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Fundamentos neuropsicolgicos
Psicologia e neurobiologia
Para o entendimento psicopatolgico , hoje em dia, imprescindvel que o psiquiatra tenha um conhecimento neuropsicolgico. H alguns anos conversvamos com o Prof. Peter Berner, um dos maiores psicopatlogos vivos, editor-chefe da prestigiosa revista Psychopathology. Ele nos dizia que o futuro da psicopatologia passava pela neuropsicologia. Mais algum tempo depois um artigo de capa do American Journal of Psychiatry advogava mais ou menos a mesma coisa (cf. Keefe R. S., Contribution of Neuropsychology to Psychiatry, 1995, 152: 6). Apesar desta importncia, pouco material existe a nvel nacional que aborde o tema. Para a neuropsicologia neurolgica j h bons textos, como o do francs Gil (Neuropsicologia, Ed. Santos), o de Nitrini e cols. (USP) e o da Sociedade Brasileira de Neuropsicologia. No entanto, como se sabe bem, a neuropsicologia neurolgica bem diferente daquela psiquitrica. Os problemas psiquitricos so de manifestao lesional mais sutil e, s vezes, de difcil delimitao neuropsicolgica. Alm disto so pacientes bem diferentes, que envolvem um exame e uma prtica bem diferente, e em contextos diferentes (uma enfermaria psiquitrica bem diferente de uma neurolgica, por exemplo). Infelizmente, em nosso meio, o material em neuropsicologia psiquitrica escasso, havendo, no entanto, bons textos em ingls: um texto denso e interessante para a prtica psiquitrica o livro de R. Joseph, Neuropsychiatry and Neuropsychology (Ed. Williams & Wilkins, Baltimore).

NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

rea sensitiva rea motora Parietal Carrefour tmporo-parieto-occiptal Frontal dorsolateral

Frontal obital Occiptal

FIG. 1 Hemisfrio cerebral esquerdo em vista lateral.

Temporal

Frontal

Cngulo

Frnix Prosencfalo basal (septal) Parietal

Orbital

Occiptal Entorrial

Tlamo Hipocampo Giro temporal mdio Giro parahipocampal Hipotlamo

FIG. 2 Hemisfrio cerebral direito em vista medial.

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De modo extremamente esquemtico poderamos assim organizar as diferentes funes enceflicas: 1. 2. Os estmulos sensoriais chegam ao mesencfalo, diencfalo, telencfalo (hemisfrios), a partir do tronco cerebral, vindos da medula e pares cranianos. J no nvel talmico, estes estmulos recebem um tratamento: aqueles extremamente perigosos j so a trabalhados. Por exemplo, uma exploso, um objeto que se aproxima em alta velocidade, um grito, etc. Estes estmulos j so analisados a nvel subcortical e o organismo reage a eles atravs de reexos apropriados. S depois da reao que o estmulo ser analisado corticalmente (por exemplo, se estivermos escrevendo estas linhas e houver uma exploso perto de ns, haver uma tendncia instintiva para que nos levantemos, deixemos cair o teclado do computador, e para que aumente-se o tnus muscular depois de rpida atonia, etc.). So estmulos simples mas com um alto poder de suscitar reaes primitivas, pois podem ser muito nocivos para o organismo, e este est preparado com mecanismos bsicos, instintivos, para reagir reexamente. Subindo mais na escala, teremos as reaes de tipo lmbico (o tlamo um crebro reptiliano, o sistema lmbico um crebro mamfero e o crtex pr-frontal o crebro primata-humano por excelncia). O que seriam estas reaes de nvel lmbico? Poderamos explicar bem simplicadamente atravs de um exemplo: suponha que estejamos escrevendo estas linhas, o telefone toque. A campainha do telefone bem baixa, um apito bem leve, no haveria motivo para nos exasperarmos, mas, paradoxalmente, nos exasperamos, temos uma reao de ansiedade aguda, taquicardia, bolo epigstricoesofgico, parestesias peribucais, etc. Isto s aconteceu porque h trs dias o patro em um hospital ligou-nos em casa e acabou conosco por telefone, xingou-nos, disse que ramos incompetentes, irresponsveis, que estvamos demitidos. Tivemos um grande mal-estar com esta notcia, o crtex parietal somestsico foi ativado, o hipotlamo foi ativado, tivemos uma sensao difusa muito ruim. E esta sensao foi acoplada com a campainha do telefone, isto a nvel lmbico, mais precisamente hipocampal-amigdaliano (so estas duas estruturas que tm, a nvel cortical, mais ligaes com o hipotlamo, que quem regula os aspectos mais primitivos das emoes). A amgdala/hipocampo tm estreitas ligaes com o parietal somestsico e com hipotlamo, mas recebe tambm muita inuncia frontal (o frontal tm vrias aes neste particular: pode atuar inibindo este tipo de reao emocional primitiva, mas pode tambm trabalhar racionalmente a reao, ou seja pode tomar medidas racionais para evitar que isto acontea de novo). Quando h, por exemplo, uma leso frontal, esta emocionalidade ca sem ser trabalhada e o indivduo pode car aptico ou desinibido, conforme o local da leso. O frontal, no caso de uma leso orbital, pode no ser comunicado convenientemente do malestar amigdaliano ou parietal e assim deixa de aprender com a experincia ou deixa de tomar medidas racionais para evitar que ocorra novamente o que aconteceu. A amgdala d o signicado emocional para as situaes vivenciadas. Ela checa a situao para saber se j foi vivenciada antes e, se no foi, identicar pelo menos algum dos componentes da situao, dando-lhe um signicado emocional. O hipocampo tem estreitas relaes de vizinhana e de circuitaria com a amgdala e outras estruturas prximas (giro parahipocampal, crtex entorrinal do ncus, frnix). no hipocampo que as situaes ou objetos atuais da vivncia so checados e acoplados com o que j existe dentro do crebro, com o que j foi percebido antes, pensado antes, sentido antes. no hipocampo que ca armazenada a experincia atual do organismo, l que ca xada a experincia em curso, ao mesmo tempo em que, paralelamente,
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3.

