma terapia prolongada
com um antidepressivo por 6 a 12 meses (at 2 anos,
em pacientes > 50 anos de idade) ou em uma base
ambulatorial para evitar uma recidiva em pacientes
internados tratados com antidepressivos e terapia
eletroconvulsivante.
Terapia de manuteno O tratamento contra
uma depresso recorrente e no freqente o mesmo
que contra um episdio nico. No entanto, uma de-
presso recidiva em 80% dos pacientes, que, portan-
to, devem receber uma terapia antidepressiva de lon-
ga durao (possivelmente vitalcia). A dosagem deve
ser ajustada freqentemente com base no nvel de
humor e nos efeitos adversos; entretanto, na maioria
dos pacientes, a recorrncia melhor evitada atravs
da manuteno de uma dosagem teraputica comple-
ta. No h nenhuma evidncia definitiva de que os
antidepressivos possuem efeitos teratognicos. Se uma
mulher grvida tiver uma depresso grave que requeira
uma terapia de manuteno, ela poder tomar um
antidepressivo, mas dever ser monitorada cuidado-
samente por um obstetra.
Os pacientes com uma histria familiar de dis-
trbio bipolar devem ser observados quanto ao de-
senvolvimento de uma hipomania; em tais pacien-
tes, uma terapia de manuteno com carbonato de
ltio sozinho ser provavelmente igualmente efeti-
va. Podem ocorrer recidivas mesmo com a terapia
de manuteno mais rigorosa, e deve-se observar
os pacientes pelo menos a cada 2 a 3 meses.
Psicoterapia Uma terapia de suporte e uma
psicoeducao, formalizada como psicoterapias
especficas de depresso, so geralmente suficien-
tes na potencializao do tratamento farmacolgi-
co. Uma psicoterapia individual breve (com um
foco interpessoal) ou uma terapia cognitivo-com-
portamental (individual ou em grupo) sozinhas so
efetivas nas formas de depresso mais leves. Quan-
do utilizadas com antidepressivos, essas terapias
tornam-se mais teis depois dos antidepressivos
terem controlado os sinais melanclicos. Por pro-
porcionar suporte e orientao, por remover dis-
tores cognitivas que evitem uma ao adaptativa,
e por estimular o paciente a reassumir gradualmente
seus papis sociais ou ocupacionais, essas terapias
podem melhorar a capacidade de lidar e potencia-
lizar os ganhos obtidos atravs da farmacoterapia.
Uma terapia de casais pode ajudar a diminuir ten-
ses e desarmonia conjugais. Uma psicoterapia
prolongada torna-se desnecessria, exceto no caso
de pacientes que apresentam conflitos interpessoais
prolongados em muitas reas de funcionamento ou
que sejam no responsivos a uma terapia breve.
DISTRBIO DISTMICO
Em um distrbio distmico, os sintomas depres-
sivos comeam tipicamente insidiosamente na in-
fncia ou adolescncia, e percorrem um curso in-
termitente ou de grau baixo por muitos anos ou
dcadas; episdios depressivos maiores podem
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complic-los (depresso dupla). Em uma distimia
pura, ocorrem manifestaes depressivas em um
nvel sublimiar e estas se sobrepem consideravel-
mente com manifestaes de um temperamento de-
pressivo: melancolia, pessimismo, mau humor ou
incapacidade de diverso habituais; passividade e
letargia; introverso; ceticismo, hipercriticismo ou
queixosidade; autocrtica, auto-reprovao e
autodepreciao; e preocupao com inadequao,
falha e eventos negativos.
Tratamento
Os IRSS constituem o tratamento de escolha. Os
antidepressivos tricclicos amnicos secundrios,
especialmente a desipramina, tambm so efetivos,
mas podem ser mais difceis de usar, pois a sua dose
deve ser alta e os seus efeitos adversos podem com-
prometer a cooperao. Quando o paciente apresen-
ta uma histria familiar de distrbio bipolar, o ltio
sozinho ou junto com desipramina ou bupropiona
freqentemente efetivo. Um experimento com
tranilcipromina pode ser vlido; a moclobemida (um
MAOI reversvel no disponvel nos EUA) nota-
damente efetiva e livre das interaes dietticas e
com drogas problemticas dos MAOI clssicos.
Oantipsictico amissulprida (um agonista dopamni-
co no disponvel nos EUA) tem sido descrito como
efetivo em doses baixas (25 a 50mg ao dia). O anti-
psictico trifluoperazina (1mg ao dia) aproxima-
damente equivalente, e pode ser utilizado em casos
refratrios de distimia grave, mas somente quando
seus benefcios superam o risco de discinesia tardia
decorrente de um uso prolongado.
Um aconselhamento vocacional importante, pois
muitas pessoas distmicas so especialmente adep-
tas de trabalhos que envolvem dedicao e ateno
cuidadosa. As psicoterapias interpessoais e cognitivo-
comportamentais esto sendo utilizadas crescente-
mente para combater a inrcia e o estado mental
autoderrotista desses pacientes; tais terapias so
melhor combinadas com uma farmacoterapia.
DISTRBIOS BIPOLARES
Uma avaliao completa de muitas pessoas com
depresso revela caractersticas bipolares, e um em
cinco pacientes com distrbio depressivo tambm
desenvolve uma hipomania ou uma mania franca.
A maior parte das mudanas de distrbio uni para
bipolar ocorre dentro de 5 anos aps o incio das
manifestaes depressivas. Os fatos previsores de
uma mudana incluem um incio de depresso pre-
coce (< 25 anos de idade), uma depresso ps-par-
to, episdios de depresso freqentes, um aviva-
mento rpido do humor com tratamentos somti-
cos (por exemplo, antidepressivos, fototerapia, pri-
vao de sono, terapia eletroconvulsivante) e uma
histria familiar de distrbios de temperamento por
trs geraes consecutivas.
Entre os episdios, os pacientes com distrbio
bipolar exibem um mau humor depressivo e, algu-
mas vezes, uma atividade altamente energtica; uma
destruio no funcionamento desenvolvimentar e
social mais comum do que em um distrbio
unipolar. Em um distrbio bipolar, os episdios so
mais curtos (3 a 6 meses), a idade de incio mais
jovem, o incio dos episdios mais abrupto, e os
ciclos (tempo do incio de um episdio at o incio
do seguinte) so mais curtos do que em um distrbio
unipolar. A ciclicidade particularmente acentuada
nas formas de distrbio bipolar de ciclagem rpida
(definida geralmente como 4 episdios ao ano).
Em um distrbio bipolar I, episdios mana-
cos maduros e episdios depressivos maiores se
alternam. Um distrbio bipolar I comea comumen-
te junto com uma depresso, e se caracteriza por
pelo menos um perodo manaco ou excitado du-
rante seu curso. A fase depressiva pode ser um pre-
ldio imediato ou uma conseqncia de uma ma-
nia; ou a depresso e a mania podem ficar separa-
das por meses ou anos.
Em um distrbio bipolar II, episdios depres-
sivos se alternam com hipomanias (perodos no
psicticos relativamente suaves, de geralmente < 1
semana). Durante o perodo hipomanaco, aviva-
se o humor, diminui a necessidade de sono e a ati-
vidade psicomotora se acelera alm do nvel nor-
mal do paciente. Freqentemente, a mudana in-
duzida por fatores circadianos (por exemplo, ador-
mecimento deprimido e despertar matinal precoce
em um estado hipomanaco). A hipersonia e inges-
to exagerada so caractersticas e podem recorrer
sazonalmente (por exemplo, no outono ou no in-
verno); durante a fase depressiva, ocorrem uma in-
snia e uma deficincia de apetite. No caso de al-
gumas pessoas, os perodos hipomanacos so
adaptativos, pois se associam com energia alta,
confiana e funcionamento social supernormal.
Muitos pacientes que experimentam uma eleva-
o agradvel no humor, geralmente no final
de uma depresso, no relatam isso, a menos
que sejam questionados especificamente. Uma
anamnese habilidosa pode revelar sinais mrbi-
dos (tais como excessos de procrastinao, esca-
padas sexuais impulsivas e abuso de drogas esti-
mulantes). Tais informaes so mais provveis
de ser fornecidas por parentes.
Os pacientes com episdios depressivos maiores
e uma histria familiar de distrbios bipolares (cha-
mados no oficialmente de bipolar III) exibem fre-
qentemente tendncias hipomanacas sutis; seu tem-
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peramento chamado de hipertmico (ou seja, im-
pulsivo, ambicioso e orientado por realizaes).
Sintomas e sinais
Os sintomas da fase depressiva so semelhantes
aos de uma depresso unipolar (ver anteriormen-
te), exceto no que so mais caractersticos um re-
tardamento psicomotor, uma hipersonia e, em ca-
sos extremos, uma estupidificao.
Na psicose manaca desenvolvida, o tempera-
mento geralmente de alegria, mas irritabilidade
e hostilidade franca com rabugice no so inco-
muns. Tipicamente, os pacientes manacos so
exuberantes e se vestem de modo vistoso ou colo-
rido; eles tm uma maneira autoritria, com um
fluxo de discurso rpido e desimpedido. Tendem
a acreditar que se encontram em seu melhor esta-
do mental. A sua falta de discernimento e sua ca-
pacidade desordenada para atividade podem le-
var a um estado psictico perigosamente explosi-
vo. Resultam atritos interpessoais, e estes podem
levar a iluses paranicas de que se est sendo
tratado injustamente ou perseguido.
A atividade mental acelerada experimentada
como pensamentos acelerados por parte do pacien-
te, observada como fugas de idias por parte do
mdico e, em sua forma extrema, difcil de dis-
tinguir das associaes frouxas do esquizofrnico.
Facilmente distrados, os pacientes podem mudar
constantemente de um tema ou empenho para ou-
tro. Os pensamentos e as atividades so expansi-
vos e podem progredir para uma grandiosidade ilu-
sria franca (ou seja, convico falsa de riqueza,
poder, inventividade e genialidade pessoais, ou o
assumir temporrio de uma identidade grandiosa).
Alguns pacientes acreditam que esto sendo auxi-
liados por agentes externos. Algumas vezes, ocor-
rem alucinaes auditivas e visuais. Diminui-se a
necessidade de sono. Os pacientes manacos se
envolvem incansvel, excessiva e impulsivamente
em vrias atividades, sem reconhecer os perigos
sociais inerentes. No extremo, a atividade psico-
motora fica to frentica que perde-se qualquer li-
gao compreensvel entre humor e comportamen-
to; essa agitao sem sentido conhecida como
mania delirante, que a contraparte da estupidifi-
cao depressiva. Raramente observada na clnica
psiquitrica atual, a mania delirante constitui uma
emergncia mdica, pois os pacientes podem mor-
rer de exausto fsica pura.
Os estados mistos so misturas de manifesta-
es depressivas e manacas (ou hipomanacas) e
distinguem os distrbios bipolares de suas contra-
partes unipolares. Os exemplos mais tpicos in-
cluem mudanas momentneas para lacrimosidade
durante o pico de mania ou pensamentos acelera-
dos durante um perodo depressivo. Em pelo me-
nos um tero das pessoas com distrbios bipolares,
o ataque inteiro (ou uma sucesso de ataques) ocorre
como um episdio misto. Uma apresentao co-
mum consiste de um humor disforicamente excita-
do, choro, encurtamento de sono, pensamentos ace-
lerados, grandiosidade, inquietao psicomotora,
ideao suicida, iluses persecutrias, alucinaes
auditivas, indeciso e confuso. Essa apresentao
chamada como mania disfrica, ou seja, sinto-
mas depressivos proeminentes, sobrepostos a psi-
cose manaca. A mania disfrica se desenvolve fre-
qentemente em mulheres e em pessoas com tem-
peramento depressivo. Abusos de lcool e sedati-
vos-hipnticos contribuem para o desenvolvimen-
to ou o agravamento de estados mistos.
Os estados mistos depressivos (que no esto
caracterizados especificamente no Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 4 edio)
so melhor considerados como intruses de sinto-
mas hipomanacos ou caractersticas hipertmicas
em um episdio tardio depressivo maior. As dro-
gas antidepressivas podem agravar esses estados por
produzir um estado depressivo irritvel subagudo
que dura muitos meses. O quadro clnico consiste
de irritabilidade, presso do discurso contra um
passado de retardamento, fadiga extrema, rumina-
es culposas, ansiedade flutuante, ataques de p-
nico, insnia intratvel, aumento da libido, aparn-
cia histrinica, apesar de expresses de sofrimento
depressivo e, no extremo, obsesses e impulsos
suicidas. Os pacientes com um estado misto de-
pressivo e os com mania disfrica encontram-se em
risco alto de suicdio e requerem um tratamento
clnico especializado.
A mortalidade decorrente de causas cardiovas-
culares aumenta modestamente em pacientes com
distrbio bipolar; esse aumento no explicado pela
cardiotoxicidade do ltio ou dos antidepressivos
tricclicos e tambm tende a ocorrer em parentes
biolgicos de primeiro grau que no apresentam
episdios afetivos francos. Esse aumento se rela-
ciona provavelmente com uma hipertenso co-mr-
bida, diabetes e arteriopatia coronariana, com to-
das estas sendo agravadas por dependncias de ni-
cotina e de lcool, que so prevalentes em pacien-
tes com distrbio bipolar.
Tratamento
Tratamento agudo A mania eufrica clssi-
ca se apresenta freqentemente como uma emer-
gncia social e deve ser tratada preferencialmente
em uma base ambulatorial. O ltio funciona me-
lhor em uma mania eufrica no complicada. De-
pois de realizar testes laboratoriais basais (hemati-
metria completa, urinlise, tireoxina, TSH, eletr-
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litos sricos, creatinina e uria sangnea), deve-se
administrar carbonato de ltio (300mg, VO, 2 ou
3 vezes ao dia, e deve-se aumentar a dose por 7 a
10 dias, at que se atinja um nvel sangneo de 0,8
a 1,2mEq/L). Os pacientes com mania aguda apre-
sentam uma tolerncia alta ao ltio e o retm prefe-
rencialmente durante os primeiros 10 dias, enquanto
excretam Na
+
. Recomenda-se uma dieta regular. Os
adolescentes, cuja funo glomerular excelente,
precisam de doses de ltio mais altas para atingir o
mesmo nvel; os pacientes idosos precisam de do-
ses mais baixas. Como o incio da ao do ltio
possui um perodo de latncia de 4 a 10 dias, algu-
mas vezes, tambm se torna necessrio inicialmente
o haloperidol (5 a 10mg, VO ou IM, at 30mg ao
dia) ou um outro antipsictico; estes devero ser
administrados conforme necessrio, at que se con-
trole o estgio manaco. No caso de pacientes
psicticos extremamente hiperativos com consumos
alimentar e hdrico deficientes, prefere-se uma ad-
ministrao IM de um antipsictico junto com te-
rapia de suporte por uma semana antes de iniciar
com o ltio. O lorazepam ou o clonazepam (2 a 4mg,
3 vezes ao dia, IM ou VO), administrados cedo no
tratamento agudo, podem reforar os efeitos antipsi-
cticos, de forma que se pode reduzir sua dose.
O ltio um metal alcalino de ocorrncia natu-
ral. Seus mecanismos teraputicos propostos in-
cluem uma reduo da mobilizao neuronal de
Ca
++
atravs de ativao do sistema de sinalizao
fosfoinositdica da membrana; um aumento da
desaminao pr-sinptica da norepinefrina e uma
diminuio de sua liberao; um bloqueio da
adenilato ciclase estimulada por receptores -adre-
nrgicos; diminuio da renovao dopamnica;
aumento da recaptao de triptofano e uma estabi-
lizao conseqente da dinmica sinptica de 5-
HT; inibio da sntese de prostaglandina E
1
e re-
tardamento dos ritmos biolgicos. Embora o ltio
atenue as mudanas bipolares de humor, ele no
possui nenhum efeito no humor normal. Tambm
parece haver uma ao antiagressiva, mas obscu-
ro se essa ao ocorrer em pessoas sem um distr-
bio bipolar. O ltio no produz diretamente uma
sedao ou, normalmente, um prejuzo cognitivo;
se este ltimo ocorrer, dever-se- descartar um hi-
potireoidismo induzido por ltio.
Dois teros dos pacientes com distrbio bipolar no
complicado respondem ao ltio. Os previsores de uma
resposta boa incluem um quadro manaco eufrico
como parte de um distrbio de humor primrio, < 2
episdios por ano, e uma histria pessoal e familiar
de resposta ao ltio. O ltio menos efetivo em pa-
cientes com estados mistos, formas de ciclagem rpi-
da de distrbio bipolar, ansiedade co-mrbida, abuso
de substncias ou distrbio neurolgico.
O ltio, administrado geralmente como carbona-
to, absorvido rpida e completamente atravs do
trato GI, e atinge picos no soro em 90min. Ele no
biotransformado; 95% dele so excretados atravs
dos rins, em um processo potencializado por um
carregamento de Na
+
. Conseqentemente, o uso de
diurticos ou distrbios que levam a uma perda de
Na
+
representam um risco de intoxicao. A meia-
vida de eliminao de 24h, que tende a aumentar
com a idade. Atinge-se um estado constante em 4 a
6 dias, produzindo-se um retardamento na ao
antimanaca aguda. Durante um episdio manaco,
o paciente retm ltio e excreta Na
+
; a dosagem oral
e o nvel sangneo precisam ficar mais altos duran-
te um tratamento agudo do que durante uma profila-
xia de manuteno. O ltio possui um ndice tera-
putico estreito, e deve-se monitorar estritamente os
nveis sangneos do ltio.
Os efeitos adversos leves e agudos mais comuns
do ltio so tremor fino, fasciculao, nusea, diar-
ria, poliria, sede, polidipsia e ganho de peso (atri-
budo parcialmente ingesto de bebidas ricas em
calorias). Esses efeitos so geralmente transitrios e
respondem freqentemente a uma diminuio ligei-
ra da dose, uma diviso da dose (por exemplo, 3 vezes
ao dia) ou um uso de formas de liberao lenta. Quan-
do se estabelece a dosagem, a dose inteira deve ser
administrada aps a refeio noturna. Essa dosagem
pode melhorar a cooperao, e acredita-se que a
queda nos nveis sangneos protege os rins. Um -
bloqueador, tal como o atenolol 25mg, VO, diaria-
mente ou 2 vezes ao dia, pode controlar um tremor
incapacitante.
Os efeitos txicos se manifestam inicialmente
atravs de um tremor grosseiro, um aumento nos
reflexos tendneos profundos, uma dor de cabea
persistente, vmito e uma confuso mental, poden-
do progredir para uma estupidificao, ataques con-
vulsivos e arritmias cardacas. Exceto no caso de
superdosagem, a intoxicao com ltio torna-se mais
provvel em pacientes idosos e pacientes com di-
minuio do clearance de creatinina ou com per-
da de Na
+
, que podem resultar de febre, vmito,
diarria ou uso de diurticos. DAINE que no se-
jam a aspirina podem contribuir para uma
hiperlitemia. Nenhuma dessas situaes constitui
uma contra-indicao absoluta ao ltio. No entan-
to, deve-se avaliar basalmente a funo renal e
monitor-la freqentemente (medindo-se o volu-
me urinrio em 24h, a concentrao urinria e o
clearance de creatinina), e deve-se medir freqen-
temente o ltio sangneo. Pode-se ter de diminuir
as doses, e deve-se administrar uma suplementa-
o diettica de sdio. Quando se suspeita de uma
tireoidopatia, deve-se conferir a resposta de TSH a
uma estimulao com TRH e outros ndices tirei-
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deos. Em pacientes com humor relativamente est-
vel, deve-se medir trimestralmente os nveis san-
gneos de ltio e o peso, e deve-se medir semes-
tralmente a creatinina e o TSH.
Os efeitos adversos crnicos comuns do ltio so
exacerbao de acne e psorase, hipotireoidismo e
diabetes inspido nefrognico (que podem respon-
der a uma reduo de dose ou uma interrupo tem-
porria do ltio). Os pacientes com uma histria de
nefropatia parenquimatosa podem ficar em risco de
danos estruturais no tbulo distal.
A psicose manaca aguda est sendo tratada cres-
centemente com os antipsicticos atpicos, risperidona
(geralmente 4 a 8mg ao dia, VO) e olanzapina (geral-
mente 5 a 10mg ao dia, VO), devido ao seu risco m-
nimo de efeitos adversos extrapiramidais.
Tambm se est utilizando largamente anticon-
vulsivantes (especialmente o valproato e a carba-
mazepina). Desconhece-se a sua ao teraputica
precisa em um distrbio bipolar, mas esta pode en-
volver mecanismos GABArgicos e, finalmente,
sistemas de sinalizao com protena G. Suas van-
tagens principais sobre o ltio incluem uma mar-
gem teraputica mais ampla e uma falta de toxici-
dade renal. O valproato (especialmente divalproex,
que possui uma tolerabilidade GI boa) aprovado
contra uma mania aguda. Diferentemente da car-
bamazepina, o divalproex no suprime a medula
ssea, mas pode causar danos hepticos em crian-
as. Em adultos, o divalproex pode causar ganho de
peso, alopecia e tremor. Os efeitos adversos comuns
da carbamazepina incluem sedao, vertigem, ataxia,
diplopia e exantemas pruriginosos. A carbamazepi-
na induz seu prprio catabolismo, necessitando de
aumentos freqentes na dose durante os primeiros
meses de tratamento; o divalproex no o faz.
A carbamazepina (at aproximadamente 28mg/kg
ao dia, VO) til no caso de pacientes com caracte-
rsticas psicticas incongruentes com humor. Nos
EUA, muitos clnicos preferem o divalproex (at
60mg/kg ao dia, VO) como estabilizador de humor
para tratamento agudo, especialmente no caso de
pacientes manacos irritveis e hostis. O desem-
pacotamento (aumento crescente da dose em pou-
cos dias) pode funcionar rapidamente.
Embora a mania disfrica possa ser tratada com
um antipsictico, o divalproex (at 60mg/kg ao dia,
VO) constitui o tratamento de escolha, especialmente
quando se encontram presentes caractersticas psi-
cticas. O antipsictico atpico, clozapina, pode be-
neficiar enormemente pacientes com distrbio ma-
naco misto refratrio, mas est associado com o
risco de agranulocitose; a olanzapina pode consti-
tuir uma alternativa sem tal risco. Uma terapia ele-
troconvulsivante deve ser reservada para os casos de
mania e estados mistos mais fulminantes.
Nos pacientes com distrbio bipolar II, qual-
quer antidepressivo efetivo pode causar hipomania
de tratamento emergencial, mas a bupropiona e
a paroxetina parecem ser menos provveis de caus-
la. A tranilcipromina deve ser reservada para os
casos refratrios bupropiona ou paroxetina. Es-
ses antidepressivos podem ser utilizados como uma
monoterapia para pacientes relativamente estveis
entre episdios e que apresentam recidivas infre-
qentes. No caso da maioria dos outros pacientes
com distrbio bipolar II, tambm se precisa de
estabilizadores de humor. O ltio possui um efeito
antidepressivo agudo modesto na fase depressiva
de um distrbio bipolar, e pode ser administrado
sozinho ou junto com qualquer antidepressivo, mas
preferivelmente com um que seja menos provvel
de induzir uma ciclagem. A dose potencializada de
ltio de 600 a 1.200mg ao dia. Os antidepressivos
tambm podem ser potencializados com divalproex
(500 a 1.000mg ao dia). Alguns pacientes respon-
dem a uma combinao de ltio e divalproex.
Terapia de manuteno O tratamento contra
um episdio manaco isolado deve continuar por
pelo menos 6 meses. A maior parte das manias re-
cidiva como parte de um distrbio bipolar recor-
rente. Deve-se iniciar uma terapia de manuteno
com ltio depois de dois episdios bipolares clssi-
cos com < 3 anos de intervalo.
Os nveis devem ser mantidos entre 0,3 e 0,8mEq/L,
geralmente atravs de uma administrao de 2 a 5
cpsulas de 300mg ao dia. No se deve utilizar anti-
depressivos durante a profilaxia, a menos que uma
depresso avassaladora seja grave e, se forem utili-
zados, devero ser administrados somente por 4 a
12 semanas. Quando sobrevm uma acelerao psi-
comotora ou estados mistos, a tioridazina (50 a
300mg ao dia, VO, por 1 a 4 semanas) pode restabe-
lecer o paciente; a olanzapina (5 a 10mg ao dia) pode
constituir uma alternativa vivel.
Em um paciente manaco rabugento e no coo-
perativo, administra-se costumeiramente um feno-
tiaznico de depsito, tal como o decanoato de flu-
fenazina 12,5 a 25mg, IM, a cada 3 a 4 semanas.
Em pacientes com distrbio bipolar e caractersti-
cas psicticas incongruentes com humor alm dos
limites normais de um distrbio de humor puro,
tornam-se freqentemente necessrios cursos inter-
mitentes de antipsicticos de depsito.
Os anticonvulsivantes podem ser mais fceis de
utilizar que o ltio. A carbamazepina, 400 a 2.000mg
ao dia, VO (nvel sangneo: 6 a 12mg/L) efetiva.
Devido ao risco de agranulocitose, tornam-se pru-
dentes uma vigilncia clnica e hematimetria com-
pleta peridicas. O divalproex 400 a 2.000mg ao dia
(nvel sangneo: 40 a 140mg/L) no causa anorma-
lidades hematolgicas, mas deve-se conferir perio-
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dicamente a funo heptica. Como o divalproex
menos provvel de causar embotamento mental, ele
freqentemente preferido para a profilaxia.
O anticonvulsivante lamotrigina (at 200mg ao
dia, VO) particularmente til contra a fase depres-
siva do distrbio bipolar e contra as perturbaes
afetivas graves em alguns pacientes com personali-
dade limtrofe. O tratamento deve comear com
25mg; deve-se aumentar a dose gradualmente para
evitar exantemas pruriginosos, que ocorrem cedo em
5 a 10% dos pacientes. Uma interrupo to logo o
exantema ocorrer evita a sndrome de Stevens-John-
son, rara, porm grave. A gabapentina parece ter
poucos efeitos colaterais, mas reservada para ca-
sos refratrios como droga potencializadora.
Preveno de ciclagem rpida Os antidepres-
sivos podem induzir uma ciclagem rpida em alguns
pacientes (por exemplo, pacientes com distrbio
bipolar II e um temperamento ciclotmico), mesmo
quando administrados junto com ltio. A melhor es-
tratgia preventiva: a limitao do uso de antide-
pressivos durante a fase depressiva. No exemplo de
um caso estabelecido de ciclagem rpida, o mdico
deve interromper gradualmente todos os antidepres-
sivos ciclantes, estimulantes, cafena, benzodiaze-
pnicos e lcool. Pode-se exigir uma internao.
Pode-se administrar ltio (ou divalproex) junto com
a bupropiona. Como um hipotireoidismo limtrofe
tambm predispe a uma ciclagem rpida (especial-
mente em mulheres), os estabilizadores de humor
potencializadores junto com hormnios (por exem-
plo, L-tireoxina 100 a 200g ao dia, VO) freqente-
mente ajudam. Algumas vezes, a carbamazepina tam-
bm pode ser til. Alguns especialistas combinam
um anticonvulsivante com ltio, tentando manter am-
bas as drogas em metade a dois teros de sua dose
normal. A nimodipina (90mg, 2 vezes ao dia), um
bloqueador de canal de clcio, tambm pode ajudar
em uma ciclagem ultra-rpida (ou seja, uma ciclagem
a cada poucos dias), mas ainda no constitui uma
estratgia estabelecida.
Freqentemente se torna necessria uma com-
binao de estabilizadores de humor para obter re-
sultados ideais. No entanto, melhor a preveno
das combinaes de carbamazepina-divalproex e
divalproex-lamotrigina, devido aos seus efeitos t-
xicos aditivos.
A fototerapia constitui uma abordagem relati-
vamente nova para pacientes com distrbios
bipolares sazonal ou II (com depresso outono-
invernal e hipomania primavera-estival). Ela pro-
vavelmente mais til como potencializao.
Precaues durante gravidez As mulheres
que desejam ter filhos devem ter pelo menos 2 anos
de manuteno sem nenhum episdio antes de se
prescrever uma folga de ltio. Deve-se interromper
o ltio no primeiro trimestre para evitar o risco de
uma anomalia de Ebstein, um defeito cardaco.
Tambm se deve interromper a carbamazepina e o
divalproex no primeiro trimestre, pois eles podem
causar defeitos de tubo neural. No caso de uma re-
cidiva grave durante o primeiro trimestre, uma te-
rapia eletroconvulsivante mais segura. Os estabi-
lizadores de humor, se forem absolutamente neces-
srios, podero ser utilizados durante o segundo e
o terceiro trimestres, mas devero ser interrompi-
dos 1 a 2 semanas antes do parto e reiniciados al-
guns dias ps-parto. As mes que tomam estabili-
zadores de humor no devem amamentar, pois es-
sas drogas so absorvidas no leite.
Psicoeducao e psicoterapia Um arrolamen-
to do suporte de um membro da famlia crucial
para evitar episdios maiores. Os pacientes e seus
entes importantes so vistos freqentemente em
terapias de grupo, nas quais aprendem acerca do
distrbio bipolar, de suas seqelas sociais, e do
papel central das drogas estabilizadoras de humor
em seu tratamento. Os pacientes (particularmente
com distrbio bipolar II) podem no obedecer os
regimes de estabilizadores de humor, pois relatam
que essas drogas controlam-nos exageradamente e
os tornam menos alertas e criativos. O mdico pode
explicar que uma diminuio na criatividade re-
lativamente incomum, pois os estabilizadores de
humor oferecem geralmente a oportunidade de um
desempenho mais uniforme em atividades interpes-
soais, escolsticas, profissionais e artsticas. Tor-
na-se necessria uma dosagem habilidosa; o mdi-
co deve ser sensvel carreira do paciente, enquanto
assegura que no ocorram recidivas.
Uma psicoterapia individual pode ajudar os pa-
cientes a lidar melhor com os problemas da vida
diria e a se ajustar com suas auto-identidades no-
vas. Os pacientes ficam inconscientemente cientes
de que sua tendncia peridica de perder o contro-
le custosa, mas se ressentem de estar sendo con-
trolados pelo mdico. Por essa razo, quando for
apropriado, o mdico dever considerar o cumpri-
mento de algumas das requisies do paciente para
reduzir modestamente a dose de estabilizadores de
humor; o risco de recidiva portencialmente maior
balanceado pela cooperao melhor e por uma
relao de confiana. Poder-se- fornecer doses
pequenas de um antipsictico (por exemplo, tiori-
dazina 50 a 100mg) para que sejam tomadas por
algumas noites se ocorrerem sinais iminentes de
recidiva, tais como uma diminuio na necessida-
de sono. Intervenes no cnjuge ou na famlia do
paciente podem ajudar em crises interpessoais
moderadas. Os pacientes devem ser aconselhados
a evitar drogas estimulantes e lcool, minimizar a
privao de sono, e reconhecer sinais de recidiva
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CAPTULO 190 COMPORTAMENTO SUICIDA / 1521
precoces. Se um paciente tender a ser financeira-
mente extravagante, dever-se- transferir as finan-
as para um membro da confivel famlia. Os pa-
cientes com tendncia a excessos sexuais devem
receber informaes acerca das conseqncias con-
jugais (divrcio) e dos riscos infecciosos de uma
promiscuidade (particularmente AIDS).
DISTRBIO CICLOTMICO
Perodos hipomanacos menos graves e mini-
depressivos se seguem a um curso irregular, com
cada perodo durante alguns dias. O distrbio
ciclotmico comumente um precursor de um dis-
trbio bipolar II. Mas tambm pode ocorrer como
um mau humor extremo, sem ser complicado por
distrbios de humor maiores. Em tais casos, ciclos
breves de depresso retardada acompanhados por
autoconfiana baixa e aumento do sono se alter-
nam com alegria ou aumento do entusiasmo e en-
curtamento do sono. Em uma outra forma, predo-
minam caractersticas depressivas de grau baixo; a
tendncia bipolar exibida primariamente atravs
de quo facilmente antidepressivos induzem ale-
gria ou irritabilidade. Em uma hipomania crni-
ca, uma forma raramente observada clinicamente,
predominam perodos alegres, com reduo habi-
tual do sono para < 6h. As pessoas com essa forma
ficam constantemente superanimadas, autotran-
qilizadas, exageradamente energticas, repletas de
planos, negligentes, exageradamente envolvidas e
intrometidas; elas se entregam a impulsos inquie-
tos e abordam pessoas.
Embora inclinaes ciclotmicas e hipomanacas
crnicas contribuam para um sucesso em negcios,
liderana, realizaes e criatividade artstica em
algumas pessoas, elas tm mais freqentemente
seqelas interpessoais e sociais prejudiciais srias.
Uma instabilidade ciclotmica torna-se particular-
mente provvel de se manifestar em uma histria
de trabalho e aprendizagem desigual; mudanas de
residncia impulsivas e freqentes; rompimentos
romnticos e maritais repetidos; e um padro
episdico de abusos de lcool e drogas.
Tratamento
Os pacientes devem ser ensinados a como viver
com os extremos de suas inclinaes temperamen-
tais, embora o convvio com um distrbio ciclotmi-
co no seja fcil, devido s relaes interpessoais
tumultuadas resultantes. Deve-se preferir empregos
com horrios flexveis. Os pacientes com inclina-
es artsticas devem ser estimulados a empreender
tais carreiras, pois os excessos e a fragilidade da
ciclotimia so melhor tolerados em tais crculos.
A deciso de utilizar um estabilizador de humor
depende do equilbrio entre o prejuzo funcional pro-
duzido por mudanas de humor imprevisveis e os be-
nefcios sociais ou os mpetos criativos que o paciente
pode receber de alteraes hipomanacas. O divalproex
(500 a 1.000mg ao dia) melhor tolerado que doses
equivalentes de ltio. Os antidepressivos devem ser evi-
tados devido ao risco de alterao e ciclagem rpida.
190/COMPORTAMENTO
SUICIDA
(Ver tambm Caps. 189 e 274.)
O comportamento suicida inclui gestos suicidas,
tentativas de suicdio e suicdio realizado. Os pla-
nos e as aes suicidas que parecem improvveis
de lograr sucesso so chamados freqentemente
de gestos suicidas; eles so predominantemente
comunicativos. No entanto, no devem ser menos-
prezados; tratam-se de apelos por ajuda e reque-
rem uma avaliao completa e um tratamento ori-
entado para um alvio da misria e preveno de
tentativas repetidas, especialmente desde que 20%
das pessoas que tentam suicdio, o tentam nova-
mente dentro de 1 ano e 10% delas finalmente ob-
tm sucesso. A tentativa de suicdio um ato sui-
cida no fatal, possivelmente devido inteno
autodestrutiva ter sido ligeira, vaga ou ambgua ou
ao realizada ter tido um potencial letal baixo.
A maioria das pessoas que tenta o suicdio am-
bivalente quanto ao seu desejo de morrer, e a ten-
tativa pode ser um apelo por ajuda e falhar devido
a um desejo forte de viver. O suicdio realizado
resulta em morte. A distino entre o suicdio rea-
lizado e a tentativa de suicdio, no absoluta, pois
as tentativas tambm incluem atos por parte de pes-
soas cuja determinao de morrer frustrada so-
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mente por serem descobertos cedo e ressuscitados
efetivamente e porque uma tentativa de suicdio pode
ser no intencionalmente fatal por erro de clculo.
Um comportamento autodestrutivo pode ser di-
reto (geralmente incluindo pensamentos suicidas,
tentativas de suicdio e suicdios realizados) ou in-
direto (caracterizado por se assumir de um risco de
vida sem a pretenso de morrer, geralmente repeti-
da e freqentemente de forma inconsciente, com
conseqncias que tornam-se finalmente provveis
de ser autodestrutivas). Os exemplos do tipo indi-
reto incluem embriaguez e uso excessivo de dro-
gas, fumo exagerado, ingesto exagerada, neglign-
cia com a prpria sade, automutilao, vcio
policirrgico, greve de fome, comportamento cri-
minoso e direo imprudente de veculos.
Incidncia
As estatsticas de comportamento suicida so
baseadas principalmente em certificados de bito
e relatos de interrogatrios, e subestimam a inci-
dncia verdadeira. Mesmo assim, o suicdio cons-
titui uma das 10 principais causas de morte entre
adultos em comunidades urbanas. Na Europa, a taxa
urbana mais alta do que a rural; nos EUA, elas
so aproximadamente as mesmas. Ainda nos EUA,
cerca de 75 pessoas cometem suicdio todos os dias.
O suicdio responde por 10% das mortes entre pes-
soas com 25 a 34 anos de idade, e por 30% das
mortes entre estudantes universitrios. Ele consti-
tui a segunda causa principal de morte entre ado-
lescentes (ver Cap. 274). A elevao constante nos
suicdios de adolescentes durante a ltima dcada
se deve principalmente a um aumento nos suic-
dios masculinos, que mais que duplicaram. Mais
de 70% das pessoas que realizam suicdio tm > 40
anos de idade, e a incidncia sobe acentuadamente
entre as pessoas com > 60 anos de idade, particu-
larmente entre os homens. Cerca de 65% das pes-
soas que tentam suicdio tm < 40 anos de idade.