4. 5.

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todo o crebro trabalha para dar um signicado cognitivo ou emocional para o que est sendo vivenciado. Em tudo que vivenciado tenta-se acoplar algo emocional ou cognitivo, e os componentes novos da experincia so lanados sobre as reas mais anteriores para serem a estudados. Componentes cognitivos-lgicos j vivenciados so direcionados para o cruzamento parieto-tmporo-occiptal. West e Grace (in Lichter Frontal Subcortical circuits in Psychiatry, Ed. Guilford) mostraram que estas inuncias recprocas entre hipocampo, amgdala e pr-frontal ocorrem ao nvel do ncleo accumbens. As aferncias pr-frontais sobre esta regio tm o poder de trabalhar o que novo do ponto de vista cognitivo e no foi completamente trabalhado pelo hipocampo, assim como tm tambm o poder de dar um tratamento racional e estratgico para as emoes vivenciadas no nvel da amgdala. Isto vai para o estriado (accumbens e globus palidus), sobretudo accumbens, que tem tambm estreitas ligaes com o hipotlamo e rea septal (que acopla a estas informaes algumas outras de nvel instintivo fome, sede, calor, sexo, etc.). Todas estas informaes seguem agora para o tlamo e, neste local, inuenciam o sistema reticular ativador, que ir ativar quais as reas sero necessrias para se efetuar o que ser deliberado pelo frontal. Mas estas informaes tambm seguem para o crtex pr-frontal onde tudo que foi acoplado, checado, ser apresentado ao frontal para que ele delibere o que deve ser feito. Grace e cols. demonstraram que, quando a amgdala est muito ativa (alta emocionalidade), o uxo pr-frontal diminudo para o tlamo, ou seja, uma emoo muito intensa obnubila a racionalidade. J quando o hipocampo mais ativado do que a amgdala, ou seja, quando o componente cognitivo-cortical da vivncia maior, o pr-frontal mais solicitado, e seu uxo facilitado para o tlamo e accumbens. Nesta situao, o pr-frontal aumenta seu uxo para tratar os dados cognitivos e no to solicitado para tratar os dados mais emocionais (mais amigdalianos). Fortes estmulos amigdalianos acabam gerando fortes estmulos em direo ao accumbens, palidum e tlamo. Ao nvel do tlamo estes fortes estmulos so redirecionados para o frontal, e o frontal recebe um montante maior de energia para trabalhar estes dados (estmulo energtico fornecido tambm via tlamo pela sistema reticular ascendente). Quando o estmulo a nvel talmico forte demais, o prprio tlamo tem um mecanismo de fusvel para diminuir este uxo em direo ao frontal: ele diminuiu o aporte de dopamina no sistema mesolmbico-cortical. O hipocampo tambm tem uma funo de pr-ltragem de estmulos que sero enviados para o crtex (cf. Gloor in Doane The Limbic System), passando antes pelo palidum ou accumbens e tlamo (assim, como veremos abaixo, no que se refere esquizofrenia, no seria s o tlamo que teria este papel de ltragem de estmulos perturbadores para a conscincia, algo que se acredita ser importante na patogenia da doena). Estmulos eltricos estereotxicos ou neurocirrgicos do hipocampo levam a alucinaes e lembranas mais complexas, um fato psicopatolgico que tambm ocorre na esquizofrenia. Estmulos em outras reas cerebrais geralmente no levam a este tipo de efeito. Quando se estimula o hipocampo, muitas vezes o paciente tem noo ou reconhecimento do que se passa em sua cognio, coisas que, em um indivduo normal estariam a nvel inconsciente, portanto fora da conscincia. Tambm isto parece ser importante na esquizofrenia, onde os pacientes parecem ser bombardeados ou perturbados por vivncias, cognies, emoes, que no deveriam ocorrer naquele lugar e naquela hora (um dcit de ltragem).