Dentre as aproximadamente 200.000 tentativas
de suicdio nos EUA por ano, 10% delas so com-
pletadas. As tentativas de suicdio respondem por
cerca de 20% das consultas mdicas emergenciais
e por 10% de todas as consultas mdicas. As mu-
lheres tentam se suicidar 2

a 3 vezes mais freqen-
temente que os homens, mas os homens so mais
capazes de morrer em suas tentativas. Vrios estu-
dos descobriram uma incidncia mais alta de sui-
cdio entre membros da famlia de pacientes que j
tentaram suicdio.
As pessoas casadas de qualquer sexo, particu-
larmente em uma relao segura, possuem uma taxa
de suicdio significativamente mais baixa do que
as pessoas solteiras. As taxas de tentativa de suic-
dio e de suicdio realizado so mais altas entre pes-
soas que vivem sozinhas devido a separao, di-
vrcio ou morte do cnjuge. A incidncia de tenta-
tivas de suicdio desproporcionalmente alta entre
meninas adolescentes solteiras e tambm alta entre
homens solteiros de 30 anos.
O suicdio entre mulheres negras aumentou 80%
nos ltimos 20 anos, de forma que a taxa global
para os negros equivale atualmente dos brancos,
especialmente em reas urbanas. Entre os ndios
norte-americanos, a taxa tambm subiu recentemen-
te; em algumas tribos, ela corresponde a 5 vezes a
mdia nacional.
Tambm ocorrem suicdios em prises (particu-
larmente por parte de homens jovens que no co-
meteram crimes violentos, geralmente durante a
primeira semana de encarceramento). O enforca-
mento constitui o mtodo usual.
Os suicdios em grupo, sejam de muitas pessoas
ou somente de duas, tais como amantes ou cnju-
ges, representam uma forma extrema de identifica-
o pessoal com outras pessoas. Os suicdios em
grupos grandes tendem a ocorrer em situaes al-
tamente emocionais, que superam o forte mpeto
de autopreservao.
As pessoas profissionalizadas (incluindo advo-
gados, dentistas, funcionrios militares e mdicos)
tendem a apresentar taxas de suicdio mais altas do
que a mdia. A taxa entre mdicos enormemente
alta devido s mulheres mdicas, cuja taxa de sui-
cdio anual corresponde a 4 vezes a da populao
geral. No caso de mdicos com < 40 anos de idade,
o suicdio constitui a causa de morte principal. Uma
superdosagem com drogas constitui um mtodo
mais comum entre os mdicos (homens e mulhe-
res) do que entre a populao geral, possivelmente
porque os mdicos possuem um acesso fcil a dro-
gas e sabem o que corresponde a uma dose fatal.
Pela especialidade mdica, a taxa mais alta entre
os psiquiatras.
O suicdio menos comum entre praticantes
da maioria dos grupos religiosos (particularmente
os catlicos), que so geralmente sustentados por
suas crenas e possuem ligaes sociais prxi-
mas que os protegem contra atos de autodes-
truio. As taxas descritas nos pases catlicos
so baixas somente parcialmente, pois os legistas
tendem a evitar vereditos de suicdio; as taxas
parecem ser realmente mais baixas, e o so entre
os judeus. No entanto, a filiao religiosa e as
fortes crenas religiosas no impedem necessa-
riamente atos suicidas impetuosos e no preme-
ditados durante momentos de frustrao, raiva e
desespero, especialmente quando acompanhados
por sentimentos de culpa e desmerecimento.
Cerca de uma em seis pessoas que realizam sui-
cdio deixa um bilhete suicida. Os bilhetes se refe-
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rem freqentemente a relaes pessoais e eventos
que se seguiro morte da pessoa. Os bilhetes dei-
xados por pessoas idosas expressam freqentemen-
te uma preocupao com os que so deixados para
trs, enquanto que os de pessoas mais jovens po-
dem expressar raiva ou vingana. O contedo pode
indicar o distrbio mental que levou ao ato suicida.
Um bilhete menos comum nas tentativas de sui-
cdio; ele indica uma premeditao e um risco alto
de repetio de tentativas e suicdio realizado.
Etiologia
Os mecanismos psicolgicos que levam a um com-
portamento suicida lembram os mecanismos freqen-
temente implicados em outras formas de comporta-
mento autodestrutivo (tais como alcoolismo, direo
imprudente de veculos, automutilao e atos anti-
sociais violentos). O suicdio constitui freqentemente
o ato final em um curso de tal comportamento.
As experincias infantis traumticas, particularmen-
te os desconfortos de um lar desfeito ou de uma pri-
vao de pais, so significativamente mais comuns
entre pessoas com uma tendncia ao comportamento
autodestrutivo, talvez porque tais pessoas so mais
provveis de ter dificuldades em estabelecer relaes
significativas e seguras. Uma tentativa de suicdio
mais provvel entre esposas espancadas e vtimas de
abuso infantil, refletindo um ciclo de privao e vio-
lncia dentro da famlia.
Os atos suicidas resultam geralmente de moti-
vaes mltiplas e complexas. Os fatores causado-
res principais incluem distrbios mentais (prima-
riamente depresso), fatores sociais (desapontamen-
to e perda), anormalidade de personalidade (impul-
sividade e agresso) e distrbios fsicos (ver tam-
bm TABELA 190.1). Freqentemente, um fator,
comumente a destruio de uma relao importan-
te, constitui a gota dgua.
Uma depresso est envolvida em mais da me-
tade de todas as tentativas suicidas. A depresso pode
ser precipitada por fatores sociais, tais como diver-
gncias conjugais, casos amorosos rompidos e infeli-
zes, disputas com os pais (entre os jovens) e perdas
recentes (particularmente entre os idosos). Uma de-
presso associada com um distrbio fsico pode levar
a uma tentativa suicida, mas uma incapacidade fsica
(particularmente se for crnica ou dolorosa) se asso-
cia mais comumente com um suicdio realizado. Um
distrbio fsico (especialmente se for srio, crnico e
doloroso) exerce um papel importante em cerca de
20% dos suicdios entre os idosos.
O lcool predispe a atos suicidas atravs de uma
intensificao da mudana de humor depressiva e
de uma reduo de autocontrole. Cerca de 30% das
pessoas que tentam suicdio consumiram lcool
antes da tentativa, e cerca de metade delas encon-
trava-se embriagada nesse momento. Como o al-
coolismo (particularmente a bebedeira) causa fre-
qentemente sentimentos de remorso profundas
durante o perodos sbrios, os alcolatras so pro-
pensos a suicdio, mesmo quando sbrios. Progra-
mas de tratamento para alcolatras que incluem
medidas destinadas a evitar suicdios reduziriam
provavelmente a taxa de suicdio.
TABELA 190.1 FATORES DE ALTO RISCO DE SUICDIO
Fatores pessoais e sociais Caractersticas clnicas
Sexo masculino
Idade > 55 anos
Tentativa anterior de suicdio
Elaborao de planos de suicdio detalhados, tomando
precaues para no ser descoberto
Aniversrios importantes
Histria familiar de suicdio ou de distrbio afetivo
Desemprego ou dificuldades financeiras, particularmente
se estiverem causando uma queda drstica na situa-
o econmica
Separao, divrcio ou viuvez recentes
Isolamento social com atitude antiptica real ou imagi-
nria de parentes ou amigos
Enfermidade depressiva, especialmente no incio ou
prximo do final da enfermidade
Agitao motora, inquietao e ansiedade acentuadas
Sentimentos de culpa, inadequao e desesperana acen-
tuadas; autodenegrimento ou delro niilista
Preocupaes hipocondracas graves: iluso ou convic-
o quase delirante de um distrbio fsico (por exem-
plo, cncer, cardiopatia ou doena sexualmente trans-
missvel)
Alucinaes de comando
Personalidade hostil e impulsiva
Abuso de lcool ou de drogas
Um distrbio fsico crnico, doloroso ou incapacitante,
especialmente em pacientes anteriormente saudveis
Uso de drogas (por exemplo, reserpina) que podem causar
depresso grave
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1523
Alguns pacientes com esquizofrenia cometem
suicdio. Em esquizofrenia crnica, suicdio pode
resultar dos episdios de depresso aos quais esses
pacientes so propensos. O mtodo de suicdio
geralmente bizarro e freqentemente violento. As
tentativas de suicdio so incomuns, embora pos-
sam constituir o primeiro sinal grosseiro de distr-
bio psiquitrico, ocorrendo cedo na esquizofrenia,
possivelmente quando o paciente fica ciente da
desorganizao de seus pensamentos e processos
volitivos.
As pessoas com distrbios de personalidade so
propensas a tentativas de suicdio especialmente
as pessoas emocionalmente imaturas, que apresen-
tam um distrbio de personalidade limtrofe ou anti-
social, toleram mal a frustrao, e reagem impetuo-
samente ao estresse, com violncia e agresso. Al-
gumas destas apresentam uma histria de consumo
excessivo de lcool, abuso de drogas ou comporta-
mento criminoso. A incapacidade de formao de
relaes duradouras e maduras pode levar a uma re-
duo da oportunidade social, solido e depresso,
talvez sendo responsvel pelo nmero grande de ten-
tativas de suicdio entre pessoas separadas ou divor-
ciadas. Em tais pessoas, os fatores precipitantes so
os estresses que resultam inevitavelmente da disso-
luo das relaes, mesmo das problemticas, e da
carga do estabelecimento de associaes e novos
estilos de vida.
O elemento roleta russa importante em algu-
mas tentativas de suicdio. A pessoa decide deixar
o destino determinar o resultado. Algumas pessoas
instveis descobrem excitao nesse aspecto de ati-
vidades perigosas que brincam com a morte, tais
como direo imprudente de veculos e esportes
perigosos.
Em um comportamento suicida, uma agresso
a outras pessoas torna-se freqentemente evidente
particularmente em homicdios seguidos por sui-
cdios e na incidncia alta de suicdios entre prisio-
neiros que cumprem penas por crimes violentos.
Quando se considera o impacto perturbador, o sui-
cdio parece ser direcionado contra outras pessoas
importantes.
Uma cerebropatia orgnica tal como nos ca-
sos de delrio (por exemplo, devido a drogas, in-
feco ou insuficincia cardaca) ou de demncia
(ver Cap. 171) pode ser acompanhada por uma
instabilidade emocional. Durante uma mudana de
humor depressiva profunda, porm transitria, po-
dem ocorrer atos violentos e srios de autoleso.
Como a conscincia fica geralmente prejudicada
nesses momentos, o paciente pode ter somente uma
lembrana vaga do evento. Os pacientes com epi-
lepsia (especialmente do lobo temporal) apresen-
tam freqentemente episdios de depresso breves,
porm profundos. O fato de ter drogas prescritas
contra a sua afeco os coloca em um risco de com-
portamento suicida maior que o normal.
Mtodos
A escolha dos mtodos determinada por fatores
culturais e pela disponibilidade, e pode refletir a se-
riedade da inteno, pois alguns deles (por exem-
plo, o salto de grandes alturas) tornam a sobrevivn-
cia virtualmente impossvel, enquanto a outros (por
exemplo, a ingesto de drogas) tornam possvel um
resgate. No entanto, um uso de um mtodo que no
se mostra fatal no implica necessariamente que a
inteno fosse menos sria. Um mtodo bizarro su-
gere uma psicose subjacente.
A ingesto de drogas constitui o mtodo mais
comum utilizado em tentativas de suicdio. O uso
de barbitricos diminuiu (para < 5% dos casos),
mas o uso de outras drogas psicoativas est aumen-
tando. O uso de salicilatos diminuiu de > 20% dos
casos para cerca de 10%, mas o uso de acetamino-
fenol est aumentando. O pblico conhece a aceta-
minofenol como uma analgsico seguro, mas uma
superdosagem pode ser bastante perigosa (ver IN-
TOXICAO COM ACETAMINOFENOL, no Cap. 263,
e Tabela 307.3).
Utilizam-se dois ou mais mtodos ou uma com-
binao de drogas em aproximadamente 20% das
tentativas de suicdio, aumentando-se o risco
de morte, particularmente quando se combinam
drogas com interaes srias. Quando se ingere dro-
gas mltiplas, deve-se obter os nveis sangneos
de todas as drogas possveis.
Os mtodos violentos, tais como tiro e enforca-
mento, so incomuns entre as tentativas de enfor-
camento. No caso dos suicdios realizados, as ar-
mas de fogo constituem o mtodo mais comum uti-
lizado pelos homens (74%) e pelas mulheres (31%).
As taxas de suicdio com armas de fogo variam com
a disponibilidade de armas e com os regulamentos
para portes de armas pessoais.
Preveno
Qualquer ato ou ameaa suicida devem ser con-
siderados seriamente. Embora algumas tentativas
de suicdio ou alguns suicdios realizados constitu-
am uma surpresa e um choque, mesmo para os pa-
rentes e associados prximos, fornecem-se avisos
claros na maioria dos casos, geralmente para pa-
rentes, amigos, mdicos ou voluntrios treinados
em centros emergenciais de preveno ao suicdio
que oferecem um servio de 24h para pessoas em
desconforto. Os voluntrios tentam identificar a pes-
soa potencialmente suicida, manter uma conversa,
avaliar o risco e oferecer ajuda para os problemas
imediatos; eles geralmente pedem a outras pessoas
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1524
(famlia, mdico, polcia) por assistncia urgente
em uma crise e tentam orientar a pessoa suicida
para instalaes apropriadas para assistncia de
acompanhamento. Embora essa abordagem para
ajuda de pessoas potencialmente suicidas seja l-
gica, nenhum dado concreto indica que isso reduz
a incidncia de suicdios.
Em mdia, os mdicos encontraro seis ou mais
pessoas potencialmente suicidas em sua clnica to-
dos os anos. Mais da metade das pessoas que co-
metem suicdio j consultou seu mdico dentro de
poucos meses anteriores, e pelo menos 20% delas
esteve sob cuidados psiquitricos durante o ano
anterior. Como depresso encontra-se freqente-
mente envolvida em suicdios, o reconhecimento e
o tratamento da depresso (ver Cap. 189) consti-
tuem as contribuies mais importantes que um
mdico pode fazer para evitar um suicdio.
Todo paciente deprimido deve ser questionado
cuidadosamente sobre qualquer pensamento de
suicdio. O medo de que tal interrogatrio (mesmo
em uma forma discreta e simptica) possa implan-
tar a idia de autodestruio no paciente no tem
base. Um interrogatrio ajuda o mdico a obter um
quadro mais claro da profundidade da depresso,
estimula uma discusso construtiva, e transfere para
a conscincia do mdico o desespero e a desespe-
rana profundos do paciente. As escalas de gra-
duao de depresso (por exemplo, o Beck De-
pression Inventory) podem ajudar a determinar se
um suicdio constitui um risco srio.
O risco de suicdio aumenta no incio do trata-
mento contra depresso, quando o retardamento e a
indeciso melhoram, mas ainda se encontra presen-
te uma depresso do humor, ou este encontra-se so-
mente parcialmente elevado. Portanto, os resultados
iniciais de um tratamento permitem que o paciente
se predisponha mais efetivamente a uma autodes-
truio. As drogas psicoativas devem ser prescritas
cuidadosamente e em quantidades controladas.
A insnia pode constituir um sintoma de depresso;
se o for, o seu tratamento com hipnticos sem tratar
contra a depresso subjacente no somente ser
inefetivo, como tambm ser perigoso.
Nas pessoas que ameaam um suicdio iminen-
te (por exemplo, um paciente que avisa e declara
que est tomando uma dose letal de uma droga, ou
uma pessoa que ameaa saltar a partir de uma gran-
de altura), o desejo de morrer ambivalente e fre-
qentemente transitrio. O mdico ou uma outra
pessoa qual o suicida pede ajuda devem dar su-
porte ao desejo de viver. A pessoa que ameaa um
suicdio encontra-se em uma crise imediata, e deve
receber esperana de sua resoluo. Um auxlio psi-
colgico emergencial inclui o estabelecimento de
uma relao e de uma comunicao aberta com a
pessoa; lembrana de sua identidade (ou seja, uso
repetido de seu nome); ajuda para que ela isole o
problema que causou a crise; oferecimento de aju-
da construtiva contra o problema; estimulao para
que ela realize uma ao positiva e lembrana de
que sua famlia e seus amigos se importam com ela
e querem ajudar.
Se uma pessoa avisa dizendo que j cometeu um
ato suicida (por exemplo, tomou uma droga ou abriu
o registro de gs) ou se encontra no processo de
faz-lo, deve-se obter seu endereo, se for poss-
vel. Uma outra pessoa deve contatar imediatamen-
te a polcia para rastrear a chamada e tentar um
resgate enquanto a pessoa suicida est falando no
telefone, at que a polcia chegue.
No caso de pacientes que tentaram suicdio, cui-
dados convalescentes psiquitricos e sociais apro-
priados constituem o melhor meio de reduo de
tentativas suicidas repetidas e suicdio realizado.
Deve-se realizar uma avaliao psiquitrica (ver
adiante).
Tratamento da pessoa que
tentou suicdio
Muitas pessoas que tentam suicdio so admi-
tidas em um departamento emergencial hospita-
lar em um estado comatoso (ver Cap. 170). De-
pois de se confirmar uma superdosagem de uma
droga potencialmente letal, dever-se- remover a
droga do paciente, tentando evitar a absoro e
acelerar a excreo; dever-se- iniciar um trata-
mento sintomtico para manter o paciente vivo; e
dever-se- administrar qualquer antdoto conhe-
cido caso se consiga identificar a droga especfica
(ver Cap. 307). Qualquer pessoa com uma auto-
leso de risco de vida deve ser internada para tra-
tar contra a leso fsica e obter uma avaliao psi-
quitrica. A maior parte dos pacientes fica sufi-
cientemente bem para receber alta to logo a le-
so fsica tratada; todos eles devem receber cui-
dados de acompanhamento.
Em todos os pacientes que tentam suicdio, deve-
se realizar uma avaliao psiquitrica to logo seja
possvel. Depois da tentativa, o paciente pode ne-
gar qualquer problema, pois a depresso severa que
o levou ao ato suicida pode ser seguida por uma
elevao de humor de durao curta, um efeito ca-
trtico que responde provavelmente pela raridade
da repetio de tentativas de suicdio imediatamente
aps a inicial. Entretanto, o risco de um suicdio
realizado posterior alto, a menos que se resolvam
os problemas do paciente. O paciente precisa de
uma fonte de ajuda forte e segura, que comece quan-
do o mdico fornece uma ateno simptica e ex-
pressa preocupao, compromisso e compreenso
dos sentimentos problemticos do paciente.
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1525
A avaliao psiquitrica identifica alguns dos
problemas que contriburam para a tentativa e
ajuda o mdico a planejar um tratamento apro-
priado. Ela consiste de um estabelecimento de
afinidade; compreenso da tentativa de suicdio
de seu passado, dos eventos que a precederam e
das circunstncias nas quais ela ocorreu; apreci-
ao das dificuldades e dos problemas atuais;
compreenso completa das relaes pessoais e
familiares, que so freqentemente pertinentes
tentativa de suicdio; avaliao completa do es-
tado mental do paciente, com uma nfase parti-
cular no reconhecimento de depresso ou de
outros distrbios mentais e de abusos de lcool
ou drogas, que requerem um tratamento espec-
fico alm de uma interveno da crise; entrevista
com o cnjuge, parentes prximos ou amigos e
contato com o mdico familiar.
A avaliao inicial deve ser feita por um psiqui-
atra, embora um profissional no mdico treinado
no gerenciamento do comportamento suicida pos-
sa lidar satisfatoriamente com pacientes suicidas.
A durao da estadia hospitalar e o tipo de trata-
mento requerido variam. Os pacientes com distrbio
psictico, cerebropatia orgnica ou epilepsia e alguns
pacientes com depresso severa e crise no resolvida
devem consultar uma unidade psiquitrica at que
resolvam seus problemas subjacentes ou consigam
lidar com eles. Se o mdico do paciente no estiver
encarregado, ele dever ser mantido completamente
informado e fornecer sugestes especficas para os
cuidados de acompanhamento.
Efeito do suicdio
Qualquer ato suicida possui um efeito emocio-
nal acentuado em todos os envolvidos. O mdico,
a famlia e os amigos podem se sentir culpados,
envergonhados e com remorsos por no ter evitado
um suicdio realizado, bem como tambm raiva
contra o falecido ou outras pessoas. No entanto,
eles devem perceber que no so oniscientes ou
onipotentes e que o suicdio realizado foi finalmente
inevitvel. O mdico pode fornecer uma assistn-
cia valiosa famlia e aos amigos do falecido para
lidar com seus sentimentos de culpa e pesar.
O efeito de uma tentativa de suicdio seme-
lhante. No entanto, os membros da famlia e os
amigos tm a oportunidade de resolver seus senti-
mentos atravs de uma resposta apropriada ao pe-
dido de ajuda da pessoa.
Suicdio assistido
Este termo descreve a assistncia fornecida por
mdicos ou outros profissionais a uma pessoa que
deseja terminar com sua vida. Um suicdio assistido
bastante controvertido, pois reverte a abordagem
usual do mdico aos pacientes. Cuidados compassi-
vos, competentes e sofisticados podem freqente-
mente aliviar uma dor e um desconforto, ajudando
os pacientes em estgios terminais de enfermidade
a obter um controle de seus sintomas e recuperar
sua dignidade (ver Cap. 294). No entanto, algumas
vezes, um alvio adequado no possvel ou, deter-
minados pacientes ainda podem exigir uma morte
mais precoce para exercer sua autonomia e terminar
com suas vidas em seus prprios termos.
191/DISTRBIOS DE
PERSONALIDADE
So caractersticas de personalidade penetrantes, inflexveis e estveis, que se
desviam das normas culturais e causam desconforto ou prejuzo funcional.
(Ver tambm DISTRBIO DA IDENTIDADE DISSOCIATIVA no Cap. 188.)
As caractersticas de personalidade so padres
de pensamento, percepo, reao e relacionamen-
to que ficam relativamente estveis com o tempo
e em vrias situaes. Os distrbios de persona-
lidade ocorrem quando essas caractersticas so
to rgidas e maladaptativas que prejudicam
a atuao interpessoal ou vocacional. As caracte-
rsticas de personalidade e sua importncia mala-
daptativa potencial ficam evidentes geralmente
desde o incio da idadeadulta e persistem por boa
parte da vida.
Os mecanismos de adaptao mental (defesas)
so utilizados inconscientemente, s vezes por to-
das as pessoas. Mas, nas pessoas com distrbios de
personalidade, os mecanismos d adaptao tendem
a ser imaturos e maladaptativos (ver TABELA
191.1). Exige-se geralmente a confrontao repe-
titiva em uma psicoterapia prolongada ou por meio
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1526
CAPTULO 191 DISTRBIOS DE PERSONALIDADE / 1527
TABELA 191.1 MECANISMOS DE ADAPTAO
Distrbios de
personalidade
Mecanismo Definio Resultado envolvidos
Projeo Atribuio de sentimentos Leva a preconceito, rejei- Tpica de personalidades para-
no reconhecidos de uma o de intimidade atravs nicas e esquizotpicas;
pessoa a outras de suspeita paranica, utilizada por pessoas com
vigilncia exagerada personalidades limtrofe,
quanto a perigos exter- anti-social ou narcisista
nos e cobrana de quando sob estresse agudo
injustias
Diviso Percepes ou pensamentos Evita o desconforto de Tpica da personalidade limtrofe
de preto ou branco, tudo ou sentir-se ambivalente (ou
nada, nos quais as pessoas seja, ter sentimentos de
so divididas em salvado- afeio e raiva com rela-
res idealizados somente o mesma pessoa),
bons e malfeitores somen- incerto e desamparado
te maus
Exposio Expresso comportamental Inclui muitos atos crimi- Muito comum em pacientes
direta de um desejo ou im- nosos, imprudentes, com personalidades anti-
pulso inconsciente, que per- promscuos e de abuso social, ciclotmica ou limtrofe
mite que uma pessoa evite de substncias, que
a conscincia da impres- podem se tornar to ha-
so dolorosa ou agradvel bituais que o agente
de um fato permanece inconsciente
e irresponsvel com re-
lao aos sentimentos
deram incio aos atos
Agresso contra Permite que sentimentos de Inclui falhas e doenas que Est por trs de distrbios de
si mesmo raiva com relao a outras afetam os outros mais personalidade passivo-agressiva
pessoas sejam expressos que a si prprio e goza- e depressiva; dramtica em
contra si mesmo; quando es tolas e provocativas pessoas com personalidade
indireta, chamada de limtrofe, que expressam
agresso passiva raiva contra outras pessoas em
automutilaes (ver tambm hi-
pocondria, adiante)
Fantasia Uma tendncia a utilizar Associada com excentrici- Utilizada por pessoas com
relaes imaginrias e sis- dades e evitando a inti- personalidades de absteno
temas de crenas particula- midade interpessoal ou esquizide, que contraria-
res para resolver confli- mente s pessoas psicticas,
tos e aliviar a solido no acreditam em suas fantasias
e conseqentemente no atuam
dentro delas
Hipocondria Utiliza queixas fisiolgicas Pode obter ateno de cui- Utilizada por pessoas com
para obter ateno dados dos outros; pode personalidades dependente,
expressar raiva com rela- histrinica ou limtrofe
o a outras pessoas (ver Cap. 186)
sem estas saberem
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1527
de encontros com seus iguais para tornar tais pes-
soas cientes desses mecanismos.
Sem uma frustrao ambiental, as pessoas com
distrbios de personalidade podem ou no ficar in-
satisfeitas consigo mesmas. Elas podem procurar
ajuda devido aos sintomas (por exemplo, ansieda-
de, depresso) ou ao comportamento maladaptati-
vo (por exemplo, abuso de substncias, vingana)
que resulta de seu distrbio de personalidade. Elas
freqentemente no enxergam uma necessidade de
terapia, e so referidas por seus iguais, suas fam-
lias ou uma agncia social devido ao seu compor-
tamento maladaptativo causar dificuldades para ou-
tras pessoas. Como esses pacientes geralmente
vem suas dificuldades como discretas e externas
a si mesmos, os profissionais de sade mental tm
dificuldade em faz-los ver que o problema baseia-
se realmente em quem so.
As pessoas com distrbios graves de personali-
dade encontram-se em alto risco de hipocondria,
abuso de lcool ou de drogas, e comportamentos
violentos ou autodestrutivos. Elas podem ter esti-
los incompatveis de criao de filhos distanciados,
excessivamente emocionais, abusivos ou irrespon-
sveis, levando problemas mdicos e psiquitricos
em seus filhos. As pessoas com distrbio de perso-
nalidade so menos provveis de cooperar com um
regime de tratamento prescrito. Mesmo quando o
fazem, seus sintomas (quer sejam psicticos, de-
pressivos ou ansiosos) so bem menos responsivos
a drogas. As pessoas com distrbios de personali-
dade ficam freqentemente bastante frustrados com
as pessoas ao seu redor, incluindo os mdicos
que tm de lidar com seus medos irreais, deman-
das excessivas, sentimento de autorizao, contas
no pagas, no cooperao e difamaes raivosas.
Tais pessoas tambm podem causar estresse em
outros pacientes expostos a seus comportamentos
drsticos ou exigentes.
Diagnstico e classificao
O diagnstico baseia-se em uma observao de pa-
dres repetitivos de comportamento ou de percepo
que causam desconforto e prejudicam a atuao so-
cial, mesmo quando o paciente perde o discernimento
acerca desses padres, e apesar do fato de que o pa-
ciente resiste freqentemente a alteraes.
O Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) divide os dis-
trbios de personalidade em trs grupos: A) estra-
nhos/excntricos, B) drsticos/irregulares e
C) ansiosos/inibidos.
Grupo A
Personalidade paranica As pessoas com este
distrbio de personalidade so geralmente frias e
distantes nas relaes interpessoais ou tornam-se
controladoras e ciumentas caso se fixem relao.
Elas tendem a reagir com suspeita a alteraes em
situaes e a encontrar motivos hostis e malvolos
por trs de atos triviais, inocentes ou at positivos de
outras pessoas. Freqentemente, esses motivos hos-
tis representam projees de suas prprias hostili-
dades com relao a outras pessoas (ver tambm Cap.
193). Quando acreditam que confirmaram suas sus-
peitas, algumas vezes, reagem de maneira que sur-
preende ou assusta outras pessoas. Depois, utilizam
a raiva ou a rejeio resultantes por parte de outros
(ou seja, identificao projetiva) para justificar seus
sentimentos originais. As pessoas paranicas tendem
a mover aes legais contra outras pessoas, espe-
cialmente quando tm um sentimento de indigna-
o justa. No entanto, elas no conseguem enxergar
seu papel em um conflito. Em suas ocupaes, essas
pessoas podem ser altamente eficientes e conscien-
tes, embora geralmente precisem trabalhar em um
isolamento relativo.
Podem se desenvolver tendncias paranides
entre pessoas que se sentem particularmente alie-
nadas devido a um defeito ou uma deficincia. Por
exemplo, uma pessoa com surdez crnica pode
pensar erradamente que outras pessoas esto falan-
do ou rindo dela.
Personalidade esquizide As pessoas com este
distrbio de personalidade so introvertidas, isola-
das, solitrias, emocionalmente frias e distantes. Elas
ficam mais freqentemente absorvidas em seus pr-
prios pensamentos e sentimentos e temem a proxi-
midade e a intimidade com outras pessoas. Elas so
reticentes, gostam de sonhar acordadas, e preferem
especular teoricamente em vez de agir praticamente.
Personalidade esquizotpica Como as pes-
soas esquizides, as pessoas com este distrbio de
personalidade so social e emocionalmente isola-
das, mas alm disso, expressam esquisitices no pen-
samento, na percepo e na comunicao (tais como
pensamento mgico, clarividncia, idias de refe-
rncia ou ideao paranica). Essas esquisitices
sugerem esquizofrenia, mas nunca so suficiente-
mente graves para preencher os critrios desta (ver
Cap. 193). Entretanto, acredita-se que as pessoas
com esse distrbio de personalidade apresentam
uma expresso fenotpica muda (variante de espec-
tro) dos genes que causam a esquizofrenia.
Grupo B
Personalidade limtrofe As pessoas com este
distrbio de personalidade (predominantemente
mulheres) so instveis em sua auto-imagem, seu
humor, seu comportamento e suas relaes inter-
pessoais. Esse distrbio de personalidade torna-se
evidente no incio da idade adulta, mas tende a fi-
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1528
CAPTULO 191 DISTRBIOS DE PERSONALIDADE / 1529
car mais leve ou se estabilizar com a idade. Tais
pessoas acreditam que foram privadas de cuidados
adequados durante sua infncia, e conseqentemen-
te se sentem vazias, raivosas e autorizadas a rece-
ber carinho. Como resultado disso, tornam-se
buscadores de cuidados incansveis. Esse distr-
bio de personalidade de longe o tipo mais comum
observado em servios psiquitricos e em todos os
outros tipos de servios de cuidados de sade.
Quando pessoas com personalidade limtrofe se
sentem carentes, parecem crianas desamparadas e
solitrias, que procuram ajuda contra depresso, abu-
so de substncias, distrbios de ingesto e maus tra-
tos anteriores. No entanto, quando temem a perda
de uma pessoa querida, seu humor muda drastica-
mente e expresso freqentemente como raiva in-
tensa e inapropriada. A mudana no humor acom-
panhada por mudanas extremas nas suas vises de
mundo, de si mesmos e de outras pessoas, de preto
para branco, de odiado para amado, ou vice-versa
(ver diviso, na TABELA 191.1). A sua viso nunca
neutra. Quando se sentem abandonadas (ou seja, to-
talmente sozinhas), elas se dissociam ou tornam-se
desesperadamente impulsivas. s vezes, o seu con-
ceito de realidade to fraco que elas apresentam
episdios breves de pensamento psictico (tal como
idias paranicas e alucinaes).
Tais pessoas possuem relaes interpessoais
muito mais drsticas e intensas do que as pessoas
com distrbios de personalidade do Grupo A. Seus
processos de pensamento so mais perturbados que
os das pessoas com personalidade anti-social, e a
agresso mais freqentemente voltada contra si
mesmos. Elas so mais raivosas, mais impulsivas e
mais confusas sobre a identidade do que as pes-
soas com personalidade histrinica. Elas tendem a
incitar respostas inicialmente carinhosas e inten-
sas em pessoas prestativas. Mas depois de crises
repetidas, queixas infundadas vagas, e no coope-
rao com as recomendaes teraputicas, os pro-
vedores (incluindo o mdico) ficam freqentemente
bastante frustradas com elas e as vem como quei-
xosos rejeitadores de ajuda. A diviso, a exposi-
o, a hipocondria e a projeo constituem meca-
nismos de adaptao comuns (ver TABELA 191.1).
Personalidade anti-social (antigamente chama-
da de psicopata ou sociopata) As pessoas com
este distrbio de personalidade desconsideram in-
sensivelmente os direitos e os sentimentos de ou-
tras pessoas. Elas exploram outras pessoas para ga-
nhos materiais ou gratificao pessoal (diferente-
mente das pessoas narcisistas, que exploram os
outros porque pensam que sua superioridade o jus-
tifica). Caracteristicamente, expem seus conflitos
de maneiras impulsivas e irresponsveis, algumas
vezes, com hostilidade e violncia sria. Elas tole-
ram mal a frustrao. Freqentemente, no prevem
as conseqncias negativas de seus comportamen-
tos anti-sociais e tipicamente no sentem remorso
ou culpa depois destes. Muitas apresentam capaci-
dade bem-desenvolvida de racionalizao fluente
de seu comportamento ou de culp-lo em outras
pessoas. Desonestidade e trapaa permeiam suas
relaes. Uma punio raramente modifica seu
comportamento ou melhora seus julgamento e per-
cepo; geralmente isto confirma sua viso de mun-
do rudemente no sentimental.
O distrbio de personalidade anti-social asso-
ciado freqentemente com alcoolismo, vcio em
drogas, infidelidade, promiscuidade, falha na ocu-
pao do indivduo, mudanas freqentes e encar-
ceramento. Na cultura ocidental, um nmero maior
de homens possui esse distrbio de personalidade
que de mulheres, e mais mulheres apresentam per-
sonalidade limtrofe; esses dois distrbios tm
muito em comum. Nas famlias de pacientes com
ambos os padres de personalidade, a prevalncia
de parentes anti-sociais, abuso de substncias, di-
vrcios e abuso infantil alta. Freqentemente, os
pais do paciente tm mau relacionamento, e o pa-
ciente foi privado emocionalmente de modo seve-
ro em seus anos de formao. Diminui-se a expec-
tativa de vida, mas entre os sobreviventes, o distr-
bio tende a diminuir ou se estabilizar com a idade.
Personalidade narcisista As pessoas com este
distrbio de personalidade so grandiosas; ou seja,
possuem um sentimento de superioridade exagera-
do. Suas relaes com outras pessoas se caracteri-
zam pela necessidade de serem admiradas, e so
extremamente sensveis a crticas, falhas ou derro-
tas. Quando confrontadas com uma falha em satis-
fazer sua opinio exagerada sobre si mesmas, po-
dem ficar enraivecidas ou seriamente deprimidas.
Como acreditam ser superiores, freqentemente acre-
ditam que outras pessoas as invejam e se sentem
autorizadas a ter suas necessidades atendidas sem
esperar. Conseqentemente, podem justificar a ex-
plorao de outras pessoas cujas necessidades ou
crenas consideram menos importantes. Tais caracte-
rsticas freqentemente ofendem pessoas que encon-
tram, incluindo seus mdicos. Esse distrbio de per-
sonalidade ocorre em grandes realizadores, tambm
pode ocorrer em pessoas com poucas realizaes.
Personalidade histrinica (histrica) As pes-
soas com este distrbio de personalidade procuram
ateno visivelmente, so conscientes de sua apa-
rncia, e so dramticas. Suas expresses de emo-
es parecem freqentemente exageradas, infantis
e superficiais e, como outros comportamentos dra-
mticos, incitam freqentemente uma ateno sim-
ptica ou ertica por parte de outras pessoas. Logo,
as relaes so freqentemente estabelecidas facil-
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1529
mente, mas tendem a ser superficiais e transitrias.
Essas pessoas podem combinar uma provocao
sexual ou uma sexualizao de relaes no sexuais
com inibies e insatisfaes sexuais inesperadas.
Por trs de seu comportamento sexualmente sedu-
tor e sua tendncia a exagerar problemas somticos
(ou seja, hipocondria), residem freqentemente os
desejos mais bsicos de dependncia e proteo.