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6.

O hipocampo parece estar estreitamente relacionado com o conceito de memria de trabalho ou memria operacional, pois est ligado aquisio de novos aprendizados e ao shifting, processo pelo qual se passa de um determinado padro cognitivo para outro. Neste particular, quando lesado o hipocampo, observam-se perseverao, inabilidade de se passar de um grupo de estmulos para outro, ou de se passar de uma trilha cognitiva para outra (cf. Joseph, Neuropsychiatry, Williams Baltimore, 2000) diculdade em inibir um comportamento, uma vez iniciado. Est tambm, o hipocampo, ligado ao direcionamento da ateno, sobretudo em relao ao que acontece no exterior e tambm no balano que se deve fazer entre o que ocorre no mundo interior (mundo hipotalmico, por assim dizer) e o mundo exterior. O hipocampo um cruzamento (carrefour) de processamento do que ocorre dentro (uma atividade imaginativa, uma sensao corporal, um estado de humor, etc.) do psiquismo com o que ocorre fora (relao deste psiquismo com o mundo exterior). Por exemplo, algumas clulas hipocampais tornam-se bem ativas quando reconhecem um estmulo que j passou antes por ela (so clulas que tm uma propriedade neurosiolgica que permite isto: LTP potenciais de ao de longo prazo). Assim, tm a propriedade de saber o que novo e o que velho. Quando o estmulo muito novo h uma baixa da atividade hipocampal (sincronizao com atividade eletroencefalogrca teta) e um aumento da atividade pr-frontal (desincronizao eletroencefalogrca). Quando o estmulo j conhecido, ocorre o contrrio, h um aumento da atividade hipocampal e uma diminuio da atividade frontal (quando o estmulo velho, conhecido, no h tanta necessidade de uma estratgia frontal de lida como quando o estmulo novo). Quando o estmulo novo tem de entrar no processamento frontal para direcionar o rumo da atividade cognitiva necessria para o bom curso do comportamento. O hipocampo tambm tem um papel atencional, ou de ltragem, papel este que ele exerce atravs de suas estreitas conexes com o tlamo mdio-dorsal e o tlamo reticular (que um entreposto do sistema reticular ativador ascendente que parte do mesencfalo). Por exemplo, quando a atividade interna que predomina (imaginao, memria, por exemplo), o hipocampo torna-se bem ativo, inuencia o tlamo que desliga outras regies e desliga o crebro de outros estmulos externos que possam atrapalhar esta atividade interna. Por outro lado, quando a atividade nova, voltada para o exterior, que predomina, o processo inverso. Ou seja, o crebro mais direcionado para a captao do que se passa no mundo externo, em busca de estmulos novos ou inusitados. O hipocampo tambm tem participao ativa na conscincia que o indivduo tem de suas prprias atividades, pois, sendo um dos pilares da memria de trabalho, tem estreita relao com a atividade cognitiva-afetiva-motora em curso. A conscincia do aqui-eagora depende muito da memria de trabalho. tambm a memria operacional que nos d a sensao de que controlamos nossa atividade, e de que no nos dispersamos a bel-prazer dos estmulos externos e internos. O foco e o uxo da conscincia so vivenciados como meus e como voluntariamente controlados; neles, o Eu reina absoluto, no h Outro que possa destruir este domnio da prpria atividade. Este tipo de conscincia do aqui-e-agora e da conscincia da atividade do eu diferente de outras modalidades de conscincia, como a conscincia histrica (o mesmo eu no decurso dos tempos) e a conscincia de integridade corporal (o corpo prprio). Caso os comportamentos a serem efetivados sejam automticos ou instintivos, o processo pode acabar quase que inteiramente a nvel do estriado, onde existem circuitos reverberantes de tipo automtico. claro que o frontal pode intervir a qualquer momento, mas