Grupo C
Personalidade dependente As pessoas com
este distrbio cedem a responsabilidade de reas
importantes de suas vidas a outras pessoas e per-
mitem que as necessidades das pessoas das quais
dependem substituam as suas prprias. Elas no tm
autoconfiana e se sentem intensamente inseguras
acerca de sua capacidade de cuidar de si mesmas.
Freqentemente protestam que no conseguem to-
mar decises e no sabem como ou o qu fazer.
Esse comportamento se deve parcialmente a uma
crena de que outras pessoas so mais capazes e
parcialmente relutncia em expressar suas vises
por medo de ofender as pessoas de que precisam
com sua agressividade (ou seja, uma forma de agres-
so contra si prprio). A dependncia tambm ocor-
re em outros distrbios de personalidade em que pode
ser escondida por problemas comportamentais b-
vios; por exemplo, os comportamentos histrinicos
ou limtrofes mascaram uma dependncia subjacente.
Personalidade de absteno As pessoas com
este distrbio de personalidade so hipersensveis
com relao rejeio, e temem iniciar relaes ou
qualquer coisa nova, pois podem falhar ou ficar de-
sapontadas. Este distrbio de personalidade uma
variante de espectro da fobia social generalizada (ver
Cap. 187). Devido ao seu desejo consciente forte
por afeto e aceitao, as pessoas com distrbio de
personalidade de absteno (diferentemente das pes-
soas com distrbio de personalidade esquizide) fi-
cam claramente incomodadas com seu isolamento e
sua incapacidade de se relacionar confortavelmente
com outras pessoas. Diferentemente das pessoas com
distrbio de personalidade limtrofe, elas respondem
rejeio com isolamento, e no com acessos de
raiva. As pessoas com distrbio de personalidade de
absteno tendem a ter uma resposta incompleta ou
fraca a drogas ansiolticas.
Personalidade obsessivo-compulsiva As
pessoas com este distrbio de personalidade so
conscientes, ordeiras e confiveis, mas sua infle-
xibilidade as torna freqentemente incapazes de
se adaptar a mudanas. Como so cuidadosas e
pesam todos os aspectos de um problema, podem
ter dificuldade em tomar decises. Elas assumem
responsabilidades seriamente, mas como odeiam
erros e incompletitude, podem ficar atrapalhadas
com detalhes e esquecer o propsito de algo ou
ter problemas em terminar suas tarefas. Como re-
sultado disso, suas responsabilidades causam-lhes
ansiedade, e raramente elas obtm muita satisfa-
o com suas realizaes.
A maior parte das caractersticas obsessivo-com-
pulsivas adaptativa, e contanto que estas no se-
jam demasiadamente acentuadas, as pessoas que
as tm realizam freqentemente mais, especialmen-
te na cincia e em outros campos acadmicos nos
quais ordem, perfeccionismo e perseverana so
desejveis. No entanto, podem se sentir desconfor-
tveis com os sentimentos, as relaes interpessoais,
e as situaes sobre as quais no tm controle ou
devem confiar em outras pessoas ou nas quais os
eventos so imprevisveis.
Outros tipos de personalidade
Os tipos de distrbios de personalidade passi-
vo-agressiva, ciclotmica e depressiva no esto
classificados no DSM-IV. Ainda assim, podem cons-
tituir diagnsticos teis.
Personalidade passivo-agressiva (negativis-
ta) As pessoas com este distrbio de personali-
dade parecem tipicamente ineptas ou passivas, mas
esses comportamentos so construdos secretamen-
te para evitar responsabilidades ou controlar ou
punir outras pessoas. O comportamento passivo-
agressivo torna-se freqentemente evidente na pro-
crastinao, ineficincia ou protestos de incapaci-
dade irreais. Freqentemente, tais pessoas concor-
dam em realizar tarefas que no querem realizar e
depois, sabotam sutilmente o trmino das tarefas.
Tal comportamento serve geralmente para negar ou
ocultar hostilidade ou discordncias.
Personalidade ciclotmica (ver tambm Cap.
189) Nas pessoas com este distrbio de persona-
lidade, uma animao bem-humorada se alterna
com desnimo e pessimismo; cada humor dura se-
manas ou mais. Caracteristicamente, as mudanas
de humor rtmicas so regulares, e ocorrem sem
causa externa justificvel. Esse distrbio de perso-
nalidade uma variante do espectro de uma enfer-
midade manaco-depressiva (distrbio bipolar), mas
a maior parte das pessoas ciclotmicas no desen-
volve distrbio bipolar. Uma personalidade ciclo-
tmica considerada um temperamento presente em
muitas pessoas dotadas e criativas.
Personalidade depressiva (masoquista) As
pessoas com distrbio de personalidade depressiva
so cronicamente mal-humoradas, preocupadas e
autoconscientes. Seu exterior pessimista prejudica
sua iniciativa e desencoraja as pessoas que passam
muito tempo com elas. Para elas, a auto-satisfao
desmerecida e pecaminosa. Acreditam incons-
cientemente que seu sofrimento um atestado de
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1530
CAPTULO 192 DISTRBIOS PSICOSSEXUAIS / 1531
mrito exigido para obter o amor ou a admirao
de outras pessoas. Este distrbio de personalidade
considerado um temperamento que geralmente
no resulta em disfuno social.
Tratamento
O tratamento de um distrbio de personalidade
leva um tempo prolongado. As caractersticas de
personalidade, tais como mecanismos de adaptao,
crenas e padres comportamentais, levam muitos
anos para se desenvolver, e mudam lentamente.
As mudanas ocorrem geralmente em uma seqn-
cia previsvel, e precisa-se de modalidades de trata-
mento diferentes para facilit-las. A reduo do es-
tresse ambiental pode aliviar rapidamente sintomas
tais como ansiedade ou depresso. Comportamen-
tos tais como imprudncia, isolamento social, falta
de afirmao ou exploses de raiva podem ser mu-
dados em meses. Uma terapia de grupo e modifica-
o comportamental, algumas vezes dentro de situ-
aes de cuidados dirios ou residenciais projeta-
das, so efetivas. A participao em grupos de auto-
ajuda ou terapia familiar tambm pode ajudar a mu-
dar comportamentos socialmente indesejveis. Uma
mudana comportamental mais importante no caso
de pacientes com distrbios de personalidade
limtrofe, anti-social ou de absteno.
Os problemas interpessoais, tais como depen-
dncia, desconfiana, arrogncia ou manipulao,
levam geralmente > 1 ano para mudar. O funda-
mento para a realizao de mudanas interpessoais
uma psicoterapia individual que ajude o paciente
a compreender as origens de seus problemas inter-
pessoais no contexto de uma relao mdico-pa-
ciente ntima, cooperativa e no exploratria. Um
terapeuta deve apontar repetidamente as conseqn-
cias indesejveis do pensamento e dos padres com-
portamentais do paciente e, algumas vezes, deve
estabelecer limites em seu comportamento. Tal te-
rapia torna-se essencial no caso de pacientes com
distrbios de personalidade histrinica, dependen-
te ou passivo-agressiva. No caso de alguns pacien-
tes com distrbios de personalidade que envolvem
como se organizam mentalmente as atitudes, as
expectativas e as crenas (por exemplo, os tipos
narcisista ou obsessivo-compulsivo), recomenda-
se uma psicanlise, geralmente por 3 anos.
Princpios gerais Embora o tratamento difira
de acordo com o tipo de distrbio de personalidade,
alguns princpios gerais se aplicam a todos eles.
Os membros da famlia podem agir de maneira a
reforar ou diminuir o comportamento ou os pen-
samentos problemticos do paciente, de forma que
seu envolvimento til e freqentemente essencial.
As drogas possuem efeitos limitados. Elas po-
dem ser mal utilizadas ou utilizadas em tentativas
de suicdio. Quando a ansiedade e a depresso re-
sultam de um distrbio de personalidade, as dro-
gas tornam-se somente moderadamente efetivas.
No caso de pessoas com distrbios de personalida-
de, a ansiedade e a depresso podem ter um signi-
ficado positivo (ou seja, o de que a pessoa est ex-
perimentando conseqncias indesejadas de seu
distrbio ou est realizando um certo auto-exame
necessrio).
Como os distrbios de personalidade so parti-
cularmente difceis de tratar, tornam-se importan-
tes terapeutas com experincia, entusiasmo e com-
preenso das reas de sensibilidade emocional e
das maneiras de adaptao usuais esperadas do
paciente. Gentileza e instrues sozinhas no mu-
dam distrbios de personalidade.
192/DISTRBIOS
PSICOSSEXUAIS
Os distrbios psicossexuais incluem disfunes
sexuais, que correspondem forma mais comum
de distrbio psicossexual observada pelo mdico
praticante; distrbios de identidade de gnero e
parafilias.
As normas aceitas de comportamento e atitudes
sexuais variam enormemente dentro e entre cultu-
ras diferentes. A masturbao, antes largamente
considerada como uma perverso e uma causa de
distrbios mentais, reconhecida atualmente como
uma atividade sexual normal por toda a vida; s
considerada um sintoma quando inibe um compor-
tamento orientado por parceiro, realizada em p-
blico, ou suficientemente compulsiva para cau-
sar desconforto. Sua incidncia de aproximada-
mente 97% nos homens e 80% nas mulheres. Em-
bora a masturbao seja inofensiva, a culpa criada
pela desaprovao e por atitudes punitivas por par-
te de outras pessoas pode causar um desconforto
considervel e prejudicar o desempenho sexual.
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1531
Cerca de 4 a 5% da populao so preferencial-
mente homossexuais por todas as suas vidas. Des-
de 1973, a American Psychiatric Association no
considera a homossexualidade como um distrbio.
Como a heterossexualidade, a homossexualidade
resulta de fatores biolgicos e ambientais comple-
xos, que levam a uma preferncia quase inevitvel
na seleo de um parceiro sexual. Na maioria dos
casos, no se trata de um problema de escolha.
Entretanto, muitas pessoas, incluindo mdicos, con-
sideram a homossexualidade como imoral e peca-
minosa, e a averso intensa de um mdico ho-
mossexualidade (homofobia) pode interferir nos
cuidados apropriados de homossexuais.
Uma atividade sexual freqente com muitos par-
ceiros, freqentemente com encontros de uma nica
vez, indica uma diminuio da capacidade de ligao
de pares. O medo da AIDS resultou em uma diminui-
o no sexo casual. A maioria das culturas desestimula
a sexualidade extraconjugal, mas aceita relaes se-
xuais pr-maritais como normais. Nos EUA, a maior
parte das pessoas tm relaes sexuais antes do casa-
mento, como parte da tendncia em direo a mais
liberdade sexual nos pases desenvolvidos.
Os mdicos bem informados podem oferecer
conselhos disciplinados e sensveis sobre assuntos
sexuais e no devem perder oportunidades de in-
tervenes teis, lembrando-se que a prtica sexual
difere com a cultura e a fora do impulso sexual, as
exigncias individuais e a freqncia de contato
sexual variam enormemente.
Etiologia
A etiologia dos distrbios psicossexuais com-
plexa e varia enormemente. Fatores constitucionais
herdados ou sutis exercem provavelmente uma parte
nisso. Os andrognios fetais ajudam a preparar o
crebro para a atividade sexual posterior; uma in-
terferncia nesse processo pode no danificar por
si s, mas pode tornar uma pessoa vulnervel a in-
fluncias ambientais danosas durante o desenvol-
vimento psicossexual infantil.
As atitudes dos pais com relao ao comporta-
mento sexual so importantes (ver tambm DISTR-
BIOS DE IDENTIDADE DE GNERO, adiante). Uma
rejeio puritana e proibitiva da sexualidade fsica,
incluindo o toque, por parte de um dos pais provo-
ca culpa e vergonha em uma criana e inibe a sua
capacidade de aproveitar o sexo e desenvolver re-
laes saudveis como adulto. As relaes com os
pais podem ser danificadas atravs de distncia
emocional excessiva, de comportamentos puniti-
vos ou de seduo e explorao. As crianas ex-
postas a hostilidade, rejeio e crueldade provavel-
mente se tornaro sexualmente malajustadas. As
crianas precisam se sentir aceitas e amadas. (Per-
mitir a uma pessoa ter confiana de que capaz e
vlida de ser amada por si prpria constitui um
objetivo de terapia.)
Os problemas com relaes de pais-filhos po-
dem contribuir para disfunes sexuais, distrbios
de identidade de gnero (por exemplo, transexua-
lismo, travestismo) ou parafilias (ver adiante).
O amor e a luxria podem ficar dissociados, de for-
ma que podem se formar ligaes emocionais com
pessoas do mesmo crculo intelectual ou classe so-
cial, mas s se consegue ter relaes sexuais fsi-
cas com pessoas consideradas inferiores, tais como
prostitutas, com as quais no h nenhuma afinida-
de ou ligao emocional. A relao sexual com o
cnjuge se associa com culpa e ansiedade, e a libe-
rao sexual acontece somente em relaes ou pr-
ticas nas quais no se estimulam sentimentos cari-
nhosos e compassivos.
O padro de estimulao ertica encontra-se ra-
zoavelmente bem-desenvolvido antes da puberda-
de; portanto, caso se desenvolva um distrbio de
identidade de gnero ou parafilia, deve-se procurar
causas nos anos pr-pberes. Envolvem-se trs pro-
cessos: a ansiedade interfere no desenvolvimento
psicossexual normal; o padro de excitao gene-
ralizado substitudo por um outro, que permite
que a pessoa experimente prazer sexual e o padro
de estimulao sexual adquire freqentemente
facetas simblicas e condicionantes (por exemplo,
um fetiche simboliza o objeto de excitao, mas
pode ter sido escolhido porque foi associado aci-
dentalmente com uma curiosidade, desejo e exci-
tao sexuais). controvertido se o desenvolvimen-
to de todos os transexuais ou parafilias resulta des-
ses processos psicodinmicos.
DISFUNES SEXUAIS
So distrbios no ciclo de resposta sexual ou dor
associada com excitao ou relao sexuais.
(Ver tambm Caps. 220 e 243.)
Uma atuao sexual apropriada nos homens e
nas mulheres depende do ciclo de resposta sexual,
que consiste de uma situao mental antecipatria
(estado de motivo ou de desejo sexual), excitao
vasocongestiva efetiva (ereo nos homens; intu-
mescimento e lubrificao nas mulheres), orgas-
mo e resoluo. Nos homens, a sensao de orgas-
mo inclui a emisso seguida por uma ejaculao. A
emisso (mediada por contraes da prstata, das
vesculas seminais e da uretra) produz a sensao
de inevitabilidade ejaculatria. Nas mulheres, o or-
gasmo acompanhado por contraes (nem sem-
pre experimentadas subjetivamente como tais) dos
msculos do tero externo da vagina. Em ambos
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1532
os sexos, ocorrem geralmente tenso muscular ge-
neralizada, contraes perineais e investidas plvi-
cas involuntrias (a cada 0,8 segundo). O orgasmo
seguido pela resoluo sensao de prazer ge-
ral, bem-estar e relaxamento muscular. Durante essa
fase, os homens ficam fisiologicamente refratrios
ereo e ao orgasmo por um perodo de tempo
varivel, mas as mulheres podem permanecer ca-
pazes de responder a uma estimulao adicional
quase imediatamente.
O ciclo de resposta sexual mediado por uma
ao recproca equilibrada e delicada entre os sis-
temas nervosos simptico e parassimptico. A
vasocongesto mediada enormemente por uma
descarga parassimptica (colinrgica); o orgasmo
predominantemente simptico (adrenrgico). A
ejaculao quase completamente simptica; a
emisso envolve estimulaes simptica e paras-
simptica. Essas respostas so facilmente inibidas
por influncias corticais ou por prejuzos nos me-
canismos hormonais, nervosos ou vasculares. Os
bloqueadores e -adrenrgicos podem dessincro-
nizar a emisso, a ejaculao e as contraes mus-
culares perineais durante o orgasmo, e os agonis-
tas serotoninrgicos interferem freqentemente no
desejo e no orgasmo.
Os distrbios de resposta sexual podem envol-
ver uma ou mais fases do ciclo. Geralmente, pode-
se perturbar tanto os componentes subjetivos do
desejo, da excitao e do prazer quanto os compo-
nentes objetivos do desempenho, vasocongesto e
orgasmo, embora qualquer um destes possa ser afe-
tado independentemente.
As disfunes sexuais podem ser vitalcias (ne-
nhum desempenho efetivo nunca, geralmente de-
vido a conflitos intrapsquicos) ou adquiridas (de-
pois de um perodo de funo normal); generaliza-
das ou limitadas a determinadas situaes ou de-
terminados parceiros e totais ou parciais.
A maioria dos pacientes se queixa de ansiedade,
culpa, vergonha e frustrao, e muitos desenvol-
vem sintomas fsicos. Embora uma disfuno ocor-
ra geralmente durante uma atividade sexual com
um parceiro, inquirir acerca da funo durante uma
masturbao til. Se esta no for afetada, a causa
poder corresponder a fatores interpessoais.
Etiologia
Disfunes vitalcias e adquiridas podem ter
causas semelhantes. Encontra-se geralmente pre-
sente a m comunicao com o parceiro.
Os fatores psicolgicos incluem raiva orienta-
da contra o parceiro; o medo dos genitais do par-
ceiro, da intimidade, de perder o controle, de de-
pendncia, ou de gravidez; culpa aps uma expe-
rincia prazerosa; depresso; ansiedade devida a
discordncia conjugal, situaes de vida estressan-
tes, ignorncia de normas sexuais (por exemplo,
freqncia e durao de uma relao sexual, sexo
oral-genital, ou prticas sexuais); e crenas em
mitos sexuais (por exemplo, os supostos efeitos
prejudiciais da masturbao, de histerectomia ou
menopausa). As causas imediatas de ansiedade in-
cluem medo de falha, exigncia de desempenho,
verificao (observao das respostas fsicas da
outra pessoa), desejo excessivo de satisfazer o par-
ceiro e abstinncia de sexo ou evita conversaes
sobre preocupaes sexuais. Esses fatores prejudi-
cam adicionalmente o desempenho e a satisfao,
e a abstinncia da atividade sexual prolongada com
prejuzo da comunicao cria um crculo vicioso.
Os fatores inibidores relacionados incluem a ig-
norncia dos rgos sexuais e sua funo (freqen-
temente porque a ansiedade, a vergonha ou culpa
inibiram o aprendizado), eventos traumticos na
infncia ou adolescncia (por exemplo, incesto,
estupro), sentimentos de inadequao, treinamen-
to religioso inapropriado, recato excessivo e aver-
so puritana a relaes sexuais.
Os fatores situacionais, incluindo discordncias
conjugais, tdio ou emoes negativas (por exem-
plo, raiva, medo, vergonha, culpa) podem estar re-
lacionados com o lugar, o momento ou um parcei-
ro particular.
Os fatores fsicos podem envolver um distrbio
fsico ou uso de drogas ilcitas ou prescritas. Mes-
mo quando os fatores fsicos so identificados, qua-
se sempre encontram-se presentes elementos psi-
cognicos secundrios, complicando o problema.
DISTRBIO DE DESEJO
SEXUAL HIPOATIVO
um distrbio no qual as fantasias sexuais e o
desejo por atividade sexual ficam persistentes
ou recorrentemente diminudos ou ausentes, cau-
sando desconforto acentuado ou dificuldades
interpessoais.
Um distrbio de desejo sexual hipoativo pode
ser vitalcio ou adquirido, generalizado (global) ou
situacional (especfico de parceiro). Ele ocorre em
20% das mulheres e 10% dos homens.
Etiologia
O desejo sexual um processo psicossomtico com-
plexo, baseado na atividade cerebral (o gerador ou
motor, que funciona de maneira cclica e reosttica),
um equilbrio hormonal fracamente definido, e um
roteiro cognitivo que inclui a aspirao e a motivao
sexuais. A dessincronizao desses componentes re-
sulta em distrbio de desejo sexual hipoativo.
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A forma adquirida causada comumente por t-
dio ou infelicidade em uma relao prolongada, de-
presso (que leva diminuio no interesse em sexo
mais freqentemente do que a impotncia no homem
ou uma inibio da excitao na mulher), dependn-
cia de lcool ou de drogas psicoativas, efeitos cola-
terais de drogas receitadas (por exemplo, anti-hiper-
tensivos, antidepressivos) e deficincias hormonais.
Este distrbio pode ser secundrio a um prejuzo no
funcionamento sexual nas fases de excitao ou or-
gasmo do ciclo de resposta sexual.
A forma generalizada vitalcia se relaciona, algu-
mas vezes, com eventos traumticos na infncia ou
adolescncia, supresso de fantasias sexuais, famlia
disfuncional ou, ocasionalmente, nveis de androg-
nios deficientes. Geralmente, nveis de testosterona
< 300ng/dL no homem e < 10ng/dL na mulher so
considerados causas potenciais. Embora a testostero-
na seja necessria para um desejo intacto nos homens
e nas mulheres, no suficiente sozinha, e a correo
de nveis baixos pode no corrigir um distrbio de
desejo sexual hipoativo generalizado.
Sintomas e sinais
O paciente se queixa de falta de interesse por sexo,
mesmo em situaes normalmente erticas. O dis-
trbio se associa geralmente com atividade sexual
no freqente, causando freqentemente um confli-
to conjugal srio. Alguns pacientes tm encontros
sexuais razoavelmente freqentes para satisfazer seus
parceiros e podem no ter nenhuma dificuldade no
desempenho, mas continuam a apresentar apatia se-
xual. Quando o tdio constitui a causa, a freqncia
de sexo com o parceiro usual diminui, mas o desejo
sexual pode permanecer normal ou ficar mesmo in-
tenso com outras pessoas (forma situacional).
Diagnstico e tratamento
Deve-se realizar a anamnese completa, pois o
problema pode ser secundrio a dificuldades con-
jugais, que podem incluir saciao sexual fora do
casamento. O distrbio no diagnosticado quan-
do os sintomas so melhor atribudos a um outro
distrbio psiquitrico (por exemplo, depresso) ou
a distrbio fsico (por exemplo, enfermidade ter-
minal, endocrinopatias). Se o paciente tambm
apresentar disfuno sexual, o clnico dever de-
terminar o que apareceu primeiro, pois a disfuno
sexual pode levar a perda do desejo e vice-versa.
O tratamento deve ser direcionado remoo
ou alvio da causa subjacente (por exemplo, con-
flito conjugal, depresso, outra disfuno sexual
[especialmente dificuldades de excitao ou orgas-
mo]). Pode-se exigir a mudana de drogas e, no
caso ocasional de deficincia de andrognios, a
administrao IM de testosterona.
DISTRBIO DE AVERSO SEXUAL
a averso persistente ou recorrente e rejeio de
todo ou quase todo o contato sexual genital com
um parceiro sexual, causando desconforto acen-
tuado ou dificuldades interpessoais.
O distrbio de averso sexual ocorre, ocasional-
mente, nos homens e muito mais freqentemente
nas mulheres. Os pacientes relatam ansiedade,
medo ou desgosto em situaes sexuais. O distr-
bio pode ser vitalcio (primrio) ou adquirido (se-
cundrio), generalizado (global) ou situacional (es-
pecfico de parceiro).
Etiologia e diagnstico
Se for vitalcia, a averso ao contato sexual (es-
pecialmente a uma relao sexual) pode resultar de
traumatismo sexual (tal como incesto, abuso sexual
ou estupro); de atmosfera muito repressiva na fam-
lia, algumas vezes potencializada por treinamento
religioso rgido e ortodoxo; ou de tentativas iniciais
na relao sexual que resultaram em dispareunia
moderada a grave. Podero persistir memrias do-
lorosas mesmo depois da dispareunia desaparecer.
Se o distrbio for adquirido aps um perodo de fun-
cionamento normal, a causa pode ser relacionada
com o parceiro (situacional ou interpessoal) ou se
dever a traumatismo ou dispareunia. Se uma aver-
so produzir resposta fbica (at pnico), tambm
podero se encontrar presentes medos conscientes e
irreais de dominao ou de danos corporais. A aver-
so sexual situacional pode ocorrer em pessoas que
tentam ou se espera que tenham relaes sexuais in-
congruentes com sua orientao sexual.
Tratamento
O tratamento deve ser orientado para a remoo
da causa subjacente, quando for possvel. A esco-
lha de uma psicoterapia comportamental ou
psicodinmica depende da compreenso diagns-
tica. Se a causa for interpessoal, indicar-se- a te-
rapia conjugal. Os estados de pnico podem ser tra-
tados com antidepressivos tricclicos, inibidores
seletivos de recaptao de serotonina, inibidores de
monoaminoxidase ou benzodiazepnicos.
DISFUNO SEXUAL DEVIDO A
DISTRBIO FSICO
a disfuno sexual clinicamente significativa, que
causa desconforto pessoal ou problemas inter-
pessoais, e explicada completamente mais pro-
vavelmente atravs dos efeitos fisiolgicos di-
retos de um distrbio fsico.
Qualquer disfuno sexual especfica (por
exemplo, disfuno ertil, distrbio de desejo se-
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xual hipoativo, dispareunia) pode ter uma etiolo-
gia psicolgica, fisiolgica ou combinada. Em
muitos distrbios, a distino entre fisiolgico
e psicolgico vaga. Por exemplo, diabetes
melito pode causar disfuno ertil sem contri-
buies psicolgicas, mas fatores psicolgicos
freqentemente tambm contribuem. Vrios dis-
trbios fsicos podem causar disfuno sexual
(ver TABELA 192.1).
A disfuno sexual devida a distrbio fsico ge-
ralmente generalizada (inespecfica de um determi-
nado parceiro ou situao). Ela diagnosticada quando
as evidncias da anamnese, exame fsico ou avalia-
o laboratorial de um paciente conseguem explicar
a disfuno fisiologicamente e quando se pode des-
cartar os distrbios mentais que podem explic-lo
melhor. A resoluo dos distrbios fsicos subjacen-
tes resulta freqentemente na resoluo ou melhoria
da disfuno sexual. Quando a causa de disfuno
sexual uma combinao de fatores psicolgicos e
fsicos, o diagnstico apropriado uma disfuno
sexual devida a fatores combinados.
DISFUNO SEXUAL INDUZIDA
POR SUBSTNCIAS
a disfuno sexual que causa desconforto pes-
soal ou problemas interpessoais e explicada
completamente atravs de abuso de substncias
ou se desenvolve durante ou dentro de 1 ms
aps a intoxicao pela substncia.
Neste distrbio, pode-se prejudicar qualquer fase
do ciclo de resposta sexual, exceto a resoluo. As
substncias que causam comumente disfuno se-
xual esto listadas na TABELA 192.1. A disfuno
sexual induzida por substncias pode ocorrer so-
mente ou predominantemente durante uma intoxi-
cao por uma substncia. Por exemplo, a into-
xicao por lcool pode causar disfuno ertil ou
distrbios orgsmicos que se resolvem quando o
paciente no se encontra intoxicado.
Os clnicos devem determinar que a disfuno
sexual do paciente no explicada melhor atravs
de outro distrbio psiquitrico ou distrbio fsico
intercorrente. Como os pacientes freqentemente
no associam sua disfuno sexual com o uso de
substncias (especialmente drogas receitadas), pode
se tornar necessria anamnese direta por parte de
um clnico para estabelecer a ligao etiolgica.
DISTRBIOS ORGSMICOS
MASCULINOS
o retardamento persistente ou recorrente ou a au-
sncia de orgasmo aps excitao sexual normal.
Os fatores redutores incluem idade e adequao
da estimulao (focalizao, intensidade e durao).
Os distrbios orgsmicos podem se dever a um dis-
trbio fsico ou a uso de uma substncia (por exem-
plo, lcool, opiides, antipsicticos). A depresso
constitui uma causa comum de dificuldade orgs-
mica, como tambm diminuio no desejo ou na
excitao. Os problemas com a obteno de orgas-
mo esto ligados geralmente a uma dificuldade no
desenvolvimento de excitao suficiente. O estado
emocional do homem (por exemplo, raiva, ansie-
dade, culpa, tdio) podem inibir a excitao e o
orgasmo. No entanto, a excitao pode ser suficiente
para se atingir ereo parcial ou completa, mas no
para produzir orgasmo. A insuficincia ertil (ver
Cap. 220) pode causar mais desconforto que difi-
culdade orgsmica
.
Ejaculao precoce
o orgasmo e ejaculao com estimulao sexual
mnima, que ocorre persistente ou recorrente-
mente antes, durante ou imediatamente aps a
penetrao e antes do homem desejar.
TABELA 192.1 ALGUMAS CAUSAS
MDICAS POSSVEIS DE DISFUNES
SEXUAIS
Distrbios Drogas
Diabetes melito
dos Tipos 1 e 2
Distrbios cardiovas-
culares
Distrbios neurolgicos
(por exemplo, escle-
rose mltipla, neuro-
patias, leses no cor-
do espinhal, derrame
cerebral)
Doenas infecciosas
(por exemplo, infeces
por HIV)
Endocrinopatias (por
exemplo, hiperpro-
lactinemia, estados
hipogonadais, doenas
hipofisrias ou adrenais)
Endometriose
Traumatismo genital
Malignidades
Vaginite atrfica
lcool
Antagonistas de receptores
histamnicos H
2
Antidepressivos tricclicos
Anti-hipertensivos
Antipsicticos
Esterides anablicos
Estimulantes
Inibidores de recaptao
seletiva de serotonina
Opiides
Sedativos, hipnticos e
ansiolticos
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1535
Uma ejaculao precoce geralmente relacio-
nada com o parceiro; a maior parte dos homens pode
retardar o orgasmo durante a masturbao por muito
mais tempo do que podem durante relaes sexu-
ais. O distrbio se deve provavelmente combina-
o de fatores psicolgicos e fisiolgicos, indepen-
dentemente da causa. Um tratamento com doses
pequenas de um inibidor seletivo de recaptao de
serotonina obtm geralmente sucesso. A droga deve
ser tomada diariamente ou 1 a 2h antes de um en-
contro sexual.
Distrbios de dor sexual
A dor sexual (dispareunia) nos homens, quando
presente, ocorre durante o coito e raramente du-
rante a excitao. As causas principais so prosta-
tite e danos neurolgicos. Ocasionalmente, na au-
sncia de uma causa fsica definida, a culpa consti-
tui um fator. A dispareunia nas mulheres encontra-
se discutida no Captulo 243.
DISTRBIOS DE
IDENTIDADE DE GNERO
So distrbios caracterizados pela identificao
oposto persistente com o gnero e forte e por
desconforto contnuo com relao ao sexo ana-
tmico (designado) ou por um sentimento de
inadequao no papel sexual desse gnero.
A identidade central de gnero um senti-
mento subjetivo de conhecimento do gnero ao
qual uma pessoa pertence (ou seja, a conscincia
de que Sou homem ou Sou mulher). A iden-
tidade de gnero o sentimento interno de mas-
culinidade ou feminilidade. O papel sexual a
expresso objetiva e pblica de ser homem, mu-
lher ou andrgino (misto). Tudo o que uma pes-
soa diz e faz indica s outras pessoas ou a si mes-
ma o grau em que ela homem ou mulher. No
caso da maioria das pessoas, a identidade de gne-
ro e o papel sexual so congruentes. No entanto, as
pessoas com distrbios de identidade de gnero ex-
perimentam uma incongruncia grave entre seu sexo
anatmico e sua identidade de gnero.
Embora fatores biolgicos, tais como o comple-
mento de gnero e o meio hormonal pr-natal, deter-
minem enormemente a identidade de gnero, a for-
mao de identidade de gnero e de um papel sexual
seguros e sem conflito influenciada por fatores so-
ciais, tais como carter da ligao emocional dos pais
e a relao que cada um deles tem com a criana.
Quando a classificao sexual e a criao so con-
fusas, as crianas podem ficar incertas acerca de sua
identidade de gnero ou de papel sexual. No entan-
to, quando a identificao sexual e a criao so cla-
ras, mesmo a presena de genitais ambguos geral-
mente no afeta a identidade de gnero de uma crian-
a. Os transexuais tiveram geralmente problemas de
identidade de gnero no incio da infncia (ver adian-
te). No entanto, a maioria das crianas com confli-
tos de identidade de gnero no se desenvolve em
adultos com distrbio de identidade de gnero.
O distrbio de identidade de gnero infantil en-
contra-se geralmente presente com 2 anos de idade.
Uma criana com esse distrbio prefere se vestir
como o sexo oposto (travestismo) insiste que faz parte
do sexo oposto, deseja intensa e persistentemente
participar em jogos e atividades estereotpicos do
outro sexo, e possui sentimentos negativos com re-
lao a seus genitais. Por exemplo, uma menina jo-
vem pode insistir que ainda lhe crescer um pnis e
se tornar um menino; ela pode ficar de p para uri-
nar. Um menino pode se sentar para urinar e querer
se livrar de seu pnis e seus testculos. A maior parte
das crianas com esse distrbio no avaliada at
que tenha 6 a 9 anos de idade.
Diagnstico
O diagnstico requer a presena tanto de identi-
ficao com o sexo oposto como uma sensao de
desconforto acerca do sexo ou inadequao do pa-
pel sexual de uma pessoa. A identificao com o
sexo oposto no deve constituir meramente um
desejo por vantagens culturais percebidas de per-
tencer ao outro sexo. Por exemplo, um menino que
diz querer ser uma menina de forma a receber o
mesmo tratamento especial que o recebido por sua
irm mais jovem no possui provavelmente um dis-
trbio de identidade de gnero. O diagnstico tam-
bm requer a presena de um desconforto signifi-
cativo ou prejuzo bvio em reas sociais ou ocu-
pacionais ou outras de funcionamento importan-
tes. No se dever diagnosticar um distrbio de
identidade de gnero se uma pessoa se envolver em
atividades de travestismo ou outras atividades do
sexo oposto sem um desconforto psicolgico ou
funcional intercorrente ou se uma pessoa tiver con-
dio fsica intersexuada (por exemplo, hiperpla-
sia adrenal congnita, genitais ambguos, sndro-
me de insensibilidade a andrognios).
Os comportamentos de papel sexual caem em
uma continuidade de masculinidade ou feminili-
dade tradicionais. As culturas ocidentais so mais
tolerantes com comportamentos masculinos em
meninas jovens (geralmente no associados com o
distrbio de identidade de gnero) do que com com-
portamentos femininos ou efeminados em meni-
nos. Muitos meninos brincam em papis de me-
ninas ou mes, inclusive experimentando as rou-
pas de sua irm ou sua me. Geralmente, esse com-
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1536
portamento faz parte do desenvolvimento normati-
vo. Somente em casos extremos que esse com-
portamento e um desejo expresso associado de ser
do outro sexo persistem. Em tais casos, deve-se con-
siderar um diagnstico de distrbio de identidade
de gnero infantil.
TRANSEXUALISMO
um distrbio de identidade de gnero no qual
uma pessoa acredita ser vtima de um acidente
biolgico, ficando cruelmente aprisionada em
um corpo incompatvel com sua identidade sub-
jetiva de gnero.
A incidncia estimada de cerca de 1 em 30.000
nascimentos masculinos e de 1 em 100.000 nascimen-
tos femininos. Raramente, o transexualismo se asso-
cia com a ambigidade genital ou a anormalidade
gentica. A maior parte dos transexuais que reque-
rem tratamento so homens que declaram uma iden-
tidade de gnero feminino e consideram seus genitais
e suas caractersticas masculinas como repugnantes.
Seu objetivo primrio na procura de ajuda no obter
tratamento psicolgico, mas obter hormnios e uma
cirurgia genital que faro com que sua aparncia fsi-
ca se aproxime de sua identidade de gnero.
O diagnstico ser feito somente se o distrbio
tiver uma continuidade (e no for limitado a pero-
dos de estresse) de pelo menos 2 anos. O diagns-
tico diferencial (freqentemente difcil de realizar)
deve distinguir os transexuais dos travestis inco-
modados, dos homossexuais travestidos, esquizo-
frnicos com conflitos de identidade de gnero e
das pessoas com distrbio primrio de personali-
dade limtrofe.
O transexualismo masculino primrio come-
a no incio da infncia, com a participao de jo-
gos de meninas, fantasias de ser mulher, evitam os
jogos de brigas violentas e competitivos, e um des-
conforto com as alteraes fsicas da puberdade,
freqentemente acompanhado por uma procura por
tratamentos somticos feminilizantes. Muitos
transexuais adotam um papel sexual feminino p-
blico convincente. Alguns se satisfazem com a aqui-
sio de uma aparncia mais feminina e de uma
carteira de identidade (por exemplo, carteira de
motorista) que permita que eles trabalhem e vivam
em sociedade como mulheres. Outros no; podem
conseguir um ajustamento mais estvel atravs do
uso de doses moderadas de hormnios feminili-
zantes (por exemplo, etinilestradiol 0,10mg ao dia).
Muitos transexuais requerem cirurgia de rede-
signao sexual, apesar dos sacrifcios envolvidos.