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se as vivncias e as respostas suscitadas forem muito bsicas, muito automticas, muito instintivamente carregadas, tudo pode acabar, pelo menos em grande parte, ao nvel dos gnglios basais do estriado. No entanto, se a situao for nova e/ou complexa, o frontal pode ser requerido, e a grande parte da corrente de uxo que est se processando se encaminha para o frontal, apresentando a situao. Se o frontal julga que precisa de mais dados, precisa de mais pesquisa, tanto cognitiva (cortical) como emocional (lmbica), ele comear o circuito de novo, comear uma nova busca por todo o crebro, privilegiando aquelas regies onde encontrar mais material til (ele pode exercer este tipo de privilgio iluminando mais estas regies com o holofote talmico sobre o qual ele tem controle). 7. Assim, todo estmulo sensorial que chega do tronco, do tlamo, passa pelo sistema lmbico para que l lhe seja outorgado dois certicados: (a) um certicado de antiguidade, ou seja, J aconteceu isto comigo antes? J aconteceu coisa parecida? e (b) um certicado de signicado emocional: algo perigoso? algo excitante? algo preocupante? Se for algo muito perigoso, isto j resolvido no sistema lmbico mesmo, ou at em nvel mais baixo, numa reao talmica, como mostramos (em caso de exploso, por exemplo). Caso seja algo perigoso, ou emocionalmente danoso, o hipotlamo imediatamente ativado, gerando uma reao neurohumoral desagradvel e preparativa para luta ou fuga. Caso o estmulo seja novo e relevante, ele sai da circuitaria tlamo-lmbica e entra no neocrtex para ser analisado com mais pertinncia ( como uma trilha: se o pneu do carro est seguindo a trilha ele vai automaticamente por um trilho, mas se ele descarrila ou tem uma largura maior que a trilha, ento necessrio um controle voluntrio da direo do automvel). 8. Mais uma vez, o frontal pode escolher, em determinadas situaes, quais estmulos o tlamo deve deixar passar para ser trabalhado por ele e quais estmulos o tlamo deve barrar, ou seja, trat-lo como um estmulo irrelevante e no incomodar o neocrtex com picuinhas. 9. Quando o frontal est pensando, ele suscita, por contigidade e semelhana de estmulos, atividades em outras reas corticais. Por exemplo, se eu estiver pensando em losoa, ouvir o termo Esprito Absoluto, esta forma de graa, o som, etc., podem elicitar reas occipitais, temporais, etc. Estmulos neuronais semelhantes ou contguos tm o poder de suscitar atividade neuronal localizada em outra regio. Assim se estabelece uma ligao direta entre o frontal e a outra regio elicitada. Por outro lado, existe tambm uma ligao indireta entre estas duas regies, uma ligao que passa pelo tlamo. O objetivo desta ligao indireta fazer o tlamo ltrar mais energia reticular em direo rea visada (occiptal, temporal, etc.) aumentando o foco e a ateno, assim como diminuir o foco atencional de reas que podem estar mais ou menos desligadas durante aquela atividade (por exemplo, a rea parietal estaria mais desligada do que a occipital). A ligao entre o frontal e a rea visada est forte a nvel talmico, e esta ligao forte inibe ou enfraquece outros tipos de ligao, de modo que no haja interferncias externas ou parasitas sobre aquela atividade em curso. 10. Podemos ento, didaticamente, dizer que o crebro talmico puramente reexo-sensitivo, o crebro lmbico mnmico-emocional e o crebro neocortical racional-teleolgico, ou seja, trabalha em direo a um objetivo pr-determinado. 11. Estes dados referem-se ao estado de viglia. No sono, evidentemente, as coisas mudam. O controle do frontal sobre o tlamo se afrouxa e se estabelecem ligaes caticas entre vrias reas cerebrais sem o controle ou a ltragem frontal (ltragem esta, que, como

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12. 13. 14.

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16. 17. 18.

vimos tm um importante papel talmico). Como o frontal organiza ou orquestra o uxo do pensamento? Ele estabelece uma meta e vai pescando em vrias regies do crebro aquele material que ele precisa para sua meta (material emocional, mnmico, perceptivo, visual, auditivo, etc.). como se ele, o frontal, tivesse o mapa do Brasil, por exemplo, na cabea, e zesse um traado imaginrio atravessando todo o pas: esta seria sua meta. Depois ele se debrua sobre o mapa rodovirio para ver quais estradas vai seguir e depois, j a caminho, vai cuidando para que o carro siga aquela estrada que corresponde corretamente ao que ele viu no mapa. Ou seja, ele, diante de um desejo, suscita um plano global e este plano global vai se detalhando, e quanto mais detalhes ele tem mais ele precisa de outras reas. Assim, com a ajuda do tlamo, ele vai ligando e desligando as reas no decorrer do tempo (ligando as que ele precisa e desligando aquelas que so inteis ou at inoportunas). Mesmo a nvel subtalmico, mesenceflico, e at pontino j h uma integrao e uma proto-organizao dos estmulos sensoriais que chegam da medula e pares cranianos. O cerebelo, alm de suas conhecidas atividades motoras, parece tambm ter uma funo de organizar a seqenciao de determinadas atividades corticais e tambm parece ter uma atividade atencional. Os gnglios da base tm tambm uma atividade organizadora sobre determinados esquemas motores ou mesmo racionais, automticos ou semi-automticos (como por exemplo, a checagem sobre determinados comportamentos, ou a repetio de outros comportamentos). H vrias reas cerebrais envolvidas com a sensao de prazer ou desprazer: rea septal, locus ceruleus, hipotlamo, etc. A rea septal est bem envolvida com o prazer social, a sociabilidade. Esta rea septal, no entanto, tem tambm grandes ligaes com hipocampo e desta forma tambm participa na mediao de circuitos de memria, alerta especco ou global e sonhos. Na manuteno da ateno esto envolvidos vrios setores: frontal, parietal, gnglios da base (sobretudo o caudado), tlamo e cerebelo (h um circuito crtico-cerebelo-tlamocortical). Para memorizao de curto prazo, o hipocampo, em interao com o tlamo, muito importante. Para memrias de longo prazo e procedurais (memrias de como fazer alguns atos aprendidos), o crtex como um todo solicitado (sob regncia frontal). H uma lateralizao das atividades hemisfricas, como pode ser constatado por diferentes leses: a. Leses frontais direitas levam a um comportamento desinibido, tipo mrico, com jocosidade, piadinhas sem-graa, obscenas, despropositadas, gosto pelo mal-feito (gostar de ver os outros em m-situao ou em situao vexatria). H tambm comprometimento da interpretao emocional do que ouve ou v, aprosdia expressiva (diculdade na entonao emocional da voz e em sua melodia contextualizada fala do tipo rob), diculdades executivas para material no-verbal, transtornos pseudo-psicopticos de conduta, dismnsia para material no-verbal podendo haver confabulao e mutismo acintico. b. Leses frontais esquerdas j levam a um comportamento mais irritado, depressivo, alteraes de expresso do pensamento, dismnsia para material verbal, podendo haver confabulao. Tambm comportamento pseudo-psicoptico, mutismo acintico (cngulo) e afasia/disfasias expressivas no-uentes.

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c. Alteraes temporais direitas levam prosopoagnosia (diculdades de reconhecimento facial, reconhecimento emocional facial, nomeao emocional facial), dismnsia para elementos visuais da cognio. Podem acontecer tambm transtorno de linha afetiva-manaca e de reconhecimento do prprio self (experincias msticas, de despersonalizao e de desrealizao). d. Alteraes temporais esquerdas levam a problemas de nomeao, problemas semnticos, memria verbal, alteraes delirantes, compreenso da linguagem (temporal posterior), prosopoagnosia (diculdade em reconhecimentos faciais). e. Parietais direitas: distrbios de memria, apraxia, planotopoagnosia (diculdades em localizao e esquema corporal), sndromes anosognsicas e de negligncia, inconscincia corporal (diculdade para reconhecer a prpria doena ou a outra metade do corpo), amusias, fonoagnosia, agnosia ttil. f. Parietais esquerdas: diculdades nas simultaneognosias, apraxia construtiva, lgica verbal, afasia ou disfasias sensoriais (tipo Wernicke), agnosia ttil. g. Occipital direita: cegueira cortical parcial, agnosia visual, imagens faciais defectivas, prosopoagnosia (quando envolve tambm parte do esquerdo). h. Occiptal esquerda: cegueira cortical parcial, alexia (impossibilidade de leitura), prosopoagnosia (quando envolve tambm parte do direito). 19. O hemisfrio direito est mais envolvido com a emocionalidade, sociabilidade, musicidade, atividades sociais novas ou inesperadas, vsuo-espacialidade. J o hemisfrio esquerdo est mais relacionado ao processamento lgico-verbal, estratgias, linguagem, processamento de atividades que j ocorreram (no-novas ou no-inusitadas). 20. O sono e o sonhar tambm envolvem um gradiente lateral: durante o sono REM h um predomnio de atividades no hemisfrio direito, da os sonhos terem mais riqueza pictrica do que verbal. J durante o sono no-REM h um predomnio da atividade do hemisfrio esquerdo, da o fato que, durante a atividade cerebral deste hemisfrio, durante o sono (algo como um sonho no-REM), o que predominam so atividades ou raciocnios lgico-verbais. 21. Neurotransmissores mediam todos estes circuitos citados.