A deciso por uma cirurgia levanta freqentemen-
te problemas sociais importantes para o paciente e
problemas ticos para alguns mdicos. Em estudos
de acompanhamento, uma cirurgia genital ajudou
transexuais selecionados a viver vidas mais felizes
e mais produtivas, e assim tornam-se justificadas
em transexuais apropriadamente diagnosticados e
altamente motivados, que apresentam registros so-
ciais e de trabalho estveis e j completaram um
teste de vida real de 1 a 2 anos no papel sexual
oposto. Antes da cirurgia, os pacientes precisam
freqentemente de assistncia com a aprovao
em pblico, incluindo gestos e modulao vocal.
A participao em grupos de suporte de gnero,
disponveis na maioria das cidades grandes, ge-
ralmente til. Uns poucos homens homossexuais,
esquizofrnicos e pacientes com problemas de per-
sonalidade srios requerem essa cirurgia; nesses
pacientes, os resultados podem ser insatisfatrios
mdica, psiquitrica e socialmente.
O transexualismo feminino est sendo obser-
vado crescentemente nas clnicas mdica e psiqui-
trica. O paciente pede por mastectomia, histerecto-
mia, ooforectomia e hormnios andrognicos (por
exemplo, preparaes de ster de testosterona IM
300 a 400mg, a cada 3 semanas) para alterar per-
manentemente sua voz e induzir a distribuio mus-
cular e gordurosa mais masculina. Ela pode pedir
por um falo artificial (neofalo), que dever ser
construdo por meio de cirurgia plstica. A cirur-
gia pode ajudar determinados pacientes a atingir
uma adaptao e uma satisfao vital maiores.
Como no transexuais masculinos, tais pacientes
devem preencher os critrios estabelecidos pela
Harry Benjamin International Gender Dysphoria
Association e devem ter vivido no papel sexual
masculino por pelo menos 1 ano. Os resultados ana-
tmicos dos procedimentos cirrgicos de um
neofalo so freqentemente menos satisfatrios que
os procedimentos neovaginais para os transexuais
masculinos. As complicaes so comuns, especial-
mente nos procedimentos que envolvem a exten-
so da uretra para o interior do neofalo.
PARAFILIAS
So distrbios caracterizados por fantasias, est-
mulos ou comportamentos sexualmente excitan-
tes, intensos e duradouros, que envolvem obje-
tos inanimados, sofrimentos ou humilhaes
reais ou imaginados de si mesmos ou de outro
parceiro ou ainda de parceiros discordantes, e
esto associados com desconforto ou incapaci-
dade clinicamente importantes.
Estes padres de excitao so considerados
desviantes, pois so freqentemente obrigatrios
para o funcionamento sexual (ou seja, ereo ou
orgasmo no podem acontecer sem esses estmu-
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1537
los), podem envolver parceiros inapropriados (por
exemplo, crianas) e causam desconforto ou pre-
juzo significativos em reas sociais ou ocupacio-
nais ou outras reas importantes de atuao. Nas
pessoas com parafilias (pessoas cujo desejo sexual
absorvido quase completamente na realizao ou
na submisso a flagelaes ou prticas semelhan-
tes, direcionado contra itens de vesturio, ou
expresso enormemente em exibicionismo ou
voyeurismo), a capacidade de uma intimidade emo-
cional e sexual recproca e afetiva com um parcei-
ro fica geralmente prejudicada ou inexistente, e
prejudicam-se tambm outros aspectos dos ajusta-
mentos pessoal e emocional.
Na maioria das culturas, as parafilias so muito
mais comuns entre os homens do que entre as mu-
lheres. Podem existir razes biolgicas para essa
distribuio desigual, embora se encontrem fraca-
mente definidas atualmente. Desenvolvimentarmen-
te, os homens tm que transferir sua identificao
infantil com suas mes para seus pais durante o pe-
rodo pr-escolar ou edpico, de aproximadamente
3 a 6 anos de idade, enquanto que as mulheres no
tm de transferir sua identificao. A necessidade
de desidentificao durante um perodo crtico de
desenvolvimento psicossexual torna o homem mais
vulnervel, levando possivelmente incidncia muito
mais alta de parafilias nos homens.
Muitas das parafilias so raras. As parafilias mais
comuns so a pedofilia, o voyeurismo e o exibicio-
nismo. Os tarados sexuais podem ter parafilias
mltiplas.
Tratamento
Geralmente se torna necessria a psicoterapia
individual ou em grupo prolongada, e esta pode ser
especialmente til quando faz parte de um trata-
mento multimodal que inclua o treinamento de ha-
bilidades sociais, tratamento contra distrbios fsi-
cos e psiquitricos co-mrbidos (por exemplo, dis-
trbios convulsivos, distrbio de dficit de ateno,
depresso) e tratamento hormonal. O tratamento
tem sido considerado menos efetivo quando orde-
nado por juiz, embora muitos ofensores sexuais
julgados se beneficiem de tratamentos, tais como
psicoterapia de grupo e drogas antiandrognicas.
Nos EUA, o acetato de medroxiprogesterona IM
constitui o tratamento de escolha; na Europa, usa-
se o acetato de ciproterona. Tipicamente, um ho-
mem com parafilia moderada a grave deve receber
medroxiprogesterona (200mg, IM, 2 a 3 vezes por
semana, por 2 semanas, seguidas por 200mg, 1 a 2
vezes por semana, por 4 semanas, e depois 200mg,
a cada 2 a 4 semanas). Deve-se monitorar a testos-
terona srica e mant-la na variao feminina nor-
mal. O tratamento geralmente prolongado, pois
os padres de excitao sexual desviantes geral-
mente recidivam imediatamente aps os nveis de
testosterona retornarem ao normal. Alm de anti-
andrognicos, inibidores seletivos de recaptao de
serotonina (por exemplo, doses altas de fluoxetina
60 a 80mg ao dia ou fluvoxamina 200 a 300mg ao
dia) podem ser teis. As drogas tornam-se mais
efetivas quando utilizadas como parte de progra-
mas de tratamento multimodais.
FETICHISMO
o uso de um objeto inanimado (fetiche) como
mtodo preferido de produo de excitao se-
xual, comeando geralmente na adolescncia.
Os fetiches comuns incluem aventais, sapatos,
itens de couro ou ltex e lingeries femininas. O fe-
tiche pode substituir a atividade sexual como par-
ceiro ou se integrar no comportamento sexual com
um parceiro propenso, geralmente como exigncia
para a excitao ertica. Um comportamento feti-
chista normal, como adjuvante de um comporta-
mento sexual consensual, no considerado como
distrbio psiquitrico, pois encontram-se ausentes
desconforto, incapacidade e disfuno clinicamente
significativa. Os padres de excitao fetichista
obrigatrios e mais intensos podem causar proble-
mas srios em uma relao. Quando o fetiche se
transforma no nico objeto de desejo sexual, evi-
tam-se freqentemente as relaes sexuais. (Quan-
do um homem estimulado e gratificado sexual-
mente por usar [em vez de simplesmente acariciar]
roupas femininas, geralmente lingeries, pode-se
diagnosticar travestismo em vez de fetichismo.)
Travestismo fetichista
o uso de roupas femininas por parte de homens
heterossexuais, geralmente comeando no final
da infncia, e pelo menos inicialmente associa-
do com excitao sexual.
O travestismo fetichista s diagnosticado como
distrbio psiquitrico se as fantasias, os estmulos
ou os comportamentos de travestismo esto asso-
ciados com um desconforto clinicamente importan-
te ou uma disfuno reconhecvel. Os travestis di-
zem freqentemente que as propriedades de regula-
o de humor e a expresso do sexo oposto consti-
tuem motivaes importantes para o travestismo.
O travestismo propriamente dito no constitui
um distrbio. Os perfis de personalidade dos ho-
mens travestidos so geralmente semelhantes s
normas de mesmas idade e condio. Quando os
parceiros so cooperativos, esses homens tm rela-
es sexuais com roupas femininas parciais ou com-
pletas. Quando seus parceiros no so cooperati-
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1538
vos, eles podem sentir ansiedade, depresso, culpa
e vergonha associadas com o desejo de praticar o
travestismo. Os homens travestidos, que ficam em
conflito acerca de seu comportamento, podem se
livrar de todas suas roupas femininas, acessrios e
maquiagem, mas geralmente reassumem suas ati-
vidades aps dias a meses, e por isso o ditado clni-
co: Uma vez travesti sempre travesti.
A maior parte dos travestis no se apresenta para
tratamento. Os que o fazem so trazidos por espo-
sas infelizes, so indicados por juzes, ou se auto-
recomendam com preocupao de serem presos e
sofrer conseqncias sociais e de trabalho negati-
vas. Alguns se apresentam para tratamento de
disforia de gnero, abuso de substncias ou depres-
so co-mrbidos. Os grupos sociais e de suporte
para travestis so geralmente teis.
PEDOFILIA
a preferncia por atividade sexual repetitiva com
crianas pr-pberes.
(Ver tambm Cap. 264.)
Arbitrariamente, a idade de uma pessoa com esse
distrbio estabelecida como 16 anos, com a dife-
rena etria entre ela e a vtima infantil sendo estabe-
lecida como 5 anos. A idade da criana geralmen-
te 13 anos. No caso de adolescentes mais velhos
com pedofilia, no se especifica nenhuma diferena
etria precisa; confia-se no julgamento clnico. Quan-
do a vtima ps-pbere, o distrbio chamado fre-
qentemente de molestao infantil ou efebofilia (atra-
o por jovens) em vez de pedofilia.
Os pedfilos preferem crianas do sexo oposto em
vez de do mesmo sexo em 2:1. Os homens de orienta-
o heterossexual preferem meninas com 8 a 10 anos
de idade; na maioria dos casos, a criana conhece o
adulto. O olhar ou o toque parecem ser mais preva-
lentes que o contato genital. Os homens de orienta-
o homossexual preferem meninos com 10 a 13 anos
de idade, e seu conhecimento da criana mais cau-
sal do que o dos homens com orientao heterosse-
xual. Os pedfilos adultos bissexuais escolhem ge-
ralmente crianas com < 8 anos de idade. Os pedfilos
exclusivos se atraem somente por crianas; os tipos
no exclusivos tambm podem se atrair por adultos.
Os pedfilos podem limitar suas atividades se-
xuais a seus prprios filhos ou parentes prximos
(incesto) ou podem tambm vitimar outras crian-
as. Os pedfilos predatrios podem utilizar a for-
a e ameaar machucar fisicamente as crianas ou
seus animais de estimao se estas revelarem o abu-
so sexual. O curso da pedofilia crnico e pode ser
complicado por abuso ou dependncia de substn-
cias, depresso, conflito conjugal ou distrbio de
personalidade anti-social.
As ofensas sexuais contra crianas constituem
uma proporo significatica dos atos sexuais cri-
minosos relatados. A taxa de recidiva da pedofilia
homossexual superada somente pelo exibicionis-
mo, a qual varia de 13 a 28% dos casos presos
aproximadamente, duas vezes a taxa da pedofilia
heterossexual.
EXIBICIONISMO
a obteno de excitao sexual atravs de atos
repetitivos de exposio genital a um estranho
desavisado.
O exibicionista (geralmente masculino) pode
se masturbar enquanto se expe ou enquanto fan-
tasia acerca de se expor. Ele pode ser ciente de
sua necessidade de surpreender, chocar ou impres-
sionar o observador involuntrio. A vtima qua-
se sempre uma mulher adulta ou uma criana.
Quase nunca se v um contato sexual real. A ida-
de de incio geralmente na metade da dcada
dos 20 anos; raramente, o primeiro ato ocorre du-
rante a pr-adolescncia ou na meia-idade. Cerca
de 30% dos ofensores sexuais masculinos presos
so exibicionistas. Eles possuem a taxa de recidi-
va mais alta de todos os tarados sexuais; cerca de
20 a 50% so presos novamente. A maior parte
dos exibicionistas casada, mas o casamento
freqentemente problemtico devido a desajuste
social e sexual, incluindo disfuno sexual fre-
qente. Muito poucas mulheres apresentam exi-
bicionismo, embora a sociedade autorize algumas
tendncias exibicionistas nas mulheres (atravs de
foros da mdia ou de entretenimento). O folclore
diz que as mulheres exibem tudo, menos os ge-
nitais; os homens, apenas isso.
VOYEURISMO
a obteno de excitao sexual atravs da obser-
vao de pessoas desavisadas nuas, despindo-
se ou envolvidas em atividade sexual.
O voyeurismo comea geralmente na adolescn-
cia ou no incio da idade adulta. O voyeurismo ado-
lescente visto geralmente de modo mais clemen-
te; porm, alguns adolescentes so presos. A ca-
racterstica essencial um dispndio de tempo con-
sidervel procurando repetitivamente oportunida-
des de observao. Na forma mais grave, toda ati-
vidade sexual est relacionada com o voyeurismo
para a pessoa afetada. O orgasmo obtido geral-
mente atravs de masturbao durante ou aps a
atividade voyeurstica. O voyeur no procura con-
tato sexual com as pessoas que observa. O distr-
bio deve ser diferenciado da curiosidade sexual
normal entre pessoas que se conhecem.
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MASOQUISMO SEXUAL
a participao intencional em atividade na qual
uma pessoa humilhada, espancada, amarra-
da ou abusada de outra maneira para experi-
mentar excitao sexual.
As fantasias masoquistas tendem a comear na
infncia; o envolvimento com parceiros tende a
comear no incio da idade adulta. As fantasias e o
comportamento sexual sadomasoquistas entre adul-
tos coniventes so bastante comuns. A atividade
masoquista tende a ser ritualizada e crnica. No
caso da maioria dos praticantes, a humilhao e o
espancamento so simplesmente expressos em fan-
tasia, com os participantes sabendo que se trata de
um jogo e evitando cuidadosamente a humilhao
ou leso reais. No entanto, alguns masoquistas au-
mentam a severidade de sua atividade medida que
o tempo passa, levando potencialmente a leses
srias ou morte.
As atividades masoquistas podem constituir o
modo de produo de excitao sexual preferido ou
exclusivo. As pessoas podem atuar em suas fantasias
masoquistas sozinhas (por exemplo, amarrando-se,
perfurando a pele, aplicando choques eltricos, quei-
mando-se), ou procurar um parceiro que seja sdico
sexual. As atividades com um parceiro incluem amar-
rar, vendar, espancar, chicotear, humilhar por meio
de mico ou defecao sobre a pessoa, travestismo
forado ou simulao de estupro. Uma forma poten-
cialmente perigosa envolve a asfixia parcial auto-er-
tica (hipoxifilia), na qual uma pessoa utiliza ns, la-
os ou sacos plsticos para induzir um estado de hi-
poxia cerebral relativa no ponto de orgasmo. Pode-se
inalar nitritos volteis (arregaladores) para poten-
cializar a hipoxia cerebral. A inteno uma poten-
cializao do orgasmo, mas mortes acidentais resul-
tam ocasionalmente dessa atividade.
SADISMO SEXUAL
o ato de infligir sofrimentos fsico ou psicolgi-
co (humilhao, terror) no parceiro sexual para
estimular excitao sexual e orgasmo.
O distrbio comea comumente no incio da idade
adulta, embora ocorram freqentemente fantasias s-
dicas durante a infncia. Geralmente, a pessoa possui
fantasias persistentes e insistentes nas quais a excita-
o sexual resulta de sofrimento infligido ao parcei-
ro. Justifica-se o diagnstico se o parceiro consentir
ou no. O sadismo diferente das manifestaes de
agresso menores na atividade sexual normativa. No
final extremo do espectro, o sadismo sexual envolve
estupro ou tortura brutais das vtimas. Ainda mais
extremo o assassinato por luxria, no qual a morte
da vtima produz excitao sexual.
Algumas vezes, deve-se diferenciar o sadismo
sexual de um estupro, um amlgama complexo de
sexo e fora sobre a vtima. O sadismo sexual
diagnosticado em < 10% dos estupradores, embo-
ra no caso de muitos deles, forar uma pessoa in-
voluntria a se envolver em uma relao sexual
aumenta a excitao sexual. No entanto, infligir
sofrimento no constitui o motivo da maioria dos
estupradores, e o sofrimento da vtima geralmente
no aumenta a excitao sexual do estuprador.
O sadismo sexual geralmente crnico. Quan-
do praticada com parceiros no coniventes, essa ati-
vidade criminosa ser provvel de continuar at que
se prenda o sdico. O sadismo sexual torna-se par-
ticularmente perigoso quando se associa com dis-
trbio de personalidade anti-social (ver Cap. 191).
193/ESQUIZOFRENIA
E DISTRBIOS
RELACIONADOS
Em termos de custos pessoais e econmicos, a
esquizofrenia tem sido descrita como estando en-
tre as piores doenas que afligem a humanidade. A
esquizofrenia e os distrbios relacionados inclu-
dos neste captulo (distrbio psictico breve, dis-
trbio esquizofreniforme, distrbio esquizoafetivo
e distrbio delirante) caracterizam-se por sintomas
psicticos, que podem incluir delrios, alucinaes,
pensamento e linguagem desorganizados, e com-
portamentos bizarros e inapropriados. Tipicamen-
te, esses distrbios afetam pacientes no final da
adolescncia ou no incio da idade adulta, e so
freqentemente vitalcios. O distrbio de perso-
nalidade esquizotpico pode compartilhar caracte-
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1540
CAPTULO 193 ESQUIZOFRENIA E DISTRBIOS RELACIONADOS / 1541
rsticas com a esquizofrenia (por exemplo, ideao
paranica, pensamento mgico, isolamento social,
fala vaga e divagadora), mas estas geralmente no
so suficientemente graves para preencher os cri-
trios de uma psicose.
ESQUIZOFRENIA
um distrbio mental comum e srio, caracteriza-
do por perda de contato com a realidade (psi-
cose), alucinaes (percepes falsas), delrios
(crenas falsas), pensamento anormal, afeto su-
perficial (variao de emoes restrita), dimi-
nuio da motivao e perturbao da atuao
ocupacional e social.
Mundialmente, a prevalncia da esquizofrenia
parece ser de 1%, embora existam bolses de pre-
valncia mais alta ou mais baixa. Nos EUA, os pa-
cientes com esquizofrenia ocupam cerca de um
quarto de todos os leitos hospitalares e respondem
por cerca de 20% de todos os dias de incapacitao
do seguro social. A esquizofrenia mais prevalente
que o mal de Alzheimer, o diabetes melito ou a es-
clerose mltipla.
A prevalncia de esquizofrenia parece ser maior
entre as classes socioeconmicas mais baixas em
reas urbanas, talvez porque seus efeitos incapaci-
tantes levem a desemprego e pobreza. Semelhante-
mente, uma prevalncia maior entre pessoas soltei-
ras pode refletir o efeito da enfermidade ou dos pre-
cursores da enfermidade na atuao social. A preva-
lncia comparvel entre os homens e as mulheres.
A idade de incio mxima de 18 a 25 anos nos
homens, e de 26 a 45 anos nas mulheres. No entan-
to, o incio na infncia, no incio da adolescncia ou
no final da vida no incomum (ver Cap. 274).
Etiologia
Embora se desconhea sua causa especfica, a
esquizofrenia possui uma base biolgica. Um mo-
delo de vulnerabilidade ao estresse, no qual a es-
quizofrenia vista como ocorrendo em pessoas com
vulnerabilidades de base neurolgica, constitui a
explicao mais amplamente aceita. O incio, a re-
misso e a recorrncia dos sintomas so vistos como
produtos da interao entre essas vulnerabilidades
e os agentes estressantes ambientais.
A vulnerabilidade esquizofrenia pode incluir
predisposio gentica; complicaes intra-uteri-
nas, de nascimento ou ps-natais; ou infeces vi-
rais no SNC. A exposio materna a inanio, gri-
pe no segundo trimestre de gestao e incompati-
bilidade de Rh na segunda gravidez ou na gravidez
subseqente se associam com risco aumentado de
esquizofrenia nos descendentes.
Embora j se tenham proposto muitos marcado-
res clnicos e experimentais de vulnerabilidade,
nenhum onipresente. Psicofisiologicamente, de-
ficincia de processamento de informaes, aten-
o e inibio sensorial podem constituir marca-
dores de vulnerabilidade. Em termos psicolgicos
e comportamentais, a vulnerabilidade pode ser re-
fletida pelo prejuzo na competncia social, desor-
ganizao cognitiva ou distoro perceptiva, dimi-
nuio na capacidade de experimentar prazer e ou-
tras deficincias de adaptao gerais. Tais caracte-
rsticas, particularmente quando severas, podem
prejudicar a atuao social, acadmica e vocacio-
nal antes do incio dos sintomas de esquizofrenia.
Essas incapacidades pr-mrbidas limitam freqen-
temente a recuperao funcional quando o distr-
bio j se encontra estabelecido.
Embora a maior parte das pessoas com esquizo-
frenia no apresente uma histria familiar desta,
tm-se implicado fatores genticos. As pessoas que
tm um parente de primeiro grau com esquizofre-
nia apresentam um risco de aproximadamente 15%
de desenvolvimento do distrbio, em comparao
com um risco de 1% entre a populao geral. Um
gmeo monozigtico cujo co-gmeo tem esquizo-
frenia apresenta uma probabilidade > 50% de
desenvolv-la. Testes neurolgicos e neuropsi-
quitricos sensveis indicam freqentemente que
tentativas de ajustamento ocular fino aberrantes,
prejuzo no desempenho em testes de cognio e
ateno e deficincia na percepo sensorial ocor-
rem mais comumente entre pacientes com esqui-
zofrenia do que entre a populao geral. Esses
marcadores psicofisiolgicos tambm ocorrem en-
tre parentes de primeiro grau de pessoas com es-
quizofrenia e podem indicar vulnerabilidade antes
de um incio claro da enfermidade.
Vrios agentes estressantes ambientais podem
desencadear o surgimento ou a recorrncia de sinto-
mas em pesoas vulnerveis. Os exemplos incluem
eventos vitais estressantes (tais como o trmino de
uma relao ou a sada de casa para o exrcito ou
por razes de trabalho ou faculdade) e estressores
biolgicos (tais como abuso de substncias). Rela-
es familiares estressantes podem causar ou resul-
tar da exacerbao de enfermidade freqente.
Os fatores protetores que podem diminuir o efeito
do estresse na formao ou exacerbao de sinto-
mas esto discutidos em Tratamento, adiante.
Sintomas e sinais
Os sintomas de esquizofrenia variam em tipo e
gravidade. Geralmente, so classificados como po-
sitivos ou negativos (dficits). Os sintomas positi-
vos se caracterizam por excesso ou distoro de
funes normais; os sintomas negativos se caracte-
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1541
rizam por diminuio ou perda de funes normais.
Pacientes individuais podem ter sintomas de uma
ou ambas as categorias.
Os sintomas positivos podem ser classificados
adicionalmente como: 1. delrios e alucinaes; ou
2. distrbio de pensamento e comportamento bi-
zarro. Os delrios e as alucinaes so algumas ve-
zes referidos como a dimenso psictica da esqui-
zofrenia. Os delrios so crenas errneas, que en-
volvem geralmente uma experincia de m inter-
pretao. Nos delrios persecutrios, o paciente
acredita que est sendo atormentado, seguido, en-
ganado ou espionado. Nos delrios de referncia, o
paciente acredita que passagens de livros, jornais,
letras de msica ou outras evidncias ambientais
so direcionadas a ele. Nos delrios de remoo ou
insero de pensamento, o paciente acredita que
outras pessoas conseguem ler sua mente, e pensa-
mentos esto sendo transmitidos para outras pes-
soas, ou foras externas esto impondo pensamen-
tos e impulsos sobre ele. As alucinaes podem
ocorrer em qualquer modalidade sensorial (auditi-
vas, visuais, auditivas, gustativas ou tteis), mas as
alucinaes auditivas so de longe as mais comuns
e caractersticas de uma esquizofrenia. O paciente
pode ouvir vozes comentando sobre seu comporta-
mento, conversando com outra pessoa, ou fazendo
comentrios crticos e abusivos.
O distrbio de pensamento e o comportamento
bizarro so chamados de grupo de sintomas de-
sorganizados. O distrbio de pensamento envolve
um pensamento desorganizado, evidenciado prima-
riamente por fala divagadora, que se desvia de um
tpico a outro e no orientada ao objetivo. A fala
pode variar de levemente desorganizada a incoe-
rente e incompreensvel. O comportamento bizar-
ro pode incluir tolices infantis, agitao e aparn-
cia, higiene ou conduta inapropriadas. O compor-
tamento motor catatnico corresponde forma ex-
trema de comportamento bizarro que pode incluir
a manuteno de uma postura rgida e esforos de
resistncias movidos ou envolvidos em atividade
motora sem propsito e no estimulada.
Os sintomas negativos (dficits) incluem o afeto
obtuso, linguagem pobre, anedonia e associalidade.
No caso do afeto obtuso (superficialidade de emo-
es), a face do paciente pode parecer imvel, com
um contato ocular precrio e falta de expressivida-
de. A pobreza de linguagem se refere diminuio
de pensamento refletida em diminuio da lingua-
gem e respostas sucintas a perguntas, criando a
impresso de vazio interno. A anedonia (diminui-
o da capacidade de experimentar prazer) pode
ser refletida pela falta de interesse em atividades,
com um tempo substancial despendido em uma ati-
vidade sem propsito. A associalidade se refere
falta de interesse em relaes. Os sintomas negati-
vos se associam freqentemente com a perda de
motivao geral e diminuio do sentido de prop-
sito e de objetivos.
Em alguns pacientes com esquizofrenia, o fun-
cionamento cognitivo diminui, com prejuzos na
ateno, no pensamento abstrato e na resoluo de
problemas. A gravidade do prejuzo cognitivo cons-
titui um determinante importante da incapacidade
global nesses pacientes.
Os sintomas de esquizofrenia prejudicam tipi-
camente a capacidade de atuao e so com fre-
qncia suficientemente graves para interferir acen-
tuadamente no trabalho, relaes sociais e cuida-
dos pessoais. O desemprego, isolamento social, de-
teriorao das relaes familiares e diminuio da
qualidade de vida constituem resultados comuns.
Tipos de esquizofrenia
Alguns investigadores acreditam que a esqui-
zofrenia constitui um distrbio nico; outros acre-
ditam que uma sndrome que compreende mui-
tas entidades patolgicas subjacentes. Os subtipos
clssicos utilizados para classificar os pacientes
em grupos mais uniformes incluem paranides,
desorganizado (hebefrnico), catatnico e indife-
renciado. A esquizofrenia paranide caracteri-
za-se pela preocupao com delrios ou alucina-
es auditivas, sem a fala desorganizada ou afeto
inapropriado proeminentes. A esquizofrenia de-
sorganizada se caracteriza pela fala desorgani-
zada, comportamento desorganizado e um afeto
superficial ou inapropriado. Na esquizofrenia
catatnica, predominam sintomas fsicos, incluin-
do imobilidade ou atividade motora excessiva e
assumir posturas bizarras. Na esquizofrenia in-
diferenciada, os sintomas so mistos. Os pacien-
tes com esquizofrenia paranide tendem a ficar
menos incapacitados e a ser mais responsivos aos
tratamentos disponveis.
A esquizofrenia tambm pode ser classificada
com base na presena e gravemente de sintomas
negativos (tais como afeto obtuso, falta de motiva-
o e diminuio do senso de propsito. Os pacien-
tes com o subtipo deficitrio apresentam sintomas
negativos proeminentes no responsabilizados por
outros fatores (por exemplo, depresso, ansiedade,
ambiente no estimulante, efeitos colaterais de dro-
gas). Esses pacientes ficam tipicamente mais inca-
pacitados, apresentam diagnstico pior e so mais
resistentes ao tratamento do que os com o subtipo
no deficitrio, que podem apresentar delrios, alu-
cinaes e distrbios de pensamento, mas ficam re-
lativamente livres de sintomas negativos.
Entre pacientes individuais, o subtipo pode mu-
dar com o tempo, geralmente de paranico para de-
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1542
sorganizado ou indiferenciado ou de no deficit-
rio para deficitrio.
Diagnstico
No existe nenhum teste definitivo para detec-
o de esquizofrenia. O diagnstico se baseia na
avaliao abrangente da histria clnica, sintomas
e sinais. Informaes oriundas de fontes auxiliares
(tais como famlia, amigos e professores) so fre-
qentemente importantes no estabelecimento da
cronologia do incio da enfermidade. De acordo
com o Diagnostic and Statistical Manual of Men-
tal Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), so ne-
cessrios dois ou mais sintomas caractersticos (ilu-
ses, alucinaes, fala desorganizada, comporta-
mento desorganizado, sintomas negativos) neces-
sria uma parte significativa de um perodo de 1
ms para o diagnstico, e sinais prodrmicos ou
atenuados da enfermidade com prejuzos sociais,
ocupacionais ou de cuidados pessoais devem ficar
evidentes por um perodo de 6 meses incluindo 1
ms de sintomas ativos.
Os distrbios psicticos devidos a distrbios f-
sicos ou associados com abuso de substncias e
distrbios primrios de humor com caractersticas
psicticas devem ser descartados por meio de exa-
me clnico e anamnese. Adicionalmente, testes la-
boratoriais podem descartar distrbios mdicos,
neurolgicos e endcrinos subjacentes que podem
se apresentar como uma psicose (por exemplo, de-
ficincias vitamnicas, uremia, tireotoxicose, dese-
quilbrio eletroltico).
Em pacientes com esquizofrenia como grupo,
encontram-se consistentemente anormalidades ce-
rebrais estruturais que podem ser observadas em
varreduras de IRM ou TC, mas essas varreduras
so insuficientemente especficas para ter valor
diagnstico no caso de pacientes individuais. Em
geral, as anormalidades dos lobos temporais me-
dial e superior se associam com sintomas positi-
vos; as anormalidades dos sistemas cortical frontal
e ventricular se associam com sintomas negativos.
Em estudos funcionais de utilizao cerebral re-
gional de glicose ou de oxignio, a diminuio na
ativao no crtex pr-frontal e regies mesolm-
bicas se associa com sintomas negativos e disfun-
o cognitiva em pacientes com esquizofrenia.
Histria natural
A vulnerabilidade esquizofrenia pode se ma-
nifestar antes do incio da enfermidade como uma
atuao pr-mrbida deficiente, habilidades sociais
deficientes, comportamento estranho e excntrico
e isolamento. O incio de uma esquizofrenia pode
ser repentino (em dias ou semanas) ou lento e insi-
dioso (durante anos).
A histria natural da esquizofrenia pode ser des-
crita em fases seqenciais. Na fase pr-mrbida, a
influncia dos fatores de risco e da vulnerabilidades
desenvolvimentares pode ser detectvel. Na fase
prodrmica, desenvolvem-se sinais e sintomas
subclnicos (tais como isolamento, irritabilidade, sus-
peita e desorganizao) antes da enfermidade se ma-
nifestar, sinalizando uma descompensao iminente.
Na fase inicial de enfermidade, o incio dos sintomas
positivos, sintomas de deficincia e incapacidades
funcionais leva ao diagnstico de esquizofrenia. Na
fase mdia, os perodos sintomticos podem ser
episdicos (com exacerbaes e remisses identifi-
cveis) ou contnuos (sem remisses identificveis);
as deficincias funcionais pioram. Na fase de enfer-
midade final, o padro da incapacidade pode se esta-
belecer, os nveis de incapacidade se estabilizam ou
melhoras tardias se manifestam.
Dentre os pacientes que j tiveram um episdio
de esquizofrenia, 60 a 70% deles apresentam final-
mente episdios subseqentes. O curso pode ser
contnuo ou intermitente. Durante os primeiros 5
anos de enfermidade, a atuao pode deteriorar e as
habilidades sociais e ocupacionais podem diminuir,
com negligncia progressiva dos cuidados pessoais;
os sintomas negativos podem aumentar em gravida-
de e o funcionamento cognitivo pode diminuir, par-
ticularmente no caso de pacientes com as formas de
dficit. Depois disso, o nvel de incapacidade tende
a assumir um plat. Algumas evidncias sugerem
que a gravidade da enfermidade pode diminuir pos-
teriormente na vida, particularmente entre mulhe-
res. Em pacientes que apresentam sintomas negati-
vos e disfuno cognitiva severos podem se desen-
volver distrbios de movimento espontneos, mes-
mo quando no utilizam drogas antipsicticas.
A esquizofrenia se associa com o risco de suic-
dio de aproximadamente 10% (ver Cap. 190).
O suicdio constitui a causa principal de morte pre-
matura entre pessoas com esquizofrenia, e em m-
dia o distrbio reduz a expectativa de vida das pes-
soas afetadas em 10 anos. Os pacientes que apre-
sentam formas paranides com incio tardio e atua-
o funcional pr-mrbida boa justamente os
pacientes com o melhor prognstico quanto re-
cuperao tambm se encontram em risco maior
de suicdio. Como esses pacientes retm a capaci-
dade de sentir pesar e angstia, podem ficar pro-
pensos a agir em desespero, com base no reconhe-
cimento realista do efeito de seu distrbio.
A esquizofrenia constitui um fator de risco rela-
tivamente modesto para um comportamento vio-
lento; o nvel de risco muito menor do que o
acarretado pelo abuso de substncias. As ameaas
de violncia e as exploses agressivas menores so
de longe mais comuns que o comportamento peri-
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1543
goso que ocorre quando um paciente obedece a
vozes alucinatrias ou ataca um perseguidor ima-
ginrio. Muito raramente, uma pessoa paranide
isolada e gravemente deprimida ataca ou assassina
algum que percebido como a nica origem de
suas dificuldades (por exemplo, uma autoridade,
celebridade, o cnjuge). Os pacientes com esqui-
zofrenia podem se apresentar em uma situao
emergencial com ameaas de violncia para obter
alimento, abrigo ou cuidados mdicos ou psiqui-
tricos necessrios. Na avaliao e no tratamento de
pacientes com esquizofrenia, deve-se incluir uma
avaliao contnua e completa de periculosidade e
risco de suicdio.
Prognstico
Pelo perodo de 1 ano, o prognstico se relacio-
na proximamente com a adeso a drogas psicoativas
prescritas. Por perodos mais longos, o prognsti-
co varia. No todo, um tero dos pacientes obtm
uma melhora significativa e duradoura; um tero
melhora um pouco, mas apresenta recidivas inter-
mitentes e a incapacidade residual e um tero fica
severa e permanentemente incapacitado. Os fato-
res associados com um bom prognstico incluem
atuao pr-mrbida relativamente boa, incio de
enfermidade tardio e/ou repentino, histria fami-
liar de distrbios de humor em vez de esquizofre-
nia, prejuzo cognitivo mnimo e um subtipo para-
nico ou no deficitrio. Os fatores associados com
um mau prognstico incluem idade de incio pre-
coce, atuao pr-mrbida deficiente, histria fa-
miliar de esquizofrenia e o subtipo desorganizado
ou deficitrio com muitos sintomas negativos. Os
homens apresentam resultados piores que as mu-
lheres; as mulheres respondem melhor a um trata-
mento com drogas antipsicticas.
A esquizofrenia pode ocorrer junto com outros
distrbios mentais. Quando associada a sintomas
obsessivos-compulsivos significativos (ver DISTR-
BIO OBSESSIVO-COMPULSIVO no Cap. 187), ela pos-
sui um prognstico particularmente mau; com sin-
tomas de distrbio de personalidade limtrofe (ver
Cap. 191), o prognstico melhor.
O abuso de substncias constitui um problema
significativo em at 50% dos pacientes com esqui-
zofrenia. O abuso de substncias co-mrbido cons-
titui um preditor significativo de mau resultado e
pode levar no complacncia droga, recidiva re-
petida, reinternao freqente, diminuio de fun-
o e perda de apoio social, incluindo mendicncia.
Tratamento
Os pacientes com esquizofrenia tendem a de-
senvolver sintomas psicticos em uma mdia de 12
a 24 meses antes de se apresentar para cuidados
mdicos. O perodo entre o incio dos sintomas
psicticos e o primeiro tratamento, chamado de
durao de psicose no tratada, se correlaciona com
a rapidez da resposta de tratamento inicial, quali-
dade da resposta ao tratamento gravidade de sinto-
mas negativos. Quando tratados precocemente, os
pacientes tendem a responder mais rpida e com-
pletamente. Sem drogas antipsicticas profilticas,
70 a 80% dos pacientes que j tiveram um episdio
esquizofrnico apresentam um episdio subseqen-
te durante os 12 meses seguintes. Drogas antipsi-
cticas profilticas contnuas podem reduzir a taxa
de recidiva de 1 ano para cerca de 30%.
Os objetivos de tratamento gerais so reduo
da gravidade dos sintomas psicticos, preveno
de recorrncias de episdios sintomticos e dete-
riorao de atuao associada, e a ajuda aos pa-
cientes a atuar no nvel mais alto possvel. Drogas
antipsicticas, reabilitao com servios de apoio
comunitrios e psicoterapia constituem os compo-
nentes principais do tratamento.