Roteiro simplicado para o exame neuropsicolgico clnico

(Modicado de R. Nitrini, B.Lefebvre Arq Neuropsiquiatria SP)

Comportamento geral
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Alerta. Ateno. Orientao temporal e espacial. Escolaridade. Trabalho e lazer. Atitude diante da doena. Comportamento social. Alucinaes

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Funo motora
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Dominncia hemisfrica. Funo motora das mos. Cinestesia. Organizao ptico espacial. Organizao dinmica. Praxia ideatria. Praxia oral.

Organizao acstico-motora
16. 17. 18. 19. Regulao do ato motor pela fala. Percepo de sons musicais. Expresso de sons musicais. Percepo e reproduo de estruturas rtmicas.

Funes sensitivas
20. Sensibilidade ttil. 21. Grafestesia. 22. Estereognosia.

Percepo visual
23. 24. 25. 26. 27. Objetos. Figuras. Orientao circun-espacial. Orientao autotopolgica. Operaes intelectuais no espao.

Fala receptiva
28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. Repetir fonemas isolados. Repetir fonemas diferentes. Repetir pares de fonemas homfonos. Repetir fonemas de articulao semelhante. Sries de fonemas semelhantes. Sries de consoantes iguais com vogais diferentes. Compreenso das palavras denir e apontar. Compreenso de sries de palavras. Identicao de guras. Compreenso de sentenas simples. Compreenso de instrues verbais mais longas. Instruo conitiva. Construo simples. Construo de relaes espaciais.

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42. Construes comparativas. 43. Construo gramatical invertida. 44. Estrutura gramatical complexa.

Fala expressiva
45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. Articulao de sons. Repetio de palavras. Repetio de sries de palavras. Repetio de frases. Nomear objetos e guras. Fala narrativa automatizada. Fala predicativa.

Escrita e leitura
52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. Anlise de fonemas. Sntese de fonemas. Escrever nome e endereo. Escrever sob ditado. Leitura de letras. Leitura de slabas. Leitura de palavras, frases, textos.

Clculo
59. Compreenso da estrutura do nmero. 60. Clculos simples e operaes mais complexas oralmente e por escrito.

Processo mnsico
61. Repetio de conjunto de palavras casa, boi, po noite, sino, luz, ponte, mesa, p, chuva (secundrio). Para o primrio: rvore, pedra, cadeira, cachorro, or, casa, peteca. 62. Reconhecimento de formas. 63. Reproduo imediata (30 a 90 segundos). 64. Reproduo mediata 2 minutos e meio. 65. Reproduo recente. 66. Evocao do passado. 67. Memria lgica 10 palavras em cartes, associados a 15 guras.

Processo intelectual
68. 69. 70. 71. 72. 73. Compreenso de quadros temtico. Provrbios. Denir conceitos. Semelhanas e diferenas. Categorizao. Antagonismos e antnimos.

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Fundamentos neuropsicolgicos