Drogas antipsicticas As drogas antipsic-
ticas (neurolpticas) convencionais incluem clor-
promazina, flufenazina, haloperidol, loxapina,
mesoridazina, molindona, perfenazina, pimozida,
tioridazina, tiotixeno e trifluoperazina (ver TABE-
LA 193.1). Essas drogas se caracterizam pela afini-
dade com o receptor 2 da dopamina e podem ser
classificadas como de potncia alta, intermediria
ou baixa. Encontram-se disponveis drogas diferen-
tes em preparaes de comprimidos, lquidos e IM
de ao curta ou prolongada. Uma droga especfi-
ca deve ser escolhida primariamente com base nos
efeitos adversos, na via de administrao necess-
ria e na resposta anterior do paciente droga.
Duas drogas antipsicticas convencionais encon-
tram-se disponveis como preparaes de ao pro-
longada (ver TABELA 193.2). Essas preparaes so
utilizadas predominantemente para descartar a no
complacncia clara ao medicamento como causa
de exacerbao de sintoma e falta de resposta dro-
ga. Elas tambm podem ajudar os pacientes que
no conseguem tomar confiavelmente drogas orais
diariamente.
As drogas antipsicticas convencionais esto
associadas com efeitos adversos (tais como seda-
o, distonia e rigidez muscular, tremores, eleva-
o dos nveis de prolactina e ganho de peso
[quanto ao tratamento dos efeitos adversos, ver
TABELA 194.2]). A acatisia (agitao motora)
particularmente desagradvel e se associa fre-
qentemente com a recusa da droga e no com-
placncia do paciente ambulatorial. Essas drogas
tambm podem causar discinesia tardia, distr-
bio de movimento involuntrio caracterizado mais
freqentemente por enrugamento labial e lingual
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1544
e/ou retorso dos braos ou pernas. A incidncia
de discinesia tardia de cerca de 5% ao ano de
exposio s drogas entre pacientes que estejam
tomando drogas antipsicticas convencionais. Em
aproximadamente 2%, a discinesia tardia grave-
mente desfigurante. Devido a esse risco, os paci-
entes que recebem uma terapia de manuteno de
longa durao devem ser avaliados por pelo me-
nos 6 meses. Pode-se utilizar instrumentos de clas-
sificao (tais como a Abnormal Involuntary
Movement Scale) (ver TABELA 193.3). A sndro-
me maligna neurolptica (um efeito adverso
raro, porm potencialmente fatal) se caracteriza
por rigidez, febre, instabilidade autnoma e ele-
vao da creatinina fosfoquinase (ver tambm
Emergncias que Exigem Interveno Farmaco-
lgica Mais Abrangente no Cap. 194).
Cerca de 30% dos pacientes com esquizofrenia
no respondem a drogas antipsicticas convencio-
nais (refratrios ao tratamento). Eles podem res-
ponder a drogas antipsicticas atpicas.
As drogas antipsicticas atpicas possuem al-
gumas ou a maior parte das seguintes proprieda-
des: aliviam os sintomas positivos; melhoram os
sintomas negativos em extenso maior que os an-
tipsicticos convencionais; podem melhorar as de-
ficincias neurocognitivas; tm uma eficcia maior
no caso de esquizofrenia refratria; so menos pro-
vveis de causar efeitos colaterais extrapiramidais
(motores); possuem um risco de discinesia tardia
TABELA 193.1 DROGAS ANTIPSICTICAS CONVENCIONAIS
Equivalncia Dose
com 100mg adulta
de clorpro- normal
Classe Droga mazina (mg) (mg/dia) Comentrios
Fenotiaznicos
Alifticos Clorpromazina
1
100 30 800 Droga de potncia baixa prototpica
Piperidnicos Tioridazina
2
95 150 800 nica droga com mximo absoluto (800mg
ao dia) causa retinopatia pigmentar
em doses mais altas; possui um efeito
anticolinrgico significativo
Mesoridazina
1
50 30 400 Metablito de primeira passagem da
tioridazina
Piperaznicos Trifluoperazina
1
5 2 40
Flufenazina
1
2 0,5 40 Tambm disponvel como decanoato e
enantato de flufenazina, que consti-
tuem formas de depsito IM (no se
encontram disponveis os equivalen-
tes de dose)
Ferfenazina
1
10 12 64
Dibenzoxazepnicos Loxapina
1
15 20 250 Tem afinidade por receptores D
2
e 5-
HT
2
Diidroindolonas Molindona
2
10 15 225 Associada possivelmente com reduo
de peso
Tioxantenos Tiotixeno
1
3 8 30 Apresenta incidncia bastante alta de
acatisia
Butirofenonas Haloperidol
1
1,6 1 15 Droga de potncia alta prototpica; en-
contra-se disponvel a forma de
decanoato (depsito IM)
Difenilbutilpi- Pimozida 1,3 1 10 Aprovada somente para a sndrome
peridnicos de Tourette
1
Disponvel em uma forma IM para tratamento agudo.
2
Disponvel como concentrado oral.
D
2
= dopamina 2; 5-HT
2
= 5-hidroxitriptamina (serotonina)
2
.
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menor; e produzem pouca ou nenhuma elevao
na prolactina.
As drogas antipsicticas atpicas podem ter afi-
nidade seletiva pelas regies cerebrais envolvidas
nos sintomas esquizofrnicos e afinidade reduzida
pelas reas associadas com os sintomas motores e
elevao na prolactina. Elas afetam outros sistemas
de neurotransmissores, incluindo a serotonina, ou
tm afinidade seletiva por subtipos de receptores
especficos da dopamina.
A clozapina, a primeira droga antipsictica at-
pica comercializada nos EUA, efetiva em at 50%
dos pacientes resistentes s drogas antipsicticas
convencionais. Ela reduz os sintomas negativos,
TABELA 193.2 DROGAS ANTIPSICTICAS DE DEPSITO
Tempo at o
Meia-vida nvel mximo
plasmtica depois de
Droga* Dosagem de dose nica dose nica
Decanoato de flufenazina 12,5 50mg, a cada 1 a 3 semanas 7 dias 1 dia
Enantato de flufenazina 12,5 50mg, a cada 1 a 2 semanas 4 dias 2 dias
Decanoato de haloperidol 25 150mg, a cada 1 a 5 semanas 21 dias 7 dias
* Administrada IM com tcnica de Z-track.
TABELA 193.3 ESCALA DE MOVIMENTO INVOLUNTRIO ANORMAL
1. Observe a marcha no caminho para a sala.
2. Faa o paciente remover o chiclete ou a dentadura, se estiver mal-encaixada.
3. Determine se o paciente est ciente de cada movimento.
4. Faa o paciente se sentar em uma cadeira firme e sem braos, com as mos sobre os joelhos, as pernas
ligeiramente afastadas, e os ps nivelados no cho. Nesse momento, e durante todo o exame, procure por
movimentos no corpo inteiro.
5. Faa o paciente se sentar com as mos no apoiadas, pendentes sobre os joelhos.
6. Pea ao paciente para abrir a boca por duas vezes. Procure por movimentos linguais.
7. Pea que o paciente protraia a lngua por duas vezes.
8. Pea que o paciente bata o polegar contra cada dedo da mo por 15 segundos em cada mo. Observe a face
e as pernas.
9. Faa com que o paciente fique de p com os braos estendidos para a frente.
Gradue cada item em uma escala de 0 a 4 com relao maior gravidade observada. 0 = nenhuma; 1 = mnima,
podendo ser normal extrema; 2 = leve; 3 = moderada; 4 = grave. Os movimentos que ocorrem somente aps a
ativao merecem um ponto a menos do que os que ocorrem espontaneamente.
Movimentos faciais e orais Msculos da expresso facial 0 1 2 3 4
Lbios e rea perioral 0 1 2 3 4
Maxilares 0 1 2 3 4
Lngua 0 1 2 3 4
Movimentos das extremidades Braos 0 1 2 3 4
Pernas 0 1 2 3 4
Movimentos do tronco Pescoo, ombros, quadris 0 1 2 3 4
Julgamentos globais Gravidade dos movimentos anormais 0 1 2 3 4
Incapacitao devida aos movimentos anormais 0 1 2 3 4
Percepo do paciente com relao aos movimentos anormais 0 1 2 3 4
(0 = no ciente; 4 = desconforto severo)
Modificado a partir de ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology por W. Guy. Copyright 1976, por US
Department of Health, Education and Welfare.
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produz pouco ou nenhum efeito negativo, e no apre-
senta nenhum risco de discinesia tardia, mas produz
outros efeitos adversos, incluindo sedao, hipoten-
so, taquicardia, ganho de peso e aumento da saliva-
o. Ela tambm pode causar ataques convulsivos
de maneira dependente da dose. O efeito adverso
mais srio a agranulocitose, que pode ocorrer em
aproximadamente 1% dos pacientes. Conseqente-
mente, necessria a monitorao dos leuccitos, e
a clozapina reservada geralmente para pacientes
que responderam inadequadamente a outras drogas.
As drogas antipsicticas atpicas mais recentes
(ver TABELA 193.4) atualmente disponveis ou dis-
ponveis em breve so a risperidona, olanzapina,
quetiapina, sertindol e ziprasidona. No caso da
maioria dos pacientes com esquizofrenia, essas dro-
gas so mais efetivas e apresentam bem menos efei-
tos adversos que os antipsicticos convencionais.
Elas proporcionam muitos dos benefcios da clo-
zapina, sem o risco de agranulocitose, sendo geral-
mente preferveis com relao aos antipsicticos
convencionais para o tratamento de um episdio
agudo e a preveno de recorrncias. Os antipsic-
ticos novos apresentam uma eficcia semelhante e
diferem primariamente nos efeitos adversos, de
forma que a escolha da droga baseia-se na resposta
e vulnerabilidade aos efeitos adversos especficos
do paciente. Para avaliar a eficincia, exige-se ge-
ralmente um experimento de 4 a 8 semanas. O ob-
jetivo de um tratamento agudo a resoluo rpida
TABELA 193.4 DROGAS ANTIPSICTICAS NOVAS
Equivalncia Dose
com 100mg de adulta
clorpromazina normal
Classe Droga (mg) (mg/dia, VO) Comentrio
Dibenzodiazepnicos Clozapina 50 300 900 Primeira droga atpica; efetiva em pa-
cientes resistentes ao tratamento. So
necessrias contagens leucocitrias
freqentes, devido ao risco de agra-
nulocitose; aumento do risco de ata-
ques convulsivos. necessria a ti-
tulao da dose
Benzisoxazis Risperidona 1 5 4 12 Pode causar sintomas extrapiramidais
em doses > 6mg; elevao de pro-
lactina dependente da dose. Ganho
de peso
Tienobenzodia- Olanzapina 4 10 25 Sonolncia, ganho de peso e tontura
zepnicos so os efeitos adversos mais comuns
Dibenzotiazepnicos Quetiapina 100 300 900 Potncia baixa, permitindo uma dosa-
gem ampla (2 vezes ao dia); nenhum
efeito anticolinrgico. necessria a
titulao da dose, devido ao antago-
nismo de
2
. Ganho de peso
Imidazolidinonas Sertindol 4 4 24 Meia-vida mais longa das drogas no-
vas; taquicardia, diminuio do vo-
lume de ejeo e prolongamento suave
do intervalo QTc constituem os efei-
tos adversos mais comuns. neces-
sria a titulao da dose
Benzisotiazolilpi- Ziprasidona 40 80 160 A inibio da recaptao de serotonina
peraznicos e noradrenalina pode acarretar proprie-
dades antidepressivas. Meia-vida mais
curta das drogas novas; dosagem 2 ve-
zes ao dia. H uma forma IM dispo-
nvel para tratamento agudo
Intervalo QTc = intervalo QT corrigido quanto freqncia cardaca.
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dos sintomas. Para um tratamento de manuteno,
utiliza-se a dose mais baixa que evita os sintomas.
Reabilitao e servios de suporte comunit-
rios Um treinamento de habilidade psicossocial
e programas de reabilitao vocacional ajudam
muitos pacientes a trabalhar, fazer compras, cuidar
de si mesmos; administrar um ambiente domsti-
co; se dar bem com outras pessoas e trabalhar com
profissionais de sade mental. Um emprego garan-
tido, no qual os pacientes so colocados em uma
situao de trabalho competitivo e recebem um ins-
trutor profissional local para promover a adapta-
o ao trabalho, pode ser particularmente valioso.
Com o tempo, o instrutor profissional atua somen-
te como um apoio para a soluo de problemas ou
comunicao com os empregados.
Os servios de suporte permitem que muitos
pacientes com esquizofrenia morem na comunida-
de. Os pacientes podem exigir apartamentos super-
visionados, nos quais se encontra presente um mem-
bro da equipe para assegurar a complacncia s
drogas. Os programas proporcionam um nvel de
superviso gradual em diferentes situaes resi-
denciais, variando de um suporte de 24h a visitas
domsticas peridicas. Esses programas ajudam a
promover a autonomia do paciente, enquanto pro-
porcionam cuidados suficientes para minimizar a
probabilidade de recidiva e reduzem a necessidade
de internao. Os programas comunitrios agres-
sivos prestam servios no lar do paciente ou em
outra residncia e baseiam-se em propores altas
de relao da equipe com o paciente; as equipes de
tratamento prestam diretamente todos ou quase to-
dos os servios de tratamento exigidos.
Durante recidivas graves, pode-se exigir a inter-
nao ou cuidados de crise em uma alternativa hos-
pitalar, e pode se tornar necessria a internao in-
voluntria se o paciente representar um risco para
si mesmo ou outras pessoas. Apesar da melhor rea-
bilitao e dos melhores servios de apoio comu-
nitrio, uma pequena porcentagem de pacientes
(particularmente os pacientes com deficincias
cognitivas severas e os resistentes terapia com
drogas) requer cuidados institucionais ou outros
cuidados de suporte prolongados.
Psicoterapia O objetivo consiste em desen-
volver uma relao colaborativa entre o paciente, a
famlia e o mdico, de forma que o paciente consi-
ga aprender a entender e tratar sua enfermidade,
tomar as drogas conforme o prescrito e controlar o
estresse mais efetivamente.
A qualidade da relao mdico-paciente constitui
freqentemente um determinante importante do re-
sultado do tratamento. Embora a psicoterapia indivi-
dual em combinao com a terapia com drogas cons-
titua uma abordagem comum, encontram-se dispon-
veis orientaes empricas. A psicoterapia que come-
a direcionada s necessidades de servio social bsi-
cas do paciente, proporciona suporte e educao in-
dependentemente da natureza da enfermidade, pro-
move atividades adaptativas, e baseia-se na empatia e
na compreenso dinmica sadia da esquizofrenia ser
provavelmente mais efetiva. Muitos pacientes preci-
sam de apoio psicolgico emptico para se adaptar
ao que constitui freqentemente uma enfermidade
vitalcia, podendo limitar substancialmente sua atua-
o. O manejo do caso, destinado a assegurar que os
pacientes tenham acesso a autorizaes necessrias,
servios de tratamento e lares seguros e disponibi-
lizveis constitui freqentemente um pr-requisito
para realizao dos outros objetivos teraputicos.
No caso de pacientes que vivem com suas fam-
lias, intervenes familiares psicoeducacionais po-
dem reduzir a taxa de recidiva. Grupos de suporte
e advocacia (tais como Alliance for the Mentally
Ill) fornecem s famlias informaes pertinentes
aos cuidados e suporte, bem como tambm atuam
como advogados.
DISTRBIO
PSICTICO BREVE
um distrbio no qual os sintomas psicticos du-
ram pelo menos 1 dia, mas < 1 ms, com um
retorno eventual atuao pr-mrbida normal.
O distrbio psictico breve incomum. Distr-
bios de personalidade preexistentes (por exemplo,
paranide, histrinico, narcisista, esquizotpico,
limtrofe) predispem ao seu desenvolvimento. Um
agente estressante importante (tal como a perda de
um ente querido) pode precipitar o distrbio. O dis-
trbio causa pelo menos um sintoma psictico:
delrios, alucinaes, fala desorganizada ou com-
portamento grosseiramente desorganizado ou
catatnico. Esse distrbio no ser diagnosticado
se um distrbio de humor psictico, distrbio
esquizoafetivo, esquizofrenia, distrbio fsico ou
os efeitos fisiolgicos de uma substncia (prescrita
ou ilcita) responderem melhor pelos sintomas. O
tratamento semelhante ao da exacerbao aguda
da esquizofrenia; pode-se necessitar de superviso
e tratamento de curta durao com antipsicticos.
DISTRBIO
ESQUIZOFRENIFORME
um distrbio com sintomas idnticos aos da es-
quizofrenia, mas que duram 1 a 6 meses.
apresentao, o diagnstico geralmente no
claro. Deve-se descartar uma psicose secundria a
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abuso de substncias ou a distrbio fsico. A persis-
tncia de sintomas ou incapacidade alm de 6 meses
sugere esquizofrenia, mas a psicose aguda tambm
pode evoluir para distrbio de humor psictico (tal
como distrbio bipolar ou esquizoafetivo). Para esta-
belecer o diagnstico e o tratamento apropriado, ne-
cessita-se freqentemente de observao longitudinal.
Indicam-se tratamento agudo com drogas anti-
psicticas e cuidados psicossociais de suporte.
Depois de se resolver os sintomas, recomenda-se o
tratamento profiltico prolongado com drogas por
12 meses, seguido de reduo gradual na dose
acompanhada por monitorao prxima quanto ao
retorno dos sintomas psicticos.
DISTRBIO
ESQUIZOAFETIVO
um distrbio psictico caracterizado por sinto-
mas de humor significativos (depresso ou ma-
nia) e sintomas de esquizofrenia.
O diagnstico requer que se encontrem presentes
sintomas de humor durante parte substancial da dura-
o total da enfermidade. A diferenciao entre um
distrbio esquizoafetivo e esquizofrenia e um distr-
bio afetivo pode requerer uma avaliao longitudinal
dos sintomas e da progresso dos sintomas. O progns-
tico um pouco melhor do que o de esquizofrenia,
mas pior do que o de distrbios do humor.
Como um distrbio esquizoafetivo se associa
freqentemente incapacidade, freqentemente
necessrio um tratamento abrangente (incluindo
drogas, psicoterapia e apoio comunitrio). Para o
tratamento do tipo bipolar (manaco), antipsicti-
cos combinados com ltio podem ser mais efetivos
que antipsicticos sozinhos. Para o tratamento do
tipo depressivo, os antipsicticos so combinados
comumente com antidepressivos, embora ainda no
se tenha comprovado o benefcio de se adicionar
antidepressivos. Os antipsicticos novos podem ser
mais efetivos que os convencionais.
DISTRBIO DELIRANTE
A caracterstica central de um distrbio deliran-
te (antigamente chamado de distrbio paranide)
a presena de uma ou mais crenas falsas de que
persistem por pelo menos 1 ms. Os delrios ten-
dem a ser no bizarros e envolvem situaes que
poderiam ocorrer (tal como ser seguido, envenena-
do, infectado, amado distncia ou enganado pelo
cnjuge ou amante).
Contrariamente esquizofrenia, o distrbio de-
lirante relativamente incomum. O seu incio ocor-
re geralmente na metade ou no final da vida adulta.
No se prejudica tanto a atuao psicossocial como
no caso de esquizofrenia, e os prejuzos surgem
geralmente diretamente a partir da crena delirante.
Reconhecem-se vrios subtipos de distrbio de-
lirante. No subtipo erotomanaco, o paciente acre-
dita que outra pessoa est apaixonada por ele. Es-
foros para contatar o objeto do delrio atravs de
telefonemas, cartas, espionagem ou perseguio so
comuns. As pessoas com esse subtipo podem ter
conflitos com a lei relacionados com seu compor-
tamento. No subtipo grandioso, o paciente acredi-
ta que possui um grande talento ou fez uma desco-
berta importante. No subtipo ciumento, o paciente
acredita que seu cnjuge ou amante infiel. Essa
crena se baseia em concluses incorretas, susten-
tadas por evidncias dbias. Uma abordagem fsi-
ca pode constituir um risco importante. No subtipo
persecutrio, o paciente acredita que est sendo
vtima de uma trama, espionado, difamado ou im-
portunado. Ele pode tentar obter justia repetida-
mente atravs de apelos a juzes ou entidades go-
vernamentais e recorrer a violncia em retaliao
perseguio imaginada. No subtipo somtico, o
delrio se relaciona a uma funo corprea; por
exemplo, o paciente acredita que possui uma de-
formidade fsica, determinado odor ou um parasita.
O distrbio delirante pode surgir no contexto de
um distrbio de personalidade paranide preexis-
tente (ver Cap. 191). Em tais pessoas, a descon-
fiana penetrante e a suspeita de outras pessoas e
de seus motivos comeam no incio da idade adul-
ta e se estendem por toda a vida. Os sintomas ini-
ciais podem incluir a sensao de estar sendo ex-
plorado, preocupao com a lealdade ou a fidedig-
nidade de amigos, tendncia a ler significados ame-
aadores em observaes ou eventos benignos, pro-
penso persistente a ressentimentos e facilidade de
responder a descortesias percebidas.
O diagnstico depende enormemente da reali-
zao de uma avaliao clnica, da realizao de
anamnese completa, e excluso de outras afeces
especficas associadas com delrios. A avaliao da
periculosidade, especialmente da extenso na qual
o paciente est disposto a agir em seu delrio,
bastante importante.
Estudos indicam que um distrbio delirante no
leva geralmente a prejuzo ou mudana graves na
personalidade, mas o envolvimento com a preo-
cupao delirante pode progredir gradualmente.
A maior parte dos pacientes pode permanecer em-
pregada.
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O tratamento se destina a estabelecer uma re-
lao mdico-paciente efetiva e controlar as com-
plicaes. Caso se avalie o paciente como perigo-
so, pode ser necessria a internao. Encontram-
se disponveis dados insuficientes para sustentar
o uso de qualquer droga particular, embora as dro-
gas antipsicticas possam suprimir algumas ve-
zes os sintomas. O objetivo de tratamento de lon-
ga durao para mudana da principal rea de pre-
ocupao do paciente do foco delirante para uma
rea mais construtiva e gratificante difcil, po-
rm razovel.
194/EMERGNCIAS
PSIQUITRICAS
Freqentemente se apresentam pacientes com
sintomas psiquitricos que requerem ateno ime-
diata no departamento emergencial, onde se deve
realizar a triagem, a avaliao e as decises de tra-
tamento freqentemente sem informaes comple-
tas. Um exame psiquitrico clnico deve ser
suplementado com entrevistas com parentes ou
outras pessoas que acompanham o paciente. Se o
paciente j estiver recebendo cuidados psiquitri-
cos, deve-se obter informaes a partir do mdico
do paciente, se for possvel. As informaes ini-
ciais podem sugerir a necessidade de estudos labo-
ratoriais ou outros estudos diagnsticos.
O mdico deve decidir se um paciente ser man-
tido em reteno contra sua vontade para garantir a
segurana imediata do paciente ou de outras pes-
soas ou permitir que se termine uma avaliao emer-
gencial. Alguns comportamentos perigosos para a
prpria pessoa ou outras pessoas podem exigir a
reteno temporria. Quando a avaliao termina,
o mdico deve decidir acerca do ambiente menos
restritivo ao qual o paciente pode ser enviado com
segurana para cuidados continuados. As emergn-
cias psiquitricas podem exigir uma avaliao m-
dica geral antes de se poder tomar uma deciso de
tratamento, internao ou outro suporte institucio-
nal, interveno psicoterpica, ou interveno far-
macolgica mnima ou mais abrangente.
Emergncias que exigem avaliao
mdica geral
Os ataques de pnico devem ser avaliados para
descartar outros distrbios associados com ansieda-
de, incluindo psicose, distrbios delirantes, fobias,
abuso ou abstinncia de substncias, tireotoxicose,
infarto do miocrdio, prolapso da vlvula mitral, feo-
cromocitoma, hiperventilao e arritmias cardacas.
Os ataques de pnicos podem ser tratados com
propranolol (10 a 30mg ao dia VO) para diminuir
as manifestaes perifricas de ansiedade, ou
clonazepam (0,5 a 2mg, 2 vezes ao dia [um benzo-
diazepnico de ao prolongada]) ou alprazolam
(0,5 a 1,5mg, 2 a 3 vezes ao dia) para um tratamen-
to de curta durao. O tratamento de longa dura-
o encontra-se discutido no Captulo 187.
As manias (ver Cap. 189) podem constituir a
manifestao de um distrbio psiquitrico primrio
(distrbio bipolar) ou de um distrbio fsico prim-
rio que afeta o SNC (por exemplo, doena de
Cushing, leso ceflica interna, acidentes vascula-
res cerebrais, hipertireoidismo). A mania tambm
pode ser um efeito adverso de vrias drogas, incluin-
do corticosterides, ciclosporina, outros imunossu-
pressivos, anfetaminas, baclofeno, bromocriptina,
captopril, cimetidina, dissulfiram, hidralazina, iso-
niazida, levodopa, metilfenidato, metrizamida, opii-
des, procarbazina, prociclidina e ioimbina. Os pa-
cientes com distrbio bipolar podem apresentar uma
recidiva de mania quando sua depresso tratada
com antidepressivos ou fototerapia.
As psicoses ocorrem em esquizofrenias, distr-
bios bipolares, distrbios delirantes e depresses
maiores. No caso de um primeiro episdio ou in-
cio agudo de psicose, deve-se excluir os mesmos
distrbios fsicos e drogas associados com manias
(ver anteriormente), mas geralmente no se preci-
sa de reavaliao diagnstica extensa quando ocorre
recidiva em um paciente que apresenta sabidamen-
te um distrbio psictico crnico.
Os delrios (ver Cap. 171) so causados por uma
variedade ampla de afeces txicas e metabli-
cas, e o diagnstico requer o conhecimento uma
etiologia identificvel ou presumida.
Os episdios dissociativos (ver Cap. 188) so ob-
servados somente aps se ter excludo outras causas
de alterao de memria (por exemplo, leso cefli-
ca, acidente vascular cerebral, distrbio convulsivo).
A catatonia diagnosticada somente aps se
ter excludo outras causas de excitao psicomoto-
ra e estupidificao, incluindo intoxicaes com
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CAPTULO 194 EMERGNCIAS PSIQUITRICAS / 1551
drogas que causam excitao psicomotora; drogas
antipsicticas ou antidepressivos (por exemplo, ini-
bidores seletivos de recaptao de serotonina) que
causam acatisia; mania; leses neurolgicas (por
exemplo, acidente vascular cerebral) ou doena de
Parkinson grave que cause estupidificao psico-
motora; sndrome maligna neurolptica; sndrome
serotonnica e superdosagem de benzodiazepnico.
Os distrbios de converso (ver Caps. 185 e 186)
possuem um componente psicolgico e mimetizam
distrbios fisiopatolgicos (tais como cegueira ou
paralisia); no entanto, a distribuio anatmica dos
sintomas reflete geralmente a viso de estrutura de
um leigo. Deve-se descartar os distrbios fsicos antes
de diagnosticar o distrbio de converso.
Os ataques convulsivos (ver Cap. 172) que no
so convulses tnico-clnicas generalizadas po-
dem ser difceis de diferenciar de outros distrbios
psiquitricos e fsicos. Os ataques convulsivos de
lobo temporal e de ausncia podem causar disso-
ciao da conscincia. A avaliao de um compor-
tamento bizarro ou estereotpico de incio recente
deve incluir uma avaliao neurolgica e EEG.
A avaliao de pacientes com suspeita de absti-
nncia alcolica (ver ALCOOLISMO no Cap. 195)
deve incluir a avaliao da funo heptica, testes
de metabolismo de glicose para descartar diabetes
melito e a avaliao neurolgica para descartar uma
leso ceflica possvel.
Emergncias que exigem
internao ou outro suporte
institucional
Um paciente com um distrbio psiquitrico, que
constitui um risco para si mesmo ou para outras
pessoas, ou se encontra to incapacitado que no
consegue se proteger, requer internao. As pes-
soas perigosas, mas que no apresentam um dis-
trbio psiquitrico, devem ser encaminhadas para
autoridades legais.
O comportamento suicida (ver Cap. 190) requer
a avaliao do risco de suicdio (incluindo avaliao
psiquitrica completa, exame de estado mental com-
pleto e reviso detalhada das circunstncias em tor-
no do comportamento suicida) e do suporte social
disponvel. Geralmente, as tentativas suicidas nas
quais se tomaram precaues contra a descoberta,
que exigiram atos preparatrios (por exemplo, a com-
pra de uma arma), e consideraram ou utilizaram
mtodos violentos, letais ou disponveis so consi-
deradas mais srias. Os pacientes julgados como
suicidas no devem ficar sem vigilncia.
A deciso com relao necessidade de admisso
hospitalar baseia-se no diagnstico do paciente; gra-
vidade da depresso, desespero e agitao; na dispo-
nibilidade de suporte social e presena de outros fato-
res de risco suicida, incluindo histria de tentativas
suicidas, abuso de substncias e agentes estressantes
vitais recentes. Se um paciente que possui um distr-
bio psiquitrico no tiver controle emocional, apre-
sentar uma psicose, ou mostrar impulsividade com
ameaas, pensamentos ou planos de suicdio ou ho-
micdio srios, deve ser tratado em uma situao pro-
tetora e, se for necessrio, internado involuntariamente.
Quando as ameaas ou os gestos suicidas so julga-
dos como no letais, os pacientes podem ser libera-
dos aps avaliao por parte de um psiquiatra.
O estado homicida no se correlaciona neces-
sariamente com um distrbio psiquitrico. A peri-
culosidade para outras pessoas deve ser avaliada
durante um exame psiquitrico completo que in-
clua, se possvel, relatos de informantes.
Deve-se registrar uma avaliao completa da
periculosidade contra si mesmo e outras pessoas,
no caso de todos os pacientes avaliados em uma
situao emergencial.
A autonegligncia pode pr em risco pacientes
com distrbio psictico, delrio ou abuso grave de
substncias, devido ao prejuzo na capacidade de
obteno de alimento, roupas e proteo apropria-
da contra os elementos. Os pacientes que se negli-
genciam como resultado de um distrbio psiqui-
trico e os psicticos, mas no violentos, devem ser
geralmente internados quando sua condio pro-
vvel de se deteriorar sem a interveno psiquitri-
ca e quando no se encontram disponveis alterna-
tivas apropriadas.
As crises psicossociais podem constituir a razo
pela qual os pacientes com distrbios psiquitricos
prolongados e graves e nenhum outro sistema de su-
porte procuram ajuda em um departamento emer-
gencial. Tais pacientes apresentam freqentemente
a reduo na capacidade de manejar estresses psi-
cossociais de todos os tipos. As crises incluem con-
flitos com a famlia, o senhorio ou o colega de quar-
to; problemas financeiros e solido. Os pacientes
podem utilizar queixas clinicamente legtimas (tais
como alucinaes ou ideao suicida) para obter as-
sistncia com outros problemas psicossociais.
A avaliao emergencial deve incluir um esforo de
compreenso dos fatores precipitantes psicossociais
da consulta atual. A formulao de um plano de tra-
tamento em colaborao com clnicos ambulatoriais
e instituies de tratamento pode ajudar a reduzir o
uso inapropriado de servios emergenciais.
interveno farmacolgica mnima
Os pacientes que esto tendo uma crise, mas no
apresentam nenhum distrbio psiquitrico maior,
podem precisar de um tratamento farmacolgico
mnimo ou nulo.
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O distrbio de ajustamento pode exigir um tra-
tamento ambulatorial de curta durao. Dependen-
do dos sintomas predominantes, pode-se utilizar
brevemente drogas ansiolticas ou antidepressivas.
Os antidepressivos requerem geralmente 2 a 4 se-
manas para reduzir os sintomas e, portanto, no
podem ser utilizados sem um plano de tratamento
de curta durao coordenado. O restabelecimento
dos padres do sono normais constitui freqente-
mente um objetivo de tratamento importante. Um
pesar agudo (reao de ajustamento) pode exigir
sedativos ou ansiolticos.
As vtimas de estupro ou agresso fsica (ver
Cap. 244) se beneficiam freqentemente da avalia-
o e tratamento psicolgicos, incluindo um ansio-
ltico utilizado brevemente. Os departamentos
emergenciais devem ter acesso a funcionrios es-
pecializados em estupro ou agresso, que podem
permanecer com a vtima durante os procedimen-
tos mdicos e legais, proporcionar suporte, e orga-
nizar os cuidados de acompanhamento.
Os distrbios limtrofes ou outros distrbios
de personalidade (ver Cap. 191) podem produzir
sintomas psicticos transitrios, impulsos suicidas
ou um comportamento agressivo impulsivo, incluin-
do automutilao e tentativas suicidas em resposta
a agentes estressantes psicossociais. Quando sob
observao no departamento emergencial, um pa-
ciente com tal distrbio freqentemente nega ou
minimiza a seriedade de suas aes e faz de tudo
positiva e coerentemente para a liberao imedia-
ta. Se for possvel, deve-se consultar o clnico ex-
terno do paciente acerca de decises com relao
alta. Geralmente, no se deve comear com drogas
no departamento emergencial; elas devem ser pres-
critas por um psiquiatra, capaz de observar o pa-
ciente por um perodo longo e realizar as reavalia-
es necessrias.
interveno farmacolgica mais
abrangente
As drogas prescritas em uma situao emer-
gencial devem ser administradas criteriosamente e
visar sintomas especficos. Deve-se determinar a
etiologia da alterao do estado mental, quando for
possvel, antes de administrar drogas, pois as dro-
gas psicoativas suprimem os sintomas psiquitri-
cos secundrios a distrbios fsicos subjacentes.
Entretanto, exige-se freqentemente drogas imedia-
tamente para controlar um comportamento pertur-
bado que represente um risco para o paciente ou
outras pessoas.
O comportamento agressivo em pacientes deve
ser controlado, de forma que outras pessoas no
sejam feridas. A conteno fsica s deve ser apli-
cada por parte de uma equipe treinada adequada-
mente para proteger os direitos e a segurana do
paciente. Pode-se administrar drogas que contro-
lem o comportamento perigoso sem o consentimen-
to do paciente psiquitrico. As drogas utilizadas
comumente para esse propsito encontram-se lis-
tadas na TABELA 194.1.
A psicose aguda (agitada), com um comporta-
mento agressivo ou violento, constitui uma emer-
gncia comum. O tratamento sintomtico deve pre-
TABELA 194.1 TRATAMENTO FARMACOLGICO DE PACIENTES PSIQUITRICOS
AGITADOS
Droga Dosagem Comentrios
Lorazepam 0,5 2mg a cada hora, VO, IM A absoro a partir de uma injeo IM pode ser
(deltide) ou IV, conforme irregular
o necessrio
Diazepam 2,5 10mg, a cada hora, VO, IM A absoro a partir de uma injeo IM pode ser irre-
(deltide) ou IV, conforme gular, ainda mais do que no caso do lorazepam. A
o necessrio absoro oral mais rpida
Haloperidol 1 10mg, 2 vezes ao dia, O haloperidol ser geralmente necessrio somente se
VO ou IM (deltide) o paciente se encontrar claramente psictico. Ele
pode piorar algumas intoxicaes com substncias
(por exemplo, PCP) e causar distonia. Se o paciente
conseguir tomar a droga VO, pode-se utilizar uma
concentrao lquida para absoro rpida
Droperidol 5mg, IM, a cada 4h No caso de pacientes agudamente agitados, pode-se
utilizar droperidol em vez de haloperidol
PCP = fenciclidina.
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CAPTULO 194 EMERGNCIAS PSIQUITRICAS / 1553
ceder freqentemente o diagnstico definitivo. Se
forem julgados como um risco para si mesmos ou
outras pessoas, os pacientes com psicose aguda re-
querero internao ou tratamento em um centro
de grupos de crise ou outra alternativa hospitalar.
Os diagnsticos mais comuns desses pacientes so
distrbio bipolar I, esquizofrenia, distrbio psic-
tico breve, delrio, demncia e abstinncia ou into-
xicao com substncias.
O distrbio bipolar I (ver Cap. 189) ocorre como
mania ou depresso maior. Para controlar os sinto-
mas manacos agudos, precisa-se freqentemente de
uma droga antipsictica. Os estabilizadores de hu-
mor (tais como o ltio, a carbamazepina e o valproato)
requerem vrias semanas para normalizar o humor
e so efetivos como profilaxia. Quando se prescreve
um antidepressivo para pacientes com distrbio
bipolar, deve-se prescrever intercorrentemente um
estabilizador de humor para tentar evitar a mania
induzida por antidepressivo.
A esquizofrenia (ver Cap. 193) pode ocorrer
com exacerbaes agudas ou recidivas. A no com-
placncia ao tratamento de manuteno prescrito
responde por aproximadamente 50% das recidivas
entre pacientes com esquizofrenia. Os sintomas
positivos (alucinaes, livres associaes, compor-
tamento bizarro e delrios) so geralmente proemi-
nentes. O diagnstico diferencial incluem intoxi-
cao por substncias, distrbio convulsivo (espe-
cialmente a epilepsia de lobo temporal), neoplasia
no SNC e trauma ceflico.
Costumava-se defender um tratamento rpido
com doses altas de antipsicticos (neuroleptizao)
para o controle de pacientes esquizofrnicos agita-
dos. No entanto, essa abordagem apresenta um ris-
co maior de efeitos adversos, sem nenhuma efic-
cia maior que um tratamento padronizado com
haloperidol e/ou benzodiazepnicos e, portanto, no
recomendada (ver TABELA 194.1).
A escolha de uma droga e uma dosagem espec-
ficas utilizadas para o tratamento emergencial de psi-
cose agitada baseia-se na resposta anterior a drogas,
gravidade da psicose, idade e presena de distrbios
fsicos que afetem o metabolismo de drogas. As
crianas, os adultos idosos e os pacientes com insu-
ficincia heptica ou renal exigem tipicamente do-
ses mais baixas. A administrao intercorrente de
drogas anticolinrgicas (por exemplo, benzotropina
0,5 a 2mg, VO ou IM) pode reduzir os efeitos adver-
sos extrapiramidais agudos dos antipsicticos.
O perfil de efeitos adversos relativamente be-
nignos dos antipsicticos atpicos (por exemplo,
risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona)
favorece seu uso em um tratamento de manuten-
o, mas a indisponibilidade de preparaes IM li-
mita seu uso em situaes emergenciais.
O distrbio psictico breve (ver Cap. 193) deve
ser tratado semelhantemente exacerbao aguda
da esquizofrenia, embora se necessitem tipicamente
doses mais baixas.
O delrio (ver Cap. 171) deve ser tratado com
manipulao ambiental para ajudar a orientar o
paciente (por exemplo, deixar uma luz acesa noi-
te; orientao freqente de tempo, lugar e pessoas)
e com drogas. S se deve prescrever drogas depois
de diagnosticar o distrbio subjacente ou se iniciar
o processo de determinao do diagnstico. O
haloperidol em doses baixas (0,5 a 2mg) constitui
freqentemente a droga de escolha. O lorazepam
(0,5 a 2mg) pode reduzir a agitao, e torna-se pre-
fervel quando a abstinncia de substncias consti-
tui a causa. As drogas anticolinrgicas (por exem-
plo, benzotropina) devem ser utilizadas com cui-
dado em pacientes delirantes, especialmente em
idosos, pois pode ocorrer intoxicao por anticoli-
nrgicos (psicose atropnica).
Os pacientes com demncia (ver Cap.171) po-
dem se apresentar em um estado agitado secund-
rio a delrios paranides, produzindo reaes ca-
tastrficas (por exemplo, resistncia violenta a pro-
vedores) ou com um distrbio fsico complicante
causando um delrio. A agitao pode exigir inter-
veno para a proteo do prprio paciente ou ou-
tras pessoas. Como tais pacientes so extremamente
sensveis a efeitos adversos, deve-se utilizar doses
de drogas na variao mais baixa (ver TABELA
194.1). Se no se encontrar disponvel uma super-
viso adequada fora do hospital, os pacientes po-
dero precisar ser internados para estabilizao. No
caso de comportamento agressivo, pode-se utilizar
propranolol, carbamazepina, inibidores de recapta-
o de serotonina seletivos ou buspirona.
Podem ocorrer intoxicao e abstinncia de
substncias (ver Cap. 195) junto com um dis-
trbio psiquitrico ou como uma queixa de apre-
sentao primria. A fenciclidina (PCP), a co-
cana e o lcool constituem as substncias que
levam mais comumente a um comportamento vi-
olento. Os usurios de PCP podem se apresentar
com quase qualquer sintoma psiquitrico. Os
pacientes intoxicados com PCP devem ser colo-
cados sob observao em uma sala segura, dis-
tante de estimulaes; no se recomendam ten-
tativas de fazer o paciente se calar. No caso de
pacientes violentos, podem se tornar necessrias
conteno fsica ou sedao. Para tratar a agita-
o, recomenda-se o lorazepam (2 a 4mg VO)
ou o diazepam (10 a 20mg VO).
Os pacientes que abusam de cocana e tambm
utilizam um inibidor de monoaminoxidase ou outro
psicoestimulante esto em risco de crise hipertensi-
va. Pode-se utilizar o haloperidol (ver TABELA 194.1)
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para tratar a psicose paranide ou a recidiva de es-
quizofrenia secundrias ao uso de cocana.
As abstinncias de barbitricos, outros sedati-
vos e hipnticos (incluindo benzodiazepnicos) e
lcool so semelhantes clinicamente. Quando os
sintomas so graves, o tratamento em um hospital
mais seguro e ser obrigatrio se o paciente se
encontrar febril (> 38,3C [101 F]), no conse-
guir manter fluidos para evitar desidratao, ou
apresentar um distrbio fsico subjacente grave. A
abstinncia de lcool pode arriscar a vida. Podem
ocorrer ataques convulsivos. O delirium tremens,
a sndrome de abstinncia que comea dentro de 7
dias de abstinncia (geralmente dentro de 24 a 72h)
constitui uma emergncia mdica e deve ser trata-
do em UTI. O seu tratamento encontra-se discuti-
do sob ALCOOLISMO no Captulo 195.
A superdosagem de drogas psicoativas prescri-
tas tambm pode causar intoxicao. Se o paciente ti-
ver tomado uma dose txica e se encontrar desperto, o
tratamento consistir da administrao de carvo ati-
vado. A superdosagem de antidepressivos tricclicos ou
carbamazepina requer monitorao cardaca. A super-
dosagem de barbitricos ou benzodiazepnicos e lcool
pode causar parada respiratria. A superdosagem de
acetaminofenol requer monitorao dos nveis sang-
neos e, se o nvel sangneo de acetaminofenol indicar
danos hepticos provveis, deve-se administrar acetilcis-
terina de acordo com o protocolo (ver INTOXICAO
POR ACETAMINOFENOL no Cap. 263).
As drogas antipsicticas, em doses teraputicas
bem como txicas, podem causar efeitos adversos
extrapiramidais agudos, incluindo distonia, crise
oculogrica, torcicolo e acinesia. A acatisia consti-
tui um efeito adverso comum de antipsicticos de
potncia alta; quando grave, acompanhada por
ansiedade extrema ou terror. O incio agudo de
distonia oculogrica ou orofacial em uma pessoa
de outra maneira saudvel pode sugerir a ingesto
proposital ou inadvertida de um antipsictico.
Quanto ao tratamento de efeitos adversos agudos
de antipsicticos, ver TABELA 194.2.
A sndrome neurolptica maligna constitui
uma reao hipermetablica a antagonistas do-
TABELA 194.2 TRATAMENTO DOS EFEITOS ADVERSOS AGUDOS DOS
ANTIPSICTICOS
Sintomas Tratamento Comentrios
Reaes distnicas agudas Benzotropina (2mg, IV ou IM, 2mg de benzotropina VO podem evitar
(por exemplo, crise a cada 20min 2) distonia quando administrados ao
oculogrica, torcicolo) Difenidramina (50mg, IV ou mesmo tempo que um antipsictico
IM, a cada 20min 2)
Distonia larngea Lorazepam (4mg, IV, dentro de Pode-se precisar de intubao
10min, e depois 1 2mg IV
lentamente)
Acinesia, tremores Benzotropina (1 2mg, VO, No caso de acinesia, pode-se ter de
parkinsonianos graves, 2 vezes ao dia) interromper um antipsictico e utilizar
bradicinesia Difenidramina (25 50mg, VO, outro com potncia mais baixa
3 vezes ao dia)
Acatisia (junto com outros Amantadina (100 200mg, VO, Deve-se interromper a droga causadora
sintomas extrapiramidais) 2 vezes ao dia) ou utilizar a menor dose da mesma
Benzotropina (1 2mg, VO,
2 vezes ao dia)
Biperidena (1 4mg, VO,
2 vezes ao dia)
Prociclidina (3 10mg, VO,
2 vezes ao dia)
Propranolol (10 30mg, VO,
3 vezes ao dia)
Triexifenidil (2 7mg, VO,
2 vezes ao dia)
Acatisia associada com Lorazepam (1mg, VO, 3 vezes ao dia)
ansiedade extrema Clonazepam (0,5mg, VO, 2 vezes ao dia)
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1554
CAPTULO 195 USO E DEPENDNCIA DE DROGAS / 1555
pamnicos, primariamente drogas antipsicticas
(tais como os fenotiaznicos e as butirofenonas).
Ela ocorre geralmente no incio do tratamento e
raramente durante um tratamento de manuteno.
Ela se desenvolve em at 3% dos pacientes que
iniciaram antipsicticos. O risco aumentado em
pacientes masculinos agitados que receberam do-
ses grandes e rapidamente aumentadas. No h
nenhum componente gentico aparente. Acredi-
ta-se que sua base fisiopatolgica seja um bloqueio
de receptores dopaminrgicos centrais. Os sinais
caractersticos incluem rigidez muscular, hiperpi-
rexia, hipertenso, taquipnia, alterao no esta-
do mental e disfuno autnoma. As anormalida-
des laboratoriais incluem acidose respiratria e
metablica, mioglobinria, elevao da creatina
quinase (CK) e leucocitose. A mortalidade apro-
xima-se de 30%.
O tratamento inclui a interrupo das drogas
antipsicticas, da terapia de suporte e do tratamen-
to agressivo contra mioglobinria, febre e acidose.
Pode-se utilizar os agonistas dopaminrgicos bro-
mocriptina (2,5 a 20mg, 3 vezes ao dia) ou
dantroleno (at 10mg/kg, IV, a cada 4h) como rela-
xantes musculares. O tratamento deve ocorrer ge-
ralmente em UTI. Depois da recuperao, a rein-
troduo da droga antipsictica desencadeia nova-
mente a sndrome em at um tero dos pacientes.
A hipertermia maligna (induzida atravs de ina-
lao de anestsicos potentes ou succinilcolina)
clinicamente semelhante sndrome neurolptica
maligna; no entanto, na maioria dos casos, a fisiopa-
tologia e suscetibilidade parecem ser diferentes (ver
em VARIAO FARMACODINMICA no Cap. 301).
Quando pacientes com sndrome neurolptica ma-
ligna requerem anestesia, deve-se evitar agentes de-
sencadeadores de hipertermia maligna, mesmo que
ainda no se tenha descrito esse problema nesses
pacientes ou em membros de sua famlia.
Consideraes Legais
Na maioria dos estados norte-americanos, quan-
do um paciente expressa a inteno de ferir uma
pessoa particular, exige-se que o clnico avaliador
avise a vtima pretendida e notifique uma entidade
de execuo legal especificada. As exigncias espe-
cficas variam com o estado. Tipicamente, as regu-
laes estaduais tambm exigem a descrio de sus-
peitas de abusos de crianas, idosos e cnjuges.
Os critrios e os procedimentos para internao
involuntria variam com a jurisdio. Geralmente,
um mdico ou fisiologista e um clnico devem cer-
tificar-se que o paciente apresenta um distrbio
psiquitrico, constitui um risco para si mesmo ou
outras pessoas e recusa o tratamento.
195/USO E DEPENDNCIA
DE DROGAS
(Distrbios do Uso de Substncias; Vcio em Drogas; Abuso de Drogas;
Habituao com Drogas)
Uma definio nica da dependncia de drogas
nem sempre desejvel ou possvel. Algum uso de
drogas ilcitas, embora seja considerado abuso por
ser ilegal, no envolve dependncia de qualquer
tipo. A dependncia de drogas de um tipo especfi-
co (por exemplo, dependncia de cocana) enfatiza
que drogas diferentes apresentam efeitos diferen-
tes, incluindo o tipo e o risco de dependncia.
Dois conceitos contribuem para a definio de
dependncia de drogas: a tolerncia (que descre-
ve a necessidade do aumento progressivo da dose
para produzir o efeito obtido originalmente com
doses menores) e a dependncia fsica (um estado
de adaptao fisiolgica droga, manifestada atra-
vs da sndrome de abstinncia). Em uma sndro-
me de abstinncia, ocorrem alteraes fisiolgicas
indesejadas quando se interrompe a droga ou quan-
do um antagonista especfico, que desloca o ago-
nista de seu stio de conjugao nos receptores ce-
lulares, reage contra seu efeito. A dependncia f-
sica no acompanha todas as formas de dependn-
cia de drogas.
A dependncia psicolgica acompanhada por
sentimentos de satisfao e o desejo de repetir a
experincia da droga ou de evitar o descontenta-
mento de no t-lo. Essa antecipao do efeito cons-
titui um fator poderoso no uso crnico de drogas
psicoativas e, no caso de algumas drogas, pode
constituir o nico fator bvio associado com um
desejo intenso e uso compulsivo aparente. As dro-
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1555
gas que causam principalmente dependncia psi-
colgica incluem cocana, maconha, anfetaminas
e alucingenos, tais como o cido lisrgico-
dietilamida (LSD), a 3,4-metilenodioximetanfeta-
mina (MDMA) e o peiote.
As drogas que produzem dependncia fsica (por
exemplo, herona, lcool) so propensas a abuso e a
dependncia torna-se difcil de tratar. Se uma droga
no causar dependncia fsica, sua interrupo no
causar uma sndrome de abstinncia estereotpica
importante. No entanto, a maior parte das drogas
psicoativas causa tolerncia e, em alguns casos, as
reaes aps a sua interrupo lembram a sndrome
de abstinncia (por exemplo, depresso e letargia
aps a abstinncia de cocana ou anfetaminas; alte-
raes caractersticas no EEG aps a abstinncia de
anfetaminas). As drogas psicoativas utilizadas co-
mumente variam em seu potencial dos diferentes ti-
pos de dependncia (ver TABELA 195.1).
As drogas que produzem dependncia atuam no
SNC e apresentam um ou mais dos seguintes efei-
tos: reduo da ansiedade e da tenso; alegria, eu-
foria ou outras mudanas de humor agradveis para
o usurio; sensaes de aumento das capacidades
mental e fsica; alterao da percepo sensorial e
mudanas no comportamento.
O vcio, um conceito sem uma definio consis-
tente e universalmente aceita, utilizado aqui para
se referir a um estilo de vida caracterizado por uso
compulsivo e envolvimento avassalador com uma
droga; pode ocorrer sem dependncia fsica. O v-
cio implica em risco de danos e necessidade de parar
o uso da droga, quer o viciado compreenda e con-
corde ou no.
O abuso de drogas definvel somente em ter-
mos de desaprovao social. Ele pode envolver usos
experimentais e recreacionais de drogas, que so
geralmente ilegais, com risco de priso; o uso no
autorizado de drogas psicoativas para aliviar pro-
blemas ou sintomas; ou o uso de drogas primeira-
mente pelas duas razes anteriores, mas posterior-
mente devido dependncia e necessidade de con-
tinuar pelo menos o uso parcial para evitar o des-
conforto da abstinncia. O abuso de drogas de pres-
crio e ilegais ocorre em todos os grupos socioe-
conmicos, inclusive entre pessoas com o estado
TABELA 195.1 POTENCIAL DE DEPENDNCIA NO CASO DE
DROGAS COMUMENTE UTILIZADAS
Dependncia Dependncia
Droga fsica psicolgica Tolerncia
Depressores do SNC
lcool +++ +++ ++
Barbitricos +++ +++ ++
Etclorvinol +++ +++ ++
Glutetimida +++ +++ ++
Metaqualona +++ +++ ++
Metiprilona +++ +++ ++
Opiides ++++ ++++ ++++
Opiides sintticos ++++ ++++ ++++
Ansiolticos
Alprazolam, oxazepam, temazepam (ao curta) ++ +++ +
Clordiazepxido, diazepam (ao longa) + +++ +
Estimulantes
Anfetaminas ? +++ ++++
Cocana 0 +++ ++
Metanfetamina ? +++ ++++
Alucingenos
LSD 0 ++ ++
Maconha
(dose baixa de -9-THC) 0 ++ 0
(dose alta de -9-THC) 0 ++ +
Mescalina, peiote 0 ++ +
LSD = cido lisrgico-dietilamida; THC = tetraidrocanabinol; 0 = nenhum efeito + = efeito leve a ++++ = efeito
acentuado.
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1556
educacional e profissional avanado. No entanto, o
uso mais devastador das drogas psicoativas ainda
ocorre no contexto da pobreza.
O uso recreacional de drogas tem se tornado
crescentemente uma parte da cultura ocidental, em-
bora geralmente no seja autorizado pela sociedade
e seja normalmente ilegal. Alguns usurios aparen-
temente no sofrem danos; eles tendem a usar as
drogas periodicamente em doses relativamente pe-
quenas, evitando uma intoxicao clnica e desen-
volvimento de tolerncia e dependncia fsica. Mui-
tas drogas recreacionais (por exemplo, pio cru, be-
bidas alcolicas, produtos da maconha, caf e ou-
tras bebidas que contm cafena, cogumelos aluci-
ngenos, folhas de coca) so naturais (ou seja,
prximas da origem vegetal); contm uma mistura
de concentraes relativamente baixas de compos-
tos psicoativos e no so substncias qumicas
psicoativas isoladas. As drogas recreacionais so
mais freqentemente ingeridas oralmente ou inala-
das. O consumo de compostos potentes e ativos por
meio de injeo geralmente difcil de controlar. O
uso recreacional acompanhado freqentemente por
ritualizao, com um conjunto de regras observadas,
e raramente praticado sozinho. A maior parte das
drogas utilizadas nessa maneira corresponde a
psicoestimulantes ou alucingenos, destinados a ob-
ter uma conscincia alterada ou elevada em vez de
aliviar o desconforto psicolgico; as drogas depressi-
vas so difceis de utilizar nessa maneira controlada.
Nos EUA, o Comprehensive Drug Abuse Pre-
vention and Control Act, de 1970 e suas modifi-
caes subseqentes exigem que a indstria farma-
cutica mantenha a segurana fsica e um registro
estrito de determinados tipos de drogas. As subs-
tncias controladas so divididas em cinco esque-
mas (ou classes) com base no seu potencial de abu-
so, uso mdico aceito, e segurana aceita sob su-
perviso mdica. As substncias do Esquema I apre-
sentam um potencial alto de abuso, no tm ne-
nhum uso mdico atribudo, e nem uma segurana
aceita. As substncias dos Esquemas II a V dimi-
nuem seqencialmente em potencial de abuso.
O esquema em que uma substncia colocada de-
termina como dever ser controlada. As prescries
de drogas em todos os esquemas devem portar o
nmero de licena do mdico na Drug Enforce-
ment Administration (DEA) federal norte-ameri-
cana, mas algumas drogas do Esquema V no re-
querem prescrio. Os esquemas estaduais podem
diferir dos federais.
Etiologia da dependncia de drogas
A dependncia de drogas se desenvolve de ma-
neira tanto complexa como obscura. O processo
influenciado pelas propriedades das drogas psi-
coativas; pelas caractersticas fsicas predisponen-
tes (incluindo provavelmente a predisposio ge-
ntica, personalidade e classe socioeconmica do
usurio e pelas situaes cultural e social. A psico-
logia do indivduo e a disponibilidade da droga
determinam a escolha da droga psicoativa e padro
e freqncia do seu uso.
Particularmente, compreende-se pouco a pro-
gresso de uma experimentao para uso ocasio-
nal e depois para a tolerncia e dependncia fsica.
Os fatores que levam ao aumento do uso e depen-
dncia ou vcio podem incluir a presso de colegas
ou grupo, o desconforto emocional que aliviado
sintomaticamente por efeitos especficos da droga,
tristeza, alienao social e estresse ambiental (par-
ticularmente se for acompanhado por sentimentos
de impotncia para efetuar mudanas ou cumprir
objetivos). Os mdicos podem contribuir inadver-
tidamente para o uso perigoso de drogas psicoativas
atravs de prescrio exagerada para pacientes com
problemas estressantes e ser vtima de um ardil por
parte de pacientes manipuladores. Muitos fatores
sociais e a comunicao de massas podem contri-
buir para a expectativa de que as drogas conseguem
aliviar seguramente o desconforto ou gratificar as
necessidades. Simplificando, o resultado do uso de
drogas depende da interao entre a droga, o usu-
rio e a situao.
No h nenhuma diferena comprovada entre as
responsividades bioqumicas, de distribuio de
droga ou fisiolgicas de pessoas viciadas ou de-
pendentes e as de pessoas que no o so, embora j
se tenha procurado vigorosamente tais diferenas.
No entanto, os parentes sbrios de alcolatras apre-
sentam diminuio na resposta fsica ao lcool.
J se identificou um substrato nervoso para refor-
o (tendncia a procurar mais drogas e outros est-
mulos) em modelos animais. Nos estudos em ani-
mais, a auto-administrao de drogas tais como
opiides, cocana, anfetaminas, nicotina e benzodia-
zepnicos se associa com a potencializao da trans-
misso dopaminrgica em circuitos especficos do
crebro mdio e corticais. Essa descoberta sugere a
existncia de um trajeto de recompensa cerebral que
envolve a dopamina no crebro dos mamferos. No
entanto, as evidncias de que drogas psicodlicas e
canabinides ativam esse sistema so insuficientes,
e nem todo mundo que experimenta essas recom-
pensas se torna dependente ou viciado.
Os cientistas comportamentais tm descrito di-
versamente a personalidade viciante, mas h pou-
cas evidncias cientficas de que existam caracte-
rsticas de personalidade predisponentes tpicas.
Alguns cientistas descrevem os viciados como
escapistas, pessoas que no conseguem encarar a
realidade e fogem da mesma. Outros descrevem os
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viciados como pessoas esquizides amedrontadas,
isoladas e deprimidas, com histria de tentativas
de suicdio freqentes e muitas leses auto-
infligidas. Os viciados tambm tm sido descritos
como basicamente dependentes e apegados em suas
relaes, exibindo freqentemente uma raiva in-
consciente e clara e uma sexualidade imatura. No
entanto, antes das pessoas desenvolverem a depen-
dncia de drogas, elas no exibem o comportamento
irresponsvel e orientado por prazer desviante atri-
budo geralmente aos viciados. Algumas vezes, os
viciados justificam o uso de drogas devido a crise,
presso no emprego ou catstrofe familiar que pro-
duzem ansiedade ou depresso temporrias. Os cl-
nicos, os pacientes e a cultura vem o abuso de dro-
gas na matriz de uma vida ou um episdio vital
disfuncionais, ainda que coloquem a culpa exclu-
sivamente nas drogas ou no seu uso. A maior parte
dos viciados abusa de lcool junto com outras dro-
gas, e tende a apresentar entradas hospitalares re-
petidas por superdosagem, reaes adversas ou pro-
blemas de abstinncia.
ALCOOLISMO
o desenvolvimento de comportamentos desviantes
caractersticos, associados com o consumo pro-
longado de uma quantidade excessiva de lcool.
O alcoolismo considerado uma enfermidade
crnica de etiologia indeterminada, com incio in-
sidioso e sintomas e sinais reconhecveis proporcio-
nais sua gravidade. O consumo de uma quantida-
de grande de etanol causa geralmente a intoxica-
o clnica e danos teciduais significativos, depen-
dncia fsica e sndrome de abstinncia perigosa.
O termo alcoolismo tambm se refere ao prejuzo
social nas vidas dos alcolatras e de suas famlias.
Geralmente, reconhecem-se simultaneamente am-
bos os aspectos do alcoolismo, mas ocasionalmen-
te um deles predomina excluso aparente do ou-
tro. O etanol perigoso, parcialmente porque fra-
co. Uma dose satisfatria medida em copos, e
no em microgramas ou miligramas. O consumo
repetido expe muitas clulas intoxicao.
Um alcolatra identificado atravs da depen-
dncia ou vcio graves e de um padro cumulativo
de comportamentos caractersticos. A intoxicao
freqente bvia e destrutiva; interfere nas capa-
cidades de socializao e trabalho. Finalmente, a
embriaguez pode levar a relaes falhas, bem como
a perda de emprego devida a absentesmo no traba-
lho. Os alcolatras podem ficar sujeitos a leses
fsicas, ser presos por dirigir enquanto embriaga-
dos, ou por embriaguez. Eles podem procurar tra-
tamento mdico contra sua embriaguez. Finalmen-
te, podem se internar devido a delirium tremens ou
cirrose. Quanto mais cedo na vida esses comporta-
mentos ficarem evidentes, mais comprometedor ser
o distrbio. As mulheres alcolatras so, geralmen-
te, mais provveis de beber sozinhas e menos pro-
vveis de sofrer alguns dos estigmas sociais.
Etiologia e incidncia
Desconhece-se a sua causa. Determinadas ca-
ractersticas de personalidade, incluindo caracte-
rsticas esquizides (isolamento, solido, timidez),
depresso, dependncia, impulsividades hostil e
autodestrutiva e imaturidade sexual) so comuns
entre os alcolatras. Os alcolatras apresentam fre-
qentemente uma histria de lar destrudo e rela-
o perturbada com seus pais. Os fatores sociais
atitudes transmitidas atravs da cultura ou da cria-
o dos filhos afetam os padres de embriaguez
e o comportamento subseqente.
Ainda no se demonstraram os defeitos genti-
cos ou bioqumicos que levam ao alcoolismo. Em-
bora a incidncia de alcoolismo seja mais alta em
filhos biolgicos de alcolatras do que em seus fi-
lhos adotivos, a porcentagem de filhos de alcola-
tras que se tornam bebedores-problema somente
ligeiramente maior que a da populao geral. Mui-
tos especialistas acreditam que o alcoolismo ocor-
re geralmente no contexto de uma predisposio
gentica ou bioqumica necessria. Alguns dados
sugerem que as pessoas que se tornam alcolatras
se intoxicam menos facilmente (ou seja, apresen-
tam um limiar mais alto para os efeitos no SNC).
Alguns especialistas distinguem entre o abuso de
lcool, que pode ocorrer em qualquer bebedor for-
te, e a sndrome crnica, que acreditam ocorrer so-
mente nos predispostos geneticamente.
A incidncia de alcoolismo diagnosticado entre
mulheres, crianas, adolescentes e universitrios est
crescendo. A proporo de homens:mulheres de
cerca de 4:1. A estimativa de 75% dos adultos norte-
americanos ingere bebidas alcolicas, e cerca de 10%
destes experimentam um problema com alcoolismo
ou mau uso do lcool em algum momento.
Fisiologia e patologia
O lcool absorvido no sangue, principalmente
a partir do intestino delgado. Ele se acumula no
sangue porque a sua absoro mais rpida do que
a sua oxidao e eliminao. Entre 5 a 10% do l-
cool ingerido so excretados inalterados na urina,
no suor e no ar expirado; o restante oxidado em
CO
2
e gua a uma velocidade de 5 a 10mL/h (de
lcool absoluto); cada mL fornece cerca de 7kcal.
O lcool deprime principalmente o SNC: uma con-
centrao sangnea de lcool (CSA) de 50mg/dL
(11mmol/L) produz sedao ou tranqilidade; 50 a
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150mg/dL (11 a 33mmol/L) produzem falta de co-
ordenao; 150 a 200mg/dL (33 a 43mmol/L) pro-
duzem intoxicao (delrio) e 300 a 400mg/dL (65
a 87mmol/L) produzem inconscincia (ver tambm
TABELA 170.2). A CSA > 400mg/dL (> 87mmol/L)
pode ser fatal. Na maioria dos estados norte-ameri-
canos, a CSA legal quando se dirige veculos
100mg/dL ( 22mmol/L), e a embriaguez defi-
nida freqentemente como presente nesse nvel. A
legislao norte-americana recente ameaa a perda
de carteira de motorista para pessoas com < 21 anos
de idade que apresentam uma CSA > 20mg/dL
(> 4,3mmol/L). (Nos EUA, o lcool proibido para
pessoas com < 21 anos de idade.) Raramente se mede
a CSA; ela pode ser estimada a partir da quantidade
de lcool no ar expirado.
As formas mais comuns de danos em rgos
especficos nos alcolatras so cirrose (ver Cap. 40),
neuropatias perifricas, danos cerebrais e miocar-
diopatias (acompanhadas freqentemente por ar-
ritmias). A gastrite comum, e tambm pode se
desenvolver pancreatite. O lcool possui hepatoto-
xicidade direta, que pode ser agravada por meio de
nutrio inadequada secundria ao consumo alco-
lico forte. Em alguns alcolatras, a funo hep-
tica fica irreversivelmente prejudicada; podem re-
sultar armazenamento de glicognio inadequado e
tendncia ao desenvolvimento de hipoglicemia de-
corrente da incapacidade de mobilizar glicose. Hi-
poglicemia sintomtica pode resultar do consumo
alimentar inadequado (ver tambm HIPOGLICEMIA
no Cap. 13). Tanto a ao txica direta do lcool
quanto as deficincias nutricionais acompanhantes
(particularmente de tiamina) so consideradas res-
ponsveis pela degenerao nervosa perifrica e
pelos danos cerebrais freqentes. A miocardiopa-
tia alcolica pode se desenvolver aps aproxima-
damente 10 anos de abuso forte de lcool, e atri-
buda ao efeito txico direto do lcool no msculo
cardaco, independentemente das deficincias nu-
tricionais. Ela se manifesta clinicamente como car-
diomegalia e insuficincia cardaca congestiva, e
se manifesta patologicamente geralmente como fi-
brose miocrdica difusa e hipertrofia com infiltra-
o glicoproteica. A deficincia de tiamina asso-
ciada com abuso de lcool tambm pode produzir
miocardiopatia (cardiopatia por beribri; ver DEFI-
CINCIA E DEPENDNCIA DE TIAMINA no Cap. 3),
com falha de dbito alta e distrbios condutivos
cardacos relacionados com desequilbrio eletrol-
tico. O consumo excessivo de lcool pode causar
anormalidades de ECG, arritmias e morte sbita
em alcolatras jovens. A gastrite pode se relacio-
nar com o efeito do lcool nas secrees gstricas,
que aumentam em volume e acidez enquanto o teor
de pepsina permanece baixo.
Tolerncia e dependncia fsica
As pessoas que ingerem quantidades grandes de
lcool repetidamente tornam-se tolerantes a seus
efeitos com o tempo (tambm ocorre tolerncia com
relao a outros depressores do SNC por exem-
plo, barbitricos, meprobamato); as doses poste-
riores no tm o mesmo efeito intoxicante que as
primeiras. A tolerncia causada por alteraes
adaptacionais das clulas do SNC (chamadas de
tolerncia celular ou farmacodinmica). As pessoas
tolerantes ao lcool podem apresentar CSA in-
crivelmente alta; algumas sobrevivem a CSA
> 700mg/dL (> 152mmol/L). No entanto, a tole-
rncia ao etanol incompleta, e os bebedores sem-
pre manifestam um certo grau de embriaguez e de-
ficincia com uma dose suficientemente alta. Em
animais tolerantes, a dose letal somente minima-
mente mais alta que uma dose intoxicante. As pes-
soas podem morrer de depresso respiratria se-
cundria a superdosagem de lcool, mesmo na pre-
sena de tolerncia. A dependncia fsica que acom-
panha tolerncia profunda e a abstinncia pro-
duz efeitos adversos que podem levar morte.
As pessoas tolerantes ao lcool apresentam tole-
rncia cruzada com muitos outros depressores do
SNC (por exemplo, barbitricos, hipnticos no
barbitricos, benzodiazepnicos).
Sndromes de abstinncia
Uma continuidade de sintomas e sinais acom-
panha a abstinncia de lcool, comeando geral-
mente 12 a 48h aps a interrupo do consumo.
A sndrome de abstinncia leve inclui tremor, fra-
queza, sudorese, hiper-reflexia e sintomas gastro-
intestinais. Alguns pacientes apresentam ataques
convulsivos tnico-clnicos, geralmente no mais
que dois em uma sucesso curta (epilepsia alcoli-
ca ou acessos de bebedeira).
A alucinose alcolica acompanha a abstinncia
abrupta a partir do uso excessivo e prolongado de
lcool. Os sintomas incluem delrios e alucinaes
auditivas e acusaes e ameaas freqentes; o pa-
ciente fica geralmente apreensivo e pode ficar ater-
rorizado com as alucinaes e os sonhos assusta-
dores vvidos. A sndrome lembra a esquizofrenia,
mas o pensamento geralmente no fica desordena-
do e a histria no tpica de esquizofrenia. Os
sintomas no lembram os do estado delirante da
sndrome cerebral orgnica aguda tanto quanto osdo
delirium tremens ou outras reaes patolgicas as-
sociadas com a abstinncia. A conscincia perma-
nece clara, e os sinais de instabilidade autnoma
observados no delirium tremens ficam geralmente
ausentes. Quando ocorre alucinose, ela geralmente
precede o delirium tremens. A alucinose geral-
mente transitria. A recuperao ocorre geralmen-
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te em 1 a 3 semanas; a recorrncia ser provvel se
o paciente reiniciar o consumo de lcool.
O delirium tremens comea geralmente 48 a 72h
aps a abstinncia de lcool, com ataques de an-
siedade, confuso crescente, deficincia de sono
(com sonhos assustadores ou iluses noturnas),
sudorese acentuada e depresso acentuada. Aluci-
naes repentinas que suscitam inquietao, medo
e mesmo terror so comuns. O retorno a uma ativi-
dade habitual tpico do estado delirante, confuso
e desorientado inicial; por exemplo, o paciente
imagina freqentemente que voltou ao trabalho e
tenta realizar alguma atividade relacionada. A ins-
tabilidade autnoma (evidenciada por diaforese e
aumento da freqncia de pulso e temperatura)
acompanha o delrio e progride com ele. Um del-
rio leve acompanhado geralmente por diaforese
acentuada, uma freqncia de pulso de 100 a
120bpm e temperatura de 37,2 a 37,8C (99
a 100F). Um delrio acentuado com desorientao
grosseira e interrupo cognitiva se associa com
inquietao significativa, pulso > 120bpm e tem-
peratura > 37,8C (> 100F).
O paciente fica sugestionvel a muitos estmu-
los sensoriais, particularmente a objetos observa-
dos na penumbra. Distrbios vestibulares podem
fazer com que ele acredite que o cho est se mo-
vendo, as paredes est caindo ou o quarto est gi-
rando. medida que o delirium progride, desen-
volve-se o tremor do repouso grosseiro persistente
da mo, que se estende algumas vezes para a cabe-
a e o tronco. Encontra-se presente a ataxia acen-
tuada; deve-se ter cuidado para evitar autoleses.
Os sintomas variam entre os pacientes, mas so
geralmente os mesmos para um paciente particular
em cada recorrncia.
A elevao aprecivel na temperatura em um
delirium tremensconstitui um sinal prognstico
mau. Embora o delirium tremens possa ser fatal, o
curso geralmente autolimitado, terminando em
um sono prolongado. O delirium tremens deve co-
mear a se resolver dentro de 12 a 24h, e se a me-
lhora no for acentuada dentro desse intervalo,
deve-se suspeitar de outros distrbios (tais como
hematoma subdural, hepatopatia ou nefropatia ou
outros distrbios mentais).
Complicaes
Nos alcolatras, podem ocorrer a sndrome de
Korsakoff e encefalopatia de Wernicke (ver AM-
NSIAS no Cap. 169).
Ainda nos alcolatras (bem coo em outras pes-
soas desnutridas) pode ocorrer degenerao cere-
belar. Suas caractersticas patolgicas e clnicas so
provavelmente idnticas ao envolvimento cerebe-
lar da encefalopatia de Wernicke. A ataxia postural
e da marcha evolui por semanas ou meses, mas pode
aparecer agudamente. A TC mostra atrofia do ver-
me cerebelar superior e dos lobos cerebelares an-
teriores. O distrbio melhora com tiamina junta-
mente com outras vitaminas do complexo B.
A doena de Marchiafava-Bignami a des-
mielinizao rara do corpo caloso que ocorre em
alcolatras crnicos, predominantemente mascu-
linos. Embora fosse originalmente atribudo a vi-
nho tinto cru na Itlia, esse distrbio ocorre em
muitos pases e com muitas bebidas alcolicas.
Tem-se postulado uma etiologia nutricional, mas
esta ainda tem de ser definida. A patologia e as
circunstncias ligam esse distrbio mielinlise
pontina central, da qual pode ser uma variante (ver
Hiponatremia no Cap. 12). Os pacientes tornam-
se agitados e confusos, com demncia progressi-
va e sinais de liberao frontal. Alguns pacientes
se recuperam em vrios meses; em outros, desen-
volvem-se ataques convulsivos e coma e estes
podem preceder a morte.
A intoxicao patolgica constitui uma sndro-
me rara. Ela se caracteriza por movimentos autom-
ticos e repetitivos, e a excitao extrema com com-
portamento irracional agressivo e descontrolado aps
a ingesto de uma quantidade relativamente peque-
na de lcool. O episdio pode durar por minutos ou
horas, e seguido por um sono prolongado com
amnsia relativa ao evento ao despertar.
Tratamento
Abstinncia Inicialmente, precisa-se de uma
avaliao mdica para detectar uma enfermidade
intercorrente que possa complicar a abstinncia e
descartar uma leso no SNC que possa mimetizar
ou ser mascarada pela sndrome de abstinncia.