Neuropsicologia e psicopatologia
Vrios transtornos psiquitricos poderiam ser compreendidos dentro de uma esquematizao (simplicada) neuropsicolgica como se segue: a. Transtorno Obsessivo No transtorno obsessivo h um problema com os esquemas semi-automticos de checagem, o paciente nunca se d por satisfeito em sua checagem (Ser que fechei mesmo a porta?, Ser que lavei as mos?, Ser que lavaram bem estes legumes?), ou seja, h um envolvimento dos gnglios da base em sua relao com o lobo frontal (que regula cognitivamente estas atividades na medida em que elas deixam de ser automticas). Os ncleos da base, em conjunto com o cerebelo, interagem com o crtex em vrios sentidos no intuito de criar circuitos motores ou comportamentais reverberantes (esta uma palavra chave) automticos ou semi-automticos. Eles so reverberantes porque so comportamentos (motores ou mentais) que exigem uma certa circularidade e um controle em feedback (retroalimentao) para checar se est indo tudo bem e, eventualmente, corrigir (quando algo no est bem ou adaptado, o circuito sai do automtico e entra para o crtex corrigir voluntariamente). So estes circuitos que esto conturbados, exatamente em seu automatismo. Desprovido de automatismo o crtex em sua interao com os ncleos subcorticais tm de criar procedimentos de checagem, procedimentos de autocorreo, que no so mais naturais, no so mais automticos, e isto constitui o sintoma obsessivo-compulsivo. Para uma discusso mais psiquitrica e psicopatolgica deste e de outros transtornos mentais, remetemos o leitor aos nossos trabalhos Psiquiatria Clnica e Diagnsticos Difceis em Psiquiatria (Ed. Lemos). Transtornos Globais do Desenvolvimento No autismo h um comprometimento da ltragem, organizao e inter-relao sensorial a nvel troncular, levando a uma baguna sensorial, uma inundao sensorial, uma dissinergia sensorial da o paciente se isolar, fugir de estmulos mltiplos, e no conseguir integrar os vrios estmulos, sejam eles cutneos, proprioceptivos (aconchego motor nos braos da me, por exemplo), auditivos, etc. O isolamento do paciente uma tentativa de se livrar do excesso e da caoticidade dos estmulos. J foram demonstradas, no autismo, leses bem replicadas do tronco e do cerebelo. O cerebelo e estruturas correlatas tronculares tm um papel importante na adequao postural-afetiva entre me e beb, como o mostrou muito bem Wallon (As Origens do Carter na Criana). A emocionalidade inicial do beb est muito ligada psturotonicidade e ao dilogo tnico (cf. Ajuriagerra) que se estabelece entre me e lho. Este dilogo tambm emocional desde o incio e, com o crescimento da criana, ele se torna cada vez menos dependentes de elementos psturo-tnicos. No entanto, se, desde o incio, h problemas nesta conectividade postural-emocional-social (emoo compartilhada sociabilidade), ento a criana pode ter srios problemas em comunicao interpessoal, pois esta basicamente, e sobretudo inicialmente, dependente de fatores emocionais. E sem comunicao interpessoal adequada no h como se estabelecer trocas cognitivas, imitao, linguagem, e assim todo o desenvolvimento global ca comprometido. Depresso Na depresso e na mania h problemas com neurotransmissores de modo a levar a desregulaes de humor para o lado da tristeza ou da euforia.

b.

c.

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d.

e. f.

g.

Psicoses Txicas-Metablicas Psicoses txicas como Korsakoff ou intoxicao por monxido de carbono podem levar a leses hipocmico-talmicas com comprometimento da memria recente (o mesmo pode se dar com leses temporais epileptognicas ou no). Transtornos de Ansiedade Na ansiedade h um excesso amigdaliano, com medos, reaes vegetativas, fobias, angstia antecipatria, preocupaes excessivas. Psicoses Delirantes Agudas (tipo Conrad) Nas psicoses delirantes agudas tipo angustioso-perplexas de Conrad, os pacientes tambm tm sintomas ansiosos em ltimo grau, provavelmente por hiperatividade lmbica (ou por falta de inibio lmbica), chegando a serem psicticos (medo do m do mundo, guerras, sentimentos de catstrofes, perseguies, incndios, etc.). Estruturas tmporolmbico-amigdalianas tambm esto envolvidas. Hiperatividade Na hiperatividade h problemas atencionais, ligados interconexo fronto-basal-mesenceflica que regula uma das alas responsveis por esta funo (ateno). Estudos mostram que pacientes hiperativos podem ter uma atroa relativa do caudado, sobretudo na sua poro rostral (no indivduo normal, mesmo tomograa pode se ver isto, a cabea do caudado esquerdo menos proeminente; mas no paciente hiperativo geralmente a cabea esquerda maior do que a direita). A cabea do caudado tem estreitas relaes com o frontal, da o fato de que alguns hiperativos muito graves podem chegar a ter uma sndrome frontal frustra, com comportamentos tipo mricos, jocosidade, obscenidade, comportamentos provocativos-irritantes, com busca de novidades e de sensaes a partir destas provocaes. s vezes, como veremos abaixo, tais sintomas podem ser confundidos at com mania, ou pode mesmo haver um mecanismo patognico que guarda alguma similaridade entre a mania e a hiperatividade. Como veremos mais abaixo, problemas nos gnglios da base, sobretudo caudado direito, tambm esto relacionados mania (exaltao vital), e, talvez, este cavalgamento neurosiopatolgico explique em parte a associao freqente entre hiperatividade na infncia e mania da adolescncia e/ou fase adulta. Alm da agitao e problemas atencionais, os hiperativos podem ter outros sintomas de linha frontal, como, por exemplo, impulsividade e problemas com o controle da vontade. Sua vontade , muitas vezes, completamente submissa pelas necessidades do momento. Na psicopatologia da hiperatividade, um lugar de destaque tem de ser dada questo da vontade, a conao. Esta tem algumas peculiaridades no hiperativo. Em primeiro lugar uma vontade premente, paroxstica, que irrompe momentaneamente com fora total, uma vontade de algo. Mas com igual mpeto ao que surgiu, ela desaparece para retornar em seguida como uma vontade de um outro algo. , portanto, intensa mas fugaz. to intensa que o hiperativo pode passar por cima de regras familiares, morais, sociais, para realiz-la; sua moralidade, portanto no como a nossa, seus freios so menos ecazes, da uma analogia com os lesionados frontais. Isto gera um grande conito com o ambiente, pois, de modo geral, a sociedade no compreende e no tolera isto. Os hiperativos no tm a tranqilidade interior para aceitar um no, falta-lhes a pacincia para suportar a frustrao e deriv-la em um planto fantasmtico.