A diferenciao de um delirium tremens das alte-
raes mentais de uma insuficincia heptica agu-
da bastante importante.
Os pacientes delirantes ficam extremamente
sugestionveis e respondem bem tranqilizao.
Eles geralmente no devem ser contidos. Deve-se
manter o equilbrio hdrico, e administrar imedia-
tamente doses grandes de vitaminas C e do com-
plexo B (particularmente tiamina). Para evitar a sn-
drome de Wernicke-Korsakoff, deve-se administrar
tiamina (100mg, IM, seguidas por 50mg, VO dia-
riamente) mais vitamina B
12
e folato (ambos 1mg
ao dia, VO). Um paciente alcolico desidratado
deve receber 1.000mL de dextrose a 5% em clore-
to de sdio a 0,9%, seguidos por 1.000mL de dex-
trose a 10% em gua destilada.
Algumas drogas utilizadas freqentemente para
tratar a abstinncia de lcool so semelhantes ao
lcool nos efeitos farmacolgicos; as drogas s
quais o lcool induz tolerncia cruzada parecem
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ser mais teis. Todos os pacientes que entram em
abstinncia so candidatos a drogas depressoras do
SNC, mas nem todos precisam delas. Muitos pa-
cientes podero ser desintoxicados sem drogas caso
se preste ateno apropriada ao apoio e tranqili-
zao psicolgicos e se a abordagem e o ambiente
no forem ameaadores. No entanto, esses mto-
dos podem no ser possveis em hospitais gerais
ou departamentos emergenciais.
Os benzodiazepnicos constituem o fundamento
da terapia. A sua dosagem depende dos sinais vitais
e do estado mental. Na maioria das situaes, reco-
menda-se o clordiazepxido (inicialmente 50 a
100mg, VO); pode-se precisar repetir essa dose a
cada 3h. O diazepam (administrado a 5mg, IV ou
VO, de hora em hora, at ocorrer sedao) constitui
uma alternativa til. Em comparao com benzodia-
zepnicos de ao mais curta (lorazepam, oxazepam),
os benzodiazepnicos de ao prolongada (por exem-
plo, clordiazepxido, diazepam) proporcionam uma
dosagem menos freqente e, quando se reduz a dose,
diminuio mais uniforme nos nveis sricos. No
caso de hepatopatia significativa, prefere-se um
benzodiazepnico de ao mais curta (lorazepam) ou
um benzodiazepnico metabolizado por meio de uma
glicuronizao (oxazepam). (NOTA Nos alcola-
tras, os benzodiazepnicos podem causar intoxica-
o, dependncia fsica e abstinncia.)
Raramente se utilizam barbitricos de ao r-
pida (pentobarbital e secobarbital), mas o fenobar-
bital til. Os fenotiaznicos no so recomenda-
dos no caso de delirium tremens grave, pois podem
no control-lo e abaixam seu limiar de ataques
convulsivos; no entanto, a alucinose responde a
doses moderadamente grandes de fenotiaznicos
(clorpromazina ou tioridazina [100 a 300mg, 4 ve-
zes ao dia). Os ataques convulsivos isolados no
precisam de terapia especfica; os ataques convul-
sivos repetidos respondem ao diazepam (1 a 3mg,
IV). No se torna necessria a administrao roti-
neira de fenitona. Uma terapia ambulatorial com
fenitona constitui quase sempre uma perda de tem-
po e droga, pois os ataques convulsivos ocorrem
somente sob o estresse de abstinncia de lcool e
os pacientes em abstinncia ou fortemente embria-
gados no tomam seus anticonvulsivantes.
Desintoxicao Em primeiro lugar, deve-se
suspender o lcool. Depois da correo das defi-
cincias nutricionais associadas com o consumo
excessivo de lcool (ver DEFICINCIA E DEPENDN-
CIA DE TIAMINA no Cap. 3), deve-se mudar o com-
portamento do paciente para se obter uma sobrie-
dade. A manuteno da sobriedade difcil. O pa-
ciente deve ser avisado de que depois de algumas
semanas, quando j se recuperou de seu ltimo aces-
so, achar provavelmente uma desculpa para be-
ber. Tambm se deve dizer-lhe que poder ser ca-
paz de beber de maneira controlada por alguns dias
ou, raramente, por algumas semanas, mas mais pro-
vavelmente beber sem controle novamente.
Tm-se recomendado vrios tipos de psicotera-
pia, mas acredita-se geralmente que a terapia de
grupo superior a uma terapia individual.
Alcolicos Annimos (AA) Nenhuma outra
abordagem j beneficiou tantos alcolatras to efe-
tivamente quanto a ajuda que eles prprios ofere-
cem a si mesmos atravs dos AA. O paciente deve
encontrar um grupo de AA no qual se sinta confor-
tvel, preferivelmente um grupo no qual ele e os
membros compartilhem outros interesses; por
exemplo, algumas reas metropolitanas possuem
grupos de AA de mdicos e dentistas. Esses gru-
pos proporcionam ao paciente amigos no bebedo-
res, que ficam sempre disponveis, e uma rea na
qual podem socializar (fora do bar). O paciente tam-
bm ouve outras pessoas confessar diante do gru-
po toda a fundamentao que sempre pensou parti-
cularmente para sua prpria bebedeira. A ajuda que
ele confere a outros alcolatras pode lhe dar a auto-
estima e a confiana encontradas anteriormente
somente no lcool. Nos EUA, diferentemente dos
outros pases, os grupos de AA incluem proporo
alta de participantes involuntrios, cuja assistncia
obrigada por juiz ou ordem de oficial de condi-
cional. Esse comprometimento da tradio volun-
tria dos AA pode alterar a sua eficcia.
Dissulfiram O dissulfiram interfere no meta-
bolismo do acetaldedo (um produto intermedirio
na oxidao do lcool), de forma que se acumula
acetaldedo, produzindo-se sintomas txicos e gran-
de desconforto. A ingesto de lcool dentro de 12h
aps a ingesto de dissulfiram produz ruborizao
facial em 5 a 15min, e depois vasodilatao inten-
sa da face e do pescoo com sufuso conjuntival,
dor de cabea latejante, hiperpnia e sudorese. A
nusea e o vmito seguem-se em 30 a 60min po-
dendo levar hipotenso e algumas vezes a des-
maio e colapso. A reao dura de 1 a 3h. O descon-
forto to intenso que poucos pacientes se arris-
cam a ingerir lcool enquanto esto tomando
dissulfiram. O paciente tambm deve evitar tomar
drogas que contenham lcool (por exemplo, tintu-
ras; xaropes; algumas preparaes venda contra
tosse/resfriado lquidas por conta prpria, que con-
tm at 40% de etanol).
O dissulfiram pode ser administrado em base
ambulatorial, depois do paciente ter ficado sem l-
cool por 4 ou 5 dias. A dose inicial de 0,5g, VO, 1
vez ao dia, por 1 a 3 semanas. A dosagem de ma-
nuteno deve ser ajustada individualmente; 0,25
a 0,5g, 1 vez ao dia, so geralmente adequados,
mas alguns pacientes podem exigir mais. Deve-se
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avisar o paciente e seus parentes de que os efeitos
do dissulfiram podem persistir por 3 a 7 dias de-
pois da ltima dose. O paciente deve cooperar e
deve ser visto periodicamente pelo mdico para es-
timular a continuao do dissulfiram como parte
de um programa de abstinncia.
A utilidade geral da droga ainda no foi estabele-
cida, e muitos pacientes so desobedientes. No en-
tanto, alguns pacientes utilizam o dissulfiram com
sucesso, e a falta de provas rigorosas no deve inter-
ferir provavelmente no seu uso. O dissulfiram con-
tra-indicado durante a gravidez e em pacientes com
descompensao cardaca.
A naltrexona, um antagonista opiide (ver adian-
te), foi aprovada como tratamento de alcolatras.
Utilizada oralmente (50mg ao dia), ela diminui
notadamente a taxa de recidivas.
DEPENDNCIA DE
OPIIDES
uma dependncia psicolgica forte, manifestada
como uma compulso avassaladora para conti-
nuar a tomar opiides, desenvolvimento de to-
lerncia de forma que se deve aumentar a dosa-
gem para obter o efeito inicial, e dependncia
fsica que aumenta em intensidade com o au-
mento de dosagem e durao do uso.
A dependncia fsica necessita do uso continuado
do mesmo opiide ou de opiide relacionado para
evitar a abstinncia. A abstinncia da droga ou a ad-
ministrao de um antagonista precipitam a sndro-
me de abstinncia autolimitada caracterstica.
Desenvolvem-se rapidamente a tolerncia e a
dependncia fsica de opiides (naturais ou sintti-
cos); as doses teraputicas tomadas regularmente
por 2 a 3 dias podem levar a certa tolerncia e de-
pendncia, e quando se interrompe a droga, o usu-
rio pode apresentar sintomas de abstinncia leves,
que quase no so observados ou so descritos
como um caso de gripe. Os pacientes com dor cr-
nica que necessitam o uso prolongado no devem
ser rotulados de viciados, embora tambm possam
ter alguns problemas com tolerncia e dependn-
cia fsica (ver Cap. 167).
Os opiides induzem a tolerncia cruzada, de
forma que os viciados podem substituir uma droga
por outra. As pessoas que desenvolveram tolern-
cia podem mostrar poucos sinais do uso da droga e
atuar normalmente em suas atividades normais, mas
a obteno da droga constitui um problema sem-
pre presente. A tolerncia aos vrios efeitos dessas
drogas se desenvolve freqentemente de modo de-
sigual. Os usurios de herona podem se tornar enor-
memente tolerantes aos efeitos eufricos e letais
da droga, mas continuam a apresentar constrio
pupilar e constipao.
Sintomas e sinais
A intoxicao aguda (superdosagem) com
opiides se caracteriza por euforia, ruborizao, pru-
rido cutneo (particularmente no caso da morfina),
miose, entorpecimento, diminuio da freqncia e
da profundidade respiratrias, hipotenso, bradicar-
dia e diminuio da temperatura corprea.
A sndrome de abstinncia a partir de um
opiide inclui geralmente sintomas e sinais de hi-
peratividade do SNC. A gravidade da sndrome au-
menta com o tamanho da dose do opiide e a du-
rao da dependncia. Os sintomas aparecem logo
nas 4 a 6h aps a abstinncia e, no caso da herona,
atingem um pico dentro de 36 a 72h. A ansiedade e
o desejo pela droga so seguidos pelo aumento na
freqncia respiratria em repouso (> 16 respira-
es por minuto), geralmente com bocejos, trans-
pirao, lacrimejamento e rinorria. Outros sinto-
mas incluem midrase, piloereo (arrepio), tre-
mores, contoro muscular, acessos de calor e de
frio, dores musculares e anorexia. A sndrome de
abstinncia nas pessoas que estavam tomando
metadona (que possui uma meia-vida longa) se
desenvolve mais lentamente e claramente menos
grave que a abstinncia de herona, embora os usu-
rios possam descrev-la como pior.
Complicaes
Muitas complicaes do vcio em herona esto
associadas administrao no sanitria da droga.
As outras complicaes se devem s propriedades
inerentes da droga, superdosagem ou comporta-
mento intoxicado que acompanha o uso da droga.
As complicaes comuns incluem pneumopatias,
hepatite, distrbios artrticos, alteraes imunol-
gicas e distrbios neurolgicos.
Pulmonares Podem ocorrer pneumonite por
aspirao, abscesso pulmonar, mbolos pulmona-
res spticos e atelectasia. Pode se desenvolver fi-
brose pulmonar a partir de granulomatose por tal-
co quando se injetam comprimidos preparados para
uso oral. O vcio crnico em herona resulta em
diminuio da capacidade vital e diminuio leve
a moderada na capacidade de difuso. Esses efei-
tos so distintos dos de edema pulmonar que pode
ocorrer agudamente com a injeo de herona.
Muitos viciados em opiides fumam um ou mais
maos de cigarro por dia, tornando-os particular-
mente suscetveis a vrias infeces pulmonares.
Hepticas Podem se desenvolver hepatites vi-
rais dos Tipos A, B e C. A combinao de hepatite
viral e o consumo de lcool freqentemente alto pode
responder pela incidncia alta de disfuno heptica.
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Muscoloesquelticas A complicao muscu-
loesqueltica mais comum osteomielite (particu-
larmente vertebral lombar), provavelmente devida
a disseminao hematgena de microrganismos a
partir de injees no estreis. Tambm podem
ocorrer espondilite e sacroilete infecciosas. Na
miosite ossificante (cotovelo dos viciados em dro-
gas), o msculo braquial danificado pela mani-
pulao de agulha inepta, seguido por substituio
do feixe muscular por uma massa calcificada (me-
taplasia extra-ssea).
Imunolgicas Ocorre hipergamaglobulinemia
de IgG e IgM em at 90% dos viciados. Desconhe-
ce-se a razo dessas alteraes imunolgicas, mas
estas podem refletir uma estimulao antignica a
partir de infeces ou de injeo parenteral diria
de substncias estranhas. A hipergamaglobulinemia
diminui com a manuteno da metadona. Os vicia-
dos em herona e outros injetadores de drogas IV
ficam em um risco extremamente alto de AIDS. Nas
comunidades onde se compartilham comumente
agulhas e seringas, a disseminao da AIDS se tor-
nou devastadora (ver Cap. 163).
Neurolgicas Nos viciados em herona, os
distrbios neurolgicos so geralmente complica-
es no infecciosas de coma e anoxia cerebral.
Podem ocorrer ambliopia txica (aparentemente
devida a adulterao da herona por quinino), mie-
lite transversal, vrias mononeuropatias e polineu-
ropatias e sndrome de Guillain-Barr. As compli-
caes cerebrais incluem as complicaes secun-
drias a endocardite bacteriana (meningite bacte-
riana, aneurisma mictico, abscessos cerebrais e
abscessos subdurais e epidurais), as complicaes
devidas a hepatite viral ou ttano, e a malria por
Plasmodium falciparum cerebral aguda. Algumas
complicaes neurolgicas podem se dever a res-
postas alrgicas mistura adulterada de herona.
Outras Podem ocorrer abscessos cutneos
superficiais, celulites, linfangites, linfadenites e
flebites decorrentes de agulhas contaminadas. Mui-
tos viciados em herona comeam com injees
subcutneas (pipocamento cutneo) e podem retor-
nar a esse modo quando a formao de cicatriz ex-
tensa torna suas veias inacessveis. medida que
os viciados tornam-se mais desesperados, podem-
se encontrar lceras cutneas em locais improv-
veis. As agulhas e o inculo contaminados podem
levar a endocardite bacteriana, hepatite e infeco
por HIV. Essas complicaes acompanham injees
freqentes. Como a potncia da herona foi aumen-
tada recentemente, mais usurios esto tragando e
fumando, de forma que os problemas infecciosos
de contaminao podem diminuir.
Gravidez e vcio em opiides Alguns proble-
mas de uma me viciada em herona so transferi-
dos para o feto. Como a herona e a metadona atra-
vessam livremente a barreira placentria, o feto tor-
na-se com facildade fisicamente dependente. A me
infectada por HIV ou vrus da hepatite B pode trans-
miti-los para seu neonato. As viciadas grvidas ob-
servadas suficientemente cedo devem ser estimu-
ladas a entrar em um programa de manuteno com
metadona. A abstinncia melhor para o feto, mas
as mes abstinentes freqentemente revertem para
o uso de herona e se livram dos cuidados pr-na-
tais. A abstinncia de herona ou metadona em mu-
lheres grvidas no final do terceiro trimestre pode
precipitar um trabalho de parto precoce; conseqen-
temente, as mulheres grvidas observadas no ter-
mo ou prximo ao mesmo podem ser melhor esta-
bilizadas com metadona do que perturbadas por ten-
tativas de suspenso de opiides. A me mantida
com metadona pode amamentar seu recm-nasci-
do sem causar nenhum problema clnico aparente
na criana; a concentrao dessa droga no leite
mamrio mnima.
Os lactentes de mes dependentes de opiides
podem se apresentar com tremores, choro de tim-
bre alto, inquietaes, convulses (raramente) e
taquipnia. Os problemas do neonato, incluindo a
abstinncia de drogas e a sndrome alcolica fetal,
esto discutidos em PROBLEMAS METABLICOS NO
RECM-NASCIDO no Cap. 260, e DROGAS EM NU-
TRIZES no Cap. 256 (ver tambm Cap. 250).
Tratamento
O tratamento clnico de viciados em opiides
extremamente difcil. Os mdicos que tratam vicia-
dos devem estar totalmente cientes dos regulamentos
federais, estaduais e locais. Poucos mdicos tiveram
treinamento formal ou experincia em lidar com vi-
ciados em opiides e seus companheiros e famlias
ou com as atitudes da sociedade (incluindo oficiais
de execuo legal, outros mdicos e profissionais de
sade associados) com relao ao tratamento de vici-
ados. Geralmente, o mdico deve encaminhar os vi-
ciados em opiides para centros de tratamento espe-
cializados em vez de tentar cuidar deles sozinho.
Para usar legalmente uma droga opiide no tra-
tamento de um viciado, um mdico deve estabele-
cer a existncia de uma dependncia fsica de opii-
des. No entanto, muitos viciados que procuram tra-
tamento apresentam uma dependncia fsica mni-
ma, pois utilizam herona de grau baixo, que pode
no causar dependncia fsica. Muitos usurios de
herona so somente dependentes fsicos intermi-
tentes. Quando se obtm herona, esta utilizada
rapidamente; quando escassa, muitos entram em
abstinncia e esperam. A dependncia fsica
sugerida por uma histria de trs ou mais injees
de narcticos por dia, presena de marcas recentes
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de agulha, observao de sintomas e sinais de abs-
tinncia, ou presena de glucurondeo de morfina
em uma amostra urinria. A herona biotrans-
formada em morfina, conjugada com glucurondeo
e excretada.
Tratamento contra superdosagem O anta-
gonista de opiide naloxona (0,4 a 0,8mg, IV) cons-
titui a droga de escolha, pois no possui nenhuma
propriedade depressora respiratria (ver tambm em
Narcticos na TABELA 307.3). Ela reverte rapida-
mente a inconscincia devida a um opiide. Como
alguns pacientes ficam agitados, delirantes e
combativos medida que se recuperam de um es-
tado comatoso, pode-se exigir a conteno fsica
segura, e esta deve ser aplicada antes da adminis-
trao do antagonista. Todos os pacientes tratados
contra superdosagem devem ser internados e ob-
servados por pelo menos 24h, pois a ao da
naloxona relativamente curta e a depresso respi-
ratria pode recidivar dentro de vrias horas, espe-
cialmente no caso da metadona. O edema pulmo-
nar grave (que pode causar morte decorrente de hi-
poxia) geralmente no responsivo naloxona e
tem relao obscura com uma superdosagem.
Abstinncia A sndrome de abstinncia auto-
limitada e, embora seja gravemente desconfortante,
no pe em risco a vida. Deve-se dizer ao paciente
que ele vai sofrer sintomas desagradveis, que no se
permitir que progridam para um nvel intolervel, e
sero fornecidas drogas para alivi-los com base nos
sinais fsicos objetivos de abstinncia. O comporta-
mento de procura de droga do paciente comea ge-
ralmente junto com os primeiros sintomas de absti-
nncia, e a equipe hospitalar deve estar sempre alerta
possibilidade de que ele tentar obter drogas. Pode-
se ter de restringir os visitantes.
Muitos pacientes com sintomas de abstinncia
tambm apresentam outros problemas clnicos que
devem ser diagnosticados e tratados. Os usurios de
opiides podem ter vcios mistos, e embora propor-
cionar medidas apropriadas para o tratamento da
abstinncia a cada droga seja teoricamente poss-
vel, no necessrio.
A substituio por metadona constitui o mtodo
preferido de abstinncia de opiides, devido sua
meia-vida longa e sua sedao menos profunda. A
metadona deve ser administrada oralmente na me-
nor quantidade (geralmente, 30mg ao dia) que evi-
tar sinais de abstinncia graves, mas no necessa-
riamente todos os sinais. Deve-se administrar doses
mais altas quando se observam sinais fsicos de abs-
tinncia. Doses de 25 a 45mg podero produzir in-
conscincia se a pessoa ainda no tiver desenvolvi-
do tolerncia. Depois de se estabelecer a dose apro-
priada, deve-se reduzi-la progressivamente em no
mais que 20% ao dia. Os pacientes tornam-se co-
mumente raivosos e requerem freqentemente uma
medicao adicional. As manifestaes agudas de
abstinncia diminuem geralmente dentro de 7 a 10
dias, mas os pacientes se queixam freqentemente
de fraqueza, insnia e ansiedade penetrante grave
por vrios meses. O hidrato de cloral (500 a 1.000mg,
VO) pode melhorar o sono. Os efeitos metablicos
e fisiolgicos menores de abstinncia podem persis-
tir por at 6 meses. Ainda obscuro se essa sndro-
me de abstinncia prolongada contribui para a reci-
diva. A dependncia de opiides de grau baixo (tal
como pode ocorrer em pessoas que utilizaram anal-
gsicos opiides por um perodo prolongado) pode
ser tratada atravs de reduo lenta da dose do nar-
ctico, substituio por um opiide fraco (por exem-
plo, napsilato de propoxifeno) ou uso de benzodia-
zepnicos (que no apresentam tolerncia cruzada
com os opiides) em doses decrescentes.
A clonidina, um adrenrgico central, consegue
deter quase todos os sinais de abstinncia dos opii-
des. Ela provavelmente diminui o escoamento adre-
nrgico central secundrio estimulao de recep-
tores centrais (o mesmo mecanismo por meio do qual
a clonidina abaixa a presso sangnea). No entan-
to, a clonidina pode causar hipotenso e entorpeci-
mento, e sua abstinncia pode precipitar agitao,
insnia, irritabilidade, taquicardia e dor de cabea.
A clonidina pode ajudar pessoas a suspender a he-
rona ou a metadona antes de comearem um trata-
mento com naltrexona oral (ver adiante). O agonis-
ta-antagonista de opiides misto buprenorfina tam-
bm tem obtido sucesso na abstinncia.
Abstinncia de metadona A sndrome de abs-
tinncia induzida pela metadona lembra a da hero-
na, mas seu incio mais gradual e retardado, come-
ando 36 a 72h aps a interrupo da droga. Dores
musculares profundas (dores sseas) constituem
queixas comuns. A abstinncia de metadona para
viciados oriundos de um programa de manuteno
com metadona pode ser particularmente difcil, pois
sua dose de metadona pode ser de at 100mg ao dia.
Geralmente, deve-se iniciar a desintoxicao atra-
vs de reduo da dose para 60mg ao dia por vrias
semanas antes de se tentar a desintoxicao com-
pleta. A clonidina pode ser particularmente til no
auxlio da abstinncia de metadona.
Dependncia crnica de opiides No existe
nenhum consenso com relao ao tratamento pro-
longado de usurios dependentes de opiides. Mi-
lhares de norte-americanos viciados em opiides
encontram-se em programas de manuteno com
metadona, destinados a satisfazer os problemas
dos viciados proporcionando doses grandes de
metadona oral, e conseqentemente permitindo
que se tornem socialmente produtivos. A metadona
bloqueia os efeitos da herona injetada e alivia a
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fome de droga do usurio. Esse programa j fun-
cionou para muitos deles. No entanto, o uso dis-
seminado de metadona provocou ira social e pol-
tica, e muitas pessoas desconfiam de sua utilida-
de como tratamento.
O acetato de levometadil (LAAM), um opiide
de longa ao relacionado com a metadona, pode
ser utilizado 3 vezes por semana, diminuindo o
custo e os problemas das consultas dirias ou de
drogas levadas para casa. Uma dose de 80mg, 3
vezes por semana, comparvel a 30 a 100mg, dia-
riamente, de metadona.
A naltrexona, um antagonista de opiides
biodisponvel oralmente, bloqueia os efeitos da he-
rona. Ela possui um efeito agonista pequeno, e
muitos viciados em opiides no a consumiro vo-
luntariamente. A dose normal de 50mg ao dia ou
350mg por semana, divididas em 2 ou 3 doses.
Relatos sugerem que se estude o agonista-anta-
gonista buprenorfina como um tratamento de ma-
nuteno para viciados em opiides. A buprenorfi-
na bloqueia os receptores, interfere no uso da he-
rona e proporciona um efeito de opiide ligeiro
para motivar o uso continuado. Ela pode ser co-
mercializada como um comprimido sublingual.
O conceito de comunidade teraputica, ideali-
zado pela Daytop Village e pela Phoenix
House, envolve um tratamento sem drogas em
centros residenciais comunitrios, nos quais os
usurios de drogas recebem treinamento, educa-
o e redirecionamento para ajud-los a construir
vidas novas. A residncia relativamente prolon-
gada (geralmente 15 meses). Essas comunidades
tm ajudado, e at transformado, alguns pacien-
tes. No entanto, as taxas de abandono iniciais des-
sas comunidades so extremamente altas. At que
ponto essas comunidades funcionam bem, e em
que extenso podem ser aplicadas, e quantos fun-
dos a sociedade doar ainda permanecem como
perguntas no respondidas.
A epidemia de AIDS provocou um movimento
de reduo de riscos, procurando-se oferecer ser-
vios que reduzam risco do uso de drogas sem exi-
gir interrupo. Por exemplo, o fornecimento de
agulhas e seringas limpas para usurios de inje-
es reduz a disseminao do HIV. Apesar dessa
evidncia, o fundo federal dos EUA no pode ser
utilizado para estabelecer o fornecimento de agu-
lhas ou seringas para usurios IV. Outras aborda-
gens de reduo de riscos (incluindo o acesso f-
cil metadona, estratgias de manuteno alter-
nativas e facilitao das restries na prescrio
de drogas psicoativas) so mais prevalentes na
Europa do que nos EUA, onde h resistncia a
programas tidos como de suporte ao comporta-
mento de consumo de drogas.
DEPENDNCIA DE
DROGAS ANSIOLTICAS
E HIPNTICAS
a dependncia psicolgica que pode levar ao
abuso peridico ou contnuo ou a dependncia
fsica de drogas ansiolticas ou hipnticas.
Quando se reduz o consumo abaixo de um nvel
crtico, segue-se uma sndrome de abstinncia au-
tolimitada. A tolerncia se desenvolve irregular e
incompletamente, de forma que distrbios compor-
tamentais e psicointoxicao considerveis persis-
tem mesmo em um usurio regular, dependendo da
dosagem e dos efeitos farmacodinmicos da dro-
ga. Ocorre uma certa tolerncia cruzada mtua,
porm incompleta, entre o etanol e os barbitricos
e os sedativos-hipnticos no barbitricos (incluin-
do os benzodiazepnicos). (Os barbitricos e o
etanol so incrivelmente semelhantes na dependn-
cia, sintomas de abstinncia e intoxicao crnica
que produzem.)
Em geral, as pessoas dependentes de sedativos
e hipnticos preferem drogas de incio rpido (por
exemplo, secobarbital, pentobarbital). A metaqua-
lona, que era enganosamente mal-utilizada, foi
transferida para o Esquema I federal e no se en-
contra mais disponvel legalmente nos EUA. A
metaqualona falsa venda contm anti-histamni-
cos ou, raramente, doses grandes de diazepam. O
meprobamato, o tranqilizante original, seme-
lhante aos barbitricos, e no deve ser considerado
como um sedativo mais seguro.
Sintomas e sinais
Os sinais de intoxicao progressiva com sedati-
vos so a diminuio dos reflexos cutneos superfi-
ciais, nistagmo de olhar lateral delicado, diminuio
ligeira no estado de alerta com nistagmo grosseiro ou
rpido, ataxia, fala arrastada e instabilidade postural.
A progresso adicional resulta em nistagmo com olhar
para a frente, sonolncia, ataxia acentuada com que-
das, confuso, sono profundo, pupilas pequenas, de-
presso respiratria e, finalmente, morte. Os pacien-
tes que tomam doses grandes de sedativos apresen-
tam freqentemente dificuldade em pensar, fala e com-
preenso lentas (com um pouco de disartria), mem-
ria fraca, raciocnio falho, estreitamento do mbito da
ateno e instabilidade emocional. Em geral, a com-
binao de pensamento lento, fala arrastada e hema-
tomas nas extremidades decorrentes de quedas suge-
re dependncia de sedativos.
Efeitos da abstinncia Em pacientes suscet-
veis, a dependncia psicolgica da droga pode se
desenvolver rapidamente, e depois de somente umas
poucas semanas, as tentativas de interromp-la exa-
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cerbam a insnia e resultam em agitao, sonhos
perturbadores, despertar freqente e sensao de ten-
so no incio da manh. A extenso da dependncia
fsica se relaciona com a dose e a durao do uso;
por exemplo, o pentobarbital 200mg ao dia, tomado
por muitos meses pode no induzir tolerncia signi-
ficativa, mas 300mg ao dia por > 3 meses ou 500 a
600mg ao dia por 1 ms pode induzir a sndrome de
abstinncia quando interrompido.
A abstinncia de barbitricos tomados em do-
ses grandes produz uma sndrome de abstinncia
abrupta, em forma de uma enfermidade grave, as-
sustadora e de risco de vida potencial, semelhante
ao delirium tremens. A abstinncia deve ser reali-
zada em um hospital. Quando a sndrome de absti-
nncia j comeou, sua reverso torna-se difcil,
mas com um controle cuidadoso, os sintomas po-
dem ser minimizados. O restabelecimento da esta-
bilidade do SNC requer aproximadamente 30 dias.
Ocasionalmente, mesmo depois de uma abstinn-
cia tratada apropriadamente por 1 a 2 semanas,
ocorre um ataque convulsivo. Dentro das primei-
ras 12 a 20h aps a abstinncia de um barbitrico
de curta ao, o paciente no tratado torna-se cres-
centemente inquieto, trmulo e fraco. No segundo
dia, o tremor torna-se mais proeminente, os refle-
xos tendinosos profundos podem aumentar, e o
paciente torna-se mais fraco. Durante o segundo e
o terceiro dias, ocorrem convulses em 75% dos
pacientes que estavam tomando 800mg ao dia.
As convulses podem progredir para um estado
epilptico e morte. Desde o segundo at o quinto
dias, a sndrome de abstinncia no tratada inclui
delrio, insnia, confuso e alucinaes visuais e
auditivas assustadoras. Ocorrem freqentemente
hiperpirexia e desidratao.
A abstinncia de benzodiazepnicos produz uma
sndrome de abstinncia semelhante, embora rara-
mente seja to grave. A sndrome pode ter um in-
cio lento, pois as drogas permanecem no corpo um
perodo longo. Tem-se descrito uma sndrome de
abstinncia de gravidade varivel em pessoas que
tomaram doses teraputicas, embora se desconhe-
a a prevalncia desse fenmeno incomum. A abs-
tinncia pode ser mais grave em pessoas que utili-
zaram drogas com absoro rpida e diminuio
tambm rpida nos nveis sricos (por exemplo,
alprazolam, lorazepam, triazolam). Muitas pessoas
que utilizam erradamente benzodiazepnicos foram
ou so usurios fortes de lcool, e uma sndrome
de abstinncia de benzodiazepnicos tardia pode
complicar a abstinncia de lcool. O antagonista
de receptores benzodiazepnicos flumazenil foi
aprovado para o tratamento contra a sedao grave
TABELA 195.2 DEPENDNCIA FSICA DE ALGUNS
SEDATIVOS E ANSIOLTICOS COMUNS
Tempo necessrio Dose equivalente
Doses que produzem para produzir a 30mg de
dependncia dependncia fenobarbital
Droga (mg ao dia) (dias) (mg/dia)*
Amobarbital (blues) 500 600 30 100
Clordiazepxido 200 300 60 25
Combinao de amobarbital- 500 600 30 100
secobarbital (rainbows)
Diazepam 60 100 40 10
Etclorvinol 1.500 2.000 60 500
Glutetimida 1.250 1.500 60 500
Hidrato de cloral 2.000 2.500 30 500
Meprobamato 2.000 2.400 60 400
Metaqualona 1.800 2.400 30 300
Metiprilona 1.200 1.500 60 300
Pentobarbital (yellow jackets) 500 600 30 100
Secobarbital (reds) 500 600 30 100
* As drogas nas quais um paciente torna-se dependente podem ser substitudas por uma dose de fenobarbital equivalente
a um tero da dose mdia dessa droga.
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secundria a uma superdosagem de benzodiazep-
nicos. Ainda no se definiu bem a sua utilidade cl-
nica, pois a maior parte das pessoas que se su-
perdosam com benzodiazepnicos se recupera sem
nenhuma interveno. Ocasionalmente, quando
utilizada para reverter uma sedao, o flumazenil
precipita ataques convulsivos.
Tratamento
O procedimento para tratar a dependncia de
sedativos (particularmente barbitricos) consiste em
reintoxicar o paciente, e depois remover a droga
em um esquema estrito, monitorando-se os sinais
da abstinncia. Antes de se iniciar a abstinncia,
pode-se avaliar a tolerncia ao sedativo com uma
dose-teste de pentobarbital (200mg, VO), adminis-
trada no paciente em jejum e no intoxicado; se o
paciente no for tolerante, a dose produzir entor-
pecimento ou sono leve, 1 a 2h mais tarde. Um
paciente com nveis de tolerncia intermedirios
pode exibir alguma sedao; um paciente tolerante
a 900mg no exibe nenhum sinal de intoxicao.
Se a dose de 200mg no tiver nenhum efeito, o n-
vel de tolerncia poder ser determinado atravs
de repetio do teste a cada 3 a 4h, com uma dose
maior. A ansiedade ou agitao graves podem au-
mentar a tolerncia do paciente. Com a dose de 24h
ainda influenciada pela tolerncia determinada,
deve-se administrar essa dose geralmente 4 vezes
ao dia, por 2 ou 3 dias, para estabilizar o animal, e
depois diminu-la em 10% ao dia.
Alternativamente, pode-se utilizar o fenobarbi-
tal. Este no produz o barato das drogas de ao
mais rpidas, e constitui o anticonvulsivante de es-
colha. Os barbitricos de incio rpido, os outros
sedativos-hipnticos ou os ansiolticos menores
podem ser substitudos por uma dose de fenobar-
bital equivalente a um tero da dose diria mdia
da droga da qual o paciente dependente (ver TA-
BELA 195.2); por exemplo, no caso de 1.000mg ao
dia de secobarbital, a dose estabilizante de feno-
barbital de 300mg ao dia ou 75mg, a cada 6h. O
fenobarbital deve ser administrado VO, 4 vezes ao
dia e a dose inicial de fenobarbital deve ser reduzi-
da em 30mg ao dia, at que o paciente fique livre
da droga. Como a dose diria inicial deve ser esti-
mada a partir da histria do paciente, h um poten-
cial de erro, e deve-se observar o paciente proxi-
mamente pelas primeiras 72h. Se ele permanecer
agitado ou ansioso, deve-se aumentar a dose; se fi-
car entorpecido ou disrtrico ou apresentar
nistagmo, deve-se diminuir a dose. Enquanto os
pacientes esto sendo desintoxicados, deve-se evi-
tar outras drogas sedativas e psicoativas. No entan-
to, se o paciente tambm estiver tomando antide-
pressivos (especialmente tricclicos), estes no de-
vero ser interrompidos abruptamente; sua dose
dever ser reduzida em 3 a 4 dias.
DEPENDNCIA DE
CANABIS (MACONHA)
o uso crnico ou peridico de maconha, produ-
zindo uma certa dependncia psicolgica, mas
nenhuma dependncia fsica.
Qualquer droga que cause euforia e diminui a
ansiedade pode causar dependncia, e a maconha
no constitui nenhuma exceo. No entanto, o uso
forte e queixas de incapacidade de parar so inco-
muns. A maconha pode ser utilizada periodicamen-
te, sem evidncias de disfuno social ou psicol-
gica. O termo dependncia provavelmente mal
aplicado em muitos usurios. No ocorre nenhuma
sndrome de abstinncia quando se interrompe a
droga, mas alguns usurios fortes relatam pertur-
bao do sono e nervosismo quando param.
O uso de maconha disseminado. As pesquisas
que mostraram diminuio da prevalncia do uso
de 1979 a 1991 mostraram um aumento no uso por
parte de pessoas com 12 a 17 anos de idade at
1995. A prevalncia pode ter diminudo recente-
mente. Dentre os 65 a 70 milhes de norte-ameri-
canos que j experimentaram a maconha, cerca de
2 a 3% correspondem a usurios dirios ou quase
dirios. Nem todos os usurios dirios so vicia-
dos. O uso da maconha constitui um problema de
drogas (conforme o indicado atravs de aumento
na prevalncia e no nmero de pessoas que procu-
ram ajuda para controlar o seu uso), embora a sua
importncia toxicolgica permanea obscura. O
nmero de usurios que procurou tratamento ou
aconselhamento para ajud-los a parar pode ser
exagerado, pois as pessoas que testam positivamen-
te no local de trabalho so freqentemente obriga-
das a procurar tratamento, e so acompanhadas
depois por um teste compulsrio.