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Fundamentos neuropsicolgicos

h.

i.

j. k.

l.

Psicoses Orgnicas Nas psicoses orgnicas, com onirismo, confuso mental, h comprometimento reticulartalmico de modo que o paciente entra em um estado de hipnagogismo oniride. A acetilcolina est muito relacionada estruturao do ciclo viglia-sono e est comumente alterada nestes estados onde o paciente praticamente sonha acordado ou dorme em p. Transtornos Instintivos Leses hipotalmicas podem cursar com alteraes instintivas ligadas fome, sede, sono, sexo, agressividade. Leses do accumbens podem levar impulsividade e leses da rea septal, relacionada sociabilidade, podem levar a comportamentos misantropos (isolamento). Sndromes Frontais-Cingulares Leses frontais-cingulares podem levar a comportamentos inibidos, apticos, acinticos (estes, sobretudo cingulares). Sndromes Temporais Leses temporais podem levar uma disrupo entre as vivncias e o controle frontal delas, podendo cursar com delrios (vivncias desgarradas e descontextualizadas invadindo o uxo da conscincia). A clssica personalidade viscosa, enenqutica, sndrome de Geschwind-Gastaut, est relacionada com leses nesta regio. Sndromes de hiperansiedade tambm podem aqui serem observadas. Mania Problemas frontais orbitais, sobretudo do hemisfrio direito, podem cursar com sndromes manacas orgnicas, assim como leses de cabea do caudado e globus palidus (parte do estriado lmbico-ventral). Leses temporais e parietais (sobretudo direitas) tambm j foram descritas. Em duas de nossas outras obras (Psiquiatria Clnica e Diagnsticos Difceis em Psiquiatria, Ed. Lemos) discutimos o diagnstico diferencial entre a mania propriamente dita e as sndromes orgnicas maniformes. De modo geral, orientam o diagnstico para o carter orgnico da mania: indcios de leso cerebral, traumatismos, epilepsia, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, existncia de doenas sistmicas, uso de medicamentos ou drogas, histria de infeces do sistema nervoso central, problemas no parto, doenas graves no passado, exame fsico e neurolgico positivo. Na mania orgnica os delrios so muito fantsticos por exemplo, o paciente habita em um reino no centro da Terra, tem milhes de lhos, viaja at o espao, um engenheiro do tempo que controla a cronologia da Galxia, etc. Alm das leses corticais descritas anteriormente, as leses subcorticais, sobretudo da cabea do caudado direito ou globus palidus ventral, podem cursar com uma sndrome maniforme. Pacientes com diagnstico de hiperatividade parecem ter uma susceptibilidade maior para desenvolver mania, talvez porque na hiperatividade tambm haja um problema de circuitaria fronto-subcortical que parece envolver tambm o caudado (haveria uma base patognica comum em alguns aspectos). Evidentemente, uma mania comeada na infncia tardia tambm pode dar azo confuso com hiperatividade. Um outro aspecto importante da neuropsicologia da mania que, durante o perodo de atividade da doena os pacientes podem apresentar um protocolo de exame neuropsicolgico muito parecido com o de um paciente lesionado frontal. Ns mesmos j vimos pacientes manacos serem erroneamente rotulados como orgnicos porque um exame neuropsicolgico apontou para indcios de leso frontal. No entanto, todos estes sintomas frontais desaparecem depois que a mania tratada.

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NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

m. Transtornos Delirantes de Identicao H pacientes que no reconhecem mais as pessoas amigas, pensam que foram trocadas por impostores, ou que so elas mesmas mas com um corpo diferente, etc. So as sndromes desidenticatrias, descritas por Capgras, Fregoli, Clrambault, etc. (para detalhes aprofundados, recorrer ao nosso trabalho Troubles dysidenticatoires publicada na Revue Franaise de Psychiatrie cf. referncia). Tais pacientes muitas vezes apresentam leses frontais, parietais ou de circuitos fronto-tmporo-parietais direitos. n. Esquizofrenia Tendo visto que nos dedicamos longamente questo da neuropsicologia da esquizofrenia, optamos por situ-la em um captulo parte.

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