Nos EUA, a maconha fumada comumente em
cigarros feitos das inflorescncias e folhas da planta
seca ou como haxixe (a resina da planta comprimi-
da). O dronabinol, uma forma sinttica do -9-te-
traidrocanabinol (o constituinte ativo principal da
maconha), utilizado para tratar a nusea e o v-
mito associados com a quimioterapia contra cn-
cer e potencializar o apetite em pacientes aidti-
cos. Esta forma no aparece nas ruas.
Sintomas e sinais
A maconha fumada produz um estado de cons-
cincia onrico, no qual as idias parecem desco-
nectadas, imprevistas e livremente fluentes. O tem-
po, as cores e as percepes espaciais podem ficar
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1567
alterados. Em geral, resulta uma sensao de bem-
estar e relaxamento (um barato). Esses efeitos
duram 2 a 3h aps a inalao. No h nenhuma evi-
dncia persuasiva de efeito prolongado ou de ressa-
ca. Ocorrem regularmente taquicardia, congesto
conjuntival e boca seca. Muitos dos efeitos psicol-
gicos parecem estar relacionados com a situao na
qual a droga consumida. Ocorrem reaes de p-
nico, particularmente em usurios ingnuos, mas
estas tornam-se incomuns medida que a pessoa se
familiariza mais com a droga. Diminuem as capaci-
dades comunicativa e motora, prejudicam-se a per-
cepo de profundidade e o ajuste visual, e altera-se
o sentido de oportunidade tudo isso perigoso em
determinadas situaes (por exemplo, direo de
veculos, operao de equipamentos pesados). A
maconha pode exacerbar sintomas esquizofrnicos,
mesmo em pacientes que esto sendo tratados com
drogas antipsicticas (por exemplo, clorpromazina).
O apetite freqentemente aumenta.
Os crticos da maconha citam mais dados cientfi-
cos com relao a efeitos adversos, mas a maior parte
das afirmaes com relao ao impacto biolgico gra-
ve no so comprovadas, mesmo entre usurios rela-
tivamente fortes e em reas intensivamente investiga-
das (tais como as funes imunolgica e reproduto-
ra). No entanto, os fumantes de doses altas de maco-
nha desenvolvem sintomas pulmonares (episdios de
bronquite aguda, sibilos, tosse e aumento de catarro)
e pode-se alterar a funo pulmonar. Isso se manifes-
ta atravs de grandes alteraes das vias areas de
significado desconhecido. Mesmo os fumantes di-
rios no desenvolvem uma doena obstrutiva de via
area. Ainda no se descreveu carcinoma pulmonar
em pessoas que fumam somente maconha, possivel-
mente devido a se inalar menos fumaa do que ao
fumarem o cigarro de tabaco. No entanto, bipsias de
tecido bronquial mostram algumas vezes alteraes
pr-cancerosas, de forma que pode ocorrer um carci-
noma. Em uns poucos estudos de controle de casos,
alguns testes detectaram a diminuio da funo
cognitiva em amostras pequenas de usurios de dose
alta de longa durao; esse achado ainda aguarda con-
firmao. Os estudos em recm-nascidos ainda no
descobriram evidncias de danos fetais devidos ao uso
materno de maconha. J se descreveu a diminuio
do peso fetal, mas quando se consideram todos os
fatores (por exemplo, uso materno de lcool e taba-
co), o efeito no peso fetal desaparece. O -9-te-
traidrocanabinol secretado no leite mamrio. Em-
bora ainda no se tenha demonstrado nenhum dano
em bebs amamentados ao peito, as mes em aleita-
mento, tal como as mulheres grvidas, devem ser acon-
selhadas a evitar o uso de maconha.
Como os metablitos canabinides persistem, os
testes urinrios aps um uso de nica vez permane-
cem positivos por dias ou semanas aps a sua inter-
rupo em usurios regulares. Os testes que identifi-
cam um metablito inativo identificam somente o
uso, e no uma disfuno; o fumante pode se encon-
trar livre do efeito da droga no momento em que se
testa a urina. O teste consegue detectar quantidades
extremamente pequenas, e assim sendo, ele tem pou-
co valor na identificao do padro de uso.
DEPENDNCIA
DE COCANA
a dependncia psicolgica, que leva algumas ve-
zes ao vcio psicolgico profundo, produzida por
doses altas de cocana, que podem causar exci-
tao eufrica.
Ocorre tolerncia, mas ainda no se confirmou
a dependncia fsica; no ocorre nenhuma sndro-
me de abstinncia estereotpica quando se interrom-
pe a droga. No entanto, a tendncia a continuar
consumindo a droga forte.
A maior parte dos usurios de usurios recrea-
cionais episdicos, que restringem voluntariamen-
te seu uso. No entanto, o uso de cocana e o desen-
volvimento de comportamento viciante em alguns
usurios aumentou na Amrica do Norte, embora
se registrem declnios recentes.
Embora a maior parte da cocana nos EUA seja
aspirada intranasalmente, o fumo de crack se tor-
nou amplamente divulgado. O sal de cloridrato im-
portado convertido em uma forma mais voltil, ge-
ralmente atravs da adio de bicarbonato de sdio,
gua e calor. O material convertido queimado, e ina-
la-se a fumaa resultante. O incio do efeito mais
rpido, e a intensidade do barato aumentada. Ouso
de crack por parte dos pobres urbanos e o mercado
criminoso do crack se tornaram os problemas mais
temidos do abuso de drogas. Apesar das previses fre-
qentes, o uso de crack ainda no se expandiu para os
subrbios ou classe mdia urbana. Seu uso continua-
do ainda ocorre primariamente entre os norte-ameri-
canos pobres.
Sintomas e sinais
Os efeitos diferem com os diferentes modos de
uso. Quando injetada IV ou fumada, a cocana pro-
duz hiperestimulao, estado de alerta, euforia e
sensaes de competncia e poder. A excitao e o
barato so semelhantes aos produzidos por inje-
o de anfetamina. Essas sensaes so menos in-
tensas e destrutivas nos usurios que inalam p de
cocana intranasalmente. Como a cocana possui
uma ao muito curta, os usurios fortes podem
injet-la IV ou fum-la a cada 10 a 15min. Essa re-
petio produz efeitos txicos (tais como taquicar-
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dia, hipertenso, midrase, contrao muscular, in-
snia e nervosismo extremo). Caso se desenvolvam
alucinaes, delrios paranicos e comportamento
agressivo, a pessoa poder se tornar perigosa. As
pupilas ficam maximamente dilatadas, e o efeito sim-
patomimtico da droga aumenta as freqncias car-
daca e respiratria e a presso sangnea.
A superdosagem de cocana pode produzir tre-
mores, convulses e delrio. Pode ocorrer morte de-
vido a arritmias e insuficincia cardiovascular. Como
a remoo da cocana do plasma requer uma esterase
srica intacta, os pacientes com intoxicao clnica
extrema podem, em base gentica, apresentar dimi-
nuio (atpica) na colinesterase srica. O uso inter-
corrente de cocana e lcool produz um produto de
condensao, cocaetileno, que possui propriedades
estimulantes e pode contribuir para a intoxicao.
Nos usurios fortes compulsivos (que apresen-
tam freqentemente uma histria de uso de hero-
na), ocorrem efeitos txicos severos. Raramente, a
inalao repetida causa perfurao septal nasal.
Fumar repetidamente o crack voltil em doses al-
tas pode ter conseqncias cardiovasculares txi-
cas e comportamentais srias.
Tratamento
O tratamento da intoxicao aguda com cocana
geralmente desnecessrio, pois a droga possui
ao extremamente curta. Se uma superdosagem
exigir uma interveno, pode-se utilizar barbitri-
cos ou diazepam IV, mas a observao prxima e a
terapia de suporte constituem a abordagem apro-
priada. Os anticonvulsivantes no evitam as con-
vulses devidas a uma superdosagem de cocana.
Deve-se tratar a hipertermia ou elevao significa-
tiva na presso sangnea (que raramente ocorre).
A interrupo de um uso prolongado de cocana
exige assistncia considervel, e a depresso que
pode resultar requer superviso prxima e tratamen-
to. Existem muitas terapias inespecficas (incluindo
grupos de suporte e de auto-ajuda e linhas de atendi-
mento contra cocana). Tambm se encontra dispo-
nvel uma terapia de internao extremamente cara.
O tratamento de lactentes nascidos de mes vi-
ciadas em cocana discutido em ABSTINNCIA DE
COCANA EM PROBLEMAS METABLICOS NO RE-
CM-NASCIDO no Captulo 260.
DEPENDNCIA DE
ANFETAMINAS
a dependncia psicolgica produzida por anfe-
taminas, e causa elevao do humor; aumento
da viglia, estado de alerta, concentrao e de-
sempenho fsico e sensao de bem-estar.
Na Amrica do Norte, a fabricao e o uso ilci-
tos de metanfetamina constituem o tipo principal
de abuso de anfetaminas. As anfetaminas e a
metanfetamina encontram-se disponveis para pres-
crio, mas o uso anteriormente disseminado de
anfetaminas para supresso de apetite foi interrom-
pido. A sua prescrio para outras indicaes (por
exemplo, narcolepsia, distrbio de hiperatividade
com dficit de ateno) limitada.
A metanfetamina fumvel (ice) tem recebido
muita divulgao, embora o seu uso esteja limita-
do enormemente ao Hava e, em grau menor,
Califrnia; o sal de cloridrato, em vez da base,
que voltil. Os efeitos so intensos e persistem
por mais tempo que o barato breve do crack.
Sintomas e sinais
Os efeitos fisiolgicos do uso de anfetaminas ou
de metanfetamina so semelhantes aos produzidos
pela cocana. Embora no ocorra nenhuma sndro-
me de abstinncia estereotpica, ocorrem alteraes
no EEG, consideradas por alguns autores como pre-
enchendo os critrios fisiolgicos de dependncia.
A interrupo abrupta de anfetaminas pode revelar
depresso subjacente ou precipitar uma reao de-
pressiva sria. Em muitas pessoas, a abstinncia
seguida por 2 ou 3 dias de fadiga intensa ou sono-
lncia e depresso mental. As anfetaminas induzem
tolerncia que se desenvolve lentamente; a dose pode
aumentar progressivamente, de forma que, finalmen-
te, pode-se ingerir ou injetar uma quantidade vrias
centenas de vezes maior que a dose teraputica ori-
ginal. A tolerncia aos vrios efeitos se desenvolve
desigualmente, de forma que a taquicardia e o au-
mento no estado de alerta diminuem, mas podem
ocorrer efeitos psicotxicos (tais como alucinaes
e delrios). No entanto, mesmo as doses macias ra-
ramente so fatais. Os usurios de longa data inje-
tam notadamente at 15.000mg de anfetaminas em
24h, sem nenhuma enfermidade aguda observvel.
Os viciados em anfetaminas ficam propensos a
acidentes, pois a droga produz excitao e grandio-
sidade, seguidas por fadiga excessiva e insnia.
Tomadas IV, as anfetaminas podem levar a com-
portamento anti-social srio e precipitar um epis-
dio esquizofrnico.
Doses altas continuadas de metanfetaminas pro-
duzem reaes de ansiedade durante as quais a pes-
soa fica atemorizada, trmula e preocupada com
seu bem-estar fsico; uma psicose anfetamnica, na
qual a pessoa interpreta erradamente as aes de
outras pessoas, alucina-se e torna-se irrealistica-
mente suspeitosa; a sndrome de exausto, que en-
volve fadiga intensa e a necessidade de dormir, aps
a fase de estimulao e a depresso prolongada,
durante a qual se torna possvel o suicdio.
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A psicose paranide resulta quase inevitavelmen-
te do uso prolongado de doses IV altas, mas tam-
bm pode resultar de doses orais altas. Raramente, a
psicose precipitada por dose alta nica ou por do-
ses moderadas repetidas. As caractersticas tpicas
da psicose incluem delrios de perseguio, idias
de referncia e sensaes de onipotncia. As pes-
soas que utilizam doses IV altas aceitam que mais
cedo ou mais tarde experimentaro parania e fre-
qentemente no fazem nada sobre isso. Entretanto,
com o uso muito intenso da droga ou quase no final
de algumas semanas de uso, a conscincia pode fa-
lhar e o usurio pode responder aos delrios. nor-
mal a recuperao de uma psicose anfetamnica
mesmo prolongada. Os usurios totalmente desor-
ganizados e paranides se recuperam lenta, porm
completamente. Os sintomas mais destacados desa-
parecem dentro de poucos dias ou semanas, mas
comumente certa confuso, perda de memria e
idias delirantes persistem por meses.
Tratamento
O estado psictico agitado agudo com iluses
paranicas e alucinaes auditivas e visuais respon-
de acentuadamente bem a fenotiaznicos; a clor-
promazina (25 a 50mg, IM) reverte rapidamente
esse estado, mas pode produzir a hipotenso pos-
tural grave. O haloperidol (2,5 a 5mg, IM) efeti-
vo; raramente produz hipotenso, mas pode pro-
duzir uma reao motora extrapiramidal aguda alar-
mante. Geralmente, a tranqilizao e um ambien-
te quieto e no ameaador permitem que o pacien-
te se recupere. O cloreto de amnio (500mg, VO, a
cada 4h) para acidificar a urina acelera a excreo
das anfetaminas.
DEPENDNCIA DE
ALUCINGENOS
Os alucingenos incluem o cido lisrgico-
dietilamida (LSD), psilocibina, mescalina, 2,5-di-
metxi-4-metilanfetamina, 3,4-metilenodioxime-
tanfetamina (MDMA) e outros compostos seme-
lhantes a anfetaminas substitudos. O termo aluci-
ngeno persiste, embora o uso dessas drogas possa
no produzir alucinaes. Os termos alternativos
(tais como psicodlicos ou psicotomimticos) so
ainda menos apropriados.
O uso da MMDA em festas de dana (raves) se
tornou disseminado na Holanda, no Reino Unido e
na Amrica do Norte. Os danarinos podem consu-
mir 100 a 200mg do produto manufaturado ilicita-
mente e danam por horas com uma msica gravada
e acompanhada por shows luminosos e outros efei-
tos especiais. A MMDA possui efeitos estimulantes
semelhantes aos da anfetamina, acompanhados por
uma sndrome psicodlica de confiana, empatia e
euforia. Na Europa, o uso de MMDA j levou a
mortes, mais provavelmente devido desidratao
grave, e acompanhadas por coagulao intravascu-
lar disseminada, mioglobinria e insuficincia renal.
Os defensores da reduo de riscos recomendam
tornar gua facilmente disponvel e proporcionar
salas de resfriamento refrigeradas nas raves.
Ainda no se descreveu nenhuma dessas mortes na
Amrica do Norte; a MDMA europia pode ser mais
txica porque contm congneres da MDMA, mas
essa explicao especulativa.
Sintomas e sinais
Os alucingenos induzem um estado de exci-
tao do SNC e a hiperatividade autnoma cen-
tral, manifestada como alteraes na percepo e
no humor (geralmente eufrico, algumas vezes de-
pressivo). As alucinaes verdadeiras so aparen-
temente raras. A dependncia psicolgica de alu-
cingenos varia muito, mas geralmente no in-
tensa, e no se consegue detectar nenhuma evi-
dncia de dependncia fsica quando se retira
abruptamente as drogas. No caso do LSD, um grau
de tolerncia alto se desenvolve e desaparece ra-
pidamente. Os usurios dependentes de qualquer
uma dessas drogas apresentam tolerncia cruzada
com relao a outras. Os perigos principais das
drogas so os efeitos psicolgicos e o prejuzo no
raciocnio, que podem levar a tomadas de deciso
perigosas ou acidentes.
As respostas aos alucingenos dependem de v-
rios fatores, incluindo as expectativas do usurio, sua
capacidade de lidar com distores perceptivas e a
situao. As reaes indesejadas (ataques de ansie-
dade, apreenso extrema ou estados de pnico) ao
LSD so raras. Mais freqentemente, essas reaes
diminuem rapidamente com um tratamento apropria-
do em uma situao segura. No entanto, algumas
pessoas (especialmente depois de utilizar LSD) per-
manecem perturbadas e podem exibir um estado
psictico persistente. Ainda no est resolvido se o
uso dessas drogas precipita ou revela um potencial
psictico preexistente ou pode produzir esse estado
em uma pessoa anteriormente estvel.
Algumas pessoas (especialmente os usurios
prolongados ou repetidos de drogas alucingenas
[particularmente LSD]) podem experimentar efei-
tos de drogas aparentes muito depois de terem in-
terrompido o uso dessas drogas. Esses episdios
(flashbacks) consistem mais comumente de ilu-
ses visuais, mas podem incluir distores de vir-
tualmente qualquer sensao (incluindo auto-ima-
gem ou percepes de tempo ou espao) e alucina-
es. Os flashbacks podem ser precipitados atra-
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1570
vs do uso de maconha, lcool ou barbitricos ou
atravs de estresse ou fadiga, ou ainda podem ocor-
rer sem razo aparente. Desconhecem-se os meca-
nismos dos flashbacks. Os flashbacks tendem
a diminuir dentro de 6 a 12 meses.
Tratamento
Em reaes adversas agudas a alucingenos, a
tranqilizao de que os pensamentos, vises e sons
bizarros se devem droga e no a esgotamento
nervoso geralmente suficiente. Os fenotiaznicos
devem ser utilizados com cuidado extremo, devido
ao risco de hipotenso (particularmente caso se te-
nha ingerido fenciclidina [ver adiante]). Os ansio-
lticos (tais como clordiazepxido ou diazepam)
podem ajudar a reduzir a ansiedade assustadora.
No caso de usurios fortes de alucingenos, a
abstinncia da droga geralmente facilmente obti-
da; alguns deles podem precisar de tratamento psi-
quitrico para os problemas associados. Um rela-
cionamento til com um mdico, com um contato
freqente, pode ser benfico.
Os estados psicticos persistentes ou outros dis-
trbios psicolgicos requerem cuidados psiquitri-
cos apropriados. Os flashbacks transitrios ou
indevidamente incmodos para o paciente no re-
querem nenhum tratamento especial. No entanto,
os flashbacks associados com ansiedade e depres-
so podem exigir uma terapia semelhante quela
contra reaes adversas agudas.
USO DE FENCICLIDINA
O uso de fenciclidina (PCP) no mais comum
na Amrica do Norte, embora ainda no tenha de-
saparecido. A droga no classificada facilmente,
e considerada em separado dos alucingenos. Ela
possui um nmero desnorteante de efeitos no SNC,
e sua neurofarmacologia pouco compreendida. A
cetamina (um anestsico dissociativo relacionado)
algumas vezes mal utilizada.
PCP, um nome derivado de um rtulo dos anos
1960 (The Peace Pill [A Plula da Paz]), foi testa-
da como anestsico em humanos no final dos anos
1950, pois pode isolar os humanos de sua ateno
perceptiva a entradas sensoriais nocivas (anestesia
dissociativa). Ela foi suspensa porque os pacientes
experimentavam freqentemente no ps-operat-
rio uma ansiedade grave, estados delirantes ou psi-
cose franca. No se descreveu nenhum paciente tor-
nando-se violento. Ela j se encontrou disponvel
como anestsico veterinrio, mas atualmente, es-
sencialmente toda a PCP nas ruas resulta de fabri-
cao ilegal. Ocasionalmente injetada ou ingerida,
mais freqentemente polvilhada em material de
fumo (por exemplo, salsa, folhas de hortel, taba-
co, maconha), queimada ou inalada.
Sintomas e sinais
Com doses mais baixas, ocorre euforia frvola,
embora esta seja seguida freqentemente por ex-
ploses de ansiedade ou instabilidade do humor.
As doses mais altas produzem estado catatnico
isolado, ataxia, disartria, hipertonicidade muscular
e movimentos abruptos mioclnicos. A salivao
excessiva distingue o uso de PCP do uso de doses
altas de estimulantes do SNC (por exemplo, coca-
na, anfetaminas), que produzem boca seca. Encon-
tra-se freqentemente presente um nistagmo rota-
trio e vertical incomum, e este auxilia no diag-
nstico. Geralmente no se afeta o estado cardio-
vascular. No caso de doses muito altas, podem ocor-
rer coma, convulses e hipertenso grave; as mor-
tes so incomuns. Tem-se descrito que ocorrem es-
tados psicticos prolongados aps o uso de PCP.
Tratamento
O diazepam (10 a 20mg, VO), freqentemente
ajuda a diminuir a ansiedade e torna-se obrigatrio
quando ocorrem ataques convulsivos. Alguns cl-
nicos acreditam que o haloperidol til. Quando
se utiliza clorpromazina, pode ocorrer hipotenso.
Quando se encontra presente hipertenso grave,
pode-se utilizar o diazxido. A PCP altamente
lipossolvel, e esta e seus metablitos podem per-
manecer no SNC por perodos prolongados. Como
a PCP em soluo alcalina, secretada uma quan-
tidade grande da mesma no estmago, e esta tem
sido retirada com lavagem gstrica prolongada.
A lavagem pode ter mais sucesso quando acompa-
nhada por acidificao com cloreto de amnio (ou
um outro agente).
DEPENDNCIA DE
SOLVENTES VOLTEIS
um estado de intoxicao obtido atravs de uma
inalao de solventes industriais e sprays de
aerossol.
O uso de solventes volteis continua a consti-
tuir um problema endmico entre os jovens. Nos
EUA, cerca de 10% dos adolescentes j inalaram
solventes volteis. Os solventes volteis (por
exemplo, hidrocarbonetos alifticos ou aromti-
cos, organoclorados, cetonas, acetatos, ter, clo-
rofrmio, lcool) produzem estimulao tempo-
rria antes de ocorrer depresso no SNC. Com o
uso freqente, desenvolvem-se tolerncia parcial
e dependncia psicolgica, mas no ocorre sn-
drome de abstinncia.
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1571
Os sintomas agudos de tontura, entorpecimen-
to, fala arrastada e marcha instvel ocorrem cedo.
Podem ocorrer impulsividade, excitao e irritabi-
lidade. medida que os efeitos no SNC aumen-
tam, desenvolvem-se delrios e alucinaes. O usu-
rio experimenta um barato onrico e eufrico, que
culmina em um perodo de sono curto. Desenvol-
ve-se um delrio com confuso, inpcia psicomo-
tora, instabilidade emocional e prejuzo no pensa-
mento. O estado intoxicado pode durar de minutos
a 1h ou mais.
Podem resultar complicaes do efeito do
solvente ou outros ingredientes txicos (tais como
chumbo na gasolina). O tetracloreto de carbono
pode causar sndrome de insuficincias heptica e
renal. A exposio forte ou hipersensibilidade po-
dem resultar em leses no crebro, fgado, rins e
medula ssea. A morte resulta mais freqentemen-
te de parada respiratria, arritmias cardacas ou
asfixia devida a ocluso das vias areas.
O tratamento de crianas dependentes de sol-
ventes difcil e as recidivas so freqentes. No
entanto, a maior parte dos usurios pra de usar
solventes no final da adolescncia. Tentativas in-
tensivas de melhorar amplamente as capacidades e
o nvel social dos pacientes na famlia, escola
e sociedade podem ajudar. Quanto aos sintomas e
tratamento contra o intoxicao por solventes es-
pecficos, ver TABELA 307.3.
NITRITOS VOLTEIS
O nitrito de amila (poppers) pode ser inalado
para alterar a conscincia e potencializar o prazer
sexual. O seu uso particularmente proeminente
entre os homossexuais masculinos urbanos. Tam-
bm esto em uso outros nitritos (butila, isobutila)
por exemplo, Locker Room e Rush. H pou-
cas evidncias de perigos significativos, embora os
nitritos e os nitratos produzam vasodilatao, com
hipotenso beve, tontura e ruborizao, seguidas
por taquicardia reflexa (ver tambm Cloratos na
TABELA 307.3).
196/DITRBIOS DA
INGESTO ALIMENTAR
ANOREXIA NERVOSA
um distrbio caracterizado por perturbao no
senso de imagem corprea, medo mrbido de
obesidade, recusa de manuteno de um peso
corpreo minimamente normal e, nas mulheres,
amenorria.
Desconhece-se sua etiologia, mas os fatores so-
ciais parecem ser importantes. A nfase na conve-
nincia de ser magro permeia a sociedade ocidental,
e a obesidade considerada no atraente, no sau-
dvel e indesejvel. Cerca de 80 a 90% das crianas
pr-pberes esto cientes dessas atitudes, e > 50%
de meninas pr-pberes fazem dieta ou tomam ou-
tras medidas para controlar o peso. No entanto, como
somente uma pequena porcentagem desenvolve ano-
rexia nervosa, outros fatores devem ser importantes.
Algumas pessoas so provavelmente predispostas
por causa de vulnerabilidades psicolgicas, genti-
cas ou metablicas indefinidas. A anorexia nervosa
rara em reas com escassez alimentar genuna.
Cerca de 95% das pessoas com esse distrbio
so mulheres. O incio ocorre geralmente durante
a adolescncia, ocasionalmente mais cedo, e me-
nos comumente na idade adulta. Muitos pacientes
pertencem a classes socioeconmicas mdia ou
mais alta. Tm-se descrito taxas de mortalidade de
10 a 20%. No entanto, como a maior parte dos ca-
sos leves provavelmente no diagnosticada, des-
conhece-se a prevalncia e as taxas de mortalidade
verdadeiras.
Sintomas e sinais
A anorexia nervosa pode ser leve e transitria
ou grave e duradoura. Muitas pessoas que desen-
volvem o distrbio so meticulosas, compulsivas e
inteligentes, com padres muito altos de realiza-
o e sucesso. As primeiras indicaes do distr-
bio iminente esto relacionadas com o peso corp-
reo (mesmo entre pacientes magros o que a maio-
ria ) e restrio do consumo alimentar. A preocu-
pao e a ansiedade com relao ao peso aumen-
tam, mesmo medida que se desenvolve a emacia-
o. A negao do distrbio constitui uma caracte-
rstica proeminente. Os pacientes no se queixam
de anorexia ou perda de peso, geralmente resistem
ao tratamento, so trazidos ateno do mdico
por suas famlias, por enfermidade intercorrente,
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1572
CAPTULO 196 DISTRBIOS DA INGESTO ALIMENTAR / 1573
ou queixas acerca de outros sintomas (por exemplo,
timpanismo, desconforto abdominal, constipao).
O termo anorexia um termo errneo, pois o
apetite continua a menos que o paciente fique ca-
qutico. Os pacientes ficam preocupados com ali-
mentos: estudam dietas e calorias; armazenam, es-
condem e desperdiam alimentos; colecionam re-
ceitas e preparam refeies elaboradas para outras
pessoas. Os pacientes so freqentemente mani-
pulativos, mentindo sobre ingesto alimentar e es-
condendo o comportamento (tal como induo de
vmito). A ingesto de alimentos exagerada segui-
da por induo de vmito e um uso de laxantes e
diurticos (comportamento de ingesto alimentar-
purgao ver BULIMIA NERVOSA, adiante) ocorre
em 50% dos anorticos. Os outros 50% restringem
simplesmente a quantidade de alimento que inge-
rem. A maior parte deles tambm se exercita ex-
cessivamente para controlar o peso.
Os pacientes geralmente perdem o interesse em
sexo. Outros achados comuns incluem bradicardia,
presso sangnea baixa, hipotermia, lanugem ou hir-
sutismo leve e edema. Mesmo pacientes que parecem
caquticos tendem a permanecer bastante ativos (in-
cluindo realizao de programas de exerccios vigo-
rosos), ficam livres de sintomas de deficincias nutri-
cionais, e no apresentam nenhuma suscetibilidade
incomum a infeces. A depresso comum.
As alteraes endcrinas incluem padres pr-
pberes e pberes iniciais de secreo de horm-
nio luteinizante, nveis baixos de tiroxina e triio-
dotireonina e aumento da secreo de cortisol. Em
um paciente gravemente desnutrido, virtualmente
cada sistema de rgo importante pode malfun-
cionar, mas as cardiopatias e os distrbios hdricos
e eletrolticos so os mais perigosos. A massa mus-
cular, o tamanho da cmara e o dbito cardacos
diminuem. Podem ocorrer desidratao e alcalose
metablica, e o potssio srico pode ser baixo; to-
dos esses itens so agravados por induo de v-
mito e uso de laxantes ou diurticos. Pode ocorrer
morte sbita, mais provavelmente devido a taquiar-
ritmias ventriculares. Alguns pacientes apresentam
intervalos QT prolongados (mesmo quando corri-
gidos quanto freqncia cardaca), que, com os
riscos impostos por distrbios eletrolticos, podem
predispor a taquiarritmias.
Diagnstico
A anorexia nervosa fica geralmente aparente a
partir da coleo de sintomas e sinais descritos an-
teriormente, em particular a perda 15% do peso
corpreo em uma pessoa jovem que teme a obesi-
dade, torna-se amenorrica, nega a enfermidade e
parece de outra maneira bem. A chave para o
diagnstico desencadear o temor central da obe-
sidade, que no diminui com a perda de peso. Nas
mulheres, necessria a amenorria para o diag-
nstico. Nos casos graves, a depresso acentuada
ou sintomas que sugerem um outro distrbio (tal
como esquizofrenia) podem exigir diferenciao.
Raramente, um distrbio fsico grave (tal como en-
terite regional ou tumor no SNC) mal diagnosti-
cado como anorexia nervosa.
Tratamento
O tratamento possui duas fases: a interveno de
curta durao para restaurar o peso corpreo e salvar
a vida, e uma terapia de longa durao para melhorar
o funcionamento psicolgico e evitar recidiva.
Quando a perda de peso foi grave ou rpida ou
quando o peso caiu abaixo de um nvel arbitrrio
(por exemplo, 75% do ideal), a restaurao ime-
diata do peso torna-se crucial, e a internao torna-
se imperativa. Se ocorrer alguma dvida, o pacien-
te dever ser internado. A remoo do paciente de
sua casa reverte algumas vezes um curso descen-
dente, embora seja freqentemente necessrio o
tratamento psiquitrico mais ativo. Raramente se
torna necessria a nutrio por sonda ou parenteral.
Quando se estabilizam os estados nutricional,
hdrico e eletroltico do paciente, deve-se iniciar
um tratamento de longa durao. Este complica-
do pela averso de ganhar peso, pela negao de
enfermidade e pelo comportamento manipulativo
do paciente. O mdico deve tentar proporcionar um
relacionamento estvel, preocupado e calmo en-
quanto estimula um consumo calrico razovel. Um
tratamento combinado por parte do mdico fami-
liar e de um psiquiatra ajuda freqentemente, e uma
consulta com um especialista em distrbios de in-
gesto alimentar sensata. A psicoterapia indivi-
dual (comportamental, cognitiva ou psicodinmica)
til, assim como tambm o a terapia familiar
para pacientes mais jovens. A fluoxetina til para
evitar recidivas depois de se restaurar o peso.
BULIMIA NERVOSA
um distrbio caracterizado por episdios recor-
rentes (pelo menos duas vezes por semana) de
ingesto exagerada de alimentos, durante os quais
o paciente consome uma grande quantidade de
alimentos e se sente incapaz de parar de comer,
seguidos por esforos compensatrios inapropria-
dos para evitar ganho de peso (tal como a auto-
induo de vmito, abuso de laxantes ou diurti-
cos, exerccios vigorosos ou jejuns).
A bulimia nervosa, da mesma forma que a anorexia
nervosa, afeta primariamente mulheres jovens, e os
pacientes ficam persistente e claramente preocupados
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1573
com a forma e o peso corpreos. No entanto, de modo
diferente dos pacientes com anorexia nervosa, os pa-
cientes com bulimia nervosa tm geralmente um peso
normal. Cerca de 1 a 3% das mulheres jovens apresen-
tam bulimia nervosa; uma porcentagem semelhante
apresenta variantes suaves do distrbio.
Sintomas e sinais
A maior parte das complicaes fsicas resulta
da purgao. A auto-induo de vmito leva ero-
so do esmalte dentrio dos dentes da frente e a
aumento indolor de tamanho da glndula salivar.
Ocasionalmente, ocorrem distrbios hdricos e ele-
trolticos graves (especialmente hipocalemia). Mui-
to raramente, durante ingesto exagerada de alimen-
tos, o estmago se rompe ou o esfago se rasga,
levando a complicaes de risco de vida. A mio-
cardiopatia pode resultar de abuso de longa dura-
o de xarope de ipeca para induzir vmito.
Os pacientes com bulimia nervosa tendem a ser
mais cientes ou ter mais remorso ou culpa de seu
comportamento do que os com anorexia nervosa e
so mais provveis de admitir suas preocupaes
quando questionados por um mdico solidrio. Eles
tambm parecem menos introvertidos e esto mais
propensos a comportamentos impulsivos, abuso de
drogas e lcool e depresso clara.
Diagnstico
Pode-se suspeitar de bulimia nervosa em pacien-
tes que expressam preocupao acentuada com re-
lao ao ganho de peso e apresentam flutuaes
amplas no peso, especialmente se houver alguma
evidncia de uso excessivo de laxantes ou hipoca-
lemia inexplicada. O inchao das glndulas par-
tidas, cicatrizes nos ns dos dedos (decorrentes de
indues de vmito) e eroso dentria tambm le-
vantam suspeitas. No entanto, o diagnstico depen-
de da descrio do comportamento de ingesto ali-
mentar-purgao do paciente.
De acordo com o Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-
IV), so necessrios dois episdios de ingesto exa-
gerada por semana por pelo menos 3 meses para o
diagnstico, mas um mdico sensato no ficar res-
trito a tais critrios rgidos. Tipicamente, a inges-
to exagerada envolve o consumo rpido de alimen-
tos, especialmente de alimentos ricos em calorias
(por exemplo, sorvetes e massas). Tendem a ser
episdicos, so disparados freqentemente por meio
de estresse psicossocial, podem ocorrer com uma
freqncia de vrias vezes ao dia, e so realizados
ocultamente. Embora os pacientes bulmicos ex-
pressem preocupao acerca de ficarem obesos e
alguns deles o sejam, a maior parte deles tende a
flutuar ao redor de um peso corpreo normal.
Tratamento
As duas abordagens para o tratamento so a psico-
terapia (terapias cognitivo-comportamental ou
interpessoal) e o uso de antidepressivos. A psicotera-
pia deve ser realizada geralmente em sesses de 15 a
20 indivduos por 4 a 6 meses, e parece ter benefcios
de curto e longo prazo. Os antidepressivos ajudam,
mesmo na ausncia de depresso, mas a psicoterapia
possui resultados melhores de longa durao. H al-
gumas evidncias de que a combinao de uma tera-
pia cognitivo-comportamental e antidepressivos su-
perior a qualquer uma das modalidades sozinha. Como
o tratamento requer experincia e habilidade, torna-
se desejvel a consulta a um especialista.
DISTRBIO DE INGESTO
ALIMENTAR EXCESSIVA
um distrbio recm-delineado, caracterizado por
ingesto excessiva de alimentos no seguida
por purgao.
Neste distrbio, a ingesto excessiva de alimen-
tos contribui para o consumo calrico excessivo.
Diferentemente da bulimia nervosa, o distrbio de
ingesto alimentar excessiva ocorre mais comumente
em pessoas obesas, e torna-se mais prevalente com
o aumento do peso corpreo. As pessoas com dis-
trbio de ingesto alimentar excessiva tendem a ser
mais velhas que as com anorexia ou bulimia nervo-
sas, e a maioria (quase a metade) so homens.
As pessoas com esse distrbio ficam incomodadas
com o mesmo, especialmente se estiverem tentando
perder peso. Cerca de 50% dos indivduos obesos que
ingerem alimentos em excesso ficam deprimidos, em
comparao com somente 5% das pessoas obesas que
no ingerem alimentos excessivamente. A obesidade
associada com o distrbio de ingesto excessiva de ali-
mentos pode causar problemas fsicos.
Tratamento
No existe nenhum programa de tratamento pa-
dronizado. A maior parte das pessoas tratada em
programas de perda de peso convencionais contra a
obesidade, que prestam pouca ateno ingesto ex-
cessiva mesmo que 10 a 20% das pessoas nesses
programas apresentem o distrbio de ingesto alimen-
tar excessiva. A maioria das pessoas com o distrbio
aceita essa situao, pois est mais preocupada com a
obesidade que com a ingesto excessiva.
Esto sendo desenvolvidos tratamentos especfi-
cos, com base no tratamento da bulimia nervosa;
esses tratamentos incluem psicoterapia e drogas (an-
tidepressivos e supressores de apetite). Embora am-
bos os tratamentos sejam razoavelmente efetivos no
controle da ingesto excessiva de alimentos, a psi-
coterapia parece ter efeitos mais duradouros.
Merck_15.p65 02/02/01, 14:03 1574

Manual Merck - Distúrbios Psiquiátricos

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185 / DISTRBIOS PSIQUITRICOS ...................................

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